Acta chir belg, 2003, 103, 439-443
Opleiding Heelkunde in België Verleden, Heden en Toekomst P. Mendes da Costa* en J. Weerts** Met de medewerking van M. Antoine***, R. Detry***, M. L. Druart***, J. Dulieu***, J. Fastrez***, M. Gelin***, C. Meert****, M. Meurisse***, L. Michel***, P. Rocmans*****, P. Rutten*** en H. Van Damme*** Franstalige Kamer van de Erkenningscommissie van Geneesheer-Specialisten in de Heelkunde. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmillieu. *Voorzitter en **Vice-Voorzitter Erkenningscommissie ***Leden van de Erkenningscommissie ****Secretaris van de Erkenningscommissie *****Voormalig lid en oud-Vice-Voorzitter van de Erkenningscommissie
Inleiding De opleiding tot chirurg is onderhevig aan voortdurende veranderingen ; de preoperatieve onderzoeken, de heelkundige technieken en resultaten hebben een grondige evolutie meegemaakt sinds 25 jaar. De introductie 25 jaar geleden van de minimaalinvasieve heelkunde heeft een revolutie veroorzaakt in ons vakgebied. Ook de opleiding tot chirurg is de laatste 15 jaar geëvolueerd en er moet nu gezorgd worden voor een grondige basisopleiding en voor een aangepaste voorbereiding op een oriëntatie in één of andere chirurgische discipline. De wens tot een Europese harmonisatie is nog niet uitgekomen en sommige verschillen blijven belangrijk. Moeten we algemene chirurgen blijven opleiden , moet de gemeenschappelijke basisopleiding blijven bestaan voor opleidingen zoals urologie, plastische heelkunde, neurochirurgie of orthopedie ? Moeten we specifieke opleidingen inrichten voor transplantaties, digestieve, thoracale, vasculaire, endocriene, kinder- of hartheelkunde ? Allemaal vragen die op dit ogenblik geen consensus kunnen vinden, noch op nationaal niveau, noch op Europees niveau. Daarenboven botsen aanpassingen van regelgeving van deze materie vaak op een administratieve traagheid wat noodzakelijke aanpassingen in lopende heelkundige opleidingen moeilijk realiseerbaar maken. Ook de mobiliteit van Europese en niet-Europese kandidaat-specialisten en aanvragen voor erkenning van buitenlandse diploma’s en titels vergemakkelijken de situatie niet. De voornaamste reden van de Erkenningscommissie is er zich van te vergewissen dat de toekenning van de titel van specialist in de heelkunde adequate zorgen aan de Belgische bevolking garandeert. Om deze reden heeft
de commissie zich sinds enkele jaren gebogen over de objectivering in termen van quantificatie voor de heelkunde opleiding, rekening houdend met het feit dat dit slecht een onderdeel vormt (slagen in de kennisevaluaties op einde van 2e en 6e opleidingsjaar, voldoende wetenschappelijke activiteit, attest van heelkundige zelfstandigheid afgeleverd door de coördinerende stagemeester, enz..) om tot de erkenning van specialist in de heelkunde te komen. Moet er aan geherinnerd worden dat de Erkenningscommissie slechts een adviserende bevoegdheid heeft. De bedoeling van dit artikel is de evolutie aan te tonen van de erkenningsvoorwaarden gesteld door de Erkenningscommissie over de laatste 15 jaren. De heelkundige opleiding, die in constante evolutie is en zich voortdurend aanpast aan de vooruitgang van de wetenschap, moet in de ogen van de Erkenningscommissie zeker niet langer duren dan 6 jaar. Materialen en methodiek De Franstalige Erkenningscommissie heeft twee opeenvolgende studies verricht. Een eerste, retrospectief, over de periode 1990-1996 onderzocht de data ingeleverd door 16 kandidaat-specialisten (gelijkmatig verdeeld over de drie Franstalige