Organizace péče o nemocné s CMP v JMK a zkušenosti s provozem iktového centra Nemocnice Břeclav,p.o. Zdraví bez hranic
Gesundheit ohne grenzen Břeclav 7.11.2012
Hlavní zásady a cíle • Cévní mozková příhoda, dále jen CMP, je urgentní stav vyžadující co nejrychlejší přijetí do specializovaného zdravotnického zařízení • Intenzivní terapie na „iktových jednotkách“ • Časná rekanalizační léčba ischemických CMP • Snížení mortality a zlepšení kvality života po všech CMP, ischemických i hemoragických • Časná preventivní terapie • Racionální využití finančních zdrojů
Síť iktových lůžek • Do 30.12.2010 byla poskytována péče pacientům s CMP na lůžcích neurologických, neurochirurgických, interních a rehabilitačních • Od 1.1. 2011 byla Věstníkem MZ ČR č.2/2010 ustanovena třístupňová síť lůžek cerebrovaskulární péče
Síť iktových lůžek • Pod pojmem cerebrovaskulární péče rozumíme zdravotní péči zajišťovanou obory neurologie a neurochirurgie v úzké spolupráci s ostatními klinickými a diagnostickými obory • Péče o pacienty s akutní CMP má 3 úrovně • A.Komplexní cerebrovaskulární centrum • B.Iktové centrum • C.Ostatní cerebrovaskulární péče
Síť iktových lůžek • V průběhu 2.pololetí 2010 proběhla výběrová řízení přihlášených neurologických pracovišť • Metodickým pokynem na základě těchto bylo ustanoveno 10 komplexních cerebrovaskulárních center a 23 iktových center
Síť iktových lůžek – komplexní cerebrovaskulární centra • • • • • • • • • •
Nemocnice Na Homolce Ústřední vojenská nemocnice Praha Fakultní nemocnice u sv. Anny a Fakultní nemocnice Brno Nemocnice Česká Budějovice,a.s. Fakultní nemocnice Plzeň Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice Ostrava Fakultní nemocnice Olomouc Krajská nemocnice Liberec, a.s. Krajské zdravotní,a.s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o.z.
Síť iktových lůžek – Iktová centra • • • • • • • • • • • •
Fakultní nemocnice v Motole Všeobecná fakultní nemocnice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Oblastní nemocnice Kladno Oblastní nemocnice Kolín Nemocnice Jihlava Nemocnice Písek Nemocnice Chomutov,o.z. Nemocnice Teplice,o.z. Nemocnice Děčín,o.z. Nemocnice v Sokolově Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa, a.s.
Síť iktových lůžek – Iktová centra • • • • • • • • • • •
Oblastní nemocnice Trutnov, a.s. Pardubická krajská nemocnice a.s. Litomyšlská nemocnice, a.s. Městská nemocnice v Ostravě, p.o. Vítkovická nemocnice, a.s. Sdružené zdravotnické zařízení Krnov, p.o. Krajská nemocnice Tomáše Bati,a.s. Nemocnice Břeclav, p.o. Nemocnice Vyškov, p.o. Karvinská hornická nemocnice a.s. Nemocnice Třinec, p.o.
Síť iktových lůžek – Iktová centra • • • • •
V roce 2012 se Iktová centra rozšiřují o Oblastní nemocnici Náchod a.s. Nemocnici Znojmo, p.o. Městskou nemocnici v Litoměřicích Dočasně byl odebrán statut IC Nemocnici Děčín
Iktová centra JMK • Komplexní cerebrovaskulární centrum Fakultní nemocnice u sv. Anny a Fakultní nemocnice Brno • Iktové centrum Nemocnice Vyškov • Iktové centrum Nemocnice Břeclav • Iktové centrum nemocnice Znojmo
Iktová centra JMK • KCC FN jsou KCC pro JMK, kraj Vysočina a Zlín. Jsou i IC oblastí, které nezajišťují IC Znojmo, Břeclav a Vyškov • IC Znojmo má spádovou oblast znojemska • IC Břeclav má spádovou oblast břeclavska a části hodonínska • IC Vyškov má spádovou oblast vyškovska a části hodonínska
Komplexní cerebrovaskulární centrum KCC • Zdravotnické zařízení zajišťující nepřetržitou specializovanou péči v oborech: • Neurologie, neurochirurgie, cévní chirurgie, radiologie a zobrazovací metody, intervenční radiologie a neuroradiologie, rehabilitační a fyzikální medicína, vnitřní lékařství, kardiologie
Komplexní cerebrovaskulární centrum KCC • Výkony, které jsou povinnou součástí tohoto typu péče: • Intraarteriální a intravenózní trombolýza, mechanická trombektomie, chirurgické a endovaskulární výkony, dekompresní kraniektomie, operace pro intracerebrální hematomy, systémová trombolýza
Iktové centrum - IC • Zdravotnické zařízení zajišťující nepřetržitou komplexní péči v oborech: • Neurologie, radiologie a zobrazovací metody, rehabilitační a fyzikální medicína, vnitřní lékařství, kardiologie • Výkony : • Systémová trombolýza
Ostatní cerebrovaskulární péče • Základní stupeň cerebrovaskulární péče poskytují akutní a následná lůžková a ambulantní zdravotnická zařízení v oborech neurologie, vnitřního lékařství, geriatrie, rehabilitační a fyzikální medicíny. • Tato péče je určena zejména pro dispenzarizaci, komplexní rehabilitaci a doléčování pacientů.
