Opgelucht ademhalen, een cursus voor patiënten met hyperventilatie. Opgelucht ademhalen. Een cursus voor patiënten met hyperventilatieklachten

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie

“Opgelucht ademhalen”

Een cursus voor patiënten met hyperventilatieklachten

Beroepsopdracht van: Deborah Mittelmeijer en Marank Elfrink Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie Juni 2002

Hogeschool van Amsterdam, Instituut Fysiotherapie

3


Voorwoord De Zorggroep Almere is een zorgketen die in de regio Almere de gehele eerstelijns gezondheidszorg als de gehele intra- en semi-murale zorg aan chronisch zieken en ouderen omvat. Het cursusbureau van de zorggroep Almere biedt jaarlijks meer dan 20 cursussen op het gebied van gezondheid, ziekte, beweging, zwangerschap, opvoeding en ontwikkeling. Elke cursus staat onder leiding van ervaren professionals zoals fysiotherapeuten, wijkverpleegkundigen, diëtisten en maatschappelijk werkers. De cursussen vinden plaats op verschillende locaties in Almere. Het Cursusbureau Almere heeft contact opgenomen met de Hogeschool van Amsterdam om een cursus voor hyperventilatiepatiënen te laten ontwikkelen. Om een cursus te kunnen ontwikkelen en daarin verschillende behandelingsvormen aan te bieden, moesten wij eerst gaan inventariseren welke therapievormen bij patiënten met hyperventilatieklachten effectief zijn gebleken. Hiervoor hebben wij de diverse literatuur geraadpleegd. In deze scriptie vindt u hiervan een overzicht. Allereest hebben wij ons gericht op de behandelbare grootheden. Hierna hebben wij de verschillende therapievormen en therapieduur vergeleken. Na iedere paragraaf volgt een korte conclusie. Daarna volgt er een eindconclusie waarin de meest effectieve therapievorm(en) naar voren komen.


4


Inhoudsopgave Blz. Inleiding

4

Hoofdstuk 1: Diagnose

5

Hoofdstuk 2: Behandelbare grootheden

8

§ 2.1 § 2.2 § 2.3 § 2.4 § 2.5

Ademhaling Spanning en stress Lichaamshouding Gedrag Lichamelijke inspanning

8 8 9 9 10

Hoofdstuk 3: Multidisciplinaire behandeling

11

Hoofdstuk 4: Therapie

12

§ 4.1 § 4.2 § 4.3 § 4.4 § 4.5 § 4.6

Ademhaling en ontspanning Houding Gedrag, angst, stress Lichamelijke inspanning Groepstherapie Therapieduur

12 13 14 16 17 18

Eindconclusie

19

Eindproduct

21

Samenvatting

22

Dankwoord

23

Literatuurlijst

24


5


Inleiding Probleemstelling: Hoe zet je een cursus op voor zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten in de leeftijdscategorie 20 tot 60 jaar met hyperventilatieklachten? Doelstelling: Het opzetten van een cursus voor zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten in de leeftijdscategorie 20 tot 60 jaar met hyperventilatieklachten. Subdoelstellingen: 9 Het maken van een cursusboek voor patiënten. 9 Het maken van een cursusboek voor fysiotherapeuten (met een onderbouwing van de invalshoek/ oefeningen etc.). 9 Het schrijven van een scriptie voor de Hogeschool van Amsterdam. Subvraagstellingen: Naar aanleiding van een globale inventarisatie op het gebied van behandelingsstrategieën bij hyperventilatiepatiënten, hebben wij een aantal vragen geformuleerd. 9 Op basis waarvan wordt de diagnose hyperventilatie gesteld? 9 Is de ademhaling een aangrijpingspunt voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? 9 Zijn spanning en stress aangrijpingspunten voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? 9 Is de lichaamshouding een aangrijpingspunt voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? 9 Is het gedrag een aangrijpingspunt voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? 9 Welke disciplines maken een behandeling zo optimaal mogelijk voor hyperventilatiepatiënten? 9 Is ademhalingstherapie in combinatie met ontspanningstherapie effectief gebleken bij patiënten met hyperventilatie? 9 Is houdingscorrectie als therapie effectief gebleken bij patiënten met hyperventilatie? 9 Wat is een effectieve gedragsmatige behandeling bij hyperventilatiepatiënten? 9 Is lichamelijke inspanning als therapievorm mogelijk bij hyperventilatiepatiënten? 9 Is groepstherapie zinvol bij patiënten met hyperventilatie? 9 Zijn 6 zittingen voldoende om een volledig en effectief therapieprogramma aan te kunnen bieden?


6


Hoofdstuk 1: Diagnose Op basis waarvan wordt de diagnose hyperventilatie gesteld? Er zijn verschillende oorzaken van hyperventileren, grofweg onder te verdelen in somatische en psychogene. De term hyperventilatiesyndroom betreft alleen de psychogene oorzaken; voor deze diagnose dienen somatische oorzaken van hyperventileren uitgesloten te worden en dient er een min of meer karakteristiek klachtenpatroon te zijn. (9) De diagnose hyperventilatiesyndroom wordt door de huisarts vaak op basis van een anamnestisch gesprek en klinische ervaring gesteld. Een proces dat wel aanwijzingen geeft maar niet voldoende is. Tegenwoordig wordt de diagnose hyperventilatiesyndroom evenwel soms wat al te gemakkelijk gesteld. Een oorzaak daarvan is wellicht, dat voor het stellen van deze diagnose enige specialistische kennis en ervaring is vereist, waarover niet alle huisartsen zullen beschikken. Het hyperventilatiesyndroom kan worden omschreven als een verzameling van klachten, waarvan de meeste, althans de meest belangrijkste, door hyperventilatie worden veroorzaakt. Psychosociale omstandigheden vormen de belangrijkste factoren bij het ontstaan en het instandhouden van het hyperventilatiesyndroom. De diagnose wordt gesteld door de klachten te inventariseren en daarna de patiënt de hyperventilatie provocatietest te laten doen. (11, 12) Bij deze test wordt aan de patiënt gevraagd maximaal 3 minuten te hyperventileren volgens een opgelegd adempatroon van 30 ademhalingen per minuut. Diepte en snelheid van ademen worden door de assistent exact aangegeven. Meteen na het begin van de hyperventilatie provocatietest daalt het koolzuurniveau. De bedoeling is de koolzuurwaarden beneden de grens van 19 millimeter Hg te houden. Hierdoor kan een aanval geprovoceerd worden. Na deze periode van hyperventilatie wordt de patiënt verzocht zijn normale adempatroon te hervatten. Deze periode noemen we de herstelfase. Als er 5 minuten na beëindiging van hyperventilatie provocatie zijn verstreken, krijgt de patiënt een koolzuurrijk mengsel van 6% aangeboden. Hyperventilatie veroorzaakt een verlaagd koolzuurgehalte en inademing van dit mengsel heft het koolzuur tekort op, zodat de symptomen verdwijnen. Gedurende het gehele onderzoek waarin hyperventilatie geïnduceerd wordt, worden koolzuurwaarden en ademfrequentie geregistreerd. (27) Door de grote verscheidenheid van klachten en symptomen, veroorzaakt door een daling van de alveolaire en arteriële CO2-spanning bij overademing, bleek op basis van een beschrijving van de symptomen door de patiënt in de praktijk een tamelijk onbetrouwbare methode te zijn hoewel het een eerste en onmisbare fase is in het diagnostisch proces. De afwezigheid van een spontane aanval met bijbehorende klachten bij een groot aantal patiënten tijdens het medisch onderzoek, schiep de behoefte aan een methode om iemands symptomen te kunnen reproduceren. (6) In het verleden werd sterk gepleit voor een diagnosestelling gebaseerd op een hyperventilatie-provocatietest. Uit onderzoek is echter naar voren gekomen dat deze


