INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER TERKAIT CENTRAL VENOUS CATHETER DI RS. KANKER DHARMAIS TAHUN

INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER TERKAIT CENTRAL VENOUS CATHETER DI RS. KANKER “DHARMAIS” TAHUN 2011- 2012 Laswita Yunus1, Nurhayati A.Prihartono2, Demak L.Tobing3 1 Mahasiswa jurusan Epidemiologi FKMUI, 2Departemen Epidemiologi FKMUI, 3Komite Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) RS.Kanker “Dharmais”. Program Studi Sarjana Kesehatan masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

ABSTRAK Kateter vena sentral (Central Venous Catheter/CVC) digunakan secara luas terhadap pasien dengan kanker, beresiko menyebabkan infeksi primer aliran darah (IPAD) yang berakibat pada meningkatnya morbiditas, lama hari rawat serta biaya operasional dan pengobatan. Penelitian ini menggunakan disain studi potong lintang untuk mengetahui gambaran umum pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah yang meliputi karakteristik pasien (umur, jenis kelamin, jumlah leukosit) jenis keganasan penyerta, ruang perawatan, lama hari rawat, dan agen mikroorganisme penyebab. Populasi adalah seluruh pasien kanker yang terpasang CVC dan didapatkan 119 sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Analisis univariat menunjukkan frekuensi pasien yang mengalami sepsis (18,5%), kolonisasi (47,9%), bakteremia (14,3%) dengan insidens IPAD-CVC (13,3%) banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan hematologi (78,4%), pada ruang isolasi imunitas menurun (90%). IPAD-CVC banyak dialami oleh pasien kanker dengan rata-rata lama hari rawat > 30 hari dan sebanyak 45,0% disebabkan oleh bakteri gram-negatif. Perilaku asuhan keperawatan pasien dengan kanker termasuk pemasangan CVC, dukungan manejemen dan pengelolaan data surveilens yang lebih baik diperlukan dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi aliran darah. Kata kunci: Imunitas menurun; infeksi primer aliran darah; kateter vena sentral; pasien kanker; sepsis. ABSTRACT Central venous catheter (CVC) are used extensively in patient with neoplastic disease, and primary bloodstream infection related to CVC (BSI-CVC) increasing morbidity, prolonged hospital stays including operational costs and treatment. Cross-sectional study with all hospitalized patient with an underlying cancer using CVC in periods 2011-2012 to describe of age, sex, white blood count (WBC), underlying cancer, hospitalized care, prolonged hospital stays and microorganism causes of primary BSI-CVC. From all patients in indwelling CVC, 119 patients were selected from inclusion and exclusion criteria were eligible for this study. Univariate analysis shows clinical sepsis (18.5%), colonization (47.9%), bacteremia (14.3%) and cumulative incidence of BSI-CVC (13.3%). Most frequent of BSI-CVC are patient with hematology malignancies (78.4%) and higher proportion are patients in the immunocompromised-care (90%) in patients with average of hospital stays are more than 30 days. 45% Gram-negative bacteria’s are responsible to BSI-CVC. Behavior of nursing care against cancer patients with CVC, management support and surveillance data needed to bloodstream infection control and prevention. Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

Key words: Bloodstream immunocompromised; sepsis.

infection;

cancer

patient;

central

venous

catheter;

LATAR BELAKANG Infeksi aliran darah adalah salah satu infeksi yang diperoleh dari asuhan keperawatan di pusat layanan kesehatan yang merupakan masalah serius dan berpotensial menyebabkan komplikasi pada pasien rawat inap, diantaranya pasien kanker dengan kondisi kritis yang dapat berdampak negatif pada kondisi akhir pasien (Hugonne,2004). Pasien dengan kanker mempunyai tambahan resiko terhadap terjadinya infeksi karena penggunaan kemoterapi atau radiasi yang bersifat menekan sistem imun yang dalam beberapa tahun resiko ini meningkat seiring dengan penggunaan central venous catheter (CVC) (Mayhall, 2004), karena penggunaan CVC ini merupakan bagian penting dari pengelolaan pasien dengan kanker. Berbagai indikasi pada pemasangan CVC ini termasuk diantaranya adalah sulitnya akses vena perifer, frekuensi akan kebutuhan produk darah dan antibiotik, pemberian kemoterapi yang kontinyu, rangkaian terapi yang panjang serta pemberian obat-obatan (Desjardin, 1999). Namun, penggunaan CVC ini juga menjadi pintu masuk bagi mikroorganisme penyebab utama terjadinya infeksi aliran darah, yang menyebabkan masalah serius mulai dari meningkatnya angka morbiditas, mortalitas, biaya perawatan yang tinggi akibat hari rawat inap yang semakin panjang (Tomlinson, 2011), hingga adanya komplikasi akibat infeksi yang ditimbulkan mengharuskan dilakukannya modifikasi pemberian dosis dan jadwal terapi (Mayhall, 2004). International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) pada Januari 2003– Desember 2008 melakukan surveilens terhadap 173 ruang rawat intensif care unit (ICU) di rumah sakit di kawasan Amerika Latin, Asia Afrika dan Eropa yang menunjukkan angka infeksi aliran darah terkait penggunaan CVC sebesar 7,6 per 1000 CVC-hari, angka ini hampir 3 kali lipat lebih tinggi bila dibandingkan dengan yang dilaporkan di Amerika Serikat oleh Centre for Disease Control (CDC) yaitu sebesar 2,0 per 1000 CVC-hari (INICC, 2009), sedangkan angka kematian kasar yang berhubungan dengan infeksi aliran darah terkait penggunaan kateter berkisar antara 23,6 % - 29,3% (INICC, 2009). Studi retrospektif oleh CDC pada Juni 2011 malaporkan terjadinya peningkatan kasus lama hari rawat inap pasien dengan infeksi aliran darah sebesar 11,6 per 10,000 populasi pada tahun 2000 yang meningkat menjadi 24,0 per 10,000 populasi pada tahun 2008 dengan insidens rate 122,2 per 10,000 populasi dan tertinggi terjadi pada usia diatas 65 tahun, dan sebesar 17% kematian pada pasien rawat inap tahun 2008 disebabkan oleh adanya infeksi Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

