Krijkelberg 1, 3360 Bierbeek
016 45 26 11
fax 016 46 30 79
[email protected]
www.kamillus.be
Tot stand gekomen in 2009 met subsidies van het Fonds voor de Bestrijding van Verslavingen (FOD Gezondheidszorg)
Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische patiënten
Prof. Dr. Paul De Cort Hilde Christiaens Johan Bruynseraede Nathalie De Grauwe
Inleiding Door het KB van 19 januari 2005 zijn ziekenhuizen rookvrij. Als gevolg daarvan werd roken door patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis ernstig beperkt. Meer dan 70% van de patiënten in het U.P.C. Sint-Kamillus rookt in meerdere of mindere mate. Roken blijft dus deel uitmaken van een belangrijk deel van de populatie. Binnen het globale beleidsplan van de instelling werd een gezonde levensstijl weerhouden als een belangrijke beleidslijn. Binnen dit kader werd binnen het U.P.C. Sint-Kamillus in het verleden reeds heel wat aandacht besteed aan roken bij patiënten en medewerkers (o.m. via het inrichten van rookstopcursussen). In deze nota gaan we op zoek naar een methodiek om dit te verwezenlijken. Onze ambitie is om een duurzaam rookstopbeleid, gebaseerd op een gefundeerde en gestructureerde aanpak, te ontwikkelen. Reeds in 1995 gaf de American Psychiatric Association hiervoor volgende richtlijnen: • • •
•
medewerkers in de geestelijke gezondheidssector vragen routinematig naar de rookstatus en bevelen een rookstop aan routineadvies en ondersteuning tot rookstop maken deel uit van het therapieaanbod voor alle opgenomen en ambulante cliënten rokers die nood ervaren aan ondersteuning worden verwezen naar een rookstopbegeleider. Deze persoon geeft ondermeer uitleg over de verschillende rookstopmethoden als de roker beslist over te gaan tot een rookstoppoging neemt de rookstopbegeleider contact op met de psychiater, de algemene geneeskundige en de referentieverpleegkundige om de rookstoppoging gemeenschappelijk te ondersteunen
Om dit te realiseren, denken we dat ons project zich moet focussen op drie niveau’s: • •
•
Eerst en vooral zoeken we hoe rookstopbegeleiding het best kan aangeboden worden op maat van de psychiatrische cliënt. Hierbij willen we gebruik maken van alle sterktes en disciplines die een psychiatrisch ziekenhuis te bieden heeft. Het stoppen met roken meenemen in de gewone werking is zowel efficiënt qua middelen als qua bereikbaarheid van de doelgroep. Deze werking verankeren op lange termijn kan enkel gebeuren indien deze gedragen wordt door het beleid. We gaan dus na hoe we de nodige beleidskeuzen kunnen voorbereiden. Belangrijk is hier het feit dat een psychiatrisch ziekenhuis geen extra financiële middelen krijgt voor rookstoptherapie. Het is een keuze omtrent schaarse middelen.
Oorspronkelijk was het onze doelstelling deze methodiek uit te testen in al zijn facetten. Hiervoor hadden we een werktermijn van twee jaar voorzien. Aangezien de werkmiddelen van het project beperkt waren tot een jaar, zagen we ons genoodzaakt keuzes te maken en slechts een deel van de methodiek daadwerkelijk in praktijk te brengen. Ook zagen we ons genoodzaakt onze methodiek enkel aan te bieden aan de groep residentiële patiënten die gedurende langere tijd bij ons verblijven. Het spreekt vanzelf dat deze aanpak nog verder onderzoek vereist en verfijning vraagt. Toch beschouwen we dit als een eerste aanzet en hopen we dat onze ervaringen dienstig zijn voor andere psychiatrische instellingen die ook willen werk maken van een rookstopplan als onderdeel van het algemene behandelplan.
1
We danken het Fonds voor Bestrijding van de Verslavingen voor de geboden steun, Anne Roekens en Rob Schetz omdat zij de initiële bezielers zijn van dit project, Roel Voorspoels van de Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (VRGT), LogoLeuven en Rudi Voet voor hun samenwerking en feedback en prof. K. Nackaerts, pneumoloog van de werkgroep ‘Rookstop UZ Leuven’ voor zijn informatie en reflecties. Ook Dr. Eneman, hoofdgeneesheer en Dhr. H. Van Malderen, algemeen directeur, danken we voor hun noodzakelijke steun en enthousiasme. Ten slotte maar niet het minste bedanken we het personeel en de cliënten van het UPC Sint-Kamillus te Bierbeek voor hun inzet en medewerking.
De werkgroep rond tabakspreventie,
Prof. Dr. Paul De Cort, hoofdonderzoeker Hilde Christiaens, projectverantwoordelijke Johan Bruynseraede, kwaliteitscoördinator Nathalie De Grauwe, rookstopbegeleidster
2
Inhoudstafel
DEEL 1. SITUERING VAN DE PROBLEMATIEK...............................................................6 I
Een literatuuroverzicht ............................................................................................................................................ 6 I.1 Roken is schadelijk voor de gezondheid............................................................................................................. 6 I.2 Een genuanceerd rookbeleid ............................................................................................................................... 6 I.3 Problematisch tabaksgebruik .............................................................................................................................. 7 I.4 Misbruik van psychoactieve stoffen ................................................................................................................... 7 I.5 De motivatie om te stoppen bij psychiatrische patiënten .................................................................................... 8 I.6 Rookstopbegeleiding bij psychiatrische patiënten .............................................................................................. 8
II
Voorbeschouwingen over specifieke accenten voor een rookstopproject ............................................................ 9 II.1 Globale levenskwaliteit....................................................................................................................................... 9 II.2 Initiatieven .......................................................................................................................................................... 9 II.3 Aansluiting bij overheidsinitiatieven .................................................................................................................. 9
III De context van het UPC Sint-Kamillus te Bierbeek......................................................................................... 10 III.1 Een korte toelichting over de instelling en de aanwezige cliëntenpopulatie..................................................... 10 III.2 Het huidige rookstopbeleid ............................................................................................................................... 12
DEEL 2. ALGEMENE DOELSTELLINGEN ......................................................................13 DEEL 3. ALGEMENE METHODIEK..................................................................................14 DEEL 4. HET EPIDEMIOLOGISCH ONDERZOEK ..........................................................16 I
Vraagstelling ........................................................................................................................................................... 16
II
De onderzoekspopulatie. ........................................................................................................................................ 16
III
Onderzoeksmateriaal.......................................................................................................................................... 16
IV
Design van dit het onderzoek ............................................................................................................................. 17
V
Resultaten ................................................................................................................................................................ 17 V.1 Responspercentage en samenstelling van de groep respondenten .................................................................... 17 V.2 Tabaksgebruik................................................................................................................................................... 18 V.3 Rookstopmotivatie ............................................................................................................................................ 18
VI Bespreking van de resultaten............................................................................................................................. 20 VI.1 Responspercentage en representativiteit ....................................................................................................... 20 VI.2 Rookstopwens............................................................................................................................................... 22 VI.3 De perceptie omtrent de rookstopondersteuning in de instelling .................................................................. 23 VII
Conclusies ............................................................................................................................................................ 23
DEEL 5. INTERVENTIES VOOR PATIËNTEN .................................................................24 I II
Inleiding en doelstelling.......................................................................................................................................... 24 Methodologische beschouwingen........................................................................................................................... 25 II.1 Een omkadering creëren die cliënten maximaal kan motiveren........................................................................ 25 II.2 Het aanbieden van concrete ondersteuning en zorg voor cliënten met een hulpvraag bij tabaksverslaving ..... 25
3
III Resultaten en bespreking van de interventies voor patiënten......................................................................... 29 III.1 Resultaten betreffende het opzetten van een omkadering die cliënten maximaal kan motiveren ..................... 29 III.2 Resultaten betreffende het aanbieden van concrete ondersteuning en zorg voor cliënten met een hulpvraag bij tabaksverslaving ........................................................................................................................................................... 30 IV
Conclusie bij de interventies bij de patiënten................................................................................................... 35
DEEL 6. INTERVENTIES BIJ DE ZORGVERLENERS.....................................................36 I II
Inleiding ................................................................................................................................................................... 36 Methodologische beschouwingen........................................................................................................................... 36 II.1 Hoe wordt dit zorgplan ‘rookstop’ concreet gerealiseerd? ............................................................................... 36 II.2 De ruimere context bevragen en evalueren ....................................................................................................... 37 II.3 Welke deskundigheid moeten de zorgverleners verwerven? ............................................................................ 39
III Resultaten en bespreking van de interventies bij zorgverleners..................................................................... 42 III.1 Resultaten en bespreking inzake de concrete organisatie van het zorgplan ‘rookstop’ .................................... 42 III.2 Resultaten en bespreking van de bevraging van de ruimere context met betrekking tot rookstopbegeleiding . 44 III.3 Resultaten en bespreking van de deskundigheidsbevordering .......................................................................... 50 IV
Conclusie.............................................................................................................................................................. 56
DEEL 7. INTERVENTIES BIJ DE LEIDINGGEVENDEN ..................................................57 I
Inleiding ................................................................................................................................................................... 57
II
Methodologische beschouwingen........................................................................................................................... 58
III
Resultaten van de enquête bij leidinggevenden................................................................................................ 59
IV
Bespreking van de enquête bij leidinggevenden............................................................................................... 60
V
Besluit ...................................................................................................................................................................... 62
DEEL 8. EVALUATIE VAN HET PROJECT .....................................................................63 DEEL 9: BIJLAGEN ..........................................................................................................65 I
Literatuurlijst.......................................................................................................................................................... 65
Casusmateriaal – Hoe verloopt een rookstopproces in UPC Sint Kamillus? ............................................................ 69 Casusmateriaal – Hoe verloopt een rookstopproces in UPC Sint Kamillus? ............................................................ 69 II
Researchagenda ...................................................................................................................................................... 71
Vragenlijstmateriaal....................................................................................................................................................... 72 Resultaten van het eerste vragenlijstonderzoek bij verpleegkundigen ........................................................................ 0 (september 2009)............................................................................................................................................................... 0 Resultaten van het tweede vragenlijstonderzoek bij verpleegkundigen die de opleiding volgden (december 2009)3
4
Resultaten van het tweede vragenlijstonderzoek bij verpleegkundigen die de opleiding niet volgden (december 2009)................................................................................................................................................................................... 6 De resultaten van de vragenlijst voor leidinggevenden ................................................................................................. 9 VII Contactgegevens....................................................................................................................................................... 10
5
Deel 1. Situering van de problematiek I
Een literatuuroverzicht
I.1
Roken is schadelijk voor de gezondheid
Een gedetailleerd overzicht van gevaren van roken en de voordelen van stoppen met roken zou ons hier te ver leiden. Toch vermelden we enkele uitspraken om de ernst van de problematiek onder de aandacht te brengen. Uit een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (Van Den Bruel Ann et all, 2004): •
Roken doodt één op twee rokers.
•
Rokers leven gemiddeld 6 tot 10 jaar minder dan niet-rokers, afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten.
•
38% van alle vroegtijdige overlijdens door kanker worden veroorzaakt door roken.
•
Geen enkele andere interventie bevordert de gezondheid van de roker meer dan stoppen met roken. Stoppen met roken levert meteen voordelen omdat het risico op hart- en vaatziektes onmiddellijk afneemt. Op lange termijn zorgt stoppen met roken ervoor dat het risico op alle rookgebonden ziektes afneemt.
•
De levensverwachting bij rokers die stoppen met roken op de leeftijd van 35 jaar is 6 tot 9 jaar groter dan bij rokers die blijven roken. Rokers die stoppen op hun 65e wonnen nog 1,4 tot 3,7 jaar.
De inleidende zin van het consensusrapport van de Fédération Française de psychiatrie (FFP – 2008) stelt ‘dat het tabaksgebruik een van de voornaamste oorzaken van sterfte is bij mensen die lijden aan psychiatrische aandoeningen’. Dit illustreert dat het probleem in deze doelgroep nog schrijnender is. Tenslotte besluit N. el-Guebaly (2002) in haar review over ‘rookstop strategieën bij mensen met een mentale ziekte’ dat er meer aandacht moet besteed worden aan deze groep patiënten.
I.2
Een genuanceerd rookbeleid
Toch is het belangrijk om de tabaksconsumptie bij psychiatrische cliënten niet louter als ongezond risicovol gedrag te bestempelen. De samenhang van tabaksgebruik met psychiatrische problemen is erg complex en verre van volledig ontrafeld. Zo is er bijvoorbeeld sprake van een bidirectioneel verband tussen roken en depressie (2008, Franse consensusconferentie). Enerzijds worden rokers meer kwetsbaar geacht om een depressie te ontwikkelen, maar anderzijds lijkt roken ook symptoomverzachtend te werken. Daarnaast wordt er door onderzoek van Malpass and Higgs (2009) op gewezen dat roken het gevoel van hulpeloosheid bij depressie onderhoudt. Uit de literatuur blijkt tevens dat nicotinegebruik bij cliënten met een schizofrene problematiek een belangrijke en complexe rol speelt in de kwaliteit van hun functioneren (Vandaele, 2008). Zo verbetert nicotine op korte termijn hun cognitieve prestaties. Ook zou zij de negatieve symptomen van schizofrenie temperen.
6
Anderzijds hebben mensen met schizofrenie drie keer meer kans om ooit te roken (de Leon, 2005), roken ze meer, inhaleren ze dieper en zijn ze meer afhankelijk van nicotine dan de gemiddelde man of vrouw (De Leon 2005, Williams 2005). Ze ondernemen vijf keer minder stoppogingen (de Leon 2005). Chronische nicotineafhankelijkheid wordt dan ook gezien als een belangrijke beïnvloedende factor in de hoge morbiditeit en mortaliteit door cardiovasculaire en respiratoire ziekten in deze groep (Brown 2000, Lichtermann 2001). Bovendien speelt tabaksconsumptie een rol in de effectiviteit van een aantal antipsychotische medicatie, zoals Haloperidol en Clozapine. Hierdoor hebben rokers een hogere dosis nodig vooraleer deze voldoende werkzaam is, wat onder andere de kans op tardieve dyskinesie verhoogt (Yassa et al, 1987). De kans bestaat dat het tabaksgebruik toeneemt om de bijwerkingen van de medicatie te verminderen, waarna ook de bedoelde werking van de medicatie vermindert. Hierdoor kan er een negatieve spiraal ontstaan waarin zowel de hoeveelheid sigaretten als de medicatiedosis steeds verhoogd worden. Ook de werking van benzodiazepines en tricyclische antidepressiva verminderd indien deze gecombineerd worden met tabaksconsumptie. Een genuanceerde en weloverwogen aanpak is bijgevolg aangewezen. Stoppen met roken moet voldoende omkaderd worden, met aandacht voor de stabiliteit van de psychiatrische aandoening en een goede medicamenteuze opvolging.
I.3
Problematisch tabaksgebruik
In het Vlaams Actieplan tabak, alcohol en drugs (2009 – 2015) worden deze middelen gezamenlijk vernoemd en spreekt men ook over ‘problematisch middelengebruik’ in geval van tabak. In België is 30% van de volwassen bevolking in 2008 een dagelijkse roker (Stichting Tegen Kanker). Bij mensen met een psychische problematiek liggen deze cijfers opmerkelijk hoger. Onder deze rokers bevinden zich ook meer grote tabaksgebruikers en mensen die sterk afhankelijk zijn van nicotine. Bijvoorbeeld, 70 à 74% van de mensen met een psychotische problematiek rookt tijdens een residentiële opname. De helft van deze groep rookt meer dan 20 sigaretten per dag. Ook mensen met een neurotische stoornis (depressie, fobie, obsessief compulsieve stoornis) hebben dubbel zoveel kans om te roken als mensen zonder dergelijke problematiek (Coultard, Farrell, Singleton and Meltzer, 2000). Bovendien toont deze verhoging zich niet enkel bij de psychiatrische patiënt. Een recent onderzoek hierover (0’Donovan 2009) in Ierland leert dat 21% van de verpleegkundigen in het ziekenhuis rokers (sters) zijn, maar dat deze prevalentie 47% bedraagt in de psychiatrische ziekenhuizen, gevolgd door 33% in de coronaire eenheid. Ook het personeel in de psychiatrie consumeert meer tabak en draagt zo bij aan het probleem (zie I.6).
