Escherichia coli és Streptococcus (Enterococcus) faecalis okozta haematogen femur osteomyelitis esetek

Az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályának közleménye

Escherichia coli és Streptococcus (Enterococcus) faecalis okozta haematogen femur osteomyelitis esetek DR. BODA ANDOR, DR. FARKAS PÉTER, LEJTÉNYI GÁBORNÉ Érkezett: 2007. május 2.

ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők két, E. coli és Streptococcus (Enterococcus) faecalis által okozott haematogen femur osteomyelitis eset kórlefolyását és eredményes kezelését mutatják be. Áttekintik a bélben lakozó baktériumok által okozott csont– ízületi gennyedések irodalmát, és megállapítják, hogy az általuk megismert irodalomban E. coli és Enterococcus faecalis okozta felnőttkori haematogen femur osteomyelitis eset nem fordul elő. Kulcsszavak: Enterococcus faecalis; Escherichia coli fertőzés; Femur – Patológia; Osteomyelitis – Terápia; A. Boda, P. Farkas, Gáborné Lejtényi: Haematogenous osteomyelitis of the femur caused by Escherichia coli and Streptococcus (Enterococcus) faecalis The authors report on two cases of haematogenous osteomyelitis of the femur caused by E. coli and Streptococcus (Enterococcus) faecalis. A brief survey of the relevant literature is given. The authors believe that in the overlooked literature occurrence of haematogenous femoral osteomyelitis in adult, caused by E. coli and Enterococcus faecalis can not be found. Keywords:

Enterococcus faecalis; Escherichia coli infections; Femur – Pathology; Osteomyelitis – Therapy;

ESETISMERTETÉS 1. eset Az 55 éves férfibeteget 2005 októberében vettük fel osztályunkra. Anamnézisében 15 éves korában appendectomia szerepel. 2000-ben vese biopsiával is igazolt mesangiocapillaris glumerulonephritis alakult ki, ami miatt a Szent Margit Kórház Nephrológiai Osztályán vették kezelésbe és szteroid terápiát kapott. Jelenleg is gondozásuk alatt áll. 2002-ben a szteroid terápia következtében inzulin dependens diabetes mellitus alakult ki. 2005 áprilisában bal oldali glutealis injekciós tályog miatt a betegen szeptikus állapot lépett fel. A tályogot megnyitották és drénezték. A gennyből és a haemoculturából E. coli tenyészett ki, ami egyebek mellett ciprofloxacinra mutatott érzékenységet. Ciprobay kezelést kezdtek, melynek eredményeként állapota rendeződött. 2005 májusában a jobb comb belső oldalán keletkezett fájdalmas induráció, ami Dalacin adása mellett két hét alatt megszűnt. 2005. július 14-én éjszaka is jelentkező jobb térdtáji fájdalom miatt a Budai Irgalmas Rendi Kórház reumatológiai ambulancián vizsgálták és kezelték. Panaszai azonban fokozódtak és négy nappal később a fájdalmak már egyértelműen a jobb comb területére lokalizálódtak. Ekkor UH vizsgálatot végeztek. Ez tályog lehetőségét vetette fel, és emiatt a beteg újabb Dalacin kurát kapott. Panaszai ismét regrediáltak. 2005. augusztus 24-én vesebetegségével összefüggő hypertoniája miatt a Szent Margit Kórházban kezelték. A kezelés során vették észre a jobb combon lévő recidiváló gyulladásos Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2008. 51. 3.