opleidingsnetten, met andere woorden : Université de Liège : 6, UCL : 5 en ULB : 5) die hun erkenning hadden gekregen na 6 jaar opleiding (tijdsduur die overeenkomt met de minimum opleidingstijd, vastgelegd in de teksten van de Ministeriele Besluiten, om een erkenning aan te vragen). De belangrijkste resultaten van dit onderzoek werden gepubliceerd in Archives of Surgery in 1999 (ref. 1). Op basis van deze retrospectieve gegevens en de reeds opgedane ervaring in Nederland, heeft de Erkenningscommissie in 1996 een catalogus van ingrepen (totaal aantal, persoonlijk operatieve ervaring, ervaring
440
P. Mendes da Costa en J. Weerts Tabel I Aantal ingrepen uitgevoerd door een kandidaat-specialist heelkunde gedurende zijn zes jaren opleiding Periode 1990-1996 Gemiddelde
Spreiding
2969
2235-3582
Aantal ingrepen zelfstandig uitgevoerd door KS Kleinere ingrepen, aantal (RIZIV code < K180 of N400) Percentage van het totaal Percentage van de zelfstandige activiteit
987 806 27.1 (806/2969) 81.6 (806/987)
513-1902 423-1539 25.2-29.9 69.2-90.2
Majeure ingrepen, aantal (RIZIF code ≥ K180 of N400) Percentage van het totaal Percentage van de zelfstandige activiteit
181 6.1 (181/2969) 18.4 (181/987)
67-363 4.3-7.6 9.8-30.8
Aantal ingrepen waar de KS aan deelgenomen heeft
Tabel II
Tableau III
Chirurgische aktiviteiten van een kandidaat-specialist heelkunde gedurende zijn zes jaren opleiding in functie van de verschillende disciplines Periode 1990-1996
Catalogus 1996 : aantal chirurgische interventies uit te voeren door een kandidaat-specialist gedurende de zesjarige opleiding in functie van de verschillende heelkundige disciplines
Heelkundige discipline Digestieve Ortho-traumatologie Vasculaire Thoracale Urologie Gynecologie Andere (plastische, stomatologie, enz...)
Gemiddelde,%* Spreiding 37.9 19.7 11.7 7.5 6.0 0.8 16.4
32.9-51.2 10.9-24.3 10.8-12.8 4.4.-10.2 4.1-9.5 0.8-0.9 11.1-21.8
*Percentage van het totaal aantal ingrepen waar de KS aan deelgenomen heeft.
met majeure heelkunde, chirurgische zelfstandigheid, enz.) opgesteld die aan de basis lag voor de evaluatie van de dossiers voor erkenning in de periode 1996-2002. Vanaf 1996 en tot 2002 werden de data elektronisch geregistreerd door de kandidaat specialisten. Dit heeft aanleiding gegeven tot de tweede studie, deze keer prospectief. Hier werden de data van 21 kandidaat-specialisten onderzocht (eveneens verdeeld over de drie Franstalige opleidingsnetten ; ULG : 4, UCL : 12 en ULB : 5) waarbij er 18 hun erkenning behaalden na 6 jaar opleiding en 3 kandidaten een bijkomend jaar opleiding opgelegd kregen. De bedoeling van deze tweede studie was van de in 1996 opgelegde quota te evalueren door prospectieve analyse van de verzamelde data voor de periode 19962002. Uiteindelijk, door zich te baseren op resultaten van de twee studies en rekening houdend de technische evolutie van de heelkunde, heeft de Erkenningscommissie beslist een nieuwe aangepaste catalogus op te stellen voor de periode 2003-2010, met name op het gebied van de minimaal-invasieve heelkunde. Dit artikel heeft dus als doel de werkmethode te verklaren die de Erkenningscommissie heeft gevolgd sinds een tiental jaren en de stagemeesters (en hun medewer-
Heelkundige discipline
Totaal aantal
Digestieve Vasculaire Veneuse Arteriele Bot Traumatologie Orthopedie Cardio-thoracale Urologie – Gynecologie Endocrinologische Mammaire Andere
280 100 70 30 100 70 30 50 50 20 20 130
Totaal
750*
* Kleinere ingrepen : 625 (N < N400 ; K < K180) Majeure ingrepen : 125 (N ≥ N400 ; K ≥ K180).