I.4
Misbruik van psychoactieve stoffen
Alle gebruik van psychoactieve stoffen zoals illegale drugs, alcohol, psychoactieve medicatie en tabak vragen de aandacht en het problematische gebruik ervan moet beschouwd worden als een gezondheidsprobleem. Belangrijke maatschappelijke evoluties rond middelenmisbruik en – verslaving zijn onder andere de verjonging van de gebruikers, de toename van gebruik en polygebruik in het bijzonder en een stijging van de combinatie van verslavingsproblemen met andere psychiatrische problemen (dubbeldiagnose). Problematisch tabaksgebruik krijgt tot nu toe een aparte status. Hierbij spelen wellicht de beperkte zìchtbare maatschappelijke overlast, de (relatief) beperkte gevolgen op het onmiddellijke functioneren en de uitgestelde manifestatie (op lange termijn) van de belangrijkste lichamelijke gevolgen een rol. Maar ook de geschiedenis van het alomtegenwoordige tabaksgebruik, zeker in psychiatrie, heeft hierin zijn aandeel.
7
We kunnen ons dan ook de vraag stellen of het behandelen van nicotinemisbruik geen deel moet uitmaken van het reguliere behandelplan rond middelenmisbruik. In april 2009 heeft de werkgroep Psycho-actieve middelen van de sector GGZ van de Broeders van Liefde een synthesetekst gemaakt over hulpverlening aan gebruikers van verslavende middelen. Nicotine valt voor hen onder deze middelen.
I.5
De motivatie om te stoppen bij psychiatrische patiënten
In de studie van Coultard et al (2000) wenste 52 procent van de ondervraagden met de diagnose schizofrenie te stoppen met roken, bij rokers met een bipolaire affectieve stoornis was dit 58 procent. In een interne studie bij de Doelgroep Algemene Psychiatrie wenste 64 procent te minderen en 36 procent te stoppen met roken (Schetz, 2006).
I.6
Rookstopbegeleiding bij psychiatrische patiënten
De houding van zorgverleners speelt een belangrijke rol. Psychiatrische cliënten die wensen te stoppen met roken rapporteren dat ze weinig hulp van de hulpverleners ervaren (NHS Smokefree London, 2001). Het onderzoek van Kotz (1993) toont aan dat de houding en het gedrag van de hulpverleners mee bepalend zijn voor het succes van een eventuele invoering van een rookstopmodule. Een specifiek onderzoek maakt onderscheid tussen hulpverleners die al dan niet roken. Zo blijkt dat onder de hulpverleners significant meer niet-rokende hulpverleners dan rokende hulpverleners de nood aanvoelen om hun cliënten aan te sporen te stoppen met roken . Niet–rokende stafleden stellen vaker dan rokers dat zij de cliënten ook daadwerkelijk zouden aanzetten om te stoppen met roken (Baljit, 2000; Bobo & Davis, 1993). De houding van de zorgverlener ten opzichte van tabaksgebruik is dus een belangrijke factor in de aanpak van tabaksverslaving. De zorgverleners van voldoende informatie en opleiding voorzien lijkt in dit geval een basisvoorwaarde om de hoge tabaksconsumptie in de psychiatrie te verminderen.
8
II
Voorbeschouwingen over specifieke accenten voor een rookstopproject
II.1
Globale levenskwaliteit
Wij merken dat tabaksgebruik deel uitmaakt van een cluster van ongezonde gewoonten die regelmatig samen aanwezig zijn bij onze cliënten. Middelengebruik, ongezonde voeding en weinig lichaamsbeweging vormen samen een combinatie die heel wat gezondheidsrisico’s met zich meedraagt. Hoewel bij opname de primaire werkpunten van een cliënt centraal staan, willen we ervoor pleiten aandacht te hebben voor een globale en een holistische aanpak, geconcretiseerd in een zorgpad ‘gezonde levensstijl’ waarin alle risico-elementen hun plaats krijgen.
II.2
Initiatieven
Rond middelenmisbruik bestaat in ons centrum reeds een doordacht aanbod. Een vergelijkbaar initiatief voor tabaksverslaving is eerder beperkt. In dit verband vermelden we psycho-educatiesessies rond gezonde levensgewoontes of stoppen met roken en evenementen om beweging te stimuleren. Zo was er bijvoorbeeld het Energie-programma van Lily, dat op afdelingsniveau aandacht besteedde aan een gezonde levensstijl. Dit project had als doel cliënten te begeleiden bij het ontwikkelen van een gezondere levensstijl. Hierbij werd er zowel inhoudelijke als materiële steun gegeven aan deelnemende afdelingen om initiatieven op maat op te zetten onder begeleiding van een projectmedewerker. Voorbeelden van initiatieven waren het gebruik van een werkboek met concrete actiepunten en stappen, een energiespel en een receptie met zelfbereide gezonde hapjes. Echter, doordat dergelijke initiatieven zich vaak op afdelingsniveau bevinden, merken we dat ze aan kracht inboeten en vooral afhankelijk zijn van de locale initiatiefnemers. Een verankering in de werking, gedragen door de leidinggevenden, kan ervoor zorgen dat de continuïteit en de efficiënte verhoogd worden. Verder bestaan persoonlijke initiatieven van psychiaters, somatische verpleegkundigen rond rookstop, maar niet systematisch en met beperkt succes.
II.3
artsen
en
Aansluiting bij overheidsinitiatieven
Het UPC Sint Kamillus diende reeds in 2007 bij het Fonds tot bestrijding van het tabaksgebruik (KB 31 mei 2005) een aanvraag in voor “Het ontwikkelen van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten.” Tot op heden is er immers nog geen sluitende methodiek beschikbaar om het hoge tabaksgebruik in de psychiatrie aan te pakken. Met dit project willen we een leidraad voorzien voor andere psychiatrische ziekenhuizen en centra om een eigen werking rond tabakspreventie op te zetten. Hiermee sluiten we naadloos aan bij het Vlaamse Actieplan voor Tabak, Alcohol en Drugs van 2009 tot en met 2015. De Vlaamse Overheid wenst zo door middel van een integrale aanpak de gezondheidsdoelstellingen van de gezondheidsconferentie van 2006 te halen. Een van de strategische krachtlijnen voor actie is het invoeren van een methodiek voor de reductie van het aantal tabaksgebruikers. Een prioritaire doelgroep is de groep die regelmatig in contact komt met welzijnswerkers. Het spreekt voor zich dat deze projecten in volle ontwikkeling zijn en verdere toetsing en verfijning kunnen gebruiken. Toch beschouwen we dit als een doordachte aanzet die de huidige dynamiek in het werkveld mee kan voeden en stimuleren en waar we enthousiast aan deelnemen en een voortrekkersrol willen waarnemen.
9
III De context van het UPC Sint-Kamillus te Bierbeek III.1 Een korte toelichting over de instelling en de aanwezige cliëntenpopulatie Het UPC Sint-Kamillus te Bierbeek is een instelling van de vzw Broeders van Liefde en bestaat uit het Psychiatrisch Ziekenhuis (opname, behandeling en ontslag), het Psychiatrisch Verzorgingstehuis (langdurig verblijf) en een Polikliniek (ambulante werking). In cijfers omgezet telt het Psychiatrisch Ziekenhuis 335 plaatsen en heeft een bezettingsgraad van 85%. Specifiek omvat het 285 ziekenhuisbedden, waarvan er 110 voor opname en observatie geschikt zijn en 175 bedden voor behandeling en revalidatie. Daarnaast beschikt het Psychiatrisch Ziekenhuis over 10 bedden voor nachthospitalisatie en 40 plaatsen voor daghospitalisatie. Het Psychiatrisch Verzorgingstehuis telt 140 bedden en deze zijn allen bezet. Het centrum richt zich in het bijzonder tot cliënten met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld. Een groot aantal van de cliënten heeft meerdere psychiatrische diagnoses en heeft nood aan een langdurige behandeling. In het Psychiatrisch Ziekenhuis zijn er vijf departementen. Het eerste is de Algemene Psychiatrie waar cliënten met (mengvormen van) verschillende ziektebeelden verblijven, waaronder psychoses, persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen en andere ziektebeelden. Het tweede is het departement voor cliënten met een niet-aangeboren hersenletsel. Hier verblijven cliënten met onder andere het syndroom van Korsakov of de ziekte van Huntington. Het derde departement is voor personen met een verstandelijke handicap en met een psychiatrische problematiek. Het vierde departement is geronto-psychiatrie. Dit is gericht op ouderen met cognitievegedrags- en persoonlijkheidsstoornissen. Ten vijfde, is er het departement voor forensische psychiatrie waar personen verblijven die aan een psychotische of persoonlijkheidsstoornis lijden. Personen met een verslavingsproblematiek worden enkel opgenomen wanneer er sprake is van comorbiditeit met een andere psychiatrische stoornis. Een 140-tal van de cliënten zijn nietvrijwillig opgenomen. Daarvan zijn er een 100-tal geïnterneerden. Bij de andere cliënten gaat het om een gedwongen opname. Er is een overwicht aan mannen in de voorziening. De verhouding bedraagt ongeveer 30% vrouwen tegenover 70% mannen. Alle cliënten zijn Nederlandstalig. Ongeveer 10% van de cliënten zijn Belgen van een andere origine. Het gaat hierbij voornamelijk om een weerspiegeling van de Belgische migrantenpopulatie, namelijk cliënten van Marokkaanse, Turkse en Noord-Afrikaanse afkomst. In de forensische afdeling is dit ongeveer de helft van de cliënten. Noot: Het Vlaams actieplan Tabak, alcohol en drugs verwijst terecht naar het feit dat de gezondheidsschade door tabak niet gelijk verdeeld is over alle Vlamingen. Bepaalde groepen lopen systematisch meer risico dan andere. Onder mensen in armoede zijn er beduidend meer rokers, ze zijn sterker verslaafd aan nicotine en hebben het dan ook moeilijker om te stoppen met roken. Eén van de strategische krachtlijnen van het actieplan is dan ook een systematische aandacht voor specifieke doelgroepen zoals mensen in armoede of gedetineerden. Deze doelgroepen zijn in ons centrum prominent aanwezig.
10
In dit project zijn 13 afdelingen betrokken uit alle departementen.
Doelgroep Algemene psychiatrie
Ouderenpsychiatrie Psycho-organische psychiatrie Mensen met een verstandelijke handicap en psychiatrische problemen Forensische Psychiatrie
Psychiatrisch verzorgings-tehuis
Afdelingen Gesloten opnameafdeling GO Algemene psychiatrie AP Toegepaste gedragsanalyse TG Structurende behandeling rehabilitatie SBR Dagziekenhuis DZ Acute geronto psychiatrie AGP Rehabilitatie geronto psychiatrie RGP Acute organische psychiatrie AOP Rehabilitatie Korsakov syndroom RKS Observatieafdeling voor personen met een mentale handicap OPM Forensische psychiatrische afdeling A FPA Forensische psychiatrische afdeling B FPB Forensische psychiatrische afdeling C FPC Forensische rehabilitatieafdeling FRA/FRB SBA en SBB
Betrokken x x x
x x x x
x x x x x x
Tabel 1: De aanwezige en betrokken afdelingen in het UPC Sint Kamillus.
Een somatische afdeling die wordt waargenomen door drie huisartsen (deeltijds) en 2 verpleegkundigen, is in het ziekenhuis goed uitgebouwd en garandeert de continuïteit van de somatische zorg. Zij hebben een speciale interesse voor risicofactoren voor hart- en vaatziekten en in dit kader zijn ze actief betrokken bij elk rookstopinitiatief. Aangezien het oorspronkelijke tweejarige project tot een jaar ingekort werd, moesten we ons werkingsgebied inperken en een aantal doelgroepen uitsluiten. De ambulante cliënten in de afdeling Dagziekenhuis werden doorverwezen naar de ambulante zorg. De specifieke populatie mensen met een verstandelijke handicap en het Psychiatrisch Verzorgingstehuis Sint Pieter verdienen een eigen aanpak op afdelingsniveau en werden nu uitgesloten van dit onderzoek. De gesloten afdeling GO in het departement Algemene Psychiatrie werd uitgesloten omwille van de acute problematiek en de korte verblijfsduur.
11
III.2 Het huidige rookstopbeleid De tijd dat in een psychiatrisch ziekenhuis wielerkoersen werden gesponsord door een tabaksproducent is reeds lang voorbij.
Sinds mei 2002 voert het UPC Sint-Kamillus een actief rookbeleid om werknemers en cliënten te beschermen tegen de schadelijke effecten van tabaksrook. Vanaf 1 augustus 2006 geldt een algemeen rookverbod. In de gebouwen waar cliënten verblijven, kan mits gefundeerde argumentatie een rookruimte toegelaten worden. Momenteel heeft enkel de afdeling AGP een rookruimte. Buiten de gebouwen werden comfortmaatregelen zoals afdaken uitgewerkt. Een korte bespreking van de huidige initiatieven leest u bij ‘Voorbeschouwingen over specifieke accenten voor een rookstopproject’ op pagina 6.
12
Deel 2. Algemene doelstellingen Dit project wenst een methodiek te ontwikkelen om tabaksgebruik bij residentiële psychiatrische cliënten efficiënt aan te pakken. Onze doelstellingen om dit te bereiken, vatten we als volgt samen: Als vertrekpunt moeten we weten wat de status presens is van het tabaksgebruik in ons ziekenhuis. Dit is het epidemiologische luik van dit project. Hierbij komen de volgende vragen aan bod: Hoeveel rokers zijn er onder de cliënten, hoeveel wordt er gerookt en hoe afhankelijk zijn zij van tabak? Hebben zij het gevoel dat ze voldoende ondersteund worden om ermee te stoppen en welke steun wensen zij hierin? Vanuit deze informatie wensen wij een rookstopbeleid te ontwikkelen dat verankerd is op drie niveaus: • • •
het niveau van de cliënt het niveau van de zorgverleners het niveau van de leidinggevenden
In de volgende onderdelen zullen de onderzoeksvragen per niveau nader beschreven worden.
13
Deel 3. Algemene methodiek De methoden die we gebruiken om voor onze projectontwikkeling zijn de volgende: 1. Huidige status van tabaksgebruik: Een cross-sectioneel beschrijvend onderzoek door middel van vragenlijsten. 2. Rookstopbeleid bij de cliënten: rookstopsessies in groep, individuele begeleidingen, en somatische ondersteuning. 3. Rookstopbeleid bij de zorgverleners: een vorming, informatie en motivationele gespreksvoering, het organiseren aanspreek- en ondersteundende functie per afdeling en de afname van een vragenlijst 4. Rookstopbeleid bij de leidinggevenden: de afname van een vragenlijst. Details van de methodiek worden per hoofdstuk beschreven. Wij vermelden in het organogram ook het macroniveau van de maatschappij. De hedendaagse wetgeving vermeldt belangrijke besluiten die een impact hebben op het rookgedrag. Hierover plannen we geen interventies of meetmomenten.
14
Design van het project: Voorbereiding deel 1:
Voorbereiding deel 2: *samenstellen van de stuurgroep rond tabakspreventie aanvraag Ethische Commissie *concretiseren van methodiek *samenstellen van het vragenlijstmateriaal *vorming personeel voorbereiden * interne bekendmaking van het project
* Inwerken in de literatuur *Conceptualiseren van het project *Opmaken van projectdossier *Aanvragen van subsidies aan het Fonds ter bestrijding van de verslavingen
Overleg met Dr. Nackaerts (UZ Leuven)
Overleg met LOGO Leuven
S ta
tu ba
ur ks
Overleg met VRGT
gr pr
oe ev
Overleg met Rudi Voet van ‘Pakje Kans’
p en
ti
e
Bevraging leidinggevenden
Bevraging cliënten
Rookstop cursussen
1e bevraging verpleegkundigen 1e Bevraging tabaksdeskundigen
2e bevraging verpleegkundigen Vorming
2e Bevraging tabaksdeskundigen
Nicotinesubstitutie Studiedag ‘tabak en psychiatrie’ voor Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen Colloquium ‘Roken en psychiatrie’ (FAREZ) Rapportage aan de FOD Volksgezondheid
2009
2010
Schema 1- Overzicht van de activiteiten in het project “het ontwikkelen van een methodiek met betrekking tot het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische patiënten”.
