Ouders Edward Jonk (1)

Ouders Edward Jonk (1) Edward Jonk is in de brand omgekomen. Uit de verhalen maken zijn ouders op dat hij eerst in de Amvo was geweest. Toen daar de bel ging, is hij naar ‘t Hemeltje gegaan. Na de ontruiming van ’t Hemeltje bleef zijn lichaam achter. Hij is door de politie weggehaald. Toen de ouders het nieuws om half een hoorden, zijn ze meteen op zoek gegaan naar hun zoon. Hun zoektocht duurde tot half acht. "De Amvo was al donker. Toen zijn we naar de dijk gesneld. We mochten de Zeestraat niet op, die was afgesloten. In De Molen mochten we niet naar binnen. In Hotel Spaander ook geen bekenden, niks aan de weet gekomen. In Pius X zat een ‘v e r ke e rde’ Edward Jonk. Teruggegaan naar huis, een heleboel ziekenhuizen afgebeld. We zijn niets aan de weet gekomen. Niemand wist iets. Je loopt je kind te zoeken en het enige wat me opviel, was dat ik niets hoorde. Het kan natuurlijk ook zijn dat ik niets hoorde, omdat ik mijn kind aan het zoeken was. Om vijf uur zouden ze op het politiebureau vragen beantwoorden. Er waren lijsten met namen. We gingen erheen. De deur was op slot, dat was al niet prettig. In een zaaltje zaten ongeveer dertig mensen. Af en toe riepen ze een naam af en vertelden ze waar dat kind was en hoe ernstig het eraan toe was. ‘Anja Smit. Gevonden. Beverwijk.’ Moven. ‘Dennis Runderkamp. Zeer, zeer ernstig gewond, Beverwijk.’ De vrouw schreeuwde het hele bureau bij mekaar. Zo ging dat daar. De vreselijkste plek in de gemeente Van Edward Jonk was niets bekend. Ze gingen bellen maar ook daar kwam niets uit. "O ja", zei een agent. ‘We hebben ook nog twee slachtoffers in Edam en we weten niet wie ze zijn. Nee, ik weet niet hoe ze eruit zien, dan moeten we terug om details te bekijken.’ "Ik vroeg of we mee mochten. "Zou u dat nou wel doen?", zei hij. Ik had al vanaf om tien over half een het gevoel dat het niet goed met Edward was. We stonden erop dat we meegingen. Wij met de politie naar Edam, met twee andere ouders. De kerkdeur was dicht en de kerkmeester lag op bed. Het duurde een half uur voordat hij er was met de sleutels. Het stroomde van de regen. Wij wachtten in een zaaltje. De andere ouders mochten eerst kijken. Het is een luguber verhaal. Heel onpersoonlijk. Een horrorfilm is er niks bij. Een lege kerk, zonder banken. Pikdonker en ijskoud. Het is de vreselijkste plek in deze gemeente. Toen lag hij daar op een bankje, onder een gordijn. Ik kon aan de voeten al zien dat het hem was, dat was Edward." (Deel 2 zie pagina 333)

Stiltecentrum in Scholengemeenschap Don Bosco College

5 Geneeskundige zorg

280

Voor een beschrijving van de GHOR-inzet wordt aangesloten bij het zogeheten tienstappenmodel GHOR. Nagegaan is welke stappen in dit verband als zelfstandige stap voldoende beschrijvende mogelijkheden bieden en welke stappen mogelijk uitgesplitst moesten worden. Zo is een indeling ontstaan die in totaal zeven stappen omvat: omstandershulp; melding, alarmering en opschaling; ambulancevervoer; professionele hulpverlening ter plaatse; spoedeisende eerste hulp (SEH); operaties en intensieve zorg en herplaatsingen. De eerste vier stappen worden gevat onder het begrip ‘geneeskundige hulpverlening op en rond het rampterrein’. De laatste drie stappen worden ‘geneeskundige zorg elders’ genoemd. Daarmee wil de Commissie geen nieuw stappenmodel introduceren maar het hier slechts praktisch gebruiken voor een beschrijving van de verleende hulp en geboden zorg.

5.1 Geneeskundige hulpverlening op en rond het rampterrein 5.1.1. Omstandershulp a1. Omstanders De hulpverlening begint in Volendam met de inzet van niet professionele hulpverleners. Met een in de gegeven omstandigheden misplaatste term wordt dat wel aange du id als lekenhulp. De ongekende inzet die van alle kanten wordt gepleegd, onmiddellijk na de brand, blijkt echter van groot belang te zijn. In afwachting van de professionele hulpverleners zijn het de omstanders die als eersten de strijd aangaan met de gevolgen van de kortstondige brand. Het gaat om hulpverlening die uit nood wordt geboren, maar ook uit het hart komt. Argeloze mensen worden geconfronteerd met een lijden dat in zijn zichtbare vorm tot grote ontzetting leidt. Ze geven zichzelf desondanks de moed om met al hun improvisatievermogen te doen wat ze menen te moeten doen. Het is een cliché, maar een ‘klein’ dorp toont zich die nacht groot en één. Soms met gevaar voor eigen leven wagen barbezoekers, barmedewerkers, toevallige passanten en omwonenden zich aan reddingspogingen. Samen met bezoekers van naburige cafés en met even later toegesnelde familieleden en vrienden proberen zij hulp te verlenen waar dat kan. Zonder dat men ooit van het begrip heeft gehoord richten mensen spontaan in naburige cafés gewondennesten in. Mensen met brandwonden worden onder de douche gezet, in bad gestopt of desnoods met behulp van de keukenkraan gekoeld. Dekens en gordijnen worden als natte

Deel B To e dra c ht en afwikke l i ng van de ra m p

lappen gebruikt. De brandweer zet de nevelspuit in. En temidden van al die hectiek vinden mensen tijd om troost te bieden aan anderen die het teveel is geworden. De chaos is aanvankelijk groot en hoewel sommigen proberen allereerst voor het eigen probleem aandacht te vragen van de hulpverleners is er al snel een bewonderenswaardige discipline in de manier waarop aanwijzingen worden opgevolgd. De chaos houdt daarom ook niet lang aan. Uit videobeelden die vanuit de politiehelikopter zijn genomen is te zien dat om 01.50 op en om de dijk een opvallende, relatieve rust heerst. Volendam wordt die nacht geconfronteerd met de gevolgen van iets dat verschrikkelijk mis ging, maar Volendam laat ook zijn grote kracht zien, zoals het dat ook in de dagen er na laat zien. De omstandershulp houdt voor Volendam niet op na die nacht.

a2. EHBO-vereniging St. Willibrordus Tijdens de Nieuwjaarsnacht is in de hulpverlening, zeker in de eerste uren, een belangrijke rol gespeeld door Volendamse vrijwilligers die het tot hun taak rekenen eerste hulp te verlenen bij ongevallen die zich in hun omgeving voordoen. Deze vrijwilligers zijn in het dagelijkse leven soms van onschatbare betekenis: EHBO-ers. Volendam is een gemeente met een wel heel actieve EHBO-Vereniging: de R.K. EHBO St. Willibrordus. De gemeente ondersteunt de vereniging doordat die de kosten van verbandtassen voor zijn rekening neemt. Zo’n 35 leden van St. Willibrordus vormen een parate groep die gealarmeerd kan worden voor inzet bij grotere ongevallen: de GOR-groep. Deze EHBO-ers leggen zich vooral toe op slachtofferbehandeling en inrichten van gewondennesten. De groep houdt eigen oefeningen, waarvan enkele keren per jaar met de Brandweer. De leden bezitten niet alleen een EHBOdiploma, ze volgen ook jaarlijks extra lessen (tot tweemaal zoveel als de gewone EHBO-er) en ze hebben een aanvullende opleiding gehad voor gewondenzorg onder rampomstandigheden. Hun kennisniveau is daarmee vergelijkbaar met dat van de vrijwilligers van het Rode Kruis die de zogeheten Sigma-opleiding hebben gevolgd, ook doordat de groepsleden van de leerstof voor die opleiding kennis hebben genomen. In de Nieuwsjaarnacht komen 70 leden van de vereniging op, nadat men elkaar gealarmeerd heeft. Twintig van hen behoren tot de speciaal getrainde groep. Volendam blijkt daarmee te beschikken over wat we in zekere zin kunnen zien als de geneeskundige pendant van de vrijwillige brandweer. Het zou toe te juichen zijn als St. Willibrordus navolgers vindt in veel meer gemeenten.

a3. Brandweer en politie De hulp van politie en brandweer kan niet feitelijk als omstandershulp worden gezien, omdat beide beroepshalve ter plaatse zijn en bij veel ongevallen, ook in de SMH-sfeer, een rol in de hulpverlening spelen. Van hen wordt echter niet primair een inzet in de directe hulp aan slachtoffers verwacht. Voor de brandweer geldt dat de geleverde inzet niet alleen door de omvang van het ongeval wordt opgeroepen, maar ook door het feit dat er geen brand geblust hoeft te worden. Mogelijk belangrijker is echter nog, dat de brandweer is voorbereid op slachtofferhulp. Vrijwel alle leden van de Volendamse brandweer zijn verplicht in het bezit van een basis EHBOdiploma (ook wel het Oranje Kruis diploma genoemd) en een aanvulling daarop, de zogeheten Aantekening Verbandleer. Daarmee zijn ze beter op hulpverlening voorbereid dan volgens de landelijke regels minimaal noodzakelijk is. Brandweerlieden hoeven in ons land enkel te beschikken over het ‘lichtere’ diploma Levensreddende Handelingen. De brandweerlieden van

G e ne e s k u nd ige zorg

281

Edam-Volendam zijn opgeleid door bevoegde kaderinstructeurs van St. Willibrordus.

a4. Huisartsen In de regio Amsterdam en Omstreken zijn met de huisartsen geen afspraken gemaakt over hun inzet bij de geneeskundige hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen. Tijdens de rampnacht spelen verschillende huisartsen toch een rol, eigener beweging, gealarmeerd door de doktersdienst of door derden. Hun inzet heeft daarmee, hoewel het geen lekenhulp is, het karakter van omstandershulp. Uiteindelijk wordt de huisartseninzet ook ingepast in de keten. Om 01.42 uur vraagt de Politie Zaanstreek-Waterland of assistentie van huisartsen uit Edam-Volendam wenselijk is. De CPA instrueert dat inzet ter plaatse moet plaatsvinden via de OvDG. Voordien zijn enkele huisartsen al ter plaatse werkzaam, eerst in de Wir War Bar en in de gewondennesten in Pius X en de Kakatoe, daarna nog in de Sigmatenten. Een van de huisartsen komt onderweg van de Pius X naar de dijk een andere ‘passant’ tegen die ervaring heeft met gewondenbehandeling, een ervaren ziekenverzorgster die hij persoonlijk kent. Zij gaat op zijn verzoek naar de Pius om daar als Hoofd Gewondennest op te treden.1 Bij de hulpverlening ter plekke is de directe huisartseninzet van groot belang, als aanvulling op de aanwezige lekenhulp en als aanvulling op de zorg die door de geneeskundige combinatie wordt geleverd. Zes van de acht plaatselijke huisartsen verlenen op het rampterrein daadwerkelijk hulp. Daarnaast tonen huisartsen zich actief bij de opvang van gewonden en de bevolkingszorg.

282

Ook de huisartsen mogen we daarmee zien als een deel van het onschatbare potentieel dat een gemeenschap in bange momenten sterk kan maken. 5.1.1.1 Conclusies omstandershulp 1. De Commissie constateert dat bij ongevallen en rampen waarbij er veel slachtoffers zijn, de hulp van omstanders onmisbaar is. De professionele hulpverlening zal in alle gevallen tijd nodig hebben om ter plaatse te komen en in de tussentijd is hulp van omstanders goud waard. Het moet duidelijk zijn dat de geneeskundige hulp ook niet anders te organiseren is, tenzij tegen onacceptabel hoge kosten. Iedereen een EHBO-diploma is in dat perspectief een goed streven, ook in de wetenschap dat het geen alternatief is voor professionele geneeskundige hulp. 2. De Commissie constateert dat de bijzondere organisatievorm en expertise van de EHBOvereniging van groot belang is geweest, evenals de bijzondere EHBO-scholing van de Brandweer. Gemeenschapszin, tot uitdrukking gekomen in de bewonderenswaardige inzet van vele dorpelingen, wordt zo een wapen van betekenis. Bij alles wat de Commissie opmerkt over de noodzaak tot professionalisering, onderschrijft de Volendamse ervaring de grote betekenis van vrijwilligersinzet. Geen enkele gemeenschap mag het zich veroorloven dat potentieel te verwaarlozen. 3. De Commissie constateert dat de huisartsen zich ondanks het ontbreken van afspra ke n slagvaardig inzetten. Dat doet de vraag rijzen of de capaciteiten van huisartsen in bijzondere omstandigheden niet systematischer moeten worden benut, hetzij in de opvang en de bevolkingszorg, hetzij als potentieel voor de grootschalige geneeskundige hulp.


5.1.1.2 Aanbevelingen omstandershulp A. De Commissie meent dat deelname aan EHBO-cursussen bevorderd moet worden. B. De Commissie meent dat nagegaan moet worden hoe de huisarts een duidelijke rol in de GHOR-keten kan worden toebedeeld.

5.1.2. Melding, alarmering en opschaling Een besluit tot alarmering wordt in de geneeskundige hulpverlening feitelijk genomen in de meldkamer. Voor het ambulancevervoer is dat de Centrale Post Ambulancevervoer (in sommige regio’s is de CPA onderdeel van een grotere meldkamer, veelal samen met de brandweer). Aan een besluit tot alarmering ligt een melding ten grondslag. Die kan afkomstig zijn van slachtoffers, omstanders, andere getuigen van een incident of medewerkers van hulpdiensten. Ook een bericht uit een andere meldkamer (van politie of brandweer) kan tot alarmering leiden. De CPA stuurt in de regel een ambulance af op het gemelde incident. Deze eerste ambulance geeft zo snel mogelijk na aankomst aan de CPA een situatierapport door. Afhankelijk daarvan – of op grond van andere dringende signalen – kan besloten worden tot opschaling: meer schakels van de keten benutten, dus meer organisaties en disciplines letterlijk te hulp roepen. We delen de fase melding, alarmering en opschaling op in twee onderdelen: meldingen en alarmering en vervolgens opschaling.

b1. Melding en alarmering

283

Eerste melding De eerste melding komt om 00 uur 38 minuten 12 seconden2 binnen bij de CPA Amsterdam en Omstreken, via 112, en wel op de bedienplaats van een centralist die de regio goed kent (tijden worden hierna in de vorm 00.38.12 genoteerd zolang dat relevant is, daarna noteren we de tijd in volle minuten). De melder vraagt om de brandweer en de ambulance. Het adres dat de melder noemt is duidelijk en juist: Haven 154-156.

Interpreteren en verwerken eerste melding De centralist komt door de eerste melding nog niet tot een juiste inschatting van de ernst en de omvang van het ongeval, maar leidt de melding wel onmiddellijk door om die op juistheid te controleren en om de andere hulpdiensten te informeren. De centralist leidt de melding daarvoor door naar de meldkamer van politie ZaanstreekWaterland (00.38.48) en Brandweer Waterland (00.39.34).


Volgende meldingen Om 00.39.36 is er een tweede melding, ook via 112. De centralist heeft de eerste melding dan nog niet kunnen omzetten in een opdracht aan een ambulance. De melder geeft aan dat er brand is en dat iemand uit het raam aan de achterzijde van de Wir War Bar is gesprongen. De derde melding komt, eveneens via 112, om 00.44.23 binnen. Het betreft opnieuw een verzoek om hulp van brandweer en ambulance voor de Wir War Bar. In diezelfde minuut en nog geruime tijd daarna komen er nog meer meldingen binnen. Van de meldkamer van Brandweer Waterland komt de melding binnen dat er veel gewonden zijn die moeilijk zijn te bereiken (00.44.44). Interpreteren, verwerken volgende meldingen, alarmeren eerste ambulance De ernst van wat zich op de dijk afspeelt wordt duidelijker. De eerste ambulance, de 824, wordt ingezet (00.40.31): hij wordt gestuurd naar de achterzijde van de Wir War Bar. De bemanning wordt gevraagd na aankomst een situtierapport door te geven. Om 00.41.04 is er contact met politie Zaanstreek-Waterland. Afgesproken wordt dat een tweede ambulance wordt ingezet en dat de politie meer voertuigen gaat inzetten. Een verzoek van de eerste ambulance om politiebegeleiding vanaf de rotonde Julianaweg/ Zeestraat kan niet worden gehonoreerd door het beroep dat al wordt gedaan op de politiemensen die op dat moment zijn ingezet.

284

Alarmeren volgende ambulances De piketambulance (829, Purmerend) wordt als tweede ambulance opgeroepen (00.42.30). Als die zich meldt (00.42.49) krijgt die opdracht zich naar Volendam te begeven. Minder dan een minuut na de genoemde melding van de Brandweer) wordt de derde ambulance ingezet (de 423 uit Amsterdam, 00.45.13). Om 00.45.48 wordt de vierde ambulance opgeroepen (461, Amsterdam). Voor deze ambulances regelt de CPA vrije doorgang in de IJ-tunnel. Om 00.48.05 wordt de vijfde ambulance ingezet (de 825), om 00.49.43 gevolgd door de zesde (piketambulance Zaanstad, 801). Nog voor 01.00.00 zijn er in totaal acht ambulances opgeroepen en onderweg of al ter plaatse. De 468 uit Amsterdam is om 00.56.43 de zevende. De 469 is om 00.58.56 de achtste. Een kwartier later zijn er nog acht ambulancewagens gealarmeerd en onderweg (803, 924, 465, 402, 408, 147, 415 en 356). Ambulancebijstand is dan gevraagd aan de regio Noord-Holland-Noord en aan een tweede regio die achteraf niet meer te traceren is (respectievelijk om 00.56.53 en om 00.58.42). Anticiperen op opschaling Om 00.46.38 vraagt de eerste ambulance om de Officier van Dienst Geneeskundig (OvDG) op te roepen, nadat de CPA heeft gemeld dat er veel gewonden zijn en dat er nog drie ambulances onderweg zijn. Om 00.47 wordt de Officier van Dienst Geneeskundig (OvDG) gewaarschuwd. Hij meldt zich direct in. Om 00.50 is hij op weg. Daarmee wordt in feite geanticipeerd op opschaling. De OvDG functioneert immers in de regel als toegevoegd medisch leider op het rampterrein. De inzet van een OvDG kan in de GHOR-keten worden gezien als adequaat voor een tussenfase tussen SMH en GHR.


b2. Opschaling Procedure Voor de opschaling wordt volgens afspraak in Amsterdam en omstreken gebruik gemaakt van het Alarmeringsschema GG&GD Amsterdam. Van dat plan maakt ook de beschikbaarheidsregeling voor de functionarissen van het regionaal bureau GHOR deel uit. De CPA-centralisten kennen dat schema. Het gaat echter om een verouderd schema. Het is niet aangepast aan de inmiddels gegroeide nomenclatuur (naamgeving van functies). Dat kan veel verwarring opleveren, mede gezien de dubbelfuncties die er zijn in de GHOR. Het schema is bovendien onvolledig: de procedure voor de inzet van MMT, Sigma’s en Ambuteams ontbreekt. Hierna zullen we zien dat desondanks de opschaling zich wel tot alle schakels uitstrekt, maar dat het niet het schema is dat in alle omstandigheden bepalend is voor het moment en de volgorde van oproepen. Beslissingsmomenten Na de voorfase van opschaling, die om 00.47 uur begon met het contact tussen CPA en OvDG en om 00.49 uur werd gevolgd door een verzoek om bijstand aan de Meldkamer 112, is om 00.53.31 uur feitelijk door de centralisten besloten op te schalen. Ze deden dat met het verzoek aan de coördinator meldkamer CPA naar de meldkamer te komen. Om 00.53.58 maakt de CPA het besluit tot opschalen ook aan de politie bekend (in reactie op een verzoek van die kant om 15 ambulances te sturen). Niet duidelijk wordt of ook andere betrokkenen daarover geïnformeerd worden.

