Ouderen met kanker
‘population-based’ studies van co-morbiditeit uit de oncologische praktijk
Jan Willem Coebergh
Kankersurveillance, Erasmus MC
Inhoud + werkwijze Achtergrondinformatie /literatuur Onderzoeksbevindingen uit ‘population-based kankerregistraties - rol co-morbiditeit bij behandeling en prognose - Speciale aandacht voor diabetes en kanker - Onderzoeksfinanciering via KWF–Kankerbestrijding en prive fondsen gesticht door/via patienten -
Beunke en Jonker Driessen
Geriatrisch-oncologische promotie dd november 2011 Te verkrijgen bij IKZ Inhoud 5 case studies inzake rol comorbiditeit bij kanker van: - rectum - Long: Kleincellig -- ovarium - operatieve patienten Beschouwingen over: Klinische impact van Geriatrische Assessment
In 2011 uitgekomen
Bevat alles, wat je hartje begeert
Achtergrond info Ordes van grootte Veranderingen in de tijd - enorme toenames van ouderen vergrijzing = relatief ook perceptie
Nieuwe patiënten van > 65 jr met kanker in Nederland 1990
2000
2010
Stijging
2015
Per j aar Mannen
19.400
22.800
25.800
34.400
3%
vrouwen
15.000
18.100
19.300
23.900
2,5 %
Bronnen: www.ikcnet.nl Kanker in Nederland: Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding
Aantal patiënten >65 jr in leven met ooit diagnose kanker 2000
2005
2015
Stijging Per jaar
Mannen
100.700
128.600
211.000
4 -5 %
Vrouwen
114.500
137.600
212.000
3,5-4 %
Bronnen: www.ikcnet.nl Kanker in Nederland: Trends, prognoses en implicaties voor zorgvraag. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding
Ouderen: Complexere diagnostiek & behandeling vanwege: - meervoudige symptomatologie & attributie - door meer co-morbiditeit (kwetsbaar/verwarring) - interacties tussen (met name farmaceutische) behandelingen - meer complicaties bij behandelingen
• Ouderen vaak niet in klinische studies
weinig bekend over uitkomst behandeling - kennis vooral uit observationele studies dus: liefst ‘population-based’
Eenvoudig onderscheid bij ouderen en kankerbehandeling ?? Er is sprake van 2 benaderingen - Ja, maar … van kracht tot 75ste jaar -
Dwz het ‘normale’ beleid , volgens richtlijn met ‘wat’ aanpassingen vanwege co-morbiditeit en diverse handicaps , sociale omstandigheden
- Nee, tenzij het toch kan of ‘moet’: obstructie wegnemen -
Toenemend van kracht bij veel co-morbiditeit
-
Met name na 75ste jaar (eerder bij rokers)
Navolgend voorbeelden uit ‘populationbased’ onderzoek (KWF) - Prevalentie co-morbiditeit volgens Charlson (1987) -
Long
-
Mamma
-
Dikke darm
-
Prostaat
-
Lymfeklier
- Resectie percentages naar leeftijd en co-morbiditeit - Adjuvante behandelingen (idem)
- Complicaties
Janssen-Heijnen et al., CROH 2005
Resectie % bij ouderen blijft hoog Borstkanker: - Lichte afname chirurgie boven het 80ste jaar - Minder borstsparend al vanaf 70 jaar - Ook minder vaak adjuvante radiotherapie,
- Meer adjuvante radiotherapie in de loop van de tijd -
Maar nog steeds lager gebruik bij ouderen
Smorenburg et al., NTvG 2009 en Breast 2009 Louwman et al., EJC 2005; Struijkmans NTvG 2012 Janssen-Heijnen et al., EJC 2007
Janssen-Heijnen et al., EJC 2007
Janssen-Heijnen et al., Thorax 2004
Postoperatieve complicaties
Borstkanker: geen relatie met leeftijd
Janssen-Heijnen et al., EJC 2007
*
*
*
*hoger bij ouderen Lemmens et al., WJS 2007
*
*hoger bij ouderen Janssen-Heijnen et al., EJC 2007
Chemotherapie bij ouderen
Van de Schans et al., 2011
Janssen-Heijnen et al., Ann Oncol 2010
Chemotherapie 75+ NHL en SCLC in NederLand ‘Population-based’ studies IKZ + 4 IKC’s
