ORGANIZAČNÍ VÝBOR. Předseda prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA

ORGANIZAČNÍ VÝBOR Předseda prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA Čestné předsednictvo prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc. prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., FEBO prof. MUDr. Anton Gerinec, CSc. doc. MUDr. Šárka Pitrová, CSc., FEBO Vědecká rada MUDr. Pavel Diblík MUDr. Martin Hložánek, FEBO MUDr. Daniel Horecký Mgr. Andrea Jeřábková MUDr. Milan Odehnal, MBA Mgr. Zuzana Štěrbová MUDr. Anna Zobanová Vědecký sekretář MUDr. Miroslav Dostálek, Ph.D. Adresa sekretariátu Centrum dětské oftalmologie BINOCULAR s.r.o. Smetanovo náměstí 67, 570 01 Litomyšl

tel.: 461 612 727, GSM: 604 148 517 e-mail: [email protected]

Organizační agentura

2

B/P/P Zlín Bořek Procházka K Dálnici 593, 760 01 Zlín 1

tel.: 577 219 803, Fax: 577 001 465, GSM: 739 491 879 e-mail: [email protected]

IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

všeobecné informace Místo konání Evropské školící centrum YMCA, Jiráskova 133, 570 01 Litomyšl

Datum konání 26. - 27. září 2014

Registrace Při registraci obdrží každý registrovaný účastník konferenční materiály, jmenovku (opravňuje ke vstupu na odborný program, doprovodnou výstavu a občerstvení v průběhu konání akce), potvrzení o účasti (vč. bodového hodnocení pro Systém celoživotního vzdělávání ČLK), Program a Sborník transakt. 26. září 27. září

Evropské školící centrum YMCA Evropské školící centrum YMCA

11.00 - 17.00 hod. 07.30 - 12.00 hod.

Pokyny pro přednášející Dodržte čas vymezený pro Vaše sdělení! Předsedající sekcí přednášek jsou oprávněni předčasně ukončit sdělení, které přesahuje vymezený časový limit. Je výhradním rozhodnutím předsednictva, zda diskusi k jednotlivým sdělením zařadí na konec bloku přednášek, nebo zda v důsledku časové tísně od diskuse částečně, nebo úplně upustí. Přednášky budou přebírány na vyhrazeném pracovišti - přejímce prezentací, nejpozději 30 min. před začátkem bloku, v němž budou prezentovány. Zde je možno si prezentace také odzkoušet. K dispozici bude prezentér Logitech pro vlastní odbavování jednotlivých obrazovek. Seznámit se s ním a vyzkoušet ho můžete při přejímce prezentací.

Výstava V rámci doprovodného programu zveme účastníky k návštěvě doprovodné výstavy zdravotních potřeb, přístrojové techniky, farmak a pomůcek.

Stravování V průběhu konání sympozia je pro registrované účastníky zajištěno průběžné občerstvení.

Ubytování Účastníci sympozia si ubytování zajišťují samostatně.

Společenský večer 26. 9. 2014 - Evropské školící centrum YMCA , Litomyšl Neformální setkání účastníků sympozia s hudebním doprovodem a občerstvením formou rautu. Vstupné 500,- Kč

Pojištění

Organizační výbor nenese žádnou odpovědnost za nehody a/nebo úrazy osob, ztráty nebo poškození osobního majetku účastníků konference. Účastníkům je doporučeno uzavřít vlastní pojištění.


3

PODěkOVáNÍ Organizační výbor děkuje firmám a společnostem za vstřícný přístup podporující toto odborné setkání.

generální partner

partneři

Cadenza, s. r. o. Carl Zeiss, spol. s r. o. CMI, s. r. o. CASTOR CZ, s. r. o. OCULUS, spol. s r. o. OFTIS - OPTA, s. r. o. SPIRIT MEDICAL, spol. s r. o. URSAPHARM, spol. s r. o.

4


časové schéma ODBORNého Programu Pátek 26. září 2014 13.00 - 13.50

Slavnostní zahájení

14.00 - 16.40

Pedooftalmologie a neurooftalmologie

17.00 - 18.20

Dětská refrakce a katarakta

20.00 - 23.00

Společenský večer

Sobota 27. září 2014 08.30 - 11.30

Ortoptika, pleoptika, zraková terapie

11.30 - 12.00

Plenární schůze ČSDOS

12.00 - 13.30

Oběd

13.30 - 14.30

Panelová diskuse o mezioborové spolupráci strabologie, ortoptiky, zrakové terapie, optometrie

15.00 - 17.00

Strabologie

17.00

Slavnostní zakončení

Organizační výbor si vyhrazuje právo změny programu bez předchozího upozornění.


5

ODBORNÝ PROGRAM Pátek 26. září 2014 13.00 - 13.50 Slavnostní zahájení

prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc. MBA

prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.

MUDr. Anna Zobanová

prof. MUDr. Anton Gerinec, CSc.

Mgr. Andrea Jeřábková

předseda České společnosti dětské oftalmologie a strabologie čestná předsedkyně České společnosti dětské oftalmologie a strabologie místopředsedkyně České společnosti dětské oftalmologie a strabologie a členka Výboru České oftalmologické společnosti ČLS JEP prezident Slovenské oftalmologické spoľočnosti předsedkyně České společnosti ortoptistek

14.00 - 16.40 Pedooftalmologie a neurooftalmologie 14.00 – 14.20

14.30 – 14.37

Gerinec A.

Prevencia a skríning v detskej oftalmológii

Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko Kostolná B., Bušányová B., Gerinec A.

Výskyt retinoblastómu v SR

14.40 – 14.47

Prívarová E.1, Lokaj M.1, Griščíková L.1, Vokurková J.2, Mazánek P.3, Autrata R.1

6

předsednictvo: prof. MUDr. Anton Gerinec, CSc. MUDr. Pavel Diblík, MBA MUDr. Jan Krásný

Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

Oční manifestace extrarenálního maligního rhabdoidního tumoru

Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno Oddělení dětské plastické chirurgie, Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU a FN, Brno 3 Klinika dětské onkologie LF MU a FN, Brno

14.50 – 14.57

Bušányová B., Gerinec A.

1 2

Juvenilná retinoschíza



15.00 – 15.07

Krásný J.

Plastika anoftalmického spojivkového vaku metodikou cul-de-sac: následná péče u kongenitálních a onkologických diagnóz

15.10 – 15.20

Přestávka

15.20 – 15.40

15.50 – 15.57

16.00 – 16.07

Oftalmologická klinika, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

Diblík P., Michaličková M.

Nystagmus u dětí

Oční klinika 1. LF UK a VFN, Praha Kaincová I., Michaličková M.

Paroxysmální tonická deviace očí vzhůru, kazuistické sdělení Oční klinika 1. LF UK a VFN, Praha Krásný J.1, Měřička P.2

Dvě desetiletí zkušeností s využitím hluboce zmražené alogenní fascie u operace neurogenních ptóz i v rámci neurooftalmologických diagnóz 1 2

Oftalmologická klinika, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha Tkáňová ústředna FN, Hradec Králové

16.10 – 16.17

Timkovič J., Němčanský J., Cholevík D., Mašek P.

Oční klinika FN, Ostrava

Kamerou asistovaná laserová fotokoagulace a kryoterapie sítnice u předčasně narozených dětí s předprahovým stadiem ROP s vysokým rizikem 16.20 – 16.27

16.30 – 16.37

16.40 – 17.00

Bušányová B., Gerinec A.

Optická koherentná tomografia v diagnostike juvenilného glaukomu Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko Šenková K., Holoušová M.

Vyšetřovací postupy s využitím Ret-cam Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno

Přestávka - coffee break

17.00 - 18.20 Dětská refrakce a katarakta 17.00 – 17.20

předsednictvo: prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA MUDr. Martin Hložánek, FEBO MUDr. Jiří Cendelín Hložánek M.1,2

Multifokální nitrooční čočky v dětském věku 1 2

Oftalmologická klinika, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha Oční klinka dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha


7

17.30 – 17.38

Baráková D.1,3, Píchová L.1, Cendelín J.1,2

Prémiové čočky u dětí - ano či ne? 1 2 3

Oční klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN Motol Ofta Plzeň Soukromá oční klinika Gemini

17.40 – 17.47

Griščíková L.1, Autrata R.1, Krejčířová I.1, Tychsen L.2, Pirouzian A.3

Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno Department of Ophthalmology and Visual Sciences, St. Louis Children’s Hospital at Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA 3 Department of Ophthalmology, University Children’s Hospital of San Diego, San Diego, CA, USA

17.50 – 17.57

Cendelín J.1,2, Píchová L.1, Baráková D.1,3, Hložánek M.1,4, Dotřelová D.1

Oční klinka dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Ofta, Plzeň 3 Soukromá oční klinika Gemini, Zlín, Praha, Brno, Ostrava, České Budějovice, Vídeň 4 Oftalmologická klinika, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

18.00 – 18.07

Píchová L.1, Cendelín J.1,2, Baráková D.1,3, Hložánek M.1,4, Dotřelová D.1

Oční klinka dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Ofta Plzeň 3 Soukromá oční klinika Gemini, Zlín, Praha, Brno, Ostrava, České Budějovice, Vídeň 4 Oftalmologická klinika, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

18.10 – 18.17

Pilková G., Jerhotová E., Valešová L.

Dětské oční centrum Kukátko, Praha

Fakické nitrooční čočky u vysoké anizometropie 1 2

Katarakta při perzistující fetální vaskularatuře

1 2

Chirurgicky řešené pozdní pooperační komplikace po operaci kongenitální katarakty 1 2

Refrakční vady v Dětském očním centru Kukátko

20.00 – 23.00 Společenský program - raut

8


Sobota 27. září 2014 08.30 - 11.30 Ortoptika, pleoptika, zraková terapie

předsednictvo: MUDr. Miroslav Dostálek, Ph.D. Mgr. Andrea Jeřábková PhDr. Dagmar Moravcová

08.30 – 08.50

Modlingerová E.

Ortoptika, Kladno

09.00 – 09.07

Moravcová D.

Centrum zrakových vad, Praha

Standardizace postupů v ortoptice

Testy preferential looking Keeler test a City Cardiff test, porovnání hodnot s výsledky testování na Teller Acuity Cards

09.10 – 09.17

Novák I., Puldová S.

Naše první zkušenosti s testem šedým filtrem,klasicky užívaným k rozlišení funkční a organické amblyopie, při vyšetření binokularity Worthovým a Bagoliniho testem

09.20 – 09.27

Dostálková M.1,2, Dostálek M.1,2, Fliegel K.3, Hozman J.4, Autrata R.5

1

09.30 – 09.37

Pustková H.1,2

1

09.40 – 10.00

Přestávka

Oční ambulance a ortoptická cvičebna, Nová Paka

Subjektivní a objektivní vlastnosti Bangerterových okluzorů 2 3 4 5

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno Katedra radioelektroniky FEL ČVUT, Praha Katedra biomedicínské techniky FBMI FEL ČVUT Praha Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno

Screening míry stereopse v populaci

10.00 – 10.20

2

Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno Soukromá ortoptická ambulance, Brno

Dostálek M.1,2, Autrata R.3, Betlachová P.1, Krejčířová I.3

CAM a kam dál? 1 2 3

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno

10.30 – 10.37

Prymusová P.

Ambulance zrakové terapie, Oční Centrum Vidium, Opava

Jak se učit dívat


9

10.40 – 10.47

10.50 – 10.57

11.00 – 11.07

11.10 – 11.17

Herynková M., Skalická M., Vaňkátová M.

Amblyopie v raném věku - zajištění režimu okluzní terapie v domácím prostředí Raná péče EDA o.p.s., Praha Skalická M.

Předpis a zácvik práce se speciálními optickými a elektronickými pomůckami u dětí předškolního věku Centrum zrakových vad s.r.o., Praha Matěnová L.

Možnosti speciálně pedagogické intervence u dětí s těžkým zrakovým postižením Speciálně-pedagogické centrum, Škola J. Ježka, Praha Moravcová D.1, Matoušková E.2

Podpora rozvoje zraku u dětí, spolupráce zrakového terapeuta a SPC (speciálně pedagogického centra) při diagnostice zraku a potřebném rozvoji předškolních dovedností 1 2

Ordinace zrakové terapie, Praha Speciálně-pedagogické centrum pro děti se ZP, Praha

11.20 – 11.27

Lehká V.1, Horecký D.2, Modlingerová E.3

1

11.30 – 12.00

Plenární schůze České společnosti dětské oftalmologie a strabologie

12.00 – 13.30

Oběd

Jak je důležitá spolupráce oftalmologa a ortoptistky, kazuistické sdělení 2 3

Oční ordinace, BYSTROZRAKÝ s.r.o., Kladno Hradecké oční sanatorium, Hradec Králové Ortoptika, Kladno

13.30 - 14.30 Panelová diskuse o mezioborové spolupráci strabologie, ortoptiky, zrakové terapie, optometrie předsednictvo:

MUDr. Anna Zobanová místopředsedkyně České společnosti dětské oftalmologie a strabologie

účastnící panelové diskuse: Mgr. Andrea Jeřábková předsedkyně České společnosti ortoptistek PhDr. Dagmar Moravcová předsedkyně Asociace zrakových terapeutů, o.s. Mgr. Martin Falhar, Ph.D. vicepresident Společenstva očních optiků a optometristů

14.30 – 15.00

10

Přestávka


15.00 - 17.00 Strabologie

15.00 – 15.20

15.30 – 15.50

předsednictvo: MUDr. Milan Odehnal, MBA MUDr. Richard Jemelík MUDr. Věra Flemrová Odehnal M., Malec J.

Vzácné formy strabismů

Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole, Praha Jemelík R.

Operace strabismu

16.00 – 16.07

Krásný J.

Oftalmologická klinika, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Praha

Ögonkliniken, Uddevalla, Švédské království

Strabismus sursoabductorius 16.10 – 16.17

16.20 – 16.27

Konvičková M.

Poruchy musculus obliquus superior Oční klinika Horní Počernice, Praha

Vláčil O., Karhanová M., Kalitová J., Jonášková E.

Akutně vzniklý strabismus aneb když méně znamená více

16.30 – 16.37

Jurčuková, M., Mařanová Z., Marková, A.

Oční klinika LF UK a FN, Plzeň

16.40 – 16.47

Fraitová H., Trnková P., Pellarová H., Unčovská E.

Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno

Oční klinika UP a FN, Olomouc

Strabismus jako známka jiného onemocnění, kazuistiky

Strabismus nejasné etiologie, kazuistika 16.50 – 16.57

Flemrová V.

Využití Faden fixace

17.00

Slavnostní zakončení

Evropská oční klinika Lexum, Praha


11

Posterová sekce

1/

Vaňkátová M., Skalická M., Herynková M.

Raná péče EDA o.p.s., Praha

2/

3/

Stimulace zraku u dítěte se zachovaným světlocitem

Bělohlávková K.

Papiledém jako náhodný nález při vyšetření dítěte - 2 kazuistiky Oční klinika, Masarykova nemocnice o.z., Ústí nad Labem Betlachová P.1, Fulíková L.1, Dostálek M.1,2, Benešová J.1

40 let ortoptiky v Litomyšli

1 Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl 2 Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno

12


Otázka implantace prémiových NOČ u dětí je stále velmi diskutována a názor na ni není jednotný. Jako limitující faktory pro implantaci multifokálních a torických NOČ jsou uváděny především: snížená předpověditelnost výpočtu dioptrické síly NOČ, refrakční stabilita, vývoj zrakových funkcí dětského oka a častější výskyt pooperačních komplikací (synechie, opacifikace zadního pouzdra, fibróza a fimóza předního pouzdra) vedoucí k decentraci NOČ. Závěr Ve skupině dětských pacientů jsou naše prozatímní výsledky s implantací čočky AcrySof ReSTOR SN6AD1 a AcrySof Toric SN6AT povzbudivé. K serióznějšímu zhodnocení je však zapotřebí početnějšího souboru a dlouhodobějšího sledování. Implantace prémiových čoček ať multifokálních či torických u dětí zůstává tak v současné době i nadále vyhrazena pouze pro individuální případy. Bušányová B., Gerinec A.

Juvenilná retinoschíza Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

Súhrn Juvenilná retinoschíza (JR) je obojstranné progresívne ochorenie sietnice s Xchromozóm viazanou recesívnou dedičnosťou. Pre ochorenie je charakteristická makulopatia, ktorá je prítomná u všetkých pacientov a u 50% postihnutých sú prítomné periférne sietnicové a sklovcové lézie. Retinálne lézie sú pravdepodobne prítomné od narodenia alebo vznikajú počas prvých mesiacov po narodení. Ochorenie je zapríčinené mutáciou XLRS1 génu na krátkom ramienku X-chromozómu (Xp22), ktorý kóduje proteín retinoschizín. Retinoschizín zabezpečuje medzibunkovú interakciu a adhéziu vo vnútornej jadrovej vrstve ako aj synaptické spojenie medzi fotoreceptormi a bipolárnymi bunkami. Defektný alebo chýbajúci retinoschizín môže redukovať adhéziu sietnicových vrstiev a zapríčiní vznik rozštiepenia vrstiev sietnice. Cieľ práce Zhodnotenie klinickej manifestácie, posúdenie prínosu vyšetrovacích metód- optickej koherentnej tomografie (OCT), elektroretinografie (ERG) a genetickej analýzy v diagnostike juvenilnej retinoschízy. Posúdiť účinnosť lokálnej liečby dorzolamidom u pacientov s JR a jej vplyv na centrálnu zrakovú ostrosť (CZO) a foveálne cystické zmeny v OCT obraze. Materiál a metodika Sledovaní boli 5 chlapci v príbuzenskom vzťahu s JR. Pacienti boli kompletne oftalmologicky vyšetrení. Následne boli vyšetrení optickou koherentnou tomografiou a elektroretinograficky. Bola vypracovaná genealogická schéma. Genetickú analýzu podstúpili 3 chlapci. U 3 pacientov bola začatá lokálna liečba dorzolamidom. Výsledky U pacientov bol oftalmoskopicky negatívny nález v makule u 2 chlapcov, periférna retinoschíza bola zistená u 1 chlapca. OCT potvrdilo u všetkých 5 chlapcov makulárnu

14


retinoschízu. Na ERG vyšetrení bola redukovaná b-vlna u všetkých pacientov. U pacientov bola na základe genealógie potvrdená X-recesívna dedičnosť. Analýzou celej kódujúcej oblasti génu RS1 bola u pacientov detekovaná v literatúre zatiaľ nepopísaná mutácia p.Ile194Hisfs* (c-575_576insT). Táto mutácia vedie ku zmenenej sekvencii aminokyselín v rámci proteínového reťazca, s následným predĺžením proteínu o jednu aminokyselinu. Podľa predikčného softwaru Mutation tester ide o potenciálne kauzálnu mutáciu. Avšak na potvrdenie kauzality je potrebné zrealizovať vyšetrenie u zdravých ako aj u postihnutých členov rodiny, tzv. segregačnú analýzu. Z toho dôvodu boli pozvaní na genetické vyšetrenie priami pokrvní príbuzní. Po 3 mesačnej lokálnej liečbe dorzolamidom sme u najmladšieho pacienta zistili v OCT obraze vymiznutie foveálnych cystických zmien so zlepšením CZO. U 2 pacientov nebolo zistené zlepšenie OCT foveálneho nálezu ani vplyv na CZO. Záver ERG a DNA analýza sú najčastejšie metódy využívané v diagnostike JR. Práca potvrdila dôležitosť OCT vyšetrenia v diagnostike JR ako aj v sledovaní účinnosti lokálnej liečby dorzolamidom, ktorá môže mať u niektorých pacientov pozitívny vplyv na foveálne cystické zmeny a CZO, avšak u väčšiny pacientov zostáva liečba bez odpovede, ako potvrdila aj naša práca. Kľúčové slová juvenilná retinoschíza, optická koherentná tomografia, elektroretinografia, XLRS1 gén, dorzolamid, deti Bušányová B., Gerinec A.

Optická koherentná tomografia v diagnostike juvenilného glaukómu Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

Cieľ práce Zmerať parametre terča zrakového nervu (ONH), hrúbku vrstvy nervových vlákien sietnice (RNFL) a hrúbku gangliového komplexu buniek (GCC) u bežnej detskej populácie. Zhodnotiť schopnosť Fourier-domain Optickej koherentnej tomografie (FD-OCT) zachytiť štrukturálne poškodenie terča zrakového nervu a sietnice u pacientov s juvenilným glaukómom. Metódy Do štúdie bolo zahrnutých 54 zdravých detí (108 očí) vo veku 4-18 rokov a 53 detí (98 očí) vo veku 4-18 rokov s juvenilným glaukómom. Parametre terča zrakového nervu a makuly boli merané FD-OCT (RTVue). Obe oči každého dieťaťa boli vybrané do štatistickej analýzy. Štatisticky bol skúmaný vplyv veku, pohlavia, laterality na ONH parametre, RNFL a GCC hrúbku v každej skupine a vplyv diagnózy v skupine detí s juvenilným glaukómom. Bola vypočítaná plocha pod krivkou (AUC) pre OCT peripapilárne RNFL and makulárne GCC parametre.


15

Výsledky OCT merania boli získané u 54 zdravých detí (108 oči) a 53 detí s juvenilným glaukóm (98 oči). Priemerný vek bol 12,6±3,45 rokov (4-18) a 13,6± 3,96 (4-18) rokov. Priemerná hrúbka RNFL bola (± SD) 107,74±10,16 μm a 93,46±17,38 μm. Priemerná hrúbka GCC bola (± SD) 99,03±5,14 μm a 89,25±10,49 μm. Hrúbka RNFL a GCC, plocha neuroretinálneho lemu boli signifikantne nižšie na glaukómových očiach ako na zdravých očiach (P<0,001). V jednorozmernej regresnej analýze vek, pohlavie, lateralita a diagnóza nemali žiadny štatisticky významný vplyv na ONH parametre, RNFL a GCC hrúbku (P> 0,05). AUC sa výrazne nelíšili. Celková strata objemu makuly (GLV) mala najväčšiu AUC (0,80). Záver OCT môže byť použitá na meranie parametrov ONH, RNFL a GCC hrúbky u detí. Vek, pohlavie, lateralita nemaly vplyv na parametre ONH, RNFL a GCC hrúbku v každej skupine detí. Diagnóza nemala vplyv na parametre ONH, RNFL a GCC hrúbku v skupine deti s juvenilným glaukómu. Normatívne údaje poskytnuté touto štúdiou môžu pomôcť pri identifikácii glaukómových zmien ONH parametrov, RNFL a GCC hrúbky u detí. Diagnostická presnosť testov pre terč zrakového nervu a makulu sa na základe 95% intervalu spoľahlivosti výraznejšie nelíšila. Kľučové slová OCT, RNFL, GCC, juvenilný glaukóm, diagnostická presnosť Cendelín J.1,2, Píchová L.1, Baráková D.1,3, Hložánek M.1,4, Dotřelová D.1

Katarakta při perzistující fetální vaskularatuře 1 2 3 4

Oční klinika dětí a dospělých 2.LF UK a FN Motol Ofta Plzeň Soukromá oční klinika Gemini Oftalmologická klinika FNKV

Perzistující fetální vaskulatura (PFV) je jedním z nejčastějších stavů, který komplikuje operaci šedého zákalu u dětí. Termínem PFV, který uvedl Goldberg(1) byl nahrazen původní název perzistující hyperplastický primární sklivec (PHPV). Termín PFV a zahrnuje škálu anomálií a patologických stavů, které mají původ v nedokonalém procesu vývoje fetální vaskularizace. Zahrnuje tak i nález dříve označovaný jako PHPV, kterému dominovala perzistující zadní tunica vasculosa lentis. Abnormální involuce fetální vaskulárního systému je příčinou těchto stavů a jejich kombinací: Zbytky vaskulatury ve formě anomálií jako je Mittendorfova skvrna (zbytek a. hyaloidea na zadním pouzdru čočky) a Bergmeisterova papila (epipapilární fibrovaskulární tkáň). Perzistující pupilární membrána, která může mít rozsah od klinicky nevýznamných zbytků až po fibrovaskulární membránu okludující zornici. Iridohyaloidní perzistující cévy tvoří většinou obraz radiálně povrchově probíhajících cév duhovky, které mohou v zornici tvořit kličky. Retrolentární fibrovaskulární membrána jako perzistující tunica vasculosa lentis se projevuje membránou o různé denzitě a tloušťce s častou přítomností centrálně vytažených ciliárních výběžků.

16


Nedávno byl zmíněn vztah mezi PFV a zadními kapsulárními plaky, které jsou považovány za následek perforace zadního pouzdra čočky fetálními cévami.(2) Samotná fibrotizace pouzdra, subkapsulární katarakta ve formě zadního lentikonu nebo fibrózní plaky mezi pouzdrem a přední sklivcovou membránou jsou někdy označovány jako minimální zbytky fetální vaskulatury (MFVR).(3,4) Perzistující hyaloidní artérie může přetrvávat v různých formách a její úpon do čočky bývá spojen s různým rozsahem zahuštění zadního pouzdra a katarakty. Trakce PFV může být příčinou vrozeného odchlípení sítnice. S PFV mohou souviset dysplázie a hypoplázie makuly a optického nervu. Těžší ale někdy i lehčí formy PFV bývají spojeny s mikroftalmem. Minimální zbytky fetální vaskulatury i perzistující hyaloidní artérie bez perzistence retrolentární fibrovaskulární membrány nepředstavují při operaci katarakty výraznější problém a operační průběh je ovlivněn většinou minimálně. Pozor si dáváme především na možnost preformovaného defektu zadního pouzdra. Při operaci katarakty s výraznějšími formami PFV se rozhodujeme mezi předním a zadním přístupem. Výhodou předního přístupu je snadnější implantace nitrooční čočky (pokud je indikována) a snadnější odstranění hutných fibrovaskulárních membrán. Zadním přístupem lze provést kompletní vitrektomii s uvolněním případných trakcí a s peelingem membrán. Výsledek operace ovlivňují pooperační komplikace, které jsou častější než po operaci běžné vrozené katarakty: sekundární katarakta, fibrovaskulární membrány okludující zornici, glaukom, odchlípení sítnice. Funkční výsledek pak mohou ovlivnit případné dysplázie makuly a zrakového nervu a vždy výrazně závisí na spolupráci s dětmi a jejich rodiči. Zraková ostrost lepší než 20/200 respektive 20/100 u jednostranného postižení po operaci katarakty je dosahována u 25 až 33 % pacientů,(5) ojediněle při „agresivní“ pooperační péči bývá uváděna až 66% úspěšnost.(6) 1. Goldberg MF. Persistent fetal vasculature (PFV): an integrated interpretation of signs and symptoms associated with persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV). Am J Ophthalmol. 1997 Nov; 124(5):587-626. 2. Wilson ME, Trivedi RH, Morrison DG, Lambert SR, Buckley EG, Plager DA, Lynn MJ. Infant Aphakia Treatment Study Group. The Infant Aphakia Treatment Study: evaluation of cataract morphology in eyes with monocular cataracts. J AAPOS. 2011 Oct;15(5):421-6 3. Müllner-Eidenböck A, Amon M, Moser E, Klebermass N. Persistent fetal vasculature and minimal fetal vascular remnants: a frequent cause of unilateral congenital cataracts. Ophthalmology. 2004 May;111(5):906-13. 4. Müllner-Eidenböck A, Amon M, Hauff W, Klebermass N, Abela C, Moser E. Surgery in unilateral congenital cataract caused by persistent fetal vasculature or minimal fetal vascular remnants: age-related findings and management challenges. J Cataract Refract Surg. 2004 Mar;30(3):611-9. 5. Anteby I, Cohen E, Karshai I, BenEzra D. Unilateral persistent hyperplastic primary vitreous: course and outcome. J AAPOS. 2002 Apr;6(2):92-9. 6. Mittra RA, Huynh LT, Ruttum MS, Mieler WF, Connor TB, Han DP, Pulido JS, Dev S. Visual outcomes following lensectomy and vitrectomy for combined anterior and posterior persistent hyperplastic primary vitreous. Arch Ophthalmol. 1998 Sep;116(9):1190-4.


