Verslag van de Orphan Topic over registratie van zeldzame ziekten 13 december 2007, Den Haag Opmerking Voorafgaand aan de debatbijeenkomst over registratie van (patiënten met) zeldzame aandoeningen. is een pre-conference paper geschreven. Inleiding Een van de belangrijkste aanleidingen voor het debat was de recente inventarisatie van het RIVM naar de mogelijkheden voor een database zeldzame ziekten. In 2004 rondde de werkgroep Epidemiologie en Patiëntenregistraties (een van de werkgroepen van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen) een soortgelijke inventarisatie af. Deze werkgroep constateerde toen dat er weliswaar op verschillende plekken gegevens worden bijgehouden over (mensen met) zeldzame aandoeningen, maar dat er vanwege versnippering onvoldoende kennis was over de exacte aantallen mensen met een zeldzame aandoening in Nederland (maar ook in Europa). De vraag is wat is er anno 2007 veranderd? Zijn we in Nederland verder gekomen in de ontwikkeling van registratie specifiek voor zeldzame aandoeningen? Voorzichtige conclusie naar aanleiding van het debat is dat er stappen in de goede richting zijn gezet en aanknopingspunten zijn voor het verbeteren van de registratie van zeldzame aandoeningen. Dit bleek uit de presentaties en de discussie die volgde. Naast een presentatie van het genoemde RIVM rapport, werden twee andere belangrijke initiatieven toegelicht. Ten eerste het coderingsysteem van de medische genetica (CINEAS). Daarnaast een initiatief van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) en de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen, waarin in een consortium van ziekenhuizen, patiëntenverenigingen en farmaceutische industrie het monitoren van zeldzame aandoeningen aan de hand van ervaringen uit de praktijk verder wordt ontwikkeld. Tenslotte werd door DBC onderhoud getracht de gepresenteerde initiatieven direct te vertalen naar de dagelijkse praktijk van DBC’s voor zeldzame aandoeningen (en weesgeneesmiddelen). Bij het debat waren deelnemers vanuit verschillende veldpartijen vertegenwoordigd, zoals overheid, farmaceutische industrie en patiëntenverenigingen.
RIVM Ingrid Hegger heeft vanuit het RIVM (en in opdracht van het ministerie van VWS) de mogelijkheid onderzocht voor het ontwikkelen van een complete databank met Nederlandse prevalentie gegevens. Daartoe zijn een aantal openbare databanken en informatiebronnen voor zeldzame aandoeningen vergeleken en deskundigen geraadpleegd. Binnen een aantal databanken (Tellen en Meten, Nationaal Kompas, Kiesbeter, Orphanet, Erfelijkheid.nl, weesgeneesmiddelen.nl) is informatie vergeleken op o.a. de beschikbaarheid van (medische) gegevens over het ziektebeeld, ICD-10 codering, verwijzing naar medische centra in Nederland en gegevens over prevalentie. RIVM concludeert dat er een aantal goede voorbeelden zijn van registratie van zeldzame aandoeningen (zoals metabole aandoeningen bij kinderen en neuromusculaire aandoeningen), maar deze worden veelal bedreigd in voortbestaan omdat er geen langere termijn financiering aanwezig is. Ook het Erfocentrum is een belangrijke informatiebron voor zeldzame aandoeningen. Hoewel er in Nederland geen databank is die een complete verzameling van Nederlandse prevalentie gegevens voor zeldzame aandoeningen levert, zijn er wel mogelijkheden om gegevens meer centraal te verzamelen of aan elkaar te koppellen. Er is echter een gebrek aan coördinatie van de verschillende organisaties en initiatieven. Bijkomend probleem is dat het classificeren van zeldzame ziekten met ICD10 codes zeer complex is. RIVM signaleert wel een aantal aanknopingspunten om een registratie van zeldzame aandoeningen op te starten. Dit betreft de uitbreiding van de hielprik en het opzetten van expertisecentra voor zeldzame aandoeningen. Het complete rapport van het RIVM is beschikbaar via de website: www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/360110001.html
CINEAS Dat het coderen van zeldzame aandoeningen via ICD code een knelpunt is wordt bevestigd door Annet Sollie. Zij werkt voor het Centraal Informatiesysteem Erfelijke en Aangeboren aandoeningen en Synoniemen (CINEAS). Dit is een database met meer dan 5000 erfelijke aandoeningen en congenitale 1