• 50% geen chemotherapie (meer)
• Kleincellig longkanker (SCLC); • Non-Hodgkin: 50% geen CHOP • Reden : • 1/3 keuze patiënt/familie • 1/3 leeftijd, comorbiditeit, performance status
• 2/3 aanpassing chemotherapie •
Reden dosisaanpassing: 40-50% had last van graad 3 of 4 toxiciteit
• NHL: 60-70% ernstige toxiciteit, 40% hematologisch Janssen-Heijnen et al., SCCLC Ann Oncol 2010
Van de Schans et al., 2111
Overleving ouderen naar co-morbiditeit
Janssen-Heijnen et al., EJC 2007
Janssen-Heijnen et al., EJC 2007
Overleving ouderen met aggressief NHL naar therapie na correctie voor IPI
Ook betere overleving ≥6 x CHOP na correctie voor IPI
Van de Schans et al., 2011
HOVON trials ouderen NHL: alleen ‘’gezonde’’ ouderen • CHOP betere CR en overleving dan CNOP. •
Geen verschil in toxiciteit en dosis intensiteit
• Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) •
verbetert relatieve dosis intensiteit (RDI)
•
vermindert antibiotica gebruik, maar niet ernstige infecties
•
Geen invloed op CR en overleving
Doorduijn et al. JCO 2003)
• 2-weekly CHOP chemotherapy with / without rituximab for diffuse large B-cell lymphoma in high-risk elderly patients: •
randomized phase III trial by HOVON and Nordic Lymphoma groups (Lugtenburg et al., Submitted)
Uit retrospectieve ‘population-based’ studies bij 75+ maw in ‘’neen tenzij’’ groep)
• Minder chirurgie (tenzij noodzakelijk of laag-risico)
• Wel minder (adjuvante) RT of CT • Toxische behandelingen: • 1/3 keuze patiënt ziet af • Bij 2/3 wordt CT aangepast, vanwege (dreigende) PROBLEMEN • 70% ernstige toxiciteit bij CHOP of CD/CDE • Hogere kans op postoperatief overlijden bij ouderen (behalve laagrisico mamma chirurgie)
• Slechtere (maar nog goede) prognose bij co-morbiditeit, • Doorgaans: Therapie onafhankelijk effect op prognose •
na correctie voor leeftijd en co-morbiditeit: maw
niet te snel opgeven
Standaardbehandeling ja of nee? • Therapie heeft onafhankelijk effect op overleving na correctie voor leeftijd, co-morbiditeit en andere prognostische factoren
• Maar: • •
soms ook veel complicaties groot deel van geselecteerden kan systemische therapie niet afmaken
• Dus selectie voor behandeling is zeer belangrijk voorkómen onderbehandeling fitte oudere voorkómen overbehandeling fragiele oudere
Hoe bepalen of patiënt behandeling kan ondergaan? Geriatrisch assessment CGA Tijdrovend en niet onomstotelijk afkappunten? Screeningsmethoden voor geriatrisch assessment, bijv.: • Ingekorte versie CGA (aCGA) • Groningen Frailty Indicator (GFI) – • Vulnerable Elders Survey (VES-13) – Verenigde Staten • Geriatrisch Risico Profiel (GRP) – België • G8 – Frankrijk
Validering nodig Kellen et al., CROH 2010; NVALT-3 Afkappunten bepalen
Voorspellende waarde waarde CGA bij chemotherapie: Prospectieve studies • Behandeladvies hematoloog = van geriater (CGA) • Meerwaarde CGA : opsporen specifieke geriatrische problemen interventie betere supportive care (van Spronsen, Henrichs, Korpershoek et al., hematologische studie CWZ)
• Behandeladvies medisch oncoloog kwam overeen met geriater (CGA) (Maas et al, Ovariumstudie IKZ)
• MNA en MMSE gerelateerd aan aantal kuren • MNA en GFI gerelateerd aan overleving (Aaldriks et al., CROH 2010)
• Diast. BP, IADL, LDH, MAX2 predictief voor hematologische toxiciteit • PS, MMSE, MNA, MAX2 predictief voor non-hematologische toxiciteit (Extermann, et al., abstract ASCO 2010)
Definities kwetsbaar/frail Oude definitie:
• Risico om te overlijden
