ORGANIZAČNÍ VÝBOR ORGANIZAČNÍ AGENTURA. Předseda prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA

ORGANIZAČNÍ VÝBOR Předseda prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA Čestné předsednictvo prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc. prof. MUDr. Dagmar Dotřelová, CSc., FEBO prof. MUDr. Anton Gerinec, CSc. doc. MUDr. Šárka Pitrová, CSc., FEBO Vědecká rada MUDr. Stanislav Červenka MUDr. Pavel Diblík, MBA MUDr. Martin Hložánek, FEBO MUDr. Daniel Horecký Mgr. Andrea Jeřábková PhDr. Dagmar Moravcová

MUDr. Milan Odehnal, MBA PaedDr. Markéta Skalická Mgr. Zuzana Štěrbová MUDr. Juraj Timkovič MUDr. Anna Zobanová

Vědecký sekretář MUDr. Miroslav Dostálek, Ph.D. Adresa sekretariátu Centrum dětské oftalmologie BINOCULAR s.r.o. Smetanovo náměstí 67, 570 01 Litomyšl

tel.: 461 612 727, GSM: 604 148 517 e-mail: [email protected]

ORGANIZAČNÍ AGENTURA

2

Produkce BPP s.r.o. K Dálnici 593, 760 01 Zlín 1

tel.: 577 219 803, Fax: 577 001 465, GSM: 739 491 879 e-mail: [email protected]

V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

VŠEOBECNÉ INFORMACE MÍSTO KONÁNÍ Evropské školící centrum YMCA, Jiráskova 133, 570 01 Litomyšl

DATUM KONÁNÍ 21. - 22. října 2016

REGISTRACE Při registraci obdrží každý registrovaný účastník konferenční materiály, jmenovku (opravňuje ke vstupu na odborný program, doprovodnou výstavu a občerstvení v průběhu konání akce), potvrzení o účasti (vč. bodového hodnocení pro Systém celoživotního vzdělávání ČLK), Program a Sborník transakt. 21. října 22. října

Evropské školící centrum YMCA Evropské školící centrum YMCA

11.00 - 17.00 hod. 07.30 - 12.00 hod.

POKYNY PRO PŘEDNÁŠEJÍCÍ Dodržte čas vymezený pro Vaše sdělení! Předsedající sekcí přednášek jsou oprávněni předčasně ukončit sdělení, které přesahuje vymezený časový limit. Je výhradním rozhodnutím předsednictva, zda diskusi k jednotlivým sdělením zařadí na konec bloku přednášek, nebo zda v důsledku časové tísně od diskuse částečně, nebo úplně upustí. Přednášky budou přebírány na vyhrazeném pracovišti - přejímce prezentací, nejpozději 30 min. před začátkem bloku, v němž budou prezentovány. Zde je možno si prezentace také odzkoušet. K dispozici bude prezentér Logitech pro vlastní odbavování jednotlivých obrazovek. Seznámit se s ním a vyzkoušet ho můžete při přejímce prezentací.

VÝSTAVA V rámci doprovodného programu zveme účastníky k návštěvě doprovodné výstavy zdravotních potřeb, přístrojové techniky, farmak a pomůcek.

STRAVOVÁNÍ V průběhu konání sympozia je pro registrované účastníky zajištěno průběžné občerstvení.

UBYTOVÁNÍ Účastníci sympozia si ubytování zajišťují samostatně.

SPOLEČENSKÝ VEČER 21. 10. 2016 - Evropské školící centrum YMCA, Litomyšl Neformální setkání účastníků sympozia s hudebním doprovodem a občerstvením formou rautu. Vstupné 500,- Kč

POJIŠTĚNÍ Organizační výbor nenese žádnou odpovědnost za nehody a/nebo úrazy osob, ztráty nebo poškození osobního majetku účastníků konference. Účastníkům je doporučeno uzavřít vlastní pojištění.


3

PODĚKOVÁNÍ Organizační výbor děkuje firmám a společnostem za vstřícný přístup podporující toto odborné setkání.

hlavní partner

vystavovatelé

4

Annasoft s. r. o.

Carl Zeiss, spol. s r. o.

CMI, s. r. o.

Ing. Miloš Bouška - Pulchart

OCULUS, spol. s r. o.

OFTIS - OPTA, s. r. o.

SPIRIT MEDICAL, spol. s r. o.

Unimed Bohemia s. r. o.

Videris s. r. o.


ČASOVÉ SCHÉMA ODBORNÉHO PROGRAMU Pátek 21. října 2016 13.00 - 14.00

Slavnostní zahájení

14.00 - 15.20

Trendy v pedooftalmologii

16.00 - 18.00

Trendy ve strabochirurgii a refrakční chirurgii

20.00 - 23.00

Společenský večer

Sobota 22. října 2016 08.30 - 09.50

Trendy v neurooftalmologii

10.10 - 11.20

Trendy v dakryologii

11.30 - 12.00

Plenární schůze ČSDOS

11.30 - 13.00

Oběd

13.00 - 14.30

Trendy v klinické rehabilitaci binokulárního vidění

14.50 - 16.40

Trendy ve zrakové terapii

16.45

Slavnostní zakončení

Organizační výbor si vyhrazuje právo změny programu bez předchozího upozornění.


5

Autrata R., Pramuková K., Krejčířová I., Masariková A.

BROWNŮV SYNDROM – DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY CHIRURGICKÉ LÉČBY Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

1. ÚVOD Brownův syndrom je charakterizován nepřítomností nebo výrazným omezením elevace bulbu v addukci. Při testu pasivní dukce je zřetelné mechanické omezení při pokusu o rotaci oka nahoru v addukci [4]. Etiologie Brownova syndromu je zřejmě multifaktoriální. Existuje mnoho teorií o příčinách jeho vzniku, jsou navrhovány anomálie obalů šlachy horního šikmého svalu [2], zkrácení této šlachy [1], nebo vývojové anomálie trochley [3]. Výhodou operace, při níž je šlacha horního šikmého svalu prodloužena všitím silikonového expandéru [5], je předvídatelnost jejího výsledku. Účelem naší retrospektivní studie pacientů s vrozeným Brownovým syndromem je zhodnocení efektivity operace použitím silikonového expandéru šlachy horního šikmého svalu. 2. PACIENTI A METODY Retrospektivně byly zhodnoceny lékařské záznamy 23 pacientů s vrozeným Brownovým syndromem, kteří byli léčeni na naší klinice v letech 1995 až 2015. Posuzována byla předoperační a pooperační motilita a hodocení výsledků bylo odstupňováno (vynikající, dobrý, dostačující, špatný - nedostatečný, a špatný - překorigovaný). Všichni pacienti měli předoperačně hypotropii více než 20 prizmatických dioptrií (PD) v primárním postavení. U všech pacientů byla provedena operace prodlužující šlachu horního šikmého svalu všitím 8–12 mm dlouhého silikonového proužku. Pro analýzu zlepšení hypotropie v primárním postavení mezi první a poslední pooperační kontrolou byl použit párový Studentův t test. 3. VÝSLEDKY Průměrná sledovací doba byla 61 měsíců. 12 pacientů mělo výsledek vynikající, 5 pacientů dobrý, 4 pacienti dostačující a 2 špatný výsledek. U všech pacientů jsme zaznamenali zlepšení. 100 % pacientů mělo pooperační hypotropii v primárním postavení menší než 8 prizmatických dioptrií. Elevace v addukci byla pooperačně omezena u 19 pacientů na stupeň –1 až –2. Dva pacienti museli být znovu operováni, v žádném případě jsme nezaznamenali vyloučení implantátu. Tabulka 1: Stupnice hodnocení elevace bulbu v addukci

20

STUPEŇ ELEVACE BULBU V ADDUKCI

ELEVACE V ADDUKCI VE STUPNÍCH

-4

< 0 st.

-3

1 – 20 st.

-2

21 – 35 st.

-1

36 – 50 st.


5. LITERATURA 1) Crawford, J.S.: Surgical treatment for true Brown Syndrome. Am. J. Ophthalmol., 81, 1976: 229-234. 2) Parks, M.M.: The superior oblique tendon. 33rd Doyne memorial lecture. Trans. Ophthalmol. Soc. UK, 97, 1977: 288-304. 3) Sevel, D.: Brown’s syndrome. A possible etiology explained embryologically. Ophthalmology, 18, 1981: 26-32. 4) Von Noorden, G.K.: Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus, Mosby, St. Louis, 1996, 437-442. 5) Wright, K.W.: Superior oblique silicone expander for Brown syndrome and superior oblique overaction. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 28, 1991:101-107.

Autrata R., Krejčířová I., Pramuková K., Masariková A.

PARALYTICKÝ STRABISMUS- VÝSLEDKY TRANSPOZIČNÍCH OPERACÍ Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

SOUHRN Obrna VI. hlavového nervu je nejčastější ze získaných obrn, méně často se objevuje vrozená forma této obrny. Chirurgickou léčbu lze zvažovat nejdříve po šesti měsících čekání na možný návrat funkce n. abducens. Cílem naší studie bylo vyhodnotit dlouhodobé výsledky dvou chirurgických metod v léčbě chronické obrny n. abducens u dětí a dospělých. Do retrospektivní komparativní studie jsme zahrnuli 118 pacientů s parézou n. VI, kteří byli operováni na naší klinice v období od ledna 1995 do prosince 2015. Retropozici mediálního přímého svalu v kombinaci se supramaximální resekcí laterálního přímého svalu podstoupilo 56 pacientů. U 62 pacientů jsme provedli Hummelsheimovu transpoziční operaci s nebo bez resekce transponovaných polovin vertikálních přímých svalů, vždy v kombinaci s retropozicí mediálního přímého svalu. Dle našich výsledků zesílená transpozice laterálních polovin vertikálních přímých svalů přináší pacientům signifikantně lepší pooperační postavení očí v primární pozici než pouhá retropozice-resekce na horizontálních přímých svalech. Zaznamenali jsme výrazné zlepšení pozice hlavy a postavení očí v primární pozici s částečnou obnovou abdukce. SUMMARY Long Term Outcomes of Chronic Abducens Palsy Surgical Treatment in Children and Adults Abducent nerve palsy is the most frequent of the acquired palsies and occurs rarely on congenital basis. It is widely recommened to wait at least 6 mohths for possible return of sixth nerve function. After this period we consider surgical management. Our retrospective comparative study evaluated long-term results of two methods for surgical treatment of chronic six nerve palsy in 118 pediatric and adult patiens who undergone surgery in the period from January 1995 to December 2015. Group A had 56 patients, in whom we performed a large recession of the

22


medial rectus combined with a supramaximal resection of the lateral rectus. The Hummelsheim transposition procedure with or without resection of transposed halftendon vertical muscles was performed in 62 patients of the B group. This procedure was always combined with recession of medial rectus. The augmented version of the transposition surgery resulted in a significantly better primary position of eyes postoperatively, than single graded recession-resection procedure of the horizontal muscles. The transposition surgery resulted in visible improvement in head posture and ocular alignment in the primary position, with partial restoration of abduction. ÚVOD Obrna šestého hlavového nervu je nejčastější okohybnou obrnou a představuje minimálně 50% těchto poruch. V klinickém obraze lze snadno rozlišit úplnou obrnu nervu (plegii) od částečného poškození (parézy). Chirurgické léčbě nezbytně předchází komplexní vyšetření pacienta vedoucí ke zjištění etiologie obrny. V intervalu minimálně šesti měsíců je nutný konzervativní přístup, sledování známek možného postupného návratu funkce paretického svalu nebo hrozícího vzniku kontraktury antagonisty. Střídavou okluzí lze během tohoto období kontraktuře předcházet. Alternativně je k prevenci kontraktury mediálního přímého svalu některými autory navrhována injekce botulotoxinu. Proces přenosu svalu je nezbytný k udržení oka v přímé pozici a získání abdukční síly, z pouhé resekce paretického svalu získáme velmi málo. Hummelsheimova operace (obr. 3, 4, 5) spočívá v transpozici laterálních polovin vertikálních přímých svalů k úponu laterálního přímého svalu. Modifikovaná Hummelsheimova operace se zesíleným účinkem získaným resekcí transponovaných polovin je schopna napravit i velké úchylky způsobené parézou abducentu nejrůznější etiologie (1). Retropozici mediálního přímého svalu dávkujeme dle velikosti ezotropie (obr. 2). V případě úplné parézy laterálního přímého svalu s ezotropií o velikosti více jak 50 PD by měl být mediální přímý sval retroponován o více než 8mm. Retropozice mediálního přímého svalu (14, 15) nebo injekce botulotoxinu (13) může zlepšit abdukci a rozšířit zorné pole bez diplopie. Cílem naší studie bylo porovnat výsledky a zhodnotit dlouhodobou efektivitu dvou chirurgických metod v terapii chronické parézy n. VI – klasické operace na horizontálních přímých svalech a Hummelsheimovy transpoziční operace. PACIENTI A METODY Retrospektivní analýzou jsme hodnotili 118 pacientů (55 dětí a 63 dospělých) s paralytickým strabismem způsobeným parézou šestého hlavového nervu. Výše uvedení pacienti podstoupili chirurgický zákrok v období od ledna 1995 do prosince 2015 s průměrnou sledovací dobou 5,6 let (rozmezí 1 rok až 16 let). Ve skupině byli zahrnuti pacienti s kompletní i inkompletní parézou. Deficit abdukce a velikost úhlu deviace byly měřeny pomocí prizmat a troposkopu v primární pozici při fixaci do dálky. Etiologie obrny čítala případy vrozené obrny (obr. 1), traumata, nádory, cévní choroby a diabetes, hydrocephalus a případy neznámé etiologie. Kompletní paréza byla definována jako neschopnost abdukce oka ke střední linii. Kritéria výběru pacientů zahrnovala: stav více než šest měsíců od vzniku, neschopnost abdukce jednoho nebo obou očí, ezotropie na dálku více než 25 PD, diplopie v primárním postavení při fixaci na dálku, zraková ostrost minimálně 6/60 na každém oku, bez předchozí chirurgické léčby nebo aplikace botulotoxinu. U každého pacienta V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

23

jsme zaznamenávali tato data: diagnózu a trvání obrny, měření primární úchylky v prizmatických dioptriích a přítomnost diplopie v primárním postavení, kvalitativní zhodnocení dukcí, přidružené oční choroby, detaily chirurgického zákroku, peroperačně prováděný test pasivní dukce, komplikace (ischémie předního segmentu nebo indukované vertikální deviace). Skupina A zahrnovala 56 pacientů, u kterých byla provedena velká retropozice mediálního přímého svalu v kombinaci se supramaximální resekcí laterálního přímého svalu. Ve skupině B bylo 62 pacientů, u kterých jsme provedli Hummelsheimovu transpoziční operaci, z toho 45 pacientů podstoupilo modifikovanou variantu zákroku. Modifikovaná Hummelsheimova operace zahrnovala přenos laterálních polovin vertikálních přímých svalů k úponu zcela ochrnutého laterálního přímého svalu a jejich resekci. Během operace jsme pod mikroskopickou kontrolou podélně rozdělili horní a dolní přímý sval na 15 mm dlouhé poloviny. Velkou pozornost jsme věnovali zachování předních ciliárních artérií v nazálních polovinách svalů. Temporální poloviny vertikálních svalů jsme přišili suturou Vicryl 6–0 k úponu laterálního přímého svalu (v případě zesílené transpozice bylo resekováno 5–8 mm svalu). VÝSLEDKY Údaje a výsledky všech pacientů ve studii jsou shrnuty v Tabulce 1. Ke statistické analýze jsme použili Studentův t test. Průměrná úchylka v primárním postavení ve skupině A byla 61 PD (rozsah 25 až 80 PD), a ve skupině B 63 PD (rozsah 30 až 90 PD) před operací. Diplopie před operací byla přítomna u 78 % pacientů ve skupině A, v 88 % ve skupině B. Při poslední pooperační návštěvě se průměrná úchylka zmenšila na 26 PD (rozsah 4 až 40 PD) ve skupině A, a 7 PD (rozsah -8 až 24 PD) ve skupině B, (P= 0.035). Poperační výskyt diplopie byl u 27 % pacientů ve skupině A, avšak jen u 8 % pacientů ve skupině B (P= 0.041). Tyto výsledky jsou demonstrovány na grafech 1 a 2. Nezaznamenali jsme žádné komplikace ve smyslu ischémie předního segmentu nebo indukovanou vertikální deviaci. Tabulka 1. Data pacientů, předoperační a pooperační stav Skupina A

Skupina B

Počet pacientů

56

62

Průměrný věk±SD (rozsah, roky)

21.3± 17.6 (2-67)

19.7± 20.4 (1-65)

Vrozená

11

9

Traumata

9

12

Nádory

7

8

Vaskulární

5

4

Hydrocephalus

3

5

Neurčená

11

5

Oboustranná (počet pacientů)

19

15

Jednostranná (počet pacientů)

27

28

Etiologie (počet pacientů)

24


DISKUZE Termínem „chronická obrna abducentu “ jsme v naší studii označovali parézu šestého hlavového nervu trvající déle než 6 měsíců od počátku svého vzniku. V optimálním načasování a způsobu léčby pacientů s chronickou obrnou n. abducens existují kontroverzní názory. V anketě čítající 201 pedooftalmologů a neurooftalmologů, kteří se vyjadřovali k načasování chirurgie strabismu u akutní traumutické obrny abducentu, by 26% respondentů počkalo před provedením chirurgického zákroku více než 6 měsíců od vzniku obrny (8). Vyskytují se rovněž názory pokračovat v konzervativní léčbě déle než 1 rok, jiní jsou zastánci injekce botulotoxinu do ipsilaterálnho mediálního přímého svalu (12) nebo operace strabismu s nebo bez aplikace botulotoxinu (13). Cílem chirurgické terapie je zlepšit rozsah binokulárního zorného pole, napravit postavení očí v primární pozici, minimalizovat event. kompenzační postavení hlavy a v neposlední řadě zlepšit kosmetický efekt. Během let byla popsána celá řada chirurgických technik a jejich modifikací. Transpozice svalů (obr. 3,4,5) je nutná v případech závažného stupně obrny (6). K léčbě parézy abducentu a dalšího komplexu paralytických očních poruch byla navržena celá škála transpozičních operací (13, 10, 7, 4, 9). Plná transpozice šlachy často ústí v podkorigování zákroku a k dosažení úspěšného pooperačního postavení vyžaduje resekci ipsilaterálního antagonistického přímého svalu (14). Tato metoda s sebou nese nezanedbatelné riziko ischémie předního segmentu. V roce 1997 Foster (5) popsal novou techniku, která se skládala z transpozice celé šlachy přímého svalu k úponu laterálního přímého svalu, zesílené pomocí zadního fixačního stehu na každém z transponovaných svalů. Zadní fixační sutura (retroekvatoriální myopexe) použitá v této technice dále směruje vektorové síly transponovaných svalů laterálně. Paysse (11) uvádí, že modifikace této techniky, cévy šetřící tříčtvrtinová částečná transpozice, je účinná v léčbě celé škály vertikálních a horizontálních poruch okulomotoriky. U této modifikace bylo transponováno 75% šíře svalu, pozornost byla věnována ušetření přední ciliární arterie v každém netransponovaném svalovém segmentu. Ke zvýšení efektu transpozice byla založena na každý z transponovaných svalů zadní fixační sutura 12 až 15 mm za rohovkový limbus. Průměrná úchylka do dálky v primárním postavení se zlepšila ze 48 PD předoperačně na 6 PD po operaci (11). V naší studii jsme dosáhli obdobného zlepšení horizontálního postavení bulbů resekcí poloviny transponované šlachy cca 5 až 8 mm. Průměrná předoperační úchylka 63 PD se změnila na 7 PD pooperačně. I přes retropozici mediálního přímého svalu jsme u žádného pacienta nezaznamenali ischémii předního segmentu. Průměrná velikost korekce úchylky v primárním postavení je srovnatelná s výsledky uvedenými v ostatních studiích (1,5, 11, 2,3). Výsledky u našich pacientů po klasické retropozici-resekci horizontálních přímých svalů ukázaly, ve srovnání se zesílenou transpozicí, její malou schopnost korekce středních až velkých deviací. Údaje z naší studie dále naznačují, že zesílená Hummelsheimova transpoziční operace (obr. 3, 4, 5) nemá s ohledem na velikost úchylky před operací významná omezení.

26


U vybraných pacientů s chronickou obrnou abducentu je metodou léčby injekce botulotoxinu do ipsilaterálního mediálního přímého svalu (12). Nicméně výsledky některých studií léčbu botoxem příliš nepodporují, uvádějí pouze desetiprocentní úspěšnost (8). ZÁVĚR Naše výsledky potvrzují účinnost zesílené transpozice vertikálních přímých svalů dle Hummelsheima u chronické obrny abducentu. Výsledkem naší chirurgické léčby bylo viditelné zlepšení primárního postavení očí s částečnou obnovou abdukce. Tato technika je bezpečná, nezaznamenali jsme komplikace ve smyslu ischémie předního segmentu nebo indukované vertikální deviace. LITERATURA 1. Brooks, S.E., Olitsky, S.E., et al.: Augmented hummelsheim procedure for paralytic strabismus. JAAPOS, 37, 2000: 189-5. 2. Burke, J.P., Ruben, J.B., Scott, W.E.: Vertical transposition of the horizontal recti (Knapp procedure) for the treatment of double elevator palsy: effectiveness and long-term stability. Br. J. Ophthalmol., 76, 1992: 734-737. 3. Burke, J.P., Keech, R.V.: Effectiveness of inferior transposition of the horizontal rectus muscles for acquired inferior rectus paresis. JAAPOS, 32, 1995: 172-177. 4. Cline, R.A., Scott W.E.: Long-term follow-up of Jensen procedures. JAAPOS, 25, 1988: 264-269. 5. Foster, R.S.: Vertical muscle transposition augmented with lateral fixation. JAAPOS, 1,1997: 20-30. 6. Helveston, E.M.: Muscle transposition procedures. Surv. Ophthalmol., 16, 1971: 92-97. 7. Hiatt, R.L.: Transposition procedures in strabismus. Ann. Ophthalmol., 18, 1986: 332-336. 8. Holme, J.M., Leske, D.A. et al.: Initial treatment outcomes in chronic sixth nerve palsy. JAAPOS, 5, 2001: 370-376. 9. Maruo, T., Iwahige, H., et al.: Results of surgery for paralytic esotropia. Jpn. J. Ophthalmol., 40, 1996: 229-234. 10. Mc Manaway, J.W., Buckley, E.G., Brodsky, M.C.: Vertical rectus muscle transpostion with intraoperative botulinum injection for chronic sixth nerve palsy. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 228, 1990: 401-406. 11. Paysse, E.A, Mc Creery, K.M.B, et al.: Use of augmented rectus muscle transposition surgery for complex strabismus. Ophthalmology, 109, 2002: 1309-1314. 12. Repka, M.X., Lam, G.C., Morrison, N.A.: The efficacy of botulinum neurotoxin A for the treatment of complete and partially recovered chronic sixth nerve palsy. JAAPOS, 31, 1994: 79-83. 13. Rosenbaum, A.L., Kushner, B.J., Kirschen, D.: Vertical rectus muscle transposition and botulinum toxin (Oculinum) to medial rectus for abducens palsy. Arch. Ophthalmol., 107,1989: 820-823. 14. Rosenbaum, A.L., Foster, R.S., et al.: Complete superior and inferior rectus transposition with adjustable medial rectus recession for abducens palsy. Strabismus, 2, 1984: 599-605. 15. Uribe, L.E.: Muscle transplantation in ocular paralysis. Am. J. Ophthalmol., 65, 1968: 601-607.


