Onderzoek
O ND ERZO EK
Oorzaken voor verminderd aandeel peritoneale dialyse als niervervangende behandeling in Nederland Aline C. Hemke, Friedo W. Dekker, Willem Jan W. Bos, Raymond T. Krediet, Martin B.A. Heemskerk en Andries J. Hoitsma
Doel Onderzoek naar omvang en oorzaken van terugloop van peritoneale dialyse (PD) als niervervangende therapie bij patiënten met eindstadium van nierfalen in Nederland.
Opzet Retrospectief cohortonderzoek. Methode De prevalentie en incidentie van de verschillende niervervangende behandelingen in de periode 1995-2010 in Neder
land werden in kaart gebracht. De 5-jaarsuitstroom van PD en hemodialyse (HD) in de periode 1995-2006 werd geanalyseerd met de cumulatieve-incidentie-competitief-risicomethode en cox-regressie. Resultaten In absolute aantallen was de PD-instroom in 1995-2008 stabiel met circa 400 patiënten per jaar. Het aandeel PD in de totale patiëntenpopulatie nam af van 15% in 1995 naar 8% in 2010. Het PD-aandeel nam zowel in grote als in kleine centra af. Dit was geassocieerd met een vergrote instroom op HD (van 67% voor 2001 naar 74% in 2009) en niertransplantaties vóór dialyse (van 3% voor 2002 naar 9% in 2009), evenals verminderde HD-uitstroom door therapiewissel naar PD. De vergrote instroom op HD was geassocieerd met een groei van de ‘incidente’ patiëntengroep van 65 jaar en ouder, waarvan het merendeel (80-85%) HD onderging. Onder de jongere patiëntengroep (0-65 jaar) was er naast een toename van het aantal pre-emptieve transplantaties ook een toename van het aandeel HD. Conclusie De afname van de PD-prevalentie werd deels verklaard door de relatief vergrote instroom op HD, en was geassocieerd met een verouderende patiëntenpopulatie, de verminderde uitstroom op HD door therapiewissel naar PD, en een toename van de niertransplantaties vóór dialyse onder jongere patiënten. De toegenomen HD-prevalentie werd mogelijk gemaakt door uitbreiding van de HD-capaciteit.
Nederlandse Transplantatie Stichting, afd. Orgaancentrum, Leiden. Drs. A.C. Hemke en dr. M.B.A. Heemskerk, onderzoekers. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Klinische Epidemiologie Leiden. Prof.dr. F.W. Dekker, epidemioloog. Antoniusziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Nieuwegein. Dr. W.J.W. Bos, internist-nefroloog. Academisch Medisch Centrum, afd. Nierziekten, Amsterdam. Prof.dr. R.T. Krediet, internist-nefroloog. Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, afd. Nierziekten, Nijmegen. Prof.dr. A.J. Hoitsma, internist-nefroloog.
