Hosszú hatóanyag leadású antibiotikus csontgraftok alkalmazása állatkísérletes osteomyelitis modellben *

A Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika1, a Miskolc–Diósgyőri Kórház, Traumatológiai és Kézsebészeti Osztály2, a Miskolci Állatkórház3 és a Semmelweis Egyetem Gyógyszerészeti Intézet4 közleménye

Hosszú hatóanyag leadású antibiotikus csontgraftok alkalmazása állatkísérletes osteomyelitis modellben* Dr. Zahár Ákos1, Dr. Kocsis György2, Dr. Lengyel Béla3, Dr. Puskás Gábor 3, Dr. Laki Mónika4, Dr. Hajdú Mária4, Dr. Antal István4 Érkezett: 2009. február 16.

Összefoglalás A szerzők olyan biodegradábilis antibiotikum tartalmú csontgraft létrehozását tűzték ki célul, ami hosszú időn keresztül (néhány hét) képes leadni környezetébe a hatóanyagot. A létrehozott vancomycin tartalmú gyógyszerhordozó rendszerrel dúsított csontgraftok alkalmazhatóságát, hatékonyságát és antimikrobás hatását vizsgálták nyúl MRSA (Meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus) osteomyelitis modellben. A kísérletekhez 40 felnőtt új-zélandi nyulat használtak, melyeket három csoportba osztottak. A negatív kontrollcsoportban nem indukáltak osteomyelitist, a vivőanyag biodegradábilitását, a befogadó csontágy szöveti reakcióját vizsgálták nem-infekt környezetben. A második csoportban autológ spongiosa és vancomycines gyógyszerhordozó rendszer keverékével töltötték ki az üreget. A harmadik csoportban csak spongiosa kitöltés történt. Hat héttel a műtétet követően a kísérleti állatok szövettani, laboratóriumi és radiológiai vizsgálata megmutatta, hogy a vancomycines gyógyszerhordozó rendszer kifejtette hatását, a csontosodást nem gátolta és az osteomyelitis meggyógyult. Az újonnan kifejlesztett vancomycines csontgraft technológia nyulakban biodegradábilisnak bizonyult, MRSA-val okozott osteomyelitis esetében hatékony lokális antibiotikus hatást tudott kifejteni.

Kulcsszavak: Állatkísérlet; Antibiotikum – Adagolás; Gyógyszerhordozók; Gyógyszerkísérlet; Késleltetett hatású készítmény; Osteomyelitis – Műtéti kezelés;

Á. Zahár, G. Kocsis, B. Lengyel, G. Puskás, M. Laki, M. Hajdu, I. Antal: Use of bone grafts impregnated with long acting antibiotics in a rabbit osteomyelitis model The authors report on a novel biodegradable long acting (several weeks) bone graft containing antibiotics. The drug delivery system containing vancomycin was used in a rabbit osteomyelitis model in order to evaluate the antimicrobal efficacy of the antibiotic bone graft. 40 adult New Zealand rabbits were used. The animals were randomized in three groups. In group I no osteomyelitis was induced, the drug delivery system was implanted in the rabbit’s tibia to prove the biodegradability in non-infect tissues. In group II and III MRSA (Meticillin-resistant Staphylococcus aureus) induced osteomyelitis was carried out. In group II autologous cancellous bone and the drug delivery system with vancomycin was used. In group III plain cancellous bone was filled in. 6 weeks post op the animals were sacrified, histologic, laboratory and radiologic evaluations were performed. The drug delivery system containing vancomycin was effective against MRSA induced osteomyelitis, and did not inhibit the osteointegration. The technology is a powerful tool to fight bone infection and it is biodegradable as well.

Key words:

∗

Animals; Anti-bacterial agents – Administration and dorsage; Drug carriers; Drug Design; Drug delivery systems; Delayed-action preparations; Osteomyelitis – Surgery;

Vízkelety Tibor Professzor Úr tiszteletére, 80. születésnapjára.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.

