openingsartikel bespreken P. A. G. M. de Smet (KNMP), F. A. Nelemans en J. J. de Gier (afdeling Farmacotherapie RU Utrecht) mitsgaders R. G

9 In dit nummer introduceren de hoofdbesturen van KNMG en KNMP een nieuwe geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid. Behalve de oorspronkelijke groepen (antihistaminica, psychofarmaca, slaapmiddelen en amfetaminen) komen daar ook andere 'rijgevaarlijke' middelen op voor; ook die zouden voortaan als routine van een sticker met waarschuwende opdruk moeten worden voorzien. In het openingsartikel bespreken P. A. G. M. de Smet (KNMP), F. A. Nelemans en J. J. de Gier (afdeling Farmacotherapie RU Utrecht) mitsgaders R. G. Heberle (apotheker te 's-Hertogenbosch) de onderhavige problematiek. Zo eenvoudig als het huns inziens is om met een enkel voorbeeld de onvolledigheid van de oorspronkelijke keuze te illustreren, zo moeilijk noemen zij het om tot een evenwichtige uitbreiding van de liijst te komen: de waarde van de beschikbare epidemiologische en laboratoriumgegevens is nog vrij beperkt. Verder onderzoek is nodig. Intussen zouden de patii~nten beter moeten worden voorgelicht. 9 Van: 'Farmacotherapie dient altijd de therapie van de tweede keus te zijn' tot: 'Denk aan een geneesmiddelenintoxicatie als de patii~nt ziekteverschijnselen vertoont die u niet kent' - t i e n geboden voor de farmacotherapie van de huisarts, opgesteld door Prof. Dr. G. J. Bremer. Zijn zesde gebod: 'Zorg e r v o o r dat u tenminste met 6~n apotheker een goede relatie hebt, zodat u bij hem kunt aankloppen voor informatie bij voorschrij fproblemen'.

Brieven ......................................... 65 Geneesmiddelen en verkeersveiligheid, door P. A. G. M. de Smet, F. A. Neleroans, J. J. de GierenR. G. L. Heberle... 67 Geneesmiddelenvoorschrijvenin de huisartspraktijk. Tien geboden, door Prof. Dr. G. J. Bremer ..............................

Klinische geriatric. Vier jaar experimenteren in Haarlem (Slot), door J. A. de Fockert .........................................

MEDISCHONVERW~S;Introductie arts-assis-

73

77

9 De integratie van de klinische geriatric lijkt althans in St. Joannes de Deo te Haarlem op aanvaardbare wijze te zijn volbracht. Dit laat onverlet dat het arbeidsterrein van de geriater zich nauwelijks laat afpalen: de geriatrische afdeling zal in het ziekenhuis en daarbuiten nog lang een teken van tegenspraak zijn. J. A. de Fockert besluit zijn artikelenserie over een thans als experiment erkende ziekenhuisafdeling met een overzicht van het derde element in de trits opname-observatie-ontslag, gevolgd door een beschouwing en slotoverwegingen. 9 Sinds vier jaar houdt het Utrechtse St. Antonius Ziekenhuis een introductieweek voor arts-assistenten. Zowel voor het contact tussen de assistenten onderling als voor het contact tussen arts-assistenten en de medische staf lijkt het een goede zaak te zijn. Een kort bericht in de rubriek 'Medisch onderwijs', verzorgd door Dr. Sj. Sc. Wagenaar, patholoog-anatoom, Mw. E. Dissel, directiesecretaresse, H. R. van Dop, voorzitter arts-assistentenvereniging, en J. Th. A. Cappetti, geneesheer-directeur. 9 Wat waar was in Utrecht, maar onwaar ~ . = L _ l l k in Leiden (om van de rest van de wereld maar ~ te zwijgen). Nog een- ~ ~:i maal schouwt J. J. van Everdingen, dermatoloog in opleiding, een door gebrek aan eenduidigheid ge'infecteerd medisch taalgebruik.

tenten in een groot ziekenhuis, door Dr. Sj.Sc. Wagenaar, Mw. E. Dissel, H. R. vanDop enJ. Th. A. Cappetti .............. Holle boomstammen in de geneeskunde. Hollanditis Regionalis, door J. J. E. van

81

Everdingen ....................................

83

GezondheidszorgonderzoekinNederland

84

OFFICIEEL ...................................

85

Inhoudsopgaveofficieel .....................

88

A4EDISCH

Academische ziekenhuizen in de knel 'Ook in 1983 zal de druk van de pati/mtenzorg verder toenemen, terwijl anderzijds van ons verwacht wordt dat wij deze toenemende drukte met minder personeel en minder geld opvangen. Dat kan niet meer.' AIdus Prof. Dr. Ir. P. Ros, algemeen directeur en voorzitter van de directie van her Academisch Ziekenhuis bij de Vrije Universiteit (AZVU) te Amsterdam.

In zijn nieuwjaarstoespraak bracht hij naar voren, dat de besturen van de academische ziekenhuizen zelf opdraaien voor de keuze tussen pati6ntenbelang en personeelsbelang omdat Den Haag die keuze schuwt. Dit jaar zullen de academische ziekenhuizen ons land zo'n f 2.250 miljoen gaan kosten. Circa f 850 miljoen betaalt het Rijk in de vorm van bijdragen voor exploitatie en investeringen. Circa f 1.400 miljoen, ruim 60%, wordt opgebracht door de ziekenfondsen en ziektekostenverzekeringen in de vorm van betalin-

gen voor verpleging en medische behandeling. Nu is 70% van alle academische ziekenhuisactiviteiten gericht op de pati~ntenzorg; dus zouden de ziekenfondsen en de ziektekostenverzekeringen, zegt Ros, eigenlijk 12,5% meet moeten betalen, maar die denken daar anders over.

Terwijl de verzekering rnccnt al genoeg te docn, wil de overheid - lees: Onderwijs cn Wetenschappcn - bezuinigen op de acadcmischc ziekcnhuizen als warcn her scholen of universiteiten. De enige manier o m vcrdcr te bezuinigcn is naar Ros' inzichtevenwel, dat dc ovcrheid aangeeft wie er in een academisch zickenhuis mag worden behandeld cn wie niet. Hct cnige dat dan hout zal blijkcn tc snijden is beknotten op intensieve bchandclingcn. In de praktijk gebeurt dat al: her A Z V U , dat onlangs nieuwc intensive carc-faciliteiten verwierf, voorziet nochtans dit jaar meet beademingspati~nten te moetcn weigcrcn dan in 1982 ore-

Psychiaters weren Russische collegae De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVP) heefl zich uitgesproken vb6r uitstoting van de Sovjetvereniging voor Neurologie en Psychiatrie uit de World Psychiatric Association (WPA).

Volgens de ledenvergadering van de N VP is de Sovjet-Unie niet langer te handhaven als lid van de internationale vereniging van psychiaters, gezien het voortgaande misbruik van de psychiatrie voor politieke doeleinden in de USSR. Tijdens een ledenvergadering in juni 1982 was de meerderheid van de toen aanwezige NVP-leden hog van oordeel dat de Russen

Kankeronderzoek De Stichting Koningin Wilhelmina Fonds-Nederlandse Organisatie voor de kankerbestrijding (KWF-NOK) denkt tot en met het jaar 1986 elkjaar f I miljoen extra te verwerven;in 1982 bedroegen haar inkomsten ongeveer f 34 miljoen. De jaarlijkse bestedingen van het KWF tot '86 zijn geraamd op ongeveer f 40 miljoen. Ruim de helft van dat bedrag gaat naar de wetenschap. Voor 1982 werden 102 nieuwe onderzoekprojecten gemeld, voor ditjaar 146. Tot dusver kon zo'n 70% van de aangemelde projecten worden gehonoreerd, maar de rek is er ook bij het fonds nu wel uit; niettemin wil men de uitgaven voor nieuwe projecten op ongeveer f 6 miljoen perjaar stabiliseren. Om op koers te blijven zal het KWF op het eigen vermogen moeten interen; beliep dat vermogen in 1981 nog f 48 miljoen, in 1986 zal het (als alles gaat als in het jongste beleidsplan voorzien) tot f 29 miljoen zijn teruggelopen. 62

binnen de mondiale vereniging de status van waarnemers zouden moeten krijgen. De koerswijziging volgde op het bekend worden van de uitslag van een referendum, gehouden op initiatiefvan de NVP-werkgroep 'Psychiatrie en mensenrechten'. V66r uitstoting bleken 409 leden; 209 leden spraken zich uit voor een waarnemerschap van de Russen; 53 leden waren tegen uitstoting; ddn lid stemde blanco. Er waren 1.274 vragenformulieren verstuurd. De Sovjetvereniging voor Neurologie en Psychiatrie heeft tot dusver elk open gesprek over her misbruik van de psychiatrie voor politieke doeleinden ontweken. Aan onderzoek van gemelde gevallen door een WPA-commissie heeft zij niet willen meewerken. De internationale organisatie van psychiaters beschikt over documenten over zo'n vijfhonderd gevallen van 'psychiatrische terreur'. Met haar jongste standpuntbepaling schaart de N V P zich achter de zusterverenigingen uit Engeland, Denemarken, Canada, de VS, Japan en Zwitserland.

Pati

dat de betrokken afdelingen met een personeelstekort kampen; door het tekort aan anesthesisten en OK-verpleegkundigen zal de wachtlijst voor operaties eerder langer dan korter worden, en dat terwijl de operatiekamers in het AZVU net zijn vernieuwd. Op de - polilieke - vraag wat we over hebben voor de toepassing van bepaalde behandelingsmethoden blijft Den Haag het antwoord volgens Ros nog schuldig.

Volksgezondheid: 2400 ambtenaren Van de ruim 3400 personeelsleden van het voormalige departement van Volksgezondheid en Miheuhygibne gaan er 2400 over naar het departement van Welzijn, Volksgezondheid en Cuhuur. De overige - ruim 1000- ambtenaren zijn toebedeeld aan het departement van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Mi#eubeheer. Een w~lledige integratie van de twee groepen ambtenaren in genoemde departementen zal pas plaatsvinden nadat ook voorzieningen ten aanzien van de huisvesting z(jn getroffen.

Informatiefolder over borstkanker Een onderzoekproject van het KWF-Studiecentrum voor Sociale Oncologie en de Provinciale Kruisvereniging Zuid-Holland heeft in een drietal brochures geresulteerd: de informatiefolder 'Borstkanker', een handleiding voor vrouwen die zelf hun borsten willen onderzoeken en een zogeheten palpatiefolder voor artsen en verpleegkundigen. Voor vrouwen bij wie een borst is afgezet is er een brochure "Op weg naar h e r s t e l . . . ' AI dit materiaal wordt gratis verstrekt; aanvragen: KWFVoorlichtingscentrum, Sophialaan 8, 1075 BR Amsterdam, tel. 020-644044.

ntenvertrouwenspersonen psychiatrie

Mede onder druk van groepen als de Cli~ntenbond, de Werkgroep RP2, de Werkgroep Krankzinnigenwet, de Stichting Pandora, de Stichting Landelijke Pati6ntenraden en de Gekkenkrant is er van overheidszijde meer aandacht gekomen voor de positie van de patient in de psychiatrie. Er is nu een rapportVan Dijk over de rechtspositie van psychiatrische pati6nten; het ontwerp van Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen

(BOPZ) werd aangepast; er kwamen pati6nte nvertrouwenspersonen. Hoe dat laatste in zijn werk ging en wat de betrokkenen (kunnen) doen, staat in de brochure 'Pati6ntenvertrouwenspersonen'. Die brochure is te verkrijgen via het landelijk bureau van de Stichting Pati6ntenvertrouwenspersonen Geestelijke Gezondheidszorg, F. C. Dondersstraat 9, 3572 JA Utrecht, tel. 030718353. MC nr. 3 - 21 januari 1983

AIEDISCH TONTA_CT

Riskante medicamenten In dit nummer van Medisch Contact wordt ruimschoots aandacht besteed aan bet voorschrijven van geneesmiddelen en aan de samenhang hiervan met de verkeersveiligheid. In het off'lcii~le deel is, synchroon met publikatie in het Pharmaceutisch Weekblad, een indrukwekkende lijst van geneesmiddelen gepubliceerd die de rijvaardigheid kunnen beinvloeden. Deze lijst is een herziening van de lijst die in 1973 door de KNMP en de KNMG werd aanvaard en waaromtrent een zogenaamd zwaarwichtig advies werd uitgebracht: de pati6nt op de hoogte te brengen van de invloed die een voorgeschreven middel op de rijvaardigheid kan hebben. De nieuwe lijst is veel uitvoeriger dan de eerste; er is een aantal categorie~n geneesmiddelen aan toegevoegd. Overziet men deze lijst dan valt aHereerst het grote aantal categorie~n van geneesmiddelen die de rijvaardigheid kunnen beinvloeden op; het zijn niet alleen hypnotica en psychofarmaca, waarvan de invloed op de rijvaardigheid, op grond van common sense-overwegingen, te verwachten is, maar ook pijnstillende middelen, een antirheumaticum, antihypertensiva en dergelijke. Vervolgens is van belang dat een groot aantal van deze middelen niet zelden langdurig moet worden voorgeschreven, omdat de behandeling van de vaak chronische aandoening dit vergt; bovendien komen die aandoeningen veelvuldig voor. Analyse van morbiditeitsonderzoek in huisartspraktijken leert dat meer dan een kwart van de bevolking potentieel gebruiker van de in de Ujst opgesomde middelen is. Dit, gevoegd bij het feit dat dit pati6nten betreft bij wie een lange gebruiksduur te verwachten is, demonstreert de omvang van het probleem. Men kan zich moeilijk bevrijden van het beeld dat zich in onze maatschappij een zeer groot aantal, langs officii~le weg, gedrogeerde mensen bevindt bij wie men een therapieontrouw, tegen alle regels in, heimelijk als iets goeds zou kunnen begroeten. De relatie die wordt gelegd met het deelneMC nr. 3 -21januafi 1983

men aan het moderne, gemotoriseerde verkeer demonstreert dat het besturen van een motorrijtuig een grote mate van alertheid, voortdurende oplettendheid en een goed reactievermogen vergt. De tijden van de voerman die in zijn karretje te ruste kan gaan zijn reeds lang voorbij. In het snelverkeer zijn ieven en dood vaak een kwestie van fracties van seconden. Deelnemen aan bet verkeer gaat gepaard met het dragen van een niet geringe verantwoordelijkheid en veroorzaakt spanning. Dit roept wel de gedachte op dat dit niet alleen in het verkeer gebeurt. De invioed van genoemde middelen houdt niet op bij het autoportier. In vele functies is een zelfde alertheid en oplettendheid nodig: het bedienen van machines, het reageren op signalen, het interpreteren van gegevens. Moderne communicatiemiddelen veroorzaken en eisen een hoog werktempo. Dit zijn vrij spectaculaire situaties, maar ook in zeer alledaagse gebeurtenissen werkt de invloed van de middelen door: in en rondom het huis worden vaak handelingen verricht die grote oplettenheid vergen om geen ongelukken te veroorzaken. Als het reactievermogen en het interpreteren van situaties door genoemde middelen worden beinvloed, moeten we ons bovendien afvragen welk effect het gebruik van deze middelen op intermenselijke verhoudingen kan hebben, onder andere op het Inisteren naar elkaar, bet reageren op elkaar. De vraag doet zich voor of uitspraken over het risico van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen uitsluitend gekoppeld moeten blijven aan het deelnemen aan bet

verkeer. Zouden de KNMG en de KNMP, die zich klaarblijkelijk mede verantwoordelijk voelden en voelen voor de be'mvloeding van de verkeersveiligheid door door artsen voorgeschreven geneesmiddelen, niet moeten komen tot een ruimere nitspraak over het g e b r u i k - en dus ook over bet voorschrijven- van deze middelen? Vanzelfsprekend zal men het heilzame effect van een aantal middeien niet moeten ontkennen. Dit is echter vooral het geval bij die patii~nten ten aanzien van wie een goede indicatie tot het voorschrijven van een geneesmiddel is gesteld; dan zullen bovenstaande overwegingen, in de weegschaal gelegd, ruimschoots kunnen worden gecompensecrd. Een aantal middelen wordt echter op een te vage indicatie voorgeschreven: het recept als uitvlucht. Overigens is het duidelijk dat huisartsen steeds meer geneigd zijn bet recept niet meer zo gemakkelijk ais afsluiting van een artspatii~ntcontact te hanteren. Ook onder patii~nten ontstaat, in tegenstelling tot vroeger, een groeiende weerstand tegen het gebruik van geneesmiddeien. Het is de vraag wat hierop het effect zal zijn van enerzijds de sinds 1 januari beifindigde prescriptieovereenkomst inzake beperking van voor te schrijven hoeveelheden geneesmiddelen en anderzijds de invoering van de eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Alies bij elkaar komt het erop neer dat het verantwoord en dus gereservecrd voorschrijven van moderne geneesmiddelen een grote kennis van zaken vergt, met inzicht in de werking, bijwerkingen en interacties van geneesmiddeien. In opleiding en nascholing zal hieraan ruimschoots aandacht moeten worden besteed. In de tien geboden van Bremer (zie blz. 73) vindt men wat dit betreft zeer nuttige suggesties. Tenslotte: het valt niet te ontkennen dat in bet bijzonder de hoineopathie, maar ook wel andere alternatieve vormen van hulpverlening, het voorschrijven en gebruik van sterk werkende chemische middelen helpt reduceren, hetgeen een niet geringe verdienste is. 9 63

.NIEDISCH "%P,7' ,~I Tr-~

7~

LHV-voorzitter H. G. Bessem:

Waarom een basistakenpakket? In bet verleden is bet takenpakket van de huisarts vooral buiten de huisarts om gevormd door met name specialisten en andere hulpverleners, mede door de verwachtingen die de iaatsten wekten bij patii~nten en beleidsbepaiende instanties. De grenzen van bet werkterrein van de huisarts werden min of meer willekeurig en Iokaal verschillend aangegeven door anderen. Zo werd de huisarts 'gaaqesvuller'. Artscnijbereidkunst, praktische verloskunde, zuigelingenzorg werden wel of niet door de huisarts verricht, maar ook anticonceptieve maatregeien, wratten verwijderen, eerste hulp bij ongevallen en kleine chirurgie of registratie, adequate verwijsprocedures en samenwerking. Een sterke pluriformiteit dus. Te sterk eigenlijk: pati~nten en andere werkers in de gezondbeidszorg wisten steeds minder wat ze van de huisarts kunnen verwachten. Daarom breidden andere werknemers hun takenpakket maar wat uit, enz. Een circulus vitiosus. De laatste vijftien jaar is de 'huisartsgeneeskunde echter steeds meer een zelfstandige discipline geworden, de huisarts is steeds minder geneigd de inhoud van zijn werk door anderen te laten bepaien. In die zin wordt de huisarts pas echt een vrije beroepsbeoefenaar: hij bepaalt in toenemende mate zelf de inhoud van zijn yak. Natuurlijk wel als antwoord op de hulpvragen van zijn patii~nten en rekening houdend met eigen mogelijkheden en die van andere hulpverleners. Met andere woorden: de iaatste decennia laat de huisarts zijn eigen beroepsvisie steeds meer prevaleren boven die van anderen.

kent. Lokaal maar ook landelijk zal deze ontwikkeling van uitermate groot beiang zijn ais bet gaat om taakafbakening, samenwerking, maar ook om een voorwaardenscheppend be. kid. Dit laatste krijgt des te meer belang als enerzijds wordt gedacht aan bet beleidsvoornemen van de overheid met betrekking tot de versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg en anderzijds aan de noodzakelijke bezuinigingsmaatregelen.

Moet dat nou zo nodig? Na een eerste iezing van het rapport zullen veel huisartsen zichzelf deze vraag stellen. Bij de beantwoording hiervan moeten de vorige drie vragen worden betrokken. Tevens moet worden bedacht dat bet ongehoord brede takenpakket van de huisarts zich niet leent voor een korte, bondige beschrijving van enkele biadzijden. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld bet takenpakket van de specialist, waarvan de beperking al duidelijk wordt door de aard van bet specialis-

zouden dan de facultatieve taken van de huisarts kunnen worden genoemd. Hij is er in belangrijke mate vrij in deze facultatieve taken al of niet te verrichten. Dus toch vrije beroepsuitoefening!

Wat zijn de juridische gevolgen? Een geaccepteerd basistakenpakket beeft als consequentie dat hiermee aard en omvang van de huisartsenhulp is aangegeven. Dus bet is tenminste de hulp waarover met de ziekenfondsen bet modekontract is gesloten. In zekere zin zal dit geaceepteerd basistakenpakket van de huisarts ook een normsteliende functir bebben naar de tuchtrechtspraak. Het gevolg zou kunnen zijn, dat de tuchtrechter over relevantere criteria ten aanzien van de huisartsgeneeskunde kan beschikken dan nu bet geval is (hierbij valt te denken aan de recente, veel bekritiseerde tuchtrechtuitspraak over een knobbeltje in de borst).

Extern gebraik van het geaccepteerde takenpakket

L "Iv

Het voorfiggende rapport is ongeschikt voor gebruik buiten de huisartsenwereld. Binnenkort zal een externe, sterk verkorte versie gereed zijn.

Zal het rapport voor lange tijd geidig zijn? Nee. De ontwikkelingen in de gezondbeidszorg en in bet bijzonder de huisartsgeneeskunde zijn van dusdanige aard, dat bet rapport continu, bij voorkeur jaarlijks, zal moeten worden getoetst en bijgesteld.

Waarom nu een basis-takenpakket? De eigen beroepsvisie is neergelegd in de LHVfunctieomschrijving van de huisarts (1981), die binnen de beroepsgroep met veel instemming is ontvangen. Op basis hiervan heeft de commissie Takenpakket getracht de gemeenschappelijke taken te benoemen die door alle huisartsen worden of zouden mocten worden verrieht. Dit is bet concept-basistakenpakket. Na aanvaarding door de ieden (eventueei na bijstelling) zulien de taken waarop elke Nederlandse huisarts aanspreekbaar is zijn vastgesteld.

Belang voor de beroepsgroep? Een geaccepteerd basistakenpakket en bet dagelijks in de praktijk brengen hiervan door alle Nederlandse huisartsen is een enorm belangrijke zaak. Pati~nten weten wat ze in ieder geval van hun huisarts kunnen verwachten. Specialisten en andere hulpverleners zijn op de hoogte van war de huisarts tenminste tot zijn taak re-

me. De begrenzingen worden bepaald door wetenschappelijke ontwikkelingen op dat specific. ke terrein, de kennis en vaardigheden van de specialist en de fmanci~le mogelijkbeden. Een specialist heeft een takenpakket in de diepte (min of meet maximaal), de huisarts in de breedte (algemeen, generalistisch). Hierbij hoort ook een essentieei andere werkwijze

Wordt de vrije beroepsuitoefening geschaad? Ja en nee. Ja in de zin dat de vrijblijvendbeidten aanzien van de geformuleerde basistaken wordt opgeheven bij aanvaarding door de LHV-leden. vergadering. Dit is de gemeenschappelijkebasis waarop elke huisarts dan aanspreekbaar is. Daarenboven geeft elke huisarts vorm aan zijn funetioneren afhankelijk van zijn persoonlijke capaciteiten en in wisselwerking met de behoeften van zijn pati~nten en zijn Iokale situatie. Dit

H. G. Bessem voorzitter LHV I Literatuur De L H V -functleom.~hrijving van de hulsarts. MC nr. 48, 27 november 1961, blz. 1471 Um 1477. Her concept-rapport Bads-takenpakket. MC hr. 50, 17 december 1982, blz. 1591 tim 1592 en blz. 1596 Um 1597.