In juli 1979 werd in Nederland peritoneale dialyse (PD) geïntroduceerd als alternatief voor hemodialyse (HD).1 Het aandeel van PD als niervervangende therapie steeg daarna tot een maximum van 15% onder de patiëntenpopulatie met een eindstadium van nierfalen (dat is inclusief degenen die een transplantatie kregen) (www.renine.nl). Vanaf 2002 is deze prevalentie van PD weer teruggelopen tot 8%. Is het aandeel PD teruggelopen door de toename van HD-capaciteit sinds de afschaffing van het plannings systeem voor dialysecentra in 2002, waardoor zonder vergunning nieuwe dialysecentra geopend konden worden? Deze vraag kan niet beantwoord worden, aangezien oorzaak en gevolg van de toename van HD-capaciteit en het gebruik van HD niet van elkaar kunnen worden losgemaakt. Wel kan worden bekeken wat de impact van andere mogelijke oorzaken is. Wij onderzochten in een landelijke studie specifiek de veroudering van de patiëntenpopulatie met een eindstadium van nierfalen (bron: www.renine.nl) en de toename van het aantal pre-emptieve niertransplantaties (dat wil zeggen: niertransplantaties zonder voorafgaande dialyse) door het groeiend aantal levende donoren in Nederland. Aangezien de prevalentie van therapieën wordt bepaald door de in- en uitstroom van patiënten die ermee worden NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
1
O ND ERZO EK
TABEL 1 Kenmerken van 24.068 nieuwe nierpatiënten, die startten met een niervervangende therapie in Nederland in de periode 1 januari 1995-31 december 2009; alle cijfers zijn percentages kenmerk
1995-1998 1999-2002 2003-2006 2007-2009*
hemodialyse als initiële behandeling (n = 3 795) (n = 4 122) geslacht (♂) 58,9 59,7 leeftijd in jaren 0,7 0,8 0-14 13,5 13,7 15-44 32,0 32,7 45-64 31,1 33,9 65-74 22,7 18,8 ≥ 75 primaire nierziekte 16,9 15,4 diabetes mellitus 25,9 23,9 vasculaire ziekte 8,7 10,1 glomerulonefritis 7,1 7,2 cystenieren 22,0 23,7 andere ziekte 15,6 15,0 onbekende 3,8 4,7 niet ingevuld peritoneale dialyse als initiële behandeling (n = 1 600) (n = 1 737) geslacht (♂) 61,3 60,4 leeftijd in jaren 2,9 3,8 0-14 23,9 25,9 15-44 43,8 44,6 45-64 21,3 19,6 65-74 8,1 6,2 ≥ 75 primaire nierziekte 17,3 16,3 diabetes mellitus 19,5 17,4 vasculaire ziekte 15,7 19,0 glomerulonefritis 10,0 9,9 cystenieren 20,9 22,8 andere ziekte 13,4 11,3 onbekende 3,3 3,3 niet ingevuld niertransplantatie als initiële behandeling (n = 136) (n = 180) geslacht (♂) 56,6 53,3 leeftijd in jaren 12,2 8,8 0-14 41,1 53,7 15-44 42,2 36,0 45-64 4,4 1,5 65-74 0 0 ≥ 75 primaire nierziekte 10,6 17,6 diabetes mellitus 5,6 4,4 vasculaire ziekte 15,6 14,0 glomerulonefritis 12,8 11,0 cystenieren 36,7 36,8 andere ziekte 9,4 7,4 onbekende 9,4 8,8 niet ingevuld * Cohort van 3 in plaats van 4 jaar.
2
(n = 5 029) (n = 4 194) 61,6 61,9 0,6 12,5 29,4 30,2 27,2
0,6 9,9 29,7 27,9 31,9
18,0 29,0 9,0 5,8 21,3 14,9 2,1
19,2 28,9 7,5 5,2 20,4 12,7 6,2
(n = 1 399) (n = 1 069) 61,4 63,1 2,9 18,4 42,7 24,5 11,4
2,4 14,4 41,1 23,2 18,9
17,3 25,2 14,9 11,8 16,8 12,3 1,7
17,0 29,1 13,2 8,9 14,8 11,4 5,6
(n = 348) 58,0
(n = 459) 60,6
7,5 38,5 45,7 8,3 0
4,8 34,4 48,4 12,0 0,4
6,3 6,3 12,9 10,1 35,1 9,5 19,8
4,6 7,0 11,8 12,4 42,0 17,2 5,0
behandeld, onderzochten wij ook de instroom (incidentie) voor alle niervervangende therapieën (PD, HD en niertransplantatie) evenals de dialyse-uitstroom.