285

De opschaling valt uiteen in twaalf momenten (en een anticipatiemoment): Moment

0:

Moment 1: Moment 2: Moment 3: Moment 4: Moment 5: Moment 6: Moment 7: Moment 8: Moment 9: Moment 10: Moment 11: Moment 12:

00.47: anticipatie op opschaling door oproepen OvDG (zie b.1.6)

~ ~ ~ ~

00.56: verzoek extra ambulancebemanningen eigen regio geactiveerd 00.56: eerste ambulance-bijstand aan andere CPA’s gevraagd 01.00: Opschalen ziekenhuizen gestart 01.00: Hoofd meldkamer CPA opgeroepen 01.00: RGF opgeroepen 01.00: MMT opgeroepen 01.05: Sigmateams opgeroepen 01.12: CvDG opgeroepen 01.13: Inteme opschaling CPA gestart 01.20: VC-wagen ingezet 01.27: HS-GHOR opgeroepen 02.38: Contact met andere GGD’s in regio

Moment 1: verzoek om extra ambulancebemanningen eigen CPA-regio geactiveerd Een eerste daadwerkelijke oproep op grond van het besluit op te schalen, richt zich tot de achterwacht van de ambulancedienst van de GG&GD (00.56.43 uur). Om 01.00.43 belt de CPA de dienstdoende manager operationele dienst van de ambulancedienst GG&GD met het verzoek naar zijn dienst te gaan en daar de eigen opschaling ter hand te nemen. Om 01.26.01 wordt de manager operationele dienst opnieuw bena de rd en nu gevraagd zover mogelijk op te schalen. Direct daarna wordt de dienstdoende achterwacht van de VZA (de


andere ambulancedienst in de regio) gevraagd om naar zijn dienst te gaan en daar op te schalen. Het inzicht in het aantal slachtoffers is dan gevoed – zie moment 5 – door een tweede bericht van de Alarmcentrale van de Brandweer over het aantal slachtoffers. Beide functionarissen treden op als logistiek medewerker. Zij bellen individueel elke ambulancemedewerker die in aanmerking komt. Het succes van hun pogingen is aanvankelijk niet groot doordat relatief veel medewerkers op deze wijze onbereikbaar blijken te zijn. Moment 2: eerste ambulance-bijstand aan andere CPA’s gevraagd Om 00.56 uur wordt voor het eerst een andere CPA om ambulancebijstand gevraagd, tegelijk dus (zie mo me nt 1) met de eerste poging om binnen de eigen regio meer ambulancebemanningen in te zetten. Met een nog bescheiden verzoek wordt eerst gevraagd om: ‘twee of drie ambulances, liefst meer’. Twee minuten later (00.58) wordt een tweede CPA om ambulancebijstand gevraagd. De vraag is dan al: ‘alles wat je missen kan’. Tussen beide momenten heeft de Brandweer Waterland zich gemeld met de mededeling dat er zeker 50 zwaargewonden zijn. In de loop van de nacht wordt aan nog 6 CPA’s volle bijstand gevraagd.

286

Moment 3: Opschalen ziekenhuizen gestart Er is een directe lijnverbinding tussen de CPA en de ziekenhuizen. Die wordt benut om tussen 00.40 en 01.00 de ziekenhuizen een voorwaarschuwing te geven. Drie ziekenhuizen krijgen deze voorwaarschuwing niet, door een wisseling van centralisten. Even na 01.00 uur worden desondanks acht ziekenhuizen in de omgeving gealarmeerd. Moment 4: Hoofd meldkamer CPA opgeroepen 01.01.34. De dienstdoende coördinator CPA (die onderweg is naar de CPA) vraagt of het hoofd CPA en de RGF al zijn geïnformeerd. Als blijkt dat dit nog niet is gebeurd vraagt de coördinator dat alsnog te doen. Moment 5: RGF opgeroepen Zoals uit het vorige moment blijkt, wordt de RGF opgeroepen nadat de CPA-coördinator daar om vraagt. Moment 6: MMT opgeroepen Rond 01.00 gaat de eerste oproep uit. 01.33.22 komt er een bevestiging binnen van het feit dat het MMT is gemobiliseerd. Het eerste MMT is omstreeks 01.45 ter plaatse. Moment 7: Sigmateams opgeroepen De Sigma Zaanstreek-Waterland is na zijn alarmering om 00.55 niet compleet. Om 01.05 meldt het Hoofd Geneeskundige Eenheid van Sigma Amsterdam zich. Die had zijn alarm niet aan staan. Minder dan vijf minuten later meldt de Regionaal Coördinator Rampenbestrijding Rode Kruis Amsterdam zich. Hem wordt gevraagd uit te rukken met een Sigma. Daarna komt de Sigma-opschaling goed op gang. Moment 8: CvDG opgeroepen Rond de klok van 1 uur roept de CPA volgens de rapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg een arts van de GG&GD op, in de rol van extra toegevoegd medisch leider.3

Deel B To e dra c ht en af wikke l i ng van de ra m p

Van dit feit wordt geen gewag gemaakt in de transcriptie van de CPA-banden. Wel lezen we daar dat om 01.12.12 de dienstdoend forensisch geneeskundige GG&GD wordt gevraagd als CvDG (medisch leider) naar Volendam te gaan. Om 01.15.23 wordt de tweede forensisch geneeskundige ook gevraagd naar Volendam te gaan, ter assistentie, in de rol van tweede CvDG. De Regionaal Geneeskundig Functionaris besluit – opnieuw volgens de rapportage van de Inspectie – het hoofd van de afdeling van de extra ingezette arts op te roepen en die in te zetten als CvDG, in de regio aangeduid als Medisch Leider Rampterrein (MLRT). De betrokken arts gaat eerst naar het Actiecentrum GHOR – op verzoek van de coördinator meldkamer CPA – en arriveert tussen 02.15 en 02.30 op het rampterrein. 4 Moment 9: Interne opschaling CPA gestart Om 01.13.05 wordt een toevallige bellende collega-centralist opgeroepen, waarmee de interne opschaling in feite begint. Om 01.25.27 wordt een tweede meldkamerverpleegkundige gevraagd naar de CPA te komen voor ondersteuning. Moment 10: VC-wagen ingezet Om 01.20.54 biedt de CPA Noord-Holland-Noord zijn Verbindings- en Commandowagen aan. Om 01.28.36 is de bemanning van de eigen VC-wagen van de CPA Amsterdam en Omstreken compleet zodat de VC kan uitrukken. Om 01.31.29 rukt de Verbindingscommandowagen daadwerkelijk uit. Om 01.53.27 is de VC op locatie en operationeel Moment 11: HS-GHOR opgeroepen Om 01.27.08 wordt het Hoofd Sectie GHOR geïnformeerd en gevraagd naar Amsterdam te komen, naar het Actiecentrum GHOR voor nader overleg met de RGF. Hij komt, in het gezelschap van de arts die uiteindelijk als CvDG wordt ingezet, tussen 02.15 en 02.30 aan op het rampterrein. Daar wordt hij ingezet als contactfunctionaris bestuurlijke zaken. Moment 12: Contact met andere GGD’s in regio Om 02.38 vraagt de RGF via de voicemail de staffunctionaris GGD Zaanstreek-Waterland contact op te nemen. Rond 04.00, mogelijk 04.30, arriveert de adjunct-directeur voor overleg in het Actiecentrum.

b.3 Bereikbaarheid meldkamer CPA De bereikbaarheid van de CPA is voor hulpverleners ter plaatse een probleem. Zo kon de tweede OvDG-er zich niet inmelden, maar ook ziekenhuizen krijgen veelvuldig geen contact. Die weten daardoor niet altijd hoeveel slachtoffers op korte en langere termijn verwacht kunnen worden en hoe ernstig hun verwondingen zijn. Enkele voorbeelden markeren dat deze situatie gedurende het meest kritische deel van de rampnacht zo blijft: -

Om 00.49 geeft de CPA het eerste teken af dat het al het communicatieverkeer niet kan verwerken: de meldkamer 112 wordt gevraagd de 112-meldingen af te handelen; Om 02.31 bericht de Politie Zaanstreek-Waterland na me ns het streekziekenhuis Waterland, dat het de CPA niet kan bereiken, maar dat het met spoed twee ambulances nodig heeft voor overplaatsingen naar het Brandwondencentrum Beverwijk;


287

-

Om 03.25 bericht de CPA Utrecht dat het MMT Utrecht bijna in Volendam is, maar geen contact kan krijgen met de CPA Amsterdam en Omstreken.

b.4. Situatierapportage door meldingen aan CPA Er blijven voortdurend meldingen komen, vooral van de hulpdiensten. Feitelijk vormen die lange tijd de enige vorm van situatierapportage. Die informatie blijkt bij herhaling cruciaal voor beslissingen om verder op te schalen. Enkele voorbeelden. 00.51 Meldkamer politie Zaanstreek-Waterland meldt zwaargewonde op grote parkeerplaats bij de Haven met verzoek aan te rijden via het Zuideinde. 00.53 Politie meldt dat slachtoffers worden vervoerd naar café de Dijk en geeft verzoek door om 15 ambulances. Nog geen minuut later herhaalt de politie dat verzoek. Weer twee minuten later vraagt het café zelf om ambulances. Tussen het eerste en tweede verzoek aan buur-CPA’s heeft de Brandweer Waterland zich gemeld met de mededeling dat er zeker 50 zwaargewonden zijn (00.57). Een minuut later meldt de Brandweer dat er een reanimatie plaats vindt in de Zeestraat en meldt de Politie dat er een slachtoffer is met ernstige brandwonden in Populierenstraat.

288

Er komt een melding (01.20) van de Alarmcentrale Brandweer Waterland dat de commandant die op de rampplek aanwezig is het aantal slachtoffers inschat op 130. Onder hen zijn doden en mensen die ernstig verbrand zijn. Dan wordt Sigma West-Friesland wel gevraagd op te komen nadat even daarvoor tot twee maal toe een aanbod is afgewezen. 5.1.2.1 Conclusies melding, alarmering en opschaling 4. De Commissie constateert dat het enkele minuten duurt voor de CPA zicht heeft op de omvang van de ramp, maar dat er door de CPA toch binnen vijftien minuten na de eerste melding besluit tot opschalen. 5. De Commissie constateert dat de CPA er in slaagt om binnen iets meer dan een half uur zestien ambulances op weg te sturen, hoewel de procedures voor het opschalen van ambulancehulp mogelijk niet optimaal worden benut. 6. De Commissie constateert dat voor de opschaling volgens de geldende afspraken gebruik wordt gemaakt van het Alarmeringsschema GG&GD Amsterdam, maar dat de tot het plan behorende beschikbaarheidsregeling voor de functionarissen van het regionaal bureau GHOR verouderd is en onvolledig, waardoor de procedure voor inzet van de onderdelen van de Geneeskundige combinatie ontbreekt. Dat leidt mogelijk tot het vertraagd opkomen van enkele belangrijke sleutelfunctionarissen. 7. De Commissie constateert dat de CPA laat met de eigen interne opschaling begint en geholpen door het toeval doordat een collega toevallig belt. Mogelijk is daardoor ook het inzetten van de Verbindingswagen en het sturen van een Coördinator Gewondenvervoer vertraagd. 8. De Commissie constateert dat de communicatie met de CPA bij tijden te wensen over laat.


Tenminste een deel van dat probleem kan verklaard worden door het niet juist volgen van procedures en doordat voor verbindingen met de CPA niet de juiste apparatuur wordt gebruikt. Onbekendheid met de procedures leidt er toe dat ten onrechte een beroep wordt gedaan op de CPA, waardoor overbelasting ontstaat. Het gebruik van de verkeerde apparatuur kan ten onrechte de indruk wekken dat de CPA onbereikbaar is. 9. De Commissie constateert dat in de uitvoering van opschalingsprocedures weinig over geautomatiseerde uitvoering van procedures wordt gerapporteerd, terwijl het gebruik daarvan tijdwinst kan opleveren en de centralisten ontlast. 10. De Commissie constateert dat de rol van de CPA als coördinatiepunt bij het opstarten van de GHOR-keten een groot beroep doet op de centralist. Er lijkt onvoldoende aandacht te zijn voor de complexe processen waarmee hij te maken krijgt. 5.1.2.2 Aanbevelingen melding, alarmering en opschaling C. De Commissie meent dat het aanbeveling verd ie nt voor de gehele opschaling van de GHORketen protocollen te maken en die regelmatig te oefenen met alle betrokkenen. D. De Commissie meent dat het aanbeveling verdient de opschalingsprocedures en het standaard berichtenverkeer zoveel mogelijk te automatiseren. E. De Commissie meent dat de introductie van het C2000 systeem voor meldkamers dient te worden aangegrepen om de verbindingen tussen de hulpdiensten onderling en in de verschillende regio’s in ons land te uniformeren. F. De Commissie meent dat de centralist opgeleid en geoefend dient te worden in het functioneren in complexe situaties zoals grootschalige ongevallen. G. De Commissie meent dat het actiecentrum zodanig toe- en uitgerust moet worden dat het de tactische coördinatie op zich kan nemen. H. Met de Inspectie voor de Gezondheidszorg is de Commissie van mening dat er bereikbaarheidsregelingen en beschikbaarheidsregelingen moeten komen voor ambulancemedewerkers, inclusief de daarvoor noodzakelijke financiële vergoedingen. De Commissie meent in aanvulling daarop dat het beheer van die regelingen meer aandacht verdient.

5.1.3 Ambulancevervoer c.1. De inzet van ambulances De eerste ambulance wordt om 00.40 naar de achterzijde van de Wir War Bar gestuurd. Een verzoek om politiebegeleiding kan de politie vanwege de drukte niet honoreren. De piketambulance wordt twee minuten later als tweede ambulance opgeroepen en krijgt de opdracht naar Volendam te gaan. Weer drie minuten later wordt de derde ambulance ingezet, onmiddellijk gevolgd door de vierde. Voor deze ambulances regelt de CPA vrije doorgang in de IJ-tunnel. Acht minuten na de eerste ambulance wordt de vijfde ambulance ingezet en nog een minuut later de zesde. Die gaat voorwaarde scheppend naar de A7 (‘voorwaarde scheppend’ wil zeggen dat een ambulance paraat gaat staan in de plaats van een daadwerkelijk ingezette ambulance). Afgezien van de voorwaardelijke inzet worden er binnen 15 minuten zo vijf


289

ambulances richting ongeval gedirigeerd. Weer twintig minuten later zijn er nog tien ambulancewagens gealarmeerd en onderweg. In de uren daarna zal het totaal aantal ambulances dat ter plaatse arriveert meer dan 70 bedragen (zie figuur 5.1.3. op de volgende pagina). Daarvoor is ook een beroep gedaan op ambulancebijstand uit verschillende andere regio’s (zie ook d2).

c.2. Ambulancebijstand Om vier minuten voor 01.00 uur wordt voor het eerst een andere CPA om ambulancebijstand gevraagd. Met een nog bescheiden verzoek wordt gevraagd om: ‘twee of drie ambulances, liefst meer’. Twee minuten later wordt een tweede CPA om ambulancebijstand gevraagd. De vraag is dan: ‘alles wat je missen kan’. Tussen beide momenten heeft de Brandweer Waterland zich gemeld met de mededeling dat er zeker 50 zwaargewonden zijn. Het duurt 25 minuten voor vervolgens de derde CPA om ambulancebijstand wordt gevraagd. Het verzoek luidt dan: ‘graag veel ambulances’. Direct daarna wordt een vierde CPA om bijstand gevraagd. De vraag is: ‘graag zoveel mogelijk ambulances’. Het duurt dan een klein halfuur voordat, even na tien voor twee, opnieuw een CPA om ambulancebijstand wordt gevraagd. Gevraagd wordt om het maximaal aantal ambulances. Voor 02.00 worden nog twee CPA’s gebeld, waaronder de CPA Den Haag. Om 02.12 wordt de CPA Friesland gevraagd ambulances te sturen.

290

Opvallend is dat in de transcriptie van de CPA-band de naam van de om assistentie gevraagde CPA’s niet altijd bekend is. Dat betekent dat niet met zekerheid kan worden aangenomen dat het Ambulancebijstandsplan is gevolgd. Dat voorziet immers in aanvragen op volgorde van geografische nabijheid. Uiteindelijk is aan acht CPA’s ambulancebijstand gevraagd. De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert in zijn rapportage dat die gemiddeld 7 ambulances hebben geleverd. In totaal zijn 61 ambulances van buiten de regio ingezet. Uit figuur 1 blijkt dat om 03.00 uur in totaal ruim 70 ambulances ter plaatse zijn geweest. Dat aantal groeit daarna niet meer. Om 03.00 meldt de VC-wagen dat er genoeg capaciteit is. Er komen ambulances terug naar Volendam. In totaal zijn voor 05.00 uur bijna 100 vervoeren geregistreerd.

c3. Afvoeren en vervoeren van slachtof f e r s In het eerste deel van de nacht komt de afvoer van slachtoffers maar moeizaam op gang. Er wordt een sterk appèl gedaan op het beschikbare vervoer, ook door omstanders. Er is bovendien aanvankelijk verwarring over de aanrijroute. Pas als de OvDG om 01.33 de ambulances vraagt via de Zeestraat naar de Haven te rijden, komt daar verbetering in. Er is tenslotte weliswaar vrij snel, om 01.05, een opstelplaats gekozen, maar die wordt niet in alle gevallen gebruikt. Na verloop van tijd worden de problemen met af- en aanrijden goeddeels opgelost, vooral nadat om 01.53 de VC-wagen van de CPA arriveert en zich daar, omstreeks 02.15, de Coördinator Gewonden Vervoer meldt. Op dat moment echter ontstaat opnieuw stagnatie doordat de dijk gedeeltelijk geblokkeerd raakt door een Sigmatent die daar wordt opgezet. Rond drie uur is het vervoer vanuit deze Sigmatent nog beperkt.


Ook de ernst van de verwondingen zorgt voor een trage vervoersstroom. Dat geldt zeker voor de periode dat er nog geen MMT’s ter plaatse zijn. Bovendien speelt een rol dat er wel veel ambulances op pad zijn, maar die moeten vaak lange aan- en afrij-trajecten volgen, doordat ze relatief van ver moeten komen en veelvuldig naar relatief ver weg liggende ziekenhuizen moeten rijden. Uit de mededeling van de VC-wagen blijkt dat er pas tegen drie uur regelmatig ambulances arriveren die een tweede rit kunnen maken met slachtoffers. Voordien gaat het slechts om incidentele gevallen, zoals figuur 10 bevestigt. Het aantal ambulances en het aantal ritten loopt lange tijd vrijwel gelijk op. Dat werpt een bijzonder licht op de uit de grafiek af te lezen constatering dat in het eerste uur (het gouden uur) 40 ambulances ter plaatse zijn geweest (die zo’n 43 ritten hebben gemaakt). Op een totaal aantal van naar schatting 80 ernstige slachtoffers met brandwonden en beademingsproblemen, betekent dat, dat een mogelijk niet onaanzienlijk aantal ernstig gewonden niet binnen het belangrijke eerste uur is vervoerd met een ambulance. In theorie is dat aantal op tegen de 40 te stellen, maar er moet rekening mee worden gehouden dat sommige slachtoffers, die in het eerste uur niet door ambulances worden vervoerd, met privévoertuigen worden vervoerd. Ook zijn er ambulances die meer dan één slachtoffer tegelijk vervoeren. Toch blijkt dat een deel van de ernstig gewonde slachtoffers ondanks alle inspanningen langer dan een uur op vervoer heeft moeten wachten.

fig. 10 Ambulance-inzet in Volendam in de eerste uren van Nieuwjaarsnacht van 2001


291

In het vervoer naar de ziekenhuizen tekent zich naarmate er meer ambulances beschikbaar zijn een praktische keuze af. Aanvankelijk worden slachtoffers in de buurtziekenhuizen ondergebracht. Ambulances van buiten de regio worden bij het vervoer daar naar toe gegidst door meerijdende familieleden of vrienden. Later kiest de VC-wagen voor een andere lijn: ambulances worden gestuurd naar ziekenhuizen in hun eigen regio. Belangrijk is dat daarmee tevens de (volle) ziekenhuizen in de regio Zaanstreek-Waterland worden ontzien. Er is echter ook een schaduwzijde: beschikbare behandelcapaciteit op kortere afstand blijft onbenut en de inzet van ambulances verliest zo aan effectiviteit. Vervolgens doet zich een soort vervoersparadox voor: op het moment dat er eenmaal vrijgekomen ambulances terugkeren, neemt de behoefte daaraan af. Om 02.48 meldt de VC-wagen dat er sprake is van een overkill aan hulpverleners. De VC-wagen schat het aantal ambulances dan op 50 (uit de grafiek blijkt dat er dat zelfs nog iets meer zijn: zo’n 65). De twee ziekenhuizen in de buurt zijn dan vol. De RGF vreest een probleem met de omlooptijden, maar constateert dat er steeds meer ambulances vrijkomen. Daarmee kan het probleem worden voorkomen.