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De reclactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

HARTTRANSPLANTATIES In Medisch Contact van 3 decemberjl. (MC hr. 48/1982, blz. 1533) geeft collega M. G. M. van Oss een beschouwing over het Rotterdamse geval van ziekenfondsvergoeding voor een harttransplantatie. Daarbij stelt hij onder meer de vraag of de grenzen van het mogelijke (behaalbare) met zo'n besluit niet worden overschreden. De hoofdredacteur heeft daarbij een stevig commentaar gevoegd, waarin hij stelt dat artsen "op de bres moeten staan om voorrang te verkrijgen voor collectieve verantwoordelijkheid boven het belang van het individu'; niemand mag van hem 'pauwetongen eten zolang de honger de wereld niet uit is'. Zulke duidelijke taal verdient een duidelijk reactie. Mijn ervaring in tal van Nederlandse commissies op bet gebied van gezondheidszorg en ethiek is dat de principes van Hippocrates hog steeds geldig zijn; die leerden dat de arts bet belang van de individuele patient boven collectieve of andere belangen dient te stellen. Ik neem aan dat de behandelend arts van de Rotterdamse hartpatiEnt een harttransplantatie geincideerd vindt en ik vind bet te begrijpen dat het Rotterdams ziekenfonds dezelfde uitgangspunten ten aanzien van het belang van de individuele patient hanteert. Mijn gevoel voor collectieve verantwoordelijkheid schrijft mij voor dat zo' n dure behandeling die onmogelijk door de patient zelf kan worden bekostigd, gezamenlijk moet worden gedragen en dat een ziekenfonds, zijnde een collectieve verzekering, daarvoor nu precies de aangewezen instantie is. Ik zou mij zelfs kunnen voorstellen dat de collectiviteit dan maar wat minder uitgeeft aan behandelingen of geneesmiddelen die niet echt nodig zijn. Ik begrijp helemaal niet wat de pauwetongen ermee te maken hebben. Het eten van pauwetongen is geen voorwaarde om te overleven: dat kan ook op aardappels en speklappen. Voor de Rotterdamse patient was een harttransplantatie blijkbaar de enige kans o m t e overleven en ik mag erop vertrouwen dat de vergoeding door het ziekenfonds op geen enkele wijze de verstrekking van cruciale behandelingen van enige verzekerde in gevaar heeft gebracht. Wel vind ik het betreurenswaardig dat de noodzakelijke harttransplantaties niet in ons land kunnen worden verricht. In 1967 werd de eerste harttransplantatie met gejubel door de hele wereld begroet. In Nederland is in de daarop volgende jaren een grote en zeer geslaagde hoeveelheid werk verzet op her terrein van de preklinische research over harttransplantaties, met name in Leiden, Rotterdam en Rijswijk. Onze kennis van de transplantatiereacties en de immuunsuppressie, etc. was mede daardoor volkomen vergelijkbaar met die in de VS, maar de capaciteit van de hartchirurgische teams was blijkbaar niet voldoende om deze behandeling in Nederland uit te voeren. De Nederlandse inspanningen ter voorbereiMC nr. 3 - 2 1 j a n u a f i 1983

ding van de klinische harttransplantatie zijn onbenut gebleven. Waar Barnard bet spektakel van de klinische primeur verzorgde, verrichtte het team van Shumway over een reeks van jaren met taai geduld bet veel moeilijker pionierswerk van de lange termijn; hij heeft de resultaten zoveel verbeterd dat ook in andere landen met een hoog ontwikkeld geneeskundig peil vroeger of later harttransplantaties zullen worden uitgevoerd. Het getuigt alleen maar van realiteitszin dat het Rotterdams ziekenfonds deze onstuitbare ontwikkeling heeft herkend. Behandelingen in her buitenland dienen echter niet door de ziekenfondsen te worden vergoed als ze in Nederland ook kunnen plaatsvinden. Tot voor kort werden er bij herhaling patiEnten naar buitenlandse centra gestuurd voor beenmergtransplantatie, terwijl de faciliteiten daartoe in ruime mate in ons land beschikbaar waren. Bij die merkwaardige gang van zaken zijn in Medisch Contact nimmer vraagtekens geplaatst. Rijswijk, december 1982 D. W. van Bekkum, hoogleraar t ransplantatiebiologie Rijksuniversiteit Leiden.

Naschrift Genoemd hoofdartikel beoogde de groeiende noodzaak van her stellen van prioriteiten in de gezondheidszorg en bet betrachten van rechtvaardigbeid daarbij aan de orde te stellen. De harttransplantatie was daarvoor slechts een aanleiding.

PASGEVESTIGDE EN INKOMEN

HUISARTSEN

De brief van collega G. Freriks, huisarts in Hoek van Holland gepubliceerd in Medisch Contact van 5 november jl. (MC nr. 44/1982, blz. 1402) is me uit het hart gegrepen. Zijn bezwaren richten zich tegen het ondeugdelijke tariefsysteem, dat tot de huidige honorering van huisartsen heeft geleid. Zijn verzoek onder de leden van de LHV een enqurte te doen houden om inzicht te krijgen in het netto verteerbare inkomen van de huisarts is niet meet dan billijk, te meer daar meer inzicht in deze materie een bruikbaar argument zou zijn bij nog komende onderhandelingen met overheid en ziekenfondsen. Als strijder voor een rechtvaardig en betaalbaar pensioen voor huisartsen (zie ook onze vele ingezonden brieven in Medisch Contact, waarop steeds door bestuurderen der SPH met verouderde argumenten wordt gereageerd, dan wel met onjuistheden, zoals in MC nr. 48 1982 door de collegae Van Randen en Sollewijn Gelpke in hun naschrift op ons artikel: 'Artsenpensioen; alternatief voorstel') ver-

baast het me ten zeerste dat Freriks in zijnbrief niet de enorme stijging van de verplichte pensioenpremie bij deelname aan bet SPH-pensioen noemt. Nog steeds wordt de deelnemer van de SPH aangeslagen over zijn bruto-omzet (de pas gevestigde huisarts met een luttel aantal ziekenfondsinschrijvingen zelfs alsof hij al een praktijkinkomen heeft tot f 46.500,--perjaar), dus v66r aftrek van de praktijkonkosten, die (zeker in de aanloopperiode van de kortgevestigde arts) een groot deel van bet beroepsinkomen wegzuigen. Uitgaande van een berekening door collega R. Coveen, huisarts in Apeldoom, op een bijeenkomst onder KNMG-leden uit de districten Sneek en Heerenveen in november '82, zou men kunnen aannemen dat de Nederlandse huisartsen gemiddeld een bruto-omzet halen van f 213.000,-- per jaar; ze vallen hiermee meteen in de hoogste trap voor hun pensioenpremie. Echter, hun netto-inkomen bedraagt hooguit f 20.000," tot 23.000,-- per jaar. Dat heeft niets met een verkeerd financieel beleid te maken, doch alleen maar met verplichte afdrachten! Het steeds weer opduikende argument dat de fiscus dan toch 70% van de pensioenpremie voor zijn rekening neemt, heeft Coveen afdoende ontzenuwd in zijn brief in Medisch Contact van 8 oktober jl. (MC nr. 40/1982, blz. 1265). Alle voorbereidingen die thans zijn gericht op praktijkverkleining, voorstellen betreffende beperkende maatregelen ten aanzien van nevenfuncties, achterblijven in groei van bet inkomen uit 'zuivere' medische arbeid en zelfs qnlevering' van beroepsinkomen, zullen naast de zeker te verwachten verdere verhogingen van pensioenpremies in de komende jaren de jonge huisarts bet bestaan bemoeilijken dan wel onmogelijk maken. Ik ben, na peiling van de problemen van vele collegae in het werkgebied van de PHV Rijnmond, van mening dat het opbrengen van de huidige pensioenpremies niet meet kan uit het daarvoor beschikbare deel van het ziekenfondshonorarium (circa 10%) en de particuliere honoraria (circa 15%), doch voor velen onder ons uit andere middelen moet worden opgebracht. Her verkrijgen van die middelen is lang niet altijd mogelijk; men zou dan weer gedwongen worden tot lenen of inleveren van het privr-verteerbare inkomen. Ik wil hierbij niet alleen collega Freriks van harte steunen in zijn verzoek aan her bestuur van de LHV een enqurte onder de leden te houden over hun inkomens, doch daar tevens in doen betrekken ~ n of meer vragen over het nut en de wenselijkheid van bet voortbestaan van de huidige SPH-pensioenvoorwaarden, welke ons thans in een ijzeren greep hebben en waar de individuele deelnemer alleen hog uit kan door te stoppen met werken als huisarts en te vluchten in loondienst bij de overheid of het beddjfsleven. Alle marginale verbeteringen van de SPH de laatste tijd ten spijt, is er hog steeds sprake van een onhoudbare, zware druk op het inkomen van de Nederlandse huisarts, zonder hem de zekerheid te bieden te hebben betaald voor een behoorlijk pensioen straks. Elke particuliere verzekeraar en elk ander verplicht pensioen I~ 65

IEDISCH CONTACT

(ABP, PGGM en Tandartsenpensioenfonds) heeft meer te bieden. Collegae huisartsen roep ik hierbij op te reageren op onze brieven in Medisch Contact en als u dit beleid eveneens afkeurt daarvan blijk te geven in uw eigen PHV-kringen dan wel bij uw bestuur! Rotterdam, december 1982 J. M. W. Scheltema, huisarts te Rotterdam, PHV-Iid, lid Vereniging ter Verbetering van Artsenpensioenen (Postbus 4386, 3006 AJ Rotterdam)

Naschrift Uiteraard is bet ieders goed recht onze pensioenregeling ter discussie te steUen. Voor men ecbter voor iets anders gaat strijden, is bet onontbeerlijk te weten wat men nu heeft en waar men op af zou willen stevenen. De premie is voor de deelnemers een grote financi61e belasting, zeker wanneer ook nog de praktijkinkomsten niet meer stijgen. Dit is dan ook de reden geweest voor bestuur en deelnemersraad om met ingang van 1984 een vedaging van de premiedruk en een verfijning van bet 'trappensysteem' door te voeren. De vergelijking met andere pensioenregelingen valt stellig niet zo uit als collega Scheltema beweert. Voor een recente voorlichtingsbijeenkomst in Den Helder was voor die vergelijking een voorlichtingsfunctionaris van bet PGGM uitgenodigd. Deze kwam nota bene zelfs tot de conclusie dat onze regeling meer biedt dan die van het PCK~M! Voor de vergelijking met bet pensioenfonds der tandartsen verwijs ik naar mijn naschrift bij een ingezonden brief in Medisch Contact van 3 december jl. (MC nr. 48/1982, blz. 1532). Tenslotte wil ik alle collegae aanraden het komende nummer van de door ons uitgegeven Pensioeninformatie te lezen: daarin vindt u juiste en controleerbare informatie. Utrecht, december 1982 S. van Randen, huisarts, voorzitter van het bestuur van de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen _

.

.

.

DE WERKLOZE HUISARTS Als jong huisarts, niet praktizerend maar wel 'eager to do so', richt ik me met dit schrijven tot de grote groep lezers, veelal collegae, die Medisch Contact wekelijks ontvangt. Hopelijk zijn er onder hen die enig licht kunnen doen schijnen op bet wat donker toekomstperspectief waarmee ik mij geconfronteerd zie. Wat is het probleem? Sinds enige tijd ben ik geregistreerd als huisarts, een registratie die, zoals u allen zult we66

lmmers, de onder 1. geschetste situatie doet zich tot op heden slechts voor in mij gunstig gezinde droomsituaties, waarbij ik steevast 's ochtends met de kater wakker wordt dat de werkelijkheid grauwer is. De situaties 2. t/m 5. zullen vrijwel altijd leiden tot 6f een "financial disaster' b f e e n conflictsituatie met zittende medebroeders en door beide bovengenoemde .zaken uiteindelijk tot een minder goede uitgangssituatie voor de hulpverlening aan 'mijn' pati6nten.

ten, vandaag de dag in de meeste gevallen slechts plaatsvindt na het hebben doorlopen van het zogenaamde huisartsenjaar via 66n van de universitaire huisartseninstituten. Met die registratie in de zak kan ik me in principe (hog) overal vestigen, waarbij er verschillende wegen zijn die naar Rome, in dit geval het praktizerend huisarts-zijn, leiden. Ik neem ze even met u door: I. Ik word door collegae benaderd die bet wel een goed idee vinden een jonge vakbroeder in hun midden op te nemen. Met vriendelijkheid en openhartigheid (hoor ik zelfs enig gejuich?) halen zij mij binnen in hun club om vervolgens enthousiast met mij samen te werken. 2. Ik benader collega's om bij hen te informeren, of zij mogelijkheden zien om, al dan niet met mij samenwerkend, te komen tot een vestiging mijnerzijds in hun praktijkgebied. Hoor ik thans gemompel in plaats van gejuich? 3. Bij dit punt aangekomen, begeef ik mij als koopjesjager op pad en ga ik afop adviezen van dealers; dealers zijn professionele bureaus, handelaren in van alles en nog wat, maar ook en vooral in 'ontroerende' goederen (mensen, pati6nten) en onroerende goederen, te weten huizen waar de ontmoeting met de ontroering plaatsvindt. Dealers zijn machtig, want ze bepalen het toekomstig model en de bijgeleverde accessoires en vaak leveren ze een financiering op maat, waarbij het vooral opvalt d a t e r ook aandacht wordt besteed aan bet knorren van hun eigen magen. 4. Ik besluit, nog steeds op koopjesjacht, de dealers even te vergeten en de advertentierubriek te checken, waarin diverse aantrekkelijke aanbiedingen. Niet slecht soms, die tweedehands spullen; jammer, d a t e r steeds meer, evenals bijvoorbeeld op de veemarkt, van je wordt verwacbt dat je handje contantje, liefst ten dele onder de tafel, de spullen afrekent die je koopt. Helaas zal de koop soms de miskleun van de maand (lees: je leven) blijken te zijn, veelal ten koste van de doorjou aangeschafte koopwaar. Gelukkig was die niets gevraagd. 5. Moe van het dusver door mij bewandelde pad betreed ik het laatste slingerweggetje, dat hopelijk leidt naar de door mij zo vuriggewenste mogelijkheid te doen waartoe ik ben opgeleid. Ik besluit de mogelijkheden te onderzoeken een vrije vestiging op poten te krijgen; 1983 is immers de laatst geboden mogelijkheid daartoe. Maar hoe kom ik er nu achter waar en hoe dit kan? Collega's bellen en vragen of zij ervoor voelen een eindje op te schikken? Sluipwegen bewandelen, dat wil zeggen checken waar de 'oudjes' zitten met de grote praktijken? Ja, zelfs de echte 'guerrilla' wordt niet geschuwd: slinks begeef ik me met een jonge collega naar een dorp waar bet volgens de geruchten (dat zijn immers de enige gegevens waarop ik mag/kan afgaan) niet best botert tussen de eigenaar (?) van een in onze ogen veel te grote groep pati6nten en een viertal collega's in de andere helft van bet dorp. Enigszins verdwaasd kijken we elkaar aan na onze stiekeme inspectietocht en hoofdschuddend hangt tussen ons in bet onuitgesprokene: 'Waar zijn we in godsnaam mee bezig?'

Wat wil hij nu met dit geschrijf, hoor ik sommigen van u zacht mompelen? Wel, waarde collega's, wat ik wil is bet volgende: In de eerste plaats: duidelijkheid in de hele situatie met betrekking tot de vestigingsmogelijkheden hier te lande, dat wil zeggen wie licht me voor, waar ik wanneer en op welke condities (en wie bepaalt die?) terecht kan? Het moge duidelijk zijn dat ik particuliere bureaus en 'greedy' collega' s die van mening zijn dat eigen kapitaal beslist tot aanbeveling strekt, wil uitsluiten met betrekking tot mijn behoefte om te worden 'voorgelicht'. - In de tweede plaats: bet betrekken van de voornaamste groep belanghebbenden, te weten de pati~nten, bij de vestiging van nieuwe collegae, ofhet nu gaat om overname, associatie, vrije vestiging of anderszins. Ik vind dat het maar eens uit moet zijn met de verkoop van individuen aan de hoogst biedende, zonder dat ze daar zelf overigens ook maar een seconde bij zijn betrokken, ook al bestaat dan de mogelijkheid van vrije artsenkeuze, lets waarvan de meesten domweg geen gebruik zullen maken, omdat ze vertrouwen hebben in de keuze van 'hun' dokter met betrekking tot zijn/haar opvolger. Dat die keuze voor een niet onbelangrijk deel wordt geleid door bet al dan niet beschikken over de nodige pecunia, dringt waarschijnlijk niet tot hen door. - In de derde plaats: bet op actieve wijze begeleiden van jonge werkloze huisartsen en bet betrekken van deze groeiende groep bij de besluitvorming rond bet hele vestigingsgebeu-

f

e

n

.

In de vierde en laatste plaats: een actievere rol van de overheid, of bet nu gaat om vestigingsmogelijkheden, het peilen van de maatschappelijke behoefte aan huisartsen of het financieel begeleiden van werkloze huisartsen, die thans slechts recht hebben op een schoolverlatersuitkering in de vorm van RWW.

-

lk hoop dat bovenstaande zaken niet al te zeer overkomen als 'gefrustreerd' geklets en verwacht dat er onder u zijn die mij tenminste antwoord kunnen geven op een aantal door mij gestelde vragen en bereid zijn commentaar te leveren. Misschien worden bepaalde zaken me dan ook duidelijker en wordt bet komend jaar wat ik u allen toewens: 'Een gelukkig nieuwjaar!' Enschede, december 1982 Sjef Willemen, huisarts MC nr. 3 - 21 januari 1983

WIEDISCH C<> TACT door P. A. G. M. de Smet, F. A. Nelernans, J. J. de Gier en R. G. L. Heberle

Geneesmiddelen en verkeersveiligheid De hoofdbesturen van KNMG en KNMP introduceren in dit MC-nummer een nieuwe geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid, waarop naast de oorspronkeUjke groepen ook andere 'rijgevaarlijke' geneesmiddelen voorkomen. De oorspronkelijke lijst was indertijd gekoppeld aan het zwaarwegend advies van beide hoofdbesturen, het advies dat de arts zich bij het voorschrijven van op de lijst voorkomende geneesmiddelen moet afvragen of de patient al dan niet moet worden gewaarschuwd voor deelneming aan het verkeer. In een begeleidende beschouwing wordt hier nader ingegaan op de onderhavige problematiek door P. A. Er. M. de Smet van de KNMP, F. A. Nelemans en J. J. de Gier van de Afdeling Farmacotherapie van de Rijksuniversiteit te Utrecht, alsmede R. G. L. Heberle van de Apotheek Noord te 's-Hertogenbosch.

nieuwe geneesmiddelenliijst inzake rijvaardigheid te introduceren, waarop naast de oorspronkelijke groepen ook andere 'rijgevaarlijke' geneesmiddelen voorkomen. Allereerst wordt echter nog eens de nadruk gelegd op het felt dat her stelselmatig aanbrengen van de gele rijvaardigheidssticker, zoals dit nu in de praktijk gebeurt, alleen bij een goede pati~ntenvoorlichting over dit onderwerp voldoende doelmatig kan zijn. Tenzij anders vermeld, zijn de gegevens afkomstig uit een of meer van de volgende publikaties: d'Arcy en Merkus 1981; Deutsche Apotheker Zeitung 1980; Drug and Therapeutics Bulletin 1978; Estler 1980; Euro Reports and Studies 1981; Farmacotherapeutisch Kompas 1982; Geneesmiddelenbulletin 1974; Gerecke 1979; de Gier 1981a, 1981b; Informatorium Medicamentorum 1982; Hobi 1980; Kurz 1981; Nelemans 1972; 1979a; NU-Serien A 1977; OECD Road Research Group 1978; Pharmaceutisch Weekblad 1973, 1981; Raffle 1981; Seppala e.a. 1979; Sosialdepartementet 1980.

Inleiding

Nut zwaarwegend advies

In 1973 hebben de hoofdbesturen van KNMG en KNMP hun leden een zwaarwegend advies gegeven inzake geneesmiddelen en rijvaardigheld. Bij dit advies behoort een lijst van 'rijgevaarlijke' geneesmiddelen die destijds is samengesteld uit antihistaminica, psychofarmaca, slaapmiddelen en amfetaminen. Het advies houdt in dat de arts zich bij het voorschrijven van een op deze lijst voorkomend geneesmiddel dient af te vragen of de pati6nt al dan niet moet worden gewaarschuwd voor deelnemen aan het verkeer. Het advies onderscheidt hierbij drie mogelijke handelwijzen:

Om de waarde van het zwaarwegend advies te kunnen inschatten, is het van belang een antwoord op de volgende twee vragen te geven: - in welke mate vormt geneesmiddelengebruik (mede) een oorzaak van verkeersongevallen? - in hoeverre heeft het advies een gunstige invloed?

- de arts maakt middelsde lettersd.s.m. (= da

sine monitione) op het recept duidelijk dat bij aflevering geen waarschuwende sticker moet worden geplakt; - de arts geeft door vermelding v a n d e afkorting d.c.p. (= da cure prohibitione) op het recept aan dat bij aflevering een rode sticker ('bij gebruik geen voertuigen besturen') moet worden aangebracht; - de arts geeft door niets op het recept te zetten te kennen dat bij aflevering een gele sticker ('dit geneesmiddel kan de rijvaardigheld bei'nvloeden') moet worden geplakt. Tot dusverre hebben noch het advies zelf, noch de bijbehorende geneesmiddelenlijst enige fundamentele wijziging ondergaan. De in dit hummer opgenomen publikatie van de hoofdbesturen van KNMG; en KNMP (zie blz. 84) brengt hierin verandering door een MC hr. 3 - 21januari 1983

Geneesmiddelengebruik in relatie tot verkeersongevallen Het merendeel van alle verkeersongevallen wordt toegeschreven aan menselijk falen. Factoren die hierbij een rol kunnen spelen zijn bijvoorbeeld stress, ziekte en vermoeidheid, maar ook het gebruik van alcoholen/ofgeneesmiddelen. Een negatieve invloed van alcohol op de verkeersveiligheid is op een wetenschappelijk overtuigende wijze aangetoond. Anders ligt dit met de meeste geneesmiddelen. Epidemiologisch onderzoek levert statistische informatie op die in principe zeer waardevol kan zijn. Bij deze vorm van onderzoek vergelijkt men het geneesmiddelengebruik onder aangehouden of verongelukte weggebruikers met dat in een controlegroep. Op deze wijze verkrijgt men inzicht in het gezamenlijk effect van medicatie en ziekte, hetgeen theoretisch gezien een beperking inhoudt, maar de praktische relevantie van de resultaten juist ten goede komt. Helaas staan grote methodologische problemen (met betrekking tot omvang van de steekproef, selectiecriteria voor

gevaarlijk rijgedrag, samenstelling van de controlegroep, wijze van data-acquisitie en dergelijke) niet toe dat aan de beschikbare epidemiologische gegevens definitieve conclusies kunnen worden verbonden. De tot dusverre verrichte studies doen vermoeden dat gebruikers van bepaalde geneesmiddelen, met name van centraal werkzame stoffen, een grotere kans op een verkeersongeval lopen dan gezonde personen. Helaas Iopen de opgaven over de mate waarin het risico toeneemt uiteen. Een en ander moge blijken uit de resultaten van twee recente studies, waarin men bij de analyse betrok of de slachtoffers voor her verkeersongeval verantwoordelijk werden geacht. De Finse onderzoekers Honkanen e.a. (1980) ontdekten in een groep van 201 verongelukte automobilisten 30 personen (15%) met alcohol in het blood (steeds 0,6 mg/1of hoger) en daarnaast 8 personen (4%) met een aantoonbare benzodiazepinespiegel. 27 Alcoholdrinkers (13,5%) en 5 benzodiazepinegebruikers (2,5%) werden voor her ongeluk verantwoordelijk geacht. Onder controle-automobilisten werden bloedalcoholconcentraties (steeds lager dan 0,6 mg/1) bij 1% en benzodiazepinespiegels bij 2% aangetroffen. De Canadese onderzoekers Warren e.a. (1981 ) onderzochten serum- en urinemonsters van 401 dodelijk verongelukte weggebruikers op alcohol, geneesmiddelen en drugs. Zij konden in 43% van de gevallen alcohol zonder geneesmiddelen of drugs erbij aantonen en in 12% geneesmiddelen of drugs zonder alcohol erbij, terwijl bij nog eens 14% van de slachtoffers zowel alcohol als geneesmiddelen of drugs werden gevonden. Bij 105 slachtoffers (26%) werd 132 maal een geneesmiddel of een drug gevonden, waaronder cannabis 48 maal, nietnarcotische analgetica 31 maal (inclusief 26 maal een sali-cylaat), tranquillizers en antidepressiva 21 maal (inclusief 15 maal een benzodiazepinederivaat), antihistaminica 9 maal en codeine 7 maal. De bestudeerde groep werd voor 73% verantwoordelijk geacht voor het ongeval. Bij uitsplitsing naar het gebruik van de diverse middelen bleek dat gebruikers van centraal werkzame stoffen aanmerkelijk vaker verantwoordelijk werden geacht dan slachtoffers die zulke stoffen niet hadden gebruikt (zie tabel l o p de volgende blz).