7

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie test niet zo betrouwbaar is als veelal gesuggereerd werd. Het interpreteren van de gegevens is persoonsafhankelijk. En tevens is gebleken dat koolzuurniveau’s weliswaar verantwoordelijk zijn voor de productie van symptomen, maar dat er sprake is van individuele verschillen. Er blijken namelijk geen absolute koolzuurwaardegrenzen vast te stellen waarop er sprake is van een hyperventilatiesyndroom. Het stellen van de diagnose op grond van alleen de lichamelijke klachten van de patiënt is hoe dan ook onvoldoende om tot de conclusie te komen dat de patiënt aan het hyperventilatiesyndroom lijdt. Hyperventilatie is de psychofysiologische begeleider van angst en depressie. Het vaststellen van een hyperventilatiesyndroom verdient derhalve een strategie waarbij zowel lichamelijke als psychische klachten afzonderlijk geïnventariseerd worden. Daarom wordt er naast een lichamelijk onderzoek ook een psychologisch onderzoek gedaan in de vorm van een diepte interview met een anamnese en vragenlijsten. (27) Er zijn veel verschillende soorten vragenlijsten op het gebied van hyperventilatie. Een van de bekendste en meest aanbevolen is de Nijmeegse Klachtenlijst doordat deze het duidelijkst bleek te discrimineren tussen patiënten die wel en patiënten die niet lijden aan het hyperventilatiesyndroom. Van 16 klachten wordt gevraagd of ze nooit, zelden, soms, vaak of zeer vaak optreden. De patiënt kan de lijst zelf invullen. Bij de scoring worden punten toegekend per item lopend van 0 voor ‘nooit’ tot 4 voor ‘zeer vaak’. Daarna wordt alles bij elkaar opgeteld. De totaalscore kan variëren tussen de 0 en de 64. Bij een somscore van meer dan 23 bestaat er een sterke aanwijzing voor de aanwezigheid van een hyperventilatiesyndroom. Is de somscore 23 of kleiner, dan is de aanwezigheid van dit syndroom minder waarschijnlijk, maar niet uitgesloten. De toepassing van de klachten vragenlijst geeft een betrouwbare indruk over de aanwezigheid van een hyperventilatiesyndroom, maar ook niet meer dan dat. Voor de definitieve diagnosestelling zijn de uitgebreidere tests noodzakelijk. (11) De Nederlandse Hyperventilatie Vragenlijst van Roborgh (1986) bestaat uit 22 lichamelijke en 4 gevoels- of gedragsmatigeklachten. In de lijst worden de meest relevante klachten genoemd en de taal is begrijpelijk. Men moet opgeven of de klacht 1-2, 3-5, 6-10, 11-20, 21-30 keer of vaker optrad. Het is wel de vraag of patiënten tot een dergelijke verfijning in staat zijn. Roborgh onderzocht bij drie patiëntengroepen en drie controlegroepen de relatie tussen de klachtenscore en de diagnose hyperventilatiesyndroom ter vaststelling werd een provocatietest uitgevoerd. Als eerste criterium voor de diagnose gold voor Roborgh, dat 80% van de spontaan optredende klachten, zoals ingevuld op de NHV, moest worden gereproduceerd tijdens het willekeurig hyperventileren en door de patiënt moest worden herkend. Het tweede criterium was dat het merendeel van de klachten moest verdwijnen binnen één minuut tijdens ademen in een plastic zak, en klachten als parestesieën binnen vijf minuten. Het voorspellend vermogen van deze lijst blijkt bijzonder gunstig; veel beter dan met andere lijsten is bereikt, maar deze opvallend gunstige resultaten moeten eerst in ander onderzoek bevestigd worden, alvorens deze lijst voor algemeen gebruik is aan te raden. (12) Een belangrijke aanwijzing voor het hyperventilatiesyndroom vormt het moment waarop de klachten zijn ontstaan, zoals na confrontatie met een ernstige ziekte of overlijden van een familielid of bekende, in aansluiting op een levensperiode met stress. Ook geven de momenten waarop, of de situaties waarin klachten optreden, zinvolle informatie: alle fobieën ( vooral claustrofobie en agorafobie) gaan gepaard met het hyperventilatiesyndroom. De omschrijving van “panic attacks” volgens de Amerikaanse psychiatrische diagnostische criteria ( DSM III) komt volledig overeen met het hyperventilatiesyndroom.


8

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie Voor het stellen van de diagnose hyperventilatiesyndroom dient men aan te tonen dan wel zo aannemelijk mogelijk te maken dat het regelsysteem van de ademhaling dusdanige stoornissen vertoont dat in bepaalde situaties de normale homeostase van de PCO2 en de pH niet meer plaatsvindt, en dat de klachten samenhangen met de hypocapnie dan wel met de respiratoire pH verandering. (9) Het diagnosticeren van een hyperventilatiesyndroom heeft niet een ‘alles of niets’ karakter, slechts de ‘ernst’ van het syndroom kan vastgesteld worden, en wel aan de hand van twee onafhankelijke dimensies: koolzuurwaarden en klachten (lichamelijke en psychische klachten: angst, depressie, neuroticisme). Het is noodzakelijk dat een hyperventilatiesyndroom goed gediagnosticeerd wordt door artsen, maar ook door psychologen. (27) Het uitsluiten van somatische afwijkingen is evenzeer van belang. Door gebruikmaking van een geformaliseerde anamnese in de vorm van een vragenlijst kan men de kans schatten op het vinden van afwijkingen in het regelsysteem van de ademhaling bij ademfysiologisch onderzoek. Het lichamelijk onderzoek geeft een versterking van het vermoeden van het hyperventilatiesyndroom. Indien bij een provocatie test de gebruikelijke klachten worden herkend, is dat zo goed als bewijzend voor het bestaan van een hyperventilatiesyndroom. (9) Onderkend zal moeten worden dat er bij het hyperventilatiesyndroom in de eerste plaats sprake is van een eigen, zeer specifieke problematiek en dat het in de tweede plaats veelvuldig voorkomt als onderdeel van een ander (psychisch) ziektebeeld.(27)


9


Hoofdstuk 2: Behandelbare grootheden Hyperventilatie is per definitie een dusdanig snel of diep ademen, dat er meer koolzuur wordt uitgewassen dan wordt geproduceerd. Dit leidt tot een verlaging van de arteriële PaCO2. De term hyperventilatie is dus per definitie gekoppeld aan een hypocapnie. Als met praat over hyperventilatiesyndroom, doelt men op hyperventilatie ten gevolgen van psychogene oorzaken. De meest voorkomende verschijnselen bij dit syndroom zijn; kortademigheid, paresthesieën, duizeligheid, hoofdpijn,angst, verkrampt gevoel in de handen, beklemend en pijnlijk gevoel op de borst, een gevoel van te snel ademen, nervositeit, slapeloosheid en snel vermoeid. § 2.1 Ademhaling Is de ademhaling een aangrijpingspunt voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? In de literatuur die er over hyperventilatie beschikbaar is, vinden we verschillende aangrijpingspunten voor therapie, waarvan de ademhaling een prominente plaats inneemt. Oorzaken van het hyperventilatiesyndroom kunnen zowel psychisch als fysiologisch van aard zijn. De uitingsvormen verschillen per individu en zelfs bij één patiënt kunnen de klachten zich op verschillende wijzen manifesteren. Wat de oorzaken ook zijn, in de literatuur die tot 1980 is verschenen, zijn de auteurs het er wel over eens, dat het belangrijkste aangrijpingspunt bij het hyperventilatiesyndroom de ademhaling is, aangezien slecht ademen de motor is die het syndroom in stand houdt. (18) Veranderingen in het ademhalingspatroon kunnen optreden onder invloed van stressvolle prikkels en negatieve emoties zoals emoties zoals angst en depressie. (22) Dit geeft aan dat niet alleen de ademhaling, maar ook de achterliggende angst een aangrijpingspunt kan vormen voor therapie. Tegenwoordig beschouwt men hyperventilatie steeds meer als de lichamelijke verschijnselen van een paniekaanval en de tendens is om de oorzaken van de paniekaanval steeds meer te behandelen in plaats van alleen het adempatroon. (14) Conclusie In het verleden is de ademhaling vaak als aangrijpingspunt genomen voor therapie. Echter, tegenwoordig gaat de tendens meer naar de behandeling van oorzaken. Om te bepalen of ademhaling een goed aangrijpingspunt is voor therapie, zullen we de effecten van therapie nog nader bespreken. § 2.2 Spanning en stress Zijn spanning en stress aangrijpingspunten voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? In onderzoeken van Lindeboom en Vlaander- van der Giessen (1980) wordt gesproken over spanning en stress als een van de oorzaken die de klachten die zich