afwijkingen die wordt gebruikt als coderingssysteem voor het vastleggen van diagnoses in de klinische genetica in Nederland.. Deze database is ontwikkeld voor en door de acht klinisch genetische centra (in de UMC’s) met als doel uniform diagnoses te registeren. Het systeem is zo’n 15 jaar geleden in eigen beheer ontwikkeld omdat ICD en OMIM niet voldeden voor klinisch genetische praktijk en wordt continue geupdate. De database bevat een ‘platte’ lijst waarin alle diagnoses staan, dus geen hiërarchische structuur. Verouderde codes kunnen vervallen maar blijven wel in de database staan, omdat er altijd patiënten teruggevonden moeten kunnen worden via de oude code. Vervallen codes kunnen niet meer gebruikt worden om diagnoses mee te registreren, maar altijd wordt de reden van het vervallen aangegeven plus suggesties voor de nieuwe code. Aan elke nieuwe diagnose wordt een ziektecode (een uniek nummer) gekoppeld en een cross-link gemaakt met een ICD 9 en een ICD 10 code en indien beschikbaar een OMIM code. In het dagelijks beheer van CINEAS moeten dus steeds geschikte ICD codes worden gezocht om te koppelen aan erfelijke aandoeningen (dit zijn vrijwel allemaal zeldzame ziektes). Er zijn een aantal factoren waardoor het koppelen van een ICD code aan een zeldzame aandoening lastig is. Een daarvan is dat de ICD is veel te grof is ingedeeld en op orgaanniveau is ingericht, terwijl veel zeldzame aandoeningen juist zeer specifiek zijn en/of betrekking hebben op meer organen. Sollie duidt aan dat voor sommige zeer zeldzame aandoeningen (zoals Takayasu arteritis, prevalentie van 3:1.000.000 in het kaukasisch ras) wel een aparte ICD code is, maar de meeste gevallen niet en dat moet worden gezocht naar een code die ‘de lading dekt’. Ze illustreert dit met een ‘verzamelcode’ zoals Q89.7: multiple congenital anomalies not otherwise specified. Onder zo’n code kunnen vele zeldzame complexe aangeboren afwijkingen geclassificeerd worden. Om de ICD codering voor zeldzame aandoeningen te verbeteren neemt Annet Sollie deel aan een Europese werkgroep Codering (Working Group on Coding en Classification) die de WHO adviseert over de nieuwe codering van zeldzame ziekten binnen de ICD. Doel is dat de ICD 11 (die gereed zal zijn in 2015) voor een aantal zeldzame aandoeningen specifieke codes bevat. Echter zullen niet alle 6000-8000 zeldzame aandoeningen een plek krijgen in de ICD-11, schatting is dat voor ruim 900 een specifieke code kan worden vastgesteld. In een nieuwe landelijke database zouden deze nieuwe ICD codes naast de aanvullende classificaties die gepubliceerd zijn in CINEAS gebruikt kunnen worden.(www.cineas.nl (Nederlandse website) en www.cineas.org
(Engelse website ) Registratie en Monitoren van zeldzame aandoeningen De Stuurgroep Weesgeneesmiddelen is samen met het CVZ de initiatiefnemer van het project met als titel: “ Sustainable orphan drug development through registries and monitoring” Sonja van Weely (secretaris van de stuurgroep) licht toe dat het gaat om een drie jarig project dat van start zal gaan in 2008. Het project is geïnspireerd op het rapport van de werkgroep Epidemiologie (2004). Met name de wens om op basis van een registratie meer inzicht te krijgen in aantallen maar vooral de (medische) situatie van mensen met een zeldzame aandoening. Doel van het project is om met hulp van een multidisciplinair consortium retrospectieve en prospectieve gegevens te documenteren van zeldzame aandoeningen in een ziektegerelateerde registratie (database). Het budget voor dit project is vastgelegd bij Top Instituut Pharma. CVZ licht haar motivatie voor dit project toe. Voor CVZ zijn gegevens over therapeutische waarde en doelmatigheid van belang voor het evalueren van therapieën die (tijdelijk) zijn opgenomen in het verzekerde pakket. Liefst worden gegevens vergeleken ten opzichte van bestaande behandeling, maar er zijn met name van weesgeneesmiddelen nog weinig ervaring, meer (postmarketing) onderzoek is nodig. Tevens is er behoefte aan het monitoren van het nieuwe geneesmiddel in de praktijk om een uitspraak te kunnen doen over de verbetering van kwaliteit van leven en daarmee ook over de verantwoording (richting de maatschappij) over de inzet van vaak dure (wees)geneesmiddelen.
