AANVRAAG/MUTATIE Aansprakelijkheidsverzekering voor zorginstellingen ten behoeve van verpleeg-, zorg- en thuiszorginstellingen
Delta Lloyd Schadeverzekering NV
NAAM TUSSENPERSOON Rekening-courant nummer Contactpersoon Telefoonnummer VERZEKERING
aanvraag offerte aanvraag verzekering mutatie, polisnummer:
AANVRAGER KvK-nummer
Inschrijfdatum:
Naam verzekeringnemer Postadres, huisnummer Postcode en plaats Telefoon
Faxnummer:
E-mailadres Internetsite Bank-/Postrekeningnummer
BTW-plichtig
ja
nee
Naam bestuurders/eigenaars Indien sprake is van een natuurlijk persoon opgave van
Nationaliteit: Geboortedatum:
TE VERZEKEREN LOCATIES Risicoadres, huisnummer Postcode en plaats Bouwaard Risicoadres, huisnummer Postcode en plaats Bouwaard Risicoadres, huisnummer Postcode en plaats Bouwaard Oppervlakte gebouwen
M 01.2.20-0611
Maakt één van genoemde locaties onderdeel uit van een samenwerkingsverband. Zo ja, welke samenwerkingsverbanden en in welke relatie
BLAD
1/7
Postbus 1000 1000 BA Amsterdam
Vierkante meters normatief:
aantal m2
Vierkante meters werkelijk:
aantal m2
ja
www.deltalloyd.nl
nee
HOEDANIGHEID Omschrijving van activiteiten
Soort instelling
Verpleging Bejaardenhuis Thuiszorg
Somatische zorg Psycho-geriatrie
Sinds wanneer bestaat uw instelling Indien voortzetting van een andere instelling , naam en oprichtingsdatum van die oorspronkelijke instelling Is in de nabije toekomst een fusie of samenwerking met andere instellingen te verwachten. Zo ja, met welke instelling(en), wanneer en welke locatie
ja
nee
SALARISSEN, NETTO EXPLOITATIESOM EN PERSONEEL Netto exploitatiesom Indien van toepassing: Omzet thuiszorginstelling
€ €
Aantal zorgcliënten Aantal zorgcliënten waarvoor een erkenning is verleend Aantal medewerkers organiek
Vaste dienst:
Tijdelijk dienstverband:
Aantal medewerkers feitelijk
Vaste dienst:
Tijdelijk dienstverband:
Gebruik van motorrijtuigen door ondergeschikten waarvan de ondergeschikten zelf bezitter of houder zijn. Zo ja, graag opgave van het aantal ondergeschikten en de regelmaat van dit gebruik
ja
nee
Gebruik van motorrijtuigen door ondergeschikten waarvan uw instelling zelf bezitter of houder is Zo ja, graag opgave van het aantal motorrijtuigen
ja
nee
Aantal medisch specialisten Aantal arbeidsgerelateerde WAO-ZW uitkeringen gedurende de afgelopen 5 jaar Totale jaarloon
€
(inclusief uitzendkrachten)
€
(exclusief uitzendkrachten)
GEWENSTE DEKKING Verzekerd bedrag per aanspraak
€ 1.250.000
€ 2.500.000
€ Contracttermijn
1 jaar
Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen, met een opzegtermijn van een maand
Gewenste ingangsdatum Inlooprisico* meeverzekeren
ja
nee
* Zonder meeverzekering van het inlooprisico zijn aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden voor de ingangsdatum niet verzekerd
Zo ja, de volgende vragen 1 t/m 5 beantwoorden BLAD
2/7
M 01.2.20
AANVRAAG/MUTATIE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ZORGINSTELLINGEN TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN
1
Vanaf welke datum wilt u het inlooprisico meeverzekeren
2
Netto exploitatiesom over deze periode
Jaar
Exploitatiesom € € €
3
Was er in de periode waarover u het inlooprisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): – organisatie(structuur) van de instelling
ja
nee
–
ja
nee
doelgroep(en) binnen de instelling
Indien u ergens met ‘ja’ antwoordt, graag uitgebreid toelichten (zonodig op een apart vel)
4
Zijn er in het verleden door toezichthoudende instanties op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzigingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van de instelling of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld. Zo ja, uitgebreid toelichten en aangeven tot welke maatregelen deze aan- of opmerkingen dan wel aanwijzingen hebben geleid binnen uw instelling (zonodig op een apart vel)
ja
nee
5
Heeft zich in de periode waarover u het inlooprisico wilt verzekeren een omstandigheid voorgedaan op grond waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zal leiden tot een aanspraak. Zo ja, bijzonderheden vermelden (zonodig op een apart vel)
