A Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Ortopédiai Klinika közleménye
Fiatalkori szubakut osteomyelitis DR. KISS SÁNDOR, DR. BALLA MÁRIA, DR. SZÕKE GYÖRGY Érkezett: 2002. március 12.
ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk 39 szövettanilag igazolt, 3-20 év közötti, szubakut osteomyelitises beteg adatainak feldolgozását ismertetik. A tünetek jelentõsen különböznek az osteomyelitis akut és krónikus formájától. Lokális fájdalom, nyomásérzékenység a vezetõ panasz, általános tünetek (láz, magas fehérvérsejt szám, emelkedett süllyedés) nem jellemzõek. A röntgenkép az esetek egy részénél jellegzetes, de gyakran jelent differenciáldiagnosztikai nehézséget, sokszor csak a sebészi feltárás és szövettani vizsgálat ad végleges diagnózist. A bakteriológiai tenyésztés csak 8 esetben igazolt kórokozót, 6 betegnél staphylococcus aureust. Eredményeik alapján a szubakut osteomyelitist elsõsorban osteo-, illetve Ewing-sarcomától, valamint osteoid osteomától kell elkülöníteni. A sebészi feltárás antibiotikus kezeléssel kiegészítve valamennyi betegnél gyógyulást eredményezett. Kulcsszavak:
Osteomyelitis; Differenciáldiagnózis; Fiatalkor;
S. Kiss, M. Balla, Gy. Szõke: Subacute osteomyelitis in young age The authors introduce 39 patients with subacute osteomyelitis from 3 to 20 years of age with definite hystological result. The symptoms are significantly different from acute and chronic osteomyelitis. Local pain and tenderness are the main symptoms, while general symptoms (fever, elevated WBC and ESR) are not characteristic. Radiological feature is not always definite, differential diagnostic difficulties are frequent, surgical approach and histology can only lead to the final diagnosis in many cases. Bacteriology in 8 cases were positive, staphylococcus aureus were proven in 6 cases. According to the authors subacute osteomyelitis must be differentiated from osteo- and Ewing sarcoma and osteoid osteoma. Surgical approach, completed with antibiotic treatment was effective in all cases. Key words:
Osteomyelitis Diagnosis; Osteomyelitis Surgery; Diagnosis, differential; Adolescence;
BEVEZETÉS A hematogén osteomyelitisek jellegzetes, jól elkülöníthetõ típusa a szubakut osteomyelitis. A kórképet Brodie írta le elsõként 1836-ban, aki a tibia proximalis metaphysisére lokalizált, körülhatárolt abscessust észlelt, általános tünetek nélkül. Garré 1893-ban ismertette a csont nem suppuráló, szklerotizáló osteomyelitisét. A radiológiai kép alapján jelenleg már többféle megjelenési formáját különböztetjük meg (5, 12). A szubakut terminológiát Billroth alkalmazta a tünetegyüttesre, melynek fõ jellemzõi: lappangó kezdet, lokalizált, enyhe fájdalom, nyomásérzékenység, és az általános tünetek hiánya. Láz ritkán jelentkezik, a betegek általános állapota jó, a fehérvérsejt szám és a süllyedés normális, vagy kissé emelkedett. A betegség radiológiai formája is eltér az akut és a krónikus osteomyelitistõl. A szubakut osteomyelitis differenciáldiagnosztikája nem könnyû. Az esetek egy részénél a malignus tumorok kizárása nehéz, a röntgenkép metaphysealis folyamat esetén osteosarcomára, diaphysealis érintettségnél Ewing-sarcomára emlékeztet. A tumorszerû elváltozások közül elsõsorban osteoid osteomával téveszthetõ össze. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
293
Közleményünkben ismertetjük klinikánk közel 20 éves beteganyagának retrospektív feldolgozása során talált jellegzetességeket, melyek segíthetik e viszonylag ritkán felismert kórkép diagnosztikáját, kezelését. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika 1981-1999 között kezelt, hisztológiailag igazolt szubakut osteomyelitises betegeinek retrospektív vizsgálatát végeztük el, a 20 év alatti korcsoportban. A radiológiai kép alapján, Roberts (12) klasszifikációját alkalmazva osztályoztuk a betegeket (1. ábra). A 2-10-edik ábrákon néhány jellegzetes esetet mutatunk be. Valamennyi betegnél sebészi feltárást, excochleatiót, hisztológiai vizsgálatot végeztünk. A makroszkópos kép, a tenyésztés és a szövettani vizsgálat eredményének ismeretében a kezelést antibiotikummal egészítettük ki. Feldolgoztuk a panaszok kezdete és a diagnózis idõpontja között eltelt idõt, a tüneteket, értékeltük a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit. 2. ábra A tibia proximalis metaphysisében ovális, jól elhatárolt, éles szélû lyticus terület (Roberts IA típus).
