67

Drie jaar later… Een onderzoek naar de lessen die TBS-inrichtingen trokken uit de Schipholbrand

1 / 67

Master of Crisis and Disaster Management Leergang 10, 2007-2009 Individuele scriptie

Distributie Versienr 1 2 3

Datum

Verspreid aan

Augustus 2008 Oktober 2008 November 2008

Marc Otten Marc Otten Marc Otten & Menno van Duin

Documenteigenaar

Arjen Schepers

Vastgesteld door Datum vaststelling

Marc Otten & Menno van Duin November 2008

2 / 67

Samenvatting Inleiding In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 woedde een brand in het Detentie- en Uitzendcentrum Schiphol-Oost. Deze brand, de Schipholbrand genoemd, maakte een einde aan het leven van elf daar verblijvende personen. Door dit incident kreeg brandveiligheid hoge prioriteit in “detentieland”. Wat die hoge prioriteit moest zijn, werd in grote mate bepaald door de rapporten die naar aanleiding van de Schipholbrand werden opgesteld. Meerdere commissies trokken conclusies met betrekking tot het optreden van de verschillende instanties en hun verantwoordelijkheden. In deze scriptie is het leervermogen van TBS-inrichtingen naar aanleiding van de Schipholbrand bestudeerd. Gekozen is voor TBS-inrichtingen omdat zij een wezenlijk onderdeel uitmaken van de eerder aangehaalde “detentiewereld”. In TBS-inrichtingen worden patiënten ingesloten. Daarmee hebben de inrichtingen de zorgplicht voor de (brand)veiligheid van haar bewoners op zich genomen. Bovendien hebben deze inrichtingen in ruime mate te maken met de factoren die beïnvloedden of er al dan niet van rampen geleerd wordt (bijvoorbeeld: de invloed van de media en de politiek). TBSinrichtingen zijn daarbij interessant omdat zij niet alleen een detentietaak uitvoeren; tenminste net zo belangrijk is de taakstelling om terberschikkinggestelden te behandelen. Hebben de maatregelen die na de Schipholbrand zijn getroffen hier effect op gehad? Wat is de doelstelling? De doelstellingen van deze scriptie zijn: •

Inzicht te verwerven in hoe organisaties leren naar aanleiding van rampen en welke factoren leren in organisaties beïnvloeden;

•

Inzicht te verwerven in hoe rampen en ongelukken worden onderzocht, wat aanbevelingen succesvol maakt en welke factoren de doorwerking van aanbevelingen beïnvloeden;

•

Inzicht te bieden in de mate waarin de inzichten uit de eerste twee doelstellingen na de Schipholbrand hebben doorgewerkt voor TBS-inrichtingen;

•

Het doen van aanbevelingen die TBS-inrichtingen ondersteunen bij het doorlopen van leerprocessen en het versterken van de brandveiligheid.

Welke werkwijze is toegepast? Dit onderzoek is opgehangen aan de hoofdvraag van deze scriptie: In hoeverre hebben de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekscommissies van de Schipholbrand invloed gehad op de brandveiligheid van TBS-inrichtingen? Om de hoofdvraag van een gedegen antwoord te voorzien zijn enkele randvoorwaardelijke keuzes gemaakt. Er wordt slechts kort gekeken naar de wijze waarop rampen ontstaan. Voor de beantwoording van de hoofdvraag is dit onderdeel verder buiten beschouwing gelaten. In deze scriptie is organisatieleren gedefinieerd als een proces dat bestaat uit drie dimensies: een cognitieve, een adaptieve en een disseminatieve. Dit proces wordt doorlopen op organisatieniveau. Daarom is beschouwd welke leerprocessen TBS-inrichtingen doorlopen en welke factoren dit proces beïnvloeden. Ook is aandachtig stilgestaan bij de werkwijze van de commissies en de kracht van hun aanbevelingen vanuit het perspectief van TBS-inrichtingen. De theoretische beschouwingen zijn gekoppeld aan de praktijksituatie van de TBS-inrichtingen.

3 / 67

Om uiteindelijk de onderzoeksvraag en de deelvragen te beantwoorden wordt relevante literatuur nader beschouwd. Op basis van de literatuur zijn een aantal hypothesen geformuleerd. De theoretische observaties worden gekoppeld aan een generaliserend onderzoek onder TBSinrichtingen. Er is een enquête uitgezet onder TBS-inrichtingen. Op basis van de gegeven antwoorden zijn twee TBS-inrichtingen geselecteerd voor een verdiepend onderzoek. Verdieping op basis van interviews met directie, medewerkers en patiënten van een TBS-inrichting die aangeeft veel te hebben geleerd van de Schipholbrand en van een TBS-inrichting die aangeeft dat dit nauwelijks het geval is geweest. Tijdens deze interviews komt vooral de zelfbeleving van de geïnterviewden van beide inrichtingen aan de orde. De uitkomsten van de interviews zijn getoetst aan de praktijk, aan wat in de TBS-inrichtingen door mij is waargenomen. Aansluitend worden de hypothesen beantwoordt. Tot slot worden conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd. Deze kunnen TBS-inrichtingen stimuleren bij het doorlopen van haar leerprocessen en het verhogen van de brandveiligheid binnen de inrichtingen. Wat heeft het opgeleverd? Het onderzoek heeft een aantal concrete zaken opgeleverd. Zo zijn TBS-inrichtingen zich onvoldoende bewust van de typen leerprocessen die op hen van toepassing zijn. Ook speelt de organisatievorm en bedrijfscultuur van de TBS-inrichting (rijks- of particuliere inrichting) mee als het gaat om het type leerproces dat een inrichting doorloopt en het lerend vermogen van een TBSinrichting. Als het gaat om de factoren die het leren binnen TBS-inrichtingen beïnvloeden is duidelijk geworden dat interne factoren een groter beïnvloedend vermogen hebben op het leerproces van TBSinrichtingen dan externe factoren. Er zijn meerdere bevindingen daar waar het gaat om de aanbevelingen van de onderzoekscommissies. Het blijkt dat deze slechts een beperkt doorwerkend vermogen hebben voor TBS-inrichtingen. Er is bovendien sprake van een grote mate van overlap als het gaat om de aanbevelingen die door de onderzoekscommissies zijn gedaan. Wat rest is de bevinding dat gedane aanbevelingen en de te nemen maatregelen hebben geleid tot ongewenste neveneffecten voor TBSinrichtingen. Binnen TBS-inrichtingen is slechts beperkt aandacht voor de mate waarin beleidsvoornemens worden geïmplementeerd. Er is in beperkte mate sprake van organisatieleren binnen TBS-inrichtingen naar aanleiding van de Schipholbrand. Er is slechts sprake van cognitieve en adaptieve componenten, er is geen sprake van disseminatie. Een van de doelstellingen van deze scriptie was te komen tot aanbevelingen die TBS-inrichtingen kunnen ondersteunen bij het doorlopen van leerprocessen en het versterken van de brandveiligheid binnen de inrichting. Vanuit dat perspectief zijn er aanbevelingen geformuleerd. Deze zijn niet slechts geadresseerd aan de TBS-inrichtingen, maar ook aan onderzoekscommissies en DJI. De belangrijkste aanbeveling is echter gericht aan TBS-inrichtingen. Deze luidt: kom tot een structurele uitwisseling van ervaringen op het gebied van (brand)veiligheid tussen alle TBS-inrichtingen. Hierbij moet worden gedacht aan: het delen van best-practices, het uitwisselen van planvorming, oefendraaiboeken en evaluaties en het uitwisselen en bespreken van incidentevaluaties.

4 / 67

Inhoudsopgave Samenvatting

3

Voorwoord

8

Hoofdstuk 1

9

Inleiding

9

1.1. Aanleiding

9

1.2. Onderwerp 1.3. Leeswijzer

10 11

Hoofdstuk 2

12

Opzet, kaders & probleemstelling

12

2.1. Probleemstelling

12

2.1.1. Doelstelling 2.1.2. Centrale vraagstelling 2.1.3. Deelvragen

12 12 12

2.2. Methode 2.3. Relevantie

12 13

2.4. Begrenzing 2.5. Begrippen nader verklaard

13 13

2.5.1. Inleiding 2.5.2. De Schipholbrand 2.5.3. TBS

13 14 14

Hoofdstuk 3

16

Leren & beïnvloedende factoren

16

3.1 Inleiding 3.2. Ontstaan van rampen en oorzaken

16 16

3.3. Hoe leren organisaties?

17

3.3.1. Organisatieleren

17

Leren: proces of resultaat? Leren: kennis opdoen, omzetten in handelingen en verspreiden

17 17

Leren: Individueel of organisatiebreed? Leren: een driedeling

18 18

3.3.2. Typen leerprocessen

19

Ritme: traag en springerig

19

Momentum: opportunistisch en ongelegen leren Perspectief: eenzijdig en pluriform leren

19 19

Fixatie: vluchtig en bureaucratisch leren Diepgang: symbolische en structureel leren 3.4. Factoren die leren beïnvloeden

3.4.1. Interne factoren die leren beïnvloeden Communicatieve belemmeringen

20 20 20 20

21

5 / 67

Organisatorische belemmeringen

21

Psychologische belemmeringen

21

3.4.2. Externe factoren die leren beïnvloeden

22

Media-aandacht Mobiliseren van voor- en tegenstanders

22 22

Politieke aandacht Schuldvraag

22 23

Onderzoekscommissies Wat maakt aanbevelingen krachtig? 3.5. De theorie en deze scriptie

23 25 25

Hoofdstuk 4

27

De theorie & de praktijk

27

4.1. Inleiding

27

4.2. Iets of niets geleerd?

27

Leren Leerstijlen

27 28

De rol van interne en externe factoren 4.3. De onderzoekscommissies

30 32

4.3.1. Commissie Hendrikx

33

Werkwijze

33

Kracht aanbevelingen vanuit perspectief TBS-inrichtingen Wat heeft het concreet opgeleverd?

34 35

4.3.2. Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV)

36

Werkwijze Kracht aanbevelingen vanuit perspectief TBS-inrichtingen

36 38

Wat heeft het concreet opgeleverd?

39

4.3.3. Onderzoek door vier Rijksinspecties Wat heeft het concreet opgeleverd?

40

43

4.3.4. De mening van de TBS-inrichtingen

43

4.4. De verschillen tussen de TBS-inrichtingen

44

Hoofdstuk 5

46

Conclusies & aanbevelingen 5.1.

46

Inleiding

46

5.1.1. Conclusies 5.1.2. Aanbevelingen

46 47

Bijlagen

49

Bijlage 1 Bronnenlijst

50

Bijlage 2 Lijst van geïnterviewden Bijlage 3 Scoremodel “Kracht van Aanbevelingen”

51 52

Bijlage 4 Aanbevelingen uit: Brand in het cellencomplex Schiphol Oost

53

6 / 67

Bijlage 5 Aanbevelingen uit: Brand Cellencomplex Schiphol-Oost, eindrapport van het onderzoek naar de brand in het detentie- en uitzendcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 en 27 oktober 2005 54 Bijlage 6 Aanbevelingen uit: (Brand)veiligheid bij Justitiële Inrichtingen, een onderzoek door vier Rijksinspecties naar brandveiligheid en legionellabestrijding Bijlage 7 Vragen Enquêtes

56 58

Bijlage 8 Vragen verdiepingsinterviews Bijlage 9 Overzicht TBS-inrichtingen

62 67

7 / 67

Voorwoord Wie deelneemt aan de Leergang Master of Crisis and Disaster Management ontkomt er niet aan een individuele scriptie te schrijven. Vooraf keek ik er, gezien mijn volle agenda, niet naar uit. Achteraf kijk ik er met plezier op terug. Het vinden van een aansprekend onderwerp ging eenvoudiger dan gedacht. Mijn binnenlandstage bij een TBS-inrichting bleek een mooie opmaat naar een scriptie. Wie daarnaast onderzoek doet naar leren binnen organisaties wordt niet teleurgesteld over de hoeveelheid beschikbare literatuur. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat veel van deze literatuur al weer wat jaren terug gaat. Het gevolg is dat anderen ook gebruik hebben gemaakt van dezelfde informatiebronnen. Reden te meer om dieper de praktijk in te duiken en niet alleen te beschouwen hoe TBS-inrichtingen leerden naar aanleiding van de Schipholbrand, maar ook te kijken naar wat er is geleerd. Het voor deze scriptie verrichtte onderzoek heeft mij inzicht gegeven in het functioneren van TBSinrichtingen. Net als vele anderen had ik beperkt zicht op het reilen en zeilen binnen deze inrichtingen. Hoe werkt dat nu precies, TBS? Wat voor een mensen zitten daar? Functioneert het eigenlijk wel? Maar vooral: hebben TBS-inrichtingen geleerd van de Schipholbrand? Inmiddels heb ik daar een scherp beeld bij, met dank aan de mensen van de TBS-inrichtingen die aan het onderzoek hebben meegewerkt. Zonder hun medewerking was het product dat nu voor ligt niet tot stand gekomen. Een bijzonder woord van dank is er voor René Tingen van FPC Veldzicht en Sven Brink van de Van der Hoeven Kliniek. Door hun medewerking vond in die inrichtingen de verdieping plaats en is de theorie getoetst aan de praktijk. Mede daardoor is het antwoord gevonden op de probleemstelling van deze scriptie. Ik kijk met plezier terug op deze samenwerking. Een scriptie schrijven kost tijd, vanzelfsprekend. Niet alleen van de auteur, maar ook van anderen. Of het nu gaat om het meelezen of corrigeren van teksten of het invullen van scoringsmodellen. Van decanen mag je dat verwachten, van anderen niet vanzelfsprekend. Vanaf deze plaats bedank ik dan ook de beide decanen en in het bijzonder Eline, Jeroen, Herman en Roy voor hun inspanningen. Ze zijn gewaardeerd. Rest me u veel leesplezier te wensen!

November 2008, Arjen Schepers

8 / 67

Hoofdstuk 1

Inleiding 1.1. Aanleiding In het kader van de leergang Master of Crisis and Disaster Management wordt in het eerste jaar een binnenlandstage gevolgd. Ook dient er een scriptie te worden geschreven. Mijn binnenlandstage heb ik in februari 2008 doorlopen bij Forensisch Psychiatrisch Centrum Veldzicht te Balkbrug. In de volksmond de TBS-inrichting Veldzicht genoemd. Daar heb ik geconstateerd dat TBS-inrichtingen voor een uitdagende en complexe taak staan. Enerzijds worden zij geacht patiënten te behandelen en daar waar mogelijk weer voor te bereiden op een terugkeer in de maatschappij. Anderzijds zijn zij verantwoor-

Hirsch Ballin vervangt topambtenaar Van onze verslaggever Michiel Kruijt DEN HAAG - Minister Hirsch Ballin (Justitie) gaat een hoge ambtenaar vervangen omdat zij de eindverantwoordelijkheid droeg voor onjuiste informatievoorziening aan de bewindsman over de Schipholbrand. De directeur van het cellencomplex op Schiphol-Oost heeft zijn functie ter beschikking gesteld. Dat meldden bronnen bij Justitie tijdens het afsluitende debat dinsdag in de Tweede Kamer over de Schipholbrand. Dit debat werd vorige week niet afgemaakt, nadat de minister had gezegd dat hij de Kamer verkeerd

delijk voor het beschermen van de maatschappij had geïnformeerd. Zijn uitlating dat een waarschuwing over door deze mensen in te sluiten. Naarmate mijn stage vorderde ben ik mij meer gaan verdiepen in de mate waarin FPC

gebrekkige brandpreventie in het cellencomplex nooit de

Veldzicht te maken heeft gehad met de effecten van de Schipholbrand. Het bleek al snel dat

Ballin liet gisteren weten dat ‘ten onrechte’ geen onderzoek

directeur daarvan had bereikt, bleek niet te kloppen. Hirsch

op zijn departement is gedaan naar deze waarschuwing

FPC Veldzicht vele activiteiten heeft ontplooid

van een toezichtscommissie in september 2003 ‘dat een

naar aanleiding van de brand. Zowel het behandelend als het beveiligend personeel

groot aantal celbewoners zal omkomen bij brand’. Dat was

kon er over meepraten. Naar aanleiding van de ervaringen van mijn binnenlandstage ben

vreemdelingen het leven lieten. De zin was opgenomen in

ik gaan nadenken over een scriptieonderwerp.

twee jaar voor de vuurzee waarbij elf gedetineerde

een verslag van een inspectie die naar de directeur van het cellencomplex, Arend de Korte, was gestuurd.

Instellingen die mensen insluiten zijn

Bron: Volkskrant november 2006

verantwoordelijk voor de veiligheid van de personen die zij insluiten. Is het niet zo dat

wanneer je ergens verantwoordelijk voor bent, je er alles aan wilt doen om deze verantwoordelijkheid waar te maken? De Schipholbrand heeft aangetoond dat in dat geval over de mate van het nemen van die verantwoordelijkheid te twisten valt. Maar wat heeft de Schipholbrand dan bijgedragen aan het versterken van dit verantwoordelijkheidsgevoel bij TBS-inrichtingen? Wat hebben de onderzoeken naar aanleiding van dit incident hen opgeleverd? Hoe hebben zij ervan geleerd? Heeft de Schipholbrand bijgedragen aan een veiligere leefomgeving voor TBS-patiënten? Leren, onderzoeken, TBS en de Schipholbrand zijn de kernbegrippen uit deze scriptie. In deze scriptie probeer ik een verband te leggen tussen de ervaringen uit mijn binnenlandstage en de effecten van de Schipholbrand op TBS-inrichtingen. Hoe en op welke wijze zal ik in de volgende paragraaf nader toelichten.

9 / 67

1.2. Onderwerp In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 woedde een brand in het Detentie- en Uitzendcentrum Schiphol-Oost. Deze brand, in de media de Schipholbrand genoemd, maakte een einde aan het leven van elf daar verblijvende personen. Door dit incident kreeg brandveiligheid hoge prioriteit in “detentieland”. Wat die hoge prioriteit moest zijn, werd in grote mate bepaald door verschillende rapportages die naar aanleiding van de Schipholbrand werden opgesteld. Meerdere commissies trokken conclusies met betrekking tot het optreden van de verschillende instanties en hun verantwoordelijkheden. Zo concludeerde de commissie Hendrikx (Hendrikx, 2005): “Ondanks het overwegend positieve oordeel over de wijze waarop de gemeente actief verantwoordelijkheid heeft genomen voor de brandveiligheid op het cellencomplex zijn er met de wetenschap achteraf, na een scherpe beschouwing altijd punten ter verbetering te vinden”. Het leren van fouten is veel beschreven en onderzocht. Hierbij wordt een fout vaak omschreven als een handeling die een andere resultaat oplevert dan vooraf bedacht. Of zoals omschreven in het woordenboek: Anders dan de bedoeling was, niet zoals het hoort (Van Dale, 2008). Wanneer de omschrijving uit het woordenboek wordt gevolgd valt een crisis ook onder de noemer fout. Immers het Handboek Rampenbestrijding omschrijft een crisis als een gebeurtenis die zorgt voor een ernstige verstoring van de basisstructuren dan wel aantasting van de fundamentele waarden en normen van het maatschappelijke systeem. Een ramp of crisis bestaat veelal niet uit één fout of één foutieve handeling. Veelal is sprake van een aaneenschakeling van foutieve handelingen die zorgen voor het ontstaan van een ramp of crisis.

Dikwijs zijn de fouten en /of de schuldigen niet zo makkelijk te vinden en is een ramp een aaneenschakeling van dingetjes die ook anders hadden kunnen gaan en dan was de ramp niet gebeurd. In de naweeën van de ramp concentreert men zich op een schuldige, een vorm van vergelding en het aanscherpen van regels. Maar tracht men werkelijk iets te leren, of is het voldoende als we een schuldige kunnen aanwijzen. Wie orde zaait zal chaos oogsten (Baets, 2006)

Meerdere auteurs hebben inmiddels geconcludeerd dat van de ene crisis wel wordt geleerd en van de andere niet. Onderzoeken naar het leren van fouten of crisis zijn veelal gericht op de vraag hoe er door organisaties geleerd wordt, het zogenaamde organisatieleren. Leren bestaat uit een verandering van inzichten en kennis, dat leidt tot een verandering in beleid, regels of procedures (’t Hart e.a., 1988). Bij organisatieleren is sprake van een cognitieve en een handelingsdimensie. Leren door het opdoen van nieuwe inzichten en kennis. Handelen door actief te willen veranderen. Externe factoren hebben mede invloed op het leren bij de overheid (Van de Meer, 2006). Deze externe factoren zijn: de invloed van de media, politiek, belangengroeperingen en het stellen van de schuldvraag. In onderzoeken over het leren van rampen wordt de vraag wat er geleerd wordt, in mindere mate beschouwd. Wat hebben de adviezen van onderzoekscommissies nu concreet opgeleverd? Wat is er geleerd en wat is verbeterd? Welke veranderingen zijn doorgevoerd en welke neveneffecten zijn opgetreden?

10 / 67

Binnen deze scriptie wordt getracht een koppeling te maken tussen de “wat” en “hoe” vraag als het gaat over het leren naar aanleiding van rampen en crisis. De koppeling zal worden gemaakt aan de hand van een concrete calamiteit, de brand in het Detentie- en Uitzendcentrum Schiphol-Oost (in deze scriptie verder de Schipholbrand genoemd) uit 2005. De vraagstelling zal worden toegepast op de situatie van de twaalf TBS-inrichtingen die Nederland rijk is. Gekozen is voor TBS-inrichtingen omdat zij een wezenlijk onderdeel uitmaken van de in de eerder aangehaalde “detentiewereld”. In TBSinrichtingen worden patiënten ingesloten. Daarmee hebben de inrichtingen de zorgplicht voor de (brand)veiligheid van haar bewoners op zich genomen. Bovendien hebben deze instellingen in ruime mate te maken met de factoren die bepalen over er al dan niet van rampen geleerd wordt (bijvoorbeeld de invloed van de media en de politiek). TBS-inrichtingen zijn daarbij interessant omdat zij niet alleen een detentietaak uitvoeren; tenminste net zo belangrijk is de taakstelling om terberschikkinggestelden te behandelen. Hebben de maatregelen die na de Schipholbrand zijn getroffen hier effect op gehad?

1.3. Leeswijzer Hoofdstuk 2 beschrijft de opzet van de scriptie. De probleemstelling, doelstelling, toegepaste onderzoeksmethode en relevantie komen aan de orde. Hoofdstuk 3 beschouwt de wijze waarop onderzoek naar rampen en crisis plaatsvinden en wat dat betekent voor de onderzoeksresultaten. Verder wordt de kern van de relevante aspecten van de theorieën over het leren van rampen en crisis behandeld. Hierbij gaat het ook over de factoren die het leren beïnvloeden, positief of negatief. In dit hoofdstuk worden een aantal hypothesen ingebracht over het leren met betrekking tot TBSinrichtingen en de onderzoek naar de Schipholbrand. In hoofdstuk 4 wordt de koppeling gemaakt tussen de theoretische kaders uit hoofdstuk 3 en de aanbevelingen uit drie rapportages naar de Schipholbrand die in deze scriptie centraal staan. Dit op basis van een generaliserend onderzoek naar de brandveiligheid binnen TBS-inrichtingen sinds de Schipholbrand. In dit hoofdstuk worden de hypothesen beantwoordt. Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 5, bevat de conclusies en aanbevelingen. Het beantwoordt de centrale probleemstelling uit deze scriptie.

