Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum
61
AUGUSTUS 2007
Opereren door vier kleine gaatjes NIEUW SOORT VET ONTDEKT EVALUATIE EUTHANASIEWET HOORT EEN HUISARTS THUIS OP DE SPOEDEISENDE HULP?
02
INHOUD
SYNAPS 61, AUGUSTUS 2007, DERTIENDE JAARGANG 04
08
OPERATIE DOOR GAATJES
COLOFON
Waar voorheen een incisie van soms wel een halve meter nodig was, opereert traumachirurg Fred Bakker wervelfracturen nu via vier kleine gaatjes: ‘Patiënten zijn sneller mobiel, hebben minder pijnklachten en vertonen relatief weinig complicaties.’
Synaps is het wetenschapsmagazine van VU medisch centrum. Het verschijnt 5 keer per jaar in een oplage van 10.000 exemplaren.
‘MINIHERSENEN’ VERVANGEN PROEFDIEREN Neurowetenschapper Charlotte Teunissen ontwikkelde een celkweekmethode waardoor MS-onderzoek kan worden verplaatst van proefdier naar reageerbuis.
04
09
UITGELICHT De meeste zelfverwijzers op de spoedeisende hulp kunnen net zo goed door een huisarts worden geholpen. De voors en tegens van ‘een huisarts op de SEH’.
10
PORTRET De reumatische aandoening Bechterew boeit Irene van der Horst-Bruinsma, coördinator van het kenniscentrum Bechterew van VUmc: ‘De ziekte raakt veel andere specialismen’.
14
EUTHANASIEWET Sinds de euthanasiewet van 2002 melden artsen de actieve levensbeëindiging aanzienlijk vaker dan vroeger, constateerde Bregje Onwuteaka-Philipsen.
10
18
VET! Niet alleen buikvet, maar ook vet rondom de bloedvaten in spieren geeft een vergrote kans op hart- en vaatziekten en diabetes. Een toevallige ontdekking.
EN VERDER: 03
EUREKA!
Promovendus Najim Ameziane over Fanconianemiedefecten in tumoren
07 13
KORT EN COLUMN
16 20
KORT EN AGENDA
SAMENWERKING
Grootschalig onderzoek naar angst en depressie
14
TOEN & NU
De hart-longmachine is steeds verder verfijnd
OPMERKELIJK Nieuwe wereldwijde HbA1c-meetmethode voor diabetespatiënten Eén nieuwe, zeer nauwkeurige HbA1c-meetmethode kan de huidige twintig verschillende meetmethodes vervangen. Onderzoek van VUmc naar de relatie tussen gemiddelde bloedglucosewaarden en HbA1c moet uitwijzen of deze nieuwe test in de oude bekende eenheden kan worden blijven uitgedrukt. Dat vergemakkelijkt de introductie van de nieuwe meet-
20 SYNAPS
NUMMER 61
methode aanzienlijk. Lees meer op pagina
17
Redactie Caroline Arps (eindredacteur), Mariet Bolluijt, Edith Krab, Marcel Licher, Jan Spee, Petra ter Veer. Adviescommissie Harry Fransen, Sietske Grol, Sonja Meeuwsen, Gerrit Veen Tekst Marten Dooper, Leendert van der Ent, Marianne Meijerink, Wilma Mik, Mirjam Schöttelndreier, Frank van Wijck Beeld AVC, Anne van Gelder, Aad Goudappel, Harry Meijer, Jeroen Oerlemans, Elske Oosterbroek, Ivar Pel, ShutterStock, Universiteitsmuseum Utrecht Coverfoto: Harry Meijer Verder werkten mee Piet Mout, Marguérite van Randwijck-Jacobze, Laura Scholte, Ruud van Zuijlen Vormgeving Studio Corina van Riel, Amsterdam Druk Roto Smeets GrafiServices, Utrecht Redactieadres dienst communicatie VU medisch centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Tel: (020) 444 3444 Fax (020) 444 3450 E-mail:
[email protected] Website: www.VUmc.nl Adreswijzigingen
[email protected] Een selectie van de artikelen uit Synaps staat ook op: www.VUmc.nl/synaps VU medisch centrum maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU): www.nfu.nl. © VU medisch centrum. issn: 1381-0812. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.
03
EUREKA!
Jaarlijks promoveren ruim honderd wetenschappers aan VUmc. Wie zijn deze mensen en wat hebben ze onderzocht? Najim Ameziane zoekt naar een methode die kan voorspellen of een bepaald chemotherapeuticum aan zal slaan.
ZELDZAME ZIEKTE BIEDT INZICHT IN TUMOR
W
Wat houdt je onderzoek in?
Vlot het al?
‘Mijn onderzoek komt voort uit een lang
‘Valt een beetje tegen. Tot nu toe zie ik met
lopende onderzoekslijn van de sectie onco-
genetische analyse in het tumormateriaal
genetica naar Fanconi anemie. Dat is een
veel minder defecten in het Fanconi-pad,
zeldzame erfelijke ziekte waarbij al op jonge
dat bestaat uit minstens 13 verschillende
leeftijd vormen van kanker ontstaan doordat
eiwitten, dan verwacht op grond van eerder
een belangrijk DNA-reparatiemechanisme in
gepubliceerde literatuur. Anderzijds kom ik
het lichaam niet goed werkt. Gebleken is
soms een niet-werkend Fanconi-pad tegen
dat cellen waarin dit zogeheten Fanconi-pad
dat niet terug te voeren is op een mutatie in
hapert erg gevoelig zijn voor een bepaald
een van de 13 betrokken genen. We moeten
type chemotherapie; een behandeling met
er dus rekening mee houden dat het
cisplatin. Wat ik nu doe, is met behulp van
Fanconi-pad ook stil kan worden gelegd via
tumormateriaal uitzoeken of, en zo ja in
andere mechanismen dan nu bekend zijn
welke mate, er ook in tumoren van mensen
voor dit pad. Zolang we niet weten welke
zónder Fanconi anemie een defect aanwezig
afwijkingen dat zijn, zal het moeilijk zijn een
is in het Fanconi-pad.’
accurate test te ontwikkelen die de gevoeligheid van tumoren voor cisplatin voorspelt.’
‘Waarom een cel een tumorcel wordt, boeit mij uitermate’
‘Nee, maar daar heb ik nog ruim een jaar de tijd voor. Dan loopt de mozaïeksubsidie af waarmee ik dit onderzoek doe. Dat is een persoonsgebonden subsidie van NWO die als doel heeft de instroom van promovendi uit etnische minderheden te bevorderen. Ik
Paspoort
Dus nog geen Eureka-moment gehad? NAAM:
Najim Ameziane GEBOREN:
5 september 1974 OPLEIDING:
medische biologie, Vrije Universiteit BUITENLAND:
hoop in ieder geval ook daarna werkzaam te En als je dat weet?
onderzoeksstage aan University of Virginia, VS
kunnen blijven binnen de oncogenetica. Het
PROMOTIEONDERZOEK:
‘Dergelijke tumoren zouden dan ook erg
onderzoek naar de cellulaire mechanismen
gevoelig zijn voor cisplatin. Lukt het een
die maken dat een cel een tumorcel wordt,
Fanconi-anemiedefecten opsporen in tumoren
techniek te ontwikkelen waarmee je vooraf
boeit mij uitermate. Die kennis is immers
op een simpele manier kunt nagaan of in
onontbeerlijk wil je een efficiënte vorm van
een tumor het Fanconi-pad hapert, dan kun
genezing tegen kanker ontwikkelen.’
je de behandeling met cisplatin gericht inzetten bij die patiënten die er het meeste baat bij hebben.’
PROMOTOR:
prof. dr. Joenje, afdeling klinische genetica VUmc PROMOTIEDATUM:
eind 2008 AMBITIE:
Inzicht verwerven in het ontstaan van kanker door de genetica van tumoren te onderzoeken
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
04
TRAUMACHIRURGIE
De ventrale benadering van een instabiele wervelfractuur betekent een zware operatie. Daarvoor is een incisie van soms wel een halve meter nodig. Traumachirurg Fred Bakker voert de ingreep thoracoscopisch uit: een operatie via vier kleine gaatjes. Bakker: ‘Patiënten zijn sneller mobiel, hebben minder pijnklachten en vertonen relatief weinig complicaties.’ Tot nu toe is hij de enige in Nederland die wervelfracturen op deze wijze opereert.
