osteoperiostitis osteomyelitis purulenta ostitis tuberculosa syfilis kostí ostatní ostitis deformans (m. Paget)
osteoperiostitis
aseptický reaktivní zánětlivý proces souvislost s tupým traumatem/hematomem vznik osteofytů pod periostem (hnisavá periostitis – souvisí s hnisavou osteomyelitis)
osteomyelitis purulenta
pyogenní bakterie (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonela) dospělí - zevní infekce děti – hematogenní cesta (metafýzy dlouhých kostí) akutní zánět - flegmóna, absces dřeňové dutiny, subperiostální absces chronická fáze – pyogenní membrána, sekvestr, periostitis ossificans, zarakvení sekvestru komplikace: sepse, hnisavá artritida, patologická zlomenina, amyloidóza, karcinom kůže v okolí píštěle
osteomyelitis purulenta
Brodieho absces – intraoseální absces, v okolí reaktivní kost Sklerózující osteomyelitida Garré – čelist, extenzivní novotvorba kosti
ostitis tuberculosa
páteř (spondylitis tuberculosa, malum Poti) metafýzy, diafýzy dlouhých kostí forma exsudativně kaseózní (studené abscesy, píštěle, sběhlý absces) forma proliferativní (caries)
syfilis kostí
dnes vzácné postižení vrozená (adnátní) syfilis kostí – osteochondritis růstových plotének dlouhých kostí – rozšířená zóna provizorního zvápenění + granulační tkáň – u přeživších postižení periostu a zdvojení kortexu získaná syfilis kostí – negumózní periostitis (lebka a tybie) – gumma (lebka, tvrdé patro, fraktury obratlů
Pagetova choroba (ostitis deformans)
nad 60 let, familiální výskyt, druhá nejčastější kostní choroba po osteoporóze, často asymptomatická, 1-2% populace paramyxovirové partikule a RNA v osteoklastech, pomalá viróza? genetické vlivy – 15-40% AD monoostotická forma 15%, polyostotická forma axiální skelet (lebka, páteř, pánev), dlouhé kosti končetin (femur)
Pagetova choroba
příznaky, komplikace: bolest - mikrofraktury, komprese spinálních a hlavových nervů leontiasis ossea platybasie ztráta sluchu zlomeniny, kompresní fraktury sekundární artróza AV-shunt – srdeční selhání malignita (1%) – osteosarkom, fibrosarkom
Pagetova choroba (ostitis deformans)
osteolytická fáze – mnohojaderné obrovské osteoklasty, fibrotizace intertrabekulárních prostor smíšená fáze – osteoblasty, osteoklasty, mozaikovitá kost, vaskularizované vazivo, v séru zvýšená alkalická fosfatáza, normální hladiny vápníku a fosfátů osteosklerotická fáze
Nekróza kosti
mikro: nekrotické osteocyty, prázdné lakuny traumatická nekróza netraumatické nekrózy: ozáření, léky – kortikoidy,NSAID, alkohol, idiopatická aseptická nekróza kostí (Legg – Calvé – Perthesova choroba, Osgood – Schlatterova choroba, Köhlerova choroba)
NO 45letý muž, odeslán praktickým lékařem pro tři dny trvající subfebrílie s progredujícím otokem, zarudnutím a bolestí pravého bérce.Před 10 dny prodělal „chřipku“, po přechodném zlepšení opět asi 3 dny subfebrílie, ovšem nově bolesti bérce s narůstajícím otokem a zarudnutím, dnes ráno pro bolesti se na postiženou končetinu nepostavil, s pomocí berlí došel k praktickému lékaři. Před 20 lety léčen pro otevřenou zlomeninu bérce vpravo po motonehodě. Operován, ale pro nehojení kůže brzy odstraněna dlaha a doléčován několik týdnů sádrovou fixaci.Po zhojení obtíže v průběhu let minimální, pouze občasné pobolívání v místě zlomeniny při změně počasí nebo po přetížení. OA Běžná onemocnění, infekční hepatitida 0, tromboembolická nemoc 0, ischemická choroba srdeční 0, glaukom 0, chronická medikace 0, operace: 1985 appendektomie, další operace viz NO Abuzús 0 RA Vzhledem k onemocnění bezvýznamná. FA SA AA Fyzikální vyšetření Orientován, spolupracuje, anikterický. Hlava a krk s nálezem přiměřeným věku. Šíje volná, neoponuje. Hrudník na tlak pevný, nebolí, dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů, akce pravidelná, ozvy ohraničené, P 76/min, TK 140/80. Břicho v úrovni, měkké, prohmatné, nebolí, bez rezistence, játra k oblouku, slezinu nehmatám, tapottement negativní.Pánev pevná, tlak
.
nebolí
HK a LDK s volně pohyblivými klouby, periferie prokrvená, čití přiměřené. PDK s otokem a zarudnutím bérce, výrazná palpační bolestivost zejména ve střední třetině bérce ventrálně, kde 20 cm dlouhá a plošná lehce vtažená jizva. Kůže teplejší proti druhé straně. Rezistence ani fluktuace není hmatná. Hluboká palpace lýtka nebolí, Homans nelze pro bolestivost správně vyšetřit. Rovněž kyčel a koleno pro bolestivou manipulaci s končetinou nelze vyšetřit. Periferie prokrvená, čití přiměřené, pohyb prstů do flexe i extenze zapíná, aktivnímu pohybu v hleznu se pro bolesti brání.