17

Dostálek M.1,2, Autrata R.3, Betlachová P.1, Krejčířová I.3

1 2 3

CAM a kam dál? Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno

Zlatým standardem pleoptické léčby je okluzní terapie popsaná pro evropskou medicínu George-Louisem Leclercem, vikomtem de Buffon před více než čtvrt tisícíletím (nejstarší popis okluzní léčby stabické amblyopie pochází ale od arabského astronoma, matematika a lékaře Thabi Ibn Qarraha přibližně z roku 900) [1]. Terapeutickým impulsem je cílená převaha komplexního obrazového signálu z léčeného, amblyopického oka. Campbell, Hess, Watson a Banksová uveřejnili v roce 1978 popis nové léčebné metody založené na opakované stimulaci amblyopického oka uměle vytvořeným, elementárním zrakových podnětem [2-5] a vnesli tak do pleoptiky nový terapeutický koncept. Principem metody, pro níž se vžilo označení CAM stimulátor zraku (resp. pouze CAN) bylo krátké (7 min) monokulární sledování pomalu rotujících (jedna otáčka za minutu) terčů s vysoce kontrastními pruhy v prostorových frekvencích 0,5-32 cpd v týdenním intervalu bez okluze vedoucího oka v mezidobí. Svými autory i autory 23 navazujících publikací, které se novým terapeutickým konceptem bezprostředně zabývali byl hodnocen příznivě, především u starších dětí jako komplementární metoda ke konvenční pleoptice, resp. v situacích, kdy standardní léčba ztrácí účinnost. Nebyly publikovány žádné nežádoucí účinky tohoto postupu, přestože v původní práci je uvedeno varování před možností vzniku nezvladatelné diplopie [4], žádný autor nepozoroval epiletogenní potenciál. Do klinické praxe byly zavedeny šachovnicové modifikace původních lineárních stimulačních obrazců [6-8]. Přijetí nového pleoptického paradygmatu ale nebylo jednoznačné. Téměř současně s publikací prvního sdělení byly publikovány i skeptické názory [9]. Důvodů bylo několik. Fergusson Campbel a jeho spoluautoři neprovedli měření kontrolní skupiny [10]. Takové měření provedli až v roce 1981 M.E.Tytla a L.S. Labow-Daily a nenalezli rozdíl mezi cvičením na standardním CAM stimulátoru a cvičením s rotujícím indiferentním šedým kotoučem [11]. Léčebný efekt proto připsali tzv. „minimální okluzi“ [5] a zvyšující se zkušenosti s opakovaným vyšetřením vizu a kontrastové citlivosti, rostoucí mírou spolupráce, soustředění a pozornosti při tréninku [8]. Dalším důvodem pro útlum akademického zájmu o principiální inovaci mohlo být i nedostatečné vysvětlení neurofyziologické podstaty jak stimulace působí na neurony primární zrakové kůry. Tehdejší znalosti citoarchitektoniky izo-orientačních sloupů V1 vycházeli z prací Davida H. Hubela a Torstena N Wiesela [12-14]. Bylo známé kolumnární uspořádání a předpokládala se lineární progrese orientační senzitivity, která nekorespondovala s rotací podnětu. Vysvětlení podaly až pozdější poznatky, které pomocí in vivo optického zobrazení neurální aktivity kortexu v monochromatickém světle [15] a (7-T) fMRI [16] doložily cirkulární uspořádání izoorientačních sloupců, pro které se vžilo označení „větrníky“. I přes popsané nejistoty a rozpory uvedli Fergus W. Campbel, Robert F. Hess, Peter G. Watson a Ruth V. Banksová do pleoptické klinické praxe konceptuálně zcela nový

18


princip, který je v současnosti experimentálně studován v rámci výzkumu percepčního učení (dále PU). Tento termín zavedla v roce 1963 psycholožka Eleanor Gibsonová pro permanentní a konsistentní zlepšení sensorické schopnosti na základě praxe či zkušenosti [17]. V následujících padesáti letech byl tento fenomén analyzován především s perspektivou uplatnění v terapii tupozrakosti u dopělých. PU není výsledkem zvyšující se prosté zkušenosti pozorovatele, ale opakovaně předkládané, uměle vytvořené vizuální podněty mění parametry těch struktur CNS, na které jsou cíleny [18]. Percepční učení je možné díky neurální plasticitě. Adultní plasticita je patrně jiné povahy, než plasticita dětského mozku v kritickém období vývoje [19]. Zdá se, že plasticita dospělých se s postupujícím věkem podstatně nesnižuje [20]. Metodiky PU jsou obvykle založeny na repetitivní stimulaci jednoduchými, elementárními vizuálními stimuly cílenými na neurální struktury, které zpracovávají mimo vědomou segregaci textury obrazu [20, 21]. Velmi často jsou používány podněty využívající nebo modifikující tzv. Gaborův obrazec, který tvoří lineární kontrastová struktura vytvořená kombinací sinusoidální a gausovské funkce v horizontálním směru a gausovské funkce ve směru vertikálním. Vedle povahy podnětu je významná i jeho intenzita. Na rozdíl od konvenční pleoptiky, koncepčně využívající cvičení ve skutečném vizuálním prostoru, který přináší plnou škálu barev, prostorových frekvencí a intenzit je PU soustředěno na využívání podnětů těsně nad individuálním rozlišovacím prahem. Další podstatnou vlastností těchto podnětů je jejich opakovaná prezentace. Repetitivní stimulace obvykle v počtu stovek cyklů efektivně působí na neurální plasticitu [22]. Také obtížnost a přesnost cvičení jsou významnými předpoklady efektivního cvičení [23, 24]. Výsledky dosažené pepercepčním treninkem u zdravých probandů mají tři typické znaky [22, 25]: (1) efekt percepčního cvičení je vázán na místo zorného pole kde je podnět předkládán, výsledek je retinotopický. (2) Senzorické zlepšení je vázané na obrazové vlastnosti podnětu použitého ke cvičení (např. na konkrétní orientaci kontrastních pruhů) (3) U normálních subjektů nelze doložit interokulární transfer vycvičených schopností. U dospělých amblyopů je odpověd na experimentální podněty [26-28], jakoby byl patologický vizuální systém více vnímavý a ovlivnitelný. Podobně jako amblyopie tak i umělá deprivace zdravého zvířecího oka tmou zvyšovala vnímavost nervové tkáně na PU [29, 30]. Také další okolnosti, např. míra aktivity a cílené pozornosti zvyšují účinnosti a šíři efektu PU [31]. Tyto vlivy zvyšovaly plasticitu adultní neurální plasticity Tento fenomén označili v roce 1996 C. W. Abraham a M.F. Bear jako metaplasticitu [32]. Konceptem, který nejpravděpodobněji vysvětluje patofyziologickou podstatu PU je teorie Donalda O. Hebba, kterou v roce 1949 shrnul do dvou principů. Především předpokládal plastické (1) vytváření nových synaptických spojení mezi dvěma neurony, které jsou současně aktivovány a (2) zvyšování synaptické prostupnosti v závislosti na četnosti opakovaných aktivací této synapse [33]. Hebbiánské učení, resp. plasticita zahrnuje dvě možnosti výsledného stavu: dlouhodobou potenciaci (LTP long-term potentiation) resp. dlouhodobé potlačení (LTD long-term depression) spoje mezi současně aktivními (tzv. koincidujícími) neurony resp. neurony bez koincidence [34]. Protože tento NMDA glutamátový receptor, který specificky reaguje IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

19

na shodu podráždění presynaptického i postsynaptického neuronu je považován za detektor koincidence. Soutěž monokulárních signálů o synaptický prostor na prvních binokulárních neuronech ve V1 je také výsledkem metaplastických změn na podkladě hebbiánských principů učení [35]. Koincidence aktivity posledního monokulárního neuronu dominantního oka a prvního binokulárního neuronu vede k dlouhodobé potenciaci synapse (LTP), která navíc není potlačována kolaterální inhibicí z amblyopické dráhy jejiž synapse jsou ve stavu dlouhodobého potlačení [36]. V současnosti je k dispozici dostatek experimentálních údajů ukazujících na reálnou možnost využití percepčního učení pro cílenou aktivaci dlouhodobě potlačených synapsí u dospělých amblyopů. Chybí však ověřené a standardisované klinické metodiky splňující podmínku clinical evidence based postupů Prvním krokem by měla být validace léčebné strategie randomizovanými, alespoň jednostranně zaslepenými studiemi u cílové skupiny pacientů. Na nezbytnost této fáze ukazuje i zkušenost s CAM stimulátorem zraku. V další etapě bude nutné přizpůsobit laboratorní metody standardní klinické praxi, např. přenést důležité vlastnosti PU do počítačových her nebo speciálních programů [37, 38]. Výzkum PU učení neodvratně směřuje ke změně paradigmatu terapie tupozrakosti. Tento proces na teoretické bázi iniciovala před padesáti lety Eleanor Gibbsová a před třicetipěti lety Ferguson Campbell v klinické praxi. LITERATURA 1. Leclerc G, C.d.B., Sur la cause de strabismus en les yeux louches. Mem Acad R Sci, 1743: p. 231-48. 2. Banks, R.V., et al., A new treatment for amblyopia. Br. Orthopt. J., 1978. 35: p. 1-12. 3. Banks, R.V., F.W. Campbell, and C. Hood, A neurophysiological approach to the treatment of amblyopia [proceedings]. J. Physiol., 1978. 275: p. 16P-17P. 4. Campbell, F.W., et al., Preliminary results od a physiologically based tretament of amblyopia. Br. J. Ophthalmol., 1978. 62: p. 748-755. 5. Watson, P.G., et al., Clinical assessnemt of a new treatment for amblyopia. Trans Ophthalmol Soc UK, 1978. 98(2): p. 201-8. 6. Juran, J., J. Sverak, and J. Peregrin, Osobní zkušenost s terapií amblyopie s použitím modifikovaného zrakového stimuátoru CAM. Česk Oftalmol, 1984. 40(2-3): p. 110-4. 7. Juran, J., et al., Léčba amblyopie s použitím CAM zrakového stimulátoru v Československu. Sb. Ved. Pr. Lek. Fak. University Hradci Kralove, 1986. 29(4-5): p. 367-81. 8. Peregrin, J., et al., The use of rotating checkerboard patterns in the treatment of amblyopia. Acta Neurobiol. Exp. (Wars), 1987. 47(2-3): p. 111-20. 9. Eggers, H.M., Current state of therapy for amblyopia. Trans Ophthalmol Soc UK, 1979. 99(3): p. 457-9. 10. Mehdorn, E., et al., Treatment for amblyopia with rotating gratings and subsequent occlusion: a controlled study. Int. Ophthalmol., 1981. 3(3): p. 161-6. 11. Tytla, M.E. and L.S. Labow-Daily, Evaluation of the CAM treatment for amblyopia: a controlled study. Invest. Ophthalmol., 1981. 20: p. 400-6. 12. Hubel, D.H. and T.N. Wiesel, Receptive fields. binocular interaction and functional architecture in the cat´s visual cortex. J. Physiol., 1962. 160: p. 106 - 154.

20


13. Hubel, D.H. and T.N. Wiesel, Binoclar interaction in striate cortex of kittens reared with arteficial squinting. J. Neurophys., 1965. 28: p. 1041 - 1059. 14. Hubel, D.H. and T.N. Wiesel, Receptive fields and functional architecture of monkey striate cortex. J. Physiol., 1968. 195(1): p. 215-43. 15. Bonhoefer, T. and A. Grinvald, Iso-orientation domains in cat visual cortex are arranged in pinwheel-like patterns. Nature, 1991. 353(6343): p. 429-31. 16. Yacoub, E., N. Harel, and K. Ugurbil, High-field fMRI unveils odientation columns in humans. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2008. 105(30): p. 10607-12. 17. Gibson, E.J., Perceptual learing. Annu. Rev. Psychol., 1963. 14(1): p. 29-56. 18. Gilbert, C.D., M. Sigman, and R.E. Crist, The neural basis of perceptual learning. Neuron, 2001. 31(5): p. 681-97. 19. Sato, M. and M.P. Stryker, Distinctive features of adult ocular dominance plasticity. J. Neurosci., 2008. 28(41): p. 10278-86. 20. Astle, A.T., B.S. Webb, and P.V. McGraw, The pattern of learned visual improvements in adult amblyopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci, 2011. 52(10): p. 7195-204. 21. Karni, A. and D. Sagi, The time course of learning a visual skils. Nature, 1993. 16(6443): p. 250-2. 22. Karni, A. and D. Sagi, Where practice makes perfect in texture discrimination: evidence for primary visual cortex plasticity. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1991. 88(11): p. 4966-70. 23. Ahissar, M. and S. Hochstein, Task dificulty and the specificity of perceptual learning. Nature, 1997. 387(6631): p. 401-6. 24. Li, R.W. and D.M. Levi, Characterizing the mechanismus of improvement for position discrimination in adult amblyopia. J. Vis., 2004. 4(6): p. 476-87. 25. Montey, K.L., N.C. Eaton, and E.M. Quinlan, Repetitive visual stimulation enhances recovery from severe amblyopia. Learn Mem., 2013. 20(16): p. 311-7. 26. Huang, C., Y. Zhou, and Z.L. Lu, Broad bandwich of perceptual learning in th evisual system of adults with anisometropic amblyopia. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2008. 105(10): p. 4068-73. 27. Polat, U., et al., Improving vision in adult amblyopia by perceptual learning. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 2004. 101(17): p. 6692-7. 28. Zhou, Y., et al., Perceptual learning improves contrast sensitivity and visual acuity in adults with anisometropic amblyopia. Vision Res., 2006. 46(5): p. 739-50. 29. He, H.Y., et al., Experience-dependent recovery of vision following chronic deprivation amblyopia. Nat. Neurosci., 2007. 10(9): p. 1134-6. 30. Montey, K.L. and E.M. Quinlan, Recovery from chronic monocular deprivation following reactivation of thalamocortical plasticity by dark exposure. Nat. Commun., 2011. 2: p. 317.doi: 10.1038/ncomms1312. 31. Niell, C.M. and M.P. Stryker, Modulation of visual responses by behavioral state in mouse visual cortex. Neuron, 2010. 65(4): p. 472-9. 32. Abraham, W.C. and F.M. Bear, Metaplasticity, the plasticity of synaptic plasticity. Trends Neurosci., 1996. 19(4): p. 126-30. 33. Hebb, D.O., The organization of behaviour: A neuropsychological theory1949, New York: John Willey and Sons, Inc. 335. 34. Bliss, T.V. and T. Lomo, Long-lasting potentiation of synaptic transmission in the dentate area of the anesthetised rabbit following stimulation of the perforant path. J. Physiol., 1973. 232(2): p. 331-56. 35. Sawtell, N.B., et al., NMDA receptor-dependent ocular dominance plasticity in adult visual cortex. Neuron, 2003. 38(6): p. 977-85. IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

21

36. Cooke, S.F. and M.F. Bear, How the mechanisms of long-term synaptic potentiation and depression serve experinece-dependent plasticity in primary visual cortex. Philos. Trans. R. Soc. Lond. B. Biol. Sci., 2013. 369(1633): p. 20130284. 37. To, L., et al., A game platform for treatment of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehab Eng., 2011. 19(3): p. 280-9. 38. LI, R.W., et al., Video-game play induces plasticity in the visual system af adults with amblyopia. PLoS Biol., 2011. 9: p. e1001135.

Dostálková M.1, Dostálek M.1,2, Fliegel K.3, Hozman J.4, Autrata R.5

Subjektivní a objektivní vlastnosti Bangerterových okluzorů 1 2 3 4 5

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno Katedra radioelektroniky FEL ČVUT, Praha Fakulta biomedicínského inženýrství, ČVUT, Praha Dětská oční klinika LF MU a FN, Brno

Okluzní terapie, jako základ pleoptické léčby, vede ke snížení útlumu postiženého oka a následně ke zlepšení zrakové ostrosti. Existuje několik forem okluze. Nejčastěji užívanou je okluze totální, která zcela zabraňuje vidění vedoucím okem. Další variantou je okluze parciální, jejímž cílem je snížení vizu vedoucího oka pod vizus oka amblyopického a nejméně často používanou formou je okluze sektorová, která vyřazuje z vidění pouze část zorného pole. Parciální (částečnou) okluzi reprezentují dvě, vzájemně se prolínající penalizační taktiky: (1) penalizace farmakologická, tedy aplikace cykloplegik (nejčastěji atropinu), vyřazující akomodaci a rozšiřující zornici vedoucího oka a (2) penalizace optická, prováděná pomocí adice spojného skla nebo použitím difuzních filtrů. Částečná okluze je považována za vhodnou alternativu k používání standardních (totálních) okluzorů. Ve dvojitě zaslepené studii sledujeme degradační účinky jednotlivých tzv. difuzních Bangerterových filtrů. Provádíme měření objektivních parametrů degradace obrazu (PSF a MTF) a subjektivních změn viděného obrazu (centrální zraková ostrost a kontrastní citlivost) s cílem matematického porovnání obou metrik. Jednotlivé Bangerterovy filtry seřazené do série s progresivní mírou difuzibility jsou obvykle označeny číslicí vyjadřující zrakovou ostrost, na kterou příslušný filtr snižuje kvalitu vidění normálního oka. Degradace obrazu je dosahováno různou hustotou mikrobublin fólie tvořící filtr. S rostoucí hustotou mikrobublin výrobce očekává postupné zhoršování obrazu na sítnici sledovaného oka. Studie je prováděna s difuzními filtry Trusetal Verbandstoffwerk GmbH, D (0.8, 0.6, 0.4, 0.3, 0.2, 0.1) a Ryser Optik AG, CH (0.8, 0.6, 0.4, 0.3, 0.2, 0.1) a dále s vrstvenými fóliemi s aditivním difuzním efektem (2, 3, 4, 5, 6, 7 vrstev, FZT) jako referenční sadou.

22


Objektivní charakteristiky difuzibilních vlastností těchto sad filtrů byly měřeny prostřednictvím PSF (Point Spread Function – míra rozptylu bodového zdroje studovanou optickou soustavou). Měření byla provedena na optické lavici sestávající se z He-Ne laseru (632,8 nm), prostorového filtru, kolimátoru, clony 3,5 mm (napodobující obvyklý průměr zornice za fotopických podmínek) a digitálního fotoaparátu, na kterém se zaznamenal výsledek měření. Pomocí výpočtů Fourierovy transformace vzorků PSF byla u každého filtru vypočtena modulační přenosová funkce (MTF) a následně popsán tvar MTF křivek a integrální kritérium MTF. Subjektivní měření se provádí na opticky presbyopizovaných dominantních očích 60 mladých, oftalmologicky zdravých dospělých pozorovatelů. Před samotným měřením je provedeno celkové oční vyšetření. Nejlépe korigovaná zraková ostrost (na stadardním ETDRS optotypu, VectorVision, USA) a kontrastní citlivost (na standardním optotypu pro 1,5, 3, 6, 12, 18 CPD, VectorVision, USA) je měřena za fotopických podmínek dle doporučení FDA pro multicentrické klinické studie (tj. za kontinuální zpětnovazební stabilizace svítivosti 85 cd/m2). Předběžné výsledky měření v pilotní části studie odpovídají teoretickému očekávání. Dobrá shoda mezi objektivními a subjektivními parametry potvrzuje optimální nastavení obou metodik. Série filtrů Ryser Optik AG postrádají harmonickou progresi difuzibilních vlastností a to jak v subjektivních testech, tak i při objektivním měření. Nejvíce vybočuje filtr označený 0.6. V našich subjektivních i objektivních měřeních je více difuzibilní (tj. více degraduje pozorovaný obraz) než filtry 0.4, 0.3 i filtr 0.1. Při objektivním měření MTF filtr 0.6 dokonce prokazuje nejvyšší rozptyl. Tyto výsledky jsou v dobré shodě např. s prací Péreze, Archera a Artala1 z roku 2010, ve které filtry 0.6, 0.4 a 0.3 rozptylovaly světlo v podobné míře a vykazovaly podobnou degradaci obrazu, pouze filtr s označením 0.8 způsoboval menší rozptyl a menší degradaci obrazu než ostatní tři filtry. U filtrů Trusetal Verbandstoffwerk GmbH představuje při subjektivním měření nejmenší míru degradace filtr s označením 0.6 a filtr 0.8 se nachází až na druhém místě. Objektivní metrika odhalila inverzi výrobcem deklarované míry difuzibilních vlastností u filtrů 0.6 a 0.4.


23

Obr. 1: Subjektivní parametry. Výsledky subjektivních měření Bangerterových ﬁ ltrů a referenčních vzorků (n = 27 pozorovatelů).

24


Obr. 2: Objektivní parametry. Výsledky měření MTF pro vzorky Bangerterových ﬁ ltrů a referenční sady difuzibilních fólií (FZT) IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

25

Výsledky pilotní části naší studie lze souhrnně označit jako konzistentní. Dávají tak uspokojivý předpoklad získání reprodukovatelných výsledků po dokončení celé studie, jejímž cílem bude provedení matematické analýzy vztahu subjektivní a objektivní metriky difuzních vlastností Bangerterových filtrů a nalezení reprezentativního desktriptoru použitelného v klinické praxi pro postupné aplikování parciální okluze v pleoptickém cvičení. Literatura 1. Pérez, GM., Archer, SM., Artal, P. Optical characterization of Bangerter foils. Investigative Ophthalmology and Visual Science. 2010 Jan;51(1): 609-613.

Fraitová H., Trnková P., Pellarová H., Unčovská E.

Strabismus nejasné etiologie - kazuistika Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

V prosinci 2009 byl odeslán ke konzultaci na naši kliniku chlapec 4,5 let. Od února 2009 vyšetřován v místě bydliště pro náhle vzniklý strabismus na levém oku. Anamnéza: zánětlivá i úrazová etiologie negativní, celkově zdravý, bez potíží. Hospitalizace včetně MRI. Res. MRI: 4/2009 mírně rozšířený m. r. inf. OS, kontrolní MRI 7/2009 difuzně rozšířený m. r. inf. OS – charakter benigního tumoru, suspektní granulom? Léčba za hospitalizace dle dokumentace – Isoprinosine, Prednison, Vitacalcin. Res.: Myositis intraorbitalis m. r. inf. l. sin., paresis n. III. l. sin., Paresis n. VI. l. sin. /Oftalmoplegia parc. ext./. Dle dokumentace visus 7/2009 ODS 5/5 sl. Stav úchylky šilhání se výrazně zhoršoval, dána brýlová korekce a okluzor na OD. Objektivní nález při první návštěvě naší strabologické ambulance 12/2009: visus OD 6/9 s kor. 6/6 obrázky, OS 30cm i s korekcí. Troposkop obj. bez kor. i s kor. víc jak + 30 st., OS neměřitelná hypotropie. V prostoru velká levostranná konvergentní esotropie. Při vyšetření motility zcela nefunkční m. r. sup., m. obl. inf. i m. r. ext. Při pohledu doleva se levý bulbus uchýlí ještě extrémněji do hypo! Zdá se malá anisokorie, ale pro velkou hypo OS lze obtížně hodnotit. AR /cyclogyl 1%/ OD + 0,5; OS pro velkou hypo nelze změřit. Fundus: OD fysiologický nález, OS pro velkou hypo nelze vyšetřit. Res.: v plánu kontrolní MRI v místě bydliště. Plánovaný příjem 2/2010 – vyšetření v CA za hospitalizace /test pasivní dukce, AR, fundus/, dle stavu kosmetická operace strabismu. Brýle nosit, okluzor vzhledem k velké úchylce OS nemá význam. Přijat na naši kliniku k vyšetření za hospitalizace - únor 2010: Visus OD 6/6 E; OS pohyb před okem. Troposkop obj. s kor. i bez kor. víc jak + 30 st.; OS neměřitelná hypotropie. V prostoru extrémní konvergentní úchylka s výraznou hypotropií, při pokusu o abdukci se bulbus mírně posune ke střední čáře, ale uchýlí se ještě extrémněji do hypo! Motilita: OD všemi směry správná; OS nefunkční m. r. sup., m. obl. inf., m. r. ext. Provedeno vyšetření v celkové anestézii a operace strabismu. Bulbus v CA fixován v extrémní hypo a eso deviaci. Test pasivní dukce pozitivní, s okem nelze pohnout, sval fibroticky změněn. OS volná tenotomie, odebrána část

26


svalu na histologii. Fundus OS: fyziologická papila a c. k. Stav při propuštění: malá levostranná ezotropie, hybnost OS omezena nahoru. Dg.: OS: Strabismus convergens et deorsumvergens, Paresis n. III partialis, Paresis n. VI., Myositis m. r. inf. – opakovaně dle MRI. Visus OD 6/6; OS 6/6 slabě E. Troposkop obj. + 16 st. Stav po první operaci výrazně zlepšen. Okluze pravého oka polodenně, v místě bydliště pleo+orto cvičení. Po třech měsících postupně OS v eso a hypertropie. Září 2010 v prostoru malá až střední levostranná konvergentní úchylka s výraznou hypertropií. Visus OD 6/6; OS 6/9. Troposkop obj. + 16 st., OS hypertropie; subj. vidí jeden obrázek. Bagolini – OS útlum. Doporučena druhá operace strabismu. Únor 2011 operace levostranného konvergentního strabismu s hypertropií. Stav úchylky šilhání při ambulantních kontrolách: v přímém postavení bez viditelné výškové úchylky, občas velmi malá levostranná esotropie. Kontrola v roce 2012: Visus OD 6/6; OS 6/6; Troposkop obj. + 5 st.; subj. + 10 st.; SP na chvíli; Bagolini – OS útlum. Kontrola v roce 2013: Visus OD 6/6; OS 6/6; Troposkop obj. + 5 st. OS hypo; subj. střídá; Bagolini – OS útlum. V prostoru bulby celkem paralelní, občas malá levostranná reziduální esotropie a měnlivá hypotropie. Bez náklonu hlavy, bez diplopie, bez brýlí a okluze. Stav šilhání beze změny, kosmeticky pěkné, toho času není indikace k další operaci, kontrola za rok. Běžné oční kontroly dále v místě bydliště. Od roku 2009 je chlapec ve stálém sledování na Dětské oční klinice FN Brno. Gerinec A.