THORACOSCOPISCHE BEHANDELING VAN WERVELFRACTUREN
B
GROTE OPERATIE VIA KLEINE OPENINGEN
Bedrust, bedrust en nog eens bedrust. Dat was tot zo’n dertig jaar geleden het devies bij een wervelfractuur. Dan nog was permanente immobiliteit niet uitgesloten, want misvorming van de wervelkolom en blijvende neurologische uitval konden ondanks alle rust het resultaat zijn. Dat ging ten koste van veel ‘levensjaren in gezondheid’, want traumapatiënten zijn vaak jong en hebben nog een heel leven voor zich. Het leeftijdscohort van twintig- tot veertigjarigen is oververtegenwoordigd. ‘Daarom zijn traumachirurgen wervelfracturen als gevolg van verkeers-, arbeids- en sportongevallen en suïcidepogingen de afgelopen decennia steeds vaker gaan opereren’, vertelt traumachirurg dr. Fred Bakker. ‘Tijdens de operatie brengt het chirurgisch team een metalen frame aan om de wervelkolom te stabiliseren. Dat frame vormt een sterke brug over de gebroken wervels. Op die manier komen patiënten weer sneller op de been. Bovendien voorkomt het misvorming en is de kans op neurologische uitval of chronische pijn kleiner. Dat betekent voor de patiënten een grote winst aan gezonde levensjaren.’
Verbrijzeld De ernst van de wervelfractuur en de mate van instabiliteit die dit veroorzaakt SYNAPS
NUMMER 61
Sinds 2002 doet traumachirurg Fred Bakker thoracoscopische ingrepen: operaties via vier kijkgaatjes van anderhalve centimeter. Die vier ’portals’ zijn groot genoeg om er een videocamera en instrumenten door te bedienen.
< b e e l d VUmc >
kan sterk verschillen. Afhankelijk daarvan wordt de wervelkolom aan de achterkant gefixeerd (dorsaal) en/of aan de voorzijde (ventraal). Zeer instabiele fracturen vragen meestal eerst om een dorsale, en vervolgens om een ventrale operatie. Bakker: ‘Zo’n dorsale operatie volstaat bij een wervel die wel gebroken en instabiel is, maar die via een frame aan de achterkant voldoende extra stabiliteit krijgt voor herstel. Als het wervellichaam echt verbrijzeld is, zoals bij ernstige “burstfracturen”, zal ook aan de voorkant een permanent frame moeten worden aangebracht. In die gevallen worden de beschadigde tussenwervelschijven verwijderd om ervoor te zorgen dat het verbrijzelde wervellichaam aan de boven- en onderliggende wervel kan vastgroeien. Alleen zo’n tweezijdig frame biedt in deze situatie de benodigde stabiliteit. Zonodig kunnen dan ook
botfragmenten uit het wervelkanaal worden verwijderd om compressie van de zenuwen op te heffen.’ De dorsale operatie vindt plaats door een incisie op de rug – evenwijdig aan de wervelkolom – te maken. Bakker: ‘Niet zozeer deze, maar vooral de klassieke ventrale operatie is erg ingrijpend. Deze operatie komt bovenop de dorsale operatie; meestal een paar dagen tot een week daarna. De long moet tijdelijk worden ingeklapt en vroeger was er een incisie van twintig tot soms wel vijftig centimeter voor nodig. De ribben werden gespreid, waardoor soms zelfs breuken optraden. Door het grotere operatieve trauma heeft de patiënt meer pijn na de ingreep en meer kans op complicaties zoals wond- en luchtweginfecties. De verminderde werking van het afweersysteem in de periode na de operatie speelt hierbij ook een rol.’ ‡
TRAUMACHIRURGIE
05
’Voor deze innovatieve operatiemethodiek is eigenlijk een opleidingoude-stijl nodig‘
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
TRAUMACHIRURGIE
06 Computergestuurd schroeven De bevestiging van een frame vereist het nauwkeurig aanbrengen van schroeven in gezonde wervels. Bakker: ‘Het richten van zogeheten pedikelschroeven luistert nauw. Voor het aanbrengen daarvan maken we tegenwoordig gebruik van computernavigatie. Vooraf plannen we in een 3D-beeld van de wervels van de patiënt de ideale positionering van de schroeven in.’ Tijdens de operatie krijgt de chirurg vervolgens deze vooraf bepaalde ‘ideale lijn’ in beeld. Deze geldt als richtlijn voor het daadwerkelijk aanbrengen van de schroeven. Deze werkwijze draagt bij aan een optimaal nauwkeurig eindresultaat.
St. Radboud in Nijmegen uitgevoerd. Tot nu toe is hij de enige traumachirurg in Nederland die deze operaties uitvoert. Bakker: ‘Dat heeft te maken met de ervaring die we hier in VUmc hebben op het gebied van wervelletsels, maar ook op het gebied van thoraxoperaties en endoscopische technieken.’ Maar daarnaast is volgens hem ook de specialistenopleiding een factor. ‘Zelf heb ik nog de oude, betrekkelijk brede chirurgenopleiding gevolgd’, zegt Bakker. ‘De huidige opleidingen zijn specifieker op één specialisme gericht. Dat maakt de combinatie van wervelchirurgie en thoracoscopie lastig, want behalve kennis van traumachirurgie en werveloperaties vereist deze operatie ook kennis van thoraxchirurgie en handigheid in endoscopie. Dat leidt tot de paradox dat voor deze innovatieve operatiemethodiek eigenlijk een opleiding-oude-stijl nodig is.’
Kwetsbaar Beter beeld op scherm Bijna de helft van de patiënten met een wervelfractuur heeft ook nog andere verwondingen. Het is dus van groot belang voor de conditie van de patiënt om de ventrale operatie zo weinig ingrijpend mogelijk te houden. Daarom voert Bakker deze operatie sinds 2002 uit via vier kijkgaatjes van anderhalve centimeter. Die vier ’portals’, omgeven door kunststof beschermhulzen om onnodige belasting van de wondrand te voorkomen, volstaan om een videocamera en instrumenten doorheen te bedienen. De benodigde schroeven en moeren voor het fixeren van het frame worden via één van de portals precies in de juiste positie gebracht. Bovendien dienen de kijkgaten om losse fragmenten van de gebroken wervel te verwijderen en om een stuk bot van elders uit het lichaam of een titanium cage in te brengen ter ondersteuning van de wervelkolom. Deze zogeheten spondylodese is nodig om de gebroken wervel aan een gezonde wervel te laten vastgroeien voor blijvende stabiliteit. De kleine gaatjes geven volgens Bakker een goed zicht op de handelingen: ‘De videotechnologie is zo ver, dat je vanwege de vergrotingsfactor en de scherpte een beter beeld op het scherm hebt dan SYNAPS
NUMMER 61
wanneer je direct via een wond in de patiënt kijkt.’ De Unfallklinik in Murnau in Duitsland werkt al sinds 1995 met deze methodiek. Daar zijn inmiddels meer dan duizend patiënten met wervelfracturen thoracoscopisch geopereerd. Onder meer in Murnau zijn in samenwerking met de industrie instrumenten ontwikkeld die nodig zijn voor de operatiemethode. Bakker: ‘Het gebruik van standaard operatie-instrumenten via de gaatjes is lastig. Daarom hebben deze plaatsgemaakt voor scharen en bottangetjes met een hele kleine bek, die vanaf een lange steel is te bedienen. Het stelt hoge eisen aan de materiaalsterkte, maar inmiddels is een goed ontwikkeld instrumentarium voorhanden.’
