1
Příloha č. 4. standardu č.4. a č.5. - P ř í l o h a d o h o d y č.: .. uzavřené mezi poskytovatelem služby sociální péče a uživatelem
Osobní cíl a potřeby uživatele Jméno a příjmení uživatele: ……………… nar.: ……….. uveďte, jaký osobní cíl by měla námi poskytovaná služba naplňovat, co od služby očekáváte, s formulací Vám dle potřeby pomůže pracovník zařízení, který s Vámi dohodu uzavírá,
Rozsah a způsob poskytování níže uvedených služeb určete zakroužkováním: 1. Trvalé bydliště a) ponechám si původní b) žádám o změnu na adresu pobytového zařízení c) zatím nejsem rozhodnut/a d) rozhodnu se příští měsíc 2. Občanský průkaz a průkaz ZP a) si ponechám u sebe b) ponechám v úschově poskytovatele 3. Výplata důchodu a přiznaného příspěvku na péči bude prováděna a) poštovní poukázkou k mým rukám b) můj důchod a event. příspěvek na péči bude zasílán na můj osobní účet, popřípadě na účet nebo k rukám opatrovníka c) můj důchod bude zasílán hromadným seznamem ČSSZ na depozitní účet poskytovatele stejně tak příspěvek na péči a dle mého přání mi bude vyplácen pokladní za přítomnosti sociální pracovnice a jednoho svědka s mým podpisem na účetní stvrzence, kterou při výběru dostanu. 4. Úhrada za pobyt a) přeji si úhradu za pobyt platit hotově v pokladně poskytovatele b) přeji si, aby úhrada za pobyt byla hrazena převodem z mého osobního účtu, z účtu opatrovníka c) přeji si, aby úhrada za pobyt byla hrazena z mého depozitního účtu u poskytovatele
2 5. a) b) c) d) e)
Doplatky za léky a regulační poplatky ve zdravotnictví si budu hradit sám/a přeji si, aby bylo hrazeno z mého depozitního účtu u poskytovatele léky si budu vyzvedávat sám/a z mnou vybrané lékárny, nebo osoby blízké přeji si, aby mi léky vyzvedával z lékárny poskytovatel, kterou zároveň vybere jiné přání ………………………………………………………………………..
6. Zajištění chůze, pohybu, dopravy na invalidním vozíku a) potřebuji pomoc a podporu personálu při chůzi (jízdě) venku, mimo budovu b) potřebuji pomoc a podporu personálu při chůzi (jízdě) mimo pokoj c) potřebuji pomoc a podporu personálu při chůzi (jízdě) i na pokoji d) potřebuji pomoc a podporu personálu i při pohybu na lůžku e) jiné přání: ……………………………………………………………………………. 7. a) b) c)
Používání ochranného prostředku potřebuji zajistit ½ postranice k lůžku na noc z důvodu nočního neklidu potřebuji zajistit ½ postranici k lůžku k větší bezpečnosti potřebuji zajistit postranice k lůžku stále z důvodu ztráty orientace nebo jako prevence úrazů d) potřebuji zajistit postranice k lůžku z důvodu navyklého způsobu polohy na lůžku e) jiné přání:…………………………………………………………………………
8. a) b) c)
Ranní vstávání dobu ranního vstávání si stanovuji sám/a/ v ……………..hodin ráno budu vstávat až se sám/a/ probudím jiné přání:………………………………………………………………………….
9. Způsob stravování a) budu se s ostatními uživateli stravovat v jídelničce b) budu se s ostatními uživateli stravovat v jídelničce, ale potřebuji pomoc a podporu personálu při úpravě stravy (mazání pečiva, krájení masa apod.) c) budu se stravovat sám na svém pokoji, přeji si tam jídlo nosit personálem d) nezvládám najíst se sám (sama), potřebuji podporu při jídle na pokoji e) nezvládám najíst se sám (sama). Potřebuji, aby mne personál krmil f) budu si připravovat jednoduché pokrmy sám v kuchyňce, nebo s podporou personálu g) dobu podávání stravy si určím sám/a h) stravovat se budu v době obvyklé s ostatními uživateli i) potřebuji zajistit jinou formu stravy (nutridrink, actimel, jiný druh pečiva…), kterou mám doporučenou lékařem (cena musí odpovídat ceně stravy dle platného sazebníku placených služeb) j) jiné přání:………………………………………………………………………………. 10. Způsob přijímání tekutin a) potřebuji, aby mi personál nosil nápoj na pokoj, pití zvládnu sám(a) b) potřebuji podporu personálu při pití (donášku a pomoc při pití) c) potřebuji podporu personálu ve sledování množství vypitých tekutin, nemám pocit žízně, proto pití tekutin trochu zanedbávám d) potřebuji podporu personálu ve sledování množství vypitých tekutin, protože smím vypít pouze omezené množství tekutin za den (doporučené lékařem) e) jiné přání:……………………………………………………………………………..