Prevencia a skríning v detskej oftalmológii


Medzi najdôležitejšie skríningové metódy v detskej oftalmológii patria 3 úrovne sledovania dieťaťa: - v pôrodnici sa rozbieha prenatálne sledovanie ultrazvukom,kde je možné od 4. mesiaca gravidity spoznať väčšie vrodené anomálie oka. Postnatálne prebieha štandardne už 8 rokov skríning kongenitálnej katarakty,ktorým sa darí zavčasu zachytiť anomálie optických médií i sietnice a kredeizácia 2,5% povidon jódom. - u obvodného pediatra prebieha popri celkovom vyšetrení aj sledovanie zraku v pravidelných intervaloch od týždňového dieťaťa až do adolescencie. - u detského oftalmológa je veľmi efektívny skríning ROP,uveitídy pri JIA ako i očnej symptomatológie rôznych systémových ochorení.Rozširuje sa efektívny fotoskríning refrakčných porúch a amblyopie s postupnou celopopulačnou víziou. Griščíková L.1, Autrata R.1, Krejčířová I.1, Tychsen L.2, Pirouzian A.3

Fakické nitrooční čočky u vysoké anisometropie Dětská oční klinika LF MU a FN Brno, Brno Department of Ophthalmology and Visual Sciences, St. Louis Children’s Hospital at Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 3 Dept Ophthalmology, University Children’s Hospital of San Diego, San Diego, CA, USA 1 2


27

Cíl Zhodnocení efektivity a bezpečnosti implantace předněkomorové fakické nitrooční čočky Verisyse v léčbě vysoké myopické nebo hypermetropické anisometropie u celkově zdravých dětí a bilaterální vysoké ametropie u dětí s neurologickým postižením a s intolerancí kontaktních čoček nebo brýlové korekce. Metodika a soubor V období 2003 -2012 byla provedena jednostranná implantace předněkomorové čočky Verisyse pro korekci vysoké myopické anisometropie (- 11 až -19,5 D,SE) u 38 očí, vysoké hypermeropické anisometropie ( +7,25 až +10,5 D,SE) u 11 očí, a bilaterální vysoké ametropie (více než +6,0D u 4 očí 2 dětí, a více než -10 D u 12 myopických očí 6 dětí) u dětí s neurologickými poruchami (např. DMO, autismus) a intolerancí korekce brýlemi nebo kontaktními čočkami. Celkem bylo operováno v celkové anestesii 65 očí 57 dětí ve věkovém rozmezí 5-16 roků ve 3 centrech 3 chirurgy (R.A., L.T, A.P.) standardní technikou implantace doporučenou výrobcem pIOL Verisyse s optickou částí 5,0-6,0 mm (A.M.O.). Hloubka přední komory u všech očí byla nad 3,2 mm. Před a pooperační vyšetření a hodnocené parametry: manifestní a cykloplegická refrakce, zraková ostrost, kvalita binokulárního vidění, ortoptický status, standardní komplexní vyšetření předního a zadního segmentu, axiální biometrie, topografie, pachymetrie, endoteliální mikroskopie, vyšetření anizeikonie (jen u dětí s anizometropií). Průměrné a střední hodnoty sledovaných parametrů byly statisticky zpracovány (one-tailed or two-tailed, paired t-tests) jako signifikantní při P<0,05. Doba sledování po operaci je v rozmezí 1,5-10 roků. U dětí mladších než 8 roků v době operace byla indikována po zákroku pleoptická léčba polodenní okluzí dominantního oka. Výsledky Průměrná hodnota myopie (SE) před operací –15,6 D se snížila na –0,79 D (+0,5 až -2,75), průměrná hyperemetropie +7,84 před operací korigována na +0,92 (-0,75 až + 1,5) při poslední kontrole. 83% všech očí (54/65 očí) mělo finální pooperační refrakci v intervalu ± 1,0 D emetropie, zbývajících 17% (11/65) očí v intervalu ± 2,0 D emetropie. Předoperační průměrná nekorigovaná zraková ostrost (NZO) 0,013 (log MAR 2,09 ±0,47) v rozsahu 0,2 až 0,0016. Průměrná pooperační finální NZO se zlepšila na 0,33 (logMAR 0,48± 0,21), t-test; P=0,0001. Výrazné zlepšení nekor. zrakové ostrosti je statisticky vysoce signfikantní. Průměrná nejlepší korigovaná zraková ostrost (NKZO) před operací byla 0,27 (logMAR 0,59±0,14) a finální pooperační NKZO zlepšena na 0,61 (log MAR 0,19 ± 0,12), t-test; P=0,0223. Zlepšení průměrné NZKO po operaci je statisticky signifikantní. Tzv. Safety Index SI (prům NKZO postop/ preop) všech očí byl 2,25. U dětí s neurologickými poruchami došlo v průběhu pooperačního období v důsledku zlepšení vidění ke zlepšení psychomotorického stavu a tedy k pozitivní změně kvality života. Ve všech případech vysoké anisometropie došlo k úspěšné redukci či eliminaci anizometropie umožňující bez problémů nosit dodatečnou plnou brýlovou korekci reziduální refrakční vady, nebo být zcela bez korekční pomůcky. U dětí s vysokou myopickou anisometropií a amblyopií mladších 7 let bylo dosaženo po operaci a pleoptické léčbě zlepšení NKZO o 6 až 9 řádků Snellen optotypů, v případech hypermetropické anisometropie 4 až 7 řádků. U starších dětí byla NKZO

28


zachována nebo zlepšena ve všech případech stejně jako kvalita BV. Hodnocení změny kvality BV bylo možné provést u dobře spolupracujících 46 dětí. Procento zastoupení fúze /stereopse preop. versus postop.: 16%/0% versus 54%/ 18% (Randotstereotests). Nebyly zaznamenány žádné pooperační komplikace, které by měly za následek zhoršení zrakových funkcí. Průměrný počet endotelových buněk preop. byl 3185/mm2, postop 3114/ mm2 při poslední kontrole. Nebyl žádný výskyt sekundárního glaukomu. Jednou byla třeba reoperace pro decentraci pACIOL. Závěry Amblyopie při vysoké anisometropii je relativně častým a závažným léčebným problémem v dětské oftalmologii. Selhání tradiční léčby pomocí kontaktní čočky event. kombinace s brýlovou korekcí vede ke ztrátě zrakové funkce upevněním irreverzibilní amblyopie. Implantace fakické předněkomorové nitrooční čočky (pACIOL) Verisyse je na základě dlouhodobých výsledků účinnou a bezpečnou léčebnou metodou. Při dodržení všech indikačních kriterií přináší dětským pacientům s vysokou anisometropií mimo rozsah +7,0 až -11,0 D a intolerancí kontaktních čoček zlepšení a stabilizaci zrakových funkcí včetně binokulárního vidění. U dětí s neurologickými poruchami a vysokou ametropií s nemožností korekce refrakční vady tradičními metodami umožňuje implantace pACIOL zlepšením zrakových funkcí zlepšení kvality života. Podpořeno MZ ČR –RVO ( NBr.65269705) a grantovým projektem č.12110-5/2011 IGA MZ ČR. Herynková M., Skalická M., Vaňkátová M.

Amblyopie v raném věku – zajištění režimu okluzní terapie v domácím prostředí Klinika detskej oftalmológie LF UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

Úvod Klienty rané péče pro rodiny dětí se zrakovým postižením jsou velmi často rodiny s dětmi již ve věku několika týdnů. Už v tomto věku dětí je zásadní - po stanovení diagnózy, případně po operaci a na doporučení lékaře - zajistit a dobře nastavit okluzní terapii v domácím prostředí. Rodina, která dostane od svého ošetřujícího lékaře doporučení kontaktovat ranou péči, absolvuje mimo jiné vstupní posouzení zrakových funkcí dítěte. Na základě výsledků posouzení instruktor stimulace zraku doporučí vhodnou stimulaci zrakových funkcí dítěte a rodina si může zapůjčit speciální pomůcky vhodné k provádění stimulace zraku v rámci okluzní terapie. I v případech, kdy se okluzní terapie dětí raného věku v domácím prostředí poměrně dobře daří, hovoří rodiče o velké psychické zátěži pro ně samotné, zejména s ohledem k potřebě dlouhodobé pravidelné práce. Často si také uvědomují, že mohou očekávat jen velmi malý pokrok v úrovni vidění, ale pracují velmi odpovědně: „…aby byla schopná aspoň něco vidět, v případě, že se nedej bože stane něco lepšímu oku“ (matka dívky z níže uvedené kazuistiky). IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

29

Rodič proto potřebuje dobře zpracovat informace o zdravotním stavu dítěte, pochopit, co a proč pro dítě může on sám udělat, jak účinně postupovat při doporučené terapii. Dobré nastavení okluzní terapie v počátcích a její zavedení do pravidelného režimu dítěte je také v některých případech důležité pro pozdější spolupráci dítěte na ortoptice. Kazuistika Dívka narozena v lednu 2012: 3 měsíce: dětská lékařka upozornila na nystagmus. 4 měsíce: oftalmologem stanovena diagnóza: hypoplázie zrakového nervu na pravém oku, menší terč zrakové nervu na levém oku (refrakce skiaskopicky v mydriáze OP +3,0, OL +5,0). Předepsány brýle OP +2,5 D, OL +4,0 D. Dívka brýle nepřijala. Začalo se zhoršovat konvergentní šilhání. 11 měsíců: dívku vyšetřil jiný oftalmolog: naměřeno OP +4,0, OL +4,5=-0,5/15. Dívka byla odeslána na vyšetření preferenčního vidění do Centra zrakových vad (OP pouze stimulační deska, OL 4,7 cy/cm, norma 1,7 – 6,8 cy/cm); MRI potvrdila izolovanou diagnózu: hypoplazie n.II. l.dx., průměr 1 mm, (levý nerv má průměr 4 mm), retrochiasmaticky se rozdíl zmenšuje na 3:2. 17 měsíců: dívka přešla do péče jiného pracoviště v blízkosti místa bydliště. Nystagmus horizontální byl již minimální, horší do dálky, levé oko v úchylce +15 lehce výška, motilita volná, brýle si dívka nechala nasadit pro posouzení redukce úchylky, refrakce v cykloplegii, OP +1,5=+1,0/7 st., OL +3,5=+1,0/180st. vleže. Fundus: drobný terč 1/3 průměru na OP, fyziologický nález na OL; diagnostický závěr: hypoplasia n.II.dx., esotropia oc.dx., hypermetropia, anisomentropia. Doporučeno zkoušet nosit předepsané původní brýle, doma zkusit lepit na 1 hodinu denně levé oko a intenzívně se dítěti věnovat. Předepsán okluzor náplasťový Pro-Ophta Junior Mini. 15 měsíců: první konzultace s ranou péčí v domácím prostředí. Nabídnut termín pro vstupní posouzení zrakových funkcí o měsíc později, ale tento rodina nevyužila. 19 měsíců: vstupní posouzení zrakových funkcí v rané péči se uskutečnilo ve věku 19 měsíců: v této době dívka vůbec neakceptovala brýle ani okluzor. Pro maminku bylo důležité pochopit význam nošení brýlí i okluzní terapie. Poté, co si to vzala za své, začala velmi dobře spolupracovat. Nošení brýlí se podařilo zvládnout během víkendu („vzali jsme ji s babičkou každá za jednu ruku a vyrazily do lesa…“). Záhy si dívka brýle sama hlídá a vyžaduje je vždy ihned po probuzení. Již si plně uvědomuje rozdíl ve vidění s brýlemi a bez brýlí. 21 měsíců: rodiče objednali látkový filcový okluzor, ve věku 22 měsíců se postupně začíná dařit terapie v délce asi 5 – 20 minut. 24 měsíců: dívka přichází do rané péče ke kontrolnímu posouzení zrakových funkcí. Zde instruktorka stimulace zraku trvá na vyšetření s náplasťovým okluzorem a za daných okolností nebyla prokázána fixace na nabízené zrakové podněty včetně světlených. Poradkyně rané péče s maminkou řeší otázku, jak je funkční látkový okluzor: z sms

30


od maminky je poradkyně ujištěna, že dívka stoprocentně nemůže podkukovat. Přesto přetrvává nejistota. 30 měsíců: dívka se na konzultaci nechá přemluvit poradkyní k vyzkoušení náplasťového okluzoru: nepotvrzena fixace na nabízené objekty. Maminka pokračuje v práci již s náplasťovým okluzorem, v terapii jsme se vrátili od poznávání malých obrázků zpět k výrazným světelným podnětům v temné místnosti. Po celou dobu spolupráce maminka velmi důmyslně zkoušela zavést okluzní terapii do denního režimu dítěte: „Prvních par dni před světelným panelem se to neobešlo bez pláče a naříkání. Vždy jsme používali kuchyňské hodiny, které upozorni dceru na vyměřený čas, aby neměla pocit, že tento stav „oslepeni“ je trvalý. Vzhledem k tomu, že jsme začali s okluzorem v zimním období, a tma začínala brzy, osvědčily se noční procházky. Pravda je, že jsem ji musela nosit, ale časový horizont se díky tomu přesunul z 5 až na 30 minut. Pracovali jsme 2x denně, vždy půl hodiny po probuzení, v 9 a 16 hodin. Nejvíce nám pomohl její zájem houpat se na houpačce, kterou jsme měli zavěšenou v obývacím pokoji. Byla schopna na ní sedět od rána do večera, bylo to období pekla…) Napadlo nás, že na houpačku pouze s okluzí; souhlasila. Zhruba po 15 dnech jsme byly schopny si hrát s okluzi až 60 minut, ve dvou intervalech. Aktivně si hrála s kostkami na panelu, hrála hry na tabletu, i rozpoznávala obrázky na vzdálenost 40 až 50 cm. Problém nastal v lednu, kdy jsme z důvodu učení se na státnice měli přestávku, zhruba na 14 dní. Když jsme se opět vrátili k této činnosti, již se jí moc nechtělo. Znovu to byl boj. Opět jsme přišli na způsob něco za něco, tentokrát to bylo piáno, které hrálo samo melodie. Problém byl ale v tom, že začala naklánět hlavu: později se ukázalo, že si dělá skulinku a naučila se bravurně podkukovat. Zkoušeli jsme nejrůznější způsoby, jak oko pořádně zalepit (nalepovací okluzor odmítala); zkoušeli jsme látkovou okluzi různě prodlužovat do oblasti nosu. Opět neměla radost. Ale velké lákadlo byla mouka, nasypaná v male vrstvě na tmavě hnědý tác, kde jsme si pomocí koktejlových míchadel malovali obrázky. Stále jsme si nebyli zcela jisti, zda nepodkukuje. Byla jsem z našeho, možná „bezvýznamného“ snažení zklamaná. V současné době, používáme jak náplasťový, tak látkový okluzor. Jak je to možné, je nevysvětlitelné, najednou se nechala přesvědčit. Úspěch mají světelné kroužky, které hledá v temné místnosti. Dále ji baví navlékání korálků.“ (matka dívky) Závěr Pro poradkyni rané péče je velkou výhodou možnost průběžně sledovat realitu v rodině, jak terapie pokračuje. Může tedy aktuálně přizpůsobovat podmínky a způsoby práce s dítětem možnostem rodiny. V tomto případě si poradkyně cení navázané důvěry a dobrého kontaktu s rodinou, zejména s maminkou. Průběžně jsme konzultovali pochybnosti i nápady. Ve spolupráci s ranou péčí má rodina možnost dobře zvládnout režim okluzní terapie doporučený lékařem. U některých dětí plynule navazuje terapie v ortoptických ambulancích.


31

Literatura Skalická, M. a kol.: Metodika rozvoje zrakového vnímání – interní metodika Rané péče EDA, Praha 2011. Časopis Raná péče 3/2013 „Podpora a vývoj zraku“, Rané péče EDA, Praha, 2013. Vaše dítě dostalo předpis na brýle! Jak na to?, Raná péče EDA, Praha , 2013 Vaše dítě má nosit okluzi! Jak na to?, Raná péče EDA, Praha, 2013

Jemelík R.

Operace strabismu

Ögonkliniken Uddevalla, Švédské království

Cílem operace strabismu jsou různé – vytvoření či zachování binokulárního vidění, přesunutí binokulárního vidění do primární pozice u inkomitantního strabismu, odstranění kompenzačního postavení hlavy, léčba astenopie a v neposlední řadě může operace odstranit psychosociální potíže zapřičiněné šilháním. Většina dospívajících a dospělých pacientů se cítí šilháním stigmatizována v osobním i pracovním životě a odstranění šilhání je pro ně hodně důležité. Plánování Při plánování operace je třeba odebrat podrobnou anamnézu a pacienta pečlivě vyšetřit. Je třeba zjistit co nejvíce o předchozích operacích a typu šilhání před nimi, kromě anamnézy a staré dokumentace mohou být nápomocné staré fotografie. Mezi základní vyšetření patří visus, refrakce (u dětí v cykloplegii), motilita a konvergence, biomikroskopického vyšetření předního i zadního segementu oka, zakrývací test, změření úchylky do dálky i blízka prismaty (je to přesnější, než na troposkopu), test binokulárního vidění Bagoliniho či Worthovým testem, případně test stereopse. Je mnoho dalších vyšetření, které nám umožní u konkrétního pacienta dokreslit obraz motorické i senzorické stavu pacienta, např. u paretického šilhání se nesmí zapomenout na test pasivní dukce. Při měření úchylky s brýlemi je nutné se ujistit, že čočky nejsou prizmatické či decentrované. U dětí s akomodativní esotropií je důležité, aby měly plnou brýlovou korekci. U dětí se většinou k operaci šilhání přistupuje po ukončení léčby amblyopie. S operací se většinou vyčkává u malých dětí, které je obtížné vyšetřit a změřit velikost šilhání, snažíme se je ale operovat před započetím školní docházky. Výjimkou je kongenitální esotropie, kterou se snažíme odoperovat do 2 let věku. U dospělých je třeba provést vyšetření ohledně rizika pooperační diplopie. Metoda srovnání úchylky tahem pinzety či srovnání úchylky prizmaty a předsazení červeného filtru vede k tomu, že se odmítají operovat pacienti, kteří mají nízké riziko pooperační dipolopie. Pooperační stav by se měl nasimulovat srovnáním úchylky prismaty bez jakéhokoli filtru. Když pacient vidí druhý obraz, zeptáme se ho, zda ho ruší či ho dokáže nevnímat. Pokud to nedokáže, tak operaci nedoporučíme. Test můžeme i několikrát během vyšetřování opakovat. Můžeme dát i pacientům do ruky prizmata nebo se

32


prizmata vsadí do brýlové obruby a pacienti si s nimi sednou do čekárny. Prizmata nesmí být nakloněna či rotována a pacient se přes ně musí díval rovně. Není vyjímkou, že zpočátku mají pacienti diplopii, která mizí při opakování testu. Když pacient i při opakovaném testu tvrdí, že ho druhý obraz ruší, tak můžeme hodnotu prizmat snižovat a případně odstranit aspoň část úchylky, aby šilhání nebylo tak patrné. K tomuto je třeba přistoupit jen velice výjimečně, protože riziko pooperační diplopie i při odstranění plné úchylky bývá malé a téměř všem dospělým pacientům se šilháním můžeme operací pomoci. Operace Operace strabismu se až na vyjímky provádí v celkové anestezii. V případě, že anesteziolog narkosu nedoporučí, je třeba zvážit, nakolik je operace šilhání pro pacienta důležitá a zda ji není možné provést v lokální anestezii. I v ním je pro riziko okulokardiálního reflexu vhodná přítomnost anesteziologa. V lokální anestezii je pro pacienta méně bolestivá retropozice, než resekce. Někteří chirurgové operují s pomocí operačního mikroskopu, někteří si berou lupové brýle a někteří operují bez jakékoli optiky. Výhoda mikroskopu je menší riziko perforace skléry, nevýhoda je někdy špatná vizualizace operačního pole při velké retropozici – pohled je ze šikma, operace při velkém zvětšení také často trvá déle. Ve Zlíně bylo zvykem operovat s mikroskopem, ale osvědčilo se mi operovat s malým zvětšením a zoomovat jen při zakládání stehu do skléry. Ve Švédsku operuji bez optiky (nepočítaje brýle). K okohybným svalům se chirurg může dostat přes libární spojivkovou incizi (nejčastější, někteří ji používají i u nastavitelných stehů), fornixovou incizi a Swanovou incizí nad úponem svalu (u reoperací či u nastavitelných stehů). Nejčastěji se provádí operace na 2 svalech. Při operaci na více svalech jednoho oka se zvyšuje riziko ischemie předního segmentu. Někdy se operují 2 svaly na tupozrakém či nedominantním oku, někdy se operuje na každém oku jeden sval. Operační techniky jsou retropozice, resekce, myotomie či myektomie, elongace (klasická či dózovatelná dle Gonina-Holwiche), transpozice či plikace okohybných svalů, při fadenoperation se svaly fixují ke skléře dále od limbu zadními fixačními stehy. U obtížně řešitelných typů strabismu, kde je obtížněji předpověditelný výsledek operace (velká úchylka, výšková úchylka, reoperace, endokrinní orbitopatie), je vhodná použít techniku nastavitelných stehů (adjustable suture). Výhoda této techniky je, že poskytuje „druhou šanci“ korekce úchylky i po operaci. Nejčastěji používaný šicím materiálem je Vicryl 6/0, který má 50% úbytek pevnosti po 5 dnech a k plné absorbci dochází za 42 dnů. Při sutuře spojivky je třeba věnovat pozornost adaptaci spojivky a nezaměnit spojivku za Tenonskou fascii. Různé způsoby operace, různé způsoby spojivkové incize i různá operační techniky můžou vést k dobrému výsledku, častokrát je nejvhodnější ten způsob, který daný chirurg nejlépe ovládá.


33

Po operaci Minimálně týden by pacienti měli instilovat kapky či mast obsahující ATB a kortikoidy. Můžeme dát pacientům vybrat, kterou formu chtějí předepsat - kapky se snadněji aplikují a neovlivňují vidění, mast je lepší při dráždění oka stehy. Po operaci by se pacienti by se měli vyhýbat potencionálním zdrojům infrekce. I při pooperační diplopii je vhodné co nejméně zalepovat jedno oko, aby se trénovala binokularita, případně suprese. Ortoptické cvičení může v některých případech paradoxně zhoršit pooperační diplopii. Pooperační komplikace Operace šilhání je považována zejména ve srovnání s nitroočními operacemi za jednoduchou operaci, obtížná je spíše předoperační rozvaha - vybrání typu operace, dávkování a načasování. Ale i při operaci šilhání se toho může hodně pokazit. Mezi nejzávaznější peroperační komplikace patří perforace skléry, sklouznutí či ztracení okohybného svalu, mezi nejzávažnější pooperační komplikace patří infekce, ischemie předního segmetu a pooperační diplopie. Jurčuková M., Mařanová Z., Marková A.

Strabismus jako známka jiného onemocnění, kazuistiky Oční klinika, FN Plzeň

Úvod Paralytické šilhání představuje početnou skupinu onemocnění okohybného aparátu s poruchou motility, při kterých dochází k postižení těchto struktur - sval, synapse, periferní nerv, jádra hlavových nervů, supranukleární okulomotorické dráhy. Paretické šilhání může být vrozené a získané. K vrozenému patří například vrozená oboustranná paréza n.VI., Duanův retrakční syndrom a Moebiův syndrom. Nejčastější příčinou získaného paralytického šilhání jsou úrazy, nádory, roztroušená mozkomíšní skleróza, infekční choroby. Cíl Autoři ve svém sdělení prezentují soubor pěti pacientů (1chlapec, 4dívky, věk 6-15let), u kterých šilhání dominuje jako jeden z příznaků jiného onemocnění – ložisko v CNS benigní povahy, hydrocefalus, multiorgánové infekční onemocnění, poranění CNS, fraktura spodiny očnice Metodika Ve všech zmiňovaných kazuistikách byla provedena cílená léčba primárního onemocnění ve smyslu neurochirurgické a stomatochirurgické operace, či v případě infekčního onemocnění parenterálně a následně perorálně podávaných antibiotik. V případě blow-out fraktury spodiny očnice došlo k restituci binokulárních funkcí bez nutnosti operace strabismu. U zbylých čtyř pacientů po cíleném ošetření primární léze nedošlo k úplné restituci binokulárních funkcí a bylo tedy nutné přistoupit k operaci (reziduálního) strabismu.

34


Diskuse Mechanismus vzniku paretického šilhání při patologické lézi CNS je složitý. Dochází ke zvětšení objemu léze (tumor, krvácení), poruše odtokových cest (hydrocefalus, zánět) a vzniku nitrolební hypertenze s útlakem mozkových struktur. Klinický projev paretického šilhání závisí na lokalizaci patologické léze. U tumoru je častá lokalizace v oblasti mostu, prodloužené míchy či mostomozečkového úhlu. Při zlomeninách spodiny baze lební bývají postiženy také hlavové nervy n. III., n. IV. a n.VI. U hydrocefalu bývá nejčastějším příznakem paréza n. VI., edém papil n. II. (často přechází do atrofie zrakového nervu) a nystagmus. Neuroborrelióza postihuje všechny mozkové struktury, mohou být postižené jakékoliv hlavové nervy. Dle literárních údajů bývá nejčastěji tangován n.facialis – jednostranná afekce u 50% - 80% pacientů, ve 3% případů oboustranné postižení a n. abducens v 1%. Dle řady autorů dochází ke spontanní reparaci u centrálních paréz v rozmezí 61-95% v průběhu šesti měsíců od vzniku úrazu.Vzhledem k tomu se doporučuje vyčkat s operací šilhání alespoň půl roku. Z hlediska oftalmochirurga je nejobtížnější chirurgická léčba léze n. III. (přetrvává vertikální porucha hybnosti, je nutná korekce ptózy). U dětských pacientů se přistupuje k operaci blow-out fraktur s inkarcerací měkkých tkání do sedmi dnů (zlepšení funkce svalů), při okulo-vagálním syndromu (bradykardie) i dříve. Revize spodiny očnice a uvolnění tkání se provádí pro prevenci fibrózy a kontraktury svalů. Indikací k operaci je diplopie v primárním postavení či při pohledu dolů (30 stupňů rozsahu od primární pozice), enoftalmus více než 2mm, pozitivní test pasivní dukce, CT (koronární řezy) s potvrzením fraktury s inkarcerací měkkých tkání, zlomenina více než 50% spodiny očnice. Výsledky U všech našich pacientů bylo dosaženo uspokojivého kosmetického efektu s částečným či úplným obnovením binokulárních funkcí. Závěr Akutní vznik paretického strabismu je vždy varovným signálem závažného postižení CNS, které může ohrožovat nejen zrak a zdraví, ale i život pacienta. Kaincová I., Michaličková M.

Paroxysmální tonická deviace očí vzhůru, kazuistické sdělení Oční klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Idiopatická paroxysmální tonická konjugovaná deviace očí vzhůru (Paroxysmal tonic upgaze of childhood) byla stanovena a poprvé popsána v r. 1988. S prvními příznaky se nejčastěji setkáváme do jednoho roku věku. Dle odborné literatury je průměrný věk začátku příznaků asi 2,5 roku. Hlavním klinickým příznakem jsou epizody tonické konjugované deviace očí vzhůru. Mohou se objevit až několikrát za den. Délka IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

35

trvání deviace je poměrně variabilní, vteřinové i delší. Po vertikalizaci pacienta a při delším trvání ataky je přítomno i kompenzační postavení hlavy se sklonem brady dolů. Motilita očí je zcela v normě, a to jak v horizontále, tak ve vertikále. Objevení prvních příznaků bylo v některých případech zaznamenáno při horečnatém onemocnění nebo po očkování. Neurologické vyšetření je v převážné většině případů normální, a to včetně EEG. Byla zkoumána především možná souvislost s epilepsií, kdy i opakované elektroencefalografické záznamy během atak deviace očí byly negativní. Při pozitivním neurologickém vyšetření se asi nejčastěji setkáváme s různým stupněm ataxie. Může být izolovaná na ataky deviace očí nebo se jedná o chronickou ataxii. V převážné většině případů jde o mírný stupeň postižení. Z neurologického hlediska se můžeme u dětí s touto klinickou jednotkou v ojedinělých případech setkat např. s opožděním vývoje řeči nebo poruchami chování. Idiopatická paroxysmální tonická konjugovaná deviace očí vzhůru může trvat různě dlouhou dobu, od dnů až po roky. Postupně ale dochází k vymizení příznaků, nejčastěji během předškolního věku. Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit strukturální léze, u kterých ale bývají přítomny další neurologické příznaky. Při nejasnostech je na místě indikovat MRI. Dále uvažujeme o epilepsii, která bývá potvrzena pozitivním EEG vyšetřením. S deviací očí se můžeme také setkat na začátku synkopy a u některých intoxikací. Je nutné zmínit i hypoxickou encefalopatii a v neposlední řadě se také může jednat o tiky. Autoři prezentují kazuistiku chlapce, u kterého se deviace očí objevila v 7 měsících věku. Konvičková M.

Poruchy musculus obliquus superior

Dětská ambulance, Oční klinika Horní Počernice

Horní šikmý sval je izolovaně inervovaný 4. hlavovým nervem - n.trochlearis, nejtenčím a nejdelším kraniální nervem. Je to kompletně se křížící hlavový nerv, ale pouze ve vztahu jádra a kontralaterálního musculus obliquus superior, nikoliv extranukleárního nervového svazku, protože ke křížení dochází záhy po výstupu z jádra (v tegmentu mezencefala) ještě než opustí mozkovém kmen. Proto se patologie v dalším průběhu nervu projikuje ipsilaterálně a vzhledem k izolované inervaci je topické určení parezy možné jen z přidružených jiných poruch, např patologie v oblasti kavernozního splavu či horní orbitální figury. Z komplikovaného průběhu horního šikmého svalu a jeho úponu za ekvátorem vyplývá i jeho kombinovaná funkce: deprese, incyklodukce, abdukce, jež se různě intenzivně uplatňují v různém postavení bulbu. Pokud sval nefunguje, dochází hyperdeviaci paretického oka, excyklotorzi, poruše deprese v addukci. Pacient vnímá vertikální diplopii, zpravidla více na dálku, zhoršující se při pohledu dolů. Bývají potíže s chůzí po schodech, ale někdy udělá prvotní problém čtení knihy. Pacient zaujímá kompenzační postavení hlavy, i když často velmi nenápadné: úklon hlavy ke zdravé straně, obličej natočen ke zdravé straně a brada mírně skloněna.

