Optimale palliatie door sedatie

Optimale palliatie door sedatie Marleen Hout-Korevaar Specialist Ouderengeneeskunde in Salem

Kaderarts Palliatieve Zorg in opleiding

Met dank gebruik gemaakt van lezing Alexander de Graeff

Palliatieve sedatie  Onderdeel van medische beslissingen rond het

levenseinde  Veel publiciteit, m.n. ten aanzien van onderscheid met euthanasie  Richtlijnen:  Integraal Kankercentrum Midden-Nederland, 2002

(herziene versie in 2009 op Pallialine)  Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen, 2003 (herziene versie in 2009)  Richtlijn KNMG (verschenen in december 2005, herziene versie in 2009)

 Folders gratis te bestellen via IKNL

 Richtlijn en folders downloaden: www.pallialine.nl

Begripsbepaling (1)  Palliatieve sedatie: opzettelijk verlagen van het

bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase  Terminale sedatie: continue sedatie tot aan het moment van overlijden  Oppervlakkige sedatie versus diepe sedatie (het vrijwel doorlopend in slaap houden van een patiënt middels hoge doseringen sedativa)  Kortdurende en/of intermitterende versus continue sedatie

Begripsbepaling (2)  Er wordt niet gesproken van palliatieve sedatie indien:  benzodiazepines primair worden ingezet, in daartoe gebruikelijke doseringen, als slaapmiddel of als anxiolyticum  sedatie een onbedoelde bijwerking is van medicamenten (b.v. sufheid als bijwerking van opioïden)  sedatie wordt toegepast voor een pijnlijke of anderszins onaangename ingreep

Palliatieve sedatie: de context.  Het betreft situaties gekenmerkt door

aanwezigheid van een ernstig lijden  Voor de omstanders is het een ingrijpende ervaring  Een slecht verlopen sterfbed kleurt de herinnering van nabestaanden, kan de rouwverwerking verstoren en genereert mogelijk toekomstige euthanasiewensen

Toepassing van continue en diepe sedatie in Nederland (2010)  12% van alle sterfgevallen in Nederland  43% door huisartsen, 38% door medisch specialisten en

19% door specialisten ouderengeneeskunde  Van de gesedeerde patiënten heeft 47% kanker, 16% hart- en vaatziektes en 37% andere aandoeningen

Daily Defined Doses midazolam geleverd aan huisartsen 1997 t/m 2007 (Stichting Farmaceutische Kengetallen) 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 1997

2000

2003

2006

Discussiepunten  Wat is een refractair symptoom? Communicatie    

daarover tussen artsen en verpleegkundigen Dosering en stappen m.b.t. ophoging Valkuilen: jonge of juist hele oude patiënten, eerder gebruik van benzo’s, drugsgebruik Palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie ………..?

Discussiepunten  Wat is een refractair symptoom? Communicatie

daarover tussen artsen en verpleegkundigen

Evaringen? Problemen?

Wanneer sedatie (indicatie)?  Er is sprake van één of meer refractaire symptomen,

die een ondraaglijk lijden veroorzaken  Een symptoom is of wordt refractair als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen

Is het symptoom behandelbaar? Ja Is de behandeling uitvoerbaar zonder onaanvaardbare bijwerkingen?

Nee Het symptoom is refractair Nee

Ja Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect?

Ja

Het symptoom is niet refractair

Symptomen ten tijde van palliatieve sedatie      

Onrust c.q. delier Dyspnoe Pijn Uitputting Misselijkheid en braken Acute situaties (dreigende asfyxie, bloeding e.d.)

Rietjens 2008 23% 48% 42% 55% 5%

Kanttekeningen  De beoordeling van de onbehandelbaarheid van

een symptoom is afhankelijk van:  de expertise van de behandelaar; consultatie kan

hierbij nodig of zelfs vereist zijn  de faciliteiten van de instelling c.q. de faciliteiten in de thuissituatie  de grenzen die de patiënt stelt aan de behandeling

 Een symptoom kan ook tijdelijk refractair zijn; dit

kan aanleiding zijn tot het inzetten van tijdelijke sedatie totdat het symptoom onder controle is

Stelling  Een patiënt kan kiezen voor palliatieve sedatie

Indicatiestelling  ‘Optelsom’ van diverse, overwegend lichamelijke

klachten (inclusief uitputting)  Contextuele factoren (draaglast en draagkracht van patiënt en mantelzorg, verblijfplaats) zijn ook van invloed  Existentiële problemen kunnen mede een rol spelen  De combinatie van bovengenoemde factoren kan leiden tot een ‘overweldigende’ situatie

