Hematológiai és gyulladásos vizsgálatok
2009.03.05.
1
2
Ga-67: Sarcoidosis
GaGa-67 citrát/klorid
Elıállítás: ciklotron termék (cink 20MeV proton
besugárzással)
Hatás mechanizmus: véráramba jutva a citrát leváliktranszferrinel komplex képzıdés Dózis: 80-370MBq (gyermek: 2 MBq/kg.) iv. Leképezés: 24-48 óra múlva (72óra!) Kollimátor: közepes energiájú
Beállítás: egésztest, testtájék, SPECT Gamma kamera: legalább 2 csatornás győjtés (93, 185, 300, 394 keV)
Számítógépes felvétel: teljes test: AP-PA 1,500 000 beütés/frame – 10-20 min (256x1024 matrix) SPECT: 64x64 matrix, 30-40 sec/frame, 360° 3
4
Ga-67
Gombás osteomyelitis: 67Ga-citrát
5
6
Fı indikációi:
Tüdıtályog: 67Ga-citrát
Lymphomák aktivitásának mérése chr. granulomatosus betegség aktivitása chr. gyulladások tályog ismeretlen eredető láz
7
8
Betegelıkészítés GaGa-67 vizsgálathoz
Hibaforrások mozgás fiziológiás felvétel félreértelmezése (emlı) residuális bélaktivitás pulmonális hiláris felvétel magas lehet kemoterápia után Gadolinium csökkenti a felvételét veseelégtelenségben magas lehet a felvétel
Nem kell éhezni! bél elıkészítés opcionális (laxativumok a vizsgálat elıtti napon legalább 18 órával a leképezés elıtt) vértranszfúzió és gadolinium –MRI után legalább 24h –t várni kell az injektálássalbefolyásolja az eloszlást kemoterápia után legalább 3-4 hét
9
10
Jelzett leukocita
Leokocita jelzés: TcTc-HMPAO Vérvétel
Leukocita jelölés módszere:
– In-111 oxine – Tc-99m HMPAO: passziv diffuzióval jut át a sejtmembránon-glutationnal redukálódik – csapdába esik – nem stabil a kötıdés: 1 órán belül 10% vesén ürül.
50 ml fecskendıbe felszívni: 4 ml ACD-A-t + 6 ml Plasmasterilt + 40 (min. 20) ml vért dugattyút továbbhúzni, fecskendıt óvatosan átforgatni
HMPAO-jelzés: 950-1000 MBq/1,5 ml (szükség esetén fiz. sóoldattal hígított) Tc-99m-Na-pertechnetát →, ebbıl 1,0 ml-rel jelezni a leukocytákat.
Szeparálás
Az 50 ml fecskendıben lévı vért 30-60’-ig ülepítjük. Meghajlított 18 G-s tőn keresztül lassan egy steril centrifugacsıbe nyomjuk a felülúszót. 10’-ig centrifugáljuk 150 g-vel (T-23: 900 fordulat/perc). A felülúszót steril 20 ml fecskendıbe felszívjuk (kb. 80%-át hosszú tővel) és átnyomjuk a másik steril centrifugacsıbe, majd 2300 g-vel centrifugáljuk 10’-ig (T-23: 3500 fordulat/perc). A 150 g-s (900 fordulat/perc) centrifugálás üledékéhez (leukocyták) 1,0 ml jelzett HMPAO-t adunk, és ólomtokban rázatjuk (Vortex) 10’-ig szobahımérsékleten. A 2300 g-s (3500 fordulat/perc) centrifugálás után a felülúszóból leszívunk 3-3 ml-t egy-egy 5 ml-es fecskendıbe. Az egyik 3 ml felülúszót a HMPAO-val jelzett leukocytákhoz adjuk, óvatosan, kézzel, keverı mozdulattal homogenizáljuk, majd 150 g-n (T-23: 900 fordulat/perc) centrifugáljuk 10’-ig. 5 ml-es steril fecskendıbe leszívjuk a felülúszót (ólomtokos védelem, mert aktív), ennek az aktivitását és térfogatát megmérjük. Az üledékhez (a centrifugacsı kúpos részében marad jelzett leukocyták) hozzáadjuk a másik 3 ml nagy fordulaton centrifugált felülúszót, óvatosan, kézzel, keverı mozdulattal homogenizáljuk és a beadáshoz felszívjuk egy 5 cm3es fecskendıbe. Ennek a beadandó mennyiségnek is megmérjük az aktivitását.