10

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie bij het hyperventilatiesyndroom manifesteren, in stand houden. Voortdurende angst, spanning of bezorgdheid kan de oorzaak van hyperventilatie zijn, maar ook de verschijnselen zelf kunnen bij de patiënt hevige emotionele en lichamelijke reacties tot gevolg hebben. (18) Uit de literatuur blijkt, dat meerdere onderzoekers, waaronder Chambless en Goldstein (1982) het erover eens zijn, dat het beter leren hanteren van hyperventilatieklachten en de angst ervoor, het ontdekken van factoren in het eigen gedrag die de klachten mede in stand houden, en het anders leren omgaan met stressvolle situaties, belangrijke aangrijpingspunten vormen voor therapie. (22) Conclusie Dat het aanpakken van spanning en stress een aangrijpingspunt voor therapie bij hyperventilatiepatiënten kan zijn, komt naar voren uit de bovengenoemde literatuur. Het effect van deze therapievorm zullen we nog nader bespreken. § 2.3 Lichaamshouding Is de lichaamshouding een aangrijpingspunt voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? Aangenomen wordt dat het merendeel van de vele symptomen bij het hyperventilatiesyndroom direct of indirect een gevolg is van de respiratoire alkalose die ontstaat door een te snelle of te diepe ademhaling. Sommige verschijnselen kunnen echter ook veroorzaakt worden door een verhoogde spierspanning als gevolg van een krampachtige lichaamshouding. (22) Volgens verscheidene onderzoekers begint het ontwikkelingsproces van het hyperventilatiesyndroom met de neiging om de rompspieren gespannen te houden als reactie op spanningsvolle situaties. De schouders en de rug worden opgetrokken de buik wordt vastgezet en alleen een hoge borstademhaling is nog mogelijk. De ademhaling raakt uit zijn ritme: snel en oppervlakkig ademen wordt afgewisseld met zuchten. Hulpademspieren worden ingezet en het diafragma raakt in onbruik door het inhouden van de buik. Ook staat het hoofd vaak niet meer goed op zijn as, maar neigt te ver naar voren. En goede houding naast voldoende bewegelijkheid van de verschillende onderdelen is van essentieel belang om een goede adembeweging te kunnen laten plaatsvinden. (27) Conclusie Hoewel er niet al te veel over houding geschreven wordt in de literatuur, zijn we dit toch enkele malen tegen gekomen als aangrijpingpunt voor therapie. Het wordt soms in combinatie genoemd met andere behandelbare grootheden. § 2.4 Gedrag Is het gedrag een aangrijpingspunt voor behandeling bij hyperventilatiepatiënten? Voortdurende angst, spanning of bezorgdheid kan de oorzaak van hyperventileren zijn, maar ook de verschijnselen zelf kunnen bij de patiënt hevige emotionele en lichamelijke reacties tot gevolg hebben. Het is een proces waarbij klacht en angst elkaar versterken, waardoor men in een vicieuze cirkel terechtkomt. (18) Uit het onderzoek van Spinhoven, Onstein en Sterk (1993) is bekend dat vooral patiënten met een hogere angstdispositie en meer agorafobische klachten geneigd zijn somatische verschijnselen catastrofaal te interpreteren. Deze gegevens zijn in overeenstemming met het cognitieve model voor paniekaanvallen. (23) Uit onderzoek, gedaan door De Swart, Grossman en Defares (1982) is gebleken dat hyperventilatiesyndroom-patiënten hoger scoren op schalen die neuroticisme en angstdispositie meten, maar de vraag blijft of een hoge neuroticismescore nu een oorzaak of een gevolg is van regelmatig hyperventileren en de angst voor het


11

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie daardoor opgewekte klachten. Het etiketteren van de lichamelijke en psychische verschijnselen als gevaarlijk en het anticiperen op het opnieuw optreden daarvan, zal de kans op een hyperventilatieaanval vergroten. Situaties waarin men vreest dat de klachten zullen optreden zal men liever gaan vermijden. (22) Compernolle e.a. (1979), Joos en Pieters (1980), Garssen (1980) en Groen (1982) vermelden alle dat mensen met hyperventilatie plaatsen kunnen gaan vermijden waar de hyperventilatieaanval zich voordoet. Oftewel: de hyperventilant vertoont vermijdingsgedrag voor situaties die gekoppeld zijn aan de hyperventilatieaanval. (15) Conclusie Het gedrag is duidelijk van invloed op het hyperventilatiesyndroom, net zoals het hyperventilatiesyndroom duidelijk van invloed is op het gedrag. We zullen hierna verder ingaan op therapieën die inspelen op het gedrag van hyperventilatiepatiënten. § 2.5 Lichamelijke inspanning Mogen hyperventilatiepatiënten lichamelijke inspanning leveren? Zolang patiënten met hyperventilatieklachten in rust toestand verkeren, is er niet altijd iets op te merken aan hun adempatroon. Tekortkomingen worden pas aantoonbaar als de patiënten worden belast en als men speciale onderzoeken verricht. Arbeid en vooral het volhouden hiervan, doet een beroep op een aantal regulaties onder andere bloedsomloop, ademhaling en stofwisseling van de spieren. Bij het verrichten van arbeid door hyperventilatiepatiënten zijn bijzonderheden van de ademhaling en de bloedsomloop geconstateerd. Bij een aantal patiënten is de ademhaling in rust al sneller dan bij normale proefpersonen. Het verschil wordt duidelijker bij arbeid en vooral naarmate de arbeidsopgave zwaarder is: de frequentie neemt sterk toe, de ademdiepte af. De circulatie neemt overmatig toe, de polsfrequentie neemt sterk toe, de ademdiepte af. Er wordt veel zuurstof opgenomen, maar relatief weinig gebruikt. Dikwijls wordt gevonden dat onder invloed van arbeid het lactaat gehalte bij deze patiënten sterker stijgt dan bij mensen zonder klachten. De sterke stijging van de lactaatspiegel kan bij patiënten verklaren waarom zij arbeid niet lang volhouden. (2) Wanneer inspanning geleverd wordt is het normaal dat de ventilatie toeneemt (hyperventilatie), er wordt meer kooldioxide uitgeademd dan zuurstof wordt opgenomen. Na ongeveer drie minuten inspanning zal het lichaam alweer zoveel kooldioxide produceren dat er een homeostase plaatsvindt. Lichamelijke inspanning kan de respiratoire alkalose opheffen.(10) Conclusie Hyperventilatiepatiënten mogen wel degelijk lichamelijke inspanning leveren. Uit literatuur is wel gebleken dat hyperventilatiepatiënten een hoger lactaatgehalte hebben bij inspanning dan mensen zonder klachten. Ze kunnen hierdoor sneller moe zijn maar het wil niet zeggen dat ze helemaal geen inspanning meer kunnen leveren. Lichamelijke inspanning kan namelijk ook de respiratoire alkalose opheffen, waardoor lichamelijke inspanning een positief effect heeft op de klachten van het hyperventilatiesyndroom.