171

CÉLKITŰZÉSEK Csont–ízületi fertőzések során gyakran jelentkezik igény csontpótlásra. Legyen szó osteomyelitises üregek kitöltéséről (14, 18) vagy fertőzött endoprotézisek revíziójáról (4, 6, 19), a lokálisan ható antibiotikumok előnyösek a kórokozók elleni küzdelemben. A lokális antimikrobás hatás előnye a szisztémás alkalmazás mellett, hogy a terápiás vérszintnél lényegesen magasabb értékeket lehet elérni a gazdaszervezet károsítása nélkül (2, 5, 7). A leggyakoribb kórokozók a Staphylococcusok, amelyek a csont–ízületi infekciók több mint 50%-ában felelősek a betegség kialakulásáért (1). Napjainkban egyre gyakrabban kell szembe nézni polirezisztens koaguláz-negatív Staphylococcusokkal vagy MRSA-val, ezért az oxacillinre vagy aminoglikozidokra rezisztens baktériumok ellen glikopeptideket (például vancomycin) kell „bevetni” (5, 10, 16). A gentamycinnel impregnált PMMA–csontcement (polymethyl-metacrylat) gazdag irodalommal rendelkezik, mind a profilaktikus alkalmazás, mint a terápia területén. Antibiotikummal impregnált csontgraftok alkalmazásáról viszont kevés közlemény szól, és ezekben sem megoldott az antimikrobás hatóanyag hosszú időn keresztül történő leadása (19). Vizsgálatsorozatunk célja olyan biodegradábilis antibiotikum tartalmú csontgraft létrehozása volt, ami hosszú időn keresztül (néhány hét) képes leadni környezetébe a hatóanyagot, lokálisan a MIC (Minimális Inhibitoros Koncentráció) érték többszörösét is elérve, baktericid hatást kifejtve, melynek előállítása és alkalmazása egyszerű, illetve nem akadályozza a csontgraft beépülését (9). Ehhez olyan gyógyszerhordozó rendszert (drug delivery system – DDS) kellett kifejlesztenünk a Semmelweis Egyetem Gyógyszerészeti Intézetében, ami alkalmas vancomycin vagy más antibiotikum megkötésére, majd kontrollált leadására, illetve a csonthoz való kötődést is biztosítja (8). Gyógyszertechnológiai kutatásainkról és eredményeinkről már korábban számot adtunk (11, 12). Az így létrehozott vancomycines DDS-sel impregnált csontgraftok alkalmazhatóságát, hatékonyságát és antimikrobás hatását vizsgáltuk nyúl osteomyelitis modellünkben. ANYAG ÉS MÓDSZER Állatkísérleteinket az OECD „Good Laboratory Practice” irányelvei, illetve a magyar állategészségügyi hatóság előírásai és engedélye alapján végeztük a Miskolci Állatkórházban. A kísérletes osteomyelitis előidézéséhez standard MRSA törzset használtunk, amelyet az ÁNTSZ-től szereztünk be, és területen szerzett akut osteomyelitisből izoláltak. Állatkísérleteink kivitelezése előtt 8 kísérleti állattal úgynevezett pilot-studyt (bevezető tanulmányt) végeztünk, a módszer optimalizálása céljából, amelynek során meghatározásra került az optimális inokulum-szám is. Kísérleteinkben a vancomycines gyógyszerhordozó rendszert a nyulakból kivett natív spongiosus csonthoz keverten alkalmaztuk 2:1 arányban. A kísérletekhez 40 felnőtt új-zélandi nyulat használtunk, átlagos testtömegük 3.940 kg (SD 0.26) volt. A nyulakat három csoportba osztottuk. A negatív kontrollcsoportban (I. csoport – 8 nyúl) nem indukáltunk osteomyelitist, csupán 5 mm-es lyukat fúrtunk a tibia proximalis metaphysisébe elülső feltárásból. Ezt a csonton ejtett üreget vancomycinnel dúsított DDS-sel töltöttük ki. Ennél a csoportnál az általunk használt vivőanyag biodegradábilitását, a befogadó csontágy szöveti reakcióját, a csont újdonképződést nem-infekt környezetben kívántuk vizsgálni. Hat héttel, majd három hónappal a beültetést követően feláldoztunk 4–4 állatot, a beültetés helyét egy blokkban szövettani vizsgálatra küldtük a Semmelweis Egyetem II. Patológiai Intézetébe. 24 nyúlban osteomyelitist idéztünk elő a jobb oldali proximalis tibia metaphysisben 172

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.

