were younger than 14 years. The correct diagnosis had been made preoperatively in 11 patients (20%) in four of whom (7%) the manifestation was not the first one. In many cases (69%), the condition was mistaken for an atheromatous cyst, in children as well (in 47% of the cases). The pilomatrixoma was localized in the head and neck area 25 times, in eight of these in the parotid region. Owing to incorrect interpretation of the abnormality, three children with a pilomatrixoma in the head and neck area underwent a more radical operation than necessary. Conclusion. The clinical diagnosis was frequently missed. In cutaneous tumours occurring in children or localized in the head and neck area the diagnosis of pilomatrixoma should be considered.
1 2 3
literatuur Moehlenbeck FW. Pilomatrixoma (calcifying epithelioma). A statistical study. Arch Dermatol 1973;108:532-4. Malherbe A, Chenantais J. Note sur l’épithéliome calcifié des glandes sébacées. Prog Med 1880;8:826-8. Lever WF, Greisemer RD. Calcifying epithelioma of Malherbe. Arch Dermatol 1949;59:506-18.
4 5
6 7 8
9
10
11 12
Forbis jr R, Helwig EB. Pilomatrixoma (calcifying epithelioma). Arch Dermatol 1961;83:606-18. Taaffe A, Wyatt EH, Bury HPR. Pilomatricoma (Malherbe). A clinical and histopathologic survey of 78 cases. Int J Dermatol 1988; 27:477-80. Marrogi AJ, Wick MR, Dehner LP. Pilomatrical neoplasms in children and young adults. Am J Dermatopathol 1992;14:87-94. Merkx MAW, Bruaset I. Een preauriculaire zwelling: niet altijd de parotis! Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:481-4. Wong MP, Yuen ST, Collins RJ. Fine-needle aspiration biopsy of pilomatrixoma: still a diagnostic trap for the unwary. Diagn Cytopathol 1994;10:365-70. Kuypers FY, Zwierstra RP, Langen ZJ de. De chirurgische behandeling van lymfadenitis door niet-tuberculeuze mycobacteriën bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2036-9. Graells J, Servitje O, Badell A, Notario J, Peyri J. Multiple familial pilomatricomas associated with myotonic dystrophy. Int J Dermatol 1996;35:732-3. Martelli G, Giardini R. Pilomatrix carcinoma: a case report and review of the literature. Eur J Surg Oncol 1994;20:703-4. Vico P, Rahier I, Ghanem G, Nagypal P, Deraemaecker R. Pilomatrix carcinoma. Eur J Surg Oncol 1997;23:370-1. Aanvaard op 10 juli 1998
Casuïstische mededelingen
Open longbiopsie bij ernstig zieke patiënten met onbegrepen longinfiltraten e.j.m.weersink, f.j.j.van den elshout, r.van leusen en f.h.bosch Bij patiënten met diffuse interstitiële longaandoeningen staat ons een aantal methoden ter beschikking om bacteriologisch en histologisch materiaal te verkrijgen. De belangrijkste zijn: flexibele bronchoscopie voor een bronchoalveolaire lavage (BAL) en voor endo- en (of) transbronchiaal biopteren, percutane longbiopsie en open longbiopsie. Voor diagnostiek wordt bijna altijd eerst een BAL en (of) transbronchiale biopsie overwogen omdat bij deze ingrepen het risico op ernstige complicaties minimaal is; zo komt massale bloeding of pneumothorax voor bij 0,1-0,2%.1 2 Uit meerdere onderzoeken blijkt echter dat met transbronchiale biopten slechts in 59% van de gevallen een definitieve diagnose kan worden verkregen, terwijl dit percentage 94 bedraagt bij een open longbiopsie.1 3 4 Men moet niet te terughoudend zijn ten aanzien van de uitvoering van deze invasievere procedure, hoewel bij een open longbiopsie het sterfterisico iets groter is (circa 1%),1 evenals het morbiditeitsrisico wat betreft bloedingen (1%) en pneumothorax (9%).5 Hierover is de literatuur niet eensluidend; sommige vergelijkende onderzoeken tonen aan dat de
samenvatting Bij 3 patiënten, een man van 34 jaar met aids, een vrouw van 67 jaar met recidiverende klachten van ernstige dyspnoe en een vrouw van 73 jaar met chronische lymfatische leukemie, werd bij onderzoek progressieve dyspnoe vastgesteld en er werden op hun thoraxfoto’s in beide longen infiltratieve afwijkingen gezien. Wegens onvoldoende respons op de ingestelde therapie werd een open longbiopsie verricht, waarna de diagnose kon worden gesteld; vervolgens werd met adequate behandeling begonnen, waarop klinisch herstel volgde. Of open longbiopsie een hoger sterfte- en morbiditeitsrisico heeft dan biopsie door middel van flexibele bronchoscopie is onduidelijk. Met open longbiopsie wordt vaker een classificerende diagnose gesteld. Voor het nemen van endo- of transbronchiale biopten bij onbegrepen diffuse interstitiële longaandoeningen is flexibele bronchoscopie de methode van eerste keus. Open longbiopsie is een verantwoord aanvullend onderzoek, zeker bij ernstig zieke, immuungecompromitteerde patiënten, bij wie snel adequate therapie moet worden toegepast.
Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem. Afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.E.J.M.Weersink, assistent-geneeskundige (thans: Academisch Ziekenhuis, afd. Longziekten, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen); dr.R.van Leusen en dr.F.H.Bosch, internisten. Afd. Longziekten: dr.F.J.J.van den Elshout, longarts. Correspondentieadres: mw.dr.E.J.M.Weersink.
morbiditeit en sterfte van de twee procedures vergelijkbaar zijn.3 4 Een nieuwe ontwikkeling, die minder complicaties heeft dan de open longbiopsie en ermee vergelijkbaar is wat betreft classificerende diagnose, is de video-ondersteunde thoracoscopische chirurgie (‘videoassisted thoracoscopic surgery’; VATS).6-10 VATS ge-
2688
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 december;142(49)
Zie ook het artikel op bl. 2661.
beurt onder algemene anesthesie; de patiënt wordt beademd via één long. Intercostaal worden 3 trocarts ingebracht, afhankelijk van de plaats van de afwijkingen; één wordt gebruikt voor de thoracoscoop, de andere twee voor de endoscopische operatie-instrumenten.9 De volgende ziektegeschiedenissen illustreren dat het verrichten van een open longbiopsie, door middel van thoracotomie of -scopie, een toegevoegde waarde kan hebben voor het verkrijgen van de diagnose en daardoor voor de behandeling. ziektegeschiedenissen Bij patiënt A, een man van 34 jaar, was aids vastgesteld toen hij zich presenteerde met een Kaposi-sarcoom en Candidaoesofagitis. Bij opname een half jaar later had hij sinds 3 maanden progressieve dyspnoe en koorts met pieken tot boven 40ºC met toenemende hoestklachten en opgeven van blank sputum. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke, dyspnoïsche man gezien met een ademfrequentie van 24/min. Aan de huid vielen diverse Kaposi-sarcomen op. Bij auscultatie van de longen werd normaal ademgeruis gehoord. Het laboratoriumonderzoek bij opname gaf de volgende uitslagen: hemoglobine (Hb): 6,4 mmol/l; hematocriet (Ht): 0,28; leukocyten: 3,7 × 109/l, en een linksverschuiving in de differentiatie. Arteriële bloedgasanalyse toonde hyperventilatie met normoxemie: pH: 7,62; Pco2: 2,6 kPa; Po2: 10,4 kPa; So2: 98%. De thoraxfoto (figuur 1) toonde infiltratieve afwijkingen in de ondervelden beiderzijds en in het rechter bovenveld. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan onder andere Pneumocystis carinii-pneumonie (PCP), tuberculose en – hoewel deze aandoening zeldzaam is – een cytomegalovirus(CMV)-pneumonie. Er werd een bronchoscopie met BAL verricht en in de lavagevloeistof werden microscopisch pneumocysten aangetoond, evenals een gering aantal cellen (< 50) positief voor CMV. De Löwenstein-kweek toonde geen groei van (a)typische mycobacteriën. De CMV-IgG-titer was 221 E/ml en er was geen CMV-IgM-titer te meten, zodat er geen aanwijzing was voor een actieve CMV-infectie. De diagnose ‘PCP’ werd gesteld, hoewel patiënt daarvoor preventieve therapie gebruikte (co-trimoxazol 480 mg 1 dd per os). De behandeling bestond uit toediening van co-trimoxazol 1920 mg 3 dd en prednison 50 mg 1 dd, beide intraveneus. Er ontwikkelden zich blaasjes op de huid en de gingiva veroorzaakt door herpes-simplexvirus type I. Er werd een behandeling begonnen met aciclovir 200 mg 5 dd per os; later werd de dosering verlaagd tot 400 mg 2 dd per os. Hierop verbeterde de