289

elváltozást, ami miatt Ga–szcintigráfiát is végeztek. Az izotóp vizsgálat vetette fel a jobb oldali combcsont osteomyelitis lehetőségét. A beteg ekkor klinikailag panasz- és tünetmentes volt. 2005. október 24-én jelentkezett ambulanciánkon. A comb alsó harmadában anteromedialisan fluktuáló terime mutatkozott. Több napja voltak magas lázai. Laborleleteiben a gyulladásos paraméterek emelkedettek voltak, We: 72 mm/ó, CRP: 61 mg/l, fvs: 19000. Röntgenfelvételen a femur alsó és középső harmadában megváltozott csontszerkezet volt látható, amely csonttályognak is megfelelhetett (1. ábra). Az UH vizsgálat főként mediálisan elhelyezkedő periossealis tályogot mutatott. 2005. október 27-én a jobb femurt lateralis behatolásból feltártuk, a csont körül felgyülemlett gennyet kiürítettük, a csontot trepanáltuk és kitakarítottuk. A feltárt és kitakarított csontüregbe Septopal–láncot helyeztünk (2. ábra). Mivel megelőzően a folyamat Dalacinra láthatóan jól reagált, a perioperatív szakban Dalacin és alacsony molekulasúlyú Heparin (LMWH) adását kezdtük. A műtét során nyert gennyből E. coli baktérium és Streptococcus faecalis tenyészett ki. Megegyező antibiotikum érzékenységet nem mutattak, ezért kombinált terápiát kezdtünk, a Dalacin monoterápiát tetracyclinre és levofloxacinra váltottunk. A Septopal–lánc gentamycinjére viszont egyik törzs sem volt érzékeny. Későbbiekben kitűnt, hogy a főként mediálisan elhelyezkedő tályogot laterális feltárásból nem sikerült megnyugtatóan kiüríteni, ezért ismételten műtétet végeztünk és a combot 2005. november 25-én mediálisan is feltártuk. Ennek bakteriológiai eredménye szintén E. coli-t mutatott, de a Streptococcus faecalist többé nem sikerült kimutatni. Ezt követően hosszantartó antibiotikus kúrát alkalmaztunk, 2×1 Doxycyclin és 1×500 mg Tavanic adásával. A második műtétet követően a sebgyógyulás zavartalan volt. Osztályunkat 2005. november 30-án hagyta el. Ambulanciánkat 2005. december 16-án kereste fel először, akkor panaszmentes volt, vérsüllyedése 11 mm/óra volt. Újabb kontrollvizsgálat 2006. október 25-én történt, sebe reakciómentes, We: 10 mm/óra volt. 2007. február 28-án továbbra is panasz- és tünetmentes, We: 22 mm/ó. A röntgenfelvételen a femur alsó szakaszán a műtét során implantált Septopal–lánc látható (3. ábra).

1. ábra A jobb femur alsó szakaszán felritkult csontszerkezet a csontban zajló, gennyes folyamatra utal.

2. ábra A feltárt és kitakarított csontüregbe két darab 30 golyós Septopal–láncot helyeztünk. Látható a csonton készített ablak, valamint a Redon-dréncsövek árnyékai.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2008. 51. 3.

3. ábra A panasz- és tünetmentes betegről, 17 hónappal a műtét után készült felvétel. A Septopal-láncok a csontüreg jelentős részét kitöltik.

291

2. eset 61 éves férfibeteg. Anamnézisében 1990-óta diabetes mellitus szerepel, 1990-ben akut pancreatitis miatt operálták, ezt követően alakult ki diabetesze. 2004 augusztusában a bal lábszáron phlegmone miatt többszörös incisiók történtek a Szent István Kórház Sebészeti Osztályán. A bakteriológiai tenyésztés Escherichia coli-t igazolt, ami ampicillinre, cefalosporinokra, ciprofloxacinra gentamycinre amikacinra és imipenemre volt érzékeny. 2004 októberében megfájdult a jobb térde, magas láz lépett fel. Területi ortopédián a térdet megpungálták, ennek tenyésztési eredménye ugyancsak E coli volt. Antibiogrammja megegyezett a bal lábszáron lezajlott tályogos folyamatból vett mintáéval. Synovectomiát és szívó-öblítő kezelést végeztek. 2005. január közepén panaszai kiújultak. Jobb térde ismét megfájdult és a fájdalom miatt mozgáskorlátozottá vált. Recidiváló purulens synovitis gyanúval küldték ambulanciánkra. 2005. február 6-án vettük fel osztályunkra. Ekkor panaszai már egyértelműen a combra lokalizálódtak. Magas láza volt, laborleleteiben az alábbi eltérések találtuk: We: 130 mm/ó, CRP: 198 mg/l, fvs: 18500, vvt: 2,9 millió, Hgb: 83 mg/l, htk: 25 %, alk.foszfatáz: 365 U/l. A röntgenfelvételen a jobb femur alsó harmadában hatalmas üregárnyék volt látható (4. ábra). Anaemiájának rendezése után a femurban lévő osteomyelitises gócot egy 12×2 cm-es csontablakon át feltártuk, a sarjszövettel kitöltött üreget kitakarítottuk és dréneztük. Az üreget egy instillációs kanülön át napi 2×80 mg gentamycinnel lokálisan kezeltük (5. ábra). A lokális antibiotikus kezelést 17 napon át folytattuk. A megelőző tenyésztési eredményekre támaszkodva szisztémásan Ciprobayt adtunk. A műtéti genny tenyésztési eredménye ismét csak E. coli-t mutatott, megegyező antibiotikum érzékenységgel. A beteg még további transzfúziókra is szorult.

