HORIZONTALE OOGBEWEGINGEN BIJ TRAUMA TISCH ERNSTIG HERSENLETSEL
HORIZONTAL EYE-MOVEMENTS IN SEVERE, TRAUMATIC BRAIN DAMAGE (with a summary in English)
PROEFSCHRIFT ter verkrijging van de graad van doctor in de geneeskunde aan de Erasmus U niversiteit Rotterdam op gezag van de rector magnificos Prof. dr. M.W. van Hof en volgens besluit van bet college van dekanen. De open bare verdediging zal plaatsvinden op woensdag 13 maart 1985 te 15.45 uur
door
JAN HERBERT VAN DEN BERGE geboren te Gouda
Drukkerij Duerinck bv- Kloosterzande
Begeleidingscommissie: prOmotor . . Prof. dr. R. Braakman overige !eden : Prof. dr. A. Staal ~ Prof. R. van Strik Prof. dr. M. de Vlieger
aan mijn ouders aan wil
INHOUD pagina Hoofdstuk I inleiding en vraagstelling
Hoofdstuk I I 1 spontane en opgewektc oogbewegingen behandel.i.ng en prognose van patienten met 2 traumatisch ernstig hersenletsel 3 gebru1kte statistische methoden
Hoofdstuk rr I 1 bestudeerde patientengroep bevindingen 2 2.1 spontane oogbewegingen 2.2 opgewekte oogbewegingen 2.2.1. cephalo-oculaire reactie 2.2.2 vest~ulo-oculai.re reactie 2.3 beschouwi.ng hoofdstuk III. 2 3 bclang spontanc en opgewckte oogbewegingen voor de prognose 4 oogscores in de ccrste 24 uur na het ongeval 5 combinati.es van spontane en opgewekte oogbewegingcn 6 relatie oogbewegingen/EMV--sornscore met de mortaliteit 7 oogbcwegingcn en twcc andere hcrscnstamreactics 7.1 pupilreacties 7.2 corneareflexen
1
3
25 33
35
49 49
55 55
61 73 75
77 79 85
91 91 97
Hoofdstuk IV onderlinge overeenstemmi.ng tussen artsen
101
samenvatting
111
S""""""Y
117
Tabellcn, samenvatting patientcngegevens
123
Literatuur
147
CUrriculum vitae
167
1
Hoofdstuk INLEIDING EN VRAAGSTELL!NG
Hersenbeschadigingen als komen
gevolg
van
een
ongeval
voor in verschillende graden van ernst.
zowel een
diffuse
functiestoornis
als
een
optreden
focale
van
de
patient
In
de
De prognose van een
wordt in belangrijke mate bepaald
door de beschadiging van
al.l977).
of
grote hersenen, de
kleine hersenen en de hersenstam. dergelijke
Er kan
beschadiging
de
hersenstam
hersenstam
liggen
(Bricolo
et
de anatomische
banen van de oogbewegingen dicht bij de structuren die van belang zijn voor het bewustzijn.
In het geval van
coma door een ongeval treedt vaak een
functionele
onderbreking
op
structurele
van
de
oogbewegingen benodigde banen (Klingon et
al.l962,
Plum
et
al.l980).
voor
1952,
van
de
de
McNealy
Onderzoek
oogbewegingen kan een indruk geven
of
van
mate
de van
beschadiging van bepaalde delen van de hersenstam. Deze
studie
richt
zich
oogbewegingen
bij
patienten
hersenletsel.
Wij spreken
op
de
horizontale
met traumatisch ernstig
van
ernstig
hersenletsel
indien de patient bij binnenkomst in ons ziekenhuis op aanspreken de oogleden
niet
opent,
opdrachten
niet
uitvoert en geen woorden spreekt. Oogbewegingen kunnen spontaan zijn, doch zij kunnen ook worden opgewekt door draaien van het hoofd of door prikkeling
van
het
labyrinth.
oogbewegingen zijn respectievelijk de
Deze
opgewekte
cephalo-~oculaire
reactie (=compensatoire oogbewegingen of
'doll's~-head
eye phenomenon') en de vestibulo--oculaire reactie.
2
Er zal
worden
gepoogd
op
de
volgende
vragen
een
antwoord te verkrijgen:
l Welke
is
de
oogbewegingen
van
betekenis voor
de
hor izontale
de mortaliteit na 6 maanden van
patienten met traumatisch ernstig hersenletsel? 2 Hoe is bij
deze
patienten
de
relatie
tussen
de
spontane en de opgewekte horizontale oogbewegingen?
3 Hoe
is
bij
patienten
hersenletsel
de
met
relatie
traumatisch
tussen
de
ernstig
horizontale
oogbewegingen en het bewustzijnsniveau?
4 Welke is bij deze patienten de relatie tussen de horizontale oogbewegingen en de pupilreacties en corneareflexen? 5 Hoe groot is de artsen
opgewekte
bij
onderlinge het
oogbewegingen,
pupildiameter?
overeenstemming
waarnemen
van de
de
tussen
spontane
pupilreacties
en en
3
Hoofdstuk II.l SPONTANE EN OPGEWEKTE OOGBEWEG!NGEN
Er bestaan Seide
zijn
spontane
en
opgewekte
oogbewegingen.
zowel horizontaal als verticaal mogelijk.
Wij zullen ons alleen bezig houden met horizontale oogbewegingen bij patienten met traurnatisch ernstig hersenletsel. Voor een gedetailleerd overzicht van de anatomie,
fysiologie en pathologie van de spontane en
opgewekte oogbewegingen wordt verwezen naar de diverse
handboeken
en
artikelen,
zeals Szentagothai (1962),
Bender et al. (1964), Walsh et al. et
al.(l971),
Voor
de
Glaser (1978), Van Dalen et a1.(1985)_
anatomie
en
pathologie van de verticale verwezen naar de artikelen van
oogbewegingen
wordt
Sanders
al-(1970),
et
(1969), Bach-y--Rita
Christoff
(1974)
en
Btlttner-Ennever et al.(l982).
SPONTANE OOGBEWEGINGEN samenvatting van de anatomie en fysiologie
De
willekeurige
beinvloed
oogbewegingen
vanuit
de
(voornamelijk, maar niet 8),
terwijl
oogbewegingen occipitale Andere
uitsluitend,
de
regulatie
meer
wordt
van
vooral
worden
frontale de
hersenschors area Brodmann onwillekeurige
toegeschreven
aan
de
hersenschors (area Brodmann 17, 18 en 19).
corticale
centra
met
invloed
op
de
oogbewegingen heeft men gevonden in de gyrus angularis en
in
de
temporaalkwab.
Op
deze
zones
van
de
hersenschors zijn geen afzonderlijke oogspieren, maar
4
I
front;~al
fronta.al
cerebr<~le
hemisfeer
J zenuw Ill
zenuw Ill
zenuw IV
zenuw IV
middenhersenen
FLM
fi.guur 1
geschematiseerde
voorstelling
van
het
controle
systeem van de oogbewegi.ngen naar Glaser ( 1978 ) •
5
oogbewegingen
Prikkeling
gerepresenteerd~
van
de
hersenschors in deze gebieden geeft een bewegen van de
beide ogen naar
de
tegenovergestelde
oogbewegingen
zijde
(fig.l,
Bij prikkeling van een gedeelte
naar Glaser 1978). van de schors van
een
frontaalkwab
vinden
de
horizontaal
plaats.
Dit
voornarnelijk
wijst op een geringe representatie
van
de
verticale
oogbewegingen in de frontale hersenschors.
De vezels vanuit de frontale hersenchors via
dalen
het voorste gedeelte van de capsula interna.
kruisen
in
het
caudale
gedeelte
van
af Zij
de
middenhersenenen en het rostrale gedeelte van de pons. Na deze kruising verlopen de vezels contralateraal via
de
pararnediane
pontine
reticulaire formatie tot het
niveau van de kernen van de nervus abducens. paramediane pontine links en rechts van 'pontine
In
deze
reticulaire formatie zou zich de mediaanlijn het zogenaamde
blikcentrum'
bevinden
(Crosby 1953, Bender
1954, Cohen et al.l958).
De vezels uit de pari~to-occipitale hersenschors dalen, waarschijnlijk ongekruist, af via het stratum sagittale
internum,
door
de
pulvinar
en
de
middenhersenen totdat ook zij in de hersenstam terecht komen. De kernen van alle oogspieren zijn door middel banen elkaar
via
de
verbonden.
Dankzij
deze
verbindingsbanen
kunnen geconjugeerde oogbewegingen plaats Talrijke prikkels uit zowel het cerebellum vestibulaire en cochleaire kernen worden geintegreerd.
van
fasciculus longitudinalis medialis met vinden. als de hierbij
6
Een drietal kernen van de hersenzenuwen zijn
voor
de
oogbewegingen van belang. Het kernencomplex van de nervus oculomotorius in het mesencephalon
de
musculus
superior,
valt
uiteen in die van de kernen van
levator
palpebrae,
musculus
rectus
musculus rectus inferior, musculus rectus
internus en de musculus obliquus
inferior
(Warwick
1953).
- De kern van de nervus trochlearis (musculus obliquus superior)
caudaal
ligt eveneens in het mesencephalon, juist van het kernencomplex van de nexvus
oculomotor ius.
De kern van de nervus abducens (musculus rectus externus) ligt onder de vierde ventrikel in het caudale gedeelte van het pararnediane pontine tegmentum.
pathologie Bij een acute uitval
van
de
in
de
hersenschors
gelegen blikcentra ontstaat een blikverlamming naar de contralaterale zijde. contralaterale
hemiparese.
dwangstand van de aangedane
Dit gaat vaak gepaard
zijde.
ogen
en
Hierdoor van
het
met
een
ontstaat
een
hoofd
naar
de
Deze dwangstand is nagenoeg altijd
tijdelijk en te doorbreken bij het cephalo-oculaire en vestibulo--oculaire onderzoek. Bij een pontine blikverlamming bestaat een blikverlamming naar de haard toe. is meestal blijvend, waarbij de ogen over
de
mediaanlijn
zich
kunnen bewegen.
reticulaire formatie geeft zowel ipsilaterale
abducenskern,
fasciculus
longitudinalis
daarentegen
Deze verlamming
vezels
als via de medialis
niet
meer
De parapontine af
naar
de
contralate~ale
naat:
de
7
contralaterale
kern
van de musculus rectus internus.
Deze laatste vezels naar de contralaterale kern van de
internus
rectus
musculus
synapteren
mediaanlijn te kruisen eerst neg abducens kern.
Een
eenzijdige
abducens kern
geeft
daarom
in
alvorens
de
de
ipsilaterale
laesie
een
van
een
beiderzijdse
blikverlamming naar de zijde van de laesie (figuur 1)
Een internucleaire
een
onderbreking
(FLM) tussen de hersenzenuw
ophthalmoplegie
van
de
kernen
(Cogan
fasciculus
van
et
ontstaat
de
al.l950,
longitudinalis
zesde
en
Cogan
de
derde
1956,
1970,
Harrington et al.l966, Ross et al.l966).
De
van
terwij l
het
ipsilaterale een
cog
abducerende
cog
ontbrekende
adducerende
calorisch onderzoek
ontbreekt,
nystagmus
kan
oogbeweging
niet
op
te
door
adductie
vertonen.
is
het
De
ook bij het
wekken.
Door
een
ongeval kan zowel een unilaterale FLM laesie (Jaensch 1924, Baker 1979, Beck 1980) als een bilaterale FLM laesie
ontstaan
Sate et al.l974). ongeval
(Gras
et
al.l957, Rich et al.l974,
Volgens Becket al.(l98l) is na een
het letsel meestal bilateraal.
De bilaterale
FLM laesie berust echter meestal op multiple
sclerose
of op vasculaire afwijkingen van de hersenstarn (Harris
1944, Smith et a1.1959, Gonyea et a1.1974) en maar op een ongeval (Gros et al.l957, Rich et al.l974).Laesies die zowel de FLM als de ventraal ervan gelegen parapontine reticulaire formatie betreffen, verstoren alle oogbewegingen, behalve abductie van het contralateraal van de laesie gelegen oog. Er onstaat het zogenaamde • one-and--one·-half syndrome' (Fischer 1967). Een skew deviation is een uiteen staan van de ogen in het vertica1e v1ak. Hertwig (1885) wekte dit op door bij dieren in het tegmentum pontis een laesie aan te brengen. Bij patienten zagen Smith et a1.(1959) zelden
8
een
skew
deviation
middenhersenen
of
zowel
bij
een
laesie
als
symptoom
is
bevindt
voornaamste
daarom beperkt-
zich
meestal
skew
deviation
Het cog dat omlaag
aan
de
kant
van
de
laesie in de hersenstam (Keane 1975).
het geval van een internucleaire dientengevolge
de
pons als van de medulla oblongata.
De localisatorische betekenis van een
staat
van
ophthalmoplegie
In zal
het cog ipsilateraal aan de FLM laesie
omlaag staan.
Een enkele maal zijn beide ogen extreem
bij ver
comateuze patienten de naar beneden gedraaid.
Eveneens zijn dan
de
Een
beschadiging
beiderzijdse
beide
pupilreacties
negatief.
van het praetectum is
hiervan meestal de oorzaak (Daroff et al.l971).
Bij tussen
een een
comateuze patient kan het onderscheid laesie van een oogzenuw en een laesie van
de kern van
de
oogzenuw
kernen
de
oogzenuwen
van
moeilijk dicht
zijn.
Omdat
bijeen
liggen
de en
medialis
en
grenzen aan de fasciculus longitudinalis de
formatio
reticularis,
veroorzaakt
een nucleaire
uitval meestal een veel gecompliceerder beeld dan laesie van de zenuw zelf_ Een verlamrning van een individuele
oogspier
een
geeft
een karakteristieke oogstand en een onvermogen tot het uitvoeren van een bepaalde oogbeweging. een
Toch za1
bij
comateuze patient veelal twijfel over de diagnose
blijven bestaan.
Rucker (1958) onderzocht
een
groep
van 1000 patienten met paresen van de oogspierzenuwen. In
17%
der
veroorzaakt.
gevallen Bij
werd
dit
patienten
door
betrof dit in 34% der gevallen de nervus nervus
III,
15%
de
nervus
een
ongeval
met schedelhersenletsel IV,
VI,
30%
de
terwijl in 21% der
gevallen een combinatie van uitval van
twee
of
meer
oogzenuwen viel te constateren. Wanneer een verlamming van verschillende oogspieren
9
optreedt
spreekt
men
van
een ophthalrnoplegie.
Een
fracturering van het zygomatico-maxillaire complex kan
hiervan
de
oorzaak
zijn
(Yee
et
al.l974).
Een
volledige immobiliteit van een cog kan optreden in het
geval
van
een
massief
orbita
oedeem of een orbita
bloeding (Abrahamson et al.l954).
OPGEWEKTE OOGBEWEG!NGEN
'Ce-phalo--oculaire reactie De cephalo-oculaire reactie werd door Dodge in 1903
en
door
Bielschowsky
in
1932
onderzocht door Holmes in 1938. bewustzijn
wordt
door
beschreven en verder Bij
een
willekeur ige
ongestoord
fixatie
cephalo-oculaire reactie meestal onderdrukt.
Bij
de een
gedaald bewustzijn wordt bij rotatie van het hoofd een vloeiende en langzame geconjugeerde beweging van beide
ogen naar de tegenovergestelde zijde opgewekt. De ogen behouden als het ware de oude positie ten opzichte van de omgeving. Dodge (1921) merkte op dat de compensatoire oogbewegingen optraden zondex een meetbare latentietijd. Indien het hoofd naar de zijkant gewend blijft, zu1len de beide ogen weer naar hun uitgangspositie terugkeren. Dit terugkeren heeft niet een vloeiend, maar een saccadisch verloop (Goto et aL 1958).
De wijze van ontstaan van de cephalo-oculaire reactie staat neg steeds ter discussie. De reactie zal zich voornamelijk binnen de hersenstam afspelen, omdat bij patienten met een laesie tussen de hersenstam en de grate hersenen een nagenoeg normale
10
cephalo·-oculaire reactie kan worden opgewekt.
zuigeling kan door het kind heen en weer zonder
Iotatie
van
de
hals,
een
te
Bij een
draaien,
cephalo---oculaire
reactie worden opgewekt (Donat et al.l980). BArany 1920 en Ford et al.(l940) dachten daarom aan een uitsluitend vestibulaire genese door
vanuit
de
otolithen.
afferente
banen
Naast het vestibulaire systeem
komen ook de proprioceptieve afferenten uit de spieren of de gewrichten van de nek in aanmerking als stimulans voor de cephalo-oculaire reactie 1921,
Hikosaka
(De
Kleyn
et al.1973, Dichgans et al.l973, Plum
et al.l980).
Greenberg somatosensore,
et
al.(l979)
vonden
door
middel
van
visuele en auditieve evoked potentials
verband tussen een functiestoornis van
de
herqenstam
afwijkende cephalo-oculaire reacties. De kan, de cephalo-oculaire reactie net als vestibulo·-oculaire reactie, verminderd of afwez ig zijn en
door het gebruik van barbituraten
bepaalde
(Nathanson
et
medicijnen, al.l957,
met
name
Jongkees 1961,
Rosenberg et al.l975, Mladinich et al.l977).
vestibulo--oculaire reactie
met
Wanneer de uitwendige gehoorgang wordt ingespoten water van een temperatuur hoven of onder de
lichaamstemperatuur, dan ontstaat op beide ogen
zowel
een nystagmus als een tonische reactie. Een normale calorische respons bij koud water bestaat uit een snelle nystagmus gericht vanaf het met koud water geirrigeerde ocr en een minimale (en soms niet aanwezige) tonische deviatie naar het met koud water ingespoten ocr toe. Een nystagmus wordt gedefinieerd
ll
als een onwillekeurige rythmische beweging van de oogbol om een as in meestal afwisselende langzame en snelle fases. Als onderzoeksmethode heeft reactie
(1860)
en
de
vestibulo-oculaire
toepassing gevonden sinds Brown-sequard
zijn
Breuer
na
Barany
halfcirkelvormige
kanalen
(1889),
maar
vooral
(1906).
sarnenvatting van de anatomie en fysiologie
Per rotsbeen zijn
In ieder van deze kanalen bevindt zich een
aanwezig. in een
eindigend
?~pulla
kanaal.
drie
In
deze
membraneus
ampulla
is
neuraalepitheel aanwezig, de
daarop
een
gelatineuze
een
crista
de
mass2.,
halfcirkelvormig
verhevenheid van ampullaris,
cupula.
met
Met een
electronen microscoop ontdekte Wers~ll (1955), dat zo•n cupula bestaat uit vele stereocilia en maar een kinociliurn. De stereocilia vormen een in de lengterichting
oplopende
aggregatie
kleine
van
haartjes, met aan het einde van de- helling een grotere en
steviger
haar,
(1961) zijn de op receptoren
een
het kinocilium. deze
van
wijze
de
Volgens Trincker
gebouwde
meest
vestibulaire
precieze en gevoelige
zintuigcellen in de dierenwereld. In rust
stuurt
actiepotentialen de
zogenaamde
vestibulaire
de via
cupula
een
gestadige
stroom
de nervus vestibularis hogerop,
vestibulaire
rusttonus.
actiepotentialen
neemt
naar
het
Het
toe,
aantal
indien de
stereocilia
buigen
daarentegen
de stereocilia van het kinocilium af, dan
kinocilium.
vermindert de ontladingsfrequentie (figuur 2).
Buigen
12
fi.guur 2
a i.n
ruststand
staan
bet
excentri.sch
gelcgen
kinocilium en de stereocili.a recht op de zi.ntui.gcel;
de afferente vezel vuurt met een mati.ge
frequenti.e,
de zogenaamde vestibulai.re rusttonus. b afbui.gen van de stereoci.lia naar bet kinoci.lium
verhoogt het aantal
vest~ulai.re
c buigen vanaf het kinocilium
toe
actiepotentialen.
vermindert
hct
aantal
acti.epotentialen.
Wanneex bij het calorisch onderzoek ijswater in de uitwendige gehoorgang wordt gespoten, koelt zowel de middenoorholte als het rotsbeen af (Barany 1906, Dohlman
1925,
verandering
van
Schmaltz
1932,
temperatuur
Young wordt
1972). als
De
eerste
overgedragen op de endolymfe van het horizontale halfcirkelvormige kanaal. Door afkoeling van de endolyrnie ontstaat er een thermale endolymfestroom. Bij recht vooruit kijken staat het horizontale halfcirkelvormige kanaal in een hoek van dertig graden schuin naar voren--boven ten opzichte van de verbindingslijn tussen bovenrand meatus acusticus
13
externus en de onderrand van de orbita.
Bij
een
in
bed ~iggende patient meet daarom het hoofd ongeveer dertig graden naar voren worden gebracht om het horizontale kanaal in een vrijwel verticale positie te
brengen.
De afgekoelde endolymfe in het nu
geplaatste
verticaal
horizontale kanaal stroomt naar onderen en
zal door het doen wijken van de cupula een verandering
teweeg
brengen
in
nervus vestibularis. met
een
de stroom actiepotentialen via de Bij een intact
trommelvlies
en
dertig graden naar voren gebogen hoofd wordt
zo bij een liggende patient een horizontale opgewekt.
nystagmus
Van de verkregen nystagmus is de langzame (=tonische) component de fundamentele beweging (Ford et a1.1936). Vo1gens szentagothai (1943, 1950) wordt deze tonische reactie opgewekt door een uit drie neuronen bestaande elementaire vestibulo-oculaire reflexboog~ welke de crista ampullaris direct met de extraoculaire spieren verbindt. Deze baan verloopt via de fasciculus longitudinalis medialis. Figuur 3 is hiervan het getekende schema. Gesuperponeerd op deze elementaire uit drie neuronen bestaande reflexboog bevinden zich volgens Lorente de N6 (1927, 1933 en 1938) talrijke multineuronale internucleaire verbindingen. Deze verlopen vooral in de forrnatio reticularis (McCabe 1965, Cohen et al.l972).
14
form<~tio
1________f%~==t:
rcticu:l'~";'
oogspierkernen
nucleus vestibulilris
figuur 3: de
uit
dric
fasciculus
reactie
bestaande
longitudinalis
en
formatio
neuronen de
calorisch onderzoek.
synergi.stische
medialiS
multisynaptische voor
reticularis
rcfleXboog voor
de
de tonische
refleXboog
v~
de
nystagmus
van
het
de
Ieder labyrinth
oogspieren
via
en
sti.muleert
remt
twee
de
antagonistische oogspieren.
De nystagmus ontstaat als resultaat van van
stimulatie
gesloten banen in de formatio reticularis, die op
bepaalde mornenten
onderbroken
worden
door
prikkels
vanuit de fasciculus longitudinalis medialis. Dit laatste zorgt voor het rythmische karakter van de nystagmus.
door
De nystagmus kornt waarschijnlijk tot stand
een
interactie van zowel impulsen uit de longitudinalis medialis als uit de vestibulaiLe kernen en afdalende fronto-bulbaire vezels. fasciculus
Duensing et al. micro~lectroden
rythmische aantonen.
konden
tijdens
activiteit
in een
van
1957
met
calorisch de
formatio
behulp
van
onderzoek de reticulazis
Stirnulatie van de mesencephale reticulaize
lS bij katten levert soms
fo~matie
echter
een
een
inhibitie,
soms
van de vestibulair opgewekte
potenti~ring
nystagmus op (Yules et al.l966). Uit onderzoek van labyrinth
ieder
SzentAgothai via
talrijke
(1950) uit
bleek
drie
dat
neuronen
bestaande banen verbonden was met zes van de twaalf Voor het horizontale kanaal extra-oculaire spieren. betekent
dit
een
ipsilaterale
verbonden
rectus
rectus externus.
internus
zijn
en
met
de
vooral de contralaterale
Inhibitie kan worden gevonden in
respectievelijke
antagonistische
de
oogspieren
(figuur.3).
pathologie
al.(l956)
Foltz et apen,
bij
experimenten
met
bij een contusie de via de formatio verlopende verbinding multineut:onale
dat
reticular is
eerder
vonden
gestoord raakt dan het drie neuronenpad via de
fasciculus longitudinalis medialis.
Het werd
daarmee
begrijpelijk dat na een ernstig hersenletsel, maar ook tijdens de slaap (Bartels 1910, Markham 1972, Jones et al.l972)
of
onder narcose (Barany 1907, Ruttin 1924,
Nathanson
et
nystagmus
bij
verdwijnt
en
oogdeviatie
al.l958.), het
slechts
wijst
de
de
overblijft.
zelfs iedere respons
de
snelle
calorisch
fase
onderzoek geconjugeerde
In
diepe
van als
slaap
de
eerste tonische
verdwijnt
(Jones
aanwezigheid
et al.l972). Zodoende van tonische reacties bij een
afwezigheid van nystagmus op een nog intacte transmissie via de fasciculus longitudinalis medialis, bij
een
onderbroken
reticular is. Een vestibulo-oculaire
geleiding totale reactie
via
de
formatio
afwezigheid van iedere berust een of op
16
structurele
stoornis
of
op een functionele stoornis
van beide anatornische systemen.
Door verschillende onderzoekers kon in de (vaak post-traumatische zeer late) periode een grote variabiliteit in het vestibulo-oculaire reactiepatroon worden gevonden (Aschan et al.l956, Pfaltz et al-1962, Gulick et al.l964, Gramowski et al.l965,
Bertrand
et
al.l966, Greiner et al.l966, Aboulker et al.l967, Kirjavainen 1968, Kuang 1969, Bouquet et al.l973, Pauri 1973, Van Weerden et al.l975, Van Woerkom 1981). Gezien de groote verscheidenheid in anatomische beschadigingen is een dergelijke variabiliteit in opgewekte vestibulo-oculaire reacties niet zo verwonderlijk.
Bij neuropathologisch onderzoek van patienten een afwijkend vestibulo-ocu1air reactiepatroon
met kan
soms geen enkele afwijking in de hersenstam worden gevonden (Madonick 1951, Tandon et al.l965, 1973, Barrios et al.l966). Meestal is echter een 1aesie in de hersenstam we1 aantoonbaar (Klingon 1952, Riesco~-Mac-Clure 1964, Cohen et al.1966, Barrios et al.l966,
Tandon
et
al.l973).
Ook
bij
een
transtentori§le herniatie, op basis van een verhoogde intracrani~le druk (bijvoorbeeld hersenoedeem), kan een verandering in de vestibulo-oculaire reactie ontstaan (Ethelberg 1955, Vaernet 1957, Ethelberg et al.l958). Er bestaat een nauwe anatomische re1atie tussen de weg van de vestibulo-ocu1aire reactie en de gebieden in de hersenstam, waar vo1gens Moruzzi et al.(l949) het bewustzijn ge1ocaliseerd is. Een samenhang tussen het vestibulo-oculaire reactiepatroon en het bewustzijn kan daarom worden vermoed. Rosenfeld (1910) en Alfandary (1937) legden reeds de nadruk op
17
de relatie tussen de diepte van verandering in de vestibulo-oculaire het
eind
van
het
coma
reactie~
de vijftiger jaren is dit pas een vast
gegeven in de literatuur geworden (Bender et Nathanson
en de Sinds
al.l955,
et al.l957, 1958, Blegvad 1962, Mingrino et
al.l9&5, Fisher 19&9, Jadhav et Weerden
et al.
al.l971,
Poulsen
et
al.l972,
Van
1974, 1975, Verjaal et
al.l975, al.l976,
Crommelinck et al.l976, Minderhoud et Flum et al.l980, Van Woerkom 1981). Als het
bewustzijnsniveau daalt verdwijnt eerst
de
nystagmus
en pas later de tonische reactie.
paradoxe nystagmus Door fixatie wordt na het openen van de oogleden de calorisch opgewekte nystagmus minder duidelijk (Aschan
et al.l956, Naito et al.l963,
Hart
1967,
TjernstrBm
1973, Korres 1978). Anderson et al.(l958), Naito et al.(l963), Coats 1970, Maccario et al.(l972) en Kato et al.(l979) namen soms het omgekeerde fenomeen waar. Een dergelijke versterking van de vestibulair opgewekte nystagmus na het openen van de oogleden werd door Maccario et al.(l972) een paradoxe reactie genoemd. Ook lichtprikkels (Groves 1973) en pijnprikkels (Rossi 1965) geven een stimulatie van de mesencephale reticulaire formatie en kunnen gebruikt worden voor het opwekken van een paradoxe nystagmus. Bij een anatomisch defect kunnen pijnstimuli en visuele stimuli niet aankomen in de reticulaire formatie, of -indien ze wel aankomen- bestaat er, door een onderbreking in de multisynaptische reflexboog, een onvermogen de vrijkomende neurotransmitter effectief te gebruiken. Bij een functiestoornis van de formatio reticularis is geen nystagmus bij het
18
onderzoek
calo~isch
een
vezoorzaakt
neurotransmitter. patient
na
het
Een
aanwezig.
afgifte
verhoogde
Daardoor
kan
pijnprikkel
bij
een
van
dergelijke
geven van een pijnprikkel alsnog een
nystagmus bij het calorisch
onderzoek
ontstaan
Weerden et al.l975r Minderhoud et al.l976). alsnog ontstaan van een nystagmus betekent dus structureel
intact
zijn
(Van
Het het
van de mesencephalo-pontine
banen.
Functionele stoornissen kunnen, behalve door ook veroorzaakt worden door intoxicatie van geneesmiddelen (Bender et al.l955, Nathanson et al.l957) en metabole encephalopathie (Silberpfennig
trauma,
1938, Plum et al.l980).
waarneming door middel van instrumenten Nystagmus met een uitslag van 7 graden kan nog
met
het
blote
worden
cog
electronystagmografie (ENG) kan echtex uitslag
et
voordelen
met
ENG zich
van
diverse
registreren.
Aubxey
de
oogbewegingen
meebrengen.
decennium der 19de eeuw
1956,
nystagmus
tot 2 a' 3 graden worden waargenomen (Jongkees
al.l964).
zijn
een
net
Met
gezien.
technieken
(Ahrens
Vanaf 1891 1
kan
dus
het laatste Berlin
1891)
bedacht om oogbewegingen te
Alleen de electronystagmografie
(Stahle
et al.l965) en de foto-electronystagrno-
grafie (Torok et al.l95l) hebben zich voor in de kliniek kunnen handhaven.
toepassing
Een overzichtsartikel
van alle technieken om oogbewegingen te registreren is
dat van Gabersek et al.(l963). In ens onderzoek werd incidenteel
gebruik
gemaakt
van de mogelijkhcid om de oogbewegingen electronystag-
l9
mografisch te registreren.
Van een
frequent
gebruik
werd echter om de volgende redenen afgezien:
het electronystagrnogram vraagt veel tijd en kan daarom bij een 'acute patient' bij aankomst op de EHBO niet worden toegepast. ook op andere momenten in de eerste week na het ongeval is de samenwerking tussen meer dan een onderzoeker niet altijd te realiseren. een langzame (tonische) reactie wordt op het electronystagmogram niet weergegeven een ijkingsprocedure is
bij
bewusteloze
patienten
niet mogelijk. Slechts een kwalitatieve en geen kwantitatieve beoordeling is mogelijk. strekkrampen zijn oorzaak van artefacten.
factoren die het calorisch onderzoek beinvloeden Branings (1911) wees er op dat de positie hoofd
van
het
de postcalorische nystagmus qua richting en qua
duur beinvloedt.
Een goede respons in zowel amplitude
als frequentie wordt verkregen in liggende houding met het hoofd 30 normaal
graden
naar
voren
gebogen.