27

Autrata R., Pramuková K., Masariková A., Krejčířová I., Griščíková L.

SKLEROPLASTIKA- JE TO OPRAVDU KONTROVERZNÍ TÉMA, ČI NIKOLIV? Dětská oční klinika LF MU a FN Brno

CÍL Zhodnocení efektivity a bezpečnosti skleroplastických operací při progresivní myopii u dětí. METODIKA Soubor tvoří 647 očí u 352 dětí operovaných v období 1990 -2012. Věkové rozmezí pacientů v době operace bylo 4-15 roků (průměr 8,3 +- 4,2 roků). Indikační kriteria pro skleroplastiku: cykloplegická refrakce -5,0 sfD a více, progrese myopie větší než 1,25sfD za rok po dobu 2 roků a více po sobě opakovaně, ve věku nad 4 roky. Děti v souboru byly sledovány minimálně 2 roky před a 2 roky po operaci. Průměrná doba sledování před a po operaci byla 6,6 +- 5,2 roku resp. 5,9 +- 4,7 roku. Pro skleroplastiku byly použity implantáty kadaverozní skléry vel. 20 x 5 mm připravené z tkáňové banky (do r. 1998), nebo implantáty z goretexu pro všeobecnou chirurgii (Goretex DualMesh Biomaterial®, USA) vel. 23 x 7 x 1 mm (od r.1999), umístěné retroekvatoriálně na bělimu ve všech 4 kvadrantech. Hodnocené parametry: cykloplegická refrakce, průměrná hodnota progrese myopie (D/rok) před a po operaci, uzv. biometrie, nejlepší korigovaná zraková ostrost, tonometrie. Progrese myopie po skleroplastice je srovnávána se souborem 83 dětí, u kterých tato operace nebyla z různých důvodů provedena, prestože děti v tomto kontrolním souboru splňovaly indikační kritéria k provedení skleroplastiky. VÝSLEDKY Průměrná cykloplegická refrakce před a 2 roky po operaci byla -8,35 D (SE) resp. -8,79 D (SE). Průměrná progrese myopie před operací byla 1,34 D/rok, po operaci 0,27D/rok. Průměrná progrese myopie v souboru neoperovaných dětí byla 1,183 D/rok v období 5 až 10 let kontinuálního sledování. Průměrná axiální délka bulbu před operací byla 26,15mm, za rok po operaci 26,37mm, za 2 roky 26,58mm, za 3 roky po zákroku 26,82mm. Průměrná axiální délka za 10 let po skleroplastice (n=126 pacientů) byla 27,33 mm. Průměrný nárůst za 10 let činil 1,18 mm. Průměrná axiální délka v souboru neoperovaných očí na začátku sledování byla 25,63 mm, za 10 let sledování (n= 59) byla 28,94 mm. Průměrný nárůst axiální délky bulbu v tomto souboru neoperovaných byl 3,31 mm za 10 let. Rozdíl v progresi axiální délky mezi oběma skupinami byl statisticky významný (t-test; P= 0,0137). Průměrná nejlepší korigovaná zraková ostrost (NKZO) před operací byla 0,71, 2 roky po operaci 0,83. V žádném případě nebylo zaznamenáno zhoršení NKZO po skleroplastice. Nevyskytly se žádné závažné postoperační komplikace s nutností reoperace.

28


ZÁVĚR Skleroplastická operace s použitím kadaverozní skléry nebo materiálu Goretex Dual Mesh Biomaterial®™ je efektivní a bezpečnou chirurgickou metodou, která stabilizuje nepříznivý vývoj progresivní myopie u dětí. Podpořeno MZ ČR –RVO (FNBr.65269705) a grantovým projektem č.12110-5/2011 IGA MZ ČR.

Brunnerová R., Pokorná J., Čeledová J.

CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ OBTĚŽUJÍCÍ DIPLOPIE PO REFRAKČNÍ OPERACI U PACIENTKY S TĚŽKOU AMBLYOPIÍ Oční klinika FN Královské Vinohrady, Praha

V současné době se stále více setkáváme s pacienty se strabismem či amblyopií, kteří chtějí podstoupit (nebo již podstoupili) refrakční zákrok. Rozhodnutí, zda tento zákrok, vzhledem ke své anamnéze, mohou či nemohou podstoupit (a když ano, tak jaký typ), je často velmi těžké. U pacientů s anamnézou strabismu může refrakční operace vést k dekompenzaci binokulární rovnováhy, manifestaci, případně akcentaci již stávajícího strabismu a nejzávažnější komplikací je pak následná diplopie. V dnešní éře výrazného rozmachu oční mikrochirurgie a celého spektra možností chirurgického řešení refrakční vady, nechceme ale pacienty se strabismem či amblyopií ochudit o možnost také tohoto pokroku využít i při korekci jejich oční vady. Proto by bylo velmi zjednodušující a alibistické, kdybychom pouze suše konstatovali, že lidem s poruchou binokulárních funkcí refrakční zákrok pro výše uvedené nebezpečí prostě nedoporučujeme. Jednoznačně by se však takovému pacientovi měla věnovat při vstupním vyšetření před případným refrakčním zákrokem zvláštní pozornost. Základem vstupního vyšetření by se u každého pacienta před refrakčním zákrokem mělo stát provedení zakrývacího testu k odhalení forie a i takovýto pacient by měl být brán jako pacient rizikový. Obecně lze říci, že ortoptické vyšetření před refrakčním zákrokem by mělo být provedeno hlavně u pacientů, kteří mají v anamnéze strabismus, amblyopii či dokonce operaci strabismu v dětství, dále pak u lidí, kteří mají poruchu postavení očí, kterou odhalíme provedením zakrývacího testu v rámci vstupního vyšetření před refrakčním zákrokem. Velmi vhodné je také provést ortoptické vyšetření u lidí s vyšší hypermetropií (nad +5,0 dioptrií). Samozřejmostí by mělo být podrobné ortoptické vyšetření i u anizometropie či aniseikonie. Autorky ve svém sdělení popisují kazuistiku 59leté pacientky s původně vysokou hypermetropií (+6,0 diptrií) a těžkou jednostrannou amblyopií, která podstoupila V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

29

refrakční zákrok. Tato pacientka byla v dětství léčena pro strabismus a amblyopii. Ve věku 7 a 23 let podstoupila operaci pro konvergentní strabismus. Na pravé (amblyopické) oko viděla velmi špatně (do dálky 0,05 a do blízka nečetla J.č.8 ani s optimální korekcí). Po operacích konvergentního strabismu v dětství a mládí měla pravé oko v mírné divergenci, ale jinak neměla binokulární obtíže. Byla jí provedena refrakční operace pro hypermetropii - extrakce čiré čočky s výměnou za čočku umělou-vpravo (na těžce amblyopickém oku) monofokální a vlevo na dominantním oku s výměnou za čočku multifokální. Ihned po operaci se začala projevovat obtěžující horizontální diplopie, hlavně na střední vzdálenost a do blízka. Tato situace ji velmi handicapovala, hlavně v zaměstnání. Pracuje jako zdravotní sestra. Původně mírná divergence se akcentovala na -20 pdpt. Diplopie dále přetrvávala i několik měsíců po refrakčních operacích. Pacientka situaci řešila dokonce provizorně nošením okluze na pravé oko, aby ji obraz z pravého oka nerušil. Po prvních pokusech řešit stav konzervativně, jak dokorekcí zbytkové vady, tak i prizmatickou korekcí, kterou špatně snášela, jsme se rozhodli přistoupit k chirurgickému řešení. Stav je nyní 3 měsíce po operaci velmi dobrý, pravé oko je jen v nepatrné exoúchylce, pacientka je nyní subjektivně spokojena, nicméně určité obtíže (pocit rozjíždění obrazu při nesoustředění) dále přetrvávají a bude je třeba ještě dále řešit. V přednášce je podrobně popsán strabologický rozbor u této pacientky a vyšetření jejích binokulárních funkcí před i po operaci strabismu, před refrakčním zákrokem bohužel strabologicky vyšetřena nebyla. Významnou část sdělení tvoří též rozvaha, jak bychom měli u podobně postižených pacientů postupovat při vyšetření před případným refrakčním zákrokem, jakým situacím je třeba věnovat pozornost. Také velmi důležitá je volba metody refrakčního zákroku a případně výběr typu umělé nitrooční čočky. Zvláště u pacientů s vysokou hypermetropií a strabismem musíme myslet na to, že postavení očí je ovlivněno akomodačně-konvergentním mechanismem. Takže po případné refrakční operaci, která ovlivní pacientovu akomodaci, může dojít k dekompenzaci strabismu. Také provedení rozdílných typů zákroku na obou očích, může mít vliv na výslednou binokulární souhru. U naší pacientky se s největší pravděpodobností na jejích obtížích podílela i kombinace implantace multifokální čočky do dominantního oka s implantací čočky monofokální do druhého, tupozrakého oka. LITERATURA 1. Gawęcki, M., Grzybowski, A. Diplopia as the Complication of Cataract Surgery. J. Ophthalmol. 2016;2016:2728712.doi: 10.1155/2016/2728712. Epub 2016 Feb 21. 2. Heinmiller,L.J.,Wasserman,B.N. Diplopia after laser in situ keratomileusis (LASIK) in a patient with a history of strabismus. J AAPOS. 2013 Feb;17(1):108-9. doi: 10.1016/j. jaapos.2012.10.008. Epub 2013 Jan 20. 3. Holland, D., Amm, M., de Decker, W.Persisting diplopia after bilateral laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2000 Oct;26(10):1555-7. 4. Krásný,J. Strabismus a refrakční chirurgie in Rozsíval, P.:Trendy soudobé oftalmologie, sv.2,Galén,2005, Praha s.205-220. 5. Krásný,J., Brunnerová,R. et al. Indikace refrakčního výkonu u dospělých pacientů se strabismem výsledky následného léčebného postupu.Čes.a slov.oftal.59,2003:402-414.

30


6. Krásný, J., Brunnerová, R. Posouzení binokulárních funkcí pro indikaci refrakční a kataraktové chirurgie. II. strabologicko- ortoptické dny. Folia strabologica et neuroophthalmologica. Ročník XI.,Suppl., říjen 2008. 7. Kushner,B.J., Kowal, L.Diplopia after refractive surgery: occurrence and prevention. Arch Ophthalmol. 2003 Mar;121(3):315-21. 8. Schuler, E., Silverberg, M., Beade, P., Moadel, K. Decompensated strabismus after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 1999 Nov;25(11):1552-3.

Červenka S.1,2, Komínek P.2

1 2

ÚRAZY SLZNÝCH CEST U DĚTÍ Lacrima oční centrum s.r.o., Otrokovice Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Ostrava

Úrazy slzných cest vznikají hlavně při pádech, autohaváriích a při pokousání. Převážně jsou poškozeny slzné kanálky a to z důvodu jejich podkožní lokalizace v nazální části obou víček. Při jejich laceraci spočívá akutní řešení v intubaci silikonovou kanylou a sutuře konců kanálků. Silikonová kanyla (stent) je ponechána v slzných cestách 3 a více měsíců. Při poúrazových kanálkových stenózách a obliteracích do 2-3mm je řešením silikonový stent na dobu nad 3 měsíce. Obliterace kanálků se zachováním jejich volných částí nad 7mm řeší kanalikulocystorinostomie (canaliculoDCR) se silikonovým stentem. Při obliteracích s volnými kanálky pod 7mm se již tyto nedají rekonstruovat a stav řeší konjunktivocystorinostomie (CDCR) se zavedením trvalé Jonesovy kanyly. Úrazové poškození slzného vaku a slzovodu je méně časté pro jejich uložení v kostěných strukturách. Mechanismus poškození spočívá hlavně v porušení těchto okolních struktur s druhotným jizvením slzných cest a řešením je dakryocystotinostomie (DCR). Různé typy úrazů s poškozením slzných cest a jejich řešení prezentují autoři formou kazuistik.

Diblík P., Michaličková M., Kuthan P., Sklenka P., Kaincová I., Bydžovský J.

ALGORITMUS VYŠETŘOVACÍHO POSTUPU U DIPLOPIE

Oční klinika VFN a 1. LF UK v Praze

Diplopie je subjektivně velmi nepříjemný vjem a pacienty je dokonce hůře tolerovaný než snížení centrálního vizu. Cílem přednášky je poskytnutí stručného návodu, který povede k rychlému stanovení správné diagnózy u většiny našich pacientů. Vyšetřovací postup ukazují následující schémata. Nejprve odlišíme binokulární a monokulární diplopii (až polyopii). Monokulární diplopie může být jedno i oboustranná dle vyvolávající příčiny. Při binokulární diplopii vylučujeme nejdříve omezení hybnosti (schéma 1). Při omezení hybnosti odliší test V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

31

pasivní dukce poruchu neurogenní či nervosvalového spojení, kdy je při testu hybnost volná, od poruchy mechanické, kdy je test pasivní dukce pozitivní (schéma 2,3). Je-li při binokulární diplopii pasivní hybnost volná, zjišťujeme standardními vyšetřovacími postupy, zda jde o forii či tropii, zda je úchylka konkomitantní či inkomitantní a jaký má diplopie charakter (zkřížená, nezkřížená, vertikální, ev. torzní). Schéma 4 a 5. Kromě výše uvedeného postupu je vždy třeba ověřit předpokládanou poruchu podrobnou anamnézou (horší diplopie do dálky či do blízka, kolísání během dne či den ze dne…) a dalšími vyšetřeními – klinickými (postavení hlavy, šíře oční štěrbiny, velikost zornice), laboratorními i zobrazovacími. Jako každé dělení i toto má samozřejmě své výjimky a rozhodně není vyčerpávající. Např. primární obrna abducentu s následnou kontrakturou vnitřního přímého svalu se při testu pasivní dukce bude chovat stejně jako postižení vnitřního přímého svalu při EO. Inkomitantní strabismus se při delším trvání může konkomitovat. Forie (hl. vertikální), která nedělala v dětství žádné obtíže, se v dospělosti manifestuje do obtěžující diplopie apod. ZÁVĚR Přestože základní vyšetření diplopie není složité, u dětských pacientů je vždy obtížnější, nálezy je vhodné potvrdit různými metodami a při nejasném výsledku je třeba vyšetření opakovat. Schéma 1.

32


Schéma 2. INO internukleární oftalmoplegie

Schéma 3.


33

Schéma 4. INO internukleární oftalmoplegie IC insuficience konvergence ID insuficience divergence

Schéma 5. IOO hyperfunkce dolního přímého svalu

34


Dostálek M.1,2, Krejčířová I.3

CHIRURGIE TONICKÉ SLOŽKY STRABISMU - TEORETICKÉ ASPEKTY 1 2 3

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky, LF MU Brno Klinika dětské oftalmologie, FN a LF MU Brno

Okulomotorická periferie (ohohybné nervy a svaly) byla dříve považována pouze za přesný efektor komplexních neurálních pokynů vizuální kůry. Současný pohled na mechanické úlohy svalové (příčně pruhované i hladké) a pojivové (elastické i kolagenní) složky je sofistikovanější (Demer, 2007). Největší pozornost je v tomto ohledu věnována kladkám zevních okohybných svalů (ZOS) (Miller, 1989). Protože představují jejich funkční origo, mají zásadní vliv na mechaniku očního bulbu. Zatímco fázická vlákna tvořící bulbární vrstvu ZOS kladkou procházejí směrem k jejich sklerálnímu úponu, vlákna tonická tvořící orbitální vrstvu EOM se upínají ke kladce (Porter et al., 1995). Představují tak aktivního neurálně řízeného antagonistu proti pružnému tahu, který je pasivně generován elastickým úponem kladky k přední části kostěné očnice. Komplexní fyziologickou úlohu kladek popisuje hypotéza aktivních kladek (Demer et al., 2000). Klasická („dieffenbachovská“) chirurgie strabismů je zaměřena na manipulaci s úponovou částí ZOS. Ovlivňuje tedy především fázickou složku heterotropické úchylky. Je optimálně efektivní při korekci anatomické složky šilhání, kterou reprezentuje fibróza a/nebo redukce sarkomer ZOS (Guyton, 2006). Tonická složka heterotropické úchylky je dynamičtější, např. v celkové anestezii mizí. Snahy o ovlivnění této složky strabismu se zaměřují na její chirurgicky nejdostupnější strukturu, tedy na oblast kladek. Posteriorní fixace (PF, fadenoperation, retroequatoriální myopexe) byla popána Conradem Cüppersem v roce 1974 jako alternativní oslabující operace, která neovlivňuje primární postavení, ale v důsledku redukce odvalivého kontatního oblouku redukuje akci ZOS. V případě umístění do oblasti kladky omezuje PF tonickou složku (Thouvenin, 2015). Pravděpodobným důvodem je zvýhodnění pasivních elastických sil úponové části klady synergním působením rotace bulbu. Další variantou chirurgie tonické složky je posteriorní fixace kladky (Clark et al., 2004). V tomto případě je antaginická síla působící proti tonické složce generována bulbární vrstvou ZOS. Intergrální součástí chirurgické koncepce je i kvantitativní měření velikosti tonické složky heterotropie. Standardní metodou je použití 40g tahu, který generuje RothRappův svalový háček. Další možností je metoda Palliagy-Pechereaua založená na měření vynucené rotace bulbu v celkové anestezii. Nejdostupnější je ale prosté posouzení postavení očí v celkové anestezii, která inherentně neutralizuje tonickou složku (Thouvenin, 2011).


35

Dostálek M.1,2, Dostálková K.1,2, Dostálková M.1,2, Hozman J.3, Fliegel K.4, Autrata R.5

VLIV VERGENČNÍHO STRESU NA SÍLU SENZORICKÉ FÚZE U EXOFORIÍ 1 2 3 4 5

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky, LF MU, Brno Katedra biomedicínské techniky, FBMI, ČVUT, Praha Katedra radioelektroniky, FEL, ČVUT, Praha Klinika dětské oftalmologie, FN a LF MU, Brno

ÚČEL U subnormální binokularity související s exoforií lze očekávat jisté snížení účinnosti senzorické fúze. Klinické zkušenosti jsou založeny na kvalitativním nebo nepřímém testování síly senzorické fúze, ale postrádají kvantitativní metriku. METODY Metodologie je založená na paradigmatu suprese rozdílu rozostření (SRR) (interocular blur suppression, IOBS). SRR byla původně podle Abadiho (1976) označována jako dichoptické maskování. Účinnost senzorické fúze je měřena prostřednictvím její odolnosti proti umělé degradaci obrazu, který je prezentován nedominantnímu oku. Jako kvantitativní měřítko síly senzorické fúze slouží prahová hodnota rozostření obrazu, která vyvolá supresi nedominantního oka. Supresní prahy byly měřeny u jednotlivých subjektů opakovaně, v několika stupních uměle vyvolané konvergenční a divergenční zátěže. Studium senzorického fenoménu (SRR) tak bylo modifikováno experimentální manipulací s motorickou složnou binokulárního vidění (relativní vergenční zátěž). VÝSLEDKY Mediány supresního prahu ukazují na signifikantní snížení fúzní účinnosti ve všech vynucených vergenčních pozicích u exoforických subjektů ve srovnání s normativní skupinou. Méně výrazné snížení bylo doloženo ve vynucené vergenční pozici, která koresponduje s inverzním forickým úhlem vyšetřovaného a reprezetuje zřejmě částečnou adaptaci senzorické fúze na aktuální velikost fórie ZÁVĚR Výsledky naší studie subnormální binokularity u exoforie ukazují objektivní snížení fúzní účinnosti. Subjekty s exoforií ale prokázaly částečnou adaptaci senzoriky na jejich motorický defekt.

36


Dostálková M.1, Dostálková K.1,2, Novák P.3, Dostálek M.1,2, Černý R.4, Autrata R.5

MODIFIKACE HESSOVA TESTU PRO ZÁZNAM CYKLOTORZE OKA 1 2 3 4 5

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky, LF MU, Brno Katedra kybertnetiky, ČVUT, Praha Neurologická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha Dětská oční klinika, LF MU a FN, Brno

Vyšetření pomocí Hessova testu je jedinečné objektivní kvantitativní hodnocení oční motility. S ohledem na vysokou míru anaglyfické (červenozelené) disociace detekuje velikost forického úhlu ve všech důležitých pohledových směrech. Vyšetření slouží k diagnostice okohybných poruch, k dokumentaci potenciálu diplopie pro účely posouzení zdravotní způsobilosti řidičů a v neposlední řadě je výsledek testu určující pro volbu operačního postupu při cyklovertikálním šilhání. Především v posledně jmenované oblasti je ale standardní Hessův test (viz obr. 1) nedostatečný pro chybějící detekci cykloforií. Námi navrhované řešení (chráněné užitným vzorem registrovaným u Českého úřadu průmyslového vlastnictví) využívá červené předlohové a zelené vyšetřovací (měřící) značky obdobně jako standardní Hessův test, doplněné o detekční rysky umožňující detekci cyklotorce vyšetřovaného oka. Technické řešení je založeno na narušení rotační symetrie předlohové a měřící značky. Okrouhlou (rotačně symetrickou) centrální částí je proložena detekční ryska (rotačně asymetrická část), která je v případě červené předlohové značky trvale vodorovná. Detekční ryska měřící zelené značky se natáčí okolo osy vedené středem okrouhlé centrální části značky kolmo na povrch vyšetřovací tabule nebo monitoru. To je možné realizovat nejsnadněji v rámci projekce softwarové aplikace na velkoplošný LCD monitor. Natočení detekční rysky měřící značky je spřaženo s rotačním pohybem kolečka počítačové myši (viz obr. 2). Pohyb kolečka počítačové myši se transformuje prostřednictvím softwarové aplikace do sklonu detekční rysky. Princip měření statické rovnováhy cyklorotačních pohybů oka je obdobný principu standardního Hessova testu. Překrytí rotačně asymetrických značek ve zrakové kůře mozku je možné pouze tehdy, pokud anaglyficky disociované monokulární signály přicházejí z korespondujících míst obou sítnic, které jsou ve zrakové kůře neuronálně propojené a umožňují tak spojení, fůzi anaglyficky disociovaných značek. Obraz horizontálně orientované červené detekční rysky předlohové značky stimuluje fotoreceptory horizontálně vpravo a vlevo od fovey oka pod červeným filtrem. Pokud není druhé oko pod zeleným filtrem shodně cyklorotováno, jsou korespondující fotoreceptory nad, resp. pod horizontální linií procházející jeho foveou. Jejich stimulaci umožní natočená detekční ryska měřící značky. Míra takového natočení zelené detekční rysky představuje kvantitativní metriku binokulární cyklorotační asymetrie (viz obr. 2).