Co je to otevřená zlomenina? Odpověď Otevřená zlomenina je zlomenina, při které dojde ke komunikaci zevního prostředí s kostí. Otevřené zlomeniny jsou velice závažným problémem zejména pro vyšší výskyt komplikací, který je vázán na kontaminaci kosti a měkkých tkání. Existuje mnoho klasifikačních schémat pro otevřené zlomeniny např. Gustilo-Anderson, Tscherneho. Tscherneho klasifikace rozděluje zlomeniny na základní 2 stupně G (zavřené -geschlossene) a O (otevřené-offene) G 0 – zlomenina vznikající nepřímým násilím bez poškození měkkých tkání G I – povrchové pohmoždění kožního krytu s abrazí povrchu G II – hluboká kontaminovaná oděrka, ohraničená kožní a svalová kontuze, vzniká přímým násilím zvenčí, značně dislokována G III – rozsáhlá kontuze kůže a měkkých tkání, kompartment syndrom, decollement, tříštivá zlomenina O I – malá rána s kontuzí kůže, probodnutí kostním úlomkem O II – rána (cca 2cm) s ohraničeným zhmožděním kůže a tkání, malá kontaminace O III – silně kontaminovaná rána, rozsáhlé pohmoždění tkání, nervové a cévní léze
O IV – totální nebo subtotální amputace Otázka č. 2 Co je hlavním rizikem otevřené zlomeniny? Odpověď Hlavním rizikem otevřené zlomeniny je infekce, která je vázána na kontaminaci vnějším prostředím. Otevřená zlomenina je indikována k operační terapii, při ošetření je nezbytné provést debridement (lokální ošetření místa zlomeniny, odstranění cizích těles, očista, odstranění vitálních tkání, opakované výplachy), podání ATB a stabilizace fragmentů. To vše má vést ke snížení výskytu pooperační infekce a zabránit v přechodu do chronické formy infektu. Otázka č. 3 Jaké etiologické agens je nejčastěji zodpovědné za pooperační infekce v ortopedii? Odpověď Nejčastější agens, které je zodpovědné za pooperační infekce je staphyloccocus aureus. V současné době vzrůstá i význam rezistentních kmenů stafylokoků tzv. MRSA (methicilin rezistentní kmeny Staph. aureus a MRSE methicilin rezistentní kmeny Staph. Epidermidis), které jsou však kmeny nosokomiální. Jejich ATB selektivita se stává velkým problém v účinné terapii. Otázka č. 4 Jaké jsou obecné klinické příznaky zánětu? Odpověď Lokální projevy zánětu jsou známy již z dob starého Říma jsou nadále
platné. Rubor = zčervenání; hyperémie zánětlivého ložiska, při kterém se zvyšuje jak množství krve v jeho cévní síti, tak množství vlásečnic naplněných krví. Tumor = otok; zduření; souvisí se zvýšeným objemem krve v ložisku a následným výstupem tekutiny a krevních buněk z krve do tkání Calor = zteplání; způsobena hyperemií ložiska, zvýšením katabolických procesů a tvorbou pyrogenních látek. Dolor = bolest; způsobena biochemickými, fyzikálněchemickými a mechanickými změnami v zánětlivém ložisku. Zvýšená koncentrace kyselých metabolických produktů (acidóza tkáně), zvýšený osmotický tlak a onkotický tlak v tkáni, zvýšenou koncentraci draselných a vodíkových kationů, jakož i mechanický tlak tkáně působící na nervová zakončení v ložisku. Functio laesa = porucha funkce
Otázka č. 6 Co je to sekvestr? Odpověď Při osteomyelitidě dochází k nekróze různě rozsáhlých oblastí metafýzy a diafýzy, které jsou od živé kosti ohraničené granulační tkání. Jedná se o tzv. sekvestry. Novotvořená živá kost z periostu obaluje tyto nekrotické okrsky a tzv, je zarakví (proces zvaný zarakvení sekvestru). Opakující se proces sekvestrace a zarakvení vytváří v kosti prostory obsahující bakterie, granulační tkáň a mrtvou kost. Protože jsou separovány od krevního zásobení, jsou mimo dosah imunitního systému i celkově podaných antibiotik. Vzniká chronická osteomyelitida,
Jaká je diagnóza pacienta? Odpověď Osteomyelitis cruris chronica postraumatica l. dx. Otázka č. 8 Jaký bude terapeutický plán u pacienta? Odpověď Léčba chronické posttraumatické osteomyelitidy je velice náročná jak pro zdravotnický personál, pro pacienta, ale i pro společnost. Léčba je velice nákladná, částo opakované hospitalizace, opakované podání antibiotik. Ztráta sociálních vazeb pacienta činí osteomyelitidu velmi závažnou. Pacient je leckdy léčen i přes 20 let. Naším cílem při terapii je chirurgická revize s odstraněním všech nekrotických hmot, kosti i jizev, pokud možno velmi radikálně do zdravé tkáně. Odstranění sekvestrů je podmínkou. Dále v co nejkratší době ložisko zakrýt svalovým lalokem, který přivede do místa s hypoperfuzí krev a tím antibitioka i novou výživu a možné zhojení.