11
12
13
14
Fiziológiás eloszlás 1 órás képen : vese, késıbb hólyag 3 óra: epehólyag, belek 24 óra: az egész vastagbél kitöltött
Leképezési idı hasról: 4-6 óra és 18-24 óra múlva ajánlott
Indikáció
LEUCO--scan LEUCO
Tályog gyulladásos folyamatok-leukocitózissal ortopédiai infekciók érprotézis fertızés gyulladásos bélbetegségek ismeretlen eredető láz
3 ml-es injekciós üvegenként 0,31 mg szuleszomab (IMMU-MN3 murin eredető Fab’-SH antigranulocita monoklonális antitest fragmentek), 99mTc-jelzett LeukoScan elkészítéséhez. A készlet nem tartalmazza a radioaktív izotópot. Segédanyagok: Szacharóz:
15
16
Az elkészítés módja
Ajánlott képalkotási protokoll
1. 900 ± 200 MBq aktivitású, frissen eluált 99mTc-pertechnetát eluátumot, amely eluálására az elmúlt 24 órában került sor. Fiziológiás sóoldat alkalmazásával egészítse ki az eluátum térfogatát 1,0 ml-re. 2. Alkoholos törlıvel tisztítsa meg mindegyik injekciós üveg gumidugóját. A liofilizált por feloldásához egy steril, egyszerhasználatos fecskendıvel adjon 0,50 ml fiziológiás sóoldatot a leárnyékolt LeukoScan 3 ml-es injekciós üvegbe. 3. Óvatosan forgassa és rázogassa az injekciós üveg tartalmát 30 másodpercen át, hogy a feloldódás lehetıvé váljon. Az izotóppal történı jelölésnek a készítmény feloldása után azonnal meg kell történnie. 4. Engedje az elıkészített eluátumot a leárnyékolt injekciós üvegbe, rázogassa és hagyja 10 percig, hogy a jelölési reakció végbemenjen. Az injekciós üvegben lévı teljes térfogat 1,5 ml. 5. Az aktivitás kalibrátorral mért aktivitás-érték alapján vegyen ki akkora részt a készítménybıl, amekkora tartalmazza a kívánt aktivitást (750 – 1100 MBq 99mTc, l. Adagolás és alkalmazás pont). A [99mTc] LeukoScan 10 perc után alkalmazható és az elkészítését követı 4 órán belül fel kell használni. A [99mTc] LeukoScan az elkészítést követıen szobahımérsékleten tárolandó, és nem hőthetı. 6. Beadás elıtt meg kell nézni, hogy láthatóak-e az oldatban szilárd részecskék vagy elszínezıdés, továbbá minıségellenırzést kell végezni (l. 12. pont). Ha bármelyik eset fennáll, a készítménytmeg kell semmisíteni.
Az immunoszcintigráfiát az injekció beadása után 1 – 8 órával kell elvégezni. A képalkotó vizsgálatra az injekció beadását követı 1 – 8 óra között bármely idıpontban sor kerülhet többirányú planáris felvételek legalább 500 000 beütésszámmal vagy felvételenként 10 perces idıtartammal történı elvégzése szükséges. Analóg és/vagy digitális (word mode) képalkotás és legalább 128 × 128 mátrix ajánlott. SPECT (egyesfoton-emissziós kompúter tomográfia) képalkotó eljárás szintén alkalmazható és hozzájárulhat az osteomyelitis lágyrészfertızésektıl való elkülönítésében. A SPECT képalkotáshoz ajánlott paraméterek: 60 vetület 360° „step and shoot” technikával, felvételenként 30 másodperces győjtési idıvel, legalább 64 × 64 mátrixban. Az adatfeldolgozásnál filterezett visszavetítés („filtered backprojection”) és három (transaxialis, coronalis és sagittalis) síkban való rekonstrukció ajánlott.
17
18
19
20
Akut pancreatitis-mőtét után egy héttel a változatlanul lázas, septicus beteg 650 MBq Tc-99m-mel jelzett BW250/183 antigranulocyta monoklonális antitestet kapott iv. Az egésztest-leképezés során a normális csontvelıi aktivitás mellett a felhasi régióban kiterjedt kóros granulocyta- (genny-) gyülem (nyíl) ábrázolódott.
