Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij peritoneale dialyse
Verantwoordelijke leden NfN Kwaliteitscommissie: dr JJG Offerman CJAM Konings
[email protected] [email protected] geen belangenverstrengeling geen belangenverstrengeling
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat in een individueel geval deze aanbevelingen niet van toepassing zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts te beoordelen of de richtlijn in de praktijk toepasbaar is. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor, in het belang van een goede zorg voor de patiënt, van een richtlijn moet worden afgeweken.
1
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij peritoneale dialyse
Verantwoording
De onderstaande richtlijn is tot stand gekomen vanuit de behoefte binnen de beroepsgroep om beter te kunnen voorspellen bij welke PD-patiënten er op lange termijn complicaties kunnen optreden. Omdat de huidige literatuur (zie literatuurlijst) over dit onderwerp nog vrij beperkt is, is deze richtlijn voor een deel opinion based.
De huidige testen (PET in combinatie met Kt/V) die worden geadviseerd om de peritoneale membraanfunctie in de tijd te vervolgen lijken momenteel te beperkt om nauwkeurig te voorspellen bij welke patiënten er complicaties kunnen ontstaan.
Een van de eerste tekenen van membraandisfunctie is het optreden van ultrafiltratiefalen (UFF). In de loop van behandeling met peritoneale dialyse (PD) kunnen er morfologische veranderingen van de peritoneale membraan optreden. Door deze veranderingen treden er wijzigingen op in de membraaneigenschappen waardoor er tekenen van ultrafiltratiefalen kunnen ontstaan. Door dit UFF bestaat er een toegenomen risico op overvulling met daardoor een toename van het cardiovasculaire risico. Tevens neemt door het ultrafiltratiefalen het gebruik van PD-vloeistoffen met een hogere glucoseconcentratie toe, hetgeen weer negatieve effecten heeft op de peritoneale membraan. Op deze wijze ontstaat een negatieve vicieuze cirkel. Het is daarom van belang om in een vroeg stadium UFF op te sporen, zodat in een vroeger stadium de therapie kan worden aangepast om negatieve gevolgen op lange termijn te voorkomen.
De onderstaande richtlijn beschrijft de definitie van UFF en de diagnostiek naar UFF. Voor deze richtlijn zijn de volgende artikelen de basis geweest:
2
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
•
Coester AM, Smit W, Struijk DG, Krediet RT. Peritoneal function in clinical practice: The importance of follow-up and its measurement in patients. Recommendations for patient information and measurement of peritoneal function. NDT Plus d.o.i. 10.1093/NDT plus/SFN 203.
•
Cnossen TT, Smit W, Konings CJAM, Kooman JP, Teunissen GM, Krediet RT. “Quantification of free water transport during the peritoneal equilibration test” Perit Dial Int 2009;29(5): 523-7.
•
European Best Practice Guidelines (EBPG) met betrekking tot PD: adequacy of peritoneal dialysis NDT 2005; 20 (suppl 9): S24-27.
•
Lo WK, Bargman JM, Burkart J, Krediet RT, Pollock C, Kawaniski H, Blake PG. Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Perit Dialysis Int 2006; 26:520-522.
•
Mujais S, Nolph K, Gokal R, Blake P, Burkart J, et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. Per Dial Int 2000; 20 (suppl 4);S5-21.
Vanwege het ontbreken van een goede behandeling van UFF bij PD, de cardiovasculaire risico’s en de noodzaak om bij UFF over te gaan naar hemodialyse (HD), zijn de volgende zaken van belang:
1. Bij het opstarten van de PD-behandeling dient de behandelaar zich bewust te zijn van een aantal voor de behandeling op lange termijn essentiële punten: • Bij circa eenderde van de patiënten die langer worden behandeld met dialysevloeistoffen, ontstaan functionele veranderingen die geassocieerd kunnen zijn met morfologische afwijkingen van de peritoneale membraan. Dit kan bij een aantal patiënten leiden tot membraanfalen. •
Bij het ontdekken van deze afwijkingen dient een heroverweging van de therapiekeuze te worden gemaakt, zo nodig kan worden geswitcht naar hemodialyse.
2. Meting van de peritoneale membraanfunctie dient deel uit te maken van de behandeling van PD-patiënten. De frequentie is minimaal 1 x per jaar, zo nodig op indicatie vaker.
3
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
Definitie UFF Volgens de International Society of Peritoneal Dialysis (ISPD) kan UFF worden samengevat als de 3 x 4 regel: minder dan 400 ml netto ultrafiltratie na een verblijf van 4 uur in de buikholte van een 4% (3,86% of 4,25%) glucose dialysevloeistof.