15
Deel 4. Het epidemiologisch onderzoek Vanuit een vragenlijstonderzoek in 2006 in de instelling bleek reeds dat de prevalentie van tabaksgebruik hoog was (79% in de Doelgroep Algemene Psychiatrie) en de vraag naar ondersteuning bij verslaving significant (36% van de rokers wenste te stoppen met roken). Om de huidige uitgangssituatie in kaart te brengen werd in september 2009 een nieuw onderzoek gestart.
I
Vraagstelling
Hoeveel rokers zijn er onder de cliënten? Hoeveel tabak wordt er gebruikt door een roker? Hoe afhankelijk zijn zij van tabak? Hoeveel van hen wenst om te stoppen met roken? Hebben zij het gevoel dat ze voldoende ondersteund worden om ermee te stoppen en om dit stoppen vol te houden? Welke steun wensen zij om te stoppen met roken? Hoeveel slaagkans geven zij zichzelf bij een rookstoppoging?
II
De onderzoekspopulatie.
De term “roker” of “tabaksgebruiker” heeft in dit geval betrekking op alle cliënten die tabak consumeren, hetzij door middel van een sigaret (al dan niet zelf gerold), hetzij door een pijp of cigarillo. “Cliënt’ zijn alle mensen die momenteel in behandeling zijn in UPC Sint Kamillus voor een psychiatrische problematiek. Hierbij kan eveneens sprake zijn van een combinatie van psychische met lichamelijke en/of sociale problemen. Voor een bondig overzicht van de doelgroepen en deelnemende afdelingen in het psychiatrisch centrum verwijzen we naar Deel 1, Context van het UPC Sint-Kamillus. Er zijn geen exclusiecriteria beschreven, maar vanzelfsprekend zijn mensen die om een of andere reden niet in staat zijn om de vragenlijst in te vullen (acute en ernstige psychische ziekte, een cognitieve beperking enz.) of weigeren, uitgesloten van het onderzoek.
III Onderzoeksmateriaal De onderzoeksvragen zijn geoperationaliseerd door middel van een vragenlijst. De Fagerström-vragenlijst (Fagerström, 1978) meet de nicotineafhankelijkheid en het aantal gerookte sigaretten per dag. Voor de overige vragen (zie bijlage VI) werd geen gevalideerd instrument gebruikt, waardoor de resultaten met de nodige omzichtigheid moeten worden gebruik. Wel werd er aandacht besteed aan de vorm van de vragen. Zo werd het gebruik van dubbele negaties en complexe woordenschat vermeden. De bevraging gebeurt anoniem, maar de leeftijd, de afdeling en het geslacht van de deelnemers wordt genoteerd. De vragen zijn beperkt tot dertien zodat de procedure niet te belastend is.
16
IV
Design van dit het onderzoek
De vragen en de werkwijze zijn ter goedkeuring voorgelegd aan de Commissie van Medische Ethiek (toetsingscommissie) van UZ Leuven. Samen met de vragenlijst is een inlichting- en toestemmingsformulier overhandigd aan elke betrokkene. (zie bijlage VI). De vragenlijst wordt aan 294 cliënten aangeboden. De “tijdelijke tabaksdeskundige” van elke afdeling verspreidt de vragenlijst en verzamelt deze terug. De toestemmingsformulieren (met naam) worden afzonderlijk opgehaald. De deelname is vrijwillig. Indien de begeleiding op de afdeling van mening is dat bepaalde cliënten best niet extra belast worden omwille van de aanwezigheid van een ernstig psychisch of organisch ziektebeeld of dat zij op dat moment niet over voldoende cognitieve mogelijkheden beschikken, komen ze niet in aanmerking om deel te nemen.
V
Resultaten
V.1
Responspercentage en samenstelling van de groep respondenten
138 cliënten (of 47 % van de 294 cliënten) brachten de vragenlijst ingevuld terug binnen, waarvan 75% mannen. De gemiddelde leeftijd was 47 jaar, met een bereik van 18 tot en met 81 jaar. Leeftijd van de respondenten 18-19
28
30 25 20 15
20-29 20
19
30-39
15
12
40-49 50-59
10 5
3
2
0
60-69
1
70-79
Procent respondenten
80-81
Figuur 1 toont de spreiding van de deelnemers per leeftijdsgroep.
100 83
80 65
62
60 40 20 0
29
25
57
50
45 33
40
43
17
Percentage deelnemers per afdeling
AOP AP FPA FPB FPC FRA/FRB RGP RKS SBA/SBB TG SBR AGP
Figuur 2 toont de grote verschillen in het aantal deelnemers per afdeling.
17
V.2
Tabaksgebruik
Van alle deelnemers geeft 71,5% aan dat hij/zij momenteel rookt. 3,6% stopte met roken in de afgelopen zes maanden. 7,3% stopte meer dan een jaar geleden met roken. 17,5% heeft nooit gerookt (figuur 3).
Rookstatus in UPC Sint Kamillus 17,50% 3,60% 7,30%
Roker > 6 maanden gestopt < 6 maanden gestopt Nooit gerookt 71,50%
Figuur 3 - rokers, niet-rokers en ex-rokers in UPC Sint Kamillus.
Van deze 71,5% is er 15,5% slechts een weinig afhankelijk van nicotine. 33% is matig afhankelijk. 34% is sterk afhankelijk en 17,5% is zeer sterk afhankelijk (Nicotineafhankelijkheid via Fagerströmtest). De verdeling van het aantal gerookte sigaretten per dag is als volgt:
Aantal sigaretten per dag % respondenten 10 of minder 11 11 tot en met 20 (= een pakje of 28 minder) 21 tot en met 30 42 31 of meer 18 Tabel 2 – percentage van de cliënten dat X aantal sigaretten per dag consumeert.
28% van de rokers vermeldt dat het moeilijk is om niet te roken op plaatsen waar het verboden is te roken.
V.3
Rookstopmotivatie
Wanneer gevraagd wordt naar hun motivatie geeft 11% te kennen dat zij onmiddellijk wenst te stoppen met roken. Zeven procent wenst dit binnen de eerste vier weken te doen. Nog eens 17% procent wil zijn sigarettenverbruik minderen. Verder wil 33% van de respondenten niets veranderen, terwijl 22% twijfelt en nog niet weet wat hij/zij dit wel zou wil doen. Samengevat spreekt 33 procent zich resoluut uit tegen het veranderen van zijn tabaksgebruik (zie figuur 4)
18
Motivatie inzake tabaksgebruik
35
Ik wil nu stoppen.
33
30 25
22
20
17
15
11
10
7
Ik wil mijn rookgedrag niet veranderen. Ik weet het nog niet.
7
5
3
0
Ik wil stoppen binnen 1 tot 4 weken. Ik wil stoppen over 1 tot 6 maand(en). Ik wil stoppen over 6 maanden of later. Ik wil minder gaan roken.
Procent respondenten
Figuur 4 - Willen rokers stoppen met roken?
Bovendien geeft de meerderheid van de respondenten (58%) zichzelf “een beetje tot geen” kans om een stoppoging tot een goed einde te brengen. Slechts 14% geeft zichzelf “veel tot zeer veel kans”, 28% vindt dat hij “voldoende” kans heeft om te slagen. Indien zij zouden stoppen met roken, wenst 38% van de cliënten dit te doen zonder verdere hulp. Tien procent wenst gebruik te maken van nicotinesubstitutie, 10% van andere ondersteunende medicatie (zoals Zyban of bupropion). Groepsbegeleiding wordt door 7% aangevraagd. Niemand wenst enkel individuele begeleiding, maar in combinatie met medicatie (10%) of nicotinesubstitutie (7%) is hiervoor wel interesse. De groepsbegeleiding combineren met medicatie spreekt 3% aan, 5% combineert deze liefst met nicotinesubstitutie.
Geen hulp Groepbegeleiding Individuele begeleiding
40
38
Nicotinesubstitutie
35
Medicatie
30 25
Groepsbegeleiding en Nicotinesubsitutie
20
Individuele begeleiding en nicotinesubstitutie
15 10 5 0
12 7
10 5
0
10
7
Groepsbegeleiding en medicatie
7
3
Individuele begeleiding en medicatie Andere
Figuur 5 - Hoe wenst u te stoppen met roken?
19
VI
Bespreking van de resultaten
VI.1
Responspercentage en representativiteit
De representativiteit van een dergelijk enquêteonderzoek is altijd bron van discussie. Toch denken we dat ondanks een eerder beperkte responsratio (47%) we de doelgroep toch grotendeels hebben bereikt. Natuurlijk is deze groep niet representatief is voor de hele cliëntenpopulatie. Het was immers uitdrukkelijk de bedoeling dat cliënten vrijwillig konden deelnemen en dat zij geëxcludeerd werden indien er sprake was van een ernstig toestandsbeeld of te beperkte cognitieve mogelijkheden. De mening van deze patiënten, die absoluut niet in aanmerking komen voor dit rookstopproject, is dus niet gepresenteerd. Wij vermoeden eveneens dat een aantal ernstige rokers zich geviseerd voelden en de vragenlijst nadrukkelijk weigerden in te vullen zodat onze cijfers eerder positiever zouden kunnen zijn dan de werkelijke toestand. Rokers met een hevige weerstand naar verandering van hun rookgedrag zullen immers sneller de vragenlijst weigeren. Ook kunnen we vermoeden dat rokers hun feitelijke gedrag iets zullen verbloemen en dus positiever of “sociaal wenselijker” zullen antwoorden dan eigenlijk het geval is. Hierdoor kunnen cijfers zoals “het dagelijks aantal geconsumeerde sigaretten” lager liggen dan in werkelijkheid.
Tabel 3 illustreert de samenvatting van deze bedenkingen. Niet geantwoord: 53% (156 /294)
? Ernstige rokers Mensen met een toestandsbeeld Mensen met beperkte cognitieve mogelijkheden … Tabel 3- representativiteit van de resultaten
Aantal respondenten: 47% (138 /294)
Mannen
Vrouwen
75 %
25 %
Het onderzoek is beperkt tot 13 afdelingen. De 4 andere afdelingen zijn niet vertegenwoordigd. Ook de 13 deelnemende afdelingen zijn niet gelijkwaardig vertegenwoordigd. Van een aantal afdelingen zijn de gegevens in die mate beperkt dat veralgemenen naar de hele afdelingspopulatie niet aangewezen lijkt. Uit onderstaande gegevens kunnen we besluiten dat, ondanks veel inspanning om door individuele contacten de vragenlijst in te vullen, het resultaat eerder ontgoochelend lijkt. Maar dit weerspiegelt de werkelijkheid van een rookstopinitiatief in een psychiatrisch ziekenhuis: het is niet evident en de weerstand is om allerlei redenen zeer groot, zelfs al betreft het slechts het invullen van en enquête hierover. Wij zien dat in geen enkele afdeling de helft van de cliënten deelnemen, want het gemiddelde wordt vertekend door de responsratio in twee afdelingen waar de vragenlijsten wellicht in groep werden aangeboden.
20
Doelgroep Algemene psychiatrie
Afdelingen Gesloten opnameafdeling GO
n.v.t.
% n.v.t.
Algemene psychiatrie AP
65
48%
Toegepaste gedragsanalyse TG
40
40%
Structurerende Behandeling en Rehabilitatie SBR
43
34%
n.v.t.
n.v.t.
Acute geronto psychiatrie AGP
57
53%
Rehabilitatie geronto psychiatrie RGP
33
33%
Acute organische psychiatrie AOP
29
22%
Rehabilitatie Korsakov Syndroom RKS
62
42%
Observatieafdeling voor personen met een mentale handicap OPM
n.v.t.
n.v.t.
Forensische psychiatrische afdeling A FPA
83
74%
Forensische psychiatrische afdeling B FPB
25
27%
Forensische psychiatrische afdeling C FPC
45
45%
Forensische rehabilitatieafdeling FRA/FRB
17
17%
50
77%
Dagziekenhuis DZ Ouderen psychiatrie Psycho-Organische Psychiatrie Verstandelijke gehandicapten met psychiatrische problemen Forensische Psychiatrie
Respons
Psychiatrisch SBA en SBB verzorgings-tehuis Cliënten waarbij afdeling niet ingevuld werd: Totaal Tabel 4 – Responspercentage per afdeling
4 138
Tabaksverslaving Deze enquête toont dat de algemene perceptie ten dele klopt: heel veel cliënten roken (71,5%). Dit komt overeen met de literatuurgegevens (74% rokers, Farrell M, Howes S, Taylor C et al. 1998) en cijfers van een onderzoek in de Doelgroep Algemene Psychiatrie in 2006 (79% rokers, intern onderzoek, Schets R., 2006). Het zijn de gekende alarmerende cijfers waaraan men op de psychiatrische werkvloer aan gewend is, met het gevaar voor berusting als gevolg.
In de algemene Belgische populatie is de prevalentie van rokers 30 procent (Stichting tegen kanker, 2008). Indien we de gradaties in nicotineafhankelijkheid van deze groep rokers vergelijken met die van de algemene populatie stellen we ook hier belangrijke verschillen vast. Waar in de algemene populatie de helft van de rokers weinig afhankelijk is, is dit slechts in 15,5% het geval in de psychiatrische populatie. En 34% van de rokers (tegenover 15%) is sterk afhankelijk, wat betekent dat zij zeker ondersteuning kunnen gebruiken tijdens het stoppen met roken. Liefst 17,5% (tegenover 5%) is zeer sterk afhankelijk. In vergelijking met de algemene populatie (zie figuur 6) zien we dus dat er in de instelling opmerkelijk meer rokers sterk of zeer sterk afhankelijk zijn van nicotine.
21
Niveau van Nicotineafhankelijkheid 50%
50,00% 40,00%
33% 34%
20,00%
15,50%
17,50%
10,00% 0,00%
Weinig afhankelijk
30%
30,00%
Matig afhankelijk 15%
Sterk afhankelijk 5%
Sint Kamillus
Zeer sterk Afhankelijk
Algemene populatie
Figuur 6 - meting van de nicotineafhankelijkheid door middel van de Fagerströmtest.
28% van hen vindt het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dit niet toegelaten is. Voor hen is het dus moeilijk om de bestaande regels en wetten hieromtrent na te leven. Indien we kijken naar het aantal sigaretten dat er dagelijks wordt geconsumeerd, zien we dat 60% van de rokende respondenten meer dan een pakje per dag rookt.
VI.2
Rookstopwens
Meer dan de helft (33% ‘tevreden rokers’ en 22% ‘weet het nog niet’) van de respondenten wil dus niets veranderen aan zijn tabaksgebruik. Zij kunnen gerekend worden in de precontemplatiefase van Prochaska en Di Clemente (stages of change 1983). Zij voelen zich niet betrokken, stellen zich geen vragen over hun rookgedrag en denken niet aan stoppen. Een 20% kunnen we definiëren als ‘ambivalente of twijfelende’ rokers, diegenen die soms denken aan stoppen (contemplatiefase). Een 14% van de ondervraagden denken effectief aan rookstop en zitten dus in de preparatiefase en 11 % wenst onmiddellijk actie te ondernemen. De verdeling van de rokers in al deze fasen varieert in de literatuur. In de bevolking van Genève (Rosen 2000) bijvoorbeeld zit 74% van de rokers in de precontemplatiefase, 22% in de contemplatiefase en 4% in de preparatiefase. In de Verenigde Staten (Velicer 1995) zijn deze cijfers respectievelijk 40%, 40% en 20%. Etter (1997) heeft een verband aangetoond tussen de prevalentie van roken en de verdeling van de rokers in de verschillende fasen: hoe kleiner de prevalentie, hoe meer rokers klaar zijn om een rookstoppoging te ondernemen. Deze conclusies uit de algemene bevolking kloppen niet met onze waarnemingen. Ondanks een zeer hoge prevalentie zien wij een relatief lagere groep van rokers in de contemplatiefase en een grotere groep in de actiefase. Dit zou specifiek kunnen zijn aan onze hospitalisatiesetting, waar al een zekere traditie bestaat om aandacht te besteden aan tabagisme. Etter constateerde immers ook dat het percentage personen in de precontemplatiefase daalde naarmate de educatiegraad steeg. In België bevindt 10 à 20% van de rokers zich in de preparatiefase (Domus Medica 2006, Aanbevelingen Stoppen met Roken) Bovendien geeft de meerderheid van de respondenten zichzelf “een beetje tot geen” kans om een stoppoging tot een goed einde te brengen. Slechts 14% geeft zichzelf “veel tot zeer veel kans”. We vermoeden dat de lage slaagkansen die de meerderheid zichzelf toeschrijft een impact hebben op hun voornemens en op hetgene zij feitelijk ondernemen om te stoppen met roken. Verder wenst 38% van de cliënten te stoppen zonder verdere hulp, wat hun kansen op succes erg verkleint. Het is gekend dat tal van rokers willen stoppen met roken en dat proberen op eigen houtje. Volgens studies (Willemsen, 2003) bedraagt het percentage spontane stoppers slechts 3 à 4% per jaar. Voor psychiatrische cliënten ligt dit aantal wellicht nog wat lager.