37

Obr. 1: Detekce horizontálních a vertikálních očních pohybů odpovídající standardnímu Hessovu testu: pohybem myši (3) dochází ke změně umístění měřící značky (1) vzhledem k poloze předlohové značky (2).

Obr. 2: Detekce cyklotorsí modifikovaným Hessovým testem: rotačním pohybem kolečka myši (2) dojde k natočení detekční rysky měřící značky (1).

Aplikaci lze získat ve formě instalačního souboru stažitelného z www stránky. Pro svoji činnost vyžaduje systém Windows 7/8/10. Instalátor pro její spuštění vytvoří ikonu v nabídce START a rovněž na pracovní ploše obrazovky. Při prvním použití je potřeba uskutečnit základní konfiguraci: vzdálenost pacienta, nastavit parametry monitoru/TV a upravit barvy pro anaglyfické brýle. Vzdálenost pacienta se doporučuje 50 cm (pro TV). Nastavení velikosti a rozlišení monitoru/TV slouží pro zajištění přesnosti úhlové mřížky a jednotné velikosti zobrazených měřících značek. Podle použitých anaglyfických brýlí je rovněž potřeba nastavit vhodnou úroveň jasu a zobrazovaných barev. Pro zobrazení lze použít libovolný velkoplošný monitor nebo nejlépe TV s rozlišením FullHD (1920x1080) pro úhlopříčky od 47“/117cm do 50“/126cm, pro vyšší úhlopříčky raději s rozlišením UltraHD (3840x2160). Aplikace neklade žádné nároky na výkon PC (rychlost, paměť, pevný disk). Při použití TV s FullHD zobrazením lze použít v podstatě jakékoli PC/notebook. Avšak při UltraHD zobrazení se doporučuje ověřit, zda jej PC skutečně podporuje (případně pomocí externího adaptéru). Naměřená data se ukládají na pevný disk v PC a lze je libovolně zálohovat nebo přesouvat podle potřeby i na sítová úložiště nebo vkládat jako součást dokumentace konkrétního pacienta v ambulantním či nemocničním informačním systému v grafické (viz obr. 3) nebo tabulkové podobě.

38


Obr. 3:

Grafický výstup ambulantního informačního systému se záznamem vyšetření cyklotorzí modifikovaným Hessovým testem

Pracoviště je vhodné vybavit výškově nastavitelným stolem (i s TV) případně dobře výškově polohovatelnou židlí, aby bylo usazení pacienta při testu přirozené. Jako velmi vhodná se rovněž osvědčila i jednoduchá, výškově nastavitelná podpěrka brady a čela (pevný úchyt není nutný). (viz obr. 4) Obr. 4:

Ordinační uspořádání modifikovaného Hessova testu vč. testování cyklotorzí.


39

Gerinec A.

SYSTÉMOVÉ CHOROBY A OKO

Klinika detskej oftalmológie DFNsP, Bratislava, Slovensko

Autor v prezentácii z vlastnej praxe analyzuje niektoré z početných systémových chorôb, ktoré majú často oftalmologickú symptomatológiu. Chorobný nález v rozličných štruktúrach zrakového aparátu má súvislosti so všetkými orgánovými systémami ľudského tela. Autor vyjadruje potrebu zvýšenia znalostí oftalmológov o celkových chorobách, najmä tých, ktoré majú často primárne očné príznaky, na základe ktorých môže oftalmológ pomôcť konštituovať celkové ochorenie. Táto situácia zvyšuje naše nároky na syntetické klinické myslenie a skvalitnenie interdisciplinárnej spolupráce.

Janková J.1, Holá P.2

1 2

SYSTÉM SPECIÁLNĚ-PEDAGOGICKÝCH CENTER V ČR Speciálně-pedagogické centrum, nám. Míru, Praha Speciálně-pedagogické centrum, České Budějovice

Speciálně-pedagogická centra (SPC) jsou školská poradenská zařízení podobně jako např. pedagogicko-psychologické poradny (PPP). SPC začala být zřizována v jednotlivých krajích až po roce 1989, takže mají podstatně kratší historii než PPP, které vznikaly již v 60.tých letech minulého století. SPC poskytují poradenské služby žákům se speciálními vzdělávacími potřebami a organizace poskytování těchto služeb se částečně liší v jednotlivých krajích. SPC původně vznikala podle druhu postižení svých klientů, nyní v některých krajích jsou menší SPC slučována ve větší poradenská centra. SPC pro zrakově postižené vznikala jako jedna z prvních, nejčastěji při školách samostatně zřízených pro zrakově postižené (MŠ, ZŠ, SŠ) pro podporu integrovaně vzdělávaných žáků. Většina z nich jsou součástí těchto škol dosud. Odborní pracovníci SPC se sdružují v Asociaci pracovníků SPC (www.apspc.cz). V SPC pracují především speciální pedagogové, částečně psychologové a sociální pracovníci. Cílovou skupinou SPC jsou děti, žáci, studenti s potřebou podpory ve vzdělávání z důvodu zrakového postižení nebo oslabení zrakového vnímání ve věku 3 – 26 let, jejich rodiče a pedagogové. JAKÉ ÚKOLY PLNÍ SPC VE VZTAHU K DĚTSKÉ OFTALMOLOGII? Odborní pracovníci SPC navazují na terapii dítěte ve zdravotnických zařízeních a podporují jeho všestranný rozvoj při výchově a vzdělávání. Pomáhají při výběru vzdělávací cesty a doporučují konkrétní úpravy podmínek při výchově a vzdělávání. Podkladem pro nabídku různých podpůrných opatření je speciálně-pedagogické, případně psychologické vyšetření v SPC a lékařská zpráva (oftalmolog, neurolog, aj.),

40


kterou získají odb. pracovníci SPC prostřednictvím rodičů. Je dáno legislativou, že k úpravě vzdělávacího plánu dítěte (např. učivo tělesné výchovy, jiný způsob čtení a psaní apod.) může škola přistoupit pouze na základě žádosti rodičů a doporučení školského poradenského zařízení (SPC). PROČ VYSTUPUJEME SE ŠKOLSKOU PROBLEMATIKOU NA TRENDECH? Myslíme si, že každý dětský oftalmolog by během léčby svých pacientů mohl podávat rodičům informace i o zařízeních, kde mohou pomoci dítěti zvládnout náročné požadavky při vzdělávání. Podporu při vzdělávání považujeme za součást ucelené rehabilitace. Druhým důvodem je fakt, že pro efektivní volbu podpůrných opatření ve vzdělávání potřebují speciální pedagogové nutně znát oftalmologickou diagnózu, lékařem určený vizus a další informace, týkající se zrakových funkcí žáka. Prosíme proto dětské oftalmology o vydávání zpráv z očního vyšetření dítěte rodičům, i když je zdravotní stav dítěte nezměněn. JAKÉ JSOU VZTAHY SPC K ZAŘÍZENÍM POSKYTUJÍCÍM RANOU PÉČI? Raná péče je systém sociálních služeb pro rodiny s dětmi se zdravotním postižením. Do péče středisek se dostávají děti s těžkým zrakovým postižením nebo se souběžným postižením více vadami. Rodiče získávají od odborníků rané péče kontakty na SPC a tato pokračují ve spolupráci s rodinou již s důrazem na vzdělávání. Ve školním prostředí potřebuje podporu z důvodu zrakového postižení nebo oslabení zrakového vnímání podstatně více dětí, než se dostane do středisek Rané péče. JAKÉ JSOU VZTAHY SPC KE ZRAKOVÉ TERAPII? Zraková terapie je soubor metod pro diagnostiku zrakových funkcí a zrakových dovedností jedince s navazujícími intervenčními technikami, pomocí kterých dosahujeme u jedinců maximálního využití postiženého zraku. Využití těchto metod a technik při podpoře vzdělávání je velmi žádoucí. Pro práci zrakového terapeuta je však důležitá úzká spolupráce s oftalmologem, proto se uplatňují především ve zdravotnictví. Pro SPC resp. klienta je žádoucí spolupráce zdravotnického zařízení (zrakového terapeuta) s SPC (podrobné zprávy předávané rodiči). Úsilí speciálních pedagogů SPC pak směřuje k metodickému vedení učitelů, případně asistentů pedagoga, kteří potřebná podpůrná opatření aplikují. JAKÉ JSOU VZTAHY SPC K ORTOPTICE? Myslíme si, že je velmi důležitý screening poruch binokulárního vidění a ostatních zrakových vad u dětí v mateřských školách i v rodinné péči. Pracovníci SPC pro ZP se na svých seminářích (pravidelná setkání 2x/rok) seznamují s novými poznatky i v této oblasti. Nová školská legislativa nám dává možnost věnovat se také těmto dětem, vytvářet podmínky pro pleoptická cvičení dětí i v běžných mateřských školách, samozřejmě podle pokynů ortoptistek a oftalmologů. U dětí s poruchou BV v základních školách doporučujeme úpravu podmínek pro vzdělávání, hlavně v počátečním čtení a psaní, ale i jiných předmětech.


41

SPC PRO ZRAKOVĚ POSTIŽENÉ: SPC pro ZP najdete v těchto městech ČR: Praha, Moravská Třebová, Olomouc, Opava, Brno, Jihlava, Hradec Králové, Plzeň, České Budějovice, Liberec, Karlovy Vary, Ústí nad Labem. • Adresa SPC: nám. Míru 19, PSČ: 120 00, Praha 2, tel.: 224 252 771, 222 520 269, e-mail: [email protected], www.skolazrak.cz. • Adresa SPC: Horáčkova 1095, PSČ: 140 00, Praha 4, tel.: 241 731 406, 604 563 786, e-mail: [email protected], SPC je detašovaným pracovištěm Střední školy Aloyse Klara, ředitelství školy i SPC: Vídeňská 28, Praha 4. • Adresa SPC: Loretánská 19, PSČ: 100 00, Praha 1, tel.: 220 514 481, e-mail: [email protected] • Adresa SPC: Zachariášova 5, PSČ: 370 04, České Budějovice, tel.: 387 435 831, e-mail: [email protected], www.mscb.unas.cz. • Adresa SPC: Lazaretní 25, PSČ: 312 00, Plzeň, tel.: 377 263 569,e-mail: [email protected] • Adresa SPC (soukromé SPC Démosthenes): Mírová 2, PSČ: 400 11, Ústí nad Labem, tel.: 475 259 317, e-mail:[email protected], www.demosthenes.cz • Adresa SPC: Tyršova 1, PSČ: 460 01, Liberec 5, tel.: 482 710 332485 312 875, e-mail: [email protected]. • Adresa SPC: Šimkova 879, PSČ: 500 03, Hradec Králové, tel.: 495 518 261, e-mail: [email protected], www.spczphk.wbs.cz • Adresa: Komenského 287, PSČ: 571 01, Moravská Třebová, tel.: 461 310 467, e-mail: [email protected] • Adresa SPC: Demlova 28, PSČ: 58601, Jihlava, tel.:567 323 512, e-mail: [email protected] • Adresa SPC: Kamenomlýnská 2, PSČ: 603 00, Brno, tel.: 543 321 303, e-mail: [email protected],www.sss-ou.cz • Adresa SPC: Tomkova 411/42, PSČ: 779 00, Olomouc – Hejčín, tel.: 581 580 932, e-mail:[email protected] • Adresa SPC: Obeciny 3583, PSČ: 760 01, Zlín, tel.: 577 210 054, 605 977 286, e-mail: [email protected], SPC je zařazeno k SPC Duha Zlín, Lazy • Adresa SPC: Havlíčkova 1, PSČ: 746 01, Opava, tel.: 553 623 438, e-mail: [email protected], www.zshavlickova.opava.cz

42


Jerhotová E.1,2, Hycl J.2, Korbasová M.1,3, Pilková G.1, Valešová L.1,2, Mikšovská J.2

STABILIZACE KERATOKONU POMOCÍ ICRS A CCL U 14LETÉHO CHLAPCE 1 2 3

Dětské oční centrum Kukátko, Praha Oční klinika Duovize, Praha Oční klinika VFN Praha

Autoři se v zajímavé kazuistice zabývají možností chirurgické léčby pokročilého keratokonu u dětského pacienta. Během 5letého období byla sledována řada objektivních i subjektivních ukazatelů demonstrujících pooperační vývoj nálezu na rohovce. ZÁVĚR Metoda ICRS, doplněná s odstupem o CCL je i u dětských pacientů metodou volby vedoucí k stabilizaci tohoto progredujícího onemocnění, jak ukazuje tato kazuistika.

Kaincová I., Michaličková M., Dubská Z.

DIFUSNÍ HEMANGIOM CÉVNATKY

Oční klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Sturge - Weberova choroba patří do skupiny fakomatóz, ale není prokazatelně dědičná. Výskyt je převážně sporadický. Plně vyvinutý obraz představuje klasickou triádu. Jednostranný, vzácněji oboustranný, plochý hemangiom obličeje, naevus flammeus, lokalizovaný většinou v oblasti prvních dvou, někdy však i všech tří větví n. V. Často přesahuje střední čáru, může zasahovat i na krk a trup, na sliznici dutiny ústní nebo na spojivku. Po celý život je plošně stabilní, jeho zbarvení je od světle růžové až po sytě červenou. Někdy vede k hemihypertrofii obličeje. Signifikantní je postižení horního víčka a čela. Naevus flammeus se objevuje u přibližně 3 z 1000 porodů, ale jen 5% jedinců z tohoto počtu má celý syndrom. Dále do Sturge -Weberova syndromu patří homolaterální hemangiom cévnatky. Vyskytuje se asi u poloviny pacientů a až u 80% z nich se objeví sekundární glaukom. Hemangiom cévnatky může zůstat dlouho nediagnostikován. Tvoří ploché ložisko většinou v oblasti zadního pólu, homogenního červeného zbarvení, barva ale nebývá výrazně červená a při běžném oftalmoskopickém vyšetření se často přehlédne. Při pochybnostech je vhodné srovnání nálezu s druhým okem. Na očním pozadí s difusním hemagiomem cévnatky můžeme dále pozorovat větší tortuozitu cév, degeneraci RPE nebo cystické změny sítnice. Lokalizace v makule způsobuje hypermetropii, která se může klinicky projevit anizometropickou amblyopií. Při progresi nálezu pozorujeme zvolna narůstající hypermetropizaci a často se objevuje serózní ablace sítnice v centru. Difusní hemangiom cévnatky se nejčastěji manifestuje ve věku 8 až 9 let. Diagnózu bezpečně potvrdí kombinovaná angiografie ICG + FAG. Ultrasonograficky lze prokázat vysokou reflektivitu angiomu. Při aktivitě difusního hemangiomu, která se většinou projeví serózní ablací smyslového epitelu sítnice, je metodou volby frakcionovaná V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

43

radioterapie. Dříve doporučovaná laserová fotokoagulace nedosahovala trvalých výsledků. Trias klinických příznaků doplňuje homolaterální plošný leptomeningeální hemangiom, nejčastěji lokalizován v parieto-okcipitální oblasti na straně kožních změn, následně (na základě jeho přítomnosti) může vznikat difuzní atrofie přilehlé kůry a do mozkových závitů se ukládají vápenné soli. Následkem korových změn bývá často přítomna druhostranná homonymní hemianopsie, hemiparéza až hemiplegie a záchvaty druhostranné fokální epilepsie. Se sekundárním glaukomem v rámci Sturge-Weberova syndromu se častěji setkáváme, jestliže je kožní hemangiom lokalizován na horním víčku. Glaukom může vznikat již po narození, pravděpodobně následkem goniodysgeneze. Častěji se ale rozvíjí až v juvenilním věku v důsledku zvýšeného episklerálního venózního tlaku. Elevace NOT může nastat kdykoli, od útlého dětství až do dospělosti, proto jsou nutné pravidelné kontroly. Autoři prezentují kazuistiku chlapce s aktivním difusním hemangiomem cévnatky, u kterého došlo po frakcionované radioterapii k přiložení ablace smyslového epitelu sítnice a obnovení konfigurace centrální krajiny.

Karhanová M.1, Krahulík D.2, Brychtová S.3, Kalitová J.1, Vláčil O.1

1 2 3

EKTOPICKÉ ŘASY – JEN KOSMETICKÝ PROBLÉM? Oční klinika LF UP a FN Olomouc Neurochirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Ústav klinické a molekulární patologie LF UP a FN Olomouc

Ektopické řasy jsou raritní kongenitální anomálií. Celosvětově bylo popsáno pouze několik desítek případů. Nejčastěji se vyskytují v laterální polovině horního víčka. Ve většině případů je zejména z kosmetických důvodů indikovaná prostá chirurgická excize. Tato anomálie se jen vzácně pojí s jiným onemocněním (např. s atopickým ekzémem periorbitální oblasti, hypochromním névem nebo nail-patella-syndromem)1-3. V našem sdělení budeme prezentovat současné poznatky i naši vlastní zkušenost s touto klinickou jednotkou (kazuistiku chlapce s ektopickými řasami a dermoidní cystou)4. Na základě naší zkušenosti s touto vzácnou kongenitální anomálií doporučujeme před indikací a provedením prosté chirurgické excize velmi pečlivé klinické vyšetření a v případě potřeby i provedení zobrazovací metody. LITERATURA 1. Möhrenschlager M, Köhler LD, Ring J: Ectopic cilia in a Caucasian girl with atopic eczema. Acta Derm Venereol 1998; 78(2): 146-7. 2. Fonseca FL, Yamanaka PK, Lima PP, Matayoshi S: A 6-year-old girl with ectopic cilia and hypochromic nevus. Clin Ophthalmol 2014; 8: 1259-1261. 3. Edmunds MR, Kipioti A, Colloby PS, Reuser TT: A case of ectopic cilia in nail-patella syndrome. Int Ophthalmol 2012; 32(3): 289-92. 4. Krahulík D, Karhanová M, Vaverka M, Brychtová S, Pospíšilová D: Ectopic cilia associated with an orbital dermoid cyst and sinus tract: case report. J Neurosurg Pediatr. 2015; 16(2): 203-6.

44


Klicperová H.

PRÁCE ZRAKOVÉHO TERAPEUTA S DÍTĚTEM S CVI

Oční centrum Vidum, Opava

Prezentace představuje ukázku přímé práce zrakového terapeuta s dítětem s CVI. KAZUISTIKA: EMA 3/2015 byla u Emy, děvčátka s pozitivním neurologickým nálezem (mozečková cysta, dekompenzovaná epilepsie) ve věku 3 roky a 3 měsíce zjištěna hypermetropie s astigmatismem OD +6,0 -2,5 ax 5° OS + 6,25 -2,5 ax 180° Nasazena korekce OD +3,0 -2,5 ax 180° OS + 3,25 -2,5 ax 180° Pro obtížnou spolupráci (nekomunikuje, nereaguje na běžné testy) je Ema oftalmologem odeslána na funkční vyšetření zraku s cílem zjistit zrakovou ostrost po nasazení brýlové korekce. ZO - test LH symbols single/3m: ODS 0,5 Monokulární vyšetření není možno provést. Ema po nasazení okluze pláče, uzavírá se do sebe, nereaguje. V rámci vyšetření zaznamenány výrazné obtíže v oblasti zrakové percepce (zraková diferenciace, analýza-syntéza, orientace v nahloučení, zraková paměť, vizuomotorická koordinace). Ema verbálně nekomunikuje, je v neustálém fyzickém kontaktu s matkou. 5/2015 byla na doporučení oftalmologa zahájena zraková terapie zaměřená na rozvoj oslabených zrakových funkcí. Průměrná frekvence terapie 3x/ měsíc. 9/2015 Ema nastupuje do speciální MŠ 1/2016 změna korekce OD +4,5 -2,5 ax 180°

OS +4,75 – 2,75 ax 0°

3/2016 bylo na žádost oftalmologa provedeno funkční vyšetření zraku. ZO: test LH symbols single/3m: ODS 0,8 Monokulární vyšetření stále není možno provést pro absolutní odmítání, pláč a nespolupráci. V oblasti zrakové percepce patrná dílčí zlepšení v oblasti analýzy a syntézy (Ema složí půlený obrázek), začíná kreslit, přiřazuje k sobě stejné barvy a barevné obrázky. Komunikuje verbálně, terapii zvládá bez přítomnosti matky. Přetrvává obtíž v rozpoznání černobílých obrázků a symbolů, velmi slabá je zraková paměť, orientace v nahloučení a vnímání prostoru a prostorových vztahů. 4/2016 proběhlo komplexní vyšetření ve Speciálním pedagogickém centru se závěrem: „Úroveň intelektových schopností se aktuálně nachází v pásmu širší normy.“ 8/2016 bylo provedeno funkční vyšetření zraku před návštěvou oftalmologa. ZO: test LH symbols single/3m: ODS 0,8 Monokulární vyšetření se stále nedaří. Ema pláče již při ukázání okluzoru a přestává komunikovat. V oblasti zrakové percepce dílčí zlepšení v přiřazování barevného obrázku a černého obrysu, v rozpoznávání obrázku pouze podle obrysu, mírné zlepšení v orientaci v nahloučení a kresbě. Přetrvává výrazný deficit v oblasti zrakové paměti, vnímání prostoru a prostorových vztahů. V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

45

Míra úspěšnosti zrakové terapie je vždy ovlivněna dobou vzniku, místem, mírou a charakterem poškození mozkových struktur, terapeutickým plánem, ale také s vrozenou genetickou výbavou. Aniž bychom věděli, kam můžeme jednou s Emou vlivem dekompenzované epilepsie a mozečkové cysty v oblasti rozvoje zrakové percepce dojít, jdeme dál…

Klicperová H.

ROLE ZRAKOVÉHO TERAPEUTA V PÉČI O DÍTĚ S OKLUZÍ

Oční centrum Vidum, Opava

Prezentace předkládá, prostřednictvím kazuistických příkladů, práci zrakového terapeuta u dítěte s okluzí. Cílovou skupinou jsou především děti, které pro svůj nízký věk, multihandicap, CVI, specifické poruchy chování atd. vyžadují individuální přístup a nejsou v dané chvíli přijaty do péče běžné ortoptické ambulance. Cílem péče je postupné zvládnutí režimu okluze dle doporučení oftalmologa, posílení zrakové ostrosti a příprava k následné ortoptické péči. U mnohých dětí, často verbálně nekomunikujících, začíná práce po několika minutových blocích, ruku v ruce s rodičem, s využitím světelných pomůcek, PC programů, výrazně stimulačních podnětů atd. Teprve v průběhu terapie postupně přecházíme k běžným pomůckám pro pleoptická cvičení, eliminujeme přítomnost rodiče tak, aby dítě bylo připraveno na následnou ortoptickou péči. Nedílnou součástí péče je prvotní instruktáž rodičů pro zvládnutí okluze v domácím prostředí. Bez skutečného pochopení významu pravidelného nošení brýlí a okluze rodiče obvykle nemají sílu překonávat počáteční silný odpor dítěte k okluzi, což jednoznačně ovlivňuje možnosti úspěšnosti terapie. V souvislostí s adaptací na okluzi jsou zcela specifickou skupinou děti s CVI (poškození zrakových funkcí na podkladu neurologického nálezu). Některé tyto děti nejsou schopny akceptovat okluzi ani při dlouhodobé snaze rodičů i terapeutů. Některé děti jsou schopny okluzi zvládnout až po individuálně dlouhé době terapie v oblasti zrakové percepce. Zraková terapie je indikovaná oftalmologem a dle zkušeností se daří především v případě dobré průběžné spolupráce, kdy zrakový terapeut zasílá k oftalmologickému vyšetření dítěte zprávu o terapii a vývoji zrakové ostrosti, oftalmolog průběžné upravuje brýlovou korekci, okluzi, vyjadřuje se k potřebnosti další terapie atd.