Bij
een
proefpersoon
ontstaat in deze houding, reeds door irrigatie met een zeer gering aantal cm 3 water, een puur horizontale nystagmus. Het verschil in temperatuur tussen lichaam en irrigatie
water
is grater bij een patient met koorts
dan bij een patient met hypotherrnie. te
Om
brandwonden
voorkomen kan slechts water met een beperkt aantal
graden boven Koud
koud
water
onbeperkt
lichaamstemperatuur van
0
graden
geirrigeerd
temperatuursverschil,
worden. des
worden
Celsius
kan Hoe
ingespoten. daarentegen grater
het
te grater zijn de maximaie
20
oogsnelheid, het totale aantal slagen en de
duur
van
de nystagmus (Hamersma 1957). Testen van water van 0 graden Celsius, in vergelijking met water met een temperatuur
van 34 graden en 40 graden Celsius levert een aanmerkelijk langere duur van de nystagmus op. Een temperatuursverschil dicht bij de lichaamstemperatuur (37 graden naar 30 graden Celsius) levert een grater nystagmus-verschil op dan het temperatuursverschil tussen 17 graden en 10 graden Celsius (Jongkees 1949). Koude irrigatie wekt een nystagmus met langere duur op dan warmte irrigatie met eenzelfde temperatuursverschil (Aschan 1955, Mehra 1964 en Kirjavainen 1968). Jongkees (1948) achtte de kortere duur van de nystagmus bij warm water afkomstig van de tevens opgewekte vasodilatatie. Zodoende zou een
sneller herstel van de normale temperatuur plaats
vinden. het
Aschan (1955) zocht de oorzaak echter meer in
verschil
van
viscositeit
tussen koude en warrne
endolymfe. Als het volume van het irrigatie water steeds groter wordt kan met het blote cog geen (Jongkees 1949), maar electronystagmografisch wel een toename van de amplitude van de nystagmus worden waargenomen. Zowel het aantal slagen van de nystagmus als de maximale snelheid van de langzame nystagmusslag nemen toe. In de literatuur lopen de gebruikte hoeveelheden 3 irrigatiewater sterk uiteen! van minder dan 5 cm bij Kobrak (1918) tot 100 cm3 bij Blegvad (1962) en Poulsen et al.(l972). Fitzgerald et al.(l942) en Hamersma (1957) gebruiken een aanhoudende waterstimulus. Het aantal voorafgaande irrigaties beinvloedt de latentietijd van de nystagmus. Sommige auteurs adviseren na een calorisch onderzoek minimaal 30 minuten pauze om het gestoorde equilibrium van de
21
vestibulaire kernen te laten herstellen. De blikrichting van de ogen beinvloedt eveneens
de
op te wekken calorische nystagmus. Indien de ogen naar boven gedraaid staan, wordt de vestibulair opgewekte
nystagmus
geremd
(TjernstrOm
1973).
Bij
een calorisch onderzoek met koud water za1 de amplitude van de nystagmus toenemen indien de ogen vanaf het geirrigeerde ocr gericht staan, maar: afnemen indien de ogen naar het ge'Il:r igeerde ocr gericht staan. Het sluiten van de ogen voorkomt optische fixaties,
de
nystagmus
Stahle
wordt
1958,
Hart
duide1ijker (Aschan et a1.1956, 1967, Tjernstrem 1973, Kor:res
1978) Verschillende geneesrniddelen beinvloeden
zowel
de
spontane
als de opgewekte oogbewegingen (Orth et al.l967, Vesterhauge et al 1979, Mladinich et aL 1979) _ Een 'toxische nystagmus' treedt op na het geven van barbituraten, opiaten, phenothiazinen, maar ook na het overmatig gebruik van alcohol (Aschan 1967, Minnigerode et al.l976). De formatio reticularis is vooral gevoelig voor barbituraten. In de therapeutische dosering ( 1--3 rng/100m1) hebben barbituraten weinig invloed op de calorische nystagmus. De nystagmus krijgt hoogstens een kle iner e amplitude, de richting van de snelle component is steeds de blikrichting. Toxische doseringen barbitut:aten kunnen echter een volledige onderdrukking van de postcalorische nystagmus geven (Bender et al.l955, Nathanson et al.l957, Anderson et al.l958, Rashbass et a1.1961, Blegvad 1962) of ze1fs de calorische respons geheel onderdrukken (Bender et al.l955, Anderson et a1.1958, B1egvad 1962, Barrios et aL1956). patienten
Rosenberg met
een
et acuut
a1.(1975) cerebraal
me1dden 1etse1
twee en
22
met
antiepileptica
overdosering
een
to tale
onderdrukking van iedere calorische respons.
Een
afsluiting
gehoorgang
zorgt
beinvloedt
de
met
cerumen
van
de
uitwendige
voor een langere latentietijd, maar
duur
van
een
eventueel
optredende
nystagmus niet (Hamersma 1957).
Met
de
mogelijkheid
van
een
orbitaletsel
moet
rekening worden gehouden bij de beoordeling van de oogbewegingen. Er bestaat kans op beschadiging van oogspieren of oogzenuwen. Bij een mydriasis zal de diagnose van een laesie van de nervus oculomotorius Door een nog waarschijnlijk niet gemist worden. intacte nervus trochlearis zal het cog met een verlamming van de nervus oculomotorius bij een calorisch onderzoek schuin naar boven bewegen. Er
ontstaat dan een skew deviation (Barrios et al.l966). Een perifeer nervus VIII letsel wordt aangetoond door zowel met koud als met warm water het vestibulaire apparaat te stimuleren. Indien aan de ipsilaterale kant geen, doch aan de contralaterale kant met koud en warm water wel een calorische reactie verkregen kan worden, dan is nagenoeg zeker een perifeer nervus vrrr letsel aanwezig. Proctor et aL(l956) vend en abnormaal verlopende een vestibulo--oculaire reactie in 46% der patienten met hersenletsel. Van de patienten met daarbij een fractuur in het os petrosum had echter 73% een afwijkend verloop van de vestibulo-oculaire reactie. Bij geen enkele patient met een dNarse fractuur van het os petrosum ken een normale postcalorische nystagmus worden verkregen. Een spontane nystagmus komt vaak voor. Jongkees et al.(l964) zagen dit bij een willekeurige groep overigens gezonde personen bij l op de 4 personen. Na een ongeval wijst een spontane nystagmus meestal op
23
een perifeer vooral
op
vestibulair bij
dwarse
letsel. fracturen
Nystagmus van
het
treedt rotsbeen
van et al.1956). Evaluatie groepen (Proctor ongevalspatienten (meestal pas onderzocht in een latere posttraumatische fase) levert uiteenlopende
frequenties
op:
van
het
optreden van spontane nystagmus
van 4,7% bij Kirjavainen (1968) tot 35% bij Kuang
(1969).
Een positienystagmus kan vele maanden tot jaren
na
een ongeval aanwezig blijven.Bij Proctor et al.(l956),
Barber (1964, 1969) en bij Kirjavainen (1968) was
bij
20-25%
de patienten (1956) ze1fs in 50 %. van
aanwezig,
dit
bij Pfaltz
25
Hoofdstuk 11.2 BEHANDELING EN PROGNOSE VAN PATIENTEN MET
TRAUMATISCH
ERNST!G HERSENLETSEL
'Eentje hoofd,
met
een
gapendc
aan
wond
z:ijn
tot aan het bot reikt, gebroken is zijn
die
schedel, hij lijdt aan een verstijving van zijn nek. Een
z:iekte
wonde niet
die
men
niet C\lreren kan.
verbinden.
De
patient
Jc moet de
wordt
op
een
brancard op de grond gelegd, totdat de tijd van zijn lijden voorbij is.·
papyrus Ebers, circa 1550 v.
Er is in hersenletsel
deze studie sprake van ernstig als na een ongeval de patient op
aanspreken zijn oogleden niet opent, uitvoert
blijven
en geen woorden spreekt.
meestal
blijvende
direct
opdrachten
biornechanische
van
het
bestaan.
defectverschijnselen
De
door
kunnen
neurologische
ontstaan,
hersenschade.
Naast
hersenschade, als
ongeval,
verdere
complicaties
niet
Bij deze patienten
restverschijnselen
primaire
gevolg
secundaire
Chr.
de
zogenaamde
belangrijkste oorzaken
van deze secundaire hersenschade staan in tabel l. behandeling
van
een
hersenletsel bestaat mogelijk
voorkomen
patient
voornamelijk
met uit
een het
De
ernstig zo
goed
of tijdig herkennen en behandelen
van deze complicaties.
26
tabe~ 1
belangrijke
oorzaken
die
voeren
kunnen
tot
secundairc hersenschade.
in~racran~~~e
--
ru~c
aandoentngen
innemendc bleeding epi.duraal
subduraal
intracerebraal hersenzwclling - hersenhypoxic - meningitis
epilepsic
e~racrani~Le
aandoentngen
- cardiopulmonaire dysfunctic septicaemic veterobolie
eexste opvang in het ziekenhuis
Op de EHBO wordt gezorgd voor een adequate ventilatie en circulatie. Ruimteinnemende processen in de vorm van bloedingen of contusie haarden komen frequent
voor bij patienten met ernstig hersenletsel.
Deze kunnen snel worden vastgesteld met behulp van een computertomogram
(CT)
(Mer inc--de
Villas ante
al.l976, Koo et al.l977, French et al.l977, al.l978,
Tsai
et
al.l978,
Zimmerman
Danziger et al.l979, Cooper et al.l979a, al.l981, Van Dongen 1982).
et
Sweet
et
et
al.l979,
Cordobes
et
Operatieve behandeling van
27
een
bleeding
intracrani~le
snel
daardoor
kan
plaatsvinden.
Afhankelijk van computertomogram en
bevindingen
de de
eventuele
letsels elders in het lichaam patient
naar
het
op
aanwezigheid
wordt
besloten
of
van de
de neurochirurgische intensive--care, de
operatiekamer, dan wel de chirurgische
intensive-care
gebracht zal worden. Vele parameters worden op de intensive-care continu
geregistreerd.
verkregen
in
verlammingen,
Op
het
deze
verloop
wijze van
wordt
een
inzicht
bewustzijnsniveau,
polsfrequentie, bloeddruk, temperatuur,
adernhaling, pupilreflexen, pupilwijdte,
intracrani~le
druk
en laboratorium waarden. Indien nodig worden endotracheale tubes, arteri~le en veneuse lijnen en urinecatheters ingebracht. De patient wordt verpleegd met het hoofd iets omhoog. Om veneuze stuwing in het hoofd te voorkomen staat het hoofd nimmer meer dan 45 graden ten opzichte van de romp gedraaid. Vaak is gedurende de eerste dagen beademing noodzakelijk. Zorg wordt gedragen voor goede bloedgaswaarden. Door middel van een speciaal afgewogen infuusbeleid vindt correctie plaats van afwijkende haemoglobine-en electrolietwaarden. Intraveneus wordt een hoogwaardige calorische voeding gegeven. Voor br onch iaal-en longto i let en ter prevent i e van
contracturen wordt fysiotherapie gegeven. Tot een intensieve bewaking behoort tevens het op regelmatige tijden herhalen van het computertomogram om enkele later optredende intracrani~le haematomen tijdig te ontdekken (Diaz et al.l979, Roberson et al.l979, Cooper et al.l979, Gudeman et al.l979, Koulouris et al.l98l, Shallat et al.l98l, van Dongen 1982).
28
diagnostiek
Het niveau van bewustzijn wordt bepaald volgens GCS
(Glasgow
Coma
Schaal),
de
ook wel EMV (Eyes Motor
Verbal)-score genoemd. Deze bewustzijnsschaal werd in 1974 door Teasdale en Jennett geintroduceerd (tabel 2).
Bij de Glasgow Coma
Schaal
worden
een
drietal
verschillende reactiepatronen nagegaan:
- het actief openen van de ogen
-~yes
de beste motore reactie van de armen
-Motor
de beste verbale reactie
-Verbal
Eerst wordt gekeken hoe een patient spontaan reageert_ Vervolgens
worden
verbale prikkels toegediend en tot
slot een pijnprikkel. Als werden gekozen nagelbeddruk
standaard pijnprikkel en druk op de nervus
supraorbitalis, ter plaatse van de mediale bovenrand van de orbita. De laatste pijnprikkel wordt alleen gebruikt bij de beoordeling of een patient localiseert of niet. De schaal van het actief openen van de ogen kent vier categorie~n. De reactie varieert van het spontaan openen van de ogen tot het, ondanks pijnprikkels, niet openen van de ogen. De schaal van de beste motore reactie van de arrnen kent zes categorie~n en varieert van gehoorzamen tot het ontbreken van een motore reactie, ondanks een pijnpr ikkel.
De schaal van de beste verbale reactie is in vijven verdeeld en varieert van een volledig georienteerd antwoord tot geen verbale respons. Voor een beschrijving van de Glasgow Coma Schaal en zijn verschillende categorie!n wordt verwezen naar Avezaat et al.(l977). Coma wordt op deze schaal gedefinieerd als een toestand waarbij na een gestandaardiseerde pijnprikkel de ogen niet worden geopend, opdrachten niet worden uitgevoerd en er geen verstaanbare woorden
29
tabel 2
Glasgow Coma SChaal of EMV-Schaal.
100
patienten
toonde
bij
Ieder van onze
opname
onderstrecpte scores op elk van de
een
drie
van
de
aspecten
van deze Schaal.
actief openen van de ogen
beste motore reactie
E 1
beste verbaJ.e react:ie
De eerste
2
op pijnprikkels
3
op aanspreken
4
spontaan
M l
van de armen
v
niet
geen reacb:e
2
strekken
3
abnormaal buigen
4
terugtrekken
5
localiseren
6
opdrachten uitvoeren
1
geen reactie
2
onvcrstaanbaar
3
inadequaat
4
verward
5
georienteerd
druk wordt vaak gedurende de dagen na het ongeval continu gemeten. Op onze
intracrani~le
afdeling wordt de intracrani@le druk op twee
gerneten,
manieren
via een intraventriculaire catheter (Lundbexg et a1.1965, Txoupp 1965, 1967, Johnston et al.l970, Langfitt 1973, F1eischex et al.l975, 1976, of
Papo et al.l977, 1980) of via een subarachnoidale
30
tabel 3
methoden toegepast ter behandeling
van
vcrhoogdc
intracraniele druk.
chirurg~chc
intcrventic
,.,._ ont last en hacma.toom
- interne dccomprcssie van de hcrzcnen - extcrne dccomprcssie van de hcrccnen - hemicraniectomic ,.,. __ vochtbepcrking tot 1 1/2 -z liter daags
*· handhaving van de normale arteriele bloeddrtik - reductic van het hersenmetabol1sme - bestrijding van koorts
•
of het
brengen van de patl.ent .in hypothennie
- l.ntraveneuze barbituraten
*- hyperventilatie
.,.__ toediening intraveneuze hyperosmolaire stoffcn.
- getrapte liquor afnamc Indicn nodig wordt op onzc afdeling 66n met
•
of
~cr
van
de
gemerkte methoden toegepast.
schroef (Gosch et al.l972, Vries et al.l973,
Marshall
et aLl979).
Ter verlaging van een verhoogde
kunnen
een
of
meer
van
de
behandelingen worden toegepast.
in
intracrani~le
druk
tabel 3 beschreven
Het is onze
ervaring
31
dat
het
effect
intracrani~le
doch
ook
van
een
bepaalde
tussen
druk
de
bij
een
en
in
de
laatste
methode
patienten
dezelfde
op
de
onderling,
patient,
erg
kan
wisse~en
Vooral
intensivering
van
de
decennia
behandeling
ernstig hersenletsel plaats. wordt
een
een
vond
van patienten met
In verschillende
vermindering
van
de
centra
mortaliteit
toegeschreven aan deze geavanceerde bewakings- en behandelingsmethoden (Becker et al.l977, 1979, Bruce et al.l978a+b, Gobiet 1977, Marshall et al.l979, cooper
et
al.l982).
al.l979a,
Bowers
et
al.l980,
percentage
met
overlevenden
restverschijnselen
(Pazzaglia aLl979).
et
niet
noemenswaard
al.l975,
kan
de
in
uitkomst-schaal
gebruikt
Outcome
van
Jennett
Schaal
tabel
4
worden
Jennett
dagelijks
leven,
vergroten
1979,
Becker
(naar
de
Tachtig
procent
(Jennett
patienten met coma volgens
deze
de patienten ernstig
et al.l975). na
In deze
de
mate
in van
kenmerk
van de patienten heeft zijn
hoogste u itkomst-categor ie 6 maanden bereikt
punt
functioneren
afhankelijkheid een belangrijk onderscheidend vormt~
5
van
Glasgow
en Bond 1975). waarbij
et
vormen
vermelde
schaal wordt de nadruk gelegd op het het
et
ernstige
Voor een indeling van de verschillende overleven
Saul
De intensivering van de behandeling zou het
een
na
het
ongeva l
In een serie van 1000
ernstig
hersenletsel
is
schaal 6 maanden na het ongeval 21% van hersteld,
gehandicapt,
17% 3%
matig
vegetatief
overleden (Jennett et al.l979)
gehandicapt,
10%
hersteld en 49%
32
tabel 4
uitkomst
categorieen
( naar
en
Jennett
Bond,
Lancet 1975).
1
overleden
2
vegetatief : Geen verbaal contact
uit.
Volgt
soms
voert
mogelijk.
met
de
ogen.
gcen
opdrachten
Slaap-·waak-rythme wel
aanwezig.
3
ernstig gehandicapt : contact
is
activiteitcn
Voor
mogelijk.
afhankelijk
post-traumatische
zijn
van
algemcen
anderen.
klachten
dagclijksc
zeer duidelijkc
en
afwijkingcn.
Werkhcrvatting is niet mogelijk.
4
matig gehandicapt :
onafharikelijk in de activitciten van hct dagclijks lcvcn. Het
pr&·traumatisch
£unctioneren
deel van de dag o£ slechts na het
maatregclcn
mogelijk.
is
niet, of voor cen
ncmen
van
bijzondcrc
FUnctioncrcn op een lager nivcau.
Post--traumatische afwi.jkingen kunncn aanwezig zijn.
s
hersteld : Geen post-traumatische klachten of afwijkingen meer,
hervatting belemmeren. zijn,
van
het
Er mogen
maar ze
pre-traumatisch
ger~nge
be~nvloeden
klachten of
die
functioneren verschijnselen
bet normale functioneren
n~et.
33
Hoofdstuk II. 3 GEBRUIKTE STATISTISCHE METHODEN toets van Fisher
met deze toets wordt nagegaan of in
twee
groepen
patienten de kans op
overleven verschillend is. trend-toets
de chi-kwadraat
toets
wor.dt
als
gebruikt
ingedeeld naar
worden
voor de
in
categorie~n
volgorde van ernst.
toets
wordt
nagegaan
trend
patienten
Met deze
of
er
een
verband is tussen kans op overleven enerzijds en de volgorde van
ernst
anderzijds.
correlatie
coefficient,
berekend
nadat de categorie~n naar mate van toenemende ernst geordend zijn en 'gescoord' l, 2, 3, ... 95% B. L
enz.
95% betrouwbaarheidsinterval, geeft
de
aan
berekende
boven- en ondergrens waartussen het werkelijke
percentage
in
95
van de 100 keer
zal liggen. Voor de statistische formules verwijzen wij leeLboek van De Jonge, 1963.
naaL
het
35
Hoofdstuk l!l.l BESTUDEERDE PATIENTENGROEP Gedurende 21 maanden onderzocht ik
alle
patienten
met een ernstig traumatisch mogelijk na aankomst in het Rotterdam-Dijkzigt.
bereiken van de beeindigd. Die opgenomen, oogleden
die niet
Het
hersenletsel zo snel Academisch Ziekenhuis werd na het onderzoek
honderdste patienten bij
evalueerbare
werden
binnenkomst
op
in
patient
onze
aanspreken
serie de
openden, opdrachten niet uitvoerden en
geen woorden vormden (tabel 5).
Hierbij is
van de Glasgow Coma Schaal (tabel 2).
uitgegaan
Een patient die
na een pijnprikkel een monosyllabisch woord uitte, bijvoorbeels au, werd niet in de serie opgenomen. In deze periode van 21 maanden passeerden 131 patienten met een dergelijke daling van het bewustzijn onze EHBO. Hiervan overleden negen patienten of op de EHBO of direct na aankomst op de intensive care, nog voordat door mij een onderzoek kon plaats vinden. Vier patienten overleden tijdens een direct na binnenkomst uitgevoerde operatie, driernaal een hersenoperatie en eenmaal een buikoperatie. Twee patienten hadden door een Le Fort-fractuur een zodanig brilhaematoom dat de oogbewegingen niet onderzocht konden worden. Zestien patienten werden gepresenteerd
tijdens mijn vakantie. In patienten voor onze serie af. over.
totaal vielen daarom 31 Er bleven 100 patienten
36
Bij
werden
opname
in
nagegaan
geval
ieder
en
genoteerd: de drie aspecten van de Glasgow Coma Schaal, de corneareflexen, de pupilgrootte en pupilreacties op licht, de spontane oogbewegingen, de cephalo-oculaire reacties, de vestibulo-oculaire reacties Dit onderzoek werd herhaald binnen de eerste 24 uur en
verder Alle
op
de
derde
bevindingen
ingevuld.
en
zevende dag na het ongeval-
werden
direct
een
formulier
In geval van twijfel tussen de scores werd
steeds de voor de patient De
op
statistische
gunstigste
bewerking
score
gekozen.
van de verkregen gegevens
vend pas plaats nadat het onderzoek was voltooid. deze
100
patienten
symptomen
1979,
en
vastgelegd,
omdat
deze
voorzover zij langer dan zes uur in coma
waren - ook databank
werd neg een groot aantal andere
onderzocht
patienten
Van
werden
opgenomen
in
de
internationale
voor zwaar hersenletsel (Jennett et al.l977,
Jennett
Braakman
1979,
et al.l980).
Teasdale
et
al.l976,
1979,
Van de serie van 131 patienten
overleden 20 patienten binnen 6 uur
na
het
ongeval.
Van de overige patienten herstelden 3 patienten binnen 6 uur zodanig dat zij niet langer meer comateus waren. De
cijfers
voorbehoud
van
onze
die uit de met van de internationale databank voor zwaar
vergeleken
publicaties hersenletsel.
serie kunnen dus slechts onder worden
37
demografie
Vanaf het begin van de twintigste eeuw geed
bestaan
er
gedocumenteerde series patienten met traumatisch
hersenletsel (Brun 1903, Phelps 1909, Ransohoff 1910).
Belangrijke series zljn die van Rowbotham et al.l954, Russell et al.l96l, Gurdjian et al.l965, Selecki et al.l967, Carlsson et al.l968, Klonoff et al.l969, 1977, Heiskanen et al.l970, Gordon 1971, Kerr
et al.l97l, Overgaard et al.l973, Pazzaglia al.l975, Sevitt 1973, Bruce et al.l978b, Becker al.l977, 1979, Cooper et al.l979b, Sekulovic
et et et
al.l979, Clifton et al.l980, 1981, Klauber et al.l98l,
Miller
et
al.l981,
Narayan
et al.l98l, Marshall et
al. 1983.
De cijfers uit onze serie vergeleken met die uit deze series tonen --uiteraard- vat: iaties ten aanzien van geslacht, leeftijdsverdeling, oorzaak trauma. duur
ongeval-EHBO,
lucide
interval,
intracrani~le
haematomen en frequentie van andere letsels. minder
bij
recentere
series.
internationale Rotterdam,
databank Angeles,
hoewel
voorzichtigheid 1977,
1979,
mag
Heiden
voor San
ook
is
Verschil is het minst
uitgesproken bij vergelijking met publicaties Glasgow, Los
Dit
uit
de
zwaar hersenletsel van
Francisco,
Groningen
en
hier vergelijking slechts met
gebeuren
(Jennett
et
al.l976,
et al.l979, Teasdale 1976, 1979,
Braakrnan 1980). Volgens de definitie van Jennett en Teasdale (1977) waren in onze serie bij opname negentig van de honderd patienten in coma.
Zij openden de ogen op geen enkele
38
aanta! patient en
3
~C'>~~~~~~~~~~~g;
~~
0
g
0
LL
2
-
-
4
~ ~~ ~~ ~ ~;2 ~g ~
llr -
!eeftijd in jal"en
u
,--'----
r-
-
d'
7
-
8 '---10 11
12
13
'--
aantal patientcn
figuur 4
leeftijd en geslacht van de 100 onderzochte patienten.
39
de ccrstc EMV-scorc na binncnkomst
tabcl 5
EMV 1 1 1
12
J::MV
13
l 2 l EMV l 4 l
30
I::MV
12
l ~ l EMV l 2 2 EMV l 3 2
2
comatcus
2
ElM4V2
9
EMV 1 5 2
10
l::MV
1
2 3 l EMV 2 4 l
3
E 2 M'SVl
1
EMV 2 4 2
1
E2MSV2
4
ni.ct coma.tcus
N ..., 100
prikkel, voerden geen opdrachten uit en woorden.
spraken
geen
Tien patienten waren niet comateus, omdat op
pijnprikkels de ogen werden geopend (tabel 5).
In figuur 4 staat de leeftijd
weergegeven.
verdeling
naar
geslacht
en
Voor zowel vrouwen als mannen
betreft dit een twee-toppige curve.
oit komt door het
geringe
aantal patienten in de leeftijdsklasse van 35 tot 45 jaar. Zesenzestig procent van onze patienten
is
jonger
dan
3S jaar.
Dit is een hoger percentage
dan in andere series. De gemiddelde leeftijd bedraagt
spreiding
van
l
jaar
tot
en
31 met
jaar 85
met
een
jaar.
De
gemiddelde leeftijd komt overeen met die in de patienten
met
ernstig
hersenletsel
van
sex ies
Jennett et
40
al.(l977), Miller et al.(l978) en Becker et al.(l979). Onze serie bestaat uit dertig vrouwen
mannen.
en
zeventig
De gemiddelde leeftijd van de dertig vrouwen
bedroeg 34 jaar (jongste 2 jaar, oudste
82
jaar)
en
van de zeventig mannen 29 jaar (jongste 1 jaar, oudste 85 jaar).
Dit hoger percentage
rnannelijke
patienten
stemt overeen met de gegevens uit de literatuur.
Onze
verhouding van zeven mannen op drie vrouwen is bijvoorbeeld gelijk aan die vermeld in de series van Miller et al.(l978) en Bowers et al.(l980).
aard van het ongeval
tabel 6
oorzaak ongeval
vrouwen
mannen
verkeer
23 (77%)
51
(73%)
74
6 (20%)
7
( 10%)
13
7
( 10%)
7
in en om het huis
werk
hobby I
sport
zelfmoord
totaal.
2
2
1 (
3%)
2
1
(
7%)
vechtpartij
1
1
schotwond
1
1
70
100
totaal
30
41
De oorzaken
van
het
hersenletsel
bij
onze
100
patienten zijn weergegeven in tabel 6. Plaatselijke omstandigheden
voor
een
verschil
in
hoog
percentage
verantwoordelijk
frequentie
oorzaken tot hersenletsel. een
zijn
van
de
diverse
Op sommige plaatsen is
er
patienten met hersenletsel door
vechtpartijen (Evans 1975, Miller et al.l973), terwijl dit
elders te verwaarlozen is (Van't Hoeft 1973, deze
serie)4
Vooral
vergelijking
en
in
random
de
verkeersongevallen als oorzaak van Onze
steden
patienten
waren
hersenletsel
in toe.
voornamelijk afkomstig uit het
drukke woon- en industriecentrum Rotterdam. is
neemt
met vroeger het aantal en het percentage
Hierdoor
er een relatief hoog percentage verkeersongevallen
(74%). Carlsson et al.(l973) ontvingen daarentegen hun patienten uit een voornamelijk landelijke omgeving.
In
hun
serie
kwam
een
duidelijk
lager
percentage verkeersongevallen voor (38%). Er bestaat waarschijnlijk een relatie tussen de aard van het hersenletsel en de mortaliteit (Gennarelli et al.l982).
Sane (1965) vend een
hegere
mortaliteit na een verkeersongeval (65%) dan na een werkongeval (16%). De populatie patienten met een verkeersongeval is samengesteld uit verschillende groepenr ieder met zijn specifieke kenmerken. Volgens Bowers
et al.(l980) zouden autorijders na een ongeval
minder
kans
hebben
intracranieel verkeersslachtoffers. comateuze
op
het
ontwikkelen
haematoom,
een andere
Hierdoor hebben binnen de groep
verkeersslachtoffers
lagere mortaliteit.
dan
van
de
autorijders
een
42
tijd tussen bet ongeval en de eerste
tabel 7
behandeling
in bet AZR. aantal patienten
~
1
uur
58
> 1
uur
~
3
uur
21
> 3
uur
~
6
uur
ll
> 6
uur
~
24
uur
7
> 24
uur
< 2
dagen
3
~00
~2
kortste tijdsduur ~angste
tijdsduur
minuten
bijna 48 uur (2 patienten)
patienten
Twee~nzestig
werden
rechtstreeks
naar
ons ziekenhuis vervoerd, 38 patienten werden eerst aan
een ander ziekenhuis aangeboden. de
serie
waren
binnen
Alle
patienten
48 uur na het ongeval in ens
ziekenhuis opgenomen, 58 patienten binnen 1 uur en
patienten
binnen
6
uur (tabel 7).
uit de literatuur hebben een ongeval
en
opname,
uit
de
90
De oudere series
langer
interval
tussen
meest recente series stemmen
overeen met onze serie.
Verwacht
mag
worden
dat
naarmate
de
tijdsduur
tussen ongeval en aankomst op de EHBO korter is, meer zeer ernstige patienten in het onderzoek zullen worden betrokken.
Binnen 48 uur na het ongeval ontstaat bij
Clifton et al.(l980) 70%, bij Sekulovic 79%
en
bij
Carlsson
et
uiteindelijke
mortaliteit.
kortere
tot
duur
In
al.(l979)
onze
serie
zou
de
opname een oorzaak kunnen zijn van
een hogere
mortaliteit.
Evenzo
graad
ernst
zijn
van
et
al.(l968) zelfs 96% van de
anders
zal
de
gemiddelde
in een serie met veel
43
overplaatsingen uit andere ziekenhuizen. tijdsverloop
heeft
dan
Het
langere
zorg gedragen voor het reeds
overlijden van de ernstigste patienten.
Sinds
de
introductie
intracrani~le
van
haematomen
de
CT
worden
gediagnosticeerd (French et
al.l977, Sweet et al.l978, Bruce et al.l978,
et
al.l979).
of
rneer
In
gelijk
operatie
Danziger
onze serie hebben 45 patienten haematomen
intracrani~le
verschillende
meer
soorten
(tabel
intracrani~le
8). De haematomen zijn
over beide geslachten verdeeld. Van werd afgezien bij 11 patienten met
intracerebrale bleeding en bij 15
een
patienten
met
een
een een
acute subdurale bleeding. frequentie
tabel 8
van
het
.Iucide
interval
bij
verschillende vormen van intracranieel haematoam.
luc.ide interval
direct bewusteloos
ep'iduraal haematoom
3
acuut subduraal
haematoom
7
22
2
11
l
54
'intracerebraal haematoom
geen
~ntracranieel
haematoom
Omdat 4 patienten 2 intracraniele haematomen hadden, is totaal niet 100, maar 104.
het
44
tabel 9
andere letsels
fractuur hoofd
schedel
55
aangezicht
13
J.etsel. elders
letsels wervelkolom
2
extremiteitsfractuur (-uren)
32
thorax- en/of buikletsel
29
combinatie van aangezicht,
extrem.iteit en thorax-· en/
of bui.kletsel
tabel 10
19
het moment van overlijden in de eerste
6
maanden
na
het ongeval
3emaand
6emaand
~even
overleden
% mortaliteit
95% B.I.
9
--+ 25
l6%
____..,. 39 ____...,. 43
45%
70%
----+
77%
8-28% 31-59% 56-81% 64-87%
54 _____.,.. 56
96%
100%
88-100'% 94-100%
45
Er is
sprake
wanneer
de
ongeval
een
periode
in
ori~ntatie
een
een
inmiddels
v66rkomen van als
van
tijd
lucide
belangrijke
of
lucide
interval
weer comateuze patient na zijn heeft doorgemaakt met goede
plaats een
vrij
en
persoon.
interval
wordt
Het
beschouwd
aanwijzing naar het bestaan van
een intracranieel haematoom (Gallagher et al.l968, Jamieson et al.l958, l972a, 1972b, Reilly et al.l975, Marshall et al.l983b).
een
lucide
Vooral bij kinderen kan echter
interval optreden, zonder dat hieraan een
intracranieel haematoom ten 1950,
Bruce et al.l981).