22
Bij een vraag naar ondersteuning zijn hun wensen erg verspreid (individueel of in groep, met of zonder nicotinevervangers). Belangrijk is dan ook een flexibel aanbod te hanteren waarbij met hun wensen rekening gehouden kan worden. Anderzijds blijkt hieruit ook dat de respondenten duidelijk geïnformeerd moeten worden door de betrokken arts over de voor- en de nadelen van de middelen. Samengeteld opteert immers 23% voor het gebruik van medicatie bij een rookstoppoging. Dit terwijl de bestaande rookstopmedicatie niet altijd combineerbaar is met een psychiatrische stoornis (consensusconferentie RIZIV, medicamenteuze preventie van cardiovasculaire aandoeningen, mei 2009).
VI.3
De perceptie omtrent de rookstopondersteuning in de instelling
De helft van de respondenten (die bij rookstop betrokken zijn) vindt dat zij onvoldoende steun krijgen tijdens het stoppen met roken en bij het volhouden om niet te roken tijdens de opname. Volgens een derde van de cliënten moet er dus meer ondersteuning komen tijdens het stoppen, een vijfde wenst meer begeleiding bij het volhouden. Opmerkelijk is ook dat 41% respectievelijk 53% niet betrokken zijn bij het gebeuren (“niet van toepassing”). Dat houdt enerzijds in dat een grote groep zich afzijdig houdt, maar eveneens dat de overige groep wel bezig is (geweest) met het onderwerp.
VII Conclusies Samengevat kunnen we dus stellen dat er onder de respondenten veel meer rokers zijn (71,5% tegenover 30%) en dat onder deze rokers meer mensen sterk en zeer sterk afhankelijk zijn van nicotine. Bovendien rookt 60% van deze rokers meer dan een pakje sigaretten per dag. Van alle de respondenten wenst 33% zijn tabaksgebruik niet te veranderen. De overige groep wil meteen stoppen (11%), minderen (17%), stoppen in de toekomst of twijfelt over de toekomstige stappen. Belangrijk hierbij is dat de meerderheid zich weinig slaagkansen geeft om te kunnen stoppen. Interventies moeten dus niet enkel de slaagkansen verhogen, maar ook het gevoel op slagen doen stijgen. De manier waarop cliënten willen stoppen met roken varieert erg. Ook wenst 38% te stoppen zonder verdere begeleiding, wat hun slaagkansen minimaliseert. Een breed aanbod en voldoende uitleg over de voor- en nadelen van de methoden is dus nodig. De helft van de cliënten die zich betrokken voelen bij rookstop wenst ook meer ondersteuning bij het hanteren van zijn verslaving. Zij vragen dus zelf ook een meer uitgebouwde zorg.
23
Deel 5. Interventies voor patiënten I
Inleiding en doelstelling
De gezondheidszorg voorziet heel wat hulpmiddelen om rokers uit de algemene bevolking te steunen bij hun pogingen tot rookstop: huisartsen en tabacologen die terugbetaalde rookstopconsulten kunnen aanbieden, brochures, gratis ‘start to stop-lessen’, een gratis telefonische hulplijn rookstopbegeleiding van zeven sessies, verzorgd door tabacologen, de mutualiteiten die inspanningen doen om rookstopmedicatie terug te betalen voor ambulante patiënten en talloze reclamecampagnes via de pers. Ook het wetenschappelijk onderzoek staat niet stil. Maar is dit alles ook toegankelijk voor gehospitaliseerde psychiatrische patiënten? Het antwoord hierop is vrijwel volledig negatief. Er is grote nood aan begeleiding van rookstop bij de geïnstitutionaliseerde psychiatrische patiënt. We gaan er principieel van uit dat de bewoners in onze instellingen een aangepaste tabakszorg nodig hebben. Dank zij tijdelijke subsidies kunnen wij hiermee alvast van start gaan. Op het niveau van de cliënten wensen we twee dingen te bereiken: • •
Een omkadering creëren die cliënten maximaal kan motiveren. Het aanbieden van concrete ondersteuning en zorg voor cliënten met een hulpvraag bij tabaksverslaving.
Gezien de kwetsbaarheid van deze populatie vermoeden we dat er vaak een lagere selfefficacy aanwezig is (zichzelf zien als iemand die efficiënt kan handelen). Dit maakt de drempel om nieuwe uitdagingen aan te gaan een stuk hoger. Ook kunnen we vermoeden dat deze populatie gemiddeld kwetsbaarder is en over minder mogelijkheden beschikt om een resultaat te bereiken als mensen van de gemiddelde populatie. Omgaan met stresserende situaties of emotionele schommelingen is voor hen minder evident. Verder beschikken onze bewoners vaak over een beperkter netwerk van steunfiguren om hen te ondersteunen op moeilijke momenten en over minder mogelijkheden om deze steun op een gepaste manier te vragen. Anderzijds zijn permanent professionele hulpverleners ter beschikking. Om hun slaagkansen in het rookstopproces te verhogen en ook de drempel om een dergelijk proces aan te durven te verlagen, willen we een stevig en omvangrijk kader voorzien. Dit moet inspelen op allerlei vlakken, waaronder het motiveren van mensen om hun gedrag te veranderen, het samen zoeken naar manieren op moeilijkheden tijdens het rookstopproces op te lossen en het verlenen van sociale steun voor, tijdens en na het stoppen met roken.
24
II
Methodologische beschouwingen
II.1
Een omkadering creëren die cliënten maximaal kan motiveren
Cijfers uit ons epidemiologisch onderzoek bevestigen dat er een ernstig probleem is inzake motivatie. Veel (zeer) sterk afhankelijke rokers willen niet stoppen met roken. Daarnaast is er een groep twijfelt. Veel in de psychiatrie is gebouwd op het motiveren en dus bruikbaar in een project rond rookstop.
Het motiveren van cliënten om hun tabaksgebruik aan te pakken is geen vanzelfsprekende zaak. Zij kampen immers met een psychiatrische problematiek die leidde tot een opname. Hun aanwezigheid lijkt in eerste instantie niets te maken met het roken. Nadere studie leerde ons dat hun problematiek niet volledig losstaat van het roken en eveneens kan interageren met hun medicamenteuze behandeling (Strasser 2002, Coultard et al, 2000). Bovendien vormt deze populatie een kwetsbare groep die een intensieve, gepersonaliseerde aanpak kan gebruiken. Naast de algemene voordelen van het stoppen met roken bestaan grote voordelen voor hun algemene gezondheid. Artsen en verzorgenden kunnen dit niet genoeg beklemtonen. Concreet ziet deze actie er als volgt uit: •
•
• • • •
•
Het ontwerpen van affiches op verschillende zichtbare plaatsen in het ziekenhuis. Het ontwikkelen van een folder werd overwogen, maar verworpen aangezien deze doelgroep zelden bereikt wordt via folders. per afdeling een tabaksdeskundige aanduiden, gewoonlijk een verpleegkundige, die hiervoor werd opgeleid (zie verder). Hij/zij spreekt patiënten regelmatig individueel aan over hun rookgedrag en beheerst de principes van het motivationeel gesprek. Dit impliceert een eerste therapeutische interventie die kan leiden tot bewustwording, verhoging van de motivatie en eventueel verwijzing naar de therapiesessies. binnen de bestaande therapiesessies wordt meer aandacht geschonken aan het rookgedrag door de diverse therapeuten. bestaande organisatorische maatregelen rond ‘rookvrij ziekenhuis’ worden bekrachtigd en overal volledig in praktijk gebracht. aanbieden van groepssessies ‘rookstop’. de somatische artsen werken concreet ondersteunend, wijzen systematisch op de nadelige gevolgen van roken, zijn ook getraind in motivationele gespreksvoering, geven uitvoerig informatie over substitutietherapieën, verwijzen ook patiënten naar de referentieverpleegkundigen en de groepssessies en aarzelen niet om te starten met de medicamenteuze aanpak als hiervoor een indicatie bestaat. er is meer gestructureerd multidisciplinair overleg over rookstop.
II.2
Het aanbieden van concrete ondersteuning en zorg voor cliënten met een hulpvraag bij tabaksverslaving
Het ontbreekt aan voorbeelden uit de literatuur die getuigen van een geïntegreerd rookstopbegeleidingsbeleid gericht naar cliënten met een psychiatrische problematiek. Men komt niet verder dan een vage omschrijving van een ondersteunende rookstopgroep in combinatie met nicotinevervangende medicatie (Williams, 2003; Strasser, 2002). Enkele studies zijn onderweg (Tsoi 2008, Cahill 2007) George (2000) adviseert het voorschrijven van atypische antipsychotica in combinatie met een aangepast groepsprogramma en het gebruik van de nicotinepatch.
25
Uit de rookstopbegeleiding bij niet-psychiatrische cliënten weten we dat gemiddeld 4 à 5 pogingen nodig zijn om te komen tot een geslaagde poging. (Van der Meer 2006) We kunnen lagere slaagresultaten verwachten in onze psychiatrische populatie. Dit leert ons dat de eventuele winst van een rookstopprogramma niet louter mag gedefiniëeerd worden op basis van de feitelijke slaagcijfers. Stoppen met roken is een proces waarbij ervaring en vaardigheden verworven worden. Een rookstoppoging zonder blijvende abstinentie is in die zin dus geen verloren moeite, maar een leerervaring die de weg vrijmaakt naar een volgende, mogelijks succesvolle, poging.
Aangeboden ondersteuning bij rookstopwens: 1. Medicamenteuze ondersteuning We bieden nicotinesubstitutie aan, op indicatie, voor de rookstopkandidaten die dit wensen. Het doel hierbij is om de ontwenningssymptomen te verminderen, aangezien een deel van de nicotine uit de sigaretten nu vervangen wordt door een onschadelijke nicotinebron. De kans op stoppen met roken verhoogt hierdoor met 50 tot 70% versus placebo in een normale, gemotiveerde populatie (Stead Cochrane review 2005) en kan veilig worden toegediend aan psychiatrische patiënten die psychofarmaca gebruiken. Enkel een recent acuut coronair syndroom of zwangerschap vormen contra-indicaties. Nicotinesubstitutie is tevens de voorkeursbehandeling volgens het recente consensusrapport (Doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de preventie van cardiovasculaire aandoeningen 2010) We vermoeden dat deze slaagcijfers lager liggen in onze populatie, maar hebben hierover geen cijfers. Om de kans nog verder te verhogen wordt aangeraden om eventueel gebruik te maken van een combinatie van twee producten, een traag werkend en een snel werkend substituut. Zo kan men elke dag beroep doen op een nicotinepleister en op moeilijke momenten gebruik maken van een substituut zoals kauwgom of zuigtabletten (Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T., 2008). Belangrijk is dat de efficiëntie werd bevestigd bij zware rokers (meer dan 15 sigaretten per dag) maar dat er weinig gegevens bekend zijn over mensen die minder dan 10 sigaretten per dag roken. Theoretisch zou dit minder effectief zijn, aangezien zij als roker minder blootgesteld worden aan nicotine. Het “number needed to treat” is 14, wat betekent dat men 14 cliënten moet behandelen om één extra roker te laten stoppen. Voor de verschillende toedieningsvormen is dit 17 voor pleisters en 14 voor kauwgom en 13 voor inhalators of sublinguale pilletjes (Van Den Bruel, 2004). Het voorschrijven van deze substitutietherapie gebeurt enkel door de somatische arts, die de therapie ook nauwgezet opvolgt. De patiënt kan dus enkel een voorschrift bekomen na verwijzing naar de polikliniek.
2. Groepssessies Naast, of gelijktijdig met, de medicameuteuze ondersteuning, wordt groepsbegeleiding aangeboden door een rookstopbegeleider. Vanuit het systematisch literatuuroverzicht van Stead en Lancaster (Cochrane Database of Systematic Reviews 2005) blijkt dat rookstopprogramma’s in groep bij een gewone populatie effectiever zijn dan zelfhulpmatrialen of stoppen zonder verdere ondersteuning. In deze groepen leert men (gedragsmatige) stoptechnieken en is er plaats voor wederzijdse steun tijdens het stoppen. Hierdoor verdubbelen hun kansen om te stoppen met roken. Het was vanuit de literatuur onduidelijk of er een verschil in efficiëntie was tussen individuele en groepsbegeleiding. Als rookstopbegeleidster wordt in eerste instantie de coördinatrice van het project (psychologe en tabacologe in wording) aangesteld. Dit wordt, wegens tijdsgebrek, de laatste drie maanden overgenomen door een bachelor in de psychologie.
26
Bij de begeleiding wordt een onderscheid gemaakt tussen cliënten die zich meteen klaar voelden om te stoppen met roken en zij die dit eventueel overwogen maar die aangaven nood te hebben aan meer voorbereiding alvorens te willen stoppen. Omdat er (een groeiende) kritische literatuur bestaat over de therapeutische waarde van de “veranderingstheorie” van Prochaska en Diclementa, zonder evenwel de diagnostische waarde ervan in twijfel te trekken, wordt niet geopteerd om cliënten in te delen op basis van hun “stadium van verandering” maar hen in te delen volgens hun rechtstreekse eigen vraag en noden. Ze hebben dus de keuze tussen een “motivatiegroep” en een “actiegroep”. De groepen worden bewust klein gehouden (maximaal 4 deelnemers) omdat elke deelnemer zijn eigen pathologie met zich meebrengt, die vaak een rol speelt in het rookstopproces. Bovendien wordt getracht zo snel mogelijk in te spelen op een eerste blijk van interesse. Het doel is zo snel mogelijk een kennismakingsgesprek (met eventuele tips, motiverende interventies, ...) in te lassen zodra een aanvraag binnenkwam om uitval te vermijden. Hiervoor halen we onze inspiratie bij de catastrofetheorie van West (2006), die stelt dat het erop aan komt om bij rokers motivationele spanning (tension) te creëren, actie te triggeren en de behandeling zo snel mogelijk ter beschikking te hebben. De cursus zelf, die zowel informatief, ondersteunend als motivatie bevorderend is, wordt aangepast aan de noden en het niveau van de cliënten. De aangeboden theorie wordt praktisch, laagdrempelig en beperkt aangeboden. De nadruk ligt op het gezamenlijk verzamelen en bedenken van concrete tips en oplossingen voor moeilijke momenten. Ook motivatie speelt een belangrijke rol. Alle informatie wordt overzichtelijk gegroepeerd. Zo krijgen cliënten een overzicht mee van alle mogelijke voor- en nadelen van roken en stoppen met roken, waarbij ze voor zichzelf kunnen aanduiden wat voor hen doorslaggevend is. Nicotineafhankelijkheid, een korte rookanamnese en de persoonlijke betekenis van het tabaksgebruik kunnen via gestructureerde vragenlijsten worden nagegaan en besproken. Ook is een rookdagboek voorhanden als ondersteunend instrument om meer zicht te krijgen op de eigen rookgewoonten. Hiermee kan worden geanticipeerd op de plaatsen, situaties, … waarin de cursist een moeilijk moment zou kunnen hebben. De inhoud van de cursus: • • • • • • • • • • • • •
Een beperkte rookanamnese Kennismaken met de voor- en nadelen van roken en de voor- en nadelen van stoppen met roken. Wat zit er in tabak? Wat gebeurt er met je lichaam als je stopt met roken? Werking van een nicotineverslaving Analogie van “het nicotinemonster”. Uitrekenen van je tabaksgebruik je kost. Excuses die rokers gebruiken om niet te stoppen. Plannen van je rookstopdag. Leren kennen van moeilijke momenten – Het bijhouden van een rookdagboek. Anticiperen op moeilijke momenten/ vooruitblikken op herval. Oplossingen zoeken voor moeilijke momenten. Het zoeken naar beloningen voor jezelf.
Samengevat kiezen we er op basis van de slaagcijfers in de literatuur voor om nicotinsubstitutie en groepsbegeleidingen aan te bieden. Het staat de deelnemers vrij om te kiezen voor een van de twee of voor beiden.
