Oplossing?
Adam Cohen CHDR en UL Leiden
Wat doe je met het resultaat van een enquete
Een experiment in een gerenommeerd instituut Johns Hopkins USA veel klinisch onderzoek 50.000 pp in 2001 2500 trials in juli 2001 twee IRB’s topinstituut NIH-sub. 2000 $305 mil.
Gebruik van oud geregistreerd middel Niet-commerciële klinische studie met 10 pp onderzoek naar longfysiologie eerst inhalatie methacholine; leidt tot samentrekking van de luchtwegen (asthma) voorts inhalatie hexamethonium deel v.d. proefpersonen hexamethonium = ganglion blokker (neurotransmissie) Goedkeuring ethische commissie en FDA
Het onderzoek begint en verloopt dramatisch 23 april: 1e pp inhaleert 1 g hexamethonium 25 april: 1e pp meldt kortademigheid en droge hoest 3 mei: 1e pp volledig hersteld 4 mei: 3e pp inhaleert 1 g hexamethonium 5 mei: 3e pp heeft droge hoest 9 mei: 3e pp opgenomen in ziekenhuis 12 mei: 3e pp heeft progressieve dyspnoe en wordt overgebracht naar IC 2 juni: 3e pp overlijdt
Repercussies 16 juli: interne commissie concludeert dat dood waarschijnlijk te wijten is aan hexamethonium 19 juli: OHRP schorst al het federaal gesubsidieerd klinisch onderzoek in JH 21 juli: JH presenteert verbeterplan o.a. herbeoordeling van 2600 protocollen
22 juli: OHRP heft schorsing (deels) op 8 augustus: rapport externe commissie 11 oktober: schikking JH met familie januari 2002: IRB is klaar met herbeoordeling 2600 protocollen
Bekend geneesmiddel – onbekende route Hexamethonium bromide ‘for laboratory use only, not for drug, household, or others uses’ werd voorheen gebruikt voor de behandeling van hypertensie in 1972 van de markt gehaald pulmonaire toxische effecten beschreven in literatuur route van toediening (inhalatie) was nieuw middel was niet geprepareerd door een ziekenhuisapotheker niet steriel geen kwaliteitscontrole methode van prepareren en toedieningwijze d.m.v. verneveling werd gewijzigd na de eerste twee pp
Een gedachtenexperiment Er was een eis om gegevens over het te gebruiken geneesmiddel te geven aan ethische commissie IMPD – zoveel informatie als nodig voor EC om veiligheid te beoordelen (ca 30 paginas)
Er was niets gebeurd Bureaucratie!
Er is iets gebeurd Nog meer regels (bv herbeoordeling protocollen en herstructurering EC)
Multidimensionele problemen kunnen niet monodimensioneel worden opgelost Johns Hopkins Verbeteren ethische commissie? Herbeoordelen protocollen? Ook: training/organisatie/kwaliteit apotheek/kwaliteit documentatie etc
Er zijn teveel regels die innovatie belemmeren Regels weghalen?
Industrie loopt weg naar lage lonenlanden Lonen verlagen?
Onderzoekers lopen weg Lonen verhogen?
Integrale aanpak Concentreren op een enkele oplossing kan zaken gemakkelijk slechter maken (reageren op een ramp) Een breed overzicht van gehele veld is essentieel om prioriteiten vast te stellen Gezamenlijke aanpak maakt synergie Voor een integrale aanpak is een gezamenlijk doel nodig
Het beste klimaat voor klinische research in de wereld in Nederland Nederland heeft de basisvoorwaarden (nog) Hoog opleidingsniveau Homogeen niveau Korte afstanden Cultureel in staat tot internationale samenwerking Goede balans tussen overheidsfinanciering en private ondernemingen Representatieve gezondheidszorg Korte lijnen tussen beleidsmakers en uitvoerders (WMO)
Goede startpositie tov USA
DAVID A. KING The scientific impact of nations Nature 430, 311 - 316 (15 July 2004
Speelruimte voor verbetering
Nature 430, 311 - 316
Im p ro v e c lin ic al res e a rc h !