14 patienten
betrof
dit
een een
grondslag
ligt
(Pickles
In onze serie zagen wij bij
lucide
interval,
patient
zonder
slechts
een
eenmaal
intracranieel
haematoom (tabel 8). De prognose van de patient wordt mede bepaald door het wel of niet aanwezig zijn van kwetsuren buiten het hoofd (Bowers et al.l980). Tabel 9 geeft een overzicht van de verschillende letsels bij onze patienten. De frequenties stemmen overeen met die van de
series
patienten
met
ernstig
Overgaard et al.(l973) en Miller zijn
hoger
hersenletsel
et
al. (1978),
van doch
de literatuur.Vaak hadden wij te maken met een patient met verschillende letsels tegelijk. Deze zogenaamde multi-traumatise patienten komen vooral veel voor onder
dan
van
verkeersslachtoffers 1973, Miller et al.l978).
de
meeste
(Kerr
Zij
mortaliteit (Bowers et al.l980).
series
uit
et al.l97l, Sevitt hebben een hogere
46
tabel 11
verdeling
van
categorieen,
100 6
over
patienten
maanden
na
bet
5
uitkomst
ongeval.
percentage na 6 maanden overleden patienten staat
Het per
levensdecade in procenten vermeld.
uitkomst
overleden vegetatief
ernsti.g
matig
gehand.
geb.and.
hersteld totaal
J.ee£tijd
0 - 9
7:41%
2
3
5
17
lQ-19
10=--39%
2
4
9
26
20-29
4....,29%
2
B
14
30-39
7=64%
1
3
11
40-49
5=83%
1
6
50-59
12·'=92%
1
13
60-69
5.=71%
>70
6=1.00%
2
7
6
47
In onze serie van ernstig
100
patienten
met
traumatisch
hersenletsel is een kwart der patienten reeds
op de derde dag na het ongeval overleden, 39%
en
6
na
maanden
56%.
na
1
week
Van het aantal binnen 6
maanden overleden patienten doet 16% dit binnen 24 uur en
45%
dit
binnen
(tabel 10).
de eerste 3 dagen na het ongeval
Dit is in overeenstemming met de gegevens
uit de literatuur.
Het verschil in mortaliteit tussen
de geslachten is in onze serie niet significant (toets van Fisher, P)O,l, figuur 5) _
Evenals in de literatuur stijgt in
onze
mortaliteit met de leeftijd (tabel 11).
hoge mortaliteit in de leeftijdsgroep komt
overeen
met
die
uit
de
serie
de
Onze relatief
onder
10
jaar
serie van Jennett et
al.l979. Na de eerste week na het ongeval overlijdt daarentegen in onze serie geen enkele patient jonger dan 16
jaar.
mortaliteit
Volgens als
Carlsson
et al.l96S
zou
de
gevolg van het primaire hersen~etsel worden beinvloed. Het leeftijd
niet door de overlijden aan primaire hersenschade gebeurt vooral in de eerste week na het ongeval. op
oudet:e
kans op
leeftijd
~_.,ordt
extracrani~le
urosepsis en
voor.
mortaliteit
complicaties,
zeals
pneumonie,
een
vegetatieve
thrombo~mbolie.
Zes maanden na het toestand
De hogere
veroot:zaakt door de gt:otere
ongeval
kwam
of ernstige handicap slechts bij 7 patienten
Alle andere patienten
zijn
dood,
hebben
een
matige handicap of zijn volledig genezen (tabel 11). De percentages van de diverse uitkornst categorie~n na 6
maanden
stemmen overeen met die van de grate serie
van de internationale databank (Jennett et al.l979).
48
Conclusie:
In onze serie van 100 patienten was de prognose, zowel qua
rnortaliteit als rnorbiditeit, slecht, slechter dan
in de meeste andere series.
De oorzaak
hiervan
meet
gezocht worden in de volgende factoren: - de korte duur tussen het tijdstip van ongeval en van opname. - het relatief grate aantal patienten dat direct onze
EHBO wordt gebracht.
naar
Slechts 38% kwam via een
ander ziekenhuis.
Rotterdam
is
een
ge!ndustrialiseerd
centrum
met
veel verkeersongevallen. De frequentie van multipele letsels en intracrani~le haematomen is hoger bij patienten na een verkeersongeval dan na andere oorzaken van hersenletsel. De rnortaliteit is hoger bij patienten met multipele letsels en intracrani~le
haematomen.
49
Hoof dstuk II L 2 BEVINDINGEN
Een patient werd in het kader van dit onderzocht bij opname, een tweede maal eerste 24 uur en verder op de derde en op
dag
na
het
Op
ongeval~
ontbreken
was
de
de
zevende
geen van deze tijdstippen
konden alle patienten worden onderzocht.
percentage
onderzoek binnen de
Het
laagste
dat bij opname, bij veertig patienten
scores
op
de
EHBO.
honderd
Alle
patienten werden echter bij opname of binnen de eerste 24 uur minstens eenmaal gezien.
van
Op de
3dedag
werden
de groep dan nog levende patienten drie patienten
niet onderzocht en op de 7dedag twee patienten
(tabel
12)-
l!L2.l
spontane oogbewegingen Na ooglid retractie werden zowel de oogstand als de oogbewegingen genoteerd.
Bij enkele patienten met een
gefixeexde middenstand van de ogen konden wij toedienen
van
een of beide ogen opwekken. spontane
na
het
een pijnpxikkel alsnog een bewegen van
oogbewegingen
Om deze reden
steeds
werden
de
bekeken zonder en met
een pijnprikkel. De oogstand en de spontane oogbewegingen werden de volgende
categorie~n
ingedeeld:
l - geen oogbewegingen 2 - horizontale dwangstand 3 - ongeconjugeerde oogbewegingen 4 - geconjugeerde oogbewegingen
in
50
tabcl 12
: de spontanc oogbcwcgingcn in de ccrstc
week
na
hct
ongcval.
spontanc
opnamc
24 uur
oogbcwcg.ingcn
gccn oogbcwcgingcn
·Fdag
binncn
25
20
dwangstand
7
ongcconjugccrdc
9
16
3
2
21
13
5
oogbcwcgingcn
totaal
60%
gcconjugccrdc
33
c·~gingcn
totaal gcscoord
60%
41 40%
40%
60 ( 100%)
43%
51 86%
5'1%
83 (100%)
72 (100%)
59 (100%)
91
75
61
in lcvcn z:i.jndc paticntcn
1100
51
Bij keuze tussen 2 mogelijkheden wordt steeds voor de hoogst genummerde
Onder geen ondergebracht,
oogbewegingen worden alle patienten waarbij ook na een kortdurende
pijnpLikkel, de ogen enkele
gekozen
score~
beweging
gedurende
vertonen.
gefixeerde middenstand.
enkele
Meestal
Soms bestaat
minuten
geen
betreft het een er
tevens
een
horizontale of verticale deviatie van de oogassen. Er is sprake van een
horizontale
dwangstand,
indien
beide ogen zich in een linker of rechter ooghoek bevinden. Geringe spontane oogbewegingen kunnen bestaan, die de echter nimmer over de pupil mediaanlijn brengen.
Tot de oogbewegingen niet
met
ongeconjugeerde behoren al die
(=gedisconjugeerde) oogbewegingen, wel of
waarbij
voorkeurstand~
de
ogen
in
een
beide
ogen
verschillende richting bewegen. Bij
geconjugeerde
oogbewegingen
hebben
dezelfde bewegingsrichting, ongeacht de grootte van de uitslag
en
een
eventueel
niet
gelijk
moment
van
In tabel 12 staan de spontane oogbewegingen en
hun
starten.
verloop
in
de
eerste
dwangstand is zeldzaam eerste
24
uur
na
week en
na
komt
het
ongeval.
voornamelijk
het ongeval voor.
eerste
week
na
de
Het percentage
geconjugeerde oogbewegingen neemt in het de
De
in
verloop
het ongeval duidelijk toe.
van Voor
deze toename zijn twee oorzaken verantwoordelijk: - de
patienten
ontbreken
waarbij
hebben
geconjugeerde
oogbewegingen
een hoge mortaliteit in de eerste
week na het ongeval (tabel 13). - een
deel
van
ongeconjugeerde
de
patienten
oogbewegingen
geconjugeerde oogbewegingen.
met
afwezige
herstelt
en
of
krijgt
52
van de geconjugeerde oogmotoriek, Hers tel betekent niet herstel van het bewustzijnsniveau. Van de 59, een week na het ongeval nog levende en onderzochte patienten hadden inmiddels 51 patienten weer geconjugeerde dwalende oogbewegingen gekregen Hiervan slechts 21 (95%8.!.~75-94%). voerden
patienten
eenvoudige
uit
opdrachten
(95%8.!.~28-56%).
tabel 13
de fracti.e
aantal
overlevenden
( aantal
overlevendenjtotaaJ.
bi.j de waarneming) op 6 maanden na bet ongeval
voor de vier verschillende
categorieen tijdstippen
spontane in
de
oogbewegingen
op
eerste week na het
ongeval.
SfX)ntane
opname
oogbewegingen
binnen 24
3edag
uur
geen
0/20
2/25
1/16
1/3
dwangstand
4/7
2/4
2/2
0/0
3/9
13/21
7/13
2/5
19/24
25/33
32/41
39/51
<0,001
<0,001
ongeconjugeerde oogbewegingen
geconjugeerde ooqbewegingen
P uit trend-toets
~,02
53
Bij
opnarne
patienten
hadden
geen
20
spontane
oogbewegingen.
leefden nog 3 patienten 14 dagen geen
enkele
De
13).
spontane
patient
onderzochte
de
van
na
het
60
Hiervan
ongeval
en
6 maanden na het ongeval (tabel
rnortaliteit
na
oogbewegingen
6
maanden
afwezige
bij
bij opname of binen de eerste
24 uur na het ongeval bedraagt 96%
(=43/45xl00).
De
prognose is dus zeer slecht indien in de eerste 24 uur na het ongeval op een willekeurig moment
oogbewegingen
spontane
eenmalig
ontbreken
de
(mortaliteit
95%8.1.~85-lOO%).
De prognose van een patient met ongeconjugeerde oogbewegingen is ongunstiger dan van een patient met geconjugeerde oogbewegingen (tabel 13). is
Op de
7dedag
het verband tussen de spontane oogbewegingen en de
mortaliteit minder einde
(P=0,02).
Omdat
aan
het
de eerste week na het ongeval het grootste
van
gedeelte
sterk
van
oogbewegingen
de
patienten
heeft
gekregen
weer
geconjugeerde
verliezen
de spontane
oogbewegingen aan prognostische betekenis. In de literatuur worden spontane oogbewegingen
bij
ernstig hersenletsel slechts zelden genoemd. In een groep van 1000 patienten met ernstig hersenletsel van de
internationale databank werden in de eerste 24 uur
bij .±40% der oogbewegingen
patienten
de
iets
andere
of
ongeconjugeerde
gevonden (Jennett et al.l979).
serie bedraagt dit Voor
afwezige
60%
(tabel
12,
In onze
95%B.I .=47-72%) _
opbouw van onze patientenserie werden echter selectiecriteria
gebruikt
(Hoofdstuk
I l l .l).
Pauri (1973) vermeldt 15 patienten met 'frozen patienten,
eyes'.
met bewustzijnsdaling,
Zij
overleden.
eveneens een hadden
bij
opname
Dert ien
andere
een ernstige dwangstand of een
54
voorkeursstand van beide ogen. deze
laatste patienten hoog.
al.(l979) en Jennnett
et
De sterfte was ook bij De series van Heiden et
al.(l979)
mortaliteit voor esttoestand de
of
I
patient
een
tonen
blijvende
percentage
hoog
vegetatieve
met
ontbrekende
oogbewegingen ( tabel 14). tabel 14
de
mortaliteit
beste
bij
categorieen
verschillende
oogbewegingen binnen 24 uur na het ongeval
in de serie van Heiden et al.(l979) (na een jaar) en
Jennett
et
al.(l979)
Patienten in persisterende
(na
zcs
vegetatieve
maanden). toestand
werden als dood geclassificeerd.
geen
Heiden et aL
Jennett et aL
N--='175
N-=-792
90%
}64%
ongeconjugeerd
geconjugeerd
62%
36%
33%
Conclusie: In de eerste week na een ernstig
ongeval
bestaat
er
een relatie tussen het type spontane oogbeweging en de
prognose.
Hoe gunstiger
oogbewegingen,
hoe
de beter
score de
van de spontane prognose. De
prognostische waarde van de spontane oogbewegingen
is
aan het einde van de eerste week na het ongeval minder sterk. De weinige gegevens uit de literatuur zijn hiermee overeenstemming.
in
55
!!!.2.2
opgewekte oogbewegingen
2.2.1
cephalo-oculai~e
Voorafgaande werd
bij
aan
deze
het
cephalo-oculaire
patienten
steeds nagegaan of de wervelkolom
reacties
geen
met
bewogen.
van
afwijkingen toonde.
eerst snel en daarna langzaarn weer
ernstig
rBntgenfoto
enkele
onderzoek
hersenletsel de
cervicale
Het hoofd werd
keren
heen
en
De responsies na verticaal bewegen van
het hoofd werden niet in dit onderzoek betrokken. De cephalo-oculaire reacties werden in de
volgende
ingedeeld:
categorie~n
1 - afwezig
2 - afwijkend 3 - volledig aanwezig of fixatie van de ogen
Er wordt van gesproken
een
indien,
afwezige ook
na
cephalo-oculaire herhaald
reactie
proberen,
geen
reactie is op te wekken. Iedere minimale reactie wordt als aanwezig beoordeeld, dat wil zeggen ingedeeld in categorie 2 of 3. Bij een afwijkende cephalo-oculaire reactie zijn er drie mogelijkheden: een aanwezige reactie naar een zijde op een of op beide ogen of een aanwezige reactie naar beide zijden op een oog, of op een oog reacties naar beide kanten met een eenzijdige reactie van het andere oog. Bij een volledig aanwezige cephalo-oculaire reactie wordt op beide ogen een reactie naar beide zijden waargenomen_ Bij een hager bewustzijnsniveau kan een zichtbare cephalo-oculaire reactie door fixatie van de
58
Op de zevende dag na het ongeval ontbreken
prognose.
nog
maar
bij
reacties _
drie
E&n
patienten
cephalo-oculaire
de
van deze patienten (no.S) bleek later
een beiderzijdse oculomotorius paralyse te hebben
Normalisatie
abducens functies. intacte cephalo-oculaire reactie vindt voor het grootste plaats
binnen
de
bij
van
de deel
eerste zeven dagen na het ongeval.
De cephalo-oculaire reacties zijn daarom aan het einde
van
de
eerste
week na het ongeval van minder belang
voor de prognose. over
literatuurgegevens
tabel 16
voorkomen
en
de
frequent i.e
de
mortaliteit
na
afwezige of afwijkende cephalo-oculaire
zo
snel
mogelijk
verschillende
series
bepaald
na
patienten
van
6 maanden bij
reacties
opname met
van
ernstig
hersenletse 1.
N
afwezige of
mortali.teit
afwijkende c-o reactie
Papo et al.
].977
23
100%
48%
Becker et al.
1977
160
39%
56%
Marshall et a1.1979
25
44%
64%
225
39%
52%
60
67%
81%
Miller et al.
dit onderzoek
1981
59
Onze percentages afwijkende of afwezige
cephalo-oculaire
reacties
de literatuur
vermeld
zijn
hoger
worden
al.l979,
dan
meestal
(Greenberg
1981, tabel 16).
et
in
al.l979,
Miller
et
Verschillende onderzoekers
hebben reeds gewezen op het verband tussen de cephalo-oculaire reactie in de directe periode na het ongeval en de prognc•3e van de patient. Een geed herstel of een matige handicap
heeft
bij
Marshall et al.(l979), 36% en bij Miller et al. (1981),
34%
de
van
patienten
cephalo-oculaire
met
afwezige
reacties.
Bij
of
Miller et al.(l98l)
krijgen daarentegen 71% van de patienten
enkele
uren
na
opname
afwijkende
intacte
,die
binnen
cephalo-oculaire
reacties hebben, een geringe handicap of een
volledig
herstel. Van de 51 patienten van Cooper et al.(l979) met afwijkende cephalo-oculaire reacties had 25% een
goed
herstel
of
matige handicap en 75% een ernstige
handicap, vegetatieve toestand of ging procent
van
de
patienten
met
dood.
Zestig
beiderzijds
normaal
opwekbare cephalo-oculaire reacties rnaakte daarentegen een geed herstel door. Conclusie: In
de
literatuur
mortaliteit opname.
en
was de
het
verband
bekend
cephalo-oculaire
Deze relatie was
neg
niet
tussen reacties bij
bekend
voor
de
andere momenten in het verloop van de eerste week na het ongeval. De mortaliteit bij afwezige of afwijkende
cephalo-oculaire
reacties
is
in
de
literatuur nimmer zo hoog als in onze serie patienten.
III.2.2.2
vestibulo-oculaire xeacties
Every
dealing
clinician
patients
will
practice
this
requires
no
find
it
unconscious
with
advantageous
harmless
s~le,
to
learn and
procedure
complicated apparatus.
which
The test can be
carried out in a few minutes, can be repeated at will several
times
a
day
at the bed side, and provides
invaluable information of diagnostic significance. Jadhav et al.l971
Er bestaan nagenoeg evenveel
calorisch
onderzoek
kan
methoden
worden
uitgevoerd
onderzoekers zijn geweest die zich met hebben
bezig
gehouden.
waarop
het
het
als
er
onderwerp
Door ens wordt het calorisch
onderzoek op de volgende wijze uitgevoerd.
Allereerst
otoscopie van beide oren om een perforatie van het trommelvlies uit te sluiten. Bij een geperforeerd trornmelvlies Andere
ge!rrigeerd
mogelijkheden
inspuiten lucht. wordt
wordt
met
Nadat
bij
een
chloorhexidine de
in
trommelvliezen
in
een
condoom.
perforatie
zijn:
water of met koude zijn
ge!nspecteerd
de patient op zijn rug gelegd met zijn hoofd 30
graden ten opzichte van de horizontaallijn naar gebogen_
voren
Rotatie van het hoofd wordt zoveel mogelijk
voorkomen.
Steeds wordt met een pen de positie van de
pupil
opzichte van het onderooglid gemarkeerd om
ten
geringe veranderingen van de oogstand te Onze
constateren.
patienten hebben gedurende de eerste week na het
ongeval een
sterk
gedaald
bewustzijn.
Er
behoeft
daarom geen rekening gehouden te worden met een gevoel
&2
van onbehagen bij de
volume is mogelijk. tot
20
seconden.
bewustzijn
zich
greet irrigatie Wij spoten 120 cm3 ijswater in 10 Indien
weer
bij
heeft
gemaakt van koud kraanwater Celsius.
Een
patient.
een
patient
hersteld van
het
wordt gebruik
ongeveer
18
graden
De patient wordt dan niet onnodig belast en
het aantonen van een nystagmus
is
immers
voldoende.
Na iedere irrigatie worden beide ogen gedurende enkele
minuten
geobserveerd.
(nagelbeddruk)
observatieperiode verkrijgen
Middels
wordt
geprobeerd
('arousal
pijnstimulus
een gedurende
een
effect').
iedere
hogere
score moeilijk
Bij
interpreteren resultaten vindt na een rustperiode minuten
te te van
een
onderzoek.
herhaling plaats van het calorisch Tussen de irrigaties van het rechter en
het linker cor wordt een rustperiode van ten minste 5 minuten ingelast. De "response decline" is bij een dergelijke pauze te verwaarlozen. Aan het bed van de patient wordt het scoreformulier ingevuld. De vestibulo-oculaire reacties volgende categorie~n ingedeeld: l - geen reactie 2 - tonische reactie 3 - paradoxe nystagmus
werden
in
de
4 - nystagmus Bij
keuze
gekozen
tussen
veer
de
reactie ontstaat oogbeweging.
twee
mogelijkheden
hoogst ook
wordt
genummerde score. na
een
steeds Bij geen
pijnprikkel
geen
Er is sprake van een tonische reactie indien na een calorisch onderzoek een tonische reactie naar een zijde van een oog ontstaat of indien een tonische reactie van beide ogen of van een oog naar beide
63
kanten ontstaat.
Deze tonische reacties komen overeen
met de langzame oogbewegingen, die vermeld werden door Alfanda"y (1937), Ethelberg et al.(l958) en late" doo" diverse
andere auteurs.
Bij een tonische reactie van
alleen het ipsilaterale oog
moet
een
internucleaire
ophthalmoplegie worden overwogen. In navolging van Maccario et al.(l972) noernen wij
nystagmus
paradox
als
deze
pas
een
na een pijnprikkel
ontstaat of in duidelijkheid toeneemt. van een nystagmus wordt gesproken bij
met van
een
een
nystagmus
een
naar
alle
zijde
cog naar beide zijden, of
patienten
een
van
bij
een
cog of
nystagmus
van beide ogen. Een nystagmus die duidelijker wordt na een pijnprikkel
wij
scoren
categorie
als
4,
genummerde aanwezige
score
voor
onderzoek
het
calorisch
wordt
immers
de
gekozen.
hoogst Bestaat
al een nystagmus, dan
scoren wij de patient in categorie 4. Een
normale
nystagmus
calorisch gericht
geirrigeerde aanwezige)
oor
vanaf
het
een
geringe
en
tonische
respons
bestaat met
uit
een
koud
(en
water
soms
niet
deviatie naar het met koud water
ingespoten oor toe. onder
nystagmus
rythmische
wordt
beweging
verstaan
van
de
meestal afwisselende langzame nystagmus
wordt
door
ons
een
oogbol en
onwillekeurige om
snelle
Ook
frequentie bij
andere
minimaal auteurs
as,
fases.
in De
pas als aanwezig gescoord
indien er minstens drie slagen achtereen de
een
optreden
en
l slag per seconde bedraagt. (bijvoorbeeld
Poulsen
et
al.l972) worden soms enkele nystagmusslagen al tot een positieve post-calorische nystagmus gerekend.
Meestal
ontbreekt echter een nauwkeurige definitie. In het geval van een patient met ernstig
hersenletsel
54
kan
in
de
acute fase na zijn ongeval nagenoeg nooit
een fraaie post-calorische nystagmus worden
opgewekt.
Omdat door ons van ieder onderzoek niet consequent een electronystagmogram werd vervaardigd
wij
hebben
ons
beperkt aantal patienten met een nystagmus niet verder opgedeeld naar vorm of patroon, zeals bijvoorbeeld wel gedaan werd door Clement(l970)
tabel 17
fractie
de
overlevenden;totaal
overlevenden
aantal bij de waarneming) op
6 maanden na het ongeval van
de
(aantal
voor
vestibulo-oculaire
verschillende tijdstippen in de
vier
categorieen
op
reacties eerste
week
na
het ongeval.
vestibulo-oculaire
opname
reactie
geen reactie
binnen 24
uur
0/16
0/18
0/10
l/2
16/34
17/34
12/23
3/7
paradoxe nystagmus
1/2
6/6
4/4
2/3
nystagmus
4/8
19/25
26/35
36/47
<0,001
<0,001
=-0,03
tonische reactie
P uit trend-toets
<0, 007
65
De vestibulo-oculaire reactie is indien
meer
afwijkend
tijd tussen het ongeval en het onderzoek
verstrijkt (tabel 17). aan
minder
Deze
verbetering
is
analoog
die vermeld in de eerste week na het ongeval voor
de spontane oogbewegingen en voor de reacties.
Een illustratie hiervan is de stijging van
patienten
aantal
het
cephalo-oculaire
nystagmus:
derde dag 54% en
patienten
die
maar
op
een
met
post-calot:ische
een
opname 17%, binnen 24 uur 37%, op de
bij
op
eem
zevende
de week
na
zeven
de
calorisch onderzoek
85%.
dag
Van
de
het ongeval lev en heeft
geen
nystagmus
bij
het
maal
een
(95%B.I.~S-23%).
Veertien patienten hadden in
totaal
24
paradoxe calorische nystagmus in de eerste week na het
ongeval:
patienten
2
tijdens
opname,
6
patienten
binnen de eerste 24 uur, 6 patienten op de tweede dag, 4 patienten vierde
op
de
derde
patient
op
de
dag, vijfde dag en zesde dag en 3 patienten op
de zevende dag na het ongeval. werd
een
dag,
na
Bij
andere
patienten
het geven van een pijnprikkel soms een reeds
aanwezige post-calorische nystagmus
duidelijker.
De
paradoxe calorische respons wordt in onze serie steeds binnen
enkele
dagen
vestibulo-oculaire van een
paradoxe
klinisch
nystagmus~
nystagmus
herstel,
EMV-somscore
gevolgd
door
'gewone'
een
Vaak gaat het optreden vooraf
aan
een
verder
dat zich uit in een toename van de
enkele
dagen
na
geconstateerde
de
paradoxe nystagmus. Een eenmalig afwezig prikkelbaarheid
op
zijn
een
van
gegeven
iedere
calorische
moment in de eerste
drie dagen na het ongeval betekent het overlijden
van
de
17,
patient
binnen
95%8~1-=92-100%).
patienten
met
De
ernstig
6
maanden
mortaliteit hersenletse1
(tabel
van
de
groep
en een tonische
66
reactie na calorische prikkeling is geringer
patienten
met
geen
enkele
tonische reactie opsplitsen tonische
reactie
reactie. in
een
naar
2
dan
van
rnd ien wij de
groepen,
een
zijde van
namelijk cog (groep
1) en tonische reactie van beide ogen of van
cog
e~n
naar beide zijden (groep 2), dan blijkt groep l
alleen
in de eerste dagen na het ongeval voor te komen en een
iets
betere prognose te hebben dan de patient met een
afwezige calorische reactie (bijvoorbeels 6
opname,
waarvan
patienten
5
maal
bij
dood na 6 maanden en 7
maal binnen 24 uur, waarvan 6 dood na 6 maanden). Behalve in de acute fase bij opname is de mortaliteit van de groep patienten met ernstig hersenletsel en een nystagmus
na
calorische
prikkeling geringer dan van
patienten met een tonische reactie. de
Slechts drie
van
patienten met een paradoxe nystagmus overleden
14
voor het einde van de zesde post-traumatische maand, twee aan extracrani~le complicaties en een patient van 15 jaar aan fulminant met
een
paradoxe
hersenoedeem.
calorische
nystagmus
pijnprikkel bij de groep patienten reactie zijn ingedeeld.
De
met
patient
zou een
zonder tonische
De prognose zou slechter zijn
geacht dan zij in werkelijkheid bleek te zijn. Een aantal malen zagen wij bij opname een calorische
respons,
maanden overleed. en
eenrnaal
een
maximale
terwijl de patient toch binnen 6
Het betrof viermaal paradoxe
een
nystagmus
(tabel 17).
nystagmus
De
paradoxe nystagmus zagen wij bij een 15 jarige jongen, die fulminant hersenoedeem kreeg en op de derde dag na het ongeval overleed. opname
een
nystagmus
Van de vier patienten overleden
secundaire complicaties maanden. jaar. enkele
Het
betroffen
na
twee
na
bij
patienten aan
respectievelijk
3
en
4
oude patienten van 71 en 73
Van de andere twee patienten uren
met
binnenkomst
overleed
er
een
aan een acuut subduraal
67
haematoom, de ander na 12 uur aan een gelocaliseerd intracerebraal haematoom. beide patienten was op de opname CT geen
temporaal
zichtbaar.
dus
onvoorziene
Deze
intra-
patienten
overleden
respectievelijk
Bij
deze
haematoom
a an
extra-crani~le
complicaties bij een meevallend primair hersenletsel.
tahel 18
de morbiditeit/mortaliteit na 6 maanden eerst
gescoorde
vestibulo-oculaire
voor
de
reactie
na
binnenkomst.
vestibule
uitkomst na 6 maanden
-oculaire
react i.e overleden vegetatief ernstig matig
hersteld
gehand. gehand.
geen
reactie
22
tonische
reactie
26
8
11
1
2
2
1
14
6
10
27
1
paradoxe nystagmus
1
nystagmus
7
totaal
56
1
68
De indeling respons
naar
geeft
in
onmiddelijke
ongeval weinig informatie over (tabe1
maanden
van
categorie~n
de 18,
de
calorische
periode
na
het
de
morbiditeit na 6 over r=0,30 , berekend de
overlevenden).
Ook bij Greiner et a1.(1966) en Jadhav et a1.(1971) vindt
in
het
verloop
van
de
eerste
maand na het
ongeval een langzame verschuiving plaats van de lagere
naar de hogere categorie~n vestibulo-oculaire reacties. De verschillende stadia die hierbij worden doorlopen
zijn gelijk aan die van de ontwikkeling van
de calorische reactie op praemature leeftijd,zoals beschreven door Donat et al.(l980), dat wil zeggen aanvankelijk
ophtha1mop1egie
bestaat
er
overgaande
internucleaire
een in
een
geconjugeerde
tonische deviatie, terwijl pas tegen het einde van
de
vijfenveertigste week na de conceptie een postcalorische nystagmus ontstaat (Rossi et al.l979). Volgens Van Weerden et al.(l974), Minderhoud et a1.(1976 en 1982) en Van Woerkom (1981) zou de snelheid van herstel van de vestibulo-oculaire reactie
correleren
met de snelheid van klinische verbetering.
Een verslechtering van de reactie zou een algehele verslechtering inhouden, zeals ook te zien was bij enkele patienten van Pauri (1973). Een samenvatting van de gegevens uit de literatuur staat in tabel 19. In deze series, net als in onze serie, betekent het ontbreken van iedere calorische respons in de eerste paar dagen na het ongeval meestal een dodelijke afloop. In de serie van Van Weerden et al.(l975) sloot een totaal afwezige calorische respons in de eerste dagen na het ongeval een herstel niet uit. Bruce et a1.(1978) vermeldden elf kinderen met afwezige vestibulo-oculaire reacties waarvan l patient
69
tabel 1.9
mortal.i.tei.t
van
verschi.l.lende
categori.een
vest1bulo-oculai.re reacties in de literatuur. MingrinoTarkk.Poulsen Pauri vestil>ulo- et al..
et al.et al.
ocu1aire 1965
react i.e n
1971
t
n
t
1973
1972 n
t
n
t
Papo
Avez.aat Braakman
et al.
et al.
et al.
1977
1979
1980
n
geen
1 100%
5 40% 22 l.OO% 13 l.OO%
toni.sch
9 67%
7 29% 48 23%
25
68% 20
nystagmus
6 17%
7 l4% 30
10
10%
Tijdstip van het
calorisch
var~erend,
bij
Tarkkanen
0%
onderzoek: oribekend,bij
t
n
3 100%
t
n
t
57 91% 40 95%
40% 214 43% 66 49%
HS 18% 39 26%
bij
Mlngrino
en
Papo
Pauri en Poulsen in het
verloop van de eerste tot de derde dag,bij Avezaat
op
de
derde
dag en bij Braakman op de eerste dag na het ongeval
ovex ~.;ed en 8 patienten matig
gehandicapt
bleven
of
goed herstelden.
De aanwezigheid van een paradoxe calorische nystagmus betekent een goede mogelijkheid tot ver:der: klinisch her:stel van de patient, ook indien de patient enkele weken na het ongeval in een vegetatieve toestand lijkt te verkeren (Minderhoud et al.l976, Van Woerkom et al.l980, Van Woerkom 1981). Dezelfde auteurs beschrijven een snel herstel bij sommige
patienten met een paradoxe calorische nystagmus na intraveneuze toediening van L-dopa of fysostigmine.
70
Van de op de zevende dag aanwezige nystagmus is
de
latentietijd, amplitude, frequentie en de snelheid van de langzame component meestal nog niet prognose
voorspellende
waarde
normaal.