292

Om 03.18 wachten nog 25 slachtoffers op vervoer. Om 03.44 meldt de VC-wagen dat het er nog 20 tot 23 zijn. In de tussentijd zijn er nog nieuwe slachtoffers ontdekt. Voor een deel bevinden die zich in woonhuizen en in een enkel verderop gelegen café. Er zijn rond 03.45 in totaal 57 gewonden uit de eerste en tweede categorie vervoerd. Tussen die twee mo me nten (om 03.30) meldt de VC-wagen aan de RGF dat er vier overledenen zijn. Een streekbus zal 20 gewonden uit de derde, lichtste categorie gaan vervoeren naar het Boven IJ Ziekenhuis (later wordt dat het AMC vanwege capaciteitsgebrek bij het Boven IJ). Om 04.35 meldt de VC-wagen dat de ter plaatse aanwezige ambulancecapaciteit ruim voldoende is om de dan nog aanwezige laatste slachtoffers af te voeren.

c.4 Coördinatie door CPA Tussen de verzoeken door aan ambulances om over te schakelen op het juiste mobilofoonkanaal (voor het eerst om 00.53) en het afhandelen van verzoeken van ingeschakelde functionarissen om informatie en mededelingen over hun vorderingen om ter plaatse te komen, dirigeert de CPA ambulances naar hun plek via een zo adequaat mogelijke route. De informatie daarover is niet altijd voorhanden. De CPA laat zich in zijn coördinatietaak sterk leiden door informatie van andere hulpdiensten die tegelijkertijd vragen om ambulances te sturen. Het situatiebeeld wordt zo beter, maar het sturen van de ambulance-inzet krijgt zo een sterk reactief karakter. Er is geen beeld van de behoefte aan hulp in relatie tot de nabijheid van die hulp. Ook is er geen goed zicht op eventuele hindernissen in de verkeerssituatie. De hectiek van steeds maar weer nieuwe


meldingen staat het de CPA-medewerkers niet toe planmatig te sturen. De volgende opsomming illustreert dat. Om 00.41 is er contact met politie Zaanstreek-Waterland. Afgesproken wordt dat een tweede ambulance wordt ingezet. Om 00.51 meldt de Meldkamer politie Zaanstreek-Waterland een zwaargewonde op de grote parkeerplaats bij de Haven en vraagt de ambulance te laten aanrijden via het Zuideinde. Dat verzoek wordt direct overgebracht aan de ambulance. In dezelfde minuut vraagt de Meldkamer politie ambulances voor het politiebureau Zeestraat waar twee gewonden zijn binnengekomen. Om 00.53 meldt de Politie dat er slachtoffers vervoerd worden naar café De Dijk en geeft hij het verzoek door om 15 ambulances te sturen. Nog geen minuut later herhaalt de politie dat verzoek. Weer twee minuten later vraagt het café zelf om ambulances. Om 00.57 meldt de Brandweer Waterland dat er zeker 50 zwaargewonden zijn. Een minuut later meldt de Brandweer dat er een reanimatie plaatsvindt in de Zeestraat en meldt de Politie dat er een slachtoffer is met ernstige brandwonden in de Populierenstraat. Om 00.59 is er een melding van meer slachtoffers in de Zeestraat. Om 01.01 geeft de Politie een adres in de Populierenlaan door. Daar wordt een zwaargewond slachtoffer onder de douche gehouden. Een minuut later vraagt de Kaketoebar om tientallen ambulances. Om 01.06 wordt opnieuw een ambulance gevraagd voor een zwaargewonde op Zuideinde. Om 01.09 vraagt de Passagebar aan de Zeestraat 15 hulp voor twee zwaargewonden in de zaak. Om 01.16 overleggen CPA en de alarmcentrale van de Brandweer. Vastgesteld wordt dat er gewondennesten zijn in restaurant De Pompadour, café De Dijk en café De Molen. Om 01.20 meldt de commandant brandweer, die op de rampplek aanwezig is, dat hij het aantal slachtoffers inschat op 130. Daarna volgen voortdu re nd verzoeken om informatie, wordt informatie gegeven, niet alleen voor het slachtoffervervoer maar ook voor afstemming tussen functionarissen. De CPA bemiddelt en regelt bijvoorbeeld met de eerste ambulance de keuze van een opstelplaats ambulances. Dat wordt parkeerterrein Noordeinde. Tegelijkertijd wordt overlegd over de inzet van een bus voor het vervoer van lichtgewonden. In dezelfde minuut (01.05) wordt met de eerste ambulance informatie uitgewisseld over de situatie in de Kaketoebar en wordt aan de eerste ambulance gevraagd zorg te dragen voor het doorsturen van een ambulance naar twee achtereenvolgende adressen. De CPA stuurt in reactie op alle meldingen de ambulances zoveel mogelijk naar gespecificeerde locaties. Nadat de VC arriveert, neemt die deze taak over. De CPA probeert hij ook naar vermogen wat aan gemelde verkeersknelpunten te doen. Zo wordt om 01.05 aan de meldkamer IJ-tunnel gevraagd de oostelijke buis permanent vrij te houden voor ambulances. Ook nadien worden nog maatregelen genomen voor de IJ-tunnel en wordt aan ambulances uit andere regio’s gevraagd zich op precies aangegeven snelweglocaties op te stellen voor nadere aanrijinformatie. Voor een zoveel mogelijk ongehinderde doorgang van het ambulancevervoer wordt gebruik gemaakt van een opstelplaats en een loodspost. Niet duidelijk is of er een loodspostfunctionaris wordt aangewezen om de ambulances te begeleiden. Zie ook ‘Hulpverlening ter plaatse’, onderdeel ‘loodspost’.


293

c.5 Niet geïndiceerd vervoer en vervoer van lichtgewonden Een onbekend aantal slachtoffers wordt per privé-voertuig vervoerd, naar ziekenhuizen, huisartsen en andere hulpverleners. Onder deze zogeheten zelfverwijzers bevinden zich mensen die met hulp van omstanders met spoed gebracht worden naar de plek waar hulp aanwezig wordt geacht. Vooral het dichtbij gelegen Waterlandziekenhuis in Purmerend krijgt veel slachtoffers op die manier aangeboden. Om 01.44 meldt een ambulance dat het daar vol staat met particuliere auto’s met slachtoffers. Onder de zelfverwijzers zijn ook slachtoffers die kennelijk zodanige verwondingen hebben dat anderen voor hen alsnog ambulancevervoer proberen te regelen. Deze vorm van niet officiële hulpverlening en ‘zelfhulp’ is in de gegeven omstandigheden voorstelbaar. Toch kent de bemoeienis van derden ook een kant die voor hulpverleners minder aangenaam is en die de beoordeling en triage zeer kan hinderen. We komen daar op terug in de paragraaf over Hulpverlening ter plaatse (zie d.13 Dwingende hulpvragen). Ook hulpverleners zelf – ambulancemedewerkers zelfs – komen in de verleiding om over te gaan tot eigen beoordelingen, buiten de uiterst noodzakelijke aanwijzingen van de CPA om voor spreiding van gewonden. Zo neemt enkele minuten na 01.00 een ambulance eigener beweging de taak op zich een slachtoffer met brandwonden, die met een particulier voertuig onderweg was, te vervoeren naar het Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Opvallend is ook dat de brandweer om 01.58 door de CPA gemaand wordt om geen ambulances aan te houden (“van de weg te plukken”) om slachtoffers voor vervoer aan te bieden.

294

In de kazerne van de Brandweer Zaanstreek-Waterland, aan de Julianaweg, zijn verschillende slachtoffers binnen gebracht. Om 01.41 vraagt de brandweer om een ambulance om de situatie te beoordelen. Om 02.05 herhaalt de brandweer zijn verzoek. Een halve minuut later geeft de CPA het verzoek door aan de VC-wagen. Om 02.12 wordt het verzoek herhaald, nu met de mededeling dat er een zwaar gewonde is. Om 02.13 – ruim een half uur na het eerste verzoek – gaat er een ambulance op weg naar de kazerne. De met goede bedoelingen elders ondergebrachte slachtoffers worden soms onttrokken aan een tijdige beoordeling. Zo wordt om 02.34 gevraagd om een ambulance voor een slachtoffer met tweedegraads verbrandingen. Hij bevindt zich op een privé-adres. Rond drie uur wijst een brandweerman de verpleegkundige van de tweede ambulance op de aanwezigheid van twaalf slachtoffers in een woonhuis. Daaronder waren ook lichtgewonden, maar ook nog enkele mensen die op verschillende plekken in het huis nog gekoeld werden met water. Ook door beoordelingsfouten kan adequate hulp soms uitblijven. Zo bevindt zich onder de lichtgewonden die per streekbus vervoerd worden een slachtoffer dat achteraf alsnog geïntubeerd moet worden. Vanaf 03.40 zoekt het Hoofd Gewondennest contact met de VCwagen om de aankomst van dat vervoermiddel te melden. Dat lukt pas om 03.50. Om 04.21 vertrekt de bus naar het AMC (in eerste instantie naar het Boven IJ ziekenhuis). 5.1.3.1 Conclusies ambulancevervoer 11. De Commissie constateert dat de opschaling in de eigen ambulanceregio niet zonder problemen is verlopen. 12. De Commissie constateert dat de afvoer van slachtoffers langzaam op gang komt en ook nadien met vertragingen wordt geconfronteerd. De Commissie ziet daarvoor de volgende re de nen:


-

-

de ambulancebemanningen moeten in veel gevallen, gezien de ernst van de verwondingen bij de slachtoffers, hulp ter plaatse bieden alvorens slachtoffers te kunnen vervoeren; het oproepen, de noodzakelijke triage en stabilisatie door de MMT’s vraagt tijd; dat geldt ook voor de overbrenging van gewonden naar de Sigmatenten; er zijn logistieke problemen door obstakels in de verkeerscirculatie; de coördinatie van het gewondenvervoer ter plaatse blijft enige tijd uit; gedurende de gehele nacht komen er nieuwe slachtoffers in beeld.

13. De Commissie constateert dat het mogelijk blijkt binnen een uur 40 ambulances ter plaatse te krijgen. In de ogen van de Commissie is dat een behoorlijk aantal. 14. De Commissie constateert dat de keuze om een groot aantal ambulances op te roepen een juiste is geweest gezien de lange omlooptijd en het grote aantal slachtoffers. 15. De Commissie constateert dat de keuze om slachtoffers te laten afvoeren naar de regio van herkomst van de vervoerende ambulance een ongelukkige keuze is geweest, omdat op kortere afstand behandelcapaciteit onbenut is gebleven. Door ambulances terug te sturen naar de eigen regio’s worden bovendien de vervoersafstanden langer. Daardoor zijn de slachtoffers later in het ziekenhuis en wordt de beschikbare ambulancecapaciteit niet effectief benut. 16. De Commissie constateert dat het hiervoor vastgestelde het belang onderstreept van de beleidslijn in het gewondenspreidingsplan die voorschrijft dat weliswaar moet worden afgevoerd naar ziekenhuizen in de nabijheid maar niet naar de meest nabij gelegen ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen worden geconfronteerd met grote aantallen zogeheten zelfverwijzers. 17. De Commissie constateert dat een gewondenspreidingsplan veel van zijn betekenis verliest als het niet is gebaseerd op actuele, kwantitatieve en kwalitatieve gegevens over de capaciteit van de ziekenhuizen. De Commissie betreurt het daarom dat het daarvoor bedoelde Sirene-project niet operationeel was. 18.De Commissie constateert dat er veel slachtoffers spontaan vervoerd zijn met privévoertuigen. Ook zijn mensen soms lang in woonhuizen opgevangen. Dit kan betekenen dat acuut te behandelen slachtoffers aanvankelijk onvoldoende professionele aandacht krijgen. 5.1.3.2 Aanbevelingen ambulancevervoer I. De Commissie meent dat in het logistieke beleid rond het opstellen, het aan- en afrijden en het begeleiden van ambulances bijstand moet worden verleend door een loodspostfunctionaris; gezien de primaire taak van de politie zou die in die functie dienen te voorzien, zoals de politie ook als onderdeel van zijn taak de zorg voor een goede verkeersafhandeling en voor een ongehinderde hulpverlening mag worden toevertrouwd. J. De Commissie is met de Inspectie voor de Gezondheidszorg van mening dat het gewondenspreidingsplan consequent moet worden uitgevoerd en meer moet worden gebaseerd op de actuele kwantitatieve en kwalitatieve capaciteit van de ziekenhuizen in de regio. De


295

Commissie meent dat daartoe de mogelijkheden van bestaande initiatieven, zoals het Sireneproject, moeten worden benut.

5.1.4 Professionele hulpverlening ter plaatse d.1 Eerste ambulance De eerste ambulance wordt om 00.40 ingezet. De CPA stuurt hem naar de achterzijde van de Wir War Bar. De bemanning wordt gevraagd na aankomst een situatierapport door te geven. Om 00.50 informeert de CPA de eerste ambulance over de komst van nog vier ambulances en over het bestaan van een mogelijk opvangcentrum met gewonden in bar De Kaketoe. De eerste ambulance is dan bijna ter plaatse en arriveert direct daarna (geschatte aankomsttijd: 00.51 uur). Eenmaal ter plaatse blijkt het door overbelaste verbindingen (portofoon en gsm) aanvankelijk niet mogelijk te zijn een situatierapport door te geven. De eerste ambulance voert een groen zwaailicht zodat hij – volgens de geldende procedures – herkenbaar is als eerste, coördinerende ambulance. Toch wordt de eerste ambulance niet gezien door de ambulances die direct daarna arriveren.

296

In de beleving van de bemanning van de eerste ambulance stuurt de CPA ze naar een ongeval aan de achterzijde van het pand. Als ze daar met hun ambulance heengaan, zijn ze vervolgens vanaf De Dijk onzichtbaar voor de daarna arriverende ambulances (de eerste zijn er binnen enkele minuten nadat de eerste ambulance ter plaatse is). De situatie is ook door de aanwezigheid van publiek en hulpverleningsvoertuigen van brandweer en politie niet direct te analyseren. De bemanning van de eerste ambulance begeeft zich vervolgens te voet naar De Dijk. Daar houden ze ruggespraak met een brandweerofficier en een politiebrigadier. De verpleegkundige vraagt aan de politie om de omstanders te vragen De Dijk te verlaten. Die ziet daar op dat moment geen kans toe. Na het overleg besluit de eerste verpleegkundige dat gewonden moeten worden overgebracht naar De Kaketoe. Daarmee neemt hij zijn verantwoordelijkheid, want hij is het die de leiding heeft over de hulpverlening zolang er geen Officier van Dienst Geneeskundig aanwezig is. De Kaketoe wordt gewondennest, maar ook elders worden dan al spontaan gewondennesten ingericht, zoals in cafés De Molen, De Dijk en De Pompadour. Ook het jeugdgebouw Pius X wordt als gewondennest gebruikt. De verpleegkundige van de tweede ambulance slaagt erin met succes een reanimatie uit te voeren bij een slachtoffer dat op aanwijzing van een brandweerman wordt aangetroffen op het dak van De Wir War Bar. Op een later mo me nt onderneemt ook de verpleegkundige van de eerste ambulance een reanimatiepoging. Die poging heeft geen succes. De bemanning van de eerste ambulance treft na terugkeer bij hun ambulance daarin enkele lichtgewonden aan. In tegenspraak met de voorschriften hebben ze de ambulance onbeheerd achtergelaten in hun poging zicht te krijgen op de situatie. Dat laatste is een taak voor de verpleegkundige. Ze brengen de gewonden, samen met andere gewonden, naar De Kaketoe. Op dat moment treden ze dus op als hulpverlener. Gezien hun rol als coördinator is dat – hoe voorstelbaar het wellicht ook is – niet juist.


Er zijn snel meerdere ambulances aanwezig en dan is coördinatie van de ambulances belangrijk. Er zijn dan collega’s om slachtoffers te behandelen. Zolang er nog geen ambulances zijn is verkenning heel belangrijk, om de ambulances die in aantocht zijn zo snel mogelijk in te kunnen zetten op de plaatsen waar zij het hardst nodig zijn. Dit kan overigens ook inhouden dat meerdere ambulances nog verdere verkenningen doen. Op de eerste verpleegkundige wordt uiteraard een sterk beroep gedaan door de omstanders. Die druk is moeilijk te weerstaan, ook omdat er weinig begrip is voor een verpleegkundige die zich ter plaatse niet aan een zorgtaak zet. Over de rol van de eerste verpleegkundige bij grote ongevallen bestaat bij het publiek geen bekendheid. Na overdracht van zijn taak aan de OvDG verleent de verpleegkundige van de eerste ambulance hulp door de hulpverlening in café De Molen te coördineren.

d.2 Officier van Dienst Geneeskundig Om 00.47 wordt de Officier van Dienst Geneeskundig (OvDG) gewaarschuwd. Hij meldt zich direct in. Om 00.50 is hij op weg. Een half uur later (01.19) rijdt hij aan in Volendam. Een collega van hem gaat eigener beweging naar het rampterrein, nadat hij korte tijd tevergeefs heeft geprobeerd om in zijn functie als logistiek medewerker extra ambulancebemanningen te bereiken. Achteraf zal blijken dat er in het dichtbij gelegen Purmerend wel ambulancebemanningen beschikbaar zijn. De betrokken functionaris probeert, als hij ter plaatse is, de CPA te informeren over zijn aanwezigheid als tweede OvDG-er. Als hij daar tot twee maal toe niet in slaagt, laat hij verdere pogingen achterwege. Hij assisteert vervolgens zijn collega zoveel mogelijk bij diens taak en neemt deel aan een enkel overleg met andere disciplines. Om 01.33 krijgt de OvDG van de CPA een overzicht van de acties die zijn ingezet. Hij geeft instructies over het aanrijden van de ambulances (via de Zeestraat naar de Haven). De CPA verwijst ambulances dan al enkele minuten naar de OvDG: zonder zijn toestemming mag er niet worden vervoerd. De eerste ambulance wordt ook naar de OvDG verwezen omdat de bemanning een zwaargewond slachtoffer wil vervoeren. De CPA wijst er op dat dit niet de taak is van een eerste ambulance. Om 01.41 verwijst de OvDG via de CPA de Sigma’s naar de Haven tegenover de Wir War Bar. Om 01.45 vraagt hij de CPA om de inzet van veel ambulances (in de transcriptie van de CPAbanden wordt deze oproep toegewezen aan de Commandant van Dienst Geneeskundig, maar dat lijkt niet waarschijnlijk gezien zijn tijd van opkomst; zie hierna). Om 01.47 wil de CvDG (ook hier wordt waarschijnlijk de OvDG bedoeld) weten welke ziekenhuizen nog slachtoffers kunnen opvangen. Hij geeft aan ter plaatse geen overzicht te kunnen krijgen over de gewondenspreiding. Om 01.53 vraagt de OvDG de CPA of alle ziekenhuizen en ambulancediensten zijn geïnformeerd. De CPA bevestigt dat. In de loop van de nacht wijdt de OvDG zich aan zijn taak gericht op de coördinatie van de ambulancezorg. Hij heeft contacten met de CvDG, de VC-wagen, de CPA en de Coördinator Gewondenvervoer. Als toegevoegd medisch leider assisteert hij enkele malen de CvDG bij contacten met de andere diensten ter plaatse.


297

d.3 Commandant van Dienst Geneeskundig Rond de klok van 1 uur roept de CPA volgens de rapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg een arts van de GG&GD op, in de rol van extra toegevoegd medisch leider. De arts heeft er zijn dienst dan al een uur opzitten, maar wordt door de CPA ingezet omdat de dienstdoende arts GG&GD nog geen ervaring heeft in dergelijke situaties. Hij verricht vervolgens, vanaf ongeveer 01.30, werkzaamheden in twee spontaan gevormde gewondennesten en in een Sigmatent, in de veronderstelling dat hij geen rol heeft in de medische leiding. Hij is onbereikbaar voor communicatie.5 Wel rapporteert hij via de mobilofoon na een eerste inventarisatie in twee gewondennesten via de mobilofoon van zijn auto het aantal gewonden aan de CPA.6 Van zijn inzet wordt mogelijk daarom geen gewag gemaakt in de transcriptie van de CPA-banden. Toch verricht hij nuttig werk. (Zie de paragraaf over de GG&GD-arts.) De Regionaal Geneeskundig Functionaris besluit vervolgens het hoofd van de afdeling waarop de ingezette arts werkt, op te roepen en die in te zetten als CvDG. In de regio wordt de CvDG aange du id als Medisch Leider Rampterrein (MLRT). De betrokken arts gaat eerst naar het Actiecentrum GHOR en arriveert tussen 02.15 en 02.30 op het rampterrein. Hij komt aan in gezelschap van het Hoofd Sectie GHOR. De CvDG kan zich niet als medisch leider herkenbaar maken omdat de jas met het opschrift MLRT in de auto van de eerder opgekomen GG&GD-arts ligt. Hij trekt daarop – op initiatief van de RGF – een jas aan met het opschrift directeur GGD.