toestand van patiënt in eerste instantie; een maand later echter – de co-trimoxazoldosering was inmiddels verlaagd – werd hij opnieuw ziek met dyspnoe en koorts. Een nieuwe thoraxfoto (zie figuur 1) toonde geringe afname van de afwijkingen in de ondervelden en progressie van de infiltratieve afwijkingen in het rechter bovenveld. Differentiaaldiagnostisch werden nu een CMV-pneumonie, een herpesvirus- en een schimmelinfectie overwogen. Omdat er een nieuw infiltraat was en de patiënt zo ziek was dat een bronchoscopie niet kon worden uitgevoerd, werd er begonnen met intraveneuze toediening van ganciclovir, 300 mg 2 dd, aangezien al eerder in de bronchuslavagevloeistof cellen waren aangetoond die positief waren voor CMV. Desondanks verslechterde zijn toestand verder en er werd besloten tot een open longbiopsie door middel van VATS. De procedure verliep zonder complicaties. De uitslag van het microscopische onderzoek luidde: een beeld van diffuse alveolaire schade met virale inclusielichaampjes, passend bij CMV-pneumonie. Er waren geen tekenen van PCP meer na 5 weken behandeling. Uit dit longbiopt kon het
CMV worden geïsoleerd. Naast de reeds begonnen ganciclovirtherapie werd een intraveneuze behandeling met foscarnet ingezet. Er trad nu een snelle verbetering op in de algehele klinische toestand en de koorts verdween. De behandeling met foscarnet 6 g 1 dd intraveneus werd thuis voortgezet, evenals de preventieve behandeling voor PCP: co-trimoxazol 960 mg 1 dd per os. De behandeling met aciclovir kon gestaakt worden. Patiënt B, een 67-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis juveniele polyarthritis rheumatica, had recidiverende progressieve dyspnoeklachten. Patiënte rookte 10-15 sigaretten per dag. Zij was 7 jaar geleden opgenomen geweest in ons ziekenhuis op de afdeling Cardiologie wegens progressieve dyspnoe. Bij auscultatie van de longen werden toen basaal beiderzijds crepitaties gehoord. De thoraxfoto toonde basaal beiderzijds geringe infiltratieve afwijkingen (figuur 2). Echografisch onderzoek van het hart toonde een geringe mitralisklepinsufficiëntie en aortaklepsclerose, zonder aanwijzingen voor decompensatio cordis links. De longfunctie was normaal. Wel was er een ernstige sinusitis, zodat kaakspoeling werd verricht. De medicamenteuze behandeling bestond uit toediening van antibiotica en mucolytica. Hiermee verdween de dyspnoe. De controlethoraxfoto liet geen afwijkingen meer zien. De werkdiagnose toentertijd was ‘dyspnoe ten gevolge van geringe longinfiltraten bij ernstige sinusitis’. Tot 2 jaar geleden waren er geen dyspnoeklachten. Wel had zij salbutamol- en ipratropiuminhalaties gebruikt, door de huisarts voorgeschreven omdat deze astma vermoedde. Zij werd opgenomen met ernstige dyspnoe. Over de longen werd normaal ademgeruis gehoord met basaal beiderzijds brommende rhonchi bij het uitademen, zonder verlengd piepend exspirium. De thoraxfoto liet links basaal een versterkte peribronchiale tekening zien. De arteriële bloedgasanalyse had normale uitslagen. De sputumkweek toonde geen groei van pathogenen. De totale IgE-waarde was aanzienlijk verhoogd (> 2000 E/ml) en een allergietest toonde positieve huidreacties op grassen, boompollen, schimmels en huisstofmijt. De longfunctie bleek niet obstructief gestoord, de diffusiecapaciteit was 67% van de norm en werd geduid als