11 / 67

Hoofdstuk 2

Opzet, kaders & probleemstelling 2.1. Probleemstelling In deze scriptie wordt onderzoek gepleegd naar de mate waarin TBS-inrichtingen hebben geleerd van de Schipholbrand. Hoe leren organisaties en in het bijzonder TBS-inrichtingen? Welke factoren bevorderen het lerende vermogen van organisaties? Wat hebben de onderzoeken er aan bijgedragen dat er is geleerd van de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost. Waaraan moet een onderzoek voldoen wil je er echt van leren?

2.1.1. Doelstelling De doelstellingen van deze scriptie zijn: •

Inzicht te verwerven in hoe organisaties leren naar aanleiding van rampen en welke factoren leren in organisaties beïnvloeden;

•

Inzicht te verwerven in hoe rampen en ongelukken worden onderzocht, wat aanbevelingen succesvol maakt en welke factoren de doorwerking van aanbevelingen beïnvloeden;

•

Inzicht te bieden in de mate waarin de inzichten uit de eerste twee doelstellingen na de Schipholbrand hebben doorgewerkt voor TBS-inrichtingen;

•

Het doen van aanbevelingen die TBS-inrichtingen ondersteunen bij het doorlopen van leerprocessen en het versterken van de brandveiligheid.

2.1.2. Centrale vraagstelling In deze scriptie wil ik bepalen wat TBS-inrichtingen hebben geleerd van de onderzoeken en aanbevelingen naar aanleiding van de Schipholbrand. Dit zal ik doen aan de hand van de centrale vraag: In hoeverre hebben de aanbevelingen en conclusies van de onderzoekscommissies van de Schipholbrand invloed gehad op de brandveiligheid van TBS-inrichtingen?

2.1.3. Deelvragen Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is het nodig om enkele deelvragen te stellen. Wat zijn TBS-inrichtingen? Wat is de Schipholbrand? Hoe ontstaan rampen en ongevallen? Hoe leren TBSinrichtingen van rampen? Wat is organisatieleren, welke factoren beïnvloeden leren? Hoe worden rampen, zoals de Schipholbrand, onderzocht? Welke effecten heeft de Schipholbrand gehad op de brandveiligheid van TBS-inrichtingen? Welke mogelijke neveneffecten heeft dit (gehad) op andere beleidsterreinen van TBS-inrichtingen?

2.2. Methode Om uiteindelijk de onderzoeksvraag en de deelvragen te beantwoorden bespreek ik relevante literatuur. Op basis van de literatuur poneer ik een aantal hypothesen. De theoretische observaties worden gekoppeld aan een generaliserend onderzoek onder TBS-inrichtingen. Er is een enquête uitgezet onder TBS-inrichtingen. Op basis van de gegeven antwoorden zijn twee TBS-inrichtingen geselecteerd voor een verdiepend onderzoek. Verdieping op basis van interviews met directie,

12 / 67

medewerkers en patiënten van een TBS-inrichting die aangeeft veel te hebben geleerd van de Schipholbrand en een TBS-inrichting die aangeeft dat dit nauwelijks het geval is geweest. Tijdens deze interviews komt vooral de zelfbeleving van de geïnterviewden van beide inrichtingen aan de orde. De uitkomsten van de interviews zijn getoetst aan de praktijk, aan wat in de TBS-inrichtingen door mij is waargenomen. Aansluitend worden de hypothesen beantwoordt. Tot slot worden conclusies getrokken en aanbevelingen geformuleerd.

2.3.

Relevantie

Wie de kranten van de afgelopen jaren er op na slaat kan niet anders dan concluderen dat de Schipholbrand en TBS veel besproken thema’s zijn geweest. Een bekende zoekmachine op internet geeft op “Schipholbrand” circa 52.000 hits. Dezelfde machine scoort ongeveer 31 miljoen hits op de zoekterm “TBS”. Wie beide termen aan elkaar koppelt scoort duizenden hits. Het toont aan dat de beide thema’s actueel zijn. Maar heeft de Schipholbrand nu concreet iets opgeleverd voor de TBSinrichtingen? Hebben TBS-inrichtingen kunnen leren van deze brand? Dit onderzoek biedt inzicht in de mate waarin dit het geval is. Daarnaast wordt inzicht verkregen in de manier waarop TBSinrichtingen leren. De conclusies en aanbevelingen uit deze scriptie kunnen TBS-inrichtingen stimuleren bij het doorlopen van haar leerprocessen en het verhogen van de brandveiligheid binnen de inrichtingen. Vanuit dit perspectief kan het onderwerp van deze scriptie, drie jaar na de Schipholbrand, als relevant worden bestempeld.

2.4. Begrenzing Waar in deze scriptie wordt gesproken over de aanbevelingen en conclusies van de onderzoekscommissies beperkt deze scriptie zich tot de aanbevelingen en conclusies uit de rapporten van drie onderzoeken: •

Brand in het Cellencomplex Schiphol Oost, een evaluerende quikscan. Opgesteld door de commissie Hendrikx, gepubliceerd in december 2005;

•

Brand Cellencomplex Schiphol-Oost, eindrapport van het onderzoek naar de brand in het detentie- en uitzendcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 en 27 oktober 2005. Opgesteld door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV), gepubliceerd in september 2006;

•

(Brand)veiligheid bij Justitiële Inrichtingen, een onderzoek door vier Rijksinspecties naar brandveiligheid en legionellabestrijding. Opgesteld door het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, gepubliceerd in januari 2007.

Daar waar gesproken wordt over TBS-inrichtingen wordt gedoeld op de twaalf instellingen die door het 1

Ministerie van Justitie als zodanig worden gekenschetst .

2.5. Begrippen nader verklaard 2.5.1. Inleiding Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is het noodzakelijk een beschrijving te geven van de Schipholbrand, de term TBS en de inrichtingen die daar invulling aan geven. In deze paragraaf wordt een korte schets gegeven van het incidentverloop van de brand in het cellencomplex. Aansluitend volgt een korte uitleg over wat TBS inhoudt en wat de taakstelling van TBS-inrichtingen is. 1

Een overzicht van de TBS-inrichtingen is opgenomen als bijlage.

13 / 67

2.5.2. De Schipholbrand De luchthaven Schiphol treft vanaf het begin van de jaren negentig voorzieningen om het illegaal vervoeren van drugs tegen te gaan. Er wordt naar gestreefd om personen die er van worden verdacht drugskoerier te zijn zo snel en efficiënt mogelijk ter berechting voor te geleiden aan de rechter. Schiphol kan de grote hoeveelheid verdachten niet verwerken. Onder politieke druk wordt het Plan van Aanpak Drugssmokkel Schiphol opgesteld. Hierin staat dat de celcapaciteit moet worden uitgebreid. Die wordt gerealiseerd. Het Cellencomplex Schiphol-Oost krijgt in 2002 vorm, met de vleugels A t/m H. In 2003 wordt het complex uitgebreid met de vleugels J en K. Deze worden ingericht als uitzendcentra. Bedoeld om de druk op reguliere uitzendcentra en politiecellen te verlichten. Uitzetcentra zijn bedoeld voor kort verblijf ten behoeve van bewaring van vreemdelingen in afwachting van hun uitzetting. In de nacht van 26 op 27 oktober breekt er brand uit in de K-vleugel van het cellencomplex SchipholOost. De brand breekt uit rond 24.00 uur. De brand en rookontwikkeling is dusdanig dat bewaarders hun reddingspogingen moeten stopzetten. De brandweer doet er door allerlei oorzaken 25 minuten over voor ze ter plaatste is. Om 00.30 wordt opgeschaald naar zeer grote brand. Omstreeks 01.30 wordt het eerste dodelijke slachtoffer geborgen. Als het 03.00 uur is wordt het sein “brandmeester” gegeven. Elf personen komen om het leven, vijftien raken gewond. De vermoedelijke oorzaak van de brand is een weggegooide sigaret. De cellen werden ten tijde van de brand gebruikt voor gewone politietaken, het insluiten van bolletjesslikkers en voor de tijdelijke ophouding van vreemdelingen. In het Cellencomplex Schiphol-Oost verbleef een andere populatie dan in TBS-inrichtingen. Dat is één van de aspecten die TBS-inrichtingen onderscheidt van het cellencomplex. Een tweede is het gegeven dat TBS-inrichtingen niet alleen verantwoordelijk zijn voor het insluiten van personen, maar ook voor het behandelen van dezelfde personen. Daarnaast is de verblijfsduur van de patiënten binnen een TBS-inrichting langer dan die van gedetineerden binnen het cellencomplex. De grootste overeenkomsten tussen beiden zijn dat het cellengebouwen betreft, beiden aan gelijkluidende regelgeving moeten voldoen en er personen worden ingesloten.

2.5.3. TBS De “terbeschikkingstellingsmaatregel” (TBS) zoals wij die in Nederland kennen is uniek, nergens anders ter wereld wordt deze maatregel op vergelijkbare wijze toegepast (Feldbrugge, 2007). In een TBS-inrichting worden volwassenen, in de volksmond TBS-ers genoemd, opgenomen die een zwaar delict hebben gepleegd. De maatregel TBS staat voor terbeschikkingstelling en kan door de rechter worden opgelegd. Wanneer iemand een ernstig misdrijf pleegt wordt hij, voorafgaande aan de uiteindelijke rechterlijke beslissing, uitvoerig psychiatrisch onderzocht. Bekeken wordt in hoeverre iemand toerekeningsvatbaar was ten tijde van het delict. Was er sprake van een gehele of gedeeltelijke ontoerekeningsvatbaarheid dan kan de rechter, naast een vrijheidsstraf, de dwangmaatregel terbeschikkingstelling opleggen. Ontoerekeningsvatbaar betekent dat een veroordeelde zodanig geestelijk gestoord is dat hij niet of ten dele wist wat hij deed toen hij het misdrijf beging. Het belangrijkste oogmerk waarmee de TBSmaatregel wordt opgelegd is het beveiligen van de maatschappij op korte en langere termijn. Op de korte termijn door de patiënt op te nemen in een gesloten kliniek en daarmee af te schermen van de maatschappij. Op de langere termijn door de patiënt te behandelen voor zijn stoornis. De behandeling is er op is gericht herhaling van het misdrijf te voorkomen. De maatregel wordt opgelegd

14 / 67

voor twee jaar. Na twee jaar bekijkt de rechter of de maatregel moet worden verlengd. TBS kan worden verlengd met één of twee jaar. De gemiddelde behandelduur is een kleine zes jaar. 2

In Nederland zijn er ongeveer 1.700 TBS-patiënten die behandeld worden in twaalf TBS-klinieken, verspreid over het land. Tien daarvan zijn particuliere instellingen, de overige twee zijn rijksinstellingen. TBS is er voor de veiligheid van de samenleving. De toepassing van deze regel wordt opgelegd door de rechter. De uitvoering er van is een verantwoordelijkheid van het Ministerie van Justitie. Deze is binnen het ministerie ondergebracht bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). Op de website van de dienst staat de taakstelling als volgt verwoord: De directie Forensische Zorg van de Dienst Justitiële Inrichtingen draagt op drie manieren bij aan de veiligheid van de samenleving op het gebied van de TBS-maatregel: 1. TBS-patiënten met bevel verpleging worden behandeld in een beveiligde gesloten inrichting, zodat zij gedurende hun behandeling zo min mogelijk gevaar opleveren voor anderen. 2. De behandeling is gericht op terugkeer van de patiënt in de samenleving met een zo klein mogelijke kans op herhaling van het delict waarvoor hij/zij veroordeeld is. 3. TBS-veroordeelden met voorwaarden krijgen na hun straf een voorwaarde opgelegd waar ze aan moeten voldoen. Dat kan bijvoorbeeld een behandeling in een algemeen psychiatrisch ziekenhuis zijn. Internationaal gezien is TBS uniek. In andere landen gaat men óf naar de gevangenis óf naar een psychiatrische instelling. Een combinatie van beide instellingen bestaat alleen in Nederland.

TBS- De getallen Personen aanwezig geweest in FPC’s per jaar 2000 - 2007 Eerste Op 1 januari Jaar Totaal aanwezig opnames in jaar aanwezig geweest 2000 1.206 203 1.003 2001 1.282 173 1.109 2002 1.346 182 1.164 2003 1.439 204 1.235 2004 1.538 214 1.324 2005 1.581 161 1.420 2006 1.814 320 1.494 2007 1.912 205 1.701 Gemiddelde intra- en transmurale verblijfsduur in maanden o.b.v. uitstroom 1998 2007 Jaar Gemiddelde duur in Gemiddelde duur in maanden jaren 1998 60 5,0 1999 65 5,4 2000 66 5,5 2001 71 5,9 2002 75 6,3 2003 84 7,0 2004 84 7,0 2005 89 7,4 2006 89 7,4 2007 92 7,7

(bron: DJI Forensische Zorg, TBS in Getal 2007)

2

Peildatum 2007

15 / 67

Hoofdstuk 3

Leren & beïnvloedende factoren 3.1 Inleiding Om te kunnen leren van je fouten is het zetten van een aantal stappen noodzakelijk. De eerste stap is het signaleren dat er een fout is gemaakt. Aansluitend volgt de acceptatie van de gemaakte fouten en moet de vraag worden beantwoord of je er iets van wilt leren. Bij een ja, moet de fout worden bestudeerd. Aansluitend worden de leermomenten bedacht. Wie rampen en crisis als een fout ziet, weet dat onderzoekscommissies een prominente rol spelen in dit proces. Immers overheden stellen na een ramp of crisis, zoals de Schipholbrand, onderzoekscommissies in. Het doel van deze commissies is steeds tweeledig: analyseren wat mis ging (hoe kon de ramp ontstaan) en het formuleren van lessen opdat het voortaan beter gaat, een ramp voorkomen kan worden. Maar ze doen ook aan waarheidsbevinding en spelen een rol bij het wegnemen van maatschappelijke onrust (De Bruijn, 2007). Zoals eerder gesteld is er ruimschoots onderzoek verricht naar het leren van organisaties na aanleiding van rampen en crisis. Wie zich afvraagt hoe organisaties leren komt tot de conclusie dat er zowel interne als externe factoren zijn die het leren van organisaties beïnvloeden. Die factoren spelen gelijk na het ontstaan van een ramp een rol. In dit hoofdstuk wordt de koppeling tussen het leren en deze factoren gemaakt. Er wordt gekeken naar de rol van onderzoekscommissies als beïnvloedende factor. Maar eerst zal bekeken worden op welke wijze rampen en ongevallen ontstaan. Daarna staat het leerproces centraal. Hoe leren organisaties? Welke variabelen beïnvloeden het leerproces?

3.2. Ontstaan van rampen en oorzaken Rampen ontstaan niet spontaan, er is een reden waarom een ramp vorm krijgt. De oorzaak van een ramp staat niet op zichzelf. Aan een crisis, ramp of ongeval ligt vaak aaneenschakeling van handelingen ten grondslag. In de literatuur over het ontstaan van rampen worden drie oorzaken van het ontstaan van rampen genoemd (Rijpma & Otten, 1998): •

Rampen ontstaan door menselijk handelen;

•

Rampen ontstaan door onvolkomenheden in organisaties;

•

Rampen ontstaan door systeemfouten in technologische systemen.

In zijn dissertatie omschrijft Van Duin deze niveaus als het micro-niveau, meso-niveau en macroniveau waarop rampen en ongelukken plaatsvinden. Welke factor het belangrijkste is, is binnen de literatuur onderwerp van discussie. In deze scriptie wordt het standpunt ingenomen dat een combinatie van de drie niveaus leiden tot het ontstaan van een ongeval, ramp of crisis. Van Duin stelt verder dat er twee dimensies van oorzaken zijn. De eerste dimensie heeft betrekking op de fase vooraf, zaken die voorkomen hadden kunnen worden. De tweede dimensie heeft betrekking op de besluitvorming en hulpverlening ten tijde van een ramp of ongeval. Deze beïnvloedt de omvang; de ramp wordt groter of kleiner. Deze scriptie bevat geen specifieke analyse over de oorzaak van de Schipholbrand. In deze studie wordt beschouwd in welke mate er door TBS-inrichtingen van de Schipholbrand is geleerd. Hoe de Schipholbrand is onderzocht en wat het karakter en de kwaliteit van de onderzoeksrapporten is geweest. Het spreekt voor zich dat er een koppeling is te maken tussen het ontstaan van rampen en ongevallen en de manier waarop er naar aanleiding van rampen en

16 / 67

ongevallen wordt geleerd. Bij het beantwoorden van de vraag hoe organisaties leren kom ik hier op terug.

3.3. Hoe leren organisaties? Er is al veel geschreven over het leren in organisaties, veelal organisatieleren genoemd. Er zijn vele definities van organisatieleren. Het leren in organisaties, de lerende organisatie, het zijn populaire thema’s voor veel managementboeken. Binnen deze scriptie staat de vraag centraal of TBSinrichtingen hebben geleerd van de Schipholbrand. Op zichzelf geen onmogelijkheid. Van Duin concludeerde in 1992 al dat de overheid in staat is om te leren. Waarbij het leren bij de overheid zo zijn grenzen heeft door eenzijdigheid, traagheid en gebrek aan disseminatie (het verspreiden van kennis). In deze scriptie gaan we op zoek naar de vraag wat er is geleerd en hoe verschillen zijn opgetreden tussen de verschillende inrichtingen.

3.3.1. Organisatieleren Er zijn veel definities die worden gehanteerd wanneer het over organisatieleren gaat. Binnen de literatuur over organisatieleren zijn drie lijnen te kenschetsen: •

Organisatieleren wordt gezien als een proces, maar ook als resultaat;

•

Organisatieleren bevat een cognitieve dimensie, een handelingsdimensie of een combinatie van beiden;

•

Organisatieleren is een som van leermomenten van individuen, maar kunnen organisaties ook als geheel ook leren.

Leren: proces of resultaat? Organisatieleer kan worden gezien als een proces met vaste stappen en fasen. Centraal bij deze procestheorieën staat niet het resultaat van het leren. Er wordt gesteld dat als alle processtappen doorlopen zijn er geleerd wordt, ongeacht de effectiviteit van de uitkomst. Wanneer leren afhankelijk wordt gesteld van het resultaat, is sprake van leren wanneer de organisatie na het doorlopen van het proces een beter resultaat boekt. In deze scriptie is het niet alleen de vraag of de TBS-inrichtingen naar aanleiding van de Schipholbrand een leerproces hebben doorlopen, maar ook of er resultaat is gerealiseerd. Leren: kennis opdoen, omzetten in handelingen en verspreiden De vele definities die worden gehanteerd voor organisatieleren laten een duidelijk verschil zien in het perspectief van de inhoud. Leren wordt gezien als verandering van kennis, maar ook als verandering van handelen of een combinatie van beiden. Leren wordt gedefinieerd als een combinatie van beide elementen. Het bevat een cognitieve dimensie en een handelingsdimensie. Willen TBS-inrichtingen kunnen leren van de Schipholbrand, zal eerst kennis moeten worden verzameld over de oorzaken en gevolgen van de brand. Deze kennis moet worden vertaald naar acties die het mogelijk maken een dergelijk ongeval binnen TBS-inrichtingen onmogelijk te maken. Het betreft een koppeling van denken en doen. Organisatieleren is een creatieve aanpassing, met als voornaamste componenten cognitieve ontwikkeling en de omzetting van cognities in concrete organisatorische of beleidsmatige handelingen. ’t Hart e.a., 1988

17 / 67

De cognitieve dimensie wordt zichtbaar door het aanreiken van nieuwe inzichten, het vastleggen hiervan in rapportages en het doen van aanbevelingen voor verbeteringen. Wie de koppeling maakt tussen het doen van onderzoek en organisatieleren komt al snel tot de conclusie dat onderzoekscommissie zich ten doel stellen delen van de cognitieve dimensie te behandelen. De handelingsdimensie is te herkennen aan het bijstellen van doelstellingen, structuren, procedures, beleid en gedragingen naar aanleiding van de opgedane kennis. Cognitieve Dimensie (kennisontwikkeling): Indicatoren: •

Lessen formuleren;

•

Aanbevelingen formuleren;

•

Causale verbanden achterhalen;

•

Contextuele inzichten verkrijgen;

•

Verandering van inzicht & visie.

Adaptieve dimensie (verandering in handelswijze): Indicatoren: •

Verschuiving van verantwoordelijkheden;

•

Veranderen van beleid, doelen & structuren;

•

Veranderen van routines & regels;

•

Veranderen van vaardigheden;

•

Veranderen van gedrag.

Van Duin voegt als derde dimensie disseminatie toe, het verspreiden van de opgedane kennis. Er wordt kennis opgedaan, deze wordt vertaald naar concrete activiteiten, de leermomenten en verbeteracties worden vervolgens gedeeld met derden. Leren: Individueel of organisatiebreed? Is een organisatie in staat om te leren, of is leren niet meer dan de optelsom van individuen die leren in een organisatie? Verschillende auteurs houden er verschillende meningen op na. Er zijn auteurs die stellen dat de eerste leervorm niets meer is dan individueel leren in een organisatie. Wanneer in deze scriptie wordt gesproken over organisatieleren is sprake van meer dan de optelsom van individuele leerprocessen. Van Duin stelt dat na een ongeluk of ramp op organisatieniveau lessen te trekken zijn. De organisatie slaat deze lessen op. Ze worden uitgewerkt in beleid, procedures, gedragingen, normen en waarden die op de organisatie van toepassing zijn. In deze scriptie wordt gekeken of TBSinrichtingen geleerd hebben naar aanleiding van de Schipholbrand. Niet of individuen binnen deze inrichtingen geleerd hebben. Leren: een driedeling Argyrus en Schön hanteren in hun studies naar het opsporen en corrigeren van fouten een driedeling in leren (uit Van Duin). Zij onderscheiden single-loop, double-loop en deutero-leren. De auteurs gaan er in hun theorieën vanuit dat er een verstoring is geweest die moet worden hersteld, hierdoor wordt het leerproces opgestart. •

Single-loop leren: leerproces waarbij een organisatie handelingen corrigeert binnen de bestaande structuren, veronderstellingen en normen;

18 / 67

•

Double-loop leren: in het leerproces veranderen de grondslagen, veronderstellingen en normen mee bij de aanpassingen ten behoeve van de correctie van fouten;

•

Deutero-leren: de organisatie leert van eerder opgedane ervaringen en lessen. Er wordt geleerd lessen te trekken èn lessen te gebruiken.