27
3. Meten Er wordt gebruik gemaakt van een meetinstrument waarbij “het aantal rookvrije dagen” kan worden bijgehouden. Dit instrument heeft geen voorspellende waarde, maar verschaft overzicht en feedback aan de cliënt over het verloop van de begeleiding, mits het eerlijk wordt ingevuld. Longfunctie- en CO²-metingen bieden meer zekerheid over de betrouwbaarheid van de informatie, maar zijn niet voorhanden. Bovendien is deze meting dus enkel zinvol voor de cliënten die effectief starten met stoppen. Verder wordt bijgehouden hoeveel cliënten zich als geïnteresseerd opgaven en hoeveel van hen hiervan effectief de cursus actief volgden. Dit om een kwantitatief overzicht te krijgen van de (redenen van de) uitval. Ook wordt er (individueel) gevraagd naar de redenen waarom zij hun poging stopzetten.
4. Volhouden Eens gestopt is het volhouden geen makkelijke taak. Naast een “motivatiegroep” enerzijds en een “actiegroep” anderzijds, werd er ook een “opvolgingsgroep” voorzien die cliënten doorheen de eerste “gevaarlijke” rookvrije zes maanden moet begeleiden. In deze periode is de kans op herval immers groter dan nadien. In de literatuur wordt tot nu toe echter geen werkzame methode gevonden die herval helpt voorkomen. Gedragstherapeutische interventies, zoals het aanleren van technieken om beter om te gaan met rookverleiding, lijken geen significant verschil te maken. Over de effectiviteit van nicotinesubstitutie om herval te voorkomen is nog te weinig geweten om er uitspraak over te doen. (Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T., 2009, Cochrane Database of Systematic Reviews). Ondanks het gebrek aan evidentie wordt er ruimte voor een “opvolgingsgroep”, waarin cliënten hun ervaringen kunnen delen en waar ze gestimuleerd kunnen worden om zich snel te herpakken na een zwak moment.
28
III Resultaten en bespreking van de interventies voor patiënten III.1 Resultaten betreffende het opzetten van een omkadering die cliënten maximaal kan motiveren We vragen aan de zorgverleners om alert te zijn voor klachten die met tabaksgebruik te maken hadden en deze bespreekbaar te maken zonder paternalistisch of al te confronterend te worden. De feitelijke interventies die ze stellen worden kort gevraagd via een vragenlijstonderzoek en komen in onderdeel C uitgebreid aan bod. Samengevat kunnen we stellen dat de hulpverleners die opgeleid werden tot ‘tabaksdeskundige’ meer aandacht hadden voor het tabaksgebruik van de cliënten dan de andere verpleegkundigen. Voor de opleiding bestond er echter ook al een belangrijk verschil in het aantal interventies. Bovendien moet hierbij vermeld worden dat ook zij hun cliënten slechts enkele keren per maand aanspraken. Ook nodigt de beperkte steekproefgrootte uit tot een voorzichtige interpretatie. Hoe vaak spreekt u uw cliënten aan over hun rookgedrag?
Nooit
100% 80%
11 11
60%
33
40% 20%
0 17
Eenmaal in het half jaar
83
67
Om de paar maanden
33
Een paar keer per maand Eenmaal per week
17
17 0% 0 0 Sept 2009 Dec 2009: Dec 2009: (basismeting) Opleiding gehad Opleiding niet (n=9) (n=6) gehad (n=6)
Figuur 7 - Procentuele antwoorden voor (1e kolom) en na de cursus voor diegenene die ze volgden (2e kolom) of niet (controlegroep)(3e kolom). Hoe vaak raadt u uw clienten aan om te minderen met roken?
100%
Nooit
80%
11 11
60%
33
0%
Eenmaal in het half jaar
67
33 11
17
Sept 2009 (basismeting) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gehad (n=6)
Om de paar maanden Een paar keer per maand
50
40% 20%
17 0 17
17 0 17 0
Dec 2009: Opleiding niet gehad (n=6)
Eenmaal per week Meerdere malen per week
Figuur 8 - Procentuele antwoorden voor (1e kolom) en na de cursus voor diegenen die ze volgden (2e kolom) of niet (controlegroep) (3e kolom).
29
III.2 Resultaten betreffende het aanbieden van concrete ondersteuning en zorg voor cliënten met een hulpvraag bij tabaksverslaving
We kunnen stellen dat er vier categorieën van cliënten zijn die een rookstoppoging ondernamen: • met behulp van nicotinesubstitutie (36) • met behulp van de rookstopcursus (42 geïnteresseerden, 15 feitelijke deelnemers) • met een combinatie van beiden • zij die dit op eigen kracht deden (geen cijfers beschikbaar).
De resultaten betreffende het gebruik van nicotinesubsititutie In 2009 engageerden 36 cliënten zich voor het gebruik van nicotinesubstitutie. We zagen dat dit jaar opmerkelijk meer nicotinepleisters werden voorgeschreven in vergelijking met vorig jaar. Dit kan te wijten zijn aan verschillende factoren, zoals een betere bekendheid van de mogelijkheid om pleisters te gebruiken in het instituut (cliënten vragen er meer naar), meer motiverende interventies rondom de cliënt die leiden tot meer rookstopwensen of een betere doorstroming van mensen met een rookstopvraag naar de polikliniek (artsen sturen de mensen sneller door, begeleiders pikken sneller in bij vraag van de cliënt). Ook de aanwezigheid van meer reclame voor geneesmiddelen ter ondersteuning van het roken kan hier een rol spelen (een betere bekendheid van de producten).
2008 (aantal doosjes)
2009 (aantal doosjes)
Nicotinell classic Kauwgom (96 x 2mg)
546
784
Nicotinell Fruit Kauwgom (96 x2 mg)
768
192
Nicotinell Fruit Kauwgom (96 x 4mg)
192
667
Nicotinell Mint Kauwgom (96 x 2 mg)
2820
4644
Nicotinell Mint Kauwgom (96 x 4 mg)
1128
316
47
138
Nicotinell TTS 14 Syst 21x 14mg/24u
8
350
Nicotinell TTS 21 Syst 21x 21mg/24u
91
163
0
14
42
0
0
0
5642
7268
Nicotinell TTS 7 Syst 21x 7mg/24u
Nicorette 10 mg Syst 14 x 10mg Nicorette inhaler 10 mg Cartouche 42 Nicorette Microtab 105 x 2 Tabel 5 – Nicotinesubstitutie voorgeschreven in 2008 en 2009
30
Tot op heden wordt het nicotinegebruik opgevolgd door de artsen van de polikliniek. Zij bekleden hier dus een sleutelpositie. Het voordeel hiervan is dat het voor sommige patiënten een gemakkelijk en ‘neutraal’ aanspreekpunt is. Er kunnen op deze manier dus altijd enkele rokers meer bij het proces betrokken worden. Anderzijds impliceert dit dat de somatische artsen volledig op de hoogte zijn van het project, deze centrale rol willen opnemen en nieuwe kandidaten voor substitutie maximaal doorverwijzen naar de groepssessies en de begeleiding op de afdelingen. We merken dat dit niet altijd het geval was. Sommige cliënten riskeren op die manier onvoldoende voorbereid met een rookstoppoging te zijn gestart. Daarom pleitten we ervoor om in de toekomst meer omkadering te voorzien bij het gebruik van nicotinesubstitutie, zoals een aantal voorbereidende gesprekken en het opmaken van een uitgebreide planning. Indien de cliënt wenst kan hij aansluiten bij een volledige rookstopcursus. Voor hij die dit niet wenst pleiten we toch een soort van basispakket om de doeltreffendheid van dit middel te verhogen. Volgens een schatting van de apothekers kost een volledig afgeronde rookstoppoging met nicotinepleisters en kauwgom 308,62 euro. De voordelen van een verhoogde kans op een geslaagde rookstop voor zowel het individu als de maatschappij wegen waarschijnlijk op tegen deze kost. Hiervoor is een kosten/baten analyse nodig die buiten het bestek van ons project staat. Maar voor instellingen betekent het alleszins een zware financiële meerkost die niet doorgerekend wordt aan de cliënt en die eveneens een belangrijke rol speelt in het verhaal rond tabakspreventie.
Resultaten betreffende gedragstherapeutische interventies en informatie Een grootschalig overzicht van de resultaten kunnen we nog niet bieden. Hiervoor was de looptijd van het concrete rookstop te kort. Pas minstens zes maanden na de initiële rookstop kunnen we kwantatief zinvolle uitspraken doen over de feitelijke tabaksloze resultaten. Wel bundelen we hier onze voorlopige concrete en kwalitatieve bevindingen. De groepen waren klein en samengesteld uit drie à vier personen. Dit was enerzijds een bewuste keuze, maar anderzijds zorgde de continue instroom er ook voor dat er telkens nieuwe kleine groepen ontstonden of dat bestaande groepen uitgebreid werden. Het hanteren van vaste groepen bleek moeilijk haalbaar door de constante in- en uitstroom. Het was immers belangrijk om snel in te spelen op de ontstane motivatie. Werd een rookstopaanvraag slechts enkele weken later behandeld was de motivatie opnieuw gezakt. We onthouden dat de rookstopbegeleidster voldoende werkuren moet hebben om binnen één week na de rookstopaanvraag een kennismakingsgesprek te organiseren. In vier maanden tijd boden zich 42 cliënten aan met een vraag rond tabaksgebruik. Sommigen wensten meteen te stoppen, anderen waren meer gebaad bij een rustige opbouw. Hun pathologie speelde uiteraard een rol in het rookstopproces en zorgde voor een wisselende aanwezigheid en een groot aantal uitvallers. In de onderstaande tabel staan de cijfers over het afgelegde traject van de deelnemers. Vooral bij aanvang, maar ook tijdens de rookstopcursus was er immers een grote uitval. We vroegen hen wat de aanleiding was en vatten dit hieronder samen.
31
Graad van deelname aan de rookstopcursus Ze toonden interesse en werden aangemeld, maar haakten af voor of kort na de eerste gesprekken. Ze waren in eerste instantie gemotiveerd om iets te doen aan hun tabaksgebruik maar kwamen niet tot een actieve deelname. Deze deelnemers zijn gestopt met de cursus omdat ze vonden dat ze voldoende informatie gekregen hadden, maar waren op dat moment nog niet gestopt met roken. De cursus werd dan vervangen door de begeleiding van een andere zorgverlener (bijvoorbeeld invullen van vrije tijd met behulp van ergotherapeute) Deze deelnemer(s) stopte(n) gepland ontslag uit de instelling.
omwille
van
Aantal deelnemers 26
2
een
1
Deze deelnemer stopte omdat zijn/haar lichamelijke problematiek hem/haar verhinderde om door te doen.
1
Deze deelnemers onderbroken hun deelname aan de cursus met een expliciete verwijzing naar hun psychische problematiek en/of hun draagkracht. Ze gaven aan dat ze de rookstop op dat moment te belastend vonden in combinatie met de aanwezige klachten.
8
Zij nemen momenteel nog deel aan de cursus.
3
Deze deelnemer overleed voor hij stopte met roken.
1 42
Tabel 6- Redenen waarom cliënten hun deelname aan de groepstherapie stopzetten - 2009 Ook werd de begeleiding eenmaal gestopt en meermaals niet gestart doordat mensen op ontslag gingen. Aangezien de meeste aanvragen kwamen van resocialisatie- en rehabilitatieafdelingen verwachten we dat dit op termijn regelmatig zal voorvallen. Bijgevolg stellen we ons de vraag of een (aansluitend) ambulante tabaksverslavingszorg in het psychiatrisch centrum hier voor continuïteit kan zorgen. Of dit praktisch en financieel haalbaar is, is tot op heden onduidelijk. De terugbetaling voor rookstopbegeleiding door artsen en tabacologen geldt niet tijdens een ziekenhuisopname. Het is nog maar de vraag of dit systeem hanteerbaar is voor cliënten die in daghospitalisatie komen. Op voorhand waren er heel wat instrumenten voorzien om te gebruiken tijdens de rookstopcursus. Deze bleken niet allemaal even handig. Zo bleek het rookdagboek (als zelfobservatiefiche) omslachtig en vaak weinig nieuwe informatie met zich mee te brengen. Cliënten vonden dit vaak te intensief en konden hun moeilijke momenten inschatten op basis van hun eigen niet-gedocumenteerde ervaring. Andere instrumenten uit de cursus, zoals het in kaart brengen van de voor- en nadelen van roken en het voorbereiden op moeilijke momenten, werden wel handig bevonden. De zelfevuatie aan de hand van het aantal rookvrije dagen werd tot op heden weinig gebruik: slechts weinig cliënten kwamen daadwerkelijk tot een langdurige rookstop en een bijhorende registratie. Uiteindelijk konden in het totaal 207 rookvrije dagen worden opgetekend, en één patiënt houdt op het einde van deze registratie een rookstop van 3 weken vol. Een andere patiënt die half december 2009 rookvrij is opgenomen met behulp van nicotinesubstitutiepleisters houdt het
32
eveneens nog vol, maar hij is niet verrekend in het totaal aantal rookvrije dagen. Niemand is langer dan 66 dagen gestopt met roken. Een andere cursist stopte 57 dagen, een andere 27 en de rest allen minder dan 21 dagen. In het totaal realiseerden 7 patiënten een tijdelijke rookstop. We merken ook dat slechts 51 rookvrije dagen (24,6%) konden gerealiseerd worden door het bezoek aan de somatische arts alleen. De combinatie van een rookstopcursus en nicotinesubstitutie geeft bijgevolg een beter resultaat. De bescheiden voorlopige resultaten komen niet als een verrassing. Zoals we reeds eerder vermeldden beschikken de cliënten in deze doelgroep globaal genomen over minder wapens om een rookstoppoging tot een goed einde te brengen. Dit wil echter niet zeggen dat hierin investeren verloren energie is of dat deze populatie geen aandacht verdiend, integendeel. We bekijken de effecten van ons project ook niet enkel in effectieve rookstopresultaten. Stoppen met roken is immers een proces dat voor de overgrote meerderheid van de rokers verschillende pogingen vraagt. Indien deze poging niet lukt, heeft de cliënt wel gewerkt aan zijn motivatie, zijn zelfinzicht en heeft hij capaciteiten opgedaan die hem bij een volgende poging van pas zullen komen. Deze graduele verschuiving vraagt tijd en moeite, maar brengt zeker voldoende voordelen mee in gezondheid en levenskwaliteit om aandacht en middelen voor vrij te maken.
Nabeschouwing en reflectie van de rookstopbegeleidster 1. Mijn houding als psycholoog Als rookstopbegeleidster was het mijn taak om de patiënten kennis over te brengen, om hen voor te bereiden op een rookstoppoging en te supporteren tijdens het stoppen met roken. • Het aanreiken van de leerstof is een eerste essentiële stap in de goede richting. Voor velen was deze kennis nieuw. Zij gaven ook aan dat ze deze interessant vonden. • Het motiveren en supporteren was ook belangrijk, aangezien ze omringd worden door zowel patiënten als personeelsleden die roken. Ze kregen ook steun van elkaar tijdens de groepslessen. Door één van hen besefte ik hoe belangrijk aanmoedigingen zijn. Hij ging wekelijks naar de AA (waar hij zich voordeed als alcoholverslaafde) waardoor hij soms één tot twee dagen tot rookstop kwam. Hij uitte zijn dankbaarheid voor het feit dat hij wekelijks mocht deelnemen aan mijn lessen. Hij maakte vorderingen (van kettingroken naar 8 uren per dag niet roken), zelfs al kon hij maar af en toe een ganse dag stoppen met roken. Stoppen met roken kan een proces zijn waarbij men inzicht krijgt in zijn rookgedrag (‘Waarom rook ik? Wat zijn de moeilijke momenten? Hoe kan ik mij op deze moeilijke momenten voorbereiden? Hoe kan ik mezelf belonen?’) en waarin men vaardigheden aanleert om herval te voorkomen. Men leert ook dat hervallen er (vaak) bij hoort en gezien moet worden als een leermoment, waardoor de kans op succes verhoogt met het aantal rookstoppogingen. 2. Moeilijkheden bij de patiënten Wat mij raakte, was het feit dat rookstop zoveel moeilijker is voor patiënten in de psychiatrie dan voor rokers buiten de psychiatrie, voor wie het ook al een hele opgave is. Psychiatrische patiënten zijn kwetsbaarder door hun pathologie. Zowel het beginnen als het volhouden verloopt moeilijker bij hen. • Er zijn meerdere patiënten die hun tabaksgebruik willen aanpakken maar er niet toe komen om deel te nemen of die slechts enkele lessen kunnen volgen omwille van hun pathologie. • De uitval tijdens de sessies is hoog. Waarschijnlijk ligt dit ook aan het feit dat ze omringd worden door rokers, waardoor ze vaker aan de verleiding moeten weerstaan. • Ze lijden vaker een geïsoleerd leven en kunnen bijgevolg minder een beroep doen op de noodzakelijke steun van niet-rokers en andere ‘supporters’. • Wat, volgens mij, ook een oorzaak is van de hoge uitval, is de schaamte na herval en/of het ontmoedigd zijn. Ook al heb ik meerdere malen benadrukt dat hervallen geen schande is en dat het kan gezien worden als een middel is om te leren, toch bleven patiënten weg.