Brede chirurgenopleiding In VUmc heeft Bakker inmiddels 31 thoracoscopieën uitgevoerd. Na de thoracoscopie worden de patiënten zorgvuldig gevolgd. Bakker: ‘Ze zijn sneller mobiel dan na de klassieke ventrale operatie, hebben minder pijnklachten en vertonen relatief weinig complicaties.’ Uit heel Nederland komen inmiddels patiënten voor de behandeling naar VUmc. Ook heeft Bakker een thoracoscopische werveloperatie in het UMC
Die opleiding komt niet terug, maar Bakker gaat in Amsterdam wel jonge traumachirurgen opleiden om de operatie te kunnen uitvoeren. ‘Uitvoering van de thoracoscopie vergt een leercurve’, weet Bakker uit ervaring. ‘Na enkele bezoeken in Murnau om de kunst af te kijken, hebben we hier eerst uitgebreid geopereerd op schapen voordat de eerste patiënt werd geopereerd. En naarmate het aantal verrichtingen toenam, verliepen de operaties steeds gemakkelijker en vlotter.’ Een techniek is kwetsbaar als maar één persoon die beheerst. ‘Daarom ga ik de kennis overdragen op traumachirurgen die al ervaring hebben met dorsale operaties. Zij assisteren mij al bij de thoracoscopische ingrepen, dus kennis van de procedure is aanwezig.’ Bakker verwacht dat ook andere klinieken in Nederland zich in de thoracoscopie zullen gaan bekwamen. Ook bij de ingreep aan de achterzijde verwacht Bakker dat de langere incisie op termijn plaats zal maken voor een benadering via enkele kleine steekgaatjes. ‘Men is al bezig met de ontwikkeling van instrumentarium om die operatie minimaal invasief te maken. Dat neemt niet weg dat nóg minder ingrijpend meestal beter is.’ ‡
PRIK Het is lang geleden dat ik op handen en voe-
vaak organisatorische of financiële hinder-
ten over de slaapkamervloer kroop en ker-
nissen die een verlossende prik verhin-
mend in bad lag, omdat de geboorte van mijn
deren. Dan maar geen kind, denkt menig
dochter aanstaande was. Dat warme ligbad
moderne vrouw die bij de tandarts al de
was niet gepland. Ik wilde destijds niets
kleinste vulling met maximale verdoving
weten van baarkruk, onderwaterbevalling of
ondergaat.
gezellige kraampicknick op het dekbed. Maar
De oplossing lijkt me duidelijk: wie de zoete
ja, in een weeënstorm doe je gekke dingen.
overwinning op de pijn wil smaken, doet het
Naar verluidt zijn steeds meer jonge vrouwen
zonder. Wie op voorhand duizend doden
als de dood voor de pijn die bij bevallen
sterft, krijgt een prikgarantie. Zelf beviel ik
hoort. Het schijnt dat ze zelfs vaker van een
thuis, zonder prik of knip, maar dat was
eerste of tweede kind afzien, omdat ze vre-
geen verdienste. Bij een zwaardere beval-
zen de pijn niet (nog een keer) aan te kunnen.
ling had ik misschien wel een prik gewild.
studeerde wijsgerig-historische pedagogiek en
De hoofdklacht is: op het moment dat je iets
Bevallen is geen ziekte, maar je kunt wel
is redacteur van de Volkskrant. Zij schrijft graag
tegen de pijn wilt hebben, weet je niet of je
ziek van de pijn zijn. Laat (medische) zorg
over onderwerpen als gezondheid, opvoeding
ook iets krijgt.
er zijn voor de vrouw, niet voor het ideologi-
en onderwijs.
De reden van het afzien van pijnbestrijding
sche debat.
Mirjam Schöttelndreier
COLUMN
07
zou onze nationale grondhouding zijn: niet zeuren, pijn hoort bij het leven. Maar ook als
KORT Vragen over het brein
Symposium Ouder worden
Water!
Kan een hond denken? Bepalen je hersenen
Het boek Water! als medicijn is een prachtig
of je hetero of homo wordt? Deze en nog
boek vol (historische) afbeeldingen en anek-
twee vragen komen aan de orde in het boek
dotes over de geneeskracht van water, inter-
Over de kop van neurobioloog Jeroen Geurts
views met artsen en tips over de heilzame
van VUmc. Samen met bekende wetenschap-
werking van water. Twee van de drie redac-
pers als Dick Swaab en Wim van de Grind
tieleden werken op de afdeling metamedica
zocht hij naar de antwoorden. Geurts: ‘Met
van VUmc. Cécile Boot, biomedicus, is één
Op 19 september 2007 vindt het jaarlijkse
dit boek wil ik mijn enthousiasme als hersen-
van hen: ‘In eer-
mini-symposium Literatuur & Geneeskunde
onderzoeker overbrengen op mensen die ook
ste instantie
van VU medisch centrum plaats, met als
geïnteresseerd zijn in de werking van het
waren we alleen
thema ‘ouder worden’. Sprekers zijn onder
brein, maar die geen toegang hebben tot
op zoek naar ver-
andere schrijfster Helga Ruebsamen en jour-
allerlei wetenschappelijke publicaties. Ik geef
halen van huisart-
nalist John Jansen van Galen. Tijdens dit
daarbij tips over boe-
sen over hoe zij
symposium staat de bijzondere relatie tus-
ken die nog dieper op
water in hun
sen literatuur en geneeskunde centraal.
de materie ingaan.’
praktijk gebrui-
Tevens zal de uitreiking plaatsvinden van
Over de kop (isbn
het eerste exemplaar van het boek Schrijven
978 90 5594 530 6)
ten we ook de geschiedenis in te duiken.’
tegen de tijd. Over de kunst van het ouder
is verschenen bij
Het resultaat is een naslagwerk over water:
worden. Het boek (isbn 978 90 5898 127 1)
uitgeverij Scriptum,
in de vorm van ijs; om in te baden; om mee
is een vierde uit de reeks Literatuur &
www.scriptum.nl.
te stomen en om te drinken (isbn 978 90
ken. Later beslo-
Geneeskunde van De Tijdstroom Uitgeverij:
8571 079 0). Meer (bestel)informatie op
www.tijdstroom.nl.
www.veenmagazines.nl.
Wilt u deelnemen aan het symposium
NIEUWS
dit niet aan de orde is, zijn er in ziekenhuizen
Ouder worden, kijk in de agenda op
Té kort door de bocht voor u?
www.VUmc.nl of bel (020) 444 3444.
Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
08
MS-ONDERZOEK
KWEEKMETHODE BOOTST HERSENCELLEN NA
DRIEDIMENSIONAAL EN DIERVRIENDELIJK Neurowetenschapper dr.ir. Charlotte Teunissen ontwikkelde een techniek waarmee het proces van demyelinisatie in vitro kan worden nagebootst. Hiermee kan veel MS-onderzoek dat nu nog bij dieren wordt gedaan, in de toekomst worden verplaatst naar de reageerbuis.
O
Onderzoek naar het verloop van de ziekte multiple sclerose (MS) is lastig. De menselijke hersenen zijn niet toegankelijk en aan bloed en andere lichaamsvloeistoffen is niet veel af te lezen. Om meer over demyelinisatie (zie kader) te weten te komen wordt het proces nagebootst bij muizen en ratten, zodat het effect van stoffen die een versnellend of vertragend effect hebben, kan worden bestudeerd. De ontwikkeling van kennis over MS gaat nu nog gepaard met dierenleed.
Trilplaat Mogelijk verandert dat. Dr.ir. Charlotte Teunissen, neurowetenschapper, heeft een techniek ontwikkeld waarmee het proces van demyelinisatie in vitro wordt nagebootst. Het bijzondere van die techniek is dat het een driedimensionale kweekmethode is. ‘Dat is essentieel’, vertelt Teunissen, die coördinator is van het NUBIN, een samenwerkingsverband van verschillende afdelingen van VUmc die onderzoek naar de biomarkers voor
neurologische aandoeningen doen. ‘Je kunt op die manier complete zenuwcellen onderling contact met elkaar laten maken. Met normale kweken, in een bakje, kan dat niet want die zijn altijd plat. Wij kweken de cellen op een trilplaat waardoor ze permanent roteren.’ De onderzoekers maken gebruik van hersencellen uit muizen- en rattenembryo’s die ze een week of vier in potjes laten draaien in een ‘stoof’: een geïsoleerde kast waarin een constante temperatuur van 37°C heerst. Vervolgens voegen ze daar stoffen aan toe die de demyelinisatie bevorderen of juist de schade ervan repareren. Aio Elly Vereyken: ‘Daarna vriezen we de hersencellen in of pakken we ze in paraffine in, zodat we ze in plakjes kunnen snijden. Onder de microscoop kunnen we zien wat er met de myeline en de axonen gebeurt.’ Het onderzoeksprogramma is net gestart dus voor conclusies is het nog te vroeg, maar zeker is dat met deze methode veel MS-onderzoek dat nu bij dieren wordt gedaan, in de toekomst
Demyelinisatie in het kort Bij MS is de communicatie tussen zenuwcellen verstoord doordat beschermende myeline door ontstekingscellen (macrofagen) wordt ‘opgegeten’. Myeline is een vettige stof waarmee de uitlopers (axonen) van zenuwcellen omgeven zijn en die zorgt voor een efficiëntere geleiding van elektrische impulsen door de axonen. Bij patiënten met MS is niet alleen de myeline zelf aangetast (demyelinisatie) maar ook de axonen. Het is vooral de schade aan de axonen die bij MS-patiënten voor verlammingsverschijnselen zorgt.