Leukocita: terminális ileum gyulladása
Crohn betegség: aktiv bélgyulladás (leukocyta jelzéssel)
21
Aortoduodenalis fistula: leukocyta jelzéssel
22
Femoropolitealis bypass gennyesedése: leukocyta jelzéssel
23
24
Hibaforrás
Crohn betegség: aktiv bélgyulladás (leukocyta jelzéssel)
Fals pozitiv : hematoma, vérzés helye, nem teljes a szeparálás! alacsony fvs szám magas fiziológiás felvétel : májban, lépben chr. vertebralis osteomyelitis kimutatására alacsony érzékenység~50%
25
26
FDG felvétel: multifaktoriális folyamat
F-18 FDG PET/ PET/--CT
PET képalkotás alapja: metabolikusan aktiv tumor Primer staging, restaging: vizuális értékelés!! Terápia monitorozás: vizuális vagy kvantatív?? Terápia tervezés: Kvantitatív mérés elengedhetetlen 27
28
Fiziológiás F18F18-FDG uptake PET/ PET-CT a terápiás válasz megítélésében [18F]-fluorodeoxyglucose (FDG)
Tumor szövet: Glucose-6-phosphatase (G-6-P) ↓ hexokinase (HK) ↑ transmembrane glucose transporters ↑ FDG ↑ ↑: viability / proliferation rate
Terápia után: FDG uptake ↓ responderek 70%-kal csökken Manhard: Cancer 73, 2680-2686 Csökken a tumor sejtek viabilitása/ a viabilis tumor sejtek száma
Agy Vesék, ureter, hólyag, Máj Szív, gyomor, GI Nyálmirigy Endometriu m (ciklus függı) Csontvelı: alacsony
30 29
Colitis ulcerosa
FDG felvételt befolyásoló tényezık Növelik:
Nagyobb malignitási fok Több viabilis sejt Nagyobb vérkeringés Gyulladás Tumor hypoxia Akut besugárzás Akut kemotherápia Mőtét után közvetlenül
Csökkenti:
Benignus lézió Nekrozis Alacsony malignitás Jól diff. Tumor Hyperglikémia Magas inzulin Chr. besugárzás Megelızı kemoth. heg.
31
32
Colitis reaktiv mesenteriummal
Lymphoma
33
ceCT: nyaki, thoracalis és hasi vizsgálatokban a leggyakrabban használt modalitás DE: tumor viabilitásról nem nyújt információt!
34
MRI: csontvelıi infiltráció ill. CNS érintettség kimutatása DE: szintén nem ad információt a tumor viabilitásról 35
36
Hodgkin--lymphoma: Hodgkin 67GaGa-citrát
DEOEC Nukl.Med. Tanszék
F18-FDG PET egésztest
DEOEC PET Centrum
37
38
39
40
PET--CT PET
41
Staging: Lymphoma
42
Staging: Lymphoma
43
Terápia követés: háttér
44
FDG felvétel: multifaktoriális folyamat
Lymphomák szövettani különbözısége, eltérı FDG aviditás.
A lymphomák jelentıs része kezelhetı, ha adekvát terápiát alkalmaznak. Két fı tendencia a kezelésben: aggressiv kezelés kevésbé aggressiv kezelés.
PET képalkotás alapja: metabolikusan aktiv tumor
Positron emissziós tomográfiával (PET) egységes eseteket (stádium) becsülni.
Primer staging, restaging: vizuális értékelés!! Terápia monitorozás: vizuális vagy kvantatív?? Terápia tervezés: Kvantitatív mérés elengedhetetlen
45
Hodgkin lymphoma
PET/ PET-CT a terápiás válasz megítélésében
46
[18F]-fluorodeoxyglucose (FDG)
Tumor szövet: Glucose-6-phosphatase (G-6-P) ↓ hexokinase (HK) ↑ transmembrane glucose transporters ↑ FDG ↑ ↑: viability / proliferation rate Terápia után: FDG uptake ↓ responderek 70%-kal csökken Manhard: Cancer 73, 2680-2686 Csökken a tumor sejtek viabilitása/ a viabilis tumor sejtek száma
47
48
Hodgkin lymphoma
49
50
PET for treatment management
A viable tumor in residual mass
Hodgkin’s disease, II B st., after 6 cycles of chemotherapy
51
52
2007.10.08
1 éves PFS , ha PET-: 86% ha PET+: 0%
2008.01.22
53
1. vizsgálat
54
2. vizsgálat
2007.11.15.
55
2008.01.22
56
Terápia követés: Hodgkin--lymhoma 2 ciklus terápia után Hodgkin
57
58
FDG felvételt befolyásoló tényezık lymphomában
Postirradiácios fibrosis
szövettan gradus: indolens vs agressziv viabilis tumor sejt frakció tumorsejt proliferativ képessége glükózmetabolizmus szabályozása sejtszinten lokális perfúzió, környezeti tényezık
DLBLC: SUVmax:2,5
follicularis Grade I: SUVmax:4,1
DLBLC SUVmax: 19,7
59
HD MC :SUVmax: 8,57 MALT: SUVmax:10,6
60
Vizuális vagy kvantitativ értékelés?
Terápiás válasz mérése FDGFDG-vel A standard kemoterápia végén: kiválasztani azokat a betegeket, akiknél residuális betegség áll fenn (non-responder) elkülöniteni a residuális terimét a viabilis tumortól pontosabban kijelölni a sugárterápiához a céltérfogatot a metabolikus aktivitás alapján A kemoterápiás ciklusok között: mérni a kezdeti terápiás választ, becsülve a kezelés kimenetelét
61
62
