Over de Tong Oratie Prof. dr. E.G. Winkel 9 juni 2015 Rijksuniversiteit Groningen Meneer de Rector Magnificus, overige leden van het College van Bestuur van onze Universiteit, meneer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur van het UMCG, zeer geachte vertegenwoordigers van de Stichting van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie aan wie ik veel dank verschuldigd ben voor het in stellen van deze bijzondere leerstoel, lieve familie en vrienden, zeer gewaardeerde collegae, patiënten en andere aanwezigen.
Adem Adem Ademen doen we allemaal. Behalve als je je laatste adem uitblaast, zoals recent gebeurd is bij mijn beide ouders aan wie ik deze oratie opdraag. Vaak realiseren we ons niet wat het betekent als je adem stinkt. Als je adem vies ruikt wordt dat wel Oral Malodour of Halitose genoemd. Halitose is al zo oud als de mensheid. 1500 jaar geleden lazen we het al in de oude geschriften. Je mag volgens de Talmoed niet scheiden van je partner, behalve als die uit zijn mond ruikt. Ook mag je bij de Sjabbatdienst niets in je mond hebben, behalve als je uit je mond ruikt, dan mag je wel op iets kauwen. Oude teksten uit een ver verleden. Het probleem is in die zin dus niet nieuw, alleen wel zoals we er nu naar kijken. Ik zal een kort overzicht geven over mijn vakgebied wat gaat over slechte adem en het belang van de tong. Ik zal m.n. het huidige probleem schetsen en uiteenzetten wat mijn toekomstvisie is, in de hoop het taboe over slechte adem in de toekomst te doorbreken. Daarnaast zal ik ingaan op de patiëntenzorg, het toekomstig onderzoek en het onderwijs.
HET VAKGEBIED Het vakgebied is eerst na 1930 tot ontwikkeling gekomen. Daarvoor betrof het meer anekdotische verhalen. Met name Prof. Tonzetich uit Japan heeft het halitoseonderzoek op de kaart gezet. Een van de grote problemen in ons vakgebied is dat patiënten met halitose vaak niet in de gaten hebben dat ze uit de mond ruiken. Mensen die halitose hebben ruiken zichzelf niet omdat ze gewend zijn aan hun eigen geur. Het zal ze dus meestal verteld moeten worden door iemand anders. En daar ligt precies het probleem. Er heerst een enorm taboe over het onderwerp halitose.
Je praat er gewoon niet over als je bij iemand een slechte adem ruikt. Zo iemand gaat overigens later, als die vertrokken is, wel over de tong. Bij het schrijven van deze oratie heb ik lang nagedacht hoe ik de ernst van dit probleem aan u duidelijk kan maken en toch maar gekozen voor een onorthodoxe benadering, zodat u mijn oratie in ieder geval niet zult vergeten.