46


Kosová K., Týfová K.

ZRAKOVÁ TERAPIE V PRAXI RANÉ PÉČE

Centrum LIRA, z.ú., dříve Středisko pro ranou péči Liberec

KLÍČOVÁ SLOVA: raná péče, zrakové postižení, zrakové funkce, zraková terapie Centrum LIRA, z.ú. je podle § 6 zák. č.108/2006 Sb. (o sociálních službách) poskytovatelem sociální služby raná péče. Je držitelem osvědčení kvality, kterou pracovištím naplňujícím standardy rané péče uděluje Asociace pracovníků v rané péči (APRP). Poskytujeme podporu a pomoc rodinám, ve kterých vyrůstá dítě se zdravotním postižením nebo ohrožením vývoje v oblasti zrakové, mentální a pohybové, dětí s kombinovaným postižením a dětí s poruchou autistického spektra od narození do nejvýše 7 let věku na území Libereckého, Královéhradeckého a Ústeckého kraje. Převážnou část poskytovaných služeb tvoří terénní služby. Jedná se o pravidelné konzultace v domácím prostředí, případně o doprovázení rodiny do předškolních zařízení, k lékařům, na úřady apod. Poradkyně rané péče v přirozeném prostředí rodiny podporují vývoj dítěte, poskytují podporu a odborné konzultace rodičům a provázejí je při výchově jejich dětí. Vše vychází ze společně stanovených cílů. Nabízíme také ambulantní služby, které probíhají mimo domácnost klientů, zpravidla v prostorách Centra v Liberci a Hradci Králové. V rámci zrakové terapie využíváme jak metod stimulace zraku, tak zrakového tréninku. Nejen rodičům, ale i spolupracujícím organizacím a institucím, doporučujeme jednotlivé kroky ze zrakové terapie po předchozím posouzení zrakových funkcí, ke kterému využíváme standardizovaných testů, materiálů s kontrastním vzorem či světelných podnětů a panelů s příslušenství pro zhodnocení aktuální úrovně zrakového vnímání každého dítěte. Na základě posouzení zrakových funkcí stanovíme individuální plán stimulace zraku, který je realizován poradcem a rodiči v rámci rodinného prostředí nebo v rámci ambulantního programu zrakového vnímání ve speciálně upravených prostorách našeho Centra. Tento program realizuje instruktor stimulace zraku, který je dlouhodobě proškolen v oblasti zrakové terapie a spolupracuje jak s očními lékaři, tak se zrakovými terapeuty. KAZUISTIKA – chlapec 39 měsíců. Diagnóza ze zprávy očního lékaře - microphtalmus l.dx., excesiv l.sin, blepharophimosis oc.utrq., amaurosis; VISUS – VOPL – světlocit na OP; dále hypoplazie corpus callosum a diparetická forma DMO. Rodina spolupracuje s ranou péčí od 08/2013 a od 01/2015 navštěvuje chlapec ambulantní program rozvoje zrakového vnímání v Hradci Králové. Na počátku spolupráce chlapec pouze světlo detekoval, ale nebylo pro něj motivací k tomu, aby jej cíleně vyhledával. Po zapojení do programu rozvoje zrakového vnímání – ambulantní formy - se stimulace světlem osvědčila a chlapec začal světlo cíleně vyhledávat, vyžadovat. Postupně se v rámci programu začal zlepšovat – v současné době světlo lokalizuje, je schopen jej sledovat v pohybu a přenést pozornost mezi dvěma světelnými zdroji, na světelný podnět sahá, sám si jej přibližuje k OP, využívá jej k motivaci k pohybu. Během V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

47

posledních měsíců se během ambulantního programu prokázalo, že za běžného denního světla chlapec registroval i kontrastní vzor. Na této kazuistice je zřejmé, že zraková terapie je pro chlapce velkým přínosem a podporuje tak jeho rozvoj ve všech oblastech vývoje – především hrubé motorice a schopnosti orientovat se v prostoru. Ambulantní program rozvoje zrakového vnímání mají možnost rodiny na území Královéhradeckého kraje využívat již od září 2014. Program probíhá pod vedením Instruktora stimulace zraku (dále ISZ) či Zrakového terapeuta. ISZ je dlouhodobě proškolen a spolupracuje s očními lékaři a zrakovými terapeuty. Časová dotace programu pro jednu rodinu je 60 minut. Dostatečný čas pro aklimatizaci celé rodiny, zejména dítěte, pro samotné úkony v oblasti zrakové terapie a rozbor s rodiči – zhodnocení průběhu a následná doporučení. Vše je řádně dokumentováno, především písemnou formou, k dispozici jsou i videozáznamy a fotografie. Proces vidění výrazně určuje a ovlivňuje vývoj dítěte. 70% všech senzorických vjemů v celém těle přichází z očí. Přinášejí informace, které nám umožňují vidět, doplňují schopnost koordinovat pohyby, udržovat rovnováhu, myslet, řešit problémy a provádět činnosti, proto je zraková terapie nezbytnou součástí podpory celkového vývoje dítěte se zrakovým postižením.

Krásný J.

BROWNŮV SYNDROM – EXPANDER A Y-EXOTROPIA

Oční klinika FN Královské Vinohrady, Praha

ÚVOD Tuto zvláštní cyklovertikální poruchu motility poprvé popsal H.W.Brown (1950) jako syndrom šlachové pochvy horního šikmého svalu. Domníval se, že příčinou je fixace šlachy tohoto svalu ke kladce (trochlea) znemožňující volný pohyb šlachy [1]. Brownův syndrom bývá většinou vrozený a jednostranný, výjimečně získaný. Jedná se o poruchu vertikální hybnosti oka ve smyslu bloku elevace v addukci [4, 9]. Svým sdělením navazujeme na naše předchozí sdělení z roku 2008 [2], které rozvíjíme a doplňujeme o další poznatky. Vrozená forma se vysvětluje následujícími mechanismy a dělí se proto do dvou skupin [5, 9]: a) Pravý Brownův syndrom: zkrácení šlachy vyvolá přiblížení silnější svalové části ke kladce, čímž je bráněno volné protažení šlachy skrz a následně je omezena vlastní motilita, také ztluštění šlachy má obdobný mechanismus bloku v kladce. Stav je označován jako neelastický svalově šlachový komplex. b) Pseudo-Brownův syndrom: vrozené anomální inserce či anomální umístění kladky horního šikmého svalu svým umístěním zkracuje šlachu, rovněž i vrozená dolní inserce zevního přímého svalu svým posunutím má obdobný efekt.

48


Brownův syndrom je charakterizován [4, 5, 6, 9]: a) omezením vertikální pohyblivosti bulbu převážně v addukci ve smyslu bloku elevace;

b) absence sekundárních hyperfunkcí a kontraktur;

c) rozšířením oční štěrbiny při addukci;

d) pozitivním trakčním testem pasivní dukce kromě inervační abnormality, kterou představuje pouze společné nervové zásobení obou šikmých svalů; e) získanou formu provází vertikální diplopie, která může být kompenzována tortikolis otočení hlavy na druhou stranu se zvednutím brady; f) syndrom“cvaknutí“ horního šikmého svalu, což projevuje náhlým skokovým posunem pohybu oka při elevačně addukčním pohybu. VLASTNÍ SESTAVA A METODY V uváděném rozboru jsme se zabývali možnostmi operačního řešení problematiky Brownova syndromu na Oční klinice FN Královské Vinohrady v období 1996 až 2014. V kontextu tohoto sledování představovaly operace Brownova syndromu 10 % ze všech zastoupených paretických forem strabismu. Operační techniky bylo možno rozdělit na prodloužení šlachy horního šikmého svalu vložením silikonového expanderu vlastní konstrukce u 29 pacientů a řešením doprovodné Y-exotropie u 9 postižených. A) EXPANDER – PŘÍPRAVA A OPERAČNÍ TECHNIKA Samotný expander jsem připravoval až před vlastní operací až na operačním sále. Tělo expanderu přestavuje dutá silikonová kanyla o průměru 0,7 mm používaná pro operaci slzných cest o délce minimálně 8 mm. Vždy bylo snahou vyrobit, co nejdelší přípravek. Maximálně se podařilo připravit expander o délce 11 mm. V první fázi se zavede jehla vlákna stehu Ethibondu 5-0 do lumina kanyla, jejíž konec se zatlačuje do hloubi vázací pinzetou, kanyla musí být natočena a ohnuta v souhlasu s kurvaturou jehly, aby se ostří jehly spontánně vyvedlo stěnou kanyly co nejdále. Konec jehly se vytáhne pomocí jehelce. V místě vyvedení této jehly se kanyla teprve odstřihne bez postižení vlákna, z čehož vyplývá, že daný úsek kanyly je provlečen jedním vláknem. Obdobně a protisměrně se protáhne luminem kanyly druhé vlákno. Každý konec kanyl potom obsahuje dvě vlákna, a to jedno s jehlou a druhé bez jehly. Jednotlivá vlákna se na obou koncích této několika milimetrové kanyly zauzlí, aby se vlákna nemohla v luminu volně pohybovat a zároveň se uzly schovají do lumina, čímž je uzavřou. Takto je docíleno přechodu expanderu do vláken. Při vlastní operaci se nejprve vyhledá šlacha horního šikmého svalu na svalovém háku. Do šlachy podél háku se přišijí jednotlivé konce expanderu, který nad šlachou nejprve vytvoří oblouk. Následně se šlacha mezi přichyceným expaderem opatrně a postupně přestřihává. Tím, že se šlacha napíná, expander se ulvolňuje, až se úplně rozvine. Tento nález již peroperačně prokazuje prodloužení šlachy, kdy jednotlivé konce tenotomované šlachy horního šikmého svalu svým přichycením plynule přecházejí ke koncům těla expanderu. Tímto způsobem je docíleno topograficky fyziologického prodloužení šlachy.


49

B) Y-EXOTROPIE Y-exotropie představuje u Brownova syndromu zvláštní poruchu motility. Kromě klasické poruchy elevace v addukci spojené s „kliknutím“ se někdy přidružuje i mírná porucha elevace i v abdukci a oko se navíc uvolní do exotropie jen při jednotlivých elevačních pohledech. Změna se může projevit i na nepostiženém oku, které je potom sekundárně výše, ale i zevně. Exotropie se neprojeví při přímém pohledu ani při pohledech dolů, proto se označuje jako „Y- exotropie“. Tato diskrepance je často kosmeticky nápadnější než vlastní vertikální porucha v addukci postiženého oka. Vhodnou operační technikou je oslabení druhostranného dolního šikmého svalu. Při spojení retropozice s jeho antepozicí (sec. Fink) se oslabí divergence jen při elevaci oka, ostatní pohledové směry neovlivní VÝSLEDKY Absolutní zlepšení, tedy praktickou normalizaci motility ve vertikále v addukci jsme zaznamenali jen u 13 pacientů (operovaných v předškolním a ve školním věku). Relativní zlepšení, na které rodiče příznivě reflektovali, bylo u dalších 9 nemocných a minimální zlepšení či setrvalý stav byl patrný u ostatních 8 převážně dospělých operovaných pacientů. Ani v jednom případě nebylo postavení zhoršeno. Celkově lze hodnotit, čím byl pacient mladší, tím byl efekt při vložení expanderu úspěšnější. Operační řešení sekundární Y-exotropie retropozicí a antepozicí druhostranného dolního šikmého svalu neodstranilo vlastní poruchu elevace postiženého oka v addukci, ale oslabilo exotropii v elevaci a zároveň oslabilo kosmeticky nápadnou stranovou vertikální disociaci. DISKUZE U Brownova syndromu volíme jako operační řešení prodloužení šlachy horního šikmého svalu pouze technikou vložení expanderu, někdy doporučovanou volnou tenotomii [6], jsme nikdy nepoužili. Naše výsledky operace vložení expanderu odpovídaly a i nadále odpovídají různorodému mechanismu vzniku tohoto syndromu. Při operacích jsme používali expander vlastní konstrukce. Amocový cerklážní pásek, doporučovaný autorem této operační techniky [7, 8], nás v počátcích zavedení operací na horním šikmém před 33 lety neuspokojil. Vlastní konstrukci expanderu považujeme za výhodnější, neboť topograficky svým průřezem i minimálním průměrem lépe kopíruje průběh šlachy horního šikmého svalu než při použití širšího 3 - 4 mm ceklážního proužku [7, 8]. ZÁVĚR Uvedená operační technika a příprava expanderu této konstrukce bude k dispozici v fotodokumentační podobě každému zájemci. LITERATURA 1) Brown, H.W.: Superior Oblique Tendom Sheath Syndrome. Strabismus Ophthalmic Symposium, St. Louis, C.V. Mosby, 1950, p. 219. 2) Krásný, J., Brunnerová, R.: Brownův syndrom – akutní a získaná forma. Folia strabologica a neuroophthalmologica, 9, 2008, Suppl. I., s. 37 – 39. 3) Krásný, J.. Strabismus sursoabductorius (v kontextu osmnáctiletého rozboru strabismu). Čes a slov. Oftal., 71, 2015: 267 – 277.

50


4) Otradovec, J.: Klinická neurooftalmologie. Praha, Grada, 2003, s. 314 – 315. 5) Roy, F.H.: Practical Management of Eye Problems, Lea Febiger, Philadelphia, 1975, p. 162 – 163. 6) von Noorden, G.K., Helveston, E.M.: Strabismus – Rozhodovací postupy. Folia strab. et neuroophthal. 5, 2002, Suppl. II., s. 186 – 187. 7) Wright, K.W.: Superior Oblique Silicone Expander for Brown´s Synrome and Superior Oblique Overaction. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 28, 1991: 101 – 107. 8) Wright, K.W.: Results of the Superior Oblique Tendob Elongation Procedure for Severe Brown´s Syndrome. Trans. Am. Ophtalmol. Soc. 98, 2000: 41 – 50. 9) Wright, K.W.: Analphabet Petterns and Oblique Muscle Dysfunction. In Wright,W. & Spiegel, P. M.: Pediatric Ophthalmology and Strabismus, New York, Spriger, 2003, p. 202 – 248.

Krásný J.1, Šach J.2

KLINICKO-PATOLOGICKÝ STAV PO OPERACI „NASTAVITELNÝMI STEHY“ 1 2

Oční klinika FN Královské Vinohrady, Praha Ústav patologické anatomie FN Královské Vinohrady, Praha

ÚVOD V současné době tolik preferované operace nastavitelnými stehy jako nová technika má ve skutečnosti dlouhodobou historii. Nezávisle byla operace „adjustable sutures“ poprvé popsána prof. Scottem [7] a prof. Rosenbaumem [6] již v roce 1977. Další vývoj techniky je spojen se jménem prof. Nelsona v roce 1982 v podobě cul-sac techniky [5], která změnila založení stehů do původního úponu svalu a s jediným vyvedeným stehem přes spojivku. O deset let později se k technice nastavitelných stehů vrací prof. Wright [8], kterou později označuje hang-back [9]. V zásadě se od původní techniky „adjustable sutures“ neliší. Stále nejčastěji se z oslabujících technik se používá retropozice, zavedená H. Plugem z první poloviny 20 st. a elongace, definovaná J.F. Dieffabachem, jejíž počátky se datují do druhé poloviny 19 st. Žádná operační technika není absolutní, někdy je nutno přetrvávající úchylku řešit dalším oslabením hyperfunkčního svalu. Retropozici lze doplnit elongací a naopak elongaci retropozicí. Otázkou zůstává, jak řešit nastavitelné stehy v případě nutné revize. KASUISTIKA V listopadu 2014 se na dětskou oční ambulanci Oční kliniky FN Královské Vinohrady dostavili rodiče s 6letým chlapcem, u kterého pro kongenitální esotropii byla provedena retropozice obou vnitřních svalů technikou hang-back o 5 mm na jiném pracovišti před třemi lety. K prvotnímu vyšetření se malý pacient dostavil bez brýlí a natáčel hlavu výrazně doleva, fixoval trvale levé oko, přičemž pravé oko bylo ve nestabilní úchylce mezi +10 až +15 st. pro horizontální nystagmus s rychlou složkou doleva, bylo postavení obtížně hodnotitelné. Ortoptický rozbor vyloučil JBV i stereopsi, VOP 0,1 nat. nečetl, VOL 0,4 nat., ale binokulárně VOPL v kompenzačním postavení 0,5. Byla stanovena refrakce v cykloplegii, podle ní jsme předepsali


51

korekci: OP –2,0=-1,0/30 a OL +2,0=-1,0/170. Při kontrole po třech měsících se v korekci projevilo zmenšení úchylky na +16 pdpt, která byla již stabilní. Tortikolis, útlum pravého byl beze změny, v jeho motilitě se projevila váznoucí abdukce. VOP 0,05 s korekcí, PUR č. 8 nečte, VOL 0,5 s kor., PUR č. 4–3., binokulárně vízus VOPL v kompenzačním postavení 0,6 s kor. a četl PUR č. 3–2. Rodičům bylo navrženo operační řešení, revize obou vnitřních přímých svalů, na které přistoupili. V květnu 2015 jsme provedli doplňující výkon obou přímých svalů. Při revizi byly odhaleny oboustranně vazivové můstky od původního úponu táhnoucí se k plošnému úzkému úponu mezi 9 až 11 mm od limbu. Vazivové tkáně jsme vystřihli a svaly uvolnili a klasicky retroponovali 11 – 12 mm od limbu s rozvinutím úponu sloužící k obnově plné funkce a posunem spojivek fixované dovnitř zanořenými stehy. Histologicky bylo odhaleno paralelně snopcovitě uspořádané kolagenní vazivo, s přítomnou nevýraznou vaskularizací, svalové vlákna nebyla zachycena. Nález připomínal fragment úponové části svalu či jeho ztluštělý vazivový obal. Při kontrole 14 dní po operaci bylo prokázáno zmírnění tortikolis, pravé oko bylo již na hranici konvergence a v malé sursumvergenci. V lednu 2016 jsme doplnili léčebný postup o další operaci, a to parciální myotomii dolního šikmého svalu elektrokauterem vpravo podle RomeraMartineze. Při poslední kontrole v červnu t.r. jsme definovali jen mírné otočení obličeje doleva, postavení prakticky paralelní při dobrém konvergentním souhybu, jen při pohledu do blízka se pravé oko uvolňovalo do nestabilní mikroesotropie. Stále trval útlum pravého oka pro anisometropickou amblyopii. VOP 0,05 a VOL 0,6 s vl. korekcí, binokulárně VOPL 0,7 – 0,8 s vl. korekcí, do blízka četl J.č. 2 – 1. DISKUZE Od počátku využívání techniky „adustable sutures“ bylo jeho jednotlivými autory definováno, pro které svaly i diagnózy je vhodné tuto operaci aplikovat. V počátku to byl dolní přímý a zevní přímý sval [7]. Později to byly diagnózy spojené s problematikou vertikálních svalů, ať už jako primární či doplňující výkon u thyreoidní orbitopatie, blow-out fraktury a Brownova syndromu [2], které byly doplněny o ektázie skléry a pro překonání plomby při zevní operační technice u amocí sítnice [9]. Doc. Divišová ve svém druhém vydání základní monografie [1] na téma strabismu o této technice neuvažuje a autor hang-bank techniky považuje za základní oslabující techniku klasickou retropozici. Je nutno souhlasit s názorem:“Nejvhodnější je ta operační technika, kterou chirurg nejlépe ovládá a má s ní nejlepší zkušenosti a výsledky (doc. B.Divišová)“ [1]. Přesto každý operatér by měl při zavedení nové operační techniky se dopředu a podrobně seznámit s názory autorů jednotlivých operačních technik. „Adjustale sutures“ využíváme, a to techniku cul-de-sac ve vlastní modifikaci, na dolním přímém svalu jen u thyreoidní orbitopatie a u parézy elevátorů [3] při použití nevstřebatelného šicího materiálu Ethibond 5-0. Jako oslabujícího výkonu na horizontálních přímých svalech nám slouží především dózovatelná elongace podle Gonina-Hollwicha. V osmdesátých letech minulého století se seznámilo s touto operací u profesora Krebse (žák výše uvedených autorů) v Erfurtu několik kolegyň a kolegů na společné stáži. Technika byla zavedena již na mém původním pracovišti FN Motol [4]. Jedinečnost výkonu potvrzujeme u kongenitální esotropie, kdy výkon na obou svalech primárně ošetří úchylku +30 stupňů a u Duanova syndromu I. [3].

52


ZÁVĚR Jako možnost doplňujícího výkonu po „adjustable sutures“ považujeme techniku retropozice an bloc. Vznik vazivového můstku lze vysvětlit neparalelní polohou stehů ležících na skléře mezi původním úponem a uvolněným svalem a rychle se vstřebávajícím šicím materiálem Vicryl, který nabobtnává a vyvolá fibrózní reparační reakci. Tvorba tohoto vazivového můstku potom napodobuje mechanismus Faden operace. LITERATURA 1) Divišová, G. a kol.: Strabismus. 2. vydání. Avicenum, Praha, 1990, 306 s. 2) Keech, R. V., Heckert, R.R.: Ajustable Sutures Strabismus Surgery for Aqcquired Vertical Deviations. J. Pediatr. Ophtalmol. Strabismus. 25, 1988: 159 – 163. 3) Krasný, J.. Strabismus sursoabductorius (v kontextu osmnáctiletého rozboru strabismu). Čes a slov. Oftal., 71, 2015: 267 – 277. 4) Kubištová, V., Kozáková, V.: Volba operace u kongenitální esotropie. Čs. Oftal., 43, 187: 426 – 428. 5) Nelson, L.B., Calhoun, J.H. at al.: Cul-de-sac Approach to Adjustable Strabismus Surgery. Arch. Ophthalmol., 100, 1982: 1305 – 1307. 6) Rosenbaum, A.K., Metz, H.S. at al.: Adjustable Rectus Muscle Recession Surgery. Arch. Ophthalmol., 95, 1977: 817 – 820. 7) Scott, W.E., Martin-Casals, A., Jackson, O.B.: Adjustables Sutures in Strabismus Surgery. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 14, 1977: 71 – 75. 8) Wright, K.W., McVey, J.H.: Conjunctival Retection Suture for Fornix Adjustable Strabismu Surgery. Arch. Ophthalmol., 109, 1991: 138 – 141. 9) Wright, KH., Hong, P.: Strabismus Surgery. In Wright,W.H. & Spiegel, P. M.: Pediatric Ophthalmology and Strabismus, New York, Spriger, 2003, p. 278 – 291.