36


Tímto postavením redukuje vertikální úchylku vyvolanou zvýšenou činností m.rectus superior v rámci koordinované rotační součinnosti horního šikmého a přímého svalu (postata Bielschowskiho testu) Původ vrozené obrny zpravidla neznáme, nenacházíme odpovídající strukturální změna CNS. Častěji však vykytuje s jiným kongenitálním neurologickým problémem. Vrozená porucha nemusí způsobovat zjevnou úchylku v primárním postavení, jindy je kompenzační postavení hlavy velmi dikrétní. Často rodiče poukazují na špatně definovanou poruchu pohybu očí. Vyšetřitelné je u nejmenších dětí obtížně, důležité je vyloučit oční či interdisciplinární spolupráci neurologickou patologii. Získaná pareza nese zpravidla jasné známky inkomitantního paretického šilhání. Objektivní: šilhání s rozdílnou primární a sekundární úchylkou, poruchu hybnosti, kompenzační postavení hlavy, krátce po vzniku i paretický nystagmus (jednostranný záškubový, rychlá složka ve směru obrny) Subjektivní: diplopie zejm vertíkální,ale i torzní, falešná lokalizace- past pointingpřehmátnutí ve směru akce postiženého svalu), závrať. Není vzácností ani bilaterální pareza musculus obliquus superior. Pak vidíme výrazný „V“ syndrom, bilaterální divergenci při pohledu nahoru i zřetelnou esotropii při pohledu dolů. Převažuje torzní nad vertikální diplopií . Vyšetření pacienta s podezřením na poruchu horního šikmého svalu tedy zahrnuje: popis postavení hlavy „ode dveří“, asymetrie obličeje, postavení očí, určení fixujícího oka, stanovení směru, velikosti, komitance úchylky v krycím testu, motilitu v 9 pohledových směrech, pokud možno i monokulárně nebo lépe s „nose bridge“ (v dukcích je motorický defekt výraznější ,ve verzích méně patrný pro- byť drobnéKPH), Bielschowski test Někdy je primární úchylka přehlédnutelná pro inhibiční parezu kontralaterálního m.rectus superior, která někdy dominuje a vede k mírnému kompenzačnímu záklonu hlavy. Pak musíme diferenciálně diagnosticky odlišit dvojitou parezu zvědačů. Při tzv. double elevator palsy ale dobře funguje elevace pasivní, pokud předkloníme hlavu. Je zachován Bellův fenomen . Vyšetření diplopie zjistí zpravidla vertikální disparaci zvětšující se dolů kontralaterálně. Tito pacienti mají však často zvýšenou vertikální fúzní amplitudu na 15-20st oproti obvyklým 3-6st. Což je kromě kompenzačního postavení hlavy či útlumu třetím mechanismem snažícím se zabránit diplopii. Pro manifestaci nám pomohou diparační barevné testy. Praktický je dále test s tužkou: kombinace excyklotropie a výškové úchylky vede ke zdvojení objektu- tužky- do tvaru hrotu nebo zobáku, který ukazuje ve směru postiženého oka. S výhodou je objektivizace pomocí Hessova plátna s výsledným grafickým záznamem. Porucha m.obliquus superior je nejčastější příčinou tzv torticollis ocularis a důsledkem je komplexnější změna polohy hlavy a krku včetně změněného držení těla i pohybových vzorců. Příčiny vrozených poruch n.trochlearis potažmo funkce horního šikmého svalu jsou neznámé, získané jsou nejčastěji traumatické, někdy relativně malé trauma při úderu do hlavy nebo pád na zátylek, dále tumory, vzácně cévní etiologie. Poruchu IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

37

může způsobit také dekompenzovaný sursoadduktorní strabismus. Specifickou vzácnější poruchu horního šikmého svalu představuje Brownův syndrom. Spočívá ve strukturální vadě m. obliquus superior např. zkrácení nebo zúžení šlachy.,která způsobí poruchu elevace oka v addukci .Z dalších projevů jsou přítomny: Omezená elevace v addukci, „Y“ syndrom: vertikální divergence při pohledu vzhůru, excyklotropie maxim. při pohledu vzhůru, Brada zdvižena, „click fenomen“ trochley zejm u získaného Získaný syndrom je nejčastěji traumatického nebo zánětlivého původu sinusitidy nebo (juvenilní) revmatoidní artritida. U kongenitální vady je léčba chirurgická, u zánětlivého získaného syndromu se v léčbě používají v akutním stadiu NSAID, kortikoidy Léčba poruch horního šikmého svalu. U malých dětí a priori konzervativní přístup • optimální korekce, prismatická korekce, při pozitivní odezvě u divergencí antikorekce • léčba amblyopie , ortoptika • rehabilitace (zabránit řetězení patologických posturálních a pohybových stereotypů pomocí reflexní terapie) • indikovaný chirurgický výkon pak přesunout do období lepší vyšetřitelnosti a možné navazující ortoptické léčby, tedy ideálně před začátkem školní docházky U získaných obrn je prioritní vyšetření a léčba příčin, z oftalmologického hlediska pak • Rehabilitace, ortoptika, s operací vyčkat minimálně 6 měsíců do stabilizace úchylky Chirurgická léčba tedy slouží k • K eliminaci úchylky v základním postavení • K eliminaci kompenzačního postavení hlavy • K eliminaci subj obtíží: diplopie, torze při pohledu přímo vpřed Můžeme toho dosáhnout posílením hypofunkčního svalu, pokud není paralytický, nebo oslabením hyperfunkčního antagonisty a sice změnou svalového napětí nebo změnou úponu svalu ať už je k výkonu indikován sval primární nebo kompenzatorní. Přehled operačních výkonů bude stručně demonstrován v rámci přednášky. Operační je řešení je však přísně individualizované a patří do rukou zkušeného operatérastrabologa. Podnětem pro toto sdělení bylo relativně velké množství pacientů s danou okohybnou poruchou v nejútlejším věku v naší ambulanci. Smyslem této přednášky je na poruchy horního šikmého svalu poukázat, vědět o jejich diagnostice, o možnostech a správném načasování léčby.

38


Kostolná B., Bušanyová B., Gerinec A.

Výskyt retinoblastómu v SR


Retinoblastóm je najčastejší maligny tumor oka, ktorý sa manifestuje v prvých troch rokoch života. Autori retrospektívne vyhodnotili výskyt, lateralitu, dedičnosť, geografické rozloženie a liečbu u 64 detí liečených na klinika detskej oftalmológie DFNsP LF UK v Bratislava v rokoch 1991 -2014. Krásný J.1, Měřička P.2

DVĚ DESETILETÍ ZKUŠENOSTÍ S VYUŽITÍM HLUBOCE ZMRAŽENÉ ALOGENNÍ FASCIE U OPERACE NEUROGENNÍCH PTÓZ I V RÁMCI NEUROOFTALMOLOGICKÝCH DIAGNÓZ 1 2

Oční klinika FN Královské Vinohrady, Praha Tkáňová ústředna FN, Hradec Králové

Souhrn Autoři referují o využití hluboce zmražené alogenní fascie (fascia lata odebraná asepticky od zemřelých dárců), speciálně připravované pro operaci samotné paretické formy ptóz či jako součást neurooftalmologických diagnóz (paréza n. III. a kongenitální fibrózní syndrom) vlastní modifikovanou operační technikou podle Foxe za pomoci upraveného operačního instrumentária. Spolupráce je datována od roku 1992. Již v roce 1993 byl štěp zařazen do seznamu biologických materiálů hrazených ZP pod kódem 43105. Ve svém sdělení seznamují s její přípravou i operačním postupem. V období od října 1995 až do května 2014 bylo operováno na Oční klinice FNKV v Praze 124 očí bez komplikací v pooperačním období i v dalších letech. U absolutní většiny pacientů dětského i dospělého věku měl chirurgický výkon příznivý kosmetický i funkční výsledek. Jen na 14,5 % očí musel být doplněn o tarzoresekci podle Fasanelly-Servata. Pouze u dvou nemocných byla provedena jednostranná reoperace technikou jednoduchého trojúhelníku (sec. Crawford) z důvodu opětovného poklesu víčka pro spontánní biodegradaci implantovaného materiálu. Úvod Ptóza horního víčka představuje významnou oční patologii z funkčního i kosmetického hlediska. Hovoří pro to hodnocení v pojišťovnickém systému posttraumatických změn ztíženého společenské uplatnění podle odvolané vyhlášky 440/2001 Sb. Pokles víčka na oku byl hodnocen vždy po 400 bodech. Při hodnocení za trvalé následky úrazu Českou pojišťovnou představuje ptóza pokud kryje zornici jednostranně 20 %, ale při oboustranném postižení narůstá na 60 % z dohodnuté finanční hodnoty pojištění. Jednostranné i částečné překrytí zornice v útlém dětství může způsobit amblyopii. Operační technika se řídí podle poklesu víčka, zakrytí zornice (margopupilární diametr) a funkce levátoru víčka. Existuje celá řada technik. Tarzoresekce podle


39

Fasanelly-Servata [2] se volí u kosmeticky méně závažných ptóz, tzn. zúžení oční štěrbiny o 3 mm a při zachované funkci levátoru do 10 mm a stále zůstává pro tento typ poklesu horního víčka optimální operační technikou [30]. Další skupina operací se volí zúžení oční štěrbiny a funkci levátoru do 6 – 8 mm. Jedná se o resekci levátoru, resekci či plikaci Müllerova svalu a plikaci aponeurózy zvedače. Právě posledně jmenovaná technika v této indikaci převládá. Nejsnadnější modifikací je nařasení aponeurózy k tarzu dvěmi „X“ stehy z prolenu [20], na rozsahu v průběhu operace může spolurozhodovat pacient [35]. U nejzávažnějších forem ptóz s funkcí levátoru 4 mm a méně se volí převod funkce zvedače na čelní sval. Průkopníkem byla technika podle Hesse již v devatenáctém století [10], kde principem bylo vytvoření vazivových pruhů podle hrubých nití vedených pod kůží nad okrajem tarzu do oblasti čelního svalu uzlených přes korálek. Z tohoto vycházely techniky frontotarzálních závěsů, přičemž poprvé byla fascie použita již před 100 lety [27]. Jedné z moderních technik při použití lidské facie na základě dvacetiletých zkušeností se hodláme v tomto sdělení věnovat. Vlastní metodika, přípravy fascie, operační technika a sestava pacientů Operační techniku jsme převzali od prof. S.A. Foxe [1], kdy principem je převedení funkce levátoru od hrany víčka na čelní sval pomocí fasciální štepů. Jsou vedeny v podkoží víčka a kotveny na čele, a to ve třech kanálech ve tvaru na sebe navazujících tří trojúhelníků (obr.), čímž se dociluje efektu páky. Fixační materiál musí být elastický, biokompatibilní a schopný vrůst do podkoží víčka. Nejvhodnější je fascia lata od pacienta či zmražená forma od dárce. Závěsná operace ptózy

40

sec. Crawford


sec. Fox

Příprava alogenních fasciálních štěpů: Od roku 2003 jsou odebrané fascie zpracovávány v čistých prostorách třídy A s pozadím B, pro klinické použití jsou vydávány pouze štěpy, u nichž byla metodou Ústavu Paula Ehrlicha (SRN), prokázána sterilita. V současné době jsou fascie odebírány asepticky od zemřelých dárců v rámci multiorgánového odběru na Centrálních operačních sálech Bedrnova pavilonu Fakultní nemocnice Hradec Králové. Po mechanické preparaci následuje ošetření tzv. chladovým šokem, tj. ponořením do vychlazeného 70 % sterilního alkoholu na dobu 20 minut v laminárním boxu. U dárce jsou provedeny sérologické testy na HIV infekci, hepatitidu a syfilis v souladu s ustanovením zákona č. 296/2008 Sb. a vyhlášky MZČR č.422/2008 Sb. Tkáně jsou odebírány do dvojitých certifikovaných kelímků a uloženy do karanténního zmrazovacího zařízení (-80°C) do doby, než jsou známy výsledky provedených testů. Poté jsou zpracovány v čistých prostorách. Fascie se rozřeže na proužky 0,5 x 15 cm. V roce 2010 bylo zavedeno dvojité balení do certifikovaných sterilních plastikových obalů Maco Biotech Freezing Eva Bag, určených ke skladování při teplotě -80°C. Expirace je 5 let. Distribuce je od května 2014 prováděna v termoboxech se suchým ledem (pevný oxid uhličitý) společností Ambulance Meditrans. Operační technika: Kůži víčka i čela infitrujeme anestetickým roztokem s adrenalinem, aby v pooperačním období jsme snížili bolestivost. Nejdříve provádíme nářezy, a to 3 margem, dva těsně nad obočím a poslední na čele. Fasciové stehy (rozmražená je facie rozstřižena podélně na dva díly) zavádíme pomocí Wrigtovy fasciové jehly do řezů 2 mm nad margem. V další fázi speciálně upraveným deschampem tupě vytvoříme podkožní kanály (metodika umožňuje jejich pravidelnou šíři 3 mm) z nářezu nad obočím směrem k margu víčka. Vytvoříme dva trojúhelníky, kterými protáhneme fasciové stehy. Oba konce vypneme tak, aby okraj víčka byl zvednut 2 mm nad horním okrajem limbu rohovky. Fasciová vlákna k sobě sešijeme Vicrylem 5–0. Jeden ze dvou konců odstřihneme. Po té opět pomocí deschampu protáhne vlákna do horního čelního nářezu, po opětovném vypnutí provedeme poslední sešití, vlákna sestřihneme, ale steh ponecháváme zakotvený. Rozevřeme poslední nářez,vytáhneme ho nahoru tak, abychom viděli tkáň frontálního svalu a konec spojená fasciová vlákna do něj uzleným stehem zakotvíme. Následuje sutura kůže na čele nad obočím, nářezy na víčku nefixujeme. V období od října 1995 až do května 2014 bylo primárně operováno na Oční klinice FNKV v Praze 124 očí metodikou frontotarzálního závěsu, a to u dětí i dospělých pacientů pro diagnózu samotné neurogenní formy ptóz či jako součást neurooftalmologických diagnóz (paréza n. III. a kongenitální fibrózní syndrom). Výsledky U všech operovaných očí implantace facie proběhla bez komplikací v pooperačním období a v dalších letech. Celkově převládala jednostranná neurogenní ptóza (63 očí), oboustranná bez dalších poruch motility bulbů byla zaznamenaná u 19 nemocných, kongenitální jednostranná paréza n. III. Pětkrát a získaná forma třikrát u dospělých. Kongenitální fibrózní syndrom jsme pozorovali u jedenácti nemocných včetně dospělých, z toho čtyřikrát oboustranně. U absolutní většiny pacientů dětského i dospělého věku měl chirurgický výkon příznivý kosmetický i funkční výsledek. Jen na 18 očích musela být poloha horního víčka doplněna o tarzoresekci podle IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

41

Fasanelly-Servata, a to především u kongenitálního fibrózního syndromu. Pouze u dvou nemocných, vždy se jednalo děti s kongenitální parézou n.III., byla provedena jednostranná reoperace technikou závěsu fascií, pomocí jednoduchého trojúhelníku podle Crawforda z důvodu opětovného poklesu víčka pro spontánní biodegradaci implantovaného materiálu. Diskuze K problematice se vracíme po dvaceti letech, abychom připomenuli počátek spolupráce obou autorů, která je datována od roku 1992. Již v roce 1993 byl štěp zařazen do seznamu biologických materiálů hrazených ZP pod kódem 43105. Vlastní vývoj a výroba prošla změnami podmíněnými předpisy pro implantované materiály biologické povahy. Rovněž i operační technika se postupně vytříbila. První tříleté sledování od roku 1995 zaznamenalo 21 operací [20], další sestava v roce 2009 uváděla již 79 výkonů [4] a v dalším pětiletém období nastal nárůst dalších o 40 [21], respektive 45 operací. Nové možnosti, po počátečních technikách vytvoření fibrózních pruhů v kůži víčka vedoucích na čelo, představovalo využití zavedení biologických materiálů. Byla to především fascia lata, která již v 50. letech minulého století byla odebíraná od pacientů, využívající pro zakotvení do čelního svalu [8] jednoduchého trianglu (obr.). O třicet let později bylo stejným autorem konstatováno, že u dětí mladších 3,5 roku odběr autogenní fascie nelze doporučit [9]. Pro zmenšení rány na noze při odběru fascie byl proto vyvinut speciální nástroj [17]. Dlouhodobě se také využívalo a využívá lyofilizované či konzervované fascie [3, 33]. U takto připravovaného tkáňového štěpu lze využít pouze jednoduchý triangl. V minulosti byly i v Československu lyofilizované štěpy aplikovány, ale pro splnění požadavku lékopisu na sterilitu musel být konečný produkt ozářen gama paprsky, což zhoršovalo mechanické vlastnosti těchto štěpů [24]. V 80. letech minulého století tkáňové banky přešly na aseptický způsob přípravy s následnou konzervací hlubokým zmražením [26]. V neurochirurgii se tyto štěpy plně osvědčily [32], což vedlo k vlastní přípravě fasciálního štěpu pro oftalmologii. Novým impulsem v technikách frontotarzálního závěsu bylo zavedení techniky za použití fascie lata, vedené v podkoží víčka na čelo v kanálech ve tvaru trojitého trianglu s posilujícím efektem [11]. Autor této operace měl dlouholeté zkušenosti s operacemi víček na přelomu 60. a 70. let minulého století [12, 13, 14, 15, 16]. Tento postup nám podle uvedených výsledků plně vyhovuje. Postup jsme doplnili o nový šicí materiál Vicryl 5-0 s 180o kurvaturou jehly a o zavedení speciálně upraveného deschampu na místo Wrightovy fasciové jehly, která při manipulaci na delší vzdálenost může narušit celistvost víčka. Hlavní výhodou je naprosto pravidelný kanál pro fascii, a tím podmíněna dobrá fixace fasciového stehu. Toho nelze docílit při vytváření kanálu pomocí nůžek ani Wrightovy fasciální jehly. Kvalita použité hluboce zmražené fascie pro frontotarzální závěs byla plně optimální, její ojedinělá biodegradace (necelé 2 %) je zanedbatelná. Funkčnost trvanlivosti potvrzuje její zachování doložené post mortem po desítkách let [25]. Vzhledem k časové i finanční náročnosti přípravy alogenních fasciálních štěpů se za ně hledaly náhrady. Od 90. let minulého století to byla Gore-Texová páska [31] a Mersilenová síťka [18]. Oba materiály se dodnes používají, mají minimální komplikace. Z pohledu alternativy materiálu se za srovnatelný s fascií lata považuje Mersilen [19, 29]. V hledáčku oftalmologů se

42


objevily další materiály, ale jsou u nich popisovány komplikace (níže v závorkách v procentech), což dokládají informace o chirurgii ptóz v posledních dvou letech. K těmto materiálům patří supramidová sutura (23 %) [34], steh Prolen 2–0 (5,4 %) [29] a hadičky z polypropylenu (5 %) [6] či silikonu (4%) [28]. Za kvalitnější z těchto dvou materiálů se považuje silikon [5], který se používá v této indikaci již třicet let [22]. U těchto dvou materiálů se upravila technika, implantace nemá tvar trojúhelníku, ale rovnoramenného pětiúhelníku, kde baze je nad tarzem, další dvě incize jsou nad obočím v delší vzdálenosti než dva řezy v základně nad margem a jsou zakončeny ve vrcholu nad frontálním svalem, ke kterému se nefixují. Takto tvarovaný implantát funguje na principu pružiny [7]. Závěr Vlastní dvacetileté zkušenosti bez komplikací a s příznivými výsledky dokladuje vhodnost použití alogenní fascie, která je v České republice dostupná a hrazena ZP jako ZUM. Podmínkou pro skladování je mrazák na –80 o C zaručující expiraci na pět let. Literatura 1. Bayer – Machule, Ch., von Noorden, G.K.: Lids, Orbits, Extraocular Musles, G.Thiema Verlag, New York, 1985 2. Betharia, S.M., Grover, A.K., Kaira, B.R.: The Fasanella – Servat Operation: a Modified Simple Technique with Quantitavive Approach. Br.J.Ophthal. 67, 1983: 58 – 60. 3. Broughton, W.L., Mathews, J.G. 2nd, Harris, D.J. Jr.: Congenital Ptosis. Results of Treatment Using Lyophilized Fascia Lata for Frontalis Suspensions. Ophthalmology. 89, 1982: 1261 – 1266. 4. Brunnerová, R., Krásný, J.: Možnosti řešení ptózy u dětí – výběr operačních technik. Folia Strabologica et Neuroophthalmologica, 10, 2009, suppl. I.: 56 – 58. 5. Buttanri, I.B., Serin, D., et al.: Effect of Suturing th Silicone Rod to the Tarsal Plate and the Suture Material Used on Success of Frontalis Suspension Surgery. Ophthalmol. Plast. Reconstruct. Surg. 29, 2013: 98 – 100. 6. Cagatay, H.H.. Ekinci, M., et al.: The Use of Polypropylene Suture as a Frontalis Suspension Material in All Age Group of Ptosis Patients. J. Invest. Surg., 2014 (v tisku) 7. Carter, S.R., Meecham, W.J., Seiff, S.R.: Silicone Frontalis Sling for the Correction of Blepharoptosis: Indications and Efficacy. Ophthalmology. 103, 1996: 623 – 630. 8. Crawford, J.S.: Repair of Ptosis Using Frontalis Musle and Fascia Lata. Trans. Am.Acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 60, 1956: 672 – 678. 9. Crawfort, J.S., Doucet, T.W.: Uses of Fascia in Ophthalmology and the Benefits of Autogenous Sources. J. Pedatr. Ophthalmol. Strabismus. 19, 1982: 21 – 25. 10. Deyl, J. a spol.: Zevní choroby oční, Vyd. Dr. Ed. Grégr a syn, Praha, 1927, s. 141 – 143. 11. Fox, S.A.: Surgery of Ptosis. Arch. Ophthalmol. 98, 180: 186 – 192. 12. Fox, S.A.: Autogenous Free Full-thicknes Eyelid Grafts. Am. J. Ophthalmol., 67,1969: 941 – 945. 13. Fox, S.A.: Senile Entropium and Ectropium. Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 23, 1970: 110 – 116. 14. Fox, S.A.: Simple Epicanthus Procedure. Am. J. Ophthalmol. 72, 1971: 1144 – 45. 15. Fox, S.A.: A Procedure for Lower Lid Reconstruction. Arch. Ophtalmol. 85, 1971: 79 – 81.


43

16. Fox, S.A.: A Modified Fasanella-Servat Procedure for Ptosis. Arch. Ophthalmol. 93, 1975: 639 – 640. 17. Hecht, S.D., Gruber, A.H.: Hecht Fascia Lata Needle Forceps. Ophthalmology, 93, 1986: 86 – 87. 18. Gabrieli, C.B., Recupero, S.M., et al.: Fox´s Modified Technique Using the Mersilene Mesh Sling in the Management of Blefaroptosis. Ophthal. Surg. Lasers. 27, 1996: 924 – 928. 19. Kemp, E.G.: MacAndie, K.: Mersillene Mesh as an Alternative to Autogenous Fascia Lata Brow Suspension. Ophptalmol. Plast. Reconstr. Surg., 17, 2001: 419 – 422. 20. Krásný, J., Měřička, P.: Možnosti řešení ptózy v dětství a dospělosti. Čs. Oftal., 55, 1999: 145 – 154. 21. Krásný, J. Měřička, P.: Dvacetileté zkušenosti s využitím hluboce zmražené alogenní fascie u operace ptóz. Sborník XXII výročního sjezdu ČOS, (e-poster) BOS. org. s.r.o., Ústí/Labem, 2014, s. 88. 22. Leone, C.R. Jr., Shore, J.W., Van Gement, J.V.: Silicone Rod Frontalis Sling for the Correction of Blepharoptosis. Ophthalmol. Surg., 12, 1981: 881 – 887. 23. MacVie,O,, Garrott, H., et al.: 2-0 Prolene Brow Suspension for Paediatric Ptosis. A Retrospective Case Series of 37 Eyes. Orbit. 32, 2013: 16 – 19. 24. Měřička, P., Straková, H., et al.: Low Temperature Preservation of Collagenic Tissues Fot Transplantation Purposes and Their Possible Use. Abstract XVIIth Inter. Congress of Refrigeration Proceedings. VolumeC Biology and Food Science. Inter. Inst. Of Refrigeration, Paris, 1987, p. 9 – 15. 25. Orlando, F., Weiss, et al.: Histolopathologic Condition of Fascia Lata Immplant 42 Years after Ptosis Repair. Arch. Ophthalmol. 103, 1985: 1518 – 1519. 26. Pařízek, J., Měřička, P. et al.: Detailed Evaluation of 2959 Allogeneic and Xenogeneic Connective Tissue Grafts (Fascie Lata, Pericardium and Dura Mater) Used in the Course of 20 Years for Duroplasty in Neurosurgery. Acta Neurochir., 39, 1997: 827 – 838. 27. Payr, E.: Plastik mittels freir Fascientransplantation bei Ptosis. Dtsch. Med. Wochenschr., 35, 1909: 822. 28. Rizvi, S.A., Gupta, Y., Yousuf, S.: Evaluation of Safety and Efficacy of Silicone Rod in Tarsofrontalis Sling Surgery for Severe Congenital Ptosis. Ophthal. Platic. Recontr. Surg. 30, 2014: 11 – 14. 29. Salour, H., Aletaha, M., Bagheri, A.: Comparison of Mersilene Mesh and Autogenous Fascia Lata in Correction of Congenital Blepharoptosis: a Randomized Clinical Trial. Eur. J. Ophthalmol. 18, 2008: 853 – 857. 30. Samimi, D.B., Erb, M.H. et. al.: The Modified Fasanella-Servat Procedure: Description and Quantifield Analysis. Ophthal. Plast. Reconstr. Surg., 29, 2013: 30 – 34. 31. Steinkogler, F.J., Kuchar, A., et al.: Gore-Tex Soft-tissue Patch Frontalis Suspension Technique in Congenital Ptosis and in Blepharophimosis-ptosis Synrome. Plast. Reconstr. Surg. 92, 1993: 1057 – 60. 32. Straková, H., Měřička, P.: K otázce spotřeby tkáňových štěpů k plastice tvrdé pleny mozkové v ČSFR. Lék. Zpr.LF UK Hradec Králové, 36, 1991: 177 – 186. 33. Suh, J.Y., Ahn, H.B.: Ptosis Repair Using Preserved Fascia Lata with the Modified Direct Tarsal Fixation Technique. Korean J. Ophthalmol., 27, 2013: 311 – 315. 34. Tanenbaum, R.E., Shi, W., at al.: Frontalis Suspension with Supramide Suture. Longevity Results in Very Young Patients with Congenital Ptosis. Ophthalmol. Plast. Reconstr. Surg. 30, 2014: 110 – 115. 35. Yabe, T., Tsuda, T. at al.: Inaoperative Adjustement of Eyelid Level in Aponeurotic Blapharoptosis Surgery. Ann. Plast. Surg., 2013, Jul 29. (publikace v elektrické versi)

44


Krásný J.

PLASTIKA ANOFTALMICKÉHO SPOJIVKOVÉHO VAKU METODIKOU CUL-DE-SAC: NÁSLEDNÁ PÉČE U KONGENITÁLNÍCH A ONKOLOGICKÝCH DIAGNÓZ Oční klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Souhrn Autor referuje o plastické operaci prohlubující spojivkový vak u získaného anoftalmu po enukleaci. Principem operační techniky cul-de-sac je fixace spojivky dolního fornixu k periostu orbity. Výsledkem je prohloubení spojivkového vaku, čímž se dosahuje kosmeticky i funkčně lepší lokalizace oční protézy v rozsahu oční štěrbiny. Autor dokladuje úspěšnost této operační techniky na dvou kasuistikách. Změlčení dolního fornixu, u chlapce po enukleaci pro vrozenou malformaci bulbu a u mladého muže po enukleaci pro maligní nitrooční tumor v kojeneckém věku, se projevilo po spontánním vyloučení silikonových orbitálních implantátů ve školním věku. Spolupodílel se i vliv růstu na vývoji fyziognomie spojivkově víčkové oblasti. Úvod Enukleace sebou přináší řadu problémů změnou uspořádání měkkých struktur orbity po vyjmutí bulbu. Pro umístění protézy je rozhodující dostatečná hloubka obou fornixů. Již na začátku minulého století hledali oftalmologové možnost plastickochirurgického řešení. Bylo nalezeno řešení umožňující prohloubení dolního fornixu trakčním stehem z jeho vrcholu přes periost hrany očnice fixovaným na kůži tváře pod dolním víčkem, které bylo uveřejněné v oční učebnici v roce 1923 od historicky známých oftalmologů profesorů H.E. Fuchse a A.Duana. Z této operační techniky se odvíjely další léčebné postupy. Metoda a vlastní sestava Plastickou operaci spojivkového vaku jsme řešili v celkové anestézii. Po incizi spojivky ve vrcholu dolního fornixu nebo v místě předpokládaného maximálního prohloubení jsme tupě preparovali podspojivkovou tkáň až na hranu orbity. Z počátku na okrajích odhalené hrany orbity jsme fixovali dva uzlené stehy PDS 6-0. K těmto neostřiženým stehům jsme nejprve připevnili zevní lalok (tarzální) uvolněné spojivky, a po té stejným stehem vnitřní lalok (bulbární) uvolněné spojivky (obr.). Touto trakcí se vytvořilo vakovité prohloubení. Vlastní aplikace nové protézy byla doporučena až s odstupem tří měsíců v době dohojení nově formovaného fornixu, podmíněného praktickým odbouráním použitého cévního dlouhodobě vstřebatelného materiálu. Optik musel vždy přizpůsobit tvar protézy, střední část dolního okraje musela být mírně protažena. Kasuistika č. 1. Třináctiletý chlapec podstoupil plastickou operaci spojivkového anoftalmického vaku vpravo v září 2009. Důvodem enukleace v březnu 1999, byl sekundární glaukom u slepého oka pro mesodermální rohovkově duhovkovou dysgenézi. Na našem pracovišti byla od června 2000 opakovaně prováděna plastika spojivkového vaku pro vylučující se silikonový orbitální implantát, neboť svalový fixační kříž byl ještě IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

45

funkční. V březnu 2007 jsme museli silikonovou vložku nakonec vyjmout, neboť svaly se již uvolnily. Uvolněné svaly jsme fixovaly k sobě. Vypadávání protézy se projevilo při pohledu nahoru i vlivem změlčeného dolního fornixu. V následujících pěti letech po operaci protéza byla minimálně pohyblivá, ale ve spojivkovém vaku byla dobře polohována i při pohledu nahoru. Kasuistika č. 2. Dvadvacetiletý muž si vyžádal možnost plastické úpravy spojivkového vaku, neboť v posledních dvou letech mu začala protéza vypadávat se zvyšující se četností pro změlčený dolní fornix. Enukleaci s implantací silikonového orbitálního implantátu se podrobil v necelém roce života pro retinoblastom, v následujících létech protéza byla plně kosmeticky vyhovující, ale před devíti lety se implantát v oblasti dolního a vnitřního přímého svalu spontánně uvolnil. Nahradili jsme jej jen kadaverózní sklérou vyplněnou fibrinovou pěnou. Po plastické úpravě v březnu 2014 byl již fornix dostatečně prohlouben a protéza dobře zachycena. Diskuze Všeobecně platí, že veškeré operační techniky rekonstruující oční štěrbinu mají za cíl vytvořit dostatečnou hloubku obou fornixů a vyhovující modelaci víček pro fixaci oční protézy. Námi navrhovaný chirurgický postup vychází z operační techniky prezentované R.W. Neuhausem a M. J.Hewesem v roce 1992. Původně používaný fixační monofilní vstřebatelný šicí materiál Dexon jsme zaměnili za rovněž vstřebatelný monofilní šicí materiál z polydiaxanonu, pro jeho zvýšenou tahovou sílu, která je po měsíci ještě 40 %. Jeho vstřebatelnost je tříměsíční. Fixační steh primárně zakládáme do periostu a teprve potom fixujeme spojivku. Pro volbu plastiky spojivkové vaku je k dispozici řada technik s použitím rozličných materiálů doplňujících zmenšenou plochu anoftalmického vaku. Plastičtí chirurgové volí za náhradu především autogenní kožní transplantát s následným vložením tlakové formující vložky, tento způsob byl úspěšně použit u pacienta při kosmetickém řešení kryptoftalmu, o kterém jsme již referovali v roce 2009. Slovenští autoři Ilovská a Kardos v roce 2011 v Čes. a Slov. Oftalmologii referovali o úspěšném využití bukální sliznice u starší pacientky pro retrakci horního fornixu a zároveň o popisují plastiku a zvětšení spojivkového vaku lyofilizovanou amniovou membránou u obdobně starého muže. Oba postižení se před mnoha lety podrobili enukleaci bulbu bez implantátu pro závažné oční úrazy. Problematika správného utváření spojivkového vaku po enukleacích souvisí i se správnou volbou techniky fixace zevních svalů. Pokud je výkon podpořen vložením orbitálního implantátu problém vypadávaní protézy klesá, neboť je zafixován dolní přímý sval a tím není postiženo Lokwoodovo ligamentum. Dalším z hlavních problémů vypadávaní protézy je ektropium dolního víčka pro jeho ochabnutí. Jedním z řešení je závěs fascií lata vedenou podkožně mezi mediální vnitřní epicantus a zevní orbitální okraj. Uvedená plastika problém ektropia společně s prohloubením spojivkového vaku v oblasti dolního fornixu řeší jediným chirurgickým výkonem. Závěr Operační technika cul-de-sac prohlubující spojivkový vak v oblasti dolního fornixu zároveň řeší současně eventuálně přítomné ektropium dolního víčka. Prevencí těchto stavů je provádět enukleaci i evisceraci s použitím orbitálního implantátu.