Invloed van het huidige advies inzake rijvaardigheid Als de arts op het recept aangeeft dat een waarschuwende sticker achterwege moet blijyen of dat een rode sticker moet worden geplakt weet de pati6nt duidelijk waar hij aan toe is. In de praktijk blijkt dit slechts bij uitzonde- 9 67

A'IEDISCH CONTACT

ring voor te komen (Inspectie voor de geneesmiddelen 1976, 1979): doorgaans vermeldt de arts - bewust of onopzettelijk? - niets aangaande rijvaardigheidsstickers en wordt bij aflevering de gele sticker aangebracht. Rechtstreeks onderzoek naar het effect hiervan op de verkeersveiligheid is niet verricht. Wel geven twee enquEtestudies een redelijke indruk van de wijze waarop autorijdende pati6nten met de stickerwaarschuwing omgaan. In bet eerste onderzoek (Inspectie voor de Geneesmiddelen 1976) werden onder 2.008 personen van 18jaar ofouder 156 autorijdende personen aangetroffen, die in de zes maanden voorafgaande ann de enquEte een geneesmiddel met een rijvaardigheidssticker hadden ontvangen. Van deze 156 ondervraagden verklaarden er 148 (95%) als volgt te hebben gehandeld: - 20% had niet of nauwelijks met de waarschuwing rekening gehouden; 24% nam het geneesmiddel niet volgens het voorschrifl in (19% slikte niet als men moest autorijden, 5% slikte helemaal niet); 11% gebruikte het geneesmiddel in de voorgeschreven dosering, maar reed extra voorzichtig; 39% liet de auto staan (9% nam de tiers of bromfiets, 30% reed helemaal niet). Het tweede enquEte-onderzoek (Stout en De Gier 1982) laat evenmin een gunstig beeld zien: 48 van de 66 respondenten deelden mee hun rijgewoonten niet te hebben veranderd en slechts 1 respondent verklaarde niet te hebben gereden. Slechts 13 ondervraagden (20%) konden zich herinneren dat zij additionele informatie over de stickerwaarschuwing hadden ontvangen. Een opmerkelijk resultaat was ook dat van de 19 respondenten die sufheid als geconstateerde bijwerking noemden, er 7 van mening waren dat niet de eigen rijvaardigheid werd beinvloed. Discussie

Voor een goed kwantitatief inzicht in de rol van geneesmiddelen bij verkeersongevallen zijn nog verdere epidemiologische onderzoekingen nodig. De opzet en omvang van zulke studies, die bij voorkeur ook op vaderlandse bodem dienen plaats te vinden, zullen zodanig moeten zijn dat iedere relevante invloed met een zo groot mogelijke overtuigingskracht valt aan te tonen. Zo zal het onderzoek niet beperkt mogen blijven tot ongevallen met dodelijke afloop, omdat het merendeel der slachtoffers hierbij uit jonge mannen bestaat, terwijl de psychofarmacagebruikers in onze westerse samenleving vooral onder oudere, veelal vrouwelijke patiEnten moeten worden gezocht (Seppala e.a. 1979). Het ontbreken van voldoende definitieve epidemiologische bewijzen aangaande geneesmiddelen en verkeersveiligheid ontslaat artsen en apothekers niet van hun verantwoordelijkheid om patiEnten over dit onderwerp te informeren. De reeds verrichte epidemiologische studies mogen methodologisch gezien onvolkomen 68

Tabel I - Resultaten van het onderzoek van Warren e.a. (1981). gebruikers groep

deel totale populatie

deel alcohol, gebruikers bianen grocp

deel verantweorde- idem na correctk culpability Index* lijk geachte slacht- voor ak'oholg~ruik offers binnen grocp

niets ............................... alcohol ............................ cannabis .......................... tranq./antidepr . . . . . . . . . . . . . . . . . salicylaten ....................... antihistaminica .................

31% 57% 12% 5% 6% 2%

0% 100% 69% 19% 34% 33%

52% 87% 88% 95% 62% 77%

52% 87% 90% 97% 49% 72%

1.0 1.7 1.7 1.8 1.0 1.5

* Quotient van de percentages verantwoordelijk geachte slachtoffers onder gebruikers en niet-gebruikers.

zijn, maar vele hiervan wekken zozeer de indruk dat gebruikers van bepaalde geneesmiddelen in het gemotoriseerde verkeer meer risico lopen dan niet-gebruikers (OECD Road Research Group 1978; De Gier 1980), dat het onjuist zou zijn om in afwachting van meer definitieve onderzoeksgegevens niet langer routinematig te waarschuwen. Helaas valt te betwijfelen of het zwaarwegend advies van KNMG en KNMP momenteel in de praktijk optimaal functioneert. Het opvolgen van het advies bestaat doorgaans uit het aanbrengen van de gele sticker op de daartoe geEigende geneesmiddelen. Deze sticker geeft een vrijblijvende waarschuwing en zal, zeker als een nadere toelichting achterwege blijft, de autorijdende pati/~nt slechts weinig houvast bieden. Uit de hierboven besproken enquEtestudies komt naar voren dat enerzijds vaak onvoldoende acht wordt geslagen op de stickerwaarschuwing, terwijl anderzijds bet gevaar van een onjuist geneesmiddelengebruik bestaat. Dit laatste is ook weer voor de verkeersveiligheid van belang omdat een goede therapietrouw bij bepaalde aandoeningen, zoals depressies, juist essentieel voor de rijvaardigheid zal zijn. Her stelselmatig aanbrengen van een gele sticker zal dan ook alleen voldoende doelmatig kunnen zijn wanneer tevens zo goed mogelijk aan patiEnten wordt uitgelegd waarom zij een stickerwaarschuwing ontvangen. Er gaan dan ook stemmen op om naar Noors voorbeeld (Sosialdepartementet 1980) wettelijk verplicht te steUen dat bij elke aflevering van een 'rijgevaarlijk' geneesmiddel een toelichtende folder wordt meegegeven. Hopelijk stellen de individuele arts en apotheker bet optimaliseren van hun voorlichting niet uit tot een dergelijk concept in Nederland is gerealiseerd. Enkele algemene regels, waarop zeker bij een 'rijgevaarlijk' geneesmiddel de nadruk moet worden gelegd, zijn: - voorschfiften omtrent gebruik en dosering goed opvolgen; - bijwerkingen of veranderingen in bet effect ann de arts melden; zonder voorkennis van de arts geen andere geneesmiddelen gebruiken. Voorts moet de patient worden ontraden om bij een gevoel van vermoeidheid of kort na bet gebruik van alcohol een auto te besturen. Het verdient aanbeveling dat de patient bij aanrang van de therapie en na een wijziging in de

therapie eerst het uitblijven van nadelige effecten afwacht alvorens (weer) achter het stuur plaats te nemen. Psychofarmaca kunnen in een testsituatie djvaardigheidsfuncties nadelig beinvloeden zonder dat de gebruiker zich hiervan bewust is (Betts e.a. 1972; Linnoila e.a. 1974) en geven vaak in het begin van de behandelingde meeste kans op centrale bijwerkingen. Het lijkt daarom zinnig om - zeker wanneer de omstandigheden van de patient dit toelaten - ten minste voor de eerste dagen van de behandeling een rijverbod op te leggen. Tenslotte is als algemeen punt van belang dat de gele sticker niet uitsluitend voor automobilisten geldt, maar ook voor (brom)fietsers, personen die gevaarlijke machines bedienen, veiligheidspersoneel, tandartsen, doe-het-zelvers, op straat spelende kinderen en dergelijke een waarschuwing kan inhouden. Herziening

geneesmiddelenlijst

AIgemene opmerkingen

De geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid is destijds beperkt tot antihistaminica, psychofarmaca, slaapmiddelen en amfetaminen, omdat deze geneesmiddelengroepen als bet meest risicogevend werden beschouwd. 7_,0 eenvoudig als het is om met een enkel voorbeeld de onvolledigheid van deze keuze te illustreren, zo moeilijk is bet om tot een evenwichtige uitbreiding van de lijst te komen. Hierboven is reeds aangegeven dat de waarde van de beschikbare epidemiologische gegevens nog vrij beperkt is. Dit geldt eveneens voor de resultaten van de tot dusverre verrichte laboratoriumstudies. Dit type onderzoek beperkt zich tot het effect van een geneesmiddel op concentratievermogen, reactietijd, psychomotore functies en dergelijke tijdens een nauw omschreven taak of takencomplex. De testsituatie verschilt alleen al door het ontbreken van andere weggebruikers duidelijk van de werkelijkheid. Verder zijn de meeste experimenten gedaan met gezonde vfijwilligers, ann wie het geneesmiddel niet chronisch is toegediend. Het experiment heeft sores te kort geduurd en bepaalde gedragsparameters (zoals de bereidheid tot het nemen van risico) zijn vaak niet of slechts indirect onderzocht. Meeer realistische studies, waarbij op een afgesloten terrein rijproeyen zijn afgelegd, zijn evenmin geheel vrij van de genoemde nadelen. MC nr. 3 - 21 januari 1983

TACT

Een recente ontwikkeling is het zogenaamde praktijkonderzoek, waarbij het effect van een geneesmiddel in het feitelijke verkeer wordt beoordeeld. Een dergelijke proefopzet is moeilijk te realiseren en is niet zonder risico's. Het grote winstpunt vormen de realistische omstandigheden, maar de grote en niet te controleren variabiliteit is een wezenlijk nadeel. Het ontbreken van voldoende definitieve epidemiologische en experimentele gegevens dwingt tot theoretische uitspraken. Deze kunhen vaak niet of slechts ten dele op onderzoeksresultaten worden gebaseerd en berusten dan veeleer nog op meer algemene 8egevens over het geneesmiddel, met name op bepaalde bijwerkingen daarvan (sedering, spierverslapping, visusstoornissen, orthostatische reacties en dergelijke). Binnen een geneesmiddelengroep zijn verschillen in bijwerkingen vaak eerder relatief dan fundamenteel. Betrouwbare vergelijkingen in deze zijn gewoonlijk niet voor alle stoffen uit een groep voorhanden en de ernst van een bijwerking hangt niet alleen af van de intrinsieke activiteit van een geneesmiddel, maar ook van de individuele gevoeligheid van de pati6nt. Bijgevolg worden hier - evenals in de geraadpleegde literatuuroverzichten - veelal integrale waarschuwingen voor groepen van geneesmiddelen gegeven.

Samenstelling en gebruik

Tabel I I - Routinematig aanbrengen van rijvaardigheidssticker. boofdgroep

subgroep

routinematlg sticker plakken Ja

anaesthetica

(1)

anaesthetica, lokale

tanclheelkundige injecties (1) overige preparaten (2) cocaine (3)

analgetica en antirheumatica

narcotische analgetica niet narcotische analgetica antirheumatica

(nieuw) overige stoffen (1) codeine, dextropropoxyfeen, glafenine, floctafenine (nieuw) overige stoffen (1) indomelacine (nieuw)

anti-epileptica

(4)

anthistaminica

Hl-blokkerende stoffen

(oud)

antihypertensiva

rauwolfia-alkaloiden hydralazinegrcmp betablokkers adrenerge neuronblokkers ganglionblokkers overige anthihypertensiva

(nieuw) (nieuw) methyldopa, clonidine (nieuw)

Anthihistaminica, Hl-receptorblokkerende stoffen Deze stoffen kunnen een centraal dempende werking uitoefenen die door alcohol kan worden versterkt. Vele antihistaminica hebben tevens anticholinerge eigenschappen, zodat visusstoornissen mogelijk zijn. De sedatieve werkingscomponent is bij sommige stoffen, vooral bij promethazine, veel meer uitgesproken dan bij andere stoffen, zoals clemastine en mebhydroline. Dit zou in ieder geval ten dele kunnen verklaren waarom de resultaten van laboratoriumproeven met antihistaminica nogal wisselend zijn. Combinatie met coffeine kan het optreden van sufheid niet op betrouwMC nr. 3 - 21 januari 1983

(1) overige stoffen (I)

antiparkinsonmiddelen

(4)

corticosteroiden

(2)

eetlustremmende middelen hoestmiddelen

(oud) centraalaangrijpendehoestprik- stoffenmetanalgetischefkeldempende stoffen feet (rtieuw)

hypnotica en sedativa

maagdarmmiddelen

stoffenzonderanalgetisch effect (1) (oud)

insuline en orale antidiabetica

De vier oorspronkelijke geneesmiddelengroepen die tot dusverre op de lijst hebben gestaan, zijn vrijwel integraal hierop gehandhaafd. Deze groepen komen in onderstaande toelichting het eerst aan bod. Vervolgens worden groepen en stoffen besproken die voortaan eveneens routinematig van een stickerwaarschuwing moeten worden voorzien. Om de mtbreiding van de lijst beperkt te houden zijn niet alle geneesmiddelen die de verkeersveiligheid zouden kunnen verminderen toegevoegd. Voor de belangrijkste niet opgenomen groepen wordt verwezen naar tabel H. De geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid bestaat alleen uit die geneesmiddelen waarop routinematig een rijvaardigheidssticker moet worden aangebracht en mag nimmer women gehanteerd als een uitputtend overzicht van alle geneesmiddelen die de rijvaardigheid op een of andere wijze nadelig zouden kunnen bei'nvloeden.

(2) (2)

(4) antidiarrhoica anti-emetica

codcfine, difenoxylaat, opi- overige stoffen (1) um (nieuw) metoclopramide (nieuw) cannabis (3) overige stoffen (1)

parasympathicolytica

oogprepamten (5) overige prep. (2)

parasympathicornimetica

oogpreparaten (5) overige preparaten (2)

psychofarmaca

neuroleptica anxiolytica antidepressiva psychostimulantia psychodysleptica overige psychofarmaca

spie rrelaxantia

sympathicolytica

centraal werkend perifeer werkend direct werkend

(oud) (oud) (oud) amfetaminen en verwante stoffen (oud) lithiumzouten (nieuw) (nieuw) (nieuw)

betablokkers

(3)

(1) (2)

sympathicomimetica diversen

overige stoffen (1)

oogpreparaten (5) overige preparaten (2) dranken met meer dan 10% alcohol (nieuw)

(1) Het geneesmiddelwordt nietaandepati6ntterhandgesteld, maar alleen klinischofpoliklinischtoegepast; in bet laatste geva! zal de patient de verpakking niet onder ogen kdjgen. (2) Het risico bij normaal therapeutisch gebroik wordt gering geacht of kan onvoldoende worden ingeschat. (3) De stof wordt vrijwel uitsluitend als drag gebmikl en niet als geneesmidde]. (4) De aandoening waarbij her geneesmiddel in hoofdzaak wordt toegepast vormt een meer wezcnl~ik probleem dan het ge neesmiddal zelf; dit wil niet zeggen clat bet geneesmiddel in het geheel niet 'rijgevaarlijk" zou kunnen zij nen met name bij andere indicaties (zoals trigeminusneuralgie bij carbamazepine of influenzaprofylaxr bij amantadine) kan bet nanbrengen van een sticker zinvol zijn. (5) Het geneesmiddel kan voorat via een invloed op het gezichtsvermogen problemen geven; bet aanbrengen van een sticker op een preparaat dat aan de patient wordt meegegeven, kan zinvol zijn.

69

2 4EDISCH

bare wijze verhinderen, mede omdat die stimulans slechts een korte werkingsduur heeft. Thiazinamium metilsulfaat is niet langer op de lijst geplaatst omdat een centrale demping van enige betekenis bij deze kwarternaire verbinding uitgesloten lijkt. Aanvullende referentie: Hindmarch en Parrott 1978.

Eetlustremmende middelen

Zie psychofarmaca, psychostimulatia.

Hypnotica en sedativa Slaapmiddelen in subhypnotische dosering en sederende middelen kunnen concentratievermogen, waakzaamheid en reactiesnelheid verminderen. Alcohol en andere centraal depressieve stoffen potenti~ren zulke effecten. Voorts kunnen barbituraten reeds in lage dosering nystagmus geven. De beschikbare epidemiologische en experimentele gegevens wijzen ten dele duidelijk in de richting van een nadelige invloed op de rijvaardigheid. 7_,osuggereren laboratoriumstudies dat verscheidene hypnotica de volgende ochtend hog zodanig nawerken dat problemen niet zijn uit te sluiten; het risico zou groter zijn dan het risico dat slaapgebrek met zich mee kan brengen. Het is in ieder geval zinvol om te waarschuwen tegen verkeersdeelneming binnen acht tot negen uur na toediening van een hypnoticum. Er zijn ongelukken gebeurd, doordat de patient het slaapmiddel reeds tijdens de fit naar huis innam of na het innemen alsnog met de auto van huis ging en het is ook mogelijk dat de patient zich halverwege de nacht nogeen tweede dosis toedient. Het advies om barbituraten alleen stelselmatig van een rijvaardigheidssticker te voorzien, als een doseringseenheid meer dan 15 mg bevat, is vanwege her zeer arbitraire karakter niet gehandhaafd. Valeriaanpreparaten zijn- met uitzondering van de alcoholhoudende tinctuur- niet langer op de geneesmiddelenlijst opgenomen omdat deze naar alle waarschijnlijkheid niet risicogevend zijn.

Psycho.farmaca, neuroleptica

Ongewenste reacties, waardoor neuroleptica de rijvaardigheid kunnen verminderen, zijn sedering, extrapiramidale motore dysfuncties, orthostatische reacties en een anticholinerge invloed op de visus. In een enkel geval komen opwinding, rusteloosheid en agressie voor. Niet sterk werkzame stoffen (zoals chloorpromazine, thioridazine en triflupromazine) geven meer kans op centrale demping en op autonome stoornissen, terwijl sterk werkzame stoffen (zoals flufenazine, haloperidol en loxapine) eerder extrapirimidale effecten veroorzaken. Alcohol kan de centraal depressieve werking en eventuele orthostatische effecten versterken. Voorts kan alcohol bij psychotische pati~nten die met neuroleptica worden behandeld, subklinische extrapiramidale stoornissen manifest maken. In het laboratorium is onder meer gevonden dat een*) Codeine en dexlropropoxyfeen vallen in bet lnformatorium Medicamentorum 1982 niet onder de narcotische analgetica, ma,ar zullen in de uitgave van 19~3 wel hieronder worden geplaatst.

70

malige toediening van uiteenlopende neuroleptica het informatieverwerkend vermogen belemmert. Aanvullende referentie: Simpson e.a. 1981.

Psychofarmaca, anxiolytica

Benzodiazepinederivaten kunnen aanleiding geven tot slaperigheid en verder tot vermoeidheid, duizeligheid, ataxie en spierzwakte. Paradoxale reacties zijn ook mogelijk. Bij de analyse van benzodiazepine-ongelukken in Nederland bleken zeer verschillende factoren een rol te spelen. Naast blijken van onverschilligheid en fouten in waarneming of beoordeling waren er ook vele ogenschijnlijk onverklaarbare ongelukken in situaties die geen enkele moeilijkheid zouden mogen opleveren. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat benzodiazepines aandachtsdalingen kunnen veroorzaken wanneer niet de voile aandacht van de patient wordt opge~ist. Diazepam is ongetwijfeld het meest bestudeerde anxiolyticum wat verkeersveiligheid betreft. Epidemiologisch onderzoek suggereert dat deze stof de karts om bij een ongeval betrokken te raken kan vergroten en de meeste laboratoriumstudies wijzen in dezelfde richting. Nadelige effecten werden niet alleen bij gezonde vrijwilligers, maar ook bij neurotische pati~nten gezien en combinatie van diazepam met alcohol bleek vaardigheden ernstiger te kunnen remmen dan beide stoffen afzonderlijk. Testresultaten met andere benzodiazepinederivaten en meprobamaat suggereren dat sommige stoffen meet uitgesproken effect hebben dan andere. Niettemin is met alle anxiolytica voorzichtigheid geboden. Aanvullende referenties: de Gier 1980; Job 1982; O'Hanlon e.a. 1982.

Psychofarmaca, antidepressiva Tricyclische antidepressiva kunnen sederend werken en alcohol heeft hierbij een potenti~rende invloed. Verder is van deze stoffen bekend dat zij orthostatische reacties en anticholinerge visusstoornissen kunnen geven. De mate van centrale demping hangt af van de desbetreffende stof. Zo nemen imipramine en nortriptyline een tussenpositie in tussen het minder sederende desipramine en de meer sederende amitriptyline en doxepine. De resultaten van experimentele onderzoekingen met tricyclische antidepressiva zijn niet eensluidend. MAO-remmers - die in Nederland niet in de handel zijn - zijn minder sederend dan tricyclische antidepressiva en hebben ook minder anticholinerge bijwerkingen. Niettemin is ook met deze stoffen, die bekend staan om hun interacties met andere geneesmiddelen en voedselbestanddelen, voorzichtigheid geboden. De tetracyclische antidepressiva mianserine en maprotiline kunnen slaperigheid veroorzaken. Nomifensine en zimelidine zijn in het algemeen niet of weinig sederend. Aanvullende referenties: Blackwell 1981.

Psychofarmaca, psychostimulantia, amfetaminen en verwante stoffen Er wordt algemeen verondersteld dat het gebruik van amfetamine ofeen verwante stofen

een veilige deelneming ann her verkeer niet verenigbaar zijn. Met uitzondering van fenflufamine en mazindol mogen deze verbindingen alleen nog worden gebruikt bij therapieresistente narcolepsie en bij bepaalde gevallen van hyperkinetisch syndroom bij kinderen. Centrale bijwerkingen zijn onder meet onrust, opwinding en euforie die tot zelfoverschatting en roekeloosheid leidt en juist de verminderde zelfkritiek zal maken dat de gebruiker het gevaar hiervan niet kan inzien. Bij vermoeidheid zou de stimulerende werking gunstig kunnen zijn, maar een probleem hierbij is bet plotseling terugkeren van de vermoeidheid als bet middel is uitgewerkt. In bet laboratorium verbeteren amfetaminen psychomotore vaardigheid, concentratie en aandacht, maar geven zij ook een neiging tot het nemen van meer risico. Verder blijken zij voor bepaalde vormen van visusadaptatie nadelig te zijn. Het antagonisme dat tussen amfetaminen en alcohol kan worden verwacht is in vaardigheidsproeven niet bevestigd. Bij de eetlustremmende middelen fenfluramine en mazindol zijn amfetamineachtige verschijnselen eigenlijk alleen bij excessieve doses te verwachten. In tegenstelling tot mazindol werkt fenfluramine in therapeutische doseringjuist enigzins sederend.