aliran darah sedangkan hanya 2% saja kematian disebabkan karena penyakit lainnya (NCHS, 2011). Survei WHO tahun 1995-2010 menunjukkan prevalensi kasus infeksi terkait layanan kesehatan di Indonesia sebesar 7,1% (WHO, 2011), sedangkan angka insidens sebenarnya dari infeksi aliran di Indonesia tidak diketahui, disebabkan antara lain data nasional belum ada dan data yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanya sangat bervariasi. Di Jakarta sendiri, survey point prevalens infeksi aliran darah oleh Perdalin Jaya dan RSPI Sulianti Saroso pada tahun 2003 terhadap 11 rumah sakit di Jakarta ialah sebesar 26,4% (Depkes, 2009. h.2). Angka kejadian infeksi yang didapat di rumah sakit sangat berpengaruh terhadap penilaian kualitas pelayanan dan pengelolaan infeksi di suatu rumah sakit. Rumah Sakit Kanker “Dharmais” sebagai rumah sakit rujukan kanker nasional tidak hanya dituntut memenuhi standar pelayanan minimal rumah sakit namun diharapkan sebagai rumah sakit rujukan yang memiliki mutu pelayanan prima dan pengelolaan infeksi yang baik, mengingat kasus-kasus keganasan terkait erat dengan penurunan kekebalan tubuh sehingga rentan terhadap terjadinya infeksi. Oleh karena itu perlunya dilakukan penelitian epidemiologi terkait infeksi aliran darah pasca pemasangan CVC pada pasien kanker untuk mengetahui gambaran umum penderita dan faktor yang mungkin menjadi pemicu terjadinya insidens aliran darah. Sehingga dapat dilakukan tindakan preventif untuk meghindari terjadinya insidens di kemudian hari.

DEFINISI Definisi yang sesuai untuk infeksi terkait penggunaan kateter khususnya CVC pada pasien dengan kanker belum digunakan di banyak literatur (Tomlinson, 2011. h.697). Definisi umum yang digunakan untuk memastikan adanya infeksi primer aliran darah terkait penggunaan CVC adalah definisi infeksi nosokomial terkait organ spesifik yang dipublikasikan oleh CDC di Amerika Serikat pada konferensi internasional dan digunakan sebagai definisi surveilens infeksi nosokomial. Infeksi primer aliran darah ini ditandai dengan adanya manifestasi klinis sepsis atau dikenal dengan istilah Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) adalah kondisi klinis yang disebabkan oleh respon imun pejamu terhadap infeksi atau stimulus lain yang ditandai oleh inflamasi sistemik (Pohan.TH, 2005). Bila manifestasi klinis sepsis ini disertai adanya mikroorganisme dalam darah maka kondisi ini disebut Bakteremia/fungemia (Andries, 2012). Infeksi primer aliran darah ini dihubungkan dengan kejadian infeksi yang diperoleh dipusat Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

layanan kesehatan apabila infeksi aliran darah ini muncul sekurang-kurangnya 48 jam setelah dilakukan tindakan invasive atau pemasangan CVC (Depkes, 2003.h.258). Sedangkan bila pertumbuhan mikroorganisme ditemukan pada bagian luar atau bagian dalam dari permukaan kateter yang kontak dengan kulit atau ditemukannya mikroorganisme dalam darah tanpa disertai manifestasi klinis sepsis disebut sebagai Kolonisasi (Mayhall, 2004. h.231).

METODOLOGI PENELITIAN Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan disain studi potong lintang menggunakan data sekunder berupa data surveilens, pemeriksaan kultur darah dan rekam medis. Penelitian dilakukan selama bulan Oktober-November 2012 di bagian Pusat Pengendalian Infeksi (PPI), Instalasi Laboratorium Patologi Klinik dan Instalasi Rekam medis RS. Kanker “Dharmais” Jakarta yang bertujuan untuk mengetahui gambaran umum pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah yang meliputi karakteristik pasien (umur, jenis kelamin, jumlah leukosit) jenis keganasan penyerta, ruang perawatan lama hari rawat, dan agen mikroorganisme penyebab. Populasi penelitian adalah seluruh pasien kanker yang terpasang CVC di RS Kanker “Dharmais” pada bulan Januari 2011 – September 2012 dan pemilihan sampel dilakukan berdasarkan kriteria inklusi yaitu seluruh pasien yang terpasang CVC dan dilakukan pemeriksaan kultur darah sedangkan kriteria eksklusi adalah data yang tidak