46


Literatura u autora Plastika spojivkového fornixu cul-de-sac


47

Krásný J.

STRABISMUS SURSOABDUKTORIUS Oční klinika FN Královské Vinohrady, Praha

Souhrn Strabismus sursoabduktorius je raritní formou kombinované horizontální a vertikální deviace. Autor vyslovuje svoji vlastní teorii vzniku této deviace. Exotropii, pravděpodobně na podkladě dekompenzované exoforie, doprovází hyperfunkce dolního šikmého svalu, která tak akcentuje svoji doprovodnou abdukční funkci. Nejedná se o inkomitantní vztah. Na několika kasuistikách dokumentuje klinický obraz. Optimálním operačním řešením se ukazuje retropozice dolního šikmého svalu s posunem úponu na úroveň dolního přímého svalu (sec. Fink). Tento posun jednak oslabuje elevační funkci svalu, ale zároveň funkci abduktoru převádí na pozici adduktoru, čímž se zmenšuje divergentní složka patologického postavení oka. Úvod V základní monografii „Strabismus“ od pí. doc. Divišové a kol. je uvedeno, že vertikální konkomitující deviace v čisté formě tropie jsou málo časté. Mnohem častější jsou složené formy, kombinující horizontální tropii s vertikální složkou. Nejběžnější formou kombinované horizontální a vertikální deviace je strabismus sursoadductorius concomitans. Jedná se o esotropii, kdy v addukci se stáčí jeden nebo oba bulby vzhůru ve směru funkce dolního šikmého svalu. Je zvažováno, že se jedná o stav podmíněný charakterem svalů. Dolní šikmý sval svírá s vizuální osou menší úhel a je mohutnější než horní šikmý sval (stejnostranný antagonista). Celkově je jeho elevační účinek výraznější než depresorický účinek horního šikmého svalu. Stav hypertropie se po oslabující operaci na vnitřním přímém svalu většinou upraví. U alterující exotropie s větší úchylkou bývá také zaznamenána vertikální úchylka ve smyslu elevace v abdukci. Vlastní sestava V letech 1999 až 2014 jsme celkem diagnostikovali několik případů sursoabduktorního strabismu, pro dokreslení uvádíme první a poslední pozorování. Pacientka č. 1. Dvacetiletá dívka byla operovaná v dubnu 1999 pro exotropii, kterou provázela současná hypertropie v obou horizontálních pohledových směrech na levém oku. Nejvýraznější vertikálně horizontální disociace byla při neúplné addukci levého oka. Ortoptický rozbor : Při pohledu do dálky v krycím testu –15 pdpt a shora 3 pdpt do blízka prakticky paralelní (– 4 pdpt), v AKT nedochází k výrazné akcentaci úchylky, konvergentní souhyb – pouze v 2. fázi váhá OL. Stereoskop, Bagolini, W.sv. do blízka JBV, pouze do dálky na W.sv. potlačuje OL. Troposkop: –5 st. a 1 st. hyper OL. VOP = VOL 1,0 nat., čte J.č. 1. Rozhodli jsme se stav řešit jednostrannou retropozicí dolního šikmého svalu s antepozicí úponu na úroveň dolního přímého svalu vlevo. Po operaci se postavení i motilita levého oka úplně upravila. Při paralelním postavením vykazoval rozbor: troposkop 0 st., SPP, fuze I. II. st. přítomné, šíře fúze –4, +9 st. Retrospektivně jsme diagnózu pozměnili na strabismus sursoabduktorius vlevo.

48


Pacientka č. 2. Osmiletá pacientka byla operovaná v únoru 2014 pro strabismus sursoabduktorius vpravo. Obličej natáčela v náznaku doleva, v primárním postavení do dálky –10 pdpt a nestabilně pohyb shora 10 pdpt, do blízka minimální úchylka –4 pdpt a shora 4 pdpt, ale v alternanci až 10 pdpt, přičemž akcentace do blízka minimální, konvergentní souhyb v prvé fázi byl vyznačen, ale v konečné uvolnila OL. V motilitě byla patrná vertikální disociace v sinistroversi i dextroversi i při pohledech nahoru, kde patrný V-syndrom, při pohledu dolů i současně do stran bez výškové disociace. Rozbor: stereo spojuje, Randot +, Lange částečně, troposkop: subj. úhel spojí při –4 st a 5 st. hyper, později se obraz rozjíždí na 10 st. hyper., obj. úhel. –6 st a 10 st. hyper vše vpravo. VOP 0,7 s –5,5=– 0,5/85 J.č.3, VOL 1,0 s –5,0= – 1,0/170 J.č.1. Rozhodli jsme se stav řešit jednostrannou retropozicí dolního šikmého svalu s antepozicí úponu na úroveň dolního přímého svalu vpravo. Při kontrole za tři měsíce po operaci bylo postavení očí do blízka paralelní, do dálky v krycím testu pouze malá exoúchylka 4 pdpt bez výškové složky. Motilita byla volná a stereofunkce v normě. Výsledek V klinickém obraze strabismu sursoabduktoria dominovala elevace bulbu v abdukci, ale i v addukci, která byla navíc nedostatečná. Vlastní divergentní úchylka byla stabilní bez intermitentního charakteru či vztahu excesu. Byla zde asociace s V-syndromem a torzní složkou úchylky. Nejednalo se o inkomitantní vztah, což potvrdilo vyšetření na Hessově plátně. Diskuze Mezi vertikální konkomitující device patří v úvodu uvedený strabismus sursoadductorius concomitans a konkomitující monookulární hypertropie. Určitým pohledem k nim lze přiřadit i alternující sursumdukci, která není klasickou vertikální heterotropií. Při zakrytí oka se toto stáčí vzhůru a pod odkrytí se vrací spontánně zpět, ale neprojevuje se zde sekundární úchylka opačným směrem, tj. dolů. Tato disociovaná vertikální divergence označovaná také jako deviace (DVD), bývá součástí kongenitálních esotropií . Zásadní poznatky o DVD přinesla Helvestonova elektrookulografická studie. Při DVD okludované oko v sursumdukci po několika sekundách dosáhne maxima o 15 st. i více, ale později sursudukce klesá a je identická v porovnání v rychlosti a amplitudě s fixujícím okem. Pokles hyperdeviace okludovaného oka je závislý na době okluze. Směr pohybu je podstatnější než jeho rychlost či amplituda, což je typický rys pro DVD. Vyplývá z toho konkomitující nikoliv paralytický vztah u DVD. Spielman uvádí, že okluze jednoho oka spouští dva typy deviací: 1) Heteroforia – okludované oko se stáčí směrem horizontálním, vertikálním či do torzní pozice. Fůze udrží paralelní postavení v rámci binokulární fixace. 2) Disociované deviace se dělí na horizontální, vertikální či torzní. Ty lze odhalit u kojeneckého strabismu. Deviace u fixujícího oka je vždy menší než deviace okludovaného oka. Podle Guytona, u pacientů s časně vzniklým defektem binokulárních funkcí, vyvolá okluze jednoho oka a koncentrace na jedno fixující oko nevyvážený impuls pro vestibulární systém. Výsledkem je latentní nystagmus s cyklovertikální komponentou. Tento mechanismus podmiňuje neodvratnou elevaci a extorsi párového oka a nazývá se DVD, cykloverse s vergencí napomáhá k bloku nystagmu ve prospěch zlepšení zrakové ostrosti fixujícího oka. IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

49

Výsledný obrazec při vyšetření strabismu sursoadduktoria pomocí Hessova plátna na obou očích vykazoval podle Otradovce stejnou velikost, jeho vnitřní rozčlenění vyloučovalo svalovou obrnu či diplopii. Jsou-li obrazce bez změny velikosti a tvaru pouze posunuty, svědčí to pro souhybné, konkomitující šilhání, přičemž posuny určují daný typ šilhání v horizontálních i vertikálních osách. Pootočení obrazců svědčí pro cyklotropii či forii a to při divergenci svislých os pro zevní rotaci a při jejich konvergenci pro vnitřní rotaci. Obdobný nález jsme nalezli u výše uváděného typu vertikálně horizontální deviace, kde velikost obrazců se jen mírně lišila, byl však větší druhotný čtverec při sekundární úchylce, což ale nepotvrdilo inkomitantní vztah, spíše se nález blížil konkomitanci. Parks již v 80. letech minulého století uvažoval o vhodnosti chirurgického řešení DVD pomocí resekce dolního šikmého svalu, přičemž se podařilo jen zřídka absolutně vyřešit tuto deviaci, ale často měl výkon kosmetický efekt. V současnosti tzv. přední antepozice dolního šikmého svalu či další modifikace postupu zařazené i do názvu výkonů zatím prokazují jako efektivní způsob řešení DVD. Operační postup je znám již přes padesát let. Jedná se o měřenou retropozici dolního šikmého svalu v rozmezí 8 až 14 mm, kdy se přesouvá (anteponuje) nový úpon tohoto svalu na úroveň dolního přímého svalu. Princip, který stanovil Fink, v sobě kombinuje vlastní oslabení hyperfunkčního dolního šikmého svalu se změnou jeho funkce, kdy se z abduktoru se stává adduktor. Literatura u autora Matěnová L.

Možnosti speciálně pedagogické intervence u dětí s těžkým zrakovým postižením Specialně pedagogické centrum, Škola J. Ježka, Praha

Škola Jaroslava Ježka zajišťuje pro děti a mládež s postižením zraku všestrannou péči, včetně výuky speciálních dovedností, jejichž zvládnutí zvýší samostatnost a soběstačnost zrakově postižených a tím výrazně usnadní jejich život ve složitých životních situacích, což je podmínka úspěšné integrace a budoucího uplatnění. Škola má dlouholetou tradici a její součástí je základní umělecká škola (ZUŠ) pro hudební obory a speciálně pedagogické centrum (SPC), které zajišťuje pomoc rodičům a žákům vzdělávaných formou integrace v jiných typech škol a školských zařízeních. Vzdělávání škola poskytuje od tří let v mateřské škole a poté v základní škole ve vzdělávacích třech vzdělávacích programech a to základní škola, základní škola podle přílohy upravující vzdělávání žáků s lehkým mentálním postižením a základní škola speciální pro žáky se středně těžkým mentálním postižením. Dále mohou žáci pokračovat ve dvouleté střední škole praktické. Podmínkou přijetí do školy je zrakové postižení i v kombinaci s dalším postiženími. Možnosti maximálního rozvoje osobnosti zrakově postiženého zahrnuje i výuku speciálních dovedností podle individuálních potřeb a míry postižení jednotlivých

50


dětí a žáků. Jedná se zejména o oblasti logopedie, využití volného času, sociálních dovedností, tyflopedické péče, výuku práce s elektronickými a optickými pomůckami, výcvik kompenzačních smyslů, výcvik zrakových funkcí, prostorovou orientaci a samostatný pohyb zrakově postižených. Volnočasové aktivity jsou důležité pro možnost uvědomění si svých limitů, možností a navázání nových přátelství. Zaměřuje se na sportovní aktivity (showdown, goalball, plavání, atletiku, lyžování, jízdu na tandemovém kole…), jízdu na koni. Děti mohou docházet do tyfloturistického oddílu, navštěvovat keramiku, literární kroužek, počítačový kroužek a kroužek vaření. Dále žáci studují na ZUŠ v mnoha hudebních oborech (sborový zpěv, sólový zpěv, hudební nauka a čtení not i v brailleově písmu, hra na strunné, dechové nástroje…). Sociálními dovednostmi rozvíjíme samostatnost starších žáků zejména v oblastech sebeobslužných činností, při domácích pracích, vaření a komunikaci. Tyflopedická péče má mnoho oblastí, které jsou nutné ke zvládnutí samostatnosti. Patří sem výuka braileova bodového písma pro později osleplé a pro děti s progresivní zrakovou vadou, výuka černostiskového písma a podpisu, rozlišování mincí a bankovek, tyflografika, smyslová výchova. Výcvik kompenzačních smyslů u nevidomých je velmi důležitý pro další rozvoj v oblasti čtení, sebeobsluhy a samostatného pohybu. Snažíme se o maximální možný rozvoj zachovalých zrakových funkcí a vedeme děti k jejich aktivnímu užívání. Prostorová orientace a samostatný pohyb je důležitou součástí každodenního života, zde se děti učí technikám bezpečné chůze ať už s holí, a nebo bez hole. V současné době moderních technologií je velmi přínosné využití elektronických i optických pomůcek. Děti se učí pracovat s různými druhy lup, kalkulátory s hlasovým výstupem, počítači, iPady, psát na klávesnici, pracovat s tiskárnami s černostiskovým i braillským tiskem, scannery a odečítači obrazovky. Všechny výše uvedené možnosti mají nejen žáci naší školy v rámci výuky, ale i žáci, kteří jsou integrováni v jiných školách a školských zařízeních. Služby poskytuje SPC, které zajišťuje i odborné vedení integračního procesu, podporuje a provází rodiny dětí se zrakovým postižením či se souběžným postižením více vadami. SPC poskytuje poradenské služby, speciálně pedagogickou a psychologickou diagnostiku a intervenci dětem, žákům, studentům a jejich rodinám, pedagogickým pracovníkům škol a školských zařízení i všem ostatním, kteří jsou zainteresováni do procesu integrace. V neposlední řadě SPC provádí speciálně pedagogickou a psychologickou diagnostiku a zpracovává odborné podklady potřebné pro integraci. Důležitou součástí práce je provádění odborných instruktáží pedagogických pracovníků i rodin pečujících o děti s těžkým zrakovým postižením či se souběžným postižením více vadami. Kontakty

Škola Jaroslava Ježka, Loretánská 19, Praha 1, [email protected], www.skolajj.cz SPC při škole Jaroslava Ježka pro zrakově postižené, Loretánská 19, Praha 1 [email protected]


51

Modlingerová E.

Standardizace postupů v ortoptice Ortoptika – Eva Modlingerová, Kladno

Česká společnost ortoptistek postupně zpracovává standardy všech postupů v ortoptice. Tím bude zajištěna unifikace použitých přístrojů, postupů a v neposlední řadě i struktura písemných výstupů ortoptistů. Důležitost těchto standardů se nyní zvyšuje i v souvislosti s příchodem studentů ortoptiky do praxe. Standardizovaná struktura písemných výstupů ortoptických vyšetření nebo cvičení přispěje k plošnému zlepšení komunikace se strabology. Standardizace postupů je rovněž důležitá z důvodu v budoucnu požadované certifikace kvality ortoptických pracovišť. Přednáška obsahuje obecný popis struktury standardů ČSO a podrobněji popisuje jeden z dosud 11 rozpracovaných standardů - standard pro základní ortoptické vyšetření včetně struktury standardizovaného výstupu. Moravcová D.1, Matoušková E.2

Podpora rozvoje zraku u dětí, spolupráce zrakového terapeuta a SPC (speciálně pedagogického centra) při diagnostice zraku a potřebném rozvoji předškolních dovedností 1 2

Ordinace zrakové terapie, Praha Speciálně pedagogické centrum pro děti se ZP, Praha

Autorky příspěvku seznámí se dvěma kazuistikami, které prezentují týmovou spolupráci odborníků a rodičů dětí při léčbě zraku v kontextu diagnóz i celkového opoždění vývoje s potřebou rozvoje dalších předškolních dovedností. Anička Děvčátko nyní ve věku 5let + 4 měsíce, bydlí s rodiči v malé obci na Kladensku. K vyšetření zrakovou terapeutkou byla doporučena oční lékařkou z Prahy 8 a ortoptistkou, pro podezření na amblyopii při nezávažné refrakční vadě, esotropii pravého oka + 5° a fyziologickém nálezu na očním pozadí ve věku 3 roky + 6 měsíců. V anamnéze celkově opožděný PMV. Vyšetření MR a EEG bpn. Anička ještě nemá uzavřené genetické a metabolické vyšetření. Přítomny jsou ale dále obtíže komunikace, související s opožděným vývojem řeči, centrální hypotonický syndrom, závažná porucha pozornosti a s tím související obtíže vyšetření zrakových funkcí i v oční ambulanci, zaměřené na dětské pacienty. Při vyšetření preferenčními testy byl zjištěn rozdíl mezi visem pravého a levého oka, hodnoty monokulárního visu i obou očí (OO) jsou pod normou pro věk od 3 let podle testů Teller Acuity Cards i Cardiff Acuity testu. Dále byly opakovaným vyšetřením

52


zrakové terapeutky zjištěny obtíže sledování, obtíže spolupráce očí a rukou, nutných pro předškolní přípravu, a také oslabení vyšší úrovně zrakového vnímání: rozlišení tvarů a linií, hodnocené jako centrální porucha zraku (CVI). Oční lékařka předepsala dívce brýlovou korekci OP + 1,5D // OL + 1,25 D, zatím bez okluzní terapie. Postavení očí se zlepšilo, zraková ostrost také, visus monokulární je nyní vyrovnaný, ale při spodní hranici normy podle Teller testu ( 14,0 cpd mono a 19,0 cpd bin , norma = 13,0 – 38,0 cpd). Podle Cardiff testu (OPL 0,63 při normě od 3 let = 1,0) je visus stále pod normou. Vyšetřením visu do blízka na Bust testu byly zjištěny hodnoty 0,1 (jako J.č. 17 ). Rozlišila isolované obrázky na kartách velikosti č.3 ( nůžky a brýle) hodnota odpovídá pásmu slabozrakosti. Testy L. Hyvarinen nebylo možné použít pro jejich náročnost. Konvergentní souhyb zůstal dosud insuficientní při střídavé fixaci OP – OL do blízka. Postavení očí v brýlích do dálky je paralelní. Již po prvním vyšetření u zrakové terapeutky byl matce děvčátka předán kontakt na speciálně pedagogické centrum pro děti s obtížemi zrakového vnímání v Praze 4. Matka začala dojíždět s Aničkou do SPC na cvičení rozvíjející zrakové dovednosti. Začala dojíždět i na grafomotorická cvičení do soukromé ordinace. V SPC cvičila dovednosti vyhledání požadovaného předmětu na kontrastní ploše za pomoci zrakové kontroly, uchopení předmětu a umístění jej na požadované místo, činnosti rozvíjející koordinaci očí a rukou, rozvíjela kompenzační smysly zejména hmat a sluch. Následně začala Anička chodit do MŠ speciální s asistentem, ale pro častou nemocnost nepravidelně. Metodickou podporu pro činnosti v MŠ provádí speciální pedagog – tyfloped ze SPC v Praze 4. Podle psychologického vyšetření se Anička zlepšila v rozlišení tvarů a přiřazení ke správnému tvaru (využívá hmatového rozlišení ke zrakovým vjemům), zlepšilo se rozlišení obrázků zejména barevných na kontrastní ploše. Přetrvávají obtíže rozlišení černobílých obrázků a linií, obtíže rozlišení nahloučených znaků, obtíže rozlišení terénních nerovností, lomených linií (schodů), obtíže rozlišení prostorových vztahů včetně odhadu vzdálenosti. Přetrvávají obtíže jemné motoriky prstů včetně koordinace rukou a očí. S novým prostředím se seznamuje Anička pobíháním (jak motýlek) a doteky předmětů. Teprve po důkladném prozkoumání prostředí je schopna krátce se koncentrovat na požadovanou činnost. Pomalu se zlepšuje pod vedením klinického logopeda i slovní komunikace. Aničku čeká ještě dlouhá cesta, před nástupem školní docházky, ale při dobré motivaci cvičení Aničku baví a již spolupracuje. Činnosti je nutné střídat a poskytnout přestávku na odpočinek. Je zřejmé, že Anička bude potřebovat odklad školní docházky, případně i zařazení do přípravného – nultého ročníku. Bez týmové spolupráce rodiny a odborníků různých lékařských i nelékařských profesí, bez podpory tyflopedem SPC a bez předávání informací ze zpráv z vyšetření rodiči jednotlivým odborníkům by rozvoj potřebných dovedností byl velmi komplikovaný a určitě méně úspěšný. Zuzanka Děvčátko nyní ve věku 4 roky + 9 měsíců, bydlí v malé obci za Prahou. Sledována je na Oční klinice FNM od kojeneckého věku pro vrozenou ptosu horních víček více vlevo. Přibližně necelé dva roky je v Centru zrakových vad vyšetřována zrakovou terapeutkou zraková ostrost preferenčními testy: Teller Acuity Cards a obrázkovým Cardiff testem, rodiče i děvčátko jsou motivováni nabídkou činností při okluzní léčbě, očním lékařem v CZV je sledován vývoj refrakce v souvislosti se zrakovou IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

53

ostrostí. Od 12/2013 je po operaci horních víček obou očí na OKDD FNM. S frekvencí 3 – 4 měsíce dochází na kontroly do CZV. Opakovaně do března 2014 se dařilo s úsilím vyšetření visu pouze preferenčními testy, i když byly nacvičovány LH symboly. Velmi krátká koncentrace pozornosti s usilovným odmítáním okluze tomu bránily. V březnu 2014 se podařilo již vyšetřit zrakovou ostrost LH obrázky – isolovanými do blízka. Zuzance po zjištění rozdílu s horším visem na levém oku, kde víčko překrývalo více jak 50% zornice a kompenzovala mírným záklonem hlavy, oční lékař předepsal brýle. Stanovení refrakce předcházela navozená cykloplegie (brýle: OP +1,75 = - 0,50/180° // OL + 2,0 D). Doporučena byla střídavá okluze, s upřednostněním ve prospěch rozvoje horšího levého oka. Protože vyplynula potřeba častějšího sledování zrakové ostrosti, z důvodů léčby hrozící amblyopie, a zejména pro velmi krátkou spolupráci při vyšetření, byla Zuzanka od března také třikrát vyšetřena zrakovou terapeutkou na soukromém pracovišti. Na Oční klinice FNM se vyšetření zrakových funkcí nedařilo vůbec pro špatnou spolupráci (lehká PMR, porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou, odmítání okluze při monokulárním vyšetření s pláčem až záchvaty), v CZV se dařilo lépe, ale pouze část vyšetření. V soukromé ordinaci zrakové terapeutky v sobotu, po ránu, byla Zuzanka čilá a v doprovodu obou rodičů za přítomnosti oblíbených hraček se vyšetření dařilo více než v ordinaci většího zdravotnického zařízení. Individuální přístup, přestávky při vyšetření, rozložení vyšetření visu do dálky a na blízko včetně spolupráce obou očí, vysvětlení přínosu brýlové korekce i když při běžných denních činnostech děvčátka nebyl rodičům zřejmý, přinesl výsledky. Při vyšetření zrakové ostrosti v 3/2014 s hodnotami pod normou na preferenčních testech (Cardiff test OP 0,5 // OL 0,63 – norma =1,0 od 3 let ) a zjištění visu do blízka na LH symbolech 0,32 OP, 0,2 OL (norma od 3 – 6 let = 0,5 – 1,0 mono i bin) byla doporučena podpora rozvoje zraku v souvislosti rozvoje předškolních dovedností také SPC v Praze 4. Zuzanka začala docházet do SPC, kde rozvíjela zrakovou ostrost při činnostech detailní práce s okluzí i bez (navlékání, vkládání, rozlišování, mozaiky, třídění drobných předmětů apod.). Pokroky se dostavovaly pomalu. Rodiče opakovaně vyžadovali vyšetření visu s korekcí i bez, protože přijetí brýlí provázel také pláč. Zuzanka neměla potřebnou pozornost a druhé vyšetření visu se již nedařilo. Teprve po názorném opakovaném předvedení dovedností úrovně rozlišení a rozpoznání detailů s brýlovou korekcí v kontrastu detailní práce bez korekce, začali rodiče více prosazovat nošení brýlové korekce v průběhu dne. Dominantním důkazem, že „brýle lepší vidění“ bylo určení stereoobrázků na testech Lang I a II. Bez brýlové korekce obrázky Zuzanka nerozlišila, navíc ji ani pohled na šedé kartičky nezaujal, odstrkovala je (navíc v březnu 2014 byl na Worth testu do blízka prokázán útlum vjemu levého oka). S brýlemi sama obrázky se zájmem vyhledala a určila. Nošení brýlové korekce nebylo snadné zajistit (při širším a plochém kořeni nosu brýle naléhaly na obličej a často se zamlžovaly, po úpravě v optice vyvýšením nosníku se mlžení skel zmírnilo). Zuzanka soustavně odmítala jak brýle, tak okluzor. Velká kreativita tyflopeda SPC k vymýšlení zábavných aktivit pro rozvoj koordinace očí a rukou, edukace rodičů, motivace Zuzanky odměnami vedla k přijetí brýlí, okluze a zlepšení fixace obou očí. Následně došlo ke zlepšení zrakové ostrosti, navození stereopse a k lepšícím se činnostem dovedností jemné motoriky prstů společně se zrakem. Úsilí rodičů o podporu celkového vývoje (potvrzeného zlepšením zrakových