4. ábra A jobb femur alsó harmadán a condylusok területére is kiterjedő hatalmas egybefüggő üregrendszer: szokatlan méretű csonttályog radiológiai képe.

292

5. ábra A közvetlen posztoperatív szakban készült felvételen jól látszik a kivésett csontablak, a dréncsövek, valamint az instillációs kanül árnyéka.

6. ábra A röntgenfelvételen jól kivehető a csontablak felső pólusából kiinduló, felfelé tartó, ferde lefutású infractio.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2008. 51. 3.

A műtétet követően a hatalmas csontüreg hosszú időn keresztül váladékozott, emiatt a beteg 2005. március 29-én dréncsővel, kevés váladékozással, sipolyosan hagyta el osztályunkat. A 2005. április 6-i kontrollvizsgálat során folyamatos ciprofloxacin kezelés mellett a váladékozás csökkenését észleltük. Az ekkor készült röntgenfelvételen a csont corticalisán kis beroppanást észleltünk (6. ábra), bár a beteg ezzel összefüggésbe hozható panaszról nem számolt be. A patológiás törés megelőzése érdekében a betegnek könyökmankó használatát és a végtag részleges teher7. ábra mentesítését írtuk elő. A 22 hónappal később készült felvételen az infractio nyoma még sejthető, de patológiás törés veszélye már nem fenyeget. A 2005. május 11-i kontrollvizsA kivésett csontablak szélei lekerekedtek. gálatkor váladékozást már nem észleltünk, a sipolyozás megszűnt, a beteg klinikailag panasz- és tünetmentessé vált, vérsüllyedése 18 mm/órára csökkent, azonban a kontrollröntgen felvételen még látható volt a femur corticalisának érintettsége, ezért a végtag részleges tehermentesítését nem szüntettük meg. Fél évvel a műtétet követően a térdízület mozgása majdnem teljes volt (flexio 0–100 fok), a beteg az operált végtagját teljes terheléssel használta. 2007. február 28-án végzett ellenőrző vizsgálaton a beteget panasz- és tünetmentesnek találtuk, vérsüllyedése 24 mm/ó volt. Az ekkor készült röntgenfelvételt a 7. ábra mutatja. MEGBESZÉLÉS A Coli baktériumot 1885-ben Buchner fedezte fel és egy évvel később Escherich definiálta. A vastagbélben fontos fiziológiai szerepe van. Tömeges jelenlétével védelmet jelent más baktériumokkal szemben, emellett B vitamint is termel. A tápcsatornán kívül azonban patogénné válik, patogenitását endotoxinjának köszönheti (1). Azokat az extraintestinalis fertőzéseket, amelyek főképpen nem a vizeletelválasztó rendszert érintik, az Escherichia coli B2 filogenetikai csoportjai okozzák. Ilyenek: pneumonia, máj cirrhosisban kifejlődő spontán peritonitis, ascendáló cholangiitis, valamint meningitis (1, 2, 7–10, 14, 17). Lényegesen ritkább a csontok E. coli okozta primer fertőzése, azonban nyílt sipolyos folyamatokban szennyező flóraként jóval gyakoribb az előfordulása. Primer E. coli fertőzés szinte mindig a csigolyákat támadja meg (3–6, 11, 13, 18). A fertőzés az anatómiai természetből adódóan minden esetben haematogén úton jön létre. A behatolási kapu, a fertőzés útja és mechanizmusa a legtöbb esetben ismert. Az utóbbi évek általunk megismert irodalmában egyéb csonton csupán egy E. coli okozta haematogén gonarthritist (15), egy vélhetően haematogén fibula osteomyelitist (12) és egy kéz ujjpercre lokalizált bizonytalan eredetű gennyes folyamatot találtunk (10). A Streptococcus (enterococcus) faecalis a patogén streptococcusok harmadik csoportjába tartozik. A streptococcusokat elsőként Billroth mutatta ki gennyben, míg Pasteur volt az, aki gyermekágyi lázas anya vérében megtalálta. A faecalis csoportba tartozó kórokozó az ember és a melegvérű állatok bélcsatornájának lakója s leggyakrabban endocarditist, epe- és húgyúti fertőzést okoz. Csont–ízületi primer infekcióra szintén alig van adat (5, 16). Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2008. 51. 3.

