EBCR – Hepatologi
Outcome dari pemasangan indwelling catheter pada pasien dengan ascites refracter.
oleh: Hery Agung Samsu alam PPDS Tahap 2
DIVISI HEPATOLOGI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PENYAKITDALAM DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA JAKARTA JUNI 2012
Carcinomatosaperitonitis,
I.
Pendahuluan
yang
mengindikasika n
keberadaansel
ganasdalam
ronggaperitoneal,merupakan komplikasiyang sudah lama dikenal pada penyakitganas.Akibat dari kondisi ini, Muncullah keadaan ascites, yang akhirnya disebut ascitesakibat keganasan (malignant ascites).Asitesmaligna adalahkondisi yang memberatkanyangbelum ada terapi efektiftersedia.Drainase dengan frekuensi seringmungkin diperlukanuntuk menghilangkan rasa sakitdan ketidaknyamanan.1 Asitesmaligna sendiri adalah salah satu komplikasi yang ditakuti pada keganasan.Pasien-pasien inimemiliki prognosis yang sangat burukdengan rerata kelangsungan hidupantara 1 sampai4 bulan.2, 8Pasien-pasien inimemiliki morbiditas yang signifikan dariintractable ascites (tidak mempan dengan diuretik)dan biasanyaberada pada tahap akhir daripengobatan kemoterapisistemik dan radiasi radiasi.Peritoneal-venashuntingtelah memberikanbeberapa pasien perbaikan gejala akan tetapibanyak pasien denganasitesganasadalah kandidatyang burukuntukmodalitas ini, sehingga kelompok pasien ini memiliki mortalitas yang signifikan.Paracentesis ulangmemilikimasalah yang terkaitdenganperjalanan berkali-kalikerumah sakitdan risikoyang meningkat terkaitdengan masuknya jarumbeberapakali keperut.2 Terdapat beberapa teori mengenai timbulnya ascites maligna ini.Studitumor padattelah menunjukkan bahwa terjadi kebocoran lokal pada struktur microvasculatur tumor.Ada pula yang berpendapatbahwacairan asitesakibat keganasan terakumulasisebagai hasil daripermiabilitasdari pembuluh darahyang melapisironggaserosa.Untuk mendukungpandangan ini, tumor, baik yang solid danasites,mengeluarkanmediatorprotein.VPF1.yangsangat meningkatkanpermeabilitaspembuluh darah normal
terhadap
makromolekulberedar.
Selain
itu,
ada
yang
berpendapatbahwa
akumulasidariasiteskeganasa nmungkin akibat dariimpedansidari drainasecairan peritoneum.3 Ascites Refracter sendiri, menurut Vicente Arroyo dan kawan-kawan, adalah Asitesyang tidak dapatdimobilisasiataukekambuhannya
tidak
dapat
dicegah
dengan
terapi
medis
secara
memuaskan.Istilah ''asitesrefrakter'' mencakup duasubtipe yang berbeda, yaitu ‘‘diuretic-resistant ascites’’ and ‘‘diuretic-intractable ascites’’. ‘‘Diuretic-resistant ascites’’ adalah asitesyang tidak dapatdimobilisasiataukekambuhannya terhadappembatasannatriumdietdan
tidak
dapatdicegahkarena
pengobatandiuretikintensif.
Sedangkan
kurangnyarespon ‘‘diuretic-intractable
ascites’’ adalah asitesyang tidak dapatdimobilisasiataukekambuhannya tidak dapatdicegahkarena
timbulnya
komplikasi-komplikasi
yang
diinduksi
penggunaan
diuretiksehinggamenghalangipenggunaandosisdiuretikyang efektif.4 EBCR ini akan mempresentasikan sebuah kasus ascites refracter pada pasien yang menderita massa tumor caput pancreas dan multiple nodul hepar disertai sirosis hepatis Child Pugh C, dan mencoba menilai manfaat penggunaan “pig tail” (in dwelling catheter) pada pasien dengan ascites refracter.
II.