DBC’s Jacob Hofdijk is werkzaam bij DBC onderhoud en geeft toelichting op het voornemen van minister Klink om de zeldzame aandoeningen (en weesgeneesmiddelen) vanaf 1.1.2009 onder te brengen in de DBC- systematiek. Bij een DBC kunnen grofweg twee aspecten worden onderscheiden. Ten eerste de beschrijving van het zorgtraject en tenslotte de declaratie, bij afsluiten van de DBC. Een DBC begint 2
wanneer iemand zich met gezondheidsklachten (zorgvraag) meldt bij het ziekenhuis, vervolgens start de behandeling. Gedurende dit proces vindt registratie plaats van diverse elementen zoals ligdagen, toegediende medicijnen en medische verrichtingen. Vierentwintig wetenschappelijke verenigingen hebben zich gebogen over het opstellen van de huidige DBC’s (bij welke diagnose hoort welke behandeling). En hoewel het wel zo is dat vrijwel alle in de praktijk voorkomende combinaties van diagnoses en behandelingen hun eigen DBC hebben (zo’n 30.000) zijn veel zeldzame aandoeningen hierin nog niet verwerkt. Weesgeneesmiddelen moeten vanaf 1.1.2009 apart worden gedeclareerd, in relatie tot een specifiek zeldzame ziekte DBC. Er zouden mogelijkheden kunnen zijn om binnen de DBC systematiek als diagnosecode een andere code dan de ICD code toe te voegen, bijvoorbeeld een code uit de CINEAS database.
Samenvatting discussie Naar aanleiding van de inleidingen wordt discussie gevoerd over de mogelijkheden om meer gegevens over zeldzame aandoeningen te verzamelen. De grote lijnen van de discussie worden hieronder weergegeven. Discussie over de (data)bronnen ~ waar komen de gegevens vandaan ~ Alle deelnemers zijn het er over eens dat op veel verschillende plekken ziekten worden geregistreerd, maar dat niet alle bronnen geschikt zijn om gegevens over zeldzame aandoeningen uit te putten. Zo is de ziekenhuisregistratie niet geschikt om te analyseren hoeveel patiënten met een zeldzame aandoening er zijn, omdat de ICD code niet specifiek genoeg is en er vaak sprake zal zijn van dubbeltelling omdat veel mensen met een zeldzame aandoening in meerdere ziekenhuizen terechtkomen. Indien een landelijke registratie zou worden opgezet moet het doel van deze database wel helder zijn. Het kan nuttig zijn om alleen aantallen te ‘turven’. Het monitoren van mensen met een zeldzame aandoening is namelijk complex en omvangrijk. Dit zou wel op deelterreinen (voor specifieke groepen) kunnen plaatsvinden. De ervaringen van het “Top Instituut Pharma”-project zouden hier een bijdrage aan kunnen leveren. De bestaande registraties van de metabole aandoeningen (bij kinderen) en neuromusculaire aandoeningen zouden als pilot (of uitgangspunt) kunnen dienen voor het opzetten van een basale landelijke registratie. De meeste van deze aandoeningen hebben ook een CINEAS code die hierbij gebruikt zou kunnen worden. In het RIVM rapport wordt verwezen naar erfelijkheid.nl, de website van het Erfocentrum. Deze website geeft wel informatie over ziekten en de behandelmogelijkheden, maar er is geen informatie van patiënten in de deze database opgenomen. De prevalentie gegevens die op deze website worden gegeven zijn gebaseerd op schattingen en gegevens uit (buitenlandse) literatuur. Binnen de academische ziekenhuizen loopt op dit moment wel een inventarisatie onder de medisch specialisten, over wie ‘de’ specialist is voor bepaalde zeldzame aandoeningen. Dit is ook een belangrijke informatiebron, waarmee op eniger wijze een verbinding met een zeldzame ziekten- database zou moeten worden gemaakt. Uiteraard moeten de ervaringen met registraties in het buitenland zeker worden meegenomen bij het ontwikkelen van een database in Nederland. In de Scandinavische landen of bijvoorbeeld Italië zijn goede voorbeelden beschikbaar. Discussie over prevalentie gegevens ~wat is de betrouwbaarheid van de verzamelde gegevens? Er worden structureel geen specifieke gegevens bijgehouden van mensen die lijden aan een zeldzame aandoening (voor zover de diagnose al gesteld is). Bovendien is uit de presentaties gebleken dat codering van zeldzame aandoeningen via ICD codes nog onvoldoende is. De CINEAS code zou kunnen worden gebruikt om meer inzicht te verkrijgen in de diverse zeldzame aandoeningen. Zover is het nog niet en daarom is het verkrijgen van betrouwbare prevalentiegegevens zeer lastig. Er komt vaak pas zicht op het aantal patiënten als er mensen behandeld worden, die worden gevolgd in specifieke (expertise) centra. De DBC’s geven daarvoor nog onvoldoende houvast. Onduidelijk is vaak ook op waarop prevalentie zijn 3