Smeltzer és munkatársai módszere (17), illetve Börzsei és munkatársai (3), valamint Sayin és munkatársai (15) által javasolt módosítások szerint. Azon nyulakat, amelyekben nem fejlődött ki sem radiológiailag, sem klinikailag osteomyelitis (5 állat), kizártuk a kísérletből. Egy állat elhullott interkurrens pneumoniában, amelyet szintén kizártunk. Az így megmaradt 18 nyulat két csoportba randomizáltuk. Az egyik csoportban 14 állatnál (II. csoport) az osteomyelitises góc sebészi debridementje után autológ spongiosa (ASP) és vancomycines gyógyszerhordozó rendszer (DDSV) keverékével töltöttük ki az üreget. Négy nyúlnál (III. csoport) a sebészi kezelést csupán ASP-vel való kitöltéssel egészítettük ki. Valamennyi csoportban azonos módon végeztük el a sebészi kezelést (debridement). Az osteomyelitis kialakítása a következő módon történt: A tibia borotválása és sebészi izolálása után a proximalis metaphysisen ventralis irányból feltártuk a cristát. A II. és III. csoportban 1 cm-es csontblokkot távolítottunk el a velőüreg szélesebb feltárása céljából. A velőűr proximalis részét kürettkanállal kikapartuk és 0.1 ml 109 CFU/ml (=Colony Forming Unit – csíraszám/ml) koncentrációjú MRSA-szuszpenziót fecskendeztünk be. A korábban kivett csontblokkot visszahelyeztük az inokulált velőüregbe, hogy megfelelő sequester alakulhasson ki. A műtéti terület felett rétegesen zártuk a lágyrészeket az áteresztés elkerülése érdekében. Az I. csoportban a tibia feltárását követően lateralis irányból 5 mm-es fúrt lyukat készítettünk a proximalis metaphysisen, majd ezt kitöltöttük DDSV-vel. A sebészi beavatkozást követően az állatokat megfigyeltük és klinikailag vizsgáltuk az osteomyelitis tüneteit keresve: testtömeg mérés mérleggel, fvs szám meghatározás automata készülékkel, C–reaktív protein (CRP) mérés ELISA (Alpco Diagnostics, Salem NH, USA) módszerrel. Az osteomyelitis létrehozását célzó műtét után három héttel a II. és III. csoportban második műtét következett, amelyet radiológiai vizsgálat előzött meg az osteomyelitis igazolása céljából. A bal oldali tibia azonos helyéről ASP-t nyertünk. A jobb oldali tibián az osteomyelitises góc feltárását követően bakteriológiai és szövettani mintát vettünk. A kitisztított üreget a II. csoportban ASP és DDSV keverékével, a III. csoportban csak ASP-vel töltöttük ki (15). Azon nyulak, amelyek sem klinikailag, sem mikrobiológiailag, sem szövettanilag nem mutattak osteomyelitist, ezen a ponton kiestek a vizsgálatból. A második beavatkozást követően is monitoroztuk a nyulakat a gyulladásos paraméterek tekintetében. Három héttel a második operációt követően a II. és III. csoportban röntgenvizsgálatot végeztünk, majd a műtéti területről steril körülmények között bakteriológiai mintát vettünk, ezt követően az állatokat feláldoztuk, a tibia proximalis részét szövettani vizsgálatra küldtük. Az MRSA-törzseket a kísérletek során folyamatosan ellenőriztük identitás szempontjából, nem történt-e szuperinfekció. A szövettani metszetek alapján Smeltzer módszere szerint (17) pontoztuk a látott képet (Smeltzer–score). EREDMÉNYEK Egy nyúl elpusztult az osteomyelitist előidéző műtétet követően. A 24 operált nyúlból 18 egyednél alakult ki igazolhatóan osteomyelitis (75%-os eredményesség). A műtétek előtti (T0), a posztoperatív 21. napon (T21) és a 42. napon (T42) mért eredményeket az I. táblázat tartalmazza a standard deviációval (SD) és szignifikanciával (p) együtt. Az 1–4. grafikonok (1–4. ábrák) az eredményeket ábrázolják grafikusan. A 21. napon a radiológiai elváltozások tekintetében minor elváltozásokat figyeltünk meg mindkét vizsgált csoportban. A 42. posztoperatív napon az röntgenfelvételek a III. csoportban krónikus osteomyelitis radiológiai képét mutatták (5. ábra), míg a II. csoportban gyógyult folyamat volt megfigyelhető (6. ábra). Valamennyi 42. napon vett mikrobiológiai minta a Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.