12


Hoofdstuk 3: Multidisciplinaire behandeling Voordat we ingaan op de verschillende therapieën voor patiënten met hyperventilatie, zullen we eerst bespreken welke disciplines zich bezig houden met de therapie voor deze patiëntengroep. Welke disciplines maken een behandeling zo optimaal mogelijk voor hyperventilatiepatiënten? In een onderzoek over hyperventilatie en therapie werden de trainingssessies geleid door een fysiotherapeut. De intakes en nabesprekingen werden geleid door een psycholoog. (18) In een onderzoek naar de diagnostiek van het hyperventilatiesyndroom waar vooral longfunctieonderzoek in word beschreven, wordt het onderzoek geleid door een longspecialist. (9) In onderzoek, uitgevoerd door Garssen (1980), naar de behandeling van het hyperventilatiesyndroom, waar vooral ingegaan werd op het leren omgaan met angst, wordt beschreven welke disciplines er actief zijn. Er wordt eerst in beschreven waar de patiënten met hun klachten naar toe gaan. De huisarts wordt bezocht, hierna kan verwijzing naar een ademtherapeut of psychotherapeut plaatsvinden. In de therapie die vervolgens wordt besproken, worden de patiënten doorverwezen naar een psychiatrische polikliniek. (17, 22) In een onderzoek van Jongmans (1994) naar astmapatiënten met hyperventilatie zijn ze uitgegaan van een multidisciplinaire aanpak. Bij dit programma zijn betrokken: een longarts, een verpleegkundige, sportinstructeurs, een fysiotherapeut, een maatschappelijk werkende en een psycholoog. De ontspanningsoefeningen en adembeheersing werd geleid door een fysiotherapeut. Door de longarts en de verpleegkundige werd informatie gegeven over de medicatie en de relatie tussen astma bronchiale en hyperventilatie. Een ander deel van het programma bestond uit de begeleiding door de maatschappelijk werkende en de psycholoog. (16) In een artikel van in ´t Veld wordt beschreven dat fysiotherapeut en maatschappelijk werker samen kunnen werken bij het geven van groepsontspanningstherapie. Dit samenwerkingsproject kan binnen de psychosociale begeleiding in de eerste lijns gezondheidszorg een mogelijkheid bieden tot preventie van somatische fixatie bij patiënten en kan gezien worden als een belangrijke behandelingsstrategie binnen de gezondheidszorg. (26) Conclusie Naar aanleiding van de verschillende onderzoeken, zien wij dat de meeste therapieën geleid worden door fysiotherapeut en psychotherapeut. Wanneer het gaat


13

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie om ontspanningstherapie zien we dat fysiotherapeut en maatschappelijk werker veel samenwerken. Alvorens de patiënten hier terechtkomen, zijn zij doorverwezen door een huisarts en eventueel een longspecialist.

Hoofdstuk 4: Therapie § 4.1 Ademhaling en ontspanning Is ademhalingstherapie in combinatie met ontspanningstherapie effectief gebleken bij patiënten met hyperventilatie? I. Lindeboom en G. Vlaander- van der Giessen (1980) zijn het er over eens dat het belangrijkste aangrijpingspunt bij het HVS de ademhaling is, aangezien slecht ademen de motor is die het syndroom in stand houdt. In een onderzoek werd de veronderstelling getoetst dat ademhalingstherapie tot verbetering respectievelijk opheffing van klachten zou leiden. In dit onderzoek vergeleken ze ontspanningtherapie (onwillekeurige ademregulatie) met ontspannings- en ademhalingstherapie (willekeurige ademregulatie), de controlegroep kreeg geen therapie. De eerste twee therapieën bleken in vergelijking met de controlegroep duidelijk effect te hebben. Zowel de frequentie als de hevigheid van de aanvallen namen significant af onder invloed van buikademhalingstherapie in vergelijking met ontspanningtherapie alleen. De controlegroep verslechterde. De meest natuurlijke manier van adem-afstemming is ontspanning. Door zich regelmatig te ontspannen zou de ademhaling mogelijk vanzelf weer zo normaal mogelijk worden. De methode die in het onderzoek van I. Lindeboom gebruikt werd, waren de oefeningen van Wolpe, dit is een vereenvoudigde variant van de methode van Jacobson. (18) In het onderzoek van Kraft, Hoogduin en Bekker (1982) werden vier veelgebruikte therapieën op hun effectiviteit onderzocht; het aanleren van buikademhalingtechnieken en ontspanningsoefeningen, (Lindeboom en Vlaandervan der Giessen, 1980), de behandeling met behulp van hyperventilatieprovocatieoefeningen (Hoogduin 1977), een strategie die gericht is op stressvermindering (Lange 1977) en een medicamenteuze therapie (Aronson, 1966, e.a.) deze groep bleek echter teveel uitvallers te hebben waardoor deze resultaten niet verder meegenomen konden worden in het onderzoek. De drie psychotherapeutische benaderingen zijn alledrie effectief gebleken. Voorgesteld wordt om de drie therapieën in combinatie toe te passen voor nog beter resultaat. (17) Uit onderzoek van Grossman en Defares (1984) is gebleken dat er veranderingen in het ademhalingspatroon kunnen optreden onder invloed van stressvolle prikkels en negatieve emoties zoals angst en depressie. De Britse longspecialist Lum melde dat bij 80% van 1350 patiënten die onder zijn supervisie door een fysiotherapeut


14

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie behandeld werden volgens een therapie die gericht was op verandering van het ademhalingsgedrag, volledige verbetering optrad. Bij 15% traden de klachten nog wel eens op maar was overmatige angst verdwenen en slechts 5% bleek geen baat te hebben bij de therapie. (22) Vlaander- van der Giessen en Lindeboom (1982) vergeleken de effecten van twee verschillende behandelingen, de ene vooral gericht op verbetering van de ademhaling de andere op het aanleren van algehele ontspanning. In vergelijking met de controlegroep die geen behandeling kreeg, waren de frequentie en de intensiteit van de klachten na elk van beide behandelingen significant afgenomen. Op een aantal maten bleek de ademhalingstraining meer effectief dan de ontspanningstraining. De resultaten handhaafden zich bij follow-up na een jaar. De meeste patiënten melden dat de klachten niet geheel verdwenen waren, maar dat de angst ervoor verminderd was. Men kon de klachten beter hanteren. (22) In 1994 is er onderzoek gedaan door Jongmans e.a. naar de revalidatie van astma patiënten met een hyperventilatieprobleem. Behandelen met alleen ademhalingsoefeningen blijkt voor een aantal patiënten niet voldoende. De inhoud van de fysiotherapeutische behandeling bestond uit; informeren, ontspanning (massage en ontspanningsoefeningen), ademregulatie (zowel in rust als bij lichte en zware inspanning en het herstel na zware inspanning). De nadruk bij deze oefeningen komt te liggen op het opnieuw leren voelen van de ademhaling, het corrigeren van de ademhaling vele malen per dag en het via ontspanning tot rust leren brengen van de ademhaling en niet op het opleggen van een ander adempatroon aan de patiënt door de fysiotherapeut. Direct na de behandeling bleek de autogene training het meeste effect te hebben. Bij follow-up een jaar later waren de patiënten verder verbeterd; dit was vooral het geval bij de combinatie van relaxatie en ademtherapie. Het is van essentieel belang de vicieuze cirkel te doorbreken door de spanning te verminderen. De ademtherapie geeft de patiënt een instrument in handen om de ademhaling bij het optreden van hyperventilatie snel onder controle te krijgen. (16) Conclusie Er zijn enkele onderzoeken gedaan, waarin ademhalings- en ontspanningstherapie met elkaar vergeleken werden. In sommige onderzoeken kwam ademhalingstherapie beter naar voren, in andere onderzoeken was dit juist het geval voor de ontspanningstherapie. Uit de meeste onderzoeken is gebleken dat ademhalingstherapie in combinatie met ontspanningstherapie het beste effect heeft op de klachten van patiënten met hyperventilatie. § 4.2 Houding Is houdingscorrectie als therapie effectief gebleken bij patiënten met hyperventilatie? Aangenomen wordt dat het merendeel van de vele symptomen bij het HVS direct of indirect een gevolg is van de respiratoire alkalose die ontstaat door een te snelle of te diepe ademhaling. Sommige verschijnselen kunnen echter ook veroorzaakt worden door een verhoogde spierspanning als gevolg van een krampachtige lichaamshouding (22) Het ontwikkelingsproces van het hyperventilatiesyndroom begint, volgens verscheidene onderzoekers, met de neiging om de rompspieren aangespannen te houden als reactie op spanningsvolle situaties. De schouder-, rug- en buikspieren contraheren waardoor alleen een hoge ademhaling mogelijk is. Door de hoge en vaak snelle borstademhaling wordt de borstmusculatuur overmatig gebruikt. Hierdoor ontstaat een beklemmend gevoel in de thorax en soms is er sprake van dispneu. Het