Triáž • Směřování pacientů do nemocničních zařízení k poskytnutí definitivní péče
• Identifikace pacientů s akutní CMP všech typů na místě vzniku onemocnění a dle příznaků a délky jejich trvání směřování do příslušných zařízení – KCC, IC nebo jiné
Triáž • Identifikace Triáž positivního pacienta ( klinický stav, časové hledisko, komorbidity) • Náhlý vznik alespoň 1 hlavního nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků během posledních 24 hodin včetně již odeznělých (transientní ischemická ataka) – klinické a časové hledisko.
Triáž • FAST TEST • Hlavní klinické příznaky: • Náhle vzniklá mono nebo hemiparesa, centrální léze n.VII, porucha řeči – afázie • Vedlejší klinické příznaky: • Náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí, porucha čití na polovině těla, setřelá řeč(dysarthrie), výpadek poloviny zorného pole, ztráta zraku na jednom oku, dvojité vidění, atypická bolest hlavy, ztuhlost šíje, závratě s nauseou či zvracením
Místo příhody je spádové oblasti KCC • Pokud doba začátku příznaků prokazatelně nepřesahuje 24 hodin je pacient po telefonickém oznámení převezen do nejbližšího KCC • Pokud doba přesahuje 24 hodin nebo je neznámá je pacient převezen do nejbližšího zdravotnického zařízení s akutní lůžkovou péčí v oboru neurologie
Místo příhody je ve spádové oblasti IC • Pokud příznaky nepřesahují 8 hodin je telefonicky kontaktováno nejbližší KCC. Jeho lékař rozhodne o převozu do KCC nebo IC • Pokud se jedná o interval 8-24 hodin je pacient po telefonickém oznámení převezen do nejbližšího IC • V případně přesahu 24 hodin nebo neznalosti délky příznaků převezme pacienta nejbližší zdravotnické zařízení s akutní péčí v oboru neurologie.
Primární směřování do KCC • • • •
Časové okno 8 hodin Kontraindikace systémové trombolýzy Suspekce na disekci tepny Suspekce na subarachnoidální krvácení
Kontraindikace trombolytické terapie •
•
Příznaky transientní ischemické ataky, které začaly před více jak 3 hodinami nebo není znám začátek příznaků, příznaky naznačující subarachnoidální krvácení, neurologická deficit menšího rozsahu(NIHSS pod 4) nebo rychle se zlepšující příznaky, závažná CMP(NIHSS více jak 25), podezření na Toddovu paresu, dřívější CMP se současně se vyzkytujícím diabetem, CMP v posledních 3 měsících,v minulosti prodělané intrakraniální krvácení, postižení CNS v anamnéze, hemoragická retinopathie, hemoragická diatéza, manifestní nebo nedávné silné krvácení, nedávná zevní srdeční masáž, porod, punkce velkých, manuálně nekomprimovatelných cév, bakterální endokarditida, perikarditida, akutní pankreatitida, nádor s rizikem krvácení, prokázaná vředová choroba gastroduodena v posledních 3 měsících, jícnové varixy, tepenné aneurysmata, arteriovenozní malformace, závažné jaterní onemocnění včetně selhání, cirhózy, portální hyprtenze a aktivní hepatitidy, velký chirurgický výkon nebo významné trauma v posledních 3 měsících, systolický tlak větší 185 nebo diastolický větší 110, podávání heparinu během posledních 48 hodin nebo vyšší hodnota tromboplastinového času, současné užívání antikoagulantií, přecitlivělost na léčivou látku V nemocnici zjištěné – intrakraniální krvácení, trombocytopenie,INR nad1,7
Management regionální iktové péče • Triáž - přednemocniční • Kvalitní anamnéza(i objektivní) – čas, léky(antikoagulantia, antiepileptika), komorbidity(předchozí CMP/intracerebrální krvácení, diabetes, epilepsie, demence), mobilita/funkční stav před iktem(Rankin score – 3 - malá, 4 - velká pomoc), kontakty na rodinu • Klinický stav pacienta – stupeň porucha vědomí(kóma),GCS, TK, teplota • Hodnota glykémie