Analgetica en antirheumatica De beschikbare onderzoeksgegevens over de rijvaardigheid van patiEnten die aan narcotische analgetica zijn verslaafd zijn tegenstrijdig. Niettemin verdienen narcotische analgetica een plaats op de geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid. Zij hebben een centtaal dempende invloed die door alcohol kan worden versterkt. Voorts kunnen zij euforie of apathie teweegbrengen en het staken van de toediening na voortgezet gebruik geeft abstinentieverschijnselen. Niet alleen de narcotische analgetica in enge zin en pentazocine,maar ook codeine en dextropropoxyfeen worden tot de rijgevaarlijke geneesmiddelen gerekend.* Het gevaar van de potentieel lethale interactie tussen dextropropoxyfeen in excessieve dosering en alcohol is de laatste jaren duidelijk naar voren gekomen. Codeine heeft vooral in een wat hogere dosering een sederend effect en kan aandachtsstoringen en duizeligheid geven; in een experimentele situatie bleek 25-50 mg van dit alkaloide nadelig te zijn. Bij glafenine en het hieraan verwante floctafenine wordt nogal eens sufheid als bijwerking gezien. Wat de overige niet-narcotische analgetica aangaat zullen eventuele problemen in de regel alleen te verwachten zijn bij combinatiepreparaten, die naast de pijnstiller een sederend antihistaminicum of barbituraat bevatten. Indometacine kan vooral in het begin van de therapie tot duizeligheid leiden en het optreden van slaperigheid valt niet uit te sluiten; volgens een laboratoriumstudie zou 50 mg van deze stof nadelig zijn voor rijvaardigheidsfuncties en zou alcohol hierbij potentiEren. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om andere antirheumatica of jichtmiddelen aan de geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid toe te voegen. Aanvullende referenties: Edwards en Quartaro 1978; Vraag en Antwoord 1981. MC nr. 3 - 21 januari 1983

WfEDISCH, C<) 7ACT

Antihypertensiva Antihypertensiva kunnen in principe de rijvaardigheid nadelig beinvloeden, voornamelijk door sedering of orthostatische hypotensie. Deze laatste bijwerking kan via afname van de cerebrale doorbloeding tot versuftheid en duizeligheid leiden en soms zelfs een flauwte teweegbrengen. Alcohol potentieert niet alleen een centraal dempende werking, maar kan via een vaatverwijdend effect ook orthostatische reacties versterken. Aangezien hypertensie symptoomloos kan verlopen, maar toch adequaat moot worden bestreden, is een nadere toelichting op de gele rijvaardigheidssticker - die immers tot vermindering van de therapietrouw kan leiden-juist bij antihypertensiva van groot belang. Uit tabel lllblijkt dat de diverse antihypertensiva bij lange na niet een even grote kans op sederende en orthostatische effecten geven. Het stelselmatig aanbrengen van een sticker kan voorshands beperkt blijven tot: methyldopa, clonidine (in antihypertensieve dosering) en Rauwolfia-alkaloiden; deze stoffen staan bekend om hun sederende eigenschappen; methyldopa en reserpine zijn in een testsituatie nadelig voor de rijvaardigheid gebleken; adrenerge neuronblokkerende stoffen; deze middelen geven nogal eens orthostatische hypotensie en de patient zal moeten leren op een verantwoorde wijze met deze bijwerking om te gaan. Tabel I I I - Kans op sederende en orthostatische effecten bij verschillende antihypertensiva (Husserl en Messerli 1981).

methyldopa .................. clonidine ...................... rauwolfiaalkaloiden .................... guanet hidine ................. prazosinr ..................... betablokkerende stoffen ......................... vaatverwijdende stoffen ......................... caklumantagonisten .................

~ederende effecteu

o~bostatt~l~ effecten

++++ ++++

+++ ++

++++ 0 ++

++ ++++ +++

++

+

+

++

0

++

Het is niet duidelijk of betablokkerende stoffen routinematig van een sticker moeten worden voorzien. Deze stoffen kunnen slaperigheid, duizeligheid en een gevoel van vermoeidheid geven en een enkele maal zelfs psychische veranderingen. Het is aannemelijk dat de kans op centraal depressieve effecten verband houdt met de mate van penetratie in her centrale zenuwstelsel. De vele experimentele bevindingen met deze middelen vari~ren aanzienlijk van een remmende werking tot geen effect ofjuist een positieve invloed op vaardigheden die bij verkeersdeelneming van belang zijn. Ganglionblokkerende stoffen geven een dermate grote kans op orthostatische reacties, MC nr. 3 - 21 januari 1983

dat een rijverbod zonder meer wenselijk lijkt, maar in Nederland is alleen het buiten de kliniek niet toegepaste trimetafan nog in de handel. Aanvullende referenties: Husserl en Messerli 1981; Laake 1981; Millar-Craige.a. 1981; Symposia Reporter 1981. Hoestmiddelen, hoestprikkeldernpende stoffen Centraal aangrijpende middelen met analgetisch effect, zoals codeine, worden evenals de narcotische analgetica in strikte zin tot de rijgevaarlijke geneesmiddelen gerekend (zie analgetica en antirheumatica). Er zijn geen of onvoldoende aanwijzingen om de overige hoestprikkeldempende stoffen, zoals noscapihe, eveneens aan de geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid toe te voegen. Maagdarmmiddelen, antidiarrhoica en anti-emetica Het anti-emeticum metoclopramide leidt nogal eens tot slaperigheid en vermoeidheid; extrapiramidale stoornissen, in het bijzonder na excessief gebruik door kinderen, zijn waargenomen. War de antidiarrhoica betreft, worden niet alleen codeine en opium vanwege hun centrale effecten als 'rijgevaarlijk' beschouwd (zie analgetica en antirheumatica), maar ook difenoxylaat, welke stof sufheid en duizeligheid kan geven. Alcohol en andere centraal depressieve stoffen kunnen de dempende werking van metoclopramide en difenoxylaat potenti~ren. Psychofarmaca, overige Van lithiumzouten zijn bijwerkingen als duizeligheid, verwardheid en spierzwakte bekend. Een laboratoriumstudie suggereert dat een nadelige invlood langer dan twee weken kan aanhouden. Spierrelaxantia Perifeer aangrijpende stoffen die het autorijden natuurlijk onmogelijk maken worden nimmer aan de patient ter hand gesteld, maar alleen in een ziekenhuisomgeving aan de pati6nt toegediend. Centraal aangrijpende stoffen geven in de hoge doseringen die voor daadwerkelijke spierontspanning nodig zijn, naast een tonusdaldaling van de extremiteitsspieren meestal ook in meer of mindere mate sedering. Dit impliceert dat zij zowel her motore co6rdinatievermogen als bet reactievermogen negatief kunnen beinvloeden. De schaarse laboratoriumstudies naar deze subgroop laten geen uitgesproken ongunstige invloed op vaardigheidshandelingen zien. Bij het direct aangrijpende spierrelaxans dantroleen zal de pati6nt eveneens aan de gewijzigde spanningstoestand van de spieren mooten wennen; deze stof kan voorts slaperigheid, duizeligheid en vermoeidheid veroorzaken. Alcohol kan het centraal depressieve effect van dantroleen of een centraal werkend spierrelaxans versterken. Diversen, alcoholhoudende dranken Alcohol heeft een centraal dempende invloed op het centrale zenuwstelsel. Hierdoor kun-

nen reactiesnelheid, oplettendheid, beoordelend vermogen (bijvoorbeeld afstand schatten), psychomotore co6rdinatie en zelfkritiek afnemen. Oogvolgbewegingen worden gestoord en het gezichtsveld kan nauwer worden. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat de kans bij een verkeersongeval betrokken te raken sterk begint too te nemen zodra het bloedalcoholgehalte boven 0.5 mg/ml komt. Het risico is bij 0.6 mg/ml tweevoudig, bij 1.0 mg/ ml zesvoudig en bij 1.5 mg/ml vijfentwintigvoudig. In het laboratorium zijn nadelige effecten eveneens gevonden, sores zelfs al bij bloedspiegels van 0.2 mg/ml. Het is in Nederland strafbaar met een bloodalcoholgehalte hoger dan 0.5 mg/ml een voertuig te besturen, terwijl men beneden deze grens kan worden bestraft als men een slecht rijgedrag vertoont. Bepaalde geneesmiddelen, zoals Melisana | bevatten zoveel alcohol dat een effect op de rijvaardigheid niet meer valt uit te sluiten als de gebruikelijke dosering wordt overschreden. Daarom zijn medicamenteuze dranken waarvan bekend is dat zij meer dan 10% v/v alcohol bevatten op de geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid geplaatst. Een waarschuwing is echter niet nodig bij middelen, waaronder vloeibare homeopatische preparaten, die uitsluitend druppelsgewijs worden gedoseerd. Alcohol kan met vele geneesmiddelen een interactie geven. Met name bij centraal depressieve stoffen valt te verwachten dat de combinatie van alcohol en geneesmiddel de rijvaardigheid sterker kan benadelen dan elke stof afzonderlijk. Dit is in laboratoriumstudies bevestigd, maar sluitende epidemiologische bewijzen zijn nog in onvoldoende mate voorhanden. Aanvullende referenties: Evans e.a. 1974; Greven en Oosterveld 1978; De Jong 1978; Nelemans 1979b.

Dankbetuiging De auteurs zljn dank verschuldigd aan de Inspectie van de Volksgezondheid voor Geneesmiddelen voor de toestemming de resultaten van de enquEtes inzake etiketten op geneesmiddelen betreffende rijvaardigheid te mogen vermelden. 9

Literatuur D'Arcy, P. F. eta F. W. H. M. Merkus (1981) Pharmacy International 2,273-280. Betts, T. A., A. B. Clayton en G. M. Mac kay (1972) Brit. Med. J. 4,580-584. Blackwell, 13. (1981) Drugs 21,201-219. Deutsche Apotheker Zeitung (1980) 120,743-744. Drug and therapeutics Bulletin (1978) 16, 65-67. Edwards, G. en P. J. Quartaro (1978) Brit. Med. J. 2, 1710. Estler, C.-J. (1980) Pharmacy International 1,54-57. Euro Reports and Studies (1981) no. 38, The Influence of Alcohol an Drugs on Driving, World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen. Evans, M. A., R. Martz, B. E. Rodda, G. F. KJplinger, R. B.

71

IPIEDISCH (9

Forney, M. A. Neel en G. Ray (1974) Clin. Pharm. Ther. 15. 253-260. Farmacothcrapeutisch Kompas (1982) Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad, Arnstelveen. Geneesmiddelenbulletin (1974) 8, 55-58. Gerecke, K. (1979) Arzneimittelverzeichnis 19'80Teil 1, VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin, p. 26-27. Gier, J. J. de (1980) Evaluatie van geneesmiddelen in her verkeer, Proefschril~, Utrecht.

lnspectie voor de Geneesmiddelen (1976) Rapport 066284-11, Onderzoek inzake etiketten op geneesmiddelen met betrekking tot de rijvaardigheid, 's-Gravenhage.

Ot-CD Road Research Group (1978)New research on ~he rule of alcohol and drugs in road accidents, organisation for economic co-operation and development, Paris.

lnspectie voor de Gencesmiddelen (1979) Rapport A 7284, Het opvolgen door officirreapothekers en apotheekhoudende geneeskundigen van het zwaarwegend advies van de KNMG/ KNMP inzake geneesmiddelen en verkeersveiligheid, 's-Gravenhage.

O'Hanlon, J. F., T. W. Haak,G. J. Blaauw en J. B. J. Riemersma (1982) Science 217 7%81.

Job, R. F. S. (1982) Medical Journal of Australia 1,8%91. Jong, C. A. J. de (1978)N. T. Geneesk. 122,82-83.

Pharmaceutisch Weekblad (1973) 108. 559-565. Pharmaceutisch Weekblad ( 1981) 116,902-907. Raffle, P. A. B. (1981) Prescr. J. 21, 197-204.

Kurz, H. (1981) Pharmazeutische Zeitung 126,550-554.

Seppala, T., M. Linnoila en M. J Mattila (1979)Drugs 17, 38% 408.

Gier, J. J. de (1981b)T. Ale. Drugs 7, 92-97.

Lzake, K. ( 1981)p. 184-203in: M. N. G. Dukes, Side Effects of Drugs Annual 5, Excerpta Medica, Amsterdam.

Simpson, G. M.. E. H. Pi enJ. J. Sramek Jr. (1981) Drugs 21, 138-151.

Greven, A. J. en W. J. Oosterveld (1978) N. T. Geneesk. 122, 215.

Linnoila, M., L. Saarioen M. Maki (1974)Eur. J. Clin. Pharm. 7,337-342.

Sosialdepartementet (1980)Trafikfarlige legemidler, Rundskriv I- 1096180,Oslo.

Hindmarch, I. en A. C. Parrutt (1978) Arzneim.-Forsch. 28, 483-486.

Millar-Graig, M. W., S. Mann, V. Balasubramanian, P. Cashman, E. B. Raflery (1981) Br. Heart J. 45,643-648.

Stout, Q. F. en J. J. De Gier (1982) Pharm. Weekbl. 117,44% 452.

Hobi, V. (1980) Pharm. Ztg. 125,297-302.

Nelemans, F. A. (1972) Lijst van geneesmiddelen die automobilisten, z.g. veiligheidspersoneel, piloten enz. niet tijdens hun werk kunnen gebruiken, 3e druk, Van Gorcum, Assert.

Symposia Reporter ( 1981) 5, no. 3, 1-16.

Nelemans, F. A. (1979a)p. 273-285in: F. W. H. M. Merkus, Het voorschrijven van geneesmiddelen, 2e druk, Bohn. Scheltema en Holkema, Utrecht.

Warren, R., H. Simpson, J. Hilchie, G. Cimbura, D. Lucas en R. Bennet (1981) p. 203-218 in: L. Goldberg. Alcohol, drugs and traffic safety vol. I, Almqvist & Wiksell, Stockholm.

Gier, J. J. de ( 198l a) Arts en Auto 47,694-702.

Honkanen, R., L. Ertama, M. Linnoila, A. Alha, 1. Lukkari, M. Karlsson, O. Kiviluoto en M. Puro (1980)Brit. Med. J. 281, 1309-1312. Husserl, F. E. en F. H. Messerli (1981) Drugs 22, 188-210. Informatorium Medicamentorum (1982) I en IIA, Documentatie- en Informatiedienst, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 's-Gravenhage.

Nelemans, F. A. (1979b) N. T. Geneesk. 123, 1241-1243. Nu-Serien A (1977) no. I 1, Lakemedel och trafik, Oslo.

I n g r i j p e n d e v e r a n d e r i n g s s t r a t e g i e ~ n bij

schaarste H. van Andel, A. J. Duning en H. G. van den Doel Schets van de psychologie

Prof. Dr. H. C. J. Duijker Samsom, Alphen aan den Rijn/Brussel ISBN 90 14 03027 4 234 blz. Prijs: f 34,40

Modelleren van bedrijfsgezondheidszorg P. A. H. Jenniskens B G D W e s t - B r a b a n t , N i e u w e B o s c h s t r a a t 51, 481 1 C V B r e d a , tel. 0 7 6 - 2 2 2 9 3 3

190 blz.

S t a f l e u , A l p h e n a a n d e n Rijn I S B N 90 6 0 1 9 915 8 47 blz. Prijs: f 17,50

Netwerken van organisaties in de gezondheidszorg Drs. Th. M. A. van Keulen e.a. S t a f l e u , A l p h e n a a n d e n Rijn I S B N 90 6 0 1 6 914 X 68 blz. Prijs: f 17,90

Prijs: f 3 0 , - -

Leerboek voor jeugdgezondheidszorg

Dr. P. W. Koppius Van Gorcum, Assen achtste herziene en aangepaste druk 1 S B N 90 232 1943 0 7 2 4 blz. Prijs: f 8 5 , - -

Vraag en antwoord (1981) N. T. Geneesk. 125, 1979.

Ernst en omvang van ongevaUen in de priv6sfeer; een enqu6te-onderzoek onder ruim 18.000 huishoudens in Nederland Drs. W. H. J. Rogmans V e i l i g h e i d s i n s t i t u u t , P o s t b u s 5 6 6 5 , 1007 A R A m s t e r d a m , tel. 0 2 0 - 7 3 6 4 14

115 blz. Prijs: f 10,--

De Wet op bet Basisonderwijs, bekeken vanuit het Ideuteronderwijs J. Lems Werkgroep Identiteit Kleuteronderwijs, Rietg a n s 6, 3752 K H B u n s c h o t e n , g i r o 5 2 4 3 6 4 7 93 blz. Prijs: f 16,50

Chirurgisch jaarboek 1981, mededelingen uit de chirurgische Idiniek van bet Academisch Ziekenhuis te G r o n i n g e n Dr. G. J. P. Visser, Dr. R. P. Zwierstra en Drs. A. J. J. A. Scherpbier (red.) Van Gorcum, Assen I S B N 90 232 1918 X 232 blz. Prijs: f 7 9 , - -

Groei en gezondheid van tieners, verslag van vier jaar onderzoek H. C. G. Kemper e.a. De V r i e s e b o r c h , H a a r l e m 1 S B N 90 6 0 7 6 163 4 308 blz. Prijs: f 2 4 , 5 0

Leerboek der praktische orthopaedie Dr. J. de Voldere

De kleuter in de gevarenzone; ldeuteronderwijs

Van Gorcum, Assen derde herziene druk I S B N 90 232 1946 5 388 blz. Prijs: f 9 5 , - -

J. Klaasen e.a.

Aandoeningen van de luchtwegen in de hulsartspraktijk

Vrij G e e s t e s l e v e n , Z e i s t I S B N 90 6 0 3 8 172 6 192 blz. Prijs: f 2 9 , 5 0

Huisar~senpers BV, Utrecht Huisarts en Praktijk 80 blz. Prijs: f 16,--

72

t e r discussie

M C nr. 3 - 2 1 j a n u a f i 1983

/'VIEDISCH, CONVAC? Prof. Dr. G. J. Bremer

Geneesmiddelen voorschrijven in de huisartspraktijk Tien geboden 'Doktoren gieten geneesmiddelen waar zij weinig van afweten, om ziekten te genezen waar zij nog minder van afweten, in mensen van wie zij helemaal niets afweten' (Voltaire): het probleem is al oud. Anno 1983 formuleert Prof. Dr. G. J. Bremer, hoogleraar in de huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen, tien geboden voor de farmacotherapie van de huisarts. Sinds een aantal jaren richt het onderzoek in de geneeskunde zich niet alleen op zieken maar ook op artsen. Een van de onderwerpen waarover langzamerhand heel wat onderzoek is verricht is het voorschrijfgedrag. Bij de bestudering van dat voorschrijfgedrag blijkt d a t e r zich merkwaardige verschijnselen voordoen. In de eerste plaats blijken er grote verschillen te bestaan tussen artsen onderling. Deze verschillen kunnen niet goed worden verklaard door verschil in de aangeboden morbiditeit, want ook bij indentieke patiEnten schrijft de ene arts anders, veel meet en dus ook duurder voor dan de andere 12. In de tweede plaats blijkt dat ook dezelfde dokter in een bepaalde periode meer voorschrijft dan in een andere periode. Zelf merkte ik dat ik aan het eind van een spreekuur meer voorschreef dan aan het begin en dat ik meer voorschreef als ik moe was; ook Lamberts en Wolgast 3 konden iets dergelijks aantonen. In de derde plaats behoeft men zich maar even buiten onze landsgrenzen te begeven om te zien hoe onbegrijpelijk vreemd er in het buitenland - althans in onze o g e n - wordt voorgeschreven. Tegen farmacotherapie in het algemeen zijn bezwaren aan te voeren. Beter worden z6nder medicamenten is te verkiezen boven beter worden m6t medicamenten, aangenomen dat de ziekte zonder medicamenten niet langer duurt of schadelijke sporen nalaat: het is goedkoper, het geeft de patient het gevoel ook zonder dokter beter te kunnen worden en het versterkt MC nr. 3 - 21 januari 1983

het vertrouwen in de mogelijkheden van het eigen lichaam, het werkt preventief voor een volgende keer en er bestaat geen kans op nadelige bijwerkingen. Merkwaardig is dat veel dokters iets voorschrijven omdat zij denken dat de patient verwacht dat zij lets voorschrijven. Het voorschrijven verloopt dan als een ritueel, een ritueel dat moet plaatsvinden aan het eind van de arts-patiEnt ontmoeting: 'Rituelen z i j n . . . v o o r g e s c h r e v e n (9 symbolische handelingen die op een bepaalde manier en in een bepaalde volgorde en al dan niet vergezeld van verbale formules - uitgevoerd moeten worden'. (Van der Hart4). Dat artsen gemakkelijk tot het voorschrijven van geneesmiddelen komen wordt waarschijnlijk mede veroorzaakt door de opleiding, waarin vooral de farmacotherapie veel nadruk krijgt. Ook de invloed van de farmaceutische industrie, onder andere die van de

reclame, moet niet worden onderschat 5. Te snel en te vaak medicamenten voorschrijven bevordert de medicalisering en de 'somatische fixatie' en alleen al uit deze overwegingen dient deze handelwijze zo veel mogelijk te worden voorkome n 6. Mijn eerste gebod luidt dan ook: 1. FARMACOTHERAPIE DIENT ALTIJD DE THERAPIE VAN DE TWEEDE KEUSTE ZLIN. Door dit te bedenken en ernaar te handelen wordt her werk voorde dokter leuker. De reflex: klacht A betekent tablet B, verdwijnt. Voor vrijwel alle kwalen en klachten bestaan er niet-medicamenteuze behandelingen. In het boek van Van Dijk 7 worden voorbeelden gegeven, maar ook in gewone leerboeken - en dan vooral oude l e e r b o e k e n - vindt men soms prachtige voorbeelden. Gewoon afwach- 9

T i e n g e b o d e n bij het v o o r s c h r i j v e n v a n g e n e e s m i d d e l e n in de h u i s a r t s p r a k f i j k i. Farmacotherapie dient altijdde therapie van de tweede keus te zijn. 2. Beperk uw farmacotherapeutisch arsenaal tot twee o f drie medicamenten per indicatiegebied. 3. Schriff - als u eenmaal een keuze hebt gemaakt - zo goedkoop mogelijk voor. 4. Gebruik zo weinig mogelijk combinatiepreparaten en zorg ervoor dat uw pati~nten nooit meer dan v i e r - hoogstens vijf - medicamenten per dag moeten gebruiken. 5. G e e f uw patient voldoende informatie over de werking, de dosering, de duur van de behandeling en de bijwerkingen van het geneesmiddel. 6. Zorg ervoor dat u met tenminste ~ n apotheker een goede relatie hebt, zodat u bij hem kunt aankloppen voor informatie bij voorschriffproblemen. 7. Bekijk de door u aan de patient voorgeschreven medicamenten zo nu en dan eens. 8. Overweeg in sommige gevallen een placebo voor te schrijven. 9. Zorg ervoor dat u de belangrijke interacties van de door u voorgeschreven geneesmiddelen kent. 10. Denk aan een geneesmiddelintoxicatie als de patignt ziekteverschijnselen vertoont die u niet kent.

73

A4EDISCH CO TAC

ten is overigens een advies dat ook mag worden gegeven.

aantal onschuldige, goede en goedkope huismiddeltjes kent.

2. BEPERK UW F A R M A C O T H E R A P E U T I S C H

4. G E B R U I K ZO WEINIG M O G E L I J K COMBI-

A R S E N A A L TOT T W E E OF DRIE MEDICA-

N A T I E P R E P A R A T E N EN ZORG ERVOOR DAT

MENTEN PER INDICATIEGEBIED.

UW PATIF.NTEN N O O I T MEER DAN VIER H O O G S T E N S VIJF - M E D I C A M E N T E N PER

Bestudeer de werking en de bijwerkingen van deze medicamenten goed en verander uw keuze pas als u uit betrouwbare bron hebt vernomen dater iets beters is. Het is beter daarbij niet af te gaan op de reclame van de farmaceutische industrie. Ook het ontvangen van vertegenwoordigers van deze industrie of artsenbezoekers heeft bij mij zelden iets bijgedragen aan mijn kennis op het gebied van het voorschrijven. Ernstig moet worden gewaarschuwd tegen het gebruik van proefmonsters, waarvan men de werking niet goed kent. In een bijlage heb ik tien bronnen vermeld waarin goede informatie wordt gegeven over de in Nederland gebruikte geneesmiddelen; vijf van deze boeken (de nummers 5, 6, 7, 9, en 10) ontvangt de gevestigde (huis)arts gratis. Van de voorgeschreven middelen moet de arts weten of zij al of niet overgaan in de moedermelk, of het gebruik tijdens de zwangerschap schade kan opleveren en of zij de rijvaardigheid kunnen beinvloeden. Bijwerkingen van medicamenten worden soms beter opgemerkt door de huisgenoten dan door de patient zelf. Zo worden sufheid en indolentie, soms veroorzaakt door b~ta-blokkers, beter door de huisgenoten dan door de patient zelf waargenomen. Dat wil zeggen dater een heteroanamnese voor nodig is om bepaalde ongewenste bijwerkingen van medicamenten op het spoor te komen. Belangrijk is dat de arts de pati6nt vraagt of deze misschien zelfal iets heeft gebruikt: zelfmedicatie vindt niet altijd op de juiste wijze plaats. 3. SCHRIJF - A L S U E E N M A A L EEN K E U Z E H E B T G E M A A K T - ZO G O E D K O O P MOGELI.IK VOOR.