Ilustrasi Kasus
Seorang wanita, usia 56 tahun, masuk dengan keluhan penurunan kesadaran sejak kurang lebih 8 jam SMRS. Dari anamnesis didapatkan keterangan bahwa Sejak 2 bulan SMRS, mata dan badan pasien mulai terlihat kuning.Perut membesar di sertai begah.mual dirasakan kadang-kadang, muntah kadangkadang. Terdapat muntah cairan kehitaman.Nafsu makan menurun. Didapatkan kencing yang seperti air teh, maupun tinja yang bewarna dempul. Demam kadang-kadang, tidak tinggi.Sempat memeriksakan diri ke Rumah sakit, dilakukan pmeriksaan dan dikatakan terdapat tumor di liver. Pasien dirujuk ke RSCM dan menjalani pemeriksaan dan selama ini kontrol di poli hepatologi Sejak 8 jam SMRS pasien diketahui mengalami perubahan kesadaran, bicara meracau dan tidak sesuai bila diajak berkomunikasi.trauma kepala disangkal, kelemahan sesisi dsangkal, pingsan disangkal, kejang disangkal, muntah(-). Awalnya pasien masuk ke UGD dan kemudian melanjutkan perawatan di bangsal penyakit dalam.Selama perawatan kesadaran mengalami perbaikan, (walau pun naikturun).Sempat dilakukan paresentesis sebanyak 3 kali tetapi, ascites muncul kembali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik dan perut yang membuncit.Perut teraba tegang, hepar maupun lien sulit dinilai melalui pemeriksaan fisik. Perut tampak membuncit, tegang, hepar dan lien sulit dinilai, didapatkan venektasi maupun shifting dullness pada pemeriksaan abdomen. Dari pemeriksaan penunjang tidak didapatkan bukti adanya infeksi hepatitis B maupun C. hemoglobin didapatkan 8.1, Leukosist 10.910, dan thrombosit 294.000.enzim trans a minase didapatkan meningkat (SGOT 155 dan SGPT 155 dan 41), penurunan albumin (2.61) dan peningkatan bilirubin (23.77/21.39/2.38). Dari hasil USG didapatkan Suspek tumor kaput pancreas, multipel nodul hati lobus kanan, obstruksi bilier intra dan ekstra hepatic, serta ascites. Sedangkan dari hasil CT scan didapatkan Massa maligna pada segmen 3/4/5/8 hepar dengan kolateral dari vena porta ke vena umbilical dan turtous vena lienalis disertai ascites, sugestif hepatoma, pembesaran KGB inguinal bilateral, dan ground glass opacity pada basal kedua paru curiga pneumonia. Sehingga dari data diatas dirumuskan masalah pada pasien ini adalah Sirosis Hepatis Child Pugh C dengan EH gr I, disertai ascites refracter hiperbilirubinemia dan coagulopati, Ikterus obstruktif intra&ekstrahepatik ec obstruksi massa tumor kaput pancreas et multiple nodul hepar, DM tipe 2, GD belum terkontrol, danAnemia normositik normokrom ec perdarahan dd ACD dd hemolitik. Selama perawatan pasien sempat dilakukan paresentesis sebanyak tiga kali, tetapi cairan ascites tetap muncul kembali, sehingga kemudian direncanakan pemasangan “pig tail”.
III.
Formulasi Masalah dan Pencarian Bukti
A. Formulasi Masalah Berdasarkan kondisi diatas, maka kami mengajukan permasalahan “bagaimana hasil (outcome) dari pemasangan “pig tail” (indwelling catheter) pada pasien dengan ascites refracter”. B. Penelusuran Bukti Untuk menjawab pertanyaan diatas kami melakukan pencaria n dengan penggunakan di situs PubMed maupun “web-browser Google”.Kata kunci yang dimasukkan adalah “refractory ascites, pig tail, malignancy”. Didapatkan hasil sebagai berikut: Dari situs PubMed, didapatkan dua (2) literatur dalam bahasa inggris.Satu literatur diekslusi karena tidak relevan.Artikel tersebut memaparkan komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi pasca dilakukan parecentesis. Dari “web-browser Google” didapatkan 22 artikel.Sebanyak 19 artikel dieklusi karena tidak relevan dengan masalah.Didapatkan 3 literatur dalam bahasa inggris.Dua literatur dieklusi karena bukan meta-analisis dan/atau RCT. Satu literatur berupa “brief reports” dan satu literatur berupa penelitian retrospektif. Dari pencarian melalui dua situs pencari tersebut, didapatkan satu literature berupa telaah sistematis tentang pemasangan “indwelling catheter” untuk manajemen ascites refrakter maligna.
IV.