passend bij haar rookgedrag. De werkdiagnose luidde ‘allergisch astma met nu een exacerbatie op basis van een virale infectie’. Patiënte weigerde behandeling met systemische corticosteroïden. Met fluticason 100 µg 2 dd, salbutamol 200 µg 4 dd en ipratropium 80 µg 4 dd, alle per inhalatie, knapte zij spoedig weer op. De bronchiale hyperreactiviteit werd niet getest, maar was anamnestisch evident aanwezig. Nu volgde een spoedopname wegens ernstige dyspnoe. De huisarts was bij haar een behandeling met diverse antibioticakuren en prednisonstootkuren begonnen – zonder resultaat. Bij auscultatie van de longen werd normaal ademgeruis gehoord met basaal beiderzijds laagfrequente crepitaties, zonder verlengd of piepend exspirium. De arteriële bloedgasanalyse paste bij hyperventilatie met ernstige hypoxemie: pH: 7,5; Pco2: 3,5 kPa; Po2: 5,1 kPa; So2: 79%. De thoraxfoto liet beiderzijds uitgebreide infiltratieve afwijkingen zien (zie figuur 2). De hypoxemie verminderde niet, ondanks toediening van 5 l O2/min; zij raakte uitgeput, en 24 uur na opname werd begonnen met mechanische beademing, zonder dat de diagnose duidelijk was. In de sputumkweek werden geen micro-organismen gedetermineerd. Tijdens beademing werd een bronchoscopie met BAL verricht. Transbronchiale biopten werden toen niet genomen, gezien de grote kans op complicaties (pneumothorax) tijdens beademing. De banale kweek van de lavagevloeistof was negatief, zuurvaste staafjes werden niet aangetoond, en de cellulaire differentiatie toonde 67% alveolaire macrofagen, 7,5% lymfocyten en 25,4% neutrofiele granulocyten. Er werd besloten een Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 december;142(49)
2689
b
a
rechter bovenveld
rechter bovenveld
beide ondervelden beide ondervelden
figuur 1. Patiënt A, röntgenopnamen van de thorax: (a) posterior-anterioropname, gemaakt bij de staande patiënt bij ziekenhuisopname: infiltratieve afwijkingen in beide ondervelden en in het rechter bovenveld; (b) anterior-posterioropname, gemaakt bij de zittende patiënt na 1 week behandeling: toegenomen infiltratieve afwijkingen in het rechter bovenveld.
open longbiopsie te verrichten door middel van een thoracotomie. De pathologische diagnose was ‘interstitiële pneumonie met uitgebreide chronische interstitiële fibrose en beelden van een honingraatlong’. Differentiaaldiagnostisch werd ‘usual interstitial pneumonia’ (UIP) of een organiserende vorm van diffuse alveolaire schade ter overweging gegeven. Gezien het klinische beloop, langzaam progressief met acute verergering, leek het bij haar te gaan om UIP: idiopathische interstitiële pneumonie, waarbij in een eindstadium uitgebreide intrapulmonale fibrose kan ontstaan. 2690
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 december;142(49)
De behandeling met hoge doses prednison intraveneus sloeg aan, waarop na enkele dagen met de beademing kon worden gestopt. De longfunctie toonde daarna een restrictieve stoornis met sterke afname van de diffusiecapaciteit (totale longcapaciteit: 2,65 l (referentiewaarde: 4,44); vitale capaciteit (VC): 1,93 l (2,85); geforceerd expiratoir volume in 1 s (FEV1):1,62 l (1,80); FEV1/VC: 84%; diffusiecapaciteit (DLCO): 2,6 ml/min/kPa (6,7); DLCO/alveolair volume (VA): 0,97 mmol/min/kPa/l (1,99)). Patiënte herstelde goed en kon na enkele weken uit het ziekenhuis worden ontslagen.