lengkap (nama, nomor rekam medis, tanggal pemasangan CVC) dan pasien yang terpasang CVC dari rumah. Teknik pengumpulan data dilakukan melalui 4 tahap diantaranya; Pengumpulan populasi data pasien yang menggunakan CVC pada formulir pencatatan surveilens; pemilihan kriteria inklusi dan ekslusi dengan melihat pemeriksaan kultur darah pasien yang terpasang CVC serta kelengkapan data surveilens; konfirmasi kelengkapan data melalui data rekam medis (nama, umur jenis kelamin, jenis keganasan, ruang perawatan); dan penentuan kasus melalui diagnosis sepsis oleh dokter yang tercatat pada resume pasien pulang atau data komputer sistem informasi rumah sakit (SIRS) beserta jumlah leukosit pasien yang mengalami sepsis. Dari penentuan kasus sepsis ini ditentukanlah jumlah pasien yang mengalami kolonisasi dan bakteremia. Dilakukan analisis univariat berupa distribusi dan frekuensi dari karakteristik pasien (umur, jenis kelamin dan gambaran jumlah leukosit pada pasien yang mengalami sepsis), jenis keganasan penyerta, ruang perawatan hingga lama hari rawat dan agen mikroorganisme penyebab yang disajikan dalam bentuk tabel. Dilakukan pula perhitungan jumlah insidens infeksi primer aliran darah terkait pemasangan CVC (IPAD-CVC).

Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

HASIL PENELITIAN Berdasarkan pengumpulan data sekunder terhadap pasien dengan pemasangan CVC di RS. Kanker “Dharmais” selama tahun 2011-2012, didapat gambaran frekuensi kejadian infeksi aliran darah berdasarkan hasil pemeriksaan kultur darah seperti terlihat pada tabel 5.1 dibawah ini:

Tabel 5.1 Frekuensi kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker pasca pemasangan CVC disertai tindakan invasif lainnya1 Hasil Kultur Darah IPAD-CVC

Total + (MO)

2

- (TTMO)

n (%)

n (%)

3

N= 119

Sepsis -

Ya

17 (77,3)

5 (22,7)

22 (18,5)

-

Tidak

57 (58,8)

40 (41,2)

97 (81,5)

Kolonisasi -

Ya

57 (100,0)

0

57 (47,9)

-

Tidak

17 (27,4)

45 (72,6)

62 (52,1)

23,0 0 77,0 45 (44,1)

17 (14,3)

Bakteremia -

Ya

17 (100,0)

-

Tidak

57 (55,9)

102 (85,7)

Keterangan: 1.Tindakan invasif lainnya: kateter urin, endotracheal tube (ETT), tracheos tube(TT), drain & post operasi; 2..MO (Mikroorganisme); 3.TTMO (Tidak Tumbuh Mikroorganisme)

Tabel 5.1 menunjukkan dari total 119 data pasien baik yang diperoleh dari catatan rekam medis maupun data komputer SIRS didapatkan 18,5% atau sebanyak 22 pasien dengan kanker yang mengalami tanda sepsis. 17 diantaranya atau sekitar 77,3% pasien yang mengalami sepsis dikonfirmasi oleh hasil pemeriksaan kultur darah +(MO). 17 kasus sepsis yang dikonfirmasi oleh hasil kultur darah +(MO) tadi dikatagorikan sebagai kondisi bakteremia dengan frekuensi sebesar 14,3% dari keseluruhan kejadian IPAD-CVC. Sedangkan hasil kultur pada 5 sampel lainnya (22,7%) tidak menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme, hal ini kemungkinan disebabkan oleh agen mikroorganisme lainnya, misalnya virus. Dari total 119 hasil kultur darah didapat 47,9 % pasien dengan kanker yang mengalami kolonisasi. Terdapat 17 hasil kultur darah +(MO) namun dinyatakan tidak terjadi kolonisasi pada pasien disebabkan pada kasus ini ditemukan juga tanda sepsis klinis, sehingga keadaan ini dikatagorikan sebagai bakteremia Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

Secara keseluruhan, 6 pasien yang mengalami bakteremia yang sebagian besar ditandai oleh gejala sepsis yaitu pada mereka yang terpasang CVC dan pada saat yang bersamaan tidak dilakukan tindakan invasif lainnya disebut sebagai pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer terkait pemasangan CVC (IPAD-CVC). Insidens IPAD-CVC adalah prosentase jumlah kasus baru IPAD_CVC terhadap jumlah pasien yang berisiko yaitu seluruh pasien yang terpasang CVC tanpa dilakukan tindakan invasif lainnya, yang dinyatakan dalam rumus, sebagai berikut:

Insiden IPAD-CVC

=

Jumlah kasus IPAD-CVC

x 100%

Jumlah pasien yang terpasang CVC Sehingga insidens kumulatif

IPAD-CVC selama kurun waktu Januari 2011–

September 2012 sebesar: 6

Insiden IPAD-CVC =

x 1x

100% =

13,3%

45 Karakteristik Pasien Karakteristik pasien dengan kanker pada kejadian IPAD-CVC terdiri atas jenis kelamin dan umur dan pemeriksaan jumlah leukosit. Umur dikatagorikan menjadi 5 rentang usia diantaranya balita, anak-anak, remaja, dewasa dan lanjut usia (WHO, 2010), sedangkan pemeriksaan jumlah leukosit didasarkan pada angka kejadian sepsis dengan pertimbangan klinis bahwa pemeriksaan jumlah leukosit dilakukan atas adanya tanda inflamasi sepsis (Pohan,TH 2005). Frekuensi kejadian IPAD-CVC berdasarkan karakteristik pasien seperti terlihat pada tabel 5.2 dibawah ini (lanjutan):