Taboe IK VRAAG U, WILT U NU DE PERSOON DIE ZOWEL AAN UW LINKERZIJDE ALS AAN UW RECHTERZIJDE ZIT, EVEN IN HET GEZICHT BLAZEN? Het gaat mij er niet om of de persoon naast u stinkt, het gaat mij erom dat u de gêne en het taboe ervaart wanneer het over adem gaat. Bij een survey onder 50.000 Nederlanders, die wij in samenwerking met RADAR hebben uitgevoerd en nog gepubliceerd moet worden, bleek dat ongeveer 60% van de mensen slechte adem een Taboe vonden om over te praten. In ditzelfde onderzoek bleek dat ongeveer 7% van deze groep mensen dagelijks problemen dachten te hebben met slechte adem. Als je dat extrapoleert op de Nederlandse bevolking kom je op ongeveer 1 miljoen Nederlanders uit. Het is een ernstig sociaal probleem dus. Om deze groep mensen proberen te helpen ben ik samen met Prof. Van Winkelhoff 18 jaar geleden op de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam, als eerste in Nederland, een slechte adem spreekuur gestart. Op verzoek van Prof. Abbas heb ik ook op het UMCG een halitosespreekuur geopend, als eerste universiteit in Nederland, een vooruitstrevende visie van hem. Naast de patiëntenzorg kunnen we tijdens deze spreekuren veel gegevens verzamelen, die weer leiden tot verder onderzoek en nieuwe inzichten en uiteindelijk diverse publicaties. Laat ik aan de hand van enige voorbeelden u meenemen in dit interessante vakgebied. Veel patiënten, maar jammer genoeg ook behandelaars, denken ten onrechte dat slechte adem uit de maag komt. Wanneer wij uiteindelijk deze patiënten zien, hebben ze reeds de meest verschrikkelijke onderzoeken gehad zoals endoscopisch onderzoek, maagbiopten en veelal medicatie met maagzuurremmers of antibiotica. Volstrekt onaanvaardbaar. Mijn doel is deze vorm van “over treatment” uit te bannen in de toekomst. Wij hebben meerdere publicaties vanuit onze groep, waarbij wij aangetoond hebben dat de maag en het maagklepje, de pylorus, vrijwel nooit een rol spelen in relatie tot halitose.
Waar komt de vieze geur dan wel vandaan? De gassen die met name betrokken zijn bij halitose zijn: H2S ofwel waterstofsulfide, methylmercaptaan en dimethylsulfide. Elk gas heeft zijn eigen specifieke geur. H2S heeft de bekende rotte eieren geur, methylmercaptaan ruikt heel penetrant en dimethylsulfide heeft een irritante zoetige geur. Op deze gassen concentreren wij ons voornamelijk bij ons onderzoek.
Ik geef u eerst een heel eenvoudige manier om te differentiëren tussen een KNO probleem, een probleem van slechte adem uit de longen of uit de mond. Het beste apparaat om mee te werken draagt u de hele dag bij u, namelijk UW NEUS. Dit onderzoek heet een organoleptisch onderzoek. Laat degene die u wilt onderzoeken een minuutje de mond dichthouden en laat hem of haar via de neus uitblazen terwijl u met uw neus op 10 cm afstand zit. Doe daarna hetzelfde met de mondgeur, laat de patiënt blazen in uw gezicht op 10 cm afstand.
KNO: Als de patiënt alleen uit de neus ruikt en niet uit de mond dan hebben we te maken met een KNO probleem en dient u naar een KNO arts te gaan. Dit probleem komt in de praktijk weinig voor. Soms zie je een klein kindje die iets in zijn neus gestopt heeft, zonder dat de ouders het door hadden, wat is gaan ontsteken.
Interne geneeskunde: Soms ruikt het zowel uit de neus als uit de mond en dan hebben we te maken met een probleem vanuit de longen. Een voorbeeld is dat je de volgende dag na het eten van knoflook nog steeds naar knoflook ruikt. Via de darmen en de bloedbaan komt het gas via de longen naar buiten, zowel via de neus als via de mond. Knoflookgeur is een tijdelijk probleem, maar sommige mensen stinken voortdurend uit hun longen.
Extra-orale halitose: Zowel het KNO probleem als het probleem vanuit de longen noemen wij Extra-orale halitose. Op dit moment ligt hier voor een deel ons onderzoeksterrein. Wij concentreren ons nu op wat wij noemen “bloodborn halitose”, uit het bloed geboren halitose. Deze groep patiënten is op dit moment ons grootste probleem omdat we hier nog geen goede therapie voor hebben. Het is wel een ongelooflijk interessant onderzoek en wij hopen binnen een aantal jaren baanbrekende publicaties hierover te hebben. Om een tipje van de sluier op te lichten, het probleem van “bloodborn halitose” lijkt een erfelijk probleem te zijn. Je genetisch profiel is hiervoor verantwoordelijk. We hebben vrijwel zeker een enzym ontdekt dat ontbreekt bij deze groep patiënten, waardoor zij niet in staat zijn een belangrijk zwavelgas dimethylsulfide in de bloedbaan af te breken. Hierdoor wordt dit gas uitgewassen door de longen en geeft dat een zoetige penetrante onaangename geur hetgeen zowel door de neus als door de mond wordt uitgeademd. In samenwerking met het Translationeel Metabool Laboratorium onder leiding van Prof. Wevers van het Radboudziekenhuis in Nijmegen proberen we deze puzzel op te lossen. Na een correcte identificatie van dit enzym zal eerst de genetische kant verder onderzocht worden alvorens wij dit publiceren. Daarna kunnen we werken aan een mogelijke therapeutische oplossing voor deze patiëntengroep.