1. ábra A szubakut osteomyelitisek klasszifikációja Roberts alapján: IA : Metaphysealis elhelyezkedésû felritkulás a csontban; IB: Metaphysealis elhelyezkedésû felritkulás a csontban, melyet scleroticus szegély övez;
3. ábra A femur intertrochanterikus régióban ovális, scleroticus szegélyû felritkulás, Brodie-abscessus (Roberts IB típus).
II: A metaphysis eróziója, kirágottsága jellemzi; III: Diaphisealisan kialakuló periostealis reakció, sclerosis, melynek belsejében lyticus terület látható; IV: A periosteum hagymalevélszerû megvastagodása, gyakran a csontszerkezet destrukciójával; V: Epihysealisan megjelenõ felritkulás. 294
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
4. ábra A femur distalis condylusban kerek, szklerotikus határú lyticus képlet (Roberts IB).
5. ábra A combnyak distalis-medialis részén szklerotikus szegélyû felritkulás, melyet diszkrét periostealis reakció kísér. Osteoid osteomára emlékeztetõ kép (Roberts IB).
+ 6. ábra
A humerus proximalis metaphysisben, a corticalis alatt lyticus terület (Roberts II).
9. ábra A tibia proximalis epi-metaphysében elhelyezkedõ, szklerotikus szegélyû lyticus terület (Roberts V).
+ 8. ábra. A clavicula medialis meta-
diaphysis hagymahéjszerûen megvastagodott, a velõûrben szabálytalan csontszerkezet. Ewing sarcomára emlékeztetõ kép (Roberts IV).
7. ábra A tibia diaphysisen medialisan a corticalis szklerotikus megvastogodása, ennek középsõ részén hosszanti lyticus rész látható. Garré-féle szklerotizáló osteomyelitis (Roberts III). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
295
ESETISMERTETÉS Betegeink közül egy esetet ismertetünk a jellegzetes kórlefolyás bemutatására. K. Cs. 7 éves kisfiú traumás elõzmény nélkül baloldali térdfájdalomról panaszkodott, amely miatt a területi sebészeti szakrendelõt keresték fel. A térdízület röntgenfelvételén kóros csontelváltozást nem találtak, ortopédiára küldték, ahol lúdtalpbetétet kapott. Panaszai nem csökkentek, kímélõ sántítás alakult ki, mely miatt kórházba utalták. A vizsgálatok során a csípõízületrõl készített röntgenfelvételen a combfej egyenetlenségét észlelve, Perthes kórt diagnosztizáltak. Panaszai pihentetés ellenére is, nyugalomban is jelentkeztek, emiatt került klinikánkra, ahol a röntgenfelvételt megtekintve láttuk a femur diaphysis proximális részének hagymahéjszerû megvastagodását, a velõûr osteolyticus egyenetlenségét (10. ábra). Laboreredmények: Fvs: 8,9 G/I, We:14 mm/h, egyéb leletek eltérés nélkül. Mûtéti feltárást végeztünk, melynek során a megvastagodott corticalison vágott ablakon keresztül a velõûrbõl sárga, tapadós szövettörmeléket távolítottunk el, ebbõl bakteriológiai és szövettani vizsgálatot végeztünk. A tenyésztés eredménye negatív volt, a szövettan szubakut osteomyelitist igazolt. A mûtét után clindamycin kezelést folytattunk 6 hétig. A beteg gyógyult, 4 évvel a kezelés után panasz- és tünetmentes. EREDMÉNYEK Intézetünkben 1980 és 1999 között 39 szövettanilag igazolt szubakut osteomyelitist észleltünk, 17 leányt és 22 fiút. Az átlagéletkor 11,8 év, a legfiatalabb beteg 3, a legidõsebb 20 éves