Delta Lloyd Schadeverzekering NV
3
Postbus 1000 1000 BA Amsterdam
Aanvraag Milieuschadeverzekering: – Simple-Risk polis – Rubriekenpolis – Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks – Bij-derden-polis Naam tussenpersoon
Nummer:
Extern indicatief Aanvraag
Verzekering
Offerte
Aanvrager Handelsnaam Postadres Postcode en plaatsnaam Telefoon Bank-/Postrekeningnummer Soort bedrijf Beroep Inschrijving Kamer van Koophandel
Nummer:
Datum:
BIK’95 code (KvK) Naam en voorletters bedrijfsleider/directeur/ eigenaar Geboortedatum Nationaliteit Jaaromzet (exclusief BTW)
1
Bedrijfsvoering
Op welk risico-adres wordt het bedrijf uitgeoefend (per adres 1 formulier invullen)
Risico-adres Postcode en plaats Omschrijving van de hoofd- en nevenactiviteiten op het risico-adres (Graag een uitvoerige beschrijving)
Onderstaande 4 vragen zijn niet van toepassing als de aanvraag een Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks betreft. Is de aanvrager eigenaar van bovengenoemde locatie
Ja
Nee
Zo ja, wordt het risico-adres of een gedeelte daarvan verhuurd
Ja
Nee
Indien men schade veroorzaakt door huurders wenst mee te verzekeren, geef per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan plus de hoeveelheid gevaarlijke stoffen (liters/kg) Wat is de herbouwwaarde van de verhuurde objecten
1
Verzekerd bedrag * Indien meer dan 1 1,25 miljoen de vragenlijst ‘Hogere verzekerde bedragen’ invullen
1
Verdeling
Eigen locatie
1
Omliggende locaties
1
Per tank
(veelvoud van 1 0.25 miljoen)*
1 225.000
1
(in veelvoud van 1 0.25 miljoen)
BE 01.2.08/1102
Simple-Risk Opslag gevaarlijke stoffen in emballage Vindt er opslag plaats met een totaal van meer dan 1.000 liter of kilo, van vaste en/of vloeibare stoffen, die een verontreinigde werking kunnen hebben op de bodem en water, dan wel is er apparatuur en/of zijn er baden met meer dan 1.000 liter van die stoffen. Opslag in ondergrondse tanks Ondergrondse tanks kunnen niet worden verzekerd op de Simple-Risk polis Schade Zijn er omstandigheden bekand waaronder bodem- en/of waterverontreiniging kan zijn ontstaan.
Ja
Nee
Zo ja, dan komt u niet in aanmerking voor de Simple-Risk polis. Vult u, indien gewenst verder de aanvraag voor een Rubriekenpolis en/of Bij-derden-polis in. Ja
Nee
Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks invullen. Ja
Nee
Indien ‘ja’ dan een recent (jonger dan 3 jaar) bodemonderzoekrapport met de aanvraag meesturen
Rubriekenpolis Gevaarlijke stoffen Opslag in bovengrondse tanks
Ja, hieronder specificeren
Nee Inhoud in m 3
Soort stof 1 2 3 Totale doorzet per jaar in m 3 Opslag gevaarlijke stoffen Vindt er opslag plaats met een totaal van meer dan 50 liter of kilo, van vaste en/of vloeibare stoffen, die een verontreinigde werking kunnen hebben op bodem en water, anders dan in tanks, dan wel is er apparatuur en/of zijn er baden met meer dan 50 liter van die stoffen Specificatie
Ja
Nee
Maximaal mogelijke hoeveelheid liter of kg
Vloeibare verdunnings-/ontvettingsmiddelen (anders dan water) Bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen Vloeibare smeermiddelen Vloeibare brandstof zoals benzine/petroleum/ diesel/huisbrandolie Verf Vloeibare kunstmest Dunne mest, anders dan in kelders opgeslagen
Opslag in ondergrondse tanks Ondergrondse tanks kunnen niet worden verzekerd op de Rubriekenpolis
Ja
Nee
Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een Tankverzekering voor ondergrondse Tanks invullen.