Patiënten en methoden Patiëntselectie
Voor het retrospectieve onderzoek naar de incidentie werden alle eerste niervervangende behandelingen (inclusief niertransplantatie) in Nederland in de periode 1 januari 1995-1 januari 2010 geselecteerd. De gegevens waren afkomstig van de stichting Registratie Nierfunctievervanging Nederland (Renine). De incidentie betrof in de onderzoeksperiode in totaal 24.068 patiënten met een eindstadium van nierfalen, welke aandoening als aanwezig werd beschouwd als patiënten langer dan 4 weken aaneensluitend niervervangende behandeling ondergingen. In tabel 1 staat de groep nieuwe patiënten (incidentie), uitgesplitst naar verschillende cohorten. De prevalentie van de niervervangende behandelingen werd jaarlijks op 1 januari gepeild. Methoden
Het doel van de analyses was om wijzigingen in prevalentie te verklaren. Wij vergeleken het absolute aantal en het relatieve aandeel in prevalentie en incidentie van PD met die van HD en transplantatie. Bij de prevalentie werd tevens een vergelijking gemaakt van de PD/HD-verhouding bij grote centra (> 100 patiënten) en kleine centra (< 70 patiënten). De incidentie beschouwden wij als een maat voor de populariteit van de behandeling. De incidentie van alle niervervangende therapieën werd geanalyseerd, evenals de uitstroom binnen 5 jaar van patiënten die waren gestart met PD of HD in de periode 19952006. Deze studie had niet als doel de patiëntoverleving in kaart te brengen en de resultaten kunnen daarom niet worden gebruikt voor de keuze tussen therapievormen. Statistische analyse
De uitstroom van PD en HD (als eerste gegeven therapievorm) werd geanalyseerd met behulp van het softwareprogramma SPSS18. Met behulp van een cumulatieveincidentie-competitief-risicomethode,2 werden de kansen op verschillende elkaar uitsluitende onderzoeksuitkomsten (overlijden, transplantatie en therapiewissel naar een andere dialysevorm) binnen 5 jaar geanalyseerd. Er werd gecensureerd voor herstel, verdwenen uit de followup (‘lost to follow-up’) en de einddatum van de studie (1 april 2011). Uitstroom door overlijden, transplantatie en wissel naar de andere dialysevorm werd grafisch weergegeven voor 3 opeenvolgende cohorten. De hazard ratio per jaar voor deze uitkomsten werd berekend met
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
Resultaten Prevalentie
De totale patiëntenpopulatie (HD, PD en getransplanteerden) nam in de periode 1995-2010 toe met 97% van 7.512 naar 14.782 (figuur 1a). De toename van het absolute aantal HD-patiënten van 2.744 naar 5.231 (91% toename) was vergelijkbaar met deze algemene toename. Het aan-
prevalentie 100 90
percentage patiënten
80 70 60 50 40 30 20 10 0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
aantal HD 2744 2874 2979 3157 3205 3312 3349 3430 3572 3725 3956 4166 4455 4577 4870 5231 aantal TXP 3640 3872 4077 4313 4516 4713 5002 5224 5500 5796 6127 6476 6846 7310 7860 8400 aantal PD 1128 1142 1186 1226 1352 1446 1474 1561 1522 1480 1367 1343 1323 1264 1216 1151
incidentie 100 90
percentage patiënten
80 70 60 50 40 30 20 10 0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
aantal HD 874 aantal TXP 35 aantal PD 392
945 1024 44 26 377 393
952 31 438
992 42 436
961 1034 1135 1181 1268 1262 1318 1369 1406 1419 33 53 52 61 74 95 118 128 159 172 433 467 401 372 338 324 365 358 393 318
FIGUUR 1 (a) Prevalentie (peildatum telkens 1 januari) en (b) incidentie van hemodialyse (HD), niertransplantatie (TXP) en peritoneale dialyse (PD) in de totale populatie patiënten met niervervangende therapie in Nederland in 1995-2010.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
3
O ND ERZO EK
cox-regressieanalyse, met als variabelen ‘kalenderjaar’ en ‘oude versus jonge patiënten’. Hierbij geeft een hazard ratio > 1 een groter relatief risico op een bepaalde gebeurtenis aan en een hazardratio < 1 een lager relatief risico. In de cox-regressieanalyse werd ook de interactieterm ‘kalenderjaar x leeftijdscategorie’ toegevoegd om te corrigeren voor de mogelijke relatie tussen kalenderjaar en de in de tijd ouder wordende patiëntenpopulatie.