Tabel 5.2 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan karakteristik pasien IPAD - CVC

Karakteristik

Total

Ya (%)

Tidak (%)

N = 119

Jenis Kelamin -

Perempuan

38 (67,9)

18 (32,1)

56 (47,1)

-

Laki-laki

41 (65,1)

22 (34,9)

63 (52,9)

Usia -

Balita (0 - 5 tahun)

4 (66.7)

2 (33,3)

6 (5,0)

-

Anak-anak (5 – 14 tahun)

6 (42.9)

8 (57,1)

14 (11,8)

-

Remaja (15 – 24 tahun)

5 (100.0)

0

5 (4,2)

-

Dewasa (25 – 55 tahun)

45 (71.4)

18 (28,6)

63 (52,9)

-

Lanjut usia (≥ 55 tahun)

19 (61,3)

12 (38.7)

31 (26,1)

Jumlah leukosit/mm3 darah1 Mean:

14.900

Median:

14.700

Min – Max

NA2

180 – 33.960

Keterangan: 1. Pemeriksaan jumlah leukosit didasarkan terhadap pasien dengan diagnosis sepsis saja; 2. NA: not available (pemeriksaan jumlah leukosit tidak tersedia/tidak dilakukan)

Tabel 5.2 menunjukkan gambaran karakteristik pasien yang mengalami IPAD-CVC selama tahun 2011–2012, frekuensi tertinggi sebanyak 67,9% terjadi pada perempuan. Sedangkan pada kelompok umur (15-24) 5 pasien yang menjadi subyek penelitian seluruhnya mengalami IPAD-CVC (100%). Dari seluruh kasus yang disertai sepsis klinis (22 sampel) menunjukkan jumlah leukosit/mm3 rata-rata pasien dengan kanker yang mengalami sepsis adalah 14.900 leukosit/mm3 darah.

Jenis Keganasan Penyerta Penyakit penyerta sering menjadi faktor pemicu terjadinya infeksi primer aliran darah (Baratawijaya, 1993). Faktor penekanan sistem imunitas baik humoral maupun seluler baik disebabkan karena proses pengobatan/kemoterapi (Soemarsono, 1993) atau karena proses keganasan itu sendiri menyebabkan pasien dengan kanker berisiko tinggi untuk mengalami infeksi aliran darah (Velasco, 2000). Kejadian IPAD-CVC pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” dibedakan atas 2 jenis keganasan penyerta, seperti terlihat pada tabel 5.1.3 dibawah ini: Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

Tabel 5.3 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan jenis keganasan penyerta IPAD-CVC

Jenis keganasan penyerta

Total

Ya (%)

Tidak (%)

N = 119

-

Tumor Padat

39 (57,4)

29 (42,6)

68 (57,1)

-

Tumor jaringan hemopoietik

40 (78,4)

11 (21,6)

51 (42,9)

Jenis keganasan penyerta pada kejadian infeksi aliran darah darah pasien dengan kanker banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan jaringan haemopoietik sebesar 78,4%, diantaranya pada pasien dengan keganasan pembentukan sel-sel darah antara lain acute myeloid leukemia (ALL), acute lymphoblastic leukemia (ALL) dan limfoma malignum.

Ruang Perawatan Ruang perawatan sebagai salah satu faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya IPAD-CVC dikatagorikan menjadi 3 bagian, yaitu: 1. ruang perawatan umum yang diperuntukkan bagi pasien dengan standar pelayanan medic pasien dengan kanker; 2. ICU/HCU, yang diperuntukkan bagi pasien dengan kondisi kritis dan dilengkapi instrument dan peralatan serta tenaga keperawatan khusus dan dokter spesialis (SPMRS, 2008); 3.Ruang isolasi imunitas menurun (RIIM), yang diperuntukkan bagi pasien dengan imunitas menurun . Frekuensi kejadian infeksi aliran darah berdasarkan ruang perawatan seperti digambarakan pada tabel 5.4 dibawah ini: Tabel 5.4 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan ruang perawatan Jenis ruang perawatan

IPAD-CVC

Total

Ya (%)

Tidak (%)

N = 119

-

Perawatan umum

49 (65,3)

26 (34,7)

75 (63,0)

-

ICU / HCU

21 (61,8)

13 (38,2)

34 (28,6)

-

RIIM

9 (90,0)

1 (10,0)

10 (8,4)

Keterangan: ICU:Intensif care unit; HCU:High care unit; RIIM:Ruang isolasi imunitas menurun.