293

Az anyagunkban szereplő első esetnél a haematogén fertőzés behatolási kapuja minden valószínűség szerint a glutealis injekciós tályog volt. A haematogén szóródás a tályog megnyitását követően kialakult, haemoculturával is igazolt E. coli szepszis során jöhetett létre. A Streptococcus faecalis is a glutealis tályog flórája lehetett. A betegség kórlefolyásában nem látunk semmi jellemző eseményt, ami esetünket a Staphylococcusok okozta „hagyományos” osteomyelitistől megkülönböztetné, hacsak azt nem, hogy a kezdet bizonytalan és elhúzódó volt. A második feltárásra pedig csupán azért volt szükség, mert a főképpen mediálisan elhelyezkedő parossealis tályogot első alkalommal laterális behatolásból, a csontot megkerülve szerettük volna kiüríteni és ez később elégtelennek bizonyult. A beteg mesangiocapillaris glomerulonephritisének inkább a femur osteomyelitist megelőző szeptikus állapot kialakulásában, mintsem a csontfolyamat kórlefolyásában lehetett jelentősége. Ez annál is inkább elmondható, mivel a hatalmas csontüreggel járó folyamat meglepő gyorsasággal gyógyult annak ellenére, hogy a Septopal–lánc által leadott gentamycinre egyik baktérium törzs sem volt érzékeny, és a beteg jelenleg is panasz- és tünetmentes. A látszólagos ellentmondást azzal tudjuk magyarázni, hogy az in vitro vizsgált rezisztencia adatok gentamycin esetén 5 mikrogramm/ml-re vonatkoznak, míg a beültetett Septopal–lánc környezetében az antibiotikum koncentrációja hosszú időn át ennek akár 30-szorosa is lehet. A bakteriológiai lelet érdekessége miatt a szívó palackokból a tenyésztést több alkalommal is megismételtük. Az E. coli baktérium minden vizsgálat során kimutatható volt a sebváladékban. A Streptococcus faecalis törzs eltűnését ugyancsak rendkívül magas lokális gentamycin szinttel magyarázzuk. A bemutatott második esetnél a csont haematogén fertőzése annak ellenére nyilvánvaló, hogy megelőzően a gyulladásos tünetek inkább a térdízületre lokalizálódtak. Nem szabad viszont elfelejteni, hogy az egész folyamat az ellenoldali lábszárról indult és a tenyésztési vizsgálatok mindvégig azonos antibiotikum érzékenységű E. coli törzset mutattak. A kórlefolyásban szokatlan az, hogy egy ekkora csontüregre vezető, a műtét után fennmaradó sipoly végül is spontán záródott és a folyamat tartós remisszióba került. IRODALOM 1. Alföldy Z., Ivánovics Gy., Rauss K.: Orvosi mikrobiológia. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 1960. 2. Boyd R. F., Marr J. J.: Medical microbiology. Little, Boston, Brown and Company, 1980. 3. Chelsom J., Colberg C. O.: Vertebral osteomyelitis at a Norwegian University Hospital 1987-97: Clinical features, laboratory findings and outcome. Scand. J. Infect. Dis. 1998. 30: 147-151. 4. Chen C. W., Yang C. J., Huang J. J., Chuang Y. C., Young C.: Gas-forming vertebral osteomyelitis in diabetic patiens. Scand. J. Infect. Dis. 1991. 29: 263-265. 5. Dellamonica P., Bernard E., Etesse H., Garraffo R.: The diffusion of pefloxacin into bone and the treatment of osteomyelitis. J. Antimicr. Ther. 1986. 17: Suppl. B. 93-102. 6. Dellamonica P., Bernard E., Etesse H., Garraffo R., Drugeon H. B.: Evaluation of pefloxacin, ofloxacin and ciprofloxacin in the thirty-nine cases of chronic osteomyelitis. Eur. J. Clin. Microbiol. Inf. Dis. 1989. 12: 10241030. 7. Johnson J. R., O’Brian T. T., Kuskowski M., Maslow J. N.: Ongoing horizontal and vertical transmission of virulence genes and papA alleles among Escherichia coli blood isolates from patients with diverse-source bacteriemia. Infect. Immun. 2001. 69: 5363-5374. 8. Johnson J. R., Russo T. A.: Extraintestinal pathogenic Escherichia coli (ExPEC): the „other bad E. coli”. J. Lab. Clin. Med. 2002. 139: 155-162. 9. Johnson J. R., Russo T. A.: „Uropathogenic” Escherichia coli as agents of diverse non urinary-tract extraintestinal infections. J. Infect. Dis. 2002. 186: 859-864. 10. Johnson J. R., Gajewsky A., Lesse A. J., Russo T. A.: Extraintestinal pathogenic Escherichia coli as a cause of invasive nonurinary infections. J. Clin. Microbiol. 2003. 41: 5798-5802. 294