298

De CvDG overlegt regelmatig met de OvDG. Tezamen maken ze de ook bij herhaling een ronde over het rampterrein. De CvDG draagt daarna mede zorg voor rapportages aan het Actiecentrum. Hij is zo vooral een aanspreekpunt voor de RGF en voorziet daarmee in het verschaffen van beleidsinformatie. Omdat zijn rol mede bestaat uit het afstemmen van de geneeskundige hulpverlening ter plaatse op de overige hulpverlening is dat op zich niet onterecht, ook gezien het ontbreken van andere initiatieven op dat punt. Die rolopvatting kan er anderzijds aan bijdragen dat hij in de ogen van sommigen geen herkenbare rol als medisch leider ter plaatse vervult.7 Contacten met de andere hulpdiensten laat de CvDG zoveel mogelijk over aan de tweede OvDGer die zijn collega’s beter kent. De CvDG ziet de ramp vooral als een medische ramp en hij geeft daarom voorrang aan pogingen informatie bij elkaar te brengen en zo overzicht te creëren op maat en getal van de gewonden.8

d.4 de VC-wagen en de Coördinator Gewondenvervoer De Verbindingscommando-wagen van de CPA is ter plaatse een belangrijke spin in het web. Hij fungeert op het rampterrein daadwerkelijk als coördinatiepunt tussen de verschillende geneeskundige hulpverleners. Hij bewijst zijn waarde allereerst door te voorzien in de behoefte aan communicatiemogelijkheden. Voor sommigen is hij een link met de soms onbereikbare CPA, voor anderen maakt hij de afhankelijkheid kleiner van het met een geringe dekking kampende mobilofoon- en portofoonmaterieel. De VC-bemanning zet omstreeks 02.00 uur de wagen stil ter plaatse en begint dan met zijn werk. Helaas vergeet men de automatische registratie van het dataverkeer aan te zetten. Voor het overige is de inzet effectief. Dat wordt nog beter als na een kwartier ook de Coördinator


Gewondenvervoer arriveert en zich in de wagen posteert. Daarmee bewijst de VC zijn waarde ook in de coördinatie, in het bijzonder van de aan- en afvoer van ambulances.9 Ambulances worden naar de opstelplaats op het Zuideinde verwezen en van daaruit verder geloodst naar de gewondennesten. Voor een goed begrip van het belang van deze twee aspecten – communicatie en leiding ter plaatse, juist in hun combinatie – is de volgende conclusie van belang. Die is bij de interne evaluatie van een aantal GHOR-schakels door deze partijen zelf geformuleerd: De slechte verbindingen veroorzaakten moeizame communicatie, hetgeen gecombineerd met het ontbreken van een duidelijke bevelstructuur, een negatief effect heeft gehad op de coördinatie van de geneeskundige hulpverlening. 10 Als door de inzet van de VC-wagen de verwarring over de aanrijroutes ophoudt en het afvoeren van slachtoffers – tot dan stroef verlopen – systematischer gaat verlopen,11 dan is dat niet zonder betekenis. De VC-wagen concentreert zich vooral op de afvoer van gewonden. Van de CPA krijgt men de beschikbare informatie over de actuele capaciteit van de ziekenhuizen. Aanvankelijk wordt geen rekening gehouden met de aard van het letsel: stelregel voor de gewondenspreiding is dat zo snel mogelijk de spoedeisende eerste hulp moet worden bereikt. Ziekenhuizen in de regio hebben daarom de voorkeur. Na enige tijd onderkent de Coördinator Gewondenvervoer dat de ziekenhuizen in de eigen regio ook overspoeld worden door zelfverwijzers. Vanaf dat moment wordt er meer gespreid. Uiteindelijk wordt zelfs gekozen voor vervoer naar de regio waar de vervoerende ambulance zijn herkomst heeft. De keuze voor vervoer naar de regio van herkomst is een pragmatische oplossing die echter wel grenzen heeft: de ernst van de verwondingen staat immers vervoer over grotere afstanden niet altijd toe. Zo moet betwijfeld worden of het verstandig is dat rond 04.40 twee zwaar gewonde slachtoffers uit de Sigmatent op de dijk met een Friese ambulance naar Friesland worden vervoerd. Ruim een half uur later houdt het werk op het rampterrein op voor de VC-bemanning en de Coördinator Gewondenvervoer.

d.5 de GG&GD-arts De arts GG&GD die door de CPA is opgeroepen in plaats van de in GHOR-zaken onervaren dienstdoende arts, heeft zijn dienst er net een uur opzitten als hem wordt gevraagd met spoed naar Volendam te gaan. Hij meent als extra kracht te zijn ingezet (zie d.3 Commandant van Dienst Geneeskundig). Hij begeeft zich op aanwijzingen van een brandweerman naar café De Molen en daarna naar café De Dijk. Het is dan omstreeks 01.30. In beide bars ziet hij in totaal tussen de 60 en 70 slachtoffers. Hij houdt zich vervolgens allereerst bezig met het triëren in café De Dijk. Een deel van de slachtoffers in beide cafés, een kleine twintig slachtoffers, is geïndiceerd voor onmiddellijk vervoer naar een intensive care-afdeling. Minstens eenzelfde aantal is er niet veel minder slecht aan toe. De GG&GD-arts laat, via een brandweerman, bij herhaling aandringen op vervoer van de zwaargewonde slachtoffers. Met behulp van communicatieapparatuur van de politie lukt het hem uiteindelijk de VC-wagen te bereiken.


299

Omstreeks 03.00 assisteert de GG&GD-arts bij het overbrengen van slachtoffers van café De Dijk en café De Molen naar een Sigmatent. De arts ziet er op toe dat de meest ernstige slachtoffers niet worden overgebracht naar de tent, maar direct vanaf de cafés worden vervoerd. Binnen een half uur nadien zijn beide cafés leeg. Daarbij speelt ook mee dat niet alle slachtoffers voor de overplaatsing aangewezen waren op een brancard. De arts assisteert vervolgens nog bij de behandeling van slachtoffers in Sigmatenten op het Europaplein.12 In opdracht van de CvDG schouwt hij rond 05.00 drie overleden slachtoffers. Een daarvan is al eerder gezien door het Hoofd Gewondennest van De Molen. Die trof het slachtoffer op aanwijzing van de politie aan in de kelder van het café. De twee andere slachtoffers bevinden zich in ’t Hemeltje.

d.6 de Hoofden Gewondennest In twee Sigmatenten wordt een Hoofd Gewondennest aangesteld, maar ook in de zogeheten spontane gewondennesten, in elk geval in café De Molen in jeugdgebouw Pius X. In de eerste Sigmatent, op de dijk, is het een ambulanceverpleegkundige, die ervaring heeft als Hoofd Gewondennest, die deze functie gaat vervullen. Die begint daarmee rond de klok van drie uur.

300

In de tweede Sigmatent wordt door de ambulanceverpleegkundige die daar optreedt als Hoofd Gewondennest zoveel mogelijk volgens protocol gewerkt. Zij stabiliseert waar nodig maar richt zich primair op een snel transport. In de eerste Sigmatent wordt na aankomst van het Hoofd Gewondennest uit voorzorg geïntubeerd met het oog op de ernst van de verwondingen van de slachtoffers die daar dan aanwezig zijn. De MMT-ers worden daar op den duur ook allemaal ingezet. De afvoer van slachtoffers in de eerste Sigmatent verloopt daardoor trager dan in de tweede, mede door de verkeersproblemen op de dijk. Toch is er geen sprake van verschil in inzicht tussen de twee Hoofden over de te volgen gedragslijn.13 Ook in café De Molen is het Hoofd Gewondennest een ambulanceverpleegkundige: de verpleegkundige van de eerste ambulance. Die vervult die rol nadat de OvDG ter plekke komt en zijn taak als coördinator overneemt. In Pius X tenslotte is het een OvDG-er, uit West Friesland, die als Hoofd Gewondennest optreedt. De zorg voor de gewonden uit zich in stabiliserende maatregelen en in pijnbestrijding. Ook zijn de Hoofden actief in de organisatie van de afvoer van gewonden.

d.7 Sigma’s De inzet van Sigma’s begint aarzelend. Sigma Zaanstreek-Waterland krijgt na zijn alarmering om 00.55 niet direct een groep compleet. Om 01.05 meldt het Hoofd Geneeskundige Eenheid van Sigma Amsterdam zich. Die had zijn alarm niet aan staan. Minder dan vijf minuten later meldt de Regionaal Coördinator Rampenbestrijding Rode Kruis Amsterdam zich. Hem wordt gevraagd uit te rukken met een Sigma. Ruim vijf minuten later volgt er een aanbod uit WestFriesland. Dat wordt eerst geweigerd, dan aangehouden (voor overleg met de OvDG) en


vervolgens (om 01.21) alsnog aanvaard. Dat laatste gebeurt nadat de Alarmcentrale Brandweer in een contact met de CPA van zo’n 130 slachtoffers rept. Die bevinding, waarin ook gewag wordt gemaakt van doden en mensen die ernstig verbrand zijn, komt van de brandweercommandant die op de rampplek aanwezig is. Om 01.18 meldt Sigma Zaanstreek-Waterland zich. Die wordt gevraagd met spoed uit te rukken ondanks het feit dat de groep niet compleet is (5 personen). Het gaat om een team dat weinig ervaring heeft met werken in rampsituaties.14 Binnen een kwartier (01.32) meldt het team zich per mobilofoon in Volendam (hotel Katwoude). Daar vraagt het om instructies. Omstreeks 02.00 is het team ter plaatse.15 Dan treft men direct voorbereidingen voor het opzetten van de Sigmatent. De qua locatie meest voor de hand liggende plek – naast de weg op de dijk – kan niet worden gebruikt omdat het daar in combinatie met de hellende ondergrond te glad is. De tent wordt vervolgens in allerhaast op straat opgebouwd. Al snel blijkt die locatie hinder te geven aan het hulpverleningsverkeer op de dijk. Op dat moment is de opbouw al zover gevorderd dat de eerste gewonden al worden binnengebracht. Daaronder zijn ook zwaargewonde slachtoffers. Van verplaatsing van de tent wordt nu afgezien. Door de gekozen locatie stuit ook het vervoer vanuit de Sigmatent zelf op problemen. De noodzakelijke medische leiding in de tent komt allereerst in handen van een huisarts, die na een veertigtal minuten gezelschap krijgt van het tweede MMT. Rond 03.00 wordt een Hoofd Gewondennest aangewezen voor de Sigmatent. Een ambulancechauffeur zorgt ervoor dat een deel van de aanvankelijk hectische omstandigheden rondom de tent gecontroleerd wordt door zoveel mogelijk niet-hulpverleners en nietslachtoffers buiten de tent te houden. Onder die omstanders bevinden zich ook ouders, vrienden en familieleden van mogelijke slachtoffers. In het belang van een goede hulpverlening ís zo’n maatregel soms nodig. In de gegeven omstandigheden is dat zeker zo, al is het voorstelbaar dat de soms radeloze betrokkenen daar op dat moment geen begrip voor op kunnen brengen. De tweede OvDG-er vangt omstreeks 02.10 de tweede Sigma op, het team uit Amsterdam. Dat zet in overleg met hem op het Europaplein zijn tent op. Die plek is een goede keuze, omdat de slachtoffers die in de Sigmatent verzameld worden, vandaar snel vervoerd kunnen worden. Hier wordt vrij snel een Hoofd Gewondennest aangewezen. Later in de nacht assisteert de GG&GDarts daar bij de behandeling van slachtoffers. De derde Sigma die arriveert komt uit West-Friesland. Het is dan rond 03.00 uur. Een kwartier later arriveert de vierde Sigma, uit Noord-Holland-Noord. Die kan zich beperken tot assistentie verlenen. De groep uit West-Friesland zet ook op het Europaplein zijn tent op. De tweede OvDG-er is dan niet ter plaatse. Hij wil de tent op het Pellersplein situeren om zo de druk op de tent op de dijk te verminderen. Tijdens het opbouwen van de tent wordt de materiaalwagen van de groep ‘beroofd’ van materialen. Die worden gebruikt in de andere Sigmatent en in jeugdgebouw Pius X. Om 02.17 biedt de CPA Gooi en Vecht ‘zijn’ Sigma aan. Die arriveert om 03.08, vrijwel tegelijk met de Sigma Amstelland en de Meerlanden die om 2.44 op weg is gegaan. Dat ‘buur’-team vervangt na aankomst de bemanning van Sigma Zaanstreek/Waterland. Die zijn daar door de zware belasting van werken in de tent op de dijk op dat moment meer dan aan toe. De


301

belasting van het werk wordt door de Sigma-vrijwilligers als bijzonder groot ervaren en behoort aan een maximum te worden gebonden.16 De Sigma Flevoland – om 02.06 opgeroepen, na een aanbod van de CPA Flevoland – heeft onderweg motorpech en maakt een tussenstop in Lelystad. Halverwege kunnen ze rechtsomkeert maken omdat er dan geen behoefte meer is aan hun inzet. Toch kunnen ze nog van dienst zijn: in de vroege ochtend brengen ze hun materiaal naar het AMC om daar te voorzien in een tekort aan verbandmateriaal. In de loop van de nacht worden slachtoffers uit de gewondennesten gehaald die in cafés zijn ingericht. Dat is een proces dat veel energie kost. Ook van sommige slachtoffers. Die worden bovendien van een warme, beschermde omgeving naar een koude plek gebracht. Hoewel de GG&GD-arts er aanvankelijk op staat dat de meest ernstige gewonden in de cafés blijven, wordt die lijn niet overal gevolgd. Ook voor de lichtgewonden is de verhuizing niet altijd welkom. De Inspectie voor de Gezondheidszorg rapporteert: De cafés waren weliswaar leeg, maar in de Sigmatenten lagen nog slachtoffers te wachten op vervoer. Het was er koud (…). 17

302

Vanwege de vele, ook verspreid gelokaliseerde gewondennesten kan het verstandig zijn ordening te creëren door het bij elkaar brengen van de gewonden, zoveel mogelijk op één plaats. Dat kan ook in het belang zijn van een snelle afvoer van gewonden met ambulances. Dan is het wel noodzakelijk dat op het situeren van de tenten een goede regie zit. Bij slechts één van de drie tenten gaat dat goed. De aanwezigheid van de tenten en zeker van de Sigma-medewerkers is als een pre te beschouwen. Bij het gebruik van de tenten moet echter ook goed naar eventuele contraindicaties ge ke ken worden. In extreme omstandigheden (winter) kan het gebruik van een Sigmatent als zo’n contra-indicatie worden gezien, vooral wanneer een tent onvoldoende verwarmd is. De tenten hebben verwarming die ook gebruikt is maar de Inspectie voor de Gezondheidszorg rapporteert desondanks dat de tenten koud zijn. Mogelijk komt dat door de flappen die voortdurend openstaan. Vooral de meerwaarde van de tent op de dijk, tegenover de cafés, moet in twijfel worden getrokken. Het was logischer geweest de uitrusting voor het gewondennest naar de cafés te brengen. Dit had ook minder verkeershinder op de dijk gegeven. Het bijna als vanzelfsprekend opzetten van de tenten is voor een deel te wijten aan de wijze waarop in ons land met geneeskundige combinaties wordt geoefend. Het Rode Kruis betoont zich in zijn eigen evaluatie van de rampnacht kritisch over de communicatie met de GHOR en de leiding ter plaatse: de CvDG en de OvDG. De inbreng van de Sigma’s wordt gewaardeerd. Wie de transcriptie van de CPA-band bekijkt, ziet enige aarzeling in de manier waarop de CPA aanvankelijk op het aanbod van Sigma’s ingaat. Dat lijkt echter vooral veroorzaakt te worden door het nog ontbrekende besef van de omvang van de ramp. Dat er daarnaast door de CPA al snel een beroep wordt gedaan op de Sigma uit de eigen regio, onderstreept dat aan de inzet van de Sigma belang wordt gehecht.


Van de kant van het Rode Kruis komt in zijn eerder genoemde interne evaluatie ook de suggestie om iedereen die een rol speelt in de acute situatie (maar ook in het na-traject) een goede legitimatie te geven. Het Rode Kruis spreekt in zijn interne evaluatie van de rampnacht op dat punt van een absolute noodzaak. Het is een suggestie met grote praktische betekenis.

d.8 MMT’s Rond 01.00 wordt het MMT van het VU-ziekenhuis gealarmeerd. Dat gebeurt via de directe lijnverbinding met de CPA.18 De CPA-registreert om 01.33 voor het eerst dat een MMT is gemobiliseerd. Na aanvankelijke onduidelijkheid over plaats, aard en ernst van het incident stuurt men twee van de vier beschikbare MMT-leden op pad. De politie verzorgt het vervoer van de twee, met hun zware rugzak en tas met zuurstofcilinder. Voor de andere twee is geen plaats in de politiewagen. Het VU-ziekenhuis vertrouwt normaal voor het vervoer van de MMT-ers op een ambulance. Er is nu geen ambulance beschikbaar, omdat die zijn ingezet. Zo’n drie kwartier nadat ze zijn opgeroepen zijn de twee MMT-ers ter plaatse (omstreeks 01.45). Het team bestaat uit een eerstejaars arts-assistent anesthesie (die ook enkele jaren ervaring heeft in de cardiologie en de cardiochirurgie) en uit een brandwondenverpleegkundige met twee jaar ervaring op de eerste hulp afdeling. De twee achtergebleven MMT-ers arriveren op een tijdstip dat door de Inspectie in zijn rapportage wordt gesteld op 02.30,19 maar dat op grond van een analyse van de CPA-band mogelijk nog minstens een kwartier later moet liggen. De vertraging van drie kwartier tot een uur die ze oplopen is te wijten aan een samenstel van factoren. Cruciaal is dat de MMT’ers niet over een vervoermiddel beschikken. Pogingen om die vervolgens wel ter beschikking te stellen, verzanden aanvankelijk in onduidelijke communicatie. Om 01.52 vraagt het VU ziekenhuis een politie-auto voor het vervoer van het tweede MMT. Het Amsterdamse korps heeft dan al veel voertuigen ingezet en de regiopolitie ZaanstreekWaterland wordt daarom gevraagd voor het vervoer te zorgen. Om 01.56 meldt de Politie Zaanstreek-Waterland dat ze een motoragent sturen voor de begeleiding van het vervoer. Om 02.04 vraagt het VU waar de tweede politie-auto blijft die het MMT zal vervoeren. Om 02.05 antwoordt de CPA dat een motoragent onderweg is. Het VU geeft aan een auto nodig te hebben. De CPA zegt toe daarvoor te zorgen. Als de politie niet in de vervoersvraag kan voorzien, wordt de brandweer met succes om hulp gevraagd. Nog voor dat aanbod geaccepteerd kan worden, meldt de politie alsnog voor vervoer te kunnen zorgen. Daarop trekt de CPA de vraag aan de brandweer in. Het is dan 02.09. Bijna tien minuten later belt een ambulancechauffeur die zojuist een slachtoffer naar het VU heeft gebracht met het aanbod de twee MMTers mee te nemen. De CPA wijst het aanbod af, met de mededeling dat vervoer onderweg is. Om 02.25 belt het VU dat nog steeds op vervoer gewacht wordt. Dat wettigt de veronderstelling dat het tweede MMT niet voor 02.45 ter plaatse is. Als het VU-ziekenhuis om 03.02 meldt nog twee MMT’s klaar te hebben staan, worden die nog geen tien minuten later per ambulance vervoerd en met een taxi die wordt bestuurd door een taxichauffeur die zich spontaan meldt. Via zijn centrale hoort hij van de brand. Ook nu blijkt dus enige improvisatie nodig voor het vervoer. Uit de rapportage van de Inspectie blijkt het te gaan om vijf MMT-ers: twee vierdejaars arts-assistenten anesthesie en drie verpleegkundigen met ervaring in anesthesie respectievelijk spoedeisende eerste hulp. Zij arriveren omstreeks 03.30.


303

Het Utrechtse MMT is ingezet om 02.58. Dit team maakt voor zijn vervoer gebruik van eigen vervoer, volgens afspraak bestuurd door een chauffeur van de Utrechtse brandweer. De twee MMT-leden die het eerst ter plaatse zijn gaan allereerst naar De Wir War Bar. Daar treffen zij zo’n 40 slachtoffers aan, waaronder niet of nauwelijks lichtgewonden (zogeheten T3 slachtoffers). Die zijn op dat moment mogelijk naar elders – wellicht naar Pius X – overgebracht. Bij hun triage oordelen de MMT-ers dat het merendeel van de gewonden – een dertigtal – tot de T2 categorie behoort: de middelste categorie. Van vier slachtoffers is zeker dat ze onmiddellijk hulp nodig hebben. Zij worden als T1 slachtoffer (zeer zwaar gewond) geïndiceerd voor onmiddellijk vervoer. De MMT-leden proberen allereerst deze slachtoffers te stabiliseren door ze te intuberen en ze – onder toezicht – te laten beademen door vrijwilligers met EHBOkennis. Daarna worden ze bij eerste gelegenheid vervoerd. Dan vertrekt het MMT naar de De Kaketoe. Daar ligt een zelfde aantal gewonden als in de Wir Warbar. In De Kaketoe is ambulancepersoneel bezig een aantal T1 slachtoffers te stabiliseren. Het MMT assisteert bij de meest ernstig gewonden. De basisvoorraad materialen van een MMT is niet berekend op het aantal slachtoffers dat wordt aangetroffen. De voorraad wordt na enige tijd, mede met behulp van vrijwilligers, aangevuld met materiaal uit ambulances en van de eerste Sigma die op de dijk arriveert.