Diskusi
ARTIKEL 1 Artikel yang berjudul Indwelling Catheters for the Management of Refractory Malignant Ascites: A Systematic Literature Overview and Retrospective Chart Review dimuat dalam Journal of Pain and Symptom Management Vol. 38 No. 3 September 2009. Penelitian yang dilakukan oleh Nicole D. Fleming, Angeles Alvarez-Secord, Vivian Von Gruenigen, Michael J. Miller, dan Amy P. Abernethy, merupakan literature review dari 15 penelitian yang memenuhi kriteria, dengan total terdiri dari 221 pasien, yang bertujuan menilai keamanan dan efikasi dari pengunaan kateter indwelling intraperitoneal (IP). Penelusuran kepustakaan dilakukan dengan menggunakan database dari MEDLINE (Ovid platform dan PubMed). Hasil penelusuran mendapatkan 15 penelitian yang memenuhi kriteria inklusi untuk dapat dimasukkan dalam meta analisis.5 Tulisan ini akan membahas 3 aspek dari penelitian diatas, yaitu Validitas, Kepentingan (Importnce), dan Aplikasi-nya. a. Validitas Artikel diatas merupakan s ebuah “literature search” dengan menggunakan Ovid Platfiorm dan PubMed dengan janngka waktu 1996 sampai minggu pertama april 2008. Dengan hasil seba gai berikut:
Sehingga pada hasil akhirnya disertakan 15 artikel dalam penelitian ini. Berikut ini adalah ringkasan dari penelitian-penelitian ini:
Sedangkan yang berasal dari restrospective chart review, dilakukan pada dua institusi pendidikan, didapatkan 19 pasien dengan karkteristik sebbagai berikut:
Secara keseluruhan, 7 dari 158 pasien (4.4%) dengan tunneled catheters mengalami peritonitis, 1 dari 40 pasien (2.5%) dengan tunneled Pleurex catheter mengalami peritonitis, dan 13 dari 62 pasien (21%) dengan untunneled IP catheter mengalami peritonitis. Kejadian tidak diinginkan lain adalah kebocoran dari lokasi kateter (n =15 [6.8%]), selulitis ringan (n = 2 [0.9%]), hipotensi fatal (n = 2 [0.9%]), infeksi yang berkaitan dengan kateter (n = 13 [5.9%]), dan oklusi kateter (n =12 [5.4%]). Dari total 221 pasien yang direview pada literature ini, 198 pasien meninggal, dan 116 pasien meninggal dengan kateter masih terpasang. Survival dari sejak pemasangan kateter sampai saat meninggal berkisar antara 15 hari sampai 18 bulan.Sehingga , berdasarkan overview dari beberapa literature ini menyimpulkan bahwa resiko peritonitis berkurang secara signifikan pada pasien dengan sistem kateter disbanding dengan pasien tanpa sistem kateter. Sedangkan dari penelitian retrospektif chart reiew, kebanyakan pasien (79%) tidak memakai kateter, dan hanya 2 pasien yang menderita peritonitis, dimana satu pasien justru memakai kateter. Sehingga,
menurut
review sistematik ini,
faktor
resiko
peritonitis pada pemasangan IP
cathetermerupakan hal yang multifaktorial dan tergantung dari tipe kateter, proses penusukan, prosedur sterilisasi dan pengalaman dari operator sendiri. ARTIKEL 2 Artikel yang berjudulIndwelling catheters for the managementof malignant ascites, dimuat dalam jurnal Support Care Cancer, Mei 2000, dengan penulis A Lee et al. artikel tersebut merupakan sebuah retrospective study yang melibatkan semua pasien yang mendapatkan pemasangan indwelling catheter untuk penanganan ascites maligna simptomatik dalam periode 4 tahun, mulai dari april 1993 sampai maret 1997. Penelitian ini dibuat untuk mengevaluasi keberhasilan teknis, komplikasi, dan outcome dari pemasangan indwelling catheter.6 Pada penelitian ini, dilakukan evaluasi terhadap pemasangan 45 kateter pada 38 pasien, 7 diantaranya mndapat dua kali pemasangan kateter pada waktu yang berbeda. Dari jumlah tersebut, 8 pasien merupakan lost to follow up, sehingga analsis hanya dilakukan pada 37 pemasangan kateter pada 30 pasien. Pada follow up, 37 kateter ini akhirnya dilepas kembali dengan berbagai alasan, yang dapat dilihat dari tabel berikut:
Alasan Masih fungsional Hipotensi yang fatal Meninggal (non-korelasi dengan kateter) Ascites berkurang Permintaan pasien Penyebab lain Sepsis Buntu (tak berhasil diatasi) Lokulasi
Persentase 2 (5,4%) 13 (35,1%) 8 (21,6%) 1 (2,7%) 6 (16,2%) 5 (13,5%) 2 (5,4%)
Dari 37 pemasangan kateter ini 13 pasien mengalami infeksi.Tidak satu pun yang mengalami bakteremia. Secara detil, infeksinya adalah sebagai berikut:
b. Kepentingan Dari kesimpulan dua artikel diatas, memiliki hasil yang cukup penting dalam hal penentuan manajemen dari ascites refracter pada keganasan. Dari kedua pembahasan artikel diatas, dapat disimpulkan bahwa pemasangan indwelling cathetermerupakan salah satu pilihan yang cukup baik dalam tata laksana ascites refrakter pada keganasan,
c. Aplikasi (Applicability) Pemasangan catheter (dalam hal ini indwelling catheter) merupakan hal yang dapat dilakukan pada kasus ini. Institusi tempat pasien dirawat memilki sumber daya (baik ahli maupun alat) untuk melakukan prosedur pemasangan kateter sesuai dengan prosedur. Sehingga, diharapkan hasil EBCR ini dapat diaplikasikan dalam pengambilan keputusan dalam tata laksana ascites refrakter pada keganasan.