Intra-orale halitose: Maar de meeste mensen ruiken alleen uit de mond en niet uit de neus. Wanneer dat het geval is, ligt de productie van de slechte adem dus in de mondholte. Dit noemen wij intra-orale halitose. Het onderscheid in de diagnostische fase tussen EXTRA-orale en INTRA-orale halitose is van cruciaal belang in verband met de eventueel te geven therapie.
Samen met mijn rechterhand Dr. Albert Tangerman zijn diverse publicaties van onze kant verschenen waarbij, op basis van detectie van bepaalde gassen, messcherp de herkomst van de halitose te bepalen is. Deze analyses gebeuren door middel van een gaschromatograaf.
Parodontitis: Wanneer het een intra-orale halitose is kan parodontitis, de ziekte van het tandvlees en het omringende bot, een belangrijke rol spelen. De aandoeningen, acute necrotiserende gingivitis en parodontitis waren reeds bekend uit de Eerste Wereldoorlog. Soldaten hadden vreselijk veel last van bloedend en pijnlijk tandvlees en stonken heel erg hun mond. Meer recent, met het uitbreken van de HIV infectie, kregen we hetzelfde beeld te zien of beter gezegd te ruiken. Het gaf duidelijk aan hoe deze acute vorm van parodontitis, slechte adem kan veroorzaken. Naast de acute parodontitis speelt ook de chronische parodontitis, pericoronitis en dry socket een rol bij de etiologie van halitose. Bij patiënten met parodontitis blijken met name de gassen methylmercaptaan en in mindere mate H2S een rol te spelen. Deze vluchtige zwavelgassen zijn in principe in staat de permeabiliteit van de gingivale weefsels en de ontstekingsreactie te veranderen. Ze kunnen de functies van gingivale fibroblasten moduleren. De rol die deze gassen eventueel spelen in de etiologie van gingivitis en parodontitis is onduidelijk en zal verder onderzocht moeten worden. Daar parodontitis heden ten dage goed te behandelen is, ga ik daar nu verder niet op in.
Tong: Naast het tandvlees speelt een ander gebied een belangrijke rol wanneer wij het hebben over het ontstaan van intra-orale halitose. Het gaat dan over de tong. Ik zal u nu niet vragen ook nog eens de tong naar elkaar uit te steken, maar u zou verbaasd zijn wat u daar allemaal op kan ontdekken. Allereerst de grootte van de tong. De tong heeft gemiddeld een omtrek van ongeveer 25 CM2. Maar als je met alle groeven het echte oppervlak uitrekent kom je ongeveer uit op de grootte van een Ipad. Een enorm oppervlak. Ook de vorm van de tong is bij een ieder weer anders. Waar wij ons onderzoek nu op concentreren is de tongcoating ofwel de plaque op de tong. De Keizer van China had een lijfarts die elke ochtend zijn tong beoordeelde en op basis daarvan het dieet van de dag voor de Keizer samenstelde om een goede balans in zijn lichaam te creëren tussen Ying en Yang. Kleur en vorm van de tong worden in de Chinese geneeskunst gebruikt om diagnoses te stellen. Wij zijn de tong eigenlijk een beetje vergeten. Toch wordt er ook in de Westerse geneeskunde naar de tong gekeken. We weten dat bijvoorbeeld een specifieke tong met diepe fissuren bij het syndroom van Sjögren hoort. Als tandarts zien wij als eerste de tekenen van een HIV infectie door een harige leukoplakie aan de zijranden van de tong. Maar meestal vindt de tandarts dat de tong maar in de weg zit. Hoewel er dus al een eeuwigheid naar de tong gekeken wordt, zijn er nog heel veel vragen over de tong onopgelost. De meeste mensen hebben als ze jong zijn een mooie roze tong, maar dat verandert vaak op leeftijd, maar hoe komt dat? Tongcoating bestaat met name uit voedselresten, dode epitheel cellen, en bacteriën. Deze bacteriën produceren de onaangename gassen. Verschillende soorten bacteriën produceren verschillen gassen. Eigenlijk kunt u het vergelijken met wat er in de darm gebeurt. Ook daar ontstaan gassen door vertering en rotting.