Een
kan tijdens de tweede
week na het ongeval mogelijk worden gevonden in het verder herstel van de nystagmus. Minderhoud et al.l976 en Van Weerden et al.l974 vonden na de twintigste dag na het ongeval neg maar een geringe correlatie tussen het bewustzijnsniveau en de bevindingen bij het calorisch onderzoek. Patienten die na 20 dagen nog bewusteloos waren, verkregen daarna
een 'beter calorisch oculogram', ook al knapte
het bewustzijnsniveau niet verder op. Poulsen et al.(l972) waren niet alleen in staat
in
de eerste 3 dagen na het ongeval een relatie tussen de uitslag van het calorisch onderzoek en de te
mortaliteit
leggen maar vonden tevens dat bij een lagere score
van het calorisch
onderzoek
meer
restverschijnselen
bleven bestaan. Conclusie: Er bestaat een relatie
tussen
de
vestibulo-oculaire
reactie en de mortaliteit na 5 maanden. van een nystagmus, of erger het ontbreken
Het ontbreken van
iedere
calorische respons, wijst op schade van de hersenstam, hetgeen een hoge mortaliteit inhoudt. Het vinden van een paradoxe van
belang
in
de
bepaalde patient. met
die
van
een
bepaling
moeten
nystagmus
is
van de prognose van een
Zijn levensverwachting komt overeen patient met een normale calorische
nystagmus (categorie 4). onderzoek
calorische
Bij
daarom
het
vestibulo-oculaire
pijnprikkels
worden
toegediend. Bij het grootste gedeelte van de nog in
leven
zijnde
patienten is tegen het einde van de eerste week na het
71
ongeval bij
het
calorisch
onderzoek
een
nystagmus
de
aanwezig. Op de 7 dag na het ongeval is het vestibulo-oculaire onderzoek, met 4 categorie~n zeals
door ons omschreven, van bepalen van de prognose. Tussen de eerst gescoorde na
binnenkomst
minder
belang
vestibulo-oculaire
voor
het
reactie
en de morbiditeit kon geen duidelijke
relatie worden gevonden.
73
!!!.2.3
beschouwing hoofdstuk III.2
uitzonderingen op de gevonden correlaties.
In hoofdstuk III.2 is de prognose patienten
anders
van
een
aantal
dan vermoed zou worden op grond van
de gevonden spontane en Bepaalde factoren kunnen
opgewekte oogbewegingen. hiervoor verantwoordelijk
worden gesteld:
veel
patienten
kregen
in
het
van
kader
hun
behandeling een of meer medicamenten, met name tegen verhoogde intracrani~le druk, tegen koorts en om
beademing
mogelijk
te
rnaken.
Indien rnogelijk
werd in overleg met de behandelend arts verplegend personeel een rnedicijnvrije gecre~erd,
Een
waarin de patient kon worden
aantal
en
het
periode
onderzocht.
rnalen was dit niet geed mogelijk en was
de periode waarin geen
medicijnen
werden
gebruikt
misschien tekort zeals bij: pat. lS
3dedag
phenergan en largactil
pat.29 - 3dedag en
epanutin
pat.39 en pat. 60 -de pat. 52 -· 7 dag
nembutal en fentanyl fentanyl
Deze medicatie was mogelijk de verklaring
voor
een
'te lage' scot:e. alleen al doox: hun leeftijd hebben oudere een
hoge
mortaliteit.
In
onze
serie
patienten ouder dan 70 jaar (patienten 48,
S9 en 91).
Allen overleden.
ongeval
oogbewegingen (patienten
overlijden
a an
4,
in 34
de en
extracrani~le
waren 16,
5 34,
Hiervan behaalden
3 patienten een maximale score van opgewekte
4,
patienten
de
spontane
en
eerste week na het 48),
alvorens
te
complicaties
na
respectievelijk ll dagen, 3 maanden en 4 maanden. voor
het
verloop
van
de
spontane
en
opgewekte
74
oogbewegingen
hieronder
de
bij
te
behandelen
patienten verwijzen wij naar de samenvatting van patientengegevens op
bldz~l35-145.
patient 8, 46 jaar.
Na herstel van
het
de
bewustzijn
blijkt zij beiderzijds een oculornotorius paralyse te
hebben, met
beiderzijds
patiente
Deze
voert
intacte na
zeven
abducensfuncties. dagen
opdrachten uit, doch overlijdt aan een rnaanden
eenvoudige pneumonie
3
na haar ongeval in een ernstig gehandicapte
toestand.
Er bestaan aanvankelijk haardverschijnselen bij een
patient 28, 35
geringe
jaar. neurologische
Er ontstaan progressieve mogelijk op basis van een
ventilatoire
problemen,
dwarslaesie.
Bij obductie
wordt
een
densfractuur
aangetroff·en.
patient 32, 15 jaar. is
er
een
Binnen 24 uur na
nystagmus
na
calorische
het
ongeval
prikkeling~
Patient overlijdt desondanks op de derde dag na het van a an de gevolgen reactief een
ongeval
hersenoedeem. patient 66, 31 jaar. ongeval
is
de
Op
de
oogscore
zevende
dag
na
het
rnaximaal.
Na elf dagen overlijdt de patient aan interne complicaties, zeals sepsis en ernstige nierfunctiestoornissen. Bij ebductie worden, behoudens wat subarachneidaal bleed, aan de hersenen geen afwijkingen gevonden. patient 70, 65 jaar~ Bij opnarne is de CT niet afwijkend. Binnen 24 uur is de oogscore nagenoeg maximaal~ Kort daarop onstaat plotseling en snel progressieve een
grote
intracerebrale
klinische
achteruitgang
linksz ijdige bleeding~
tweede dag na het ongeval.
Patient
op basis van
fronto--ternporale overlijdt op de
75
Hoof dstuk I I L 3
BELANG SPONTANE EN
OPGEWEKTE
OOGBEWEGINGEN
VOOR
DE
13,15
17
fracties
PROGNOSE In de
tabellen
overlevenden
opgewekte
en
staan
de
na 6 maanden voor de spontane en voox de oogbewegingen. zowel de spontane
oogbewegingen
als
de
cephalo- en vestibulo-oculaire
reacties hebben, gezien de statistische significantie,
een
duidelijke
voorspellende
waarde.
vergelijking mogelijk te maken werden coefficienten van de spontane
Om onderlinge
de en
correlatie opgewekte
oogbewegingen met de mortaliteit na 6 maanden in tabel 20 bijeengebracht. Bij opname is de cephalo-oculaire reactie van prognostisch
belang
dan de spontane oogbewegingen of
de vestibulo-oculaire reactie. springt
geen
opgewekte
meer
van
de
oogbewegingen
Op andere
onderzochte
spontane
eruit
een
correlatie coefficient, c.q.
met
of
hog ere
een betere voorspellende
waarde.
Tegen het einde van de
ongeval
heeft
geen
tijdstippen
eerste
week
categorie~n
van de
na
het
oogbewegingen
een hoge correlatie coefficient met de mortaliteit. Behalve op de zevende dag na het ongeval liggen correlatie
coefficienten
van
de
EMV-·somscore
dezelfde orde van grootte als die van de opgewekte
oogbewegingen.
De
spontane
de in en
discriminerende waarde
voor de prognose is voor de oogbewegingen in de eerste paar
dagen
EMV~somscore.
na
het
Dit
ongeval is
niet
zevende dag na het geval.
even meer
hoog het
als geval
van de op
de
76
tabel. 20
de
coefficienten
correlat~e
oogbewegingen
met
berekend uit de
vergelijking correlatie
de
in
de
diverse
mortaliteit na 6 maanden,
tabellen
zijn
van
13,
deze
coefficienten
15
tabel
van
de
en
17.
Ter
eveneens
de
EMV~~somscorc
vermeld (berekend uit tabel 25).
opname
binnen
3edag
7edag
0,57
0,56
0,27
0,69
0,55
0,33
24 uur
spontane oogbewegingen
0,48
cephalo-oculaire reacties
vestibulo-ocuLaire reacties
0,32
0,53
0,45
0,24
EMV-somscore
0,44
0,63
0,55
0,48
77
Hoofdstuk !!!.4 OOGSCORES IN DE EERSTE 24 UUR NA HET ONGEVAL
Miller et al.(l978) vonden dat van 100 consecutieve patienten met ernstig hersenletsel bij aankomst in het ziekenhuis patienten
13 patienten anaemisch en
Betekent dit dat
respiratoir
een
in
hypotensief waren, 12 30 patienten hypoxisch.
patient goede
een
eerst
toestand
gebracht, alvorens conclusies mogen
uit
bepaalde
symptomen
circulatoir meet
worden
en
worden
getrokken
met prognostische betekenis,
zeals de EMV-somscore of de oogmotoriek?
Jennett
et
al.(l976) vinden van wel.
In onze serie werden 45 patienten zowel bij
opname
als een tweede maal binnen 24 uur na het ongeval gescoord. Hiervan hadden bij opname 14 patienten afwezige
spontane
oogbewegingen.
afwezige
en/of
Binnen de eerste 24
uur
opgewekte
keerden
bij
deze 14 patienten viermaa1 de cephalo-oculaire reactie terug, eenmaal de vestibulo-oculaire reactie (patient 79) en (ook patient 79). Ondanks
een
eenmaal
de
eventuele
spontane oogbewegingen tijdelijke
verbetering
over1eden a11e patienten met bij opname afwezige spontane oogbewegingen of afwezige vestibulo-ocu1aire reacties (tabe1len 13 en 17).
Daarentegen bleven twee
van de vier patienten in leven die binnen bij
opname
afwezige
cephalo-oculaire
24
uur
reactie
de weer
terug kregen. Deze beide patienten hadden de voor onze serie hoogst toelaatbare EMV-somscore bij opname (E 2 M5V2 ). Een van deze twee patienten voerde binnen 24 uur na opname weer opdrachten uit. Het blijft de vraag of patienten
de cephalo-oculaire reacties bij deze inderdaad afwezig waren en gescoord hadden
moeten worden in categorie l
, of de
cephalo-oculaire
78
reacties
afwezig
waren
door fixatie en achteraf als
categorie 3 gescoord hadden moeten worden (patienten 6 en 31). Resuscitatie direct na binnenkomst
heeft
in
onze
serie dus geen duidelijke invloed op de mortaliteit bij patienten met de laagste score voor spontane oogbewegingen of voor patienten met een afwezige calorische respons. Als de hypoxie of hypotensie zo ernstig is dat oogbewegingsstoornissen ontstaan, dan
ontstaat tevens irreversibele
schade
hersenstam zetelende vitale functies.
van
de
in
de
Dit veroorzaakt
de dood van de patient. Conclusie: Ongeacht een
eventuele
overlijden
binnen
patienten
met
verbetering
6
maanden
bij
opnarne
na
resuscitatie
na het ongeval al onze afwezige
spontane
oogbewegingen of afwezige vestibulo-oculaire reacties. Resuscitatie van respiratie en circulatie heeft onze
groep
patienten
met
afwezige
oogbewegingen of afwezige vestibulo-oculaire geen daarom
invloed
op
ook
reeds
de mortaliteit. direct
bij
in
spontane reacties
Oogbewegingen zijn opname,
voordat
resuscitatie plaats vindt, prognostisch belangrijk.
79
Hoof dstuk I II - 5 COMBINATIES VAN SPONTANE EN OPGEWEKTE OOGBEWEGINGEN
Vier
verschillende
spontane
van
cornbinaties
en
opgewekte oogbewegingen zijn mogelijk: cephalo
-oculaire reacties met de spontane -tabel 35
oogbewegingen
vestibulo-oculaire reacties met de spontane
oogbewegingen cephalo
-tabel 36
-oculaire reacties met de vestibulo-oculaire
reacties
-tabel 37
spontane oogbewegingen, cephalo-- en vestibulo-oculaire 'oogverzamelscore'.
reacties in een Bij
de
Jennett
databank
internationale
et
al.(l977)
construeerden
eveneens een oogverzamelscore.
Men vermeldt echter niet of dit meer informatie dan
oogbewegingen
de
geeft
Derhalve
afzonderlijk.
onderzochten wij dit in onze serie-
De oogverzamelscore is de van
de
spontane
gezamelijke
oogbewegingen,
beoordeling
cephalo-oculaixe
reacties en vestibulo-oculaire reacties. kunnen
zich
combinaties echter
meer
in
ons
voordoen. voor
geval Sonunige
dan
andere.
4x3x3~36
het
aantal
combinaties
te
mogelijke
combinaties (tabel
reduceren
patienten met nystagmus.
te nemen van de divexse
verschillende
combinaties
apart
21).
werden de
patienten met een paradoxe nystagmus gerekend groep
komen
Slechts betrekkelijk
weinig combinaties komen 3x of meer voor Om
Theoretisch
bij
categorie~n,
maar
(tabel 22).
de
te wegen en te waarderen,
verkregen wij een oogverzamelscore onderverdeeld in categorie~n
de
Door niet de optelsom
4
80
tabel 21
overlevenden
fracti.e
de
overlevenden;totaal
maanden
na
spontane
het
aantal
ongeval
oogbewegingen,
vesti.bulo-oculaire
(aantal
bij de waarneming) 6
van
de
combinat:ies
cephalo-oculaire
reacti.es,
waarvan
in
en onzc
serie steeds 3 of meer patienten aanwezig waren. spontane oogbewegingen 1 -
geen oogbewegi.ngen
2 - horizontale dwangstand 3
ongeconjugeerde oogbewegingen
4 - geconjugeerde oogbewegi.ngen
cephalo-oculaire react i.e
vestibulo-oculaire react i.e
'
1 -
geen reactie
2 -
tonische reactie
3
nystagmus
- afwezig afwi.j'kend
2
3 - volledig aanwezig
fi.xatie
opname so co vo
b'innen
3edag
e
7 dag
24 uur
1
1
1
0/15
0/16
0/10
o;o
1
1
2
0/0
0/4
0/0
0/0
3
1
2
0/0
l/3
o;o
0/0
1
2
2
o;o
2/3
1/4
0/0
3
2
2
1/5
0/3
0/0
4
2
2
2/8
2/6
o;o o;o
0/0
4
2
3
0/0
4/5
2/4
1/4
3
3
2
0/0
7/9
4/6
o;o
4
3
2
8/lO
5/5
5/7
2/4
3
3
3
0/0
3/3
0/0
0/0
4
3
3
2/4
14/16
24/28
35/42
so = spontane oogbewegingen, co_..,.. cephalo-oculaire reacties, VO ~
vesti.bulo-oculaire reacties.
81
tabel 22
de door ons voorgestelde oogverzamelscore
spontane
oogbeweg~ngen
1
geen
oogbeweg~ngen
z
hor~zontale
3
ongeconjugeerde oogbewegingen
dwangstand
4 - geconjugeerde oogbewegingen
cephalo-oculaire
vestibulo-ocula~re
react~e
1
a£wez~g
1 -
geen
2
afwijkend
2
ton~sche
3
volled~g aanwez~g
3
nystagmus
reactie
react~e react~e
£ixat~e
oogverzamelscore
so
co
zeer slecht
1,2
1
sl.echt
3
1
l
1
2
1
1,3
1
2
1,2
2
2
4
1
2
3,4
2
2
1,2,3
3
2
4
3
2
1
3
3
2,3,4
1,2,3
3
mat~g
geed
so=spontane oogbewegingen,
c~cephalo-ocula~re
vo--vestibulo-oculaire reacties
vo
reacties,
82
tabel 23
de
overlevenden
fract:ie
overlevendenjtotaal
maanden
na
categorieen
het
aantal
ongeval
van
de
( aantal.
bij de waarnem.ing) 6
voor
de
gekozen
4
oogverzamelscore
verschillende tijdstippen in de
eerste
op
de
week
na
het ongeval.
oogverzamelscore
opname
binnen 24
uur
zeer slecht
0/15
0/16
0/10
0/1
slecht
0/6
3/12
2/7
1/2
matig
8/19
9/19
5/9
1/2
13/20
30/36
35/46
40/54
goed
Voor opname, binnen 24 uur, 3dedag en 7dedag na bet waren
de
correlatie
coefficienten
ongeval
respectievelijk r=O,SG
r=0,65 .r=::-0,56 r=0,23.
Er bestaat een duidelijke onderlinge relatie tussen
de
spontane en opgewekte oogbewegingen, zeals te zien
in de tabellen 35, 36 en 37 (bldz.l26 e.v.). Die relatie geldt voor ieder van de vier door ons onderzochte rnomenten in de eerste week na het ongeval. onderlinge samenhang van de drie door ons De onderzochte oogbewegingen werd uitgedrukt in een oogverzamelscore. De patienten met een zeer slechte oogverzarnelscore overlijden binnen 6 maanden (95%B.I-~92-l00%)-De rnortaliteit bij een slechte
83
oogverzamelscore
eveneens
is
(95%8.!.~58-91%).
bij
Pas
oogverzamelscore bestaat er
een
groat,
een matige redelijke
75%
of goede kans het
ongeval te overleven. De correlatiecoefficienten van oogverzamelscore mortaliteit
en
na 6 maanden uit tabel 23 stemmen overeen
met die van de spontane en opgewekte oogbewegingen uit tabel
20.
Met de door ens ontworpen oogverzamelscore
kan daarom niet met meer zekerheid een uitspraak
over
de prognose gedaan worden.
Bij
de
oogverzamelscore
wordt
net
als
bij
de
spontane en opgewekte oogbewegingen de prognostische waarde tegen het einde van de eerste week na het ongeval
minder
(tabel
23,
r~0,23).
Nagenoeg alle
patienten hebben een goede oogverzamelscore
De andere
categorie~n
gekregen.
komen nauwelijks meer voor.
Pauri (1973) verme1dt 100% mortaliteit bij 15 patienten met afwezige cepha1o- en vestibulo-ocu1aire reacties. Holmes (1938) was in staat de cephalo-ocu1aire reactie op te wekken bij patienten met een niet calorisch te stimu1eren vestibu1air systeem. Ook wij zagen dit binnen de eerste 24 uur na het ongeval een drietal ma1en (tabel 38). A11e drie patienten overleden binnen 14 dagen. Conclusie: In de eerste week na het ongeval is er een
duidelijke
onderlinge relatie tussen de spontane en opgewekte oogbewegingen. Net als van de afzonderlijke oogbewegingen bestaat er van de oogverzamelsco~e een relatie met de mortaliteit. De door ons ontworpen oogverzamelscore geeft niet meer informatie over de prognose dan de oogbewegingen afzonderlijk.
85
Hoofdstuk I I!. 6 RELATIE OOGBEWEGINGEN/EMV-SOMSCORE MET DE MORTALITEIT
Het is mogelijk een somscore van Schaal
de
Glasgow
Coma
te verkrijgen door de cijfers van ieder van de
te
drie aspecten van deze schaal op
tellen.
Hoewel
eigenlijk ongelijke zaken worden opgeteld mag aan deze
somscore een prognostische betekenis worden
toegekend
(Jennett et al. 1977, 1979, Teasdale et al.l976, 1979, Braakrnan et al.l980 tabel 24, Young et al.l981,
Klaube~
tabel 24
et al.l981). tussen
relat~e
waargenomen
de
binnen
de
eerste
ongeval en de mortaliteit na serie
van
EMV-somscore,
hoogste
6
24
uur
na
het
maanden
in
cen
comateuze patienten ( Braala:nan et
305
aL1980).
EMV-somscore
mortali.tei.t
n
..
l5
100%
3l
80%
5
53
68%
6
6l
Sl%
7
33
27%
3
36
22%
9-10
26
H%
J.l-15
l4
2l%
8
In tabel 25 staat voor onze serie voor EMV-somscores
de
mortaliteit
na
6
de
maanden.
diverse Alle
patienten, die bij opname vallen in de subgroep EMV-somscore 9-15, hebben op grond van de selectie
86
criteria een somscore van 9 eerste
week
(E 2M5v ). 2
Later
in
de
worden de somscores 10 tot en met 15 wel
behaald.
Bedraagt de EMV-somscore eenmaal
9-15
dan
kans om te overlijden zeer gering (tabel 25).
is
de
Voor de
correlatie coefficienten tussen de EMV-sornscore en
de
mortaliteit wordt verwezen naar tabel 20.
fractl.es
tabel. 25
overl.evendenjtotaal
overlevenden aantal
(aantal
bij de waarneming) 6
maanden na het ongeval voor de
EMV-somscores
verschil.lende
de eerste week na
tijdstippen
in
op
het ongeval.
EHV-somscore
opname
binnen 24 uur
3-5
3/20
0/17
1/12
6-7
11/31
20/42
21/39
11/24
8
4/6
8/10
3/3
l/3
3/3
14/14
1.7/18
26/26
<0,001
<0,001
<0,001
Andere auteurs vermeldden het prognostische
belang
9-15
P uit trend-toets
<0,001
4/6
van de motore reactie van de armen (Becker et al.l977, Bruce et al.l978b, Miller et al.l979, 1981, Heiden
al.l979,
Minderhoud
et
al.l982).
et
De voorspellende
87
waarde
van
de
EMV-somscore
is
volgens
Heiden
et
al.(l979) hager dan die van de beste motore score aan de armen. besloten daarom de opgewekte en w~
spontane oogbewegingen niet te relateren aan de motore score, maar aan de EMV-somscore.
Van Woerkom (1981) toonde een relatie
aan
van
de
vestibulo-oculaire reacties met de E(yes)-score, zowel
als met de M(otore)-score en in mindere V(erbale)-score.
mate
met
de
Vooral tussen de E(yes)-score en de
vestibulo-oculaire reactie bestaat
een
nauw
verband
(Minderhoud et al.l982). Uit de tabellen
blijkt
de
32,
EMV-somscore
33
en
niet
34
alleen
hebben met de vestibulo-oculaire met
de
e.v.),
een relatie te
reacties,
maar
ook
spontane oogbewegingen en de cephalo-oculaire
Op
reacties.
uitgesproken,
de
zevende
omdat
de
dag
de
combinaties
voor,
komen
veel
is
dit
horizontale
sneller normaliseren dan niet.
(bldz.l23
het
minst
oogbewegingen
EMV-somscore. andere
Bepaalde
in het geheel
Een lage score van de oogbewegingen gaat zelden
gepaard met een hoge EMV-somscore;
een hoge score bij
oogbewegingen komt daarentegen wel voor bij
een
1age
EMV-somscore. Van Woerkom (1981) zag bij een EMV-sornscore slechts
afwezige vestibu1o-oculaire reacties.
verloop van de eerste week na het ongeval, bij
onze
onderzoekingen
vestibulo-oculaire EMV-somscore
reactie,
46
maal 36
maal
zagen
wij 7
Afwezige
een
In het
zagen
een
3
wij
afwezige bij
een
3-5, maar toch 10 rnaa1 bij patienten met
een EMV-somscore van 6-7 (tabel 34). dan
van
Geen enkele keer
bij een patient met een EMV-somscore hager afwezige spontane
vestibulo-oculaire oogbewegingen
cephalo-oculaire reacties kwamen
uiterst
en
reactie. afwezige zelden
wel
88 voor bij EMV-somscores boven de 7 (tabellen 32 en 33)-
Zijn op een willekeurig moment in
de
eerste
drie
het ongeval van de drie onderzochte dagen na oogbewegingen (spontaan, cephalo-, vestibulo-oculair) er
twee
altijd
tegelijk
binnen
afwezig,
6
dan overlijdt de patient
maanden.
De
hoogte
van
de
EMV-somscore is bij deze patienten niet van belang.
Alhoewel een patient met een EMV-somscore slechte
3-5
een
prognose heeft, behoeft de afloop niet altijd
dodelijk
te
zijn.
EMV-somscore
Alle
en
3-5
12
patienten
met
een
afwezige spontane oogbewegingen
of afwezige opgewekte oogbewegingen
overleden
echter
binnen 6 maanden.
E M v en afwezige oogbewegingen. 1 1 1
De
patient
met
pupilreacties
op
een
EMV-somscore
licht
en
opgewekte oogbewegingen termijn.
Bij
van
daarentegen
vanuit
deze
verbetering
(tabel
39,
negatieve
ontbrekende
overlijdt
vier
3,
spontane en
meestal
op
onze
patienten
toestand
een
bldz.l30).
ontstond tijdelijke
Bij drie van de
vier patienten deed deze score zich voor bij op
de
patient
aankomst
Bij de vierde patient pas op de vierde
EHBO.
dag na het ongeval. een
korte
Na
besproken patienten binnen 6 maanden. (noS) voerde neg opdrachten uit, voordat
Een patiente zij in een
Uiteindelijk
a an
verpleeghuis overleed.
Zij
overleden
de
had
weer
gevolgen
een
een
slechts
pupilreactie hier vier
aan
zijde
kreeg
alle
terug.
een
resuscitatie
van
beiderzijdse
een
pneumonie
oculomotorius
paralyse. J¢rgensen (1973) verwacht
kon
overlijden.
vervolgde
worden
Hij
62
patienten
waarvan
dat zij op korte termijn zouden
bemerkte
dat
als
eerste
de
89
vestibulaire xeacties en de pupilreacties uitvielen en pas als laatste de corneareflexen en hoestreflexen. Ook bij twee van onze vier patienten waren de beide
corneareflexen
neg aanwezig bij een EMV-somscore 3 en
ontbrekende spontane en opgewekte oogbewegingen. Conclusie:
De
EMV-somscore
is
bewustzijnsniveau.
een
maat
de
het
ongeval
EMV-somscore een verschuiving plaats van lage Er bestaat in de eerste week na het
naar hoge scores. ongeval
het
Net als bij spontane en opgewekte
oogbewegingen vindt in de eerste week na bij
voor
een
positieve relatie tussen de EMV·-somscore
en de spontane en opgewekte oogbewegingen. Zo gaat een lage categorie van de oogbewegingen zelden
ook
gepaard met
een
komen
scores
van de oogbewegingen wel voor bij
lage EMV-somscores.
Bij lage EMV-somscores kan daarom
hoge
zonder
hoge
onderzoek
EMV-somscore.Als
van
oogbewegingen een minder
spontane zekere
uitzondering
en
opgewekte
voorspelling
gedaan
worden, dan wanneer deze wel worden gescoord. Patienten
met
pup i lr eact ies
een
EMV-somscore
en
corneareflexen
van
3, en
spontane en opgewekte oogbewegingen gaan
afwezige ontbrekende
niet
altijd
dood op korte termijn, maar wel binnen 6 maanden.
91
Hoofdstuk !!!.7 OOGBEWEG!NGEN EN TWEE ANDERE HERSENSTAMREACTIES
!!!.7.1 pupilreacties
Pas in de tweede helft van de negentiende eeuw werd belang van de pupilreactie bij het onderzoek van
het
een
patient
met
(Hutchinson
ernstig
hersenletsel
Macewen
1867,
1887).
duidelijk
Thans
pupil len en het nagaan van de pupil len op licht een reactie belangrijkste handelingen bij het onderzoek inspecteren van de
is van
het de
van
de
van
de
patient met hersenletsel (Beks 1971).
Onjuiste
interpretaties
ontstaan;
zeals
bij
kunnen
op
velerlei
blind oog, kunstoog
amblyopie~
(patient 92) of bij een ongelijke ogen.
belichting
Bij een verwijding van een pupil, rnoet door van
wijzen van
de
middel
anamnese en onderzoek worden uitgernaakt of dit is
ontstaan door een directe beschadiging van oculomotorius intracranieel
of
ruimte
pupildilatatie
is
haematoom, slechts in
door
een
zich
innemend
meestal een
de
proces.
ipsilateraal
minderheid
nervus
ontwikkelend De aan
het
contralateraal
(Carter 1926, Gallagher et al.l968, Britt et al.1978).
Een
laesie
gewoonlijk 1979): - t.p.v.
van op
de &&n
nervus
oculomotorius
ontstaat van de volgende plaatsen (Byrness
de fissura orbitalis, door fracturering
van
de orbitakas. - t.p.v.
de
sinus
cavernosus,
door
traumatisering
tegen de processus clinoideus posterior.
92
De parasympathische hiatus tentorii. ter plaatse van de hiatus tentorii het epineurium van nervus de oculomotorius en zijn door compressie snel gekwetst
-
t~p.v.
vezels direct
de
liggen onder
(Kerr et al.l964).
tabel 26
de
overlevenden
£ractie
overlevendenjtotaal
maanden
na
het
verschillende
aantal
van
ongeval
(aantal
bij de waa:rneming) 6 patienten
~
pupilreacties in de eerste week na
het ongeval.
pupilreacties
opname
binnen 24
-;-/+ of +/-
P uit trend-toets
uur
2/25
2/30
1/19
0/4
5/8
3/6
l/2
2/6
1.9/36
37/47
40/51
40/49
<0,001
<0,001
<0,001.
93
tabel 27
overlcvcnden
fracti.e
de
overlevendcn/totaal
maandcn
na
hct
pupilisocoric en
aantal
ongcval
( aantal.
bij de waarneming) 6
voor
met
patientcn
anisocoric in de ccrstc week na
hct ongeval.
pup:ild:i.amcter
binncn
opnamc
3°dag
24 uur
rc>li
5/13
5/H
7/~0
7/9
rc
7/16
9/21
5/15
7/15
14/40
28/48
30/47
28/35
Bij isocorie versus anisocorie is met de gccn
crikclc
P
waardc
toets
van
Fisher
significant (P>O,l, P>O,l, P>O,l en
P
De mortaliteit in de groep patienten met beiderzijds afwezige pupilreacties is hoger dan in de groep
patienten
pup ilr eact ies.
met De
beiderzijds
patienten
met
aanwezige enkelzijdige
lichtstijve tussen de
pupillen liggen, qua mortaliteit, in patienten met beiderzijds aanwezige pupilreacties en de patienten met beiderzijds afwezige pupilreacties (tabel 26). Er bestaat patienten 27).
met
geen
verschil
isocore
en
in
mortaliteit
tussen
anisocore pupillen (tabel
Het aantal patienten met anisocore pupillen of
94 met een enkelzijdige lichtstijve pupil is
ongeveer
bij
gelijk aan het aantal patienten met dezelfde
eigenschap bij scoring een tweede rnaal binnen
na
het
opname
ongeval.
intracrani~le
Het
bloedingen
operatief
geeft
vermindering
van
enkelzijdige
lichtstijve
het
dus
24
uur
behandelen
van
geen
percentage of
duidelijke
patienten
anisocore
met
pupillen
(tabe11en 26 en 27). De oogverzamelscore werd gekozen
als
representant
van de spontane en opgewekte oogbewegingen.
Er is een
sterke relatie tussen de pupilreacties en de
en
opgewekte
oogbewegingen,
weergegeven
oogverzamelscore (tabel
40,
geen
isocorie,
relatie
tussen
spontane
bldz.l32).
Er
als
bestaat
anisocorie
en
de
oogverzamelscore (tabel 41). Ongevalsslachtoffers met beiderzijds niet op
1icht
reagerende pupi11en gingen vroeger nagenoeg zeker dood (Ransohoff 1910, Sheinker 1945). vermeldt
wel
herstel
Recentere literatuur
bij patienten met in het acute
stadium beiderzijds lichtstijve pupillen (Brendler al.l970,
Richards
Becker et a1.1977, al.l979,
Heiden
et
al.l974,
Marshall et
et
a1.l979,
Minderhoud et a1.1982).
In
het
et
Teasdale et al.1976, al.l979, Narayan geval
Miller et
van
et
aL 1981, niet
op
licht reagerende pupillen hebben kinderen rnogelijk een betere prognose dan volwassenen. beiderzijds
negatieve
De
mortaliteit
pupilreacties
bedraagt
volwassenen 90% (Braakman et al.l980) en bij 13% (Bruce et a1.1978b).
bij bij
kinderen
95
Conclusie:
Het
percentage
beiderzijds
negatieve
pupilreacties
wordt in het verloop van de eerste week na het ongeval
steeds kleiner ten gunste van pupilreacties.
beiderzijdse
Het percentage patienten met anisocore
pupillen blijft in het verloop van de eerste het
ongeval onveranderd.
Beiderzijdse
een uiterst slecht
week
na
Er bestaat geen verschil in
mortaliteit tussen patienten met isocore en
pupillen.
opwekbare
anisocore
negatieve pupilreacties zijn
prognostisch
teken
(mortaliteit,
95%8.[.=74-99%). Er is een sterke relatie tussen de pupilreacties en de oogverzamelscore.
Seide verbeteren in het verloop van
de eerste week na het ongeval.
In
tegenstelling
tot
de spontane en opgewekte oogbewegingen behouden de pupilreacties tegen het einde van de eexste week na het ongeval hun waarde voor de prognose.