Rechts: Minihersenen, verkregen door een driedimensionale kweekmethode
SYNAPS
NUMMER 61
kan worden verplaatst naar de reageerbuis. Teunissen: ‘We kunnen zien wat er in de hersenen gebeurt, zonder dat we daarvoor muizen hoeven te verlammen. Dat is een hele verbetering.’ Het programma Alternatieven voor Dierproeven van NWO heeft Teunissen dan ook subsidie toegekend. ‡
‘We kunnen zien wat er in de hersenen gebeurt, zonder dat we daarvoor muizen hoeven te verlammen’
09 9 Veel patiënten op de spoedeisende hulp (SEH) kunnen ook door een huisarts worden geholpen. In VUmc is zojuist een pilot afgerond met een huisarts en een triagedeskundige op de SEH. Drie personen geven een reactie op de volgende stelling: ‘Op
Reageren? Mail naar [email protected]
iedere SEH hoort een huisarts.’
UITGELICHT
Marguérite van Randwijck-Jacobze Huisarts bij de universitaire huisartsenpraktijk van VUmc: ‘Een huisarts vervult op de SEH absoluut een waardevolle rol, bleek uit ons experiment. Onze indruk is dat zelfverwijzers tevreden waren en sneller werden geholpen dan toen er géén huisarts was. Wel moet aan een aantal voorwaarden voldaan worden. De huisarts moet ook een éigen praktijk hebben. Huisartsen kijken namelijk met een andere epidemiologie naar de patiënt dan ziekenhuispersoneel: de patiënt is in principe niet ziek, tot het tegendeel bewezen is. Waar mogelijk moeten patiënten terug worden verwezen naar hun eigen huisarts. Soms belden we die direct op om te bewerkstelligen dat de patiënt dezelfde dag nog gezien kon worden. Verder moet de werkplek zo zijn ingericht dat er direct contact is tussen de huisarts en de SEH. Ook het overleg achteraf is heel belangrijk. Een wekelijkse bespreking met zo veel mogelijk betrokkenen is zinvol.’
Piet Mout Huisarts, wetenschappelijk medewerker NHG en projectleider Spoed: ‘Tot 80 procent van de zelfverwijzers op de SEH kan goed door een huisarts geholpen worden. De stelling lijkt dus logisch. Toch ligt het niet voor de hand om een huisarts uit te nodigen op een locatie waar hij niet thuishoort, om patiënten te komen behandelen die daar evenmin thuishoren. De SEH is namelijk een specialistische voorziening terwijl de huisarts een generalist is. Huisartsengeneeskunde floreert niet in het ‘ziekenhuisklimaat’. Daarom heeft de huisarts een eigen spoedcentrum, de huisartsenpost, met een klimaatregeling die volledig is afgestemd op zijn manier van werken. Ik keer mij daarmee niet af van het probleem dat de SEH ervaart en met behulp van een huisarts wil oplossen, maar ik zou liever de stelling verdedigen dat vóór iedere SEH een huisarts hoort.’
Ruud van Zuijlen Voorzitter van de sectie Categoraal van het Amsterdams Patiënten/ Consumenten Platform APCP, een bundeling van patiëntenorganisaties: ‘Cliëntenorganisaties zijn het de stelling eens. Bij ongelukjes moet je als patiënt besluiten wat te doen: niets, naar de huisarts of naar het ziekenhuis. Met een huisarts op de SEH wordt die beslissing eenvoudiger. In geval van twijfel kies je voor het ziekenhuis, want daar zit dan immers ook een huisarts. Zelfs voor een geruststelling ben je welkom bij de huisarts, zeker als je kan terugvallen op een huisarts die gespecialiseerd is in spoedeisende hulp.’
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
REUMATOLOGIE
10
SYNAPS
NUMMER 61
11
REUMATOLOGIE
REUMATOLOOG DR. IRENE VAN DER HORST-BRUINSMA: Wie binnen VUmc op zoek gaat naar iemand die met enorme bevlogenheid over het werk kan vertellen, kan aankloppen bij de afdeling reumatologie. Irene van der HorstBruinsma heeft aan één inleidende vraag voldoende om alles te vertellen over het in 2006 opgerichte kenniscentrum voor patiënten met de ziekte van Bechterew.
‘BECHTEREW VOORKÓMEN, DAT IS HET DOEL’
T
‘Toen ik negen jaar geleden hier op de poli reumatologie kwam, bestond internationaal nog niet zoveel interesse voor Bechterew’, vertelt Van der Horst. ‘Pas de introductie van de TNF-blokker – een ontstekingseiwitremmer – gaf behandelaars een enorme push. Ze konden toen ineens veel meer patiënten behandelen en daarmee nam ook de belangstelling voor het onderwerp toe. Daar zat ik middenin. En het boeit me nog steeds. Bechterew is een breed aandachtsgebied, dat raakvlakken heeft met veel andere specialismen. Met het kenniscentrum kunnen we, nu medicatie breder beschikbaar is en er nieuwe medicatie aankomt, écht iets voor deze patiënten betekenen.’ Naast coördinator van het kenniscentrum is Van der Horst voorzitter van de Nederlandse Bechterewwerkgroep en werkt ze intensief samen met het Jan van Breemen Instituut en internationale reumacentra.
in beeld komt – rugklachten kunnen allerlei oorzaken hebben – en dan nóg moet een röntgenfoto van het heiligbeen de doorslag geven. Pas dan kan worden gestart met toediening van de TNF-blokker. Maar dan ben je als behandelaar feitelijk al te laat, want de afwijking aan de wervelkolom die door Bechterew ontstaat, is onomkeerbaar.’ ‘Wij willen de diagnose dan ook al kunnen stellen vóórdat de wervelkolom gaat vastzitten’, gaat Van der Horst verder. ‘We hebben daarom een onderzoeksplan gemaakt waarvoor we binnenkort financiering hopen te krijgen. In dit onderzoek maken we bij een geselecteerde patiëntengroep een MRI-scan om een ontsteking in het heiligbeen in een vroeg stadium vast te stellen. Is die er inderdaad, dan gaan we de patiënten placebogecontroleerd behandelen en na
drie maanden en een jaar beoordelen of toediening van de TNF-blokker een gunstig effect heeft.’ Het centrum wil tachtig patiënten bij deze pilot betrekken. Die moeten aan strenge inclusiecriteria voldoen. ‘Er moet een hoge verdenking zijn dat zij Bechterew gaan ontwikkelen’, zegt Van der Horst. ‘Ze moeten een typische, inflammatoire rugpijn hebben en ze moeten aanvullende kenmerken hebben zoals familieleden met Bechterew en een genetische aanleg.’