Belangrijke onderzoeksvragen zijn: - Waarom heeft de ene persoon wel een tongcoating en de ander niet? - Zijn er specifieke bacteriën verantwoordelijk voor een slechte adem? Met name Kavitha Seerangaiyan, die ik begeleid in haar PhD traject, houdt zich hiermee bezig. Door middel van 16S sequencing wordt dit uitgevoerd, een soort CSI methode, waarbij we heel precies kunnen kijken op DNA niveau welk type bacterie hier een rol speelt. Dit in samenwerking met het Laboratorium Medische Microbiologie en Prof. Arie-Jan van Winkelhoff. Een andere vraag is: -In hoeverre is de tong een reservoir voor bacteriën die mogelijk parodontitis veroorzaken?
Tongcoating Index: Een deel van onze onderzoekslijn, waar we in de toekomst mee verder gaan, is het precies vastleggen van de ernst van de tongcoating. Er zijn diverse indexen, zoals de Winkel Tongcoating Index, om dit subjectief vast te leggen maar nu zijn we bezig om dit digitaal te registreren. Dit alles om nauwkeuriger veranderingen in de tongcoating te kunnen waarnemen.
Smaakperceptie: Een ander deel van de onderzoekslijn is smaakperceptie in relatie met tongcoating. Hier houdt met name Dr. Frits Jüch uit ons onderzoeksteam zich mee bezig. Een heel interessant onderwerp omdat het erop lijkt dat bijvoorbeeld de zoutperceptie verbetert door het verwijderen van de tongcoating. Een praktische uitwerking van zo’n constatering zou kunnen zijn dat door het reinigen van de tong u minder zout gebruikt wat mogelijk weer leidt tot minder hoge bloeddruk. Ik wil even kort ingaan op Smaak en Slechte adem. Een groot probleem is dat vaak patiënten een vieze smaak relateren aan een slechte adem. Dit is niet correct. U kunt een hele frisse adem hebben met een vieze smaak, maar ook een lekkere smaak maar wel een vieze stinkende adem hebben. Smaak en slechte adem hebben niets met elkaar te maken. Dit is ook de reden dat ik mij altijd zo erger aan die reclames waar snoepjes en spoelmiddelen worden geadverteerd die voor een frisse smaak zorgen en dus zogenaamd voor een frisse adem. De meeste van deze middelen maskeren misschien een paar minuten de slechte adem maar daar houdt het dan ook wel mee op. Ik kom op het spreekuur mensen tegen die per dag 7 zakjes van een bepaald merk snoepjes opeten om maar niet uit hun mond te ruiken. Ik hoop dat ik in de toekomst deze fabel, dat je met een lekkere smaak geen slechte adem hebt, uit de weg kan ruimen.