Krejzková T.1, Dostálek M.1,2, Autrata R.3

PŘEDNÍ UVEITIDA U DÍTĚTE JAKO PRVOTNÍ PŘÍZNAK CELKOVÉ JUVENILNÍ IDIOPATICKÉ ARTRITIDY (JIA) 1 2 3

Centrum dětské oftalmologie, BINOCULAR s.r.o., Litomyšl Katedra optometrie a ortoptiky, LF MU, Brno Klinika dětské oftalmologie, FN a LF MU, Brno

Uveitida velice vzácně předchází rozvoj JIA, proto je právě revmatolog většinou prvním, kdo vyšetřuje zánětlivé kloubní onemocnění. Mezi závažností kloubního a očního postižení neexistuje korelace. Uveitida je většinou oboustranná, chronická, negranulomatózní s malými precipitáty na endotelu rohovky a bez výpotku v přední komoře oka. Většinou probíhá asymptomaticky, oko je bez injekce a nebolestivé. Proto může pacient přicházet k očnímu vyšetření pozdě, kdy je již vyjádřen rozvoj komplikací jako je katarakta či zonulární keratopatie. V tomto sdělení se věnujeme nově zjištěné přední uveitidě u osmileté dívky, která V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

53

dosud neudávala žádné oční zánětlivé potíže. Na naší ambulanci byla poprvé vyšetřená v červenci 2013 pro podezření na jemnou kataraktu, zjištěn byl také astigmatismus a předepsány brýle k prevenci meridionální amblyopie. Pravidelné oční prohlídky byly bez zvláštností s dobrým výsledkem do března 2015. Zneokrouhlení zornice na podkladě zadních synechií se objevilo náhodně při pravidelné oční kontrole v červenci 2015. Byla provedena fotodokumentace. Sledovaná pacientka anamnesticky dodatečně udává přechodné otoky kloubů rukou, poprvé ve 3 letech věku dítěte. Doporučili jsme revmatologické vyšetření, které prokázalo v říjnu 2015 juvenilní idiopatickou artritidu HLA B27 pozitivní s normálním nálezem na kloubech, doporučeno sledování revmatologem a oftalmologem. Dívka byla bez celkové léčby. Akutní oční potíže (rozmazané vidění a zarudnutí pravého oka) se přihlásily v lednu 2016, prokázaná iritida pravého oka rychle ustupovala po mydriatikách a lokální kortikoidní léčbě. Další potíže se objevily v červnu 2016, tentokrát kloubní zánět třetího prstu pravé ruky, nyní bez akutního nitroočního zánětu. Artritida byla přeléčena celkově i lokálně nesteroidními antiflogistiky, dosud nebyla indikace k celkové léčbě antimetabolity (Metotrexát) Obr. 1: Klinický obzar zadních chronických synechií oka pravého (a) a levého (b) (snímek 9/2016)

a)

b)

Náhodný nález po proběhlé iritidě a anamnesticky udávaného zarudnutí kloubů ruky nás vedl k podezření na systémovou revmatologickou chorobu, revmatolog prokázal juvenilní idiopatickou artritidu, seronegativní, ANA-pozitivní, HLA B-27 pozitivní. Přístup k pacientům takto postiženým je velmi důležitý ve smyslu interdisciplinární spolupráce, jejíž kvalita je nezbytná k zamezení či alespoň k minimalizaci chronických očních a kloubních změn. Závěrem autoři poukazují na nutnost spolupráce oftalmologa a revmatologa kvůli náhodně zjištěnému zneokrouhlení zornice na podkladě zadních synechií duhovky u osmiletého děvčete.

54


Makovcová E.

SPOLUPRÁCE ZRAKOVÉHO TERAPEUTA S OFTALMOLOGEM PRO DOSAŽENÍ OPTIMÁLNÍHO VIDĚNÍ U CHLAPCE SE STŘEDNĚ FUNKČNÍM AUTISMEM Centrum zrakových vad, Praha

Spolupráce zrakového terapeuta s oftalmologem pro dosažení optimálního vidění u chlapce se středně funkčním autismem Příspěvek popisuje případ sedmiletého chlapce, který byl oftalmologem odeslán k funkčnímu vyšetření zraku pro nemožnost stanovení zrakové ostrosti běžnými postupy v oftalmologické ordinaci. U chlapce byl již v listopadu 2013 zjištěn screeningovým vyšetřením (PlusoptiX) vyšší astimatismus a anisometropie, brýlová korekce však do první návštěvy v Centru zrakových vad (duben 2015) nebyla předepsána. Zjistili jsme snížený vizus (do dálky OP 0,2; OL 0,5; OPL 0,5 na Lea symbolech; do blízka OPL 0,5 na Lea symbolech), stereopse (ale ani suprese) nebyla přítomna. Doporučili jsme kontrolu vidění po dalším oftalmologickém vyšetření a nasazení odpovídající korekce. Vizus byl v srpnu 2015 zlepšen na OP 0,32; OL 0,63; OPL 0,8 do dálky, stereopse stále nebyla přítomna. Chlapec v té době ještě neměl astigmatismus plně korigovaný, ke zvážení ošetřujícímu oftalmologovi jsme dali navýšení cylindrické korekce a případnou okluzní terapii pro podporu OP (rodiče byli velmi motivováni i přes vysvětlení, že okluzní terapie už v tomto věku nebývá příliš úspěšná). Kontrola vizu byla provedena v lednu 2016, s navýšenou korekcí, po 4 měsících okluzní terapie. Vizus do dálky OP 0,63- 0,8; OL 1,0; OPL 1,0; do blízka OPL 1,0; prostorové vidění přítomno- na testu TNO až do disparity 120“ včetně. Spoluprací oftalmologa, zrakového terapeuta a motivovaného rodiče bylo dosaženo velmi dobrého vidění včetně stereopse u chlapce s autismem a lehkou mentální retardací, bylo mu umožněno vnímat maximum zrakových informací stejně jako ostatním dětem, které refrakční vadu nemají nebo ji mají dobře korigovanou. To může napomoci dalšímu postupu ve vývoji, neboť chlapec, ač limitován nadále svým primárním postižením, dostává nyní kvalitní vizuální informace, může vnímat více detailů, přijímá a zpracovává více podnětů než dříve. (Chlapec brýlovou korekci přijal ihned velmi dobře, brýle má rád, sám je vyžaduje.)

Malec J., Odehnal M.

NEPRŮCHODNOST SLZNÝCH CEST U DĚTÍ

Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha

Hlavními klinickými znaky vrozené neprůchodnosti jsou opakovaná epifora a opakované záněty spojivek. Etiologie je různorodá: stenózy až úplný uzávěr, nebo jiné anomálie slzných cest. Ambulantní instrumentární léčba se ukazuje jako optimální, pokud je provedena do 4 měsíců věku dítěte. Mezi tyto metody patří: průplach slzných cest V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

55

a sondáž slzných cest. Pokud je léčba neúspěšná, nebo překážka v slzných cestách není řešitelná pouhou sondáží, přistupujeme k řešení v CA. Mezi chirurgická řešení patří následující výkony: 1) SILIKONOVÁ INTUBACE Účinnost této metody je 85 – 95 %. Používané jsou bikanalikulární intubační sety, které se nejčastěji skládají ze dvou kovových sond navzájem spojených silikonovým dutým vláknem o tloušťce 0,6 – 0,9 mm. Konec sondy je zakulacený nebo končí olivkou, která slouží k zachycení sondy háčkem v dolním průduchu. Monokanalikulární sety jsou tvořeny jednou kovovou sondou spojenou se silikonovým vláknem zakončeným zarážkou, která brání protažení vlákna do nosu (intubace dle Quickerta a Drydena, intubace dle Crawforda). Novější a šetrnější metoda, kterou používáme i na naší klinice je intubace setem dle Ritlenga. Jde o set silikonového vlákna, na které je atraumaticky nepojeno na obou koncích silonové vlákno. Operaci provádíme v celkové anestezii. Nejprve provedeme sondáž slzných cest, úspěšnost potvrdíme endoskopicky, nebo fenoménem „kov na kov“- ověření přítomnosti konce zavaděče v slzných cestách. Zavaděč intubačního setu s mandrénem zavádíme stejným způsobem jako při sondáži do dolního nebo horního nosního průduchu. Lékař ORL odtlačí dolní skořepu a do dolního průduchu zavede rigidní endoskop. Pod přímou optickou kontrolou zavedeme do dutiny zavaděče silonové vlákno, vytáhneme ho za pomocí háčku či peanku nosním průduchem ven. Poté vytáhneme zavaděč a uvolníme silonové vlákno ze zavaděče a protáhneme za ním do slzných cest silikonové vlákno. Postup zopakujeme i druhým slzným kanálkem. Silonová zaváděcí vlákna odstřihneme a svážeme na 4 uzly přes nevstřebatelné tkané vlákno 3/0, pro lepší následné odstranění. Extrakci kanyl provádíme v 2-3 měsíčním odstupu po Fluorescein dye disappearance testu (FDDT). Extrakci kanyl provádíme na ORL klinice v lokální nebo celkové anestezii, vždy nosem, pro snížení rizika zavlečení infekce do slzných cest z nosní dutiny. 2) BALÓNKOVÁ DILATACE, kterou je vhodné provádět u dětí starších jednoho roku. Při operaci se do slzných cest zavádí balónkový katetr, který se hustí na dobu 90 sekund na hodnotu osmi atmosfér. Poté je vypuštěn. Je doporučeno opakovat ještě podruhé po dobu 60 sekund. Zprůchodnění slzných cest ověřujeme FDDT. Výhodou této metody je nízké riziko komplikací, ale také její relativně snadné provedení. Nevýhodná je především vysoká cena katetrů. 3) DAKRYOCYSTORINOSTOMIE. Po neúspěšné intubaci slzných cest přistupujeme častěji k dakryocystorinostomii u dětí v celkové anestezii. Efektivita se pohybuje mezi 85 – 99 %. Pro dobrou účinnost operace je nutná průchodnost alespoň jednoho slzného kanálku. Po ověření lokalizace místa slzného vaku, endoskopickou technikou provádíme po uvolnění sliznice osteotomii dlátem nebo vrtačkou a následnou stomii ve stěně slzného vaku. 4) ZEVNÍ DAKRYOCYSTORINOSTOMIE u dětí od 3 – 4 let věku.

56


Začínáme obloukovitým kožním řezem ve vzdálenosti 10 – 12 mm od vnitřního koutku směrem k nosnímu křídlu, elevujeme periost a uvolníme vak ze slzné jamky, odtlačíme ho a v jejím středu vytvoříme kleštěmi nebo vrtačkou kostní okénko, rozřízneme slzný vak a volný lalok fixujeme k nosní sliznici, následuje kožní sutura po vrstvách. Nevýhodou této metody je kožní jizva a delší doba operace. 5) LASEROVÁ DAKRYOCYSTORINOSTOMIE Výhodou laseru je menší porušení tkání, nevzniká jizva kůže, operace je rychlejší. Účinnost se pohybuje mezi 65 – 95 %, zkušenosti nejsou dlouhodobé. Laser lze používat endonazálně i transkanalikulárně. Kosti odstraňujeme klasicky a měkké tkáně laserem (erbium:YAG laser, diodový laser, Nd:YAG laser). 6) KONJUNKTIVOCYSTORINOSTOMIE nebo KONJUNKTIVODACRYOCYSTORINOSTOMIE Indikace k této operaci jsou neúspěšná kanalikulocystorinostomie, kanalikulární stenóza, méně než 8 mm reziduálních volných kanálků nebo tumory vnitřního koutku. Operace se provádí u pacientů od 12 let věku. Důvodem je nutnost trvalé péče o drenážní kanylu. Drenážní kanyly (trubičky) se používají skleněné, silikonové i teflonové (Jones tube, Gladstone-Putterman Pyrex tube, Reinecke and Carroll tube, Colla tube). Nejprve je provedena dakryocystorinostomie, resekce hlavy střední skořepy a zmenšení slzné jahůdky elektrokauterizací. Silnou jehlu zavádíme skrz slznou jahůdku tak, aby její směr odpovídal pozdějšímu kanálu. Podél jehly prořízneme měkkými tkáněmi vnitřního koutku kanál. Při operaci se zavádí kanyla pomocí Bowmanovy sondy, na kterou je nasazena trubička, nebo zavaděčem. Aplikujeme jí tak, aby její rozšířený okulární konec zůstal v oblasti slzné jahůdky. Výčet operačních technik jistě není úplný, ale uvádí nejčastěji používané chirurgické metody ke zprůchodnění stenózy slzných cest u dětí. Práce je podpořena CZ-2.16/3.1.00/24022 MZ. ČR – RVO,FN v Motole 00064202 LITERATURA U AUTORŮ

Moravcová D.

DISOCIATIVNÍ PORUCHA ZRAKU JAKO NÁSLEDEK DLOUHODOBÉHO STRESU - ŠIKANY VE TŘÍDĚ Ordinace zrakové terapie, Praha

Dívka ve věku 10 let + 7 měsíců byla doporučena očním lékařem i neurologem k vyšetření zrakových funkcí zrakovou terapeutkou pro náhlou ztrátu vidění na pravém oku. Postupná ztráta vidění (OP vidí jen mlhu) nastala předchozího dne, pokles vidění provázela řezavá bolest. Z ANAMNÉZY: s očima se neléčila, nešilhala, viděla dobře, na očním vyšetření již kdysi byla v souvislosti s cefaleou. Den před tím, než došlo ke zhoršení vidění při příchodu ze školy byla velmi rozrušená a plakala, ve škole se s kamarádkou zastaly V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

57

spolužáka a potom jim téměř celá třída velmi sprostě nadávala. Dívka po víkendu nechtěla jít do školy, měla „začervenalé pravé oko“ viděla na OP „mlhu“, rodiče ji tedy nechali doma, následující den, když se situace nezlepšila, došli k očnímu lékaři. OČNÍ VYŠETŘENÍ: OP okraje orbity hladké, pevné, udává palp. bolestivost dolního víčka, víčko ale zcela klidné, bez hyperemie či rezistence, oblast slz. vaku klidná, bez patol. sekrece z punkta, spoj. klidná, bez sekrece, roh. intaktní, transparentní, PK střední, čirá, duh.klidná, volná, foto +, čočka in situ, čirá. OL – klidný PS, opt.media čirá. Fu OPL v AM: papily ohr., v niveau, růž.exkavace c/ d 0,2 – 0,3, centr.uložená, makuly intaktní, FR +/+, periferie bez ložiskových změn, vaskularita fyziologická, odpovídá věku, cévy živých reflexů. Poznámka: při vyšetření mhouří OP, světloplachost není. VOP 0,1 nat. s obtížemi, J.č. 0,3 nat. s obtížemi VOL 0,8 nat. J.č. 1 nat. NOT 15/16 AR -1,25Dsf. // -0,75 Dsf…v cykloplegii + 1,0Dsf.// + 1,25 Dsf. Barvocit OP čte částečně č. 19,21,24,26,ostatní nečte // OL čte vše ZÁVĚR: pokles visu neznámé etiologie, neuritis neurobulbaris dle kliniky spíše málo pravděpodobné, v dif. dg. funkční porucha zraku. Dívka doporučena k neurologickému vyšetření – vyloučení retrobulb. neuritidy, doplnění VEP, dále doplnit funkční vyšetření zraku zrak. terapeutem. NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ: neurologický topický nález v normě, dop.klidový režim, Pyridoxin, Thiamin 1-1-0. kontrola s výsledky VEP - provedeno až o 3 dny později (dle matky normální výsledek – nemáme k dispozici). VYŠETŘENÍ ZRAKOVÝM TERAPEUTEM: Preferential looking Telller Acuity Cards / 84 cm (nat.): OP 39,0 cpd OL 39,0 cpd OPL 39,0 cpd, norma = 13,0 – 38,0 cpd mono i bin od 3 let věku, Cardiff Acuity Test – obrázky/ 1 metr (nat.) : OP 1,0 fixace, neurčí obrázky, OL 1,0 určí obrázky, OPL 1,0 určí obrázky, norma od 3 let = 1,0 mono i bin. Kontrastní citlivost Hidding Heidi/ 3 metry: OP 5% OL 1,2% OPL 1,2%, norma = 1,2% z vyšetřovací vzdálenosti od 3 let, Do dálky: ETDRS – písmena nat. / 3 metry, přepočteno: OP0,2 (20M), OP 0,8 (4M), OPL 1,0 (2,5 – 3M), norma od 6 - 7 let = 1,0 (3M), Do blízka: Lea symboly 25% mezeření znaků, / 40 cm(nat.) OP 0,12 (3,2M) jako J.č. 5, OL 0,8 (0,50M) jako J.č. 2, OPL 1,0 (0,40M) jako J.č. 1 Barvocit: Vaggonner- Color Test Made Easy: OP určí jen vysoce kontrastní vzory, OL určí jistě všechny tabule. Při monokulárním vyšetření pravého oka fixuje stenopeicky s přivřenými víčky. Primární postavení očí je podle reflexů paralelní, OP i OP shodná velikost zornic, nezjištěna světloplachost, ačkoli při monokulárnín vyšetření pravé oko přimhuřuje.

58


Testy bin spolupráce: TNO: určí stereo obrázky s disparitou 60“ !. Lang I a II: určí velmi snadno stereo 3D obrázky i detaily! Three Character Test Led (jako Worth) / 40 cm: určí správně počet obrázků, určí správně barvy obrázků. Worth/ 40 cm – určí správně počet stimulů i barvy stimulů. SOUHR FUNKČNÍHO VYŠETŘENÍ ZRAKU: zraková ostrost – rozlišení (resolution) na preferenčních testech vyrovnaná, v rámci horní hranice normy. Podle testů binokulárního vidění je spolupráce očí fyziologická, stereopse na velmi dobré úrovni. Nesvědčí pro potíže pravého oka (při snížení visu na hodnoty na testech s písmeny a znaky by nebylo možné rozlišit dosud neznámé 3D obrázky s i detaily). Rozdíly visu se prezentují pouze na testech, kde se promítá zapojení vyšší kognitivní úrovně zraku – práce asociačních oblastí mozku a verbální spolupráce. Následně po vyšetření bylo hovořeno s rodiči, zda dívka neprodělala nějaké psychické trauma. Dle rodičů verbální ataky spolužáků vůči dívce a její kamarádce nebyly ojedinělé, trvaly několik měsíců, eskalovaly poslední událostí. Dlouhodobý stres s následnou eskalací mohl způsobit somatickou manifestaci traumatu. Snížení vidění v takových situacích bývá výsledkem funkce podvědomí. Výsledek: a) susp. disociativní porucha zraku (posttraumatická porucha zraku v důsledku šikany), b) diferenciálně susp. leze ve vyšších korových oblastech, nad V1. DOPORUČENÍ, VYPLÝVAJÍCÍ Z VYŠETŘENÍ ZRAKOVOU TERAPEUTKOU: - doplnění vyšetření MR pro vyloučení leze v oblastech zrakové percepce nad V1 - pozitivní emoční podpora, vyšetření dětským psychologem, psychoterapie, Zvážení změny třídního kolektivu. Po 1 měsíci: rodiče dívky zvolily do 1 týdne od události změnu vzdělávacího zařízení, s menším třídním kolektivem, dívka dojíždí z Prahy 4 na Prahu 2, cestování dívce nečiní obtíže. Vyšetření neurologické včetně testů VEP neodhalilo obtíže. Obtíže vidění po změně kolektivu a vzdělávacího zařízení do 14 dnů ustoupily. VYŠETŘENÍ ZRAKOVOU TERAPEUTKOU PO DVOU LETECH: věk 12 let + 1 měsíc, v menším kolektivu se dívce líbí, je úspěšná, pomáhá slabším žákům, rozvíjí své zájmy (zpěv ve sboru), dochází k psychologovi. Zraková ostrost do dálky/ 3 metry / nat: OP 0,8 (5M), OL 0,8 (5M), OPL (5M), norma = 1,0. Zraková ostrost na blízko/ 40 cm/ nat: OP J.č. 7 – 6, OL J.č. 7, OPL J.č. 7, norma = J.č. 1. Primární postavení očí paralelní, motilita volná, KS lehce insuficientní. Kontrastní citlivost/ Low Contrast Test Sloan 10M/ OP 5%, OL 5%, OPL 2,5%, norma = 1,2% mono i bin. Zde zaznamenáno lehké snížení kontrastní citlivosti na obou očích, ale také použit náročnější test než před dvěma lety. Bin spolupráce a stereopse: jen lehce insuficientní konvergentní souhyb, jinak podle Worth a testů TNO a Lang I a II shodné jako před dvěma lety. V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

59

SOUHRN: traumatické události mohou způsobit pokles zrakových funkcí. Vždy je ovšem nutné uskutečnit potřebná klinická vyšetření, která mohou potvrdit či vyloučit ataku závažnějšího onemocnění (v našem případě retrobulbární neuritidu). Vyšetření zrakovou terapeutkou je doplněním klinických vyšetření. Disociativní porucha zraku je závažnou zdravotní komplikací, léčba je dlouhodobá, podílí s na ní tým odborníků: klinický psycholog, psychoterapeut, psychiatr a další odborníci podle potřeby, léčba se neobejde bez podpory rodiny. Podle literatury i našich zkušeností je možné, aby se obtíže přelévaly do jiných funkčních poruch při nedostatečné péči nebo při nefungující komunikaci léčebného týmu.

Moravcová D.