304

Ook het tweede MMT dat om plusminus 02.45 arriveert snel door zijn voorraad heen. Dat team vindt zijn aanvulling uiteindelijk in de voorraden vanuit een ambuwagen. Er gaat daarbij echter tijd verloren omdat het MMT niet op de hoogte blijkt van deze of andere mogelijkheden. Het tweede team wordt ingezet in de Sigmatent op de dijk. Daar gaan ze over tot triëren en stabiliseren. De vijf MMT-leden die tegen half vier aankomen, hebben geen materiaalproblemen. Zij hebben extra materiaal bij zich. Zij worden ingezet in de tweede Sigmatent. Als even later ook het Utrechtse MMT verschijnt, vraagt de VC-wagen ze in de Sigmatent op de dijk aan de slag te gaan. Uiteindelijk worden daar alle MMT-ers ingezet, omdat daar op den duur de meeste zwaargewonden verzameld zijn.

d.9 Hoofd Sectie GHOR Na overleg met de Regionaal Geneeskundig Functionaris, in het Actiecentrum GHOR, gaat het HS-GHOR naar het rampterrein. Hij komt daar tussen 02.15 en 02.30 aan, in het gezelschap van de arts die uiteindelijk als CvDG wordt ingezet. Daar wordt hij ingezet als contactfunctionaris bestuurlijke zaken.

d.10 Regionaal Geneeskundig Functionaris De RGF komt rond 01.30 aan op het Actiecentrum GHOR. Hij komt – overeenkomstig de geldende taakverdeling – niet op het rampterrrein, maar speelt wel door zijn leidinggevende functie een rol in de hulpverlening ter plaatse. Hij voorziet vanuit het Actiecentrum allereerst in een CvDG. Hij doet dat door het hoofd van de afdeling Algemene Gezondheidszorg van de GG&GD als zodanig op te roepen. De communicatie tussen beide is niet door de CPA geregistreerd en is kennelijk via andere kanalen verlopen. In de registraties van de CPA wordt de CvDG daarna aangeduid als het hoofd van de forensische geneeskunde.


De RGF geeft aan de VC-wagen de opdracht zich naar het rampterrein te begeven, ook al is de bemensing nog niet compleet. De RGF meent dat de VC-wagen ter plaatse nodig is om in de coördinatie van het gewondenvervoer te voorzien. Het eerste geregistreerde contact van de RGF zelf vindt om 02.26 plaats via de VC-wagen. De RGF meldt dan dat het Hoofd Sectie GHOR en de CvDG ter ondersteuning naar Volendam zullen komen. Om 02.38 zoekt de RGF contact met de staffunctionaris van de GGD Zaanstreek-Waterland. Een minuut later heeft hij contact met de dienstdoende arts van de GGD. Die vraagt hij direct daarna naar Volendam te gaan ter ondersteuning van het hoofd forensische geneeskunde van de GG&GD. De betreffende arts kan niet worden ingezet voor GHOR-taken en zal daarom stand by blijven. Desondanks verzoekt de RGF haar om 02.57 om alsnog op te komen. De dienst is dan echter overgenomen door de adjunct-directeur van de GGD. Om 02.59 vraagt de RGF deze om met andere artsen van de GGD Zaanstreek-Waterland voor overleg naar de CPA te komen, kennelijk met het oog op het traject dat na de rampnacht moet worden gevolgd. Om 03.36 en om 03.39 is er nogmaals overleg: er blijkt een vervoersprobleem te zijn, doordat er geen taxi beschikbaar is. Om 04.37 meldt de RGF dat hij met deze functionarissen het overleg over het vervolgtraject start. In de tussentijd (om 02.48) heeft de RGF contact met het hoofd van de forensische geneeskunde. Daarbij wordt geconstateerd dat er niet verder wordt opgeschaald en dat de ziekenhuizen in de directe omgeving (Purmerend en Zaandam) vol liggen. Het ontstane omlooptijdenprobleem wordt naar verwachting spoedig opgelost door het groeiende aantal ambulances dat beschikbaar komt. Om 03.11 zoekt de RGF contact met de loco-burgemeester in Amsterdam, met het verzoek of deze bestuurlijke ondersteuning kan leveren. Hij is bereid een verzoek daartoe uit Volendam te honoreren. Om 03.18 is er contact met de VC-wagen: de situatie die dan gerapporteerd wordt is dat er voldoende ambulancepotentieel en materiaal aanwezig is en dat er nog zo’n 25 patiënten op vervoer wachten. Om 03.30 worden vier overledenen gerapporteerd en ongeveer 40 slachtoffers die inmiddels vervoerd zijn. De ambulancecapaciteit is nog voldoende, wel is er nog een toestroom van voornamelijk licht gewonde slachtoffers. Om 04.27 start de RGF met het doen voorbereiden van de bedrijfsopvang. Hij zoekt daarvoor contact met het hoofd facilitaire dienst van zijn dienst, met wie hij vervolgens de ondersteuning regelt. Om 04.37 vraagt de RGF aan de CvDG een situatierapport. Er blijken dan 78 slachtoffers per ambulance te zijn vervoerd en een dertigtal lichtgewonden per streekbus. De vier overledenen


305

zijn inmiddels geschouwd. De RGF besluit dan, na overleg met de CvDG, dat Sigma’s kunnen gaan afbouwen en ambulances kunnen worden heen gezonden. De RGF treft in het Actiecentrum weinig ondersteuning. De GGD Zaanstreek-Waterland die daarbij een rol zou kunnen spelen, reageert weinig voortvarend op het verzoek van de RGF om naar het Actiecentrum te komen. Mede in het licht van dat gebrek aan steun moet vastgesteld worden dat de RGF de eerste uren niet het initiatief heeft genomen de burgemeester te adviseren en een beleidsteam te formeren. Ook anderszins heeft hij geen contact gehad met de burgemeester. Ook met de commissaris van politie noch de commandant brandweer is door de RGF contact opgenomen. Hij heeft zich evenmin rechtstreeks tot de ziekenhuizen gewend voor overleg en afstemming.

d.11 Vo o r z i e n i n g e n d.11a Verbindingen De onderlinge verbindingen functioneren slecht in de rampnacht. De Inspectie voor de Gezondheidszorg komt tot de volgende conclusie:

306

In de GHOR-regio was bekend dat de dekking van het mobilofoonverkeer – en meer in het bijzonder het portofoonverkeer – in Volendam en omgeving niet voldoende was. De steunzender had onvoldoende vermogen. In de Nieuwjaarsnacht bleek met name in de periode vanaf het moment van aankomst van de eerste hulpverleners tot de aankomst van de VCwagen, portofoonverkeer niet (goed) mogelijk. Ambulancebemanningen waren - mede vanwege de mogelijk gebrekkige communicatieverbindingen – in het bezit van een door de dienst verstrekte gsm-telefoon. De gsm-verbindingen zijn in de Nieuwjaarsnacht, met name tijdens de eerste uren, geblokkeerd geweest. Daarom was ook deze communicatiemogelijkheid afgesloten. Bij deze constatering past een nuancering: het is gebruikelijk dat de communicatie tussen ambulances en CPA plaats vindt via mobilofoonverkeer. Portofoons worden aanvullend gebruikt voor de communicatie ter plaatse en voor de communicatie tussen de hulpdiensten onderling. Het is bij de hulpdiensten bekend dat voor de hulpverlening niet vertrouwd mag worden op GSM-telefonie. Dat geldt zeker voor de jaarwisseling. d.11b Loodspost en opstelplaats Door de CPA en de VC-wagen worden in de loop van de nacht aanwijzingen gegeven voor verzamelplaatsen voor ambulances die van buiten de stad komen – op een parkeerplaats op twee snelwegen – en voor ambulances die het rampterrein naderen. Met name voor ambulances en Sigma’s die ter plaatse niet bekend zijn voorkomt dat oponthoud. De onduidelijkheid over aanrijroutes wordt desondanks pas opgeheven als de VC-wagen actief is. Op een loodspost hoort een functionaris aanwezig te zijn voor de opvang van de ambulances die uit naburige CPA-regio’s komen. Die functie kan ook worden vervuld door de politie, omdat die nauw aansluit bij de reguliere taak. Niet vastgesteld is wie de functie tijdens de rampnacht vervult. Dat geldt ook voor de begeleiding van ambulances van de loodspost naar de opstelplaats. Ook dat kan de politie tot zijn taak rekenen.

Deel B To e dra c ht e n afwikke l i ng van de ra m p

d.11c Ambuwagen en haakarmbak De ambuwagen en de haakarmbak bevat voorraden die voor de noodzakelijke aanvulling van verbruikte materialen kunnen zorgen. Beide behoren tot de Geneeskundige Combinatie (GNK), waarvan ook het MMT en de Sigma deel uitmaken. De inzet van alle onderdelen van de combinatie maakt de combinatie sterk. Van ambuwagens wordt desondanks maar beperkt gebruik gemaakt. Naar de mening van de Rode Kruis-vrijwilligers van de Sigma’s liggen hier alarmeringsfouten aan ten grondslag. De inzet van alle onderdelen van de geneeskundige combinatie, dus ook de inzet van ambu’s en haakarmbakken, hoort een regulier onderdeel van de opschaling te zijn. Het feit dat de haakarmbak niet ter plaatse komt, is opvallend. Een verzoek om een dergelijk hulpmiddel in te zetten heeft de VC-wagen noch de CPA bereikt. Volgens enkele Sigma-leden is zo’n verzoek wel gedaan. Het feit echter dat de haakarmbak mogelijk niet is aangevraagd, kan geen reden zijn voor het uitblijven, omdat de bak tot de standaarduitrusting van de geneeskundige combinatie behoort. De haakarmbak wordt weliswaar in principe door de brandweer vervoerd en arriveert daardoor soms later dan de andere GNK-onderdelen, maar de alarmering geschiedt gelijktijdig. d.11d Overige materialen Rond 01.10 krijgt de CPA het aanbod van één van de ambulances om extra burnshields mee te nemen. Het verzoek wordt beoordeeld en geaccepteerd. Tegen 03.00 vragen ziekenhuis De Heel en het VU-ziekenhuis om zoveel mogelijk burnshields. Om 04.12 vraagt de CPA de VC-wagen om het tekort aan bruine en groene infuusnaalden in de Sigma-tent op te heffen. Er is daarnaast met enige regelmaat een tekort aan uiteenlopende materialen, maar nooit voor lange duur. Eerder is er sprake van een verdelingsvraagstuk dan van een reëel tekort, zo constateert de Inspectie.20

d.12 De traumahelikopter De traumahelikopter is tijdens de rampnacht niet ingezet. De traumahelikopter wordt gezien als een aanvulling op de bestaande hulpverlening. Het maakt het mogelijk een paraat MMT snel ter plaatse te brengen. Het gaat hier dus in principe niet om een instrument voor patiëntenvervoer. Het snel ter plaatse brengen van een MMT is van groot belang omdat de professionele deskundigheid zo eerder ter plaatse kan worden ingezet, waardoor de inzet meer effect heeft. Tot nu toe overheerst in ons land de opvatting dat traumahelikopters die vliegen tijdens de duisternis teveel veiligheidsrisico’s opleveren. Onder meer door het aanbrengen van voorzieningen in de helikopter kan de veilig he id worden verbeterd. Het is op dit moment niet bekend of zulke voorzieningen ook daadwerkelijk de gewenste veiligheid bieden. Eerst nadat in overleg met de beroepsgroep is nagegaan wat de mogelijkheden zijn, is een definitieve keuze mogelijk. Bij zo’n nader onderzoek moeten uiteraard ook de bestaande milieueisen worden bezien. Duidelijkheid op dat terrein is gewenst omdat een systeem waarmee landelijk dekking kan worden gerealiseerd door een klein netwerk van 4 helikopter-MMT’s die 24 uur per dag paraat zijn een aantrekkelijke optie lijkt. Paraat betekent dan dat de MMT-leden buiten hun inzet niet belast zijn met andere, reguliere taken. Dat biedt de mogelijkheid om specialistische teams in te zetten die door een regelmatige inzet in de praktijk daadwerkelijke ervaring aan expertise kunnen paren.


307

Wanneer aan de hiervoor genoemde veiligheidseisen kan worden voldaan, heeft deze oplossing de voorkeur van de Commissie. Vooralsnog biedt de inzet van de helikopter tussen ochtend- en avondschemer voor een belangrijk deel van de dag een alternatief. Voor de nachturen moet dan vervoer over de weg worden gegarandeerd. Tijdens beide regimes is een parate inzet nodig. Gedurende de nacht kan niet volstaan worden met de inzet van vier teams omdat dan de gelijke dekking van alle gebieden in het land niet gegarandeerd is. Dat betekent dat er gedurende de nacht veel meer speciaal opgeleid teams paraat moeten zijn. Die teams zullen uiteraard over minder ervaring kunnen beschikken dan de helikopter gebonden teams.

d.13 Dwingende hulpvragen

308

Er wordt tijdens de eerste momenten na de ramp een enorm beroep gedaan op de hulpverleners. Vooral direct na de brand is er sprake van paniek en ontreddering bij mensen die zich in sommige gevallen vastklampen aan hulpverleners. Dat leidt soms tot spontane hulpverlening. Ook ambulances worden aangehouden door omstanders en slachtoffers. Door een combinatie van de dwang die uitgaat van het soms heftige appèl dat wordt gedaan en de behoefte direct hulp te verlenen, worden soms verkeerde keuzes gemaakt, zo constateren hulpverleners ook zelf achteraf. 21 De eerste ambulance, maar ook sommige brandweervoertuigen, worden aanvankelijk bezet door slachtoffers. Ook dat is een teken dat beoordeling en triage in bepaalde omstandigheden hinder kunnen ondervinden van de sterke aandrang van mensen om koste wat het kost hulp te vinden. In de gegeven omstandigheden is dat in veel gevallen voorstelbaar. Het feit dat echter ook lichtgewonden een plaats in een hulpverleningsvoertuig claimen, baart zorgen, omdat het lijkt te passen in een door hulpverleners meer gemelde toename van dwingend gedrag bij omstanders en soms ook slachtoffers waardoor hulpverleners zich niet meer vrij voelen om adequaat hulp te verlenen.

d.14 De ontwikkeling van de hulpverlening ter plaatse overziend Wanneer het geheel van de hulpverlening ter plaatse wordt beschouwd, dan leidt dit tot een vijftal fases waarin het hulpverleningsproces zich die nacht afspeelt. Een korte beschrijving: 00.39 tot 01.00 uur Fase 1: Omstandershulp, verwarring ter plaatse, opschaling start na 15 minuten Het proces komt na een trage start door onduidelijkheid over de omvang van de ramp toch goed op gang als er na een kwartier opgeschaald wordt. De hulpverlening ter plaatse is dan al in volle gang, ook door de direct begonnen omstandershulp. De hulpverlening bestaat voornamelijk uit koelen en in beschutting onderbrengen. Ook wordt direct begonnen vervoer voor slachtoffers te vinden. De situatie ter plekke is onoverzichtelijk. Er is tussen de drie hulpdiensten een soort motorkapoverleg dat tot enkele praktische afspraken leidt. Daarna wordt actief de inrichting van gewondennesten ondersteund. De informatie-uitwisseling blijft aanvankelijk moeizaam, mede door overbelaste verbindingen. 01.00 tot 1.30 uur Fase 2: Meer algemene professionele hulp, nog geen stroomlijning In deze periode komt de hulpverlening ter plaatse goed op gang. Het zijn niet meer alleen de omstanders, de eerste ambulances en de snel aanwezige politiemensen en brandweerlieden die in actie zijn. Er zijn meer ambulances en ook de EHBO-leden zijn ter plaatse. Tot een


gecoördineerde gewondenspreiding komt het nog niet ten volle. De ziekenhuizen krijgen een voorwaarschuwing. Ter plaatse wordt de eerste sturing merkbaar doordat de OvDG is gearriveerd en aan het werk gaat. Toch wordt de CPA sterk belast met coördinerende werkzaamheden. Het ambulancevervoer ter plaatse verloopt niet zonder problemen. 01.30 tot 02.00 uur Fase 3: Eerste gespecialiseerde hulp, eerste verbetering in coördinatie De ziekenhuizen in de buurt krijgen een grote toeloop, met name van slachtoffers die in personenauto’s worden gebracht. In de gewondennesten begint de triage en gaat men stabiliseren. De communicatie wordt verbeterd door de komst van de VC-wagen van de CPA. De ambulance-inzet die tot dan stroef verloopt, wordt mede daardoor langzaam aan geïntensiveerd. Ook de inzet van de OvDG heeft een structurerend effect. 02.00 tot 03.00 uur Fase 4: Snelle ontwikkeling van gecoördineerde massale inzet Dit uur laat een sterke ontwikkeling zien. Het ambulanceverkeer komt na kwart over twee echt goed op gang, met uitzondering van het verkeer op de dijk. De VC-wagen en de inzet van Hoofden Gewondennesten spelen daarin een belangrijke rol. Tegelijk wordt er veel energie gestoken in het overbrengen van gewonden uit de cafés naar de onverwarmde Sigmatenten. De gespecialiseerde hulpverlening ter plaatse krijgt pas laat een extra impuls door de vertraging die de verdere MMT-inzet oploopt. De ziekenhuizen in de directe nabijheid hebben dan al geen capaciteit meer. De eerste tekenen dat er nu genoeg ambulancecapaciteit is dienen zich echter ook aan. Het berichtenverkeer in verband met de plaatsing in ziekenhuizen is intensief. 03.00 tot 05.00 uur Fase 5: Druk neemt af, laatste gewonden moeten lang wachten, eerste herplaatsingen, afschaling begint en voorbereiding vervolgtrajecten Er zijn minder ambulances nodig, omdat de vervoersbehoefte afneemt. Toch duurt het lang voor de laatste gewonden kunnen worden afgevoerd en ook duiken er nog gewonden op die niet eerder in beeld waren. Een aantal licht gewonde slachtoffers moet lang wachten in een Sigmatent. Er wordt een groter spreidingsgebied voor ziekenhuiszorg benut. Met de voorbereiding van het vervolgtraject en de bedrijfsopvang wordt gestart. Met het herplaatsen van patiënten, met name naar brandwondencentra wordt eveneens een begin gemaakt. Het eerste vervoer naar het buitenland wordt voorbereid. Tenslotte wordt nu ook met de afschaling begonnen. 5.1.4.1 Conclusies hulpverlening ter plaatse 19.De Commissie constateert dat er geen overall triage heeft plaatsgevonden over het gehele rampterrein: niemand heeft alle gewonden gezien. Dat is, zonder dat daar expliciet voor gekozen is, een goede gedragslijn geweest, gezien de grote spreiding van de slachtoffers en het gegeven dat enkele tientallen gewonden aanvankelijk aan het zicht van de hulpverleners waren onttrokken, doordat ze zich ondermeer in woonhuizen bevonden. Door de slachtoffers per gewondennest te beoordelen, kon toch zo goed mogelijk voorrang gegeven worden aan de slachtoffers die dat nodig hadden. 20. De Commissie constateert dat de eerste ambulance snel ter plaatse is, maar dat desondanks een eerste situatierapport lang uitblijft. Hoe belangrijk die informatie is blijkt uit de rol die de eerste informatie van de Alarmcentrale Brandweer speelt: de CPA besluit daardoor


309

meer hulp in te zetten. Voor het uitblijven van de situatierapportage ziet de Commissie de volgende redenen: - de ambulance stationeert zich op basis van de melding aanvankelijk op een achteraf gezien ongelukkige plaats; - de verbindingen laten zeer te wensen over; - de bemanning treedt handelend op richting de slachtoffers en komt daardoor niet toe aan het vervullen van de eigenlijke rol: verkenning en rapportage. 21. De Commissie constateert in het licht van het voorgaande dat de conclusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat bij het verkennen van het rampterrein volgens protocol is gehandeld geen stand kan houden. 22. De Commissie constateert dat de taak van de verpleegkundige van de eerste ambulance een van de moeilijkste taken is in de geneeskundige hulpverlening. De functie vraagt een grote rolvastheid en daarmee een grote mate van geoefendheid. 23.De Commissie constateert dat het bij het publiek niet bekend is welke specifieke rol de eerste verpleegkundige heeft bij ongevallen met meerdere tot veel slachtoffers. Dat maakt het werk van deze niet eenvoudig, omdat omstanders van hem een hulpverlenende rol verwachten.

310

24. De Commissie constateert dat het voor de coördinatie van de hulpverlening ter plaatse van groot belang is dat leidinggevenden (CvDG en OvDG) snel ter plaatse zijn. Een belangrijke rol van dezen is om, overeenkomstig hun functie-benaming, zorg te dragen voor een duidelijke bevelstructuur. Daar heeft het in de ogen van sommige betrokkenen te veel aan ontbroken. De Commissie meent dan ook dat voor de conclusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat tijdens de rampnacht de meerwaarde van de OvDG-functie is aangetoond onvoldoende grond is. 25. De Commissie constateert dat aan het vervoer van de MMT’s tekortkomingen kleefden die hebben geleid tot een feitelijk verminderde inzet van deze belangrijke specialistische hulp. Daaraan heeft ook bijgedragen dat de traumacentra tijdens de nachtelijke uren niet beschikken over parate MMT’s en er voor hun vervoer geen regeling was getroffen. 26.De Commissie constateert dat de Sigma’s er ondanks materiële tegenslag in slagen snel voor aanvulling van het potentieel aan hulpverleners ter plekke zorg te dragen. Voor hun urenlange inzet als vrijwilliger past grote waardering. De Commissie constateert overigens dat de medewerkers zich, ook door de duur van hun inzet, overbelast hebben gevoeld.