gebaseerd (de volledige bevolking of ‘slechts’ de aangedane populatie). Bij het indienen van het dossier bij de EMEA zijn de gegevens die de fabrikant aanlevert over het nieuwe (te ontwikkelen) weesgeneesmiddel en de schatting van het aantal te behandelen patiënten daarom vaak een extrapolatie van literatuurstudies, registraties op internet en samenwerking met experts in academische centra (die eventueel patiënten hebben benaderd) Discussie over aanleggen en eigenaar database~ ~als er een database komt, wie beheert de database dan en wie is eigenaar van de data?~ De vraag is wie eigenlijk ‘de stoute schoenen aantrekt’ om een database op te zetten? Vanuit de farmaceutische industrie of onderzoekers wordt vaak gestart met een ziektespecifieke database vanwege het verzamelen van onderzoeksgegevens, maar dit zijn niet de geëigende partijen om een landelijke database op te zetten. Farmaceutische industrie en onderzoekers (ook uit het buitenland) zijn echter wel op zoek naar informatie over (aantallen) patiënten. Ook andere groepen zoals zorgverzekeraars willen weten wat de zorg- en behandelkosten van bepaalde groepen zijn. Het kan dus ook commercieel interessant zijn als basale gegevens over (aantallen) mensen met een zeldzame aandoening in Nederland (en in andere landen niet) beschikbaar zijn. Voor de deelnemers aan de Orphan Topic is (nog) niet helder wat het belang van de overheid zou kunnen zijn om een landelijke database op te zetten al hoewel overduidelijk is dat er in het veld grote behoefte is aan verbeterd inzicht. Als een database op landelijk niveau zou moeten opgezet dan ligt hier misschien een rol voor het RIVM of het ministerie van VWS? Het opzetten van een database (en het onderhoud) kost wel enkele honderdduizenden euro’s per jaar, de vraag is of de overheid daarin wil investeren. Een van de farmaceuten geeft als voorbeeld dat een wereldwijde database voor vier zeldzame aandoeningen 50 miljoen dollar per jaar kost. Deze database heeft als doel om de nieuwe therapie te monitoren. Zo’n registratie kan niet voor 5000 verschillende zeldzame ziekten, er dienen dus keuzes te worden gemaakt over welke minimale data in een landelijke databank terecht zouden moeten komen en met doel deze worden verzameld. Waarschijnlijk kan als de database er eenmaal is een deel van de kosten voor registratie worden meegenomen in de DBC-sytematiek. Dit zou ook de medewerking van behandelaars in het veld kunnen vergroten om de data aan te leveren. Een aantal deelnemers benadrukt de rol van patiëntenorganisaties. Bij het ontwerp en beheer van een database moeten deze organisaties een controlerende rol krijgen, Patiënten leveren de data en zijn daarmee eigenaar van de data. De vraag is wel of patiëntenverenigingen wel in staat zijn een landelijke databank te beheren? Dit punt zou nog verder moeten worden uitgewerkt evenals de minimale data die in zo’n database zouden moeten komen en de kosten die daarmee gemoeid zijn. Wensen en verwachtingen ten aanzien van een uitgebreide database met als doel het monitoren van zeldzame ziekten De deelnemers zijn het er over eens dat het al een hele stap zou zijn als we het in Nederland voor elkaar krijgen om aantallen mensen met een (specifieke) zeldzame aandoening beter in kaart te brengen. Toch zijn er een aantal elementen die ook een duidelijke meerwaarde zouden kunnen hebben, zoals inzicht krijgen in het natuurlijk beloop van een aandoening waarvoor nog geen (adequate) therapie is. Een aantal deelnemers bevestigt dat eerder beginnen met het verzamelen van gegevens over de aandoening een belangrijke les is geweest voor de latere behandeling (met name het meten van behandeluitkomsten). Verder zouden data kunnen worden gebruikt om zowel kosten als ook baten (van een nieuwe behandeling) te analyseren. Ook doelmatigheidsonderzoek zou gegevens kunnen opleveren, liefst ook over langere termijn effecten. Er werden een aantal categorieën genoemd die onderdeel zouden kunnen (of zouden moeten) uitmaken van een database, zoals: - algemene data (ANW-gegevens) - specialistische data (ziekenhuisgegevens, DBC, ICD etc) - gegevens uit andere databases - patient reported outcomes DBC- zeldzame aandoeningen 4