97
1!!.7.2
corneal: ef lexen
Van
de
verdwijnt
over bij
de
hersenstam
het
dieper
corneareflex meestal als Bij
diep
comateuze
verlopende
worden
laatste
patienten
van
reflexen
het
coma de
(J¢rgensen, ontbreekt
draaien van de ogen naar orohoog (fenorneen
1973)~
vaak van
het
Bell).
In het geval van niet traumatisch coma vonden Bates et
al.(l977) bij 15% der patienten beiderzijds corneareflexen. Was op de derde dag nog corneareflex
zeke:rheid
opwekbaar, de
dood
of
dan een
voorspelde vegetatieve
geen geen
dit met toestand.
Bepaalde medicijnen, bijvoorbeeld barbituraten, kunnen de corneareflex doen verdwijnen (Bender et al.l955).
In de literatuur
wordt
slecht
spaarzaam
melding
gemaakt van de relatie tussen corneareflexen en spontane of opgewekte oogbewegingen. Nathanson et aL (1957) beschrijft patient en met intacte corneareflexen
en
vestibulo-oculaire
afwezige
cephalo-oculaire
reacties.
Bij
een
en
serie van 85
patienten met hersenletsel konden Serrats et al.(l975) bij 15 patienten geen knipreflex opwekken (middels electrische en mechanische prikkeling van de glabella). Hiervan verbeterden 3 patienten en 12 patienten overleden. Serrats et al. waren in staat het
terugkeren van de knipreflex te correleren aan de
mate van herstel. De
corneareflex
dezelfde
methode
werd
door
opgewekt.
ons Na
steeds optillen
bovenooglid werd enkele malen met een gaasje van
de
cornea
aangeraakt.
bij een comateuze patient de
volgens van
het
de
rand
Het is onze ervaring dat corneareflex
soms
niet
opwekbaar is met een watje, maar dit wel is met een gaasje. Om een dreigreflex te voorkomen werd steeds
98 zorgvuldig
vermeden
pupil aan te raken.
corneareflex
zullen
de In
cornea het
hoven
geval
of vlakbij de
van
een
intacte
bij een enkelzijdige stimulatie,
de beide oogleden knippen.
tabel 28
fractie
de
(aantal
overlevenden
overlevenden;totaal
aantal
maanden na het ongeval van
bij de waarneming) 6 de
drie
categorieen
corneareflexen in de eerste week na het ongeval.
corneareflexen
e
binnen
opname
3 dag
24 uur
--;--!+ of +/-
4/·1-
P uit trend--toets
1/16
2/16
2/1.4
1/2
2/6
4/8
2/3
2/">
21/42
36/59
38/55
39/53
<0,001
<0,001
<0,001
.,....0,13
In onze serie wordt het beiderzijdse
(tabel
patienten
met
negatieve corneareflexen langzaam minder
in het verloop van komen na
percentage
28).
een
de
eerste
Beiderzijds week
slechts
week
negatieve bij
na
het
ongeval
corneareflexen
uitzondering
voor.
Ongeacht het tijdstip in de eerste week na het ongeval hebben
patienten
corneareflexen
een
met
beiderzijdse
negatieve
slechte prognose (tabel 28).
Bij
99
enkelzijdig of beiderzijds aanwezige corneareflexen is de prognose beter.
Het aantal negatieve
overleden
patienten
corneareflexen
in
de
met eerste
ongeval is even groot na 7 dagen als na het
ongeval.
beiderzijdse week na het 14
dagen
In onze serie overlijden patienten met
beiderzijds afwezige corneareflexen dus steeds
7
dagen
na
hersenletsel
na
het en
ongeval meestal
en
binnen
wel vooral aan prirnair
niet
aan
extracrani~le
complicaties.
Een
relatie
oogverzamelscore bldz.l34).
gepaard
met
tussen
is
Afwezige
de
corneareflexen
duidelijk
aanwezig
corneareflexen
en
de
(tabel
42,
gaan
vooral
lage scores van de spontane en opgewekte corneareflexen
oogbewegingen, beiderzijds opwekbare vooral met hoge oogverzamelscores.
101
Hoofdstuk IV ONDERL!NGE OVEREENSTEMMING TUSSEN ARTSEN
Verschillende ieder
onderzoekers
hun
op
zullen
wijze
eigen
interpreteren.
antwoorden stemmen niet altijd overeen
disagreement).
Ook
een
indien
symptoom
een
Hun
(interobserver
onderzoeker in latere
instantie hetzelfde fenomeen nog eens meet beoordelen,
kunnen
zijn
antwoorden
In
disagreement). belangstelling
verschillen
de
laatste
ontstaan
al.l966,
30
jaar
al.l960,
Abbassioun
McCance et al.l968, Woody 1968, White et
al.l969, Van Gijn 1977, Teasdale et al.l978, Berge
et
al.l979,
al.l983).
is
dit probleem (Fletcher
voor
1952, Houfek et al.l959, Bull et et
(intraobserver
Van
den
Lindsay et al.l982, 1983, Maas et
Een overzichtsartikel werd geschreven
door
Koran 1975. Een geringe mate van overeenstemming wordt veroorzaakt door de volgende factoren: 1 - de patient heeft een
verander ing
re~ele
ondergaan
tussen de twee observaties 2 - het symptoom wordt anders opgewekt 3 - vooroordeel, ook wel genoemd 'het syndroom van
onzichtbare
kleren van de keizer'
de
(Andersen 1853,
White et a1.1969, Gross 1971, Van Gijn et a1.1977)
4 - de definities ter afgrenzing verschillen
tussen
van
categorie~n
de
waarnemers,
terwijl
tech
gebruik gernaakt wordt van dezelfde indeling
5 - onderzoekers
lop en
uiteen
persoonlijkheidsstructuur. vaker
categorie~n
als
Een
qua
'twijfelaar' zal
'onzeker'
of
'anders'
kiezen
6 - bij _het opschr:ijven wordt een ver:gissing gernaakt. Teasdale aandacht
en
Jennett hebben
(1976)
war:en
besteed
a an
de
de
eersten
die
mate
van
102
overeenstemming tussen waarnemers bij
van
bewusteloze
toonden een aan
bij
armen.
de
Dit
Minderhoud auteurs
patienten.
bevredigende
de
Braakman
onderlinge
beoordeling
et
aL ( 1977)
overeenstemming
beoordeling van de motore reactie van de
werd door Teasdale et et a1.(1982) bevestigd.
toonden
overeenstemming
tevens aan
bij
een de
al.(l978) en Deze laatste
goede
onderlinge
beoordeling van de twee
andere qualiteiten waaruit de Glasgow Coma Schaal bestaat, te weten het openen der oogleden en de verbale respons. beoordeling van beoordeling van
De mate van overeenstemming bij de anisocorie was geringer dan bij de de pupilreacties. Minderhoud et
al.(l982) vonden tevens een bij overeensternming de bepaling cephalo-oculaire reacties.
bevredigende van
de
De prognostische waarde van een bepaald symptoom hangt sterk af van de mate van vereenstemming tussen de artsen bij de beoordeling van dat symptoom. De mate van onderlinge overeenstemming van de meeste door ons onderzochte symptomen is niet bekend. Daarom wij bepalen voor de meenden deze te moeten pupilreacties, pupilgrootte, spontane oogbewegingen, Als maat cephalo- en vestibulo-oculaire reacties. voor onderlinge
overeenstemming
werd
Kappa
K
berekend. patienten en methode Het onderzoek werd verricht
aan
de
hand
van
twee
series patienten. Serie l werd gebruikt om de mate van onderlinge overeenstemming te bepalen bij de beoordeling van de pupilreacties, pupilgrootte, spontane oogbewegingen en cephalo-oculaire reacties. Met behulp van serie 2 bepaalden wij de onderlinge
103
bij
overeenstemming
beoordeling
de
vestibulo-oculair_e
reacties,
werd
de
besteed
Serie 1
aan
betrof
de
van
terwijl tevens aandacht
intraobserver:
disagreement.
achtereenvolgende comateuze patienten
van de afdelingen neurologie en neurochirurgie. In drie maanden was het aantal van 30 patienten bereikt. Het bewustzijn was zodanig dat de ogen werden er
geopend,
geen
respons
verbale
kon
bestond
zowel
uur
of
meer
(~E
van
niet-traumatische origine zijn. 6
spontane
niet
Wel
in
waren
coma.
oogbewegingen
De
1M 5 v 1 ).
traurnatische
en
als
alle
30
Bij deze groep
patienten werden zowel de pupilgrootte,
als
pijn
geen opdrachten werden uitgevoerd en
bewustzijnsdaling
patienten
op
pupilreacties
cephalo-oculaire
reacties bepaald door steeds 4 artsen
Git
een
vaste
groep van 6 artsen. Alle 6 deelnemende artsen hadden verscheidene jaren ervaring in het verrichten van een neurologisch
onderzoek.
Twee
artsen
waren
reeds
specialist (Br. en vG.), 4 artsen verschillende
jaren
in opleiding tot specialist (Be., Bo., Fr., vdBe.). Het
tijdsverschil
laatst
scorende
bedragen. uur
het 4
mocht
de
eerst
niet
meer
Het is niet waarschijnljk bewustzijn
verandert. niet
tussen
arts
van
de
te
scorende
en
&en
uu~
dan
dat
binnen
onderzoeken patient
Bij twee patienten konden binnen
&&n
scorende artsen bijeen gebracht worden.
twee patienten werden daarom
niet
dit
in
het
uu~
Deze
onderzoek
opgenomen, zodat uiteindelijk serie l uit 28 patienten bestond. De
categorie~n
vermeld
in
genummerde
waartussen gekozen kon
tabel score
29a. gekozen
wo~den
staan
Bij twijfel moest de hoogst worden.
De
categorie~n
staan op volgorde van ernst, zeals kon worden afgeleid uit de gegevens afkomstig uit de computer analyse van de eerste 1000 patienten van de internationale
104
databank van de studie over de prognose van
met
een
ernstig
hersenletsel
(Jennett
patienten
et al.l976,
1977, Braakman 1978, Braakman et a1.1980).
-Serie 2 was niet consecutief, bestond eveneens uit 30 patienten
en
ontstond in het verloop van l l/2 jaar.
Allen hadden een ongeval gehad en waren bij aankomst in ens ziekenhuis comateus (~E M 5 v2 ). Op de derde of
1
vierde dag na binnenkomst werd bij iedere patient calorisch onderzoek gefilmd. ijswater in het rechter oor
minuten
pauze
ook
het 3 120 cm na vijf
Eerst werd gespoten en
in het linker ocr.
Het calorisch
onderzoek werd steeds door de schrijver verricht. montage
van
de
afzonderlijke filmpjes werd een film
meL ccn duur van 50 minuten verkregen.
patienten elkaar
De 30 gefilmde
werden door de projectie van een nummer van
gescheiden.
tekentje
Na
Alleen
door
middel
van
werd zichtbaar gemaakt wanneer in het
of in het rechter ocr werd pijnprikkel
gespoten
werd toegediend.
en
een ~inker
wanneer
een
De ogen waren in beeld,
de rest van het gelaat niet. Dit maakte het mogelijk een tweetal patienten dubbel in de montage op te nemen.
Het
betrof
een
patient
met
een
electronystagmografisch bevestigde nystagmus en een patient met een tonische reactie, waarbij op het electronystagmogram geen nystagmus was te constateren. Ieder van de tien scorende artsen
had
vele
jaren
ervaring in het verrichten van neurologisch onderzoek. Er
werd
gevraagd
genummerde
score
in te
twijfelgevallen kiezen.
voren gedefinieerd als een rithmisch ogen,
de
hoogst
Nystagmus werd van te bewegen
van
de
zeker driemaal achtereen met een frequentie van
minimaal 1 slag per seconde, of horizontaal, of verticaal, of diagonaal, of rotatoir. De paradoxe reactie werd gedefinieerd als een nystagmus die na een pijnprikkel
ontstaat
of
in
duidelijkheid toeneemt.
105
Andere definities werden niet verstrekt. Bij het vertonen van de film werd niet gesproken. statistische analyse Bij het vaststellen van de onderlinge
overeenstemming
tussen artsen van het symptoom dat men onderzoekt is
voor
nodig
correctie
overeenstemming
op
kan
het
mal en dat op basis van
aantal
treden
louter
'toeval'.
Het verdient daarorn de voorkeur
als
van
rnaat
onderlinge
beoordelaars te gebruiken.
voor de
kans
dat
twee
patient
beoordelen,
overeenstemming Hierin is P
0
beoordelaars,
tussen
een schatting
die
dezelfde
precies hetzelfde oordeel geven;
Pc is een schatting van dezelfde kans, maar dan
de
veronderstelling
dat de oordelen van beide artsen
statistisch onafhankelijk zijn. tabel 2'9a
De berekening van
categorieen waaruit kon worden gekozen.
eventuele anisocorie
lichtreactie pupillen rechtsjlinks
1 R=L
1 -/-
2 R>L
2 -/+ of +/-
3
R
spontane oogbewegingen 1
onder
normaal { fixatie)
3 +/+ cephalo-oculaire reactic l
f~tie
2 geconjugeerd dwalend
2 aanwezig
3 ongeconjugeerd dwalend
3 gering
4 laterale deviatie
4 afwezig
5 geen 6 andere mogelijkheid
{normaal)
105
tabel 29b
de waarneming van eventuele anisocorie, pupilreacties
op
licht, spontane oogbewegingen en cephalo-oculaire
reacties, bij 28 patienten (serie 1), door
steeds
4
artsen uit een vaste groep van 6 artsen.
patient
1 3 5 7 9
ll
2 4 6 8 10
13 12
15 14
17 16
19 18
23
21 20
22
25 24
27
28
26
eventuele anisocorie
Br.
31 1
vG.
311 11321 1
Bo.
2 21
Fr.
31211.3
12
l 1
23
21311
121
1233
1
3 2 2 1 2 1 3 1 1 2 3 2 2 3 3 1 1 1 3 3 2
111121 1
Be.
vdBe.
1.1
3 3
2 1 1 2 1 3 1 1 2 3 1 3
1 1 1
3 2 1 1 2 1 3 3 1 1 3 2 3 3 3 1 1 1
3111
321
Br.
11 1
33
vG.
11.1 33213 3
lichtreacties pupil len
Bo.
1 31
Fr.
121231
Be.
vdBe.
3 3
3 1
3
1
3
l
1 1 1 1
1 3 1 1 2
3 3
1 1 3 3 1 3 1 3 3 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 1 1
1111
313
56 5
25
1 1
1 3 1 1 3 1 2 3 3 1 1 1
331333 3
3 3 3
1 1 3 1 1 3 1 1 3 2 1 1 1 1 1 3 1 3
spontane
oogbewegingen Br. vG.
5 45
Fr.
135445
vdBe.
2 5 6
5 5 5 5
2
5 5 3 2 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 2 2 5 5
343252 6
3252
5 5 3 3 3 3 5
325 45252 3
Bo.
Be.
2 6
6 5
252
5 2 6 2 6 3 3 5 5 5 6 5
5 5 2 5 2
5 5 3 6 3 3 3 2 2 5 5 5 5 5 5 3 5 2
107
vervolg tabel Z9b:-------------------------------------------patient
1 3 5 7 9
13
1.1
2468101.2
1.5
14
19
17
16
21
20
18
23
22
25
24
27
26
28
cephalo-oculai.re reactie &.
G2
vG.
324 32443 2
Bo.
4 42
Pr.
423233
Be.
24
3232
2 3 2 2 3
4 4 4 2
2
4 4 3 4 2 3 2 2 3 2 4 4 4 4 2 2 4 4 3
3 2 4 4
4 2 3 2 2 2 3 2 3 4 4 4
3 4 2
4 4 2 4 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 2 2 4 1
242
beoordeling
de
2 " 2
" 4
2 "
332243 2
vdBe.
tabel 30
U
art sen
door
vestibulo-ocuLaire
van
gcfi.lmdc
onderzoeki.ngen bij 30 patienten op
de derde of vierde dag na het ongeval.
Twee patienten
werden dubbel vertoond zonder dat dit bekend was ( 6-=15
en patient
20=25).
1 3 5 7 9
11
24681012
..
13
15 1.4
17 16
..
19 18
21
20
n
25
23
22
24
27
26
29 28
31 30
32
n
Me.
422441244 4 4 2 2 3 2 3 2 3 4 4 2 1 4 4 4 4 4 1 2 2 2 2
VG.
412441144 4 4 2 2 2 1 2 2 4 4 4 2 1 4 4 2 4 4 1 2 2 2 4
vdM.
414241224 4 4 2 2 2 2 2 4 3 4 4 2 2 4 4 4 4 4 2 2 4 2 4
Ge.
422442224 4 4 3 2 2 2 2 2 4 4 4 2 4 4 2 4 4 4 2 2 4 2 4
vV.
422441224 4 4 3 2 3 1 3 2 3 4 4 2 1 4 1 4 4 4 2 2 2 2 2
Bl.
414441244 4 4 2 1 3 2 4 4 4 4 4 2 l 4 4 4 4 4 l 4 4 3 4
Br.
212241224 4 4 2 4 3 1 2 2 4 4 4 2 1 4 2 4 4 4 1 2 2 2 4
Av.
422441224 4 4 3 l 2 1 3 2 3 4 4 2 1 4 2 4 4 4 1 2 2 2 4
Mac.
312242224 3 4 3 2 2 1 2 2 3 4 4 2 1 4 2 3 4 4 l 2 3 2 4
vdB.
424442244 4 4 2 2 4 2 2 4 4 4 4 2 1 4 4 4 4 4 2 2 2 2 4
categorieen vestibulo-oculaire reacties, waaruit werd gekozen: 1 geen xeactie,2 tonische reactie,3 paradoxe nystagmus,4 nystagmus
108
Kappa voor meer dan twee beoordelaars werd voorgesteld
door
Fleiss
Spitzer
et
( 1971)
al.1967,
onafhankelijkheid
ook:
(z ie
1974,
maakt
Cohen
Koran
het
1960,
1968,
Onder
1975).
voor de overeenstemming
tussen twee artsen niet uit of ze al dan niet dezelfde
patient
beoordelen.
zo
precies
Kappa is gelijk aan 0 als artsen
overeenstemrnen
vaak
onafhankelijkheid
is
te verwachten.
onder
a1s
Kappa is gelijk
aan l bij perfecte overeensternming. De standaardfout van Kappa werd bepaald met de door Schouten (1980, l982a, 1982b) ontwikkelde formules.
resultaten
Er traden niet uitspraken,
alleen
die
kleine
volledig
verschillen
met
op.
elkaar in tegenspraak
waren, werden afgegeven (tabellen 29 en 30).
1
scoorden
2
patient
linker
dwalende
pupil.
Bij
een
(no.l9) zagen drie artsen geen enkele
spontane oogbeweging, terwijl de een
In serie
artsen bij patient 23 de rechter pupil
als grootste en 2 artsen de andere
Ook
geconjugeerde
vierde
oogbeweging
arts
meende
te zien,
In
serie 2 zijn bij patient 20 de tien arts en alle van mening dat het een postcalorische nystagmus betreft. Wordt na een aantal rninuten hetzelfde filmpje herhaald (patient 25) dan is de over eenstemming verdwenen en scoort men nystagmus.
tevens
tonische
reactie
en
paradoxe
voor De overeenstemming tussen waarnemers diverse symptomen is vermeld in tabel 31. overeenstemrning tussen onderzoekers in de van
de De
beoordeling
de grootte en de lichtreactie van de pupillen was
bevredigend. bepaling
van
Minder overeenstemming de
vestibulo-oculaire
spontane
bestond
bij
de
oogbewegingen, cephalo en
reacties.
De
onderlinge
overeenstemming tussen artsen in opleiding tot
109
tahel
3~
de
overeenstemm~ng
tussen waarnemers.
p
aan.tal
Pc
0
kappa standaard
fout van
categorieen
kappa
eventue~e
anisocorie
pupi.lreact:ie rechtsjlinks
3
0,76 0,39 0,61
0,09
3
0,77 0,46 0,57
0,10
6
0,63 0,31 0,46
0,08
0,67 0,35 0,49
0,08
0,68 0,36 0,50
0,05
op b.cht spontane oogbewegingen
cephalo-oculaire reactie
vestibulo-oculaire react i.e
4
specialist (de 'minder ervarenen') was niet groter kleiner
dan
of
de onderlinge overeenstemming tussen hun
meer geoefende supervisoren.
Wij
werden
~isagreement
in
staat
gesteld
de
intraobserver
in de bepaling van de vestibulo-oculaire
reacties te bekijken aan de hand van het tweetal dubbel in de film opgenornen patienten. Zesmaal werd nu een andere categorie gekozen. Vijftig procent van
de deelnemers koos voor beide categorie bij de herhaling.
patienten
dezelfde
Conclusie: Kappa bedroeg bij de beoordeling van anisocorie pupil1:::eacties 0,57, spontane oogbewegingen cephalo-oculaire reacties 0,49
en
0,61, 0,46,
vestibulo-oculaire
110
reacties 0,50.
De overeenstemming tussen onderzoekers
in de beoordeling van anisocorie en pupilreacties is redelijk, maar in de beoordeling van spontane of opgewekte oogbewegingen matig.
de
beoordeling
van
deze
1
Ervaring' zorgde
symptomen
niet
bij
voor
een
grotere overeenstemming. Er
bestaat
een
disagreement
opmerkelijk bij
hoge
intra-observer
beoordeling
de
van
de
vestibulo-oculaire reacties.
Het
is
duidelijk
verschijnselen
dat
op
basis
belangrijke
van
hers ens tam ten aanzien
beslissingen
van de behandeling bij voorkeur niet moeten worden genornen op een enkele waarneming van een arts, maar pas
na
herhaalde
verchillende
waarnemingen,
zo
mogelijk
door
artsen, waarna de waarnemingen onderling
moeten worden vergeleken. Andere studies tussen beoordelaars kunnen misschien de weg wijzen naar een beter onderling overeenstemmen van de verschillende artsen (lees aantal
vragen
Tussen
hoeveel
kunnen gebruikte
kiezen?
moet
nog
categorie~n
Doet
categorie~n
hogere
nader moet
strikte er
iets
samenvoegen van factor en, 'oogverzamelscore', een toename onderling overeenstemmen?
kappa 1 s).
worden men
bij
voorkeur
defini~ring
toe? zoals in
de
Een
onderzocht. van
de
Geeft
het
in
de van
mate
lll
SAMENVATT!NG Verschillende studies hebben het belang van
aangetoond
bepaalde klinische symptomen voor de prognose van
patienten
met
ernstig
Glasgow,
hersenletsel.
Uit
de
in
Angeles,
Los Groningen en Rotterdam gezamelijk uitgevoerde internationale studie over de patienten met ernstig traumatisch komen belangrijkste prognose als voorspellende factor en naar voren: leeftijd in decaden, EMV-somscore, beste motore reactie van de prognose
van
hersenletsel
armen,
pupilreactie op licht, spontane oogbewegingen,
cephalo-oculaire
reacties,
reacties,
aanwezigheid
of
vestibulo-oculaire
afwezigheid
van apnoe en
vooruitgang of achteruitgang in een bepaalde periode.
De
prognostische
betekenis
van
spontane
de
oogbewegingen, cephalo-oculaire en vestibulo·-oculaire reacties is het onderwerp van studie. Voor deze longitudinale
studie
werd
in
het
verloop
van
21
maanden een consecutieve serie van 131 patienten opgebouwd. Door niet te be!nvloeden oorzaken vielen patienten af, zodat uiteindelijk
een
serie
van
100
patienten bewerkt kon worden. Alle patienten hadden bij opname een diepe bewustzijnsdaling (volgens de Glasgow
Coma
Schaal
~E M v
2 5 2 ).
Het
vrouwelijke en 70 mannelijke patienten. leeftijd jaar).
bedroeg
31
betroffen
30
De gemiddelde
jaar (jongste l jaar, oudste 85
Er waren relatief veel kinderen, 27
waren jonger dan 15 jaar.
patienten
De gemiddelde tijdsduur die
verstreek tussen het ongeval en de opname op onze EHBO was korter dan meestal in de literatuur wordt opgegeven. De spontane en opgewekte oogbewegingen werden, mogelijk,
onderzocht
bij
indien
opname, nogmaals binnen de
112
eerste 24 uur, op de derde en op de zevende dag na het ongeval.
De gevonden spontane oogbewegingen benoemden
wij naar
een
van
de
vier
door
ons
gedefinieerde
categoriel!n. De cephalo-oculaire reacties en vestibulo-oculaire reacties werden onderverdeeld respectievelijk 3 en 4
Alle
patienten
neurochirurgische
categorie~n-
werden
of
de in
behandeld
chirurgische
de
op
intensive
care
volgens hedendaagse behandelingsprincipes. De bevindingen werden afgezet tegen de mortaliteit
na
6 maanden.
Het onderzoek
werd
uitgevoerd
om
rneer
inzicht
te
krijgen in de volgende vragen: l -
Welke
is
de
betekenis
van
de
hor:izontale
oogbewegingen voor de mortaliteit na 6 maanden van patienten met traumatisch ernstig hersenletsel?
2 - Hoe is bij deze patienten de relatie tussen de spontane en de opgewekte horizontale oogbewegingen? 3 - Hoe is bij patienten met traumatisch ernstig hersenletsel de relatie tussen de horizontale oogbewegingen en het bewustzijnsniveau? 4 - Welke is bij deze patienten de relatie tussen de horizontale oogbewegingen en de pupilreacties en corneareflexen? 5 - Hoe groot is de onderlinge overeenstemming tussen artsen bij het waarnemen van de spontane en opgewekte oogbewegingen, de pupilreacties en pupildiameter? Op basis van onze studie kan antwoord gegeven worden op de hierboven gestelde vragen: - l - In de eerste week na het ongeval hebben bij hersenletsel de spontane patienten met ernstig
113
oogbewegingen en reacties
een
de
cephalo-
en
vestibulo-oculaire
voorspellende waarde ten aanzien van de
mortaliteit na 6 maanden. direct na binnenkomst.
Deze relatie bestaat
reeds
Resuscitatie van respiratie en
circulatie heeft
in onze groep patienten met bij afwezige spontane oogbewegingen of opname reeds afwezige vestibulo-oculaire reacties geen invloed op de mortaliteit. De oogbewegingen zijn daarorn al prognostisch
voordat
belangrijk
resuscitatie
plaatsvindt.
na
Bij sommige patienten treedt
pijnprikkel
daardoor
geven
van
een
een
'arousal effect' op-. Er ontstaat hogere score van oogbewegingen. De
een
toediening
de
het
van
spontane
een pijnprikkel bij het onderzoek van
en
opgewekte
bij
noodzake~ijk
de
oogbewegingen
bepa~ing
is
daarom
van de prognose van een
individue~e patient Bij opname zijn de cepha~o-ocu~aire reacties van
prognostisch
belang
meer
dan de spontane oogbewegingen of
de vestibulo-ocu~aire reacties. Op andere tijdstippen is de voorspe~~ende waarde van de onderzochte spontane of opgewekte oogbewegingen aan serie
b~eken
patienten,
e~kaar
met
spontane oogbewegingen of afwezige reacties
ge~ijk.
bij
opname
vestibu~o-oculaire
alle binnen 6 maanden na het Indien
over~eden.
oogbewegingen
de (spontaan,
ongeva~
drie
van
In onze afwezige te zijn
onderzochte
en op een wi~lekeurig moment binnen de eerste drie dagen na het ongeva~, dan over~ijdt de patient ook binnen de
vestibu~o-ocu~air)
cepha~o-
er twee tegelijk negatief
zijn
eerste 6 maanden na zijn ongeval. Tegen het einde van de vermindert opgewekte
eerste
week
na
het
ongeval
de prognostische waarde van de spontane en oogbewegingen.
Veel
patienten
inmiddels hun maximale score bereikt.
hebben
114
lage
Bij
EMV-somscores
kan
zonder
spontane
en
opgewekte oogbewegingen een minder zekere voorspelling
gedaan
worden,
dan
met
de
spontane
en
opgewekte
oogbewegingen. Er bestaat een positieve correlatie tussen de prognose en
de oogverzamelscore als combinatie van de spontane
en
opgewekte
categorie~n-
oogbewegingen,
onderverdeeld
in
4
Na 6 maanden leefde geen enkele patient ongeval een zeer
meer, die in de eerste week na het
slechte oogverzamelscore noteerde.
De mortaliteit bij
een slechte oogverzamelscore was ook hoog
(75%)-
De
correlatie coefficienten tussen de oogverzamelscore en
de mortaliteit na 6 maanden waren niet beter ieder
van
zijn onderdelen afzonderlijk.
dan
van
De door ens
ontworpen oogverzamelscore geeft dus niet meer informatie over de prognose dan de oogbewegingen afzonderlijk. Alhoewel in de eerste week na het onyeval het belang voor de prognose van de over de hersenstam verlopende spontane en opgewekte oogbewegingen groot is, kon deze relatie niet worden aangetoond met de morbiditeit 6 maanden na het ongeval. - 2 - Bij patienten met ernstig traumatisch hersenletsel bestaat een onderlinge relatie tussen de spontane oogbewegingen, cephalo- en vestibulo-oculaire reacties. Deze relatie geldt voor ieder van de vier door ons onderzochte momenten in de eerste week na het ongeval. - 3 - Er bestaat een positieve correlatie tussen de EMV-somscore als maat voor het bewustzijnsniveau met zowel de spontane oogbewegingen als de cephalo- en vestibulo-oculaire reacties. Het herstel van de spontane en opgewekte oogbewegingen vindt sneller plaats dan het herstel van de EMV-somscore. De patient met een EMV-somscore van 3 en een totaal
us ontbreken van alle spontane en opgewekte oogbewegingen overlijdt in onze serie, hetzij
vrij
primaire
binnen
hersenschade,
hetzij
snel
aan
zijn
5 rnaanden aan
complicaties. - 4 - Er bestaat samenhang tussen spontane
en
opgewekte
pupilreacties en corneareflexen. relatie
de
scores
oogbewegingen
Er
en
van
werd
zowel
een
aangetoond tussen de mortaliteit na 6 maanden
en de pupilreacties, als tussen de mortaliteit corneareflexen. of
de
die van de
Beiderzijds
beiderzijds
uiterst
afwezige
slecht
en
de
negatieve pupilreacties
corneareflexen
prognostisch
teken.
anisocore pupillen heeft geen hogere
zijn
een
De patient met
mortaliteit
dan
de patient met isocore pupillen. - 5 - Tot slot werden van alle het
onderlinge
verschil
in
onderzochte
symptomen
beoordeling
tussen
de
diverse artsen (interobserver disagreement) in de maat Kappa van
vastgelegd. anisocorie
oogbewegingen
Kappa
zijn
reacties slechts
Kappa waarden bekend. is
daarom
tusen
en
een
lijkt
beoordeling van spontane Ervaring
betekent
geen
beperkt
bekend. in
pupilreacties
matig.
Vanuit
0,50.
in
de
van
en
beoordeling
opgewekte
maar
een
van in
de
oogbewegingen
neurologisch
voor
Kappa'
overeenstemming
redelijk,
het
waarborg
De
de
aantal andere
Een 'normaalwaarde
onvoldoende
onderzoekers
anisocorie
spontane
0,57,
0,46, cephalo-oculaire reacties 0,49 en
vestibulo-oculaire literatuur
bedroeg bij de beoordeling
pupilreaties
0,61,
grote
onderzoek mate
van
onderling overeenstemmen. In deze
studie
persoon
gedaan.
zijn
alle
onderzoekingen
echter,
&&n
Met een inter-observer disagreement
behoeft daarom geen rekening gehouden te bestaat
door
zeals
werd
aangetoond
vestibulo-oculare reactie, een niet intra··observer disagreement.
worden.
te
voor
Er
de
onderschatten
ll7
SUMMARY
Various studies have demonstrated the
of
certain
patients
clinical severe
with
international
symptoms
study
in
brain on
significance
the
prognosis of
damage~
prognosis
The
of
joint
patients with
severe traumatic brain damage, carried out in Glasgow,
Los
Angeles,
following
Groningen
factors
predicting
to
and Rotterdam, indicated the
be
prognosis:
the
response, absence
vestibule-ocular of
apnoea,
in
arms, pupil response to movements, cephalo-ocular
eye
spontaneous
impor:tant
age in decades, EMV-sumscore,
best motor response of the light,
most
response,
presence
or
and improvement or deterioration
within a certain period of time.