volt. Az elsõ panaszoktól a diagnózis felállításáig átlagosan 5,5 hónap telt el (2 héttõl 24 hónapig). Az anamnézisben 8 betegnél szerepelt átlagosan 3 évvel korábban végzett mûtét: appendectomia, tonsillectomia, adenotomia. Négy esetben a végtagokat érintõ panaszok kezdete elõtt 2-6 héttel, lázzal járó, antibiotikus kezelést igénylõ felsõ légúti megbetegedés zajlott le. Két beteget korábban pyelonephritisszel kezeltek. Az osteomyelitis vezetõ tüneteként lokális fájdalom jelentkezett, 14 esetben kifejezetten az éjszakai órákban. A betegek kétharmadánál alakult ki duzzanat, illetve nyomásérzékenység az érintett testrészen. Mozgáskorlátozottság, sántítás csak hat betegnél lépett fel, 10. ábra lázas periódust öt betegnél észleltünk. A fehérvérsejt Femur proximalis meta-diaphysealis átmeszám átlagos értéke 7,0 G/l (3,9-12,4), a süllyedés 23 netben hagymahéj szerkezetû periostealis mm/h (2-72) volt. Az érintett csontok megoszlását a 11. reakció, a velõûrben elmosódott szélû lyticus ábra mutatja. A röntgenkép alapján készült osztályo- csontszerkezet változás. Ewing sarcomára emlékeztetõ kép (Roberts IV). zás az I. Táblázatban látható. A medencét érintõ folyamatokat ide nem soroltuk be. A sebészi feltárás során a laesiót többnyire szklerotikus csont határolta, melyet granulomatosus szövet töltött ki. A betegek egy részénél, akiknek a feltételezett diagnózisa osteoid osteoma volt, en block excisio történt. Bakteriológiai tenyésztéssel nyolc esetben si296
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
került kórokozót kimutatni: hat betegnél staphylococcust, egy-egy esetben citrobactert, illetve salmonellát. A feltárás és az antibiotikus kezelés után a gyulladásos folyamat valamennyi betegnél gyógyult. MEGBESZÉLÉS A szubakut osteomyelitis kialakulásában - az akut típus helyett - a szervezet megnövekedett ellenálló képességének, illetve a kórokozó virulenciája csökkenésének lehet szerepe (5). Valószínûleg lényeges tényezõ az is, hogy a gyermekek ugyan gyakran kapnak antibiotikumot (banális angina), de megfelelõ indikáció esetén sem megfelelõ adagban, vagy nem elegendõ ideig. Így az osteomyelitis elsõsorban lokálisan zajlik, általános tünetek kevésbé, vagy egyáltalán nem jelentkeznek. Betegeink közül csak öt esetben fordult elõ láz, a fehérvérsejt szám egyetlen esetben sem haladta meg a 14 G/1-t. A vvt süllyedés átlagos értéke 23 mm/h volt. A kórkép diagnosztikájában ezek a tünetek kevéssé segítenek. Klinikánk anyagában a leggyakrabban érintett csont a tibia (18 eset) és a femur (11 eset) volt. Ez megegyezik az irodalmi adatokkal: a szubakut osteomyelitis predilectiós helyei az alsó végtag hosszú csöves csontjai (7, 9, 10, 11, 12). Ritkán fordul elõ lapos csontokon (4, 14). Az epiphysisben kialakult laesiót betegeink közül két esetben észleltük. Az újabb közlemények alapján úgy tûnik, ez a megjelenési forma nem olyan ritka, mint korábban gondolták (1, 6, 13). A lokális panaszok és a röntgenkép alapján a 11. ábra szubakut osteomyelitis mellett általában jóindulatú tumor, Az egyes csontokat érintõ szubakut tumorszerû elváltozás (osteoid osteoma, eosinophil osteomyelitisek száma. granuloma, chondroblastoma), illetve rosszindulatú daganat (Ewing sarcoma) lehetõsége merül fel (2, 8, 10). Háromfázisú és Gallium-izotópos csontszcintigráfia az osteomyelitis elkülönítésében adhat segítséget. Tomográfia, CT, MR vizsgálat a folyamat kiterjedését, szerkezetét pontosítja. Differenciáldiagnosztikai szempontból a krónikus osteomyelitis az eltérõ klinikai lefolyás, a jellegzetes röntgenkép (súlyos destrukció, sequester képzõdés) alapján általában nem okoz nehézséget. Az összes betegnél történt sebészi feltárás. A mûtét elõtti diagnózis csak 11 esetben volt gyulladás, míg 28-nál más elõzetes diagnózis szerepelt (II. Táblázat). Az osteoid osteoma kiugróan magas számát a hasonló klinikai és röntgen tünetek magyarázhatják. Hasonlóan ehhez, Jones 21 szubakut osteomyelitises betegénél az elõzetes diagnózis csak 12 esetben volt gyulladás (9), Lindebaum 40 betegébõl 15-nél volt téves a preoperatív diagnózis (10). A primer diagnózis felállításánál általában a röntgenkép a döntõ. Korábbi közlemények csaknem mind egyetértenek abban, hogy a végleges diagnózis felállításához a feltárás elengedhetetlen. A röntgenfelvételeket kellõ gondossággal és tapasztalattal értékelve, azon elváltozásoknál, melyek csak benignus folyamatra jellemzõek: Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
297
1. az elváltozást szklerotikus szegély övezi; 2. a csontban kialakult destrukció éles határú; 3. a laesio áthalad a physisen; a szubakut osteomyelitis diagnózisa felállítható (7). Hamdy és Ross saját eseteit és az irodalmi adatokat értékelve felveti, hogy a szubakut osteomyelitis kezelése biztos diagnózis esetében csak antibiotikum adásával is megkísérelhetõ. Amennyiben a tünetek így szanálódnak, a feltárás elkerülhetõ (7, 13). Azon esetekben, melyeknél a röntgenkép malignus tumor gyanúját is felveti, a feltárás elkerülhetetlen. Ezek a tünetek: a csont destrukciója, periostealis reakció, újcsontképzõdés. A bakteriológiai tenyésztések szubakut osteomyelitis esetében gyakran negatívak (9, 10, 11). Betegeinknél 39 betegbõl 8 esetben sikerült kórokozót kimutatni, igaz, osteoid osteoma elõzetes diagnózisa esetében tenyésztés nem készült. A szubakut osteomyelitis gyógyhajlama jó: a betegek túlnyomó része néhány hét alatt meggyógyul, a röntgenfelvételen a laesiók hónapok alatt átépülnek. Pozitív tenyésztés esetében célzott antibiotikum, ennek hiányában szintetikus penicillin származék, cephalosporin adása szükséges legalább 6 hétig (8, 9, 12). Anyagunkat azért tartjuk közlésre érdemesnek, mert gyakran tapasztalunk diagnosztikus tévedéseket és ebbõl adódóan eredménytelen kezeléseket. A kórisme felállításnak legfontosabb eleme ma is a röntgenfelvétel. Az ortopédiai köztudatban a szubakut osteomyelitis röntgenképeként általában a Brodie-tályog és a Garré-féle szklerotizáló osteomyelitis ismert. Eseteink ennél jóval változatosabb képet mutattak, de valamennyi besorolható volt Roberts osztályozása szerint. A helyes diagnózis birtokában a kezelés már viszonylag egyszerû és eredményes. II. Táblázat Iránydiagnózisok a feltárás elõtt