niertransplantaat groter dan het aantal dialyserende patiënten. Instroom (incidentie)
Het aantal nieuwe (incidente) patiënten dat startte met PD fluctueerde de afgelopen 15 jaar rond de 400 (zie figuur 1b). Procentueel was er een afname van 30% in PD als initiële therapie in de periode 1995-2000 tot 17% in 2009. De instroom op HD en het aantal pre-emptieve transplantaties namen zowel in absolute als in relatieve zin toe. In de categorie van patiënten jonger dan 65 jaar nam de absolute en relatieve PD-instroom af (figuur 2). Tegelijkertijd was er in deze groep een absolute en relatieve
90
800
80
700
70
600
60
09
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
20
99
20
98
19
97
19
95 19
09
08
c
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
20
20
20
20
19
19
19
02
0 01
0 00
10
99
20
100
98
200
97
30
96
40
300
95
400
96
50
19
500
19
procent
100
900
19
a
1000
19
aantal
nieuwe patiënten < 65 jaar
nieuwe patiënten ≥ 65 jaar 1200
100 90
1000
80 70 procent
800 aantal
600
60 50 40
400
30 20
200
10 0
FIGUUR 2 (a, b) Aantal nieuwe patiënten (instroom) met hemodialyse ( ), niertransplantatie ( ) en peritoneale dialyse ( ) in Nederland in 1995-2010 naar leeftijd (a: < 65 jaar; b: ≥ 65 jaar). (c, d) Procentuele verdeling van de therapievormen naar leeftijd van de patiënt (c: < 65 jaar; d: ≥ 65 jaar).
4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
09
08
20
20
07
20
06
20
05
04
20
20
03
20
02
01
20
20
00
20
99
19
98
97
19
19
96
95
19
d
19
09
20
08
20
07
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
01
20
20
00
99
20
98
19
19
97
19
96
19
95
b
0
19
O ND ERZO EK
tal patiënten levend met een functionerende donornier steeg met circa 130% van 3.640 naar 8.400. Het absolute aantal PD-patiënten (n = 1.151) was op 1 januari 2010 vrijwel gelijk aan het aantal op 1 januari 1995 (n = 1.128). Echter, het relatieve aandeel van PD in de totale patiëntenpopulatie daalde van ongeveer 15% in 1995 naar 8% op 1 januari 2010 (zie figuur 1a). Deze afnemende prevalentie kwam voor bij zowel grote als kleine dialysecentra. Ondanks het toegenomen absolute aantal HD-patiënten bleef het relatieve aandeel HD de afgelopen 15 jaar redelijk stabiel op circa 35%. Het aandeel getransplanteerden met functionerende donornier nam wel toe van circa 50% in 1995-2000 naar 57% op 1 januari 2010. Sinds 2001 was het aantal patiënten dat leefde met een functionerend
percentage uitstroom
50 40 30 20 10 0 0
1
2
a
3
4
40
20 10 0
5
jaren na de start met HD
30
O ND ERZO EK
overlijden P1 overlijden P2 overlijden P3 TXP P1 TXP P2 TXP P3 PD P1 PD P2 PD P3
percentage uitstroom
60
b
0
1
2
3
4
5
jaren na de start met PD
FIGUUR 3 Uitstroom van patiënten in de 5 jaren na hun start met (a) hemodialyse (HD) of (b) peritoneale dialyse (PD) naar het eindpunt overlijden, niertransplantatie (TXP) of peritoneale dialyse respectievelijk hemodialyse: cumulatieve incidentieanalyse met onderverdeling in 3 periodes: 1995-1998 (P1); 19992002 (P2); 2003-2006 (P3).