173

kezdetben alkalmazott MRSA törzset igazolta a III. csoportban, míg a II. csoportban nem volt kimutatható baktériumnövekedés. Az I. csoportban végzett szövettani vizsgálatok enyhe xanthogranulomatosus gyulladás képét mutatták macrophagok jelenlétében, melyek lassan lebontják a DDS mátrixot (7. a–b ábra). A csont újdonképződést nem gátolta a DDS jelenléte (8. ábra). A vancomycin jelenléte irodalmi adatok alapján nem befolyásolja a csontképződést.

174

1. ábra Kísérleti állatok testtömeg változása.

2. ábra Kísérleti állatok fehérvérsejtszám változása.

3. ábra Kísérleti állatok CRP szint változása.

4. ábra Kísérleti állatok Smeltzer score változása.

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.



5. ábra Kísérletes osteomyelitis új-zélandi nyúl tibiájának proximalis metaphysisében (III. csoport, 42. postoperatív napon).



6. ábra Kísérletes osteomyelitis utáni állapot a terápiát követően a reparáció jeleivel új-zélandi nyúl tibiájának proximalis metaphysisében (II. csoport, 42. postoperatív napon).

7. a ábra A beültetést követően (I. csoportban) a kép jobb felső sarkában látható az eosinofilen festődő vancomycines mátrix. Itt osteomyelitist nem indukáltunk (H–E festés).

7. b ábra Fagocitáló óriássejt, benne a vancomycin tartalmú gyógyszerhordozó rendszer (H–E festés).

8. ábra Fibrotikus neostroma habos cytoplasmájú lipophag sejtekkel: a gyógyulási folyamatot és a csontújdonképződést demonstrálja (II. csoport, 42. posztoperatív nap). 

MEGBESZÉLÉS A klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazható lenne egy olyan biodegradábilis, antibiotikumot tartalmazó gyógyszerhordozó rendszer, ami autológ vagy homológ csontgraftokhoz keverhető vagy köthető lenne (13). Revíziós műtétek során profilaktikus alkalmazása rutinMagyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.

175

T0 II. Csoport

Testtömeg

kg

T21

III. Csoport

érték

SD

érték

SD

3,91

0,31

3,9

0,18

p

II. Csoport

III. Csoport

p

Érték

SD

érték

SD

0,876

3,49

0,26

3,45

0,19

0,805

FVS

G/L

8,9

2,04

8,68

2,05

0,852

13,507

2,141

13,925

2,195

0,736

CRP

ng/ml

5,03

1,81

4,70

3,33

0,794

209,1

34,2

202,0

48,57

0,743

–

–

–

–

–

7,00

1,664

7,25

1,258

0,786

Smeltzer

I. táblázat

T42

A kísérletes állatok II. és III. csoportjában észlelt eredmények összehasonlítása