Autonomie van de patiënt en de rol van de medicus  Wens tot ‘sterven onder narcose’ wordt niet als

argumentatie voor palliatieve sedatie geaccepteerd  Risico van medicalisering van het sterfbed  Maatschappelijke visie op een ‘goede dood’ en de rol van de medicus daarbij mede bepalend

Voorwaarden voor diepe sedatie  Het behandelend team bezit voldoende expertise  Er is consensus dat andere mogelijkheden tot

behandeling uitgeput zijn  Bij diepe en continue sedatie: de levensverwachting bedraagt dagen tot maximaal 1-2 weken  Sedatie is in overeenstemming met de wens van de patiënt en/of naasten

Stelling  Consultatie zou verplicht moeten gesteld voordat

palliatieve sedatie wordt ingezet

Verplichte consultatie?  Richtlijn benadrukt dat consultatie vereist is bij

onzekerheid c.q. gebrek aan expertise m.b.t. indicatiestelling en/of uitvoering  Ook bij andere vormen van normaal medisch handelen (bijv. behandeling met opioïden) is consultatie vereist bij gebrek aan expertise!

Levensverwachting  Huidige richtlijn benadrukt het belang van de

aanwezigheid van de stervensfase, afgemeten aan de verschijnselen daarvan (niet meer eten en drinken, bedlegerigheid, sufheid e.d.)  Begrip ‘onuitstelbaarheid’ bruikbaar?  Artsen overschatten levensverwachting met gemiddeld 30%  Onderzoek laat zien dat 47% binnen 24 uur en 47% binnen 1-7 dagen overlijdt na start van palliatieve sedatie

Tijdelijke of intermitterende sedatie  Creëren van rust door tijdelijke (‘time-out’) of

periodieke bewustzijnsdaling  Kan gebruikt worden ter overbrugging om vast te stellen of een symptoom blijvend refractair is  Voorwaarde van korte levensverwachting niet van toepassing  Discussie over vochttoediening niet relevant

Stelling  Palliatieve sedatie versnelt het overlijden

Uitgangspunten  Diepe sedatie is ‘laten sterven’

(er wordt gestorven, niet gedood)  valt onder normaal medisch handelen  kan derhalve beschouwd worden als een recht van de

patiënt mits aan alle indicaties en voorwaarden is voldaan  verkort het leven niet

Diepe sedatie verkort het leven niet  Diep sederen is meestal pas nodig kort voor de

dood  Dus komt de dood vaak kort na het starten van diepe sedatie; mediane overleving na start sedatie is 1-4 dagen; 96-98% overlijdt binnen 7 dagen  Op basis van retrospectief onderzoek zijn er geen aanwijzingen dat sedatie (mits proportioneeel toegepast) het leven bekort: geen verschil in overleving tussen gesedeerde en niet gesedeerde patiënten

Palliatieve sedatie en mediane overleving na opname (1) Ventafridda 1990 Stone 1997 Fainsinger 1998 Waller 2000 Chiu 2001 Morita 2001 Sykes 2003

Gesedeerde Patiënten (n) 25 dagen (63) 19 dagen (30) 9 dagen (23)

Niet-gesedeerde Patiënten (n) 23 dagen (57) 19 dagen (85) 6 dagen (53)

11 dagen 28 dagen (70) NR (57) 14 dagen (64)

15 dagen 25 dagen (181) NR (152) 14 dagen (123)

p

0.57 >0.2 0.09 NS 0.43 NS NS

Palliatieve sedatie en mediane overleving na opname (2) Muller-Busch 2003 Kohara 2005 Vitetta 2005 Rietjens 2008 Mercadante 2009 Maltoni 2009

Gesedeerde Patiënten (n) 15 dagen (80) 29 dagen (63) 36 dagen (69)

Niet-gesedeerde Patiënten (n) 14 dagen (468) 39 dagen (61) 17 dagen (33)

8 dagen (68) 7 dagen (42) 12 dagen (267)

7 dagen (69) 3 dagen (35) 9 dagen (251)

p

NS 0.10 0.10 0.12 0.003 0.33

Besluitvormingsproces  Palliatieve sedatie alleen na zorgvuldige exploratie van    

de situatie, in het licht van indicatie en voorwaarden Alleen in acute situaties ruimte voor sedatie zonder overleg Informatie van patiënt, diens vertegenwoordigers en de betrokken hulpverleners essentieel Goede afspraken over evaluatie Adequate verslaglegging essentieel

Discussiepunten  Dosering en stappen m.b.t. ophoging

Ervaringen? Problemen?