3.3.2. Typen leerprocessen Om te kunnen bepalen of en hoe TBS-inrichtingen hebben geleerd van de Schipholbrand is het noodzakelijk te kijken naar de leerstijlen van TBS-inrichtingen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de leerstijlen die Van Duin onderscheidt in zijn dissertatie. Hij stelt vast dat er op basis van zijn bevindingen een aantal soorten leerprocessen te onderscheiden is, een onderscheidt in de verschillende manieren waarop organisaties reageren op verschillende catastrofes (Van Duin, 1992, 283 ev.). De door hem gemaakte analyse heeft plaatsgevonden aan de hand van een vijftal aspecten: ritme, momentum, perspectief fixatie en diepgang. Ritme: traag en springerig Overheidsorganisaties leren langzaam en scoren slecht als het gaat over “het de volgende keer sneller doen”. Het verzamelen van informatie en generen van kennis scoort onvoldoende. De implementatie van opgedane kennis naar aanleiding van rampen scoort over het algemeen slecht. De conclusie is dat rampen en ongevallen onvoldoende bijdragen aan de voorbereiding, besluitvorming en implementatie van nieuwe beleidsvoornemens. Springerig leren is een leerproces waarin organisaties een “zigzag-koers” volgen. Een nieuwe gebeurtenis leidt ertoe dat een recent ingezette koers volledig wordt gewijzigd. Momentum: opportunistisch en ongelegen leren Wanneer een ramp of ongeval plaatsvindt kan dat gelegen of ongelegen komen. Het kan nieuwe beleidsvoornemens die al gepland stonden helpen implementeren. Aan de andere kant kan de calamiteit een verstorende werking hebben op staand of nieuw beleid. Er is dan een nieuwe focus ontstaan. Vanuit het perspectief van opportunistisch leren heeft een gebeurtenis een positieve werking. De organisatie neemt de gelegenheid om al langer levende wensen te realiseren (Kingdon, uit Van Duin). Bij ongelegen leren is er sprake van dat een ramp ontwikkelingen stimuleert en in gang zet die eigenlijk onwenselijk zijn. Stel een TBS-inrichting maakt een ontwikkeling door waarbij haar focus verschuift van beveiligen van de maatschappij door insluiting naar een accent op de behandelkwaliteit. Het is dan de vraag of een brand als de Schipholbrand een ingezette beleidslijn niet verstoort. Perspectief: eenzijdig en pluriform leren Organisaties kunnen op meerdere wijze van rampen leren. Van Duin concludeert dat overheidsorganisaties zich vooral richten op één of enkele aspecten en verschillende andere aspecten negeren. De eerder aangehaald dimensies van oorzaken (vooraf en tijdens de ramp) werden door overheidsorganisaties selectief benaderd waardoor met name de focus op de leermomenten uit de tweede dimensie onvoldoende naar voren kwamen. Organisationeel leren was vooral gericht op technische en harde informatie en onvoldoende op organisatorische en beleidsmatig georiënteerde informatie.

19 / 67

Fixatie: vluchtig en bureaucratisch leren De bureaucratische organisatievorm lijkt een belangrijke belemmerende factor voor het leren in organisaties. Bij de factoren die leren beïnvloeden kom ik hier nadrukkelijk op terug. Toch moet geconcludeerd worden dat de bureaucratische werkvorm als voordeel heeft dat onderwerpen lang op de agenda staan en daarmee worden opgenomen in de structurele werkprocessen van de organisatie, hiermee blijft de focus bestaan. Daar tegenover staat vluchtig leren, gestimuleerd door de grillige agenda van (politieke)gezagsdragers. Groot voordeel van deze leervorm is dat het aandacht oplevert om leerpunten op de agenda te krijgen. Nadeel is dat de politieke agenda, geregeerd door incidenten, snel nieuwe onderwerpen krijgt waardoor voor dit leerproces de kans tot oppervlakkigheid leidt en de aandacht voor het leerproces snel verdampt. Diepgang: symbolische en structureel leren De overheid leert om betrokkenen tevreden te stellen of om echt structureel te leren. De eerste vorm heeft vooral als doel derden en vooral direct betrokkenen tevreden te stellen. Ontwikkelt beleid wordt actief aan de man gebracht, verkocht. Buitenstaanders vermoeden dat er echt stappen worden gezet, verbeteringen worden doorgevoerd. Direct betrokkenen weten beter. Van Duin trekt echter de conclusie dat overheidsorganisaties uiteindelijk beter structurele lessen leerden dan incidentele. Lessen werden opgeslagen in het institutionele geheugen (Van Duin, 1992, 288-289). Hoewel dit positief lijkt concludeert hij echter ook dat in veel gevallen de structurele lessen nog geen absolute garantie beiden dat de veiligheid werd verhoogd. Uiteindelijk diende men, de uit de lessen voortkomende, regels en ideeën nog te implementeren.

3.4. Factoren die leren beïnvloeden Organisatieleren is een complex proces waarbij veel actoren betrokken zijn. Ook zijn er veel factoren die invloed uitoefenen op het leren door organisaties. Deze paragraaf beschrijft de interne en externe factoren die het leren in organisaties bevorderen of afremmen. Met interne factoren worden bedoeld: die prikkels die van binnen de lerende organisaties invloed uitoefenen op het leerproces of resultaat. De externe prikkels doen dit van buiten de lerende organisatie. Bijzondere aandacht is er voor de rol van onderzoekscommissies. Deze vallen onder de categorie externe factoren. Na bijna elke ramp of ongeval volgt het besluit om het voorval te onderzoeken. Bij de Schipholbrand is dit ook het geval geweest. Reden om de rol van onderzoekscommissies en de kracht van hun aanbeveling als externe factor toe te lichten.

3.4.1. Interne factoren die leren beïnvloeden Deze paragraaf behandelt de interne factoren die resultaten van onderzoeken beïnvloeden. Als het gaat om interne factoren die leren beïnvloeden onderscheidt Van Duin onderscheidt drie niveaus van leerbarrières: •

Communicatieve belemmeringen;

•

Organisatorische belemmeringen;

•

Psychologische belemmeringen.

20 / 67

Communicatieve belemmeringen Binnen de communicatieve belemmeringen maakt van Duin een onderdeling in vier factoren. Deze factoren zijn: •

Onvoldoende, onduidelijke en tegenstrijdige informatie maken het stellen van een diagnose onmogelijk;

•

Gebrekkige kennis maakt het onmogelijk de beschikbare informatie te kunnen interpreteren;

•

Informatie wordt onvoldoende uitgewisseld, het onvoldoende delen van de opgedane kennis;

•

Er vindt onvoldoende evaluatie en controle plaats op de naleving van gemaakte afspraken.

Organisatorische belemmeringen Als organisatorische belemmeringen worden genoemd: onvoldoende kritische massa en stroperigheid. Beschikken organisaties die in een leertraject zitten over voldoende capaciteit en kwaliteit om de te leveren prestaties te kunnen realiseren. Vertaald naar TBS-inrichtingen zou hier sprake van zijn wanneer er binnen die organisaties onvoldoende capaciteit beschikbaar is om de gedane aanbevelingen naar aanleiding van de Schipholbrand te kunnen implementeren. De omvang van organisaties, beter gesteld de grootte, kan belemmerend werken voor het leerproces. Waar leren wordt geassocieerd met beter, sneller en efficiënter, staan deze organisaties voor log, traag en bureaucratisch. Als kanttekening moet worden opgemerkt dat het leerproces wel doorlopen kan worden in dergelijke organisaties; het zal alleen minder snel en efficiënt verlopen. Daarnaast zorgt het bureaucratische karakter van deze organisaties er voor dat het onderwerp en daarmee het leerproces langer op de agenda blijft staan. Voor het onderzoek naar de praktijk kan een nadere selectie van relevante organisatorische factoren die leren beïnvloeden worden gemaakt. Dit heeft geresulteerd in de volgende positieve en negatieve factoren die de implementatie van aanbevelingen van aanbevelingen beïnvloeden (Wiersma e.a., 2007). Zij komen tot de volgende proposities: •

Wanneer een aanbeveling eenmaal geland is in een bureaucratische omgeving, dan gaat de implementatie gestaag door, ook al verslapt de aandacht van het bestuur;

•

Het doen van een beperkt aantal aanbevelingen is veelal effectief;

•

De implementatie verloopt sneller als een gesignaleerd probleem aan een bestaande oplossing kan worden gekoppeld;

•

Er is een beperkte tijdshorizon voor leren in organisaties; op een gegeven moment is de aandacht verdwenen en slaan de lessen niet meer aan.

Psychologische belemmeringen Van Duin onderscheidt incidentenfixatie, politieke cycliciteit en mobiliteit. De eerste belemmering is geen interne factor en wordt specifiek behandeld bij de externe factoren onder politieke aandacht. De overige twee belemmeringen kunnen wel worden geïnterpreteerd als factoren met een intern element die het leren beïnvloeden. Leren door de overheid vraagt sturing vanuit de politiek. De organisatie levert dan de elementen voor het leerproces aan; de politiek heeft het gezag om af te dwingen dat er zaken gerealiseerd worden. Voor TBS-inrichtingen die een rijksinrichting zijn zeer relevant omdat zij rechtstreeks vallen onder het gezag van het Ministerie van Justitie. Voor particuliere inrichtingen ook relevant, zij sluiten een overeenkomst met dezelfde partij. Wanneer politici of leidinggevenden de politiek of organisatie verlaten ontstaat de neiging om nieuwe dingen te gaan doen. “Nieuwe bazen,

21 / 67

nieuwe wetten” is het gezegde dat daar bij past. Het is aan de organisatie om die voorwaarden te creëren waardoor, ondanks wisselingen, het leerproces doorgang blijft vinden.

3.4.2. Externe factoren die leren beïnvloeden Het leren van rampen en ongevallen kan, net als de onderzoeken die er naar worden gedaan, worden beïnvloed door verschillende externe factoren. In de theorie worden verschillende externe factoren genoemd die het leren na een ramp beïnvloeden. De mate van aandacht van de media, de mobilisatie van voor- en tegenstanders, politieke aandacht en het stellen van de schuldvraag worden als de meest interessante factoren gezien. Hoewel hieronder separaat behandeld, kan zondermeer worden geconcludeerd dat ze elkaar kunnen beïnvloeden. Media kunnen de nadruk leggen op de schuldvraag, al dan niet gevoed door belangengroeperingen. Hierdoor kan de politiek besluiten meer aandacht aan het onderwerp te geven. Omgekeerd geldt hetzelfde. Weinig media-aandacht kan leiden tot weinig politieke aandacht. Media-aandacht In de multimediale samenleving, met een grote hoeveelheid aanbieders, is media-aandacht voor rampen en ongevallen eerder regel dan uitzondering. Eerder meldde ik het grote aantal hits op de zoektermen “Schipholbrand” en “TBS”. ’t Hart stelt dat: de grote impact die vaak met rampen gepaard gaat, zorgt ervoor dat alle betrokkenen gemotiveerd zijn om een herhaling te voorkomen en te leren van de situatie. Het is de vraag of deze stelling van ’t Hart overeind te houden is. Media-aandacht zet rampen en ongevallen op de kaart, het stelt mensen in staat te volgen wat er gebeurd is en hoe het verloop zich voltrekt. De vraag is alleen vanuit welk perspectief dit gebeurd. Wordt het totale beeld gepresenteerd of wordt ingezoomd op een deel van de werkelijkheid? Wanneer dit laatste gebeurd kan dat invloed hebben op de manier waarop de ramp wordt onderzocht en er uiteindelijk van geleerd wordt. Toch overheerst de gedachte dat bij veel media-aandacht er sprake zal zijn van het doorlopen van een leerproces. Mobiliseren van voor- en tegenstanders Na een ramp of ongeval is er het verschijnsel dat mensen zich organiseren in belangengroepen. Zij maken zich hard voor een standpunt en proberen daar invloed voor uit te oefenen. Te denken valt aan bijvoorbeeld belangenverengingen naar aanleiding van de Bijlmerramp in Amsterdam en de Vuurwerkramp in Enschede. Belangenverenigingen kunnen een belangrijke rol spelen in het leerproces (Birkland, 2006). Birkland schets in zijn denken dat niet alleen gedacht moet worden aan grote groepen mensen die de krachten bundelen. Ook kleinere groepen professionals die zich organiseren kunnen een krachtige bijdrage leveren aan het leerproces. Belangengroepen zorgen voor extra aandacht die de zoektocht naar toedracht en het stimuleren van veranderingen bevorderen. Dit draagt bij aan het doorlopen van het leerproces. Politieke aandacht Politieke aandacht kan een positieve rol spelen bij het leren van rampen en ongevallen. Birkland noemt dit het creëren van een ‘window of opportunity”. Hij beschouwt dit als een kans om naar aanleiding van een ramp, onder druk van de politiek, te komen tot een beleidsverandering. Politieke aandacht zet organisaties aan tot het kritisch kijken naar wat er anders kan in de organisatie, door deze aandacht van buiten kunnen tekortkomingen niet meer worden genegeerd. Toch kan politieke aandacht (mede door sturing door de media) de aandacht wegtrekken van het werkelijke probleem in de organisatie. Hiervan is met name sprake wanneer de focus komt te liggen op de schuldvraag.

22 / 67

Hierdoor kunnen organisatorische tekortkomingen onderbelicht worden. Van Duin herkent het wegtrekken van de focus op het daadwerkelijke probleem eveneens. Volgens hem is dit het geval wanneer men niet spreekt over een focus op de schuldvraag, maar wanneer er sprake is van incidentenfixatie. Politici hebben dan de neiging snel op allerlei elkaar opvolgende incidenten te reageren. Politiek op incidentalisme wordt dit ook genoemd. Hierdoor is er te weinig aandacht voor het gemeenschappelijke van diverse incidenten en daarmee de structurele aspecten. Er wordt dan niet, of in onvoldoende mate, geleerd. Om te kunnen leren onder aanzienlijke politieke aandacht wordt als voorwaarde gesteld dat de politiek bereid moet zijn open te staan voor negatieve uitkomsten uit onderzoeken naar het ontstaan en verloop van een ramp of ongeval. Dat sluit aan bij de bevindingen van De Bruijn dat anders de mogelijkheid bestaat om te komen tot een causaal-casuïstische benadering die onvoldoende aandacht geeft aan de vraag naar het waarom en de vraag hoe het ene geval zich verhoudt tot andere gevallen. Schuldvraag Het is al min of meer vanzelfsprekend geworden: na een ramp of ongeval wordt de vraag gesteld hoe deze heeft plaats kunnen vinden. Of het nu een ongeval betreft waarbij brandweermensen omkomen, of het door het warme weer uitvallen van vele hardlopers bij de Marathon van Rotterdam in 2007. Daaraan gekoppeld volgt veelal de schuldvraag: wie is hier verantwoordelijk voor? De zoektocht naar het antwoord op de schuldvraag kan een positieve stimulator zijn voor het doorlopen van het leerproces. Om de vraag te kunnen beantwoorden zal er geëvalueerd moeten worden, wat de kans op leren vergroot. Het stellen van de schuldvraag is een stimulans om een “window of opportunity” te vormen (Stern, 1997). Wanneer de focus echter te nadrukkelijk op het zoeken naar een schuldige komt te liggen bestaat de kans dat het leerproces niet of nauwelijks wordt doorlopen. De causaalcasuïstische benadering, zoals gedefinieerd door De Bruijn, wordt dan toegepast en die werkwijze geeft onvoldoende aandacht aan de vraag naar het waarom en de vraag hoe het ene geval zich verhoudt tot andere gevallen. Dit kan leren belemmeren. Onderzoekscommissies Na bijna elke ramp of ongeval volgt er een onderzoek naar het ontstaan en het verloop van de incidentbestrijding. Speciale commissies, een geïnstitutionaliseerde onderzoeksraad of marktpartijen spelen hierin een rol. Maar welke rol spelen deze onderzoeken in het leren van organisaties? Zoals gesteld concludeerde Van Duin dat de overheid in staat is om te leren. Het leren heeft alleen zo zijn grenzen door eenzijdigheid, traagheid en gebrek aan disseminatie (het verspreiden van kennis). De Bruijn is (nog) kritischer door te stellen dat de overheid hardleers is in het leren van haar fouten. Hierdoor rest volgens hem de onderzoekscommissies niets anders dan dit repeterend bloot te leggen door haar analyses en aanbevelingen te herhalen. Toch stelt De Bruijn zichzelf de vraag of het beperkte leervermogen van de overheid niet alleen door zichzelf komt. Leveren de onderzoekscommissies hier een wezenlijke bijdrage aan? Het is immers de onderzoeksbenadering van de commissies die een wezenlijke rol speelt bij de formulering van de aanbevelingen en conclusies. De Bruijn onderscheidt de causale benadering en de contextuele benadering. Binnen de causale benadering constateren de onderzoekers een causaal verband tussen een veelheid van actoren en een veelheid van handelingen. Aansluitend brengen ze de gevolgen van deze handelingen in beeld en

23 / 67

formuleert ze haar aanbevelingen. Een dergelijke commissie verklaart niet waarom iets gebeurt. De contextuele benadering doet dit wel. Zij aanvaarden dat regels niet werden nageleefd en dat heeft geleidt tot iets, de reden van het onderzoek. Zij stellen zich echter de vraag waarom de regels niet werden nageleefd. De Bruijn stelt dat: wie de vraag naar het waarom niet stelt, weet niet wat de dieperliggende oorzaken zijn voor het gedrag van organisaties en individuen. Aansluitend stelt De Bruijn dat de adressanten van de aanbevelingen, snel terugkeren naar oude routines omdat de nieuwe aanbevelingen niet werkzaam zijn. Verder onderscheidt De Bruijn casuïstisch en vergelijkend onderzoek. Een casuïstisch onderzoek besteedt aandacht aan een specifiek geval. Onderzoeken die ook aandacht besteden aan vergelijkbare gevallen noemt hij vergelijkend onderzoek. Hij concludeert in zijn onderzoek naar de effecten van onderzoekscommissies dat veel van hen vervallen in aanbevelingen à contrario. Is bijvoorbeeld de verklaring dat er niet is gehandhaafd, dan moet dit onverkort worden gedaan. Volgens de onderzoeker zijn dergelijke aanbevelingen een gevolg van een eenzijdige keuze voor causaalcasuïstisch redeneren of contextueel-vergelijkend redeneren. Dit blokkeert volgens hem het leerproces. Immers causaal-casuïstisch redeneren is te eenvoudig; er wordt geen rekening gehouden met het gegeven waarom een strategie die 1 keer mis ging 999 keer goed is gegaan. De contextueelvergelijkende werkwijze heeft als gevaar dat bestaande situaties worden gelegitimeerd en de oordeelsvorming vervalt tot een marginale toets. In zijn studie naar de vraag waarom de overheid niet leert van onderzoekscommissies concludeert De Bruijn: •

Tegenover een causaal redeneerpatroon staat een contextueel redeneerpatroon;

•

Tegenover een casuïstisch redeneerpatroon staat een vergelijkend redeneerpatroon;

•

Is de maatschappelijke impact groot, wordt vaker de causal-casuïstisch redeneerpatroon gekozen;

•

Binnen elk van deze patronen is leren mogelijk;

•

De causaal-casuïstische benadering geeft onvoldoende aandacht aan de vraag naar het waarom en de vraag hoe het ene geval zich verhoudt tot andere gevallen. Dit kan leren belemmeren;

•

De contextueel-vergelijkende benadering besteedt hier wel aandacht aan, maar loopt het risico dat ze uitkomt bij een legitimatie van wat er geschied. Ook dan wordt er niet geleerd;

•

Het risico van aanbevelingen van een commissie is dat het aanbevelingen à contrario zijn en dat er onvoldoende aandacht is voor de kracht van bestaande situaties en de risco’s van nieuwe situaties.

De Bruijn komt tot de conclusie dat een commissie die een ernstige gebeurtenis moet beschouwen het meest lerend vermogen heeft wanneer zij langs twee lijnen werkt, een combinatie van benaderingen. Door backward mapping, het terugkijken vanuit de gebeurtenis. Hierbij kan de causale en casuïstische benadering worden gebruikt. Of door forward mapping, het vooruit kijken met de ogen van de spelers. Hierbij kan de contextuele en vergelijkende benadering worden gebruikt. Een combinatie van beide benaderingen, levert volgens De Bruijn een rijk beeld op. Het kan commissies er voor bewaren om te komen tot (te simpele) aanbevelingen à contrario.

24 / 67

Wat maakt aanbevelingen krachtig? Sinds de helft van de vorige eeuw wordt er gekeken naar de kracht van aanbevelingen. In welke mate werken de gedane aanbevelingen door. In welke mate worden ze geïmplementeerd? Het beantwoorden van deze vragen is geen gemakkelijke opgave gebleken. De mate van doorwerking van een aanbeveling is afhankelijk van een complex geheel van adviezen (Kreuger e.a., 2008). Zij baseren zich daarbij op de theorie van Bekkers. Deze (Bekkers e.a., 2004) stelt dat vier categorieën van factoren centraal staan om de mate van doorwerking van aanbevelingen te verklaren, te weten: •

De kenmerken van het onderzoek of de aanbevelingen;

•

De organisatorische behoeften en belangen van potentiële gebruikers;

•

De wijze van verspreiding;

•

De interactie tussen onderzoekers en gebruikers in de verschillende onderzoeksstadia.

De mate waarin de resultaten van deze aanbevelingen meetbaar kan worden gemaakt is lastig te 3 bepalen. Kreuger komt tot een scoremodel om te bepalen of adviezen voldoende kenmerken bevatten om potentieel krachtig te zijn. Adviezen worden in dit model gescoord op: toegankelijkheid, 4 methodologische kwaliteit, concreetheid van aanbevelingen (SMART -geformuleerd), plausibiliteit, relevantie, bijdrage aan ontkokering, verhouding advies tot staand beleid, nieuwswaarde en timing. In hoofdstuk 4 worden de onderzoeksrapporten van de commissies die in deze scriptie centraal staan langs de maatlat van het scoremodel gelegd om een indicatie te krijgen van de kenmerken van de onderzoeken. Het is aannemelijk dat wanneer er onvoldoende aandacht is voor de vier genoemde factoren, de kans op doorwerking afneemt. De stellers van het onderzoeksrapport zijn hiervoor verantwoordelijk. Dit is het interactieproces tussen onderzoekers en doelgroep. Het leervermogen van de doelgroep is daarentegen medebepalend voor een succesvol leerproces.

3.5. De theorie en deze scriptie In het volgende hoofdstuk zal nader beschouwd worden hoe TBS-inrichtingen hebben geleerd van de Schipholbrand. Ook zal bekeken worden wat er is geleerd. Om te komen tot die beschouwing is er gebruik gemaakt van generaliserend onderzoek op basis van de theorie. Het ontstaan, de oorzaak, van de Schipholbrand is voor dit onderzoek minder relevant. Om te bepalen of en wat er geleerd is door TBS-inrichtingen wordt gebruik gemaakt van de aanbevelingen uit de onderzoeksrapporten. Om te bepalen of TBS-inrichtingen hebben geleerd van de Schipholbrand is doorlopen van het leerproces niet voldoende, er wordt ook beschouwd of er concrete resultaten zijn geboekt. Hierbij wordt gekeken op organisatieniveau en zal leren een cognitieve- en handelingsdimensie moeten bevatten. Er moet verder sprake zijn van verspreiding of deling van deze kennis en handelingen, disseminatie. Het type leerstijl of leerproces kan per TBS-inrichting verschillen. Om de hoe-vraag te kunnen beantwoorden is het dan ook interessant om te bepalen welke leerproces, of een combinatie van leerprocessen, wordt toegepast binnen de inrichtingen. De factoren die het leren binnen organisaties beïnvloeden worden beschouwd. In het vervolg van deze scriptie zal vooral worden ingegaan op de factoren die per inrichting verschillen teweeg kunnen hebben gebracht. Dat zijn in ieder geval de interne factoren. Binnen de externe factoren wordt het 3

Het scoremodel is opgenomen als bijlage 3. SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdsgebonden. Elke letter staat voor de concretisering van een doelstelling. 4

25 / 67

beantwoorden van de schuldvraag niet nader beschouwd. Het Openbaar Ministerie heeft een uitgebreid onderzoek ingesteld naar het beantwoorden van de schuldvraag. De onderzoeksraad heeft hiervan gebruik gemaakt bij haar analyse en daaruit volgend bij het opstellen van haar aanbevelingen. Omdat de onderzoeksrapporten centraal staan is de invloed van de schuldvraag als externe factor niet relevant voor deze scriptie. Daarnaast hebben alle inrichtingen te maken gehad met dezelfde mate van media-aandacht als aandacht vanuit de politiek. De externe factor media-aandacht wordt in het vervolg van deze scriptie buiten beschouwing gelaten. Politieke aandacht daarentegen wordt wel nader beschouwd omdat mogelijkerwijs een verschil van de effecten waarneembaar is voor particuliere inrichtingen ten opzichte van rijksinrichtingen. Datzelfde geldt voor de rol van de onderzoekscommissies; in welke mate hebben zij doorwerkend vermogen gehad voor de TBSinrichtingen en is er verschil waarneembaar tussen particuliere- en rijksinrichtingen. Op basis van de theorie zijn een aantal hypothesen te formuleren die van toepassing zijn op het leren in TBS-inrichtingen: •

Hypothese: Wanneer TBS-inrichtingen verschillende leerprocessen doorlopen verschillen de uitkomsten van de handelingen;

•

Hypothese: Als patiënten zich naar aanleiding van de Schipholbrand hebben gemobiliseerd als belangengroep doorloopt een TBS-inrichting eerder het gehele leerproces;

•

Hypothese: Externe factoren oefenen een grotere invloed uit op het leerproces van TBSinrichtingen dan de interne factoren;

•

Hypothese: Aanbevelingen van een onderzoekscommissie die werkt volgens de causaalcasuistische methode hebben weinig doorwerkend vermogen voor TBS-inrichtingen;

•

Hypothese: Als een onderzoeksrapport aanbevelingen bevat die SMART-geformuleerd zijn en doorwerkend vermogen hebben resulteert dat in concrete resultaten op het gebied van brandveiligheid binnen TBS-inrichtingen;

•

Hypothese: Naar aanleiding van de Schipholbrand hebben de TBS-inrichtingen de drie componenten van organisatieleren toegepast, waardoor het overleg tussen de verantwoordelijken voor brandveiligheid binnen TBS-inrichtingen structureel is toegenomen.