Hoewel het gebruik van locopreparaten ('generic name') in vrijwel alle gevallen de voorkeur verdient, bestaan er enkele uitzonderingen waarin men beter het originele specialit6 kan geven. Men moet zo kort mogelijk voorschrijven en slechts itereren als dat beslist noodzakelijk is. Vooral bij kortdurende onschuldige kwaaltjes wordt vaak te veel voorgeschreven; drie of vier dagen geneesmiddelen innemen is voor een gezond mens al een hele opgave. Zorg ervoor dat u een 74

DAG MOETEN G E B R U I K E N .

Het grote nadeel van combinatiepreparaten is dat men de dosering van de ene stof niet kan veranderen zonder die van de andere stof ook te veranderen. Omdat bejaarden vaak 'multimorbiditeit' vertonen, krijgen zij ook vaak v e e l te veel - voorgeschreven s. Een bejaarde vrouw die te dik is, een lichte diabetes heeft en klaagt over pijn in de gewrichten, heeft vaak ook een hoge bloeddruk, een chronische urineweginfectie, obstipatie en klaagt over kortademigheid bij inspanning; een dergelijke patiEnte krijgt bij ontslag uit een ziekenhuis zonder veel moeite zes tot tien verschillende geneesmiddelen voorgeschreven. 5. G E E F UW PATIENT V O L D O E N D E INFORMATIE O V E R DE W E R K I N G , DE DOSERING, DE DUUR VAN DE B E H A N D E L I N G EN DE BIJW E R K I N G E N VAN H E T G E N E E S M I D D E L .

Verwijder de bijsluiter niet en zorg eventueel voor specifieke schriftelijke voorlichting. In het Formularium van de Nederlandse Apothekers (FNA; bijlage, nr. 7) staat de voorlichtende tekst afgedrukt die de dokter bij 42 veel voorgeschreven geneesmiddelen kan uitreiken. Deze folders zijn verkrijgbaar bij de KNMP, Alexanderstraat I l, Den Haag. Geef de patient voldoende informatie. Maar wat is 'voldoende'? Pati~nten die alle bijwerkingen van een medicament kennen, ondervinden ook meer last van dat medicament. Het lijkt mij juist op de verpakking de naam van het medicament te vermelden en de pati6nt een geneesmiddelenkaart te geven als de medicatie meer dan drie of vier medicijnen per dag omvat. Voor kinderdoseringen zijn formules of tabellen opgesteld; bekend is de bijdrage van Denekamp over dit onderwerp.9 Bij bejaarden ligt de zaak niet eenvoudig en is een algemene regel of rekenmethode moeilijker te geven.

van het voorschrijven veel literatuur te vinden is, wordt de huisarts naar mijn ervaring enkele malen per jaar voor problemen gesteld waarvoor niet zo eenvoudig een oplossing te vinden is; ik noem er enkele: een buitenlander komt met een Frans recept, waarvan het voorschfift de huisarts onbekend is; een patient vraagt w a t e r in een zalf zit die hij elders heeft gekocht; de huisarts weet her adres niet van het instituut waar hij een medicament kan laten onderzoeken; een patient kan moeilijk tabletten slikken, kan er van de werkzame stof een drankje worden gemaakt? Tegenwoordig bestaan er in Nederland groepjes huisartsen die op een of andere manier met een apotheker samenwerken. Tot nu toe is over deze samenwerking niet veel gepubliceerdl~ 7. BEKIJK DE DOOR U AAN DE PATIF.NT VOORGESCHREVEN MEDICAMENTEN ZO NU EN DAN EENS. Zo nu en dan bij een huisbezoek aan pati~nten vragen alle medicamenten die zij gebruiken op de tafel uit te stallen, kan uiterst nuttig zijn. In de eerste plaats blijken veel pati6nten aanmerkelijk meer medicijnen te gebruiken dan de dokter vermoedde; zo zijn er middelen die de dokter wel maar de patient niet tot de geneesmiddelen rekent; laxantia, smeersels, kalmerende middelen worden door veel mensen niet tot medicijnen gerekend. In de tweede plaats ontdekt de dokter vaak verlopen en/ofbedorven stoffen, die kunnen worden weggegooid. In de derde plaats blijkt het nuttig te zijn dat de dokter de medicijnen die hij voorschrijft ook eens ziet; niet-apotheekhoudende huisartsen kennen en herkennen medicamenten sores niet, war wel eens problemen kan opleveren. Tenslotte: het bekijken van vroeger voorgeschreven medicamenten maakt de arts bescheiden; er blijken nogal wat restanten te zijn: doosjes waar maar een paar tabletten uit zijn gebruikt, kuren die maar half zijn afgemaakt, flesjes met tabletten - j a r e n geleden voorgeschreven - waarvan niemand weet w a a r v o o r . . . 8. OVERWEEG IN SOMMIGE GEVALLEN EEN PLACEBOVOORTE SCHRIJVEN.

6. ZORG ERVOOR DAT U MET T E N M I N S T E ~I~N A P O T H E K E R E E N

GOEDE

RELATIE

HEBT, ZODAT U BIJ H E M K U N T A A N K L O P PEN VOOR INFORMATIE BIJ VOORSCHRIJFPROBLEMEN.

Hoewel er langzamerhand op het gebied

De huisarts moet alleen maar een placebo geven als farmacotherapie hoe dan ook, naar de mening van de arts, aangewezen is. Het is onjuist te veronderstellen dat placebo's slechts werken als er sprake is van klachten met een sterke psychogeneMC nr. 3 - 21 januari 1983

A4EDISCH CO TACT

se; ook klachten die berusten op evidente lichamelijke afwijkingen kunnen verminderen met behulp van een placebo ~H3. In het Formularium Nederlandse Apothekers (bijlage I, nr. 7) worden recepten v o o r placebo's gegeven. 9. ZORG ERVOOR DAT U DE BELANGRUKE INTERACTIES VAN DE DOOR U VOORGESCHREVEN GENEESMIDDELEN KENT. W a n n e e r de dokter zich aan de vorige acht geboden houdt, behoeft het probleem van de interacties van geneesmiddelen niet onoverkomelijk te zijn. Wanneer het farmacotherapeutische arsenaal maar niet onbeperkt is en w a n n e e r de dokter zich in de meest v o o r k o m e n d e bijwerkingen en interacties binnen deze groep heeft verdiept ~4, is de zaak wel te overzien. 10. DENK AAN GENEESMIDDELENINTOXICATIE ALS DE PATIENT ZIEKTEVERSCHIJNSELEN VERTOONT DIE U N1ET KENT. Terwijl een huisartsjaren geleden bij een 'duister ziektebeeld' moest denken aan lues of tuberculose, moet de tegenwoordige arts in ons land bij een dergelijk beeld denken aan een geneesmiddelenintoxicatie o f een of andere (tropische) import ziekte. Bij problemen kan de arts inlichtingen inwinnen bij het Nationale Vergiftigingen Informatie Centrum te Utrecht, tel. 030-742200 of 742875.

s Abraham RE. Analyse van de geneesmiddelenreclame. Academisch proefschrift Amsterdam. Haarlem: Bohn, 1970 6 Grol R e.a. Huisarts en somatische fixatie. Nijmegen: Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, 1981. 7 Dijk, P van. Zachte technieken in de huisartspraktijk. Deventer: Ank-Hermes, 1982. s Goedhard WJA, Knook DL. Geneesmiddelen en ouder worden. Alpen a/d Rijn: Stafleu, 1980. 9 Denekamp AE. Dosering van geneesmiddelen bij kinderen. Huisarts en Wetenschap 1962; 5: 357. ~0Does E van der, e.a. Aspecten van de samenwerking huisarts-apotheker. Medisch Contact 1981; 36: 537-43. " Het .machtige placebo. Geneesmiddelen Bulletin 1972; 6: 7. ~2Jongh DK de. De betekenis van het placebo. Ned Tijdschr Geneeskd 1954; 98: 1943. ~s Phaf CWR. Placebo. Geneesmiddelenonderzoek 1981; 6: 37. ~4Porsius AJ. Interactie van geneesmiddelen. Het medisch jaar. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1977.

Bijlage V o o r l i e h t e n d e l i t e r a t u u r o v e r bet voorschrijven van medicamenten Wetenschappelijke literatuur

H i e r m e e heb ik dan mijn tien geboden enigszins uitgewerkt. Het probleem is a l o u d . Voltaire zei ah ' D o k t o r e n gieten geneesmiddelen waar zij weinig van afweten, o m ziekten te genezen waar zij nog minder van afweten, in mensen van wie zij helemaal niets afweten'. 9

3. Lenstra, J. B. e.a. (1982). Geneeskundig Jaarboek Medicijnen. Blok Uitgeverij, Rotterdam.

Literatuur

4. Zwieten, P. A. van en A. J. Dunning (1979). De farmacotherapeutische gids. Bunge, Utrecht (losbladig).

1. Bochner, F. e. a. (1980)(Bewerking L. Offerhaus). Klinisch-farmacologisch handboek. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht. 2. Lammers, W. e.a. (1980)4e druk. Algemene Farmacotherapie. Stafleu, Alphen aid Rijn.

Koperberg IPhL. Voorschrijven. Medisch Contact 1980; 35: 454-6.

AIgemeen voorlichtende literatuur

2 Bremer G J, Suurmond D. Over de behandeling van drie veel voorkomende huidafwijkingem impetigo, wratten en furunkels. Huisarts en Wetenschap 1967; 10: 265.

5. Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid. Geneesmiddelenbulletin.

3 Lamberts H, Wolgast NL. Huisarts en voorschrijfgedrag; een onderzoek naar het voorschrijven van geneesmiddelen. Huisarts en Wetenschap 1975; 18:321 4 Hart O van der. Overgang en bestendiging; over het ontwerpen en voorschrijven van rituelen in de psychotherapie. Academisch proefschrift. Leiden, 1978. MC nr. 3 - 21 januari 1983

6. Centraal Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfondsraad (1982). Farmacotherapeutisch Kompas. Uitgave Ziekenfondsraad, Amsterdam. 7. Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Pharmacie (1980) 4e druk. Formularium Nederlandse Apothekers (FNA). Den Haag.

Farmaceutische industrie 9. Repertorium Farmaceutische Specialit6s (1982). Nefarma, Utrecht (periodiek overzicht voor artsen). 10. Compendium Dieetpreparaten en Voedingsmiddele n (1982). De Toorts, Haarlem (overzicht v0or artsen en di~tisten).

AGENDA 28 januari 1983, KU Nijmegen, PAOG-cursus voor artsen werkzaam op consultatiebureaus voor 0-4-jarigen, huisartsen en schoolartsen 'Omgaan met CARA' - begripsbepaling, epidemiologie, symptomatologie, diagnostische mogelijkheden, preventie, behandeling. Inlichtingen: Mw. I. Sjakshie, Bureau PAO, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080517051. 28 januari, 25 februari, 25 maart, 15 april, 20 mei, 17 juni, 9 september, 14 oktober, I I november, 9 december 1983, Amsterdam, cursus voor (consuhatiebureau)artsen die de cursus Jeugdgezondheidzorg niet hebben gevolgd. Inlichtingen: Mw. Drs. G. N. Liem-Lim, Instituut voor Sociale Geneeskunde VU, Van de Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, tel. 020-5483366/Bureau PAOG, Vondelstraat 35, 1054 GT Amsterdam, tel. 020-164722. 3 februari 1983, vergadering Landelijke vereniging van Farmaceutische Industrie Artsen: 'De klinische farmaceut en het klinisch geneesmiddelenonderzoek' (Dr. E. van der Kleyn). lnlichtingen: J. W. Bins, p/a Pfizer BV Rotterdam. 7 en 8 februari 1983, KU Nijmegen, tweede herhalingscursus artsen buitengewoon onderwijs: 'Taakafbakening en mogelijkheden van de arts in het toelatingsteam' - leerstoornissen en mogelijkheden tot diagnostiek voor de schoolarts/neurologie: technische onderzoekmogelijkheden, post-traumatische en postoperatieve kinderen/individuele of gezinsaanpak bij het in ontwikkeling gestoorde kind. Inlichtingen: Mw. 1. Sjakshie, Bureau PAO, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel. 080517050. 9 februari 1983, Pauluskerk Mauritsweg 20, Rotterdam, 13.30 uur, studiemiddag Rotterdamse Interkerkelijke Werkgroep Buitenlandse Arbeiders (IBWA) over 'Jeugdgezondheidszorg migranten' - kraamverzorging, groepsvoorlichting, huisartsgeneeskunde. Bestemd voor iedereen die al dan niet beroepsmatig in het thema is geinteresseerd. Graag opgeven bij de IBWA, tel. 010-132100. 11 fehruari 1983, Kurhaus Hotel Scheveningen, symposium 'Regionaal model gezondheidszorg'. Inlichtingen: Mw. J. van Oirschot, Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg, Keizersgracht 321, 1016 EE Amsterdam, tel. 020-228111.

8. Stichting MFM. Medisch Farmaceutische Mededelingen (losbladig). 75

2FIEDISCH CO ?ACT

20: Hartig De pati~nten van Robert weten wat ze moeten zeggen om aan hun trekken te komen. Vanochtend liep een patib'nte de spreekkamer binnen met de woorden "t Ziet weer geel!' Denk dan niet aan geelzucht o f andere ernstige dingen. Nee, het gaat over snot o f slijm, en met de kleur wordt aangegeven dat men antibiotica wil. Op de hartbewakingsunit van het Antoniusziekenhuis start binnenkort een onderzoek naar instabiele angina pectoris. Vergezeld van een ondersteunende brief met de handtekening van onze eigen p r o f ontvingen wij een schrijyen waarin vriendelijk wordt verzocht pati~'nten met die diagnose onmiddellijk in te sturen. Onder de dekmantel van wetenschappelijk onderzoek moeten wij dus voortaan de cardiologie van het Antonius pati~ntenmateriaal levere n. Diplomatiek stond in de brief vermeld, dat wO" ons als huisartsen niet moeten laten afschrikken door de lange opnameprocedure, wellicht de reden waarom tot dusver alleen echte infarcten werden ingestuurd. Toevallig krijg ik vanochtend een man met barstende koppijn op het spreekuur. Mijnheer komt zelden, hetgeen voor mij een reden is wat meer aandacht aan het onderzoek te besteden. Ik rind een enorme hypertensie, een gestoord hartritme en een souffle die ik niet vertrouw. Mijnheer is bekend bij de cardiologie van her Antoniusziekenhuis, dus bel ik de dienstdoende collega van die afdeling op. Geduld is een schone zaak, maar dat maakt de ergernis niet minder, wanneer er moet worden gewacht. De telefoniste piept tevergeefs de betreffende cardioloog o f assistent o p e n laat mij vervolgens een rondleiding langs verschillende afdelingen maken. Nergens is iemand van de cardiologie te bekennen. Op de poli krijg ik te horen dat de heren aan het vergaderen zijn: o f ik over een uurtje wil terugbellen. Om wat meer gewicht in de schaal te leggen zeg ik dat het om een spoedzaak gaat. Via de telefoniste krijg ik een secretaresse die in eerste instantie niet bereid is de heren te storen, maar na enige aandrang toch de dienstdoende cardioloog wil roepen. Mijn collega Ioopt niet over van enthousiasme. 'Zend de man maar naar neurologie', zegt hij voordat ik ben uitgesproken. Maar de patient heeft geen neurologische verschijnselen. Er volgt een serie specialistische vragen over de aard van de aandoening, alsof we met een examen bezig zijn. Nu ben ik weliswaar arts maar geen cardioloog, en tot plastische beschrijving van souffles en ritmestoornissen acht ik mij niet in staat. Maar als toekomstig huisarts laat ik niet met mij sollen. Voor mij liggen enkele oude specialistenbrieven over de patib'nt, waarin fraaie hartgeruisen worden

76

"i....

omschreven in termen als 'een blazende, holosystolische over de apex, graad twee tot drie'; verderop wordt over een mitralisinsuffici~ntie gesproken. Zelfverzekerd breng ik mijn collega hiervan op de hoogte alsof het mijn bevinding is. Daar moet de cardioloog aan de andere kant van de lijn toch even van slikken. 'En', vraagt hij, 'wat staat er in de brieven over rnijnheer?' Helaas, hij, heeft mij door. lk moet wat pasjes terugzetten. 'Vraag maar aan de dienstdoende assistent van interne geneeskunde o f hij de patie'nt wil bekijken', wordt mij nors opgedragen. Stel je voor dat het om een hartinfarct gaat. Robert laat mij opnieuw profiteren van zijn rijke ervaring: 'Weet je, Michel, wat je dan kunt doen? Je laat gewoon de familie opbellen met de mededeling dat de patient van de huisdokter onmiddellijk moet worden opgenomen.' Dat heb ik in mijn oren geknoopt. De volgende keer ligt mijnheer binnen tien minuten op de cardio-care van het Antoniusziekenhuis, al dan niet voor wetenschappelijk onderzoek. Spreekuur in het bejaardenhuis. Een luxe om weer in brede gangen en op fluwelen tapijten te wandelen. In een hoek zit een oud vrouwtje. ' K a p p e r . . . ' , kraait ze. We lopen onverstoord door. Verderop blijken we verkeerd te zitten. Terug passeren wij weer het bejaarde mensje. 'Wat bent u laat, kapper!', roept ze verbolgen. Robert, die als een in gebed verzonken pastor door de gang schrijdt, kijkt op: ' Maar we zijn geen kappers, mevrouw . . . ' Ze schreeuwt ons nog iets onverstaanbaars na. Zeker dement. In een van de vertrekken die op de hal uitkomen valt ons oog op de kapster; ze is met een hoogbejaarde cli~nte bezig; we maken haar erop attent dat enkele tientallen meters verderop een dame op haar zit te wachten. Slechts twee mensen hebben zich aangemeld. Mijnheer Hendriks is een allerliefst heertje.

Parmantig stapt hij met zijn stok de spreekkamer binnen, llij begint onmiddellijk een breed betoog, waarvan wij vrezen dat het op een onmogelijk verzoek zal uitmonden. Na viff minuten komt de vraag: mag hij zijn linkerbovenbeen voortaan driemaal in plaats van tweemaal daags met die fijne zalf (Ioco-Midalgan) insmeren ? ' Was dat alles?', vraagt Robert een tikkeltje ongelovig. 'Ja', stamelt het baasje. 'Daar heb ik helemaal niets op tegen', vervolgt Robert met een brede glimlach. 'Zouden de heren doktoren dan zo vriendelijk willen zijn nog een tubetje voor te schrijven . . ." Uiteraard hebben wij geen enkel bezwaar. Vrijgevig als artsen kunnen zijn, worden het er drie. lnnig gelukkig verlaat her stokoude heertje de kamer. De zuster die indien nodig tijdens het consult assisteert, vraagt o f wij ermee akkoord kunnen gaan dat mijnheer Hendriks niet alle tubes gelijktijdig krijgt. ' Waarom niet?', is onze reactie. 'Anders smeert hij ze alle drie achter elkaar op zijn been', luidt haar antwoord. Mevrouw Wolkers is een curieus fenomeen. Het lijkt alsof haar rechterbeen negentig graden is gedraaid. De diagnose staat voor mij vast nog voor er iets is gezegd: congenitale heupluxatie. Dat zal wel een kuurtje fysiotherapie worden. Maar omdat de beleefdheid dit van ons eist laten wij haar netjes aan het woord. 'Wat kunnen wij voor u doen, mevrouw?' 'Voor mij doen? lk zou het niet weten . . .' 'Maar waarom verschijnt u dan op dit spreekuur?' ' Waarom ik hier kom ? Wat een stomme vraag. lk m6~t hier komen van de zuster . . .' Wij richten ons tot de verpleegkundige: 'Zuster, kunt u ons vertellen, waarom mevrouw Wolkers hier moet komen?' 'De fysiotherapeut is van mening dat ze aangepast orthopedisch schoeisel nodig heeft . . . ' 'Doe niet zo rnal, kind', snauwt het dametje haaraf. 'Mevrouw Wolkers', dient de zuster haar met stemverheffing en nog vinniger van repliek, 'anders komt uw been veel schever te staan.' 'Wat een kletstoek,' roept de patib'nte diep verontwaardigd, ' mijn been staat al vanaf de geboorte scheef, lk kan er alles mee doen en heb er helemaal geen last van.' Dat is duidelijk. We kunnen onze lach nauwelijks meer bedwingen. Onthutst keert mevrouw Wolkers ons de rug toe en Ioopt half hinkend de spreekkamer uit. Michel van Hout

M C nr. 3 - 21 j a n u a r i 1983

I IEDISCH, C9

V J. A . de F o c k e r t

i~wl "IWll

.aE

Klinische geriatrie Vier jaar experimenteren in Haarlem (Slot) Na in twee voorgaande artikelen iets te hebben gemeld over het opnemingsbeleid en het beleid gedurende de observatie op de klinisch-geriatrische afdeling van het ziekenhuis St. Joannes de Deo te Haarlem sluit het hoofd van de afdeling, de internist J. A. de Fockert, zijn verslag af met een beschouwing over de ontslagfase. De terugkeer naar huis bleek, vooral voor psychiatrisch gestoorde patiimten, enigszins problematischer dan die naar het verzorgingshuis; bijna een kwart van de pati~nten vertrok, sores na lang wachten, naar een verpleeghuis, een enkeling naar een psychiatrisch ziekenhuis. De mortaliteit op de afdeling was laag: 7,6%. In zijn slotoverwegingen concludeert de schrijver, dat in het geval van St. Joannes de Deo de integratie van de afdeling Klinische Geriatrie op aanvaardbare wijze lijkt te zijn volbracht. Dit laat onverlet dat het werkterrein van de geriater zich nauwelijks laat afpalen: de geriatrische afdeling zal, in het ziekenhuis en daarbuiten, nog lang een teken van tegenspraak zijn.

Ontslag De ontslagfase kan kort zijn. Als de concretiseringsfase van de observatie voldoende vruchten heeft afgeworpen, kan tot definitieve realisatie van de gemaakte afspraken worden overgegaan; dit geldt voor elk disciplinair niveau. Zoveel mogelijk worden de afspraken schriftelijk vastgelegd. Speciaal voor de nazorg van de naar huis ontslagen pati6nten is de begeleiding van de GG en GD en de SPD van grote waarde.

indicatiecommissie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dienstencentrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wijkverpleging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gezimhulp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . U V V (mmdti~dcn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GG &GDHaarlem .......................................................... SPD Heemstede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagbe handellng soma t isc hve rpleeghui.s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dagbehandeling psyc hiat risc h ve rpleeghuls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imnvrage psychiatrisch verpleeghuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V

M

toCaal

61 29 89 97 41 72 9 23 10 9

25 $ 27 28 12 24 4 9 6 7

86 37 116 125 53 96 13 32 16 16

(57,4%) (23,9%) (73,9%) (79,6%) (34,2%) (70,3%) (31,0%) (10,2%)

Tabel 2. Ontslaggegevens van 378 geriatrische pati~nten. huis

naar vanuit

sore.

VZH

psych,

sore.

ZKIt

psych,

V

M

V

M

V

M

75

34

40

8

-

-

S V P H .......... 22 PsVPH . . . . . . . . . . PaVPH . . . . . . . . . . PsZlT~I . . . . . . . . . .

8

1

16 6

2 5 2

65

17

V

sore. V

M

V

M

V

-

4

I

5

1

-

-

.

1 .

4 1

-

4

7

2

5

1

In tabel I wordt een overzicht gegeven van de informatieoverdracht aan de onderscheiden extramurale instanties over naar huis terugkerende patiEnten.

terug naar

vz. ............

3

I I

100 44

2

4s 7 47 14 1 5 1 . . .

53

8

tocaal

M

V Z H : verzorgingshuis S V P H : somatisch verpleeghuis huis P s Z K H : psychiatrisch ziekenhuis

huis .............

V'PH

psych, som. psych.