Bij patiënt C, een vrouw van 73 jaar, werd 7 jaar geleden chronische lymfatische leukemie (CLL) gediagnosticeerd. Er werd geen behandeling ingesteld en zij had geen noemenswaardige klachten, tot zij recentelijk ernstige dyspnoe en piekende koorts kreeg, waarvoor zij werd opgenomen in een ziekenhuis elders. De thoraxfoto (figuur 3) liet beiderzijds infiltratieve afwijkingen zien, voornamelijk in de longtoppen. De sputumkweek toonde geen groei van micro-organismen. Er werd blind een behandeling begonnen met ceftriaxon 1 g 1 dd intraveneus en fluconazol 50 mg 1 dd intraveneus. Wegens toenemende infiltratieve afwijkingen op de foto, persisterende koorts en toenemende hypoxemie werd zij 14 dagen later overgeplaatst naar ons ziekenhuis. Het laboratoriumonderzoek toonde: Hb: 6,3 mmol/l; Ht: 0,35; ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 89,9 fl; trombocyten: 214 × 109/l; leukocyten: 230 × 109/l. De differentiatie toonde 3% segmentkernigen, 97% lymfocyten en anisocytose van de erytrocyten. De ingezette behandeling werd vooralsnog gecontinueerd, alhoewel een PCP werd overwogen. Er werd een bronchoscopie met BAL ver-
a
richt. De banale kweek van de lavagevloeistof liet geen groei van micro-organismen zien, geen zuurvaste staafjes of Legionella. Er werd een Löwenstein-kweek ingezet. Pneumocystis en CMV-‘immediate antigen’ konden microscopisch niet aangetoond worden. De uitslag van het cytologisch onderzoek van de lavagevloeistof kon passen bij non-Hodgkin-lymfoom of B-celleukemie. De immuuntypering van de lavagevloeistof liet alleen B-cellen zien, waardoor geen T-cellen te beoordelen waren. Onder de werkdiagnose ‘longinfiltraten bij CLL’ werd de behandeling met antibiotica gestaakt en er werd toch begonnen met het behandelen van haar CLL door middel van cyclofosfamide-vincristine-prednison(COP)-kuren en immunoglobulinen, alle intraveneus. De piekende koorts pleitte evenwel tegen deze werkdiagnose. Toen patiënte dan ook niet opknapte, werd opnieuw een bronchoscopie met lavage gepland. Tijdens toediening van de premedicatie trad een zuurstofsaturatiedaling op, gecompliceerd door atriumfibrilleren met snelle ventrikelrespons en hemodynamische instabiliteit. Zij werd
b
figuur 2. Patiënt B, anterior-posteriorröntgenopnamen van de thorax, gemaakt bij de liggende patiënt: (a) bij eerste ziekenhuisopname: basaal beiderzijds geringe infiltratieve afwijkingen; (b) bij opname 7 jaar later: beiderzijds uitgebreide infiltratieve afwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 december;142(49)
2691
a figuur 3. Patiënt C, anterior-posteriorröntgenopname van de thorax, gemaakt bij de zittende patiënt bij ziekenhuisopname: beiderzijds infiltratieve afwijkingen in de longtoppen.
opgenomen op de intensive-careafdeling voor behandeling van haar dreigende respiratoire insufficiëntie. Om een classificerende diagnose te verkrijgen werd een open longbiopsie door middel van een minithoracotomie uitgevoerd. Na deze ingreep moest de beademing worden gecontinueerd wegens respiratoire insufficiëntie. Het pathologische beeld toonde een deels granulomateuze PCP. Daarop werden de COP-kuren en de immunoglobulinetherapie gestaakt en er werd begonnen met de toediening van co-trimoxazol 1920 mg 3 dd en prednison 50 mg 1 dd, beide intraveneus. Patiënte knapte langzaam op en na enkele weken kon ook de beademing worden gestaakt. De daaropvolgende revalidatie verliep moeizaam.
beschouwing en conclusie Diffuse infiltratieve longaandoeningen stellen ons frequent voor een diagnostisch probleem, zodat nog niet met adequate therapie begonnen kan worden. Hoewel het bij ons ging om ernstig zieke patiënten hebben wij uiteindelijk toch gekozen voor open longbiopsie, om snel een diagnose te verkrijgen. Alleen bij patiënt C was er sprake van morbiditeit tijdens de voorbereiding van een diagnostische procedure; het ging toen om de flexibele bronchoscopie. Wel moest zij nog langdurig beademd worden nadat de open longbiopsie was verricht. Bij de open longbiopsie is er iets meer morbiditeit dan bij de flexibele bronchoscopie, maar de eerstgenoemde methode geeft vaker een classificerende diagnose. De open longbiopsie is zeker een verantwoord aanvullend onderzoek wanneer de flexibele bronchoscopie geen classificerende diagnose heeft opgeleverd. Open longbiopsie is zeker te overwegen bij ernstig zieke, immuungecompromitteerde patiënten met onbegrepen pulmonale infiltraten, bij wie snel adequate therapie moet worden toegepast. 2692
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 december;142(49)
ABSTRACT
Open lung biopsy in severely ill patients with ununderstood pulmonary infiltrates. – In three patients, a man aged 34 with aids, a woman aged 67 with recurrent major dyspnoea and a woman aged 73 with chronic lymphatic leukaemia, examination revealed progressive dyspnoea while the chest X-rays showed infiltrative lesions in both lungs. In view of the inadequate response to the treatment administered, an open lung biopsy was performed, following which the diagnosis could be made. Adequate treatment was then started and followed by clinical recovery. It is not clear if open lung biopsy carries higher risks of mortality and morbidity than biopsy by means of flexible bronchoscopy. Open lung biopsy more often leads to a classifying diagnosis. For collection of endobronchial or transbronchial biopsy samples in ununderstood diffuse interstitial lung diseases, flexible bronchoscopy is the method of first choice. Open lung biopsy is a justified supplementary examination, at any rate in severely ill, immunocompromised patients who require adequate therapy without delay.