Tabel 5.4 menunjukkan kejadian IPAD-CVC tahun 2011-2012 banyak terjadi pada ruang isolasi imunitas menurun. Dari 10 pasien dengan status imunitas menurun 9 atau sebesar 90%.diantaranya mengalami IPAD-CVC. Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

Lama Hari Rawat Inap Lama hari rawat inap pasien dengan kanker bervariasi tergantung pada keadaan pasien, antara lain tujuan dan jenis terapi, tingkat morbiditas pasien, program pemulihan, dll (Dollinger, 1996 & Kelly, 2012). Lama hari rawat inap pasien dengan kanker pada penelitian ini dikatagorikan seperti yang terlihat pada tabel 5.5 berikut ini:

Tabel 5.5 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan lama hari rawat inap IPAD-CVC

Lama Hari Rawat

Total

Ya (%)

Tidak (%)

N = 119

Klasifikasi -

1 - 7 hari

7 (58,3)

5 (41,7)

12 (10,1)

-

8 – 30 hari

40 (78,4)

11 (21,6)

62 (52,1)

-

31 – 99 hari

36 (81,8)

8 (18,2)

44 (37,0)

-

≥ 100 hari

1 (100,0)

0

1 (0,8)

Jumlah sampel:

79

40

Mean:

34

20

Median:

28

18

Modus:

22

12

Statistik Data Kontinyu

Gambaran IPAD-CVC berdasarkan lama hari rawat inap pada tabel 5.6 menunjukkan frekuensi terendah kejadian IPAD-CVC dialami pasien dengan kanker dengan lama hari rawat antara 1 – 7 hari yaitu sebesar 58,3%, dan tertinggi pada pasien kanker dengan lama hari rawat >30 hari. Sedangkan analisis statistik terhadap data kontinyu lama hari rawat, didapatkan nilai mean, median dan modus pada 79 sampel dengan kejadian IPAD-CVC masing-masing adalah 34, 28 dan 22 hari, dan nilai ini lebih tinggi dibandingkan terhadap nilai mean, median dan modus pada sampel tanpa IPAD-CVC.

Agen Mikroorganisme Didapatkan 131 hasil kultur darah dari 119 pasien yang terpasang CVC. Beberapa pasien diantaranya dilakukan pemeriksaan kultur darah 2 – 3 hari berturut-turut untuk mengkonfirmasi infeksi aliran darah primer.


Bakteri gram-positif, gram-negatif dan jamur ditemukan pada 131 hasil pemeriksaan kultur darah, seperti terlihat pada tabel 5.7:

Tabel 5.6 Kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker berdasarkan agen mikroorganisme penyebab infeksi Agen mikroorganisme penyebab

n (%)

-

TTMO

45 (34,4)

-

Bakteri Gram-positif

22 (16,8)

Staphylococcus xylosus Staphylococcus epidermidis Streptococcus haemolitic Staphylococcus aureus Lain-lain -

59 (45,0)

Bakteri Gram-negatif Burkholderia cepacia Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Burkholderia pseudomallei Klebsiella pneumonia Klebsiella oxytoca Lain-lain

-

5 (3,8)

Fungi Candida albicans

Tabel 5.6 menunjukkan golongan bakteri gram-negatif dengan frekuensi 45,0% sebagai agen mikroorganisme terbanyak penyebab kejadian IPAD-CVC di Rumah Sakit Kanker “Dharmais” selama kurun waktu 2011-2012. Spesies bakteri terbanyak sebagai agen penyebab diantaranya Burkholderia cepacia, Acinetobacter baumannii dan Pseudomonas aeruginosa. Pada golongan bakteri gram-positif, Staphylococcus sp. masih menjadi mikroorganisme

penyebab

utama

kejadian

IPAD-CVC,

sedangkan

3,8

%

agen

mikroorganisme penyebab merupakan jenis jamur Candida albicans.

PEMBAHASAN Kejadian infeksi aliran darah primer pasca pemasangan CVC didahului oleh adanya tanda sepsis. Manifestasi

klinis sepsis ini dapat pula bervariasi tergantung pada proses

inflamasi yang terjadi. Respon sistem organ terhadap sepsis dapat diketahui pada gejala awal ataupun pada tahap akhir. Kemampuan sistem organ dalam merespon timbulnya sepsis juga Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

tergantung dari faktor dasar individu antara lain: umur, penyakit/diagnosis primer dan tingkat morbiditas pasien (Pohan, 2005).