Brand in nieuwe tbs-afdeling Vught Gepubliceerd: donderdag 24 mei 2007 09:20 In een cel in de tbs-inrichting in Vught heeft woensdagnacht brand gewoed. Een tbs'er is voor controle naar een ziekenhuis gebracht. Er was wel rookontwikkeling, maar de situatie is niet gevaarlijk geweest. Personeel van de inrichting heeft de brand zelf geblust. Verder hoefde niemand van de kamer af, laat een woordvoerder van het ministerie van Justitie donderdag weten. De brand brak rond 01.45 uur uit in een zogenoemde time-out cel, voor patiënten die even tot rust moeten komen. Deze cel is minder kaal dan een isoleercel en er mag worden gerookt. De oorzaak van de brand en de aangerichte schade is nog onbekend. De tbs-afdeling werd vorige week officieel geopend, hoewel de zogenoemde longstayers die er verblijven al eerder waren ingestroomd. Op de zes afdelingen is plaats voor 48 tbs'ers. De longstayers verbleven de laatste anderhalf jaar op een ander deel van het terrein van dertig hectare, waar ook de extra beveiligde gevangenis (EBI) is gevestigd.

Bron: www.depers.nl

26 / 67

Hoofdstuk 4

De theorie & de praktijk 4.1. Inleiding Dit hoofdstuk maakt de koppeling tussen de theorie en de praktijk. Hebben TBS-inrichtingen geleerd van de Schipholbrand? Hoe hebben zij dat gedaan? Hoe is de Schipholbrand onderzocht door de drie 5

onderzoekscommissies? Welke concrete resultaten zijn geboekt? In dit hoofdstuk worden de 6 theoretische observaties gekoppeld aan een generaliserend onderzoek onder twee TBS-inrichtingen. De keuze voor deze twee inrichtingen is voortgekomen uit een voorliggende (schriftelijke) onderzoeksronde onder de twaalf TBS-inrichtingen. Hieruit bleek dat de beide inrichtingen die nader onderzocht zijn een tegenovergesteld beeld hadden van de mate waarin zij geleerd hebben van de Schipholbrand. Een TBS-inrichting gaf aan veel te hebben geleerd van de Schipholbrand en een TBSinrichting gaf aan dat dit niet bijzonder het geval is geweest. Kortom, twee tegengestelde bevindingen die het mogelijk maken een generaliserend onderzoek uit te voeren. Hierbij is sprake van toetsing van het zelfbeeld, de zelfbeleving, gekoppeld aan door mij gedane waarnemingen bij bezoeken aan de inrichtingen. Het betreft FPC Veldzicht in Balkbrug en de Van der Hoeven Kliniek in Utrecht. De beide inrichtingen werkten in het verleden veel samen. FPC Veldzicht is een rijksinrichting en valt onder de directe aansturing van DJI. De Van der Hoeven Kliniek is een particuliere inrichting. Zij werken samen met DJI op basis van plaatsingscontracten en de voorwaarden die hieraan worden gesteld. Om te bepalen of er geleerd is, is het doorlopen van een leerproces alleen niet voldoende. Er dient ook te worden bepaald of er concrete resultaten zijn geboekt. Hierbij wordt gekeken op organisatieniveau en moet leren een cognitieve- en handelingsdimensie bevatten. Daarnaast zal er sprake moeten zijn van disseminatie, verspreiding of deling van de opgedane kennis. In dit hoofdstuk worden de hypothesen beantwoord.

4.2. Iets of niets geleerd? Om te kunnen bepalen of er wel of niet geleerd is door TBS-inrichtingen als gevolg van de Schipholbrand wordt een vergelijking gemaakt tussen de twee inrichtingen. Een inrichting die aangeeft dat het niveau van brandveiligheid na de Schipholbrand is toegenomen en dat er veel geleerd is. De andere inrichting heeft aangegeven, de aanbevelingen uit de rapporten serieus te hebben bekeken, maar dat het brandveiligheidniveau gelijk is gebleven en er niet bijzonder veel geleerd is van de brand. Om te kunnen bepalen wat deze beschouwingen waard zijn zal nader beschouwd moeten worden of er nu wel of niet geleerd is. Om dit nader te kunnen bepalen wordt in deze paragraaf gekeken naar: •

Het niveau van leren;

•

De leerstijlen;

•

De rol van interne en externe factoren op het leerproces;

Leren Wanneer gekeken wordt naar het niveau van leren op basis van de indeling van Argyrus en Schön, geven beide instellingen aan zich ter herkennen in het niveau van double-loop leren. In beide 5 6

Deze scriptie beperkt zich tot de drie in paragraaf 2.4 benoemde onderzoeken. De complete vragenlijsten zijn opgenomen in de bijlagen.

27 / 67

instellingen zijn wijzigingen opgetreden als het gaat om de brandveiligheid. Ook zijn structuren veranderd, verantwoordelijkheden verschoven en normen bijgesteld. De mate waarin veranderingen zijn doorgevoerd verschilt per instelling. Veldzicht geeft aan veel wijzigingen te hebben doorgevoerd. Ten eerste wordt aangegeven dat het bewustzijn van de verantwoordelijkheid ten opzichte van de patiënten is gestimuleerd. Men is zich er nog bewuster van geworden dat het insluiten van personen betekent dat de verantwoordelijkheid van de (brand)veiligheid van de ingesloten personen voor rekening van de inrichting komt. Dit heeft zich vertaald naar concreet handelen. Zo hebben zij naar aanleiding van de Schipholbrand de BHVorganisatie anders ingericht eneen nieuwe BHV-functionaris aangesteld. Als rijksinstelling ervaren zij een direct sturende rol van DJI. Binnen de Van der Hoeven Kliniek is de beleving dat als het specifiek gaat om het leren als gevolg van de Schipholbrand het zogenaamde deutero-leren niet van toepassing is. In algemene zin, als het gaat om leren van verstoringen binnen de kliniek, is het deutero-leren van toepassing. Wat zij daarmee vooral aan willen geven is dat deze wijze van leren een standaard proces is binnen de kliniek. Beide inrichtingen zijn zich niet volledig bewust van het niveau van leren binnen de eigen organisatie. Pas wanneer er expliciet naar gevraagd wordt volgt de analyse en de conclusie. De Schipholbrand heeft er niet toe geleid dat men nagedacht heeft over de wijze waarop van incidenten geleerd wordt binnen de eigen instelling. Leerstijlen Is het type leerstijl van invloed op het leerproces van TBS-inrichtingen? Op basis van de indeling van Van Duin is gekeken naar de leerstijlen van FPC Veldzicht en de Van der Hoeven Kliniek. Hiertoe is een aantal stellingen geponeerd en hebben de inrichtingen zichzelf gescoord als het gaat over in welke mate een type leerstijl van toepassing is geweest. Hierbij hebben de instellingen de stellingen beantwoord vanuit het perspectief van de Schipholbrand. Stelling

Score FPC Veldzicht

Score Van der Hoeven Kliniek

De Schipholbrand heeft bijgedragen aan de voorbereiding, besluitvorming en implementatie van nieuwe

Eens

Eens

De Schipholbrand heeft er voor gezorgd dat een reeds ingezette koers volledig gewijzigd moest worden

Eens

Helemaal Oneens

De Schipholbrand heeft er voor gezorgd dat nieuwe beleidsvoornemens sneller geïmplementeerd konden worden

Eens

Oneens

Helemaal oneens

Helemaal eens

Oneens

Eens

De Schipholbrand heeft vooral gestuurd op organisatorische en beleidsmatige informatie

Eens

Eens

Brandveiligheid is sinds de Schipholbrand een structureel

Eens

Oneens

Oneens

Oneens

beleidsvoornemens

De Schipholbrand heeft ontwikkelingen in gang gezet die onwenselijk zijn voor onze TBS-inrichting De Schipholbrand heeft vooral gestuurd op technische en harde informatie

beleidsthema van onze inrichting De aandacht voor brandveiligheid is na de Schipholbrand enorm toegenomen en inmiddels nagenoeg naar de

28 / 67

achtergrond verdwenen De onderzoeken naar brandveiligheid hebben vooral een

Oneens

Oneens

Eens

Eens noch

symbolische betekenis gehad, structureel is er weinig veranderd Onze inrichting heeft veel geleerd van de Schipholbrand

oneens De gegeven antwoorden kunnen vertaald worden naar het type leerproces dat binnen een inrichting van toepassing is. De overeenkomsten tussen beide inrichtingen zijn terug te vinden daar waar gelijke antwoorden zijn gegeven. Daar waar de antwoorden afwijken zal zich dat doorvertalen naar de leerprocessen binnen de inrichting. Beide inrichtingen geven aan dat de Schipholbrand heeft bijgedragen aan de voorbereiding, besluitvorming en implementatie van nieuwe beleidsvoornemens. Geconcludeerd moet worden dat beide inrichtingen, qua ritme, hierbij wel een traag leerproces doorlopen. Bijna drie jaar na de brand zijn bij beide inrichtingen niet alle aanbevelingen uit de onderzoeksrapporten doorgevoerd. Soms omdat men dat niet voornemens is, maar ook wanneer de inrichting het wel voornemens is, is dit niet het geval. Dit wordt inzichtelijk in de paragraaf die gaat over wat de Schipholbrand heeft opgeleverd. Afwijkingen tussen de beide inrichtingen treden op wanneer het gaat om het momentum: opportunistisch leren en ongelegen leren. FPC Veldzicht geeft aan dat nieuwe beleidsvoornemens sneller geïmplementeerd konden worden. Als onderbouwing wordt hierbij aangeven dat DJI hier een sterk sturende rol in heeft gehad. Het feit dat FPC Veldzicht een rijksinrichting is speelt hierbij een duidelijke rol. Pas na de Schipholbrand voelde de directie nadrukkelijk de noodzaak om tot verbeteringen te komen. Al langer levende, praktische, wensen op het gebied van brandveiligheid konden hierdoor sneller geïmplementeerd worden. Bij FPC Veldzicht constateert men dat het opleiden van het voltallige executieve personeel tot BHV-er een minder gewenste ontwikkeling is. De BHVorganisatie dreigt daardoor buiten proportioneel te worden. Wel wordt geconstateerd dat het goed is geweest voor de bewustwording bij behandelend personeel. De Van der Hoeven Kliniek is kritisch als het gaat over de ontwikkelingen die uit de Schipholbrand zijn voortgekomen. Zij hebben er bewust voor gekozen niet alle executieven op te leiden tot BHV-er. Daarnaast is de inrichting van mening dat de vele onderzoeken en doorlichtingen een tijdrovend karakter hebben gehad. Bovendien leveren deze veel technische aanbevelingen op die niet altijd praktisch toepasbaar zijn. Hierbij is men kritisch naar de rol van DJI. DJI betaald veel verplichte veranderingen, maar besteedt de coördinatie uit aan externe bureaus. De Van der Hoeven Kliniek heeft wel eens de indruk dat DJI hierdoor minder verantwoordelijkheid neemt dan zij zou moeten doen. Dit verklaart mede het afwijkende perspectief als het gaat om eenzijdig en pluriform leren. Als het gaat om het perspectief van waaruit geleerd wordt, verschillen de inrichtingen ten opzichte van elkaar. De Van der Hoeven Kliniek is van mening dat er zowel op harde technische informatie als op beleidsmatige en organisatorische informatie is gestuurd. Bij FPC Veldzicht wordt het sturen op harde technische informatie als minder nadrukkelijk beleefd. Een mogelijke verklaring hiervoor kan worden gevonden in het verschil in bedrijfsfilosofie en karakter van de beide instellingen. FPC Veldzicht bevindt zich in een transitieproces waarbij het accent zich verschuift van insluiting naar behandeling. De Van der Hoeven Kliniek heeft dit proces nooit hoeven maken, de behandelkwaliteit staat altijd centraal. Bovendien lijkt FPC Veldzicht als rijksinstelling gemakkelijker in te stemmen met opgelegde maatregelen. De particuliere kliniek staat hier van nature kritischer tegenover.

29 / 67

Een afwijking tussen beide inrichtingen is waarneembaar als het gaat om de fixatie: vluchtig of bureaucratisch leren. FPC Veldzicht geeft aan dat brandveiligheid sinds de Schipholbrand een structureel beleidsthema voor de inrichting is geworden. De Van der Hoeven Kliniek geeft aan dat brandveiligheid voor de Schipholbrand al een structureel thema was. De praktijk wijst daarmee uit dat beide instellingen van mening zijn dat brandveiligheid een structureel beleidsthema is. Door de verschillende organisatievormen, rijksinrichting versus particuliere inrichting, is waarneembaar dat FPC Veldzicht sneller overgaat tot het uitvoeren van de eisen van DJI. Of de eisen nu een daadwerkelijke verbetering zijn lijkt dan minder relevant. Hierdoor heeft de inrichting de neiging tot symbolisch leren. Ook moet worden opgemerkt dat voor beide inrichtingen geldt dat niet alle regels en ideeën die naar aanleiding van de Schipholbrand zijn voortgekomen al geïmplementeerd zijn. Samengevat betekent dat, naar aanleiding van de Schipholbrand, een vermenging van meerder typen leerprocessen in meer of mindere mate voorkomen in de beide inrichtingen: •

FPC Veldzicht: o

•

traag, opportunistisch, pluriform, bureaucratisch, symbolisch, structureel;

Van der Hoeven Kliniek: o traag, ongelegen, pluriform, bureaucratisch, structureel.

Hypothese: Wanneer TBS-inrichtingen verschillende leerprocessen doorlopen verschillen de uitkomsten van de handelingen; De hypothese kan op basis van het onderzoek niet worden aangenomen. Het type leersproces heeft wel degelijk een beïnvloedende werking, maar het is niet zo dat ze de uitkomsten bepaald. Eerder is sprake van beïnvloeding. Waar Veldzicht een symbolisch leerproces heet doorlopen, heeft de Van der Hoeven Kliniek dit niet gedaan. Als we dit toespitsen op bijvoorbeeld de BHVorganisatie, beschikken beide over een functionerende BHV-organisatie. De wijze waarop deze tot stand is gekomen verschilt. FPC Veldzicht heeft alleen extra, symbolische, handelingen verricht. Het resultaat is, hoewel verschillend vormgegeven, kwalitatief toereikend. Beiden beschikken over een functionerende BHV-organisatie. Wie kijkt naar de vergelijking tussen opportunistisch en ongelegen leren zal ook concluderen dat de hypothese niet waar is. Immers: FPC Veldzicht heeft dingen kunnen oppakken en realiseren, waar de Van der Hoeven Kliniek in te zetten handelingen als ongelegen heeft ervaren. Een mooi voorbeeld in dit verband is de realisatie van een calamiteitenmap conform format DJI. De Van der Hoeven Kliniek moet haar reeds bestaande map ombouwen in een ongewenst format. FPC Veldzicht heeft nu een gewenst product kunnen realiseren. Het resultaat blijft gelijk, ondanks het verschillende leerproces.

De rol van interne en externe factoren Als belangrijkste externe factor wordt de aandacht vanuit de politiek genoemd. De aandacht in de media voor de Schipholbrand heeft er, volgens de inrichtingen, voor gezorgd dat de politieke aandacht gestimuleerd is. De media-aandacht voor verbeteringsprocessen binnen de instellingen is minimaal geweest. De media hebben veel aandacht besteed aan de Schipholbrand. Dit heeft er in de optiek van beide inrichtingen voor gezorgd dat brandveiligheid binnen de detentiewereld sterk op de kaart is gezet. Het heeft politieke aandacht aangewakkerd. Maar de aandacht van de media voor de mate waarin de TBS-inrichtingen zijn omgegaan met de vertaling naar de eigen kliniek is minimaal geweest.

30 / 67

De beantwoording van de schuldvraag heeft een marginale rol gespeeld in het leerproces van de inrichtingen. Wel hebben de instellingen gekeken waar hun verantwoordelijkheden liggen, tot op medewerkerniveau. In de visie van de directies van beide inrichtingen is het wenselijk als DJI transparanter zou handelen. Hiermee wordt bedoeld: explicieter zou handelen vanuit de kwaliteitsgedachte en minder vanuit het perspectief van het beperken van de aansprakelijkheid. Wat als bijzonder opvallend mag worden gekenmerkt is dat het mobiliseren van voor en tegenstanders in beide inrichtingen nauwelijks een rol heeft gespeeld. Patiënten, georganiseerd in patiëntenraden of gelijksoortige vorm, hebben het thema brandveiligheid niet nadrukkelijk op de agenda geplaatst. Ook heeft de familie van patiënten zich niet expliciet gemanifesteerd als belangengroepering. Waarbij zij opgemerkt dat binnen de Van der Hoeven Kliniek de patiënten nadrukkelijk worden betrokken bij de brandveiligheid. Er is structureel veiligheidsoverleg (wekelijks) en patiënten hebben een rol in de BHV-organisatie. Beide inrichtingen geven structureel voorlichting aan patiënten over brandveiligheid en het brandveilig gebruik van gebouwen.

Hypothese: Als patiënten zich naar aanleiding van de Schipholbrand hebben gemobiliseerd als belangengroep doorloopt een TBS-inrichting eerder het gehele leerproces. Op basis van de bevindingen kan deze hypothese niet worden aangenomen. Uit het onderzoek blijkt dat er binnen beide instellingen geen sprake is van de mobilisatie van de patiënten als belangengroep, terwijl het leerproces deels doorlopen wordt. Of dit eerder gebeurd zou zijn als de patiënten zich wel hadden gemobiliseerd is niet aantoonbaar.

Interne factoren hebben een grotere rol gespeeld op het leerproces binnen TBS-inrichtingen, zowel positief als negatief. Voor de Van der Hoeven Kliniek geldt: •

Communicatieve belemmeringen: aanbevelingen waren niet altijd duidelijk, benodigde kennis is niet altijd aanwezig (wordt extern een oplossing voor gezocht), wel informatie-uitwisseling tussen organisatieonderdelen, evaluatie en controle op beleidsvoornemens kan versterkt worden;

•

Organisatorische belemmeringen: niet alle veranderingen zijn snel doorgevoerd (mede doordat meerdere partijen betrokken zijn), problemen worden gekoppeld aan bestaande oplossingen, er zijn voldoende middelen en brandveiligheid staat nog steeds hoog op de agenda;

•

Psychologische belemmeringen: politieke aandacht heeft een positieve rol gehad op de verbeteringen als het gaat om brandveiligheid. DJI neemt zaken wel te letterlijk, nadeel is dat oplossingen niet altijd praktisch haalbaar zijn. De aandacht van de politiek is inmiddels verschoven van brandveiligheid naar andere onderwerpen (uitstroom, buitenverlof, kniesloten). Het management heeft nog wel structureel aandacht voor brandveiligheid.

Voor FPC Veldzicht geldt: •

Communicatieve belemmeringen: Voldoende kennis aanwezig om aanbevelingen te begrijpen, deze waren dan ook helder. Er vindt informatie-uitwisseling tussen organisatieonderdelen plaats. Er vindt zo goed als geen evaluatie en controle plaats op de voortgang van beleidsvoornemens en de gedane aanpassingen;

•

Organisatorische belemmeringen: veel veranderingen zijn snel doorgevoerd. Ander lopen nog steeds. Brandveiligheid staat nog steeds hoog op de agenda. Problemen zijn niet gekoppeld

31 / 67

aan reeds in gang gezette beleidsvoornemens, wel is er beschikking over voldoende middelen; •

Psychologische belemmeringen: politieke aandacht heeft een positieve rol gehad op de verbeteringen als het gaat om brandveiligheid. De aandacht van de politiek is inmiddels verschoven van brandveiligheid naar andere onderwerpen (drugs, toegang). Het management heeft nog wel structureel aandacht voor brandveiligheid.

Opvallendste verschillen zijn de beelden over de interpretatie van de aanbevelingen en de beschikbaarheid van het aanwezige kennisniveau binnen de inrichting. Volgens de beide inrichtingen spreken aanbevelingen elkaar tegen en zijn ze niet altijd praktisch uitvoerbaar. FPC Veldzicht vind dat zij over voldoende kennis beschikt om bijvoorbeeld de bouwkundige eisen te kunnen duiden en door te voeren. Binnen de Van der Hoeven Kliniek geeft men aan dat dit niet altijd even eenvoudig is. Zij zoeken hierom actief afstemming met de lokale brandweerorganisatie. Juist om meer kennis te genereren. Beide inrichtingen kunnen verbeteringen realiseren als het gaat om de controle op de beleidsvoornemens. Er worden veel initiatieven genomen, maar de controle op de voortgang kan worden verbeterd. FPC Velzicht heeft de verwachting dit op te kunnen lossen met de komst van een ARBO-team, dat zich ook gaat richtten op brandveiligheid. De Van der Hoeven Kliniek heeft onlangs een medewerker aangesteld die brandveiligheid als specifiek onderdeel in zijn takenpakket heeft. Brandveiligheid staat nog steeds hoog op de eigen agenda, ondanks verschuivende politieke aandacht. Gelet op de bevindingen van de inrichtingen spelen communicatieve en organisatorische belemmeringen een grotere rol dan psychologische belemmeringen. Hypothese: Externe factoren oefenen een grotere invloed uit op het leerproces van TBSinrichtingen dan de interne factoren. De externe factor politieke aandacht heeft een stevige rol gespeeld als het gaat over het leren als gevolg van de Schipholbrand. De sterkste invloed is echter uitgeoefend door communicatieve en organisatorische factoren. Als gekeken wordt naar de rol van de interne en externe factoren die het leren beïnvloeden zijn beide inrichtingen de mening toegedaan dat de interne factoren een grotere invloed uitoefenen dan de externe. Deze hypothese kan op basis van het onderzoek niet worden aangenomen.