KOMPLEXNÍ PÉČE O DĚTI SE ZRAKOVÝMI VADAMI VE ŠKOLNÍM VĚKU A DOSPÍVÁNÍ Z POHLEDU ZRAKOVÉHO TERAPEUTA Centrum zrakových vad s.r.o., Praha; Ordinace zrakové terapie, Praha

Vzdělávání dětí ve školním věku a v dospívání klade zvýšené požadavky na kvalitu vidění. Zdravotní péče o děti s vrozenými či získanými poruchami zraku by měla zajistit včas korekci zrakové vady, maximální podporu rozvoje zrakových funkcí v průběhu jejich vývoje, a pokud jsou zrakové funkce přesto oslabeny, měla by včas zajistit podrobné vyšetření zrakových funkcí, podmiňujících přístup k tištěným a psaným informacím, nezbytných pro nácvik dovednosti číst znaky v řádce na blízko i v dálce, tzv. nahloučené (jako v běžném tisku). Dále také kontrastní citlivost, barvocit a zorné pole. U dětí s neurologickými diagnosami, ovlivňujícími zrakové vnímání, by zdravotní péče měla odhalit případné centrální poruchy zraku. Vyšetření očním lékařem obsahuje vyšetření očí, stanovení diagnosy, hodnoty refrakce a předpis případné korekční optické pomůcky. Ve zprávě lékař uvede také korigovanou zrakovou ostrost do dálky, případně popis zorného pole. Vyšetření na ortoptickém pracovišti zhodnotí binokulární vidění a úroveň stereopse. Je-li oslabena akomodace, oční lékař předepíše korekci do blízka. V současné době ale neexistují speciální učebnice pro slabozraké, s větším typem písma. Je potřebné zjistit podrobně, jak dítě vidí a jak své zrakové funkce dovede používat. Informace z lékařské zprávy pro tyto účely nestačí. Funkční vyšetření zraku a doporučení zrakového terapeuta je pro volbu způsobu vzdělávání, případný odklad školní docházky a zejména pro pedagogovy speciálně pedagogického centra stěžejní. SPC rozhoduje, jak se bude dítě či dospívající vzdělávat, jaké bude potřebovat úpravy učebních textů a pomůcek a co je nutné pro něj předem připravit. Proto jsou doporučeni děti a dospívající k vyšetření zrakovým terapeutem. Zrakový terapeut vyšetří zrakové funkce testy, odpovídajícími věku dítěte a takés ohledem

60


na známé obtíže zraku v souvislosti s oční, případně neurologickou diagnosou. Zaměří vyšetření tak, aby výsledky mohl porovnat s nároky na vidění v souvislosti školní práce. Zrakový terapeut je vybaven různými typy optotypů do dálky, jichž pomocí vyšetří, zda bude žák ve škole schopen číst na tabuli znaky v řádce, protože přečtení isolovaného znaku ze 3 v ordinaci lékaře tuto informaci nedává. Je vybaven speciálními testy pro vyšetření zrakové ostrosti do blízka (k hodnocení rozlišení nahloučených znaků a obrázků), a zjistí, zda bude žák schopen pracovat s běžnými typy textů a postačí například jen jejich zvětšení. Je vybaven speciálními testy pro hodnocení kontrastní citlivosti a barvocitu u dětí (děti s těžkými poruchami kontrastní citlivosti a barvocitu vyžadují individuálně upravené učební materiály). Je vybaven testy pro hodnocení zrakových dovedností sledování linie, sledování řádku a přechodu na další řádek i k vyšetření orientace na ploše a rychlého vyhledávání informací na ni ( tracing, tracking, scanning, spotting), je vybaven testy k hodnocení zrakové diferenciace, zrakové analýzy i syntézy a také k hodnocení vyšší úrovně zrakového vnímání (percepce) a vyplývajících poruch - agnosií. Je specialistou na odhalení centrálních poruch zraku, které vyžadují dlouhodobou podporu rozvoje vidění, rehabilitaci a zejména od počátku přizpůsobování učebních materiálů. Zrakový terapeut je platným členem léčebného týmu, pečujícího o děti a mládež se zrakovými vadami. Spolupracuje s lékaři při vyšetření dětských pacientů i dospělých. Je přínosem při vyšetření pacientů s těžkým kombinovaným postižením, nemluvících, nekomunikujících, s autismem a s těžkou mentální retardaci, u kterých nelze standardně vyšetřit zrakové funkce, ale i u osob s podezřením na disociativní poruchy zraku. Důležitou součástí zdravotní péče, poskytované zrakovými terapeuty je také rehabilitace zraku. Obnáší vyzkoušení a doporučení hranových filtrů u diagnos provázejících světloplachost, zácvik se speciálními optickými pomůckami, výběr a doporučení elektronických pomůcek pro slabozraké, rehabilitace centrálních poruch vidění, stimulace a zrakový výcvik dětí a mládeže po úrazech, náhlých vážných onemocněních zraku a při degenerativních onemocněních a ztrátách zraku. Komplexní péče o výše uvedenou skupinu se neobejde bez spolupráce s dalšími zdravotníky (neurolog, logoped, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, onkolog apod.), s rodiči dětí a spolupráce s pedagogy ze speciálně-pedagogických center, kteří podporují děti a mládež ve školách. Dosud je péče zrakového terapeuta dostupná v České republice pouze na několika pracovištích. Připravovaný postgraduální kurz Zrakový terapeut v IPVZ v Praze (podzim 2016) by měl pomoci rozšířit počet zrakových terapeutů a tím zlepšit dostupnost jejich péče. V příspěvku autorka seznámí s nejčastějšími diagnosami dětí a dospívajících, u kterých se zrakové terapeutky v CZV podílejí na péči diagnostické a rehabilitační. Předvede používané standardizované diagnostické testy, volně dostupné i individuálně zhotovované rehabilitační pomůcky a postupy.


61

Moravcová D.

SPEKTRUM CENTRÁLNÍCH PORUCH ZRAKU PO ÚRAZE HLAVY U DÍVKY ŠKOLNÍHO VĚKU Ordinace zrakové terapie, Praha; Centrum zrakových vad, Praha

Prázdninový pobyt u moře v 7/2014 přerušila nehoda. Do rekreačního člunu, na kterém obdivovala Maruška krásy jaderského pobřeží se svojí maminkou a dalšími přáteli narazil ve velké rychlosti jiný motorový člun. Maruška (věk 8 let + 7 měsíců) utrpěla úraz hlavy - vpáčenou tříštivou zlomeninu lebky v oblasti týlní – vlevo. Nastala porucha vědomí, dívka nekomunikovala, ale otevírala oči, nepřestala dýchat. Byla převezena do nemocnice ve Splitu, kde po CT vyšetření mozku následovala operace: elevace kostních úlomků a reposice, ošetření rány, následující 4 dny řízená ventilace a po stabilizaci stavu domluven letecký překlad na neurochirurgické odd. do Prahy. Kde týdenní hospitalizace v 7/2014 i 8/2014. Na pracovišti v Praze doplněno MRI mozku s přiměřeným nálezem postkontuzních změn Occip. laloku vlevo, bez klin. známek akutní nitrolební hypertenze, v neurologickém nálezu dominuje pravostranná centrální symptomatika, akcentovaná na PDK, lehký paleocerebelální syndrom, bradypsychie, z klin.nálezu nelze vyloučit axonální poranění, oční vyšetření nálezem doznívajícího městnání bilat. Propuštěna do domácí péče, lucidní, bez fatické poruchy, neurologicky bez lateralizace, ameningeální. Plánovány ambulantní kontroly rány, kontrolní MRI, Rehabilitace. Povolena i školní docházka, včetně družiny, bez tělesné výchovy. Ale s návratem do běžného života a dále školního prostředí to nebylo snadné. Zahájila docházku do 3. roč. ZŠ. Dívka se neorientovala, ztrácela i ve známém prostředí, nemohla číst, nepoznávala písmena, slova, nepamatovala si. Proto krátce začátkem září doporučila ošetřující neuroložka matce dívky vyšetření zrakovou terapeutkou: vyšetřit zrakovou ostrost nebylo snadné pro agnosii na písmo a čísla, využili jsme obtahovaní linie znaků, pohybová paměť pro tvar písmene byla zachována. ETDRS nat. ze 3 metrů s výsledky OP 0,75 // OL 0,75 // OPL 1,0 (norma = 1,0 ), do blízka J.č. 18, obtíže orientace v nahloučeném tisku, zřejmé crowding obtíže (simult. agnosie), četla písmena v jednoduchých slovech, následně přečetla celé slovo. Agnosie se projevuje poruchou rozpoznání písmen malé tiskací abecedy, slova napíše, ale psací písmo nerozliší. Kontrastní citlivost Hidding Heidi lehce snížena OP 2,5%// OL 2,5%, OPL 5%. Norma = 1,2%). Vyšetření zorného pole konfrontační metodou: nefixuje v pravých polovinách zorného pole obou očí a sporně ve spodních levých kvadrantech zorného pole obou očí. Fixace bez obtíží pouze v levých horních kvadrantech ZP obou očí. Zraková analýza a syntéza s úsilím, ale zachována. Doporučena úprava pracovního místa pro podporu zrakové práce (ohraničená kontrastní pracovní plocha – tmavá zelená, modrá nebo černá), sešity a knihy s barevnými obaly, zvětšené texty číst v rámečku, individuálně připravované texty s mezerami mezi znaky a širším řádkováním. Rehabilitace rozlišení písma (hmatné znaky, obtahovat prstem, zapisovat fixou na linkovanou stránku (široké linky 2,5 cm), předán na SPC pro děti se zrakovým postižením pro nácvik chůze s bílou holí, objednána do Centra zrakových vad (CZV) na oční vyšetření včetně perimetru.

62


Ředitelství ZŠ v místě bydliště dívky doporučilo matce změnu vzdělávacího zařízení, z důvodu že škola nemůže nést zodpovědnost za riziko úrazu při ne zcela zhojeném poranění hlavy a obtíže centrální poruchy zraku brání vzdělávání, že s podobnými obtížemi nemají zkušenost. Podařilo se umístit dívku do menšího kolektivu na diagnostický pobyt do ZŠ pro děti se zrakovým postižením. Individuální přístup s rozvolněním učiva dívce prospěl. Při vyšetření v CZV dostala předpis na brýlovou korekci OPL +0,5 Dsf. Visus s korekcí: OPL 1,0//, do blízka po 2 měsících zlepšen OPL J.č. 11. Dovyšetřeny dílčí obtíže centrálních poruch zraku, doporučeny další úpravy a techniky podporující orientaci na pracovní ploše i v prostoru. Dívka stále intenzivně rehabilituje v Dětském centru Paprsek (jemnou motoriku, logopedii: řeč + vyjadřování, cvičení pozornosti + paměť). Před prázdninami 2016 ještě Maruška podstoupila neurochirurgickou operaci v místě úrazu: odstraněním spojek lebečních kostí, rána zhojena. V současné době (pod dvou letech od úrazu) nastoupila Maruška do 6. ročníku ZŠ. Při čtení a psaní jsou patrná zlepšení. Také při orientaci na ploše. Větší typ písma, zvětšené linkování a podpora redukcí učiva pokračuje. Centrální porucha zraku stále komplikuje školní práci s neznámým textem (čtení i psaní v AJ), nepřetržitě probíhá nácvik kompenzačních dovedností (sluch, hmat, prostorová orientace). Perimetr po dvou letech stále vykazuje výpadky pravé poloviny zorného pole + levostranný výpadek spodního kvadrantu na obou očích se zachováním centra. Rehabilitace zraku včetně nácviku kompenzačních dovedností vykrytí výpadků zorného pole trvá při hodinách tyflopedie ve škole i doma, rehabilitace agnosií pokračuje podle doporučení zrakové terapeutky. Ve škole bývá dívka unavená již třetí vyučovací hodinu, největší obtíže činí výuka cizího jazyka. Učivo je nutné přizpůsobit, rozvolnit, zařadit přestávky. Pokračuje rehabilitace v centru Paprsek. Jedině komplexní přístup: spolupráce zdravotníků s pedagogy, podpora rodiny a motivace vyučujícími pedagogy k překonávání překážek přináší pokroky ve zlepšení zrakových dovedností, samostatnosti a orientaci. Autorka v příspěvku seznámí s použitými diagnostickými testy, metodami rehabilitace a používanými pomůckami a současným očním a neurologickým nálezem.

Novák I., Puldová S.

NAŠE ZKUŠENOSTI S LÉČBOU AKOMODATIVNÍ ESOTROPIE S AMBLYOPIÍ DĚVČÁTKA, KTERÉ NIKDY NESNESLO PLNOU OKLUSI Oční ambulance a ortoptická cvičebna Nová Paka

U nás poprvé vyšetřena v l,5 letech s úchylkou levého oka eso 20 st. V prvém roce léčby: Nazaseny brýle po atropinové cykloplegii a změřené Plusoptixem. K nacvičení a upevnění alternace nalepen na brýle motýlovitý oklusor zakrývající V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

63

nasální stranu brýlového skla a dosahující až k nasálnímu okraji okraji zornice, aby byla alternace vydatná. Vízus - poprvé ve 2 letech a 3 měsících s kor VOP 4/15 plus 4,5sf VOL 4/4 plus 3,0sf. Pro trvající eso úchylku výrazně větší do blízka předepsány brýlové čočky E line s maximální decentrací zevně. Místo plné okluse OL předepsána atropinizace oka 1x denně vždy ráno a přelepením dolní části Eline brýlové čočky jednou vrstvou isolepy po přivyknutí přidána další vrstva isolepy již na horní i dolní část asi za 10 dní. V druhém roce léčby: Pro stále trvající eso úhylku do dálky i blízka předepsány dvoje brýle - alternující penalizace dle Quereho.V prvních brýlích ideální korekce do dálky vpravo a vlevo k ideální korekci do dálky přídavek + 3.0 sf. V druhých brýlích ideální korekce do dálky vlevo a vpravo k ideální korekci do dálky přídavek +3.0 sf. Obojí brýle střídány po 1 dni 4 měsíce další 3 měsíce střídány ve prospěch pravého tupozrakého oka 2 ku 1- penalizace OL dny 2 plus 3,0sf, penalizace OP 1 den plus 3,0sf. Jak často vídáme u Quereho penalizace došlo k dalšímu uvolnění akomodace -vpravo přidáno + 1,25 sf vlevo + 2.0 sf., po 7 měsících dobře snášené Quereho penalizace. Po 21 měsících léčby vízus OPL 4/4s kor OP +6.0-2.25 cyl 0st OL+4,75 – 2.0 cyl 0 st. Pro eso úchylku 5 st. do dálky na synoptoforu, potvrzenou Worth světly, a větší úchylku do blízka předepsány opět E line brýlové čočky s decentrací na 77 mm/ vlastní PD v té době 45 mm./ s motýlovitým oklusorem - prismatický účinek 17 pdpt base zevně vlivem decentrace./ Nebyly použity Eline brýlové čočky, protože zde by 32 mm decentrace nebyla možná, ale brýlové čočky bifokál s šíří dolního výbrusu 45 mm umožnujícím 77 mm decentraci./ V třetím roce léčby: Synoptofor O. st s žádnou š. fuse a 4 Worthova světla s vedoucím levým okem, které mizí po přidání čtyř 50% šedivých filtrů před OL / velikost dominance 4 lamely penalizačního vějíře/. Zrušen motýlovitý oklusor na Eline brýlích po 18 měsích nošení, ale přidán červený filtr dle amerických autorů Brinckera, Katze pro recivu mírné tupozrakosti vpravo a semioklusi - plot- vlevo. Zkušíme pravidelnou ortoptiku 1x týdně ortoptická sestřička na troposkopu a doma vegenční stereoskop 1-2x denně pod vedením maminky - lékařka internistka. Ke konci roku do dálky stále malá šířka fuse +3 -2 na troposkopu s brýlemi do dálky. A okulomotorické vyrovnání exo 5pdpt. s jedním Maddoxovým cylindrem do dálky s brýlemi. Ve čtvrtém roce: /jde o tento rok/ Zůstává stále menší šířka fuse. Do blízka v Eline čočkách se objevuje exo úchylka. Se seslabenou adicí do blízka na +1,5 sf je Bagolinho test do blízka normální a doufáme, že Kačena zrakově dobře zvládne první třídu 2016-2017. ZÁVĚR: Při nesnášenlivosti plné okluse při léčbě tupozrakosti nejčastěji při akomodativní esotropiii lze, jak jistě potvrdí mnozí kolegové strabologové, využít postupné přidávání vrstev isolepy na zadní plochu brýlového skla dle p. prim. Kahánkové, která založila vedla oční léčebnu ve Stramberku. /Obvykle již 3-4 vrstvy isolepy na vnitřní straně brýlové vedoucího oka zlepšují tupozrakost. Eventuelně vedoucí oko atropinizovat - obvykle jedna kapka ráno, protože za několik hodin u dítěte cykloplegie odeznívá a pleoptika - oko ruka - při práci ve školce či ve škole není při jiné době kapanání atropinu vydatně účinná. Alternující penalizace

64


dle Quereho nošená ve prospěch tupozrakého 5 i 6 dní v týdnu je jistě účinná a metodou volby. Někdy zde rodiče nemají pochopení pro investici do rámečků dvou brýlí současně, zdravotní pojištovny nás zatím tolerují v předpisu současně dvou obrub – děkujeme - i po 6 roce věku dítěte.

Odehnal M., Malec J., Malcová I., Mahelková G., Dotřelová D.

LÉČBA LAGOFTALMU VÍČKOVÝMI IMPLANTÁTY U DĚTÍ

Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha

ÚVOD Obrna lícního nervu (n.VII) představuje komplexní poruchu, která negativně zasáhne motorické funkce nervu (mimika tváře včetně víček, svaly šíje a ucha), funkce sekretorické (sekrece slinné a slzné žlázy) a funkce sensorické (sensitivita n V.). Vedoucím očním příznakem u obrny n.VII je lagoftalmus , který je charakterizován neschopností plně uzavírat oční štěrbinu při nejen mírné nebo usilovné snaze,ale i při mrkání. Příčinou lagoftalmu je postižení funkce kruhového svěrače víček. Nedostatečné roztírání slz a trvalá expozice rohovky vede k osychání povrchu oka především spojivky a rohovky. Vzniká riziko expoziční keratitidy, která může pokračovat rohovkovým vředem a následně i perforací rohovky se všemi negativními důsledky pro zrakové funkce. Z pohledu oftalmologa je hlavním úkolem udržet integritu rohovky. Primárním terapeutickým postupem při léčbě lagoftalmu je pravidelná aplikace lubrikačních kapek, mastí nebo gelů, použití vlhké komůrky a při progresi provedení tarzorafie. Velkým přínosem v prevenci i terapii je využití víčkových implantátů. Tato statická metoda umožňuje pomocí hmotnosti implantátů a gravitace uzavírat oční štěrbinu a tím chránit povrch rohovky. Na našem pracovišti používáme víčkové implantáty dlouhodobě u dospělých pacientů a po dobrých výsledcích jsme implantáty využili v indikovaných případech i při léčbě lagoftalmu u dětských pacientů. Naše práce vychází ze zkušeností 98 provedených operací u dospělých pacientů. MATERIÁL METODIKA V období od ledna 2004 do prosince 2015 jsme aplikovali víčkové implantáty (vždy jednostranně) u celkem 11 dětských pacientů. V souboru bylo 6 dívek a 5 chlapců. Věk pacientů se pohyboval od 3 let do 17 let (průměrný věk 11,8 roku). Pozorovací doba se pohybovala od 7 měsíců do 11 roků. Indikací k implantaci víčkového implantátu byl lagoftalmus s progredující keratopatií. Interval od vzniku lagoftalmu do aplikace implantátu se pohyboval v rozmezí od 9 měsíců do 1,5 roku. Etiologie vzniku obrny lícního nervu byla: 6x operace pro nitrolební tumor, 1 x zánětlivá afekce (meningitida), 3x trauma, 1x vrozená obrna lícního nervu.


65

Před operací byla funkce svěrače víčka u spolupracujících dětí hodnocena podle kriterií House – Brackmannova skóre. Zjištovali jsme také citlivost rohovky a bodovým hodnocením jsme zaznamenávali stupeň keratopatie rohovky. Materiálem implantátů bylo 24 karátové zlato s 99 % čistotou. Hmotnost implantátů se pohybovala od 1,2 do 1,7 g (medián 1,4 g). POPIS OPERACE Všechny operace jsme prováděli v celkové anestezii. Kožní řez byl v orbitopalpebrální rýze u malých dětí asi 6 mm nad margem horního víčka. Po incizi kůže, preparaci podkoží a svaloviny svěrače víčka se mobilizovala tarsální ploténka až k jejímu dolnímu okraji. Postupně jsme vytvořili dostatečně prostornou kožně svalovou „kapsu“ což je prostor mezi svalovinou svěrače víčka a přední plochou tarsální ploténky. Do tohoto prostoru, který byl předtím vypláchnut naředěným antibiotikem, jsme vložili víčkový implantát, který jsme fixovali (nevstřebatelným šicím materiálem) na přední plochu tarsální ploténky a následně provedli kožní suturu. VÝSLEDKY Průměrná hodnota lagoftalmu před operací byla u našich pacientů 5,5 mm, po operaci došlo ke zmenšení lagoftalmu v průměru na 2 mm. U 85 % pacientů jsme zaznamenali do jednoho roku od implantace zlepšení biomikroskopického stavu rohovky. Zraková ostrost se po implantaci signifikantně zlepšila u 60 % pacientů. (U čtyř dětí po intenzivní terapii deprivační amblyopie). V dotazníku spokojenosti udávalo zlepšení kvality života 89 % větších dětí. Z komplikací jsme zaznamenali jedno zánětlivé vyloučení implantátu v intervalu dvou let po operaci. Jednalo se o pacientku po ozařování a celkové chemoterapii s oslabenou imunitou. Do jednoho roku po vyloučení jsme opakovali implantaci a prozatím je pacientka bez problémů. DISKUZE Víčkové implantáty, pevně fixované do tarzální chrupavky oka, fungují na principu hmotnosti a gravitačních sil. Aplikace víčkových implantátů v dětském věku je unikátní i na světové úrovni. V zahraniční literatuře jsme, na rozdíl od údajů a zkušeností s dospělými pacienty, téměř nenalezli práci zabývajících se víčkovými implantacemi u dětí. Anatomické a funkční odlišnosti kůže, podkoží a svaloviny víček v dětství vedou k tomu, že lagoftalmus, zvláště u malých dětí, je v počátku dobře kompenzován elasticitou a pružností víček. Svoji roli hraje výraznější tloušťka podkoží horního víčka a většinou přítomný Bellův fenomén. Obojí se podílí na lepší ochraně rohovky oka. U dětí se také často nesetkáváme s doprovodnými projevy obrny lícního nervu, mezi které patří laxita dolního víčka nebo jeho ektropium a také nepozorujeme pokles obočí nebo typickou dermatochalasu typickou u dospělých. I etiologie obrny lícního nervu u dětí je ve srovnání s etiologií dospělých mírně odlišná. Převažuje Bellova idiopatická obrna nebo vzácněji vrozená obrna lícního nervu, často jsou příčinou infekční záněty (Lymská borelioza, meningitidy herpetické), nádory mozku a úrazy. Tradiční konzervativní léčebné postupy lagoftalmu u dospělých i dětí spočívají v trvalé aplikaci lubrikačních preparátů ve formě kapek, gelů nebo mastí, ale i aplikace kontaktních čoček nebo použití vlhké komůrky. V případě rozvoje nebo progrese keratopatie patří mezi účinné metody tarzorafie. Nutno myslet na to, že

66


u dětí do 6 roku věku jakékoliv narušení povrchu rohovky ale i použití tarzorafie redukuje optickou osu vidění a tím vyvíjející se zrakovou ostrost. U malých dětí tak vzniká rychle deprivační amblyopie. I z tohoto důvodu je indikace implantátů oprávněná, protože zlepšení stavu povrchu rohovky a následná terapie amblyopie zlepšuje zrakové funkce u malých dětí. Celkově jsou výsledky s implantacemi u dětí velmi dobré. Není také třeba před operací podávat celkově antibiotika a ani v pooperačním období nemusíme aplikovat lokálně masti s kortikoidy. Všechny děti po implantaci je nutné dlouhodobě sledovat, ale předběžné výsledky implantací jsou nadějné a možno konstatovat, že budou příznivé pro jejich další život. ZÁVĚR Naše dlouhodobé zkušenosti u dospělých pacientů prokázaly, že ve specifických indikacích je možné víčkové implantáty použít s úspěchem i v dětském věku. U dětských pacientů vstupuje do léčebného procesu nejen vlastní provedení operace, ale i terapeutická a edukativní péče směřující k zachování a obnově vyvíjejících se zrakových funkcí. Práce je podpořena CZ-2.16/3.1.00/24022 MZ .ČR – RVO,FN v Motole 00064202 LITERATURA U AUTORŮ

Papcunová R., Štěrbová Z.