54


dovedností u zrakové terapeutky) společně s motivací a zásobou vhodných činností ze SPC vedlo rodiče vymýšlet činnosti rozvíjející stereopsi. Otec dívky (programátor) začal vytvářet na PC anaglyfické obrázky podle námětů matky děvčátka. Celá rodina se nyní raduje ze Zuzančiných úspěchů a pokroky jsou znát i v předškolních dovednostech. Poslední vyšetření zrakové ostrosti je vyrovnané OP,OL= 0,63, OO = 0,8 do dálky na LH crowded testu do blízka OP,OL,OPL = 0,5 na řádkovém, 25% nahloučeném LH testu s jistou stereopsí na Lang I a II. Pokročila i v dovednostech rozlišení obrázků (třídí pexeso, hraje domino s drobnými malými obrázky, skládá jednoduché puzzle). Doporučeny byly cvičení z publikace Bednářová: Rozvoj zrakového vnímání III. díl. Zuzanku ještě čeká dlouhá cesta v rozvoji zraku i předškolních dovedností. Závěrem lze jen dodat, že týmová spolupráce a motivace rodiny s názorným předvedením výsledků úsilí okluze i nošení brýlí vede k úspěchu. Přejme si, aby se nám vždy dařilo spolupracovat v týmu a rodiče dětí ke spolupráci přesvědčit a pro léčbu nadchnout. Moravcová D., Asociace zrakových terapeutů o.s. Praha

Testy preferential looking Keeler test a City Cardiff test, porovnání hodnot s výsledky testování na Teller Acuity Cards. Srovnávací studie, podpořená Nadačním fondem Českého rozhlasu – Světluška. Centrum zrakových vad - Praha, Ordinace zrakové terapie - Praha

Cílem příspěvku je prezentovat výsledky srovnávací studie porovnání zjištěných hodnot zrakové ostrosti u dosud používaného preferential looking testu (Teller Acuity Cards) s hodnotami zrakové ostrosti získanými při vyšetření novými testy preferential looking, dostupnými v Evropě (New City Cardiff Test a New Infants and Childrens Acuity Test) od firem z Velké Británie a současně ověřit, zda lze pro výsledky vyšetření využít stávající škálu normy vývoje zrakové ostrosti, vytvořenou D. Y. Tellerovou k testu Teller Acuity Cards. Východiska: možnost vyšetření zrakové ostrosti u kojenců a malých dětí metodou preferential looking a průběžné sledování vývoje jejich zraku je potřebnou součástí prevence a léčby amblyopie u malých dětí. Odpovídá aktuálním vědeckým poznatkům. V současné době není toto vyšetření v ČR plošně dostupné všem dětským pacientům, kteří by jej potřebovali. Dostupnost validního testu je základní podmínkou plošného zavedení vyšetřování metodou preferential looking. Škálu normy vývoje preferenční zrakové ostrosti od 0 do 36 měsíců věku vytvořila se svým týmem v letech 1960 – 1970 prof. Davida Y. Teller, PhD. (1938 -2011). V odborné literatuře, pojednávající o hodnocení zrakové ostrosti malých dětí, se dosud autoři odvolávají na publikace týmu prof. D. Y. Tellerové, PhD., či jejích následníků. Testy, IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

55

využívající metodu preferential looking, vytvořené v návaznosti na výzkumy prof. D. Y. Tellerové, PhD., patří ve vyspělých zemích k základním vyšetřovacím nástrojům hodnocení visu kojenců a malých dětí. Teller Acuity Cards (dále Teller test) dosud poskytl nejjemnější škálu, potřebnou pro sledování vývoje zraku kojenců a malých dětí. Teller test umožnil vyšetřit zrakovou ostrost, potřebnou k včasnému odhalení vznikající amblyopie u rizikových skupin malých dětí a nekomunikujících pacientů. Metoda preferential looking umožňuje způsob jak zjistit účinek předepsané brýlové korekce, sledovatí účinek okluzní terapie a také možnost včas odhalit pokles či vážnou ztrátu zraku u nekomunikujících pacientů z důvodů poúrazových stavů, nádorových onemocněních v oblasti hlavy, zánětlivých či degenerativních onemocněních CNS. V Evropě byly v letech 2012 – 2013 vyvinuty dva nové testy New Infants and Childrens Acuity Test (dále Keeler test) a New City – Cardiff Acuity Test (dále City Cardiff test). Oba testy pocházejí z Velké Británie. Je tedy možné je získat v rámci obchodního styku Evropy, je možné uplatnit snazší komunikaci s dodavatelem i případnou reklamaci, či opravu poničené karty. Metoda Ve studii byly porovnávány hodnoty zrakové ostrosti kojenců a malých dětí od 2 měsíců do 3 let (visus obou očí – OO), dosažené vyšetřením metodou preferential looking dvěma testy a) Teller testem a City Cardiff testem, b) Teller testem a Keeler testem. Zjištěné hodnoty byly porovnány mezi sebou a také porovnány s dosud platnou normou pro Teller test, vytvořenou prof. D. Y. Tellerovou, PhD. Vyšetřovací vzdálenost byla zvolena podle metodiky jednotlivých testů tak, aby výsledky byly porovnatelné a aby vzdálenost odpovídala vývojové úrovni fixace a sledování dle věku dítěte. U malých dětí do 4 případně 6 měsíců věku byla zvolena 39 cm u Teller testu a 38 cm u Keeler testu. Pro starší děti nad 4 měsíce věku byla zvolena vzdálenost 55 cm u Teller testu a 57 cm u Keeler testu. City Cardiff test je doporučen k použití u dětí od 6 měsíců věku, tak byla použita doporučená vzdálenost 50 cm. Děti nad 30 měsíců věku byly testovány na vzdálenost větší (84 cm u Teller testu, 76 cm u Keeler testu a 1 metr u City Cardiff testu), pokud toho byly schopny. Zjištěné hodnoty cyklů na centimetry byly přepočteny na cykly na stupně dle metodiky příslušných testů. Realizace srovnávací studie probíhala v období deseti měsíců od října 2013 do července 2014. Testování probíhalo na dvou pracovištích se souhlasem rodičů testovaných dětí, po ukončení Funkčního vyšetření zraku, na které byli pacienti řádně objednáni. Z časových důvodů nemohli být vyšetřeni všichni pacienti, kteří se v uvedeném období k vyšetření na pracoviště dostavili. Ve vzorku testovaných dětí byly děti z rizikových skupin (předčasně narozené nebo amblyopie, refrakční vady, vrozené vývojové nebo degenerativní vady v rodinné anamnéze) i děti s vývojovými vadami zraku, vyššími refrakčními vadami včetně již léčených dětí z Prahy, ale i z pracovišť z území Čech a Moravy.

56


Oba dva nové testy používají jako stimul kruh s dvojicemi pruhů černých a bílých (cykly). Současně na opačné straně od otvoru v kartě je umístěna bílá kružnice. Dítě tedy fixuje na šedé kartě vzor (bílou kružnici nebo kruh s pruhy), fixace nakonec spočine na výraznějším zrakovém podnětu - kruhu s pruhy. Vyšetřující sleduje fixaci dítěte otvorem uprostřed vyšetřovací karty. Výsledné hodnoty - cykly na centimetr se přepočítávají v souvislosti s vyšetřovací vzdáleností na cykly na úhlový stupeň (cycles per degrese- CPD). Keeler test využívá velikost karty obdobnou jako Teller test, lze karty prezentovat u paravanu jako Teller test. City Cardiff test využívá karty velikosti A4 podobně jako známý a v ČR používaný obrázkový test Cardiff Acuity Test. Oba nové testy obsahují srovnatelnou škálu s testem Teller Acuity Cards, tedy 17 tabulí se vzorem pruhů a jednu tabuli bez pruhů (s černým terčem na šedém pozadí u New City Cardiff testu a dvěma bílými kružnicemi na šedém pozadí u Infants and Childrens testu. K prezentaci karet se používá u testů jiná vzdálenost. Ta závisí velikosti stimulu a jeho zobrazení pod úhlovým stupněm na sítnici vyšetřovaného (38 cm u Keeler testu a 50 cm u City Cardiff testu). Testovací vzdálenost je možné podle metodiky testu změnit, ale pouze s přepočítáním hodnot cyklů na úhlový stupeň. Teprve potom je možné dosažené výsledky porovnat s příslušnou normou pro věkovou skupinu. Testování nevyžaduje aktivní spolupráci dítěte. Vyšetřující sleduje fixaci dítěte v souvislosti s umístěním stimulu na vyšetřovací kartě. K vyšetření je ovšem potřeba dítě motivovat „zahrát divadlo“, vymyslet příběh o sledování stimulu, využít maňásky, černobílé i barevné hračky apod. Pro monokulární testování je nutné využít okluzor k zakrytí druhého oka nebo dobře padnoucí okluzní brýle. Zejména monokulární vyšetření je nutné pojmout formou hry. Úspěšné testování vyžaduje znalost vývojové úrovně pacienta a formu komunikace příslušné věkové skupiny. Je nutné se úrovni přiblížit a u pacienta vzbudit zrakový zájem. Ne náhodou jsou v testování nejvíce úspěšní zrakoví terapeuti (speciální pedagogové s dalším vzděláním v oboru zrakové terapie), v magisterském studiu sppg připravováni na péči o osoby se specifickými potřebami. Vyšetřující musí kreativně přizpůsobit podmínky vyšetření: zjistit úroveň fixace, zvolit polohu pacienta, dodržet vzdálenost a osvětlení, aby podmínky podpořily co nejlepší a zejména validní výsledky. Nelze očekávat, že pacient se testovací metodě “podvolí“. Při takovém očekávání dojde spíše k neúspěšnému vyšetření, označení pacienta za nevyšetřitelného a následného vyčerpání vyšetřovaného i vyšetřujícího. Výsledky naší studie potvrdily předpoklady, že při dosažení podmínek doporučených manuály příslušných testů lze oba typy testů používat ke zjištění hodnot cyklů na úhlový stupeň (CPD) místo Teller Acuity Cards testu a lze použít normy pro hodnoty CPD v závislosti na věkové kategorii, vytvořené D.Y.Tellerovou. Závěr Testy, zkoumané naší studií mají své limity dané velikostí stimulu, vzdáleností stimulu od otvoru pro sledování fixace, ale i velikostí karty. Pro vyšetření kojenců jsou vhodnější velkoformátové karty s větším stimulem. S kartami velikosti A4 se IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

57

zase lépe manipuluje a při vyšetřování dětí nad šest měsíců věku lze děti dobře ke sledování motivovat. Možnost prezentovat karty vertikálně se stimuly nad sebou se osvědčilo při vyšetření dětí s nystagmem. Ačkoli výrobci testů převádějí hodnoty CPD na hodnoty log MAR a Snellen (ve zlomcích), zjištěné hodnoty CPD představují rozdílnou úroveň vidění než Snellen optotypy a optotypy s log. MAR. Testy, využívající metodu preferential looking, ztišťují hodnotu rozlišení zrakového podnětu na neutrální ploše – Resolution. snellen optotypy a optotypy log MAR zjišťují úroveň rozpoznání znaku v kontextu jiných znaků - Recognition. Nejedná se tedy o shodné hodnoty. Hodnoty Recognition jsou o 2 – 3 někdy i více řádků optotypu horší než výsledky na preferenčních testech. To je nutné zohlednit při vyšetření dětí nad 30 měsíců věku, kdy dobré výsledky na preferenčním testu nemusí vždy amblyopii odhalit. Pro účel zjištění amblyopie u kojenců a malých dětí a pro zjištění hrubé úrovně vidění u starších pacientů, u kterých je potřeba naplánovat rehabilitaci zraku a jinými testy nelze úroveň visu zjistit z důvodů handicapu, poruch komunikace, stavů po úraze, operaci mozku apod., oba vyzkoušené a porovnané testy lze doporučit. Pro plošné zavedení vyšetřování zraku kojenců a malých dětí za účelem podchycení rizika vzniku amblyopie, a pro průběžné sledování účinku včas zahájené léčby, odpovídající současným vědeckým poznatkům o vývoji vidění u kojenců a malých dětí jsou oba typy testů vhodné. Autorka v prezentaci seznámí s vlastními zkušenostmi s testy a jejich limity (Teller Acuity Cards, New City – Cardiff Acuity Test, New Infants and Childrens Acuity Cards a Cardiff Acuity Test).

Studie byla podpořena projektem Nadačního fondu Českého rozhlasu – Světluška Novák I. Puldová s.

NAšE PRVNÍ ZkušENOstI s tEstEM šEDÝM fILtREM, kLAsICkY užÍVANÝM k ROZLIšENÍ fuNkČNÍ A ORGANICké AMBLYOPIE, PřI VYšEtřENÍ BINOkuLARItY WORthOVÝM A BAGOLINIhO tEstEM Oční ambulance a ortoptická cvičebna v Nové Pace

58


Šedivé filtry, na rozdíl od ostatních barevných filtrů nezkreslují barevný vjem lidského oka. Dle své sytosti pouze snižují intensitu světla dopadajícího na sítnici. Výrobci pomůcek pro ortoptickopleoptickou léčbu vyrábějí šedivé filtry jako lišty se stoupající sytostí jednotlivých políček či sady jednotlivých filtrů se stoupající sytostí. Sada šedivých filtrů bývala také součástí luxusních brýlových skříní. Jak píše prof. Divišová a spolupracovnící v publikaci Strabismus Avicenum l99O kombinace neutrálně šedých filtrů Kodak č. 96.N.D. 2,OO O,5O sníží zrakovou ostrost zdravého oka ze 6/6na 6/12. Toho se využívá k rozlišení mezi amblyopií funkční a organickou. Dobré oko se zakryje a filtr se předsadí na 1 min.před amblyopické oko.Je li amblyopie funkční povahy, vizus amblyopického oka s filtrem se lehce sníží, nebo zůstane nezměněn, ba dokonce se i zlepší. Při organické amblyopii vyvolá filtr naopak snížení vízu. Výhoda Test je rychlý a používá se diagnose amblyopií nejasného původu před začátkem léčení. Nevýhoda U těžkých amblyopií s vízem méně než 6/60 nedává jednoznačné výsledky. Synoptofor i troposkom umožnují v testu binokulárního vidění postupné zeslabování intensity osvitu obrázku před vedoucím okem do okamžiku kdy dítě odtlumí vjem tupozrakého oka a začne vnímat kontrolní značku na obrázku před tupozrakým okem. Velikost zeslabení jasu obrázku před vedoucím okem v okamžiku odtlumení tupozrakého oka je měřitelným parametrem který odečítáme v číselné hodnotě na ovládacím panelu přístroje a který bychom snad mohli nazvat velikostí- hloubkou útlumu tupozrakého oka. Je li ortoptickopleoptická léčba úspěšná velikost- hloubka útlumu se zmenšuje, což je vhodné ukázat rodičům abychom posílili jejich motivaci v dodržování všech léčebných doporučení. V běžné oční ambulanci používáme k měření velikosti- hloubky útlumu tupozrakého oka Worthův a Bagoliniho test binokulárního vidění tak že před vedoucí oko předsazuje postupně další a další šedivé filtry s absorpcí 5O% až do okamžiku kdy dítě odtlumí tupozraké oko a vidí všechny značky Worthových světel a oba světelné proužky Bagoliniho testu. Na doporučení ing. Pavlase používáme sedmidílnou sadu šedivých filtrů o průměru 4O mm uspořádanou do vějíře který snadno umožňuje přídávat další a další filtry před červeno zelená skla-lornon či Bagoliniho skla-lornon předsazené před brýle dítěte. Postuným přidáváním šedivých filtrů vzrůstá absorpce světla lamel vějíře před vedoucím okem 50%,75%,87,5%.93,75%,96,88%,98,44%,99,22%. Pokud dítě již vidí bez šedivých filtrů všechna 4 Worthova světla a bílé světlo v barvě vedoucího oka lze přidáváním šedivých filtrů před vedoucí oko zaznamenat okamžik kdy se barva bílého světla změní z barvy vedoucího oka na barvu nevedoucího oka. Bylo pro nás překvapením že u dvou dětí bylo nutno k této změně dominance ve Worthově testu předsadit všech 7 filtů před vedoucí oko. Obě děti trpěly anisometropickou amblyopií která jak víme ze zkušenosti většinou jen zvolna ustupuje. Snad bychom zde mohli hovořit o velikosti-přesahu dominance vedoucího oka nad okem nevedoucím ve Worthově testu.


59

Test šedým filtrem považuje za užitečný a rychlý v běžné oční ambulanci k odlišení nejen funkční a organické amblyopie ale v kombinaci s Worthovým a Bagoliniho testem binokulárního vidění podává lékaři informaci o velikosti - hloubce útlumu která je běžně dosažitelná v ortoptické cvičebně na přístrojích synoptoforu a troposkopu. Rodiče vždy pozorně sledují vyšetření, úbytek šedivých filtrů který rodičům označujeme jako pokles zatemnění silného oka, povzbuzuje rodinu v dodržování oklusní a další doporučené domácí léčby. Odehnal M., Malec J.

Vzácné formy strabismu

Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN v Motole

Vzácné onemocnění v medicíně je charakterizováno jako onemocnění, které postihuje méně než 5 osob z 10 000. Je to i určité kritérium k výběru vzácných forem strabismu. S těmi se v praxi dětský oftalmolog setkává relativně málo, s některými velmi málo a s některými jen raritně. 1. Duanův retrakční syndrom (Stilling-Duan) Epidemiologie: představuje 1 - 4 % všech typů strabismu, resp. jeho prevalence je 0,04 až 0,05 % v celkové populaci. Patogeneze: ageneze části nebo celého jádra n.VI, aberantní inervace zevního přímého svalu vlákny n. III nebo n. VI. Klinický obraz: neschopnost abdukce postiženého oka, částečný deficit addukce, retrakce postiženého oka v addukci, pseudoptóza víčka v addukci. Klasifikace: podle inervační anomálie - 4 typy. Léčba: vždy operujeme postižené oko, oslabujeme okohybné svaly, nikdy je nezesilujeme. Transpoziční operace = porucha abdukce trvá i pooperačně! 2. Brownův syndrom Epidemiologie:1 případ ze 400 strabismů. Patogeneze: omezen volný pohyb šlachy horního šikmého svalu přes trochleu, což znemožňuje aktivní i pasivní elevaci oka v addukci. Etiologie: vrozený nebo získaný syndrom. Klasifikace: rozlišujeme 3 stupně - u těžkého stupně je hypotropie v primárním postavení, jak v addukci tak i při elevaci. Je přítomna torticollis. Léčba: u kongenitální formy je intervence (tenotomie, tenectomie šlachy horního šikmého svalu, oslabení dolního šikmého svalu nebo trochleotomie) indikovaná u torticolis s postižení krčních svalů, nebo když je přítomna významná hypotropie či je narušeno binokulární vidění (např. při čtení).

60


3. Kongenitální fibrózy okohybných svalů Patogeneze: okohybné svaly a sval zvedače víčka jsou nahrazeny fibrózní strukturou. Klasifikace: klinická Harley a) syndrom generalizovaní fibrózy: nejtěžší forma postižením všech svalů, především dolního přímého svalu. Oči jsou fixované dolů, exotropie. Častý je familiární výskyt. b) syndrom fibrózy limitovaný na dolní přímý sval: vyskytuje se jako varianta a), někdy asociace s postižením zvedače horního víčka. c) strabismus fixus: horizontální svaly jsou fixovány v addukci, horizontální pohyby jsou nemožné, vertikální pohyby jsou omezené. d) syndrom vertikální retrakce: postižen horní přímý sval. Pohled vzhůru je limitován, oči jsou v depresi a abdukci. e) syndrom jednostranné fibrózy s enoftalmem a ptózou: jednostranné postižení, oko je stočeno dolů a není přítomen Bell fenomén. Klasifikace: genetická Forma 1. (Engle) - autosomálně dominantní, defekt centromery 12. chromozomu. Forma 2. (Wang, Engle) - postižený je chromosom 11. Forma 3. (Doberty) - postižený je chromosom 16. 4. Mitochondriální poruchy okohybných svalů Patogeneze: Anomálie mitochondriální DNA ve svém dopadu postihují respirační a nervový systém a příčně pruhované svaly oka a víčka. Klíčovým znakem u očních postižení je ptóza. Klasifikace: a) Chronická zevní progresivní oftalmoplegie Klinický obraz: začíná většinou kolem 10. roku. V konečné fázi jsou okohybné svaly redukovány na fibrózní povázky. Oči jsou v primárním postavení fixovány v hypotropii. Funkce zvedače horního víčka je nulová. Nepřítomen Charles- Bell fenomén. b) Zevní progresivní oftalmoplegie: Klinický obraz: začíná v dospělosti. Postiženy jsou okohybné svaly, svaly faryngu a proximální svaly ruky. Mezi další příznaky patří někdy hluchota, výskyt katarakty a hypogonadismus. c) Syndrom Kearns – Sayers (chronická zevní progresivní oftalmoplegie s myopatií nebo oftalmoplegie-plus) Klinický obraz: externí oftalmoplegie, pigmentová retinopatie a kardiologické nebo neurologické anomálie. d) Syndrom Leigh (subakutní nekrotizující encefalomyopatie) Klinický obraz: Onemocnění začíná brzy po narození a dítě umírá po několika měsících. Projevuje se pohledovou obrnou pohledu vzhůru a nystagmem.Dále jsou přítomny ataxie cerebrální, pyramidální syndromy, obtíže plicní, kardiovaskulární. 5. MELAS syndrom ( myopatie, encefalopatie, laktoacidóza, záchvaty) Klinický obraz: zevní oftalmoplegie s ptózou. Začíná kolem 5. až 15. roku, rozsáhlá IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

61

neurologická symptomatologie, edém mozku, vaskulární potíže, chronický průběh, 6. Moebius syndrom Patogeneze: neuromuskulární paralýzou n.VI a n.VII.

onemocnění,

charakterizované

oboustrannou

Klinický obraz: bulby v esotropii, limitace abdukce, ztráta mimiky, potíže s polykáním, poruchy jiných hlavových nervů malformace končetin, mentální retardace. Klasifikace dle Towfighi (podle postižení na úrovni mozkového kmene) 4 typy: I. Jádra a nervy hlavových nervů jsou postiženy hypoplasií a atrofií, ale bez degenerativních změn. II. Přidává se obrna lícního nervu a degenerativní změny. III. K předchozím postižením se přidávají nekrotické změny tkání. IV. Hlavové nervy nebo jejich jádra nejsou postiženy. 7. Ciancia syndrom Epidemiologie: 10% kongenitálních esotropie Klinický obraz: varianta kongenitálního strabismu, malá refrakce, velká úchylka (>70 PD) omezená abdukce (pseudoparéza zevních přímých svalů), kompenzační torticollis – hlava stočena na stranu fixujícího oka, sklon hlavy k straně fixující, nystagmus při snaze o abdukci. Literatura u autorů Píchová L.1, Cendelín J.1,2, Baráková D.1,3, Hložánek M.1,4, Dotřelová D.1

Chirurgicky řešené pozdní pooperační komplikace po operaci kongenitální katarakty 1 2 3 4

Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol Ofta Plzeň Soukromá oční klinika Gemini Oftalmologická klinika FNKV

Incidence vrozené katarakty je 3:10 000. Příčina vrozeného zákalu čočky může být dána genetickou predispozicí, intrauterinní infekcí, může být spojená s celkovým postižením –chromozomální abnormality, vrozenými vadami oka, metabolickými vadami. Operaci vrozené katarakty provádíme pokud možno co nejdříve po stanovení diagnózy a to nejčastěji ve věku 6-8 týdnů života. Operace vrozené katarakty se v mnohém liší od operace senilní katarakty v dospělém věku, ať už technikou operace tak i v četných pooperačních komplikacích, kterým se budeme dále zabývat. Za rok 2005-2013 jsme odoperovali do 3 měsíců věku celkem 152 očí s vrozenou kataraktou. Tento soubor jsme dále rozdělili na pacientky kterým se implantovala nitrooční čočka (artefakické) a na pacienty, kterým se čočka neimplantovala (afakické) u těchto pacientů jsme sledovali nejčastěji chirurgicky řešené pozdní

62


pooperační komplikace jimiž jsou sekundární katarakta ve 46,0 %, okluzní membrána ve 24,0 %, sekundární glaukom ve 44%. Výskyt sekundárního glaukomu je u afakií vyšší 25,6% oproti artefakií 18,4%.Výskyt sekundární katarakty je naopak u artefakií vyšší 38,1% oproti 7,8% u afakií, výskyt okluzní membrány je rovněž u artefakií vyšší 21,0% oproti 2,6% u afakií. Pilková G., Jerhotová E., Valešová L.

Refrakční vady v Dětském očním centru Kukátko

Dětské oční centrum Kukátko, Praha

Cíl Autoři prezentují sledování četnosti výskytu refrakčních vad, amblyopie a strabizmu u pacientů přicházejících na vyšetření do Dětského očního centra Kukátko Materiál a metoda Byl zpracován soubor všech pacientů vyšetřených v Dětském očním centru Kukátko v období od 1.1.2013 do 30.6.2014. Soubor pacientů byl rozdělen do 3 skupin: do 3 let, od 3-6 let a nad 6 let. U pacientů byl sledován výskyt refrakčních vad, amblyopie a strabizmu. Výsledky V Dětském oční centru Kukátko bylo za sledované období vyšetřeno 544 dětí. V celém souboru pacientů byl výskyt hypermetropie u 146 pacientů, myopie u 47 pacientů, amblyopie u 67 pacientů a strabizmu u 81. Detailněji budou jednotlivé věkové skupiny a diagnostické podskupiny analyzované v přednášce. Závěr a diskuze Celkový počet pacientů vyšetřených v Dětském očním centru Kukátko byl ovlivněn tím, že většinu sledovaného období nebyl navázán smluvní vztah se zdravotními pojišťovnami. Většina pacientů přicházela již cíleně se zrakovými obtížemi, nikoliv na screeningové vyšetření, tím je také ovlivněn vysoký výskyt refrakčních vad u vyšetřených pacientů. V nižších věkových kategoriích převyšuje výskyt hypermetropie, u dětí nad 6 let výskyt myopie což i odpovídá typickému výskytu refrakčních vad v dětském věku. Nejvyšší výskyt amblyopie a strabizmu byl zaznamenám ve věkové skupině od 3-6 let, což je i ideální čas na započetí léčby a tak dává dobrý předpoklad úspěšných výsledků léčby pacientů. Většina pacientů vyšetřených v Dětském očním centru Kukátko zůstává v péčí Kukátka. Prívarová E.1, Lokaj M.1, Griščíková L.1, Vokurková J.2, Mazánek P.3, Autrata R.1

Oční manifestace extrarenálního maligního rhabdoidního tumoru 1 2 3

Dětská oční klinika LF MU a FN Brno Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie LF MU a FN Brno Klinika dětské onkologie LF MU a FN Brno IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

63

ÚVOD Maligní rhabdoidní tumor (MRT) je vzácný, vysoce maligní nádor dětského věku. Jako samostatná jednotka byl klasifikován v roce 1978 (1, 2), do té doby byl zaměňován s jinými onkologickými onemocněními podle svojí lokalizace. Jeho tkáňový původ zatím není upřesněný, rovněž nebyl stanoven léčebný protokol (2). Nádor se vyskytuje ve třech hlavních lokalizacích: v ledvině, v centrálním nervovém systému a v měkkých tkáních. Velice časně metastázuje a i navzdory kombinované terapii dosahuje mortalita 80% (1). Podskupinou MRT je extrarenální maligní rhabdoidní tumor (EMRT). KAZUISTIKA Tato kazuistika upozorňuje na klinické projevy, nálezy zobrazovacích metod a obtíže při diagnostice. Cílem je poukázat na důležitost začlenění EMRT do diferenciální diagnostiky dětských agresivních lézí. DISKUSE Stanovení diagnózy je obtížné i vzhledem k jeho velmi malé incidenci (incidence rate 0,1 na milion dětí za rok – toto číslo se však považuje za podhodnocené právě pro náročnou diagnostiku). Je založena především na histologii, imunohistochemii a molekulární genetice (2). Zobrazovací metody nám nedokáží diagnózu přesně určit. Pro raritní výskyt EMRT nejsou známy charakteristické radiologické rysy. V našem případě na základě MR a UZ vyšetření nebylo možno rozlišit hemangiom, sarkom, EMRT. Histopatologická diagnostika je založena na přítomnosti charakteristických buněčných znaků. Jsou to velké oválné až polygonální buňky s množstvím eozinofilní cytoplazmy, velkým vezikulárním jádrem s prominujícimi jadérky a filamentóznimi cytoplazmatickými inkluzemi. Imunohistochemicky je důležitá pozitivní imunoreaktivita na vimentin, cytokeratin a epiteliální membránový antigen (1). Molekulární genetika odhalila mutaci genu INI 1/SMARCB 1. Tento gen kóduje protein, který má funkci nádorového supresoru. Je součástí komplexu BAF, který hraje důležitou roli v buněčné proliferaci a diferenciaci, v buněčných antivirových aktivitách a inhibici tvorby nádorů. Defekty genu INI 1 jsou spojeny s rhabdoidními nádory. INI 1 gen leží na chromosomu 22, v lokusu 22q11 (3,4). U naší pacientky dostupnými molekulárně genetickými metodami známá mutace nebyla prokázána. Jednotná léčebná strategie pro EMRT stále chybí. Pacienti jsou léčeni podle různých terapeutických protokolů vzhledem k lokalizaci nádoru. Ve většině případů se kombinuje chirurgická resekce, radioterapie a chemoterapie. Navzdory kombinované terapii je přežití pacientů s maligním rhabdoidním nádorem měkkých tkání v prvních 5 letech pod 20 - 30 % (2). ZÁVĚR Extrarenální maligní rhabdoidní tumor je vzácný agresivní tumor s infaustní prognózou. Může se vyskytovat v kterékoliv části lidského těla. Léčba je málo efektivní a prognóza je nepříznivá v porovnání s jinými dětskými nádorovými onemocněními. V diferenciální diagnostice hemangiomu a agresivních dětských lézí je nutno pamatovat i na raritní onemocnění jako je EMRT, protože zobrazovací metody zatím

64


nedokáží specificky diferencovat tuto malignitu. LITERATURA 1. Gündüz, K., Shields, J.A., Eagle, R.C. et al.: Malignant Rhabdoid Tumor of the Orbit. Arch Ophthalmol, 116; 1998: 243-246 2. Reinhard, H., Reinert, J., Beier, R. et al.: Rhabdoid tumors in children: Prognostic factors in 70 patients diagnosed in Germany. Oncology Reports, 19; 2008: 819-823 3. Eaton, K.W., Took, L.S., Wainwright, L.M. et al.: Spectrum of SMARCB1/INI1 Mutations in Familial and Sporadic Rhabdoid Tumors. Pediatr Blood Cancer, 56; 2011: 7-15 4. Biegel, J.A., Zhou, J.Y., Rorke, L.B. et al.: Germ-Line and Acquired Mutations of INI1 in Atypical Teratoid and Rhabdoid Tumors. Cancer Res, 59; 1999: 74-79

Pustková H.1,2

Screening míry stereopse v populaci 1 2

Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno Soukromá ortoptická ambulance, Brno

Úvod Stereopse, prostorové vidění, 3D, tj. několik názvů pro jednu věc. Kdo by o ní v dnešní době neslyšel. Je to fenomén, který se dotýká celé řady oborů od optometrie a oftalmologie až ke spotřební elektronice a architektuře. Všichni jsme chtěli vidět Avatara ve 3D. Jak je to u nás se stereopsí? Týká se všech? I to jsou otázky, na které jsem hledala odpověď. Známým faktem je, že stereopse jakožto součást binokulárního vidění není vrozená, ale k jejímu vývoji dochází po narození. Binokulární vidění se upevňuje zhruba do 6 let, kdy je taky velký prostor pro vznik patologií. Ačkoli v zahraničí existují studie zabývající se stereopsí, jejich cílení je vždy na velmi specifickou skupinu (studenti, osoby po operaci katarakty, refrakčním zákroku apod.), nikoli na běžnou populaci bez patologie. Mnohé studie se liší zvolenou metodikou. Cílem této práce bylo získat data o české populaci v souvislosti se stereopsí. Materiál a metody Soubor respondentů zahrnoval pouze občany České Republiky. Sběr dat probíhal v jihomoravském, severomoravském kraji a v Praze. Cílem bylo získat široký vzorek všech věkových kategorii. Do výzkumu bylo zařazeno celkem 220 respondentů. Podmínkou pro zařazení probandu do výzkumného vzorku byla negativní oční anamnéza, kdy různý stupeň refrakční vady nebyl chápán jako oční patologie. Jako prevence před zařazením takového respondenta do výzkumu byla horní věková hranice snížena na 65 let. Výsledný vzorek 220 probandů je tvořen 138 ženami (62,7 %) a 82 muži (37,3 %). Věkové rozložení u mužů se pohybuje od 19 do 65 let, s průměrem 32,5 let. Věkové rozložení u žen je stejné - 19 až 65 let, podobný byl i průměrný věk 33,2 let.


