Diagnosztikai irányelvek Paget-kórban
Dr. Donáth Judit
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest
„HALADÁS A REUMATOLÓGIA, IMMUNOLÓGIA ÉS OSTEOLÓGIA TERÜLETÉN 2012-2014” 2015. ÁPRILIS 17 .
Ajánlások a Paget-kór diagnózisának felállításához • • • •
Klinikai kép Radiológiai vizsgálat Biokémiai markerek Szövettan
P.L.Selby at al. Bone 2002. 31; 10-19
Ajánlások a Paget-kór kezeléséhez • Tüneti terápia • Specifikus terápia • Sebészi terápia
P.L.Selby at al. Bone 2002. 31; 10-19
Ajánlások a Paget-kór kezeléséhez • A kezelés indikációi • A kezelés monitorozása • A betegség ismételt kezelésének indikációi
P.L.Selby at al. Bone 2002. 31; 10-19
Az ajánlás célkitűzései • A diagnózis és kezelés új irányelvének kidolgozása Paget- kórban (számos szakértő, közel 100 vizsgálat, több független vizsgáló, evidence based adatok)
Evidenciák foka: nagyon alacsony, alacsony, közepes, magas
Singer F at al. J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
Ajánlások a diagnózis felállításához és a betegség kezeléséhez Paget-kórban 1. 2. 3. 4.
diagnózis felállítása laboratóriumi paraméterek kezelés szövődmények kezelése
Singer F at al. J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
A Paget-kór epidemiológiája Anglia Franciaország Spanyolország
2 - 4,6 2 - 2,7% 1,3%
• Életkorral nő az előfordulás gyakorisága • Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél
J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
A Paget-kór etiológiája • családi halmozódás 5–40 % • autosomalis dominans öröklődés
J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
A Paget-kór genetikája Lókusz neve
Lókusz helye
Gén
Fehérje
PDB1
2q36
?
?
PDB2
5q31
?
?
PDB3
5q35
SQSTM1
p62
PDB4
6p
?
?
PDB5
10p13
?
?
PDB6
18q21-22
TNFRSF11A
RANK
PDB7
18q23
?
?
J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
Vírus teória Paget-kórban Kutya szopornyica vírus (paramyxovirus család) kimutatása humán csontvelő kultúrából
Humán osteoclastok J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
A Paget-kór klinikuma
Ajánlás a Paget kór diagnózisának felállításához
• radiológiai vizsgálat (magas evidencia)
Ajánlás a Paget kór diagnózisának felállításához • csontizotóp vizsgálat (közepes evidencia)
Ajánlás a Paget kór diagnózisának felállításához Laboratóriumi markerek
• Serum teljes alkalikus foszfatáz mérés vagy más specifikus markerek mérése (magas evidencia)
A Paget-kór diagnosztikája A laboratóriumi paraméterek jelentősége Paget-kórban – Betegség diagnózisának felállítása – Betegség monitorozása
A kezelés monitorozása Paget-kórban
• Csont reszorpciós marker (ßCTx, urine NTx) 10 nap αCTx (aspartyl-glycine)
• Csont formációs marker (ALP, BSAP, P1NP) 2-3 hónap
Ajánlás a Paget kór kezeléséhez • 5 mg iv zoledronát, ha nincs kontraindikáció (közepes evidencia)
OH
O
N N
P
OH OH P OH HO O
Ajánlás a Paget kór kezeléséhez • 1970-es évek calcitonin • Ma első választandó gyógyszer:
biszfoszfonátok
• A kezelés célja: Se AP érték normalizálása • Régi gyógyszerek (calcitonin, etidronát)
50 %
• Új gyógyszerek (aledronát, zoledronát)
70% - 89%
– több évig remisszió – lamelláris újdonképzett csont – mineralizáció nem zavart
A biszfoszfonátok hatékonysága Pagetkórban • Fájdalom csökkentése • SeAP normalizálása etidronát 15% pamidronát 53% alendronát 63% rizedronát 73%
zoledronát 89%
Zoledronát infúzióval nyert eredmények
Szérum alkalikus foszfatáz U/L
( 24 hónap )
zoledronát rizedronát
hónapok
Hosking D: J Bone Miner Res 2007.22:142-48
Zoledronát infúzió mellékhatásai
• • • •
influenzaszerű tünetek 25 % uveitis 1% nefrotoxikus hatás - GFR 35mL/min < hipocalcemia J Clin Endocrinol Metab 2014. 99; 4408-4422
Ajánlás a betegség remissziójának fenntartásához
• a biokémiai markerek értékének csökkentése a referencia érték alá (alacsony evidencia)
Ajánlás a biokémiai markerek elvégzéséhez
• 6-12 hónaponként biokémiai markerek mérése • tartós remisszióban 1-2 évente (közepes evidencia)
Ajánlás a biokémiai markerek elvégzéséhez monostotikus Paget-kórban
• 1-es típusú procollagén (P1NP) vagy BSAP • ß - Crosslaps (ß CTx) (alacsony evidencia)
Ajánlás a terápia monitorozásához Paget-kórban • ha a biokémiai markerek értéke normális, csontizotóp vizsgálat segít a terápia eredményességének megítélésében
Szövődmények Paget-kórban Halláskárosodás Eset-kontroll vizsgálat
halláskárosodás Paget-kórban
55% halláskárosodás a kontroll csoportban 25%
Young CA: Bone 2007. 40.1:189-93
Ajánlás a szövődmények kezelésére Paget-kórban Hallásromlás • a hallásromlás rosszabbodásának megelőzésére biszfoszfonát kezelés javasolt (alacsony evidencia)
Ajánlás a szövődmények kezelésére Paget-kórban Arthrosis • mérsékelt és közepes fokú arthrosis esetében fájdalomcsillapítás javasolt (alacsony evidencia) • súlyos arthrosisban a műtét előtt biszfoszfonát kezelés javasolt. (alacsony evidencia) • osteotomia előtt szintén biszfoszfonát kezelés javasolt (alacsony evidencia)
Szövődmények Paget-kórban
• Osteosarcoma (1%) • 70 tumoros esetből 62 osteosarcoma (88%) • Esetek 1/3-részében pathológiás fractura
Deyrup AT:Arch Pathol Lab 2007. 131:942-46
Ajánlás a szövődmények kezelésére Pagetkórban Daganatok • daganatok műtéti beavatkozása előtt biszfoszfonát kezelés javasolt (alacsony evidencia)
Ajánlás a szövődmények kezelésére Pagetkórban Szívelégtelenség
• súlyos szívelégtelenség esetében biszfoszfonát kezelés javasolt (alacsony evidencia)
Az ajánlások összefoglalása I. Diagnózis • Radiológiai vizsgálat • Csontizotóp vizsgálat a betegség kiterjedésének megítéléséhez és a tünetmentes eseteknél
Az ajánlások összefoglalása II. Kezelés • indikáció: aktív betegek, szövődmény megelőzése • gyógyszer választás: zoledronát • kezelés eredményességének mérése: SAP, osteolytikus formában évente rtg • monostotikus formában: P1NP, BSAP mérése
Az ajánlások összefoglalása III. Szövődmények kezelése • • • • •
hallásromlás sebészeti beavatkozások előtt paraplégia tumor műtét előtt súlyos szívelégtelenség biszfoszfonát kezelés