DIAGNOSTIKA ANOMÁLNÍ RETINÁLNÍ KORESPONDENCE

Soukromá ortoptická ordinace, Mgr. Zuzana Štěrbová, Hradec Králové

K průkazu anomální retinální korespondence slouží řada diagnostických metod. Je nezbytné mít na paměti, že všechny níže uvedené testy jsou zatíženy určitou chybou vyplývající z faktu, že diagnostické metody sloužící ke stanovení senzorického vztahu mezi sítnicí pravého a levého oka jsou subjektivní. PŘEHLED DIAGNOSTICKÝCH METOD: - Test následných paobrazů dle Heringa-Bielschowského - Měření úlu anomálie: - Vyšetření na synoptoforu - Giessenský test - Vyšetření pomocí hranolu a fixačního světla - Vyšetření pomocí Maddoxova kříže a vertikálně uchylujícího hranolu - Bagoliniho skla - Worthova světla - Swanův anaglyfický test - RED test


67

Při stanovování stavu retinální korespondence je vhodné využít alespoň tři diagnostické metody, mezi kterými by neměl chybět test následných paobrazů dle Heringa- Bielschowského a změření úhlu anomálie na synoptoforu. Třetím diagnostickým testem mohou byt Bagoliniho skla či Worthova světla, která jsou jedním ze základních vybavení každého odborného pracoviště. [1, 2, 3] Bagoliniho skla představují test, který umožňuje zhodnocení senzitivního vztahu sítnici obou očí za podmínek, které se nejvíce blíží přirozeným podmínkám vidění. Pacient sleduje přes planární rýhovaná skla na vzdálenost 5 m (následně i 40 cm) bodový zdroj světla. Pro pravé oko bývá rýhování v ose 135° a pro oko levé v ose 45°. Fixované světlo je následně viděno jako světelná linie kolmá na směr rýhování příslušného oka. Pokud pacient udává symetrické křížení paprsků v pravém úhlu k sobě navzájem s jedním bodovým světlem přesně v místě křížení a vyšetřující na jeho očích pozoruje paralelní postavení, jedná se o normální retinální korespondenci. Trvá-li pacient na symetrickém křížení s jedním středovým bodovým světlem i přes viditelnou úchylku, kterou potvrdí i případná zakrývací zkouška, je tento stav vyhodnocen jako harmonická anomální retinální korespondence. Dvě bodová světla a dva paprsky, kdy světelné body leží nad křížením paprsků, odpovídají nezkřížené diplopii u esotropie s normální retinální korespondencí. Dvě bodová světla a dva paprsky, kdy světelné body leží pod křížením, odpovídají zkřížené diplopii u exotropie s normální retinální korespondencí. Jsou-li však vnímány dvě bodová světla a dva paprsky, kdy se světelné body nachází pod křížením, a na očích vyšetřovaného je pozorována konvergentní úchylka, jedná se o zkříženou diplopii u esotropie s anomální retinální korespondencí. Jsou-li viděna dvě bodová světla a dva paprsky, kdy se světelné body nachází nad křížením, a na očích vyšetřovaného je zaznamenána divergentní úchylka, jedná se o nezkříženou diplopii u exotropie s anomální retinální korespondencí. Jeli pomocí Bagoliniho skel prokázán útlum jednoho z očí, tak tento nález anomální retinální korespondenci přímo nepotvrzuje, ale zároveň ji ani nevylučuje. [3, 4, 5, 6, 7] Worthova světla představují anaglyfní test obvykle složený z černého pozadí, na kterém se v horizontále nachází dvě zelené světelné značky, ve vertikální horní části je červená světelná značka a v dolní části bílá světelná značka. Pacient sleduje test ze vzdálenosti 5 m (následně i 40 cm) přes červenozelené brýle, kdy se obvykle před oko pravé předkládá červený filtr. Udává-li pacient, že vidí čtyři světla v klasickém uspořádání, a vyšetřující zároveň na jeho očích pozoruje paralelní postavení, je tento stav vyhodnocen jako ortoforie s normální retinální korespondencí. Pokud však pacient i přes manifestní úchylku, kterou potvrdí i případná zakrývací zkouška, udává čtyři světla v klasickém uspořádání, jedná se pravděpodobně o harmonickou anomální retinální korespondenci. Pět světel, kdy jsou červené značky posunuty směrem doprava od značek zelených, odpovídá nezkřížené diplopii u esotropie s normální retinální korespondencí. Pět světel, kdy jsou červené značky posunuty směrem doleva od značek zelených, odpovídá zkřížené diplopii u exotropie s normální retinální korespondencí. Je-li však vnímáno pět světel, kdy se červené značky nachází nalevo od zelených, a na očích pacienta je pozorován manifestní konvergentní strabismus, jedná se o zkříženou diplopii u esotropie s anomální retinální korespondencí. Je-li viděno pět světel, kdy jsou červené značky posunuty směrem doprava od zelených, a na očích vyšetřovaného je zaznamenán manifestní divergentní strabismus, jedná se o nezkříženou diplopii u exotropie s anomální retinální korespondencí. Je-li pomocí

68


Worthových světel prokázán útlum jednoho z očí, tak tento nález anomální retinální korespondenci přímo nepotvrzuje, ale zároveň ji ani nevylučuje. [3, 4, 5, 6, 7] [1] HROMÁDKOVÁ, Lada. Šilhání. Vyd. 2., dopl. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. ISBN 80-7013-207-8. [2] VON NOORDEN, Gunter K a E CAMPOS. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. 6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, c2002. ISBN 0323011292. [3] PAPCUNOVÁ, Renáta. Diagnostika ARK. Brno, 2016. Bakalářská práce. Masarykova univerzita. [4] DIVIŠOVÁ, Gabriela. Strabismus. Praha: Avicenum, 1990. ISBN 80-201-0037-7. [5] BHOLA, Rahul. Binocular vision. In: Www.webeye.ophth.uiowa.edu [online]. 2006 cit. 2016-04-01]. Dostupné z: http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/ BINOCULAR-VISION.pdf [6] ROSENBAUM, Arthur L a Alvina Pauline SANTIAGO. Clinical strabismus management: principles and surgical techniques. Philadelphia: Saunders, c1999. ISBN 0721676731. [7] ŠTĚRBOVÁ, Zuzana. Vyšetřovací metody v ortoptice se zaměřením na diagnostiku ARK. Hradec Králové, 2014

Pilková G., Teplanová P., Korbasová M., Jerhotová E.

AKOMODAČNÉ ŤAŽKOSTI ZACHYTENÉ V AMBULANTNEJ PRAXI Dětské oční centrum Kukátko, Praha

Autori prezentujú kazuistiku pacienta zachyteného v ambulancii Detského očného centra Kukátko. Vyšetrenia ktoré viedli k diagnostike a ich liečebné postupy. U pacienta bola zachytená výrazná akomodačná nerovnováha.

Pilková G., Továrek L., Valešová L., Jerhotová E., Mikšovská J.

SEKUNDÁRNÍ IMPLANTACE U PACIENTA PO TRAUMATICKÉ KATARAKTE V DĚTSTVÍ Oční klinika DuoVize, Praha

Kazuistika 38letého pacienta který na klinice Duovize podstoupil sekundární implantaci přednokomoré čočky po 28 letech traumatické katarakty z dětství. V kazuistice jsou uváděny postupy a výsledky které rozhodli o sekundární implantaci a pak následná pooperační péči která vedla k obnovení nejenom vynikající zrakové ostrosti UCVA 0,7 ale i binokulárních funkcí.


69

Pokorná J., Brunnerová R., Studený P.

CHIRURGICKÁ TERAPIE DEKOMPENZOVANÉHO GLAUKOMU U STURGE-WEBEROVA SYNDROMU Oftalmologická klinika FNKV, Praha

ÚVOD Sturge-Weberův syndom je vrozené onemocnění, které řadíme do skupiny fakomatóz. Projevuje se jako encefalofaciální hemangiomatóza v inervační oblasti prvních dvou větví nervus trigeminus. Postihuje 1 na 50 000 živě narozených dětí bez ohledu na rasu či pohlaví. Je způsoben somatickou mutací v GNAQ genu (9). Zahrnuje kožní projevy, neurologické a oční abnormality. Na obličeji nacházíme většinou unilaterálně venózní dilatace, u novorozenců světle růžové později tmavnoucí až do fialové barvy (port-wine stain ). Může být ypsilaterálně postižena i nasální a bukální sliznice. Asi 10 až 20 % novorozenců se Sturge-Weberovým syndromem má leptomeningeální venózní dilatace v parietální a okcipitální oblasti (1). Neurologické příznaky se mohou objevit v pozdějším věku nebo až v dospělosti. Jedná se o ischemické, dystrofické změny, kalcifikace a venostázu. U 75 až 95 % pacientů, kteří mají rentgenový obraz kortikálních žilních kalcifikací (charakteru rail-road tracks) se projeví epilepsie (1). Oční postižení zahrnuje kožní změny na víčkách, venózní dilatace v orbitě, episklerální venózní plexus, hyperpigmentaci duhovky, choroidální hemangiomy (u 50 % pacientů) nejčastěji difúzního vzácně i lokálního charakteru. Glaukom postihuje 30 až 70 % pacientů se Sturge-Weberovým syndromem (3). Nejčastěji je jednostranný. Zvýšení nitroočního tlaku může být už časně po narození, ale i později v pubertě nebo až v dospělosti (3). Existují dvě teorie mechanismu zvýšení nitroočního tlaku. U časně diagnostikovaného glaukomu nacházíme anomálie v komorovém úhlu jejichž histopatologický nález je podobný jako u kongenitálního glaukomu (7). V pozdějším věku může být nález v trabekulu normální nebo podobný jako u chronického prostého glaukomu (7) a na elevaci nitroočního tlaku se nejvíce podílí zvýšený episklerální venózní tlak. Obě příčiny vedou k obstrukci odtoku nitrooční tekutiny. Vzácněji nacházíme rubeózu nebo uzávěr komorového úhlu. Nález bývá variabilní, u časných projevů vidíme při gonioskopii nejasné komorové struktury, více vpředu uložený úpon duhovky, zahuštění uveální tkáně. U kojenců se zvýšený oční tlak projeví zvětšením bulbu, anizometropií . Postižené oko může být tupozraké. Léčba glaukomu u pacientů se Sturge-Weberovým syndromem bývá složitá a dosud málo úspěšná. Konzervativní terapie je často nedostatečná a chirurgické postupy jsou vysoce rizikové především kvůli zvýšenému episklerálnímu tlaku. Časný glaukom je indikován k chirurgickému řešení (5) . Prováděná goniotomie nebo trabekulotomie má nižší úspěšnost než u primárního vrozeného glaukomu (5), proto se přistupuje k trabekulektomii a k operacím s drenážními implantáty. Nitrooční tlak u Sturge – Weberova syndromu s pozdními glaukomovými projevy může být zpočátku snižován lokální antiglaukomovou terapií. Vzhledem k mechanismu účinku jsou voleny preparáty snižující produkci nitrooční tekutiny. Analoga prostaglandinů nemají u tohoto typu glaukomu prokázaný účinek (1). Podstatou chirurgické léčby je vytvoření přemostění usnadňujícího odtok komorové tekutiny. Jako efektivní metoda se ukazují penetrující a nepenetrující filtrační operace s drenážními implantáty.

70


KAZUISTIKA V roce 2015 jsme indikovali chirurgické řešení dekompenzovaného glaukomu u jedenáctiletého chlapce se Sturge-Weberovým syndromem. Pro zvýšený nitrooční tlak mu byla antiglaukomová léčba nasazena v roce 2014. Do naší péče se dostal s hodnotami nitroočního tlaku kolem 30 mm Hg na trojkombinaci antiglaukomatik. Aplikoval betablokátory, inhibitory karboanhydrázy a analoga prostaglandinů. Papila zrakového nervu na postiženém oku byla exkavovaná, nález na papilách nápadně asymetrický. Vrstva nervových vláken v oblasti disku byla patologicky ztenčená. Zvolili jsme penetrující filtrační výkon s implantací Ex-Press implantátu a použítím Mitomycinu peroperačně. K nepenetrujícímu výkonu, přestože je považovaný za méně rizikový (8) z hlediska výskytu peroperačních a pooperačních komplikací, jsme vzhledem ke gonioskopickému nálezu setřelých komorových struktur u našeho pacienta nepřistoupili. Podle našich zkušeností jsou totiž nepenetrující zákroky účinné při normální anatomii Schlemova kanálu a při minimálních změnách v komorovém úhlu. Upřednostnili jsme implantaci Ex-Press implantátu před trabekulektomií především pro menší riziko pooperační hypotonie a krvácení do přední komory (10). Navíc výsledky studií s jinými typy implantátů (2, 4) svědčí o tom, že použití drenážních implantátů při chirurgickém řešení glaukomu u SturgeWeberova syndromu snižuje nitrooční tlak dlouhodobě pravděpodobně zpomalením fibrotických pooperačních procesů. Operace pacienta proběhla vzhledem k věku v celkové anestezii a bez peroperačních komplikací. Pooperačně měl pacient malou ablaci choroidey shora s mírným snížením centrální zrakové ostrosti. Do čtrnácti dnů došlo k plné úpravě. Během ročního sledování jsou nitrooční tlaky bez antiglaukomové terapie kompenzované a nedošlo k dalšímu úbytku vrstvy nervových vláken v oblasti papily zrakového nervu. 1. Akhter K,Salim S. sturge-Weber Syndrome and Secondary Glaucoma; EyeNet Mag AAOO 2014Oct; 49-51 2. Budens DL, Sakamoto D.Two-staged Baerveld glaucoma implant for childhood glaucoma asociated with Sturge-Weber syndrome; Ophthalmology 2000Nov;107(11):2105-10 3. Gibis GV, Tripathi RC. 1984Sep;91(9):1061-71

Glaucoma

in

Sture-Weber

syndrome;

Ophthalmology

4. Hamush NG,Coleman AL. Ahmed glaucoma valve implant for manegement of glaucoma in Sturge-Weber syndrome; Am J Ophthalmology 1999Dec;128(6):758-60 5. Mandal AK. Primary combinated trabeculotomy-trabeculectomy for early-onset glaucoma in Sturge-Weber syndrome;Ophthalmology 1999Aug;106(8):1621-7

6. Olsen KE, Huang AS .The efficacy of goniotomy/trabeculotomy in early-onset glaucoma associated with the Sturge-Weber syndrome; J AAPOS 1998Dec;2(6):365-8 7. Phelps CD. The pathogenesis of glaucoma in Sturge-Webere syndrome; Ophthalmology 1978Mar;85(3):276-86

8. Rebolleda G,Munoz-Negrete FJ.Nonpenetrating deep sclerectomy for Sturge-Weber syndrome; Ophthalmology.2001Dec;108(12):2152-3 9. Shirley MD, Hao T. Sturge-Weber syndrome and Port-Wine Stains Caused by Somatic Mutation in GNAQ; N Engl J Med 2013May;368-1971-79 10. Wang L, Sha F. Efficacy and economic analysis of Ex-Press implantation versus trabeculectomy in uncontrolled glaucoma: a systematic review and Meta-analysis; Int J Ophthalmology 2016Jan;18:9(1):124-31 V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

71

Prymusová P.

KDE KONČÍ ZRAKOVÁ TERAPIE U PACIENTA S HOMONYMNÍ HEMIANOPSIÍ? Oční centrum Vidum, Opava

Homonymní hemianopsie vzniká postižením v optickém traktu za chiasmatem. Postihuje stranově stejné poloviny zorného pole, tj. levou či pravou. Postižení polovin zorných polí je kontralaterálně k lézi. U homonymní hemianopsie je zachováno centrální vidění. V naší ordinaci pracujeme v rámci zrakové terapie s jedenáctiletým chlapcem po rozsáhlém kraniotraumatu. Chlapec začal v průběhu léčby postupně upevňovat základní zrakové dovednosti, systematicky pracoval na opětovném nácviku čtení, orientaci na ploše, zvládnutí orientace při samotném pohybu, nastavení koordinace oko-ruka s ohledem na trvalé postižení zorného pole. V prostoru nyní provádíme nácvik zrakové orientace, posilujeme okohybné svaly. Součástí terapie je snaha o návrat binokulárního vidění. V prvních měsících po úrazu prošel chlapec několik speciálních pracovišť, s různými pohledy na samotný stav a prognózu jakékoliv terapie. Oční lékaři došli ve své roli ke stanovení refrakce a předpisu brýlové korekce na dálku a na blízko pro poruchu akomodace. Pracoviště ortoptiky následně vyhodnotilo, že nemůže z důvodu tak vážné diagnózy provádět terapii. Vzhledem k paréze III. nervu na pravém oku začal chlapec využívat k vidění pouze levé oko, což mělo za následek změnu postavení jak samotného oka, tak celého těla vůči prostoru, ve kterém se pohyboval. Bez ohledu na různá negativní vyjádření odborných pracovišť jsme se znovu pokusili zapojit do vidění pravé oko, posílit motilitu a díky přímé spolupráci s optometristou jsme navrhli a zhotovili zkušební brýlovou korekci s prismaty, čímž jsme vytvořili prostor pro rozvoj a návrat k binokulárnímu vidění. Nastala dlouhá doba intenzivní zrakové terapie. Po zlepšení vizu amblyopického pravého oka a částečně dosaženém binokulárním vidění pomocí prizmatické korekce chlapec absolvoval po 2 letech od úrazu 2 operativní zákroky za účelem maximálního přiblížení k rovnovážnému postavení očí (retropozice m.r.ext. 5mm – 4/2015, retropozice m.r.inf. 4mm – 11/2015). Po těchto operacích je postavení očí subj. srovnané, jednoduché binokulární vidění je přítomno a chlapec nyní pravidelně navštěvuje ortoptickou ambulanci. Již není nutná brýlová korekce s prizmaty, díky posílení akomodace nejsou nutné brýle do blízka. Udržení binokulárního vidění se však ne vždy daří při zvýšené zátěži, při pohybu, při únavě a práci ve škole. Navrženou zrakovou terapii proto dále provádí v domácím prostředí. Všechny oblasti zrakové percepce jsou tímto maximálně posíleny. Od úrazu uplynuly 3 roky a zdá se, že všechny možnosti terapie již byly vyčerpány. Je tedy čas ukončit péči zrakového terapeuta? Nebo je možné dále rozšířit uvědomění si chybějící části zorného pole např.Peli-lens korekcí pro hemianopsii?

72


Prymusová P.

VČASNÁ INTERVENCE U DÍTĚTE S HYDROCEFALEM Z POHLEDU ZRAKOVÉHO TERAPEUTA Oční centrum Vidum, Opava

Hydrocefalus, diagnóza často přidružená k prematuritě, je jednou z mnoha možných příčin vzniku centrálního poškození zraku (CVI). Hydrocefalus vzniká zmnožením mozkomíšního moku v komorách či v subarachnoidálním prostoru vlivem zvýšené sekrece, snížení resorpce moku nebo obstrukcí likvorových cest. Obvykle dochází k útlaku a redukci mozkového parenchymu. U pacienta s hydrocefalem se běžně objevují refrakční vady, snížení zrakové ostrosti, postižení zorného pole. Více než 50% dětí má potíže ve zrakové percepci jak v dorzální, tak ventrální oblasti. Vzhledem k vysokému procentu dětí s CVI u hydrocefalu je nutné věnovat se nejen vyšetření refrakce, ale také kvalitě zrakové percepce. V rámci zrakové terapie pak hraje významnou roli včasná intervence a rehabilitace. Úkolem prezentace je poukázat na důležitost komplexní péče u dítěte s hydrocefalem. Neboť i přesto, že je hydrocefalus neurochirurgicky vyřešen a oční nález je zcela v pořádku, vykazují tyto děti výrazné funkční potíže. Péče fyzioterapeuta, V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

73

neurologopeda a zrakového terapeuta je v dané chvíli nezbytná. V dané kazuistice je možné nahlédnout na nácvik základních zrakových dovedností a postupný vývoj preferenční zrakové ostrosti. Vývoj zraku zdravého dítěte probíhá fyziologicky. Narodí-li se však dítě předčasně nebo s těžkým zrakovým postižením, rozvoj zraku je nutno podpořit stimulací tak, aby dítě začalo využívat vidění co nejsmysluplněji.

Skalická M.

KOMPLEXNÍ PÉČE O DĚTI SE ZRAKOVÝMI VADAMI V RANÉM A PŘEDŠKOLNÍM VĚKU Z POHLEDU ZRAKOVÉHO TERAPEUTA Asociace zrakových terapeutů

Zraková terapie je nedílnou součástí péče o osoby se zrakovými vadami. Zrakový terapeut je připraven pracovat s pacienty, kteří mají omezené možnosti komunikace, různou úroveň rozumových schopností, postižení v oblasti dalších smyslů, postižení neurologické, specifické poruchy chování včetně poruch autistického spektra. Proto je jeho nezbytnou průpravou vzdělání v oboru speciální pedagogiky se státní zkouškou v oboru péče o osoby se zrakovým postižením- tyflopedie - psychopedie. Zrakový terapeut pracuje v úzkém spojení s ošetřujícím oftalmologem, jsou partnery při diagnostice i terapii. Vývoj zraku je v prvních 3 letech života zásadní pro zrakové vnímání dítěte v dalších životních obdobích, proto i diagnostika poruch zraku je důležitá v tomto období. Již nemusíme prohlašovat, že to, jak dítě vidí, zjistíme, „až nám to samo řekne“.