Wet Milieubeheer Valt uw bedrijf onder de werking van de Wet Milieubeheer of voorheen onder de Hinderwet
Ja
Nee
Is er ten behoeve van uw bedrijf een Hinderwet- of Wet Milieubeheer vergunning c.q. beschikking verleend
Ja
Nee
Is er bodemonderzoek verricht
Ja
Nee
Zo ja, is het onderzoek ouder dan 3 jaar
Ja
Nee
Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodemverontreiniging kan zijn ontstaan
Ja
Nee
Bodemonderzoek
Zo ja, dan de vragenlijst ‘VermoedelijkeBodemverontreiniging’ invullen
Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks Gevaarlijke stoffen Opslag in ondergrondse tanks
Hieronder specificeren en nadere informatie meesturen (zie Documentatie-checklist op Aanvullende vragenlijst) Soort stof
Inhoud in m 3
1 2 3 Totale doorzet per jaar in m 3 – Ligt de tankinstallatie in een grondwater beschermingsgebied – Is bodemonderzoek verricht rond de vulpunten, de ondergrondse tanks en de afleveringsinstallatie – Zijn peilbuizen geplaatst voor periodiek onderzoek van grondwater
Ja
Nee
Ja*
Nee
Ja*
Nee
* Het bodemonderzoek en het laatste grondwateronderzoek dient samen met deze aanvraag ingezonden te worden. Aflevering aan motorvoertuigen – Vindt aflevering van motorbrandstoffen plaats uit ondergrondse tanks – Dient tegen meerpremie bodemschade ontstaan door morsverlies bij het tanken van motorrijtuigen meeverzekerd te worden
Ja
Nee
Ja
Nee m 3 per jaar
– Hoeveel bedraagt de totale doorzet van motorbrandstoffen – Vindt het tanken plaats boven een vloeistofdichte verharding – Zo ja, is hiervoor een ‘Verklaring Vloeistofdichte Verharding’ afgegeven
Ja
Nee
Ja
Nee
Bij-derden-polis
Verzekerd bedrag * Indien meer dan 2 1,25 miljoen de vragenlijst ‘Hogere verzekerde bedragen’ invullen
1
(veelvoud van 1 0,25 mln) *
Verdeling
Werklocatie
1
Derden
1
Activiteiten Aard van de uitgeoefende activiteiten buiten het eigen bedrijfsterrein (graag uitvoerig beschrijven)
Kan de verwachte uitvoering van een opdracht op een bouw/werklokatie langer duren dan 12 maanden
Ja
Wordt bij het uitvoeren van opdrachten gebruik gemaakt van open vuur
Ja, zoals:
Nee
Nee Installeert u: 1
Bodembeschermende voorzieningen
Ja, zoals: Nee
2
(Onderdelen van) ondergrondse installaties voor opslag en/of transport van stoffen die een verontreinigde werking kunnen hebben op bodem en/of water
Ja
Nee
3
Zijn de daarbij gebruikelijke werkprocedures en toegepaste producten gecertificeerd
Ja (kopie certificaat meezenden) Nee
Installeert u mestbassins
Ja
Nee
Ja
Nee
Schade Is reeds eerder verontreiniging ontstaan van bodem en/of oppervlaktewater ten gevolge van door u verrichte werkzaamheden of andere activiteiten bij derden
Algemeen Gewenste polis/dekking
Simple-Risk Rubriekenpolis
Basisdekking Uitgebr. gevarendekking Topdekking
Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks Bij-derden-polis Andere verzekeringen Bij welke maatschappij loopt de brandverzekering
Naam:
Polisnr.:
Bij welke maatschappij loopt de aansprakelijkheidsverzekering
Naam:
Polisnr.:
Aanvullende bijzonderheden Heeft een maatschappij u ooit een verzekering voor bedrijven, instellingen of praktijken geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld. Zo ja, bijzonderheden vermelden
Ja
Nee
Lopen er nog verzekeringen elders. Zo ja, bij welke maatschappij, op welke onderdelen, voor welke bedragen, tegen welke risico’s en tot wanneer
Ja
Nee
Strekt de aangevraagde verzekering ter vervanging van reeds bestaande verzekeringen bij Delta Lloyd Zo ja, polisnummers van die verzekeringen vermelden
Ja
Nee
Hebt u eerder schade geleden
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, op welke onderdelen en tot welke bedragen
Ingangsdatum Voorlopige dekking verleend door Delta Lloyd Zo ja, wanneer en door wie
Algemene slotvragen (zie ook ‘Toelichting artikel 251 WvK’) Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor: – de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon; – de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s)( daarvan. Hebt u ten aanzien van de te verzekeren risico’s dan wel ten aanzien van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te melden die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn. Zo ja, graag bijzonderheden vermelden.
Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Voorts verklaart ondergetekende zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
NB Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden.
Ja
Nee
Deze worden desgewenst voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval met de polis meegestuurd. Ook uw verzekeringsadviseur kan u over de inhoud van de algemene voorwaarden informeren.
Belangrijke informatie Toelichting artikel 251 Wetboek van Koophandel Dit artikel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard en schadevergoeding kan worden geweigerd, indien bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt (zgn. verzwijging). De plicht om informatie te verstrekken omvat alles wat voor Delta Lloyd van belang kan zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als van de persoon van aanvrager en/of verzekerde(n). Privacy-reglement De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij (of, als de verzekering is aangevraagd via een gevolmachtigd agent: de gevolmachtigd agent) gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Aanmelding van de door de maatschappij gevoerde registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 29 juni 1990. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ieder ter inzage bij de maatschappij. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
Ingangsdatum Indien Delta Lloyd niet binnen 14 dagen na ontvangst van de aanvraag kenbaar maakt dat de aanvraag niet of nog niet wordt aanvaard, zal de dekking ingaan op de door ondergetekende voorgestelde ingangsdatum. Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
Plaats
Handtekening aanvrager
Datum
Aanvullende vragenlijsten
1 Vragenlijst ‘hogere verzekerde’ bedragen Op welke wijze is het door u aangevraagde verzekerd bedrag vastgesteld – Gelijk gehouden aan het verzekerd bedrag van de AVB-polis
Ja
Nee
– Gelijk gehouden aan het maximum bedrag voor opruimingskosten van de Brand-polis – Berekening op basis van aanwezig asbest
Ja
Nee
Ja
Nee
– Berekening op basis van aanwezige andere stoffen
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
– Berekening op basis van
2 Vragenlijst Vermoedelijke Bodemverontreiniging 1 Op welk tijdstip of in welke periode is de verontreiniging (vermoedelijk) ontstaan 2 Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de verontreiniging
3 Welke stoffen zijn daarbij (vermoedelijk) betrokken
4 In welke hoeveelheden 5 Zijn er in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd Zo ja, s.v.p. meesturen. 6 Zijn de onder 5. vermelde bodemonderzoeken uitgevoerd in het kader van de BSB-operatie. Zo ja, is er al een eventuele saneringsurgentie vastgesteld Zo ja, wanneer moet de sanering uiterlijk plaatsvinden 7 Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig Zo ja, wordt het grondwater periodiek op verontreinigingen onderzocht Zo ja, resultaten van de drie laatste onderzoeken meesturen
Documentatie-checklist Het Besluit Opslaan in Ondergrondse Tanks (BOOT), een Algemene Maatregel van Bestuur gebaseerd op de Wet Bodembescherming en de Wet Milieubeheer, schrijft voor dat alle in het BOOT vermelde certificaten, bewijzen, verklaringen, meetrapporten en schriftelijke uitslagen van keuringen van ondergrondse tankinstallaties, op verzoek aan het bevoegde gezag getoond moeten worden (bewaar- en toonplicht). Tot de bedoelde documenten behoren ook de hieronder genoemde, die door de verzekeraar bij inspectie of bij schade moeten kunnen worden ingezien. Per tank; door of namens het KIWA afgegeven: 1 Keurverklaring/Garantiemerkverklaring; 2 Installatiecertificaat; 3 Bodemweerstandsrapport; 4 Jaarlijks controlebewijs van de kathodische bescherming en/of water bezinksel; 5 Bewijs van beoordeling van de tank; 5 jaar na installatie voor stalen tanks met afgewerkte olie, respectievelijk 10 jaar voor kunststoftanks en 15 jaar voor de overige stalen tanks; 6 Bewijs van goedkeuring indien 1 en 2 ontbreken; 7 Plattegrond met ligging van de tanks, leidingen en appendages, met bijgewerkte en gedateerde wijzigingen; 8 Het rapport bodemonderzoek; 9 Jaardoorzet in liters motorbrandstof (exclusief LPG).