1

lnformatieoverdracht

MC nr. 3 - 2 1 j a n u a f i 1983

In tabel 2 zijn de ontslaggegevens van 378 geriatrische pati~nten bijeengebracht (31 van de in deze verslaglegging besproken 409 pati~nten zijn tijdens opname overleden), waarbij de ontslagpercentages naar huis en verzorgingshuis in een aparte neventabel werden ondergebracht. De mogelijkheid tot terugkeer naar huis (bijna 70%) blijkt heel wat problematischer uit te vallen dan de mogelijkheid tot terugkeer naar het verzorgingshuis (ruim 90%). Dit verschil wordt nog geaccentueerd door het vrij lage ontslagpercentage naar eigen huis van de psychiatrisch gestoorde pati~nten (bijna 60%, tegenover ruim 75% voor de somatisch gestoorden), een fenomeen dat nadrukkelijker voor mannen aanwezig is (47,1% versus 77,7%). Voor de groep ult taet verzorgingshuis zijn er opmerkelijk weinig verschillen naar geslacht 9

Tabel 1. lnformatieoverdracht voor 157 pati#'nten bij terugkeer naar eigen woning.

Om de duur van deze fase te kwantificeren werd de voorafgaande periode als 'screeningstijd' beschouwd en werd aan de daarnavolgende periode de benaming 'wachttijd' verleend. Het is bijna onnodig te vermelden, dat de wachttijd naar de mening van het afdelingsteam zo kort mogelijk, en wel maximaal 2 weken, dient te zijn.

Voor globaal de helft van de betrokken patienten werd een verzorgingshuis aangevraagd of werd de lopende aanvrage geintensiveerd, ter-

Ontslagmogelijkheden

wijl voor ongeveer 75% van hen voor wijkverpleging, gezinshulp en thuiscontrole door de GG en GD of de SPD werd gezorgd, voor 66nderde der pati~nten voor warme maaltijden en voor een zelfde deel voor dagbehandeling in ~6n der aanwezige verpleeghuizen. Dit illustreert voldoende hoe wankel vaak, hoe kwetsbaar ook het evenwicht was waarin de patient verkeerde en hoezeer broodnodig deze nazorg, volgens een zorgvuldig tijdrooster samengesteld, was. Eens te meer blijkt mantelhulp slechts een aanvulling op professionele hulp te zijn als het gaat om bejaarde pati6nten met zo ernstige, vaak gecombineerde handicaps. Het overzicht in de tabel maakt ook duidelijk, dat de mate van nazorg bij mannen ongeveer 66nderde hoger ligt dan bij vrouwen (respectievelijk 3,79 nazorgvoorziening per naar huis ontslagen mannelijke patient en 2,85 per vrouw).

-

2

. 52

1 .

.

15

. 7

1 2

-

/ 1 .

-

-

M 169 (125+44)

m(99+2z) 44 ( 3 5 + 13 ( 7 + 23 ( 17+ 8( 6+

/

378 (289+89)

P s V P H : psychiatrisch verpleeghuis

somatisch

9) 6) 6) 2)

psychiatrisch

PaVPH: particulier verpleeg-

subtotaal

toCaa]

V

M

totul

V

M

totaal

V

M

huis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VZH ............................................

75,0. 90,6

77,7 87,5

75,9 90,2

61,5

90,4

47,1 93,3

58,5 91,0

75,5 90,5

66,7 91,4

68,9 90,6

totaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81,6

78,8

80,0

74,4

68,8

73,0

77,7

75,0

77,1

77

A4EDISCH C< IqTACT

en diagnostische signatuur van de patienten. Naar een verpleeghuis kon 21,2% vertrekken, zij bet na een sores vrij lange wachttijd. De verschillen tussen de geslachten zijn hier zeer gering (mannen 23,3% en vrouwen 20,5%), evenals die tussen de diagnostische signatuur (somatisch 20,7% en psychiatrisch 21,7%).

Screeningstijd en wachttijd Verdeelt men, zoals hierboven al werd gedaan, de opnameduur in een screeningstijd en een wachttijd, dan worden de gegevens nog wat sprekender (tabel 3). De wachttijd is - gemiddeld - nauwelijks verschillend voor pati~nten uit eigen huis of uit een verzorgingshuis, is in milde mate verlengd voor psychiatrisch gehandicapten (met 8,8 dagen voor vanuit bet eigen huis opgenomen en met 12,5 dagen voor vanuit het verzorgingshuis opgenomen pati~nten). Een opvallende verlenging van de wachttijd is aanwijsbaar bij pati~nten die worden ontslagen naar een somatisch dan wel particulier verpleeghuis (driemaal zo lang). Deze trend is nog duidelijker bij het psychiatrisch verpleeghuis (wachttijd negenmaal zo lang). Het tekort aan desbetreffende bedden in de regio is uit deze gegevens semikwantitatief afte lezen.

Opnameduur. Een zelfde opbouw is aanwezig in de gegevens met betrekking tot de gemiddelde opnameduur: 36,3 dagen voordat de pati6nt terugkeerde naar huis en 34,1 dagen voordat hij of zij naar her verzorgingshuis kon weerkeren, doch bijna 70 dagen (vrouwen 66 dagen, mannen 80 dagen) voordat een plaatsing in her verpleeghuis was gerealiseerd. Toch is de totale gemiddelde opnameduur van 43,6 dagen nauwelijks langer dan bet maximale opnamegemiddelde dat bij oprichting van de afdeling rain of meer werd afgesproken, Dit geldt eens te meet indien men de opnameverlenging door de plaatsingsproblematiek, met name waar het gaat over de gerontopsychiatrische verpleeghuizen, in aanmerking neemt; hier wreekt zich bet tekort aan beddencapaciteit van tehuizen met een dergelijke signatuur. Her valt op, dat de gemiddelde opnameduur voor vrouwen iets korter is dan voor mannen (42,4 respectievelijk 47,2 dagen): niet zelden wordt het omgekeerde gevonden. Men bedenke overigens dat de opnameduur is berekend naar de afdelingspopulatie van overlevende pati6nten. Omdat de pati6nten die overleden gemiddeld 32,6 dagen waren opgenomen, zou de gemiddelde opnameduur daardoor met bona 2 dagen worden bekort (41,7 dagen; mannen 42,2 dagen, vrouwen 40,1 dagen). De mortaliteit op de afdeling was laag: 7,6%; de mortaliteit onder mannen was trouwens het drievoudige van die onder vrouwen (15,1% versus 5%). In tabel 4 worden de doodsoorzaken vermeld. Tenslotte zij vermeld, dat het bezettingspercentage voor de afdeling73% bedroeg en dat er ~ussen 1 januari 1978 en 31 december 1981 gemiddeld per jaar 6,39 pati6nten per afdelingsbed waren verpleegd. 78

Tabel 3. Screeningstijd en wachttijd van 378 opgenomen geriatrische patignten. somatisr terug

psychiatriseh

vrouwen

totaal

n~nnen

n,aar

N

s.t.

w.t,

N

s.t.

w.t.

N

s.t.

w.t.

N

s.t.

w.t.

N

s.t.

w.t.

huis ...... VZll ..... SVPH ... PsVPH .. PaVPH..

114 60 44

24,7 18,5 24,9

7,8 5,5 33,0

55 61

26,0 29,4

16,4 18,0

13 23 8

28,2 29,9 31,9

95,0 31,0 50,0

125 99 35 7 17 6

24,6 23,0 23,7 32,2 30,4 35,8

11,2 11,2 31,2 99,0 31,,I 50,0

44 22 9 6 6 2

26,9 23,9 29,7 23,3 28,6 20,0

10,0 9,7 41,5 90,3 32,3 51,5

169 121 44 13 23 8

25,3 23,2 24,9 28,2 29,9 31,9

11 10,9 33,0 95,0 31,0 50,0

218

23,0

12,3

160

28,3

27,2

289

24,7

17,7

89

26,2

21,0

378

25,1

10,5

PsZKH..

totaal ....

s.t.: aantal dagen screeningstijd

w.t.: aantaldagen wachttijd

VZII: verzorgingshuis SVPH: somatisch verpleeghuis huis PsZKH: psychialrisch ziekenhuis

PsVPH: psychiatrisch verpleeghuis

Tabel 4. Doodsoorzaken. rrmnm~ll

cardialeoor'zaken ............................... pulmonale oorzaken ............................ cerebrovaseulaire aandoeningen ............ Iongembolie ......................... : ............ sepsis .............................................. kwaadaardige processen ...................... diver,sen ..........................................

vl•u6well 3 3 1 I 2 2 -

5 2 2 1 2 2

Beschouwing Opname Verdeeld naar opnemende instantie bleek de huisarts gedurende de afgelopen vier jaren 75% der pati~ntenpopulatie voor onze afdeling te hebben laten opnemen en de GG en GD'en SPD-functionarissen 20%; 61,4% kwam uit zijn of haar eigen huis en 32,5% uit het verzorgingshuis, samen bijna 94%. Hoe was dit bij anderen? Schouten ] noemt vergelijkbare cijfers, doch bet merendeel (93,5%) uit eigen huis en slechts 3,6% uit het verzorgingshuis: een belangrijk onderscheid, dat zich niet direct laat verklaren maar dat ook tussen andere geriatrische afdelingen wordt gevonden (Arnhem slechts 9%, tegenover Blaricum met 30%2). Eerder had Schouten voor bet pati6ntenmateriaal uit bet algemene ziekenhuis Zonnestraal een vrijwel identieke verdeling gegeven als voor Amsterdamh 71,7% kwam uit eigen huis, 5,3% uit een verzorgingshuis; bij deze groep, die echter voor bijna tweederde uit pati~nten met een cerebrovasculair accident was opgebouwd, wordt nog eens 16% overgenomen uit her eigen of een ander ziekenhuis. Dit ligt dan ook wel voor de hand. Onder onze pati6nten was dit percentage veel lager, namelijk 5%, overeenkomstigde afspraken die bij de start van de afdeling werden gemaakt. Schouten heeft dit trouwens in het Slotervaartziekenhuis later niet ondervonden~: slechts 3,6% kwam toen uit een eigen ziekenhuis. Dit weerspiegelt het gegeven dat de geriatrische afdeling in ons ziekenhuis in grote trekken werd opgezet naar bet model van de geriatrische afdeling in het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam.

PaVPH: particulier verpleeg-

Opmerkelijk weinig pati%nten, te weten 1,5% van het totaal, werden uit belendende verpleeghuizen opgenomen, maar ook in bet Slotervaartziekenhuis was dit slechts 3,15%L De Nederlandse bevindingen zijn duidelijk afwijkend van die in het Verenigd Koninkrijk: de Glasgow Infirmiry Group of Hospitals nam in 1964 slechts 25% uit het eigen woonmilieu op4; in 1972 evenwel bleek de afdeling Geriatrie van het Norwich Park-ziekenhuis al 65% van zijn pati~nten van huis op te nemen t Het is wel zeker, dat een verschuiving in ziektepatronen de oorzaak van deze verschillen moet zijn: de geriatrische afdeling wordt steeds minder een 'long-stay annex' voor pati6nten met cerebrovasculaire aandoeningen; steeds duidetijker treedt het screenend en algemeen observerend karakter van bet afdelingswerk op de voorgrond. Hopelijk zal, m6t een toegenomen inzicht in deze exclusieve opdracht van de geriatrische afdeling de belangstelling van de verpleeghuizen - nu nog teleurstellend laag- in de naaste toekomst een stijgende tendens vertonen.

Diagnosen Het is verre van eenvoudig binnen de Nederlandse ziekenhuizen een goed referentiekader te vinden om de vastgestelde pathologie die bij de 409 geriatrische pati~nten in vier jaar werd waargenomen te vergelijken. Opnieuw ligt bet gepubliceerde materiaal uit de ziekenhuizen Zonnestraal te Hilversum (uit 1973, in 1977 gepubliceerd ~) en Slotervaart te Amsterdam (uit 1976 en 1977, in 1977 en 1979 gepubliceerd ~ ~) dat van onze afdeling bet meest nabij; de overeenkomsten zijn dan ook vaak treffend. Het verdient vermelding, dat wij ten aanzien van de somatische diagnostiek geen onderscheid hebben gemaakt tussen overwegend somatogeriatrische en psychogeriatrische pati~nten. Hart- en longaandoeningen alsmede maagdarmbezwaren kwamen in vergelijkbare frequentie voor. Dat cardiale problemen bij 6enderde tot de helft der hoogbejaarde pati~nten mogen women verwacht, vindt hier bevestiging, maar ook dat hartaandoeningen alsmede maagdarmafwijkingen niet zelden vrijwel MC nr. 3 - 21 januari 1983

WIEDISCH C TACT

symptoomloos verlopen en niet of laat tot echte klachten aanleiding geven. Wij vonden minder vaak diabetes mellitus en, hoewel de frequentie beslist niet laag was, ook in mindere mate hypovitaminosen dan Schouten. Toch is de omvang van een dergelijke defici~ntie onrustbarend. Wij stelden, in overeenstemming met literatuurgegevens7-9, dikwijls een foliumzuurtekort vast maar vonden ook vaak een gebrek aan vitamine B~2 (16,2%); in tweederde der gevallen was de gecombineerde Schillingtest normaal, in de overige gevallen over de gehele linie gestoord, pleitend voor malabsorptie. Minder vaak werd een deficirntie aan vitamine B~ gevonden (12,2%), vrij zelden een tekort aan vitamine B 6 (6,4%). Vaak was tevens een duidelijk tekort aan ijzer (18%) en calcium (16%) aantoonbaar. Overeenkomstig de daarover beschikbare gegevensl0 H zullen resorptiestoornissen, exogene voedingstekorten en stapelingsinsuffici~ntie deze defici/~nties genoegzaam verklaren. Hoewel minder frequent dan in bet ziekenhuis Zonnestraal (66%) bleken bij het latere onderzoek in het Slotervaartziekenhuis acute vormen van cerebrovasculaire aandoeningen betrekkelijk vaak, namelijk in 18,5% van de gevallen, voor te komen 6b ~; zij waren voor ons echter uitzondering (3,1%), hoewel veel en mgrr neurologische afwijkingen werden vastgesteld (48,4% versus 31,8%). Dat osteoporose vooral bij vrouwen veel voorkwam, is met de daarvoor toegankelijke literatuur in overeenstemming n-t4. Waarom Schouten zo zelden een urine-incontinentie waarnam, laat zich moeilijk verstaan: wij zagen het, overeenkomstig anderen ~5, ruim twintigmaal zo vaak. Daarentegen komt de frequentie van urineweginfecties (bij Schouten 22,9%) goed met onze ervaring overeen. De toch vaak aantoonbare samenhang tussen beide aandoeningen komt dan in onze gegevens beter tot zijn recht. Het aantal door ons gevonden tot dan toe onbekende maligne aandoeningen (5,3%) is in redelijke concordantie met de bevindingen van anderen ~1617 Van de psychiatrische ziektebeelden kwam de dementie (75%) bet meest voor. Bij de nietdementirle aandoeningen was de depressie de meest (in tweederde der gevallen) vastgestelde diagnose. Van de 200 pati~nten die waren opgenomen onder de diagnose dementieel syndroom bleek de psychiatrische stoomis in 46 gevallen goeddeels te berusten op een emstig somatisch lijden: na behandeling bleek het psychische ziektebeeld zich geheel te herstellen; men kan spreken van schijndementie of pseudo-dementie, een fenomeen dat ook anderen te onzent vermelden ~ ~8-20.In Engeland spreekt men liever van 'extrinsic brain failure', waarbij dus de oorzaak voor bet psychisch disfunctioneren extracerebraal te vinden isn. Bij ons is het aantal psychiatrische afwijkingen (65%) hoog, doch slechts in 50% was er sprake van werkelijke psychiatrie, een percentage dat ook vele anderen (onder wie Isa~tcs n) hebben gevonden. MC nr. 3 - 21 januari 1983

Ontslag Een hoog percentage patiEnten kon naar het eigen huis (70%) respectievelijk een verzorgingshuis (90%) worden ontslagen. Voor de gehele levende patirntenpopulatie houdt dit een percentage van 76,7 dat naar de eigen woonvorm kon temgkeren in. Voor het ziekenhuis Zonnestraal werd 41,3%, voor bet SIotervaartziekenhuis 45% gevonden 3 '. Het laatste percentage betrofhet jaar 1976; eenjaar later kon 45,1% van de somatisch zieken naar de eigen woonvorm weerkeren; voor de psychogeriatdsche groep was dit echter slechts 15,3%. In tegenstelling tot onze bevindingen was de kans om in bet bijzonder een psychiatrisch gestoorde vrouw naar het eigen woonmilieu te ontslaan heel wat problematischer (er ging slechts 8,5% naar huis, tegenover 24,6% van de mannen). In het Gemeenteziekenhuis te Arnhem schommelt dit ontslaggetal voor de gehele gemengde patiEntengroep rond 50% 2. In bet Angelsaksische patirntenmateriaal liggen de percentages op een zelfde niveau 4 z3. Het ontslagpercentage naar een verpleeghuis (van welke aard of signatuur dan ook) is bij onze pati~ntengroep voor alle geledingen, ongeacht bet geslacht of bet diagnostisch kenmerk, fond 20%. Vergelijkbare gegevens zijn bekend uit bet Slotervaartziekenhuis 6% 6~ ': over 1976 ook over 177 ongeveer 30%; opgemerkt zij echter dat bet percentage voor de somatisch zieken 22,3% was, doch voor de psychiatrisch gestoorden bijna het drievoudige: 62,2%. Gegevens uit bet ziekenhuis Zonnest raal komen meer overeen met die van onze afdeling: 19,5%, ongeacht de omstandigheid of bet al dan niet cerebrovasculair gehandicapten betrof. Voor Engeland werd in 1964 slechts 17,7% gemeld4; ook dit betreft voor bet merendeel cerebrovasculaire pati~nten. Tien jaar later echter, in 1974, was bet percentage uit dezelfde instelling naar een verpleeghuis ontslagenen ruim verdubbeldn: (39%), hetgeen goed overeenkomt met de in Denemarken geregistreerde 33% u. Ten aanzien van het pati~ntenmateriaal van onze afdeling zal de strakke regie van bet afdelingsteam, die erop is gericht zoveel mogelijk te trachten de patient naar het eigen woonmilieu te ontslaan, zeker van invloed zijn op bet ogenschijnlijk gunstige ontslagpercentage naar een verpleeghuis. Ogenschijnlijk, want de vaak grote plaatsingsproblemen zullen dit getal in slechts schijnbaar voordelige zin hebben beinvloed. Het mag toch wel te denken geven, dat bij 30% van de (naar huis ontslagen) patiEnten dagbehandeling in een somatisch of psychiatrisch verpleeghuis moest worden aangevmagd, terwijl bij 10% de aanvrage voor een (psychiatrisch) verpleeghuis als ter meerdere zekerheid achter de hand werd gehouden. Sommige pati~nten zijn met een te geringe gamntie voor zelfhandhaving naar bet woonmilieu teruggekeerd. De gemiddelde opnameduur van 43,6 dagen is nog net aanvaardbaar te noemen. Deze werd ongunstig beinvloed door de lange wachttijden voor met name de psychiatrische verpleeghuizen en de psychiatrische inrichting. Naar bet

eigen huis of het verzorgingshuis kon de patirnt reeds na gemiddeld respectievelijk 36,3 en 34, l dagen worden ontslagen. De wachttijd voor plaatsing in een somatisch verpleeghuis of een particulier verpleeghuis was tot driemaal verlengd, die naar psychiatrisch ziekenhuis en verpleeghuis zelfs tot vijf- tot negenmaal. Deze onvoordelige wachttijden dreigen de afdeling te verstoppen en hadden een nadelige invloed op bet screenende karakter van het afdelingswerk. Ook Schouten kampt met deze problemen~: in 1977 was na drie maanden nog 42% van de psychogeriatrische patiEntengroep niet overgeplaatst naar het verpleeghuis. Daarom moesten vrouwen sores tot honderdvijftig dagen wachten v66r zij konden worden geplaatst. Daarom is de opnameduur op zijn somatogeriatrische afdeling met 43,4 dagen slechts weinig langer dan die van onze somatische patirntengroep, maar die op de psychogeriatriscbe afdeling toch met 89,1 dagen aanzienlijk langer dan die van onze pati~nten (55,5 dagen). Het kennelijke tekort aan psychogeriatrische verpleeghuisbedden verontmst Schouten dan ook in hoge mate. Onze groep heeft meer gelijkenis met die in de gerontopsychiatrische afdeling in Blaricum (49,8 dagen) 2. Illustmtief is de ervaring van AmhemZ: na een gouden tijd met een gemiddelde verpleegduur van 14 weken na bet openen van een gerontopsychiatrisch verpleeghuis, was die gemiddelde verpleegduur na een jaar alweer gestegen tot ruim 20 weken. Als Fuldauer het goed berekent en voor elk GAAZ-bed een zestiental doorstroomverpleeghuisbedden (somatisch:psychiatrisch = 1:2,2) gewenst is ~8, bij een gemiddelde opnameduur van 4 weken ~, zou 25% van de verpleeghuiscapaciteit voor deze categorie beschikbaar moeten zijn (voor de psychogeriatrie zelfs 40%). Bij handhaving van de richtlijnen in de Handleiding van bet ministerie van Volksgezondheid ten aanzien van artikel 29, lid I van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen is er dan in onze regio een tekort van ruim 10% aan psychogeriatrische bedden, terwijl de somatogeriatrische bedden dan vrijwel aan de norm voldoen. De sterftr was laag (7,6%), vergeleken met Zonnestraal (1977: 28,8% ~, in 1980 echter gedaald tot 10~), bet Slotervaartziekenhuis (1978: 18,3%~), Blaricum en Arnhem (respectievelijk 13% en 12%2). Ook in Engeland wisselt de sterfte, al naar bet percentage van cerebrovasculaire aandoeningen; vermeld worden 10% ~, 20% 27en 30% ~.

Slotoverwegingen In de eerste vier jaar van bet bestaan van de geriatrische afdeling in bet ziekenhuis St. Joannes de Deo te Haarlem lijken de uitgangspunten die bij de opdchting werden geformuleerd redelijk te zijn gehandhaafd. Een billijk bezettingspercentage (73%), hoge temgplaatsing naar huis en verzorgingshuis (77%) en een aanvaardbare opnameduur (43,6 dagen) rechtvaardigen de opvatting dat de afdeling de integratie in het gebeuren binnen bet algemeen ziekenhuis op acceptabele wijze heeft volbracht. Dat de geriater in toenemende mate op 9 79

,/VIEDISCH

de algemene afdeling consultatieve arbeid verricht, is tevens een uiting van deze zo gewenste integratie; een laag overnamepercentage van in het ziekenhuis opgenomen pati6nten wijst in dezelfde richting. Een aanzienlijke overlap van de opname-indicaties zal blijven bestaan. Als Schreuder, de belangrijkste Nederlandse pionier op dit terrein, na al die lange jaren niet bij machte is een sluitende definitie van het begrip 'geriater' te geven 29, geldt dit mutatis muntandis ook voor de afdeling die deze wordt geacht te beheren. Met name ten opzichte van de interne geneeskunde en de verpleeghuiskunde zijn de randgebieden breed en omvangrijk. De drievoudig functionele handicap, de hoge leeftijd, de daarbij passende multipathologie en overheersende sociale problematiek, de ingewikkelde samenhang tussen de vastgestelde afwijkingen, de onoverzichtelijke plaatsingsproblematiek en her onduidelijke oorzakenpatroon voor een vastgestelde handicap, de verwarrende pathogenese en de psychische aberratie, de afgenomen mobiliteit en her disharmonisch functioneren in de eigen omgeving, zijn de vage oms'chrijvingen met behulp waarvan de geriater het hem toegewezen arbeidsterrein moet begrenzen: her zal niet zelden meer een kwestie van zorgvuldig aanvoelen dan van scherp gedefinieerde omschrijving zijn. Toch zal de sleutel steeds weer zijn te vinden in deze drievoudige hulpbehoevendheid, de weerslag van een zwak sociaal draagvlak op het geestelijk en lichamelijk functioneren, en de implicatie van deze laatste dubbele handicap op de sociale mogelijkheden. Dit is echter tevens de oorzaak van het steeds weerkerende fenomeen dat een geriatrische afdeling zowel in als buiten het ziekenhuis een teken van tegenspraak zal zijn, en het waarschijnlijk nog lange tijd zalblijven. 9

Llteratuur

9

Ringoir DJB. Her opnamebureau geriatric. Tijdschr Soc Geneeskd 1977; 55: 410.

m

Schouten J. Verslag over een geriat rische afdeling in een algemeen ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120: 481-7.

tu

Schouten J. De werkwijzc van de geriatrische afdeling van her gemeenteziekenhuis Slotervaart te Ams!erdam. Tijdsehr Snc Geneeskd 1977; 55: 416.