Vrachtwagenchauffeur Van der Horst zou het fantastisch vinden als het zou lukken om Bechterew te voorkomen, want dat scheelt veel langdurig leed. ‘In tegenstelling tot wat mensen vaak denken, is Bechterew beslist geen ouderdomsziekte, want de ‡
Inflammatoire rugpijn Het doel van het kenniscentrum liegt er niet om: Bechterew voorkómen. Van der Horst is ervan overtuigd dat dit op termijn mogelijk is. ‘Op dit moment duurt het jaren voordat de diagnose Bechterew
Bechterew is beslist geen ouderdomsziekte
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
12
REUMATOLOGIE
Focus op Bechterew De ziekte van Bechterew is een reumatische aandoening, die gekenmerkt wordt door ontstekingen aan de gewrichten tussen het heiligbeen en het bekken en ontstekingen van de gewrichten tussen de wervels. De ziekte openbaart zich meestal tussen het twintigste en veertigste levensjaar. Ongeveer één procent van de Nederlandse bevolking lijdt eraan. Het ziektebeeld kan
Röntgenfoto van het bekken van een
beperkt blijven tot lichte verstijving van de wervelkolom, heupen
Bechterewpatiënt laat een gedeeltelijke
of schouders, maar leidt soms ook tot ernstige vergroeiingen of
verbening c.q. benige overbrugging van
gewrichtsdestructie. De introductie van de TNF-blokker maakte
het SI-gewricht zien.
het voor het eerst mogelijk om de effecten van de ziekte met succes terug te dringen, al leidt dit niet tot genezing. Daarom legt het kenniscentrum voor patiënten met de ziekte van Bechterew de focus op heel vroege behandeling en heeft het de ambitie om de ziekte geheel te voorkomen. VU medisch centrum heeft al jaren een goede lijn in onderzoek en patiëntenzorg op het gebied van Bechterew en geldt internationaal als koploper in onderzoeken en trials. Met het kenniscentrum Bechterew wordt de kennis die er al was, naar buiten zichtbaar gemaakt.
ziekte begint meestal voor het veertigste levensjaar.’ Ze vertelt: ‘Patiënten met Bechterew zijn vaak echte doordouwers. Vraag je bijvoorbeeld: “Hoe gaat het ‘s nachts met de pijn?” Dan antwoorden ze: “Goed, hoor... Ik word er niet élke nacht wakker van.”’ Met de juiste behandeling kunnen deze mensen, na jarenlang pijn, weer een ‘gewoon’ leven leiden, waarin plaats is voor werk en sport. Soms pakt dat trouwens anders uit. ‘Ik herinner me nog goed die vrachtwagenchauffeur uit Brabant. Hij had een zware vorm van Bechterew. Het lukte hem altijd maar nét om in zijn vrachtwagen te klimmen en een paar uur te rijden. Toen hij eindelijk door de TNF-blokkers van de pijn verlost was, en hij dus eindelijk op een “gewone” manier zijn werk kon doen, nam hij een drastisch besluit: hij stopte met werken. Hij wilde ten volle genieten van een pijnvrij leven.’
Combinatiespreekuur Omdat een samenhang bestaat tussen Bechterew en vele andere ziektebeelden, werkt het kenniscentrum in VUmc ook samen met diverse andere specialismen. ‘We hebben bijvoorbeeld een combinatiespreekuur waarin de reumatoloog SYNAPS
NUMMER 61
samen met de orthopedisch chirurg één patient ziet. Zo leer je patiënten niet alleen vanuit je eigen invalshoek te bekijken.’ Ook op onderzoeksgebied is er samenwerking. Van der Horst begeleidt zes promovendi die onder meer bezig zijn met onderzoek naar Bechterew. Zo wordt de overlap met de ziekte van Crohn in kaart gebracht met de afdeling maag-, darm- en leverziekten. Daarnaast is er een link met hart- en vaatziekten. Van der Horst: ‘We willen in beeld brengen welke vaatafwijkingen een relatie vertonen met Bechterew en of die afwijkingen ook met de TNF-blokker te beïnvloeden zijn.’ ‡
‘Het duurt jaren voordat de diagnose Bechterew in beeld komt’
13
SAMENWERKING
Ongeveer één op de drie mensen krijgt tijdens zijn leven te maken met een depressie of angststoornis. In de grootschalige NESDA-studie (the Netherlands Study of Depression and Anxiety) zijn universitaire en niet-universitaire instellingen samen op zoek naar de oorzaak en het beloop van angst en depressie. Acht jaar lang worden bijna 3.000 personen gevolgd. < t e ks t C a r o l i n e A r p s f ot o S h u t t e r S t o c k >
HET HOE EN WAAROM VAN ANGST EN DEPRESSIE Dr. Brenda Penninx, vakgroep psychia-
Dr. Peter Verhaak,
trie VUmc en wetenschappelijk directeur NESDA:
Nederlands Instituut voor onderzoek van de
‘Waarom ontwikkelt de ene mens geen, en de
gezondheidszorg.
andere wél een chronische angststoornis of
‘Het NIVEL heeft altijd al banden met VUmc
depressie? Dat is een belangrijke onderzoeks-
gehad via huisartsengeneeskunde en het
vraag voor de vakgroep psychiatrie van
EMGO instituut, dat onderzoek doet naar
onderzoeker NIVEL,
VUmc. We schreven een onderzoeksvoorstel
extra- en transmurale geneeskunde. Zo voer-
dat met financiële steun van ZonMw resul-
de het NIVEL een haalbaarheidsstudie uit
teerde in een omvangrijk longitudinaal onder-
rond psychiatrische consultatie die vanuit
zoek, de NESDA-studie. Van 2.981 deelne-
VUmc aan huisartsen gegeven werd.
mende personen, zowel mensen met als zon-
Omgekeerd “leende” het NIVEL bij het EMGO
der psychische klachten, verzamelen we uit-
instituut de expertise voor de economische
eenlopende gegevens. Wij kijken niet alleen
evaluatie van onze trial bij overspannenheid
naar psychisch functioneren, maar ook naar
in de huisartsenpraktijk. Binnen de NESDA-
lichamelijke, sociale en economische omstan-
studie luistert die samenwerking heel nauw.
digheden. Daarvoor worden de deelnemers
Als NIVEL kijken we specifiek naar de patiën-
geïnterviewd en vullen zij, én hun huisartsen,
tenzorg. Wij willen bijvoorbeeld weten waar-
vragenlijsten in. Bovendien nemen we bloed,
om de ene persoon met depressieklachten
speeksel en DNA af en wordt de bloeddruk en
wel hulp zoekt, terwijl de ander met zijn pro-
de hartslag gemeten.
blemen blijft rondlopen. En wat vindt een
Aan de NESDA-studie doen 15 onderzoeks-
patiënt met een fobie zelf van de hulp die hij
groepen uit negen instellingen mee. Allemaal
heeft gekregen? Je komt mensen tegen die
houden we ons op de een of andere manier
met behulp van medicijnen wel zijn geholpen,
bezig met de geestelijke gezondheidszorg.
maar die achteraf toch graag ook gespreks-
Verschillen zijn er ook. Iedere partner kijkt
therapie hadden willen hebben.
anders tegen het fenomeen ‘angst en depres-
Sinds maart van dit jaar zijn alle basisgege-
sie’ aan en heeft zijn eigen onderzoeksvra-
vens van de deelnemers vastgelegd. We
gen. De vakgroep psychiatrie is bijvoorbeeld
werken nu aan de eerste wetenschappelijke
bijzonder geïnteresseerd in biologische
publicaties, die eind 2007 klaar zullen zijn.
aspecten van depressie en angststoornissen.
Al met al kunnen er wel honderd weten-
Het uiteindelijke doel van alle NESDA-part-
schappers promoveren op basis van de
ners is natuurlijk dat we éérder de juiste zorg
NESDA-studie.’
op maat kunnen bieden. En dat willen we bereiken door intensieve samenwerking en
Meer informatie over the Netherlands Study of Depression
uitwisseling van kennis.’
and Anxiety? Kijk op www.nesda.nl
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
14
SOCIALE GENEESKUNDE
Het aantal gevallen van euthanasie is de afgelopen jaren drastisch gedaald. Waar euthanasie werd toegepast, gingen artsen in vrijwel alle gevallen zorgvuldig te werk. Ze meldden de actieve levensbeëindiging ook aanzienlijk vaker dan vroeger. Deze conclusies openbaarde dr. Bregje Onwuteaka-Philipsen in het NOS-journaal. Zij was projectleider van een omvangrijke evaluatie naar de wetgeving rondom euthanasie.