Andere factoren: Er zijn nog vele andere niet benoemde minder frequent voorkomende factoren die een slechte adem zouden kunnen veroorzaken. Denk aan endocrinologische aspecten, gastro-intestinale en hepatologische oorzaken. Toch wil ik er 2 niet onbenoemd laten. Als eerste, medicatie. Er zijn diverse medicijnen die door je metabolisme slechte adem kunnen veroorzaken. Een ander fenomeen is, wat wij noemen, “postnasal drip”, het steeds maar door moeten slikken van slijm. Mogelijk veroorzaakt dit slijm juist achter in de keel de tongcoating. Hier moet nog verder
onderzoek naar gedaan worden omdat deze postnasal drip mogelijk weer een relatie heeft met allergische factoren en mogelijk is daar op in te grijpen in de therapie.
Hoe ziet een behandeling van halitose patiënten eruit? Extra-orale halitose: Wij zijn het minst effectief in de behandeling van extra-orale halitose patiënten. Het betreft m.n. dus de groep patiënten met “blood born” halitose, die op dit moment onze researchfocus hebben. Soms kunnen we door middel van dieetadviezen deze groep beperkt helpen. Pseudohalitose: Een andere hier nog niet besproken groep die wij moeten behandelen zijn de zogenaamde pseudohalitose patiënten. Deze patiënten denken dat ze halitose hebben maar dat blijken ze niet te hebben na ons uitvoerig onderzoek. Wanneer je als behandelaar dit meldt aan zo’n patiënt wordt dit over het algemeen niet geloofd. Deze patiënten weten namelijk zeker dat ze halitose hebben. Mensen reageren op non-verbale signalen (vaak onbewust), meer dan op verbale. Ze hebben verhalen over mensen, kennissen, vrienden die het raampje van de auto open draaien, hun een kauwgompje geven, hun hand voor de mond houden of steeds aan hun neus zitten. Allemaal signalen voor een pseudohalitose patiënt dat zijn omgeving hem ruikt. Halitofobie patiënten zijn patiënten waarbij een pseudo halitose geconstateerd is maar die hardgrondig blijven geloven dat ze een halitose hebben. U begrijpt dat deze groep patiënten een moeilijke groep patiënten is om te behandelen. Wat deze groep patiënten enorm zou helpen is het ontwikkelen van een handheldapparaatje, waarbij op elk moment van de dag zelf gekeken kan worden of de adem fris is. Tot op heden zijn de handheldapparaten die op de markt zijn niet betrouwbaar genoeg. Intra-orale halitose: De grootste groep patiënten die zich melden op het slechte adem spreekuur zijn de intra-orale halitose patiënten, ongeveer 90%. Bij deze groep zijn wij zeer succesvol in de behandeling. Het gezond maken en reinigen van de mond staat daarbij centraal. Tandvleesontstekingen zijn tegenwoordig zeer voorspelbaar goed te behandelen. Als de tongcoating een rol speelt, dient de tong gereinigd te worden met een tongschaper en zal er in heftiger gevallen met specifieke spoelmiddelen worden gegorgeld of gesprayd. Omdat deze groep patiënten zo groot is, is het van belang dat iedere tandarts en mondhygiënist in zijn opleiding over de juiste diagnostiek en behandeling college krijgt. Het moet overigens niet alleen in het curriculum tandheelkunde maar ook dienen de artsen deze informatie tijdens hun opleiding te krijgen. Dit om te voorkomen dat er onterechte verwijzingen naar specialisten plaatstvinden, met als gevolg vaak dure, onzinnige onderzoeken en therapieën, terwijl de tandarts het probleem kan oplossen. Artsen zouden sowieso meer hun neus moeten gebruiken, in eerste instantie omdat typische lichaamsgeuren van grote waarde zijn voor een primaire globale diagnose. Een visgeur kan op nierproblemen wijzen, een aceton geur op suikerziekte, een knoflookgeur op vergiftiging enzovoort. Ondanks dat we nu, na veel onderzoek en een goede vertaalslag naar de praktijk, zeer succesvol zijn in de therapie, moet er toch een kanttekening geplaatst worden bij de behandeling van intra-orale halitose patiënten. Wanneer de tongcoating de belangrijkste oorzaak is, dient zo iemand zijn hele verdere leven de tong te reinigen en ook te gorgelen. We behandelen dus wel maar we genezen de patiënt niet. Daar ligt een deel van de uitdaging van ons onderzoek. Kunnen we bijvoorbeeld, door
middel van onderzoek, iets ontwikkelen dat het vormen van een tongcoating voorkomt? Kunnen we door onderzoek de vinger erachter krijgen waarom überhaupt tongcoating wordt gevormd en zijn er specifieke patiënten groepen waar dit bij gebeurt? In die zin zou een koppeling van het halitoseonderzoek met het enorme fantastische bevolkingsonderzoek LifeLines van het UMCG, met 165.000 mensen die 30 jaar vervolgd worden, heel zinnig zijn om op deze vragen mogelijk antwoord te krijgen.