Hoewel de deelnemers wel duidelijke aanknopingspunten zien om middels een DBC het zorgtraject voor een zeldzame aandoening transparant te maken, is een DBC in beginsel een financieringsinstrument en daarmee toch een lastige combinatie met zeldzame ziekten. Indien de prijs van een DBC gebaseerd is op het landelijk gemiddelde, wordt bij zeldzame aandoeningen (met bijvoorbeeld 10-20 patiënten) lastig. Zo’n groep patiënten is vaak ook geen homogene groep, maar vertoont diversiteit in zowel de ernst van de aandoening, als ook leeftijd of het voorkomen van co-morbiditeit. Bovendien zijn bij veel zeldzame ziekten meerdere organen aangedaan en is de inbreng van meerdere specialisten een must. Een oplossing zou kunnen zijn om een keten DBC per zeldzame aandoening op te stellen. Hierin kunnen de verschillende specialismen een plek krijgen. De aanwezige behandelaars geven aan dat er in de gezondheidszorg nu geen prikkel is tot het stimuleren van samenwerking. Voor diabetes loopt een pilot met een keten DBC. Voor deze aandoening is uiteraard wel heel veel bekend is, dat is een duidelijk verschil met zeldzame aandoeningen, waarvan bovendien zo’n 6000-7000 verschillende ziektes zijn. Wel zou binnen DBC’s in plaats van (of naast) een ICD code wel kunnen worden gewerkt met de codering uit CINEAS. Eind conclusies Een registratie van zeldzame aandoeningen kan verschillende doelen dienen. Er is wel een breed gedragen behoefte om zeldzame aandoeningen in Nederland beter en meer centraal te registeren. Een cruciaal element hierin is een verbeterde (meer specifiek) en uniforme codering van zeldzame aandoeningen, bijvoorbeeld met behulp van een CINEAS code of een nieuwe ICD 11 code. Indien in het veld dezelfde codes zouden worden gebruikt en bestaande databanken (bijvoorbeeld voor metabole ziekten bij kinderen of neuromusculaire aandoeningen) aan elkaar worden gekoppeld zou dit al meer gegevens opleveren over zeldzame aandoeningen. Uitbreiding van dergelijke registraties tot een landelijk en centraal registratiesysteem voor meer zeldzame aandoeningen zou zich primair kunnen richten op het vastleggen van diagnoses en aantallen. Voor het monitoren van mensen met een zeldzame ziekte, zouden bepaalde ziektecategorieën moeten worden gekozen, want als het doel is om zoveel mogelijk zeldzame aandoeningen te incorporeren zullen keuzes gemaakt moeten worden en is niet realistisch om alle 6000 zeldzame ziekten te volgen in de tijd. Het te starten Top Instituut Pharma project zal een aantal van deze aspecten aan de hand van de ervaringen uit de praktijk nader uitwerken. Ook internationale ervaringen komen in dit project aan de orde. Met hulp van DBC systematiek kan het zorgtraject van zeldzame aandoeningen beter in kaart worden gebracht. Dit is ook een vorm van registratie. Echter is de DBC primair een financieringsinstrument en zal in de praktijk moeten blijken hoe zeldzame aandoeningen in deze systematiek een plek kunnen krijgen. Er zijn een aantal zeer concrete aanknopingspunten naar voren gekomen op deze Orphan Topic bijeenkomst, die pleiten voor het streven naar één landelijk systeem waarmee een verbeterd inzicht komt in aantallen zeldzame diagnoses. Echter is op een aantal cruciale punten besluitvorming nodig om te komen tot een landelijke databank zeldzame aandoeningen. De stuurgroep weesgeneesmiddelen zal daarom stimuleren dat op basis van deze bijeenkomst het ministerie van VWS nader geïnformeerd wordt over de mogelijkheden en wensen uit het veld. Nadere uitwerking van een aantal punten zal hiervoor noodzakelijk zijn.
5
Dit verslag is ontleend aan het debat over registratie van zeldzame aandoeningen op 13 december 2007, Den Haag Voorzitter Prof. F. Gabreëls, Lid van de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen(WGM. Deelnemers - Silvia van Breukelen (VSOP) - Marcel Eijgelshoven (CVZ) - Jan van Eijkel (CVZ) - Ingrid Hegger (RIVM - Jolanda Huizer (WGM) - Sarah Jones (Genzyme) - Liesbeth Siderius - Jacob Hofdijk (DCB onderhoud) - Annet Sollie (CINEAS/UMC Utrecht) - Harrie Seeverens (WGM/Ministerie van VWS) - Gepke Visser (UMC Utrecht) - Claudette de Vries (RIVM) - Sonja van Weely (WGM)
6