74


Máme k dispozici metody vyšetření pomocí preferenčních testů vidění. Dítě, které je schopno lokalizovat a fixovat objekt, je schopné reagovat na kontrastní (většinou pruhový vzor ) na šedém pozadí. Nabídka preferenčních testů je dnes již širší: vedle tradičních testů Teller Acuity Cards a LEA Gratings, je zde další nabídka v podobě City Cardiff Acuity Testu, následované obrázkovým The Cardiff Acuity Testem, posléze je k dispozici další obrázkový test BUST do dálky i do blízka s možností využití výběru ze 2 objektů (brýle-nůžky, lžíce-vidlička), následují abstraktní LEA symboly. Pro posouzení celkového rozvoje zrakové percepce, tj. pro posouzení schopností dítěte využívat dosaženou zrakovou ostrost pro vnímání okolí, využíváme sadu předmětů, hraček, stimulační desek, které využívají znalostí z výzkumu raného vývoje vidění a používají kontrastní vzory včetně schémat obličejů v černobílé, černo-bílo-červené kombinaci, s postupním přidáním dalších barevných variant. Využívají se zobrazení pro děti známých 3D reálných předmětů, sady panenek + obrázků a fotografií jako např. „Lilly § Gogo“ autorek G. Jaritz a L. Hyvarinen. Při vyšetření je nutná spolupráce rodiče, který zajistí dítěti pocit bezpečí ve své náruči či svojí přítomností. Zrakový terapeut vybere individuálně pro konkrétní dítě diagnostický nástroj odpovídající jeho vývojové úrovni, náladě a zájmu. Říkáme, že není nevyšetřitelné dítě. Nelze vyšetřit dítě, které spí, či které nedokážeme zaujmout. Významnou oblastí působení zrakového terapeuta je diagnostika a terapie centrálních poruch zrakové percepce. Vyskytuje se jak u dětí s neurologickými diagnózami, tak i u dětí bez závažného neurologického nálezu. Vycházíme ze škály projevů typických pro specifické poruchy (porucha selekce podstatných vjemů od okolí, poruchy orientace v prostoru a ploše, problém s poznávání obličejů, emočních projevů v mimice, poznávání tvarů, atd.) využíváme např. škály podle doktorky Ley Hyvarinen, škály dle Natalie Barraga, materiálů z diagnostické sady „Klokanův kufr“, ze škály „InSight“. Důležitým diagnostickým nástrojem je i rozhovor s rodiči, zjištění projevů chování typických pro děti s centrální poruchou zraku (např. nezájem o oční kontakt, nezájem o vizuální podněty, preference zvukových vjemů, manipulace bez zrakové kontroly, absence zájmu o obrázky, úzkosti při ztrátě hlasového kontaktu s rodiči, atd.). Diferenciální diagnostika pro odlišení projevů poruch zrakové percepce a poruch autistického spektra zůstává velkou výzvou pro zrakové terapeuty. Terapeutická role zrakového terapeuta v raném a předškolním věku je především ve výběru vhodných hraček, pomůcek, úprav prostředí pro aktuálně vhodnou stimulaci a rozvoj vnímání dítěte, důležitá je v této době instruktáž rodičů, vysvětlení smyslu stimulace a očekávaných výsledků. V této fázi je důležité u dětí s těžkými vadami zprostředkování spolupráce s pracovníky rané péče. U dětí nad 3 roky je důležitá příprava na využití speciálních optických pomůcek (SOP) a neoptických pomůcek, konzultace s lékařem S4, výběr a předpis pomůcky, následný zácvik použití pomůcky. Správné načasování použití SOP u předškolního dítěte má velký význam pro jeho motivaci užívat pomůcky dále ve školním věku. Péče o zrak u dětí kojeneckého, batolecího a předškolního věku je efektivní při spolupráci jednotlivých odborníků do ní zapojených: oftalmologa, zrakového terapeuta, v případě řešení ortoptiky ortoptistky, instruktora stimulace zraku, poradce rané péče a speciálního pedagoga SPC.


75

Oftalmolog Diagnostika: Oftalmologická diagnostika, informace rodičům o zjištěné diagnóze, vysvětlení příčin, perspektivy v terapii a rehabilitaci. Terapie: Předpis medikace, korekce, okluzní terapie, SOP, případně dalších odborných vyšetření. Zrakový terapeut Diagnostika: Funkční vyšetření zraku: zraková ostrost, kontrastní citlivost, barvocit, zorné pole, zraková percepce, zrakové dovednosti: lokalizace, fixace, přenos pozornosti, koordinace oko ruka, zapojení zraku do orientace v prostoru, komunikace, atd. Terapie: Instrukce rodičům v oblasti terapie, předvedení aktivit, pomůcek, námětů na stimulaci zraku a rozvoj zrakové percepce, úprav prostředí, vyzkoušení a nácvik využití SOP a neoptických pomůcek, doporučení úprav prostředí. Instruktor stimulace zraku, pracovník rané péče Diagnostika: Zrakové fungování: zjištění, jak dítě využívá zrakových funkcí a dovedností při hře, vzhledem k vývojové úrovni dítěte, jaké má aktuální podmínky vhodné stimulace a rozvoje zrakového vnímání v domácím prostředí. Terapie: Přímá práce s dítětem v rodině a na pracovišti rané péče, volba vhodného polohování dítěte pro optimální zrakové vnímání, výběr vhodných aktivit, pomůcek pro práci v rodině, instruktáž rodičů a poradce rané péče. Poradce rané péče Diagnostika: Zjištění aktuálních potřeb rodiny dítěte, zjištění možností v zapojení zraku do denních činností dítěte. Terapie: Výběr pomůcek, hraček pro stimulaci zraku v každodenních aktivitách rodičů s dítětem, podpora rozvojem hry, pomoc při adaptaci prostředí v rodině. Speciální pedagog, pracovník speciálně pedagogického centra (SPC): Diagnostika: Diagnostika dovedností dítěte pro zapojení do předškolního zařízení. Terapie: Příprava individuální plánu, instruktáž personálu při zařazení dítěte do mateřské školy. Je důležité, aby byly role jednotlivých odborníků v péči o dítě správně vnímány, raná péče jako služba sociální prevence nemůže suplovat funkční vyšetření zraku, které patří do kompetencí zdravotníků a tedy zrakových terapeutů. Je třeba zajistit, aby oftalmologická pracoviště, která se věnují dětským pacientům, měla k dispozici zrakového terapeuta.

Vláčil O., Kalitová J., Karhanová M., Šimičák J.

NENÍ TAK ZLE, ABY NEMOHLO BÝT HŮŘ USHERŮV SYNROM - KAZUISTIKA Oční klinika LF UP a FN Olomouc

ABSTRAKT Autoři popisují kazuistiku dnes již jedenáctileté dívky s Usherovým syndromem. Zpětně vyhodnocují anamnestická data, která vedla k vyslovení diagnostického

76


závěru mnohem dříve, než objektivní oční nález. Současně prezentují možnosti genetického vyšetření zmiňovaného onemocnění. SUMMARY The authors present the case report of an eleven years old girl with Ushers syndrome. They retrospectively evaluated anamnestic data, which determinated the declaration of a diagnostic conclusion much sooner than ophthalmoscopic finding. At the same time they show the possibilities of genetic testing of this disease. ÚVOD Usherův syndrom je relativně vzácné, autozomálně recesivní dědičné onemocnění, které postihuje současně zrak a sluch. Rozděluje se do čtyř typů, přičemž typ IV se od předchozích forem odlišuje typem dědičnosti, vázanou na chromozom X. Sluchová vada se projevuje již od narození nebo raného dětství, zraková ztráta se objevuje v dětství, dospívání nebo až v dospělosti. Hlavním příznakem syndromu je kombinace vrozené percepční poruchy sluchu a retinopatia pigmentosa. Typickými očními projevy jsou šeroslepost, zúžené zorné pole a světloplachost. Syndromem trpí přibližně 3-6% dětí s vrozenou poruchou sluchu a je téměř v 50% případů příčinou hluchoslepoty. Prevalence v evropské populaci je asi 3-4/100 000 obyvatel. KAZUISTIKA V roce 2007 byla na ortoptickou ambulanci Oční kliniky FN Olomouc odeslána dvouletá dívka s asi tři měsíce trvajícím konvergentním strabismem obou očí, více vlevo. U dívky byla v šesti měsících věku prokázana těžká bilaterální percepční nedoslýchavost, genetická zátěž potvrzena nebyla. Je kandidátkou na implantaci kochleárního implantátu, která provedena ve FN Motol o rok později. Při vstupním očním vyšetření je diagnostikována střídavá konvergentní úchylka +25 st., útlum levého oka. Refrakce v cykloplegii je OD +4,0 +0,50/170, OS +5,50 Dsf. Na předním ani zadním očním segmentu nebyla shledána žádná patologie. Předepsali jsme plnou cykloplegickou brýlovou korekci a doporučili celodenní okluzi v režimu 3:1. Ve třech a půl letech věku je vízus pravého i levého oka v hodnotách 0,6 Snellenova optotypu, Jaeger č.1. Úchylka šilhání je však i při zavedené léčbě neměnná. Ke zlepšení postavení očí nedošlo ani po dvou seriích ortoptickopleoptického cvičení. Proto v roce 2009 indikujeme operační řešení strabizmu a to retropozici obou vnitřních přímých svalů. Efekt operace byl velmi dobrý, dalším ortopticko-pleoptickým cvičením dochází ke zlepšení vízu pravého i levého oka na hodnotu 1,0, J.č.1. Binokulární funkce však ani při intenzivní léčbě vytvořeny nejsou. V průběhu dalších tří let dochází k recidivě konvergentní úchylky levého oka, která byla z počátku korigována bifokální brýlovou korekcí (plná cykloplegická hodnota a adice +2,50 Dsf). V roce 2012 však provádíme reoperaci strabismu a to re-retropozici vnitřního přímého svalu a resekci zevního přímého svalu levého oka. Pooperačně fereparalelní postavení očí přetrvává dodnes. Rovněž zraková ostrost s nyní již monofokální brýlovou korekcí je v mezích normy, absence binokulárního vidění zůstala neměnná. Vyšetření fundu v roce 2015 bylo již obtížně proveditelné pro silnou světloplachost, nicméně stále objektivně neprokazuje žádnou patologii. Při rozhovoru s rodinou otec dívky zmiňuje již dlouhodobě trvající špatnou orientaci V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

77

dívky v šeru, považoval to však za důsledek léčeného očního onemocnění. Až nyní poprvé vyslovujeme myšlenku na Usherův syndrom. Tuto potvrzuje i perimetrické vyšetření s nálezem četných absolutních defektů ve střední periferii zorného pole. V roce 2016 jsou oftalmoskopicky patrny první kostní buňky v periferii sítnice. Dívku odesíláme na cílené genetické vyšetření do Centra klinické oční genetiky 1. LF UK a VFN Praha. ZÁVĚR Etilogie hluchoslepoty je značně heterogenní a stále existuje mnoho případů, u kterých není etiologie dostatečně objasněna. Usherův syndrom je etiologickým faktorem hluchoslepoty téměř v 50% případů. Mnoho pacientů s touto chorobou zůstává doposud nediagnostikováno. Správná a včasná diagnostika, zprostředkovaná úzkou spoluprací klinických lékařů a genetiků povede ke zvýšení úspěšnosti záchytů tohoto syndromu. POUŽITÁ LITERATURA

Sabová J.: Usherův a Sticklerův syndrom – vzácná onemocnění asociovaná s hluchoslepotou (Synlabianer 3/2015)

Vodičková K., Vlasák O.

PORUCHY BINOKULARITY A REFRAKČNÍ CHIRURGIE

Evropská oční klinika Lexum, Brno

Refrakční chirurgické zákroky jsou spolu s operací šedého zákalu nejčastějšími operacemi v oftalmologii. Pokroky v technologii umožňují přesnější diagnostiku i samotnou léčbu refrakčních vad, jak v refrakční laserové, tak v nitrooční chirurgii. Přestože jsou zkušenosti v tomto odvětví oční chirurgie velké, stále je vysoké procento pacientů, u kterých se setkáváme s pooperačními poruchami binokulární spolupráce. Příčinou je zpravidla preexistující porucha binokularity, která při vyšetření není odhalena a o níž pacient často ani neví. Méně často se jedná o de novo vzniklou poruchu. V naprostné většině případů lze těmto problémům předejít dodržováním základních principů vyšetřovacího procesu - zevrubnou anamnézou, důsledným vyšetřením binokulárních funkcí, vyšetřením cykloplegické refrakce apod. V rámci přístrojové diagnostiky je nutné klást důraz na správné používání a intepretaci naměřených hodnot. Přednáška nabízí několik krátkých kazuistik jednotlivých poruch binokularity v souvislosti s refrakční chirurgií – pooperační manifestace diplopie a strabismu, otázka monovision a indukce aniseikonie. Identikace rizikového pacienta je plně rukách vyšetřujícího personálu, zejména pak optometristy a lékaře. Pokročilá erudice o problematice poruch binokulární spolupráce je případě obou profesí nezbytná. Spolu s dostatečnou časovou dotací k vyšetření refrakčního pacienta lze tedy počty pacientů s pooperačními poruchami binokulární spolupráce výrazně minimalizovat.

78


Zobanová A., Zobanová B.

LÉČBA FOTOSENZITIVNÍ EPILEPSIE POMOCÍ MEDICÍNSKÉHO FILTRU Z1 - KAZUISTIKA Soukromá oční ordinace, Praha

Fotosenzitivní epilepsie (PSE) je forma epilepsie, při které se záchvaty spouští pomocí vizuálních podnětů, které tvoří vzory v čase nebo prostoru, jako např. blikající světla nebo statické či pohyblivé pravidelné kontrastní vzory. Přesná povaha stimulů neboli spouštěčů záchvatů se mění od jednoho pacienta k druhému, stejně tak, jako na povaha a závažnost výsledných záchvatů (v rozmezí od krátkých absencí až po plné křeče). Mnoho pacientů PSE cítí „auru“, nebo má zvláštní pocity, které mohou sloužit jako výstraha pro pacienta. Fotosenzitivita je detekovaná na EEG u 5% epileptických pacientů. Představuje závažný problém pro mnoho denních aktivit a dále proto, že farmakologická léčba bývá často neúčinná. Nefarmakologické léčení pomocí modrého medicínského filtru Z1 v brýlové korekci je účinné a bezpečně kontroluje fotosenzitivitu, ale nikdy nebylo zkoumáno větší množství pacientů. Největší práci o účinnosti filtru Z1 na potlačení fotoparoxysmální odezvy, PPR, u epileptiků publikoval Capovilla at al.v r. 2006. Bylo testováno 610 epileptických pacientů. Čtyři sta (66%) byly ženy; z toho 396 (65%) bylo mladších 14 let. Tři sta osmdesát jedna (62%) pacientů bylo léčeno farmakologicky během studie. Z1 čočky způsobily, že PPR zmizelo u 463 (75,9%) pacientů, a PPR bylo výrazně sníženo u dalších 109 (17,9%) z nich. PPR zůstala nezměněna u zbývajících 38 (6,2%) pacientů. Reakce PPR na Z1 čočky nebyla významně ovlivněna věkem, pohlavím nebo typem epilepsie. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi farmakologicky léčenými a neléčenými pacienty. Syndrom Dravetové se řadí mezi vzácné progresivní epileptické encefalopatie a je to jeden z nejmalignějších typů dětské epilepsie. Začíná v kojeneckém věku, obvykle jako protrahované, často lateralizované „febrilní křeče“ při infektu nebo po vakcinaci (dřívě postvakcinační encefalopatie). Děti pokračují s dalšími protrahovanými, nakupenými záchvaty, později se objevují myoklonie, absence, parciální záchvaty. V 2. roce života děti začnou stagnovat v PM vývoji a až na naprosté výjimky ve světové literatuře nikdo nezůstane mentálně zdravý. 80% pacientů má molekulárně geneticky prokazatelnou mutaci v genu pro sodíkový kanál - SCN1A. V 5 % případů se jedná o mutaci v genu PCDH19, vzácně pak jsou prokázány i mutace GABARG2 a SCN1B genu. V terapii se uplatňuje především valproát a klobazam, jako přídatná terapie stiripentol, který prokazatelně redukuje počet protrahovaných záchvatů a epileptických stavů. Dále pak topiramat, levetiracetam, ketogenní dieta. Časná diagnostika a zařazení tohoto epileptického syndromu jsou z terapeutického hlediska velmi důležité. Pacienti jsou citliví na světelné záblesky i na určité vzory a právě „pattern - sensitivita“ vedla prof. Dravetovou ke zkoumání určitých typů pacientů s epilepsií a pak k popisu syndromu Dravetové. V ČR bylo diagnostikováno celkem asi 13-14 dětí. V. Trendy v dětské oftalmologii a strabologii

79

KAZUISTIKA Náš pacient je 1,5 roku starý chlapeček z Olomoucka se silnou fotosensitivitou. Zatím je psychomotoricky v pořádku, čilý, zdravý, ale provozuje tzv. autostimulaci. Levou rukou velmi často mává před OL a tím si prokazatelně provokuje výboje zachytitelné na videoEEG. Doma mávání provádí občas, mívá záchvaty s tendencí k pádu dozadu, pokud jdou ven, pak je autostimulace prakticky nepřetržitá až do generalizovaných křečí. Po nasazení brýlové korekce s modrým medicínským filtrem Zeiss Z1 F133, s 80% snížením světelnosti a filtrováním vysokých frekvencí mezi 550 and 700 nanometry, došlo ke snížení frekvence záchvatů jak doma tak venku. Je také možné, že dle předpokladu Takahashi et al.z r. 1999 záleží i na kvantitě světla, takže 80% pokles světelnosti hraje také významnou roli v potlačení PPR. Stejný efekt má filtr Zeiss Z1 F133 i ostatní typy fotosenzitivní epilepsie. Pojišťovna hradí tento medicínský filtr po schválení mimořádné výjimky 99999, pokud je přiložen neurologický závěr se zařazením epilepsie mezi fotosenzitivní typy.

Zobanová A., Vospálková I.

NOVÝ ZPŮSOB LÉČBY AMBLYOPIE POMOCÍ ELEKTRONICKÝCH BRÝLÍ S TEKUTÝMI KRYSTALY - AMBLYZ Soukromá oční ordinace, Praha

Brýle Amblyz jsou určeny k léčbě zrakové ostrosti horšího oka při tupozrakosti, ale i pro další rozvoj spolupráce obou očí při vývoji binokulárního vidění. Léčba je prováděna krátkodobým zastřením vedoucího oka, které se střídá s intervaly, kdy mozek může použít obě oči současně. Nové možnosti léčení amblyopie sebou nesou především závazek preciznějšího přístupu jak k diagnostice, tak k předpisu korekce léčeného dítěte. Je nutné se zamyslet nad příčinou poklesu vidění, vyloučit podíl nedořešené korekce, což bývá hlavním důvodem neúspěchu léčby. Podmínky a závazný postup při užití brýlí Amblyz jsou odvozeny od postupů publikovaných v zahraniční. Zásadní podmínkou je nasadit minimálně jeden měsíc před zahájením léčby plnou korekci brýlové vady, včetně astigmatismu dle vyš AR v cycloplegii. Přesný harmonogram kontrol je možný jedině ve spolupráci s ortoptistkou, protože pro hodnocení účinnosti léčby nelze posoudit pouze změny zrakové ostrosti. Výhodou této léčby je, že se jedná o kombinaci okluze a současně elektronickou podobu stimulace zrakové dráhy a center podobně jako stimulace černobílou šachovnicí. Dále snížením světelnosti dochází k poklesu VA na lepším oku a pak je pro CNS lépe akceptovatelný obraz postiženého oka a dochází i ke zlepšení binokularity (pokud je toho CNS schopno – krátká zkušenost).

80


Nevýhodou je hlavně jedna velikost obrub, což omezuje spektrum možných pacientů. Také zranitelnost tekutých krystalů je na škodu při použití hlavně u předškolních dětí a horší tolerance v zimních měsících pro pokles světelnosti. Tato léčba není hrazena ze zdravotního pojištění.

Postery Holešová D., Chalupková V., Gerinec A.

ABSCES ORBITY U NOVORODENCOV

Klinika detskej oftlamológie DFNsP, Bratislava, Slovensko

Autori v prezentácii referujú na príklade dvoch kazuistík veľmi zriedkavý výskyt abscesu orbity u novorodencov. Na základe vážneho klinického nálezu a ohrozenia života dieťaťa bola vykonaná orbitotómia s drenážou hnisavého obsahu. Ako etiológia bola u našich pacientov suponovaná obliterácia slzných ciest s hnisavou sekréciou. Klinický obraz sa po niekoľkých dňoch normalizoval. Autori diskutujú možné príčiny veľmi zriedkavého ochorenia u novorodencov.

Vaňkátová M., Herynková M., Králová M., Skalická M.

NOVÉ APLIKACE NA IPAD PRO STIMULACI ZRAKU U DĚTÍ SE ZRAKOVÝM A KOMBINOVANÝM POSTIŽENÍM EDA cz, z.ú., raná péče, Praha

V posledních třech letech vznikly tři aplikace pro iPady vytvořené díky spolupráci našeho pracoviště rané péče při EDA cz, z.ú. s SUGAR AND KETCHUP, s.r.o., organizací zabývající se vývojem aplikací pro chytré telefony a tablety, jež napomáhají rozvoji dovedností dětí. První z nich, EDAPLAY, pomáhá dětem se zrakovými vadami trénovat zrak a dětem s motorickými vadami trénovat jemnou motoriku. Na základě zpětné vazby od uživatelů první aplikace EDAPLAY jsme v rané péči dospěli k rozhodnutí vytvořit dvě další aplikace, EDAPLAY TOBY a EDAPLAY PAULI. Tyto aplikace byly dokončeny na jaře 2016 a jsou připraveny na míru pro děti se zrakovými a kombinovanými vadami tak, aby hra byla pomocníkem pro rozvoj zrakových dovedností těchto dětí. EDAPLAY TOBY trénuje zrakovou pozornost, má dvě části: fáze „sleduj, co se děje“ je vhodná pro děti už před šestým měsícem věku dítěte. Druhá část aplikace s dotykovými úkoly je vhodná pro děti, které se začínají zajímat o konkrétní obrázky, tedy kolem jednoho roku věku. Hra je maximálně jednoduchá, zvládnou ji i děti s různou úrovní psychomotorického vývoje.


81

Současně tato aplikace trénuje jemnou motoriku; druhá fáze hry „dotkni se a něco se stane“ je vhodná jak pro děti se zrakovou vadou, tak pro děti s těžkým postižením jemné i hrubé motoriky. Děti se mohou obrazovky dotknout kdekoli a získají odměnu ve formě zajímavého zvuku hudebního nástroje nebo zvířete. EDAPLAY PAULI je cílena pro trénink zraku a jemné motoriky a je připravena na míru dětem s kombinovanými a zrakovými vadami. Mohou ji využít i děti s centrálním postižením zraku. I děti s omezenými dovednostmi jemné a hrubé motoriky mohou ovládat hru a posunovat děj ve hře. V aplikaci EDA PLAY PAULI prožijeme den s holčičkou Pauli. Dítě postupuje v ději dotykem kdekoli na obrazovku. Děj hry je natolik zajímavý, že i děti s těžkým omezením hybnosti rukou se snaží do hry zapojit. Samotná hra se stává motivací k tréninku jemné motoriky a zrakových dovedností. Ovládání děje zvládnou i děti s minimální hybností ruky, mají tak zaručen úspěch ve hře a tím i radost. Aplikaci mohou hrát děti v období, kdy začínají vnímat posloupnost děje a rozumí jednodušším příběhům. Aplikace byla vyvinuta ve spolupráci s PaedDr. Markétou Skalickou, Bc. Alicí Pexiederovou a Mgr. Lucií Magerovou, odbornicemi v oblasti zrakové stimulace a péče o děti se zrakovými a kombinovanými vadami. Více informací najdete na www.edaplay.cz, anglická verze www.edaplay.com.

82


Poznámky


83

Abecední seznam přednášejících Autrata R. Brunnerová R. Červenka S. Diblík P. Dostálek M. Dostálková M. Gerinec A. Holešová D. Janková J. Jerhotová E. Kaincová I. Karhanová M. Klicperová H. Kosová K. Krásný J. Krejzková T. Makovcová E. Malec J. Modlingerová E. Moravcová D. Novák I. Odehnal M. Papcunová R. Pilková G. Pokorná J. Prymusová P. Skalická M. Štěrbová Z. Vaňkátová M. Vláčil O. Vodičková K. Zobanová A.

84


20, 22, 28 29 31 31 13, 35, 36 37 40 81 40 43 43 44 45, 46 47 48, 51 53 55 55 57, 60, 62 63 65 67 69 70 72, 73 74 81 76 78 79, 80

ORGANIZAČNÍ VÝBOR ORGANIZAČNÍ AGENTURA. Předseda prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA

Recommend Documents