EUTHANASIEWET ONDER DE LOEP
D
Dat er minder euthanasie zou zijn toegepast, daar had ze wel op gerekend. Maar dat de daling zo groot was, verbaasde dr. Onwuteaka-Philipsen. Ten opzichte van eerder onderzoek in 2001 nam het aantal gevallen van euthanasie af van 3.500 tot 2.325, hulp bij zelfdoding daalde van 300 naar 100. Er zijn verschillende verklaringen voor deze afname. Allereerst een demografische reden. In 2005 stierven er minder mensen dan in 2001. En onder de mensen die wel overleden waren er meer mensen ouder dan 80 jaar – de leeftijdsgroep waarin euthanasie en hulp bij zelfdoding relatief weinig voorkomt. De enorme ontwikkeling in de palliatieve zorg is een andere verklaring. Er zijn alternatieven om het lijden te verlichten, waardoor patiënten minder vaak om euthanasie vragen. Artsen zien een duidelijke relatie tussen de verbetering van palliatieve zorg en de vermindering van levenbeëindigend handelen. En tot slot: als artsen morfine hebben toegediend en de patiënt overlijdt, betitelen ze dit minder vaak dan voorheen als euthanasie.
SYNAPS
NUMMER 61
is.’ Of passen artsen deze methode toe om zo euthanasie en het melden daarvan te omzeilen? ‘Dan wordt het niet op een eigenlijke manier gebruikt en mis je ook de maatschappelijke controle. Maar de toename van palliatieve sedatie kan ook een positief gevolg zijn van de wettelijke regulering. Nu er duidelijke criteria zijn voor het wel of niet toepassen van euthanasie, kijken artsen wellicht beter naar alternatieven.’
Patiëntenperspectief Niet eenduidig Een andere opmerkelijke uitkomst is dat artsen euthanasie vaker melden. Onwuteaka-Philipsen: ‘Je kunt de Nederlandse wetgeving op dit precaire terrein een succes noemen, want die staat of valt bij de bereidheid van artsen om euthanasie te melden. Pas dan is er immers maatschappelijke controle mogelijk.’ Toch wordt 20 procent nog altijd niet gemeld. De verklaring daarvoor is dat artsen het levenseinde niet als euthanasie betitelden. ‘Bij toedienen van een barbituraat en vervolgens een spierverslapper is het duidelijk dat het om euthanasie gaat. Maar bij het toedienen van morfine, bijvoorbeeld om de pijn of de symptomen te bestrijden, ligt dat niet zo eenduidig. Het is ook moeilijk te bepalen wanneer morfine het leven bekort. Als artsen daar meer helderheid over krijgen, kan het meldingspercentage verder stijgen.’
Onwuteaka-Philipsen is universitair hoofddocent bij de afdeling sociale geneeskunde van het EMGO instituut en leidt de onderzoekslijn public health at the end of life. ‘Dat is veel breder dan alleen euthanasie. We doen ook onderzoek naar palliatieve zorg en kijken steeds meer naar het patiëntenperspec-
tief.’ Tot nu toe werd vooral de kant van de artsen belicht. Het is bij levenseindeonderzoek immers moeilijk de patiënt te spreken. Die wordt vaak, terecht of onterecht, beschermd. ‘Wij proberen toch de patiënt te bereiken en onderzoeken bijvoorbeeld wat een wilsverklaring voor mensen betekent. Hoe bespreken ze die met hun arts? En als ze ziek worden, blijft de wens dan hetzelfde of verschuift die? En wat doet de arts ermee?’ Binnenkort start een groot onderzoek naar waardigheid, of juist het gebrek daaraan. ‘Dat begrip wordt vaak genoemd om een wilsverklaring op te stellen of om euthanasie te vragen. Waardigheid is echter een onduidelijk begrip, het is ook erg persoonlijk. Toch willen we kijken of we daar helderheid in kunnen scheppen.’ ‡
SOCIALE GENEESKUNDE
15
Evaluatie van de wet In 2002 is de Wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelf-
doding in werking getreden. Deze wet verplicht artsen de toepassing van euthanasie of het verlenen van hulp bij zelfdoding te melden aan de gemeentelijk lijkschouwer. Een van de vijf Regionale Toetsingscommissies euthanasie beoordeelt vervolgens of daarbij aan de wettelijk vastgestelde zorgvuldigheidseisen is voldaan. In opdracht van ZonMw en het ministerie van VWS evalueerden onderzoekers van VU medisch centrum, Erasmus MC, AMC en UMC Utrecht, in samenwerking met het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) de wet.
Grafiek uit het evaluatierapport euthanasie Het aantal gemelde gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding in de periode 1995-2005
Palliatieve sedatie
bij het Openbaar Ministerie en de Regionale Toetsingscommissies (staafjes) en het totaal
Een van de alternatieven voor euthanasie is palliatieve sedatie. Een patiënt die uitzichtloos en ondraaglijk lijdt, wordt met benzodiazepinen in een diepe slaaptoestand gebracht – tot het einde. Palliatieve sedatie valt buiten de euthanasiewetgeving. Het laat een stijging zien in de afgelopen vijf jaar. Is dit nu een positieve of negatieve ontwikkeling? Onwuteaka-Philipsen: ‘Dat is niet altijd duidelijk. Soms wil een patiënt het lijden niet meer meemaken, maar wil hij ook niet actief zijn leven beëindigen. Dan kan palliatieve sedatie een oplossing zijn. Aan de andere kant: euthanasie gebeurt per definitie op verzoek van de patiënt. Bij palliatieve sedatie is dat niet altijd het geval, de arts grijpt in omdat er een medische reactie geboden
aantal gevallen van euthanasie en hulp bij zelfdoding in 1990, 1995, 2001 en 2005 (stipjes). Het verschil tussen het aantal gemelde gevallen van euthanasie en het aantal daadwerkelijke gevallen wordt steeds kleiner, met andere woorden: artsen melden euthanasie steeds vaker. Vooral in de laatste vijf jaar is een sterke stijging van het meldingspercentage te zien. (1990: 18%, 1995: 43%, 2001: 54%, 2005: 80%) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
NIEUWS
16
KORT
Een selectie uit opvallend nieuws op medischwetenschappelijk gebied
Té kort door de bocht voor u? Meer informatie over deze onderwerpen: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo
Bang voor elektromagnetische velden De toepassingen van elektromagnetische velden (EMV) nemen snel toe, denk aan magnetrons, draadloze telefoons en MRI-apparatuur. De standpunten over het effect dat EMV kan hebben op de gezondheid van mensen lopen zeer uiteen. Daarom laat de overheid wetenschappelijk onderzoek doen naar EMV. Een
SYNAPS
Voedselvergiftiging te lijf
van de onderzoeken wordt uitgevoerd door
Met onlangs toegekende subsidies van 1 mil-
dr. Daniëlle Timmermans, sociaal-psycholoog
joen euro gaat immunoloog dr. Marjolein van
aan VUmc. Zij brengt in kaart welke factoren
Egmond een onderzoeksgroep opzetten voor
een rol spelen bij risicoperceptie van elektro-
de studie naar het antilichaam IgA. Van
magnetische velden. Waarom zijn mensen
Egmond: ‘Door dit onderzoek kunnen we uit-
banger voor de UMTS-mast op hun dak dan
Onderzoeksovereenkomst rond bestralingsapparatuur
eindelijk een medicijn ontwikkelen tegen
voor de magnetron? Daarbij kijkt ze niet
De afdeling radiotherapie van VUmc heeft op
voedselvergiftiging.’ IgA komt veel voor in het
alleen naar de angsten van mensen in het
1 augustus een onderzoeksovereenkomst
spijsverteringskanaal en beschermt tegen
algemeen, maar ook naar beroepsgroepen die
gesloten met de firma Varian medical
schadelijke stoffen van buiten. Maar Van
veel te maken hebben met EMV, zoals
systems, wereldwijd de grootste leverancier
Egmond ontdekte dat het antilichaam meer is
medisch personeel dat met MRI-apparatuur
van bestralingsapparatuur. De afdeling krijgt
dan een antisceptische laag. Talloze bacteriën
werkt. Door dit onderzoek kan de risicobele-
door deze overeenkomst als belangrijkste Europese partner de mogelijkheid om in een
zijn nuttig in de darmen, maar juist schadelijk
ving van mensen
in de bloedbaan. Als ze daar terechtkomen,
duidelijker in
zeer vroege fase nieuwe technologische ont-
schieten neutrofielen te hulp om de infectie
context worden
wikkelingen in de praktijk toe te passen en
het hoofd te bieden. En het blijkt dat IgA deze
geplaatst, waar-
eigen ideeën voor verbetering van behande-
neutrofielen actief aanzet. Als een van de
mee de voorlich-
lingen te testen. Enkele grote Amerikaanse
weinigen in de wereld zal Van Egmond zich
ting kan worden
kankercentra hebben al een dergelijke onder-
richten op deze actieve werking van IgA.
verbeterd.
zoeksovereenkomst.