I. Táblázat A betegek megoszlása Roberts klasszifikációja alapján
Osteomyelitis 11 Tumor 9 Osteoid osteoma 14 Eosinophil granuloma 2 Chondroblastoma 1 Ewing sarcoma 2 __________________________ Összes: 39
IA ......................................... 4 IB ......................................... 8 II ........................................... 2 III ........................................ 12 IV ....................................... 10 V ........................................... 1
IRODALOM 1. Andrew T. A., Porter K.: Primary subacute epyphyseal osteomyelitis: a report of three cases. J. Pediatr. Orthop. 1985. 5: 155-157. 2. Cottias P., Tomeno B., Anract P., Vinh T. S., Forest M.: Subacute osteomyelitis presenting bone tumour. Int. Orthop. 1997. 21: 243-248. 3. Craigen M. A. C., Watters J., Hackett J. S.: The changing epidemyology of osteomyelitis in children. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-B: 541-545. 4. Foy M. A.: Primary subacute osteomyelitis of the ilium. Clin. Orthop. 1989. 248: 254-256. 5. Gledhill R. B.: Subacute osteomyelitis in children. Clin. Orthop. 1973. 96: 57-69. 6. Green N. E., Beauchamp R. D., Griffin P. P.: Primary subacute epiphyseal osteomyelitis. J. Bone Joint Surg. 1981. 63-A: 107-113. 298
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
7. Hamdy R. C., Lawton L., Carey T., Wiley J., Marton D.: Subacute hematogenous osteomyelitis: are biopsy always indicated? J. Pediatr. Orthop. 1996. 16: 220-223. 8. Hoffman E. B., de Beer J., Keys G., Anderson P.: Diaphyseal primary subacute osteomyelitis in children. J. Pediatr. Orthop. 1990. 10: 250-254. 9. Jones N. S., Anderson D. J., Stiles P. J.: Osteomyelitis in a general hospital. A five-year study showing an increase in subacute ostemyelitis. J. Bone Joint Surg. 1987. 69-B: 779-783. 10. Lindebaum S., Alexander H.: Infections simulating bone tumors. A review of subacute osteomyelitis. Clin. Orthop. 1984. 184: 193-203. 11. Rasool M. N.: Primary subacute haematogenous osteomyelitis in children. J. Bone Joint Surg. 2001. 83-B: 9398. 12. Roberts J. M., Drummond D. S., Breed A. L., Chesney J.: Subacute hematogenous osteomyelitis in children: A retrospectiv study. J. Pediatr. Orthop. 1982. 2: 249-254. 13. Ross E. R. S., Cole W. G.: Treatment of subacute osteomyelitis in childhood. J. Bone Joint Surg. 1985. 67-B: 443-448. 14. Skevis X. A.: Primary subacute osteomyelitis of the talus. J. Bone Joint Surg. 1984. 66-B: 101-103.
Dr. Kiss Sándor Semmelweis Egyetem, ÁOK, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina u. 27.
HIRDETÉS
A B.A.Z. Megyei Kórház Traumatológiai Osztálya 2002. szeptember 6-án az
AO-International Referencia Partnere címet kapta. Az igazoló táblát Prof. Dr. M. Nerlich avatta fel.
999 Az AO-International 2003. február 17-19-e között
AO-BASISKURSUST szervez a miskolci Traumatológiai Osztály rendezésében A kurzus helye: Miskolc Lillafüred Palota-Szálló Jelentkezés: A sérültellátó helyekre kiküldött jelentkezési lapokon
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet . 2002. 45. 4.
299