65

Měření kvality stereopse v populaci probíhalo na stereotestu Random Dot Stereo Butterfly. Stereotest slouží ke snadné kontrole stereoskopického vnímání hloubky. Jeho konstrukce zabraňuje určit hloubku na základě monokulárních vodítek. Random Dot stereo test vytváří takové podmínky pro testování, aby bylo dosaženo odpovídající validity a reliability výzkumné metody. Test je standardizován na vzdálenost 16 palců, což odpovídá 40,64 cm (1 palec = 2,54 cm). Drobné odchylky od této vzdálenosti mají jen velmi malý vliv na výsledné skóre. Vyšetřovaný má nasazeny polarizační brýle. V případě, že používá vlastní korekční brýle, polarizační brýle jsou nasazeny přes ně. Stereotest tvoří tři testovací části: Random Dot Motýl: Slouží k vyšetření hrubé stereopse. Uskupení náhodných teček bílé a černé barvy skrývají obrázek motýla. Stereo test – kruhy: Testuje schopnost jemného hloubkového rozlišení. Testovací rozsah je od 800´´ do 40´´. Stereo test – zvířata: Slouží především k testování dětí. Testovací znaky mají podobu zvířat.

Obr.1: Testovací karty Random Dot Stereo Butterfly

Výsledky U vyšetřovaných osob byla zjišťována přítomnost hrubé stereopse a kvalita jemné stereopse. V rámci testovaného vzorku 220 respondentů byla přítomnost hrubá stereopse zjištěna ve 100 %, každý dotázaný byl schopen identifikovat obraz motýla. Testování jemného hloubkové rozlišení je členěno v rámci testu do devíti úrovní. Hodnoty jednotlivých stereoskopických paralax v daných úrovních vyjadřuje Tabulka 1. Úroveň

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Úhel stereopse

800“

400“

200“

140“

100“

80“

60“

50“

40“

Tabulka 1.: Hodnoty stereoskopické paralaxy na jednotlivých úrovních.

Většina respondentů dosáhla nejlepší úrovně stereoskopické paralaxy. Úrovně 9 dosáhlo 171 probandů, což je 77,7 % vyšetřovaných. Úrovně 8 dosáhlo již jen 22 osob, což odpovídá 10 %. Dále počet v jednotlivých úrovních prudce klesá a to na cca 4 osoby.

66


Z výsledků vyplývá, že 171 zkoumaných osob (77,7 %) dosáhlo nejlepší úrovně stereoskopického vidění, u 49 zkoumaných osob (22,3 %) byla schopnost stereoskopického vidění omezena. Většina testovaných osob neměla s určením správného kruhu problém a zadaný úkol rychle a suverénně zvládla. U části testovaných respondentů se vyskytl problém s určením správného kruhu na „diamantech“. Největší chybovost při testování se vyskytla na úrovni 3 a 8. Vyšetřovaná osoba označila buď špatný kruh, nebo neoznačila žádný kruh. Na úrovni 3 (200´´) se jednalo o celkem 22 osob, na úrovni 8 (50´´) o 16 osob. Mezi zjišťovanými proměnnými (stereoskopická paralaxa, PD, věk a refrakční stav oka) neexistuje žádná míra korelace, která by tento jev vysvětlovala. Chybovost na ostatních úrovních je v průměru 2 osoby. Hypotéza č. 1. S rostoucím věkem budou hodnoty stereoskopické paralaxy narůstá. Tato hypotéza se potvrdila. Hodnoty stereoskopické paralaxy v závislosti na věku rostou, a to o necelou jednu úroveň. Korelace hodnot věku a stereoskopické paralaxy ukázala velmi nízkou přímou závislost. Korelační koeficient dosáhl hodnoty 0,11, což znamená, že věk respondentů nemá zásadní vliv na jejich schopnost vidět prostorově. Lze tedy říct, že s narůstajícím věkem dochází k poklesu stereopse, který ovšem není nijak dramatický a jedná se spíše o fyziologický úbytek. Hypotéza č. 2. Kvalita dosažené stereopse je ovlivněna hodnotou pupilární distance. Tato hypotéza se potvrdila. Hodnoty stereoskopické paralaxy rostou v závislosti na zvětšujícím se PD. Korelace vykazuje téměř nulovou závislost. Korelační koeficient je v tomto případě 0,06. Rozložení hodnot pupilární distance (PD) ve vzorku ukazuje Tabulka 2. Nejčastěji zastoupené hodnoty PD byly 62, 64, 66 a 68 mm. PD

58

60

62

63

64

65

66

67

68

69

70

72

74

Počet

1

13

36

4

85

5

28

5

24

2

4

5

8

Tabulka 2.: Rozložení hodnot pupilární distance ve vzorku

Hypotéza č. 3. Kvalita dosažené stereopse je ovlivněna refrakčním stavem oka. Respondenti byli rozděleni do pěti skupin a to na osoby s myopií, hypermetropií, astigmatismem, presbyopií a tzv. pseudoemetropií. Refrakční stav oka

Pseudoemetropie

Myopie

Hypermetropie

Astigmatismus

Presbyopie

Počet

123

64

10

24

28

Tabulka 3.: Rozložení ametropií ve vzorku

Celkem 56% respondentů bylo pseudoemetropů, průměrná hodnota stereoskop. Paralaxy byla 47,9±4,3´´. Myopie dosahovala hodnot =11,5 až =0,25D, osoby s touto vadou dosahovaly hodnot stereoskop. paralaxy 47,03±3,6´´. Hypermetropie tvořila jen 4,5% vzorku, průměrná hodnota stereoskop. paralaxy je 91±31´´. Astigmatismus IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

67

nabýval hodnot =0,25 až =2,5D. Průměrná hodnota paralaxy byla 54,2±8,4´´. Presbyopie byla přítomna u osob od 39 let. Hodnota adice se pohybovala od 0,5 do 3 D. Průměrná hodnota stereoskopické paralaxy byla 71,4±18,5´´. I tato hypotéza se potvrdila. Nejlepších výsledků dosahovaly osoby s pseudoemetropií a myopií. Naopak přítomnost hypermetropie, astigmatismu a presbyopie snížila kvalitu dosažené stereopse. Diskuze V průběhu měření sem se setkala pouze s pěti osobami, které nerozpoznaly žádný prostorový znak. Osobně to považuji za uspokojivý výsledek. Hypotéza č. 1. zabývající se srovnáním kvality stereopse a věku se potvrdila. Ke stejnému závěru dospěl i Se-Youp Lee a Nam-Kyun Koo ve své studii Change of Stereoacuity with Aging in Normal Eyes. Ve své práci zkoumali vzorek 80 osob ve věku 7 až 76 let. Z jejich výzkumů vyplývá, že stereopse s věkem klesá. Nejvýraznější pokles zaznamenali u respondentů nad 51 let. Ve svém výzkumu jsem dospěla k podobnému závěru. Pokles jsem zaznamenala již mezi 46 - 50 lety, což může být způsobeno rozdílným přístupem ke konstrukci vzorku. Stejnému tématu se věnovala studie Hameda Momeni-Moghada a jeho kolegů, kteří zkoumali kvalitu stereopse u studentů Zahedan University of Medical Sciences v Íránu a na Pacific University College of Optometry v Oregonu. Vzorek tvořilo 126 studentů s věkovým průměrem 21 let. Kvalita dosažené stereopse na Titmusově testu 40,7±3,3 úhlových sekund. Díky velkému zastoupení studentů v mém vzorku mohu provést srovnání i s touto studií. Ve stejné věkové skupině (117 studentů, 22,6±0,3 let) jsem zjistila průměrnou hodnotu stereoskopické paralaxy 46±0,2 úhlových sekund. Výsledky jsou v tomto případě kvalitativně srovnatelné vzhledem ke škále stereotestu. V případě hypotézy č. 2. neexistuje studie ke srovnání. Výsledky jsou poměrně jednoznačné a hypotéza se potvrdila, proto se jí zde nebudu podrobněji věnovat. Hypotéza č. 3. se potvrdila. Z výsledků vyplývá, že kvalita stereopse závisí na refrakčním stavu oka. Podobný jev zkoumal tým Ju-Wen Yanga na Taiwanu. Výzkum byl zaměřen na děti ve věku od 4 do 18 let. Není tedy možné výsledky porovnat, ačkoli se jedná o nové studie z roku 2012 a 2013. Literatura

PUSTKOVÁ, Hana. Screening míry stereopse v populaci, její kvalitativní zhodnocení [online]. [cit. 2013-04-29]. Diplomová práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Pavel Kříž. Dostupné z: .

Skalická M.

Předpis a zácvik práce se speciálními optickými a elektronickými pomůckami u dětí předškolního věku Centrum zrakových vad s.r.o., Asociace zrakových terapeutů o.s.

Úvod Všeobecně je akceptováno tvrzení, že asi 80 % informaci z okolního světa vnímáme zrakem. Zrak se od narození velmi intenzívně rozvíjí pokud nedošlo k postižení oka,

68


zrakových drah či zrakových center v CNS v prenatálním či perinatálním období. Vývoj zrakové ostrosti je u nepoškozeného zraku nejvýraznější v 1. roce života (Zobanová, 2011): u novorozence se předpokládá zraková ostrost 0,033(6/180), ve 3. měsících věku je pak v průměru 0,166 (6/36), ve 12 měsících 0,30 (6/20), ve 3 letech 0,6-0,8 (6/9), v 5 letech 0,8-1,0 (6/9-6), v 7 letech 1,0 (6/6). Pokud je od narození zrakové vnímání limitováno, má to vliv na celkový vývoj dítěte, na vývoj vzpřimování, chůze, na navazování sociálního kontaktu, na vytváření zrakových představ, na rozvoj orientace v prostoru a rozvoj samostatnosti ve všech sebeobslužných dovednostech. Proto je důležité včasné zjištění úrovně zrakových funkcí, nasazení korekce a stimulace zraku dítěte. Cílem je zabránit vzniku amblyopie v důsledku nevyužití postiženého zraku a maximální rozvoj vidění a tím i optimální celkový psychomotorický vývoj dítěte. U malého dítěte přizpůsobujeme prostředí jeho potřebám: používáme velkého kontrastu v ploše, úpravu velikosti objektu, zjednodušení kontur, odstranění detailů, zdůraznění základní tvarů objektů, využíváme světelných panelů, stimulačních desek, stimulačních programů na PC, tabletech (iPadech). Vše dle potřeby přiblížíme k očím a rukám dítěte včetně obličeje při komunikaci. Podporujeme děti, aby při poznávání okolí využívaly více smyslů (zrak, hmat, chuť, čich, pohyb). Dítě bez zrakové vady se často již kolem 12. měsíce zajímá o velké zjednodušené obrázky, ukazuje na obrázek, poznává obrázky ve svém dětském leporelu. Postupně se začíná zajímat o menší detaily, začíná sledoval věci na větší vzdálenost. V této fázi již dítě se zrakovým postižením zůstává omezeno na zjednodušené kontrastní, zvětšené obrázky, učí se dle zkušenosti odhadnout, co by asi na tom obrázku mohlo být (podle tvaru, barvy). Je odkázáno na slovní popis druhých osob, který však nespojuje s vlastní představou. Vzniká tak informační deficit, dítě si zvyká, že jiní vidí něco, co ono nevidí a přestává se o detaily zajímat. Nahrazuje nedostatky ve zrakovém vnímání slovní komunikací a orientací na ostatní smysly. Představme si, že 3leté dítě běžně vidí do dálky 0,6 – 0,8 a do blízka vidí detaily ve velikosti písmen J.č. 3-2. Oč asi přichází dítě, které je „jen slabozraké“, má visus s optimální korekcí 0,1 a rozliší detaily odpovídající cca J.č. 16? Děti v předškolním věku mají většinou zájem zkoušet něco nového, učit se používat nové nástroje, nejsou zatížené studem za to, že používají speciální pomůcku (jak to bývá u dětí ve školním věku integrovaných do běžných škol). Proto je vhodné u nich začít s využitím speciálních optických event. elektronických pomůcek jakmile jsou schopné se krátce soustředit a s instrukcí a pod dohledem dospělého byť i jen na krátkou chvíli hledat detaily tam, kde je běžně nevidí (např. detaily obličeje, oblečení, částí obrázku motorového vozidla apod.). Doporučení a předpis speciálních optických pomůcek (SOP): Stejně jako u školních dětí a dospělých pacientů může ošetřující oftalmolog doporučit předškolní dítě k oftalmologovi určenému k předpisu SOP. Vybrat a předepsat pacientovi SOP dle platné koncepce a hrazenou zdravotní pojišťovnou může jen oftalmolog pověřený ČOS. Příslušný pověřený oftalmolog S4 působí ve všech krajských městech a je vybaven kompletními zkušebními sadami dalekohledů a lup IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

69

dle číselníku VZP od firem Eschenbach a COIL, které je možné předepsat na lékařský předpis. Lékař vybere spolu s dítětem a rodiči vhodnou pomůcku, kterou předepíše a pacient si ji objedná a vyzvedne u určeného optika v kraji rovněž uvedeného v seznamu S4. Je třeba následně zajistit, aby se dítě s pomůckou naučilo správně zacházet, aby se naučilo techniky použití SOP. Optimální je kontaktovat zrakového terapeuta, který provede základní nácvik použití pomůcky, doporučí vhodná cvičení a náměty na využití SOP a doporučí i další zapojení využití SOP do každodenního života (využití lupy do blízka k prohlížení detailů na hračce, obrázku, vyhledávání konkrétních detailů atd.), u pomůcek na dálku doporučí využití pomůcky při vyhledávání objektů na střední vzdálenost, např. zvířat a jejich detailů při návštěvě ZOO, při vycházce do parku, prohlížení mimiky, rekvizit, při divadelním představení atd. Při nácviku využití SOP je významná spolupráce s pracovníky rané péče či speciálně pedagogického centra, které mají rodinu či dítě v péči. Vlastní nácvik využití optické pomůcky probíhá podle metodiky zrakové terapie, která má části: lokalizace, fixace, tracking, tracing, scanning, spotting. Musí být přizpůsobena vývoji a možnostem dítěte. Jsou využívány materiály, které dítě běžně používá, zná. Je možné využít i speciální materiály určené k rozvoji zrakové percepce. Pro nácvik použití pomůcky do dálky je vhodné začít nácvikem lokalizace a fixace jedním okem bez SOP, např. přes rourku od toaletního papíru, kuchyňských utěrek či využití kaleidoskopu. U dětí, které mají výrazný nystagmus a výrazně sníženou zrakovou ostrost do pásma těžce slabého zraku až praktické nevidomosti se velmi efektivně uplatňují elektronické pomůcky v podobě kamerové zvětšovací televizní lupy, která umožní nastavení většího zvětšení, potřebného kontrastu např. negativního obrazu s tmavým pozadím a světlými symboly, tvary, dále také nastavení intenzity jasu (důležité u dětí s fotofobií). Technika práce s pomůckou má svá specifika, ale základní techniky pro práci s pomůckou jsou stejné jako u SOP. Používají se hlavně pro prohlížení komplexního obrázku a hledání detailů. V poslední době se osvědčila práce s tablety, konkrétně s iPady, které umožní snadnou manipulaci pro dítě, je možno využít fotografie a následného zvětšení detailů předmětů, osob, výrazů obličeje. Jsou významným motivačním prvkem při rozvoji zrakového vnímání využitím běžných aplikací, i speciálních aplikací s vytvářením vlastních databáze obrázků, umožňujících např. i vlastní ozvučení. Elektronické pomůcky nehradí zdravotní pojišťovny, rodiče mohou požádat pracovní úřad v místě bydliště o příspěvek na zvláštní pomůcku, případně požádat nadační fond. Je také důležité stanovit optimální ergonomické podmínky pro práci s SOP a elektronickými pomůckami, např. zajistit sklopnou deku stolu pro optimální pracovní vzdálenost pomůcky od očí bez nutnosti naklánění hlavy, zajistit optimální osvětlení pracovní plochy, aby dítě nebylo oslněno a přitom si nestínilo hlavou. V Centru zrakových vad v Praze, Motole bylo v období mezi 1.1.2008 až 24.7.2014 předepsáno dětem předškolního věku 111 speciálních optických pomůcek. Celkem šlo o 34 chlapců a 28 dívek ve věku od 3 do 7 let věku. Nejčastěji předepsanou pomůckou do dálky byl prizmatický monokulár (PM) Eschenbach 6x16 ( 26), dále PM 8x20 (14),

70


PM 8x30 (8), TeleMed 4x vz.(2). Do blízka jednoznačně dominuje lupa asférická příložní COIL polokoule 4x zv. (46), dále lupa asférická Eschenbach 5x zv. (7), lupa asférická Eschenbach 6x zv.(4), lupa asférická Eschenbach 10x zv.(1), hyperokulární čočka (HO) do brýlí 4x zv. (2), HO 5x zv. (1) . Visus bez SOP s optimální korekcí se pohyboval do dálky od 0,04 do 0,4, do blízka J.č. 18 - J.č. 8, s SOP byl dosažený visus 0,2-1,0 do dálky, do blízka J.č. 14 - J.č. 1. Celkem 11 dětem byl doporučen některý typ elektronické pomůcky - kamerové zvětšovací televizní lupy. I když předškolní dítě pracuje s SOP či elektronickou pomůckou vždy pod dohledem a většinou s dopomocí při zvládání techniky, jde o významné rozšíření informačních toků směrem k dítěti a přiblížení jeho zrakových představ jeho okolí. Literatura

Bishop, V.E.: Preschool Children with Visual Impairments, Texas School for the Blind and Visually Impaired, 1996. Cox, R. at al.: Young children’s use of a visual aid: an experimental study of the effectiveness of training, In: Developmental Medicine§Child Neurology, Volume 51, Issue 6, June 2009, p. 460-467. Freeman, P.B., Jose, R.T.: The Art and Practice of Low Vision, Butterworth-Heinemann, 1991 Jackson A.J.,Wolffsohn J.S.: Low Vision Manual, Butterworth Heinemann Elsevier, 2007. Jose, R.T.: Understanding Low Vison, American Foundation for the Blind, New York, 1989. Moravcová, D., Matoušková, E.: Rozvoj dovedností zrakového vnímání se SOP a kamerovou TV lupou + příloha A+B, Asociace zrakových terapeutů o.s., Praha, 2011. Skalická, M. a kol.: Metodika rozvoje zrakového vnímání – interní metodika Rané péče EDA, Praha 2011. Zobanová, A.: Dětská mozková obrna z pohledu oftalmologa, In: Neurologie pro praxi, 12(4), 2011

Šenková K., Holoušová M.

Vyšetřovací postupy s využitím Ret – cam

Dětská oční klinika, DFNsP a LF MU, Brno

Využití retinální kamery v dětské oftalmologii se stává standartem postupně i v naší republice. Je přínosem pro optimalizaci terapeutických postupů, zachycuje podrobně i velmi diskrétní změny patologických procesů sítnice, a tím usnadňuje časování IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

71

léčby. Možnost zhodnocení procesu v čase umožní také vyhnout se nadbytečným výkonům. Základní diagnozou, pro kterou je přístroj na naší klinice využíván, je samozřejmě retinopatie nedonošených, nicméně i jiná onemocnění sítnice jsou Ret camerou vyšetřována a pravidelně dokumentována (retinoblastom, toxoplazmóza, m.Coats, Hippel-Lindau atd). Na naší klinice je přístroj dlouhodobě využíván, na možnost vyšetření Ret – cam bylo přímo navázano zahájení anti – VEGF terapie ROP. V přednášce budou ukázky fotodokumentace různých diagnoz retinální kamerou. Timkovič J., Němčanský J., Cholevík D., Mašek P.

KAMEROU – ASISTOVANÁ LASEROVÁ FOTOKOAGULACE A KRYOTERAPIE SÍTNICE U PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ S PŘEDPRAHOVÝM STADIEM ROP S VYSOKÝM RIZIKEM Oční klinika, Fakultní nemocnice Ostrava

Úvod Retinopatie nedonošených dětí (ROP) je vasoproliferativní onemocnění postihující zejména předčasně narozené děti s porodní hmotností nižší než 1500 g, které se narodili před 32. gestačním týdnem. ROP je nejčastější příčinou slepoty u dětí v rozvinutých zemích. Standardní doporučovanou metodou léčby ROP je kryoterapie a laserová terapie periferní avaskulární části sítnice. Včasná léčba předprahových stadií ROP s vysokým rizikem je indikována do 48 - 72 hodin od stanovení diagnózy. Současná metodika doporučuje ošetřit avaskulární část sítnice v rozsahu 360 stupňů laserem nebo kryoterapii pod přímou kontrolou nepřímého oftalmoskopu. RetCam 3 je digitální zobrazovací systém představující moderní alternativu screeningu a diagnostiky postižení sítnice u dětí. Cíl Popsat novou modifikovanou techniku léčby retinopatie nedonošených dětí využitím digitálního zobrazovacího systému RetCam 3 – kamerou asistovaná laserová fotokoagulace a kryoterapie sítnice (CALCR). Soubor a metodika V období od 1. 11. 2011 do 31. 10. 2013 bylo ve Fakultní nemocnici v Ostravě v rámci screeningu ROP vyšetřeno očním lékařem 301 předčasně narozených dětí (176 chlapců, 125 dívek) s průměrným gestačním věkem v době narození 29,6 týdnů (medián 30 týdnů, SD +/- 2,07, interval 24 - 32 týdnů), s průměrnou porodní hmotnosti 1391 g (medián 1400 g, SD +/- 421,31, interval 460 – 2645 g). Oční vyšetření bylo u všech dětí provedeno v lokální instilační anestezii (oxybuprocaini hydrochloridum 0,4% gtt.) za použití víčkového rozvěrače (K1-5401 / K1-5677, Katena Products Inc., Denville, NJ, USA), v arteficiální mydriáze (phenylephrini hydrochloridum 2,5% gtt. + tropicamidum 0,5% gtt.). Oční pozadí bylo u všech dětí vyšetřováno digitálním zobrazovacím systémem RetCam 3 (Clarity Medical Systems Inc., Pleasanton, CA, USA). V souladu se závěry a doporučením studie ETROP bylo u dětí s předprahovým stadiem ROP s vysokým rizikem provedeno ošetření periferní avaskulární části sítnice transklerálním diodovým laserem (IQ 810, Iridex, Mountain View, CA, USA) nebo

72


kryem (Cryomatic Cryo, Keeler Instruments Inc., Broomall, PA, USA), do 48-72 hodin od stanovení diagnózy. Intervence byla provedena u všech předčasně narozených dětí v celkové anestezii pod přímou visuální kontrolou digitálního zobrazovacího systému RetCam 3. Výsledky U 91 dětí (30,2 %) byla očním lékařem diagnostikována ROP, ve všech případech 1. st. v době stanovení diagnózy. Průměrný věk těchto dětí v době stanovení diagnózy byl 35. pkt. (medián 34. pkt., SD +/- 2,22, interval 30. – 40. pkt.), průměrná porodní hmotnost 1070 g (medián 990 g, SD +/- 357,53, interval 460 – 2645 g). U 12 dětí – 24 očí (13,2 %) s předprahovým stadiem ROP s vysokým rizikem byla očním lékařem indikována a následně provedena intervence (kryoterapie / laserové ošetření sítnice) pod přímou visuální kontrolou RetCam 3. Průměrný věk dětí v době intervence byl 38. pkt. (medián 37,5. pkt., SD +/- 3,24, interval 34. – 44. pkt.), porodní hmotnost 818 g (medián 860 g, SD +/- 198,35, interval 550 – 1250 g). U žádného z dětí jsme během intervence pod přímou visuální kontrolou RetCam 3 nezaznamenali žádné závažné peroperační komplikace, nebyla nutná konverze na klasickou techniku léčby pod přímou visuální kontrolou indirektního oftalmoskopu. Relativně častou, ale nezávažnou komplikací, kterou jsme zaznamenali u všech dětí při použiti CALCR techniky, byla mírná spojivková injekce s edémem a sítnicové / vitreální hemoragie se spontánní resorbci během čtyř týdnu po intervenci. CALCR technika léčby naopak nabízí několik zásadních výhod. Obraz sítnice během intervence je skutečný, zvětšený a nepřevrácený, nabízí vysoké rozlišení detailů sítnice, možnost indentace sítnice a navíc možnost pořízení fotodokumentace nebo videozáznamu z průběhu intervence. Závěr Kryoterapie a laserová terapie periferní avaskulární části sítnice u předčasně narozených dětí s předprahovým stadiem ROP s vysokým rizikem pod přímou visuální kontrolou RetCam 3 je bezpečná a efektivní metoda léčby. Hlavní výhodou této nové modifikované techniky léčby je vysoká přesnost v zacílení laserových stop a kryostop na avaskulární část sítnice a zároveň nižší riziko poškození okolní zdravé sítnicové tkáně. Možnost pořízení fotodokumentace sítnice ve vysokém rozlišení umožňuje exaktní srovnání předoperačního, perioperačního a pooperačního sítnicového nálezu. Vláčil O., Karhanová M., Kalitová J., Jonášková E.