1
2
3
4
5
literatuur Wall CP, Gaensler EA, Carrington CB, Hayes JA. Comparison of transbronchial and open biopsies in chronic infiltrative lung diseases. Am Rev Respir Dis 1981;123:280-5. Simpson FG, Arnold AG, Purvis A, Belfield PW, Muers MF, Cooke NJ. Postal survey of bronchoscopic practice by physicians in the United Kingdom. Thorax 1986;41:311-7. Cheson BD, Samlowski WE, Tang TT, Spruance SL. Value of openlung biopsy in 87 immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Cancer 1985;55:453-9. Burt ME, Flye MW, Webber BL, Wesley RA. Prospective evaluation of aspiration needle, cutting needle, transbronchial, and open lung biopsy in patients with pulmonary infiltrates. Ann Thorac Surg 1981;32:146-53. Fishman I, Alfred P. Pulmonary disease and disorders. New York: McGraw-Hill, 1988:1405-6.
6
7
8
Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, Dowling RD, Acuff TE, Magee MJ, et al. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg 1992;54:800-7. Molin LJ, Steinberg JB, Lanza LA. VATS increases costs in patients undergoing lung biopsy for interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 1994;58:1595-8. Schil P van, Meerbeeck J van, Vanmaele R, Eyskens E. Role of thoracoscopy (VATS) in pleural and pulmonary pathology. Acta Chir Belg 1996;96:23-7.
9
10
Ferson PF, Landreneau RJ, Dowling RD, Hazelrigg SR, Ritter P, Nunchuck S, et al. Comparison of open versus thoracoscopic lung biopsy for diffuse infiltrative pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:194-9. Bensard DD, McIntyre jr RC, Waring BJ, Simon JS. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. Chest 1993;103:765-70. Aanvaard op 7 juli 1998
Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften (Deze rubriek is samengesteld door dr.W.Hart uit artikelen van tijdschriften die vermeld staan in Current Contents Life Sciences en die geschreven zijn door uitsluitend Nederlandse auteurs uit Nederlandse ziekenhuizen en onderzoeksinstellingen.)
Homocysteïne, gesystematiseerde lupus erythematodes en trombose Retrospectief onderzochten Fijnheer et al. bij 175 patiënten met lupus erythematodes disseminatus (SLE) de mogelijke relatie tussen de homocysteïneconcentratie in het bloed en het risico van arteriële of veneuze trombose. De mediane homocysteïneconcentratie in het bloed van patiënten die een arteriële trombose hadden doorgemaakt was statistisch significant hoger dan van degenen zonder trombose in het verleden (p < 0,001). Patiënten met de hoogste concentraties homocysteïne in het bloed hadden, ten opzichte van degenen met de laagste concentraties, een 4,4 maal zo grote kans op arteriële trombose (95%-betrouwbaarheidsinterval: 1,3-14,9). Opvallend genoeg werd geen relatie gevonden tussen verhoogde homocysteïneconcentraties en de kans op veneuze trombose. De toename van de homocysteïneconcentratie bij deze groep SLE-patiënten leek vooral het gevolg te zijn van een verminderde nierfunctie. Er werden namelijk geen aanwijzingen gevonden voor mutaties in het gen dat codeert voor het enzym 5,10-methyltetrahydrofolaatreductase, de genetische oorzaak van hyperhomocysteïnemie. Fijnheer R, Roest M, Haas FJLM, Groot PG de, Derksen RHWM. Homocysteine, methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, antiphospholipid antibodies, and thromboembolic events in systemic lupus erythematosus: a retrospective cohort study. J Rheumatol 1998;25:1737-42.