Maatschappelijke relevantie: In de jaren dat ik mij nu bezighoud met halitoseonderzoek is mij gebleken dat de maatschappelijke relevantie van dit onderzoeksveld hoog is. Een onbehandelde halitosepatiënt raakt vaak in een sociaal isolement en wordt eenzaam. Ik noem een voorbeeld van een vrouw die in haar huiskamer de banken had vervangen voor los staande stoelen zodat niemand naast haar kon gaan zitten. Daarnaast deed ze alleen maar telewerk vanuit huis om maar niet in contact te komen met de buitenwereld. Wat de medische wereld zich vaak te weinig realiseert, is dat er een verhoogd risico op mortaliteit is door een gebrek aan sociale relaties. Mogelijk is dit risico zelfs groter dan bij obesitaspatiënten. Ik wil nu voor alle duidelijkheid een aantal korte punten noemen waar mijn aandacht in de toekomst naar uit zal gaan:
Onderwijs: Te beginnen bij het Onderwijs 1) Er is een enorme kloof tussen de nieuwe kennis op dit vakgebied en wat er op de werkvloer, in de dagelijkse praktijk, wordt uitgevoerd. In Groningen is nu in het curriculum tandheelkunde Halitose ingebouwd. Mijn doel is om dit ook in te laten voeren in het onderwijs bij andere disciplines en op de andere universiteiten. 2) Het is erg belangrijk dat studenten deze materie beheersen. De tandarts en ook de mondhygiënist moeten een cruciale rol vervullen bij de diagnose en behandeling van halitose patiënten. Het is primair ONS vakgebied. 3) Vragen over slechte adem en vieze smaak dienen landelijk in elke medische anamneselijst opgenomen te worden, zodat het bespreekbaar gemaakt kan worden met de patiënt. 4.) Tijdens de halfjaarlijkse controle bij de tandarts moet de tong gecontroleerd worden op tongcoating. En als die er is, moet de relatie met slechte adem besproken worden en eventueel een therapie ingesteld worden. 5.) Maar misschien wel het allerbelangrijkste is dat ik mijn vakbroeders wil voorlichten over dit vakgebied om onnodig medisch handelen te voorkomen. Dat zal veel leed besparen en ook veel geld.
Onderzoek:
In het Onderzoek moet meer duidelijkheid komen over het ontstaan van de tongcoating, de compositie van de tongcoating, de bron van het ontstaan van de tongcoating en de effecten van tongcoating op smaakperceptie, zoutconsumptie en heeft het hebben van een tongcoating mogelijke medische implicaties? Ook is het van cruciaal belang dat er meer duidelijkheid komt wat er precies aan de hand is met patiënten met bloodborn extra-orale halitose. Een kernpunt in onze onderzoekslijn, omdat voor deze patiëntengroep nog geen goede behandeling is.