15

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie gevoel van beklemming in de thorax probeert men op te heffen door regelmatig diep te ademen en te zuchten. Zuchten veroorzaakt een verhevigde uitstoot van CO2. Deze versterkte uitstoot van CO2 is verantwoordelijk voor het feit dat er klachten geproduceerd worden. De ademhaling raakt uit zijn ritme. Snel en oppervlakkig ademen wordt afgewisseld met zuchten. Hulpademhalingsspieren, zoals Mm. Scaleni, M. sternocleidomastoideus, M. trapezius en de extensoren van de rug en nek, worden ingezet. Terwijl het diafragma niet meer gebruikt wordt doordat het abdomen aangespannen is. Het hoofd van een hyperventilant neigt vaak iets naar voren, waardoor de keel wordt afgeknepen. Mede door het voortdurend op elkaar klemmen van de kaken snoert spanning de keel dicht. Vaak zijn schouderbladen, borst, rug en nek verstijfd door constant onderdrukte spanning en opwinding. Een goede houding naast voldoende beweeglijkheid van de verschillende onderdelen is van essentieel belang om een goede adembeweging te kunnen laten plaats vinden. Moeheid, zwakte, uitputting en andere algemene klachten worden toegeschreven aan de spanning en energie die hyperventilatie, mede door de verkrampte houding, met zich meebrengt. De scherpe pijn op de borst, uitstralend naar de nek en de rug, kan verergerd worden door diep zuchten of naar voren buigen. De pijn onder het sternum wordt verklaard door uitputting van de borstspieren. Veel pijnklachten bij hyperventilatie zijn niet het resultaat van het verlaagde CO2 gehalte in het bloed, ze zijn een gevolg van een voortdurend ingespannen zijn van spieren en een daaruit resulterende slechte houding. (27) Conclusie Uit de geraadpleegde literatuur kunnen wij opmaken dat houding een rol speelt bij de klachten die zich presenteren bij de ontwikkeling van het hyperventilatiesyndroom. Een goede houding is één van de voorwaarden om een goede adembeweging te kunnen laten plaatsvinden. Daarom dient houdingscorrectie als aandachtspunt opgenomen te worden in de therapie. Veel onderzoek naar de effectiviteit van deze therapievorm is niet gedaan. § 4.3 Gedrag, angst, stress Wat is een effectieve gedragsmatige behandeling bij hyperventilatiepatiënten? Bij patiënten met hyperventilatie is angst een veel voorkomend verschijnsel. Oorzaak en gevolg van angst en hyperventilatie zijn veelal niet duidelijk. Wel zijn er verschillende therapieën die de angst of het omgaan met de angst en de andere klachten als belangrijk aangrijpingspunt hebben. Wat te doen tijdens een aanval? Hoe voorkom je dat een fobie ontstaat en hoe ga je om met vermijdingsgedrag? In het onderzoek van Kraft e.a. (1982) wordt geconcludeerd dat een combinatie van verschillende therapievormen toegepast zou kunnen worden. Naast de al genoemde ademhalings- en ontspanningoefeningen wordt hier gesproken over stress-reductie, leren gebruik maken van een plastic zak ten tijde van een aanval, het oefenen van hyperventilatieprovocatie om de angst voor een nieuw aanval te doen afnemen. (17) In theorieën van Lazarus (1984) over het verband tussen stress en het ontstaan van lichamelijke en psychische klachten wordt uitgegaan van een model waarin sociale, psychologische en fysiologische factoren zijn opgenomen die elkaar over en weer beïnvloeden. Twee begrippen staan centraal: ‘appraisal’ en ‘coping’. Onder ‘appraisal’ wordt verstaan de betekenis die men verleent aan de omstandigheden waarin men verkeert. Die betekenisverlening zal bepalen hoe iemand vervolgens emotioneel, cognitief en gedragsmatig met zijn leefsituatie omgaat. Dit wordt ‘coping’


16

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie genoemd. Het appraisal- en coping-proces wordt uiteraard mede bepaald door persoonlijkheidskenmerken en eerdere ervaringen met soortgelijke situaties. Indien een situatie door de persoon beoordeeld wordt als bedreigend of schade veroorzakend en als de vaardigheden om met deze situatie om te gaan ontbreken of tekort schieten, treedt overmatige en / of langdurige fysiologische arousal op, in dit geval in de vorm van verhoogde ventilatie. Het etiketteren van de lichamelijke en psychische verschijnselen als gevaarlijk en het anticiperen op het opnieuw optreden daarvan, zal de kans op een hyperventilatieaanval vergroten. Situaties waarin men vreest dat de klachten zullen optreden, zal men liever gaan vermijden en zo kunnen er fobieën ontstaan voor specifieke situaties. (22) Verschillende onderzoekers hebben gewezen op de opvallende gelijkenis tussen de lichamelijke en psychische verschijnselen die zich voordoen bij de categorie paniekstoornissen en bij het HVS. (8) Uit onderzoek van Spinhoven, Onstein en Sterk (1993) is bekend dat vooral patiënten met een hogere angstdispositie en meer agorafobische klachten geneigd zijn somatische verschijnselen catastrofaal te interpreteren. (23) Garssen, van Veenendaal en Bloemink (1983) toonden aan dat ruim 60% van een groep van 28 agorafobiepatiënten tevens voldeed aan de criteria voor een HVS en dat ruim 60% van 26 HVS-patiënten tevens als agorafobiepatiënten beschouwd kon worden. Angst werd door het optreden van lichamelijke klachten door deze patiënten genoemd als belangrijkste reden voor hun vermijdingsgedrag. Compernolle, Hoogduin en Joel (1979) leerden hun patiënten een hyperventilatieaanval te provoceren en daarna te couperen met een plastic zak. Deze aanpak was er vooral op gericht de angst voor het onverwacht optreden van de klachten te doen afnemen. Voor een derde deel van de patiënten bleek deze behandeling, die slechts twee tot vier zittingen in beslag nam, voldoende te zijn. (22) Volgens de meest recente opvattingen van Van Ingen Schenau (1999) is de term hyperventilatiesyndroom niet eens meer bruikbaar. Niet de verkeerde ademhaling is de oorzaak van hyperventilatie, maar de onderliggende angst. Tegenwoordig wordt gemeend dat hyperventilatie een onderdeel is van een paniekaanval en dat het begrip hyperventilatie als apart ziektebeeld (HVS) eigenlijk verouderd is. (14) De lichamelijke symptomen die bij paniek optreden, vertonen grote overeenkomst met het klachtenpatroon dat als “hyperventilatiesyndroom” is omschreven. Onderzoek van Garssen e.a. (1996) geeft echter geen steun aan de opvatting dat paniekaanvallen berusten op hyperventilatie. Hoewel hyperventilatie vaak samengaat met paniekaanvallen, zal dit zelden de oorzaak zijn voor paniek. Wanneer een patiënt voldoet aan de criteria voor paniekstoornis, kan men de term hyperventilatiesyndroom dan ook beter niet gebruiken. Er is geen causaal verband tussen beide: er zijn mensen bij wie hyperventilatie vooraf gaat aan een paniekaanval, net zoals er mensen zijn die tijdens een paniekaanval hyperventileren. Het betreft derhalve een verschijnsel dat niet kwalitatief verschilt van andere mogelijke symptomen, zoals bijvoorbeeld hartkloppingen. (1) Als we het over patiënten met paniekstoornissen hebben (met of zonder agorafobie) komen we in de literatuur verschillende behandelmethoden tegen. Eén daarvan is de cognitieve therapie. Hierbij wordt veelal gewerkt volgens het model van Clark (1986). In de eerste fase wordt het model uitgelegd. Catastrofale misinterpretaties vervullen vaak een centrale rol bij het ontstaan van een paniekaanval en de patiënt zit gevangen in een vicieuze paniekcirkel. Er wordt duidelijk gemaakt hoe een patiënt door vermijding ontsnapt uit de voor hem angstige situatie. De tweede stap is dat de patiënt met behulp van een dagboek zijn angstige, catastrofale interpretaties gaat