I i~,

Schouten J. Le service gd:riatriqne de l'h6pital municipal Slotervaart ~ Amsterdam. Rev de gt:riatrie 1977; II: 164.

z2

Schouten J. De resultaten van de afdeling voor somalische en geriatrische pati~nten van bet Slotervaanziekenhuis te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 653-7.

2

3

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten. Geriatrie, een klinisch specialisme. Rapport van een commissie onder voor-zitterschap van Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen. 1980.

Schreuder JThR. De opleiding tot geriater. Gerontologie 1981; 1: 224. s

Proosdij C van. Bijdragen over het specialisme geriatrie en de opleiding tot geriater; commentaar. Gerontologie 1981; 12: 227.

Dharma AP, Heesden M. Vitamins in the elderly. Am J Clin Nutr 1979; 25: 853.

B

Hoorn RIO, Flikween JP, Westerink D. Vitamin B~; B6 en B2 def's:iencies in geriatric patients measured by coenzym stimulation ofenzym activities. Clin Chem Acta 1975;61: 151.

9

Hoom RK.I, Flikween JP, Schouten J. Tekon aan vitaminen B j, B2 en B6 bij bejaarde pati~nten. Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120: 873.

to

Shock NW. Physiologic aspects of ageing. J Am Diet Ass 1970; 56: 491.

tt

Wijn JF de, Staveren WA van et al. Voeding ca voedingsgewoonten van gezonde bejaarden; oaderu~k in Groningen en Rotterdam ( 1961-1963). Tijdschr SOc Geneeskd 1967; 45 (suppl.): 4.

12

Jowsy J. Why is mineral nutrition important in osleoporosis? Geriatrics 1978; 33: 39.

~4

Wersch-van der Spek MCM. Fen geria~sche poliklinick; het functioneren van een geriatrische polikliniek te Rotterdam. Mediscl~ Contacl 1980; 35:1161-7.

~5

Proosdij C van. Klirdsche geriatric, un peu d'histoire. Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121: 152-6.

i~

~6

Interdepartementale stuurgroep hejaardenheleid. Bouwstenen voor een ouderenheleid. 1981 (hiet gepobliceerd).

Lindsay R, Maclean A et al. Bone response to termination of nestrogen treatment. Lancet 1978; 3 I: 1325.

1~

Meema R. Preventive effect of oestrogen on postmenopausal bone loss. Arch Intern Med 1975; 135: 1436.

i~

Pemherton J. Some failures of modern medicine. J Roy Coil Phys of London 1976; 11: 5.

t~

ts

Hodkinson AM, Jeffreys PM. Making Hospital Geriatriscs work. Br Med J 1972;4: 536-9.

Nordin J e t al. Bone formation and resorption as the determinants of tracebular bone volume in postmenopausal osteoporosis. Lancet 198 I;I1: 277-9.

)6

Norman J, Vetterm NJ, Jones DA, Victor C. Urinary incontinency in the elderly at home. Lancet 19~1; II: 277-9.

17

Yarnell JWG, Leger AST. The prevalence, severity and factors associated with urinary incontinence in a random sample of the elderly. Age and Ageing 1979; 8: 81.

is

Fuldaner A. Her screenen van bejaarden; 5 jaar poliklinisch multidisciplinalr psycbogeriatrisch onderzoek. Maandbl Geest Vksgez 1980; 3: 201.

19

Wersch-van der Spek MCM. Fen geriatrische poliklinick; bet functioneren vaneen geriatrische polikliniek te Rotterdam. Medisch Contact 1980; 35:1161-7.

~9

Picton Williams T. The failure of geriatric medicine. J. Roy Coil Phys of London 1981; 15: 45. Mullink JAM, Welten JBV. Geriatrisch onderzoek; de functie van de geriatrische afdeling in her algemeen ziekenhuis of geriatrisch onderzockcentrom binr~n de stroctuur van de plaatselijke of regionale gezondheidszorg. Medisch Contact 1980; 35:1168-72.

n_ t

Leering C. Vallen en opstaan, een biosociaal syndroom bij oude mensen. Gerontologie 1971; 2: 93.

2o

2

Clark ANG. Falls in old age. Mod Geriatrics 1972; 2: 333.

Claessens WLM, Ritjens-Zwartjes RA. 1981 (nog niet gepubliceerd).

2J

Schouten J, Verslagovereen geriatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120: 481-7.

l s ~ c s B, Cae~d FI. Brain failure; a contribution to the terminology of mental abnormality in old age, Age and Ageing 1976; 5:241.

:2

Isaacs B, Livingstone M, Neville Y. Survival of the unfittest. London: Routledge & Kegan Paul, 1972.

23

Adams GA. Cerebrovascular disability and the ageing brain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1974.

24

Marquardsen J, The natural history of acute cerebrnvascular disease. Kopenhagen: Munkogeard, 1969.

u

Ringoir JB, De geriater - geduld of gewaardeerd? Gerontologie enGeriatrie 1982; 13: 12-6.

3

4

Schouten J. De resultaten van de afdeling voor sotrmtische en geriatrische pati~nten van het Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 653-7. Thompson AP. Problems of ageing and chronic sickness. Br Med J 1949; 243: 300.

6

Slo._~t i

Williamson J. Geriatrics at home. Age and Ageing 1978; 57 (Suppl): 61.

Schouten J. De resuttaten van de afdeilng voor somatische en geriatrische pati~nten van her Slotervaartziekenhuis te Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 653-7.

2

Ehlich JAM, SybringJ. Informatie nota geriatrie College voor zlekenhuisvoorzieningen. 1982 (gepobliceerd voor (voorlopig) intern gebraik).

3

Schouten J. Versing over ee n geriat rische afdeling in een algemeen zickenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120: 481-7.

Fuldauer A. Geriatric en huisartsgeneeskunde. Gerontologie en Geriatrie 1982; 13: 19.

6

7

Welten JBV. Verpleeghuisfunctie in samenh~.ng met andere insteilingen. Medisch Contact 1978; 33: 1097-9.

8iesenbeek FI. Enige beschouwingen over geriatrische afdelingen in algemene ziekerthuizen. Gerontologie en Geriatric 1982; 13: 18. Ringoir DJB. De geriater - geduld of gewaardeerd? Gerontologie en Geriatrie 1982; 13: 12-6.

Schouten J. Le service g6riatriqne de l'h6pital municipal Slotervaart ~ Amsterdam. Rev de g~'riatrie 1977; 11: 164.

13

L i

Schouten J. De werkwijze van de geriatrische afdeling van hot gemeenteziekenhuis Siotervaart te Amsterdam. Tijdschr Snc Geneeskd 1977; 55:416.

Hurwitz L, Adams GF. Rehabilitation of hemiplegia indices of assessment and prognosis. Br Med J 1972; I: 94-8. z7

Adams GF, Hurwitz LJ. Mental barriers to recovery from strokes. Lancet 1963; II: 533. Agate J. Care of dying in geriatric department. Lancet 1973; II: 364-6.

:~

Schreuder JThR. De opleiding tot geriater, Gerontotogie 1981; 12: 224,

Mullink JAM. Coneernvorming in de gezondheidszorg, Het Ziekeahuis 1979; 9: 140,

7

Lampe JB. Rapponen geriatrische polikliniek. 19751976, 1979 (met gepobliceerd).

s,

Post HJW. De geriatrische pati/~nt in her ziekenhuis. Medisch Contact 1976; 31: 45-6.

Isatics B. The training of a geriatric physician. Lancet 1964; I: 1339.

Schouten J. Bescbouwingen over geriatric I1. Gerontologie 1978; 9:71.

u,

Post H.IW. Verpleeghuisans en geriatric. Medisch Contact 1976; 31: 82.

Hodkinson AM, Jeffreys PM. Making Hospital Geriatrics work. Br Med J 1972; IV: 536-9.

Williamson J. Making Hospital Geriatrics work; course in geriatrics. London, 1980.

80

Scbouten J. Bescbouwingen over geriatric I, Gerontologie 1978; 9: 35.

M C nr. 3 - 21 j a n u a r i 1983

EDISCH c TACT Dr. Sj.Sc. Wagenaar, Mw. E. Dissel, H. R. van Dop enJ. Th. A. Cappetti

MEDISCH ONDERWIJS

Introductie arts-assistenten in een groot ziekenhuis Doelstelling

Het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht houdt sinds vier jaar een introductieweek voor binnenkomende arts-assistenten. Dit blijkt zowel bevorderlijk voor de contacten tussen de assistenten onderling als voor de contacten tussen hen en de leden van de staf. Fen kort bericht van Dr. Sj.Sc.

Wagenaar, patholoog-anatoom, Mw. E. Dissei, directiesecretaresse, H. R.

van Dop, voorzitter vereniging van arts.assistenten, en J . Th. A. Cappetti, geneesheer-directeur.

Reeds vele jaren leefde bij diverse leden van de medische staf en bij de directeurgeneesheer van het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht ongenoegen omtrent de contacten tussen de stafleden (72) en de arts-assistenten (80) die in het ziekenhuis werkzaam zijn. Veelal beperkte de introductie van de arts-assistenten zich tot een persoonlijke kennismaking; sores kwam deze door omstandigheden in het geheel niet tot stand. Het gezichtsveld van de arts-assistenten bleef daardoor beperkt tot die specialismen waarmee een consultatieve relatie bestond; zij breidde zich niet uit tot het kleurrijke werkterrein van patholoog-anatoom, bacterioloog, etc., specialisten die hun diagnostische hulp slechts optimaal kunnen bieden indien de assistent her ingestuurde materiaal van een adequate hoeveelheid gegevens vergezeld doet gaan; alleen in deze situatie kan de diagnostiek ons inziens met de zinvolle uitleg en het nodige advies gepaard gaan. Het was daarom verheugend dat de medische staf, de bezwaren van dit geringe contact onderkennende, eind 1978 unaniem het besluit ham over te gaan tot het organiseren van een introductieweek voor arts-assistenten. Ons inziens is deze cursus, die nu vierjaar loopt, een succes geworden, hetgeen een mededeling in Medisch Contact rechtvaardigt. MC nr. 3 - 21 januari 1983

Enerzijds was de opzet te komen tot een beter contact tussen de klinische 'dienstverleners' en de arts-assistenten, opdat deze laatsten beter zouden kunnen worden geinformeerd omtrent de mogelijkheden van onderzoek, de wijze waarop materiaal dient te worden ingestuurd, her nut van het geven van relevante klinische inlichtingen, de interpretatie van laboratoriumuitslagen, de consequenties van de gestelde diagnose, behandelingsadviezen en tenslotte de belasting van de patient bij bepaalde onderzoekingen. Anderzijds moesten meer specifieke onderwerpen aan de orde komen, zoals het gebruik van het spoedlaboratorium, farmaca, stralingsrisico's, het antibioticabeleid, de ziekenhuishygi~ne, reanimatie en pijnbestrijding. Evaluatie diende plaats te vinden met rapportage aan de medische staf.

Uitwerking De organisatie is in handen gelegd van een commissie, die uit drie stafleden en de directeur-geneesheer bestaat. Zij had tot taak zorg te dragen dat de cursus aan de doelstelling zou beantwoorden. De commissie heeft daartoe de desbetreffende stafleden uitgenodigd om op papier te zetten op welke wijze zij inhoud zouden kunnen geven aan deze cursus en op welke wijze zij een presentatie in de vorm van inleiding en demonstratie zouden kunnen verzorgen. De inmiddels op gang gekomen discussie leidde ertoe dat een ruimere opzet dan aanvankelijk in de bedoeling lag, wenselijk leek. Voor de arts-assistenten zouden ook de interne (eventueel externe) relaties met de afdeling Fysiotherapie, het maatschappelijk werk, de psycholoog, de pastores en de verpleging aan de orde moeten komen. Bovendien zou onder her hoofd 'Centrale medische voorzieningen' de directeur-geneesheer moeten spreken over zaken als de centrale status, de medische registratie, de interpretatie van gegevens van de Stichting Medische

Registratie, de Commissie Fouten en Ongevallen, de Necrologie-Commissie, aspecten van de obductie-aanvraag en eventuele contacten met de Officier van Justitie, de geneeskundig inspecteur en de pers. Her aantal arts-assistenten werd beperkt tot tien deelnemers per keer, zodat ongeveer driemaal per jaar een cursus diende te worden georganiseerd. Zodoende werd in eerste instantie een vijf dagen durende cursus gehouden, waarbij aandacht werd besteed aan fysiotherapie, maatschappelijk werk, apotheek, klinische chemie, pathologie, microbiologie, immunologie, radiologie, bronchoscopie, longfunctie, hartfunctie, endoscopie, reanimatie en centrale medische voorzieningen. Gedurende de cursusweek besteedde men drie tot vier uren aan evaluatiegesprekken met de arts-assistenten; dit gebeurde halverwege de cursus en aan het eind ervan. Daarbij werd openhartig gesproken over de presentatie en de inhoud van de voordrachten van de inleiders en de daaruit voortvloeiende discussies, die, afhankelijk van de samenstelling van de groep, sterk wisselden van onderwerp. Het bleek dat arts-assistenten de richting van het gesprek veelal mede konden bepalen. Aan de hand van de geboden kritiek tijdens deze evaluatiegesprekken werd het programma gewijzigd. Zo bleek dat de 'zitbelasting' van vijfdagen te groot was en dat de vrijdagmiddag problemen gaf bij de dienstoverdracht. Op grond van deze overwegingen werd het programma ingekort en tot vier dagen teruggebracht. Ook bleken er enkele onderdelen op het programma te staan die reeds gedurende de studie zodanig aan de orde waren geweest dat ze voor de arts-assistenten van weinig nut waren. Enkele onderdelen werden geschrapt en andere toegevoegd; zo wilde men worden geinformeerd over de ziekenhuisorganisatie, de financiering daarvan en het in aanbouw zijnde nieuwe ziekenhuis. De tijdsduur van enkele onderdelen werd, al naar de behoefte, aangepast. Met de inleiders werd gesproken, I~ 81

A IEDISCH CONTACT

indien aan een andere wijze van presentatie de voorkeur werd gegeven. Nadat de introductieweek negen keer had gedraaid voor in totaa176 arts-assistenten, werd uiteindelijk na vierjaar een min of meer definitieve vorm bereikt (zie

tabel).

Beschouwing Uit de evaluatiegesprekken met de artsassistenten en de inleiders is gebleken dat her doel van het stafbesluit in de hierboven geschetste vorm door deze cursus werd bereikt. De arts-assistenten hebben het initiatief zeer op prijs gesteld. Zij menen dat ook de onderlinge contacten van de arts-assistenten die aan de introductieweek hebben deelgenomen zijn verbeterd. Bovendien werd als groot winstpunt gezien dat de drempelvrees naar de diverse afdelingen werd weggenomen, hetgeen de communicatie en onderlinge samenwerking ten goede komt.

Tabel. Programma introductie-week arts-assistenten. nmandag

dlnsdag

08.30-08.45 uur Inleiding 08.45-09.45 uur Fysiotherapie 09.45-10.00 uur Koffie 10.00-10.45 uur Pastorale dienst 11.00-12.30 uur Nucleaire diagnostiek 12.30-13.30 uur Lunch 13.30-15.25 uur Apotheek 15.35-17.30 uur Verplegingsdienst

08.30-09.45 uur Pathologie 10.00-11.00 uur Longfunctie 11.00-11.45 uur Koffie 11.15-12.30 uur Klin. neurofysiologie 12.30-13.30 uur Ge zamenlijke lunch 13.30-14.45 uur Bacteriologie 14.45-16.45 uur Serologie/Immunologie 16.45-17.30 uu r Maatschappelijk werk

woensdag

dondecdag

08.30-11.00 uur Radiologie 11.15-12.15 uur Klinische chemie 12.15-13.30 u ur Lunch 13.30-15.30 uur Klinische chemie 15.30-17.30 uur I f U-reanimatie

09.00-12.30 uur Centr. medische voorz. 12.30-13.30 uur Lunch 13.30-14.30 uur Ziekenhuisstructuur 14.30-15.30 uur Dialyse 15.30-16.30 uur Nieuwbouw 16.30-17.30 uu r Evaluatie

Samenvatting

arts-assistenten. Het is de mening van de auteurs dat zowel de contacten tussen assistenten onderling als tussen arts-assistenten en stafleden hierdoor duidelijk worden bevorderd. 9

Sinds v i e r j a a r wordt in het St. Antonius Ziekenhuis te Utrecht een zogenaamde introductieweek georganiseerd voor

Prc kIiik toerike]en J

J_

Met de Franse slag

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch

Contact.

82

De 16-jarige dochter van vrienden kreeg tijdens vakantie aan de Franse zuidkust keelpijn. Een vrouwelijke arts, gespecialiseerd in 'maladies des enfants' stelde als diagnose angina tonsillaris. Ze schreef voor: Gedurende zes dagen: 2 x dd 2 capsules Clamoxyl 500 rag; 2 capsules Proflor ( Lactobacillus acidophilus) tegen diarree; Locabiotal (Fusafungine)4 x dd te verstuiyen in de mondkeelholte. Mocht er na twee dagen geen verbetering zijn, dan moest het meisje terugkomen. Twee dagen later was de situatie verslechterd; het meisje had hoge koorts, de keel zat nu helemaal dicht, De echtgenoot van eerdergenoemde collega kwam nu aan huis, handhaafde de diagnose en schreef nieuwe medicijnen voor: Gedurende zes dagen: Totapen (Ampicilline) 2 x dd I gr. per injectie; lsacine (een antibioticum uit de aminoglycosidereeks) 2 • dd 75 mg intramusculair; Deturgylone (nebulisator met prednisolon) 3 • dd; en gedurende vier dagen: Solumedrol, 2 x dd 20 mg intramusculair. Twee dagen later zakte de koorts. E~n week na het begin van de ziekte liep de temperatuur weer op, het gezicht was opgezet en er verscheen een exanteern. Opnieuw werd de dokter erbij gehaald. Inmiddels werd ook contact opgenomen met de huisarts in Nederland; deze adviseerde een bloedonderzoek daar de verschijnselen hem deden denken aan de ziekte van Pfeiffer. Het witte bloedbeeld bleek kenmerkend en de mononucleosisreactie positief. De medicatie werd opnieuw gewijzigd: gedurende tien dagen: I x dd Oracilline (phenoxijmethylpenicilline) 1.000.000 E; gedurende drie dagen: 3 x 2 tabletten Cortancyl (prednison 5 rag); daarna dagelijks te minderen met I tablet per dag; verder 3 x dd gorgelen met Bicarbonate de Soude. Kosten van deze behandeling: 1.600,00 N.Fr. Bij terugkeer in Nederland zag ik het meisje ; haar eigen huisarts was nog afwezig. Het exanteem was nog zichtbaar, er was een fors oedeem aan de onderbenen en rond de ogen. Tot grote opluchting van de ouders werd alle medicatie gestaakt. Patid'nte knapte vlot op, het oedeem en het exanteem verdwenen na enkele dagen. De leverfunctie was nog in lichte mate gestoord. MC nr. 3 - 21 januari 1983

'DI H, CONTACT door J. J. E. van Everdingen

Holle boomstammen in de geneeskunde Hollanditis regionalis Over wat waar was in Utrecht maar onwaar in Leiden, om maar te zwijgen van de rest van de wereid. J. J. E. van Everdingen, dermatoloog in opleiding, schouwt nog eenmaal een door gebrek aan eenduidigheid geinfecteerd medisch taalgebruik.

As it takes two to make a quarrel, so it takes two to make a disease, the microbe and its host

Chapin Niet alleen in Washington maar ook in de hangende tuinen van het medische Babylon is de hollanditis een veel gevreesde infectieziekte. Volgens Enklaar (1939) 9gaat het hier om een morbus sui generis, veroorzaakt door een specifieke bacil, de Bacillus hollandicus. Ofschoon zijn nosologische eenheid thans geheel is verlaten, is het zeer de moeite waard zijn boek 'Morbus Hollandicus' alsnog te lezen. De stelligheid waarmee de auteur zijn bewijsvoering aandraagt is zo groot dat de niet ingewijde lezer geneigd is hem te geloven. Diezelfde zelfverzekerde schrijftrant van iemand die in het ongelijk is gesteld door zijn vakgenoten hanteert Delahaye (1980) in zijn boek 'Holle boomstammen'. Van de weeromstuit zullen wij na het lezen van dergelijke boeken geneigd zijn onze eigen verworven zekerheden kritisch te beschouwen: hoe zeker zijn die zekerheden?, hoe waar zijn onze waarheden? Als ik stel, dat de iepziekte een infectieziekte is die wel de Hollandse iepen aantast maar niet de Japanse, bent u dan bereid dit aan te nemen en voortaan als een waarheid te beschouwen? In dezelfde tijd dat Enklaars boek voor borrelpraat werd uitgemaakt, verschenen er belangrijke leerboeken van drie van onze meest vooraanstaande hoogleraren, te weten Flu en Tendeloo te Leiden en Hijmans van den Bergh te Utrecht; ieder van hen gaf zijn eigen deftnitie van de begrippen 'infectie" en 'infecMC nr. 3 - 21 januari 1983

Hollanditis regionalis tieziekten' - 'waar' in Utrecht was 'onwaar' in Leiden, en vice versa. Laten wij deze begrippen eens nader beschouwen.

Infectie De term 'infectie' is zeer oud. Hij komt voor bij verschillende auteurs uit de Klassieke Oudheid, onder anderen bij Lucretius, Varro en Celsus. Zo deed Varro in dit verband de opmerkelijke profetische uitspraak: 'Animalia quaedam quae non possunt oculi consequi per aera vitus in corpus per os et nares perveniunt et efficiunt difficiles morbos', of: ' E r zijn dieren die met de ogen niet kunnen worden gezien, die via de lucht ons lichaam door de mond en de neus binnenkomen en die gevaarlijke ziekten veroorzaken'. De Romeinen gebruikten het werkwoord 'inficere' in de betekenis van: iets op iets aanbrengen, verven, bevlekken, besmetten; deze term kon dus erg goed dienen om het begrip 'besmettelijke ziekte' weer

Teltening: Lillan ter Hoist

te geven en werd gaandeweg ook in die betekenis aangewend. De begrippen 'besmetting', 'infectie', 'infectieziekte' en zelfs 'kinderziekte' worden tegenwoordig vaak door elkaar gebruikt zonder dat de betekenis ervan nauwkeurig is omschreven. Zo werd in 1977 in de rubriek 'Vraag en antwoord' van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde naar aanleiding van mazelenen bofvaccinatie de vraag gesteld: 'Zijn kinderziekten nuttige prikkels voor de natuurlijke afweer?'; in het antwoord van de redactie werd over de mazeleninfectie en de bof gesproken als over een betrekkelijk onschuldige infectie. In het vijfjaarsregister (1976-1980) is deze vraag niet terug te vinden onder 'Infectie' of 'Kinderziekte', maar onder 'Infectieziekte'. Onder 'infectie' verstond Flu (1936) het binnendringen en het zich vermeerderen van levende ziekteverwekkers in het iichaam. De binnengedrongen microben I~ 83

2 4EDISCH

kunnen leiden tot ziekte van het individu. Ziekte ten gevolge van een infectie is een biologische reactie waarbij het gei'nfecteerde organisme zich verzet tegen het infecterende organisme, een toestand die optreedt als de reactie zo hevig is dat de normale fysiologische verrichtingen van het gei'nfecteerde organisme worden verstoord. Ongeveer hetzelfde onderscheid tussen infectie en infectieziekte vinden we terug bij Otte (1981): 'Her wezen van de infectie ligt in de aanval van de verwekker en in de afweer van het macro-organisme, terwijl de infectieziekte het resultaat is van deze veelvuldige wisselwerking. De begrippen infectie en infectieziekte zijn niet identiek en mogen nooit met elkaar verwisseld worden'. Waar Flu en Otte onderscheid maken tussen infectie en infectieziekte, maakt Hijmarts van den Bergh (1942) onderscheid tussen besmetting en infectieziekte, en Tendeloo (1938) en Mouton (1980) tussen besmetting en infectie. Mouton meent dat de term 'infectie' dient te worden gereserveerd voor het binnendringen en vermeerderen van micro-organismen in weefsel met de daardoor veroorzaakte ziekte; besmetten is volgens hem uitsluitend het overbrengen van levende microorganismen van de erie plaats naar de andere. Infectieziekte

In zijn artikel 'Begripsverwarringen in de ontsmettingsleer' breekt Wensinck (1966) een lans voor ondubbelzinnigheid in de microbiologische terminologie: 'Maakt men 'besmetting' los van het gevolg 'ziekte' en 'desinfecteren' los van her doden van ziekteverwekkende micro-organismen, dan worden begrippen, die een algemene biologische betekenis hebben, bevrijd uit bet medisch keurslijf dat op de 19-eeuwse maten was vervaardig& ( . . . ) Door allerlei oorzaken is bet karakter van infectieziekten die een klinische behandeling behoeven, sterk veranderd. Vroeger waren infectieziekten bij uitstek epidemische ziekten veroorzaakt door notoor pathogene micro-organismen; thans zijn veel infectieziekten incidentele ziekten met een secundair karakter - secundair aan processen die de weerstand verlagen - en ze worden veroorzaakt door micro-organismen waarvan de pathogeniteit discutabel is'. De ondubbelzinnigheiddie Wensinck bepleit is helaas niet terug te vinden in onze huidige Nederlandse literatuur. Enkele voorbeelden: 84

- 'In ruime zin gedefinieerd zijn infectieziekten ziekten die verwekt zijn door levende organismen' (Van der Heide e.a., 1978). - 'Met infectieziekten wordt bedoeld de door specifieke ziekteverwekkers veroorzaakte besmettelijke ziekten' (Overzier, 1976). - ' l n f e c t i e z i e k t e n worden veroorzaakt door micro-organismen die zich ten koste van hun gastheer vermenigvuldigen' (Cohen, 1979). - 'lnfectieziekten zijn ziekten die ontstaan door een algemene infectie' (Hilfman, 1978).