Patiëntenzorg: Zoals gezegd, de meeste patiënten behandelen wij zeer succesvol maar we genezen de patiënt niet en daar zal in de toekomst aan gewerkt moeten worden. Ik heb mijn visie gegeven over toekomstig onderzoek en ik heb deze openbare les luchtig gehouden zodat een ieder hier de problematiek begrijpt en de maatschappelijke relevantie van dit vakgebied onderkent. Ik kan u vertellen dat ik in mijn leven nog nooit mensen zo blij heb gemaakt dan door ze weer een frisse adem te geven en dat motiveert om in dit vak verder te gaan, al begrijpt u dat het ruiken aan halitosepatiënten geen sinecure is. Als afsluiting wilde ik u zeggen dat mijn grootste publiekelijke taak in de toekomst zal zijn het taboe over slechte adem te doorbreken. Ik beloof u, ik zal stinkend mijn best hiervoor doen. Ik heb gezegd.
Dankwoord: Mijn dank gaat in eerste instantie uit naar de Stichting van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie voor het instellen van deze bijzondere leerstoel. Ik noem met name Paul Sipos, Laurens Tinsel en Monique Danser. Ook wil ik bedanken Prof. Frank Abbas voor zijn niet aflatende stimulerende enthousiasme voor ons vakgebied. Ik wil bedanken de man die mij gassen heeft leren ruiken Dr. Albert Tangerman en ik wil Prof. Arie-Jan van Winkelhoff bedanken omdat hij mij alles over de microbiologie heeft geleerd. Maar misschien nog wel belangrijker is het feit dat ik naast deze wetenschappelijke band een zeer dierbare vriendschap met hen heb. Natuurlijk ook de maatschap van de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam die altijd in is voor innoverende patiëntgerichte oplossingen en mij altijd de gelegenheid heeft gegeven nieuwe paden te ontdekken en te bewandelen. En ook Jaap Stienstra (kindertandarts) die als eerste, al tijdens mijn studie, meldde dat ik Professor zou worden. Allemaal dierbare mensen uit mijn binnen cirkel. Maar er zijn nog zoveel anderen, die zal ik persoonlijk bedanken.
Referentie: Winkel, E.G., Roldán, S., Van Winkelhoff, A.J., Herrera, D., Sanz, M. (2003). Clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center double-blind placebo-controlled study. Journal of Clinical Periodontology 30, 300-306. Tangerman, A, & Winkel, E.G. (2007). Intra- and extra-oral halitosis: finding of a new form of extra-oral blood-borne halitosis caused by dimethyl sulphide. Journal of Clinical Periodontology 34, 748-755. Yaegaki, K., Brunette, D.M., Tangerman, A., Choe, Y.S., Winkel, E.G., Ito, S., Kitano, T., Ii, H., Calenic, B., Ishkitiev, N., Imai, T. (2012) Standardization of clinical protocols in oral malodor research Journal of Breath research Vol 6, issue 1, 017101 (10pp) Tangerman, A., Winkel, E.G., de Laat,, L., van Oijen, A.H., de Boer, W.A. (2012) Halitosis and Helicobacter pylori infection. Journal of Breath research Vol 6, 017102 (7pp) Seemann, R., Conceicao, M. D., Filippi, A., Greenman, J., Lenton, P., Nachnani, S., Quirynen, M., Roldan, S., Schulze, H., Sterer, N., Tangerman, A., Winkel, E. G., Yaegaki, K. & Rosenberg, M. (2014) Halitosis management by the general dental practitioner-results of an international consensus workshop Journal of breath research. 8, 1, 6 p.017101 Yaegaki, K., Miyazaki, H., Winkel, E.G., Quirynen, M., Seemann, R. (2014) Oral health: Risk definition in halitosis. British Dental Journal. 7; 217(9):486-7. doi: 10.1038/sj.bdj.2014.958 Winkel E.G. (2008) Book: Clinical Periodontology and Implant Dentistry 5th Edition, editors: Jan Lindhe, Thorkild Karring, Niklaus P. Lang published by Blackwell Munksgaard, chapter 60, pg 1325-1340, Halitosis Control
Prof. dr. Edwin G. Winkel Hoogleraar Speciële Parodontologie, in het bijzonder de Halitose E:
[email protected] T: +31654685122