33
•
Ik denk dat rookstopbegeleiding (het overdragen van kennis, het motiveren tot rookstop en het supporteren tijdens de rookstop) niet voldoende is. Er moet vaak nog gewerkt worden op andere vlakken. Vaak hebben patiënten te weinig copingmechanismen waarop ze kunnen terugvallen. Ze weten niet altijd hoe ze de stress kunnen reduceren. Sommigen moeten op zoek gaan naar zichzelf: ze weten bijvoorbeeld niet wat ze graag doen en hoe ze zichzelf kunnen bezighouden. Voor dit laatste zou het goed zijn dat er nauw samengewerkt kon worden met de ergotherapeute van de afdeling.
3. Moeilijkheden bij het geven van de cursus Oorspronkelijk splitste ik de cliënten op in twee groepen: diegenen die nog niet klaar waren om te stoppen en diegenen die gestopt waren met roken. Na enige tijd heb ik ze opgesplitst in een groep met patiënten die heel praktisch ingesteld waren en enkel tips en advies wensten. Met hen werkte ik slechts een half uur per week. De patiënten van de tweede groep hadden nood aan steun en aanmoedigingen. We werkten ook meer rond het verwerven van inzicht in het eigen rookgedrag (a.h.v. het rookdagboek), de gevolgen van roken, de werking van tabaksverslaving, de eigen rookgeschiedenis,... Deze patiënten zag ik één à anderhalf uur per week. In bijlage IV wordt het moeizame rookstopproces geïllustreerd aan de hand van enkele casussen. Resultaten betreffende de interventies van de diëtisten We organiseerden in samenwerking met de diëtisten een infosessie over gezonde voeding. De informatie werd toegespitst op het rookstopproces en werd in een speels kader gestoken. Nadien werden er gebruiksklare fiches verspreid met telkens tien praktische tips voor de cliënt en voor de begeleiding waarmee de voedingsgewoontes aangepast konden worden indien nodig. Begeleiders vroeger hier ook specifiek achter en waren geïnteresseerd in de thematiek. Voeding en overgewicht zijn immers thema’s die regelmatig aan bod komen tijdens de behandeling. De vorming zelf kende een lage opkomst (n=2). Deze werd georganiseerd in de gebouwen van de polikliniek. Drempelverlagend en effectiever is om deze in de toekomst te herhalen op de afdelingen zelf, mocht hier vraag naar zijn. De cliënten die aanwezig waren waren erg tevreden over het opzet. Communicatie met de betrokken zorgverleners Een werkpunt dat naar boven kwam tijdens het project was de communicatie tussen de afdeling en de rookstopbegeleiding. Deze verliep niet op een gestandaardiseerde wijze. Dit had als gevolg dat de verpleegkundigen soms weinig zicht hadden op het verloop van de rookstopbegeleiding. Dit werd bijgesteld na verloop van tijd. Een kort verslag geven van elke sessie aan elke betrokken afdeling kost echter veel tijd. Een tussenoplossing is dus nodig. We hopen dat de komst van het elektronisch interdisciplinair dossier het delen van informatie op termijn vlotter doet verlopen. Ook verliep de aanmelding van de geïnteresseerden cliënten moeizamer dan verwacht. De aanvragen kwamen niet enkel via de “tijdelijke tabaksdeskundigen” en de artsen tot bij ons, maar ook via alerte sporttherapeuten, kinésisten, psychiaters en assistenten. Deze aanmeldingen stroomlijnen via een gestandaardiseerde procedure houdt anderzijds het gevaar in dat de het snelle antwoord op een hulpvraag vertraagt. Nogal wat artsen vonden dat zij niet genoeg betrokken waren. Het zwaartepunt van het project zou meer bij de psychiater/teambeslissing kunnen liggen.
34
IV
Conclusie bij de interventies bij de patiënten
In een periode van vier maanden startten 36 patiënten een begeleiding van de somatische arts met nicotinesubstitutie en er vroegen 42 patiënten naar rookstopbegeleiding. We kunnen enkel een bescheiden absoluut resultaat weergeven van 207 rookvrije dagen in het totaal, verdeeld over 7 patiënten. Drie vierde van het aantal rookvrije dagen wordt behaald middels een combinatie van nicotinesubstitutie en een rookstopcursus. Er bestaat dus zeker interesse in deze vormen van rookstopbegeleiding, maar op korte termijn is het resultaat beperkt. Minstens zo belangrijk zijn onze ondervindingen met het proces van rookstopbegeleiding. De rookstopbegeleidster beschrijft het nut van de sessies (tips geven, ondersteunen) maar ook de moeilijkheidsgraad met deze cliënten (geïsoleerd leven, schaamte, multipele pathologie, uitval, omgeving met veel rokers). Hoewel gewichtstoename een belangrijke bezorgdheid is van veel patiënten, kent de infosessies ‘gezonde voeding’ van de diëtisten weinig opkomst. Communicatie en afspraken tussen de verschillende betrokken hulpverleners gebeurde onvoldoende. In de toekomst kan dit meer georganiseerd verlopen.
35
Deel 6. Interventies bij de zorgverleners I
Inleiding
Vanuit het vragenlijstonderzoek onder de cliënten weten we dat de helft van de cliënten die geïnteresseerd of betrokken zijn bij de rookstopzorg in de instelling vinden dat deze te weinig ondersteuning biedt. Ook vinden we in de literatuur dat de context rond de cliënt veel impact heeft op de mate waarop hij zelf een rookstoppoging onderneemt (Sarna 2005). Harde cijfers kunnen we hierover niet aanbieden maar met alerte en deskundige ondersteunende zorgverleners stromen twijfelende rokers waarschijnlijk vlotter door naar een groep die actief werkt rond tabaksgebruik. Of rokers zonder veranderingswens met de huidige inspanningen ook veranderen in rokers die twijfelen, hebben we evenmin gegevens. De literatuur gewaagt eerder van een afwezigheid van interventies met het oog op rookstop in de psychiatrische ziekenhuizen (Prochaska, 2004).
II
Methodologische beschouwingen
Wij zijn dus op zoek naar een methodiek die verder gaat dan de vroegere (weinig geïntegreerde) rookstopaanpak en die hiervoor beroep doet op de aanwezige deskundige medewerkers binnen het ziekenhuis. We onderscheiden drie groepen van interventies: • • •
Hoe wordt dit zorgplan ‘rookstop’ concreet georganiseerd in het ziekenhuis? De ruimere context met betrekking tot rookstopbegeleiding bevragen en evalueren Welke deskundigheid moet de zorgverlener hebben om de cliënt maximaal te motiveren? Kan deze middels een vorming worden aangeleerd?
II.1
Hoe wordt dit zorgplan ‘rookstop’ concreet gerealiseerd?
Zoals in de inleiding wordt uiteengezet (zie blz. 1) baseren we ons hiervoor op de elementaire principes van de American Psychiatric Association van 1995. De sleutelboodschappen hiervan zijn: routinematig informeren naar de rookstatus, ondersteunend advies verlenen als deel van het therapeutische plan, een rookstopbegeleider voorzien als centrale steunfiguur en bij effectieve rooksstopplannen de referentieverpleegkundige of de behandelende psychiater het netwerk ‘rookstop’ laten contacteren voor intensievere begeleiding. Het zijn voornamelijk deze principes die deel uitmaken van onze interventies. Om volledig gebruik te maken van de voordelen van een multidisciplinaire setting moeten alle aanwezige disciplines in het behandelteam betrokken worden. Arts, psycholoog, verpleegkundige, sporttherapeut, ergotherapeut, diëtist,… Allen kunnen vanuit hun expertise zinvol bijdragen bij het motiveren om te stoppen en het ondersteunen tijdens het stoppen met roken. Alleen al door bij te dragen aan de juiste sfeer of attitude die er heerst op een afdeling. Tabaksverslaving zou in feite een werkpunt moeten zijn in het algemene behandelplan, om zo op een gestructureerde manier opgevolgd en aangepakt te worden. Dit niet enkel omwille van de moeilijkheidsgraad van de rookstop en de ernst van de mogelijke gevolgen. Ook de interactie van het tabaksgebruik met andere domeinen vraagt een integratieve benadering.
36
De psychiatrische problematiek is immers vaak verweven met de functie van het tabaksgebruik en vraagt dus voldoende kennis van zaken. Elke afdeling die wenst deel te nemen aan het project wordt dus voorzien van een “tijdelijke tabaksdeskundige”. Deze persoon krijgt een vorming rond tabaksconsumptie en motivationele gespreksvoering die hem of haar in staat stelt patiënten te motiveren en ondersteunen bij (en naar) een hulpvraag omtrent tabaksverslaving. Uit een literatuuroverzicht van Rice en Stead (2008) blijkt dat steun en advies van verpleegkundigen de slaagkans bij een rookstoppoging verhoogt. Ook heeft een (zware) tabaksverslaving vaak impact op verschillende aspecten van het functioneren. De sporttherapeut en de diëtist kunnen worden ingeschakeld om gewichtswinst te voorkomen en het aanwezige scala aan gezond gedrag uit te breiden. Dit eens te meer aangezien gewichtswinst een deel van de herwonnen levenskwaliteit door een rookstoppoging weer teniet kan doen (Stewart S., Cutler D, Rosen A, 2009). De verpleegkundige kan ondersteuning bieden op moeilijke momenten en bestaande copingsstrategieën helpen uit te breiden. Een samenwerking met de artsen is eveneens noodzakelijk, niet enkel voor een goede opvolging van het gebruik van nicotinesubstitutie, maar ook om de wisselwerking met de voorgeschreven medicatie op te volgen. Het labellen van rookstop als therapeutische doelstelling en het bereiken van deze doestelling is dus een verantwoordelijkheid van het hele team. Deze doelgroep valt buiten de stroom van initiatieven die bij de gewone populatie van toepassing zijn en vereist een andere aanpak. Temeer aangezien dergelijke intensieve en gespecialiseerde ondersteuning niet extramuraal beschikbaar is zijn wij van mening dat een instelling dit aanbod binnenshuis moet installeren. Om het met een boutade te zeggen: als wij het niet doen, gebeurt het niet.
II.2
De ruimere context bevragen en evalueren
Vraagstelling Het doel was meer te weten te komen over de kennis, kunde en attitude over tabaksgebruik bij de zorgverleners. We stelden hen een aantal vragen betreffende: • tabaksgebruik • stoppen met roken • het motiveren van mensen om te stoppen met roken • het tabaksbeleid • het aandeel van zorgverleners in tabakspreventie • hun perceptie betreffende hun eigen interventies en attitude rond tabaksgebruik Hierbij maken we onderscheid tussen 2 vragen: 1. Wat weten verpleegkundigen, wat denken ze over tabaksverslavingszorg en wat doen ze er momenteel mee? 2. Wat weten en denken onmiddelijke leidinggevenden in het departement patiëntenzorg over tabaksverslavingszorg?
Doelgroep De doelgroep bestond uit het personeel van de dertien betrokken afdelingen. We spraken verpleegkundigen en patiëntenbegeleiders uit elke afdeling aan en boden tevens een vragenlijst aan aan de afdelingshoofden, therapeutisch coördinatoren en artsen. De verpleegkundigen en patiëntenbegeleiders worden omschreven als zorgverleners met een diploma in de richting menswetenschappen (waaronder bachelor in de verpleegkunde, master in de verpleegkunde en master in de psychologie). Zij beheren het dagdaaglijkse afdelingsleven en zijn het eerste contactpunt in de zorg.
37
De afdelingshoofden, therapeutisch coördinatoren en de artsen zijn de onmiddelijke leidinggevenden op het niveau van de patiëntenzorg. De therapeutisch coördinatoren staan in voor de congruente kwaliteitsvolle behandelvisie van de afdeling. De afdelingshoofden fungeren als hoofdverpleegkundige. Samen met de psychiater vormen zij de sturende kern van de zorgunit. Opzet van het onderzoek We namen een steekproef van dertien verpleegkundigen en patiëntenbegeleiders (een van elke afdeling). Om na te gaan of de bestaande situatie te veranderen is door opleiding, werd deze vragenlijst ook aangeboden aan de 13 tijdelijke tabaksdeskundigen. Deze werd door beide groepen zowel voor de opleiding als twee maanden na de opleiding ingevuld. De groep van verpleegkundigen die de opleiding niet gehad heeft kan hierbij tevens als controlegroep fungeren. De vragenlijsten werden uitgedeeld via de post en werden anoniem terug binnengebracht. Verder gaven we de tijdelijke tabaksdeskundigen ook de mogelijkheid om anoniem vijf aanbevelingen neer te schrijven rond wat er goed is of beter kan rond tabakspreventie in de instelling. Ook tijdens een persoonlijk gesprek werden ideeën en werkpunten over de werking besproken. De leidinggevenden ontvingen elk een vragenlijst via de binnenpost. Zij hadden de mogelijkheid deze anoniem terug te bezorgen. Onderzoeksmateriaal Omdat er geen gevalideerd instrument voorhanden is, krijgen verpleegkundigen en cliëntenbegeleiders een zelf opgestelde vragenlijst aangeboden, met als gevolg dat de resultaten met de nodige voorzichtigheid bekeken moeten worden. De mening van de afdelingshoofden, therapeutisch coördinatoren en artsen werd bevraagd middels een aparte vragenlijst, gericht aan een bredere groep van leidinggevenden (voor de vragenlijst zie Deel 7. Bevraging leidinggevenden).
Vragenlijst bij zorgverleners Vragen rond kennis over tabaksgebruik en rookstop • • • • • • • • •
Voor mensen met psychotische problematiek heeft tabak enkel slechte eigenschappen. Nicotine is een drug. Mensen die stoppen met roken worden een aantal kilo zwaarder. Acupunctuur is een betrouwbare rookstopmethode. Als iemand al twee of drie keer hervallen is, betekent dit dat hij het roken nooit zal kunnen laten. Iemand hervalt makkelijker tijdens een rookstoppoging, indien hij onder invloed is van alcohol. Indien je iemand regelmatig confronteert met de gevolgen van zijn rookgedrag, zal hij wel gemotiveerd geraken om te stoppen. Niet hervallen is vooral een kwestie van wilskracht. Indien je zin hebt in een sigaret blijft dit duren tot je er een rookt.
38
Vragen rond attitude over tabaksverslavingszorg in de psychiatrie • • • • • • • • • • •
De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken. Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken. Vind je het de taak van het ziekenhuis om middelen te voorzien om cliënten te helpen stoppen met roken? Welke middelen moeten er voorzien worden? (rookstopcursus, nicotinepleisters, …) De voordelen van roken zijn: … Ik vind het een deel van mijn taak als verpleegkundige/cliëntenbegeleider om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënten. Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling. Ik vind het zinvol dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer roken tijdens de werkuren. Op dit moment vind ik het een zinvol idee om een tabaksdeskundige aan te stellen en op te leiden. Op dit moment vind ik het een haalbaar idee om een tabaksdeskundige aan te stellen en op te leiden.
Vragen rond samenwerking en zorgpad • • • • • • •
Indien een cliënt aangeeft te willen stoppen met roken dan… (zoek ik een rookstopcursus, bespreek ik de verschillende manieren om dit aan te pakken, …) Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende kennis heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken. Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende vaardigheden heb om cliënten te ondersteunen om te stoppen met roken. Wat beschouwt u als barrières om cliënten te helpen stoppen met roken? Hoe vaak spreekt u met cliënten over hun rookgedrag? Hoe vaak raadt u hen aan om verder te blijven roken? Hoe vaak raadt u hen aan om te minderen?