4.3. De onderzoekscommissies In beide inrichtingen is gevraagd naar de waarde van de drie onderzoeksrapporten die in deze scriptie centraal staan voor de TBS-inrichtingen. Hieronder volgt eerst een beschouwing van de drie onderzoekscommissie op: werkwijze en de kracht van de aanbevelingen. Daarnaast is de mate van doorwerkend vermogen van de onderzoeksrapporten getoetst aan het door Kreuger e.a. ontwikkelde scoremodel. Kreuger constateerde met het opstellen van dit model dat bij het scoren de mogelijkheid tot subjectiviteit bestaat. Door rapporten of adviezen te laten toetsten door meerdere beoordelaars wordt de mate van subjectiviteit beperkt. Het invullen van de scores voor de rapporten die in deze scriptie centraal staan is verricht door de auteur in samenspraak met de geïnterviewden. Daarnaast hebben twee collega studenten van de MCDM-leergang de rapporten gescoord. Een overzicht van de aanbevelingen van de commissies is opgenomen in de bijlagen.

32 / 67

4.3.1. Commissie Hendrikx Direct na de Schipholbrand, in de nacht van 26 op 27 oktober 2005, startte het Openbaar Ministerie haar strafrechtelijk onderzoek. Op 28 oktober 2005 maakte de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OOV) bekend een onderzoek in te zullen stellen. Dit onderzoek zou, volgens de Onderzoeksraad, medio 2006 gereed zijn. Omdat de Onderzoeksraad een onderzoek instelt is de gemeente niet verplicht een eigen onderzoek in te stellen. Toch wil de gemeente Haarlemmermeer beide onderzoeken niet afwachten. Zij stelde een eigen onderzoekscommissie in, de commissie Hendrikx. Deze kreeg als opdracht mee te onderzoeken of de gemeente in redelijkheid heeft voldaan aan de eisen en verwachtingen die aan de gemeente gesteld kunnen worden en welke directe lessen voor de toekomst getrokken kunnen worden. Op 10 november 2005 stemde de gemeenteraad in met de komst van de commissie Hendrikx. Het onderzoeksrapport is gepubliceerd op 12 december 2005. De commissie stelt dat zij een onafhankelijke commissie is, zij heeft gezorgd voor haar eigen ondersteuning. De commissie heeft er ook voor gekozen om uitgebreide gespreksverslagen op te nemen. De gevoerde gesprekken, hebben volgens de commissie, alleen gediend om een bijdrage te leveren in de beeldvorming. Zodat de commissie met de overige informatie en een eigen inzichten een oordeel kon vormen. Werkwijze De commissie heeft zich ten doel gesteld onderzoek te doen naar de wijze waarop de gemeente Haarlemmermeer lessen kan leren als gevolg van de Schipholbrand. In het raadsvoorstel van de gemeente Haarlemmermeer is echter ook opgenomen dat, daar waar mogelijk, het onderzoek van de commissie Hendrikx “afgestemd moet worden op de bredere context van het onderzoek van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid”. Toch heeft het onderzoek een beperkte scope, de stellers van het rapport spreken over een quikscan. Gezien de korte tijdspanne tussen aanvang van het onderzoek tot het moment van publicatie van het rapport lijkt dat een terechte beschouwing. Dit vertaald zich dan ook naar de manier waarop de commissie een en ander heeft onderzocht. De beschikbare schriftelijke documentatie van de gemeente is gescreend en getoetst. Vervolgens is vanuit de gemeentelijke verantwoordelijkheden een onderzoekskader geformuleerd. Aansluitend zijn gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van de gemeente, het gemeentebestuur en de brandweer. Er hebben, met uitzondering van een kort gesprek met de directeur van de inrichting, geen gesprekken plaatsgevonden met medewerkers van het detentiecentrum. Afstemming met de onderzoekers van het Openbaar Ministerie en OOV heeft niet of nauwelijks plaatsgevonden. De commissie geeft aan kennis te hebben genomen van “lokaal en landelijk journalistiek onderzoek”. Het conceptrapport van de commissie is voorgelegd aan de betrokken directeuren van de gemeente Haarlemmermeer. Dit ter controle op feitelijke juistheden. 7

De commissie Hendrikx heeft zich in haar onderzoek gericht op de gehele veiligheidsketen , met uitzondering van de nazorg. Deze valt volgens de commissie, in deze case, buiten de verantwoordelijkheid van de gemeente. Het onderzoeksrapport leert dat de commissie zich zowel richt e e op de 1 als 2 dimensie van het ontstaan van rampen. De commissie heeft gebruik gemaakt van zowel de causale en contextuele benadering. Ook is sprake van zowel casuïstisch als vergelijkend onderzoek. Zo heeft Hendrikx zich breder georiënteerd dan alleen de brand in het cellencomplex. Zij hebben de brand in verband gebracht met een eerdere brand (in 2002). Ook zijn de gebeurtenissen 7

Proactie-Preventie-Preparatie-Repressie-Nazorg

33 / 67

8

geplaatst in de context van de aanbevelingen die het Nibra heeft uitgevoerd met betrekking tot brandveiligheid in cellencomplexen. De principes van het backward- en forward mapping zijn door de commissie dan ook toegepast. Een voorbeeld van deze werkwijze is terug te vinden in de volgende subconclusie. Subconclusie De commissie is van oordeel dat de eerste inzet van de brandweer, het voorkomen van een verdere uitbreiding naar de rest van het complex en de beveiliging van de gedetineerden in de luchtkooi J een juiste inzet is geweest. De concentratie van rook en hitte in complex K, waardoor de brandweer zich in aanvang moest terugtrekken bij een eerste inzet, leidt tot de conclusie dat het uitgesloten moet worden geacht dat in complex K zich nog overlevenden zouden bevinden. Gezien de onduidelijkheid van de informatie heeft de brandweerinzet zich terecht geconcentreerd op ‘redden’ en ‘uitbreiding voorkomen’. Het is een geluk bij een ongeluk te noemen dat de eerste eenheid via poort 2 bij de brand is aangekomen. Bij een aankomst via poort 1 mag niet geheel uitgesloten worden dat men lang onkundig geweest zou zijn van het grote aantal gehechten in luchtkooi J, waarbij bij een andere inzet deze personen mogelijk direct (extra) gevaar zouden hebben gelopen. Het grote aantal gedetineerden die op het moment van de aankomst van de brandweer inmiddels waren overgebracht naar de luchtkooi geeft een bevestiging van de eerdere constatering dat tussen het moment van het uitbreken van de brand en het ter plaatse komen van de brandweer een behoorlijke tijd verstreken moet zijn. De lessen die uit deze brand getrokken kunnen worden moeten niet beperkt worden tot detentiegebouwen maar hebben wellicht een bredere betekenis voor ook andere inrichtingen waarin sprake is van het ontbreken van zelfredzaamheid. Naar de overtuiging van de commissie hebben medewerkers van de inrichting – gegeven de omstandigheid waarin zij verkeerden – een prestatie van formaat geleverd. Dat kan evenwel niet compenseren lacunes op systeem- of organisatieniveau, zoals vertraagde doormelding, handelen conform ontruimingsplan of omvang van interne organisatie, die ondermeer ontstaan door een geleidelijk proces van maatschappelijke ontwikkelingen waardoor vaak “verscholen veiligheidsrisico’s” ontstaan. Er zijn grenzen aan het vermogen waarbij aan het einde van de “pijplijn” menselijk handelen zogenoemde restrisico’s kan afdekken. Dit sluit overigens niet uit dat er bij dit incident ook sprake geweest kan zijn van lacunes op individueel niveau (oftewel menselijke fouten). Uit: rapport Brand in het Cellencomplex Schiphol-Oost De mate waarin de commissie zich bewust is van de gekozen werkwijze is uit het onderzoeksrapport niet te herleiden. Kracht aanbevelingen vanuit perspectief TBS-inrichtingen De kracht van het rapport wordt bekeken vanuit het perspectief van de TBS-inrichtingen. Om de kracht van de aanbevelingen en daarmee de mate van doorwerking te bepalen wordt gebruik gemaakt van het door Kreuger e.a. ontwikkelde scoremodel. Het rapport van de commissie Hendrikx komt op een totaalscore van 46. Om te worden aangemerkt als een krachtig rapport is een minimale score van 50 vereist.

8

Het Nibra heeft haar naam later gewijzigd in Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid (NIFV)

34 / 67

Kenmerken van het advies

Score (cijfer 1-10)

Toegankelijkheid rapport (leesbaarheid en vormgeving)

6

Methodologische kwaliteit (gehanteerde onderzoeksmethode, gedegen

4

onderbouwing, grondige analyse, betrouwbaarheid, geldigheid conclusies en aanbevelingen) Mate van concreetheid aanbevelingen (SMART)

3

Plausibiliteit en geloofwaardigheid

8

Relevantie onderwerp

6

Potentiële bijdrage advies aan ontkokering

6

Draagvlak/ verhouding advies tot bestaand beleid (weerstand)

5

Nieuwswaarde en timing

8

Totaalbeoordeling kracht

46

Vanuit het perspectief van de TBS-inrichtingen bevat het rapport van de commissie weinig doorwerkendvermogen. Het rapport is leesbaar en hanteert een eenduidig vormgeving. Mede gezien de autoriteit van de auteurs op het vakgebied heeft het rapport een hoge mate van geloofwaardigheid. Het rapport heeft gezien de korte termijn waarop het is opgeleverd een grote mate van actualiteit en nieuwswaarde. Doordat de commissie haar onderzoek snel heeft afgerond hebben vervolgonderzoeken kunnen profiteren van het werk van de commissie Hendrikx. De scope en diepgang van het onderzoek is echter beperkt. Aanbevelingen zijn niet SMART-geformuleerd. Ze zijn weinig specifiek en hebben bovenal een adviserende functie richting Onderzoeksraad en VNG of ten aanzien van het brandbeveiligingsconcept. Wanneer gekeken wordt naar de organisatorische behoeften en belangen van TBS-inrichtingen zijn de aanbevelingen over het brandbeveiligingsconcept en de werkwijzen van onderzoekscommissies minder van belang. De aanbeveling met betrekking tot het “voortzetten gebruik” voor TBS-inrichtingen is nog het meest relevant. Omdat de aanbeveling zich beperkt tot het focussen van aandacht op: het systeem van directe alarmering, toegang tot inrichtingen van hulpdiensten, ontgrendeling van cellen, beoefenen van ontruimingsplannen en de aanwezigheid van een BHV-organisatie is de vraag in welke mate sprake is van krachtige aanbevelingen met doorwerking. Op basis van het brandbeveiligingsconcept en de gebruiksvergunning zou hier namelijk al aandacht voor moeten zijn. Met betrekking tot de wijze van verspreiding kan geconcludeerd worden dat het rapport van de commissie is aangeboden aan de gemeenteraad van de gemeente Haarlemmermeer. Van een verdere verspreiding is geen sprake geweest, anders dan de mate waarin de media aandacht hebben besteed aan het rapport. Er is geen sprake van aantoonbare interactie tussen onderzoekers en TBSinrichtingen in de verschillende onderzoeksstadia. Ook is niet herleidbaar in welke mate sprake is geweest van afstemmingen met vertegenwoordigers van DJI, anders dan de directeur van de inrichting. Wat heeft het concreet opgeleverd? Vooropgesteld dat de beide inrichtingen niet bekend zijn met het rapport van de commissie Hendrikx is gekeken in welke mate de aanbevelingen van Hendrikx, onbewust, zijn ingevoerd in TBSinrichtingen. Als het gaat om de doormeldingen is die gesteld op een grens van twee minuten. Beide inrichtingen oefenen weinig met hulpverleningsdiensten. De Van der Hoeven Kliniek helemaal niet, FPC Veldzicht alleen met de brandweer. Het verschil tussen een particuliere TBS-inrichting en een

35 / 67

rijksinrichting komt goed naar voren als het gaat om het doorvoeren van aanpassingen. Veldzicht heeft wijzigingen doorgevoerd in de opzet van de BHV-organisatie, de oefencyclus en de opzet van het calamiteitenplan. Alles conform de eisen van DJI. De Van der Hoeven Kliniek doet dat niet per definitie. Zij kijken naar de door de lokale brandweer gestelde eisen, de praktische toepasbaarheid binnen de inrichting en of het past binnen de beleidsvisie. Welke voor TBS-inrichtingen relevante aanbevelingen van de commissie Hendrikx hebben geleid tot aanpassingen: FPC Veldzicht

Van der Hoeven Kliniek

De wijze van dooralarmering van brandalarmen

Ja

Nee

Het verkrijgen van toegang door hulpverleningsdiensten

Nee

Nee

De wijze van ontgrendeling van de cellen

Nee

Nee

Het oefenen met hulpverleningsdiensten

Ja

Nee

Het beoefenen van ontruimingsplannen

Ja

Ja

De opzet van de BHV-organisatie

Ja

Ja

De geoefendheid van de BHV-organisatie

Ja

Nee

De opzet van de calamiteitenplannen

Ja

Ja

4.3.2. Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) Zo’n negen maanden voor de Schipholbrand werd de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) opgericht. Deze raad is op basis van de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid, als zelfstandig bestuursorgaan, belast met het verrichten van onderzoek naar ongevallen. De onderzoeksraad bepaalt, binnen de wettelijke kaders, zelfstandig of een onderzoek wordt ingesteld of niet. Ze is vervolgens zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit, uitvoering en rapportage van het onderzoek. De onderzoeksraad heeft een structurele taakstelling als het gaat om het opsporen van veiligheidstekorten. Vergelijkend onderzoek wordt ingezet om aan deze taakstelling te voldoen. Als het gaat om de Schipholbrand is sprake van een acuut onderzoek naar een ernstig incident. Medewerkers van de onderzoeksraad nemen via de media kennis van de Schipholbrand. Diezelfde nacht is een medewerker van de raad naar de plaats van het incident afgereisd. Op 31 oktober 2005 heeft de onderzoeksraad ingestemd met het voorstel tot onderzoek, waarna op 28 november werd ingestemd met het plan van aanpak. Op 9 december 2005 heeft de onderzoeksraad een tussenrapportage opgesteld. Dit heeft geresulteerd in een onderzoeksrapport dat in september 2006 gepubliceerd werd. Werkwijze De onderzoeksraad kent een vaste werkwijze. Ze richt zich niet op het aanwijzen van een schuldige, maar zoekt naar achterliggende oorzaken. Wanneer de onderzoeksraad een onderzoek instelt doorloopt ze een aantal vaste stappen. Het is de raad die zelf de reikwijdte van het onderzoek bepaalt. De vragen die de onderzoeksraad, in de onderzoeksfase, wil beantwoorden zijn: 1) Wat is er gebeurd? 2) Hoe is het gebeurd? 3) Waarom is het gebeurd? 4) Hoe is herhaling te voorkomen?

36 / 67

Vervolgens wordt er een conceptrapport opgesteld. Betrokkenen mogen (delen van) het conceptrapport inzien. Wanneer de gemaakte opmerkingen daartoe aanleiding bieden wordt een vervolgonderzoek ingesteld. Aansluitend volgt een definitief rapport met daarin de aan de betreffende organisaties gerichte aanbevelingen, dit rapport wordt gepubliceerd. Het Ministerie van Binnenlandse Zaken bewaakt de uitvoering van de aanbevelingen. De rol van de onderzoeksraad is dan uitgespeeld, tenzij besluit een onderzoek in te stellen naar de voortgang van de implementatie van gedane aanbevelingen. Dan volgt dezelfde werkwijze als hierboven beschreven. De onderzoeksraad werkt volgens een vaste methode. Deze is ook toegepast bij het onderzoek naar de Schipholbrand. De onderzoeksraad is zich zeer bewust van de manier waarop zij haar onderzoeken uitvoert. De onderzoeksraad richt zich, net als de commissie Hendrikx, op oorzaken in e e de 1 en 2 dimensie. Dit vertaalt zich in de vier deelonderzoeken van de onderzoeksraad: •

Deelonderzoek 1: brandoorzaak en brandontwikkeling;

•

Deelonderzoek 2: brandbestrijding, redding en ontruiming;

•

Deelonderzoek 3: verantwoordelijkheden ten aanzien van de bouw;

•

Deelonderzoek 4: opvang en nazorg.

De Onderzoeksraad hanteert een brede onderzoeksopzet. Ze heeft er naar gestreefd vertegenwoordigers van de diverse inspecties van het Ministerie van Justitie en het Ministerie van 9 Binnenlandse Zaken op te nemen in de onderzoekscommissie van de Onderzoeksraad. Parallel aan haar onderzoek is een onderzoek uitgevoerd naar de brandveiligheid in vergelijkbare inrichtingen als het cellencomplex. De onderzoeksraad heeft vragen aangeleverd voor dit onderzoek, dat is uitgevoerd door de gezamenlijke inspecties. Daarnaast heeft ze het rapport van de commissie Hendrikx meegenomen in haar onderzoek. De onderzoeksraad heeft ruim 200 interviews gehouden en gebruik gemaakt van de 113 procesverbalen die in het kader van het onderzoek van het Openbaar Ministerie zijn opgesteld. Niet alleen direct betrokken zijn geïnterviewd, maar ook indirect betrokkenen. Overzicht geïnterviewden Direct betrokkenen

Indirect betrokkenen

Celbewoners

Nabestaanden

Personeel cellencomplex (waaronder bewaarders

Hulpverleners en leidinggevenden detentiecentra

Kmar, DJI en Securicor)

Zeist en Rotterdam

Personeel brandweer Haarlemmermeer, Schiphol, Hulpverleners en leidinggevenden GHOR Utrecht Amstelveen

en Amsterdam, COA

Leidinggevenden DJI

Leidinggevenden Architectenbureaus

Personeel en leidinggevenden

Leidinggevende installateurs en leveranciers

Rijksgebouwendienst Personeel en leidinggevenden Haarlemmermeer Daarnaast heeft een uitgebreide documentstudie plaatsgevonden. Ook zijn de transcripten van de meldkamers van de hulpverleningsdiensten onderzocht, camerabeelden bekeken, telefoongegevens en de informatie uit de brandmeldinstallatie geanalyseerd. Het cellencomplex zelf tenslotte is, nadat het niet langer als “plaats delict” is aangemerkt, tot juli 2006 door de Onderzoeksraad als plaats van onderzoek aangemerkt. Er is sprake van een uitgebreide onderzoeksopzet.

9

Dit betrof medewerkers van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV), de VROM-inspectie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie voor de Sanctietoepassing.

37 / 67

De onderzoekscommissie heeft zich vooral bediend van de methode van backward mapping. Hierbij is veelal sprake geweest van een causale benadering. Dit is een gevolg van de stapsgewijze benadering van de onderzoeksraad. De onderzoeksraad hanteert namelijk in haar werkwijze de Tripod-methode. Deze onderzoeksmethode is oorspronkelijk ontwikkeld voor toepassing in de olie-industrie. Het stelt zich ten doel een organisatie te toetsen op de aanwezigheid van risicofactoren die kunnen leiden tot onveilige werksituaties. Door voor deze werkwijze te kiezen wordt de achterliggende “waaromvraag” niet beantwoord. Immers, er wordt nu vooral getoetst of betrokken actoren goed hebben samengewerkt en of er conform de regels is gehandeld. Een analyse van de conclusies en aanbevelingen bevestigt dit beeld. Er wordt een fout geconstateerd en aanvullend wordt een aanbeveling gedaan, soms à contrario op het geconstateerde. Wel is sprake van een mate van vergelijkend onderzoek. Dit valt met name te herleiden uit de lijst met geïnterviewden en de input die de onderzoeksraad heeft geleverd aan het onderzoek naar de brandveiligheid in cellencomplexen. Zoals eerder gesteld, de onderzoeksraad is zich zeer bewust van de door haar gekozen werkwijze en opzet. De raad stelt als basisregel dat zij alle relevante aspecten van een ongeval bestudeert; directe en indirecte oorzaken en de gebeurtenissen voor, tijdens en na het ongeval. Ze kan er echter voor kiezen alleen onderdelen te onderzoeken die het meeste leereffect opleveren, of een verkennend onderzoek uit te voeren. In het geval van de Schipholbrand is gekozen voor een breed onderzoek, volgens met name de causale benadering vanuit het perspectief van backward mapping. Kracht aanbevelingen vanuit perspectief TBS-inrichtingen Wanneer de kracht van het rapport wordt bekeken vanuit het perspectief van de TBS-inrichtingen wordt gebruik gemaakt van het door Kreuger e.a. ontwikkelde scoremodel. Het rapport van de onderzoeksraad komt op een totaalscore van 56. Om te worden aangemerkt als een krachtig rapport is een minimale score van 50 vereist. Kenmerken van het advies

Score (cijfer 1-10)

Toegankelijkheid rapport (leesbaarheid en vormgeving)

5

Methodologische kwaliteit (gehanteerde onderzoeksmethode, gedegen onderbouwing, grondige analyse, betrouwbaarheid, geldigheid conclusies en

9

aanbevelingen) Mate van concreetheid aanbevelingen (SMART)

5

Plausibiliteit en geloofwaardigheid

8

Relevantie onderwerp

8

Potentiële bijdrage advies aan ontkokering

8

Draagvlak/ verhouding advies tot bestaand beleid (weerstand)

6

Nieuwswaarde en timing

8

Totaalbeoordeling kracht

56

Het rapport van de onderzoeksraad is, net als het onderzoek, breed van opzet. Inclusief bijlagen 316 pagina’s dik. Dit komt de leesbaarheid van het rapport niet ten goede. Wie dit afzet tegen één van de bevindingen van de onderzoeksraad zelf, dat ze vele overeenkomsten heeft met de uitkomsten van rapportage van de commissie Hendrikx, zal zich afvragen waarom Hedrikx’s rapport uit slechts 60 pagina’s bestaat. De onderzoeksraad heeft zich bediend van een helder beschreven onderzoeksmethode en deze toegepast. De analyse, conclusies en aanbevelingen kunnen worden

38 / 67

getypeerd als grondig en betrouwbaar. De aanbevelingen die de onderzoeksraad formuleert zijn wel concreet, maar niet altijd SMART-geformuleerd. Met name de mate van tijdsgebondenheid ontbreekt. Vanuit het perspectief van TBS-inrichtingen moet worden geconcludeerd dat zij zich niet direct zullen herkennen in de aanbevelingen. Deze zijn geadresseerd aan ministeries en de gemeente Haarlemmermeer. De inrichtingen zijn derhalve afhankelijk van de mate waarin de ministeries de aanbevelingen op gaan volgen en doorvertalen naar TBS-inrichtingen. Doordat de onderzoeksraad nog niet zo lang bestond toen de Schipholbrand plaatsvond, is er veel aandacht geweest voor de bevindingen van de raad. De timing voor een krachtige doorwerking was dan ook aanwezig. Het rapport is onder grote media-aandacht gelanceerd en aansluitend aangeboden aan de betrokkenen. De brede verspreiding alsmede de toezichthoudende rol vanuit het Ministerie van Binnenlandse Zaken dragen bij aan de kracht van het advies van de onderzoeksraad. Doordat er tijdens het onderzoek interactie is geweest tussen de onderzoekers en de gebruikers, is het aannemelijk dat de onderzoeksraad aanbevelingen heeft geformuleerd die aansluiten bij de behoeften van detentie-inrichtingen. Wat heeft het concreet opgeleverd? Beide TBS-inrichtingen geven aan last te hebben gehad van het gegeven dat de OVV haar aanbevelingen heeft gericht aan bovenliggende partijen. Dit heeft volgens de inrichtingen tot effect gehad dat er veel vervolgonderzoeken, overleggen en audits hebben plaatsgevonden. Het gevolg is geweest dat het beeld leeft dat er tegenstrijdige rapportages zijn ontstaan en aanbevelingen niet altijd praktisch toepasbaar zijn. Ook zijn sommige aanbevelingen in strijd met eisen zoals deze door de lokale autoriteiten worden opgelegd. Wel zijn er veel veranderingen geïnitieerd op bouwkundig gebied, voortkomend uit de aanbeveling dat tijdelijke gebouwen moeten voldoen aan die van permanente bouw en aan het Bouwbesluit 2003. FPC Veldzicht heeft een ARBO-team opgericht om brandveiligheid als herkenbaar beleidsthema terug te laten keren in de organisatie. Als het gaat om de samenwerking met DJI lopen de beelden van FPC Veldzicht en de Van der Hoeven Kliniek uiteen. Veldzicht, vallend onder directe aansturing van DJI, schikt zich in haar positionering en accepteert dat opgelegde zaken moeten worden gerealiseerd. De Van der Hoeven kliniek is kritisch als het gaat over de manier waarop DJI haar verantwoordelijkheid neemt en zich daar op aan laat spreken. Het lijkt er op dat zij van mening zijn dat DJI teveel vanuit het bestuurlijk perspectief denkt en te weinig vanuit de praktische werkelijkheid binnen de TBS-inrichting. Het management van FPC Veldzicht onderschrijft die lijn in die mate dat de visie van DJI meer op risicobeheersing gebaseerd is en minder op de kwaliteit van de behandelingen. Beiden vinden DJI normatief en vragen zich af of alle afspraken als reëel bestempeld mogen worden. Als voorbeeld wordt aangehaald de automatische ontgrendeling van cellen op afstand. Volgens beide inrichtingen (en de onderzoekers) één van de problemen bij de Schipholbrand. Deze ontbrak waardoor wellicht meer slachtoffers zijn gevallen dan noodzakelijk. Nu eist DJI dat de automatische ontgrendeling wordt afgeschaft om de BHV-organisatie te dwingen binnen twee minuten actie te ondernemen. Dit omdat dit is toegezegd door de minister aan de Tweede Kamer. FPC Veldzicht gaat over tot aanpassing van de ontgrendeling. De Van der Hoeven Kliniek weigert dit en gaat over tot de installatie van een registratiesysteem waardoor het aantoonbaar is wanneer de BHV-organisatie bij een cel aanwezig is.