Poli en onderzoek blaaspijnsyndroom
inclusiecriteria.’ Daarom zal VUmc verder
Vanaf september start de afdeling urologie
Ook wat betreft behandeling is er ruimte
van VUmc een poli voor patiënten met het
voor verbetering. Genezing is niet mogelijk
onderzoek naar de ziekte doen.
blaaspijnsyndroom, ofwel interstitiële cystitis.
en medicijnen om de symptomen te onder-
Omdat de symptomen sprekend lijken op die
drukken helpen niet bij iedereen. Rademaker:
van een blaasontsteking, duurt het vaak lang
‘Wij starten een experimentele behandeling.
voordat de juiste diagnose wordt gesteld.
Uit onderzoek is gebleken dat de stof botuli-
Physician assistant urologie Katinka
netoxine A een gunstig effect heeft op ver-
Rademaker: ‘Waarschijnlijk leidt een verhoog-
schillende blaasproblemen. De stof onder-
de doorlaatbaarheid van de bekleding van de
breekt de signaaloverdracht van zenuwvezels
doving ben ik in Londen geweest waar men
blaas tot agressieve stoffen in de urine. Dit
naar spieren. Als het in de blaasspier wordt
dit al enige jaren doet met veelbelovende
geeft irritatie en beschadiging en vooral pijn.
gespoten kunnen er geen signalen meer
resultaten.’ Rademaker verwacht zo’n twee-
Weer andere theorieën spreken van “reuma
doorgegeven worden, wat mogelijk een posi-
honderd nieuwe patiënten per jaar te behan-
van de blaas”, een auto-immuunziekte. Er is
tief effect heeft op de klachten. Voor het uit-
delen.
zelfs geen consensus over de definitie en
voeren van deze procedure onder lokale ver-
NUMMER 61
Will mean bloodglucose substitute HbA1c? Tijdens het congres van de European Association for the Study of Diabetes in Amsterdam zal drs. Judith Kuenen van VUmc op 17 september de resultaten presenteren
AGENDA
NIEUWS
Nieuwe HbA1c-meetmethode voor diabetespatiënten
17
Een selectie uit cursussen, symposia, congressen, promoties en oraties.
van een internationale studie naar de relatie tussen gemiddelde bloedglucosewaarden en HbA1c. Als die relatie positief blijkt, is dat een stap in
BIJZONDERE DAGEN
PROMOTIES EN ORATIES VUMC
Deze methode meet zo zuiver, dat de referen-
30 augustus 2007
6 september 2007
tiewaarde 1 of 2% lager uitvalt. Om te voorko-
Start onderwijsjaar 2007-2008
Promotie: C.H. de Koning
men dat deze lagere waarden tot verwarring
Geneeskunde VUmc
Titel: ‘Pituitary ovarian interaction in women
bij zowel patiënt als arts leiden – met moge-
Locatie: Amstelzaal, VU medisch
with elevated early follicular phase FSH’
lijk verkeerde behandeling tot gevolg – wil
centrum
Aanvang 13.45 uur, Auditorium, Vrije
de goede richting bij de introductie van een nieuw ontwikkelde HbA1c-meetmethode.
men de referentiewaarden van de nieuwe
Universiteit
test uitdrukken in de oude, bekende eenhe-
21 september 2007
den van HbA1c in procenten en de vingerprik
Wereld Alzheimerdag VUmc
13 september 2007
in mmol/l. De eerste resultaten van de studie
Locatie: polikliniek, VU medisch centrum
Oratie: prof. dr. ir. M. Visser
lijken inderdaad te wijzen op een positieve correlatie tussen gemiddelde bloedglucose-
Titel: ‘Over gewicht op leeftijd’
CURSUSSEN/SYMPOSIA
Aanvang 15.45 uur, Aula, Vrije Universiteit
19 september 2007
14 september 2007
Mini-symposium Literatuur en
Promotie: G.A. Schreuders
geneeskunde
Titel: ‘Problem solving treatment provided
Locatie : VU medisch centrum
by nurses for patients with mental health
waarden en HbA1c.
problems in general practice’
8 t/m 11 oktober 2007
Aanvang 13.45 uur, Aula, Vrije Universiteit
Herhalingscursus Kindergeneeskunde Locatie: VU medisch centrum
19 september 2007 Promotie: A.P. Jellema
4 oktober 2007
Titel: ‘Radiation-induced xerostomia in head
De wereldwijde introductie van één stan-
Symposium ‘De verpleegkundige kracht!’
and neck cancer patients’
daard meetmethode moet een einde maken
Locatie: Amstelzaal,
Aanvang 10.45 uur, Aula, Vrije Universiteit
aan de huidige situatie met wel twintig ver-
VU medisch centrum
21 september 2007
schillende methodes, die interpretatie van
6 en 7 september 2007
Promotie: M. Hemelaar
Hands on: echocardiografie voor de kin-
Titel: ‘Transdermal and intranasal post-
derarts en de neonatoloog
menopausal hormone therapy. Effects on
Patiënt als drager van voorlichting
Locatie: VU medisch centrum
markers of cardiovascular risk’ Aanvang 10.45 uur, Aula, Vrije Universiteit
In juli startte in VUmc een unieke voorlichtings-
29, 30 en 31 oktober 2007
campagne die zich richt op een directe uitwis-
Klinimetrie: het ontwikkelen en evalueren
28 september 2007
seling tussen drie betrokken partijen bij de
van meetinstrumenten
Promotie: M.E.A. Borm
ziekte pulmonale hypertensie (PH). Allereerst
Locatie: Soesterberg
Titel: ‘Inflammatory intestinal disorders’
de PH-patiënten zelf, de artsen die patiënten
Voor meer informatie en inschrijvingen:
Aanvang 13.45 uur, Aula, Vrije Universiteit
met (mogelijk) pulmonale hypertensie doorver-
www.epidemiologieVUmc.nl
wijzen en het kenniscentrum pulmonale hypertensie VU medisch centrum, onderdeel van de
INTERNATIONAAL CONGRES
afdeling longziekten. De patiënten die het kenniscentrum bezoeken, krijgen informatie mee
17-21 september 2007
voor hun huisarts over de aandoening en infor-
43rd Annual Meeting of the European
matie over de patiëntenvereniging Stichting
Association for the Study of Diabetes
PHA Nederland. En dat is bijzonder: de patiënt
Locatie: RAI Amsterdam
zélf als drager van de voorlichting.
Meer info: www.easd.org
Voor meer nascholingscursussen, congressen, symposia en inschrijvingen, kijk op: www.VUmc.nl/paog Voor actuele informatie over promoties en oraties kijk op: www.VUmc.nl/synaps/meerinfo AUGUSTUS 2007
wetenschappelijk onderzoek bemoeilijkt.
SYNAPS
FYSIOLOGIE
18
ONVERWACHTE ONTDEKKING IN DIKKE KNAAGDIEREN
Dat de kans op hart- en vaatziekten en diabetes toeneemt bij een overmaat aan buikvet is al langer bekend. Medisch bioloog dr. Ed Eringa van de afdeling fysiologie ontdekte een nieuw soort vet dat hierbij mogelijk ook een rol speelt: vet rondom
de bloedvaatjes in de spieren.