toename van het aantal pre-emptieve transplantaties en het aantal patiënten startend met HD (respectievelijk circa 12% en 8%). In de leeftijdscategorie 65+ nam het aantal nieuwe patiënten sterk toe, vooral in de groep van 75 jaar of ouder. De 65+-groep startte minder vaak met PD dan de jongere patiënten. Gemiddeld startte 19% van de 65-74-jarigen en 12% van de categorie 75+ met PD. Deze percentages veranderden niet in 1995-2009. Therapiewisselingen/uitstroom
De HD-uitstroom voor 3 tijdsperiodes (1995-1998, 19992002 en 2003-2006) is weergegeven in figuur 3a. Uit univariate coxregressie-analyse bleek dat het relatieve risico (hazardratio) per kalenderjaar op overlijden, transplantatie en therapiewissel naar PD respectievelijk 0,985 (95%-BI: 0,979-0,992), 1,001 (95%-BI: 0,988-1,013) en 0,967 (95%-BI: 0,953-0,980) was. Gecorrigeerd voor leeftijd was er een significant verhoogde hazardratio op transplantatie en een significant verlaagde hazardratio op overlijden en therapiewissel naar PD per kalenderjaar (tabel 2). Dit effect van kalenderjaar en leeftijdscategorie was geen gevolg van interactie tussen beide variabelen (zie tabel 2). De PD-uitstroom voor dezelfde 3 tijdsperiodes staat in figuur 3b. Uit univariate cox-regressieanalyse bleek dat de hazardratio per kalenderjaar op overlijden, transplantatie en therapiewissel naar HD respectievelijk 0,985 (95%-BI: 0,968-1,003), 0,987 (95%-BI: 0,971-1,002) en 0,998 (95%-BI: 0,984-1,013) was. Gecorrigeerd voor leeftijdscategorie was er een significant verlaagde kans op overlijden per kalenderjaar (zie tabel 2), maar dit effect van kalenderjaar verschilde per leeftijdscategorie en was sterker aanwezig in de oudere leeftijdscategorie, zoals kan worden geconcludeerd uit de interactieterm tussen beide variabelen (zie tabel 2).
Beschouwing Analyse van de gevonden vermindering van het aandeel peritoneale dialyse Het absolute aantal ‘prevalente’ patiënten met peritoneale dialyse en het aantal nieuwe (‘incidente’) patiënten bleef in de onderzoeksperiode vrijwel gelijk, terwijl het aantal patiënten in de alternatieve therapievormen sterk steeg. Hierdoor daalde het relatieve aandeel van PD ten opzichte van HD en transplantatie. Deze daling kon niet worden toegeschreven aan een specifieke categorie centra qua grootte. De groei van de HD-instroom (incidentie) was onder meer gerelateerd aan een toename van de categorie 65+-patiënten die verhoudingsgewijs minder starten met PD. Daarnaast was er een lichte verschuiving van jongere patiënten naar HD. De toename van de pre-emptieve niertransplantaties ging samen met een afname van de PD-incidentie en -prevalentie bij jongere patiënten. Naast de primaire instroom op PD, nam ook de secundaire instroom af, na een aanvankelijke start met HD. Het merendeel van de 65+-patiënten onderging HD. Dit aandeel was in 15 jaar nauwelijks veranderd. De sterke groei van deze groep ging samen met een terugloop van het aandeel PD over de gehele patiëntenpopulatie. Ook anderen beschreven dat patiënten van 65 jaar of ouder gemiddeld minder vaak dan jongere patiënten starten met PD.3-6 PD is in principe een geschikte dialysevorm voor oudere patiënten gezien de lagere cardiovasculaire belasting.7 Verklaringen voor een lage incidentie onder oudere patiënten zijn een hogere kans op contra-indicaties door een toename van comorbiditeit bij hogere leeftijd,8,9 waardoor thuisdialyse moeilijker uitvoerbaar wordt, de soms beperkte beschikbaarheid van sociale ondersteuning,10 en een grotere voorkeur voor HD in vergelijking met andere leeftijdscategorieën.9 Ook is een slechtere overleving gesuggereerd bij oudere patiënten
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
5
O ND ERZO EK
TABEL 2 Hazardratio voor overlijden, transplantatie of therapiewissel naar een andere dialysevorm binnen 5 jaar, voor patiënten die waren gestart met hemodialyse (HD) of met peritoneale dialyse (PD), berekend met multivariate coxregressieanalyse zonder en met interactieterm, over de periode 1995-2006* initiële therapie en regressievariabelen
coxregressie zonder interactieterm HD kalenderjaar 65+ PD kalenderjaar 65+ coxregressie met interactieterm HD kalenderjaar 65+ 65+ x kalenderjaar PD kalenderjaar 65+ 65+ x kalenderjaar
hazardratio (95%-BI) overlijden
transplantatie
therapiewissel
0,979 (0,973-0,986) 2,553 (2,414-2,699)
1,015 (1,002-1,028) 0,101 (0,087-0,116)
0,974 (0,960-0,987) 0,333 (0,299-0,370)
0,958 (0,940-0,975) 3,722 (3,295-4,203)
1,007 (0,991-1,023) 0,194 (0,158-0,238)
0,993 (0,978-1,007) 1,349 (1,219-1,493)
0,972 (0,944-1,001) 2,492 (2,240-2,772) 1,004 (0,988-1,021)
0,982 (0,936-1,031) 0,083 (0,061-0,114) 1,030 (0,987-1,075)
0,986 (0,945-1,029) 0,352 (0,287-0,433) 0,990 (0,960-1,021)
0,987 (0,959-1,015) 4,854 (3,869-6,091) 0,950 (0,915-0,986)
1,003 (0,986-1,019) 0,128 (0,079-0,209) 1,066 (0,999-1,138)
1,003 (0,985-1,021) 1,599 (1,310-1,952) 0,970 (0,941-1,001)
* Significante waarden zijn rood weergegeven.