Anders dan veel andere functionarissen hebben de leden van de Sigma een duidelijk beeld van hun taak. Het feit dat het aan sturing van hun inzet ontbreekt, leidt er toe dat ten onrechte geen afweging gemaakt lijkt te zijn van de keuze de tenten op te zetten en vervolgens ook veelvuldig te gebruiken of te triëren in de gewondencafés. 27. De Commissie constateert dat de haakarmbak niet ter plaatse komt, mogelijk doordat de bak niet wordt aangevraagd. Het is opvallend dat het inzetten van de haakarmbak apart moest worden aangevraagd omdat die tot de standaarduitrusting van de geneeskundige combinatie behoort. 28. De Commissie constateert dat een aantal cruciale functies niet is ingevuld of dat daarvoor de bereikbaarheid niet is geregeld. Dat knelt in het bijzonder, als het om de hulpverlening ter plaatse gaat, bij de functies OvDG, HGN en CGV. De geconstateerde tekortkomingen leiden er toe dat sleutelfuncties ter plaatse laat worden bezet. 29.De Commissie constateert dat het snel ter plaatse brengen van de VC en van de CGV voor een aanzienlijke vermindering van berichtenverkeer met de CPA zorgen. De Commissie constateert bovendien dat de aanwezigheid van een VC voor verbetering van de verbindingen op het rampterrein zorgt. 30.De Commissie constateert dat de RGF gezien de onvoldoende voorbereiding en de onvoldoende ondersteuning en mede gezien het uitblijven van de vorming van een Beleidsteam, terecht in het Actiecentrum plaatsneemt. Van daaruit tracht hij te voorzien in leiding en coördinatie op de plaats van de ramp. Dat lukt hem in eerste instantie onvoldoende. In een later stadium stuurt hij de VC, met de CGV, ter plaatse, waarmee hij er in slaagt alsnog in de door hem herkende lacune te voorzien. 31.De Commissie constateert dat de RGF tijdig de nazorg en de bedrijfsopvang doet opstarten. 32.De Commissie constateert dat de RGF er niet in slaagt de communicatie en de afstemming met de betrokken ziekenhuizen tot stand te brengen. 33.De Commissie constateert dat bij het bezien van de rol die de RGF speelt ook betrokken moet worden dat hij laat ondersteuning krijgt. Zo verschijnt de ondersteuning van de GGD Zaanstreek – Waterland niet op het door de RGF gewenste moment. 34.De Commissie constateert dat het noodzakelijk is bij een grootschalig ongeval over een beleids- en operationeel team te beschikken. Alleen dan kunnen de functies van de RGF en de HS-GHOR voldoende tot hun recht komen. 5.1.4.2 Aanbevelingen hulpverlening ter plaatse K. De Commissie meent dat essentiële functies in de GHOR-keten daadwerkelijk moeten worden ingevuld en regelmatig geoefend. Dubbelfuncties in relatie tot de inzet in de GHOR-keten moeten worden vermeden. Op dit punt moeten financiële belemmeringen zo snel mogelijk worden weggenomen.22


311

L. De Commissie meent dat voor essentiële functies in de GHOR-keten inzetbaarheid moet worden gegarandeerd, ondermeer door het consequent invoeren van bereikbaarheidsregelingen en een systeem van opkomsttijden. M. De Commissie meent dat ambulancediensten hun daarvoor in aanmerking ko me nde medewerkers goed moeten voorbereiden op de belangrijke rol als bemanning van de eerst aanwezige ambulance. N. De Commissie meent dat het publiek voorlichting dient te krijgen over de rol van de eerste verpleegkundige bij grote ongevallen. Dat geldt ook voor de hulpdiensten. O. De Commissie meent dat de inzet van Sigma-medewerkers, afhankelijk van de omstandigheden, moet worden gebonden aan een maximum-tijd. P. De Commissie meent dat bij grootschalige ongevallen in het belang van het goed functioneren van de geneeskundige keten in een vroeg stadium moet worden overgegaan tot de instelling van een OT en een BT. Q. De Commissie meent dat een gegarandeerde 24-uurs inzet van parate MMT’s die over voldoende expertise, inclusief specifieke opleiding en ervaring beschikken, gerealiseerd moet worden.

312

R. De Commissie meent dat het eerste MMT dat aankomt op het rampterrein de primaire taak dient te worden toebedeeld de triage van alle slachtoffers uit te voeren, dan wel – in overleg met de CvDG – dient te beslissen om gezien de omvang van het rampterrein een andere aanpak te kiezen waarin het voor de triage zo nodig ter plaatse richtlijnen geeft.

5.2 Geneeskundige zorg elders 5.2.1 Inleiding en begrippen Onder ‘geneeskundige zorg elders’ wordt hier de zorg verstaan die verleend wordt als het slachtoffer van het rampterrein is vervoerd naar een ziekenhuis en daar eerste hulp krijgt, een nadere behandeling ondergaat, zo nodig geopereerd wordt en verdere zorg ontvangt. De zorgt wordt verleend in ziekenhuis, traumacentrum of brandwondencentrum. De Commissie beperkt zich wat de verdere zorg betreft tot de zorg die onmiddellijk volgend op de rampnacht is verleend. In de praktijk strekken de bevindingen zich daarmee uit tot de eerste dagen, inclusief de mo me nten waarop de eerste herplaatsingen van patiënten plaatsvinden. In feite is de geneeskundige zorg een proces dat langer doorloopt. Niet in het minst voor de patiënt zelf, de familie en de directe omgeving. Naast de directe medische zorg is er bovendien de noodzaak van revalidatie, psychische hulpverlening en reïntegratie. Aan het slot van dit hoofdstuk wordt daar nog bij stilgestaan, vanuit het perspectief van de GHOR. ‘Geneeskundige zorg elders’ bestaat in dit bestek uit spoedeisende medische hulp, operaties en intensieve zorg. Ook de herplaatsingen worden hier in de beschouwingen betrokken. In het


kader van de spoedeisende medische hulpverlening wordt ook stilgestaan bij de alarmering en de opschaling van ziekenhuizen. Spoedeisende eerste hulp (SEH) wordt in de ziekenhuizen verleend op afdelingen die aangeduid worden met uiteenlopende namen. In de volksmond wordt een begrip als spoedpoli wel gebruikt. De SEH is een integraal onderdeel van de SMH, maar ook van de GHR. Ziekenhuizen behoren daarmee tot de GHOR-keten. Ze hebben daarnaast uiteraard tal van andere medische en zorgtaken. Die vragen in de dagelijkse praktijk het leeuwendeel van de aandacht op. Eerder is in dat verband al vastgesteld dat de mate waarin geoefend wordt met de andere GHOR-partners te wensen over laat. Dat wordt voor een belangrijk deel verklaard door ontbrekende middelen: de ziekenhuizen krijgen geen geld voor preparatie. Toch is het ook vanuit het primaire takenpakket van het ziekenhuis van belang dat de GHOR goed functioneert. GHR is immers een voortzetting van SMH en als zodanig behoort de GHOR tot de reguliere ziekenhuistaken. Een bijzondere positie wordt ingenomen door de traumacentra. Eerder is daar al bij stil gestaan. Daarin wordt met name de aandacht gevestigd op het optreden buiten de muren van het traumacentrum, het ziekenhuis op straat. Naast deze externe taak, waarin MMT’s, al dan niet met traumahelikopters een rol spelen, is er voor de traumacentra ook een taak als gespecialiseerde SEH. Van belang is het om de zorg die buiten het ziekenhuis wordt geleverd te laten aansluiten op de zorg binnen de muren van ziekenhuizen, traumacentra en brandwondencentra. In de rampnacht blijkt de CPA daarin, naast de VC-wagen ter plaatse, een centrale schakel. Op het moment dat opgeschaald wordt naar ziekenhuizen ontstaat er communicatie waarin de CPA de ziekenhuizen op vier aspecten benadert: ■ ■ ■ ■

Algemene voorwaarschuwing Verzoek rampenopvangplan in werking te stellen Vooraankondiging: mededeling dat een bepaalde patiënt kan worden verwacht Informatieverzoek over actuele capaciteit van het ziekenhuis

De eerste twee activiteiten worden gerekend tot de alarmeringsfase. De laatste twee zijn onderdeel van het berichtenverkeer dat wordt onderhouden als de spoedeisende eerste hulp in gang is gezet: de informatiefase. Na de fase van de spoedeisende eerste hulp treedt een fase in die wordt aange du id als operaties en intensieve zorg. Daaronder wordt verstaan: shockbestrijding, de spoedoperaties en de intensieve verzorging in ziekenhuizen, traumacentra en brandwondencentra. Daarnaast gaat het om de behandeling van brandwonden en de zorg voor de luchtwegen van patiënten. Pijnbestrijding en bewaking van de vitale functies zijn ook taken die in dit verband aan de orde komen. Bij de spreiding van gewonden over de ziekenhuizen is niet altijd rekening gehouden met de aard en het ernst van het letsel. Daarin voorziet het gewondenspreidingsplan ook niet, het is een vooral op geografische spreiding gericht plan. Een deel van de slachtoffers heeft zodanig letsel opgelopen dat herplaatsing noodzakelijk is.


313

Van dat proces maakt de beoordeling van de behandeling die mogelijk is op grond van de diagnose deel uit, evenals het transport van de patiënt, dat wil zeggen de onderweg geboden zorg en de logistieke aspecten.

5.2.2 Spoedeisende eerste hulp Het behoort tot de verrichtingen van de spoedeisende eerste hulp (SEH) dat allereerst voortzetting wordt gegeven van de zorg die is ingezet op de plaats van het ongeval, dat wil zeggen stabilisatie: borgen van vitale functies en opheffen van levensbedreigende situaties. Ook verdere triage behoort tot het handelingsrepertoire van de SEH. Daarna en daarnaast volgende meer specifieke handelingen als: ■ ■

■ ■ ■ ■ ■ ■

314

uitgebreide diagnostiek, via aanvullend onderzoek zonodig; (voorbereidingen) operaties: ontlastende sneden maken in de verbrande huid; operatief stabiliseren van botbreuken, hechten van snijwonden en brandwondverzorging; verrichtingen als gipsen (slachtoffers met breuken) en verbinden, eventueel medicatie; overbrenging naar IC; continue bewaking en zonodig beademing; overbrengen naar verpleegafdelingen; gereed maken voor transport naar ander ziekenhuis, en voorbereiden terugkeer naar huis.

5.2.2a De alarmering van zieke n h u i z e n Er is een directe lijnverbinding tussen de CPA en de ziekenhuizen. Die wordt benut om tussen 00.40 en 01.00 de ziekenhuizen een voorwaarschuwing te geven. Een voorwaarschuwing is een alge me ne aankondiging dat het nodig kan zijn binnen afzienbare tijd op te schalen. Het is een algemene alarmering waarvan de consequenties voor het ziekenhuis nog niet vastgesteld zijn. In veel gevallen valt die voorwaarschuwing samen met het verzoek het rampenopvangplan in werking te stellen. Door onder meer een wisseling van centralisten, gebeurt dat bij drie ziekenhuizen niet: het Boven IJ ziekenhuis, het St. Lucas-Andreas-ziekenhuis en het Slotervaart ziekenhuis.23 Door toeval heeft de CPA met het Boven IJ ziekenhuis alsnog snel contact: om 01.05. De andere twee vergeten ziekenhuizen worden al snel indirect gealarmeerd, via een directe vooraankondiging van patiënten. Op dat moment doen de media ook al hun werk (teletekst) en langs die weg bereikt ziekenhuizen eveneens informatie. Even na 01.00 uur zijn zo acht ziekenhuizen in de omgeving gealarmeerd. ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (VU, Amsterdam) Westfries Gasthuis (Hoorn) Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG, Amsterdam) De Heel Zaans Medisch Centrum (Zaandam) Waterlandziekenhuis (Purmerend) Boven IJ ziekenhuis (Amsterdam) St. Lucas-Andreas ziekenhuis (Amsterdam) Slotervaartziekenhuis (Amsterdam)


Tegen half twee wordt het eerste, verder weg gelegen ziekenhuis gealarmeerd. Tussen half twee en half drie worden nog vijf ziekenhuizen in Noord-Holland (waaronder het AMC) en het Utrechtse UMC gewaarschuwd. Gealarmeerd zijn dan: ■ ■ ■ ■ ■ ■

Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC, Leiden) Academisch Medisch Centrum (AMC, Amsterdam) Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC, Utrecht) Medisch Centrum Alkmaar (MCA, Alkmaar) Kennemer Gasthuis (Haarlem) Gemini ziekenhuis (Den Helder)

Het eerste brandwondencentrum dat gealarmeerd wordt is het Rode Kruisziekenhuis in Beverwijk. Dat wordt om 00.40 gewaarschuwd. Het ontvangt ook al snel een melding van een huisarts. Het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid (het brandwondencentrum in Rotterdam) ontvangt in het tweede uur een melding. Het alarmeert op zijn beurt het Martiniziekenhuis, het brandwondencentrum in Groningen. Dat gebeurt omstreeks 02.15 uur. Om 02.57 gaat nog een voorwaarschuwing uit naar het ziekenhuis Gooi-Noord in Blaricum en het Ziekenhuis Hilversum. Voor half twee is aan ten minste vier ziekenhuizen gevraagd daadwerkelijk het rampenplan in werking te stellen: het Waterlandziekenhuis, het Boven IJ ziekenhuis, het OLGV en het VUziekenhuis. Niet zeker is of dat ondertussen ook aan een vijfde ziekenhuis is gevraagd. Twee van de genoemde ziekenhuizen bellen terug om nadere informatie te vragen. Waarschijnlijk zijn dat er meer geweest, maar de bereikbaarheid van de CPA laat te wensen over. Opvallend is dat de ziekenhuizen de CPA niet in gesprek treffen en dus aannemen dat het de werkdruk van het mo me nt is die verhindert dat de telefoon wordt opgenomen. Daardoor wordt niet overwogen het noodnet te gebruiken. Om 01.45 heeft ook het AMC het interne rampenopvangplan in werking gesteld. Om 01.51 wordt aan drie andere ziekenhuizen gevraagd hetzelfde te doen, waaronder het Medisch Centrum Alkmaar en het (Hoornse) Westfries Gasthuis. Om 02.24 wordt het LUMC in Leiden gevraagd zijn rampenplan te activeren. De toepassing van de rampenopvangplannen vraagt in enkele gevallen veel improvisatie van de ziekenhuismedewerkers. Er zijn onduidelijkheden, doordat de plannen deels niet actueel zijn (waardoor bijvoorbeeld telefoonnummers niet kloppen), doordat medewerkers onvoldoende bekend zijn met de strekking van het plan, door gebrek aan oefeningen en soms ook doordat de plannen gekenmerkt worden door een gebrek aan inzicht in de consequenties van opschaling voor ondersteunende diensten (van logistiek tot en met administratie). Een aanvankelijk gebrek aan informatie over de omvang van de ramp leidt daarnaast soms tot een voorzic ht ige opschaling, omdat ook rekening gehouden wordt met de beperkingen die gezien de heersende werkdruk worden opgelegd aan extra inzet van personeel. Via de CPA onderhoudt ook de RGF in de loop van de nacht contact met de ziekenhuizen en met het brandwondencentrum in Beverwijk. Dat coördineert volgens afspraak de inzet van de twee andere brandwondencentra. Het Calamiteiten Hospitaal in Utrecht wordt niet gealarmeerd. De beslissing daarover neemt de RGF. De Inspectie voor de Gezondheidszorg schrijft daarover:


315

De RGF heeft overwogen het calamiteitenhospitaal in Utrecht in te schakelen voor de opvang van de slachtoffers, maar zag hiervan af, omdat het calamiteitenhospitaal hem niet toegerust leek op de opvang van meer dan honderd zwaargewonde brandwondenpatiënten. De RGF en het hoofd CPA besloten de gewonden te spreiden over de ziekenhuizen in de regio en zo nodig d a a r b u i t e n .2 4 Wel worden elders in het UMC zes patiënten opge no men op de intensive care.

5.2.2b Wederzijdse info r m a t i e v o o r z i e n i n g Zodra de rampenopvangplannen in werking zijn gesteld en de eerste ambulances arriveren, in een aantal gevallen vooraf gegaan door personenauto’s die gewonden afleveren, komt de informatie-uitwisseling op gang tussen CPA en ziekenhuizen. Het berichtenverkeer is dan zeer intensief. De CPA bedient de ambulances, de Sigma’s, de hulpverleners ter plaatse en met enige regelmaat de andere hulpdiensten. Een probleem dat de ziekenhuizen zeer hindert is dat het moeilijk is verbinding te krijgen met de CPA. De ziekenhuizen verwachten dat de CPA in hun informatiebehoefte kan voorzien. Die taak kan een CPA echter, ook als er geen periodieke overbelasting van de verbindingswegen zou ontstaan, niet vervullen, zeker niet in de omstandigheden van het moment. De CPA is geen GHOR-coördinatiecentrum. De ziekenhuizen is echter ook geen alternatief aanspreekpunt geboden. Dat was een functie geweest die het Actiecentrum had kunnen vervullen.

316

Om een beeld te geven van het berichtenverkeer: in de drie kwartier tussen 01.45 en 02.30 uur wordt gemiddeld elke drie minuten een vooraankondiging afgegeven van de komst van een slachtoffer of meldt een ziekenhuis zich in met een verzoek om informatie. Ondertussen neemt de CPA tal van andere berichten aan, veelal met betrekking tot het ambulancevervoer. Figuur 11 geeft een indruk van het constante berichtenverkeer maar het geeft vooral aan hoe in vijf kwartier tijd ziekenhuizen er steeds weer in slagen capaciteit te benutten. Het tekent de inzet die er van de kant van het ziekenhuispersoneel getoond wordt. Hoewel de wederzijdse informatievoorziening regelmatig te wensen over laat, proberen de schakels derhalve toch als een sterke keten te werken. Het berichtenverkeer is ook nodig doordat de CPA niet beschikt over inzicht in de capaciteit van de ziekenhuizen. Er is sprake van een samenwerkingsproject (onder de naam Sirene) dat tot doel heeft dat de CPA steeds inzicht heeft in de regionaal beschikbare capaciteit aan zogeheten acute bedden, maar het systeem is niet voldoende operationeel.


Fig. 11 capaciteit vrijmaken

02.30 02.32 02.36 02.47 02.50 02.48 02.56 03.11 03.16 03.34 03.48 04.21 04.25 04.26 04.27 04.27 04.48

MCA en WFG overleggen: geen beademingsplaatsten, personeel oproepen? OLVG heeft nu 6 beademingsbedden vrij. VU meldt ruimte vrij op shockrooms, door interne doorstroming naar IC. VU wil weten hoe de situatie is. AMC wil weten hoe de situatie is. Melding dat streekziekenhuizen in Purmerend en Zaandam vol zitten. AMC meldt 15 vrije beademings- en operatiebedden te hebben. OLVG meldt 7 beademingsbedden en andere bedden vrij te hebben. VU meldt dat shockrooms weer leeg zijn en 4 IC-bedden. MCA meldt 5 beademingsbedden vrij te hebben. OLVG meldt 2 beademingsbedden vrij te hebben. OLVG meldt 2 beademingsbedden. Waterland meldt geen IC-bedden meer vrij te hebben, nog wel wat gewone. MCA en Gemini melden elk 2 beademingsbedden vrij te hebben. De Heel meldt dat zij 1 beademingsbed en 1 IC-bed gaan ‘improviseren’. OLGV meldt nog maar 1 beademingsbed vrij te hebben. De Heel meldt 4 extra beademingsbedden vrijgemaakt te hebben.

In de wederzijdse informatievoorziening laat het Actiecentrum naar de ziekenhuizen aan het einde van de nacht in de ogen van de ziekenhuizen nog een forse steek vallen: de ziekenhuizen krijgen geen bericht van afschaling. Daardoor is in een aantal gevallen onnodig laat afgeschaald.

5.2.2c Opnames Naast de in 5.2.a genoemde ziekenhuizen zal in de loop van de nacht nog een aantal ziekenhuizen bij de geneeskundige inzet betrokken worden. Drie daarvan behoeven uiteindelijk geen slachtoffers op te nemen (Academisch Ziekenhuis Groningen, Ziekenhuis Amstelveen en het eerder genoemde Hilversumse ziekenhuis). Een of twee patiënten gaan naar Het Spaarne ziekenhuis (Haarlem), het Ziekenhuis Gooi-Noord, het Medisch Centrum Leeuwarden, het Antoniusziekenhuis (Sneek), het Groene Hart ziekenhuis (Gouda) en tenslotte het Zuiderzeeziekenhuis (Lelystad). Het Academisch Ziekenhuis Rotterdam (locatie Dijkzigt) ontvangt in het kader van de secundaire opvang vier patiënten. Daarmee wordt het totale aantal betrokken ziekenhuizen gebracht op 27. Van de eerder genoemde ziekenhuizen ontvangen het Slotervaart ziekenhuis en het Kennemer Gasthuis ook vier patiënten. Het ziekenhuis Gooi-Noord neemt een patiënt op. Naar het Westfries Gasthuis gaan er zeven. Afgezien van de brandwondencentra ontvangen de overige ziekenhuizen tien tot vijftien slachtoffers. Aanzienlijk meer gaan er naar het Boven IJ ziekenhuis (35) en het AMC (45). Het dichtst bij Volendam gelegen ziekenhuis, het Waterlandziekenhuis in Purmerend, krijgt ongeveer 100 slachtoffers binnen, waaronder relatief veel zelfverwijzers.