Vragenlijst bij artsen, therapeutisch coördinatoren en hoofdverpleegkundigen • • •
Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Psychiater en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig. Ik vind het zinvol dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren.
II.3
Welke deskundigheid moeten de zorgverleners verwerven?
Bij het “motiveren” van een cliënt wordt in dit geval ‘klassiek’ gebruik gemaakt van de theorie rond “motivationele gespreksvoering” van Miller en Rollnick (2005). Evaluatie hiervan wordt verwacht door Lai (protocol Cochrane riview 2008). Gezien de residentiële context beschikken wij over een arsenaal van mogelijkheden en gelegenheden om de cliënt op een laagdrempelige manier de kans te geven om samen zijn tabaksgebruik te evalueren. “Gemotiveerd zijn” om wel of niet te roken is immers geen zwartwit situatie maar eerder een gevolg van een combinatie van heel wat factoren. Zowel de cognitieve determinanten (ben ik kwetsbaar voor een ziekte, hoe ernstig vind ik de ziekte, …), subjectieve normen , interne en externe drives (“ik wil van mijn gele vingers af” versus “ik wil dat mijn vriendin stopt met zagen over het roken”), het attributieproces ( “Ik hoest wel/niet omdat ik teveel rook”), het zelfvertrouwen en de “self-serving bias” (negatieve dingen gebeuren omwille van externe oorzaken, positieve door mijn eigen toedoen). (Miller R. en Rollnick S.,2006;, O’Hea EL et al, 2004).
39
Aangezien er voortdurend begeleiding aanwezig is (verpleegkundigen, sporttherapeuten, psychologen, ...) komt een hulpverlener met kennis van zaken regelmatig “openingen” tegen om het tabaksgebruik ter sprake te brengen. Het opzet is hiervan is geen (goedbedoelde) paternalistische litanie over de gevaren van roken over de cliënt uit te storten. Wel kan het de gelegenheid zijn om hem te stimuleren om de voor- en nadelen naast elkaar te leggen en de nadelen die hij momenteel ervaart (moeizaam de trap op kunnen, weinig geld over houden, ...) duidelijk naar de voorgrond te brengen. Een goed gesprek kan leiden tot een verkenning van de eventuele drempels die hem weerhouden om te stoppen met roken of de ruimte geven om hem door te verwijzen naar een “motiverende cursus rond tabaksgebruik”. Uiteraard gaat deze redenering op voor elk gedrag waar de cliënt nadeel bij ondervindt en waarvan hij in meerdere of mindere mate overweegt of hij dit gedrag wil veranderen. We denken hier aan het gebruik van andere verslavende middelen, maar ook aan gezonde voeding of een algemeen gezondere levensstijl. In het psychiatrisch centrum worden dan ook regelmatig vormingen rond motivationele gespreksvoering georganiseerd om zoveel mogelijk personeelsleden te scholen in deze principes en personeel te stimuleren deze kennis te onderhouden. Belangrijk hierbij is dat er beroep wordt gedaan op de verantwoordelijkheid en keuzevrijheid van de cliënt. Het is hij die de zaken op een rij zet en beslist om al dan niet iets te veranderen, onder begeleiding van de hulpverlener. Natuurlijk houdt een tabaksverslaving ook een zekere vrijheidsbeperking in, maar zelfs ondanks de onvrijheid die een verslaving met zich mee kan brengen moet hij zelf de eerste wens tot verandering aangeven.
Praktische uitvoering Elke deelnemende afdeling kreeg de mogelijkheid om een zorgverlener op te laten leiden tot “tijdelijke tabaksdeskundige”. Gedurende de looptijd van het project werden drie lesmomenten van drie uur voorzien waarin de bestaande kennis en kunde rond tabaksverslaving en motivationele gespreksvoering werd opgefrist en aangescherpt.
Het eerste moment werd gegevens door de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding (of VRGT). Hierin werden de volgende thema's behandeld: • • • • • • • •
Wat zit er in tabak Wat zijn de gevolgen van tabaksconsumptie Wat zijn de processen die meespelen bij het stoppen met roken Welke mogelijke rookstopmethoden bestaan er? Welke hiervan zijn wetenschappelijk onderbouwd? Kunnen psychiatrische patiënten stoppen Willen psychiatrische patiënten stoppen Interactie tabaksgebruik en psychiatrische problematiek Interactie tabaksgebruik en medicatie
Dit lesmoment werd tweemaal aangeboden om de deelname te vergemakkelijken. Gezien de wisselende uurroosters van de verpleegkundigen en patiëntenbegeleiders is het immers niet eenvoudig om alle geïnteresseerden aanwezig te laten zijn. De volgende twee lesmomenten gingen over motivationele gespreksvoering volgens de principes van Miller en Rollnick. Hierin bestede een psycholoog zes uur lestijd aan zowel de algemene principes van de werkwijze als een aantal specifieke situaties rond tabaksgebruik. Ter illustratie werd gebruik gemaakt van videomateriaal van de hand van Miller en Rollnick.
40
• • • •
De vier motivatieprincipes van Miller E.A. De basishouding van de hulpverlener (aanpak, interventies) Illustratie door videofragmenten Het uitwerken van praktijkvoorbeelden in groep
Meting Dezelfde basismeting als beschreven in 'Interventies voor zorgverleners. B.' wordt gebruikt om de evolutie na te gaan van zorgverleners die worden opgeleid tot tabaksdeskundige. Deze vragenlijst wordt tweemaal afgenomen, eenmaal voor en eenmaal na de vorming.
41
III Resultaten en bespreking van de interventies bij zorgverleners III.1 Resultaten en bespreking inzake de concrete organisatie van het zorgplan ‘rookstop’ Rol van de psychiater Als eindverantwoordelijke van de geboden zorg op de afdeling is het belangrijk dat de psychiater een sleutelpositie inneemt bij een rookstopplan. De onderlinge verhoudingen in dit zorgplan worden geïllustreerd in onderstaand schema. Tabaksgebruik heeft een impact op de werkzaamheid van een aantal geneesmiddelen en interageert met een aantal psychiatrische toestandsbeelden en symptomen. Indien een cliënt wenst te stoppen met roken, wordt de hulpvraag eerst geëvalueerd door de psychiater. Indien het, met oog op de aanwezigheid van een mogelijk toestandsbeeld, aangewezen is om op dat moment een rookstoppoging te initiëren, neemt de arts of de begeleiding contact op met de rookstopbegeleidster en/of de polikliniek. De verschillende mogelijkheden in begeleiding worden bekeken en afgewogen, zodat de cliënt een ondersteuning op maat en naar zijn eigen keuze krijgt. Hij wordt uitgenodigd voor een gesprek, dat meteen het startschot betekende voor de rookstopbegeleiding. Het voorschrijven van nicotinevervangende middelen vindt plaats in de polikliniek en valt niet onder de bevoegdheid van de psychiaters. Goede onderlinge communicatie is hierbij dus belangrijk. Tijdens de begeleiding hebben de rookstopbegeleidster, de begeleiding en de tijdelijke tabaksdeskundige onderling contact over het verloop van de rookstoppoging. Indien extra ondersteuning nodig is, kunnen de sporttherapeut, de ergotherapeut of de diëtiste worden ingeschakeld. Zorgcontext Tabaksverslaving
Referentiepersoon Tabakspreventie (=eventueel de tabacoloog)
Therapeute n
Psychiater
Ergotherapeut Bewegingstherapeut Psycholoog Diëtist
Cliënt Tabaksdeskundige (aanspreekpunt op de afdeling)
Somatische arts (polikliniek: nicotinesubstitutie)
Tabacoloog (Rookstopcursus)
Schema 2 – De zorgcontext rond de patiënt inzake rookstopbegeleiding
42
Rol van de somatische arts De somatische arts in de polikliniek is verantwoordelijk voor het voorschrijven van de nicotinesubstitutie en het opvolgen van het verloop van deze therapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van minimale interventies die kunnen worden aangevuld door de groepsbegeleiding.
Rol van de verpleegkundigen en de tabaksdeskundige op de afdeling De verpleegkundigen en cliëntenbegeleiders hebben het meeste contact met de cliënten. Hierdoor spelen zij steeds een belangrijke rol in het opvolgen van de werkpunten van het behandelplan. Niet enkel kunnen zij het functioneren van de cliënt opvolgen, zij komen ook regelmatig aanknopingspunten tegen die een opening laten om de cliënt te motiveren en te ondersteunen tijdens het stoppen met roken. Ze zijn tevens alert voor het goede gebruik van de nicotinesubstitutie. Indien cliënten biijvoorbeeld op hun oorspronkelijke blijven roken tijdens het nemen van de substitutie spreken zij hen hierop aan en verwittigen zij de arts. Hun attitude is hier belangrijk. Er moet onder zorgverleners een draagvlak zijn voor tabaksbestrijding in het zorgproces. Regelmatig hoorden we vooroordelen zoals “cliënten hebben belangrijker problemen”, “Ze willen of kunnen niet stoppen met roken” of “Gun ze toch het genot van hun sigaret.” Volgens de literatuur helpt vorming om zorgverleners mee te laten stappen in het verhaal rond tabakspreventie (bron). Het verhoogt ook het gevoel dat ze gewapend zijn om een hulpvraag van een cliënt te kunnen behandelen. Daarom hebben we een kleinschalig vragenlijstonderzoek uitgevoerd om de mening van de verpleegkundigen te bevragen. Ook kreeg elke afdeling de mogelijkheid om een personeelslid op te laten leiden tot “tijdelijke tabaksdeskundige”. Een verpleegkundige of cliëntenbegeleidster kreeg een opleiding rond “rookstop in de psychiatrie” en werd zo “op proef” de tabaksdeskundige op zijn afdeling. Nadien werd gemeten of de mening en het gedrag van de tabakdeskundigen veranderde door de vorming. Rol van de rookstopbegeleider Er wordt een rookstopbegeleider aangesteld die de cliënten een kennismakingsgesprek en een groepsbegeleiding aanbiedt. De inhoud en de omkadering van de rookstopbegeleiding wordt verder toegelicht in het vorige hoofdstuk. Samengevat kunnen we stellen dat het nodige wordt gedaan om deze begeleiding aan te passen op maat van de cliënt. Om de nodige expertise in huis te hebben volgt de rookstopbegeleidster een opleiding tot tabacoloog. Ook neemt zij deel aan enkele studiedagen rond tabaksgebruik en psychiatrie. Rol van de diëtiste Stoppen met roken kan gepaard gaan met een toename in lichaamsgewicht. Niet enkel is dit voor heel wat mensen een reden om niet te stoppen, het brengt ook gezondheidsrisico's met zich mee. Cliënten die dit wensen kunnen in overleg met de diëtisten een voedselplan opmaken. Ook is er een lijst met concrete tips rond voedingsgewoonten voor zowel cliënt als begeleiders beschikbaar. Deze geeft laagdrempelige aanknopingspunten om gewichtsstijging te voorkomen. Rol van de sporttherapeut De sporttherapeuten staan achter de doelstellingen van het project en besteden zelf reeds aandacht aan gezonde levensgewoontes. Zij engageren zich om cliënten regelmatig aan te spreken en hen moed in te spreken. Het beschikbare pallet aan sportieve activiteiten dat zij reeds voorzien kan ook een rol spelen bij het stoppen met roken. Indien de nood zich aandient zijn zij tevens bereid om een extra sportactiviteit op poten te zetten om alle gegadigden te voorzien van beweging.
43
Rol van de referentiepersoon De verschillende acties, vormingen en activiteiten werden opgevolgd door de referentiepersoon rond tabakspreventie. Deze fungeerde als contactpersoon, organisator en reflectiepunt voor het verloop van het project.
III.2 Resultaten en bespreking van de bevraging van de ruimere context met betrekking tot rookstopbegeleiding Er werd een vragenlijst aangeboden over de kennis die de personeelsleden hebben van tabaksgebruik en rookstop en over hun mening over de rol hiervan in het zorgproces. Deze werd verdeeld onder 26 verpleegkundigen in september 2009. Hiervan brachten 15 de vragenlijst terug binnen, wat overeenkomst met 58% van de deelnemers. Hiervan zijn er 9 kandidaat om tijdelijke tabaksdeskundige te worden en maken er 6 deel uit van de controlegroep. In december 2009 werd deze vragenlijst opnieuw aangeboden aan dezelfde 26 proefpersonen. De resultaten van de niet-opgeleide verpleegkundigen worden naast die van de meting uit september gelegd. Ook de resultaten van de tabaksdeskundigen worden vergeleken om te zien of de opleiding en het opnemen van hun functie een verandering heeft meegebracht in hun manier van kijken en (van hun perceptie) van hetgeen ze doen rond tabakspreventie. Aantal aangeschreven deelnemers
Aantal reacties (1e afname)
Aantal reacties (2e afname)
Tijdelijke tabaksdeskundige
13
9 (69%)
6 (46%)
“Gewone” verpleegkundige
13
6 (46%)
6 (46%)
26
15 (58%)
12
Tabel 7 – Respons op de vragenlijst voor de tijdelijke tabaksdeskundigen
Bovendien bespreken we hier ook een aantal vragen die werden voorgelegd aan de artsen, therapeutisch coördinatoren en afdelingshoofden. De represenatitiviteit wordt weergegeven in onderstaande tabel. Van deze groep van 26 mensen rookt er 13%, is 55% een ex-roker, heeft 27% nooit gerookt en wenst 5% te stoppen met roken. Aantal aangeschreven deelnemers
Aantal reacties
Artsen
10
7 (70%)
Therapeutisch coördinatoren
17
12 (71%)
Diensthoofden
10
7 (70%)
Tabel 8 – Respons op de vragenlijst voor de leidinggevenden We bieden eerst de concrete resultaten aan, nadien volgt een bespreking van deze gegevens.
44
III.2.1 Resultaten van de bevraging van de ruimere context van rookstopbegeleiding Een volledig overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de bijlage. Hieronder beperken we ons tot enkele relevante gegevens.
Resultaten zorgverleners
Noch waar, noch niet waar
Eerder niet waar
Niet Waar
Ik weet het niet
32
32
07
07
0
19
32
19
06
13
13
Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken.
19
25
25
07
25
0
Ik vind het de taak van het ziekenhuis om middelen te voorzien om cliënten te helpen stoppen met roken.
47
27
07
0
0
20
Waar
Eerder waar
De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken.
25
De overgrote meerderheid van cliënten kan toch niet stoppen met roken.
Stelling
Tabel 9- stellingen over tabakspreventie – percentages van antwoorden van verpleegkundigen
Indien een cliënt aangeeft dat hij/zij wil stoppen met roken dan:
Waar
Eerder waar
Noch waar, noch niet waar
Eerder niet waar
Niet Waar
08
08
13
0
71
73
27
0
0
0
Zoek ik samen naar alternatieven om met de ‘zin in een sigaret’ om te gaan.
73
20
0
0
07
Spreek ik af om hem/haar te motiveren om het vol te houden.
73
27
0
0
0
Stuur ik hem/haar naar de polikliniek
14
07
43
07
29
Wil ik hem/haar ondersteunen, maar weet ik niet wat de juiste aanpak is.
27
20
13
13
20
Ga ik op zoek naar een rookstopcursus voor hem/haar.
33
40
27
0
07
Dan doe ik niks.
0
0
07
07
86
Interventie
Raad ik het hem/haar af Bespreek ik de verschillende manieren om dit aan te pakken.
Tabel 10 – percentages van de antwoorden op de vraag “Wat doe je als een cliënt aangeeft dat hij/zij wil stoppen met roken – antwoorden van verpleegkundigen.
45
Noch waar, noch niet waar
Eerder niet waar
Niet Waar
14
14
21
43
07
21
21
14
35
Op dit moment vind ik het een zinvol idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
35
35
21
0
07
Op dit moment vind ik het een haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
21
21
21
07
29
Stelling
Waar
Eerder waar
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende kennis heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken.
07
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende vaardigheden heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken.
Tabel 11- stellingen over tabakspreventie op de afdeling – percentages van de antwoorden van verpleegkundigen.
Resultaten leidinggevenden
80 70 60 50 40 30 20 10 0
71 58
57 Akkoord
14 14 0 artsen
8
Eerder akkoord
29
25 8
afdelingshoofden
Eerder niet akkoord
14
Niet akkoord 0
Therapeutisch coördinatoren
Figuur 1 - Ik vind dat we elke cliënt moeten stimuleren om niet te roken.