II. Csoport

Testtömeg

kg

III. Csoport

p

érték

SD

érték

SD

3,85

0,31

3,45

0,10

0,016

FVS

G/L

10,0

2,729

13,3

1,988

0,040

CRP

ng/ml

58,07

21,27

60,50

26,71

0,851

3.071

1,072

9,250

0,957

‹0,001

Smeltzer

szerűen történhetne, hasonlóan az antibiotikus csontcementhez. Alkalmazható lenne viszont cement nélküli revíziók során is, biztosítva ezzel a magas lokális antibiotikum koncentrációt (4). Szeptikus revíziók során, akár egy lépésben is, segítségünkre lenne az antibiotikus csontgraft az infekció megszüntetésében. Ilyen esetekben eddig a szerzők többsége kerülte a csontbeültetést a reinfekció veszélye miatt (2), a módszerrel viszont lehetőség nyílna a csontpótlásra potenciálisan ferőzött területen is. Az állatkísérleteink során bizonyítást nyert, hogy az általunk korábban létrehozott DDS alkalmas a csontgraftokkal együtt megfelelni a fenti igényeknek. Alkalmazhatóságát tekintve egyszerű, műtői körülmények között könnyen felhasználható. A vancomycin tartalmú DDS elkeverhető a csontforgáccsal, ami azonnal beültethető. Csontgraftként alkalmazható natív csont, fagyasztott vagy mertiolátban kezelt csont, vagy akár liofilizált csontkészítmény. Lehetséges a csontgraftok impregnálása, fizikai bevonása is, de ehhez laboratóriumi körülmények szükségesek. Kísérleteink igazolták, hogy az antibiotikumot tartalmazó gyógyszerhordozó rendszer alkalmas a Staphylococcus okozta osteomyelitis lokális kezelésére, a csontgraft beépülését nem gátolja, a gyulladásos folyamatok regresszióját idézi elő. Mivel nem toxikus, úgy fejti ki baktericid hatását, hogy a gazdaszervezetet nem károsítja. Az állatkísérletek elkezdése előtt elvégzett pilot study hasznosnak bizonyult, mivel rávilágított arra, hogy a radiológiai tünetek nem korrelálnak megbízhatóan az osteomyelitis lefolyásával, ezzel szemben az általunk mért paraméterek (testsúly, bakteriológiai tenyésztés, fvs szám, CRP, Smeltzer score) jól reprezentálják mind a gyulladás kifejlődését, mind annak regresszióját. A műtét utáni 21. napon a III. csoportban lévő kísérleti állatok testtömege alacsony maradt, míg a fvs szám és a CRP emelkedett volt. A bakteriológiai tenyésztések mind a 21., mind a 42. napon pozitívak voltak ebben a csoportban. A Smeltzer score a 6. hétre tovább emelkedett, az elkészített röntgenfelvételek masszív csont destrukciót igazoltak krónikus 176

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.

osteomyelitisnek megfelelően. Ebben a csoportban a debridement és ASP-vel történő kitöltés nem bizonyult hatékony kezelésnek. Ezzel szemben a II. csoportban a 21. napon végzett műtétet követően a 6. hétre a kísérleti állatok visszanyerték eredeti testtömegüket, a fvs szám kissé emelkedett maradt, de szignifikánsan alacsoabbnak mutatkozott a III. csoportban mérthez képest. A bakteriális tenyésztések rendre negatív eredményt mutattak, ami bizonyítja az infekció kontrollt. Ezzel egyidejűleg a Smeltzer score is szignifikánsan csökkent, a radiológiai kép konszolidációt mutatott, és egy esetben sem volt látható progresszió. A két csoportot összehasonlítva nem állítjuk, hogy a II. csoportban lévő nyulak teljesen meggyógyultak, de tünetmentesek voltak, az észlelt paraméterek alapján jólétnek örvendtek, míg a III. csoportban lévő állatok súlyos betegnek voltak mondhatók. A kísérleti állatok I. csoportjában bizonyítást nyert a DDSV biodegradábilitása, a szöveti reakció elhanyagolható volt, újcsontképződés volt megfigyelhető. KÖVETKEZTETÉS Újonnan kifejlesztett vancomycines gyógyszerhordozó rendszerünk nyulakban biodegradábilisnak bizonyult és nem gátolta a csont újdonképződést. Nyulakban MRSA-val okozott osteomyelitis esetében hatékony lokális antibiotikus hatást tudott kifejteni a rendszer. További vizsgálatok szükségesek az ortopéd sebészetben illetve a humán alkalmazásban lehetséges alkalmazás tekintetében. A szerzők köszönetet mondanak az OTKA anyagi támogatásáért (K49480 sz. program). IRODALOM 1. Anguita-Alonso P., Hanssen A. D., Osmon D. R., Trampuz A., Steckelberg J. M., Patel R.: High rate of aminoglycoside resistance among staphylococci causing prosthetic joint infection. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. 439: 43-47. 2. Beardmore A. A., Brooks D. E., Wenke J. C., Thomas D. B.: Effectiveness of local antibiotic delivery with an osteoinductive and osteoconductive bone-graft substitute. J. Bone Joint Surg. 2005. 87-A: 107-112. 3. Börzsei L., Mintál T., Koós Z., Kocsis B., Helyes Zs., Kereskai L., Nyárády J.: Examination of a novel specified local antibiotic therapy through polymethylmethacrylate capsules in a rabbit osteomyelitis model. Chemotherapy, 2006. 52: 73-79. 4. Buttaro M., Comba F., Piccaluga F.: Vancomycin-supplemented cancellous bone allografts in hip revision surgery. Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. 461: 74-80. 5. Chen C. E., Ko J. Y., Pan C. C.: Results of vancomycin-impregnated cancellous bone grafting for infected tibial nonunion. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2005. 125: 369-375. 6. Chilukuri D. M., Shah J. C.: Local delivery of vancomycin for the prophylaxis of prosthetic device-related infections. Pharm. Res. 2005. 22: 563-572. 7. Henry S. L., Galloway K. P.: Local antimicrobial therapy for the management of orthopaedic infections. Pharmacokinetic considerations. Clin. Pharmacokinet. 1995. 29: 36-45. 8. Humphrey S. J., Sanjay M., Seaber A., Vail T. P.: Pharmacokinetics of a degradable drug delivery system in bone. Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. 349: 218-224. 9. Ikenaga M., Hardouin P., Lemaitre J., Andrianjatovo H., Flautre B.: Biomechanical characterisation of a biodegradable calcium phosphate hydraulic cement: a comparison with porous biphasic calcium phosphate ceramics. J. Biomed. Mater. Res. 1998. 40: 139-144. 10. Joosten U., Joist A., Gosheger G., Liljenqvist U., Brandt B., von Eiff C.: Effectiveness of hydroxyapatite-vancomycin bone cement in the treatment of Staphylococcus aureus induced chronic osteomyelitis. Biomaterials, 2005. 26: 5251-5258. Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.