AKUTNĚ VZNIKLÝ STRABISMUS ANEB KDYŽ MÉNĚ ZNAMENÁ VÍCE Oční klinika LF UP a FN Olomouc

ABSTRAKT Autoři popisují kazuistiku šestiletého chlapce s akutní esotropií provázenou diplopií, který se dostavil na ortoptickou ambulanci Oční kliniky FN Olomouc pro progresi zmiňovaných potíží. Léčba stanovená na základě nesprávně vyhodnoceného anamnestického údaje periodického opakování strabismu vedla zpočátku ke zhoršení IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

73

klinického stavu. Autoři se v diferenciálně diagnostické rozvaze zamýšlejí nad možnou etiologií strabismu a správným stanovením typu esotropie. SUMMARY The authors present the case report of a six year old boy with acute esotropia and diplopia, who visited the outpatient Department of Eye Clinic of the University Hospital Olomouc with progression his disorders. The treatment was determined on the basis of incorrectly evaluated anamnestic data of the periodic recurrence of strabismus. It initially caused the worsening of his disorders. The authors therefore intend to possible etiology of strabismus in the differential diagnostic and correctly determine the type of esotropia ÚVOD Esotropie je nejčastější formou dynamického strabismu, vyskytuje se až u 75% strabujících dětí. Dělí se na několik klinických podjednotek. Jednou z nich, o které se zmiňujeme v následující kazuistice, je akutní konkomitující strabismus. Jedná se o náhle vzniklé konvergentní šilhání s diplopií, která je ve všech pohledových směrech stejná. Vzniká po zakrývání oka nebo po větší fyzické či psychické zátěži. Příčina nejspíš spočívá v selhání okulomotorické rovnováhy. Jiným vzácným typem esotropie je cyklický strabismus, pro nějž je charakteristická úchylka šilhání opakující se v intervalech nejčastěji 24-48 hodin. Velká úchylka často provázená diplopií a supresí se střídá s obdobími paralelního postavení očí a zachováním binokulárních funkcí. Vzhledem k tomu, že klinických podjednotek esotropie je celá řada, nemusí být stanovení správné diagnózy vždy jednoduché. KAZUISTIKA V roce 2009 se na ortoptickou ambulanci Oční kliniky FN Olomouc dostavil šestiletý chlapec s progredující esotropií levého oka. Chlapec byl odeslán ze spádového pracoviště, kde mu před třemi měsíci byla předepsána první brýlová korekce (OD +0,50 D +0,50 ax 90° OS +1,0 D +0,50 ax 90°) a indikována celodenní střídavá okluse s ortopticko pleoptickým cvičením. Zhoršení vidění bylo zjištěno náhodně při preventivní pediatrické prohlídce. Při cvičení však došlo k progresi esotropie, chlapec byl proto odeslán k nám k navržení optimální léčby. Při vstupním vyšetření je visus OD 1,0 se stávající korekcí, visus OS 0,7 se stávající korekcí, cykloplegická refrakce odpovídá předepsané korekci. Bez korekce je patrná esotropie L oka +15°, s korekcí je postavení mírně lepší. Při vyšetření cover testem ochotně alternuje, hybnost je neomezená, zornice isokorické. Jednoduché binokulární vidění je vytvořeno, stereopse nikoliv. Chlapec si stěžuje, že s předepsanou brýlovou korekcí vidí dvojitě, horizontální disparace obrazu je shodná při pohledu do dálky i doblízka. Na předním segmentu shledáváme biomikroskopicky zcela fyziologický nález bez průkazu patologie na rohovce nebo čočce. Na fundu vidíme papilu fyziologického vzhledu, makulu s foveolárním reflexem, cévy normálního průběhu i plnění. Odebranou anamnézou zjišťujeme, že chlapec je zcela zdráv, horečnaté či jiné onemocnění nynějším potížím nepředcházelo. V rodině se šilhání nevyskytuje, pouze

74


maminka nosí od puberty myopickou korekci. Šilhání si před návštěvou spádového očního lékaře doma nikdo nevšiml. Maminka doplňuje, že chlapec mívá období, kdy diplopie a šilhání zcela vymizí, tyto intervaly jsou různě dlouhé, půl dne i déle. Začali jsme uvažovat o cyklickém strabismu a maminku jsme požádali o evidenci těchto period. Provedli jsme přezkoušení brýlové korekce, nejlepší subjektivní vidění bylo s vlastní korekcí. Indikovali jsme další sérii ortopticko pleoptického cvičení, tentokrát na našem pracovišti. Při léčbě však dochází k další progresi esotropie a diplopie, cvičení proto bylo předčasně ukončeno. Vysadili jsme oklusi a doplnili neurologické vyšetření včetně NMR mozku a orbit, bez průkazu patologie. Při vysazení oklusí dochází k subjektivnímu zlepšení diplopie, ataky dvojitého vidění se objevují v méně častých intervalech, zhruba každých 48 hodin. Úchylka šilhání je neměnná, nicméně neprogreduje. Pro trvající esotropii předepisujeme prizmatickou korekci s dobrou terapeutickou odezvou. Dochází k pomalé úpravě úchylky šilhání, po roce sledování je visus oboustranně 1,0 s korekcí, úchylka šilhání bez korekce +5°, s korekcí je postavení očí paralelní. Jednoduché binokulární vidění je zachováno, stereopse vytvořena. Diplopie se již neobjevuje. V dalším časovém odstupu pozvolna snižujeme prizmatickou korekci, stav je již neměnný. ZÁVĚR Chybně vyhodnocený anamnestický údaj periodického opakování strabismu nás vedl ke stanovení diagnózy cyklického strabismu. O akutní esotropii vzniklé oklusí oka jsme neuvažovali a pokračováním pleoptické léčby jsme podpořili klinické příznaky nemocného. Až úplné vysazení okluse a předpis prizmatické korekce vedly k eliminaci diplopie a pozvolné úpravě úchylky šilhání.

Postery Bělohlávková K.

Papiledém jako náhodný nález při vyšetření dítěte - 2 kazuistiky Oční klinika, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z – Krajská zdravotní, a.s.

Papiledém způsobený zvýšením intrakraniálního tlaku nazýváme městnavou papilou. Otok terče zrakového nervu je obvykle bilaterální, často asymetrický a může vzniknout v průběhu několika hodin až týdnů. U mladších pacientů je rozvoj rychlejší a nález na fundu bývá výraznější než u starších pacientů. Při atrofii terče se městnavá papila nemusí vůbec projevit. V objektivním nálezu nacházíme edematózní, překrvené terče s neostře ohraničenými okraji. Dalším nálezem mohou být plaménkové sítnicové hemoragie a vatovitá ložiska v okolí terče, absence venosní pulsace, dilatované tortuózní retinální vény, normální zornicové reakce a barvocit, rozšířená fyziologická slepá skvrna na perimetru. IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

75

Symptomaticky se městnavá papila projevuje většinou až v rozvinutém stadiu bolestmi hlavy, diplopií, nauzeou a zvracením, někdy přechodnou oboustrannou ztrátou vidění (trvající vteřiny), ojediněle poklesem centrální zrakové ostrosti. U chronického papiledému mohou nastat i změny zorného pole a těžká ztráta centrální zrakové ostrosti. Příčinou městnavé papily jsou nejčastěji nitrolební nádory (75%), dále pak hydrocefalus, pseudotumor mozku, subdurální a epidurální hematomy, subarachnoidální krvácení (Tersonův sy), arteriovenózní malformace, absces mozku, meningitida, encefalitida či trombóza sagitálního sinu. Autorka prezentuje 2 kazuistiky dětí, u nichž byl diagnostikován papiledém spíše jako nečekaný náhodný nález. U 11-ti letého chlapce v rámci screeningového vyšetření pro subjektivní zhoršení vizu ve škole, a u 17-ti leté dívky před plánovanou lumbální punkcí při hospitalizaci na infekčním oddělení pro tonzilitidu s febriliemi. Betlachová P.1, Fulíková L.1, Dostálek M.1,2, Benešová J.1

1 2

40 let ortoptiky v Litomyšli Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky LF MU, Brno

Čtyřicetiletá historie ortoptických cvičení v Litomyšli se začala psát v roce 1974, kdy Jana („Miladka“) Krejsová začala pod vedením primáře Očního oddělení MUDr. Jiřího Kavky a MUDr. Idy Vitvarové (pozdější primářky Očního oddělení) provádět první ambulantní ortoptická cvičení v provizorní cvičebně na Dětském oddělení a později i v budově ředitelství Nemocnice v Litomyšli. Ve stejném roce byla na Dětském oddělení vyčleněna tři lůžka pro děti po operaci strabismu. Ty se však v Litomyšli prováděly od založení Očního oddělení v roce 1956. Operativu v té době prováděli primář MUDr. Jiří Kavka, MUDr. Ida Vitvarová, MUDr. Jana Benešová, pozdější vedoucí lékařka Ortoptické části očního oddělení a v počátku své medicínské kariéry také MUDr. Blanka Brůnová, pozdější profesorka očního lékařtví, přednostka Oční kliniky v Motolské fakultní nemocnice v Praze a provní předsedkyně České strabologické asociace. Zpočátku byly operace strabismu prováděny pouze v místním znecitlivění při zněhybnění hlavy tzv. kapistrem podle doc. MUDr. Ratmíra Zoubka. Od roku 1977 se ortotopika stala systematickou a nedílnou součástí péče o dětské oční pacienty. Podle indikace MUDr. Jany Benešové byla prováděna pravidelná ortoptická cvičení ortoptickou sestrou Marií Mikoleckou (pozdější vrchní sestrou očního oddělení), která zastupovala první ortoptistku Janu Krejsouvou po dobu její mateřské dovolené. V té době již byla k dispozici řádně vybavená cvičebna na Kojeneckém oddělení litomyšlské Nemocnice. Po návratu z mateřské dovolené absolvovala Jana Krejsová v roce 1978 praktické školení u prim. MUDr. Jiřiny Kahánkové v oční léčebně ve Štramberku, a v roce 1979 úspěšně ukončila studium ortoptiky a pleoptiky jako nově zřízeného oboru v Ústavu pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníhů v Brně.

76


Obr. 1: Péče o dětské oční pacienty na Očním oddělení litomyšlské nemocnice v 70. letech a) prim MUDr. Jiří Kavka s dětskými pacienty po operaci strabismu b) prim MUDr. Jiří Kavka a MUDr. Jana Benešová na operačním sále c) kapistrum podle doc. MUDr. Ratmíra Zoubka (přípavek pro zněhybnění hlavy dítěte při prvních operacích strabismu ještě v místním zněcitlivění) d) převaz chlapce po operaci chalasia

a)

b)

c)

d)

Samostatná Ortoptická část očního oddělení se 17 ortoptickými a 5 pedooftalmologickými lůžky byla otevřena 9.4.1984 v přízemí budovy Dětského oddělení. Pod vedoucí lékařkou MUDr. Janou Benešovou zde pracovaly ortoptistky Jana Krejsová a Jana („Iva“) Havlíková a dalších pět dětských sester vedených staniční sestrou Miroslavou Pakostovou. Jana Havlíková, podobně jako před ní Jana Krejsová, prošla praktickým školením v Oční léčebně ve Štramberku a v roce 1983 úspěšně složila zkoušky z ortoptiky a pleoptiky na Ústavu pro doškolování sester v Brně. K šestitýdenní hospitalizaci sem byly přijímány děti ze široké spádové oblasi východní části Východočeského kraje (Litomyšlsko, Svitavsko, Poličsko, Vysokomýtsko, Ústeckoorlicko a Českotřebovsko, Lanškrounsko a Moravskotřebovsko). Ortoptistky s malými pacienty cvičily několikrát denně. V dopoledních hodinách děti předškolního věku a v odpoledních hodinách starší pacienty, protože školou povinné děti navštěvovaly základní školu při Dětském oddělení. U všech dětí vedoucí lékařka jednou týdně prováděla kontrolní strabologická vyšetření. O rok později, v roce 1985, byla při ortoptickém lůžkovém oddělení založena mateřská škola. První paní učitelka, Marie Nováková zároveň pomáhala s výcvikem tupozrakých dětí např. zařazováním různých her zaměřených na aktivní pleoptiku. Po ní nastoupila na místo učitelky ortoptické mateřské školy Ludmila Urbanová a později s ortoptistkami spolupracovala Marie Janypková. IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

77

Obr. 2: 80. léta minulého století na litomyšlské ortoptice

a) MUDr. Jana Benešová se setrami (první zleva sedící Marie Mikolecká, která v letech 1977 - 1978 prováděla ortoptická cvičení v Litomyšli) b) MUDr. Jana Benešová při ošetření dětského pacienta c) troposkop vyrobený firmou ERGON na konci 60. letech v Kroměříži d) stereokampimetr vyrobený firmou OKULA Nýrsko v roce 1957

a)

b)

c)

d)

V říjnu 1991 byla specializovaná strabologická ambulance a lůžka Ortoptické části Očního oddělení přemístěna do nově zrekonstruovaných prostor ve vile po zrušených městských jeslích v Dukelské ulici. Zde bylo k dispozici 15 dětských lůžek a dvě cvičebny se zaměřením na intenzivní cvičení ortoptiky a pleoptiky. Protože děti byly hospitalizovány bez rodičovského doprovodu, byla původně šestitýdenní hospitalizace rozdělena na dva třítýdenní bloky, takže intenzivní cvičení probíhala s měsíční přestávkou. V roce 1998, po odchodu Jany Krejsové do důchodu, začíná studovat pomaturitní specializační přípravu Milena Cabicarová a posléze i Dagmar Košnarová. Na konci devadesátých let byla přistavěna druhá strabologická ambulance a laboratoř oční motility.

78


Obr. 3: Litomyšlská ortoptická stanice byla v 90. letech umístěna do samostatné budovy na Dukelské ulici a) stav budovy na konci 90. let b) lůžková část stanice

a)

b)

V roce 2004 získalo pracoviště statut samostatného oddělení v rámci Litomyšlské nemocnice, a.s., vedoucím lékařem byl jmenován MUDr. Miroslav Dostálek, Ph.D a bylo přejmenováno na Centrum pro funkční poruchy vidění. V té době měla nemocnice dvě oční oddělení. Pod tímto názvem oddělení pracovalo až do roku 2010, kdy došlo ze strany zdravotních pojišťoven ke koncepčnímu zrušení lůžkové části a následně byly ambulantní provozy transformovány na ambulantní zdravotnické zařízení Centrum dětské oftalomologie, BINOCULAR s.r.o. Vedle inzenzivních ortotpicko/pleoptických léčebných pobytů před zrušením lůžek, začali být některé děti cvičeny již i v ambulantním režimu. Ortoptice se začala věnovat také Jana Beránková, která v roce 2006 ukončila pomaturitní specializační studium ortoptiky na Národním centru ošetřovatelství v Brně. K budově byla přistavěny prostory pro samostatnou oční optiku s optometrickou ordinací. Obr. 3: První dekáda nového tisíciletí přinesla další rekonstrukci objektu a modernizaci vybavení a) budova Centra pro funční poruchy vidění s oční optikou okolo roku 2010 b) ortoptická pacientka při cvičení na moderním troposkopu

a)

b)


79

V roce 2013 se celé Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o. přestěhovalo do nově zrekonstruovaných prostor ve státem chráněném historickém měšťanském domě na Smetanově náměstí. Centrum tak získalo dostatečný prostor pro svůj další rozvoj a dětští pacieti a jejich rodiče důstojné podmínky, ve kterých je poskytována vysoce specializovaná zdravotní péče. Strabologická část má k dispozici dvě ordinace, sesternu, dvě prostorné čekárny a recepci. Tři cvičebny a čekárna Ortoptické části jsou umístěna v samostatném podlaží a sousedí s laboratoří pro experimentální oftalmologická měření. Optometrie a oční optika má k dispozici samostatnou refrakční ordinaci se špičkovým přístrojovým vybavením (vč. možnosti wavefrontové analýzy) Ročně provede strabologická část přibližně 10 tisíc ošetření/vyšetření u 5 tisíc pacientů, ortoptická část centra za stejnou dobu odcvičí zhruba 5 tisíc cvičení u 500 dětí. Obr. 4: Centrum dětské oftalmologie BINOCULAR s.r.o. v budově na Smetanově náměstí a) genius loci b) ortopická cvičebna c) pleoptika na dotykovém displeji d) prototyp počítačového haploskopu

80

a)

b)

c)

d)


Vaňkátová M., Skalická M., Herynková M.

Stimulace zraku u dítěte se zachovaným světlocitem Raná péče EDA

1. Uvedení do problematiky Raná péče EDA poskytuje služby a podporu rodinám dětí se zrakovým a kombinovaným postižením. Orientačně 10% dětí z klientských rodin Rané péče EDA má velmi malé zbytky zraku nebo se pohybují v pásmu praktické nevidomosti. I nejmenší zbytek zraku má však vliv na celkový psychomotorický vývoj, rozvoj zrakových představ, rozvoj koordinace oko-ruka či na nácvik orientace v prostoru. Proto se jako poradci rané péče a instruktoři stimulace zraku zabýváme cílenou aktivní stimulací i velmi malého zbytku zraku u dítěte raného věku. Stimulace zraku je významnou součástí služby Rané péče EDA. Cílem stimulace zraku je dosáhnout nejlepšího možného rozvoje zbylého vidění či maximálního rozvinutí postižených zrakových funkcí. Výsledkem aktivní cílené stimulace zraku u dítěte raného věku by mělo být nabití schopnosti umět maximálně využít zbylé vidění v běžném životě. Hlavní zásadou pro provádění stimulace zraku je provádět tuto stimulaci u všech dětí, které jsou alespoň schopny vnímat světlo. Stimulace zraku probíhá ve speciálně upraveném prostředí tj. v místnosti, kde jsou maximálně eliminovány rušivé elementy, kde je možnost použít specializované světelné efekty či pomůcky s vysokým kontrastem. Pomocí těchto pomůcek motivujeme dítě k aktivitám, při kterých může kromě zrakového vnímání rozvíjet i další smysly, například sluch, hmat, propriocepci či kombinaci všech smyslů tzv. „multisenzoriální percepce“. Psychomotorický vývoje u dítěte s těžkým zrakovým postižením (dále jen se ZP) Vývoj psychomotoriky u dětí s těžkým ZP má svá specifika. Zrakovou vadou je ovlivněna řada oblastí. V období od narození do dvou let věku dochází u dětí k výrazným změnám v kognitivním, motorickém i sociálním vývoji. Ve srovnání s vidící populací je celkový vývoj dětí s těžkým ZP ve všech těchto oblastech pomalejší. Zrakovou deprivací je také ovlivněn budoucí tělesný postoj člověka, tedy vývoj postury. Míru zpoždění ve vývoji u dětí s těžkým ZP však neposuzujeme pouze z časového hlediska. Důležitější je zda vývoj postupuje v etapách, které odpovídají vývoji vidícího dítěte. Faktem ovšem je, že se celkový psychomotorický vývoj u dětí s těžkým ZP více či méně zpožďuje oproti vývoji u dítěte bez zrakového postižení. Význam stimulace zraku u dítěte s těžkým ZP / se zachovaným světlocitem: Vývoj motoriky dětí raného věku je od prvních okamžiků spojován se zrakovým vnímáním. Dítě např. leze či dělá první krůčky / otáčí se za zajímavým objektem / stimulem. Právě ten ho motivuje k pohybu a dalšímu prozkoumávání objektu, což později ovlivňuje např. vývoj hry či kognitivní funkce u dítěte apod. Zrakové stimuly tedy představují významný zdroj motivace pro celkový psychomotorický vývoj. Děti s těžkým postižením zraku či se zachovaným světlocitem mají přístup k těmto stimulům velmi omezený. Aktivní stimulace zraku proto pomůže těmto dětem motivovat je k pohybu ( otočení hlavy, očí, nátah ruky, přetočení se za..lezení, chůze IV. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

81

za objektem apod.), k zapojení hmatu (dotek prsty, dlaně,paže, chodidla, celého těla…) navíc u nich rozvíjí orientaci okolo svého tělesného schématu, na ploše, v místnosti a i celkově orientaci v prostoru a v terénu. Pomocí nabízení speciálních světelných objektů (světlo baterky, světelný panel, světelná hračka, lampa, hořící svíčka, obrazovka iPadu apod.) můžeme docílit zvýšení zájmu dítěte o objekt (lokalizace,fixace, přenášení pozornosti, sledování pohybu atd.) až po konkrétní motorickou reakci (dotek / uchopení, prozkoumávání objektu....) a tím pomoci k utvoření konkrétní představy o objektu a dále jeho opakovanému poznávání. Dítě se zachovaným světlocitem bude díky aktivní stimulaci zraku schopno rychlejšího psychomotorického rozvoje (rychlejší zraková reakce, pohybový vývoj včetně rychlejšího vzpřimování a nastoupení chůze, rychlejší pochopení funkce objektů, aktivnější zkoumání a orientace v prostoru ) než dítě se světlocitem bez prováděné stimulace zraku. Díky tréninku zrakových funkcí i dítě se světlocitem může mít schopnost určit např. směr zdroje světla, což mu do budoucnosti může pomoci při orientaci v prostoru a celkové samostatnosti (např.odhad směru denního světla – okno). 2. Seznámení s dítětem / kazuistka Chlapec s těžkým zrakovým postižením (Dg. oboustranná hypolpasia n.o.). Věk dítěte při přijetí do rané péče byl 5 měsíců. Aktuální věk dítěte k dnešnímu datu je 1rok a 6 měsíců (služba probíhá 13 měsíců, proběhlo celkem 14 konzultací ). Kontakt na RP EDA předal rodině zrakový terapeut z CZV Praha 5, důvod předání kontaktu na ranou péči byl ten, že chlapec nefixoval ani světelný zdroj. Dle výsledků z CZV i dle posouzení zrakových funkcí v Rané péči EDA se visus klienta pohybuje v pásmu praktické nevidomosti. Hned během prvních 3 konzultací (věk dítěte 5-7 měsíců) byla maminka chlapce po návštěvě poradce rané péče motivována k výrobě vlastních pomůcek (průhledné prostírání na světelný panel, tatínkova blikací odrazka na kolo zavěšená nad postýlkou, kontrastní hračky ukládané v bezprostřední blízkosti chlapce). Půjčené pomůcky z RP EDA během prvních 6ti měsíců byly: světelný panel + stimulační folie, světelnězvukové hračky, kontrastní zrakově-stimulační desky(viz.obr..). Během prvního půl roku služby se velmi osvědčil jako pomůcka ke stimulaci zraku světelný panel a folie (chlapec krátce fixoval při přiblížení na cca 30 cm), reagoval na světlo rozsvícené lampy (reakce leknutím při rozsvícení + lokalizace), v poloze na břiše vzpřimoval hlavu na červené světlo vojenské baterky, na světelný panel do vzdálenosti 30 cm, na blikající odrazku na kolo (do vzdálenosti 10 cm).V poloze v polosedu fixoval kratší časový úsek než v poloze na břiše, jelikož při poloze na zádech měl tendence aktivnějšího pohybu, což působilo jako rušivý element při cílené stimulaci zraku. Při dalších 3 konzultacích (věk chlapce 8-10m.) se osvědčil jako vynikající pomůcka ke stimulaci zraku iPad od firmy Apple (viz.obr.1). Chlapec cíleně sahal rukou na vysoce kontrastní červený objekt na obrazovce iPadu . Zároveň se naučil najít zrakem i rukou výrazně nasvícený červený objekt (velikost alespoň 10-15 cm) na světelném panelu. Jako 10. konzultace proběhl doprovod rodiny k oftalmologovi. Rodina si přála poradce jako prostředníka při sdělování informací ohledně diagnózy zrakového postižení. Rodina se řídila dle doporučení instruktora stimulace zraku (kontrolní posouzení zrakových funkcí proběhlo po 6ti měsících služby – věk dítěte 11 měsíců)

82


a chtěla prokonzultovat s oftalmologem předepsání případné brýlové korekce. U oftalmologa byly chlapci předepsány brýle +7D, které chlapec nosí dodnes. 11-13 konzultace proběhla již s brýlovou korekcí. Během konzultace jsme kromě sociálních dávek řešili i možnost zažádat si nadaci Světluška o iPad, který se velmi osvědčil. Pomůcky pro stimulaci zraku jsme použili: opět světelný panel + folie a průsvitné tvary (viz.obr.2), další zkušební aplikace na iPad. Na 12 konzultasci se zdálo, že chlapec fixuje z cca 20cm prudký pohyb obrázku zvířete (kočka) na ploše iPadu. Fixoval opakovaně do jeho pravé strany. Opakovaně jsme použily osvědčené aplikace pro stimulaci zraku, opakovaně chlapec fixoval obrázek černého zvířete v pohybu. Při oddálení plochy na cca 40 cm již chlapec reagoval pouze na zvukový zdroj, nefixoval. Z konzultace jsme provedli videozáznam, který jsme společně s rodinou konzultovali na 13. konzultaci. Závěr z videozáznamu: chlapec reaguje na objekty v pohybu (pouze barva černá a červená) na obrazovce iPadu do vzdálenosti 20-30 cm. Lépe celkově reaguje z pravé strany a na světelné objekty reaguje celkově lépe při „zatemnění“ místnosti (zatažení závěsů, zhasnutí centrálního osvětlení). Aplikace na iPadu, při kterých chlapec fixoval alespoň některé objekty: SoundTchLite, Fluidum, Little gems, Kitty Says Hello, EDA Play Závěry a porovnání Před započetím služby: chlapec, 5 měsíců, dle posouzení zrakových funkcí v RP EDA reaguje nejistou fixací na silný světelný zdroj do vzdálenosti 25 cm. Nereaguje na zrakově-stimulační desky ani na černobílý vzor. Dává přednost hmatu a sluchu. Rodiče jsou si velmi nejisti, jak s dítětem se ZP pracovat a jak stimulaci zraku provádět. Výsledky preferenčního testu vidění na začátku služby: na test LHG a TAC nereagoval ani při přiblížení na vzdálenost 5ti cm včetně nasvícení testového materiálu. Po 13 měsících služby: chlapec 18 měsíců. Nosí brýlovou korekci + 7D. Dle kontrolního posouzení zrakových funkcí chlapec krátce fixuje červené světlo barevné baterky do vzdálenosti 35cm, fixuje silnější světelný zdroj z pravé strany do vzdálenosti 30 cm. Fixuje červený nasvícený objekt na ploše světelného panelu (velikost objektu 10 cm). Reaguje na plochu iPadu (na kontrastní objekty v rychlém pohybu) při zatemnění místnosti. Nereaguje na zrakově-stimulační desky(slabý stimul). Přenáší pozornost na 2 světelné objekty do vzdál.30cm, na 3 objekty již nereaguje, odvrací se. Stále dává přednost hmatu a sluchu, ale je schopen se „přepnout“ na cca 15 ti minutové vnímání zrakem, je-li vhodně motivován. Naučil se rozpoznat směr světelného zdroje ( denní světlo v okně, lampa), opět pouze do vzdálenosti 30 cm, dle maminky denní světlo v okně rozpozná již na vzdálenost 50 cm. Rodiče chlapce mají po 1 roce využívání služeb rané péče pocit, že již dokážou provádět cílenou stimulaci zraku u chlapce, najít vhodné pomůcky a že správně podporují vývoj svého syna s těžkým zrakovým postižením. Rodina si umí sama zažádat o kompenzační pomůcku a orientuje se v problematice sociálních dávek a příspěvků pro děti / rodiny dětí se zdravotním postižením. Výsledky preferenčního testu vidění po 1 roce služby: krátká fixace na nejhrubší rozlišení u testu LHG konkrétně: 0,25 cy/cm z 25 cm a v pohybu + nátah rukou za test.materiálem. Korekce: brýle +7D.


83

3. příloha - fotografie

obr. č. 1

obr. č. 2

4. Literatura a zdroje Kudelová-Květoňová,L.:Malé dítě s těžkým ZP, Brno, 1996. Skalická, M. a kol.: Metodika rozvoje zrakového vnímání – interní metodika Rané péče EDA, Praha 2011. Časopis Raná péče 3/2013 „Podpora a vývoj zraku“, Rané péče EDA, Praha, 2013.

84


Poznámky


85

Abecední seznam přednášejících Bělohlávková K. Betlachová P. Bušányová B. Cendelín J. Diblík P. Dostálek M. Dostálková M. Flemrová V. Fraitová V. Gerinec A. Griščíková L. Herynková M. Hložánek M. Jemelík R. Jurčuková M. Kaincová I. Konvičková M. Kostolná B. Krásný J. Lehká V. Matěnová L. Modlingerová E. Moravcová D. Novák I. Odehnal M. Píchová L. Pilková G. Privarová E. Prymusová P. Pustková H. Skalická M. Šenková K. Timkovič J. Vláčil O. Vaňkátová M.

86


75 76 14, 15 16 18 22 26 27 27 29 32 34 35 36 39 39, 45, 48 50 52 52, 55 58 60 13, 62 63 63 65 68 71 72 73 81

ORGANIZAČNÍ VÝBOR. Předseda prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA

Recommend Documents