Middelen voor sedatie  Eerste keuze: Midazolam (Dormicum®)  Alternatieven: Levomepromazine (Nozinan®), (propofol)

 Rol fenobarbital?  Combineer midazolam met morfine bij aanwezigheid

van pijn of dyspnoe

Uitvoering  Middel van voorkeur: Midazolam (Dormicum®)  Overweeg bolus van 5-10 mg s.c.  Startdosis 0,5-2,5 mg/hr s.c. of i.v., bij onvoldoende effect

    

na 4 uur ophogen in stappen van 50% tot een maximum van 20 mg/uur Bij dosisophoging altijd bolus geven Tolerantie kan optreden Bij onvoldoende effect levomepromazine 25-50 mg bolus en 100-200 mg/24 uur Staak toediening van vocht Continueer andere medicatie s.c. indien nodig

Stelling  Het doel van palliatieve sedatie is om de patiënt

(diep) in slaap te brengen

Titratie  Proportionaliteit: die mate van sedatie wordt

nagestreefd die noodzakelijk en voldoende is om het gewenste effect (comfort van de patiënt) te bereiken  De maat voor het effect is derhalve het comfort van de patiënt c.q. de verlichting van het lijden door het refractaire symptoom en niet de mate van bewustzijnsdaling  Tussentijdse beoordeling en bijstelling van groot belang

Stelling  Met het voorgestelde doseringsschema duurt het

(te) lang totdat de patiënt comfortabel is

Medicatieschema  Interval tot ophogen van onderhouds-behandeling

met midazolam opgehoogd van 2 tot 4 uur  Argumentatie: stabiele plasmaspiegel van midazolam pas na 4 uur  Mogelijk nadeel: langere duur tot benodigde effect van sedatie  (Grotendeels) te ondervangen door geven van bolusinjecties om de 2 uur en adequate evaluatie minimaal elke 4 uur (ook ‘s nachts!)

Discussiepunten  Valkuilen: jonge of juist hele oude patiënten, eerder

gebruik van benzo’s, drugsgebruik

Ervaringen? Problemen?

Communicatie met familie  Bereik overeenstemming over het doel van de

behandeling  Bespreek het verschil tussen symptoombestrijding en euthanasie

Informatie  Patiënt wordt niet per definitie in (diepe) slaap     



gebracht Effect afgemeten aan comfort van de patiënt Gewenste effect kan even duren Patiënt wordt soms weer wakker Geen voeding of vocht Sedatie duurt soms enkele dagen of zelfs langer Sedatie versnelt het overlijden niet

Aandachtspunten       

Optimale medische en verpleegkundige zorg Afzien van onnodige (be)handelingen Dagelijkse evaluatie en bijstelling van het beleid Goede coördinatie en communicatie Adequate verslaglegging Zorg voor de naasten Zorg voor de zorgenden

Zorgvuldigheidseisen  Stel de juiste indicatie  Gebruik de juiste middelen  Gebruik de juiste doseringen en pas deze aan aan de

hand van het bereikte effect  Maak gebruik van consultatie bij  twijfel aan eigen expertise m.b.t. indicatiestelling:

is het symptoom werkelijk refractair?  behoefte aan advies over uitvoering (middelen, doseringen)

 Maak een goed verslag

Stelling  Palliatieve sedatie is een alternatief voor euthanasie

Euthanasie: zorgvuldigheidseisen  Vrijwillig en weloverwogen verzoek  Ondraaglijk en uitzichtloos lijden

 Goede voorlichting van patiënt over situatie en

vooruitzichten  Arts en patiënt zijn samen tot de overtuiging gekomen dat er geen redelijke andere oplossing is  Consultatie van onafhankelijk arts  Zorgvuldige uitvoering en melding

Diepe sedatie versus euthanasie Diepe sedatie

Euthanasie

Doel: verlichting van lijden Wijze: verlaging bewustzijn Patiënt niet altijd aanspreekbaar Consultatie alleen bij gebrek aan expertise Middel: Midazolam Dosering: getitreerd (In principe) reversibel Geen levensverkorting Normaal medisch handelen

Doel: Opheffen van lijden Wijze: levensbeëindiging Wilsbekwame patiënt Consultatie verplicht

Geen melding en toetsing

Barbituraten en spierrelaxantia Overdosering Irreversibel Levensverkorting Buitengewoon medisch handelen Verplichte melding en toetsing

Palliatieve sedatie als alternatief voor euthanasie  Palliatieve sedatie en euthanasie zijn beiden

handelingen die gekoppeld zijn aan indicaties en voorwaarden  Er is alleen een keuze als voldaan is aan indicaties en voorwaarden voor beiden:  Overwegend lichamelijke klachten

 Levensverwachting <1-2 weken  Wilsbekwame patiënt