ja
nee
Heeft u voorlopige dekking aangevraagd
ja
nee
Zo ja, hoe, met wie en wanneer
telefonisch
Gewenste vervaldatum 6
Voorlopige dekking
schriftelijk
Naam: Datum: 7
Andere verzekeringen bij Delta Lloyd Heeft u andere verzekeringen bij Delta Lloyd afgesloten dan wel aangevraagd. Zo ja, dan graag polisnummer(s) opgeven, dan wel aangeven welke verzekeringen u heeft aangevraagd
ja
nee
Heeft u eerder één of meer van bovengenoemde verzekeringen gehad/aangevraagd. Zo ja, maatschappij en polisnummer(s) vermelden
ja
nee
Heeft u de afgelopen 10 jaar schade geleden als door aangevraagde verzekering wordt gedekt. Zo ja, graag schriftelijke opgave van de vorige verzekeraar(s) over de bijzonderheden per schadegeval zoals, schadedatum, eigen risico, omschrijving voorval, omvang schadeclaim, schadereserve, uitbetaling of afwijzing.
ja
nee
BIJZONDERHEDEN
BLAD
3/7
M 01.2.20
AANVRAAG/MUTATIE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ZORGINSTELLINGEN TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN
Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot de bovenbedoelde risico’s – een verzekering geweigerd – een verzekering opgezegd – bijzondere voorwaarden gesteld
ja ja ja
nee nee nee
Is er een omstandigheid bekend die redelijkerwijs tot een aanspraak jegens u en uw instelling zou kunnen leiden. Zo ja, bijzonderheden vermelden
ja
nee
Is er een ongevallenregister
ja
nee
Hebben zich binnen het kader van uw instelling ooit ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen. Zo ja, graag uitgebreid toelichten en ook aantal ongevallen in de laatste drie jaar aangeven (zonodig op een apart vel)
ja
nee
Zo ja, bijzonderheden vermelden
Is de arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest
Aantal:
Jaar:
Aantal:
Jaar:
Aantal:
Jaar:
ja
nee
ja
nee
Zo ja, graag een kopie van het rapport van meezenden Is er een veiligheidsfunctionaris Zo ja, sinds wanneer
Sinds:
Zo nee, waarom niet Wat is zijn functie binnen de instelling en welke bevoegdheden zijn aan deze functionaris toegekend
Functie: Bevoegdheden:
Is er een kwaliteitsfunctionaris
ja
Zo ja, sinds wanneer
nee
Sinds:
Zo nee, waarom niet Wat is zijn functie binnen de instelling en welke bevoegdheden zijn aan deze functionaris toegekend
Functie: Bevoegdheden:
Beschikt uw instelling over – brandmeldinstallaties – inbraakmeldinstallaties – blusmiddelen – een recente gebruiksvergunning (brandweer) – een veiligheidsplan – een calamiteitenplan – een ontruimingsplan – een EHBO-procedure – noodopvang ingeval een van calamiteit Is in uw instelling een schriftelijk beleid vastgelegd met betrekking tot – werkdruk – tillen – allergenen c.q. huidaandoeningen (latex, natwerk of andere huidirriterende middelen) – biologische agentia (schimmels, bacteriën/virussen) – overige infectieziekten (hepatitis, tuberculose, ziekenhuisinfecties, enz.) – legionella – medicatie protocollen – prik protocollen
BLAD
4/7
M 01.2.20
ja ja ja ja ja ja ja ja ja
nee nee nee nee nee nee nee nee nee
ja ja
nee nee
ja ja
nee nee
ja ja ja ja
nee nee nee nee
AANVRAAG/MUTATIE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ZORGINSTELLINGEN TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN
– – – – –
RSI rookbeleid seksuele intimidatie vroegtijdige reïntegratie ziekteverzuim
ja ja ja ja ja
nee nee nee nee nee
Heeft er binnen uw instelling een risico-inventarisatie en -evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet. Zo ja, graag kopie van het Arbo-rapport meezenden
ja
nee
Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport rapport geleid tot aanpassingen van de werksituatie Zo ja, graag uitgebreid toelichten (zonodig op een apart vel)
ja
nee
ja ja ja ja ja ja ja
nee nee nee nee nee nee nee
Zo nee, graag uitgebreid toelichten (zonodig op een apart vel)
