Opioid indukálta székrekedés régi és új kezelési lehetőségei Lukács Miklós 1,2,3

XVIII. OTTHONI SZAKÁPOLÁSI KONGRESSZUS 2016. OKTÓBER 13.-15. VISEGRÁD

Opioid indukálta székrekedés régi és új kezelési lehetőségei Lukács Miklós1,2,3 1PTE

ÁOK Alapellátási Intézet, Hospice-Palliatív Tanszék

2PTE

Klinikai Központ, Klinikai Palliatív Mobil Team 3Pécs-Baranyai

Hospice Alapítvány

OPIOID

  

  

Volt-e már olyan betege, aki a székrekedés miatt nem vette be, csökkentette, abbahagyta az opioid fájdalomcsillapítóját?

Emelkedik a nem daganatos jellegű krónikus betegek fájdalma Elégtelen a fájdalomcsillapítás Életminőséget romboló Súlyos szövődmények Nincs korlát, a beteg jólléte az egyedüli szempont A WHO is a morfint és származékait javasolja már a közepesen erős fájdalmak csillapítására is.

USA: 2010: 65 mg/fő 2014:73 mg/fő

Magyarország: 2010: 0,9 mg/fő 2014: 0,7 mg /fő

NY-Európa: 2010: 42 mg/fő 2014: 58 mg/fő

https://ppsg.medicine.wisc.edu/

OPIOIDOK HATÁSA A BÉLRENDSZERRE       

Csökkentik a bél tónusát Csökkentik a contractilitást Növelik a tranzit időt Növelik a folyadék visszaszívást Növelik a spinchterek tónusát Rectalis relaxációs reflex csökkenése Receptorokhoz való kötődésük és az egyes receptorokon kifejtett aktivitás alapján a tiszta μ agonisták (morfin, hydromorphon, oxycodon, fentanyl, methadon) nincs plafoneffektus, tehát a dózis emelésével párhuzamosan a hatásuk is fokozódik, dózisuk maximumát csak a tűrhetetlen mellékhatások jelentkezése szabja meg

OBSTIPATIO Bél obstrukció tumor miatt  Csökkent táplálék és rostbevitel  Mozgáshiány  Elektrolit eltérések  Gyógyszerek : ópiátok!! - nem alakul ki tolerancia 

Egy prospektív tanulmányban 498 hospice osztályon fekvő beteg esetében, székletlágyítóra, bélmozgatóra volt szükség: -

87%-ban oralis erős opioid szedő, 74% -ban a gyenge opioidot szedő, és 64% -a opioidot nem kapó betegnél

Palliat Med. 1998; 12 (5): 375-382.

A SZÉKREKEDÉS……… ……………. során a székletürítés nehézséggel járó, csökkent, ritkán történő ürítés ……..ha van kis bélmozgás, az nem jelenti azt, hogy nincs székrekedése …...... kis, kemény széklet …………….. heti 3x-i kevesebb széklet ürítés

Textbook of Palliative Medicine, 2006

TÜNETKEZELÉSI KIHÍVÁS A lakosság székrekedési prevalenciája magas (32%-87% ), és a kor előrehaladtával növekszik  a gyógyszerek drámai növekedésének előfordulása  Hosszabb opioid használattal növekszik pl.: opioidot használnak fájdalomra a székrekedés prevalenciája megközelíti a 90%-ot  az idősek 50-63% az opioid terápia mellé nem kap laxatívumot (Twycross és Harcourt, 1991; Sykes, 1998)  Erős opioidot szedő betegek 87-90%-ának szükséges a laxativum adáa (Sykes, 1998) 

ÉSZREVETTED, HOGY EZ NAGY PROBLÉMA???? 3. leggyakoribb panasz Fájdalmat okoz – 72%-76%  Haspuffadás – 92%  Hányinger, hányás – 68%  Nehézlégzés – 56% 

Holmes, 1989 ; Dunlop, 1989

RÓMA III. DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMRENDSZER 1. Megelőző fél évben legalább 3 hónapon át 2 vagy több tünet fennáll  Székletürítések több mint 25%-ban jellemző az erőlködés  Székletürítések több mint 25%-ban jellemző a kemény, bogyós széklet  Székletürítések több mint 25%-ban jellemző az elégtelen kiürülés érzés székelés után  Székletürítések több mint 25%-ban jellemző a széklet elakadásának érzése  Székletürítések több mint 25%-ban jellemző, hogy manuális segítség szükséges a kiürüléshez  A heti spontán székletürítések száma kevesebb, mint három  2. Hashajtók használata nélkül szinte soha nincsen laza széklete.  3. Az irritábilis bélszindróma feltélei nem teljesülnek.

Drossman et al (2006)

MEGELŐZÉSE

Mennyire része a rectális vizsgálat a fizikális vizsgálatnak?

Opioidok felírásával együtt felírva a laxatívumok  Rendszeres, hosszú távú szedése  Beteg, hozzátartozó edukáció A gyakorlatban  Nyugodt környezet, intimitás opioidok felírásával együtt megtörténik a laxatívumok felírása? 

GONDOS ANAMNÉZIS! Széklet minősége Széklet állaga Gyógyszer Székletürítési módok/zavarok Mikor volt utoljára széklete? Milyen gyakran van széklete? Milyen volt a székletürítés folyamat? ESAS skála

GONDOS ANAMNÉZIS! A székrekedés fellépése  Mikor / hogyan kezdődött?  Milyen volt a széklet színe, állaga?  Mennyit és milyen gyakran? Előtte és Most? Provokáló tényezők kérdése  Milyen gyógyszereket szed?  Milyen az étvágya / élelmiszer és folyadék bevitele?  Milyen kezeléseket / terápiákat próbálta már korábban?  Mit szedsz most? Mennyire hatékonyak ezek?  Van e mellékhatása a kezelésektől/gyógyszerektől!

KEZELÉSE Nem farmakológia kezelési lehetőségek  Folyadék  Mozgás Milyen gyakran alkalmaznak  Rostok kombinált kezelést?

Milyen gyakran emelik a széklet lazító dózisát az opioid emelés dózisával?

KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK Stimulánsok (contact hashajtók)  Bisacodyl (Stadalax, Dulcolax)  Sennoidok (Tisasen)  Natrium picosulphate (Guttalax, Laxygal)  Phenolphthalein Ozmotikus hashajtók Lactulose (Laevolac), Magnesium sulphate (keserű só)  Lágyítók  Kúpok  Beöntések

ÚJ KEZELÉSI LEHETŐSÉGEK PAMORA (PERIPHERALLYACTING MU-OPIOID RECEPTOR ANTAGONISTS) PERIFÉRIÁN HATÓ MŰ RECEPTOR ANTAGONISTÁK Methylnaltrexone bromide (Relistor) sc. injekció  Opioid receptor antagonista  A GI traktusban felfüggeszti az opioidok bélre gyakorolt hatását  Több, placebo kontrollált kutatásban szignifikánsan javította a székürítések gyakoriságát a fájdalomcsillapító hatás megtartása mellett  4h órán belüli székletürítés az első dózis után(38-62 kg között 8mg, 62-114kg között 12mg, másnaponta 1 dózis az ajánlások szerint 24 órán belül maximum egy dózis)

ÖSSZEFOGLALÁS 

Alkalmazzunk - átfogó, gondos értékelést -részletes fizikális vizsgálat - átfogó anamnézis - kórélettani alapú terápiát! - kedvező környezetet - evidenciákon alapuló ápolási technikákat - edukációs programokat - bélfal opiátreceptorainak kikerülése

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!