Kejadian IPAD-CVC Penelitian ini menunjukkan sisi penting insidens infeksi primer aliran darah terkait penggunaan CVC terhadap pasien dengan kanker yang belum banyak dilakukan di Indonesia, mengingat infeksi aliran darah adalah infeksi dengan frekuensi terbesar kedua terkait infeksi pada organ spesifik (Hugonne, 2004). Peneliti menemukan bahwa 74 pasien yang dikatagorikan mengalami kolonisasi, seluruhnya atau 100% kasus dikonfirmasi oleh pemeriksaan kultur darah +(MO) dengan frekuensi 47,9%. Studi potong lintang yang juga dilakukan di RS.M.Jamil-Padang menunjukkan angka kejadian kolonisasi yang relative lebih rendah (46,3%)(Putera, 2005). Perbedaan populasi dengan penyakit umum yang memungkinkan frekuensinya lebih rendah daripada hasil penelitian ini. Kejadian sepsis sebesar 18,5% (22/119), didasarkan atas diagnosis klinis sepsis, namun seperti telah disebutkan sebelumnya bahwa pasien dengan kondisi netropenia atau anemia pada kanker bisa saja tidak menunjukkan tanda sepsis, sehingga frekuensi terjadinya sepsis pada kenyataannya bisa saja lebih tinggi dari yang terdeteksi, yang kemudian mempengaruhi insiden IPAD-CVC. Terkait penentuan insidens, kejadian infeksi primer aliran darah terkait penggunaan CVC ini didasarkan pada pasien yang terpasang CVC tanpa disertai tindakan invasif lainnya kecuali beberapa saja pasien yang terpasang infuse pada vena perifer disebabkan penggunaan infuse vena perifer lebih banyak akan mengalami phlebitis sebanyak 81,8% (Nihi, 2010) dibandingkan infeksi aliran darah oleh mikroorganisme. Sehingga 6 kejadian IPAD-CVC yang didapat hanya terjadi pada tahun 2011. Konsekuensi dari criteria ketat yang diberlakukan terhadap penentuan kasus ini menyebabkan insiden IPAD-CVC yang terjadi pada tahun 2011 tidak dapat dibandingkan dengan insiden yang terjadi di tahun 2012. Dilakukan penelusuran referensi di beberapa pusat kanker terkait kejadian IPADCVC. Pada sepuluh- tahun pengamatan surveilens antara 199-2008 yang dilakukan di Pusat Kanker di Milan, Italy didapatkan 48% kejadian sepsis (Passerini, 2011). Sedangkan frekwensi sepsis pada studi kasus yang dilakukan di Pusat Kanker di Rio de-Janeiro, Brasil tahun 2000 sebesar 28,6% (Velasco, 2000). Pada penelitian ini, pengamatan di Pusat Kanker Nasional RS. Kanker “Dharmais” selama tahun 2011-2012 frekwensi kejadian sepsis sebesar 18,5%, yang angka kejadiannya lebih rendah dibandingkan penelitian di 2 pusat kanker


tersebut. Namun perlu dipertimbangkan beberapa hal terkait periode pengamatan, disain penelitian, penentuan sampel hingga kriteria penentuan kasusnya. Terkait kejadian IPAD-CVC, didapatkan insidens sebesar 13,3%. Angka insiden ini perlu dipertimbangkan, mengingat laporan pengamatan surveilens yang dilakukan selama tahun 2011-2012, insidens IPAD-CVC ini sering tidak terdeteksi.

Umur dan Jenis Kelamin IPAD-CVC dapat terjadi pada pasien dengan kanker pada semua kelompok umur dan jenis kelamin (CHA, 2011 & Putra 2005). Pada penelitian ini 5 pasien dengan kanker pada kelompok umur 15-24 seluruhnya mengalami IPAD-CVC. Berbeda dengan survey yang dilakukan National Hospital Discharge Survey oleh Centre for Disease Control and Prevention pada periode 2000-2008 bahwa sebesar 83% septikemia merupakan kejadian dengan frekuensi tertinggi yang terjadi pada pasien dengan usia > 65 tahun (2011), perbedaan ini dapat juga dipengaruhi perbedaan populasi penelitian yang dilakukan pada pasien dengan penyakit penyerta yang bervariasi.

Jenis keganasan penyerta Selain itu, penyakit keganasan haemopoietik atau keganasan darah membutuhkan terapi intensif yang ketat . Kondisi neutropenia pasca kemoterapi menyebabkan pasien dengan keganasan darah rentan untuk mengalami infeksi dibandingkan pasien dengan jenis tumor padat (Muchlis, 1993; Swartz, 1997 & Kuntaran, 2010). Sejalan pula dengan penelitian epidemiologi infeksi aliran darah yang pernah dilakukan pada pusat kanker di Rio de Janeiro, Brazil, bahwa pasien dengan keganasan hematologi memiliki frekuensi tertinggi terhadap kejadian infeksi aliran darah (Velasco, 2000). 78,4% pasien diantaranya dengan diagnosis Acute myeloid leukemia (AML), Acute lymphoblastic leukemia (ALL) jenis limfoma malignum teridentifikasi mengalami IPAD-CVC.

Ruang Perawatan Terkait kondisi neutropenia dan pasien dengan kondisi kritis, IPAD-CVC banyak terjadi pada pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. Hal ini disebabkan tindakan invasif yang banyak dilakukan terhadap pasien dengan kondisi kritis. Berdasarkan penelitian yang dilakukan, pasien ICU (intensif care unit) memiliki resiko tiga kali lebih besar untuk mengalami IPAD-CVC dibanding infeksi karena tindakan invasif lainnya dengan frekwensi kejadian sebesar 46% (Prowle, 2011). Berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan saat ini Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

pasien yang dirawat di ruang perawatan umum memiliki frekuensi lebih tinggi dibanding pasien yang dirawat di ICU, namun kejadian IPAD-CVC dengan frekuensi tertinggi terjadi pada pasien yang dirawat di ruang isolasi imunitas menurun (RIIM). Disini terlihat faktor predisposisi pasien dengan status imunitas menurun menyebabkan tingginya frekuensi kejadian IPAD-CVC pada ruang RIIM.