17

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie registreren (automatische gedachten genoemd). In de daaropvolgende stap in de behandeling worden deze automatische gedachten ter discussie gesteld. De therapeut onderzoekt vragenderwijs de houdbaarheid van de catastrofale interpretaties. De therapeut laat de patiënt zelf onderzoeken of er bepaalde onjuistheden of denkfouten in zijn automatische gedachten en redeneringen zitten.Veel therapeuten maken bij dit uitdagen gebruik van een hyperventilatieprovocatie. Hoewel werd beschreven dat hyperventilatie niet noodzakelijk en niet essentieel is voor een paniekstoornis, kan in een behandeling goed gebruik worden gemaakt van hyperventilatieprovocatie, dankzij de overlap van lichamelijke sensaties. De provocatie wordt dan ook gepresenteerd als een diagnostische test, bedoeld om te demonstreren dat de lichamelijke sensaties die zoveel angst uitlokken, opgeroepen kunnen worden door iets onschuldigs als verkeerd ademen. De ervaring van de hyperventilatie wordt vervolgens gebruikt bij het uitdagen van de automatische gedachten. Cognitieve therapie is een effectieve behandelmethode voor paniekstoornissen. Uit onderzoek van Margraf e.a. (1993) en Clark e.a. (1994) blijkt dat met cognitieve therapie 40-90 % van de patiënten paniekvrij wordt. Ook bij follow-up metingen van Bakker e.a. (1998) worden vergelijkbare percentages gevonden. Opvallend is dat in de verschillende studies uiteenlopende percentages paniekvrije patiënten worden gevonden. Waarschijnlijk moet de verklaring van deze verschillen worden gezocht in de onderzochte patiëntenpopulatie. Wanneer de patiënten ernstiger agorafobisch zijn levert cognitieve therapie als enige interventie aanzienlijk minder succes op. Bij aanwezigheid van agorafobie wordt cognitieve therapie dan ook gecombineerd met exposure in vivo. Ook naar gedragstherapie is onderzoek gedaan. De gedragstherapeutische behandeling van paniek bestaat onder andere uit relaxatietraining, ademhalingstraining en exposure, waarbij de patiënt zich blootstelt aan de angstwekkende verschijnselen die ook bij een paniekaanval kunnen optreden. Wanneer bij de relaxatietraining ontspanningsoefeningen gecombineerd worden met coping-technieken, spreekt men van applied relaxation. Bij deze behandeling leert de patiënt zich actief te ontspannen door spiergroepen aan te spannen en weer te ontspannen. Deze oefeningen worden eerst in rust uitgevoerd. Wanneer de patiënt dit goed beheerst, leert hij spiergroepen in één keer te ontspannen, de ontspanning te koppelen aan een rustgevend woord en gaat hij de ontspanningsoefeningen toepassen in het dagelijks leven. Een andere gedragstherapeutische techniek is gebaseerd op het exposure-principe. De patiënt veroorzaakt voor hem kenmerkende en beangstigende paniekklachten door de hyperventilatie provocatie. Door deze provocatie leert de patiënt zich bloot te stellen aan de lichamelijke verschijnselen en deze te doorstaan. De ermee gepaard gaande angst zal geleidelijk afnemen en de patiënt zal ook ervaren dat controle mogelijk is, bijvoorbeeld door tevens ademhalingsoefeningen toe te passen. (1) Conclusie Uit de literatuur blijkt dat hyperventilatie en paniekaanvallen veel raakvlakken met elkaar hebben. Voorgesteld wordt om de term hyperventilatiesyndroom liever helemaal niet meer te gebruiken, maar dit te vervangen voor de meer algemene term paniekstoornis. Maar wat de benaming van het syndroom ook is, de therapie op het gedragsmatige vlak blijft hetzelfde. Uit onderzoek blijkt dat cognitieve therapie en gedragsmatige therapie waarin gebruik wordt gemaakt van het exposure-principe het meest effectief zijn. De gedragsmatige therapie heeft ademhalings- en ontspanningstraining vaak als onderdeel van de behandeling.


18


§ 4.4 Lichamelijke inspanning Is lichamelijke inspanning als therapievorm mogelijk bij hyperventilatiepatiënten? Over lichamelijke inspanning bij hyperventilatie patiënten zijn de meningen verdeeld. Van Balen (1955) beveelt een geregelde levenswijze met voldoende lichaamsbeweging aan. Hamm spreekt van lichamelijke training en het maken van lange wandelingen. Beumer (1980) denkt aan een gedoseerde inspanning onder leiding van een specialist. Over een ding zijn de verscheidene onderzoekers het wel eens, dat lichamelijke beweging wel degelijk kan helpen bij het doorbreken van de angst voor hyperventilatie. (24) Volgens Barlow en Cerny (1988) kan lichamelijke inspanning gebruikt worden als een vorm van hyperventilatieprovocatie. Door het leveren van lichamelijke inspanning treden er verschijnselen op die de patiënt misschien als symptoom van het hyperventilatiesyndroom opvat (bijv. hartkloppingen, versnelde ademhaling). De patiënt leert dan dat deze verschijnselen normaal zijn bij het leveren van inspanning. Hierdoor neemt de angst voor deze verschijnselen af. (1) Conclusie Net als houdingcorrectie, is lichamelijke inspanning als therapievorm bij hyperventilatiepatiënten in de literatuur weinig beschreven. Toch wordt het genoemd als een goede therapievorm bij patiënten met hyperventilatie, zij het gedoseerd. § 4.5 Groepstherapie Is groepstherapie zinvol bij patiënten met hyperventilatie? Centraal in de groepstherapie staan de aspecten die te maken hebben met structuur. Het doorbreken van een hyperventilatiesyndroom vereist een strakke aanpak. Structuur in de hyperventilatietherapie is essentieel om inspanningen niet te laten verzanden. Ook moeten er concrete aanwijzingen gegeven worden om het adempatroon en de mate van spanning te veranderen. Dagelijks oefenen en het bijhouden van een dagboek zijn zinvol en noodzakelijk om een andere ademhaling te leren. Het bijhouden van een dagboek is zinvol voor het bewust maken van allerlei omstandigheden die spanning of angst veroorzaken. Ook is het lotgenoten contact erg belangrijk voor het uitwisselen van praktijk ervaringen en de ervaringen bij het doen van de huiswerkoefeningen. (27) Rijken (1985) heeft een onderzoek gedaan naar de behandeling van het hyperventilatiesyndroom en dan met name het leren omgaan met angst. Ook groepstherapie kwam aan de orde. Tijdens de behandeling wordt voor de patiënten vaak duidelijk wat nu precies de essentiële stimuli zijn waardoor angst opgewekt wordt. In een kortdurende groepsbehandeling kan wat deze problemen betreft slechts een aanzet tot verandering worden gemaakt, of kan men gemotiveerd raken om hier in een verdere behandeling aan te werken. De angst voor lichamelijke klachten hoeft dan niet meer op de voorgrond te staan. Een nadeel van een kortdurende gestructureerde groep is het feit dat het aantal zittingen en de onderwerpen die daarin aan de orde kunnen komen voldoende zijn voor de “gemiddelde” deelnemer. Sommigen hebben echter meer tijd nodig, anderen minder. Als voordeel van de behandeling van HVS-patiënten in een groep kan ook volgens Rijken genoemd worden dat het contact met lotgenoten bijna unaniem als een opluchting wordt ervaren. Het zien en horen hoe anderen met angst en lichamelijke