The
subject
under
significance
of
cephalo-oculat
and
study
the
is
spontaneous
movements,
eye
vestibule-ocular
prognostic
responses.
A
consecutive series of 131 patients was acquired over a period of 21 months. control,
some
Due to circumstances outwith out
patients
dropped out of the study, so
that finally a series of 100
patients
admission,
were
all
patients
remained.
suffering
considerable loss of consciousness (according Glasgow
Coma Scale
~E M v
2 5 2
).
yeats
(range
l-85
to
The average
yeats).
The
yeats
of
age.
The
the
age
average
was
proportion
children was relatively high, 27 patients being 15
a
The series consisted of
30 female and 70 male patients. 31
On
from
interval
of
under between
accident and admission to our emergency department was shorter than usually stated in the literature. Spontaneous possible,
and
elicited
examined
on
eye
movements
admission,
again
were,
if
within
24
hours, and on the 3td and 7th days after the accident.
118
We
allocated
four
the spontaneous eye movements to one of
defined
categories.
vestibule-ocular
The
cephalo-ocular
and
responses were subdivided into 3 and
4 categories respectively.
The treatment
of all patients took place in the or surgical intensive care unit current treatment principles. The
neurosurgical
according
to
findings were related to mortality after 6 months.
The study was carried out in
order
to
gain
further
insight with regard to the following questions:
l - What
is
the significance of horizontal eye with regard to mortality after 6 months
movements
in patients with severe traumatic brain damage?
2 - In
these
between
patients, spontaneous
what and
is
the
relationship
elicited horizontal eye
movements? 3 -
In patients with severe what
is
the
traumatic
brain
damage,
relationship between the horizontal
eye movements and the level of consciousness? 4 -
In
these
patients,
what
is
the
relationship
between the horizontal eye movements and the pupil reactions and corneal reflexes 5 - How great is the rate of agreement between doctors when
measuring
spontaneous
and
elicited
eye
movements, pupil reactions and pupil diameter? We can answer the above questions on the basis of
our
findings in this study: - 1 -
In
patients
spontaneous
eye
with
severe
movements
brain
and
the
damage,
cephalo-
and
vestibule-ocular responses measured in the first
week
after
with
respect
the
accident
to
relationship
have
mortality
a
predictive
after
6
value
months.
This
already exists at the time of admission.
119
Resuscitation of respiration and effect
on
circulation
has
no
mortality in the group of patients who, on
admission, already lack spontaneous eye
vestibule-ocular
responses.
Eye
therefore, already of prognostic
movements
movements
significance
or
are, before
resuscitation takes place. Following a painful stimulus arousal score.
some
patients
show
This produces a higher eye movement
effect.
The administration of a painful stimulus
examining
an
spontaneous
when
and elicited eye movements is,
therefore, necessary to determine the prognosis
of
a
particular patient.
On admission, the cephalo-ocular responses are of more prognostic significance than spontaneous eye movements
or vestibule-ocular responses. prognostic
value
of
the
At
elicited eye movements are equal. patients
who,
on
other
measured
admission,
times,
spontaneous
In our
seri~s,
the or all
lacked spontaneous eye
movements and vestibule-ocular responses died within 5 months
of
the accident.
measured eye movements
In the case when 2 of the 3
(i.e.
spontaneous,
cephalo~
and vestibule-ocular) are both simultaneously negative at any point in time within the first 3 days after the accident,
the patient will die within 6 months of the
accident. Towards the end of the first week after the the
prognostic
accident,
value of the spontaneous and elicited
eye movements decreases.
Many patients
have
reached
their maximum score within this time. If the EMV-sumscore is low, a more certain can
prediction
be made if spontaneous and elicited eye movements
are available than if they are not. A positive correlation exists and
the
combined
eye
spontaneous and elicited
between
score eye
(a
the
prognosis
combination
movements),
of
subdivided
120
into
4
very
bad
None
categories.
combined
eye
of the patients who had a
score
in
the
first
week
following the accident was still alive 6 months later.
The mortality associated with a bad combined eye score
was also high (75%). The correlation coefficients between combined eye score and mortality after 6 months
were
no better than those for each individual
component taken separately. score
gives
Hence
our
combined
eye
no more information about prognosis than
the three eye movements separately. In the first week after the accident,
the
prognostic
significance of spontaneous and elicited eye
movement~
is large with regard to mortality.
This
could
morbidity 6 months
not
be
demonstrated
with
relationship
after the accident. - 2 - In patients with severe traumatic brain
damage,
correlation exists between spontaneous eye a movements, cephalo- and vestibule--ocular responses. This holds for each of the 4 points of time in the first week after the accident when examinations were carried ut. - 3 - The EMV-sumscore (a consciousness)
measure
positively
is
of
the
responses.
cephalo-
EMV-sumscore spontaneous
of and
3
or
and
complete
elicited
eye
within
an
increase
In our series, a patient with an
either quite quickly as damage,
and
Recovery of spontaneous
and elicited eye movements occurs before of the EMV-sumscore.
of with
correlated
spontaneous eye movements and also with vestibule-ocular
level
a
absence
movements
result
of
of
all
will
die,
primary
brain
6 months as a result of secondary
complications. - 4 - A correlation exists between the scores spontaneous the
pupil
and
elicited
reactions
and
of
the
eye movements and those of corneal
reflexes.
A
121
been
has
relationship
demonstrated
both
between
mortality after 5 months and pupil reactions to
and
between
Bilaterally absence
mortality
negative
and
pupil
corneal
reactions
light
reflexes.
or
bilateral
of corneal reflexes indicate a bad prognosis.
A patient
with
anisocore
pupils
has
no
higher
a
mortality than a patient with isocore pupils. - 5 - Finally, the inter-observer disagreeent
between
doctors in assessing all the symptoms examined was recorded as a Kappa value. The Kappa values for assessment of anisocoria was 0.61, for pupil reactions
0.57,
for
spontaneous
eye
movements
0.46,
for
cephalo--ocular responses 0.49 and for vestibule-ocular responses 0.50.
other
As the literature contains only a few
Kappa values, there is insufficient information
for us to deduce what a 'normal Kappa value'
is.
agreement
assessing
between
investigators
anisocoria and pupil reactions seems only
moderate
for
spontaneous
in
reasonable, and
elicited
movements. Experience in neurological examination no guarantee for a high rate of agreement.
The but eye is
In this study, all investigations were carried out by one person. Hence, no inter-observer disagreement need be taken into account. shown
for
intra-observer underestimated.
the
There
is,
however,
vestibule-ocular
disagreement
which
should
as
response, not
be
123
TAB ELLEN
de fractic
tabcl 32
aantal
bij
ovcrlcvcndcn de
(aantal
overlcvendcn/totaal
waarncming) 6 maandcn na het ongeval,
vcrdccld naar spontanc oogbcwcgingcn op
en
EMV· somscorc
vcrschillende tijdstippcn in de ccrstc week na hct
ongcval. EMV- somscorc
6-7
8
9--15
0/16
0/4
0/0
0/0
0/15
1/9
0/0
l/1
3-5
spontanc oogbcwcgingcn
opnamc
gccn
<24
horizontalc dwangstand
3cdag
0/9
1/7
0/0
0/0
7cdag
1/2
0/1
0/0
0/0
opnamc
0/0
1/3
1/2
2/2
0/1
1/1
0/l
1/1
<24
ongcconjugccrdc oogbewcgingcn
uur
uur
3cdag
0/0
2/2
0/0
0/0
7cdag
0/0
0/0
OfO
0/0
opnamc
1/1
2/8
0/0
0/0
2/2
3/3
<24
uur
0/1
8/15
3 dag
0/2
'>/8
1/1
2/2
7cdag
1/2
1/2
0/1
0/0
opnamc
2/3
8/16
3/4
1/1
0/0
10/17
6/7
9/9
c
geconjugccrde
oogbcwcgingcn
<24
uur
3cdag
1/1
1.4/22
2/2
15/16
7cdag
2/2
10/21
1/2
26/26
Voor opname, binnen 24 uur, dcrdc en zevcndc dag na warcn de corrclatic cocfficientcn rcspcctievelijk ~0,54
en
~0,41.
hct
r-~,42,
ongcval ~0,54,
124
de fractie
tabel 33
aantal
bij
overlevendcn de
vcrdccld naar
(aantal
ovcrlcvendcnjtotaal
waarncming) 6 maandcn na hct ongcval,
cephal~
oculairc rcactic en
EMV-
somscorc
op vcrschillcndc tijdstipppcn in de cerstc week na het ongcval.
EMV-somscorc
ccphalo
~ulairc
3-5
6-7
8
'>--15
0/14
0/4
0/0
2/2
rcactie
afwczig
opname
0/13
1/12
0/0
o;o
3°dag
0/8
1/5
0/0
0/0
7cdag
1/2
0/0
0/1
o;o
opnamc
0/2
3/17
0/l
0/0
<24
afwijkcnd
aanwczig
fixatic
uur
0/3
4/U.
2/4
5/5
3°dag
0/3
2/7
l/1
3/3
7cdag
0/0
2/6
0/0
0/0
opnamc
3/4
8/10
4/5
l/l
<24
vollcdig
uur
<24 uur
0/l
15/19
6/6
9/9
3°dag
1/1
18/27
2/2
l-1/15
7°dag
3/4
9/18
1/2
26/26
Voor opname, binncn 24 uur, dcrdc en zevcndc dag na waxen de corrclatie coefficienten rcspccticvclijk ~0,47
en
r-~,36.
het
~0,34,
ongcval ~0,50,
125
tabcl 3-1
de fracti.c
aantal
bi.j
verdecld
ovcrlcvcndcn
de
( aantal
waarn~ng)
ovcrlcvcnden;totaal
6 maandcn na hct ongcval, react i.e
vc~tibul&oculai.rc
naar
en
EMV--soroscore op vcrschi.llcnde ti.jdstippcn in de ecrstc week na hct ongeval.
3-5
6-7
opnamc
0/12
<24 uur
0/H
EMV-somscore
8
9-15
0/4
0/0
0/0
0/4
0/0
0/0
0/0 0/0
vestibulo-oculaire reactie
geen reactie
tonischc rcactic
3°dag
0/8
0/2
7cdag
1/2
0/0
o;o o;o
opnamc
3/8
10/22
l/2
2/2
0/2
11/26
2/2
4/4
<24
paradoxc nystagmus
3cdag
1/3
8/17
l/l
2/2
7edag
0/0
2/5
0/l
1/1
opnamc
0/0
0/l
ljl
0/0
o;o
4/4
0/0
2/2
3cdag
0/0
4/4
0/0
0/0
7cdag
l/2
l/1
0/0
0/0
<24
nystagmus
uur
uur
opnamc
0/0
l/4
2/3
l/l
<24 uur
0/l
5/8
6/8
8/8
3cdag
0/1
9/16
2/2
15/16
7°dag
2/2
8/18
1/2
25/25
Voor opname, binncn 24 uur, dcrdc en zcvcndc dag na
waren de correlatie cocfficienten rcspccticvclijk ~0,58
en
~0,39.
hct
~0,54,
ongcval ~0,60,
126
tabcl 35
re1ati.e
cephalo- oculai.re
op
oogbewcgingcn
reacties
vcrschillendc
met
spontanc
tijdstippcn
in
de
ecrstc week na hct ongcval. cephalo- ocuLaire reactie
afwezig afwijkcnd vollcdig aanwczig
spontanc oogbewcgingcn opnamc
gccn
<24
hor.izontalc dwangstand
ongcconjugccrdc oogbcwcg.ingcn
gcconjugccrdc oogbewcgingcn
uur
17
2
1
20
5
0
3cdag
ll
4
1
7cdag
1
0
2
opnamc
1
3
3
<24 uur
0
2
2
3cdag
0
1
1
7cdag
0
0
0
opnarnc
1
6
2
uur
4
5
12
3cdag
2
3
8
7cdag
2
1
2
opnarnc
1
9
<2'1
uur
H
1
11
21
3cdag
0
6
35
7cdag
0
5
46
<24
voor opnamc, binncn 24 uur, dcrdc en zcvcnde dag na warcn de corrclatic cocffic.icntcn rcspcct.icvclijk ~0,75
en
~0,39.
hct
~0,67,
ongcval ~0,69,
127
tabcl 36
'
rclatie
vcstibulfr oculaire
oogbewcgi.ngcn
op
rcactics
vcrschi.llcndc
met
spontane
ti.jdstippcn
in
de
cerstc week na het ongcval. vcstibul~
oculairc rcactic I
gccn
tonischc paradoxe nystagmus
rcacti.e reactic
nyst.
spontane oogbewcgingcn
gccn
opname
l6
4
0
0
lB
7
0
0
3cdag
lO
5
0
l
7cdag
l
l
l
0
opnamc
0
4
0
3 4
<24
horizon talc dwangstand
ongcconjugccrdc cogbcwcgingcn
gcconjugccrdc oogbcwcgingcn
<24
uur
uur
0
0
0
3cdag
0
0
0
2
7cdag
0
0
0
0
opnamc
0
7
l
l
uur
0
l5
l
5
3cdag
0
9
l
3
7°dag
l
l
2
l
opnamc
0
l9
l
<24 uur
0
l2
5
l6
3cdag
0
9
3
29
7cdag
0
5
0
46
<24
"
Voor opname, binncn 24 uur, dcrdc en zcvendc dag na warcn de corrclatic coc£ficicntcn rcspccticvclijk ~0,66
en
~0,5S.
hct
~0,50,
ongcval ~0,63,
128
rcJ.atie
tabel 37
cephal~oculaire
vcstibul~-ocu1airc
rcactics
reactics op
met
vcrschi.llendc
tijdstippcn in de ccrstc week na hct ongcval.
cephal~
ocuLairc rcactie
afwezig
afwijkcnd
vollcdig aanwczig
vcstibulo-~culaire
gcen react.ie
rcactic
opnarne
lS
l
0
l6
2
0
3cdag
10
0
0
7cdag
2
0
0
opname
3
l6
lS
8
l2
H
3 dag
3
7
13
7°dag
1
1
s
opname
l
0
l
<24 uur
0
2
~
3cdag
0
0
4
7cdag
0
0
3
opname
l
3
4
l
7
l7
<24
tonische react.ie
<24-
uur
uur
c
paradoxe nystagmuz
nystagmus
<24
uur
3°dag
0
7
28
7cdag
0
5
42
Voor opname, binncn 24 uur, dcrdc en zevende dag na warcn de correlat.ic coefficicnten respectievelijk ~0,64
en
r-~,53.
bet
~0,47,
ongcval I""='O,OO,
129
tabel 38 : vcrdeli.ng
oogverzamelscores
EMV-somscorcs
op
over
verschilJ.cndc
van
grocpcn
4
ti.jdsti.ppcn
in
de
ccrstc week na hct ongcval.
EMV-- somscore
I
3·-5
6---7
8
9---15
-oogvcrzamclscorc
zccr slccht
opnamc <24
zlccht
uur
0
0
l2
0
0
3cdag
8
2
0
0
1
0
0
0
opnamc
3
3
0
0
3
8
0
l
3cdag
1
6
0
0
7cdag
1
0
1
0
uur
opnamc <24
uur
3
H
0
2
l
l5
2
l
3cdag
1
5
1
2
7cdag
0
2
0
0
o~J
gocd
2 4
7cdag
<24
matig
13
2
ll
6
l
l
l5
a
l2
3 dag
2
26
2
16
7cdag
4
22
2
26
<~4
uur
Voor opname, binncn 24 uur, dcrdc en zcvcndc dag na waren de corrclatic cocfficientcn respcctievclijk ~0,51
en
~0,29.
het
~0,59,
ongcva.J. r-"0,62,
130
tabcl 39 : de gcgevens van bepaald
moment
vier ~n
paticntcn,
allen
die
op
ccn
hct vcrloop van de ccr5tc week na
hct ongcval ccn EMV· somscorc van 3 haddcn met afwczigc spontanc en opgcwcktc oogbcwegingcn.
opnamc
binncn
2°dag
3°dag
.
Scdag
7°dag
l.S.l
1.6.1
24 uur
noS 46jr, v EMV
1.4.1
l . '1.1
1.4.1
1.1.1
co
gccn
gccn
gccn
gccn
gccn
gccn
VO
ton.
gccn
geccn
gccn
ton.
ton.
=
gccn
gccn
gcen
gccn
gccn
ongcc.
cr
·•I·•
.-;-
·t/-
- ;-
-tj-1
·f/-1
pr
3·
3·/4
3· /4
3· /4
2· /3·
2-/3
/-1-
noss 52jr, v EMV
1.1.1
1.4.1
1.4.1
1.4.1
1.'1-.1
1.4.1.
co
gecn
gccn
gccn
gccn
l
oog
bdzs.
vo
gccn
gccn
gccn
ton.
ton.
nyst.
"0
gccn
gccn
gccn
gccn
skew
gcconj.
cr
·f/·•
·1/+
·+/·!
·I
-f/·f
·1/-1
pr
5- /6
3 /5·
3· /5·
2· /5
2-/4
3·+/4
131
vcrvolg tabcl 39
opnamc
binncn
2°dag
3°dag
4°dag
0 s dag
7°dag
24 uur
no79
l7jr,m >:MY
1.1.1
1.'1.1
1.'1:.1
1.1-.1
1.4.1
lA.l
co
gccn
bdzs.
bd.z::;.
bdzs.
bdzs.
bdzs.
vo
gccn
ton.
ton.
ton.
ton.
nyst.
so
gccn
ongcc.
gee.
gee.
gee.
gee.
cr
-fj-1
-fj·t
·t/-1
+/+
·1/·t
-1/·1
pr
2· /5·
2· /4
2· /5·
2· /5·
2· /5·
EMV
1.1.1
1.1.1
co
gccn
1 oog
vo
gccn
gccn
2·
/4-
noB? Sjr,m
so
gccn
gccn
cr
- /·
·t/+
pr
5· /2·
5· /2-
co
~
ccphalo oculairc rcactic, vo
so
spontanc
pupi.lrcacti.c, gee.
ongcconjugccrdc
::;;taat
in
cr
spontanc
corncarcflcx,
oogbcwcgingcn,
66n
oog
rcactics
De bctckcnis van de
tabcl
rcactic, pr
.-gcconjugccrdc spontanc oogbcwcgingcn, ongcc.
ccphalo~ulairc
op bcidc ogcn.
vcst1bulo oculairc
oogbcwegingcn,
ccphalo oculai.rc rcactic op intactc
~
2.
van
de
naar naar
1
oog
~6n
oog,
intactc bdzs.
bci.dc kantcn op 66n of
cij fers
van
pupilrcactic
de
wordt
EMV
score
zowcl
pupildiamctcr in millimeters als de lichtreactic wccrgcgcvcn.
de
132
tabel 40
relati.e
pupi.lrcacti.cs
verschillcndc
met
tijdstippcn
in
oogverzamclscorc de
op
ccrstc week na het
ongcval.
pupi.lreacti.cz
2
la l
a
a a
opnamc
3
a
3
uur
c
uur
15
1
9
1
2
3 dag
5
2
7cdag
l
a l
a
opname
5
3
ll
<24
c
uur
5
1
13
3cdag
2
7
7cdag
a
a l
opnamc
2
2
16
<24
gocd
l3
7 dag
<24
matig
+/+
a a a
opnamc
3°dag
slccht
-/+ of +/-
I
oogvcrzamelscorc zccr slccht
-I-
uur
l
1
4
31
3 dag
2
2
42
7cdag
2
4
'>8
<211
c
Voor opnamc, binncn 24 uur, dcrde en zcvcndc dag na
waxen de corrclatic cocfficienten rcspcctievclijk r-"0,78
en
r-"0,60.
bet
~0,58,
ongcval r-"0,74,
133
relat'ic
tabcl '1:1
pup:ildiamctcr
vcrsch'illendc
met
tijdstippcn
in
oogverzamclscore de
op
ccrstc week na hct
ongcval.
pupil
pupil
rc>li.
re
8
3
4
pupildi.amctcr
oogverzamclscorc
zccr slccht
opnamc
11
2
3
7
1
2
7°dag
1
0
0
opnamc
6
0
0
<24
slccht
goed
uur
4
3
5
3cdag
2
0
5
7cdag
0
0
2
opnamc
lO
3
6
<24 uur
<24
matig
uur
3cdag
lO
5
4
3cdag
3
3
3
7cdag
1
0
1
opnamc
l2
2
6
<24 uur
23
4
9
3cdag
35
6
5
7cdag
33
9
12
voor opnamc, binncn 24 uur, dcrdc en zcvcndc dag na warcn
de
corrclatic
cocfficientcn
:c-- -o,oz, r-· -0,23 en r-c ·O,lS.
hct
ongeval
respccticvclijk
r-<0,04,
134
tabcl "1:2
'
rclatie
corncarcflcxcn
vcrz:chillcndc
met
tijdstippcn
in
oogvcrzamelscorc de
op
ccrstc week na het
ongcval.
corncarcflcxcn
I
oogvcrzamclzcore zccr slccht
.slccht
1
3
<24 uur
12
1
3
3cdag
9
1
0
~Fdag
1
0
0
opnamc
1
3
2
uur
2
1
9
3cdag
3
0
4
7cdag
0
0
2
opnamc
3
0
16
1
5
13
0
0
9
0
2
0
1
1
18
<24
uur
7°dag
opnamc
uur
I I
1
1
34
3°dag
2
2
42
7cdag
l
2
51
<24
Voor opnamc, binncn 24 uur, dcrdc en zcvcndc dag na warcn de corrclatic cocfficicntcn rcspccticvclijk r-~,73
en
r-~,49.
+/·~
ll
3cdag
gocd
-/+ of +/-
opnamc
<24
matig
-;-
hct
~0,62,
ongcval ~0,&3,
135
~TTING
PATIENTENGEGEVENS
a volgordc van b1nnerikomst b lccftijd in jaren
c gcslacht d 1 z 3 4 s 6
gecn hacmatoom epiduraal hacmatoom, gcopcrccrd subduraal hacmatoom, nict gcopcrccrd subduraal hacmatoom, wcl geopcrccrd i.ntraccrcbraal hacmatoom, nict gcopcrccrd intraccrcbraal hacmatoom, wcl geopcrccrd
c
score opnamc
EMV
<24
uur
3°dag 7°dag f
categoric spontanc oogbcwcgingcn, cephal~ oculairc rcactic, vcstlbul~ oculairc rcactic opnamc <24 uur 3°dag
7cdag
ccph.· oc. react. vest.· oc. react. 1: afwczig 1· gccn 2· dwangstand 2-afwijkcnd 2· toni.!Jch 3- ongcconjugccrd 3- normaal 3-paradoxc nyst. + geconjugccrd 4 -nystagmus
spent. oogbcw. 1· gccn
g pupilrcactics rcjli:
bij opnamc, binnen 24 uur, 3°dag en 7°dag
h anisocgric of igocoric dcr pupillcn: uur, 3 dag en 7 dag < >
i cgrncarcflcxcn rcjli:
bij opname,
bij
opnamc,
binncn
H
bctckcnt rc
li binncn
24
uur,
3°daq
en
7 dag
k uitkomst categoric op 6 maandcn na hct ongcval: zic voor uitlcg tabcl 3. Wannccr de patient binncn 6 maandcn is overledcn, staat tcvcns de lcvcnsduur tot hct ovcrlijdcn in urcn ( uur ) , dagcn ( dgn) , weken ( wkn) of maandcn ( m.."ld) aangegcvcn.
136
a
b
c
d
l
3l
v
1
c
f
g
-
1.2.2 1.2.2 4.2.2
+j+ +j+ +J+
= =
-
-
+f+ +/+
<
-;-
=
+j+
3.6.1 1.4.1 1.5.1 2
3
4
30
55
77
m
m
m
1
3,5
4,.
J..5.2
4.3.4
1.6.3
1-.3.4
-
h
-
~
-
3.2.2
-j-
3.1.2 3.1.2
-;-;-
< <
-
-
-
1.2.1 1.4.1 1.4.1
-;4.1.2 3.3.4
> >
1.4.1
4.3.1-
-j-j+/+ +/~-
<
-j-
1 ' 4
< <
·1/.f
5
1.4.1 1.4.1 1.5.1
~
~
~
+f+ +/++f+ -
1.2.1.
1.1.1
6
15
,.
l
2.5.2 3.6.2
2.1..4
·f/+
2.2.4
+/+ -
-
+/+ -
2.5.1
4.3.4
+/+·
=
+jl·
-
3.3.4 2.3.4 4.3.4
-
-
+/+ +/+ +/+
---·
+/I·
-
-
-
-;-
1.6.1
1.1.2 1.1.1 3.1.2
2.5.2
2.3.2
3.6.2 3.6.2 4.6.5
3.3.4 1}.3.4 4.3.4
1.5.2
4.3.11-.3.4 1-.3.4
8
46
v
2
1.5.2 1.4.2 1.5.1
l.4.1 1.4.).
9
10
lS
22
m
v
3
-
1 J.A-.2
1.6.2
-/-
-;+/+ +/+ +/+ +/+
+/+ +/+ +/+
-·
'
6
dgn
1 , 11 dgn
+j+ +/+ +J+
1
•
l
-
m
m
~
-
6
H
5
+j-j+j-
•
7
k
i.
uur
5
1/l·
+f+
-
< < <
+f+ +j+j+
<
1-jl·
~
ifl·
~
+/l·
=
~/t-
-
-
~
1/i·
~
+j+
~
1·/1·
1 ' 3
• "
mnd
137
a H
b
c
d
c
f
g
h
~
l4
m
5
1.4.1
2.2.2
-1-/-1-
= -
-1-/-1-
<
-;-
<
1.3.1
12
13
52
8
m
m
1.2.2
23
m
16
17
18
2
82
26
31
v
v
m
m
3.2.4
+/+ -I-
dgn
>
+/+ +f+
1 ' •
2.3.4
3
1.2.1
1
-;-
=
+/+
1 '
3
dgn
1.4.1 1.1.1
1.2.2 l.l.l
-I-I-
< =
+/+
-
-
-
-
3
dgn
1
-
-
1.4.1
1.2.2 3.3.2 4.3.2
+f+ +f+ +/-1-
1.4.1 1.>1.1
4.3.4 2.2.4
+f+ +f-1-
-
-
-
-
-
1.4.1
3.3.2
-I-
-
-
1
• 1
1
-
-
2.5.1 3.6.2 3.6.3
4.3.4 4.3.4 4.3.4
4.6.4
4.3.4
2.3.1 3.6.3 4.6.-'}
20
9
3
m
m
dgn
1.3.1
4.6.5
19
5
1.5.1
1.4.1 1.11-.1
15
-
1
•
H
+/+
k
1
1
1.2.1 3.4.1 3.6.l <4.6.5
1.5.2 4.5.2 3.6.4 4.6.5
4.3.4 4.3.4 4.3.1-
4.3.4
4.3.4 4.3.1 2.3.4 4.3.2 4.3.4 1,.3.1-.
> >
~
-_, ~
-
-
<
4
+f+ +f+ -1-/+
-
5
+f+ +/+
-
1 '
+/+
-
-
+f+ +f+ +f+ +/+
-I-
5
<
+/+/+ +f+ +f+
+/+ +f+ +/+ +f+
= = = =
+f+ +/+ +/+ +f+
5
+/+ +f+ +f+ +f+
> <
+f+ +/+ +f+ +/+
5
+f+ +f-1+f+ +f+
5
+f+ +/-1+f+ +f+
~
~
=
= ~
=
= =
=
l38
a
b
c
d
c
f
g
21
].5
rn
l
J..l.].
1.1.1
22
14
v
l
1.4:.1
23
l6
m
5
24
8
m
3
i
k
-/-
-;-
]. , 2
dgn
1.1.1
-;-
-/+
1 , 2
dgn
l.l.J.
l.l.l
-I-
-;-
1 , 4
uur
1.5.1
3.6.3
3.3.2 3.3.2
+f+ +f+
1..6 .5
4.3.11-
+/+
3.2.2
-;-
<
-
-
4.6.1-
4.2.4 ·1.2 .4 4.3.4
+f+ +/+ +/+
1.5.2 J..l.l
l.l.l
+f+ +f+
1.5.2
4.3.2
l/l·
1.4.1
4.2.2
i-jl-
1.4.1
4.3.2 -
+f•
2.5.3
25
6l
m
l
l.S.l
26
24
m
l
1.5.1 2.5.].
3.6.1
27
28
l6
35
v
m
2
l
29
7
m
l
53
v
4
+f+ +f+
4.2.4
-/+ --j+ -/+
+/+ -j+
"1:.3.1}
4.3.4
~
~
-~
-
-;-
-
~
i-/1-
-
~
= ~
> > > >
l '
2
dgn
5
+/+ +f+ +/+
+/+
~
5
+f+ +f+ +f+
>
-
3.3.2 4.3.2 3.3.3
1.5.1
~
-
-
3.6.1 3.6.2 3.6.4
-
-
1.4.1 1.4.1
1.4.1
30
-
h
l
'
2
dgn
l
'
5
dgn
·-~~1-/l-
-
4
+/-
-;-;-
+f+ +f+ +f+
3
139
k
a
b
c
d
c
t
g
h
i
31
27
v
~
2.5.2 1.5.2
~.1.2
+/'-
4.3.1-
+/+
< <
+/+ +/+
3.5.2
4.3.4
+/+
~
~
-
32
15
m
1
1..5.1
3.1.3
+/+
1.5 .1 1.1.1
3.1.4 l.l.l
+!-!-
-
33
20
rn
1
1.1-.J. 1.1-.l 4.6.3
3~
73
m
1
l.'l.l
4.3.4
-
< ~
-
-
4.3.4 4.3.4
+/+/+ +/+
4.3.4
+/+
+/+ +/+
~
~
1 ' 3
dgn
+j+ -!-
~
5
5
+/+ +/+
+j+
~
+j+
1 , 3
mnd
1 '
6
wkn
1 ' 3
dgn
-
35
57
v
1
1.'1-.l lA.l
4.3.2 "1-.3.2
+/+
~
+j+
+j+
~
+/+
l.Z.l
4.2.2 3.3.2 3.3.2
+/+
~
+j+
~
+/+
=
'1:.3.11
+j+
~
-
-I-!-
= =
l.'l.l 1.11:.1 1.
36
37
38
39
40
" 10
7
" 66
m
v
rn
m
v
" l
3
1
"
1.4.1 1.1.1
1.1.1 1.1.1
-
-
+j+ +j+ +j+ +j+
-!-!-
-
-
-j+
>
-/+
+/+
~
-!+
+j+
~
4.6.4
3.3.2 3.3.2 4.3.4
+/+
>
+/+ -/+
1.5.1 1.5.1
3.2.2 3.2.2
-;-
l.l.J..
-;-
-
-
-!-j+ -!-
l
1.1.1
> > >
1.3.2 4.3.2 4.3.1
3
'1:.3.4
1.3.1
1.5.2 1.5.2 1.5.2
1.2.1 1.2.1
1.2.1
4.2.1
-!-
>
+/+
=
+j+
4.3.4
<
+/+
1.3.3
+/+
=
+j+
-!+ +j+
> > > >
+/+/+
3.2.2 3.2.2 3.2.4
+/+ -1-/+
'
3
dgn
-
-j+ +j+ +j+
4.3.2
5
1,31/2w
+,1+
140
a
b
c
d
41
55
v
1
42
43
24
47
rn
rn
1
3
c
f
g
1.2.1
l.Z.l
-1-
1.3.2
4.2.2 3.2.2 3.2.4
h
i
k l. ,
1.3.2 1.3.1 J..4.1
4.3.4
-/+ -/+ -/+ -/+
l.l.J. 1.1.1
l.l.l J..l.l
+/+ -I-
2
dgn
+f+ +f+ +f+ +f+
1 ' 3
wkn
-;-
1 ' 2
dgn
-;-;-
1 ' 1
dg
-f+
1
-;-
, , ,
, ~
,
-I-
44
29
v
3
1.1.1 1.1.1
1.1.1 l.l.l.