Lama Hari Rawat Seiring dengan jenis keganasan, kondisi pasien dengan kanker memiliki lama hari rawat yang bervariasi. Sering dengan tujuan untuk kemoterapi; untuk alasan ini pasien hanya membutuhkan lama rawat inap beberapa malam saja. Pada keadaan lain, misalnya pasien dengan leukemia membutuhkan lama hari rawat inap beberapa minggu atau lebih untuk pelaksanaan kemoterapi yang kontinyu, termasuk diantaranya tindakan Bone Marrow Punction (BMP) yang memerlukan waktu hingga beberapa bulan untuk pemulihan. Berdasarkan data Hospital Charges and Average Length of Stay yang dipublikasikan oleh Colorado Hospital Association pada Agustus 2011 menyebutkan bahwa pasien sepsis dengan segala kondisi penyakit memiliki rata-rata memiliki peningkatan lama hari rawat inap yang bervariasi antara 2-10 hari (CHA, 2011). Pada pasien dengan kanker, peningkatan lama hari rawat ini tentunya akan berbeda dengan pasien yang memiliki penyakit penyerta lainnya. Namun pengamatan lama hari rawat pada penelitian ini mengidentifikasi pasien kanker dengan lama hari rawat yang mengalami IPAD-CVC dan bukan peningkatan lama hari rawat yang disebabkan oleh IPAD-CVC. Sulitnya pengamatan peningkatan lama hari rawat ini disebabkan beberapa hal yang juga dapat mempengaruhi peningkatan lama hari rawat diantaranya efek pengobatan. Pasien kanker dengan lama hari rawat >30 hari memiliki frekuensi yang lebih tinggi untuk mengalami sepsis. Kondisi ini tidak termasuk pasien dengan lama hari rawat >100 hari dikarenakan sampel yang kurang representatif (1 pasien). Tentunya pengamatan prospektif diperlukan untuk mengidentififikasi peningkatan lama hari rawat yang disebabkan oleh IPAD-CVC dan efek pengobatan.

Agen Mikroorganisme Terkait Agen mikroorganisme penyebab, sepsis sebagai awal penentuan kejadian IPAD-CVC sering disebabkan adanya invasi bakteri Gram-positif. Jenis S. aureus adalah kuman patogen utama kejadian infeksi yang didapat di pusat pengobatan kanker di Milan, Italy (Passerini, 2011), yang saat ini menjadi perhatian utama karena sifat resistennya terhadap anti-mikroba vancomycin (Weinstein, 1998). Laswita Yunus – Jurnal– FKM–2013 Infeksi primer..., Laswita Yunus, FKM UI, 2013

Pengamatan pola kuman yang dilakukan di Laboratorium Mikrobiologi RS. Kanker “Dharmais”

tahun

2004

menunjukkan

spesies

bakteri

gram-positif

diantaranya

Staphylococcus sp merupakan spesies bakteri terbanyak yang ditemukan pada sebagian besar hasil kultur. Kemudian tahun 2008, dilakukan analisis penggunaan profilaksis di ruang bedah RS.Kanker Dharmais, yang menunjukkan peningkatan penggunaan antibiotik golongan sefalosporin generasi III (cefriaxone). Antibiotik ini merupakan antibiotik spektrum luas yang mempunyai efektifitas terhadap bakteri gram-positif dan gram-negatif dengan waktu pemberian yang sebagian tidak tepat (>24 jam) (Desiana, 2008). Pada penelitian, pemeriksaan terhadap sejumlah 131 specimen darah pasien dengaan kanker yang diduga mengalami sepsis ditemukan sebesar 45% bakteri gram-negatif diantaranya Acinetobacter baumannii, pseudomonas aeruginosa dan Bukhlorderia cepacia yang merupakan frekuensi tertinggi agen mikroorganisme penyebab pada pasien dengan kanker yang mengalami infeksi primer aliran darah pasca pemasangan CVC. Tentunya hal ini perlu mendapat perhatian khusus guna menghindari akibat yang lebih luas berupa resistensi antibiotik sehubungan dengan kejadian IPAD-CVC ini.

Keterbatasan Penelitian Perlu disadari bahwa penelitian dengan disain studi potong lintang memiliki beberapa keterbatasan terutama terkait kasus-kasus klinis, diantaranya terkait periode pengamatan; tidak dapat dipastikan apakah paparan (dalam hal ini penggunaan CVC) yang mendahului kasus (infeksi aliran darah), ataukah infeksi tersebut memang telah ada saat terjadinya pemaparan. Diperlukan studi prospektif lanjutan untuk memastikan hal ini.

KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian untuk mengetahui kejadian infeksi aliran darah pasien dengan kanker pasca pemasangan CVC di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012, didapatkan kesimpulan sebagai berikut: 1.

Frekuensi tertinggi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012 adalah kejadian kolonisasi. Pada penelitian ini ditemukan pula beberapa kasus IPAD-CVC yang dikonfirmasi oleh pemeriksaan kultur darah dan diagnosis sepsis yang pada pengamatan surveilens tidak terdeteksi.


2.

Frekuensi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada perempuan dengan kelompok usia remaja dan mengalami peningkatan leukosit lebih dari batas normal.

3.

Kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada pasien dengan jenis keganasan jaringan haemopoietik diantaranya pasien dengan acute myeloid leukemia (AML), acute lymphoblastic leukemia (ALL) dan limfoma malignum.

4.

Frekuensi tertinggi kejadian IPAD-CVC pada pasien dengan kanker di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012 banyak terjadi pada pasien yang dirawat pada ruang perawatan isolasi imunitas menurun (RIIM).

5.