kers) volledig te informeren over de toekomst van de opleiding Heelkunde in België. Resultaten Tabellen I en II tonen de resultaten van de retrospectieve studie over de periode 1990-1996 (reeds verschenen cf. ref. 1) Tabellen III en IV vermelden de data van de catalogus van ingrepen die gebruikt werd voor de periode 19962002. Tabel V geeft een overzicht van de prospectieve studie 1996-2002. Tabellen VI (overzicht) en VII (per heelkundige discipline) vergelijken de resultaten van de studie 19901996, de eisen van de catalogus en de resultaten van de prospectieve studie 1996-2002. Uit de analyse van de gegevens van de tabellen kan
Opleiding Heelkunde
441 Tabel IV
hun 6 jaren opleiding. Daarenboven dient vermeld te worden dat in deze dossiers niet alleen het element van de quota een rol speelde in het weigeren van de erkenning voor deze kandidaat-specialisten. Daarnaast kan er afgeleid worden uit de studie 1996 2002 (tabel VIII) dat de eisen in termen van quota niet gehaald worden in 3 disciplines : cardio-thoracale heelkunde, gyneco-urologische heelkunde en de endocriene en mammaire heelkunde. Voor de senologische heelkunde is de reden makkelijk te vinden aangezien mammaire heelkunde meer en meer uitgevoerd wordt door collega’s gynecologen in Belgische ziekenhuizen (en deze tendens lijkt niet reversibel) ; Niet al te min blijft de commissie van oordeel dat kandidaat-specialisten ervaring moeten opdoen in de endocriene heelkunde, meer specifiek in de chirurgie van de schildklier. De resultaten van de cardio-thoracale heelkunde zijn minder goed te verklaren ; dezelfde situatie deed zich 7 jaar geleden met de vasculaire heelkunde en hier is de situatie toch rechtgetrokken. Er moet wel opgemerkt worden dat zeker in de thoraxheelkunde en deels ook in de cardiale chirurgie het aantal ingrepen daalt in België en dat het aantal opleidingsplaatsen in deze disciplines beperkt zijn.
Catalogus 1996 : aantal chirurgische interventies uit te voeren door een kandidaat-specialist gedurende de zesjarige opleiding in functie van het jaar van opleiding (verwachte chirurgische zelfstandigheid) Jaar van opleiding
Aantal chirurgische ingrepen zelfstandig uitgevoerd door de KS
Aandeel (%) van de zelfstandig uitgevoerde ingrepen tot het totaal ingrepen waaraan de K.S. heeft deelgenomen
1 2 3 4 5 6
45 80 100 155 170 200
15 20 25 40 45 50
Total
750
men afleiden dat de catalogus van ingrepen die opgesteld werd aan de hand van retrospectieve gegevens, een realistische weergave was ; de analyse van de 21 dossiers voor erkenning voor de periode 1996-2002 toonde dat alleen 3 kandidaten (14,3%) niet erkend werden door een gebrek aan chirurgische ervaring op het einde van
Tabel V Aantal ingrepen uitgevoerd door een kandidaat-specialist tijdens de zes jaren van opleiding Periode 1996-2002
Aantal operaties waaraan KS heeft deelgenomen Aantal operaties zelfstandig uitgevoerd door KS in % Aantal kleinere operaties (< K180 of N400) Percentage op totaal Percentage op eigen aantal Aantal majeure operaties (≥ K180 of N400) Percentage op totaal Percentage op eigen aantal
Gemiddelde
Mediaan
Min-Max
3270 1195 36.5% 996
3365 1150 34.2% 977
1843-5068 601-1860 – 527-1463
173
74-397
30.5% (996/3270) 83.3% (996/1195) 199 6.1% (199/3270) 16.7% (199/1195)
Tabel VI Vergelijking tussen de resultaten van de retrospectieve studie 1990-1996, de eisen van de quota in 1996 en de resultaten van de prospectieve studie 1996-2002 (gemiddelden)
Aantal operaties waaraan KS heeft deelgenomen Aantal zelfstandig uitgevoerde operaties door KS Kleinere operaties Majeure operaties
Retrospectieve studie 1990-1996
Quotas 1996
Prospectieve studie 1996-2002
2969 987 806 181
2500 750 625 125
3270 1195 996 199
442
P. Mendes da Costa en J. Weerts Tabel VII Vergelijking tussen aantal operaties zelfstandig uitgevoerd door kandidaat-specialist in functie van de heelkundige discipline (retrospectieve studie 1990-1996, quota 1996, prospectieve studie 1996-2002) Retrospectieve studie 1990-1996
Quotas 1996
Prospectieve studie 1996-2002
Cardio- thoracale
57
50
66
Vasculaire
88
A: V:
Digestieve
284
Ortho-traumatologie
148
U:
Gynecologie
G:
Endocriene
45 6
0:
51
?