E
Een klassiek geval van serendipiteit zou je de ontdekking van Eringa kunnen noemen. ‘In het kader van ons onderzoek naar de relatie tussen overgewicht en hart- en vaatziekten onderzocht ik onder de microscoop de bloedvaatjes in een bepaald spiertje bij dikke ratten. Daarbij viel mij op een gegeven moment op dat zich bij die ratten rondom het bloedvat veel vetweefsel ophoopte. Bij dunne muizen ontbrak dat vetweefsel. Dat leidde tot de vraag of die lokale afzetting van vet van invloed is op werking van de bloedvaten en zodoende ook een rol speelt bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.’ Om dit uit te zoeken bouwde Eringa een opstelling waarin hij de werking van een stukje geïsoleerd bloedvat kon bestuderen. ‘Het bleek dat het toevoegen van een beetje vetweefsel aan de opstelling een ongunstig effect had op de werking van het bloedvat. Het bloedvat is dan minder goed in staat wijd open te staan. Nader onderzoek heeft inmiddels aangetoond dat de binnenbekleding van de vaatwand, het zogeheten endotheel, minder goed werkt onder invloed van moleculen
Ed Eringa heeft een opstelling gemaakt waarin de werking van een stukje geïsoleerd bloedvat bestudeerd kan worden. Wat blijkt? Als er een beetje vetweefsel aan de opstelling wordt toegevoegd, is het bloedvat minder goed in staat om wijd open te staan.
SYNAPS
NUMMER 61
uit het vetweefsel. Het endotheel is dan onder andere minder goed in staat het vaatverwijdende stikstofmonoxide aan te maken.’
Appelvorm Deze negatieve invloed van vetweefsel op de werking van bloedvaatjes in de spier heeft volgens Eringa grote klinische betekenis. ‘Als de bloedvaatjes in de spier minder wijd open kunnen staan, neemt de doorbloeding van de spier af. Dat betekent dat de aanvoer van voedingsstoffen naar de spier, met name glucose, afneemt. En aangezien de spieren in het lichaam de grootverbruikers zijn van glucose – zij verbranden 80 pro-
‘Deze ontdekking opent wellicht nieuwe wegen voor behandeling of preventie van diabetes en hart- en vaatziekten’ niet alleen het vet in de buik, dat verantwoordelijk is voor de beruchte appelvorm, betrokken is. Ook dit zogeheten perivasculaire vet, het vet rondom de bloedvaatjes in de spieren, is een mogelijke boosdoener. Deze kennis opent wellicht nieuwe wegen voor de behandeling of preventie van diabetes en harten vaatziekten.’
Zelfmoord
cent van alle glucose uit de voeding – betekent een verminderde opname van glucose in spieren ook een verstoring van de glucosehuishouding in het lichaam. Precies wat er aan de hand is bij mensen met type 2 diabetes. Een ander mogelijk gevolg van het feit dat de bloedvaatjes minder goed wijd open staan, is een stijging van de bloeddruk. Immers, het bloed moet door een nauwer vaatstelsel worden geperst. Deze bevindingen koppelen het vet rond de spiertjes dus aan zowel diabetes als aan een verhoogd risico op hart- en vaatzieken. In de kliniek staat deze combinatie van overgewicht, een verminderde opname van glucose en een stijging van de bloeddruk al jaren bekend onder de naam “metabool syndroom”. Ons onderzoek levert nu aanwijzingen dat hierbij
Dat Eringa met deze opvatting niet alleen staat, bleek al snel. Het artikel waarin hij zijn bevindingen bij de dikke ratten beschreef, haalde het prestigieuze medische tijdschrift The Lancet. En afgelopen voorjaar verleende onderzoeksorganisatie NWO hem een VENIbeurs, een persoonsgebonden beurs waarmee Eringa gedurende drie jaar zijn onderzoek kan voortzetten. ‘We willen nu eerst uitzoeken welke factoren uit het vetweefsel precies verantwoordelijk zijn voor het slechter functioneren van het vaatendotheel’, schetst Eringa de aanpak. ‘Van het vetweefsel in de buik is bekend dat er zich bepaalde ontstekingscellen, macrofagen, in ophopen en
dat het ontstekingsfactoren als TNF-alfa, vrije vetzuren en zuurstofradicalen aanmaakt. Mogelijk komen deze factoren ook vrij uit het vet rondom de bloedvaatjes in de spieren en beïnvloeden zij het vaatendotheel. Daarnaast gaan we natuurlijk uitzoeken in hoeverre er ook bij ménsen sprake is van ophoping van vetweefsel rondom bloedvaatjes in de spieren en in hoeverre dit in verband staat met diabetes en harten vaatziekten. De belangrijkste vraag, tenslotte, is of we met deze kennis iets kunnen doen in de kliniek. Als ons model klopt, zou het in theorie mogelijk zijn de kans op diabetes en hart- en vaataandoeningen te verminderen door de hoeveelheid vetweefsel rondom de bloedvaatjes te verminderen. Afvallen is de meest voor de hand liggende methode daarbij, maar in de praktijk blijkt dit voor veel mensen erg moeilijk. Wij willen daarom onderzoeken of het mogelijk is de betreffende vetcellen gericht te laten afsterven, bijvoorbeeld door er liposomen, vetbolletjes, op af te sturen die geladen zijn met een medicijn dat de vetcel aanzet tot zelfmoord. Voorlopig is echter nog niet duidelijk hoe we dergelijke liposomen alleen in het vet rondom de bloedvaatjes kunnen krijgen en niet in het ”gezonde” onderhuidse vet.’ ‡
Lees meer over dit onderzoek in
Foto boven: Cremasterspier van een obese rat. Rondom het
Yudkin JS, Eringa E et al. “Vasocrine”
bloedvat is duidelijk opgehoopt vetweefsel te
signalling from perivascular fat:
zien.
FYSIOLOGIE
19
a mechanism linking insulin resistance to vascular disease. The Lancet 2005; 365: 1817-1820.
AUGUSTUS 2007
SYNAPS
TOEN & NU
20
SYNAPS
Plaatsvervangend hart Openhartoperaties zijn pas mogelijk sinds de ingebruikname van de hart-longmachine: een apparaat dat de functie van het hart en de longen tijdelijk overneemt. De Utrechtse fysioloog Jacob Jongbloed bouwde in 1948 een prototype van een hart-longmachine en experimenteerde daarmee op honden. In 1951 gaf Jongbloed een fabriek, gespecialiseerd in het maken van melkmachines, de opdracht om een verbeterde versie van de hart-longmachine te bouwen. De machine zoog het bloed van de patiënt weg vóór het hart, voegde er zuurstof aan toe en pompte het terug naar de aorta en de kransslagaders, van waaruit de natuurlijke circulatie gewoon doorging. Ook dit apparaat werd uitvoerig getest op dieren. Pas in 1956 durfde men in Nederland een mens te opereren met gebruik van een hart-longmachine. Sindsdien zijn de hart-longmachines steeds verder verfijnd.
door een slangenstelsel van disposable materialen met nagebootste eigenschappen van een menselijke vaatwand. Toch is er nog altijd ruimte voor verbetering. De patiëntenpopulatie verandert, er worPerfusionist Laura Scholte
den steeds oudere en ziekere
‘Als perfusionist bedien je de
mensen geopereerd en die zijn
hart-longmachine tijdens de ope-
gevoeliger voor mogelijke
ratie. We zorgen ervoor dat alle
schadelijke effecten van kunst-
organen voldoende bloed krijgen,
matige bloedcirculatie. We blij-
dat de bloeddruk op peil blijft
ven dus onderzoek doen en tests
en dat het bloed genoeg zuurstof
uitvoeren. De systemen kunnen
krijgt. In VUmc worden er zo’n
nóg kleiner zodat er minder
drie operaties per dag uitgevoerd
donorbloed nodig is, de machi-
met gebruik van onze hart-long-
nes kunnen nóg minder schade
machines. Om zo min mogelijk
aan het bloed toebrengen en de
schade aan de bloedcellen
operatietechnieken kunnen nóg
te veroorzaken – door contact
bloedvriendelijker.’
met lucht of lichaamsvreemd
Het prototype van de hart-longmachine van Jongbloed uit 1948.
materiaal – stroomt het bloed
NUMMER 61