Indien de risico-inventarisatie en -evaluatie nog niet heeft plaatsgevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij getoetst Heeft de Arbeidsinspectie ooit binnen het kader van uw instelling – inspectie verricht – aanwijzingen gegeven – het werk stilgelegd – proces verbaal opgemaakt – een boete/maatregel opgelegd – de instelling (tijdelijk) gesloten – anders, namelijk Zo ja, graag uitgebreid toelichten (zonodig op een apart vel) Wat is het ziekteverzuimpercentage over de laatste 3 jaar
Jaar
% Jaar
Is het gemiddelde verzuim percentage binnen uw instelling hoger dan gelijksoortige instellingen, gelijk aan gelijksoortige instellingen of lager dan gelijksoortige instellingen. Indien afwijkend, wat is de vermoedelijke oorzaak
hoger
gelijk
Hebben zich binnen uw instelling ooit beroepsziekten voorgedaan. Zo ja, graag uitgebreid toelichten (zonodig op een apart vel)
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
% Jaar lager
DIENSTEN Worden werkzaamheden buiten de eigen instelling verricht Wordt van personeel van derden gebruik gemaakt Zo ja, hoeveel en hoe vaak Worden werkzaamheden uitbesteed aan derden Zo ja, aan wie, hoe vaak en hoeveel
CONTRACTUELE VERBINTENISSEN Hanteren uw toeleveranciers leverings- of garantievoorwaarden
ja, zonder uitzondering ja, soms nee
NB Wilt u alle in deze vraag bedoelde voorwaarden meezenden
BLAD
5/7
M 01.2.20
AANVRAAG/MUTATIE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ZORGINSTELLINGEN TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN
%
ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht)
STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
ja
nee
TOELICHTING OP VRAAG NAAR STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Van belang om te weten is of u of een andere belang– overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumhebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter wet, de Wet economische delicten. uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanZo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een raking is geweest met politie of justitie in verband met: rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of – enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met afpersing en bedreiging; het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaar– enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht den de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven
te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.
BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Algemene slotvragen’ ook voor: – de leden van de maatschap – de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) – de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon – de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn – hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse
en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag. Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schadeverzekeringsbedrijf uit te oefenen. KLACHTENINSTANTIES Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Financiële dienstverlening wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbedrijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen. Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Stichting Klachteninstituut Financiële dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
PLAATS
BLAD
6/7
DATUM
M 01.2.20
HANDTEKENING AANVRAGER
AANVRAAG/MUTATIE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ZORGINSTELLINGEN TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN
Als onderdeel van deze aanvraag /mutatie dient u kopieën van de volgende documentatie mee te zenden (indien niet bijgevoegd s.v.p. toelichten)
o o o o o o o o o o
BLAD
7/7
M 01.2.20
Organogram Financieel jaarverslag Sociaal jaarverslag Jaarrapportage klachtencommissie Jaarrapportage MIP/MIZ commissie Recente R I & E rapportage en Plan van Aanpak Schadehistorie laatste 10 jaar Laatste inspectieformulier Inspecteur voor de Gezondheidszorg Afschrift HKZ-certificaat Afschrift HACCP-certificaat (bijvoorbeeld voor de centrale keuken)
AANVRAAG/MUTATIE AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR ZORGINSTELLINGEN TEN BEHOEVE VAN VERPLEEG-, ZORG- EN THUISZORGINSTELLINGEN