die PD gebruiken,11 maar dit is niet in alle studies gevonden. Waardoor deze oudere patiëntengroep zo sterk is toegenomen is niet te verklaren door de vergrijzing. Uit cijfers van Renine en het CBS blijkt namelijk dat vanaf 1995 het aantal nieuwe patiënten per miljoen inwoners per jaar in alle leeftijdscategorieën tot 75 jaar nauwelijks is veranderd, terwijl dit in de categorie 75+ is verdubbeld (www. renine.nl). Mogelijke alternatieve verklaringen zijn een hogere incidentie van nierziekten bij oudere patiënten en aanpassing van de behandelcriteria van oude patiënten met een eindstadium van nierfalen. Onder de jongere patiënten (< 65 jaar) nam het aandeel PD af met circa 20%. Het aandeel pre-emptieve transplantaties in deze groep nam toe met circa 12%. PDpatiënten zijn over het algemeen jonger en hebben minder comorbiditeit dan HD-patiënten.4,5 Zij verkeren dus in het algemeen in een betere conditie en dat is een vereiste voor niertransplantatie.11 Het is waarschijnlijk dat er in de groep jonge patiënten deels sprake was van substitutie van PD door transplantatie. Onder de jongere patiënten was er echter ook een toename van HD-incidentie. Dit was niet te verwachten op basis van analyses naar overleving op, en patiënttevredenheid met, PD. Een mogelijke rol van promotie van HD ten opzichte van PD, gesuggereerd in de media, is speculatief. De laatste 25 jaar zijn er veel publicaties over de 6
vergelijking van de overleving op HD en PD verschenen.3-5,7,11,13-18 De resultaten in de USA waren gevarieerder dan die in Canada en West-Europa. In Canadese en WestEuropese studies werd veelal een overlevingsvoordeel voor PD van 2-4 jaar aangetoond, met name bij patiënten zonder diabetes mellitus. Dit overlevingsvoordeel berust vooral op een betere handhaving van de restnierfunctie bij PD. Bij sommige patiënten is uiteindelijk een overgang naar HD noodzakelijk. Dit laatste kan invloed hebben op de PD-duur, maar dat lijkt in Nederland niet het geval, aangezien er geen verandering in PD-uitstroom door therapiewissel naar HD optrad door de jaren heen. Ook vanuit studies naar kwaliteit van leven lijkt PD, indien mogelijk, te prevaleren boven HD,19 of in elk geval vergelijkbare resultaten te geven.20 De verminderde uitstroom op HD door therapiewissel naar PD in de afgelopen jaren is echter mogelijk gerelateerd aan toegenomen mogelijkheden van thuishemodialyse en nachtdialyse. Internationale vergelijking De afname van PD in Nederland in het afgelopen decennium is niet uniek. Hoewel het aandeel PD wereldwijd grote verschillen laat zien, is er in veel landen een afname in het PD-aandeel van incidente patiënten waargenomen. Zo is in de Verenigde Staten het aandeel PD in de periode 2000-2004 met ruim 50% afgenomen.18 Ook in Canada, Australië en Nieuw Zeeland is er een afname. In Europa zijn er geva-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
▼ Leerpunten ▼ • Onder patiënten met nierfunctievervangende behandeling wegens een eindstadium van nierfalen is het aandeel van peritoneale dialyse in Nederland gedaald. • Deze daling is ingezet in 2002, het jaar waarin de overheid het planningssysteem voor dialysecentra heeft afgeschaft. • De daling van het aandeel PD hangt samen met een relatief verminderde instroom op PD als gevolg van een veroudering van de patiëntenpopulatie en een toename van het aantal pre-emptieve niertransplantaties in de jongere patiëntencategorie. De rol van de recent aanzienlijk toegenomen hemodialysecapaciteit is onduidelijk.