Senologie Diverse
70
A:
65
V:
133
100
280
T: Urologie
30
121
30 70
20
S:
20 130
198
420
0:
62
T:
150
U:
63
G:
28
100
50
E:
40
212
91
28
200
Tabel VIII Studie 1996-2002 Disciplines waarbij meer dan 50% van de kandidatenspecialisten niet aan de eisen van de erkenningscommissie beantwoorden Discipline Thoracale Urologie – gynecologie Endocriene
Aantal kandidaten
Resultaat (%)
11 11 15
11/21 – 52% 11/21 – 52% 15/21 – 71%
Tableau IX Catalogus 2003 Vereisten voor de opleiding in de minimaal invasieve laparoscopische heelkunde
Cholecystectomie Appendicectomie Herstel hernia inguinalis Gastro-oesophageale reflux Colectomie
Deelname door de KS
Zelfstandig uitgevoerd
50 60 60 20 30
25 15 10 5 5
N.B. : optioneel : splenectomie, surrenalectomie, thoracoscopie.
Tenslotte zijn de resultaten in de disciplines urologie en gynecologie te verklaren door de toenemende verzelfstandiging van deze twee heelkundige disciplines. Met deze gegevens heeft de Erkenningscommissie beslist de eisen te verminderen voor de cardio-thoracale heelkunde (vermindering van de quota van 50 naar 30), de quota te herdefiniëren voor de senologie – endocriene chirurgie (vermindering van het totaal van 40 naar 20 en alleen rekening houden met chirurgie van de schildklier) en voor gyneco-urologische heelkunde (vermindering van 50 naar 30 en enkel rekening te houden met de gynecologische ingrepen). Gezien de belangrijke groei van minimaal-invasieve heelkunde, heeft de commissie ook beslist om een minimum aantal ingrepen hierin te eisen (tabel IX). Daarnaast is er ook de nieuwe wetgeving betreffende de oncologie (Ministerieel Besluit van 11.03.2003, verschenen op 26.03.2003) waardoor er ook rekening moet gehouden worden met het aantal ingrepen waaraan de kandidaat-specialist heeft deelgenomen en zelfstandig heeft uitgevoerd in deze discipline. Tenslotte , om de gegevens niet te verdraaien , zullen bepaalde ingrepen (biopsie arteria temporalis, thoraxdrainage, enz..zullen in de rubriek “diversen” geplaatst moeten worden) onderverdeeld worden in andere rubrieken en zullen bepaalde “zware” ingrepen (N ≥ 400)
Opleiding Heelkunde
443 Tabel X
Catalogus 2003 Aantal chirurgische interventies uit te voeren door een kandidaat-specialist gedurende de zesjarige opleiding in functie van de verschillende heelkundige disciplines Heelkundige discipline
Totaal aantal
Digestieve Vasculaire Veneuze Arteriële Bot Traumatologie Orthopedie Cardio-thoracale Urologie Chirurgie van de schildklier Andere
280 100 70 30 100 70 30 30 50 20 170
Totaal
750*
* Kleinere ingrepen Majeure ingrepen
: 625 (N < N400 ; K < K180)° : 125 (N ≥ N400 ; K ≥ K180)
°N.B. : het minimum aantal ingrepen waaraan een kandidaat specialist zal moeten deelnemen tijdens de zesjarige opleiding is 2.500.
apart gecatalogeerd moeten worden (bilaterale saphenectomie, bilateraal herstel liesbreuk). De nieuwe digitale catalogus zal beschikbaar zijn op de site van het Ministerie van Gezondheidszorg (http:/www.health.fgov.be/AGP) en zal vanaf 1 oktober 2003 in gebruik worden genomen (tabel X). De auteurs wensen Dr D. SMETS (Heelkunde – U.V.C. Brugmann) te bedanken voor de medewerking bij het vertalen naar het Nederlands. Bibliografie 1. P. MENDES DA COSTA, R. DETRY, J. GRUWEZ, L. HARPER, P. RUTTEN. Surgery in Belgium. Arch Surg, 1999, 134 : 569-574.
Pr. P. Mendes da Costa Dienst Abdominale Heelkunde C.H.U. Brugmann A. Van Gehuchtenplein, B-1020 Brussel E mail :
[email protected] Website : http ://www.health.fgov.be/AGP