** Om de Hollanditis regionalis te bestrijden, hebben wij de keuze uit twee mogelijkheden: - ofwel we negeren de verschillen, zoals Mulder (1958) doer, die het hoofdstuk 'Infectieziekten' schreef in het 'Nederlands leerboek der interne geneeskunde' zonder het begrip zelf te omschrijven; - ofwel we steken de koppen bij elkaar en hangen onze stokpaardjes aan de kapstok. Wie weet wordt Enklaars immuniserend vaccin, het 'hollandine', herontdekt voor de injectie van een consensus wat betreft de begrippen 'infectie' en 'infectieziekten'. Misschien dat 'Utrecht' voor 'Leiden' dan ook lets meer gaat betekenen dan alleen maar 'Die stad ergens achterWoerden'. 9 Literatuur

Cohen, H. H. (1979) Vaccinatie, prikken of slikken. Cahiers Biowetenschappen en Maatschappij, Leiden.

Delahaye, A. (1980)Holle boomstammen. Tournehem, Zundert. Enklaar, W. F. (1939) Morbus Hollandicus. Van Holkema en WarendorfNV, Amsterdam. Flu, P. C. (1936) Infectie en parasitaire ziekte vande mensch. De Erven Bohn NV, Haarlem. Van der Heide, R. H., A. M. Smit en J. Huisman (1978) Interne geneeskunde, 5e herziene druk, onder redactie vanG. J. H. den Ortolander. Oosthoek, Scheltema en Holkema, Utrecht. Hijmans van de Bergh, A. A. (1942) Leerboek der inwendige geneeskunde. Scheltema en Holkema, Amsterdam. Hilfman, M. M. (1978)Geneeskundi8 woordenboek Pinkhof-Hilfman. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht. Mouton, R. P. (1980) Medische microbiologie, onder redactie van R. P. Mouton, K. C. Winkler en J. F. Koster, 5e herziene druk. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht. Mulder, J. (1958) Nederlands leerboek der interne geneeskunde, onder redactie van F. S. P. van Buchem, J. A. M. J. Erneking, P. Formijne, G. A. Lindeboom, J. Mulder en A. Querido. Scheltema en Holkema NV, Amsterdam. Otte, H. J. (1981) Handleiding voor de medische microbiologie. Uitgeversmaatschappij de Tijdstroom, Lochem-Poperinge. Overzier, C. (1976) Compendium interne ge: neeskunde, Nederlandse bewerking onder redactie van S. A. Duursma. Bohn, Scheltema en Holkema, Utrecht. Tendeloo, N. Ph. (1938) Algemene ziektekunde en individuele ziektebeoordeling, 3e herziene en vermeerderde druk. NV Boekhandel vh. C. Kooyker, Leiden. Wensinck, F. (1966) NTvG 110, nr. 47, 20802084.

sp0EDGEvAL l

NIEUW AUTO-EMBLEEM

Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken.

MAAKT VISITE

Dit nieuwe emhleem is naast hel bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maat~happij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Posthus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-885411.

MC nr. 3 - 21 januari 1983

KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 ( 17 lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

Dr. J. J. H. M. DaniEls, voorzitter; F. N. M. Bierens, ondervoorzitter; Mw. G. S. Kraaijenbrink-de Zeeuw, Dr. R. C. Schokker en Prof. Dr. P. Visser, leden; H. G. Bessem (voorzitter LHV), J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (ondervoorzitter LSV) en J. Bosman (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Prof. Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat re ssorteren o.a.: De Afdeling Lede nbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen.

Bibliotheek

Prof. Dr. G. A. Lindeboom, bibliothecaris. p/a Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Sociaal-Geneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.

Specialisten Registratie Commi~.sie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur

9S~ Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Registratie

Huisarts Registratie Commi~ie (I-IRC)

L. G. 01tmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, ambtelijk secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

T
Geneesmiddelen en verkeersveiligheid In de maand juni 1973 werd door de hoofdbesturen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie een zogenaamd zwaarwegend advies uitgebracht aan de leden van beide organisaties, een advies dat betrekking had op het gebruik van geneesmiddelen en de invloed daarvan op de rijvaardigheid. Er behoort een lijst bij van geneesmiddelen waarop het advies in het bijzonder betrekking heeft. (Pharm. Weekblad 1973, blz. 108,559, respectievelijk Medisch Contact 1973, blz. 984-988). Het zwaarwegend advies, dat nog steeds van kracht is, houdt in dat, wanneer de arts het besturen van een voertuigontraadt, hij op recept de letters d.c.p, plaatst (da cum prohibitione - geef met verbod). Bij aflevering wordt in de apotheek een sticker aangebracht waarop in wit op een rode achtergrond de volgende tekst is aangebracht: 'Bij gebruik geen voertuigen bestu-

ren'. Wanneer de arts een dergelijk verbod niet nodig vindt, wordt door de afleverende apotheker of apotheekhoudend geneeskundige 'automatisch' een sticker aangebracht waarop staat: 'Dit geneesmiddel kan de rijvaardigheid beinvloeden'. De uitvoering van deze sticker is geel, met zwarte letters. Wanneer de arts tenslotte het geven van een waarschuwing overbodig of niet gewenst acht, vermeldt hij op het recept de letters d.s.m. (da sine monitione- geef zonder waarschuwing). In dat geval zal bij aflevering op her etiket c.q. de verpakking geen van deze waarschuwingen zijn aangebracht. In de periode van ruim negenjaar dat deze regeling van kracht is, is van verschille nde zijden getracht ee n evaluatie tot stand te brengen. Deze evaluaties, gevoegd bij de vragen die in de loop van de tijd de beide organisaties bereikten hebben geleid tot de volgende conclusies: 1. het voortzetten van de regeling die op vrijwillige deelneming stoelt, is zinvol; 2. de categorieen geneesmiddelen, waarvoor de regeling geldt, dienen te worden uitgebreid; 3. de waarde van de regeling als geheel behoeft dringend verder onderzoek.

Hierbij valt het volgende op te merken: Voortzetting is zinvol, omdat de regeling een duidelijke bewustwording bij gebruikers, maar zeker ook bij voorschrijvende artsen en afleverende apothekers blijft veroorzaken. Een bewustwording dat niet alleen alcohol maar ook geneesmiddelen (en de combinatie van beide) het reactievermogen van de mens en daarmee zijn rijvaardigheid kunnen beinvloeden. Het soms gehoorde argument dat de regeling niet wettelijk is en wetenschappelijk, respectievelijk juridisch bezien niet waterdicht is, mag naar de mening van beide hoofdbesturen geen reden zijn het geven van waarschuwingen nate laten. 86

Oorspronkelijk was de lijst van geneesmiddelen, waarop het advies inzonderheid betrekking heeft, beperkt tot de groepen anti-histaminica, psychopharmaca, hypnotica en wekaminen. Op grond van nadere bestudering zijn deze groepen uitgebreid met narcotische analgetica en verwante stoffen, enige nietnarcotische analgetica en een anti-rheumaticum, bepaalde antihypertensiva, een anti-emeticum, centraal of direct werkende spierrelaxantia en potiones met meer dan 10% alcohol. De hieronder vallende voorgestelde aanvullingen zijn door de hoofdbesturen integraal overgenomen. Ook nu is het van belang erop te wijzen dat de lijst niet uitputtend is. Ook sommige niet genoemde ofna I augustus 1982 in de handel gebrachte geneesmiddelen kunnen de rijvaardigheid beinvloeden. Arts en apotheker zullen hiermee in voorkomende gevallen rekening dienen te houden. Het is de hoofdbesturen bekend dat een commissie uit de Gezondheidsraad de problematiek inzake geneesmiddelen, verkeersveiligheid en de hierbij aansluitende voorlichting aan gebruikers heeft bestudeerd. Na het verschijnen van her desbetreffende rapport zal worden bezien in hoeverre de bovenstaande regeling aanpassing behoeft. Wij verzoeken de leden van beide Maatschappijen het zwaarwegend advies van 1973 te blijven volgen en daarbij vanaf heden deze herziene lijst te gebruiken.

Geneesmiddelenlijst inzake rijvaardigheid 1. Stoffen

Alcohol Alimemazine Allobarbital Amfetamine Amitriptyline Ammoniumbromide Amobarbital Antazoline Aprobarbital Azatadine Baclofen Barbital Barotal Benperidol Benzoctamide Bezitramide Brallobarbital Bromazepam B,oomfeniramine Broomisoval Broomperidol Buclizine Buprenorfine Butalbital Butobarbital Butriptyline Camazepam Carbinoxamine Carbromal Chloorcyclizine Chloordiazepoxide Chloorfenamine Chloormezanon

Etodmxine

Chloorpromazine Chloorprotixeen Chloorzoxazon Chlomlhydraat Cinnarizine Clemastine Clemizol Clobazam Clomipramine C[onazepam Clonidine Clopentixol Clorazepaat Codeine Cyamemazine Cyclizine Cyclobarbital Cyproheptadine

Febarbamaat Fenflummine Feniramine Fenobarbital Fentanyl Fentermine Floctafenine Flufenazine Flunitrazepam Flupentixol Flurazepam Fluspirileen Glafenine Glutethimide Guanethidine Guanoxan

Dantroleen Desipramine Dexamfetamine Dexbroomfeniramine Dexchloorfeniramine Dextromoramide Dextmpropoxyfeen Diazepam Dibenzepine Difenhydramine Difenoxylaat Difenylpyraline Dihydrocodeine Dimenhydrinaat Dimetacrine Dimetindeen Dixyrazine Doxepine Droperidol

ttaloperidol Heptabarb Hexapropymaat Hexobarbital Histapyrrodine Hydrocodon Hydromorfon Itydroxyzine Imipramine lmipraminoxide lndometacine Kaliumbromide Ketazolam Ketotifen Levamfetamine

MC nr. 3 - 21 januari 1983

- f ic eel Levomepromazine Lithiumzouten Lorazepam Lormetazepam Loxapine Maprotiline Mazindol Mebhydroline Meclozine Medazepam Mefenoxalon Melitraceen Melperon Meprobamaat Mepyramine Mequitazine Methadon Methaqualon Methocarbamol Methyldifenhydramine, 4 Methyldopa Methylfenidaat Methylfenobarbital Metoclopramide Metopimazine Mianserine Moperon Morfine Natriumbromide Nitrazepam Nomifensine Normethadon Nortriptyline Opial Opipramol Opium Opiumconcentraat Oxazepam Oxomemazine Oxycodon Oxypertine Paraldehyde Penfluridol Pentazocine Pentobarbital Perazine Perfenazine Peilciazine Pethidine Pimozide Pipamperon Pipotiazine Piiltramide Pizotifeen Prazepam Prochloorperazine Promazine Promethazine Prothipendyl Protilptyline Reserpine

*

Diversefabrikaten

Secobarbital Sulpiride Temazepam Thi~thylperazine Thiobarbital Thiopropazaat Thioproperazine Thioridazine Tiapride Tiotixeen Tolperison Trifluoperazine Trifluperidol Triflupromazine Trimipramine Tripelennamine Triprolidine Valeriaantinctuur Valnoctamide Vinylbital Zimelidine 2. Preparaten Acetosal comp. FNA Acetosalum comp.* Acetosalum-Dover* Acidum acetylsalicylicum/ Phenobarbitalum* Adelphan Adelphan-Esidrex Adelphan-Esidrex K Albego Aldomet Alival Amfetamine FNA Aminofylline comp. FNA Amitilptylini hydrochloridum* Amobarbital FNA Amosyt Amphetamini sulfas* Amytal Anafranil Anatensol Antasthmaticae II* Antasthmaticae III* Antazolini hydrochloridum* Anti angina pectoris* Anijsspiritus* APC-comp. IlI* AP-Codeine FNA AP-Codeini phosphas* APCPC* APC/Phenobarbitalum* AP-Dover* Asmac Asmac retard Ast hmolysin tabletten Asthmolysine D Asthmolysine M

MC nr. 3-21januail 1983

Atarax Barbamine* Barbamine FNA Barbiphylline Barbitalum* Bellanox Bellerga| Bellergal retard Benadryl Benylin Biofungin Brallobarbitalum comp.* Brinerdin Bromisovalum* Bromoform comp. FNA Bromural Bronchicum elixir forte 'Nattermann' Broomdrank FNA Broomdrank, samengesteld FNA Broomisoval FNA Broom Nervaciet Buckley's Mixtura Burgodin Buronil Butobarbital FNA Butobarbitalum* Bykonox Cafergot-PB Calcistin Calma forte Calmolan Carbromal FNA Carbromalum comp.* Carbromalum* Catapresan Catapresan Perlongetten Chinidini sulfas/ Phenobarbitalum/ Theobrominum* Chinidinum - Phenobarbitalum* Chloorpromazine FNA Chloraldurat Chloralhydraat FNA Chlordiazepoxidum* Chlorpromazinum* Cibalgine Cinnarizinum* Cinnipirine Clorazepaat* Codeine FNA Codeini hydrochloridum* Codeini phosphas* Codeinum* Codinovo Combipresan Concordin Cranimal Cyclizine FNA Cyclizine comp.*

Cyclizini hydrochlofidum* Cyclizinu~' Pyridoxinum* Cyclobarbital FNA Cyclobarbitalum calcium* Dalmadorm Dantrium Dartal Dehydrobenzperidol Depronal Dexamfetamine FNA Dexamphetamini sulfas* Dextromoramide FNA Diacid Diazepam FNA Diazepam (urn)* Dipidolor Dipiperon Dogmatil Doloneurin Dolviran Dominal Doriden Dorsiflex Dorsilon Dovers poeders FNA Doxergan Dramamine Efedrinecapsules met fenobarbital FNA Emesaf~ne Enarax Envacar Epha Ercafcyclizinum comp.* Ercycof* ErcycofP.B.* Ergocoffeine comp. FNA Ergocyclizine FNA Ergotamine comp. FNA Ergotamini (tartras) comp.* Ergotamini tartras comp. (supp.)* Ergot. tart/Coff/ Phenobarb/ Meclozine* Esucos Euhypnos Euhypnos mitis Evadyne Extractum belladonnae/ Phenobarbitalum* Extractum hyoscyami comp.* Faodile Fenfluramini hydrochloridum*

Fenistil Fenistil retard Fenobarbital FNA Fentanyl* Fenytoinefenobarbital FNA* Fluanxol Fluanxol depot Fortral Frenactil Frisium Gelonida Glifanan G-Till Haldol Happy Trip Hexobarbital FNA Huchards drank FNA Hydrocodoni bitartras* Hydromet Hydromorfon FNA Hydromorphoni hydrochloridum* Hydroxyzine FNA Hydroxyzini hydrochloridum* Hydroxyzini (hydrochloridum) comp.* Hyperpax ldalon Imap Iminox Imipramine FNA lmipramini hydrochloridum* Impromen Incidal Incidaletten lndocid Insidon Ismelin Ismelin-Navidrex Isonox Kataline Krampstillende poeders/tabletten FNA Largactil Lergoban Levanxol Levopromazinum* Lexotanil Librax Libilum Librium CR Limbitrol Limbitrol F Linostil Lioresal Litarex Lithii carbonas* Lithiumcarbonaat FNA Longif~ne

Loramet Loxapac Ludiomil Majeptil Makatussin Marzine Mebhydrolinum* Meclozini hydrochloridum* Meclozini hydrochloridum/Pyridoxini hydrochloridum* Meclozinum comp.* Medomin Melisana Melleretten Melleril Melrosum Meprobamaat FNA Meprobamatum* Meprolette Mepyramini hydrochloridum* Merinax Methadon FNA Methaqualonum* Methaqualonum comp.* Methyldopa* Methyldopa 'M-P', L-alpha Methylfenobarbital FNA Methylphenobarbitalum* Methyrit Metodill Migril Minozinan Mircol Moditen Mogadon Morfine FNA Morphini hydrochloridum* Morphinum comp.* Mulfasin Mutabon A Mutabon D Mutabon F Mydocalm Myocardon Nasapert Natis6dine Navane Nedeltran Neo-Benodine Neo-Diacid Neuleptil Neurolest Nirvanil Nitradorm Nitrazepam(um)* Nitroglycerine comp. FN A Nitroglycefinum comp.* Nobrium 87

--Noctamid Normison Nortriptyline* Noveril Noveril retard Novo-Diacid Nozinan Opertil Opial. FNA Opialum* Opium concentratum* Opium FNA Optimine Orap Oxycodon FNA Palfadonna Palfium Papaverinum comp.* Paraflex Paraldehyde FNA Paraldehydum* Pels maagpoeder Pentobarbital FNA Periactin Perphenazinum* Pertofran Pethidine FNA Pethidini hydrochloridum Phanodorm calcium 'Merck' Phenergan Phenergan expectorant Phenobarbitalum Diphantoinum* Phenobarbitalum* Phenytoinumnatricum/Phenobarbitalum Piportil Piportil medium-2 Piportil longum-4 Plantival Pleegzuster bloedwijn Polaramine Polaramine expectorant Polaronil Polistine Polistine expectorant Ponderal Postaf'ene Predasmal PriadeI Primatour * Diverse fabrikaten

88

Primperan Pro-Actidil Promazine FNA Promazini hydrochloridum* Promethazine FNA Promethazine comp. FNA Promethazini hydrochloridum* Promethazini (hydrochloridum) comp.* Promethazinum* Prospan Pulvis Opii comp.* Pulvis Opii comp./ Stibii pentasulfid/ Extr. hyoscyami* Pyranisamini hydrochloridum* Quitaxon Rami siroop Reapam Reasec Reserpine FNA Reserpinum* Ritalin Rivotril Robaxin Robaxisal Rohypnol Rust-al Sanalepsi Sandomigran Sanox Sarotex Sarotex retard Scherfs poeders FNA Scheriproct (supp.) Secobarbital FNA Seconal sodium Sedapersantin 10/25 Sedapon Sedibaine Semap Sembrina Seresta Sinequan Siquil Sodium Amytal Solatran Soneryl Sordinol Sordinol depot Spasmo-Cibalgine Spasmo-Cibalgine comp. Spasmo Dolviran Spasmolyticae I*

Spasmolyticae II* Spasmolyticae Ill* Stemetil Stesolid Stugeron Suprimal Surmontil Symoron Tacitin Taractan Tavegil Taxilan Temesta Temgesic Terfluzine Teronac Thalamonal Theobarbal* Theobarbitalum* Theobrominum comp.* Tiapridal Ticarda Tofranil Tolvon Toplexil Torecan Trancopal Trancopal comp. Tranx~ne Trausabun Triaminic Trilafon Trimipraminum* Trinuride H faible Trinuride H forte Tripelennamini hydrochloridum* Triperidol Truxal Tryptizol Tuinal Ultraproct (supp.) Unakalm Union-Nox Urbadan Valeriaan (tinct.)* Valeriaantinct. FNA Valium Venoplant (druppels) Vertigone Vertigone forte Vertium Vesalium Vesparax Vesparaxette Vilan Vogal~ne Zaditen Zelmid

fficie.el FNVG Personalia

Nieuwe leden per afdeling

Overleden

H. J. P. M. Postma, Amsterdam G. E. J. van Poucke, Zw. Vlaanderen W. Deel S. K. G. Reyers, Utrecht E. J. C. van Rijssel, Leiden Mw. E. A. Robertson, Amsterdam J. H. Rommes, Utrecht Mw. M. E. T. C. M. Ronday-van der Stap, Vecht Mw. T. H. Roobol, Amsterdam J. Roorda, Kennemerland F. G. Rosweide, Utrecht R. J. Ch. I. Sassen, 's-Gravenhage M. M. J. Schuurmans, Nijmegen M. F. W. van Silfhout Bezemer, Eindhoven D. C. P. Sintnicolaas, Rotterdam Mw. E. M. Sleeswijk Visser-de Bruijn, Nijmegen Mw. B. M. van Smeden-de Boer, Delft O. P. van der Spoel, Utrecht H. W. Stenvers, Amsterdam M. F. A. M. Sturm, Nijmegen Mw. A. Theunissen, Midden Limburg Mw. H. A. Tiggelaar-Dercksen, Zwolle J. M. Titulaer, Breda S. M. Tjon Tjauw Liem, Utrecht H. F. Tolhoek, Midden Twente R. Vedder, Assen O. B. A. Veldhuijzen van Zanten, Amsterdam A. G. M. van Venrooy, 's-Hertogenbosch M. S. Verjaal, Leiden C. A. G. M. Vester, Haarlem J. J. J. Waelkens, Eindhoven J. G. Welling, Noord-Limburg Mw. H. F. van der Werff, Amersfoort H. J. H. van Wijck, Nijmegen P. J. Wismans, Rotterdam R. Zwols, Meppel.

J. van Aardenne, Deventer A. L. J. Berkemeyer, Amsterdam Dr. J. R. Borst, Enschede G. Burger, Delft G. S. van Dorp, 's-Gravenhage J. H. van Ginkel, Kennemerland W. F. Hofkes, 's-Gravenhage H. B. N. van Kreel, West-Friesland H. C. E. ter Meulen, Rotterdam J. PIomp, Amersfoort W. M. Pruijs, Friesland Oost Dr. F. P. Stapert, Sittard Geleen L. A. de Vries, Haarlemmermeer Dr. O. Schreuder, Epse bij Gorssel A. A. J. ter Schure, Groessen H. R. Snijder, Utrecht Dr. B. K. Tan, 's-Gravenhage Dr. H. J. Th. Thalen, Paterswolde D. A. J. M. Urlings, Breda G. C. M. G. Verstraelen, Heel J. W. Walvis, Dordrecht Dr. J. van Weering, Groningen J. M. van de Weg, Assen A. W. op den Winkel, Velp R. F. Wijffels, Waspik R. Wysman, Capelle a/d IJssel Dr. A. Zuiderweg, Stadskanaal Dr. J. W. van der Zijpp, Sneek.

MC nr. 3 - 21 januari 1983