Diagnostiek •
De peritoneale equilibratie test (PET) dient 1 x per jaar te worden uitgevoerd, zo nodig vaker op indicatie. Deze PET test geeft informatie over het transport van creatinine, ureum, natrium en glucose over de peritoneale membraan. Daarnaast kan men bij de PET informatie krijgen over “natrium sieving”. Additioneel kan daarmee het vrije watertransport (FWT) door de aquaporine-1 kanalen van de peritoneale membraan worden berekend.. Bepaling van CA125 in het effluent heeft een additionele waarde over de kwaliteit van de peritoneale membraan.
FWT neemt af met de duur van de PD. Voor meting van het FWT is bepaling van de ratio dialysaat:plasma van natrium (D/P natrium) na 60 minuten zinvol. De daling van D/P natrium wordt “Natrium Dip” of “sodium sieving” genoemd. Met behulp van de gemeten hoeveelheid ultrafiltraat na 60 minuten kan het FWT worden berekend. Het FWT is ongeveer 35-40% van de totale ultrafiltratie na 60 minuten. Afname van het FWT met de duur van de PD is een onderdeel van UFF.
Het meten van effluentmarkers in de tijd kan hierbij aanvullende informatie geven. De meeste ervaring is opgedaan met CA-125. Een enkele lage waarde is moeilijk te interpreteren, maar een afnemende trend met de duur van de PD suggereert een afname van de mesotheelmassa, met het risico van het optreden van complicaties op lange termijn. •
De Kt/V ureum dient ten minste 4 x per jaar te worden bepaald op basis van 24 uurs urine en 24 uurs dialysaatverzameling, voor bepaling van de restnierfunctie (het gemiddelde van de 24 uurs creatinine- en ureumklaring) en de klaringseigenschappen van de peritoneale membraan.
4
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
De uitvoering van de gemodificeerde PET is in bijlage beschreven.
Verkregen gegevens: •
D/P ratio van ureum en creatinine en Dt/D0 ratio van glucose. Hiermee kan de transportstatus van de peritoneale membraan worden beschreven: High (H), high-average (HA), low-average (LA) en low (L) transport.
•
Na 60 minuten: peritoneale ultrafiltratie en “natrium sieving” (D/P ratio van natrium op 60 minuten). Hiermee kan het FWT worden berekend (zie formule in bijlage).
•
Na 240 minuten: peritoneale ultrafiltratie en concentratie CA-125 in dialysaat.
Interpretatie: D/P en Dt/D0 ratio’s geven een indicatie over de snelheid van het transport over de peritoneale membraan. In geval van H-transport is er een snel transport en in geval van een L-transport is er een traag transport van ureum, creatinine, natrium en glucose. Op basis van deze transportsnelheid kan de PD behandeling worden aangepast. Het transport over de peritoneale membraan gaat door drie verschillende soorten kanalen met verschillende grootte (poriën). De poriën waardoor het FWT plaats vindt zijn de aquaporine-1 kanalen. Tijdens de eerste 60 minuten van de PET gaat 35-40% van de ultrafiltratie door deze kanalen en vindt een verdunning plaats van de natriumconcentratie in het dialysaat. D/P natrium gaat dalen en wordt Natrium Dip (of “sodium sieving”) genoemd. Door de concentratie natrium in het plasma en in het dialysaat te meten op tijdstip 60 minuten, kan de hoeveelheid FWT via een eenvoudige formule worden berekend (zie bijlage). Afname van FWT met de duur van PD is een voorspeller van laattijdig UFF (>2 jaar). CA-125 is een tumormarker welke geproduceerd wordt door de mesotheelcellen van het peritoneum. Indien de kwaliteit van het peritoneum achteruitgaat, is er een afname van de hoeveelheid mesotheelcellen. Met de duur van PD wordt een
5
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
daling van de CA-125 concentratie in het dialysaat gezien, welke techniekfalen indiceert. Er zijn momenteel nog geen referentiewaarden beschikbaar voor het FWT en het CA-125. Daarom gaat het niet om de absolute waarden, maar om het longitudinaal vervolgen van deze gegevens gedurende de PD-behandeling. Progressief ultrafiltratiefalen met verminderd FWT en een dalend CA-125 bepalen samen met de klaringseigenschappen (Kt/V en creatinineklaring), bloeddruk, vullingsstatus en (toenemende) noodzaak tot antihypertensiva, wanneer ingrijpen noodzakelijk is en overgang naar HD in zicht komt. Een tijdige aanleg van een toegang tot de bloedbaan is dan mogelijk.
Om de ultrafiltratie bij PD nogmaals te benadrukken staan hieronder de laatste richtlijnen van de European Best Practice Guidelines (EBPG) met betrekking tot de PD weergegeven (Nephrol Dial Transplant 2005; 20 suppl 9: S24-S27). Nummer 7: Adequacy of peritoneal dialysis:
A.