317

Het is van belang om vast te stellen dat de opnamecijfers hierna betrekking hebben op geregistreerde opnames. Met name de ziekenhuizen die veel zelfverwijzers ontvangen, lijken een deel van de patiënten niet te registreren. Het lijkt waarschijnlijk dat het daarbij om slachtoffers gaat die kortstondig ‘binnen’ zijn of uiteindelijk, wegens de drukte, een ander ziekenhuis opzoeken.

5.2.2c1 Ziekenhuizen in de omgeving De twee ziekenhuizen in de directe omgeving rapporteren 53 opna me s. De Heel Zaans Medisch Centrum in Zaandam neemt er daar veertien van voor zijn rekening. Het Waterlandziekenhuis rapporteert 39 opnames. Daarnaast zijn er in Waterland circa 60 slachtoffers geweest die, mogelijk doordat zij het ziekenhuis binnen korte tijd weer hebben kunnen verlaten, dan wel doordat ze in de eerste berichten ten onrechte voor slachtoffer zijn ge ho uden, niet in de rapportage zijn opgenomen. Op één na wordt van alle opge no men slachtoffers een beeld met brandwonden, veelal in combinatie met inhalatietrauma gerapporteerd. Bij aankomst in De Heel is slechts één slachtoffer geïntubeerd. Een patiënt met inhalatietrauma wordt ook nadien niet geïntubeerd. Onderkoeling wordt niet gerapporteerd, er zijn ook geen gegevens over de lichaamstemperatuur gemeld. Uit De Heel zijn vier patiënten overgeplaatst naar het brandwondencentrum in Beverwijk en vier patiënten zijn naar andere ziekenhuizen overgeplaatst.

318

In het Waterlandziekenhuis zien we eveneens veelvuldig het slachtofferbeeld waarin brandwonden en inhalatieproblemen worden gecombineerd. Opvallend is hier het kleine aantal geïntubeerde patiënten: elf van de 29 slachtoffers met inhalatietrauma worden geïntubeerd. Die intubatie vindt in alle gevallen plaats na binnenkomst. Van één patiënt die geïntubeerd wordt, laat de rapportage geen inhalatietrauma zien. Onderkoeling komt bij de patiënten in het Waterlandziekenhuis niet voor. Dat kan worden vastgesteld omdat wel gegevens over de lichaamstemperatuur beschikbaar zijn. Uit het Waterlandziekenhuis worden negen patiënten overgeplaatst naar andere ziekenhuizen en zes naar het brandwondencentrum in Beverwijk. Eén patiënt wordt overgeplaatst naar Groningen en één naar Aken. In de beide ziekenhuizen overlijden geen slachtoffers van de ramp.

5.2.2c2 Ziekenhuizen Amsterdam Het AMC rapporteert het grootste aantal opnames: 45. Afgezien van de zes patiënten van wie geen beeld is gerapporteerd gaat het vrijwel allemaal om brandwondenslachtoffers, opnieuw vaak (bijna 20 patiënten) in combinatie met inhalatietrauma. Veel slachtoffers komen op de dag van de ramp binnen. De TVLO-percentages (totaal verbrand lichaamsoppervlak) zijn deels relatief laag (10 tot 20 procent bij plusminus 25 slachtoffers), maar bij tien patiënten komen ook percentages van 30 tot 50 voor. Ook breuken worden enkele keren gerapporteerd. Over onderkoeling of verhoogde temperatuur wordt niets gerapporteerd.


Eén patiënt overlijdt op 1 januari 2001, aan borstkastletsel. Elf patiënten worden vanaf de Amsterdamse ziekenhuizen overgeplaatst naar brandwondencentra (negen naar België en twee naar Groningen). De andere Amsterdamse ziekenhuizen laten enerzijds een zelfde beeld zien – opnieuw veel b ra ndwonden in combinatie met inhalatietrauma en regelmatige onderkoeling – maar op onderdelen zijn er enkele opvallende elementen. Het VU-ziekenhuis ontvangt vijftien patiënten, veelal in de eerste nacht opgenomen, met het bekende beeld van brandwonden en inhalatietrauma. In de VU worden 10 patiënten geïntubeerd, bij één patiënt is dat al bij aankomst gebeurd. Van de drie overige patiënten wordt geen inhalatietrauma gemeld. Een patiënt met een zeer hoog TVLO-percentage overlijdt in het VU-ziekenhuis. Drie patiënten worden overgebracht naar België. Het Slotervaartziekenhuis krijgt vier patiënten en het Sint Lucas-Andreasziekenhuis acht. Het slachtofferbeeld is het bekende dubbelbeeld. Drie patiënten uit deze beide ziekenhuizen worden naar Beverwijk overgeplaatst en twee naar Aken. Opvallend bij het OLVG, dat in totaal veertien slachtoffers binnenkrijgt is, dat in de rapportage over het slachtofferbeeld nauwelijks wordt gerapporteerd. Mogelijk hangt dat samen met een ander opvallend gegeven: tien van de veertien patiënten worden overgebracht naar brandwondencentra, waarvan acht naar het buitenland. Het Boven IJ ziekenhuis tenslotte rapporteert dat er 23 slachtoffers zijn opgenomen. In de slachtoffertelling worden er voor dat ziekenhuis 35 gerapporteerd. Zeven patiënten worden overgebracht naar brandwondencentra, in Nederland.

5.2.2c3 Overige zieke n h u i z e n In totaal 42 slachtoffers worden opgenomen in ziekenhuizen buiten de regio en buiten Amsterdam. In een ziekenhuis – het Leids Universitair Medisch Centrum – worden drie patiënten gerapporteerd met inhalatietrauma die niet worden geïntubeerd. Het slachtofferbeeld in deze ziekenhuizen wijkt niet af van het bekende. Vier patiënten worden overgebracht naar Rotterdam, drie naar Beverwijk en één naar Aken.

5.2.2.1 Conclusies spoedeisende eerste hulp 35. De Commissie constateert dat de ziekenhuizen in de omgeving al binnen enkele minuten een eerste waarschuwing hebben ontvangen, via een directe lijnverbinding met de CPA. Ook het brandwondencentrum in Beverwijk was al vroeg gewaarschuwd. 36.De Commissie constateert dat de rampenopvangplannen van enkele ziekenhuizen niet actueel zijn en onvoldoende bekend zijn bij belangrijke medewerkers. Daardoor moet er veel geïmproviseerd worden bij de opvang van patiënten. 37. De Commissie constateert dat de ziekenhuizen menen in onvoldoende mate geïnformeerd te worden over aantallen slachtoffers en de aard van hun verwondingen. De ziekenhuizen doen voor die informatie ten onrechte een beroep op de CPA of de OvDG, mede door het tekortschieten van het Actiecentrum dat op dit punt een taak heeft. 38. De Commissie constateert dat de ziekenhuizen niet zijn geïnformeerd over de afschaling.


319

39.De Commissie constateert dat de RGF zijn beslissing om geen beroep te doen op Calamiteitenhospitaal in Utrecht, voor de gewondenopvang, niet heeft overlegd met de brandwondencentra noch met het centrum zelf, waardoor de genomen beslissing onvoldoende gefundeerd was. 40. De Commissie constateert dat de intensieve communicatie over capaciteit, met de ziekenhuizen in de preparatieve fase dient plaats te vinden. Intensieve gegevensuitwisseling is ten tijde van een groot ongeval minder goed mogelijk. Toch lijken partijen daar nog op te vertrouwen. 5.2.2.2 Aanbevelingen spoedeisende eerste hulp S. De Commissie meent dat ziekenhuizen het beheer van hun rampenopvangplan moeten verbeteren en hun plannen, conform de aanbeveling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, in regionaal verband moeten afstemmen met de ketenpartners. T. De Commissie meent dat ziekenhuizen in staat moeten worden gesteld te participeren in tenminste regelmatige opschalingsoefeningen. U. De Commissie meent dat de aanbeveling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg om de CPA uit te rusten met extra telefoons om tijdens een grootschalig incident de ziekenhuizen beter te kunnen informeren niet moet worden gevolgd omdat dat laatste niet de taak van de CPA hoort te zijn maar van het Actiecentrum GHOR.

320

V. De Commissie meent dat de ziekenhuizen via een liaisonfunctie in de gelegenheid dienen te zijn om deel uit te maken van de geneeskundige sectie in het operationeel team. W. De Commissie meent dat voorwaarschuwingen aan ziekenhuizen gebaseerd dienen te zijn op het gewondenspreidingsplan waarin op zijn beurt de kwantitatieve en kwalitatieve mogelijkheden van ziekenhuizen in de dagelijkse praktijk en in het geval van een incident met veel gewonden zijn vastgelegd. X. De Commissie meent met de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat de rol van het Calamiteitenhospitaal tijdens een ramp verhelderd en geformaliseerd moet worden.

5.2.3 Operaties en intensieve zorg 5.2.3a De noodzake l i j ke zorg Brandwonden vragen om een bijzondere aanpak. Het ATLS-protocol is in eerste instantie adequaat. In sommige ziekenhuizen is kennis aanwezig van het EMSB-protocol, dat bijzonder gericht is op brandwondenbehandeling. Toch zijn er grenzen aan de mogelijkheden die regionale, en evenzeer grote en academische ziekenhuizen op dit terrein aan expertise in huis hebben. Dat realiseren ook de ziekenhuisartsen en verpleegkundigen zich, al zijn de deskundigen van de brandwondencentra in de regel vol lof over de betoonde inzet en de gevolgde aanpak in de ziekenhuizen. In de ziekenhuizen liggen patiënten die naar de mening van de behandelende artsen voor opname in een brandwondencentrum in aanmerking komen. Onder dit soort omstandigheden wordt in de ziekenhuizen getrieerd door deskundige triageteams van de brandwondencentra.


Zonder hun tussenkomst hoort niet tot overplaatsing besloten te worden. Desondanks zijn er ook slachtoffers rechtstreeks naar brandwondencentra vervoerd. De inzet van triageteams garandeert niet alleen de juiste expertise maar beidt ook de kans om de beperkte capaciteit in ons land zo goed mogelijk te gebruiken. Triageteams uit Rotterdam en Beverwijk nemen dat werk op zich. Het coördinerende brandwondencentrum Beverwijk kondigt mede met het oog daarop na enkele uren een overplaatsingsstop af. Als er naast een TVLO-percentage van ten minste 25 bij een patiënt ook sprake is van de noodzaak te beademen, geven de triageteams een indicatie voor overplaatsing naar een b ra ndwondencentrum af. De criteria zijn op medische gronden gekozen. In omstandigheden waarin er veel ernstige slachtoffers te behandelen zijn, kan de ondergrens echter ho ge r worden gelegd. Ook kan er een bovengrens worden vastgesteld. Zeker is dat in vrijwel alle omstandigheden mensen met een TVLO tussen 30 en 80 procent worden opgenomen in b ra ndwondencentra. De triageteams stellen na hun ronde langs de ziekenhuizen voor deze een brandwondenspreidingsplan op. De voor overplaatsing geïndiceerde patiënten worden zo snel mogelijk overgebracht naar de drie brandwondencentra in Nederland en naar brandwondencentra in België en Duitsland (Aken). Van de 69 slachtoffers die op 1 januari 2001 in brandwondencentra beademd dienen te worden zijn er vijf zo ernstig gewond dat behandeling niet meer mogelijk is. De andere 64 in principe curatief te behandelen patiënten die brandwonden hebben en beademd zijn, worden zeer intensief bewaakt en behandeld. In de eerste fase (de eerste 72 uur) gebeurt dat met name om een shock en verstikking te voorkomen. Soms is het vochtverlies zo groot dat de eerste 24 uur meer dan vijftien liter infuusvloeistof moet worden toegediend. Het feit dat er vaak sprake is van onderkoeling is daarbij een complicerende factor. Brandwonden vragen vanuit therapeutisch oogpunt om een specifieke aanpak en vaak om langdurige zorg. Een belangrijke reden voor deze behandeling is dat bij verbrandingen niet alleen de verbranding zelf onderwerp van aandacht is, maar het gehele ‘systeem’. Vooral bij verbrandingen van meer dan 15% wordt het hele lichaam bij de verbrandingsreactie betrokken. Er treedt massaal vochtverlies uit de bloedbaan op. Een shock dreigt. Door het uittreden van vocht (oedeem) gaan ook de longen en de luchtwegen slechter functioneren. Die kunnen al beschadigd zijn door inhalatie van hete verbrandingsgassen en


321

rook. Het gevolg daarvan is een zwelling en daardoor treedt een vernauwing van de luchtwegen op. De patiënt dreigt te stikken. Door koeling en een lage buitentemperatuur kan onderkoeling optreden. Dit is voor de vitale organen, zoals hart en longen, maar vooral de kleine bloedvaten in het hele lichaam en voor een proces als bloedstolling, een ongunstige situatie. Een huid die verbrandt, verliest zijn functie en sterft in feite af. Hij is daardoor een bijzonder goede voedingsbodem voor bacteriën. Patiënten met uitgebreide brandwonden moeten daarom zo steriel mogelijk worden ondergebracht en behandeld. Dat is een absolute vereiste. Derdegraads brandwonden genezen niet spontaan en vereisen chirurgische behandeling. Gezien het grote aantal slachtoffers dat uitgebreide derdegraads brandwonden heeft, worden er ook veel operaties uitgevoerd door chirurgen en plastisch chirurgen.

5.2.3b Aantal en spreiding patiënten brandwondencentra In de brandwondencentra (BWC’s) in Nederland worden 42 patiënten opgenomen: tien in Rotterdam, acht in Groningen en 24 in Beverwijk. In het buitenland worden uiteindelijk eveneens 24 patiënten opgenomen: vier in Duitsland (Aachen) en 20 in België verdeeld over 7 ziekenhuizen. Twee van de Rotterdamse patiënten zijn eerst in België opge no men geweest. In totaal worden er dus 64 patiënten in BWC’s opgenomen.

5.2.3b1 Beverwijk 322

Van de 24 patiënten die in Beverwijk worden opgenomen, worden er negen op 1 januari 2001 opgenomen, van wie er vijf tussen 02.00 en 04.00 uur rechtstreeks naar het brandwondencentrum worden vervoerd. Twee patiënten komen uit De Heel. Twee patiënten worden in de loop van de middag opge no men, na een overplaatsing. In de groep patiënten die de eerste dag wordt opgenomen, zien we de hoogste percentages TVLO. Acht patiënten uit deze groep combineren zware verbrandingen met een inhalatietrauma. Ze zijn alle geïntubeerd, twee eerst na binnenkomst in het BWC en één na vier opnamedagen. In vijf gevallen wordt tevens onderkoeling vastgesteld. De temperatuur van deze patiënten is laag (35 respectievelijk 35,2 graden Celsius) tot zeer laag (30,3; 31,6 en 32,5). Twee van de patiënten overlijden, beide op 1 januari 2001. Het zijn de patiënten met de zwaarste verbrandingen (meer dan 85% TVLO). In de volgende drie dagen worden er tien patiënten overgeplaatst naar Beverwijk. Zes daarvan zijn eerst in het Waterlandziekenhuis opgenomen geweest. Zeven tot elf dagen later worden er tenslotte nog vijf patiënten naar het Beverwijkse BWC overgeplaatst. Zij zijn afkomstig uit verschillende ziekenhuizen. Deze beide groepen laten aanzienlijk lagere TVLO–percentages zien.

5.2.3b2 Rotterdam De acht patiënten die direct in het BWC Rotterdam worden opgenomen, worden daar op 1 januari 2001 opgenomen. Van de acht heeft één patiënt, met een relatief laag TVLO-percentage (25), geen inhalatietrauma. Deze is ook niet geïntubeerd. De andere acht combineren brandwonden met een inhalatie-trauma. De patiënten in Rotterdam lijden niet aan onderkoeling.


De TVLO-percentages in deze groep variëren tussen 33 tot 51%. Een patiënt heeft een lager percentage: 20. Eén van de patiënten heeft een TVLO van 95%. Deze patiënt overlijdt op 1 januari 2001.

5.2.3b3 Groningen Ook de acht patiënten die in het Brandwondencentrum Groningen worden opge no men, arriveren daar op 1 januari 2001, tussen 07.00 en 20.00 uur. Eén patiënt is onderkoeld. Twee patiënten hebben een lage temperatuur, maar niet onder de 36 graden. Twee patiënten laten een licht verhoogde temperatuur zien (37,8). De andere drie hebben een flink verhoogde temperatuur (38,9; 39,2 en 40). Eén van de patiënten in Groningen overlijdt, op 16 januari 2001. Het Martiniziekenhuis meldt zelf dat vijf patiënten moeten worden beademd. Deze patiënten hebben meer dan 35% TVLO, inhalatieletsel en zijn, gezien de zuurgraad (pH) in een shock, zo wordt gerapporteerd. 25

5.2.3b4 België en Duitsland Van de 24 patiënten die in het buitenland worden behandeld, is het beeld sterk bepaald door opnames van patiënten die eerst in het AMC hebben gelegen (negen patiënten) en patiënten afkomstig uit het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Acht van de veertien slachtoffers die in het OLVG zijn opgenomen worden naar het buitenland overgebracht (twee andere worden naar Beverwijk overgeplaatst). De overige zeven patiënten in het buitenland zijn afkomstig uit vijf andere ziekenhuizen. Van het slachtofferbeeld van de patiënten uit het OLVG is weinig gerapporteerd. Zeven van de acht patiënten die uit het OLVG worden overgebracht naar het buitenland zijn onderkoeld. De patiënten zijn niet geïntubeerd bij binnenkomst maar nadien. Voor de overige patiënten geldt dat die, op een uitzondering na, aan de gestelde triagecriteria voldoen: tenminste 25% TVLO en beademing is noodzakelijk. Het slachtofferbeeld van de patiënten uit het AMC is redelijk eenduidig: op één patiënt na met een TVLO-percentage van 20, die echter in kritieke toestand verkeert, gaat het om slachtoffers met TVLO-percentages tussen de 30 en 50. Beademing is noodzakelijk en intubatie heeft in de meeste gevallen niet voor binnenkomst in het AMC plaatsgevonden. Onder de overgebrachte patiënten uit de overige ziekenhuizen zijn er enkele met hoge TVLOpercentages: 60, 75 en 90. Ook zien we twee keer een percentage in de veertig. De in het buitenland verzorgde slachtoffers maken een belangrijk deel uit van de patiënten die in de eerste periode na de ramp zijn herplaatst. In de volgende paragraaf staan we bij die herplaatsingen stil. 5.2.3.1 Conclusies operaties en intensieve zorg 41. De Commissie constateert dat de brandwondencentra niet in de GHOR-keten participeren. Dat is gezien de in Volendam gebleken noodzaak van acute, grootschalige samenwerking niet wenselijk.


323

42.De Commissie constateert dat de triageteams van de brandwondencentra, een belangrijke bijdrage leveren aan een adequate behandeling van brandwondenpatiënten maar tevens een instrument zijn in de effectieve aanwending van een in acute omstandigheden snel schaarse, hoogwaardige zorg. 43. De Commissie constateert dat er geen duidelijke afspraken zijn met de brandwondencentra in de andere Europese landen over bijstand in situaties met veel slachtoffers met brandwonden. 5.2.3.2 Aanbevelingen operaties en intensieve zorg Y. De Commissie meent dat de brandwondencentra op een nader vast te stellen wijze betrokken moeten worden in de GHOR-keten. Z. De Commissie meent dat de brandwondentriageteams een formeel vastgelegde en gegarandeerde functie moeten vormen. AA.De Commissie meent dat de ziekenhuizen het EMSB-protocol dienen te integreren in hun standaard werkafspraken en procedures. BB.De Commissie meent dat in Europees verband afspraken moeten worden gemaakt over de opvang en spreiding van brandwonden slachtoffers in geval van grootschalige ongevallen met brandwondenslachtoffers.

324

5.2.4 Herplaatsing patiënten 5.2.4.1 Totaal aantal opgenomen en herplaatste patiënten In totaal zijn tijdens de rampnacht en daarna van de in de opnamestatistieken gerapporteerde slachtoffers 78 patiënten herplaatst. Om dat af te zetten tegen het totaal aantal slachtoffers moet dat aantal nader bepaald worden. Een ongezuiverde optelling van alle gerapporteerde opnames en slachtofferaantallen leidt tot een getal van 334 slachtoffers. Dat is een fictief aantal, omdat er dubbeltellingen inzitten. Voor een betrouwbaarder beeld kijken we allereerst naar de opname-rapportages. Van dertien in dit bestek meest belangrijke ziekenhuizen zijn die beschikbaar. Die ziekenhuizen rapporteren tezamen 204 opnames. In andere ziekenhuizen zijn daarnaast nog 13 slachtoffers opgenomen. In de brandwondencentra worden 64 patiënten opgenomen. Totaal zijn derhalve 281 opnames vastgelegd. In 78 gevallen gaat het om overgeplaatste patiënten. Dat betekent dat in totaal 203 slachtoffers in ziekenhuizen, traumacentra of brandwondencentra opgenomen zijn geweest. Omdat de registraties enkele vragen oproepen – met name over de verschillen tussen slachtofferaantallen en gerapporteerde opnames in het Waterlandziekenhuis en het Boven IJ ziekenhuis – moet dit cijfer met terughoudend worden bezien. Desondanks leidt het op grond van de beschikbare gegevens wel tot het meest waarschijnlijke aantal. 5.2.4.2 Patiëntenstroom herplaatsing In figuur 12 is zichtbaar gemaakt welke herplaatsingen er hebben plaatsgevonden tussen ziekenhuizen onderling en naar brandwondencentra.