Frekuensi tertinggi IPAD-CVC di RS. Kanker “Dharmais” pada tahun 2011-2012 terjadi pada pasien kanker dengan lama hari rawat diatas 30 hari.

6.

Bakteri Gram-Negatif memiliki frekuensi tertinggi sebagai mikroorganisme penyebab utama kejadian IPAD-CVC pasien dengan kanker.

Saran Seperti telah diuraikan sebelumnya bahwa pasien dengan kanker umumnya adalah pasien dengan status immunocompromised yang karena berbagai efek terapi dan protocol pengobatan yang panjang sangat rentan untuk mengalami infeksi terutama terkait dengan pemasangan CVC yang merupakan bagian dari manajemen pengobatan. Terkait hal tersebut, perlu diperhatikan ataupun ditinjau kembali: 1.

Perilaku serta pengetahuan asuhan keperawatan pasien dengan kanker dalam hal ini pendidikan dan pelatihan petugas medis yang dilakukan secara berkelanjutan meliputi indikasi pemakaian dan pemeliharaan alat intravaskuler, prosedur pemasangan CVC termasuk penggantian administrasi set, prinsip hand hygyene dan pencegahan infeksi.

2.

Faktor lingkungan ruang perawatan termasuk diantaranya peralatan dan instrument medis penunjang.

3.

Surveilens aktif yang meliputi pengumpulan data secara menyeluruh baik data laporan yang diperoleh dari masing-masing ruang rawat inap maupun data penunjang lainnya (laboratorium, radiologi atau data rekam medis). Hal ini dimungkinkan dengan adanya kerjasama antara instalasi untuk kemudahan akses data.

4.

Perlunya dukungan semua pihak didalam lingkungan RS.Kanker “Dharmais” dalam upaya Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi di RS. Kanker “Dharmais”.


5.

Perlunya dilakukan studi longitudingal untuk memperoleh gambaran yang tepat terkait kejadian IPAD-CVC serta faktor resikonya.

DAFTAR REFERENSI A Practical Guide Prevention Of Hospital-Acquired Infections, 2nd Edition, WHO, 2002. Andries W. Dreyer. Blood Culture System; From Patient to Result. Intech. 2012. H. 287 – 303.

Chapter 15.

Colorado Hospital Association. Hospital Charges and Average Length of Stay, 2011. <www.cha.com/pdfs/Discharge_Data/2010ChgRptnop.pdf>

August

Dahlan, M.Sopiyudin. Langkah-Langkah Membuat proposal Penelitian Bidang dan Kesehatan Seri 2. Penerbit: Sagung Seto, 2010. Hal: 81-82

Kedokteran

Desiana, Lydia.S. Evaluasi Penggunaaan Antibiotik Profilaksis di Ruang Bedah RS. Kanker “Dharmais” Jakarta dan Hubungannya dengan kejadian Infeksi Luka Operasi, Indonesian Journal of Cancer, 2008. H. 126-131. Sepsis. Hugonnet, Stéphane. et all. Nosocomial Bloodstream Infection and Clinical Emerging Infectious Disease Journal. 2004. H. 76-81. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, Juni 2009
Dunia

Kuntaran, et.al. Hospital-Acquired Bloodstream Infections in Cancer Patient 2005-2007 in a Turkish University Hospital. IMedPub Journals, 2010..

between

Key Fact. Preventing bloodstream Infections from Central Line Venous Catheters, World Health Organization , 2012. Mayhall, Glen C. Hospital Epidemiology and Infection Control 3rd ed. Publisher; Lippincot Williams & Wilkins. 2004. H.3-8, 19-42, 231-236, 969-982. Muchlis Ramli, H. Jenis Infeksi Nosokomial pada Pasien Kanker. Cermin Dunia Kedokteran No.83, tahun 1993. Passerini, R. et.al. Trends of Aetiology and Antimicrobial resistance in comprehensive cancer centre; Ten-year Surveillens of Nosocomial Bloodstream Infections.2011. <www.ecancermedicalscience.com>


Putra, Andani Eka. Kolonisasi Mikroorganisme pada Pemasangan Kateter Intravena dan Faktor yang Mempengaruhinya. Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.29. 2005. Pohan,Herdiman T. Assessment of Clinical and Laboratory Parameter that Inflammatory Respons and Organ Function in Sepsis. Med Journal 2005.

Reflect Indonesia.

Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. WHO, 2011. Schwarz RE, Groeger JS, Coit DG. Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients: a prospective analysis. Cancer 1997: 1635-1640 SPMRS. Kepmenkes RI No.129/Menkes/SK/II/2008. Tomlinson, Deborah. et.al, Defining Bloodstream infection Related to CVC in Patients with Cancer : A Systematic Review. Clinical Infectious Diseases Journal. 2011. H. 697-710. . Universitas Indonesia (2004). Pengantar Penulisan Ilmiah Velasco, Eduardo., et al. Epidemiology of Bloodstream Infections at a Cancer Centre. Sao Paulo Medical Journal, 2000. Weinstein, Jeffrey W, et al, Trends In Nosocomial Infection Rates, Device and Patient Acuity, Chicago Journal, 1999:545.


Utilization

INFEKSI PRIMER ALIRAN DARAH PASIEN DENGAN KANKER TERKAIT CENTRAL VENOUS CATHETER DI RS. KANKER DHARMAIS TAHUN

Recommend Documents