Adequacy targets for dialysis should include both urea removal and fluid removal.
B.
These targets should be based on those achieved bij peritoneal dialysis only. Urine production and renal urea clearance can be subtracted from the targets.
C.
The minimum peritoneal target for Kt/V urea is a weekly value of 1.7. The minimum peritoneal target for net ultrafiltration in anuric patients is 1.0 L/day.
D.
When the targets are not achieved, patients should be monitored carefully for signs of overhydration, uremic complaints and malnutrition. Appropriate therapy changes might be considered.
E.
Some APD patients who use frequent short exchanges and have a slow transport status can fulfil above targets, but may have a low peritoneal creatinine clearance. In these patients an additional target of 45 L/week/1,73 m3 for peritoneal clearance should be aimed at in addition to achieving the Kt/V urea target of 1.7.
6
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
In de “ISPD guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis” worden onder andere de volgende aanbevelingen gedaan: A
For small solute removal, the total (renal + peritoneal) KT/V urea should not be less than 1.7 at any time. (Evidence level A)
B. A separate target for creatinine clearance is not required in CAPD. In APD, due to a more variable relationship between urea and creatinine clearance, an additional target of 45 L/week/1.73 m² for creatinine clearance is recommended (Evidence level C)
C. Attention should be paid to both urine volume and the amount of ultrafiltration, with the goal of maintaining euvolemia. A small ultrafiltered volume despite the use of dialysis solutions with high glucoce concentrations should be regarded as a warning sign for the presence of ultrafiltration failure. This should be investigated further with a peritoneal equilibration test according to the ISPD recommendations on evaluation and management of fluid problems. (Evidence level B)
Namens de kwaliteitscommissie van de Nederlandse federatie voor Nefrologie: Nynke Cnossen, Maastricht Stijn Konings, Eindhoven Joop Offerman, Zwolle oktober 2009
7
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
Bijlage:
Uitvoering PET De uitvoering dient een gemodificeerde PET te zijn met bij voorkeur 2 liter 3.86% of 4.25% glucose met een extra drainage na 60 minuten. Bij sterk afwijkende lichaamsbouw kunnen aangepaste volumina worden gebruikt. Op tijdstip 60 minuten worden peritoneale ultrafiltratie en natrium in dialysaat bepaald. Op tijdstip 240 minuten worden de peritoneale ultrafiltratie en CA-125 in dialysaat bepaald. •
Meet lengte en gewicht van de patiënt
•
Weeg de dialysaatvloeistof (3.86% of 4.25% glucose) na het flushen en voor het inlopen
•
Weeg de lege vloeistofzak na het inlopen
•
Het exacte inloopvolume op tijdstip 0 minuten is het gewichtsverschil voor en na het inlopen van de dialysevloeistof
Neem een vloeistofmonster uit de uitloopzak (t = 0 minuten). Indien men de natrium sieving of vrij water transport wil bepalen/berekenen worden er op het tijdstip 60 minuten extra handelingen verricht nl: •
Weeg na 60 minuten een lege vloeistofzak
•
Laat de buikholte leeglopen in deze lege vloeistofzak
•
Weeg de volle vloeistofzak
•
Het exacte uitloopvolume (ultrafiltratie) op tijdstip 60 minuten is het gewichtsverschil voor en na het inlopen van de lege vloeistofzak
•
Neem een vloeistofmonster (t = 60 minuten) uit de uitloopzak
•
Laat de uitgelopen vloeistof weer inlopen
•
Voor de natrium sieving /vrijwaterklaring berekening is het ook nodig bij de aanvangs bloedafname het natrium te bepalen en een bloedmonster op tijdstip 60 min te nemen voor de natriumbepaling, dit voor de D/P Natrium ratiobepalingen op de tijdstippen 0 en 60 minuten
Wanneer bloedafname voor ureum, kreatinine, glucose en albumine? Hieraan zou men natrium kunnen toevoegen indien additionele uitloop op tijdstop 60 minuten 8
Richtlijn monitoring adequaatheid en membraanfunctie bij PD, 2009
gewenst is. Bloedafname hoeft niet per se op 60 minuten te gebeuren; serumwaarden zijn immers stabiel.
Vervolg van de PET test: •
Weeg na 240 minuten een lege vloeistofzak
•
Laat de buikholte leeglopen in deze lege vloeistofzak
•
Weeg de volle vloeistofzak
•
Het exacte uitloopvolume (ultrafiltratie) op tijdstip 240 minuten is het gewichtsverschil voor en na het inlopen van de lege vloeistofzak
•
Neem een vloeistofmonster uit de uitloopzak (t = 240 minuten)
Aparte bijlage: FWT berekening. http://www.nefro.nl/uploads/Ul/Ih/UlIhiq4rRDAVSQhCCapskg/Berekening-FWT.xls
9