19

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie klachten omgaan en deze te boven komen, heeft voor de meeste een positief effect. (22) Conclusie Uit onderzoek blijkt dat er aan groepstherapie zowel voor- als nadelen zitten. Als nadeel wordt genoemd het feit dat de therapie geschikt is voor de gemiddelde deelnemer. Voor sommige deelnemers is dit misschien niet voldoende. Voordelen van groepstherapie zijn: het lotgenotencontact, stimulans vanuit de groep en het feit dat de angst niet meer op de voorgrond staat. § 4.6 Therapieduur Zijn 6 zittingen voldoende om een volledig effectief therapieprogramma aan te kunnen bieden? In de literatuur vinden we verschillende onderzoeken waarin therapieën met elkaar vergeleken worden. Hierbij vonden we verschillende getallen als het ging om aantal zittingen en de duur van de zittingen. Wanneer we kijken naar therapieën die bij hyperventilatiepatiënten effectief zijn gebleken, vinden we het volgende: Een behandeling die besproken wordt door Lindeboom en Vlaander- van der Giessen (1980) omvat tien sessies, waarvan acht trainingssessies twee maal per week van één uur en twee sessies van minimaal anderhalf uur (intake en daarna bespreking) (18) De behandeling die besproken wordt in het onderzoek van Kraft e.a. (1982) bestaat uit zes zittingen die om de twee weken plaatsvinden. Daarna volgt een vier weken durende therapievrije periode, voorafgaande aan de follow-up. De duur van de zittingen werd door de therapeut zelf bepaald, maar ligt tussen de 15 en 45 minuten. (17) Een effectief gebleken, individuele training die beschreven is in het onderzoek van de Swart, Grossman en Defares (1982) had een duur van 10 weken. (22) De behandelperiode bedroeg in het onderzoek van Jongmans (1994) gemiddeld 13 weken en de patiënten waren gedurende 38 uur per week actief binnen het programma. (hier was sprake van behandeling in klinische setting). Vermeld moet worden dat het in dit onderzoek ging om astmatische patiënten met hyperventilatieklachten. Na een jaar was er een follow-up. (16) In een aantal artikelen wordt geen exacte therapieduur aangegeven, maar wordt er gesproken over langdurende dan wel kortdurende therapie. Kortdurende therapie staat als enkele maanden in de literatuur beschreven. (1, 8, 22) Conclusie In de meeste onderzoeken over effectieve behandelingen, wordt gesproken van kortdurende therapie. Deze kortdurende therapieën beslaan meestal enkele maanden en bestaan gemiddeld uit acht tot dertien zittingen. Een kortdurende therapie is wel effectief gebleken maar wij raden aan om toch in ieder geval acht zittingen te doen, zodat het effect van de therapie ook gecontroleerd kan worden.


20


Eindconclusie Probleemstelling: Hoe zet je een cursus op voor zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten in de leeftijdscategorie 20 tot 60 jaar met hyperventilatieklachten? Om deze probleemstelling te kunnen beantwoorden is het ten eerste belangrijk om te weten welke patiënten er kunnen deelnemen aan deze cursus. De diagnose hyperventilatiesyndroom zal eerst gesteld moeten worden. Dit zal al gedaan zijn door huisarts of specialist, maar voor aanvang van de cursus zal ook een intake gesprek plaats moeten vinden. Het uitsluiten van somatische afwijkingen is van groot belang. Door gebruikmaking van een geformaliseerde anamnese in de vorm van een vragenlijst kunnen de klachten geïnventariseerd worden. Als vragenlijst is de Nijmeegse Klachtenlijst de meest bekende en de meest aanbevolen lijst. Het lichamelijk onderzoek geeft een versterking van het vermoeden van het hyperventilatiesyndroom. Indien bij een provocatietest de gebruikelijke klachten worden herkend, is dat zo goed als bewijzend voor het bestaan van een hyperventilatiesyndroom. Tevens is het van belang te weten welke aangrijpingspunten er voor therapie zijn en wat voor therapie je deze mensen kunt aanbieden. Uit de literatuur die wij gebruikt hebben om dit te onderzoeken, kwam naar voren dat de behandeling voor patiënten met hyperventilatie verschillende aangrijpingspunten heeft. Als eerste aangrijpingspunt noemen wij de ademhaling. Vervolgens zien wij ook dat spanning, stress, de lichaamshouding en het gedrag van de patiënt goede aangrijpingspunten zijn. Ook kunnen wij uit de literatuur opmaken dat het leveren van lichamelijke inspanning door patiënten met hyperventilatieklachten zeker niet verkeerd is. Wanneer we de verschillende disciplines bekijken die patiënten met hyperventilatieklachten onderzoeken en behandelen, wordt het ons duidelijk dat een multidisciplinaire behandeling bij deze patiënten zeker gewenst is. De disciplines die het meest bij de behandeling van hyperventilatiepatiënten betrokken zijn, zijn fysiotherapeut en psycholoog/ psychotherapeut. Maar ook de huisarts, de maatschappelijk werker en soms een longspecialist kunnen betrokken zijn bij het onderzoek c.q. de behandeling. We weten nu welke aangrijpingspunten er voor therapie zijn en welke disciplines deze behandeling kunnen uitvoeren. Vervolgens hebben we verschillende therapievormen met elkaar vergeleken. Ademhalings- en ontspanningstherapie zijn in onderzoeken vaak met elkaar vergeleken. Hierbij kwamen afwisselend ademhalingstherapie en ontspanningstherapie als beste naar voren. Uit de meeste onderzoeken is gebleken


21

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie dat ademhalingstherapie in combinatie met ontspanningstherapie het beste effect heeft op de klachten van patiënten met hyperventilatie. De therapie op het gedragsmatige vlak bestaat uit cognitieve therapie en gedragsmatige therapie. De therapie waarin gebruik wordt gemaakt van het exposure-principe het meest effectief zijn. De gedragsmatige therapie heeft ademhalings- en ontspanningstraining vaak als onderdeel van de behandeling. Ook speelt houding een rol bij de klachten die zich presenteren bij de ontwikkeling van het hyperventilatiesyndroom. Een goede houding is één van de voorwaarden om een goede adembeweging te kunnen laten plaatsvinden. Houdingscorrectie zou je als aandachtspunt kunnen opnemen in de therapie. Net als houdingscorrectie, is lichamelijke inspanning als therapievorm bij hyperventilatiepatiënten in de literatuur weinig beschreven. Toch wordt het genoemd als een goede therapievorm bij patiënten met hyperventilatie, zij het gedoseerd. Nu we weten welke therapievormen geschikt zijn voor behandeling van patiënten met hyperventilatieklachten, hebben wij de voor- en nadelen van groepstherapie onderzocht. Hieruit bleek dat er aan groepstherapie vooral voordelen zaten. Voordelen van groepstherapie zijn: het lotgenotencontact, stimulans vanuit de groep en het feit dat de angst niet meer op de voorgrond staat. Als nadeel wordt genoemd het feit dat de therapie geschikt is voor de gemiddelde deelnemer. Voor sommige deelnemers zal de therapie dus (ruim) voldoende zijn, voor andere deelnemers kan de therapie tekort schieten. Als laatste aandachtspunt voor de behandeling bij patiënten met hyperventilatie willen wij de therapieduur bespreken. In de meeste onderzoeken over effectieve behandelingen, wordt gesproken van kortdurende therapie. Deze kortdurende therapieën beslaan meestal enkele maanden en bestaan gemiddeld uit acht tot dertien zittingen. Wij stellen voor om als optimale behandeling een groepscursus te ontwikkelen, waarin de diverse therapievormen met elkaar gecombineerd worden. Hierbij zullen meerdere disciplines betrokken moeten worden. Wij stellen voor om de therapie uit acht tot dertien zittingen te laten bestaan. Uit de literatuur blijkt dat hyperventilatie en paniekaanvallen veel raakvlakken met elkaar hebben. In de meest recente literatuur wordt voorgesteld om de term hyperventilatiesyndroom liever helemaal niet meer te gebruiken, maar dit te vervangen voor de meer algemene term paniekstoornis. Wij zijn echter van mening dat de term hyperventilatiesyndroom in Nederland nog steeds een bekend begrip is en dat vooral patiënten zich in deze term eerder herkennen. Daarom zijn wij in onze cursus uitgegaan van de term hyperventilatiesyndroom.