3 11. Vyprazdňování a) nepotřebuji pomoc a podporu personálu, netrpím inkontinencí, na toaletu si dojdu b) netrpím inkontinencí, ale na toaletu potřebuji doprovod personálu c) trpím noční inkontinencí, v noci potřebuji vzbudit, abych si došel(a) na toaletu d) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc vložné pleny e) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc plenkové kalhotky f) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc vložné pleny g) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc plenkové kalhotky h) přeji si zajištění přenosného WC křesla k lůžku i) s umístěním přenosného WC křesla u lůžka spolubydlících: SOUHLASÍM NESOUHLASÍM 12. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc personálu, četnost a způsob osobní očisty si chci určovat sám(sama), péči o osobní hygienu zvládám bez pomoci (domluvím si vždy se sestrou čas koupání s ohledem na ostatní uživatele) b) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji částečnou podporu personálu, způsob očisty si vždy rozhodnu sám(sama), dobu koupání si dohodnu s personálem, s ohledem na spolubydlící uživatele c) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji všestrannou podporu personálu, způsob očisty si vždy rozhodnu sám(sama), dobu koupání si dohodnu s obslužným personálem, s ohledem na spolubydlící uživatele d) přeji si, aby mne koupal : - mužský personál - ženský personál e) jiné přání:……………………………………………………………………………….. 13. Úklid pokoje a) nepotřebuji pomoc personálu při úklidu svých osobních věcí, potřebuji, aby personál zajistil pouze povrchový úklid pokoje, WC, vynášení odpadků, mytí oken a praní záclon b) potřebuji pomoc personálu při úklidu svých osobních věcí a úklidu celého mého pokoje, umožním personálu pod mým dohledem uklízet všechny skříňky, které používám, četnost úklidu v mých skříňkách si domluvím s klíčovým pracovníkem četnost úklidu skříněk domluvena na : ………………………………………………… c) přeji si mít klíček od nočního stolku u sebe: ANO NE d) přeji si mít klíč od pokoje u sebe: ANO NE ANO NE e) přeji si mít klíč od hlavního vchodu u sebe f) přeji si využívat klíč od hlavního vchodu vyzvednutím od sester g) jiné přání: …………………………………………………………………………. 14. Praní prádla a) přeji si používat pouze své osobní prádlo, šatstvo, ručníky, žínky, utěrky, ale i lůžkoviny, četnost praní si rozhodnu dle vlastního uvážení b) přeji si používat vlastní osobní prádlo, ale lůžkoviny a ubrousky, které mě chrání před potřísněním budu používat organizace, které budou pouze k mé potřebě a budou označeny dle mého určení c) přeji si používat prádlo organizace bez označení, mimo svého osobního prádla d) veškeré, zejména osobní prádlo a šatstvo si budu prát sám /a ve vyčleněné pračce e) veškeré prádlo a šatstvo mi bude prát zaměstnanec organizace h) jiné přání:……………………………………………………………………………….
4
15. Užívání léků a) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám(sama), nepřeji si žádnou pomoc ošetřujícího personálu, přeji si mít léky u sebe b) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám(sama), přeji si mít u sebe všechny léky kromě inzulínu, který mi bude aplikovat zdravotnický personál c) přeji si, aby mi léky podával personál dle ordinace lékaře d) veškeré ordinované injekce mi bude aplikovat zdravotnický personál e) jiné přání:……………………………………………………………………………….. 16. Drobné nákupy a) všechny drobné nákupy mimo zařízení si obstarám sám/a, nebo s pomocí rodiny a přátel b) drobné nákupy si nejsem schopna(schopen) obstarat sám(sama), přeji si pravidelné zajišťování drobných nákupů personálem zařízení, které si budu hradit: - z mého depozitního účtu vedeného u Domova Březnice, - hotově na místě, při převzetí nákupu c) drobné nákupy mimo ústav si zajistím (vyberu) sám/a, ale s podporou personálu i) jiné přání:……………………………………………………………………………….. 17. Vyřizování úředních záležitostí a) všechny úřední záležitosti si budu vyřizovat sám(sama) nebo s pomocí rodiny a přátel b) vyřizování úředních záležitostí sám(sama) nezvládám a nemám nikoho z rodiny nebo přátel, kdo by mi v této záležitosti pomohl, proto budu potřebovat pomoc personálu c) určuji k nahlížení do mé osobní dokumentace (zdravotní za přítomnosti zdravotní pracovnice a sociální za přítomnosti sociální pracovnice) tuto pracovnici: …………………………………… V době její nepřítomnosti a mé potřeby pracovnici konající službu. 18. Lékařská péče a) uvědomuji si moje právo na svobodnou volbu lékaře, mým ošetřujícím lékařem bude i nadále můj dosavadní lékař b) přeji si zaregistrování u praktického lékaře v Březnici s ohledem na dostupnost zajištění zdravotnické péče 19. Stížnosti a) podávání stížností na poskytovanou službu, připomínek, podnětů, pochval atd.: - zformuluji a podám (vhodím do vyčleněné schránky) sám/a - potřebuji pomoc s formulováním podání (zaměstnance si vyberu sám/a) - potřebuji pomoc s předání písemného dokumentu a to: - aby zaměstnanec, kterého si vyberu za mne písemný dokument podal - aby mne zaměstnanec, kterého si vyberu odvezl na invalidním vozíku k vyčleněné schránce, kam písemný dokument vhodím sám/a . budu předávat přímo ředitelce organizace při její obchůzce oddělení, nebo si její návštěvu vyžádám prostřednictvím vybraného zaměstnance - veškeré stížnosti, připomínky, podněty, pochvaly atd. budu podávat pouze ústní formou zaměstnanci, kterého si sám/a vyberu b) jiné přání:………………………………………………………………………………..