Hypertensie (1): in Nederland onvoldoende behandeld? Uit een onderzoek door Klungel et al. onder 56.026 Nederlandse mannen en vrouwen in de leeftijd van 20-59 jaar blijkt dat in de afgelopen 10 jaar bij 30% van de vrouwen en bij 47% van de mannen met hypertensie gesproken kan worden van onderbehandeling van deze aandoening. Dit houdt in dat zij óf nog steeds een te hoge bloeddruk hadden ondanks antihypertensiva, óf dat zij niet medicamenteus behandeld werden terwijl dit wel aangewezen zou zijn. Klungel OH, Boer A de, Paes AHP, Seidell JC, Nagelkerke NJD, Bakker A. Undertreatment of hypertension in a population-based study in the Netherlands. J Hypertens 1998;16:1371-8.
Hypertensie (2): verkeerd gemeten? Retrospectief vergeleken Van Ittersum et al. de uitkomsten van de bloeddrukmetingen zoals die waren verkregen met een gewone sfygmomanometer met die van een oscillometrische bepaling door een SpaceLabs-apparaat. Het onderzoek betrof 6 gelijktijdige bloeddrukmetingen met beide apparaten bij 92 gezonde vrijwilligers en 106 patiënten met insulineafhankelijke diabetes mellitus. Voor beide groepen (maar vooral bij de patiënten met diabetes mellitus) werd met de SpaceLabs een te hoge systolische bloeddruk gemeten, terwijl de diastolische waarden juist te laag werden aangegeven (hoewel dit bij de pa-
tiënten met diabetes mellitus minder uitgeproken was). De verschillen tussen beide meetmethoden hingen samen met de aanwezigheid en de duur van de diabetes mellitus alsook met de leeftijd van de onderzochte personen. Ittersum FJ van, Wijering RMJ, Lambert J, Donker AJM, Stehouwer CDA. Determinants of the limits of agreement between the sphygmomanometer and the SpaceLabs 90207 device for blood pressure measurement in healthy volunteers and insulin-dependent diabetic patients. J Hypertens 1998;16:1125-30.
De behandeling van primair scleroserende cholangitis met ursodeoxycholzuur In een gerandomiseerd onderzoek, waar een groot aantal centra in Nederland aan deelnam, onderzochten Hoogstraten et al. de werkzaamheid en veiligheid van ursodeoxycholzuur (10 mg/kg per dag, in 1 dosis óf verdeeld over de dag) bij 48 patiënten met histologisch bewezen primair scleroserende cholangitis (PBC). Bij 1 patiënt moest de behandeling voortijdig worden gestaakt wegens gastro-intestinale klachten, bij de overige patiënten deden zich geen bijwerkingen voor. Na 2 jaar waren in beide behandelingsgroepen zowel de klachten van de patiënten als het histologisch beeld van de lever niet verslechterd. Bij cholangiografie werden evenmin belangrijke veranderingen waargenomen. In het bloed verbeterden de concentraties van alkalische fosfatase, gamma-glutamyltransferase en aspartaataminotransferase statistisch significant ten opzichte van de uitgangswaarden, terwijl de bilirubineconcentratie en het IgG stabiel bleven. De actuariële overleving na 2 jaar was 91%. Wat betreft de klinische verschijnselen, laboratoriumbepalingen, histologie en progressie van de ziekte werden geen verschillen gevonden tussen beide toedieningswijzen van ursodeoxycholzuur. Hoogstraten HJF van, Wolfhagen FHJ, Meeberg PC van de, Kuiper H, Nix GAJJ, Becx MCJM, et al. Ursodeoxycholic acid therapy for primary sclerosing cholangitis. Results of a 2-year randomized controlled trial to evaluate single versus multiple daily doses. J Hepatol 1998;29:417-23.
Nachtelijk astma en stikstofmonoxide Bij patiënten met nachtelijk astma zou de vernauwing van de luchtwegen gedurende de nacht mogelijk het gevolg zijn van een toename van de ontsteking in de luchtwegen. Meting van de hoeveelheid stikstofmonoxide (NO) in de uitademingslucht is een eenvoudige en niet-invasieve methode om de mate van ontsteking van de luchtwegen vast te leggen. Ten Hacken et al. slaagden er echter niet in een circadiaans ritme aan te tonen in de concentratie van NO in de uitademingslucht bij zowel 6 patiënten met nachtelijk astma, 6 gezonde personen als bij 8 patiënten met astma zonder toename van de klachten gedurende de nacht. Wel waren bij de astmapatiënten de concentraties Ned Tijdschr Geneeskd 1998 5 december;142(49)
2693