Pengaplikasian jawaban atas masalah Pengelolaanasitesganasadalahmasalahklinisyang penting ketikaascitesmenyebabkangejala yang berat .terapiparacentesis yangberulangseringdiperlukan.Jikaterdapat sel-sel ganasdalamcairanascitesdan tidak adamassa tumorintra-abdomen,maka terapi paliatifdapat dicapaipada beberapa pasiendengan keganasanyang bersifat chemosensitive denganinjeksiintraperitonealobatsitotoksikyang sesuai.Pada pasiendengan
cairanasites
tanpa
ditemukan
sel
ganas
didalamnya,
tindakan
shuntperitoneovenousmungkin memiliki maknsapada pengontrolanascitesrefrakter.7 Walaupun demikian, tindakan paracentesis pun bukannya tanpa masalah terdapat beberapa komplikasi dari tinda kan paracentesis, terbagi menja di komplikasi awal dan komplikasi akhir. Komplikasi awal antara lain keluarnya keluarnya cairan dari tempat penusukan, pendarahan, nyeri di tempat penusukan, dan lain-lain. Sedangkan yang termasuk komplikasi akhir adalah SBP, Hepatorenal syndrome, encephalopati, demam, dan hematom abdominal. 9 Dari kedua artikel diatas dapat dilihat komplikasi dan outcome yang dapat terjadi pada pemasangan kateter adalah: Artikel Jenis Komplikasi Peritonitis Kebocoran Selulitis ringan Hipotensi fatal Infeksi Oklusi *berhasil diatasi
Artikel 1 Overview sistematik Review Retrospektif 20 (9%) 15 (6,8%) 2 (0,9%) 2 (0,9%) 13 (5,9%) 12 (5,4%)
2 (11%) 2 (11%) Tidak disebutkan Tidak disebutkan 2 (termasuk peritonitis) 7 (37%)
Artikel 2 Studi restrospektif 13 (43%) 7 (18,9%) * Tidak disebutkan 2 (5,4%) 13 (termasuk peritonitis ) 5 (13,5%)
Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan kateter pada ascites refrakter, antara lain peritonitis, kebocoran pada tempatt pemasangan, buntu pada saluran kateter,dan lain-lain.
Untuk kejadian peritonitis dan infeksi, faktor resikonya sendiri merupakan hal yang multifaktorial dan tergantung dari tipe kateter, proses penusukan, prosedur sterilisasi dan pengalaman dari operator sendiri.
Daftar Pustaka 1. J.T.Tamsma, H.J. Keizer, A. E. Meinders, Pathogenesis of malignant ascites: Starling's law of capillary hemodynamics revisited. Annals of Oncology. 2001;12: p.1353-1357. 2. Howa rd M, Richard I, Douglas M. Coldwell, Robin L. Boyd-Kranis, Ravi Murthy, and David A. Van Echo, Pleurx Tunneled Catheter in the Management of Malignant Ascites, J Vasc Interv Radiol.2001; 12:373–75 3. Ja nice A. Nagy, Kemp T. Herzberg, Jane M. Dvorak, and Harold F. Dvorak, Pathogenesis of Malignant Ascites Formation: Initiating Events That Lead to FluidAccumulation. Cancer Res. 1993;53:p.2631-43. 4. Vicente Arroyo, Pere Gine, Alexander L. Gerbes, F.J Dudley, P. Gentilini, G. Laffi, Telfer N. Reynolds et al, Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis, Hepatology. 1996;23(1):p.164-76 5. Nicole D. Fleming, Angeles Alvarez-Secord, Vivian Von Gruenigen, Michael J. Miller, and Amy P. Abernethy, Indwelling Catheters for the Management of Refractory Malignant Ascites: A Systematic Literature Overview and Retrospective Chart Review, Journal of Pain and Symptom Management. 2009;38(3):p.341-9 6. A. Lee, T.N. La u, K.Y. Yeong, Indwelling catheters for the management of malignant ascites, Support Care Cancer. 2000;8:p.493-99 7. Rita Sood, Ascites : Diagnosis and Management, JIACM. 2000; 5(1):p.81-9 8. C. R. Tapping, L Ling, A Razack, PleurX drain use in the management of malignant ascites: safety, complications, long-term patency and factors predictive of success, The British Journal of Radiology. 2011:p.1-6 9. Signe Skovgaard Wiese, Christian Mortensen, Flemming Bendtsen, Few complications after paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites, Dan Med Bul. 2011;58(1):p.1-5