5
20. Přijímání korespondence a) přeji si, aby mi byla moje korespondence přinášena poštovní doručovatelkou přímo na pokoj, převezmu si ji sám(sama) b) přeji si, aby mi korespondenci přinášela na pokoj sociální pracovnice (po převzetí z pošty) c) jiné přání:……………………………………………………………………………….. 21. Přijímání finančních prostředků a) přeji si, aby mi byly veškeré finanční prostředky zasílány na účet v bance b) přeji si, aby mi byly veškeré finanční prostředky přinášeny na pokoj pracovnicemi ekonomického úseku zařízení, ponechám si je u sebe na vlastní odpovědnost c) přeji si, aby mi byly veškeré finanční prostředky ukládány na depozitní účet, odkud je budu dle potřeby čerpat d) jiné přání:……………………………………………………………………………….. 22. Zájem o kulturní, společenské a aktivizační programy, pořádané v zařízení a) mám zájem o účast na programech, zaměřených na hudbu a zpěv b) mám zájem o účast na programech, zaměřených na pohyb a sport (přiměřený mému zdravotnímu stavu a schopnostem) c) mám zájem o účast na programech, zaměřených na malování, kreslení a práci s papírem d) mám zájem o účast na programech, zaměřených na ruční práce (šití, vyšívání, pletení, háčkování) e) mám zájem o četbu, budu využívat ústavní knížky f) mám zájem o literaturu, budu se účastnit programů, zaměřených na předčítání g) mám zájem o účast na programech, zaměřených na poznávání blízkého okolí formou výletů h) mám zájem o účast na různých kulturních vystoupení umělců, dětí apod. i) mám zájem o účast na posezení při oslavách a jubileích uživatelů apod. j) mám zájem o účast na programech, zaměřených k rozvíjení paměti, jemné motoriky apod. formou různých her, skládaček apod. k) prezentace pobytového sociálního zařízení uveřejňováním mých osobních fotografií na nástěnkách, v tisku, na webových stránkách i dalších veškerých publikací, bez časového omezení: SOUHLASÍM NESOUHLASÍM l) uveřejnění mého jména na dveřích pokoje včetně čísla pokoje a na informačních tabulích v zařízení: SOUHLASÍM NESOUHLASÍM m) jiné přání:……………………………………………………………………………….. 23. a) b) c) d) e) f) g)
Rizikové situace uživatele uvědomuji si riziko při chůzi ve všech prostorách uvědomuji si riziko při chůzi venku uvědomuji si, riziko při vycházkách uvědomuji si riziko při přijímání stravy a pitného režimu uvědomuji si riziko spojené se zapomnětlivostí a ztrácením věcí (ztrácení klíčů apod). uvědomuji si riziko orientace a adaptace na nové prostředí jiné riziko:…………………………………………………………………..
6
24. Ostatní služby a) mám zájem o pravidelný odběr novin, časopisů druh:…………………………………………………………………………………….. b) přeji si využívat služeb holiče a kadeřníka: - u poskytovatele - ve městě c) přeji si využívat služeb pedikúry: - u poskytovatele - ve městě d) přeji si být zařazen/a do seznamu žadatelů o jednolůžkový pokoj e) jiné přání:………………………………………………………………………………..
25. Přehodnocování přeji si přehodnocovat poskytované služby kdykoliv podle mého přání, nejméně však 1x za 3 měsíce ANO NE jiné přání:………………………………………………………………………………
V Březnici dne : ………………
Podpis sociální pracovnice:…………………………………………………..
Podpis uživatele:…………………………………………………………………………
Podpis oprávněného zákonného zástupce Opatrovníka, byl-li soudem stanoven:…………………………………………………… Dávám SOUHLAS - NESOUHLAS, bez časového omezení, s uveřejňováním osobních fotografií mého příbuzného na nástěnkách, v tisku, webových stránkách i dalších veškerých publikací za účelem prezentace Domova Březnice, poskytovatel sociálních služeb, i v době nepřítomnosti mého příbuzného v tomto zařízení (odchod, úmrtí, apod.) Podpis rodinných příslušníků:…………………………...
Podpis vedoucí zdrav úseku a úseku sociální péče:………………………………………………………………
Podpis klíčového zaměstnance:………………………………datum……………………