O ND ERZO EK
rieerde trends. De mogelijke oorzaken voor deze afname zijn van medische aard (leeftijd, comorbiditeit, angst voor slechtere resultaten, zoals bijvoorbeeld encapsulerende peritoneale sclerose),21 en van niet-medische aard.6,10,18 Voorbeelden van niet-medische redenen zijn voorkeur van patiënt en verzorgers,22 informatie en tijd voor het besluitvormingsproces, sociale ondersteuning en late verwijzing/acute start met niervervangende therapie.10 Uit een Nederlandse studie blijkt dat meer dan de helft van de dialysepatiënten geen contra-indicatie heeft voor PD dan wel HD.9 De eventuele contra-indicaties betreffen meestal PD en zijn geassocieerd met hogere leeftijd, meer comorbiditeiten en sociale situatie (alleenwonenden). De start van de sterke toename van de HD-incidentie komt overeen met de afschaffing van het plannings systeem voor dialysecentra in 2002 en de toename van het aantal dialysecentra en dependances daarvan (> 2005). Het is duidelijk dat beide ontwikkelingen aan elkaar gerelateerd zijn, maar op grond van de beschikbare data is het niet mogelijk oorzaak en gevolg te onderscheiden. De nieuwe centra/dependances hebben de grote toestroom van oudere patiënten opgevangen, waarbij het wel opmerkelijk is dat zij nog in dezelfde verhouding als voorheen starten met HD of PD. Ook is het de vraag of de toenemende populariteit van HD onder jongere patiënten gerelateerd is aan meer of juist minder keuzemogelijk heden door deze toegenomen capaciteit. Daarvoor is meer inzicht in het keuzeproces van arts en patiënt in de pre-dialysefase gewenst. Beperkingen van dit onderzoek Een beperking van dit onderzoek is dat er in de Renine-database geen medischinhoudelijke patiëntdata beschikbaar zijn. Ook is er geen cijfermateriaal beschikbaar over de exacte uitbreiding van dialysecapaciteit in Nederland, de verdeling tussen reguliere dialyse en nachtdialyse en over eventuele wijzigingen in behandelcriteria en niet-medische beweeg redenen om voor een bepaalde therapievorm te kiezen.
Conclusie De afname van het aandeel peritoneale dialyse in de prevalente patiëntenpopulatie met eindstadium van nier falen is multifactorieel en wordt deels verklaard door de relatief vergrote instroom op HD en de verminderde uitstroom uit HD door therapiewissel naar PD. De toegenomen HD-prevalentie is mogelijk door de uitbreiding van de HD-capaciteit en hangt onder andere samen met de veroudering van de incidente patiëntenpopulatie met eindstadium van nierfalen. Daarnaast is er sprake van een toename van pre-emptieve niertransplantaties onder de jongere patiënten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 22 januari 2012 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3871
> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●
Literatuur 1
2
Boeschoten EW, Krediet RT, Arisz L, Southwood J, Mallonga ET,
5
EW, Krediet RT; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of
1980;124:461-4.
Dialysis Study Group. Hemodialysis and peritoneal dialysis: comparison
Verduijn M, Grootendorst DC, Dekker FW, Jager KJ, le Cessie S. The
of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis: analysis
analysis of competing events like cause-specific mortality--beware of the
of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2851-60.