Deel B To e dra c ht e n afwikke l i ng van de ra m p

Figuur 12 78 patiënten herplaatst

ZiekenHuis Gemini MCA UMC LUMC WFG AMC VU Sloterv. OLGV BovenIJ St. Lucas De Heel Kennemer Waterland Totaal

België A ke n G ro n . Bev.w. Rott. LUMC UMC 1 2 1 1 1 2 9 2 3 1 1 7 1 2 2 2 3 1 2 4 1 1 1 6 1 5 20 4 5 21 7 1 5

AMC

Zuidz MCA

Dijkz Geminianders 1 1

1

1

1

1 2 2

2

2

2 3

1 4

1

1

2

2

Totaal 1 4 1 2 5 11 3 2 10 8 5 8 1 17 78

5.2.4.3 Inzet van ambulances en helikopters bij herplaatsingen Op 1 januari 2001 worden veertien patiënten vervoerd per helikopter. Het vervoer heeft plaats tussen 05.30 en 23.24 uur. Er worden vijf vluchten uitgevoerd met één patiënt aan boord. Drie keer worden er per vlucht drie patiënten tegelijk vervoerd. Deskundigen van de brandwondencentra zien in dit geclusterde vervoer risico’s. Het gaat bij dit vervoer om patiënten met hoge TVLO-percentages en daarom is de kans op overlijden aanwezig. Gezamenlijk vervoer biedt – vanwege de beperkte werkruimte – niet voldoende mogelijkheden voor de palliatieve zorg (stervensbegeleiding onder meer). Gezamenlijk vervoer onder die omstandigheden betekent ook een verhoogd risico op MRSA-besmetting (een besmetting met een bacterie die bestand is tegen de gebruikelijke anti-biotica). Twaalf van de veertien patiënten worden vanuit Amsterdam vervoerd. De andere twee hebben respectievelijk Haarlem en Lelystad als vertrekpunt. Bij de vijf enkele vluchten gaat het drie keer om een vlucht naar het Martiniziekenhuis in Groningen en twee keer om een vlucht naar Aken. De Groningse vluchten worden uitgevoerd door de Marine Luchtvaartdienst Den Helder. Voor het transport naar Aken wordt gebruik gemaakt van een ANWB Medical Air Assistance Helicopter en een helikopter van de Koninlijke Luchtmacht in Leeuwarden. De drie vluchten met drie patiënten aan boord gaan alle naar België. Eén transport heeft Leuven als eindbestemming, één keer wordt naar Gent gevlogen en er is een vlucht die zowel Luik als Brussel aandoet. Voor die dubbele bestemming wordt pas onderweg van Nederland naar België gekozen. De familie van de patiënt die naar andere bestemming dan de oorspronkelijk vervoerd wordt, is niet bijtijds op de hoogte van deze wijziging. Voor de vluchten worden ‘Seaking’ opsporings- en reddingshelikopters gebruikt van de Belgische luchtmacht. Die beschikken niet over alle benodigde apparatuur. Het verwijzende ziekenhuis moet – conform het beleid van de Belgische luchtmacht – in die leemte voorzien.


325

Slechte toegankelijkheid van het helikopterplatform, problemen met de aansluiting van apparatuur en – ook los daarvan – lange wachttijden voor de patiënt zijn enkele van de problemen die er toe leiden dat tenminste twee voorgenomen vluchten geen doorgang vinden. Als alternatief voor het helikoptertransport wordt er interklinisch vervoer uitgevoerd per ambulance. Daarbij gaat steeds een arts mee. In het binnenlandse vervoer tussen de ziekenhuizen lukt het niet altijd daarvoor voldoende capaciteit te organiseren. In incidentele gevallen kan de zogeheten MICU (mobiele intensive care unit) worden gebruikt. Dat is een combinatie van een bijzondere stretcher, geavanceerde apparatuur en een team van speciale begeleiders. Die combinatie staat tijdens het vervoer een intensieve zorg toe. 5.2.4.4 Berichtenverkeer in verband met herplaatsingen Het eerste bericht dat betrekking heeft op een overplaatsing wordt al rond 02.30 afgegeven, ruim een kwartier later gevolgd door een tweede. Eerst een uur later, omstreeks 03.30, zijn er meer berichten die laten zien dat met de herplaatsingen al tijdens de rampnacht een start is gemaakt. Figuur 13 geeft daarvan een beeld.

Fig. 13 Meldingen aan of van CPA die betrekking hebben op herplaatsingen

326

02.31 02.48 03.27 03.30 03.40 03.41 03.41 03.42 03.59 04.07 04.11 04.15 04.41 04.46

Van Waterland naar BWC Beverwijk Van Boven IJ naar BWC Beverwijk Overplaatsing gevraagd van 2 slachtoffers naar BWC Rotterdam Ambulance vrijgemaakt voor overplaatsing De Heel wil weten of bij BWC’s Rotterdam en Groningen nog plaats is CPA legt contact tussen De Heel en Martiniziekenhuis Ambulance krijgt spoedopdracht : Boven IJ naar BWC Rotterdam Idem AMC vraagt over 1 uur ambulance voor vervoer naar helihaven 2 patiënten Voor overplaatsing beademingspatiënt uit De Heel wordt ambulance gestuurd Idem AMC meldt dat over half uur heli aankomt, wil 2 ambulances in garage Boven IJ vraagt overplaatsing patiënt naar Zuiderziekenhuis Rotterdam AMC vraagt ambulance voor vervoer zwaargewonde naar helihaven

5.2.4.5 Conclusies herplaatsing patiënten 44.De Commissie constateert dat het herplaatsen van patiënten over grote afstanden niet altijd gediend is met helikoptervervoer, zeker zolang er geen goede aansluiting bestaat van de ziekentransportsystemen. 45.De Commissie constateert dat er aan het gezamenlijk vervoer bij herplaatsing van meerdere zwaargewonde brandslachtoffers bezwaren kleven, doordat de beperkte werkruimte aan boord grotere risico’s op besmetting biedt en leidt tot een gebrek aan privacy voor in potentie levensbedreigde patiënten. 46.De Commissie constateert dat er geen sluitende afspraken met buitenlandse ziekenhuizen zijn over het vervoer van patiënten en de afstemming van de ziekentransportsystemen.


47.De Commissie constateert dat over de zorg voor de repratiëring geen goede afspraken bestaan. 5.2.4.6 Aanbevelingen herplaatsing patiënten AC.De Commissie meent dat er met de ziekenhuizen in het buitenland afspraken moeten worden gemaakt over het vervoer van patiënten en het benutten van capaciteit na een groot ongeval, inclusief de zorg voor repratiëring. AD.De Commissie meent dat er bij het vervoer van zwaargewonde, levensbedreigde patiënten rekening moet worden gehouden met de eventuele noodzaak palliatieve zorg te verlenen.

5.2.5 Gevolgen voor de reguliere zorg De behandeling van brandwondenslachtoffers vraagt, zeker wanneer de brandwonden gepaard gaan met een inhalatietrauma, veel zorg. Het gaat dan om zowel de wondverzorging als de bewaking en verzorging op de IC (c.q. daarna de gespecialiseerde afdelingen). Voor de wondverzorging kan in ernstige gevallen wel twee tot vijf uur per dag nodig zijn. Om in eerste instantie het grote aanbod van slachtoffers aan te kunnen is door de ziekenhuizen een beroep gedaan op verpleegkundigen vanuit andere ziekenhuizen. Die zijn gekoppeld aan verpleegkundigen die in de verzorging van brandwonden zijn gespecialiseerd. In een aantal gevallen werd, in de loop van de dagen of weken volgend op het ongeval, de behandeling overge no men door brandwondencentra, op het mo me nt dat daar weer ruimte vrij kwam. Gezien de afbouw van de operatieprogramma’s in verband met de feestdagen was er op de ICafdelingen van de ziekenhuizen capaciteit vrij, dit in tegenstelling tot de gebruikelijke situatie, waarbij de IC-afdelingen vrijwel volledig bezet zijn en er soms veel moeite moet worden gedaan om een patiënt onder te brengen. De patiënten die nog opgenomen zijn op een IC-bed worden als dat mogelijk is volgens de geldende criteria overgebracht naar andere afdelingen. Daarnaast wordt extra capaciteit gerealiseerd door de inzet van extra personeel en reserve beademingsapparatuur, soms geleend van andere ziekenhuizen. Het acute extra aanbod van veel slachtoffers en de daarvoor benodigde intensieve zorg heeft tot gevolg dat in een aantal ziekenhuizen de programma’s voor de eerste weken van januari moeten worden bijgesteld. Dit geldt met name voor de academische ziekenhuizen, waar een aantal ingrijpende operaties wordt uitgesteld.26 Door de inzet van extra personeel heeft de capaciteit van de operatiekamers echter nauwelijks te lijden en kunnen de reguliere, geen intensieve nazorg vra ge nde, operatieprogramma’s worden uitgevoerd. Door hun intensieve inzet bij de behandeling van brandwondenslachtoffers zijn wel de wachtlijsten van de betrokken plastisch chirurgen gegroeid. De brandwondencentra moeten in de eerste periode van de intensieve opvang patiënten naar andere ziekenhuizen en brandwondencentra in het buitenland verwijzen.


327

5.2.5.1 Conclusies reguliere zorg 48.De Commissie constateert dat de ziekenhuiszorg over een zekere buffercapaciteit beschikt doordat op basis van improvisatie het aantal opvangmogelijkheden tijdelijk kan worden uitgebreid 49.De Commissie constateert dat het niet mogelijk is voor langere tijd een extra beroep te doen op de reguliere capaciteit. 5.2.5.2 Aanbevelingen reguliere zorg AE.De Commissie meent dat er een regionaal gespreide IC-buffercapaciteit moet worden gecreëerd, aansluitend aan de bestaande capaciteit bij de grotere ziekenhuizen en de brandwondencentra, waarbij rekening wordt gehouden met een goede landelijke spreiding. Daarmee kan in een plotseling opkomende behoefte aan opvang en behandeling worden voorzien, zonodig in internationaal verband.

328

5.2.6 Psychosociale zorg De aandacht in de psychosociale zorg rond rampen gaat niet alleen uit naar de slachtoffers, maar ook naar de familie, meer in het algemeen de bevolking en naar de hulpverleners. In deze paragraaf staan we kort stil bij de psychosociale zorg voor slachtoffers. In het hoofdstuk over Bevolkingszorg wordt ingegaan op de zorg voor de naasten en voor de slachtoffers die de ziekenhuizen verlaten. In het hoofdstuk over nazorg komt de zorg voor de hulpverleners aan de orde. De laatste jaren is het inzicht gegroeid dat psychosociale zorg onderdeel behoort uit te maken van de GHOR-keten. Ook het Rijk heeft op dat punt initiatieven ge no men, onder meer door de GHOR-besturen te vragen om het onderwerp ook te betrekken in de plannen voor de geneeskundige hulpverlening. In de referentiekaders die het ministerie van BZK heeft gemaakt voor de rampenbestrijding wordt geestelijke gezondheidszorgzorg als één van de centrale processen gezien. In dit verband gaat de Commissie – in aansluiting op de IGZ-rapportage ter zake – in op aspecten van psychosociale zorg in en rond de ziekenhuizen, zowel voor als na de rampnacht. 5.2.6.1 De ziekenhuizen in de eerste uren De ziekenhuizen waarin de patiënten arriveren worden onverwacht geconfronteerd met grote aantallen slachtoffers maar ook met ouders en andere begeleiders. De bezorgd he id is vaak groot en soms overheerst de wanhoop, vooral als mensen zonder slachtoffer het ziekenhuis bezoeken. Dat zijn de familieleden die met angstige vermoedens op zoek zijn naar een dierbare.


De ziekenhuizen blijken niet voorbereid te zijn op de situatie, die zeer plotseling vorm aanneemt. In enkele gevallen is er aandacht voor zo’n situatie in de rampenopvangplannen maar dit is zeker niet altijd het geval en waar er wel een plan is, is de uitvoering ervan niet altijd voorbereid. Het beleid op dit punt vraagt dan ook veel van het improvisatievermogen van ziekenhuizen. Men probeert daarom aansluiting te zoeken bij de normale procedures. Dat betekent dat familie en slachtoffers gescheiden worden op de spoedeisende eerste hulp. Pas later volgt hereniging. Waar geprobeerd wordt naar oplossingen te zoeken worden bijvoorbeeld collega’s van andere afdelingen ingeschakeld of geestelijk verzorgers om de familie in een aparte opvangruimte te woord te staan en te ondersteunen. Het zijn vooral het Waterlandziekenhuis in Purmerend en het Boven IJ ziekenhuis die met grote aantallen hulp zoekende slachtoffers en begeleiders te maken krijgen. 5.2.6.2 De ziekenhuizen in de dagen daarna De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert in zijn rapportage27 dat de opvang en begeleiding van de slachtoffers zich heeft geconcentreerd op drie categorieën patiënten, ingedeeld naar de ernst van de verwondingen. De lichtgewonden worden zo snel mogelijk naar de reguliere psychosociale hulpverlening begeleid. Een enkele keer werd die hulp geweigerd, omdat patiënten van mening zijn dat ze problemen in de eigen omgeving beter aankunnen. Bij de patiënten met voornamelijk (zwaardere) brandwonden, die niet zijn beademd, wordt vaak de gedragslijn gevolgd dat ze, nadat de eerste operaties zijn uitgevoerd, worden toegewezen aan een bepaalde arts. Die kan zonodig een beroep doen op bijstand door een psychosociaal team. De Inspectie constateert terecht dat zo wordt voorkomen dat de patiënten worden overspoeld met hulpverleners aan het bed. Het team bestaat niet alleen uit een psycholoog of psychiater, maar ook uit een maatschappelijk werker en een geestelijk raadsman. De patiënten met de meest ernstige verwondingen (64 patiënten met brandwonden en inhalatieletsel) worden in of na de rampnacht overgeplaatst naar de brandwondencentra. Die patiënten zijn geïntubeerd. Op het mo me nt dat de patiënten aanspreekbaar zijn, is er bij sommigen sprake van angst of van verwardheid. Al vanaf het begin voorziet de psychosociale begeleiding voor deze patiënten ook in behandelingsactiviteiten door een psychiater of een klinisch psycholoog. Zowel voor de opvang in de ziekenhuizen in de eerste uren als voor de zorg in de ziekenhuizen en brandwondencentra in de volgende dagen geldt dat er weinig ervaring blijkt te zijn met situaties zoals die in Volendam zijn opgetreden. Dat geldt in mindere mate voor de brandwondencentra. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de aanpak in het Martiniziekenhuis, het brandwondencentrum in Groningen. Wel is het zo dat de brandwondencentra niet altijd met grote aantallen begeleiders worden geconfronteerd, al blijkt uit de ervaringen van het Martiniziekenhuis dat op 1 januari zestien ouders met een groot aantal familieleden arriveren. In het Martiniziekenhuis worden totaal acht patiënten opgenomen. 5.2.6.3 Conclusies psychosociale zorg 50.De commissie constateert dat waar bevolkingszorg en psychosociale nazorg voor hulpverleners processen zijn met een duidelijke ‘eigenaar’ dat nog niet geldt voor de psychosociale zorg voor en opvang van grote aantallen slachtoffers en hun begeleiders in ziekenhuizen. Het is vooral de vraag hoe (streek)ziekenhuizen op eigen kracht de plotselinge opvang en ondersteuning van grote aantallen slachtoffers en hun begeleiders kunnen


329

realiseren. De ambulante geestelijke gezondheidszorg kan daar een taak in hebben. Als de psychosociale zorg onderdeel van de GHOR-keten behoort te zijn, waar veel voor te zeggen is, dan zal daarom ook voor dit aspect aandacht moeten zijn. 5.2.6.4 Aanbevelingen psychosociale zorg AF. De Commissie meent dat de opvang in ziekenhuizen van slachtoffers van een grootschalig ongeval, en hun begeleiders, deel moet uitmaken van nader te ontwikkelen procedures binnen de GHOR-keten.

5.3 Hoofdconclusies geneeskundige zorg 51.Alles overziend komt de Commissie tot de conclusie dat de inzet van de geneeskundige keten op een aantal punten beter had gekund. Het betreft dan met name een gebrek aan rolvastheid bij een aantal centrale actoren, problemen in de logistieke sfeer, in samenhang met weinig aansturing ter plaatse en de late inzet van voldoende medische expertise. 52. Bij een redelijk groot aanbod aan ambulances konden gewonden daardoor niet binnen korte tijd worden afgevoerd naar de afdeling spoedeisende eerste hulp in de ziekenhuizen.

330

53. Het is te danken aan een aantal relatief gunstige omstandigheden, waaronder de jonge leeftijd van de slachtoffers, dat de tekortkomingen vermoedelijk geen gevolgen hebben gehad voor het dodenaantal. In de grootschalige hulpverlening gaat het er om wegen te vinden om slachtoffers zo snel mogelijk van goede zorg te voorzien. Het is niet uit te sluiten dat tekortkomingen betekenis hebben voor de vervolgbehandeling. Dat moet de Commissie ook nu constateren. 54. Als oorzaak voor de genoemde problemen wijst de Commissie allereerst naar de mate van voorbereiding: die is door een samenstel van factoren onvoldoende. Het is van belang in dat verband allereerst te wijzen op het volgende: ■ de geneeskundige hulpverlening is in zijn voorbere id i ngen niet verder gevorderd dan het geheel van de rampenbestrijding in ons land; ■ de geneeskundige hulpverlening wordt bij de opbouw van een goed functionerende keten gehinderd door het ontbreken van bestuurlijke coördinatie, zodat niet voorzien wordt in het probleem dat belangrijke schakels verschillend worden aangestuurd; ■ mede daardoor komen functies, met name op strategisch en tactisch niveau, niet voldoende tot hun recht. Daarnaast speelt een rol dat ongelijkheden in de huidige financiering van de schakels onvoldoende mogelijkheden biedt om inhoud te geven aan een gezamenlijke voorbereiding, in het bijzonder ziekenhuizen en ambulancediensten kunnen nu slechts op basis van vrijwilligheid bij de preparatie worden betrokken. De incongruentie van de verschillende verzorgingsgebieden draagt evenmin bij aan het bevorderen van een in voldoende mate gezamenlijke en afgestemde voorbereiding. De als onvoldoende aan te merken voorbereiding leidt er toe dat cruciale actoren niet voldoende ervaring op kunnen doen in hun functie, waardoor vitale functies niet tot ontwikkeling komen. De onderliggende knelpunten van bestuurlijke en financiële aard zijn niet uniek voor ‘Volendam’. Eerdere ervaringen hebben ons al inzicht gegeven in de stand van de


geneeskundige hulpverlening en de rampenbestrijding in het algemeen. Daarom moet nu aan oplossingen worden gewerkt die daadwerkelijk een einde maken aan deze onderliggende problematiek.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 23

24 25 26 27

Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Hier worden de tijden gebruikt zoals die door de CPA zijn gegenereerd met behulp van een atoomklok. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Uit een interne evaluatienotitie, verzorgd door GHOR-bureau Amsterdam e.o. (zonder titel). Uit een interne evaluatienotitie, verzorgd door GHOR-bureau Amsterdam e.o. (zonder titel). Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. In het interne document ‘Volendam 2001, operationele analyse’ van het Regio Coördinatieteam Noord-Holland (Nederlands Rode Kruis) is de aankomsttijd van de eerste twee Sigma’s ruim vroeger gesteld dan op grond van andere gegevens moet worden aangenomen. Overigens is het moment waarop de tent staat – de eerste activiteit van de Sigma – belangrijker: op de geregistreerde helikopterbeelden staat de klok dan op 02.25. De reden voor het verschil is mogelijk dat ‘ter plaatse’ zowel kan betekenen ‘in Volendam’ als ‘op het rampterrein’. Een paar minuten na half twee meldt de Sigma zich nog tot twee keer toe in bij de CPA, vanaf motel Katwoude. Volendam 2001, operationele analyse van het Regio Coördinatieteam Noord-Holland (intern document). Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening. De Commissie baseert zich hier op interne evaluaties van de geneeskundige inzet door de GHOR regio Amsterdam en Omstreken. In enkele regio’s is daarmee op onderdelen voortgang geboekt. Het is van belang dat die initiatieven doorgezet worden. Dit beeld ontstaat door een combinatie van vier gegevens, te vinden in: a. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Opvang en Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Geneeskundige hulpverlening en d. de transcriptie van de CPA-band. Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Opvang. G.A.M. Thiadens e.a., ‘Na de brand, opvang slachtoffers ‘Volendam’ vraagt enorme inspanningen’, in: Medisch Contact van 27 april 2001. Deze bevinding is ontleend aan Rapportage Rijksinspecties, Cafébrand Nieuwjaarsnacht, Opvang. Par. 6.


331

332


Ouders Edward Jonk (1)

Recommend Documents