E T H IC S C O M M IT T E E S
C L INICAL R E S E ARCH P O RT AL
The patient C LIN IC A L R E S E A R C H U N IT S
P A T IE N T C E RT IF IE D Q UAL IT Y
RESEARCH P A R T IC IP A T IO N
SYSTEMS
D A TA
C E R TIF IC A TIO N O F RESEARCHERS
MANAG EMENT S Y S TE M
RESEARCH NURSE
T RAINING O F
T R A IN IN G
RE S E ARCHE RS
T RAINING IN P HARM ACO L O G Y / P HARM ACO T HE RAP Y
Study of long term side effects and epidem iology
P R O F E S S IO N A L M u ltice nte r g ro u p s (on co lo gy H IV etc)
D rug regulatory groups
U p ta ke of in n o va tio n in h e alth ca re
In d u stry p articip a tio n
H ealth Insurance com panies
C ost effective drug, device and surgery use
Voorbeeld van synergie Ziekenhuizen hebben research units met certificatie Eigen research efficienter Industrie hoeft geen infrastructuur meer te leveren Research goedkoper Prijzen geneesmiddelen lager
Getrainde artsen Geen marketing meer op huidige niveau Overheid hoeft zich niet met geneesmiddelkeuze te bemoeien Prijzen vinden marktniveau vanzelf
Wat bepaalt het klimaat Operationeel klimaat Uitvoering van research Regels en ondersteuning Omgevingsfactoren Patientenparticipatie
Research units als afdeling in ziekenhuis
Professioneel klimaat Training Academici en artsen Onderzoeksverpleegkundigen Opleiding in farmacotherapie
Professionele klimaatverbetering Nationale certificering en opleiding van onderzoekers en research verpleegkundigen Analoog aan examens voor dierproeven Internationale erkenning (BaMa)
Betere interne wetenschapsbeoordeling
Uitbreiding onderwijs over geneesmiddelen Medische faculteiten Farmaceutische faculteiten Patientverenigingen
Erkenning van het vak van klinisch onderzoeker met carriere structuur en adequate honorering en status Voorkom vlucht in de klinische specialismen
Operationeel:Maak potentiele patient bewust van belang en veiligheid van klinische research Iedere patient en familie wordt tegelijk blootgesteld aan diagnose en bijbehorende research Oncologie Cardiologie
Onethisch? Slecht informed consent? Televisiespots Campagne bij huisarts Onderwijs op scholen Maatschappelijke verantwoordelijkheid voor deelname
Operationeel:Geld voor infrastructuur in plaats van voor projecten Innovatie ontstaat in goede infrastructuur Klinische research is een vak geworden Chirurgen kunnen vertrouwen dat het OK complex functioneert Waarom moeten onderzoekers steeds hun eigen infrastructuur maken Fondsen betalen niet of weinig voor infrastructuur Bv Researchnetwerk voor onderzoek bij kinderen Infrastructuurkosten zijn reeel 3x de personeelskosten
Regels Beoordeling van researchvoorstellen Verbetering wetenschapscommissies en interne structuur Portal voor klinische research CCMO
Certificering van nationaal kwaliteitssysteem voor klinische research Geen concurrentievoordeel van individuele instituten
Clinical Research Units Herkenbare structuur Open systemen Data systemen voor klinische research
Gevorderd plan voor klinische research portal Web-based via www.ccmo.nl open source software intellectuele eigendom en controle (van het SYSTEEM) bij overheid Gebruik van portal door METC administratie en communicatie CCMO Onderzoeker Patient/maatschappij
Elektronisch indiening en beheer van het complete onderzoeksdossier in de nabije toekomst Templates voor protocollen en documenten reeds op het net
Researcher
Ethics Committee
• templates for letters and decisions • templates for for annual reports EudraCT
CA
Public
• EC review time on/off • (storage correspondance and dossiers)
• (EC-intranet for consulting dossiers) Front office www.ccmo.nl
Portal for the submission, review and public disclosure on medical research with human subjects Submission form (& dossier)
Submission form (& dossier)
Quarantine
Monitor
db EC-01
db EC-02
db EC-34
Doc./ data manag., process control & reports
db CA
db CCMO
Notification
Public disclosure
Only after approval of the sponsor
Wat moet er nou met al die regels? De regels zelf hoeven niet te leiden tot bureaucratie Efficiënte systemen maken regels onzichtbaar voor professionals ‘Belastingdienst’aanpak.
Onnutte of overbodige regels moeten worden verwijderd Identificatie en actie Bv werkgroep implementatie EU directive Via operationele klimaatverbetering
Algemene aanpak van klimaatverbetering Stel deelgebieden vast en benoem steering committee Benoem werkgroepen die de deelgebieden aanpakken Bestaat uit professionals Rapportage in 6 maanden Duidelijk plan Budget
Financiering plannen Innovatieplatform? NWO? Industrie Subsidieregelingen (WBSO) Financier alleen infrastructuur geen projecten!
De Nederlandse onderzoeker van de toekomst?
Paul Janssen ..To make this great dream come true persistence is required, a faith in the dream. This is why superior drugs will only be found by inquisitive and candid researchers, living in a free world where ideals can still be realized and beautiful dreams can still come true. They will not be found nor even recognized by complacent, unimaginative and lazy-minded bureaucrats, soaked in regulations, old prejudices and habits of mind…