-/-/-
'>5
32
rn
4
1.2.1 1.1.1 1.1.1
1.1.2 1.1.2 1.1.1
-/-/-I-
-
-
-
-
-
-
+/+ +/+ +/+
-
+f+ +f+ +f+
5
+f·l-
"
46
61
v
1
1.4.1 3.5.2 4.6.4
47
48
ll
71
m
m
1
1
3.3.2 3.3.2 4.3.3
1.5 .2
2.2.4
1.5.2
2.2.4 4.3.4 4.3.4
+/+ +/+ +/+ +/+
1.2.1
1.1.1
-I-
2.4.2
4.3.3 4.3.3
1.5.2
50
63
23
m
v
4
1
+/+ +/+ +/+ +/+
1.4.1 1.4.2 1.4.2 1.4.2
2.5.2
49
3.2.4 3.2.4 4.3.4
4.3.4
-
2.6.3
4.6.4 4.6.4
4.3.4 4.3.4
+/+ +/+ +/+ +/+
~
~
~
~
: ~
~ ~
:
' ~
: ~
' ~
~
~
~
~
3
dgn
+f+ +f+ +f+ +f+
1 ' ..
mnd
+f+
1 ' 2
dgn
+/+ -!7+ +f+
5
-;-_ -;-
+/+ +f+ +f+
+/+l
'
141
a
b
c
d
e
f
g
h
i
5l
39
m
3
1.1.1 1.1.1 1.1.1
1.1.2 1.1.1 l.l.l
+/+ -/-/-
=
-/+
< <
-/-/-
-
-
52
53
54
55
56
57
13
3
33
52
11
17
v
m
m
v
v
m
3
1.4.1
3.2.2 3.1.2 3.1.2
1.1.1
3.1.1
-/-/-/+/-
1.4.1
1.1.2
-/-
1.4.2 1.4.2
-
1
1
" 1
1
-
58
l7
m
5
1.6.3
-4.3.4
1.1.1
-/-/-
1.4.1 1.1:.1
1.1.1 1.1.1 1.1.2 4.3.4
1.2.1 1.1.1
1..2.2 1.1.1
-/-/-
1.5.1
3.2.2
+/+
59
60
74
44
v
m
4
-
-/-
+!-
-
1.4.1
1.1.1
1.1.1
3.3.3
-/-/-
1.2.2
4.3.2
-/-
1.4.1 1.3.1
3.3.2
-/+/+ +/+
1.4.1
~
4.3.2 4.3.4
-
-
1.1.1
l.l.l
+/+ +/+ +/+ +/+
-
1.1.1
4.3.4 1.1.1
1 ' 2
dgn
3
+/+
-/-
~
~
~
+/+ +/+ +/+ +/+ +/+ -/+/+
1 ,
~
-/-
dgn
-/-
1 ' 2
=
~
+/+
1 ' 1
mnd
< < < <
~
<
-/+
< <
+/+
~
,
+/+ -/-
4 1/ZW
-/-
4
+/+ +/+ +/+
-
-
=
-/-
1 2.4.1
dgn
5
+/+ +/+ +/+
2.3.4 4.3.4
-
< < <
' 3
l
-
-
1.4.1 1.4.2
1.4.1
~
k
+/+ -/-
' 2
dgn
1 ' 9
dgn
l
142
a
b
c
d
6l
28
m
2,5
c
f
g
h
-
3.2.4 4.3.4 4.3.4
-
-
=
+/+ +/+ +/+
< >
+/+ +/+ +/+
2.5.2
4.6.4 4.6.5 62
19
m
l
-
-
J..4.1
3.3.2 3.3.2 -l.3.4
1.4.1 2 .4.J.
63
25
m
1
l.4.2
+/+/-
l.S.J. J..6.3
4.2.2 4.2.3 4.3.3 4.3.2
1.2.2 1.4.J. l.4.1 4.4.2
3.3.2 3.3.2 4.3.2 1-.3.4
+/+ +/+ +/+ +/+
J..-4.2 J..l.J.
2.2.2
+/+
l..Ll
-;-
1.4.2 1.5.J.
4.2.2 -:..3.4
l.4.l
4.3.4
1.1-.1
4.3.4
+-/+ +/+ +/+ +/+
3.5.1
64
65
66
67
6
20
3l
l6
v
v
m
v
l
l
1
l
68
47
m
3
69
56
v
3
70
65
m
3,5
+/+ +/+ +/+
+/+ +/+
~
< < < < < <
i
-
+/+ +/+
+!+ +!+ -!+ +!+
4
= =
+!-
l
= =
+-!+ +!+
=
+/+ +/+
.~
~
=
-
~
= =
+!+
J..l.l
l.l.l
-;-
>
-;-
1.4.1
1.1.1
-;-
1.1.1
1.1.1
-!-
1.5.1 1.1.1
4.2.4
+/+
1.1.1
-;-
, ll
uur
-;-
4.3.4
3.6.3
4
+!+ +!+
+/+ +/+
3.6.4
3
+!+
= =
4.3.2 4.3.4 4.3.-l
5
+,/+ +/+
+/+ +/+ +/+ +/+
J..S.l 1.5.3
k
1 , l l dgn
5
+/+ 5
uur
-;-;-
1 , 2
dgn
+/+
1 , 2
dgn
-;-
l
'
l43
a
b
c
d
c
t
g
h
i
71
32
m
l
l.2.l
l.3.2
-/-
<
-I-
-
-
-
72
19
m
1
1.4:.1 1.4.1
1.3.4 1.3.2
-!+/-
< <
-I+f-
1.1.1 1.4.1 1.4.1
-1:.3.2
+/+ +/+ +/+ +/+
-<
+/+ +/+ +/+ +/+
-I-I+/-
-
-
< < <
+/+ +f+ +/+
-
2.5.2 73
74
75
30
58
ll
m
m
v
2
77
78
41
59
53
m
m
m
" 1
-'1.2.2
1.1:.1 1.4.1
1.2.2 1:.3.2
-
-
1.4.2 1.'!:.2 1.4.1
4.3.4 4.3.4 4.3.4
+f+ +f+
= =
+j+
~
+f+ +/+ +f+
1.5.2
4.3.2 4.3.2 4.3.4
+f+ +f+ +/+ +f+
-
80
17
18
m
1.4.1.
4.3.2
-j-
1.1.1
-;-
m
5
,
-I-/+/+
1.4.1
-
-
-
-
-
-
-
l.1.2 l.l.].
-I-
-
J..4.].
<
+/+ -1-
~
=
-
-j-
=
1.1.1
1.1.1
-j-
1.-1.1
-;-
< < < <
-I-I-
-
4.3.3 3.3.3 4.3.4
+f+ +f+ +f+
1.4.1 1.4.1 1.5.1
-
1 '
17 dgn
1 '
-j-
-'\.2.4
29 dgn
+/+ -/-
-I-
1.11-.1
1 '
< <
1.1.1
1.4.1
4
= =
1.1.1 1.2.2
3.3.2 4.2.2
, !:l-1 dgn
5
~
1."1:.1
-;-
l
+/+ +/+ +/+ +f+
~
1.4.1.
2
1
4:.3.4-
1.1.1
l.l.J.
79
~
~
-
2.6.3 2.6.3 4.5.6 76
~
1.4.1
1
1
4.3.3 4.3.4 4.3.4
k
-
~
~
<
2
dgn
1 ' "
dgn
l
'
3
dgn
-
+/+ +/+ +/+ +f+
+/+f+ +/+
1 , 41 dgn
5
144
a
b
c
d
81
30
m
1
82
83
22
16
m
m
1
2
c
f
g
~.5.2
1-.2.-4
+/+
1.1.]. 1.1..1
1.1.1 l.l.l.
-1-/-
2.4.1 1..5.1
'l.2.2 4.2.2 1-.3.2
4.6.1.
-1-.3.4
+/+ +/+ +/+ +/+
as
17
49
m
rn
2
1
<
+/+
~
-;-
~
~
-
-
-I-
1.1-.1.
4.3.2
4.2.3 1-.2.4 .1}.2.4
+/+ +/+ +/+ +/+
< < < <
+/+ +/+ +/+ +/+
3
1.4.l.
~
+/+
1 '
1
dg
-/+/+
1
1
3
dgn
+/+ +/+ +/+ +/+
2
-
3
1 '
2
dgn
~
J..2.1.
-I-
87
5
m
1
l.Ll 1.1.1
1.1.1 1.2.1
-;-
1.4.1 1.4.1 1.4.1 1.3.1
2.3.2
+/+
~
4.3.2
+j+
~
90
56
m
v
1
3
-;+ +/+
-
1..4.2
4
5
1.1.1
1
89
1 , 7 J./2u
-
rn
5
-;-
~
1
v
dgn
-;-
86
17
2
+/+
1..4.1.
2.5.1. J..4.1.
88
k 1
2.5.J.
84
i
h
-/-
4.3.2
+/+
4.3.4
+j+
-
-
+/+
1.4.1 1.4.1 1.3.1
4.3.4 4.3.4
+/+ +/+
4.3.4
1.2.1.
1.1.1
>
> > ~
-
1 ' 2
dgn
-;+
+j+
> > >
+/+ +/+ +/+
-;-
=
+,1+
145
a
b
c
d
e
f
g
91
ss
m
3
I.2.1
1.1.1
-;-
92
53
m
6
1.4.2 1.4.1 1.4.1 1.4.1
4.2.2 4.2.2 4.2.4
+f+ +f+ +f+ +f+
93
94
95
9&
97
98
54
l2
"!
66
7
H
m
v
m
v
m
m
3
5
l
4
1
4
11-.2.4
h
~
k
-;-
l
=
+f+
1 , 29 dgn
~
+;-
=
+f+ +f+ +f+ +/+
~
l
1.4.1
4.2.2
-;+
1 ....;1!'.1
3.1.2
-;+
, ,
1.1.1
1.1.1
-
-/-
=
-;-
-
-
-
1.4.1 1.4.1 1.4.1
4.3.2 4.3.2 4.3.4
,
4.3."}
+/+ +/+ +f+ +/+
4
1.4.1
, , ,
-
4
= = =
+f+ +/+ +/+
+/+ +f+ +/+ +/+
-
-
-
1.4.1
3.3.3
1.4.2 2.5.2
4.3.'1-
+f+ +/+ +f+
2.4.1
l.4.1
4.3.2 4.3.3
1."1.1
1-.3.4
4.3.4
+f+ +/+ +f+
-
-
-
1.5.1
'1-.2.2
4.1:.l -1.1-.1
4.3.4
+f+ +f+ +f+
1.4.2
4.3.2
+/-
4.2.2
= =
=
3
dgn
5
-
, ,
+f+ +/+
<
'
+/+ +/+ +/+
-
,
l
dg
5
+/+ +/+
5
-
99
69
100 22
m
v
6
1
+/+ +f+
=
+f+
~
+/+
< < < <
+f+ +/+ +/+ +f+-
1 , 32 dgn
4.2.4
+/+ +/+ +f++f+
4.3.4
+/+
=
-;-
5
4.1:.1
4.3.1:
4.6.1
-1..3.4
1.4.1 1.5.1 1.5.1 1.5.1
4.2.2 4.2.2
1.4.2
4.6.4 4.6.4
4.2.4
-
-
4.3.4 4.3.4
+/+
•I+
= =
--
+/+ +f+
147
Li.tcratuur G.B.
l\bbassi.oun K., walker l\..E., Udvarhclyi
Criti.cal evaluation of brain scan. ~6,
and
Pucgcr
G.P.:
Neurology (Minncap. ) 1966,
746· 748
P.
~ulkcr
ct
Laurent
Premieres
J.G.:
donn6cs
Clcctr~nystagrnographiqucs
de traumatismc cranicn.
apport6cs par 1'6tudc de 400 caz Rev. Otoncuroophtal.rnol.. 19671 39,
5, 252··269
l\brahams.on I .A.
and Horwitz diagno::ris.
differential
I. D. :
Acute
l\mer.
J.
ophthalmoplegia.
Ophthabnol.
A
195'1-, 38,
781· 787
Ahren::> A.
P.
1891.
and
nystagmus.
Ann.
J.:
Lcs
otolaryng.
mbthodcs
d • Otoncuroophtalmol.
Andersen B.C.:
Fairy tales.
d'cnrcgistrcmcnt
du
(Paris) 1963, 7--8, 619--661
Du nystagmus provoqu6
Alfandary I.: Rev.
Vcrnocrod door Gabersck v. , Aboulkcr P., Pialoux
Laurent
dans
lcs
6tats
comatcux.
1937, 15, 161·-169
Copenhagen 1853
Anderson P.J., Diamond S.P., Bergman P.S. and Nathanson M.: Elcctrooculographic investigation of the caloric response. Neurology (Minneap.) 1959, 8, 741-749 Aschan G.: The caloric test. A nystagrnographical soc. Mcd. upsalien. 1955, 60, 99 -112
study.
Aschan G.: Clinical vestibular examinations and their n.cta Otolaryngol. (Stockh.) 1967, suppl.224, 5&-·66 Aschan G., Bergstedt M. and Stahle ..J.: Recording of nystagmus in clinical examinations. Acta otolaryngol. ( Stockh. ) 1·-·103
M., Pialoux P. ct Chouard c.s:.: Principcs et applications cliniqucs. 198, 972- 990
~ubry
Acta
results.
Nystagmography. neuro ~tological 1956, suppl.l29,
La nystagmographie. Ann. Oculist. 1965,
Berge van den H.J. and Braakman R.: Eye a prognostic factor. Acta Neurochir. (Wicn) 1979, suppl.28, 26·--28
Avczaat C.J.J., mov~n-t.s
as
Avezaat C.J.J., Bra.akman R. en Maas A. I.R.: Ecn graadmctcr van het bcwustzijn; de Glasgow •coma···schaal. Ned. Tijdschr. Gcnecskd. 1977, 121, 2117·-2121 Bach·y·Rita P., collins c.c. and Hyde J.E. (cds.): of eye movements . Academic Press, New York 1971
The control
Baker R.S.: Internuclear ophtha~oplcgia following head J. Ncurosurg. 1979, 51, 552· 555
injury.
148
Bar.iny R.: untersuchungen Ober den vom vestibularapparat Ohres reflektorisch ausgelosten rhytmischen Nystagmus seine Begleiterscheinungen. Monatschr. f. Ohretihe~lkd.
des und und
Laryngologie 1906, 40, 193-297
Bar.iny R. : Physiologic und Pathologic des beim Menschen. Deuticke P., Wi.en 1907
Bogengang-Apparates
Bar.iny R.:
Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des otolithenapparates. vortrag, gehalten in der Gesellschaft der Arzte in stockhobn am 12 oktober 1920. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1920-1921, II, 434-437
Barber H.O.:
Positional nystagmus especially after head
Laryngoscope 1964, 741,
injury.
891~·944
Barber H.O.: Head injury. AUdiological and vestibular findings. Ann. otol. 1969, 78, 239-252 Barrios R.R., Bottinelli M.D.
and Medoc J.: The study of ocular J. Neurol. SCi. 1966, 3,
motility in the comatose patient. 183-206 Bartels M.: Uber Regulierung Ohrapparat. Graefes Arch. Sl, 76
der Augenstellung durch den Clin. Exp. Ophthalmol. 1910,
Bates D., caronna J.J., Cartlidge N.E.F., Knil1-Jones R.P., Levy D.E., Shaw D.A. and Plum F.: A prospective study of nontraumatic coma: methods and results in 310 patients. Ann. Neuro1. 1977, 2, 211-220 BeCk R.W.: Internuclear ophthalmoplegia following head Letter to the editor. J. Neurosurg. 1980, 52, 438
injury.
Beck R.W., Meckler R.J.: Internuclear ophthalmoplegia after head trauma. Ann. Ophthalmol. 1981, 6, 671-675 Becker D.P., Miller J.D., Ward J.D., Greenberg R. P., Young H.F. and Sakalas R. : The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J. Neurosurg. 1977' 47, 491-·502 Becker D.P., Miller J.D., SWeet R.C., Young H.F., Sullivan H. and Griffith R.L.: Head injury management. In Neural Trauma, (ed.) Popp A.J. et al. Raven Press, New York 1979, 313-328 Beks J.W.F.: De betekenis van de unilaterale pupilverwijding na bet trauma capitis. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 1971, 115, 1959--1.961. Bender M. B. Division.
( ed. ) : The oculomotor system. Hoeber Medical Harper and Row, New York, Evanston and London 1964
Bender M.B., Bergman P.S. passive head turning patients. Trans. Am.
and Nathanson M.: Ocular movements on and caloric stimulation in comatose Neurol. Ass. 1955, 80, 184-185
l49
Berge van den J.H., Schouten H.J.A., BoomStra S., Van Orunen and Braakman R.: Intcrobservcr agreement in Littel s. Ncurol. Neurosurg. assessment of ocular signs in coma. J. Psychiatry 1979, vol.42, 1163-1168
Berlin R.: z.
Uber die
vcrgL
Bertrand R.A.
schatzung
Augcnheilk.
dcr
Entfernungen
bei
Thieren.
1891, 7, 1- ·24
The role of nystagmography in of cochlear vest1bu1ar function in cases of soc. 1966, zo, Proc. can. otolaryngol.
and Montreuil F. :
the evaluation cranial trauma. 47-77
Lahmungen der Augenmuskeln. Bie'lschowsky A.: Die Graefe- sacm:ish Handbuch der gcsammten Augcnheilk.unde. Ed. 2. J. Springer, Berlin 1932 Blcgvad B.: Arch.
caloric vestibular reaction in unconscious patients.
otolaryngol.
1962, 75, 506-514
Boller F., Passa£iumc D., Keefe N.C., Rogers K., Morrow
L.
and
Y.: Visuospatial impairment in Parkinson's disease. Role of perceptual and motor factors. Arch. Neurol. ~984, 'H, 4:85- 490 K~
Bouquet E'. , Gi.an:rmusso V. and Tuvo F. : Galvanic stimulation in prognosis of traumatic deep Neurosurg. Sci. 1973, ~7, 299-·300
vestibular
coma.
J.
Bowers S.A. and Marshall L.P.: outcome in 200 consecutive cases of severe head injury, treated in san Diego County: A prospective analysis. Neurosurgery 1980, 6, 237-242 Braakman R. : Data bank of scott. Med. J. ~978.
head injuries 23, 107-108
in
three
countries.
Braakman R., Avezaat C.J.J., Maas A.I.R., Reel M. .and Schouten H.J.A.: Inter observer agreement in the assessment of the motor response of the Gl.asgow ·coma • scale. Clin. Neurol. Neurosurg. 1977, 80, 100-106 Bra..akman R. , Gelpke G.J., H.ab"bmna J.D.P., MaaS A.I.R. and Minderhoud J.M.: systematic selection of prognostic features in patients with severe head injury. Neurosurgery 1980, 6, 362-·370 Brcndlcr S.J. and Selverstone B.: Brain 1970, 93, 381··392
Recovery from
decerebration.
Breuer J.: Neue versuche an den ohreribogengangen. PflUger Arch. ges. Physiol. Henschen Tierc ~889, 44, ~35-152 Bricolo A., Turazzi s., Alexandre A. and Decerebrate rigidity in acute head injury. 1977, 47, 680··698
Rizzuto N.: J. Neurosurg.
Britt R.H. and Hamilton R.O.: Large decompressive craniotomy in the treatment of acute subd.ural hematoma. Neurosurgery 1978, 2, 195·-200
150
Brodmann K.: in
ihren
vergleichende Lokalisationlehre des Prinzipien
dargestellt
Grosshirnrindc
auf Grund des Zellenbaucs.
Barth J.A., Leipzig 1909
Brown-s&quard C.E.: Course of lectures on the physiology and pathology of the central nervous system. Lippincott, Philadelphia l860, 187--207 Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L., Dolinskas C., Obrist
W.
and
Uzzell B.: Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain edema... J. Neurosurg. 1981, 54, 170-178
Bruce D.A., Gennarelli Th.A. and Langfitt Th.W.: Resuscitation from coma due to head injury. Crit. care Med. 197Sa, 6, 254-269
Bruce D.A., Schut L., Bruno L.A., Wood OUtcome following severe head Neurosurg. 1978b, 48, 679--688 Brun H.:
Beitr.
J.H.
injuries
Der Schadelverletzte und seine klin. Chir. 1903, 38, 192-287
and
sutton
in
children.
Schicksal.
L.N.: J.
Bruns'
Brunings : Beitrage zur Theorie, Methodik und Klinik der kalorimetrischen Puriktionsprufung des Bogengangsapparatcs. z. f. Ohrerihk. 1911, 63, 20-99 Bull J.W.O., Couch R.s.c., Joyce D., Marshall J., Potts O.G. and Shaw O.A.: observer variation in cerebral angiography: an assessment of the value of minor angiographic changes in the radiological diagnosis of cerebrovascular disease. Br. J. Radiol. 1960, 33, 165-170 Btlttner-Ennever J.A., BUttner U., cohen B. and Baumgartner G.: vertical gaze paralysis and the rostral interstitial nucleus of the medial longitudinal fasciculus. Brain 1982, 105, 125-149 Byrnes D.P.: Head injury and 1979, 45, 139-143
the
dilated
pupil.
lim.
surg.
Carlsson s., Carlsson G.S., Hansson P., Lindgren s. and LOfgren J.: Epidemiology of head injuries. Proceedings of an international conference on the biokinetics of ~cts held in Amsterdam, june 26-27, 1973, 131-152 Carlsson C.A., Essen von c. and LOfgren J.: Factors affecting the clinical course of patients with severe head injuries. J. Neurosurg. 1968, 29, 242-251 Carter B.N.: Diagnosis and treatment of fractures of the as developed in Cincinnati General Hospital. Ann. 1926, 83, 182-195 Christoff N.: A clinicopathologic study movements. Arch. Neurol. 1974, 31, 1-8
of
clement P.A.R.H.E.M.: Dysrhyt~a Proefschrift Amsterdam 1970
caloric
during
vertical
skull Surg. eye
nystagmus.
151
Clifton G.L., Grossman R.G., Makela M.E., tUner M.E., Handel s. and Sadhu v. : Neurological course and corrc lated computerized
tomography findings after severe Ncurosurg. 1980, 52, 61~62~ Cl.i.tton G.L., McCormick W.F.
of
early
and
late
closed
head
and Grosmnan R.G.:
deaths
injury.
J.
Ncuropathol.oqy
after head injury.
Neurosurgery
1981, 8, 309.,314
Coats A.C.: Central clcctronystagmographic abnormalities. otolaryngol. 1970, 92, ~3- 53
Cogan D.G.:
Neurology of the ocular
muscles.
2
Arch.
Charles
cd.
Thomas, Springfield, Illinois, 1956
Cogan D.G.: Internuclear ophthalmoplegia, typical and Arch. ophthalmol. 1970, 84, 583-589 Cogan D.C., Kubik C.S.
ophthalmoplegia: postmortem study.
atypical.
and smith W.L.: unilateral internuclear Report of eight clinical cases with one Arch. Ophthalmol. 1950, 44, 783--796
Cohen B. and Komatsuzaki A.: Eye movements induced by stimulation of the pontine reticular formation; evidence for integration in oculomotor pathways. Exp. Ncurol. 1972, 36, 101--117 Cohen B. , Komatsuz.aki A. and Bender M.S.: Electrooculographic syndrome in monkeys after pontine reticular formation lesions. Arch. NeuroL 1969, 18, 78--92 cohen 8., Komatsuzaki A., Shanzer S.: Quantitative oculomotor effects of lesions of the pontine reticular formation. Trans. Am. Ncurol. Assoc. 1966, 91, 211· 213 Cohen J.: A coefficient of agrecrocnt for nominal scales. Psychol. Meas. 1960, 20, 37-46
l::duc.
cohen J.: Weighted Kappa; nominal scale agreement with provision for scaled disagreement or partial credit. Psychol. Bull. 1968, 70, 213·-220 Cooper P.R., Maravilla K., Moody s. and Clark W.K.: serial computerized tomographic scanning and the prognosis of severe head injury. Neurosurgery 1979a, s, 566· 569 Cooper P.R., Moodys., clark W.K., Kirkpatrick J., Maravilla K., Gould A.L. and Drane W.: Dexamethasone and severe head injury. A prospective double--blind study. J. Ncurosurg. 1979b, 51, 307·-316 Cordobes F., Lobato R.D., Rivas J .J., MUnoz M.J., Chill6n D. ,Portillo J .M. and Lamas E.: Obzcrvations on 82 patients w.ith extradural hematoma. comparison of results before and after the advent of computerized tomography. J. Neurosurg. ~98~, 54, ~79-~86 Crommelinck M. and Roucoux A.: Characteristics of cat· s eye saccades in different states of alertness. Brain Res. 1976, 103, 574--578
152 crosby E.C.: Relations of brain centers to normal and abnormal eye movements in the hori.zontal plane. J. Comp. Neurol. 19531 99, 437--480
Dalen van ( ed. ) :
ocular motility.
Holland ophthalmic Publishing
Centre 1985
and Price H.: The evaluation of head computed tomography. J. Trauma 1979, 19, 1-5
trauma
Danziger A.
oaroff R.B.
control
and Hoyt W.P.:
systems
in
supranuclear
man:
disorders
Clinical,
of
by
ocular
anatomical
and
physiological correlations. In The control of eye movements (eds.) Bach-y-Rita P., Collins c.c. and Hyde J.E. Academic Press, New York 1971, 175 Diaz P .G., Yock D.H.,
Larson
D.
and
Rockswold
G. L.:
Early
diagnosis of delayed posttraumatic intracerebral hematomas. J. Neurosurg. 1979, so, 217-223 Oichgans J., Bizzi E.
Morasso P.
and Tagl:i.asco v.:
underlying recovery of eye---head bilateral labyri.nthectom:r in monkeys. 18,. 548-·562
Mechan:isrn.s
coordination following Exp. Brai.n Res. 1973,.
Dodge R.: Five types of eye movement in the hori.zontal plane of the field of regard. Arocr. J. Physiol. 307-329 Dodge R. :
Exp.
The latent time of compensatory Psychol. 1921, 4, 247-269
eye
meridian 1903,. 8,
movements.
J.
Dohlman G.: Physik.aliSche und physi.ologische Studien zur Thcoric des kalorischen Nystagmus. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1925,. suppl.5, 1-196 Donat J.P.G., Donat J.R. and Lay K.S.: Changing caloric st~ulation with gestational age Neurology (Minneap.) 1980, 30, 776-778 Dongen van K.J.: computer tomography Proefschrift Rotterdam 1982
and
response to in infants.
trauma
capitis.
Duensing P. und Schaefer K.P.: Die Neuronenaktivitat i.n der Pormatio reticularis des Rhombencephalons beim vestibularen Nystagmus. Arch. f. Psychiat. und z. f. d. ges. Neurol. 1957, 196, 265-290 Ethelberg S.: Vestibule-ocular reflex disorders in a case of transtentori.al herniation and foraminal impaction of the brain stem. Acta Psychi.atr. Scand. 1955, 30, 18'7-196 Ethelberg s. and vaernet K.: Vestibule-· ocular reflex disorders of the anterior internuclear paralysis type in supratcntori.al space-taking lesions. Acta Psychiatr. Scand. 1958, 33, 268-282
l53
Evans B.M.:
In Discussion van :
scale, scope and philosophy
of
the clinical problem in outcome of severe damage to the central nervous system, (ed.) Jennett B. CLba Foundation Symposium 34. Elsevier Excerpta Medica North Holland, Amsterdam, OXford, New York 1975 Fisher C.M.: Some neuro-ophthalmological observations. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1967, 30, 383-392 Fisher C.M.: The neurological patient. Acta Neurol. scand. Fitzgerald G. function.
examination
of
the
J.
comatose
1969, 45, l-S6
and Hallp1ke C.S.: Studies in human vestibular r. Observations on the directional preponderance
("Nystagmusbereitschaft") of caloric nystagmus resulting cerebral lesions. Brain 1942, 65, 115-137
from
Fleischer A.S., Patton J .M. and Tindall G.T.: Mbn~tor~ng intraventricular pressure using an implanted reservoir in head
injured patients.
Surg.
Neurol.
1975, 5, 309-·311
A.S., Payne N.S. and •.rindall G.T.: continuous monitoring of intracranial pressure in severe closed head ~njury without mass lesions. Surg. Neurol. 1976, 6, 31-34
Fle~scher
Pleiss J.L.: Measuring no~nal scale agreement raters. Psychol. BulL 1971, 76, 378--382
among
many
Fletcher C.M.: The clinical diagnosis of pulmonary emphysema an experimental study. Proc. R. Soc. Med. 1952, 45, 577-584 Foltz E. L. and Schmidt R. P. : The role of the reticular format ion in the coma of head injury. J. Neurosurg. 1956, 13, 145-154 Ford P.R. and Walsh F.B.: Clinical observat~ons upon the importance of the vest~ular reflexes in ocular movements. The effects of section of one or both vest~ular nerves. Bull. Johns Hopkins Hosp. 1936, 58, 80-88 Ford P.R. and Walsh F.B.: Tonic devi.at~ons of eyes produced by movements of head. With special reference to otolith reflexes; clinical observations. Arch. Ophthalmol. 1940, 23, 1274-1284 French B.N. and Dublin A.B.: The value tomography in the management of 1000 injuries. Surg. Neurol. 1977, 7, 171-183 Gabersek v. , Aboul.ker P. , Pialoux P. et mCthodes d'enregistrement du nystagmus. (Paris) 1963, so, 619-661 GalLagher J.P. and Browder Experience with 167 patients.
of computerized consecutive head Laurent J.: Les Ann. otolaryng.
E.J.: Extradural hematoma. J. Neurosurg. 1968, 29, 1···12
l54
Gennarell~
Ph.L.,
Th.A.,
Spie~n
Harrington
T.,
G.M.,
Langfitt
Th.W.,
Gildenberg
Jane J.A., Marshall L.P., Miller J.D.
and Pitts L.H.: Influence of the type of intracranial lesion on outcome from severe head injury. J. Neurosurg. 1982, 56, 26-32
Glaser J.S.(ed. ): Neuro-ophthalmology. Harper and Row, Hagerstown, Maryland, New York, San Francisco, London 1978 Gobiet W.: Advances in management of severe head injuries childhood. Acta Neurochir. (Wien) 1977, 39, 201-210
Gonyea E.P.• Bilateral Association with occlusive Neurol.
in
ophthalmoplegia. internuclear cerebrovascular disease. Arch.
1974, 31, 168-173
Gordon E.: Controlled respiration in the management of patients with traumatic brain injuries. Acta Anaesthesiol. Scand. 1971, 15, 193--208 GoSch
H.H.
increased
and Kindt G.W.: subdural monitoring of acute intracranial pressure. surg. Porum 1972, 23,
405-·407
Goto K., Toku:masu K. and Cohen B.: Return eye movements, saccadic movements and the quick phase of nystamus. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1968, 65, 426-440 Traumat1Sch Gramowski K. H. and Unger E.: alternans. H.N.O. 1965, 13, 22--25
bedingter
Nystagmus
Greenberg R.P., ~ller J.D. and Becker D.P.: Clinical findings associated with brainstem dysfunction: An electrophysiological study in severe human head trauma. In Neural Trauma, (ed.) Popp A.J. et al. Raven Press, New York 1979, 229-236
Greiner G.P., Conraux CL, Collard M., Picart P. et Riberolles C.: stimulation pendulaire et 'electronystagmographie dans les traumatismes craniens. Etude de 150 cas. Rev. Otoneuroophtalmol. 1966, 38, 65-BO Gros Cl., Vlahovitch B. et Boulad : Ophthalmop16gie internucleaire bilat6rale post-traumatique. Rev. OtoneuroophtaLmol. 1957, 29, 437-439 Gross F.:
The emperor's clothes syndrome.
N.
Engl.
J.
Med.