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2008. 51. 3.

11. Lee M. V., Minotti A.: Acute vertebral osteomyelitis. New Engl. J. Med. 2003. 348: 2525-2525. 12. Moreau P. M.: Osteomyelitis of the fibula due to septic embolism: a rare complication of a graft enteric erosion. J. Cardiovasc. Surg. 1998. 39: 171-173. 13. Nolla J. M., Ariza J., Comez-Vaquero C., Fiter J., Bermejo J., Velverde J., Escofet D.R., Gudiol F.: Spontaneous pyogenic vertebral osteomyelitis in nondrug users. Seminars in arthritis and rheumatism, 2002. 31: 271-278. 14. Russo T. A., Johnson J. R.: Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: an overlooked epidemic. Microbes Infect. 2003. 5: 449-456. 15. Schleicher U., Reichelt A.: Infektionen von Knochen und Gelenken durch seltene Erreger. Z. Orthop. 1995. 133: 154-158. 16. Tarr P. E., Sakoulas G., Ganesan A., Smith M. A., Lucey D. R.: Hematogenous enterococcal vertebral osteomyelitis: report on 2 cases and review of the literature. J. Infection 2004. 48: 354-362. 17. Wang M. C., Tseng C. C., Chen C. Y., Wu J. J., Huang J. J.: The role of bacterial virulence and host factors in patients with Escherichia coli bacteriemia who have acute cholangiitis or upper urinary tract infection. Clin. Infect. Dis. 2002. 35: 1161-1166. 18. Wong M., Isaacs D., Howman-Giles R., Uren R.: Clinical and diagnostic features of osteomyelitis occurring in the first three months of life. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995. 14: 1047-1053.

Dr. Boda Andor 1072 Budapest, Rákóczi út 16. [email protected] Tel: 268-0608

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2008. 51. 3.

295