39 / 67

FPC Veldzicht werkt nauw samen met de Rijksgebouwendienst (Rgd). Deze samenwerking is aanzienlijk verbeterd na de Schipholbrand. Voor de Van der Hoeven Kliniek is dit niet relevant, zij is eigenaar van haar gebouwen. FPC Veldzicht is bezig met het gelijkschalen van twee tijdelijke gebouwen aan de eisen van permanente gebouwen. Tot die tijd zitten er ‘s nachts twee ingehuurde medewerkers als nachtbewaker. Dit leidt wellicht tot onveiligheid doordat het wisselende medewerkers betreft en zij onvoldoende kennis hebben van de systemen op FPC Veldzicht. Het lijkt erop dat een maatregel die moet leiden tot een verbeterde brandveiligheid, tijdelijk, een destijds bij het detentiecentrum ongewenst geachte maatregel heeft geïnitieerd. Onbekend, ingehuurd personeel, waakt over de veiligheid van de patiënten. Een tweede ongewenst neveneffect is bovendien dat alle patiënten tijdens de daadwerkelijke verbouwing (er worden sprinklers geplaatst) tijdelijk worden ondergebracht in een andere TBS-inrichting. Dit vindt FPC Veldzicht geen bevorderende handelingen vanuit het behandelperspectief gezien. Welke voor TBS-inrichtingen relevante aanbevelingen van de OVV zijn geconcretiseerd: FPC Veldzicht

Van der Hoeven Kliniek

Hebben er doorlichtingen plaatsgevonden in het kader van brandveiligheid?

Ja

Ja

Keert brandveiligheid terug als structureel beleidsthema?

Ja

Ja

Is de samenwerking met DJI veranderd (verantwoordelijkheden, coördinatie calamiteitenplannen)

Ja

Ja

Is de samenwerking met de gemeente veranderd? Zijn de voorzieningen van tijdelijke gebouwen gelijk getrokken aan die van permanente bouw? Is bouwregelgeving minder complex geworden? Is de samenwerking met de Rgd veranderd?

Nee

Nee

Proces loopt nog

Niet van toepassing

Nee

Nee

Ja

Niet van toepassing

4.3.3. Onderzoek door vier Rijksinspecties Parallel aan het onderzoek door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) voerden drie inspecties een gezamenlijk onderzoek uit naar de brandveiligheid in een vijftal tijdelijke penitentiaire inrichtingen. De Arbeidsinspectie (AI), de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) en de VROM-Inspectie (VI). Het onderzoek van deze inspecties betrof een deelproject van het onderzoek van de Onderzoeksraad. Er werd een groot aantal tekortkomingen geconstateerd. De kabinetsreactie op het OVV-rapport, in oktober 2006, bevatte een aantal maatregelen om op korte termijn verbeteringen te realiseren. Ook werd besloten in 2007 een vervolgonderzoek uit te voeren naar de brandveiligheid in justitiële inrichtingen. In deze scriptie staat het laatste onderzoek centraal. Werkwijze Doel van het onderzoek was het verkrijgen van inzicht in het huidige (brand)veiligheidsniveau van de justitiële inrichtingen en de borging daarvan op de langere termijn. Het onderzoek is met name gericht op de wijze waarop de instanties invulling geven aan hun verantwoordelijkheid hiervoor. Een concrete, praktische insteek. In tegenstelling tot de eerste twee onderzoeken behoren TBS-inrichtingen tot de e primaire onderzoeksdoelgroep. Het onderzoek richt zich op de 1 dimensie van het ontstaan van e

ongevallen. De 2 dimensie blijft buiten beschouwing. Dit komt omdat er aan dit onderzoek geen direct ongeval of ramp aan ten grondslag ligt. De focus ligt op zaken die er toe bijdragen dat ongevallen als

40 / 67

de Schipholbrand niet meer voor kunnen komen. Het onderzoek vindt plaats, bijna twee jaar na de Schipholbrand. De basis voor het toetsingskader voor dit onderzoek wordt gevormd door geldende wet- en regelgeving. Hierbij moet worden gedacht aan de Woningwet, het Bouwbesluit, de Brandweerwet, de Modelbouwverordening en de Arbowet. Bij een representatieve vertegenwoordiging van inrichtingen is een representatieve eenduidige enquête afgenomen. Ook zijn de gemeenten waarin de inrichtingen gevestigd zijn aangeschreven. Daarnaast hebben op locatie voor wat betreft de bouwkundige en gebruiksaspecten het karakter van een quickscan. De eerste bevindingen zijn in een conceptrapportage voorgelegd aan de betrokken inrichtingen en gemeenten. Aansluitend zijn eventuele wijzigingen doorgevoerd en is de rapportage tot stand gekomen. De werkwijze van de inspecties maakt dat de inrichtingen worden beoordeeld op een tweetal zaken. Ten eerste word bepaald of de inrichting op een bepaald gebied aan de geldende wetten en voorschriften of geformuleerde norm voldoet. Het antwoord op deze vraag wordt gescoord met ja of nee. Ten tweede hebben de inspecteurs bepaald of er op het gebied van brandveiligheid (wederom op basis van regelgeving) sprake is van “voldoende veilig” of “onvoldoende veilig”. Wanneer op een deelgebied wordt voldaan aan de geldende wetgeving, wordt automatisch de score “voldoende veilig” gegeven. Wanneer er sprake is van bijzondere afwijkingen kan afwijkend gescoord worden. De contextueel-vergelijkende benadering is met deze onderzoeksopzet geheel buiten beeld. Er is sterk sprake van een causale benadering, er wordt nagenoeg niet verklaard waarom iets wel of niet is gebeurd. Omdat er sprake is van onderzoek op locatie zonder vergelijkend karakter kan geconcludeerd worden dat er sprake is van een sterk casuïstische benadering. Kortom een causaalcasuïstische benadering, zonder aandacht voor de “waaromvraag” en de vraag hoe het ene geval zich verhoudt tot de andere gevallen. Kracht aanbevelingen vanuit perspectief TBS-inrichtingen De kracht van het rapport wordt bekeken vanuit het perspectief van de TBS-inrichtingen. Om de kracht van de aanbevelingen en daarmee de mate van doorwerking te bepalen wordt gebruik gemaakt van het door Kreuger e.a. ontwikkelde scoremodel. Het rapport van de inspecties komt op een totaalscore van 48. Om te worden aangemerkt als een krachtig rapport is een minimale score van 50 vereist. Een overzicht van de aanbevelingen is opgenomen als bijlage 5. Kenmerken van het advies

Score (cijfer 1-10)

Toegankelijkheid rapport (leesbaarheid en vormgeving)

6

Methodologische kwaliteit (gehanteerde onderzoeksmethode, gedegen onderbouwing, grondige analyse, betrouwbaarheid, geldigheid conclusies en

5

aanbevelingen) Mate van concreetheid aanbevelingen (SMART)

5

Plausibiliteit en geloofwaardigheid

8

Relevantie onderwerp

8

Potentiële bijdrage advies aan ontkokering

5

Draagvlak/ verhouding advies tot bestaand beleid (weerstand)

6

Nieuwswaarde en timing

5

Totaalbeoordeling kracht

48

41 / 67

Het rapport is leesbaar en overzichtelijk vormgegeven. De onderzoeksmethode, alsmede de resultaten zijn helder beschreven. Methodologisch steekt het onderzoek logisch in elkaar. Er is sprake van een representatieve steekproef, een heldere onderzoeksopzet met eenduidige vragenlijsten. Kritiekpunt is de subjectiviteit van de inspecties op locatie. Maar gezien de causaal-casuïstische benadering van de onderzoekers zal dit beperkt zijn gebleven. De sterke koppeling naar de wetgeving en de starre onderzoeksbenadering zullen een beperkte meerwaarde hebben daar waar het de conclusies en aanbevelingen betreft. Ontkokering zal door de insteek van het onderzoek niet worden gestimuleerd. Voor de aanbevelingen van dit onderzoek geldt dat de concreetheid tegenvalt en er weinig sprake is van SMART-formuleringen. Deze stellingname wordt ondersteund door de uitgebreide toelichtingen op de aanbevelingen. De veronderstelling is dat wanneer de aanbevelingen SMART-geformuleerd zijn, specifieke toelichtingen niet nodig zijn. Het onderzoek is gezien de achtergrond van de inspecties als geloofwaardig te kenmerken; het betreft immers ervaren onderzoeksinstanties met een bestuurlijke legitimiteit. Twee jaar na de Schipholbrand tonen de conclusies van de onderzoekers aan dat er nog steeds grotere verbeteringen te realiseren zijn als het gaat om de brandveiligheid in justitiële inrichtingen. Daarmee kan het onderzoek als relevant worden bestempeld. De aandacht voor de resultaten van het onderzoek is er, maar twee jaar na de brand is de publicitaire aandacht minder. Bovenal, als de conclusies aantonen dat er wel progressie is geboekt, maar er nog veel te verbeteren is, is het maar de vraag hoeveel energie de ministeries die verantwoordelijk zijn er aan willen besteden. Wel zijn zij in staat draagvlak, op basis van hun ministeriële verantwoordelijkheid, af te dwingen in relatie tot het staande beleid. Of dat tot draagvlak bij TBS-inrichtingen leidt is de vraag. Het onderzoek wordt verspreid onder alle betrokken actoren en maakt onderdeel uit van het staande beleid van dit kabinet. De resultaten komen terug in de interactie tussen DJI en de TBS-inrichtingen. Er is sprake van interactie tussen onderzoekers en gebruikers in de verschillende onderzoeksstadia. Onderzoeksopzetten worden doorgesproken, vragenlijsten vroegtijdig aangeleverd en conceptrapporten besproken. Dit betekent dat de aanbevelingen, door de betrokkenheid van de gebruikers normaliter meer draagvlak hebben.

Hypothese: Aanbevelingen van een onderzoekscommissie die werkt volgens de causaalcasuistische methode hebben weinig doorwerkend vermogen voor TBS-inrichtingen; Deze hypothese kan op basis van het onderzoek niet worden aangenomen. De rapporten van de OVV en de rijksinspecties is bekend bij de TBS-inrichtingen. Op basis van de aanbevelingen die geformuleerd zijn hebben de TBS-inrichtingen veel activiteiten ondernomen. Het is niet aantoonbaar of het doorwerkende vermogen van deze rapporten voortkomt uit de onderzoeksopzet, of de relatie tussen de stellers en de TBS-inrichtingen. Immers de aanbevelingen van de OVV en de rijksinspecties zijn geadresseerd aan het ministeriële niveau. Zij voelen de verantwoordelijkheid en vertalen die naar verplichtingen voor de TBS-inrichtingen. Hierbij zijn soms aanvullende eisen gesteld boven op het wettelijke kader (bouwregelgeving). Wanneer gekeken wordt naar de aanbevelingen bevinden deze zich vooral op het niveau van technische verbeteringen. Voor het leerproces van TBS-inrichtingen zouden meer beleidsmatige aanbevelingen waarschijnlijk een groter leereffect opleveren. Dit lijkt een gevolg van de causaal-casuïstische methode. Een contextueel vergelijkend onderzoek lijkt op de langere termijn meer lerend vermogen met zich mee te brengen.

42 / 67

Wat heeft het concreet opgeleverd? Als het gaat om de eisen voor de gebouwen voldoen de gebouwen aan het minimaal geëiste geldende bouwniveau. De Van der Hoeven Kliniek voldoet nog niet aan de aanvullende eisen die DJI stelt. FPC Veldzicht heeft nog enkele gebouwen waar een gebruiksvergunning onder beperking geldt, daarnaast moeten twee tijdelijke gebouwen nog gelijkgeschaard worden aan de eisen van permanente bouw. Beide hebben na aanleiding van de Schipholbrand een medewerker aangenomen die de directie structureel ondersteund. FPC Veldzicht in 2007 en de Van der Hoeven Kliniek pas in 2008. Beide inrichtingen hebben een actief voorlichtingsprogramma als het gaat om het brandveilig gebruik door patiënten en medewerkers. Een simpele schouwing in beide inrichtingen laat zien dat het brandveilig gebruik in de Van der Hoeven Kliniek beter verzorgd is dan in FPC Veldzicht. In FPC Veldzicht worden brandwerende scheidingen opengehouden met keggen en hebben slaapkamers een potentieel hoge vuurbelasting door de hoeveelheid meubels en apparatuur. Beide inrichtingen rapporteren op verschillende manieren aan DJI, bestuur en directie over de status van het brandveiligheidniveau. Welke voor TBS-inrichtingen relevante aanbevelingen van de 4 Rijksinspecties hebben geleid tot aanpassingen: FPC Veldzicht

Van der Hoeven Kliniek

Zijn op korte termijn maatregelen genomen om de

Ja

Ja

Ja (sinds 2007)

Ja (sinds 2008)

Ja

Ja

Nee

Nee

Ja

Ja

Nee

Ja

brandveiligheid te verhogen? Beschikt u over een medewerker die de locatiedirecteur ondersteunt t.a.v. het totale brandveiligheidconcept? Zijn er maatregelen genomen om medewerkers bewust te maken van brandveiligheid op hun werkplek? Zijn alle aspecten van brandveiligheid geborgd? Is er sprake van een integrale aanpak als het gaat om brandveiligheid (voorkom demarcatie: is er balans tussen brandveilig bouwen en gebruiken)? Is er sprake van een kleine, efficiënte BHV-organisatie?

4.3.4. De mening van de TBS-inrichtingen De TBS-inrichtingen geven aan overspoeld te zijn met onderzoeksrapporten, auditverslagen en brieven met aanbevelingen. Het rapport van de commissie Hendrikx is niet bekend binnen TBSinrichtingen. Het OVV-rapport wel en het onderzoek van de vier rijksinspecties ook. Opvallend is de afwijkende mening tussen FPC Veldzicht en de Van der Hoeven Kliniek als het gaat om de mate waarin de aanbevelingen aansluiten bij de organisatiebehoefte van de inrichtingen. Opvallend omdat beide de analyse van de onderzoekscommissie als voldoende waarderen. Waar FPC Veldzicht de mening is toegedaan dat de aanbevelingen voldoende tot goed aansluiten bij de organisatiebehoefte, scoort de Van der Hoeven Kliniek dit als onvoldoende. Zij vinden dat aanbevelingen ver afstaan van de praktijk. Aanbevelingen zijn veelal gestoeld op risicobeheersing en niet op behandelkwaliteit. Anders gesteld: de Van der Hoeven Kliniek vindt dat meerdere aanbevelingen een negatieve uitwerking hebben op haar primaire taak: behandelen van haar patiënten.

43 / 67

Hypothese: Als een onderzoeksrapport aanbevelingen bevat die SMART-geformuleerd zijn en doorwerkend vermogen hebben resulteert dat in concrete resultaten op het gebied van brandveiligheid binnen TBS-inrichtingen; Deze hypothese kan niet worden aangenomen. Geconcludeerd kan worden dat de aanbevelingen zoals die door de drie onderzoekscommissies zijn geformuleerd laag scoren als het gaat om de SMART-formulering. De mate van doorwerkend vermogen scoort in twee van de drie gevallen onder de norm van het toegepaste toetsingskader.

Opvallend is de mening van de beide inrichtingen in de beschouwingen over demarcatie, gebouwen versus mensen. Beide inrichtingen geven aan dat de maatregelen invloed hebben gehad op de behandelkwaliteit. Voor de hand liggend is de impact van (grotere) verbouwingen aan objecten en woongebouwen. Patiënten moeten in het ergste geval worden ondergebracht in een andere inrichting. Behandelingstechnisch beschouwen de inrichtingen dit als onwenselijk. Daarnaast heeft FPC Veldzicht alle executieven (sociotherapeuten) opgeleid tot BHV-er. Hierdoor konden zij (geplande) opleidingen in het kader van behandelingen van patiënten niet volgen. Dit beschouwen zij als een onwenselijke ontwikkeling. Hypothese: Naar aanleiding van de Schipholbrand hebben de TBS-inrichtingen de drie componenten van organisatieleren toegepast, waardoor het overleg tussen de verantwoordelijken voor brandveiligheid binnen TBS-inrichtingen structureel is toegenomen. Het veldonderzoek heeft opgeleverd dat de derde component van het organisatieleren, het delen van kennis, door TBS-inrichtingen niet gebeurt. Er is geen sprake van structureel overleg tussen TBS-inrichtingen over brandveiligheid. Er is geen (landelijk) overleg tussen hoofden beveiliging van TBS-inrichtingen. Er is sprake van double-loop leren. Wanneer sprake zou zijn organisatieleren met een handelingsdimensie, een cognitieve dimensie en het delen van de opgedane kennis zou eerder sprake zijn van deutero-leren. TBS-inrichtingen missen hierdoor de mogelijkheid om van elkaar te leren. Ook DJI neemt geen initiatieven om TBS-inrichtingen ervaringen met elkaar uit te laten wisselen. De hypothese kan niet worden aangenomen.

4.4. De verschillen tussen de TBS-inrichtingen Nu er is gekeken naar het niveau van leren, de doorlopen leerprocessen en de doorwerking van de onderzoeken gaat deze paragraaf nog specifieker op de verschillen tussen beide TBS-inrichtingen. In deze paragraaf wordt getracht een antwoord te formuleren op het verschil in beleving met betrekking tot het leerproces als gevolg van de Schipholbrand. Hierbij is het goed te realiseren dat beide inrichtingen een zelfde soort patiënten behandelen. Wat opvalt is dat beide inrichtingen na de Schipholbrand wel degelijk aanvullende maatregelen hebben getroffen met betrekking tot de brandveiligheid. In sommige gevallen dezelfde: bouwkundige voorzieningen zijn aangepast en er is een speciale functionaris aangesteld met als primaire taak bedrijfshulpverlening en brandveiligheid. Deze functionaris is in beide gevallen zo gepositioneerd dat hij rechtstreeks rapporteert aan de directie. Beiden beschikken over een calamiteitenmap (op basis van het format van DJI). Het overleg met de brandweer is bij beide instellingen toegenomen na de Schipholbrand. De contacten met de gemeente beperken zich tot de afstemming met de afdeling die de bouwvergunning verleent. Beide inrichtingen houden (inmiddels) periodieke metingen met betrekking tot de mate van bandveiligheid. Dit is na de Schipholbrand geïntensiveerd in FPC Veldzicht, bij de Van der Hoeven Kliniek, waar deze metingen al plaatsvonden, is dit niet het geval geweest.

44 / 67

Ook zijn er verschillen. FPC Veldzicht werkt samen met de Rgd als het gaat over de bouwkundige voorzieningen op de locatie. Dit is voor de Van der Hoeven Kliniek niet het geval, zij zijn eigenaar van de gebouwen. De Van der Hoeven Kliniek beschikt over alle benodigde vergunningen. FPC Veldzicht heeft nog gebruiksvergunning met beperkt gebruik, er is nog niet aan alle eisen voldaan om te kunnen beschikken over een definitieve vergunning. Daarnaast heeft FPC Veldzicht twee tijdelijke gebouwen met risicovolle functies, deze moeten nog worden gelijkgetrokken aan de eisen van bestaande bouw. Voor de Van der Hoeven Kliniek geldt dit niet. De Van der Hoeven Kliniek voert jaarlijks een Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) uit. FPC Veldzicht is toe aan een actualisatie van de RI&E uit 2006. Binnen de Van der Hoeven Kliniek hebben patiënten een taak in de BHV-organisatie. In FPC Veldzicht is dit niet het geval. Wie kijkt naar het technische, instrumentele niveau komt al snel tot de conclusie dat beide inrichtingen hebben geleerd op het cognitieve en adaptieve niveau. Beide instellingen kijken echter heel anders aan tegen de effecten van de aanbevelingen die uit de onderzoeken zijn voortgekomen. Deze komen vooral voort uit de verschillen in bedrijfsopvatting en positionering van de beide inrichtingen. FPC Veldzicht is een rijksinrichting en valt rechtstreeks onder de aansturing van DJI. Zij accepteert eenvoudiger de rol die DJI inneemt en de eisen die worden opgelegd. FPC Veldzicht hanteert de twee taakstellingen die DJI haar oplegt: het insluiten van de TBS-patiënten en vervolgens het behandelen van deze patiënten (de directie tracht thans een kanteling in deze volgorde van prioritering te bewerkstellingen). De Van der Hoeven Kliniek is een particuliere inrichting. Zij zien voor zichzelf als belangrijkste taak primair het behandelen van de patiënten, dan pas volgt het insluiten. Dit maakt dat beide inrichtingen anders aankijken tegen de maatregelen. De particuliere inrichting permitteert zich een kritische houding tegenover de gedane aanbevelingen, neemt deze niet per definitie over en gaat indien mogelijk op zoek naar alternatieve oplossingen. Binnen FPC Veldzicht is men minder kritisch en gaat men sneller over tot realisatie van de opgelegde taakstelling. Een factor die het realiseren van verbeteringen mogelijk moet maken is in deze scriptie tot nu toe buiten beschouwing gelaten. Het betreft het beschikken over voldoende middelen, zoals geld, om de verbeterslagen te kunnen realiseren. Tot 2011 kunnen alle TBS-inrichtingen een beroep doen op DJI. Hierdoor is het mogelijk (geweest) snel verbeterslagen te kunnen realiseren. Na 2011 is het onzeker of en in welke vorm het ter beschikking stellen van middelen wordt gecontinueerd. Mogelijkerwijs leidt dit in de toekomst tot verschillen tussen rijksinrichtingen en particuliere inrichtingen als het gaat over het realiseren van verbeteringen. Het verschil in organisatievorm, rijksinrichting of particuliere inrichting, speelt derhalve een bepalende rol als het gaat over het leren van TBS-inrichtingen naar aanleiding van de Schipholbrand. Daarnaast is de opvatting over de taakstelling van de inrichting alsmede haar cultuur van invloed op de mate waarin is geleerd als gevolg van de Schipholbrand.