22


Eindproduct Ons eindproduct bestaat uiteindelijk uit een groepscursus van zes bijeenkomsten van anderhalf uur. Meer dan zes bijeenkomsten waren helaas niet haalbaar. Voordat de deelnemers kunnen deelnemen aan de cursus vindt er eerst een intake plaats. Bij deze intake kan gebruik gemaakt worden van de Nijmeegse Klachtenlijst in combinatie met de hyperventilatieprovocatietest. In de bijeenkomsten, die iedere keer beginnen met een gedeelte theorie, komen achtereenvolgens de volgende therapievormen aan bod: ademhalingsoefeningen, ademhalingsoefeningen gecombineerd met houdingscorrectie, ontspanningsoefeningen, gedragstherapie en lichamelijke inspanning. We hebben gekozen voor deze volgorde, omdat er een opbouw in zit. Hiermee wordt bedoeld dat de oefeningen en opdrachten toenemen in moeilijkheidsgraad en het streven is om de deelnemers steeds meer te laten integreren in het normale dagelijks leven. Iedere week wordt er teruggekomen op wat er de voorgaande bijeenkomst behandeld is. De deelnemers houden een dagboek bij waarin aangegeven wordt hoe de ervaringen zijn. Er wordt gewerkt met een individuele doelstelling. Deze doelstelling is bedoeld als meetpunt voor de voor/ achteruitgang van de deelnemer. Dit alles schept zowel voor de deelnemer als de begeleider duidelijkheid.


23


Samenvatting De diagnose hyperventilatiesyndroom wordt gesteld door huisarts of specialist. Hulpmiddelen bij het stellen van de diagnose zijn: de hyperventilatieprovocatietest en de diverse vragenlijsten, waarvan de Nijmeegse Klachtenlijst de meest bekende en meest aanbevolen lijst is. Behandelbare grootheden bij patiënten met hyperventilatie zijn: de ademhaling, spanning en stress, lichaamshouding en gedrag. Ook is het belangrijk dat hyperventilatiepatiënten onder behandeling zijn bij verschillende disciplines, de zogenoemde multidisciplinaire behandeling. Dit omdat de aangrijpingspunten voor de therapie op verschillende vakgebieden liggen. Verschillende therapievormen zijn bij patiënten met hyperventilatieklachten effectief gebleken. Ademhalings- en ontspanningstherapie kwamen uit diverse onderzoeken goed naar voren. Evenals gedragstherapie, waarbij gebruik werd gemaakt van cognitieve therapie en het exposure-principe. Houdingscorrectie en het leveren van lichamelijke inspanning werden in de literatuur minder vaak genoemd, maar ook hiervan zijn de effecten positief. Therapie in groepsverband heeft voor patiënten met hyperventilatieklachten de meeste voordelen, waarvan het lotgenotencontact het belangrijkst is. De therapieduur van de cursus beslaat 6 bijeenkomsten, uit de literatuur is gebleken dat acht tot dertien zittingen gebruikelijker is.


24


Dankwoord Bij deze willen wij de mensen die het ons mogelijk hebben gemaakt deze cursus op te zetten bedanken. Als eerste willen wij noemen Els van den Brink, coördinator van het cursusbureau van de Zorggroep Almere. Ook bedanken wij Rob Boersma die ons vanuit de Hogeschool van Amsterdam heeft begeleid. En als laatste willen wij Marjo Bemelmans nog bedanken voor haar kritische blik op het door ons ontwikkelde cursusboek. Wij hopen dat wij op de hoogte gehouden worden wat betreft de ontwikkelingen rondom deze cursus. Wanneer de cursus uitgevoerd gaat worden, zouden we graag een keertje mee willen kijken. Deborah Mittelmeijer en Marank Elfrink


25


Literatuurlijst 1. Balkom, A.J.L.M. e.a., Behandelingsstrategieën bij angststoornissen, Bohn Stafleu van Loghum, Houten/ Diemen 2000. 2. Barkmeyer- Degenhart, P., Brandeburg, J., e.a., ‘Studies over het hyperventilatiesyndroom. II bevindingen bij patiënten over enkele regulatiemeganismen van de ademhaling, de spierfunctie en enkele elektrolyten in het bloed’, Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 120, nummer 19, blz. 822830, 1976. 3. Boschma, J.C., Het hyperventilatiesyndroom, de Tijdstroom, Lochem, Gent, 1986. 4. Buitenhuis, J.M. e.a., ‘Studies over het hyperventilatiesyndroom. I het klachtenpatroon’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 120, nummer 18, Blz. 778- 781, 1976. 5. Coëlho, Zakwoordenboek der geneeskunde, Elsevier, Arnhem, 1997. 6. Defares, P.B., Hyperventilatiesyndroom, Stafleu, Alphen aan den Rijn, 1984. 7. Dixhoorn, J.J. van, Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen, Elsevier, Maarsen, 1998 8. Dyck, R. van, `Hyperventilatie: geen oorzaak van paniekaanvallen´, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 137, nummer 45, blz. 2295-2318, 1993. 9. Folgering, H.Th.M., ‘Diagnostiek van het hyperventilatiesyndroom’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 130, nummer 50, blz. 2260-2263, 1986. 10. Fox. E.L., Bowers.R.W., Foss.M.L. Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, Elsevier de Tijdstroom, Maarssen, vijfde druk, 1999. 11. Garssen, B. Colla, P., e.a. ‘Het herkennen van het hyperventilatiesyndroom’, Medisch Contact, nummer 35, blz. 1122-1125, 1984. 12. Garssen, B., ‘Is hyperventilatie vragenlijst aan te raden voor algemeen gebruik?’,Gedrag & Gezondheid, volume 16, nummer 3, blz. 143-144, 1988.


26

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie 13. Gosselink, R., Revalidatie bij chronische obstructieve longziekten, Elsevier, Maarsen, 2001. 14. Ingen Schenau, J. van, ‘Een adembenemende aandoening’, Denkbeeld, oktober, blz. 20-21, 1999. 15. Joos S., Pieters G., Het hyperventilatiesyndroom, geïntegreerd model en therapeutische aanpak, Uitgeverij Acco, Leuven/ Amersfoort, 1e druk, 1986. 16. Jongmans, M.A.W. e.a., ‘longventilatie bij astma bronchiale patiënten met hyperventilatie’, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, nummer 5, blz. 116121, 1994. 17. Kraft, A., Hoogduin, K., Bekker, F., ‘Een onderzoek naar de effectiviteit van vier behandelingsmethoden bij cliënten met hyperventilatie-aanvallen; een pilot-study’, Tijdschrift voor Psychotherapie, volume 5, blz. 269-277, 1982. 18. Lindeboom, I., Vlaander- van der Giessen, G., ‘Hyperventilatie en therapie’, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, volume 1, blz. 18-21 1980. 19. Lohman, A.H.M., vorm en beweging, Bohn, Stafleu van Loghum, Houten, achtste herziende druk, 1995. 20. Reid, W.J., Taakgerichte strategieën, een hulpverleningsmodel gericht op het activeren van cliënten. Bohn Stafleu van Loghum, Houten/ Diegem, 1995. 21. Riet, N. van, Mineur, M., Maatschappelijk werk in de (intramurale) gezondheidszorg, van Gorcum, Assen, 1997. 22. Rijken, J.M., ‘Behandeling van het hyperventilatiesyndroom: leren omgaan met angst’, Tijdschrift voor Psychiatrie, volume 27, nummer 10, blz. 729-740, 1985. 23. Spinhoven, PH, Onstein, E.J., Sterk, P.J., ‘Hyperventilatie: geen oorzaak van paniekaanvallen’, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 137, nummer 45, 1993. 24. Stam, J., Hyperventilatie en het hyperventilatiesyndroom, Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht, tweede druk, 1980. 25. Swank, J., Opgelucht ademhalen, hyperventilatie onder controle, Intro, Nijkerk, 1991. 26. Veld, in ‘t, H.O., Ozinga, J., Groepsontspanninstherapie, samenwerking tussen fysiotherapie en maatschappelijk werk, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, nummer 5, blz. 132 – 139, 1992. 27. Vlaander, C., hyperventilatie, diagnose en therapie, La Liviere en Voorhoeve, Kampen, 1989.


27

“Opgelucht ademhalen”, een cursus voor patiënten met hyperventilatie 28. Vrijenhoek, J. H., Pathologie en Geneeskunde voor fysiotherapie, bewegingstherapie en ergotherapie, de Tijdstroom, Utrecht, derde druk, 1997. 29. West, J.B., de fysiologie van de ademhaling, Lemma bv, Utrecht, 1994.


28

Opgelucht ademhalen, een cursus voor patiënten met hyperventilatie. Opgelucht ademhalen. Een cursus voor patiënten met hyperventilatieklachten

Recommend Documents