1971, 285, 863
Groves P.M., Miller s.w., Parker M.V. and Rebec G.V.: organization by sensory modality in the reticular formation of the rat. Brain Res. 1973, 54, 207-·224 Gudeman S.K., Ki.shore P.R.S., Miller J.D., Girevendulis A.K., Lipper M.H. and Becker D.P.: The genesis and significance of delayed traumatic intracerebral hematoma. Neurosurgery 1979, 5, 309-313
155
Gulick R.P. and Pfaltz C.R.: The diagnostic value of caloric tests in otoneurology. Ann. otol. Rhinol. Laryngol. 1964, 73, 893-913
Gurdjian E.S. and Thomas L.M.: Organizatl.~:m of !:1-ervices for the treatment of acute head injury in community and industrial
practice. Med.
Exc.
Med. Intern. Congr. Amsterdam 1965, 1.4---21
Pound.
series
no. 93 .
Exc.
Gijn van J.: The plantar reflex. A historical, clinical electromyographic study. Proefschrift Rotterdam 197?
and
Gijn van J. and Benke B.: Interpretation of plantar reflexes: biasing effect of other signs and symptoms. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 1977, 40, 787-789
Harrington R.B., Hollenhorst R.W. and Sayre G.P.: Unilateral internuclear ophthalmoplegia. Arch. Neurol. 1966, 15, 29-·34-
Hamersma H.:
The
caloric
test.
A
nystagmographical
study.
Proefschrift Amsterdam 1957
Harris w. : Ataxic nystagmus: A pathognomonic disseminated sclerosis. Brit. J. Ophthallnol.
sign
in
1944, 28,
40-·42
Hart C.W.:
ocular fixation and the caloric
test.
Laryngoscope
1967, 77, 2103-2113
Heiden J. S. , Small R., eaton W., Weiss M.H. and Kurze Th.: severe head injury and outcome: A prospective study. In Neural trauma (ed.) Popp A.J. et al. Raven Press, New York 1979, 181-193
Heiskanen o. and Sipponen P.: Prognosis of severe brain injury. Acta Neurol. scand. 1970, 46, 343-348 Hertwig H.: Exper~enta quaedam de effectibus laesionum in partibus encephali singularibus et de veros~ili harum partium functione. Berolini, formis Peisterianis et EiSersdorfianis 1826. Ind. cat. surg. Gen. 1885, 6, 185 Hikosaka 0. and Maeda M. : Cervical effects on abducens motoneurons and their interaction with vestibule-ocular reflex. Exp. Brain Res. 1973, 18, 512-530 Holmes G.: The cerebral integration of the ocular Br. Med. J. (Clin. Res.) 1938, 2, 107--112
movements.
Hooft van •t F.: Commotio cerebri en andere gevolgen van schedeltraumata. Ziekteverloop en prognose. Proefschrift Utrecht 1973 aoufek E.E. and Ellingson R.J.: on the reliability of clinical. E.E.G interpretation. J. Nerv. Ment. Dis. 1959, 128, 425-437
Hutchinson J.: Four lectures on compression of the brain. Clinical lectures and reports of the London Hospital. 1867-1868, 4, 10--55
156
Jadhav W.R.,
S~nha
A.K.: Cold
A., Tandon
caloric
test
P.N.,
Kacker
S.K.
and
Banerji
in altered states of consciousness.
Laryngoscope 1971, 81, 391-402
Jaensch P.A.: Einseitige supranukleare medialis Monatbl. Augenheilkd. 1924, 73, 471-476
Kli.n.
parese.
James H.E., Madauss w.c., Tibbs Ph.A., McCloskey J.J.
sean
and
J.R.: The effect of high dose dexamethasone in children with severe closed head injury. Acta Neurochir. (Wien) 1979, 45, 225-236
Report
Jamieson K.G. and Yelland J.O.N.: Extradural hematoma. of 167 cases. J. Neurosurg. 1968, 29, 13·-23
Jamieson K.G.
and Yelland J.D.N.: surgically
subdural hematomas.
Jamieson
K.G.
hematoma. Neurosurg.
and
J.
Neurosurg.
Yelland
treated
traumatic
1972a, 37, 137·-149
J.D.N.: Traumatic
Report of 63 surgically 1972b, 37, 528-532
treated
intracerebral cases. J.
Jennett B.: severe head injury: Prediction of outcome as a basis Int. Anaesthesiol. Clin. 19"/9, for management decisions. 17, 133-152 Jennett B. and Bond M.. : Assessment of outcome after severe brain damage. A practical scale. Lancet 1975, 1, 480-·-484 Jennett B. injury.
and Teasdale G.: Aspects of coma Lancet 1977, 1, 879-·881
after
severe
head
Jennett B., Teasdale G., Braakman R., Minderhoud J., Heiden J. and Kurze T.: Prognosis of patients with severe head injury. Neurosurgery 1979, 4, 283-289 Jennett B., Teasdale G., Braakman R., Minderhoud J. and Knill·-Jones R.: Predicting outcome in individual patients after severe head injury. Lancet 1976, 1, 1031--1034 Jennett B., Teasdale G., Galbraith s. ,Braakman R., Avezaat c., Minderhoud J., Heiden J., Kurze T., Murray G. and Parker L.: Prognosis in patients with severe head injury. Acta Neurochir. (Wien) 1979, suppl.28, 149· 152 Jennett B., Teasdale G., Galbraith s., Pickard J., Grant H., Braakman R., Avezaat C., Maas A., Minderhoud J. , Vecht c. J. , ffeiden J., Small R., eaton w. and Kurze T.: Severe head injuries in three countries. J. Ncurol. Ncurosurg. Psychiatry 1977, 40, 291-298 Johnston I.H., Johnston J.A. and B.: Intracranial-pressure changes following head Lancet 1970, 2, 433--436
Jennett inJUry.
Jones G.M. and Sugie N. : Vestibule--ocular responses in man during sleep. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 1972, 32, 43-53
157
Jonge de H.:
Inleiding tot de medische statistiek.
Deeli en II.
Zde druk, Wolters-Noordhoff NV., Groningen 1963 Jongkees L.B.W.: Value of the caloric test of the labyrinth. Arch. otolaryngol.
1948, 48, 402-417
Jongkees L.B.W.: Which is the preferable the caloric test? Arch. otolaryngol.
method 1949,
of
performing
49, 594--·608
Jongkees L.B.W.: The influence of some drugs upon the function of the labyrinth. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1961, 53, 281-286
Jongkees
L.B.w.
and
Acta Otolaryngol.
J¢rgenscn P.B.: related to Neurochir.
Philipszoon
A.J.: Electronystagmography.
( Stockh. ) 1964, suppl. 189, 7--54
Clinical deterioration prior to brain progressive intracranial hypertension.
death
Acta
(Wien) 1973, 28, 29··40
Kato I., sate Y., Aoyagi M., Mizukoshi K., Kimura
Y.,
Koike
Y.
and Hayano N.: Caloric pattern test with special reference to failure of fixation--suppression. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1979, 88, 97-104 Keane J.R.: 185-190
Ocular skew deviation.
Arch.
Neurol.
1975,
32,
Kerr F.W.L. and Hollowell O.W.: Location of pupillomotor and accomodation f1bres in the oculomotor nerve: Experimental observations on paralytic mydriasi.s. J. Neurol. Neurosurg. Psych~try 1964, 27, 473-481 Kerr T.A, Kay D.W.K. and Lassman L.P.: Characteristics of patients, type of accident and mortality in a consecutive series of head injurie5 admitted to a neurosurgical unit. Br. J. prev. soc. Med. 1971, 25, 179·-185 Kirjavainen S.: Neuro-otological studies on brain injured ex--servicemen. Follow-up of 256 cases. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1968, suppl. 233, 1·· 59 Klauber M.R., Marshall L.F., Sarrett--Connor E. and Bowers S.A.: Prospective study of patients hospitalized with head injury in san Diego County, 1978. Neurosurgery 1981, 9, 236--241.. Kleyn de A.: Tonische Labyrinth- und Halsreflexe aut die Augen. PflUger Arch. ges. Physiol. Mcnschen Tierc 1921.., 1.86, 82·-97 Klingon G.H.: caloric stimulation in localization of brain-· stem lesions in a comatose patient. A.M.A. Arch. Neurol. Psychiatry 1952, 68, 233-235 Klonoff H. adults. 235-241
and Thompson G.B.: Epidemiology of head injuries in A pilot study. Can. Med. Assoc. J. 1969, 100,
Klonoff H., Low M.D. and Clark C.: Head injuries in children A prospccti.ve five year follow--up. J. Neurol. Ncurosurg. Psychiatry 1977, 40, 1211···1219
158
Beitrage zum experimentellen Nystagmus.
Kobrak P.:
Anat. ,
Physiol.,
Path.
und Therap.
d.
Beitr.
z.
Ohres 1918, 10, 214
und 1919, 11, 244 Koo A.H.
and La
Roque
computed tomography. The
Koran L.M.:
N.
judgments.
R.L.:
Evaluation
re1iah'ility Engl..
of
head
trauma
by
data
and
Radiology 1977, 123, 345-350 J.
of
Med.
clinical
methods,
1975, 293, 642-646 en 695··701
Korres s.: Electronystagmographic criteria in neuro-otological diagnosis. J. Neural. Neurosurg. Psychiatry 1978, 41, 254-264
Koulouris s. hematoma report. Kuang H.J.:
and Rizzoli H.V.: Delayed traumatic intracerebral after compound depressed Skull fracture; case Neurosurgery 1981, a, 223-225
Head injury and nystagmus.
spontaneous injury.
and
induced
Clinical observation
nystagmus
in
patients
with
of
head
No To Shinkei 1969, 1133-1145
Langfitt T.W.: Sununary of- First International symposium on intracranial pressure. Hannover, Germany, july 27--29, 1972. J. Neurosurg. 1973, 38, 541-544 and Kni.ll~-Jones R.P.: Observer Lindsay K.W., Teasdale G. variability in assessing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 1983, 58, 57·-62 Lindsay K.W., Teasdale G., Knill-Jones R.P. and Murray L.: Observer variability in grading patients with subarachnoid hemorrhage. J. Neurosurg. 1982, 56, 628-633 Lorente de N6 R.: Untersuchungen Obcr die Anat~e und die Physiologie des Ohrlabyrintbes und des Nervus octavus. Monatschr. ohrenheilkd. 1927, 61, 857, 1066, 1152 und 1300 Lorente de N6 R.: Vesti.bulo--·ocular reflex arc. A.M.A. Neurol. Psychiatry (Chicago) 1933, 30, 245--291
Arch.
Lorente de N6 R.: Analysis of the activity of the chains internuncial neurons. J. Neurophysiol. 1938, l , 207--244
of
Lundberg N., Troupp H. and Lorin H.: Continuous recording of the ventricular-fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury. J. Neurosurg. 1965, 22, 581..·590 Maas A.I.R., Braakman R., Schouten H.J.A., Minderhoud J.M. and van Zomeren A.H.: Agreement between physicians on assessment
of outcome
following
severe
head
injury.
J.
Neurosurg.
1983, 58, 321··-325
Maccario M., Backman J.R. and Korein response in altered states of (Minneap.) 1972, 22, 781--788
Paradoxical caloric consciousness. Neurology
J. :
Macewen W.: The pupil in its semeiological Med. Sci. 1887, 94, 123-146
aspects.
Am.
J.
159
Madonick M.J.: Ophthalmoplegia internuclearis anterior without a lesion of the posterior longitudinal bundle. A.M.A. Arch. Neural. Pschychiatry 1951, 66, 338-345
Descending
Markham C.H.:
Prog.
physiology.
control
Brai.n Res.
of
the
vestibular
nuclei:
1.972, 37, 589--600
Marshall L.F., Becker D.P., Bowers S.A., cayard c., Eisenberg H.,
Gross c.R., Grossman R.G., Jane J.A., Kunitz S.c., Rimel R., Tabaddor K. and warren J.: The national .traumat'ic coma data bank. Part 1: Design, purpose, goals and results. J. Neurosurg. 1983a, 59, 276-284
Marshall L.F., Smith R.W. and Shapiro H.M.: The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I and Part II. J. Neurosurg. 1979, 50, 20-25 and 26-30 Marshall
L.P.,
Toole
S.M.
and
Bowers
S.A.:
'rhe
national
traumatic coma data bank. Part 2: Patients who talk and deteriorate: Implications for treatment. J. Neurosurg. 1983b, 59, 285···288 McCal::>c B. P. :
1965, 75,
The quick
component
of
nystagmus.
Laryngoscope
1619~1646
McCance c., watt J.A. and Hall D.J.: An evaluation of the reliability and validity of the plantar response in a psychogeriatric population. J. Chronic. Dis. 1968, 21, 369-374 McNealy D.E. and Plum F.: supratentorial mass lesions.
Brainstem dysfunction with Arch. Neurol. 1962, 7, l.D--32
Mehra Y.N.: Electronystagmography. A study of caloric tests normal subjects. J. Laryngol. otol. 1964, 78, 520~529
in
J.M.: ·computerized Merino-de Villasante J. and Taveras tomography ( CT) in acute head trauma. Am. J. Roentgenol. 1976, 126, 765-·778 Miller J.D., Becker D.P., Rosner M.J. and Greenberg R.P.: Implications of intracranial mass lesions for outcome of severe head injury.In Neural Trauma, (ed.) Popp A.J. et al. Raven Press, New York 1979, 173-193 Miller J.D., Butterworth J.P., Gudeman S.C., Selhorst J.B., Harbison J.W., Becker D.P. : FUrther experience in head injury. J. Neurosurg. 1981, Miller J.D., sweet R.C., Narayan insults to the injured brain.
S.K., Faulkner J.E., Choi Lutz H.A., Young H.F. and the management of severe 54, 289·-299
R. and J.A.M.A.
Becker D.P.: Early 1978' 240' 439-·442
Minderhoud J.M., Huizenga J., van Woerkom T.C.A.M. and Blomjous C.E.M.: The pattern of recovery after severe head injury. Clin. Neurol. Neurosurg. 1982,84, 15--28
160
Minderhoud J.M., van woerkom 'rh..C.A.M.
the
nature
of
brain
and van weerden T.W.:
on
stem disorders in severe head injured
patients rr. A study on caloric vestibular reactions and neurotransmitter treatment. Acta Neurochir. (W1en) 1976, 34, 23--35
Mi.ngrino s. , Mo li.nari G. , And rio li
G.
and
Frugoni
P. :
Some
observations upon vestibular reactions in acute head injury. Proc. third Intern. Congr. Neurol. Surg. Exc. Med. Pound. Intern. Congr. Series 1965, 110, 226-229 Minnigerode -s., KUpper R., Karduck A. ohrenarztliche F'rUhbe:fund Unfallhe.ilkunde l976, 79, 439-442
und
bei
BartholomC w.: Der Schadelverletzten.
Mladin.ich E .K. and Carlow T .J.: Total gaze amitriptyline overdose. Neurology 1977, 27, 695 Moruzzi G.
and Magoun H. w.
activation Neurophysiol.
of
the
:
paresis
Brain stem reticular formation
E.E.G.
Electroencephalogr.
in
and C~in.
1949, 1, 455-473
Naito T., Tatsumi T., Matsunaga To. and Matsunaga Ta.: The effect of eye-closure upon nystagmus. Acta Oto~aryngol. (Chicago) 1963, suppl.l79, 72-85 Narayan R.K., Greenberg R.P., ~ller J.D., Enas G.G., Choi S.C., Xishore F.R.S., Selhorst J.B., Lutz B.A. and Beeker D.P.: Improved confidence of outcome prediction in severe head injury. J. Neurosurg. 1981, 54, 751-762 Nathanson M. and Bergman P.S.: Newer methods of evaluation o£ patients with altered states of consciousness. Med. C1in. North Am. 1958, 42, 701-710 Nathanson M., Bergman P.s. and Anderson P.J.: Significance o.t oculocephalic and caloric responses in the unconscious patient. Neurology (Minneap.) 1957, 7, 829-832 Orth D. N. , Almeida H., Walsh F.B. and Honda M.: Ophthalmoplegia resulting from diphenylhydantoin and primidone intoxication. J .A.M.A. 1967, 201, 485-487 overgaard J., Bvid-Hansen o., Land A.M., Pedersen K.K., Christensen s., Haase J., Hein o. and Tweed W.A.: Prognosis after head injury based on early clinical examination. Lancet 1973, 2, 631-635 Papo r. and Caruselli G.: Long-term intracranial pressure monitoring in comatose patients suffering from head injuries. A critical survey. Acta Neurochir. (Wien) 1977, 39,187-200 Papo I., Caruselli G., Luongo A., Scarpelli M. and Pasquini u. : Traumatic cerebral mass lesions: Correlations between clinical, intracranial pressure, and computed tomographic data. Neurosurgery 1980, 7, 337-346 Pauri P.: serial study of the ocular motility in the evolution of traumatic coma. J. Neurosurg. Sci. 1973, 17, 301-302
161
Pazzag~ia
P., Prank G., Prank P. and Gaist G.: Clinical course and prognosis of acute post-traumatic coma. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1975, 38, 149-154
Pfaltz C.R.: Diagnose und Therapie der Gleichgewichtsstorungen. Schweiz. Med. Wochenschr. 1956, 86, 425-432 Pfaltz C.R. und Guli.ck R.: Die pathologische calorische Labyrinthreaktion. Arch. Ohr. Nas. Kehlkopfheilkd. 1962, 179, 525·-544
Phelps c.:
Analytical and statistical
cases of 593-613
Pickles W.:
head
N.
Engl.
and Posner J.B.:
Davis Comp. Poulsen
J.
Ann.
review
surg.
Med..
J.
The
diagnosis
Philadelphia, 3 ed. and
Zilstorff
K.:
caloric-vestibular test in cranial. trauma. Acta Neurol.
of
one
thousand
1.909, 49, 449·-477 en
Acute general edema of the brain
head injuries.
PlumP.
injury.
in
children
with
1950, 242, 607-·611
of
stupor
and
coma.
1980
Prognostic val.ue of the unconscious patient Scand. l972, 48, 282-292
Proctor B., Gurdjian E.S. and Webster J.E.: trauma. Laryngoscope l956, 66, lG-59
The
ear
in
the with head
Ransohoff J.: Prognosis and operative treatment of fracture the base of the skul.l. Ann. Surg. l9l0, Sl, 796·-8ll
of
Ra.shbass C. and Russell. G.P .M.: Action of a barbiturate drug ( Amylobarbitone sodi:um) on the vestibulo-·ocul.ar refl.ex. Brain l96l, 84, 329-335 Reilly P.L., Adams J.H., Graham D.I. and Jennett B.: Patients with head injury who talk and die. Lancet 1975, 37S-377 Ri.ch J.R., Gregorius K.F. and Hepler internucl.ear ophthalmoplegia after trauma. 1974, 92, 66-68
R.S.: Arch.
Bilateral. Ophthalmo 1..
Richards T. and Hoff J.: .Factors affecting survival from subdural hematoma. surgery l974, 75, 253-259 Riesco- Mac--Clure J. S. : interpretation. Ann. 829··837
acute
cal.oric tests: Methods and otol. Rhinol. Laryngol. 1964, 73,
Roberson P.C., Kishore P.R.S., Miller J.D., Lipper M.H. and Becker D.P.: The value of serial computerized tomography in the management of severe head injury. Surg. Neurol.. l979, l2, l6l--l67 Rosenberg M. , Sharpe J. and Hoyt W.F.: Absent vestibulo-·ocular reflexes and acute supratentorial lesions. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry l975, 38, 6--lO
162
Rosenfeld M.:
Untersuchungen Uber den calorischen Nystagmus be~ mit storungen des Bewuetseins. z. ges.
Geh~rrikranken
Neurol. Ross A.T.
Psychiat.
and DeMeyer W.E.:
longitudina.l 203-205 Rossi G.P.:
brain
1910, 3, 271-290
fasciculus
syndrome of the medial Arch. Neuro l. 1966, 15,
Isolated in man.
Some aspects of the functional organization
stem:
neurophysiological
observations. rnt. Congr. Med. Pound. 1965, 421-428
series
and 110.
of
Amsterdam.
Ex:c.
Rossi L.N., Pignataro o., Nino L.M., Gaini R., Sa:mbata.ro G.
Oldini report.
c.:
Maturation of vestibular responses:
Dev.
Med.
Child NeuroL
the
neurosurgical
and
preliminary
1979, 21 217--224
Rowbotham G. P. , Mac'iver r. N. , Dickson J. and Bousfield M.E.: Analysis of 1,400 cases of acute injury to the head. Br. Med. J. (Clin. ReS.) 1954, I, 726-·730
Rucker c. W. : ParalysLs of the third, fourth and sixth nerves. Amer. J. Ophthalmol. 1958, 46, 787-794 Russell W.R. and Sm.i.th A.: Post traumatic amnesia head injury. Arch. Neurol. 1961, s, 16·~29 Ruttin E.: Narkose.
cranial
in
closed
Uber die prufung der kalorischen Reaktion in f. Hals Nasen ohrenheilkd. 1924, 8, 482-493
z.
Sanders M.D. and Bi.rd A.c.: Supranuclear abnormalities of the vertical ocular motor system. Trans. Ophthalmol. Soc. U.K. 1970, 90, 433-450
Sano K. : survey of the organization of services for the treatment of acute head injury in Japan. Third international congress of neurological surgery, Copenhagen, Denmark., August 23··27, 1965. EXc. Med. Found, Amsterdam 1965, 33-37 sato o., Sugita K., Ookochi Y., Suzuki M. and untei M.: Lesion of the median longitudinal fasciculus following head injury. Neurochirurgia (Stuttgart) 1974, 17, 141-145 Saul Th.G. and Ducker Th.B.: Effect of intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in severe head injury. J. Neurosurg. 1982, 56, 498-503 Schmaltz G.: The physical phenomena occuring in the semicircular canals during rotatory and thermic stimulation. Proc. R. soc. Lond. Med. Sect. otology 1932, 359-381 Schouten H.J.A.: Measuring observers. Biometric. J.
pairwise
agreement
among
many
1980, 22, 497-504
Schouten H.J.A.: Measuring pairwise agreement among many observers. II. Some improvements and additions. Biometric. J.
1982a, 24, 431-·435
163
Schouten H.J.A.: Measuring pairwise interobserver agreement when all subjects are judged by the same observers. stat. Neerland. Sekulovi.C
death, supp1.
1982b, 36, 45-61
N. and
and
Cera:m.ilac
A. :
life expectancy. 28, 203-204
Brain
injuries
Acta Neurochir.
causes
of
(Wi.en) 19?9,
and Ness P.: A retrospective survey of neuro-traumatic admissions to a teaching hospital: Part I, general. aspects. Med. J. Aust . 1967, 2, 113-117
Selecki B.R., Hoy R.J.
serrats A.P., Paxker S.A., Merino-ca.nas A.: The blink reflex in coma and after recovering from coma. Acta Neurochir. (Wien) 1976, 34, 79-97
Sevitt S.:
Fatal road accidents in Birmingham:
and their causes.
Times
to
death
Injury 1973, 4, 281-293
R.F., Taekman M.S. and complications of craniocerebral
Shal.lat
Nagle
trauma:
R.C.:
case
Delayed report.
Neurosurgery 1981, s, 569-573
Shei.nker I .M.: Transtentorial herni.ati.on of the brain stem. A characteristic clinicopathologic syndrome; pathogenesis of hemorrhages in the brain stem. Arch. Neurol. Psychiatry l945, 53, 289-298 Silberpfennig J.: Contributions to the problem of eye movements. I. Eye movements in insulin-coma. Con£. Neurol. l938, 1, 1.88-201 smith J.L. and Cogan D.G.: Internuclear ophthalmopl.egia. A review of 58 cases. A.M.A. Arch. ophthalmol. 1959, Gl, 687-694 Spitzer R. L., cohen J., Pleiss J.L. and Endicott J.: Quantification of agreement in psychiatric diagnosis. Arch. Gen. Psychiat. 1967, 17, 83-87 Spitzer R.L. and Pl.eiss J.L.: of psychiatri.c diagnosis. 34l--347
A re--·analysi.s of the reliability Br. J. Psychiatry 1974, 125,
Stahle J.: Electronystagmography in the caloric test. Med. upsalien. 1956, Gl, 307-332
Acta Soc.
Stahle J.: Electro-nystagmography in the caloric and rotatory tests. A clinical study. Acta otol.aryngol. (Stockh.) l958, suppl.l37, 1- 83 SWeet R.C., Miller J.D., Lipper M., Kishore P.R.S. and Becker D.P.: Significance of bilateral abnormalities on the CT Scan in patients with severe head injury. Neurosurgery l978, 3(1), 16-21 Szentagothai J.: Die zentrale Innervati.on der Augeribewegungen. Arch. Psychiatr. Nervenkr. 1943, 116, 721-760
164
szentagothai J. : The elementary vestibulo-ocular J. Neurophysiol. 1950, 13, 395-407
reflex
arc.
szentagothai. J. : Anatom:ical basis of visuo-·vesti.bular coOrdination of motility. XXII International congress of physiological sciences. Leiden, september 10-17, 1962. Intern. congress series no.47. Exc. Med. Found. Amsterdam, London, Milan, New York 1962 Tandon P.N.,
Bhatia
R.
and
Banerji
reflex and brain stem. lesions. Neurol. India 1973, 193-199
A.K.:
Vestibule--ocular
A cli.nico--pathological study.
Tandon
P.N. and Kristiansen K.: Clinico-pathologicaJ. observations on brain stem dysfunction in cranio-cerebral injuries. Ex.c. Med. Int. congr. series· 1965, 110, 126-129
Tarkkanen J.
and Troupp a.:
Letter to the editor.
Laryngoscope
1971., 81, 1741
Teasdale G. and Jennett B.: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet ~974, 2, s~-84 Teasdale G. and Jennett B.: Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Ncurochir. (Wien) 1976, 34, 45~55 Teasdale G., Knill-Jones R. and van der Sande J.: Observer variabi~ity in assessing impaired consciousness and coma. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry ~978, 41, 603-610 Teasdale G., Murray G., Parker L. and Jennett B.: Adding up the Glasgow Coma Score. Acta Neurochir. (Wien) 1979, zuppl.28, ].3--16 Teasdale G., Parker L., Murray G. and Jennett B.: on comparing series of head injured patients. Evaluation of therapeutic procedures. Acta Neurochir. (Wien) ~979, suppl.28, 205-208 Teasdale B.: first 1979,
Parker L., MUrray G., Kni.ll--Jones R. and Jennett Predicting the outcome of individual patients in the week after severe head injury. Acta Neurochir. (Wien) suppl. 28, 161-164 G..
Teasdale G., Skene A., Parker L. outcome of severe head injury. suppl. 28, 140-143 Tjernstrem o. : eye---closure.
and Jennett B.: Age and Acta Neurochir. (Wien) 1979,
Nystagmus inhibition as an effect of Acta otolaryngol. (Stockh.) ~973, 75,408-418
Torok N., Guillemin V. and nystagmography. Ann. otoL 1951, 60, 917-926
Barnothy J. : Photoelectric Rhinol. Laryngol. (St. Louis)
Trincker D. : Physiologic des Gleichgewichtsorgans. Kalorische Reizung. Hals-Nasen-ohren Heilkunde, herausgegeben Berender J., Lirik R. und ZOllner F., Georg Thieme verlag, Stuttgart Band III, Teil I, 196~, 323-325
165
Troupp H.: Intraventricular pressure in patients brain injuries. J. Trauma 1965, 5, 373-378
with
severe
Troupp H.: IntraventricuLar pressure in patients with brain injuries. II. J. Trauma 1967, 7, 875-883
severe
Tsai. F.Y., HUprich J.E., Gardner F.C., Segall H.O. and Teal J .s.: Diagnostic and prognostic implications of computed tomography of head trauma. J. Comput. ASsist. Tomogr. 1978, 2, 323-331 Vaernet
K.:
herniation
Caloric of
the
vestibular brainstem.
reactions in transtentorial Neurology (Minneap.) 1957, 7,
833--836
Verjaal A. and Van •t Hoeft P.: Commotio and contusio cerebri (cerebral concussion).In Handbook of clinical Neurology. Viriken P.J. and Bruyn G.W., val. 23. Injuries of the brain and skull, part I. { ed. ) Braakma.n R. , North-Holland PUbL camp., Amsterdam 1975, 417-444
Vesterhauge s. and Pei.tersen E.: The effects of some the calori.c i.nduced nystagmus. In oto--Rhi.no.--La.ryng., ( ed. ) Stahle J. Karger s.
drugs on Advances ~979, 25,
~73-~77
vries J.K., Becker D.P. and Young H.F.: A for monitori.ng intracranial pressure. Neurosurg. ~973, 39, 4~6·-419
subarachnoid screw Technical note . J.
Walsh P.B. and Hoyt W.P.: Clinical neuro--ophthal.Jnol.ogy. Vol. I, 3 ed. Williams and Wilkins Comp., Baltimore ~969, 130-291 warwick R. : Representation of the extra-ocular muscles in the oculomotor nuclei of the monkey. J. Comp. Neurol. 1953, 98, 449-503 Weerden van research patients.
and van Woerkom Th.C.A.M.: Oculographic caloric st1mulation in severe head-injured Clin. Neurol. Neurosurg. 1974, 77, 77 T.W.
by
weerden van T.W., van Woerkom Th.C.A.M., Mees w. and Minderhoud J.M.: Electro--ocul.ographic study of caloric vest1bular reactions in patients with severe head injuries. Clin. Neurol. Neurosurg. 1975, 78, 41-58 Wersall J.: studies on the structure and innervation of the sensory epithelium of the cristae ampullaris in the guinea pig: a light and electron microscopic investigation. Acta otolaryngol. (Stockh.) 1956, suppl.126, 1-85 W'h.ite D.N., Kraus A.S., Clark J.M. and Campbell J.K.: Interpreter error in echoencephalography. Neurology (Minneap.) 1969, 19, 775-784 Woerkom van T.C.A.M.: calorisch oculografisch trauma capitis. Proefschrift Groningen 1981
onderzoek
bij
166
Woerkom van T.C.A.M., Van weerden T.W. and ~nderhoud caloric-oculographic patterns in head injured patients. Neurol.
Neurosurg.
J.M.: Clin.
1980, 82, 209-210
Woody R.H.: rnter-judge electroencephalography. J.
reliability Clin.
in
Psychol.
clinical. 1968,
24,
251-256 and Kotler R.: Traumatic ophthalmoplegia: a complication of fractures of the zygomaticomaxillary complex. Laryngoscope 1974, 570-575
Yee K.P., cravens J.
Young B.,Rapp R.P.,Norton J.A., Haack. D., Tibbs
P.A.
and
Bean
J.R.: Early prediction of outcome in head-injured patients. J. Neurosurg. 1981, 54, 300-303 Young J.H.:
gradients
Analysis of vestibular system responses to thermal induced in the temporal bone. Thesis university of
Michigan, Ann Arbor 1972 Yules R.B., Krebs c .Q.
control
of
and
vestibular
Gault
system.
P.P.: EXp.
Reticular formation Neurol. 1966, 16,
349--358
zDnmerman
R.A. and Bilanitik L.T.: Computed tomography in diffuse traumatic cerebral injury. In Neural Trauma, (ed.) Popp A.J. et aL Raven Press, New York 1979, 253-262
167
Curriculum vitae
In 1969 het
Geboren op 31 maart 1952.
te Gouda.
diploma
Medische studie aan de Erasmus Universiteit
te Rotterdam, met als
werkzaam
in
1975
het
artsexamen. op
arts-assistent
in
dr.
R.
op
de
opleiding
tot
Dijkzigt
dr. S.A. De Lange, later Op dezelfde afdeling vanaf neurochirurg (opleider Prof.
Braakman), met stages van 1 afdeling
neurologie
van
jaar
neurologie
het
Academisch
Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam (hoofd Prof. Staal)
de
dr.
A.
en algemene heelkunde op de afdeling chirurgie
van het Ikazia A.P.
Daarna afdeling
de
neurochirurgie van het Acadernisch Ziekenhuis
te Rotterdam (hoofd Prof. Prof. dr. R. Braakman). 1978
HBS-B
Ziekenhuis
Brinkhorst). afde~ing
te
Rotterdam
(hoofd
dr.
Sinds 1·6·1984 staf medewerker van
neurochirurgie
van
Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam4
het
Academisch