45 / 67

Hoofdstuk 5

Conclusies & aanbevelingen 5.1.

Inleiding

In deze scriptie is het leervermogen van TBS-inrichtingen naar aanleiding van de Schipholbrand bestudeerd. Na afloop van het eerste schriftelijke onderzoek onder de twaalf TBS-inrichtingen bleek dat niet alle inrichtingen vonden dat het niveau van brandveiligheid naar aanleiding van de Schipholbrand was toegenomen. Uit een dieper onderzoek moest blijken wat de reden was voor het verschil in deze opvatting. Dit onderzoek is opgehangen aan de hoofdvraag van deze scriptie: In hoeverre hebben de conclusies en aanbevelingen van de onderzoekscommissies van de Schipholbrand invloed gehad op de brandveiligheid van TBS-inrichtingen? Om deze vraag van een gedegen antwoord te voorzien zijn enkele randvoorwaardelijke keuzes gemaakt. Het onderzoek heeft zich beperkt tot de conclusies en aanbevelingen van drie onderzoekscommissies: Hendrikx, de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de 4 rijksinspecties. Daarbij is er gekozen voor een generaliserend onderzoek waarbij is gekeken naar de specifieke ervaringen van twee TBS-inrichtingen. De eerste gaf aan veel te hebben geleerd als gevolg van de Schipholbrand. De tweede gaf aan dat dit niet het geval is geweest. Om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden is kort gekeken naar de wijze waarop rampen ontstaan. Om te komen tot de beantwoording van de hoofdvraag is dit onderdeel verder buiten beschouwing gelaten. In deze scriptie is organisatieleren gedefinieerd als een proces dat bestaat uit drie dimensies: een cognitieve, een adaptieve en een disseminatieve. Dit proces wordt doorlopen op organisatieniveau. Daarom is beschouwd welke leerprocessen TBS-inrichtingen doorlopen en welke factoren dit proces beïnvloeden. Ook is aandachtig stilgestaan bij de werkwijze van de commissies en de kracht van hun aanbevelingen vanuit het perspectief van TBS-inrichtingen. De theoretische beschouwingen zijn gekoppeld aan de praktijksituatie van de TBS-inrichtingen. Dit hoofdstuk is bedoeld om invulling te geven aan een tweetal doelstellingen die bij de opzet van de scriptie werden geformuleerd. Paragraaf 5.2 bevat de conclusies met betrekking tot de mate waarin TBS-inrichtingen hebben geleerd naar aanleiding van de Schipholbrand. Ook worden conclusies getrokken met betrekking tot de rol van de onderzoekscommissie voor het niveau van brandveiligheid in TBS-inrichtingen. Paragraaf 5.3 bevat een aantal aanbevelingen die TBS-inrichtingen kunnen ondersteunen bij het doorlopen van leerprocessen en het versterken van de brandveiligheid.

5.1.1. Conclusies Naar aanleiding van het onderzoek uit deze scriptie kunnen een aantal conclusies worden getrokken. De analyse uit het vorige hoofdstuk en de beantwoording van de hypothesen in het voorliggende hoofdstuk hebben opgeleverd dat: •

TBS-inrichtingen zich onvoldoende bewust zijn van de typen leerprocessen die zij hanteren;

•

De organisatievorm (rijks- of particuliere inrichting) alsmede de bedrijfsfilosofie, mede bepalend is voor het type leerprocessen en lerend vermogen van een TBS-inrichting;

•

Interne factoren een groter beïnvloedend vermogen hebben op het leerproces van TBSinrichtingen dan externe factoren;

46 / 67

•

De aanbevelingen van de onderzoekscommissies beperkt doorwerkend vermogen hebben voor TBS-inrichtingen;

•

Er een grote mate van overlap is in de aanbevelingen die door de onderzoekscommissies zijn gedaan;

•

De gedane aanbevelingen en de daaruit te nemen maatregelen hebben geleid tot ongewenste neveneffecten voor TBS-inrichtingen;

•

Er beperkt aandacht is voor de mate waarin beleidsvoornemens worden geïmplementeerd;

•

Er in beperkte mate sprake is van organisatieleren binnen TBS-inrichtingen naar aanleiding van de Schipholbrand, omdat slechts sprake is van de cognitieve en adaptieve componenten en er geen sprake is van disseminatie.

De mate waarin de Schipholbrand effect heeft gehad op het niveau van brandveiligheid verschilt per TBS-inrichting. Het is ontegenzeggelijk het geval dat de Schipholbrand en de daaruit voortgekomen aanbevelingen een verhogende werking hebben gehad op de brandveiligheid binnen TBSinrichtingen. De snelheid waarmee verbeteringen zijn gerealiseerd is niet bijzonder hoog geweest. Er zijn veel aanbevelingen die pas recent of nog niet zijn geïmplementeerd. In 2008, drie jaar na de Schipholbrand, staat brandveiligheid nog steeds hoog op de agenda van de TBS-inrichtingen. Een goede zaak omdat dit onderzoek het inzicht heeft opgeleverd dat de TBS-inrichtingen op de goede weg zijn, maar nog wel verbeteringen kunnen realiseren. Het is opmerkelijk dat de bevindingen uit het in 1992 verschenen proefschrift “Leren van Rampen”, nog steeds actueel is. Misschien komt dit wel omdat het leren van rampen, na de ramp, eigenlijk al te laat is. Ondanks dat de grotere rampen en crisis door externe factoren als media-aandacht en politieke wil het leren binnen organisaties stimuleren. Het feitelijke leren dient voor de ramp te gebeuren. Dit kan door signalen te herkennen die een mogelijke crisis of ramp aankondigen. Deze voortekenen zijn veelal de kleinere incidenten en ongevallen. Het is immers niet de omvang van een ramp die bepaald of er wel of niet geleerd wordt. Deze conclusie vraagt iets van de organisaties die echt willen leren. In deze scriptie hebben we namelijk kunnen constateren dat het met name de interne factoren zijn die het leren binnen TBS-inrichtingen beïnvloeden en in mindere mate de externe factoren. Bovendien kan door vooraf te leren worden voorkomen dat er aanbevelingen worden gedaan door onderzoekscommissie, of maatregelen worden opgelegd (onder politieke druk) die een ongewenst neveneffect met zich meebrengen.

5.1.2. Aanbevelingen De onderzoeksvraag voor deze scriptie was het onderzoeken van de mate waarin de brandveiligheid beïnvloed is door de aanbevelingen die zijn gedaan naar aanleiding van de Schipholbrand. Waarbij een van de doelstellingen was te komen tot aanbevelingen die TBS-inrichtingen kunnen ondersteunen bij het doorlopen van leerprocessen en versterken van de brandveiligheid binnen de inrichting. Vanuit dat perspectief zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd. Deze zijn niet slechts geadresseerd aan de TBS-inrichtingen, maar ook aan onderzoekscommissies en DJI.

47 / 67

Voor de onderzoekscommissies: •

Te komen tot afspraken met opdrachtgevers, of verantwoordelijken om de voortgangbewaking van de implementatie van gedane aanbevelingen te monitoren;

•

Zorg voor een groter doorwerkend vermogen van de geformuleerde aanbevelingen door: o Te zorgen voor een gerichte adressering van de onderzoeksresultaten aan specifieke o

•

doelgroepen (zoals TBS-inrichtingen); Aanbevelingen SMART te formuleren;

Hanteer in de onderzoeksmethode de principes van backward- en forward mapping.

Voor Dienst Justitiële Inrichtingen: •

Houdt bij de implementatie van aanbevelingen rekening met de verschillende organisatievormen van TBS-inrichtingen (creëer ruimte voor maatwerk en benut reeds bestaande producten);

•

Heb meer oog voor het effect voor ongewenste neveneffecten van opgelegde maatregelen, met name daar waar het de behandelkwaliteit betreft;

•

Waarborg de beschikbaarheid van middelen in de periode na 2011;

•

Creëer meer randvoorwaarden voor een succesvolle implementatie van aanbevelingen door: o Implementatie van een audit-systematiek voor het monitoren van de voortgang (van de (brand)veiligheidsmaatregelen) met eenduidige rapportage methodiek; o o

Het beperken van verstoring van de werkprocessen door audits en controles; Het creëren van een platform om te komen tot disseminatie;

o

Het opzetten van een expertisecentrum voor vragen als het gaat over (brand)veiligheid in penitentiaire inrichtingen.

Voor TBS-inrichtingen: •

Vergroot het inzicht in de leerprocessen die binnen de eigen inrichting wordt gehanteerd, dit kan leiden tot een versnelling als het gaat om de implementatie van maatregelen;

•

Kom tot een structurele uitwisseling van ervaringen op het gebied van (brand)veiligheid tussen alle FPC’s met als onderwerpen:

•

o o

Het delen van best-practices; Het uitwisselen van planvorming;

o o

Het uitwisselen van oefendraaiboeken en evaluaties; Het bespreken en uitwisselen van incidentevaluaties.

Waarborg de beschikbaarheid van middelen voor de realisatie van verbeteringen in de periode na 2011 voor het geval deze niet langer via DJI beschikbaar worden gesteld.

48 / 67

Bijlagen

49 / 67

Bijlage 1 Bronnenlijst Bekkers, V.J.J.M., Fenger, H.J.M., Homburg, V.M.F., Putters, K. (2004). Doorwerking van Strategische Beleidsadvisering. Birkland, T.A. (2006). Lessons of Disaster: Policy Change after Catastrophic Events, and Prospects for Resilience. Paper presented at panel “Responding Threats: Resilience as a Learning Proces”. Bruin, H. de (2007). Een gemakkelijke waarheid: Waarom we niet leren van onderzoekscommissies. Duin, M.J. van (1992). Van Rampen Leren, Proefschrift Universiteit Leiden. Feldbrugge, J. (2007). Wat iedere Nederlander zou moeten weten over de TBS, Geschiedenis achtergronden en werkwijze van een uniek systeem. Hart, P. ‘t, Hufen J.A.M., Duin van M.J. (1988). De lerende Overheid: grenzen van een modieuze metafoor, Beleid en Maatschappij 2, 83-102. Hendrikx, J.A.M., Berghuis J.D. (2005). Brand in het Cellencomplex Schiphol-Oost: Een evaluerende “quick-scan”, 46. Kreuger, H., Merkx, R., Niks, R., Visscher, O. (2008). Scripta Manent, Verba Volant, Scriptie in het kader van Master of Crisis and Disaster Management. Meer, H. van der (2006). Rampen en ongevallen: Leermomenten voor de overheid?, Doctoraalscriptie bestuurskunde. Rijpma, J., Otten, M. (1998). Betrouwbaar Management: een recept voor Veiligheid. In U. Rosenthal, A. Boin, M. Kleinboer, M. Otten, Crisis, oorzaken, gevolgen, kansen, 21-42. Stern, E. (1997). Crisis and Learning: A Conceptual Balance Sheet. Journal of Contingencies and Crisis Management, 5(2), 69-86. Wiersma, E., Broekhuizen, H., Latour, M., Overkamp, A., Wollersheim, A. (2007). Wie A Zegt…..Over implementatie van aanbevelingen naar aanleiding van onderzoeksrapporten en evaluaties van rampen en crises, Scriptie in het kader van Master of Crisis and Disaster Management, 209-211. PUBLICATIES: Binsbergen, M.H. van, Derks, F.C.H., Taminiau, C.A.M., Gerrits, J. (2008). Van der Hoeven Stichting, Kwaliteit en Veiligheid 2007 Dienst Justitiële Inrichtingen, Forensische Zorg, TBS in Getal, 2007.

50 / 67

Bijlage 2 Lijst van geïnterviewden Van der Hoeven Kliniek: Mevrouw M.H. van Binsbergen, Algemeen Directeur De heer S. Brink, Hoofd Technisch Beheer/Vastgoed Management Vertegenwoordiger patiënten FPC Veldzicht: De heer B. Blekkink, Algemeen Directeur De heer R. Tingen, Hoofd Beveiliging De heer S. Erfmann, BHV-coördinator Mevrouw E. van ’t Zandt, Kwaliteitsmanager Vertegenwoordiger patiëntenraad FPC Oldenkotte: De heer A.C. Drost, Manager Beveiliging Hoeve Bosoord: De heer B. Wind, Hoofd Algemeen Beheer Dienst Justitiële Inrichtingen: De heer M. Veenhuizen, accountmanager TBS

51 / 67

Bijlage 3 Scoremodel “Kracht van Aanbevelingen” Kenmerken van het advies

Score (cijfer 1-10)

Toegankelijkheid rapport (leesbaarheid en vormgeving) Methodologische kwaliteit (gehanteerde onderzoeksmethode, gedegen onderbouwing, grondige analyse, betrouwbaarheid, geldigheid conclusies en aanbevelingen) Mate van concreetheid aanbevelingen (SMART) Plausibiliteit en geloofwaardigheid Relevantie onderwerp Potentiële bijdrage advies aan ontkokering Draagvlak/ verhouding advies tot bestaand beleid (weerstand) Nieuwswaarde en timing Totaalbeoordeling kracht Om te worden aangemerkt als krachtig rapport/advies moet er een minimale score van 50 punten (in 10 totaal zijn er 80 punten te behalen) behaald worden.

10

Kreuger e.a. hebben bij het opstellen van dit model geconcludeerd dat bij het scoren de mogelijkheid tot subjectiviteit bestaat. Door rapporten of adviezen door meerdere beoordelaars te laten toetsen kunnen de subjectieve invloeden beperkt worden. De scores van de rapporten naar aanleiding van de Schipholbrand zijn gedaan door de auteur in samenspraak met een aantal geïnterviewden van deze scriptie. Daarnaast hebben twee collega studenten aan de MCDM-leergang de rapporten ook gescoord.

52 / 67

Bijlage 4 Aanbevelingen uit: Brand in het cellencomplex Schiphol Oost 11

Opgesteld door de commissie Hendrikx, gepubliceerd in december 2005 . Brandbeveiligingsconcept Naar oordeel van de commissie is een nadere bezinning over het brandbeveiligingsconcept en de regelgeving benodigd. Is het brandbeveiligingsconcept wel voldoende neergeslagen in de samenhangende regelgeving op landelijk en gemeentelijk niveau? In een maatschappij waarin juist wordt geprobeerd om de regeldruk te verminderen, pleit de commissie hierbij niet te komen tot aanvullende regelgeving. In plaats daarvan moet beoogd worden meer te gaan werken met doelbepalingen in de regelgeving. Toepassing van deze regelgeving met doelbepaling verreist voor complexere, bijzondere objecten ook een zeer gedegen inzicht op het gebied van “fire engineering”. Voortzetten gebruik Wanneer lopende het technisch onderzoek naar de brandveiligheid van bouwwerken als het cellencomplex, het gebruik nog tijdelijk wordt voortgezet en geen betekenisvolle wijzigingen bouwtechnisch worden aangebracht, zal alle aandacht zich – conform het brandbeveiligingsconcept en gebruiksvergunning- moeten toespitsen op: •

Systeem van directe alarmering (niet vertraagd);

•

Aandacht voor goede toegankelijkheid van de inrichting voor voertuigen van hulpverleningsdiensten;

•

Systeem voor ontgrendeling van cellen;

•

Beoefenen van geactualiseerde ontruimingsplannen;

•

De aanwezigheid van een effectieve interne bedrijfshulpverleningsorganisatie.

Aan alle gemeenten met detentiegebouwen wordt nadrukkelijk aanbevolen vooralsnog situaties met vertraagde doormelding en de mogelijkheid om zelf alarmmeldingen te resetten te doen beëindigen. Samenloop van onderzoeken De commissie beveelt aan een gedachtewisseling tussen de Onderzoeksraad voor veiligheid en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten over de mogelijkheden en wenselijkheden van afstemming te onderzoeken, ook voor die gevallen waarin de gemeente wel bevoegd, maar niet verplicht is op te treden als opdrachtgever voor onderzoek. Evaluatie van het traject in Haarlemmermeer kan input leveren voor de gedachtewisseling.

11

Het betreft de algemene aanbevelingen die volgens de commissie verder reiken dan de gemeente Haarlemmermeer.

53 / 67

Bijlage 5 Aanbevelingen uit: Brand Cellencomplex Schiphol-Oost, eindrapport van het onderzoek naar de brand in het detentie- en uitzendcentrum SchipholOost in de nacht van 26 en 27 oktober 2005 Opgesteld door de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV), gepubliceerd in september 2006. 1. Aan de minister van Justitie beveelt de Raad aan: •

Alle penitentiaire inrichtingen binnen één jaar te laten doorlichten naar de staat van de brandveiligheid (waaronder de afspraken met de brandweer) en de bedrijfshulpverleningsorganisatie, deze zonodig op orde te brengen en de resultaten daarvan aan de Tweede Kamer te rapporteren;

•

In het beheer van de instellingen die onder zijn verantwoordelijkheid werken de (brand)veiligheid een expliciet punt van beleid te laten zijn en de recent ingestelde Inspectie voor de Sanctietoepassing een integrale toezichttaak te geven (met benutting van de deskundigheid van andere inspecties, commissies van toezicht, etc.) en over de staat van de (brand)veiligheid periodiek te rapporteren.

•

De verantwoordelijkheidstoedeling binnen het Ministerie van Justitie, in het bijzonder binnen de DJI tussen de centrale en lokale leiding, aan een kritisch onderzoek en herziening te onderwerpen met name gericht op de verantwoordelijkheid van de locatiedirectie en de conclusies van een dergelijk onderzoek helder vast te leggen;

•

De calamiteitenplannen van de opvangcentra en penitentiaire inrichtingen aan een kritische toets op realiteitsgehalte te onderwerpen en tevens bijzondere aandacht te schenken aan de opvang van en nazorg aan gedetineerden en de bovenlokale coördinatie daarvan expliciet bij de DJI te beleggen.

2. Aan de minister van VROM beveelt de Raad aan: •

De bouwregelgeving voor bijzondere gebouwencomplexen toegankelijker te maken. Daarnaast vraagt de Raad aandacht voor voorlichting, instructie, periodieke scholing etc. ter ondersteuning van de juiste toepassing van de bouwregelgeving en de opbouw van nationale expertise;

•

Gezien de gesignaleerde tekortkomingen van het cellencomplex als gebouw, de rol en verantwoordelijkheid van de Rijksgebouwendienst aan een nadere precisering te onderwerpen zodat te allen tijde de kwaliteit van de bouw wordt geborgd en het invullen van de dienstverlenende taak niet ten koste gaat van de geleverde kwaliteit;

•

In geval van tijdelijke bouw, waarbij in het Bouwbesluit 2003 lagere eisen worden gesteld aan bouwplannen voor gebouwen met risicovolle functies aanvullende voorwaarden te (laten) stellen, opdat het veiligheidsniveau per saldo gelijkwaardig is aan permanente bouw.

54 / 67

3. Aan de Gemeente Haarlemmermeer beveelt de Raad aan: •

Te zorgen voor voldoende expertise zodat bouwaanvragen, die afwijken van het Bouwbesluit maar wel aantoonbaar gelijkwaardige bouwkundige alternatieven voorstellen, aan een inhoudelijke toetsing (kunnen) worden onderworpen;

•

Te vermijden dat zij optreedt als adviseur voor de vergunningaanvrager, zodat de onafhankelijkheid die nodig is voor de uitvoering van de eigen toezichthoudende taak, niet in gevaar komt.;

•

De bedrijfshulpverlening en brandweerzorg bij risicovolle objecten zorgvuldig op elkaar af te stemmen en gezamenlijk te oefenen.