Kaplan-Meier method. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:56-61. 3
Liem YS, Wong JB, Hunink MG, de Charro FT, Winkelmayer WC.
6
Mehrotra R, Kermah D, Fried L, et al. Chronic peritoneal dialysis in the United States: declining utilization despite improving outcomes. J Am
Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis survival in The
Soc Nephrol. 2007;18:2781-8.
Netherlands. Kidney Int. 2007;71:153-8. 4
Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Van Manen JG, Boeschoten
Haagsma-Schouten WAG, Boen, ST. . Ned Tijdschr Geneeskd.
Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. The differential impact of risk
7
Thodis E, Passadakis P, Vargemezis V, Oreopoulos DG. Peritoneal dialysis:
factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int.
better than, equal to, or worse than hemodialysis? Data worth knowing
2004;66:2389-401.
before choosing a dialysis modality. Perit Dial Int. 2001;21:25-35.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
7
O ND ERZO EK
8
Beddhu S, Zeidel ML, Saul M, et al. The effects of comorbid conditions
15 Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, et al. Comparing the risk for death with
on the outcomes of patiënts undergoing peritoneal dialysis. Am J Med.
peritoneal dialysis and hemodialysis in a national cohort of patiënts with chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2005;143:174-83.
2002;112:696-701. 9
Jager KJ, Korevaar JC, Dekker FW, Krediet RT, Boeschoten EW; Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) Study Group. The effect of contraindications and patient preference on dialysis modality selection in ESRD patients in The Netherlands. Am J
peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2002;17:112-7. 17 Mehrotra R, Chiu YW, Kalantar-Zadeh K, Bargman J, Vonesh E. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patiënts with end-
Kidney Dis. 2004;43:891-9. 10 Troidle L, Kliger A, Finkelstein F. Barriers to utilization of chronic peritoneal dialysis in network #1, New England. Perit Dial Int.
stage renal disease. Arch Intern Med. 2011;171:110-8. 18 Khawar O, Kalantar-Zadeh K, Lo WK, Johnson D, Mehrotra R. Is the declining use of long-term peritoneal dialysis justified by outcome data?
2006;26:452-7. 11
16 Heaf JG, Løkkegaard H, Madsen M. Initial survival advantage of
Winkelmayer WC, Glynn RJ, Mittleman MA, Levin R, Pliskin JS, Avorn J. Comparing mortality of elderly patiënts on hemodialysis versus peritoneal dialysis: a propensity score approach. J Am Soc Nephrol.
Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1317-28. 19 Rubin HR, Fink NE, Plantinga LC, Sadler JH, Kliger AS, Powe NR. Patiënt ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis. JAMA. 2004;291:697-703.
2002;13:2353-62. 12 Medin C, Elinder CG, Hylander B, Blom B, Wilczek H. Survival of
20 Liem YS, Bosch JL, Arends LR, Heijenbrok-Kal MH, Hunink MG. Quality
patiënts who have been on a waiting list for renal transplantation.
of life assessed with the Medical Outcomes Study Short Form 36-Item
Nephrol Dial Transplant. 2000;15:701-4.
Health Survey of patiënts on renal replacement therapy: a systematic
13 Krediet RT. When to star dialysis and whether the First treatment should be extracorporial therapy or peritoneal dialysis. In: Molony DR, Craig JC, eds. Evidence-based Nephology. Chichester, UK: BMJ Books,Wiley-
review and meta-analysis. Value Health. 2007;10:390-7. 21 Korte MR, Boeschoten EW, Betjes MG, Registry EPS. The Dutch EPS Registry: increasing the knowledge of encapsulating peritoneal sclerosis. Neth J Med. 2009;67:359-62.
Blackwell; 2009. p. 401-9. 14 Foley RN. Comparing the incomparable: hemodialysis versus peritoneal dialysis in observational studies. Perit Dial Int. 2004;24:217-21.
22 Morton RL, Tong A, Webster AC, Snelling P, Howard K. Characteristics of dialysis important to patients and family caregivers: a mixed methods approach. Nephrol Dial Transplant. 2011:26:4038-46.
8
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A3871