Nieuwe definitie:
• Risico om onafhankelijkheid te verliezen (Balducci)
Onafhankelijkheid-zelfredzaamheid telt zwaar Mols et al., EJC 2007
= samenvatting ‘’population-based’ studies van QL bij oudere patienten met diverse kankers
Dus wat weten ‘we’ nu al wel:
• Toename aantallen ouderen met kanker met 4% pj • levensbekortende en complicerende co-morbiditeit voor ongeveer 70% van patiënten met kanker van 65+
• Invloed leeftijd en co-morbiditeit : • geen/weinig op beleid: •
-
-
Laag-risicobehandeling (bv. operatie borstkanker) Onvermijdelijke operatie geen alternatief (bv. coloncarcinoom)
Groot :
- toepassing adjuvante behandeling (systermisch en radiotherapie, bv colo-rectaal ca) - keuze voor alternatieve, minder toxische behandeling (bv. Radiotherapie NSCLC) - Toxiciteit behandeling en/of korte levensverwachting (CHOP NHL of CE/CDE SCLC)
• Vaak ernstige toxiciteit & aanpassing systemische therapie • Dus nee tenzij • Overleving beïnvloed:
- Negatief: Leeftijd en co-morbiditeit (behalve bij lethale tumoren) - Positief: Therapie, ook na correctie voor leeftijd, co-morbiditeit, functionele status, etc.
Wat weten we nog niet? •
Welke items uit CGA zijn belangrijke predictoren voor verdragen behandeling? Dus ook KL
• •
Interacties geneesmiddelen? Individualiseert Invloed verminderde nierfunctie op dosis chemotherapie?
•
Invloed van (behandeling van) kanker op behandeling en beloop van de bijkomende ziekte ? (van Herpt et al., 2012: diabetes en NHL) (van Waalwijk et al., 2011: diabetes en coloncarcinoom)
Aandachtspunten/ verder onderzoek • • • •
Indien experimenteel dan veel vooronderzoek Thema: Ondervoeding en toenemende obesitas • • • •
• •
Vaststellen en vastleggen performance status belangrijke items CGA
Maar ‘t wordt ‘niks’ zonder verpleegkundige infrastructuur ahw gespecialiseerde geriatrische oncologie korte lijnen tussen paramedische disciplines (ook diëtisten en sociaal werkers)
Kwaliteit van leven = met name onafhankelijk blijven voor ouderen ‘social support’ is cruciaal
Verdere stappen en studies met co-morbiditeit als basis Verdieping studies van meerdere ziektes tegelijk - Interactie - Polyfarmacie - Psychologisch (attributie)
- Praktische aanpassingen in de zorg- organisatie -
Bv gespecialiseerde Diabetes verpleegkundigen in oncologische poli’s om verwaarlozing van bv diabetes tegen te gaan
Speciale aandacht voor diabetes en kanker - Verhoogde (vaak) en verlaagde (soms) risico’s - Grote aantallen: van 10 naar 15% van alle patienten met kanker, indien obesitas epidemie doorzet - gecombineerde zorg - Beduidend slechtere prognose kanker -
Vermoedelijk meer door verwaarlozing/verergering diabetes dan
-
door slechtere , meer aggressievekanker
-
Natuurlijk ook interactie
-
Suikerpatienten vinden oncoloog belangrijker dan suikerdokter ! !??
Conclusie Problematiek van ouderen is extra ‘’rationale’’ voor een klinische kankerregistratie dicht op de praktijk via terugkoppeling met studies bewustwording Door afwezigheid selectie beter zicht op werkelijkheid (meer moerasachtige kenmerken)
Co-morbiditeit is als ‘planken in een moeras’ (probeer het niet droog te leggen) Leidt tot praktische aanpassingen in de zorg etc
Bij IKZ-Eindhoven / Gerionne te verkrijgen www.gerionne.nl ook over geriatric navigator Proefschrift Huub Maas (2011): Heterogeneity of older cancer patients Òverzichts artikel prevalentie co-morbiditeit Janssen-Heijnen et al. CROH 2005;
Handboek Kanker bij ouderen (2011) uitg. Tijdstroom