Management regionální iktové péče • Základní/orientační neurologické vyšetření (porucha řeči, Mingazzini, stupeň parezy) • Pečlivé zhodnocení příznaků ze zadní cirkulace (nystagmus, okohybná porucha, porucha koordinace, ataxie, Hautant) • Vzdělávání dispečerů záchranné služby a paramediků (FAST) • Přednemocniční péče - RLP
Management regionální iktové péče • Urgentní příjem • Okamžité provedení • Laboratorní vyšetření • Klinické neurologické vyšetření – NIHSS • Neurozobrazovací vyšetření – CT/CTAG • Rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu (snaha o door to needle time, 40-60 minut, při krvácení konsultace neurochirurgie stran indikace operační intervence)
Management regionální iktové péče • Systémová trombolýza - primárně IC Břeclav, Znojmo, Vyškov • Co nejrychleji aplikace rtPA • Prospěch z léčby je závislý na čase • NNT: 2 (90´) 7 (3 hod) 14 (4,5 hod)
Management regionální iktové péče • „intervenovatelná“ okluze na hlavních intrakraniálních kmenech (ACI, ACM-M1, M2, AB) a non-response v průběhu aplikace IVT • Kontaktování KCC a ponechání rezervy rtPA (minimálně 10% dávky na IAT) • Zaslání CT skenů do FN Brno (via PACS)
Management regionální iktové péče • Drip and ship • Sekundární transport RLP, případně leteckou ZS • Ponechání periferního venózního katétru ( lépe dvou), zavedený permanentní katétr (před trombolýzou !)
Management regionální iktové péče • Nemocniční péče • Iniciálně na jednotce intenzivní péče neurologie • Při selhávání více vitálních funkcí na oddělení anesteziologie a resuscitace • Další péče na lůžku neurologického a rehabilitačního oddělení
Management regionální iktové péče • • • • •
Následná péče Ambulantní neurologická dispensární péče ambulantní rehabilitace spolupráce s lázeňskou rehabilitační péčí Spolupráce se zařízeními disponujícími lůžka následné ošetřovatelské péče
Iktové centrum Břeclav • V centru pracuje cerebrovaskulární tým: • Neurolog, radiolog, anesteziolog, cévní chirurg, internista, klinický biochemik, hematolog, rehabilitační lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, psycholog, nutriční terapeut, sociální pracovník, ošetřovatelský personál • Prostorové vybavení: • Urgentní příjem, jednotka intenzivní péče, lůžkové oddělení neurologie a rehabilitace • Přístrojové vybavení: • CT, transkraniální UZV
Iktové centrum Břeclav • Neurologické oddělení s jednotkou intenzivní péče je v provozu od roku 1992 • Pacienti s CMP jsou zde léčeni od počátku • Trombolytický program CMP byl zaveden v roce 2007 • V registru SITS od roku 2007 - povinný • V registru IKTA od roku 2012 - nepovinný
Iktové centrum Břeclav • hemoragické CMP bez indikace k neurochirugické intervenci • hemoragické k doléčení po ní • ischemické CMP indikované k IVT • ischemické CMP bez indikace k IVT
Iktové centrum Břeclav
Iktové centrum Břeclav
Iktové centrum Břelav
Iktové centrum Břeclav G45*
I60*
I61*
I63*
2007
99
2
23
220
2008
95
9
18
192
2009
108
4
17
231
2010
84
7
19
258
2011
104
12
33
304
12
32
207
I-IX 2012 71
Iktové centrum Břeclav • • • • • • •
Počty IVT na našem pracovišti 2007 8 krvácení 2 2008 6 1 2009 14 1 2010 14 1 2011 31 1 2012 50 4
Iktové centrum Břeclav 2007
2008
2009
2010
2011
I63
220
192
231
258
304
2012 I-IX 207
IVT
8
6
14
14
31
50
1
0
5
5
2
3,1
6
5,4
10,2
24,1
Úmrtí/ 2 IVT-3m % IVT 3,6 z I63
Iktové centrum Břeclav 350 300 250 I63 IVT úmrtí IVT %
200 150 100 50 0 2007
2008
2009
2010
2011
2012
Děkuji za pozornost