4. Aan de minister van BZK beveelt de Raad aan: •

In overleg met de minister van Justitie, als verantwoordelijke voor wet- en regelgeving, te heroverwegen of de status van informele regelgeving, zoals het Brandveiligheidsconcept Cellen en Celgebouwen, voor veiligheidsrisico's adequaat is;

•

Deze informele regelgeving ten aanzien van de inhoud te actualiseren;

•

Met de VNG na te gaan hoe de gemeenten daadwerkelijk professioneel invulling kunnen geven aan hun taak als toezichthouder in geval van gebouwen met een risicovolle functie, zoals een cellencomplex. Hierbij dient in overweging genomen te worden expertise over en ervaringen met specifieke gebouwen te bundelen. Overwogen zou moeten worden analoog aan de veiligheidspraktijk in andere sectoren de 'bewijslast' om te keren, en van vergunningaanvragende organisaties te verwachten dat zij aantonen zo veilig als mogelijk te functioneren;

55 / 67

Bijlage 6 Aanbevelingen uit: (Brand)veiligheid bij Justitiële Inrichtingen, een onderzoek door vier Rijksinspecties naar brandveiligheid en legionellabestrijding Opgesteld door het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, het Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, gepubliceerd in januari 2007. Aanbeveling 1: Los in die gevallen waar op een eenvoudige en kostenefficiënte manier maatregelen kunnen worden genomen om de brandveiligheid te verbeteren, de bekende bouwkundige problemen op korte termijn op. Wacht niet op een oplossing op het niveau nieuwbouw van het Bouwbesluit 2003. Maak voor iedere inrichting binnen centrale kaders een locatiespecifieke invulling van het vereiste niveau van brandkundige veiligheid en de bijbehorende maatregelen, zodat een optimum wordt bereikt tussen het niveau voor de bestaande bouw en het nieuwbouwniveau. Toelichting: Er valt veel winst te halen in de brandveiligheid van de penitentiaire inrichtingen door op korte termijn de problemen uit de brandveiligheidscans, waarbij sprake is van het niet voldoen aan het wettelijk minimumniveau, (als is het tijdelijk) op te lossen. Zowel de Rijksgebouwendienst (Rgd) als DJI als de gemeenten zijn hiervoor verantwoordelijk. Aan de betrokken partijen wordt het advies meegegeven om uit de nu voorliggende rapporten de desbetreffende punten te halen en er op aan te dringen deze punten op korte termijn aan te pakken. Streef daarbij in eerste instantie naar het niveau bestaande bouw. Het op nieuwbouwniveau brengen van bestaande inrichtingen is kostbaar en niet altijd noodzakelijk voor een voldoende mate van brandveiligheid. Maak per inrichting een goede integrale afweging welke tegenstrijdigheden zijn geconstateerd in de Rgd-scan op het niveau nieuwbouw en welke op het niveau bestaande bouw moeten worden gebracht. Kijk naar een optimum tussen investering en resultaat. Aanbeveling 2: Zorg dat elke inrichting beschikt over een functionaris die de locatiedirecteur ondersteunt ten aanzien van het totale brandveiligheidsconcept van de inrichting (alle bouwkundige-, gebruikstechnische- en organisatorische aspecten in hun samenhang). Toelichting: Gezien de complexiteit van dit vraagstuk moet de verantwoordelijkheid bij voorkeur op lokaal niveau worden belegd, omdat alleen op het niveau van de uitvoering alle factoren die de brandveiligheid beïnvloeden in hun onderlinge samenhang kunnen worden overzien en aangestuurd. Deze persoon dient verantwoording af te leggen aan de locatiedirecteur. Aanbeveling 3: Zorg dat alle medewerkers zich in hun dagelijkse werk bewust zijn van de brandveiligheid van hun werkplek. Toelichting: Uit het onderzoek zijn te veel voorbeelden naar voren gekomen van kleine zaken (vastgezette deuren, etc.) die bij een calamiteit een groot probleem kunnen worden. Bij een aantal Asielzoekerscentra (AZC’s) is gebleken hoe het ook kan: dagelijks wordt daar een rondje gemaakt zaken op te ruimen en te controleren. De brandveiligheid van de inrichtingen zou voor een grootdeel tussen de oren van de medewerkers moeten zitten en moet niet gezocht worden in technische oplossingen of beleid. De aanbeveling is tevens gericht aan medewerkers die belast zijn met het ontwerp, de uitvoering of de controle op de uitvoering bij de Rgd, de DJI, gemeenten en externe adviseurs. De vraag die de medewerkers zich moet stellen moet niet zijn ‘is het werk klaar?’ maar ‘i het nu veilig?’. Ook vanwege het feit dat het ontwikkelen van het brandveiligheidsbewustzijn in principe geen onderdeel uitmaakt

56 / 67

van een reguliere BHV-opleiding, is het van belang dat daaraan in aanvulling op die opleiding bijzondere aandacht wordt besteed. Aanbeveling 4: Zorg voor borging van alle aspecten van brandveiligheid. Toelichting: Uit het onderzoek blijkt dat inrichtingen op het thema brandveiligheidsbeleid en de andere thema’s redelijk tot goed presteren als het gaat om de implementatie van beleid en de uitvoering daarvan. Er is door de verantwoordelijke diensten veel werk verzet waardoor de brandveiligheid zichtbaar verbeterd is. De borging van het beleid blijft daarbij echter fors achter. Men heeft kennelijk de handen vol aan de implementatie en de uitvoering van nieuw brandveiligheidsbeleid. Van belang is om: a) de resterende punten adequaat en snel op te lossen en b) de maatregelen te borgen binnen de gehele organisatie. Aanbeveling 5: Pak de brandveiligheid integraal aan, rekening houdend met de inrichtingen en de lokale omstandigheden. Toelichting: Bij de aanpak van de penitentiaire inrichtingen lijkt nog steeds sprake van een demarcatie ‘gebouw’ versus ‘de mensen in het gebouw’. Het geheel bepaalt echter de brandveiligheid. Verdere samenwerking is daarbij noodzakelijk, waarbij de instelling van een coördinator brandveiligheid per inrichting is aan te bevelen. Uit het onderzoek komt naar voren dat veel inrichtingen ‘veranderingsmoe’ zijn en van mening zijn dat er te weinig naar hen geluisterd wordt. Een duurzaam veilige inrichting ontstaat alleen in samenwerking met alle betrokken partijen. Tevens bevelen de inspecteurs (van de Rijksinspecties) aan niet te komen met nieuwe maatregelen, maar de bestaande maatregelen eerst te implementeren en te handhaven. Aanbeveling 6: Zet een kleine, zelflerende, efficiënte BHV-organisatie neer. Toelichting: train alle executieven in brandveiligheid, maar leidt niet iedereen op tot BHV-er. Een BHVtraining wil niet zeggen dat er automatisch brandveiligheidsbewustzijn ontstaat. Een kleine BHVorganisatie is slagvaardiger, veelal gemotiveerder en is eenvoudig actueel te houden. Zorg voor een op de inrichting toegesneden BHV-organisatie en pas ook de BHV-training hier op aan. Leidt BHV-ers in de eigen inrichting op, zodat de opleiding op de locale situatie kan worden afgestemd. Zorg dat de opbouw en geoefendheid van de BHV-organisatie in ieder geval toereikend is om in de meest voorkomende scenario’s waarlangs zich in de inrichting branden kunnen ontwikkelen, effectief op te treden. Aanbeveling 7: Zorg voor snellere actualisatie van risicoanalyses en legionellabeheersplannen. Toelichting: Alhoewel het beeld op dit moment positief is, duidende aangetroffen onvolkomenheden op mogelijke problemen in de toekomst. Inrichtingen geven aan dat actualisatie met name lang op zich laat wachten door de aanbesteding. Door de inrichtingen dit zelf te laten regelen of door dit centraal af te handelen moet dit probleem eenvoudig op te lossen zijn. Het gaat per inrichting immers om relatief lage bedragen.

57 / 67

Bijlage 7 Vragen Enquêtes

In hoeverre heeft de Schipholbrand invloed gehad op de (brand)veiligheid van Forensisch Psychiatrische Centra? Naam Functie FPC Telefoonnummer E-mailadres Organisatie: 1. Personeel A Hoeveel fte is binnen uw FPC werkzaam? Hoeveel fte is werkzaam als : 1) Management 2) Beveiliging 3) Behandeling 4) Ondersteunende functies

1) 2) 3) 4)

B Hoeveel fte was binnen uw instelling voor de Schipholbrand (oktober 2005): 1) opgeleid tot bedrijfshulpverlener? 2) aangesteld als bedrijfshulpverlener? 1) 2) C Hoeveel fte is binnen uw instelling na de Schipholbrand (oktober 2005): 1) opgeleid tot bedrijfshulpverlener? 2) aangesteld als bedrijfshulpverlener

1) 2)

2. Patiënten A Hoeveel patiënten behandelde uw instelling in: 2004: 2005: 2006: 2007: B Voor welk % van uw patiënten was sprake van vrijheidsbeperkende maatregelen in: 2004: 2005: 2006: 2007: C Zijn er patiënten die een functie/taak hebben in uw BHV-organisatie? (bij nee ga verder bij vraag F)

Ja / Nee

D Hoeveel patiënten betreft dit? E Welke taken worden door de patiënten uitgevoerd? F

Waarom hebben patiënten wel / geen taak in uw BHV-organisatie?

G Heeft uw instelling (periodiek) overleg met FPC’s met betrekking tot het thema: 1) Veiligheid 2) Behandelkwaliteit Bij G1: Waaruit bestaat dit overleg (onderwerpen deelnemers, frequentie)? Bij G2: Waaruit bestaat dit overleg (onderwerpen, deelnemers, frequentie)?

58 / 67

1) 2)

Ja / Nee Ja / Nee

Huisvesting: A

Op hoeveel locaties bevinden zich vestigingen van uw instelling?

B

Hoeveel objecten bevinden zich op de locaties?

C In hoeveel objecten (gebouwen) zijn patiënten ondergebracht? D Het beheer van de gebouwen valt onder de verantwoordelijkheid van: Eigendom FPC / Rijksgebouwendienst / Anders, namelijk: E

Wanneer niet in eigendom FPC: op welke wijze en mate zijn de verantwoordelijkheden tussen de gebruiker en de eigenaar over de kwaliteit en gebruik van de gebouwen?

F

Zijn er aanvullende afspraken gemaakt over kwaliteit en gebruik naar aanleiding van de Schipholbrand? (Bij nee ga naar H)

Ja / Nee

G Waar bestonden deze aanvullende afspraken uit? H Volstaat informele regelgeving (zoals het Brandveiligheidsconcept cellen en celgebouwen) in uw optiek voor het adequaatafdoen van veiligheidsrisico’s? I

Gebruikt uw instelling gebouwen met woonfunctie die vallen onder de categorie tijdelijke bebouwing (bouwbesluit 2003)? (Bij nee ga verder bij vraag L)

Ja / Nee

J

Welke maatregelen heeft u getroffen om het veiligheidsniveau van tijdelijke gebouwen met risicovolle functies gelijk te trekken aan permanente bouw?

K

Is met deze maatregelen het brandveiligheidniveau gestegen?

Ja / Nee

L

Beschikken de gebouwen (indien van toepassing) over een definitieve gebruiksvergunning (zonder beperkingen)?

Ja / Nee

M In welke mate heeft u overleg met de gemeente als toezichthouder voor gebouwen met een risicovolle functie (zoals een cellencomplex)? N In welke mate heeft u overleg met de brandweer over het brandveilig gebruik van uw gebouwen (aard, frequentie)? Het overleg is na de Schipholbrand toegenomen / afgenomen / gelijk gebleven Brandveiligheid: A Vinden er binnen uw FPC metingen (audits) plaats met betrekking tot de kwaliteit van het niveau van brandveiligheid?

Ja / Nee

B Hebben er naar aanleiding van de Schipholbrand nog specifieke onderzoeken plaatsgevonden? (bij nee ga verder bij vraag D)

Ja / Nee

C Wat heeft uw instellingen gedaan met de uitkomsten van de aanvullende onderzoeken? D Is het niveau van de brandveiligheid in uw FPC toegenomen naar aanleiding van de Schipholbrand? Waarom wel of niet? Preventie / Preparatie: A Is er naar aanleiding van de Schipholbrand sprake van versterkt toezicht van op de mate van brandveiligheid vanuit een inspecterend orgaan? (bij nee ga naar vraag D)

Ja / Nee

B Zo ja, welk orgaan voert deze uit en waaruit bestaat het toezicht? C Welke resultaten heeft het versterkt toezicht opgeleverd? D Kunt u aangeven op welke wijze de verantwoordelijkheidstoedeling tussen DJI en uw instelling is geregeld voor: 1) Het niveau van brandveiligheid? 2) De behandelkwaliteit? E Beschikt uw instelling over een actuele Risico Inventarisatie & Evaluatie? 1) Ja, uitgevoerd op 2) Nee, voornemens om uit te voeren / niet voornemens uit te voeren

Ja / Nee

F

Ja / Nee

Beschikt uw instelling over een actueel calamiteitenplan (conform de leidraad van DJI)? Is hierin opgenomen: 1) een BHV-plan 2) een ontruimingsplan 3) een evacuatieplan 4) een noodopvangplan 5) een opvang en nazorgplan 6) een draaiboek gijzeling 7) een gemeentelijk rampenplan 8) een rampenbestrijdingsplan 9) aanvalsplannen t.b.v. externe hulpdiensten 10) een aanvalsplan Dienst Vervoer en Ondersteuning 11) een opleidings- en oefen(beleids)plan

59 / 67

Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee

Ja / Nee G Welke van bovenstaande planvormen worden periodiek geoefend? H Op welke wijze en wanneer wordt het calamiteitenplan periodiek geactualiseerd? I

Wie ziet uw instelling als partners bij het bestrijden van een calamiteit of crises?

J

In welke mate vindt overleg met bovengenoemde partners plaats?

K In welke mate wordt met bovengenoemde partners geoefend? Leren van incidenten: A Op welke wijze heeft uw instelling naar aanleiding van de Schipholbrand aanvullende kennis verworven op het gebied van: Preventie: Preparatie: Respons hulpverlening: B Welke concrete maatregelen heeft uw instelling genomen naar aanleiding van de Schipholbrand op het gebied van: Preventie: Preparatie: Respons Hulpverlening: C Op welke wijze deelt u de door uw instelling (naar aanleiding van de Schipholbrand) opgedane ervaringen met derden? D Heeft de Schipholbrand gevolgen gehad voor de onderstaande veiligheidsniveaus?12 Primaire Veiligheid (gekoppeld aan individuele patiënt)? Toelichting:

Ja / Nee

Secundaire Veiligheid (gekoppeld aan leefomgeving en patiëntengroep)? Toelichting:

Ja / Nee

Tertiaire Veiligheid (in fysieke vorm, bijvoorbeeld crisis)?

Ja / Nee

Quartaire Veiligheid (gekoppeld aan gebouw en terreinbewaking)?

Ja / Nee

E Heeft de Schipholbrand gevolgen gehad voor de behandelkwaliteit van uw instelling?

Ja / Nee

F

Ja / Nee

Heeft de Schipholbrand andere gevolgen gehad die buiten het terrein van veiligheid en behandelkwaliteit liggen?

G Na de Schipholbrand is de brandveiligheid in uw instelling:Toegenomen / gelijk gebleven / afgenomen H Ruimte voor aanvullende opmerkingen naar aanleiding van deze enquête?

Hartelijk dank voor het invullen van de enquête. Wilt u de ingevulde vragenlijst retourneren in de bijgevoegde antwoordenveloppe? Of per e-mail: [email protected] Bijlage A: Uitwerking veiligheidsniveaus FPC Veldzicht Als onderverdeling hanteert FPC Veldzicht vier lagen waarin veiligheid voorkomt: 1. Primaire veiligheid : gekoppeld aan individuele patiënt; 2. Secundaire veiligheid : gekoppeld aan leefomgeving en patiëntengroep; 3. Tertiaire veiligheid : in fysieke vorm bijvoorbeeld bij crises; 4. Quartaire veiligheid : gebouw- en terreinbewaking. 1. Primaire veiligheid Veiligheid is patiëntgerelateerd. Een individuele patiënt kan bepaalde risico's met zich meebrengen. In een groepssituatie treedt meestal correctie op. Veiligheidsaspecten zullen daarom zoveel mogelijk op individueel patiëntniveau moeten worden bezien en beoordeeld. Dit lijkt een voorbehouden taak voor de ST. De vraag doet zich voor welke signalen van invloed zijn op de veiligheid. Een inschatting van eventuele risico's kan gedaan worden aan de hand van het stemmingsbeeld en/of het signaleringsplan, waarbij de patiënt zelf signalen kan herkennen. Dit laatste wordt al veel door de afdeling TMV gehanteerd. Daarnaast kennen we op patiëntniveau het terugvalpreventieplan, de stamkaart met aandachtspunten, aandachtspunten uit overdracht e.d.

12

Voor uitleg over de veiligheidsniveaus zie Bijlage A: Uitwerking veiligheidsniveaus FPC Veldzicht

60 / 67

De begeleiding van patiënten dient in de eerste plaats vanuit behandelingsoogpunt plaats te vinden en dient daarnaast het doel van handhaving van orde en veiligheid. Ook hierin is de inschatting van het gedrag van de patiënt van belang. Wat daarvoor nodig is, is enerzijds een goede vertrouwensrelatie met de patiënt, zodat er openheid is. En anderzijds moet men beschikken over informatie over of van de patiënt en deze kunnen interpreteren. Dit wijst op benodigde vaardigheden voor/van de ST. 2. Secundaire veiligheid De leefomgeving en het groepsproces hebben invloed op de veiligheid. Van belang is om vast te stellen welke aspecten hierbij spelen, wat voorwaarden zijn en/of waardoor risico's ontstaan en hoe de afstemming op de patiënt(en) is. Kijkend naar de wijze waarop integratie van veiligheid en behandeling door het inzetten van MGB-medewerkers mogelijk is, laat vanuit de voorbeelden op Noord 3 en Grittenveld naar verwachting geen positieve conclusie zien. Een formele evaluatie zal dit kunnen aantonen. 3. Tertiaire veiligheid Uit bovenstaande blijkt de beveiliging in fysieke zin los te staan van behandeling. Deze vorm van beveiliging dient geen behandeldoel. Deze vorm kan voorkomen wanneer de veiligheid van medewerkers of andere patiënten in het geding is. Deze vorm van beveiliging kan op de achtergrond aanwezig zijn bijvoorbeeld in geval van crises. De functie die de beveiliging heeft is dan het bieden van ondersteuning aan de ST bijvoorbeeld ten behoeve van het stabiliseren van een patiënt of bij het begeleiden van een patiënt bij separatie, of bij dwangmedicatie. Vooropgesteld staat dat de ST de regie behoudt. Dit punt kan in het separatiebeleid verder worden uitgewerkt. 4. Quartaire veiligheid Een andere veiligheidsfunctie is de terreinbewaking, ofwel de portiersfunctie die zowel in de dag- als nachtsituatie wordt ingevuld. Ook deze functie is niet gekoppeld aan behandeling van of zorg voor de individuele patiënt, daarvoor is ook in de nachtsituatie een verpleegkundige aanwezig en op de achtergrond een dienstdoend hoofd, psychiater en directielid.

61 / 67

Bijlage 8 Vragen verdiepingsinterviews Datum:

Naam:

functie:

Niveau van leren (single/double/deutero): Als we kijken naar leren naar aanleiding van de Schipholbrand, welke uitspraak is dan het meest op uw inrichting van toepassing: 1) Er zijn alleen wijzigingen opgetreden in bestaande structuren en normen 2) Er zijn grondige wijzigingen opgetreden, structuren veranderd, verantwoordelijkheden verschoven en normen bijgesteld 3) De organisatie heeft de Schipholbrand benut om grondig te kijken waar verbeteringen realiseerbaar zijn los van de onderzoeksrapporten, maar leert ook van andere incidenten en heeft hier aantoonbaar procedures voor Toelichting:

Type leerproces: Helemaal eens

eens

Noch eens/noch oneens

oneens

Helemaal oneens

Toelichting

De Schipholbrand heeft bijgedragen aan de voorbereiding, besluitvorming en implementatie van nieuwe beleidsvoornemens De Schipholbrand heeft er voor gezorgd dat een reeds ingezette koers volledig gewijzigd moest worden De Schipholbrand heeft er voor gezorgd dat nieuwe beleidsvoornemens sneller geïmplementeerd konden worden Helemaal eens

eens

Noch eens/noch oneens

oneens

De Schipholbrand heeft ontwikkelingen in gang gezet die onwenselijk zijn voor onze TBSinrichting De Schipholbrand heeft vooral gestuurd op technische en harde informatie De Schipholbrand heeft vooral gestuurd op organisatorische en beleidsmatige informatie

62 / 67

Helemaal oneens

Toelichting

Brandveiligheid is sinds de Schipholbrand een structureel beleidsthema van onze inrichting De aandacht voor brandveiligheid is na de Schipholbrand enorm toegenomen en inmiddels nagenoeg naar de achtergrond verdwenen De onderzoeken naar brandveiligheid hebben vooral een symbolische betekenis gehad, structureel is er weinig veranderd Onze inrichting heeft veel geleerd van de Schipholbrand Factoren die leren beïnvloeden: Communicatieve belemmeringen: Ja/Nee

Toelichting

Was voldoende helder wat bedoeld werd met de gedane aanbevelingen Beschikt uw organisatie over voldoende kennis om de aanbevelingen te kunnen duiden Er heeft informatie-uitwisseling plaatsgevonden tussen de organisatieonderdelen Er vind evaluatie en controle plaats op de voortgang van de beleidsvoornemens en de aanpassingen

Organisatorische belemmeringen: Helemaal Eens/Eens/Eens noch Oneens/Oneens/Helemaal oneens

Toelichting

Na de Schipholbrand zijn veranderingen zijn snel doorgevoerd in onze inrichting Drie jaar na de Schipholbrand staat brandveiligheid staat nog steeds hoog op de agenda De na de Schipholbrand geconstateerde problemen zijn gekoppeld aan bestaande oplossingen (reeds ingang gezette beleidsvoornemens) Na de Schipholbrand zijn er zijn voldoende middelen ter beschikking gesteld om geconstateerde problemen te kunnen veranderen Psychologische belemmeringen: Helemaal Eens/Eens/Eens noch Oneens/Oneens/Helemaal oneens De politieke aandacht heeft veranderingen bewerkstelligd voor de brandveiligheid De politieke aandacht voor brandveiligheid

63 / 67

Toelichting

heeft de focus van andere onderwerpen verschoven De politieke aandacht is inmiddels verschoven naar andere beleidsterreinen dan brandveiligheid Het management heeft na de Schipholbrand meer structurele aandacht voor (brand)veiligheid Mobiliseren voor en tegenstanders Belangengroepen (patiënten) hebben na de Schipholbrand structureel aandacht gevraagd voor brandveiligheid Patiënten zijn actief betrokken bij het verhogen van de brandveiligheid Rol factoren bij leerprocessen Scoor de onderstaande factoren op mate van invloed op uw leerproces (1 t/m 10) Interne factoren

Score

Externe factoren

Score

Communicatieve belemmeringen

Mobiliseren voor en tegenstanders

Organisatorische belemmeringen

Media-aandacht

Psychologische belemmeringen

Politieke aandacht Schuldvraag

Totaal Zijn er andere factoren die invloed uitoefenen op het leerproces in uw inrichting: Middelen? Waarde van de onderzoeken: Bent u bekend met: Rapport commissie Hendrikx

ja/nee

Rapport OVV

ja/nee

Rapport Onderzoek 4 rijksinspecties

ja/nee

Toelichting:

In welke mate is het rapport relevant (schaal 1 tot 10) voor uw inrichting: Rapport commissie Hendrikx Score: Rapport OVV

Score:

Rapport Onderzoek 4 rijksinspec.

Score:

Toelichting:

In hoeverre sluit het rapport aan op de organisatiebehoefte en belangen van TBS-inrichtingen: Rapport commissie Hendrikx goed/voldoende/matig/onvoldoende Rapport OVV

goed/voldoende/matig/onvoldoende

Rapport Onderzoek 4 rijksinspecties

goed/voldoende/matig/onvoldoende

Toelichting:

Hoe beoordeelt u de kracht van de aanbevelingen (hoeveelheid, formulering, relevantie, toegankelijkheid, methodologische kwaliteit): Hendrikx

Heel krachtig

krachtig

deels krachtig

niet krachtig

OVV

Heel krachtig

krachtig

deels krachtig

niet krachtig

64 / 67

4 rijksinspecties

Heel krachtig

krachtig

deels krachtig

niet krachtig

Toelichting:

Wat is er geleerd? Hendrikx: Zijn er aanpassingen geweest in: Ja/Nee

Reden

De wijze van dooralarmering van brandalarmen Het verkrijgen van toegang door hulpverleningsdiensten De wijze van ontgrendeling van de cellen Het oefenen met hulpverleningsdiensten Het beoefenen van ontruimingsplannen De opzet van de BHV-organisatie De geoefendheid van de BHV-organisatie De opzet van de calamiteitenplannen OVV: Toelichting Wat hebben de doorlichtingen in het kader van brandveiligheid concreet opgeleverd? Hoe keert brandveiligheid terug als herkenbaar beleidsthema?

Is de samenwerking met DJI veranderd (verantwoordelijkheden, coördinatie calamiteitenplannen) Is de samenwerking met de Rgd veranderd?

Is de samenwerking met de gemeente veranderd?

Gevolgen gelijkschakelen tijdelijke bouw, bestaande bouw?

RI: Voldoen alle gebouwen aan het minimale wettelijke geldende bouwniveau? Is er medewerker die op het gebied van brandveiligheid de directie structureel ondersteund? Wat is er gedaan om de bewustheid voor brandveiligheid bij personeel en patiënten te stimuleren? Op welke wijze borgt u uw beleid: mensen/middelen, planvorming, rapportages

65 / 67

Waaruit bestaat de aanpassing

Op welke wijze rapporteert u over de brandveiligheid

Demarcatie: gebouw vs mensen. Hebben de maatregelen invloed gehad op de behandelkwaliteit?

Wat heeft de Schipholbrand u opgeleverd? Heeft u geleerd? Hoe deelt u ervaringen met andere inrichtingen? Directeursoverleg? Overleg BHV-ers? Landelijke beveiligingsoverleg? Overige Opmerkingen:

66 / 67

Bijlage 9 Overzicht TBS-inrichtingen 1.

FPC Oostvaarderskliniek

2.

FPC Veldzicht

3. 4.

FPC Dr. S. Mesdagkliniek Pompestichting

5. 6.

FPC De Kijvelanden FPC Oldenkotte

7. 8.

Van Der Hoeven Stichting FPC De Rooyse Wissel

9.

AMC De Meren

10. 11.

GGz Eindhoven FPC De Beuken/Hoeve Boschoord

12

FPC GGz Drenthe

67 / 67