177

11. Laki M., Hajdú M., Zahár Á., Sáska Zs., Klebovich I., Szendrői M., Antal I.: Csontműtéteknél alkalmazható antbiotikum-tartalmú hordozórendszerek tervezése. Acta Pharm. Hung. 2007. 77: 108-115. 12. Laki M., Hajdú M., Ludányi K., Zahár Á., Szendrői M., Klebovich I., Antal I.: Evaluation of a new LC method for the analysis of Vancomycin released from an Orthopedic Drug Carrier System. Chromatographia, 2008. 68: 141-144. 13. Miclau T., Dahners L. E., Lindsey R. W.: In vitro pharmacokinetics of antibiotic release from locally implantable materials. J. Orthop. Res. 1993. 11: 627-632. 14. Patzakis M. J., Mazur K., Wilkins J., Sherman R., Holtom P.: Septopal beads and autogenous bone grafting for bone defects in patients with chronic osteomyelitis. Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. 295: 112-118. 15. Sayin B., Caliş S., Atilla B., Marangoz S., Hincal A. A.: Implantation of vancomycin microspheres in blend with human/rabbit bone grafts to infected bone defects. J. Microencapsul. 2006. 23: 553-566. 16. Schmitz F. J., Fluit A. C., Gondolf M., Beyrau R., Lindenlauf E., Verhoef J., Heinz H. P., Jones M. E.: The prevalence of aminoglycoside resistance and corresponding resistance genes in clinical isolates of staphylococci from 19 European hospitals. J. Antimicrob. Chemother. 1999. 43: 253-259. 17. Smeltzer M. S., Thomas J. R., Hickmon S. G., Skinner R. A.: Characterization of a rabbit model of staphylococcal osteomyelitis. J. Bone Joint Surg. 1997. 15-A: 414-422. 18. Walenkamp G. H., Kleijn L. L., de Leeuw M.: Osteomyelitis treated with gentamycin-PMMA beads: 100 patients followed for 1–12 years. Acta Orthop. Scand. 1998. 69: 518-522. 19. Winkler H., Kaudela K., Stoiber A., Menschik F.: Bone grafts impregnated with antibiotics as a tool for treating infected implants in orthopedic surgery – one stage revision results. Cell Tissue Bank. 2006. 7: 319-323.

Dr. Zahár Ákos Semmelweis Egyetem ÁOK Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. [email protected]

178

Magyar Traumatológia  Ortopédia  Kézsebészet  Plasztikai Sebészet  2009. 52. 2.