100 80
86 67
60 40 20 0
Akk oord
57
Ee rde r ak k oord
29 17 17
14
14
0 arts e n
afde lings hoofden
Ee rde r nie t ak koord Nie t ak koord
Therape utis ch coördinatore n
Figuur 2 - Ik vind dat we elke cliënt zeer actief moeten ondersteunen indien hij/zij beslist om niet meer te roken.
46
50 40
43 43
43
43
33
30
Akkoord
25 25
20
Eerder akkoord
17
14
14
Eerder niet akkoord
10
Niet akkoord 0
0
artsen
0 afdelingshoofden
Therapeutisch coördinatoren
Figuur 3 - Ik vind het zinvol dat de arts het tabaksgebruik betrekt in zijn behandeling
60
58
57
57
50 40 30
29
20
17
14
17
0 artsen
Eerder akkoord Eerder niet akkoord
14
8
10 0
Akkoord
29
0 afdelingshoofden
Niet akkoord
Therapeutisch coördinatoren
Figuur 4 - Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling
50 40
43 43 36
30 20
Akkoord Eerder akkoord
14
9
10 0
29 29 29
27 27 14
Eerder niet akkoord Niet akkoord
0 artsen
afdelingshoofden
Therapeutisch coördinatoren
Figuur 5 - Arts en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig.
47
III.2.2 Bespreking van de bevraging van de ruimere context betreffende rookstopbegeleiding Bevraging van de ruimere context van de verpleegkundigen 1. Gegevens betreffende de vragen rond kennis over tabaksgebruik en rookstop De eerste reeks vragen bestaat uit basale kennisvragen met betrekking tot het stoppen met roken. Deze vormen een steekproef uit de kennis die een hulpverlener nodig heeft om zijn cliënten te begeleiden bij een rookstopvraag. Hier worden er enkele relevante vragen besproken. •
Hieruit blijkt dat 93% van de deelnemers er (eerder tot helemaal) mee akkoord gaat dat nicotine een drug is.
•
75 procent (n=12) is het oneens met de stelling ‘dat patiënten die twee à drie keer hervallen het roken nooit zullen kunnen laten’. Nog eens 19 procent (n=3) is het hiermee ‘eerder oneens’. De overgrote meerderheid ziet in herval dus geen tegenindicatie voor een nieuwe rookstoppoging. Dit is belangrijk, aangezien we vermoeden dat cliënten met een psychiatrische problematiek gemiddeld meer pogingen nodig hebben dan mensen uit de gemiddelde populatie, vooraleer een rookpoging slaagt.
•
60% (n=9) van de respondenten is geneigd om herval en onthouding te koppelen aan wilskracht..
•
“Indien je iemand regelmatig confronteert met de gevolgen van zijn tabaksconsumptie, zal hij wel gemotiveerd worden om te stoppen.” Negenenzestig procent van de ondervraagden was het hiermee (eerder) oneens. Terecht, aangezien mensen met weinig zelfvertrouwen eerder afgeschrikt kunnen worden wanneer ze geconfronteerd worden met de negatieve gevolgen van het gedrag.
2. Gegevens betreffende de algemene attitude over tabaksverslavingszorg in de psychiatrie In de houding van de personeelsleden vinden we een belangrijke rode draad: •
De helft van de respondenten (53% of n=8) vindt (eerder) dat de meerderheid van de patiënten niet wil stoppen met roken. Ook is 47% (eerder) geneigd om te denken dat de overgrote meerderheid van de cliënten niet kàn stoppen met roken. Slechts 20% vindt dat cliënten dit (eerder) wel kunnen.
•
Nochtans vindt 47%(eerder) dat cliënten gestimuleerd moeten worden om niet te roken. Bovendien vindt 79% (eerder) dat het ziekenhuis middelen moet voorzien om de cliënten te helpen stoppen met roken.
•
Specifiek spreekt 64% zich uit in het voordeel van een rookstopcursus en 57% vindt (eerder) dat de instelling nicotinesubstitutie moet voorzien (14% is geneigd zich eerder tegen deze mogelijkheid uit te spreken.) Ook vindt 60% van de ondervraagden dat het rookvrije maken van de gebouwen een goed initiatief is.
•
Een teamlid voorzien met kennis over rookstop kan bij 73% van de ondervraagden op bijval rekenen. 71% vindt het zinvol iemand aan te duiden als verantwoordelijke en op te leiden, maar slechts 43% lijkt dit ook haalbaar.
•
Over andere initiatieven zijn de meningen sterk verdeeld. Het roken ontraden door middel van een rookvrij terras levert erg verspreidde meningen op, net als een aparte rokershoek voor het personeel.
48
•
Ook over het roken van personeel tijdens de werkuren is geen consensus: 47% is er (eerder) voor te vinden dat zorgverleners niet meer roken tijdens de werkuren, 47% is hier (eerder) tegen.
•
Hoewel de helft van de deelnemers vindt dat de meerderheid van de cliënten niet kan of wil stoppen met roken, vindt de grote meerderheid (87%) het toch hun taak om aandacht te hebben voor het tabaksgebruik. 60% vindt het zinvol dat ook de psychiater hier aandacht aan besteed. Deze aandacht voor tabaksverslaving expliciet opnemen in de behandeling kan (enigzins) op bijval rekenen. 53% van de ondervraagden staat hier eerder achter. 27% is hier (eerder) niet voor te vinden.
Samengevat kunnen we stellen dat de grote meerderheid van de ondervraagden vindt dat er rond tabaksgebruik moet gewerkt worden op hun afdeling en dat hier kennis en middelen voorzien voor moeten worden. Maar de helft vreest dat de meerderheid van de cliënten niet wil en kan stoppen met roken. Het personeel een voorbeeldfunctie geven en het roken aan banden leggen, stuit op erg verdeelde meningen. De bestaande regelgeving rond rookvrije gebouwen wordt wel gedragen door een meerderheid van de zorgverleners.
3. gegevens betreffende de kennis, kunde en concrete attitude van zorgverleners rond rookstop bij cliënten De onderstaande vragen gaan over de handelingen die zorgverleners stellen om cliënten te motiveren en ondersteunen om hun tabaksverslaving aan te pakken. Ook de mogelijke knelpunten die ze hierbij ervaren komen hier aan bod. Concreet zeggen de ondervraagden dat zij de volgende acties ondernemen: •
•
Indien cliënten zelf aanbrengen dat ze willen stoppen met roken, bespreken ze samen de verschillende mogelijkheden om de rookstop aan te pakken (100%) en zoeken ze naar alternatieven om met de “zin in een sigaret” om te gaan (93%). Ze spreken af om de cliënt te motiveren. Toch zou 14% zijn cliënt (eerder) aanraden om nièt te stoppen met roken. 53% zoekt een rookstopcursus om de cliënt verder te helpen, 21% stuurt hem of haar naar de polikliniek voor nicotinevervangers. Dit zijn eerder lage cijfers. Nochtans is extra ondersteuning een belangrijke factor in het welslagen van een rookstoppoging. Zelf nemen ze meestal slechts enkele keren per maand het initiatief om cliënten aan te spreken over stoppen of minderen. Het onderwerp komt dus haast nooit aan bod indien cliënten er zelf niet over beginnen.
Belangrijk is dat 67% (eerder) aangeeft niet te weten hoe ze hun cliënten hierin kunnen ondersteunen. Zowel qua kennis als vaardigheden hebben ze vaak het gevoel tekort te schieten. Er bestaat dus een vraag naar opleiding. Om een cliënt te helpen stoppen met roken ervaren ze de volgende barrières: 20% rookt zelf . 20% heeft geen tijd om zich met rookstop bezig te houden. 47% vindt dat cliënten dringender problemen hebben dan tabaksverslaving. 40% gunt hen het plezier dat de sigaret hen brengt. 47% vindt dat ze te weinig kennis hebben om hun cliënten hiermee te helpen. Niemand geeft aan te twijfelen aan de efficiëntie van de rookstopmethoden en dit als barrière te ervaren. 60%vindt dat cliënten weinig motivatie tonen om te stoppen met roken. 13% vindt dat cliënten meestal hervallen.
49
De hulpverleners zien anderzijds ook een aantal voordelen in het roken. 60% 53% 33% 73% 87%
vindt (eerder) dat het roken plezier geeft. meent (eerder) dat het helpt om om te kunnen met stress. vindt (eerder) dat het het lijden verzacht. vindt dat het cliënten (eerder) iets om handen geeft. vindt dat de sigaret als voordeel heeft dat het een rustpauze creëert.
Bespreking van de houding van de onmiddellijke leidinggevenden binnen het departement patiëntenzorg De meerderheid van de onmiddellijke leidinggevenden (artsen, afdelingshoofden en therapeutisch coördinatoren) staat positief ten opzichte van het stimuleren van cliënten om niet te roken (84%, 76% en 86%), hoewel de afdelingshoofden minder enthousiast lijken dan de 2 andere groepen. Zodra de cliënt zelf aangeeft dat hij wenst te stoppen met roken moet hij zeker zeer actief ondersteund worden, daar gaat 100%, 83% en 86% van de leidinggevenden (eerder) mee akkoord. Over de manier waarop de cliënt ondersteund en gestimuleerd moet worden, zijn niet alle leidinggevenden het eens. Zo vindt 86% van de artsen het zinvol dat tabaksgebruik door henzelf in de behandeling betrokken wordt. Hier staat tegenover dat slechts 58% van de afdelingshoofden, respectievelijk 57% van de therapeutisch coördinatoren (eerder) akkoord is met deze stelling. De rol van de zorgverleners inzake tabakspreventie wordt positiever onthaald. Hun bijdrage wordt als zinvol ervaren door 77% van de artsen, 67% van de afdelingshoofden en 71% van de therapeutisch coördinatoren. Ook hier zijn de afdelingshoofden gemiddeld minder enthousiast (50% kiest voor 'eerder akkoord').
50 40
43 43 36
30 20
Akkoord Eerder akkoord
14
9
10 0
29 29 29
27 27 14
Eerder niet akkoord Niet akkoord
0 artsen
afdelingshoofden
Therapeutisch coördinatoren
Figuur 5 - Arts en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig (in %). Opmerkelijk is dat de artsen zelf van mening zijn dat er bijkomende opleiding nodig is inzake tabakspreventie. Hierover zijn de meningen echter meer verdeeld. Onder de afdelingshoofden en therapeutisch coördinatoren is de meerderheid (eerder) niet akkoord. We verwijzen hier ook naar de respons van de verpleegkundigen in het vorige onderzoek, waaruit blijkt dat zij zelf meer nood hebben aan scholing in tabacologie.
III.3 Resultaten en bespreking van de deskundigheidsbevordering Er werden drie lesmomenten van telkens drie uur aangeboden. Een vorming over tabak en psychiatrie en een tweedelige vorming over motivationele gespreksvoering. Van de 13 deelnemende afdelingen namen er 11 deel aan de vorming over tabak. Twee afdelingen beslisten dus om niet deel te nemen aan het project.
50
De tweedelige vorming over motivationele gespreksvoering kreeg een beperktere respons. Vijf “tijdelijke tabaksdeskundigen” waren aanwezig op de eerste sessie, zes van hen op de tweede. Twee deelnemers konden niet aanwezig zijn maar volgden de meer uitgebreide vorming rond motivarionele gespreksvoering die in Sint-Kamillus op een ander ogenblik beschikbaar was. Slechts vier deelnemers volgden dus de volledig opleiding. Dit wijst op een eerste pijnpunt, namelijk de teleurstellende kosten-batenverhouding bij opleidingen en bijscholing. Mensen vertonen interesse in de thematiek en zijn tevreden over de vorming, maar hen verzamelen en tijd laten vrijmaken voor opleiding is niet vanzelfsprekend. De wisselende uurrooster speelt hier zeker in mee. Eenzelfde opleiding moet dus meermaals herhaald worden, vooraleer een volledige groep deze kan volgen.
Aantal Uitgenodigd
Aantal aanwezigen
Vorming Tabak en psychiatrie
13
11 (85%)
1e vorming motivationele gespreksvoering
13
5 (38%)
2e vorming motivationele gespreksvoering
13
6 (46%)
Tabel 12 – Aanwezigen op de vorming voor tabaksdeskundigen Ook na de opleiding bleef het een probleem om mensen in groep bijeen te krijgen. Feedbackmomenten over de gang van zaken konden nooit met de volledige groep doorgaan, maar bleven beperkt tot individuele gesprekken of samenkomsten met twee tabaksdeskundigen. Hierdoor bleven de ‘tijdelijke tabaksdeskundigen’ eerder geïsoleerd in hun aanpak en konden zij moeilijk overleggen met anderen of de gang van zaken op andere afdelingen vergelijken. Hun voornaamste contactpunt was de coördinator van het project. Resultaten betreffende de opleiding van de tabaksdeskundigen Wij vergelijken de initiële bevraging (sept 2009) en de herbevraging (dec. 2009) bij de verpleegkundigen die de opleiding tot tabaksdeskundige al dan niet volgen. De volgende stellingen worden aangeboden om te scoren: 1. Ik vind het een deel van hun taak als verpleegkundige om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënt. Antwoord in tabel: Sept 2009 (basismeting) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gevolgd (n=6)
Dec 2009: Opleiding niet gevolgd (n=6)
Waar
56
100
17
Eerder Waar
33
0
33
Noch waar, noch niet waar
0
0
17
Eerder niet waar
0
0
0
Niet waar
0
0
33
Weet niet
11
0
0
Tabel 13 - procentuele weergave van de initiële antwoorden (1e kolom) en na de herbevraging bij volgers (2e kolom) en niet-volgers (3e kolom) van de cursus.
51
2. Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Antwoord in tabel: Sept 2009 (basismeting) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gehad (n=6)
Dec 2009: Opleiding niet gehad (n=6)
Waar
33
66
17
Eerder Waar
33
17
33
Noch waar, noch niet waar
0
0
17
Eerder niet waar
11
0
17
Niet waar
11
17
17
Weet niet
11
0
0
Tabel 14 - procentuele weergave van de initiële antwoorden (1e kolom) en na de herbevraging bij volgens (2e kolom) en niet-volgers (3e kolom) van de cursus.
3. Ik heb voldoende kennis en vaardigheden om cliënten te ondersteunen bij hun rookstop.
Waar Eerder Waar Noch waar, noch niet waar Eerder niet waar Niet waar Weet niet
Sept 2009 (basismeting) (n=9) 0 11
Dec 2009: Opleiding gehad (n=5) 40 0
Dec 2009: Opleiding niet gehad (n=6) 17 17
Sept 2009 (basismeting) (n=9) 0 22
Dec 2009: Opleiding gehad (n=5) 20 20
Dec 2009: Opleiding niet gehad (n=6) 33 0
22
60
33
22
40
33
11 56 0
0 0 0
0 17 17
11 44 0
20 0 0
17 17 0
Tabel 15 - Procentuele weergave van de antwoorden betreffende kennis (links) en vaardigheden (rechts) voor (eerste kolom) en na de opleiding voor verpleegkundigen die deze wel (2e kolom) of niet (controlegroep)(derde kolom) volgden
52
4. Op dit moment vind ik het een zinvol en haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling. Sept 2009 (basismeti ng) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gevolgd (n=5)
Dec 2009: Opleiding niet gevolgd (n=6)
Sept 2009 (basismetin g) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gevolg (n=5)
Dec 2009: Opleiding niet gevolgd (n=6)
Waar
44
20
33
22
40
0
Eerder Waar
33
40
17
33
20
17
Noch waar, noch niet waar
11
20
0
11
40
17
Eerder niet waar
0
0
33
11
0
33
Niet waar
11
0
17
22
0
17
Ik weet het niet
0
20
0
0
0
17
Tabel 16 - Procentuele weergave van de antwoorden voor zinvol (links) en haalbaar (rechts) voor (1e kolom) en na de cursus voor diegenen die ze wel (2e kolom) en niet (controlegroep) (3e kolom) volgden.
5. Vindt u het de taak van de instelling om een tabaksdeskundige op elke afdeling te voorzien? Sept 2009 (basismeting) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gevolg (n=6)
Dec 2009: Opleiding niet gevolg (n=6)
Waar
67
66
33
Eerder Waar
22
17
33
Noch waar, noch niet waar
0
17
0
Eerder niet waar
0
0
0
Niet waar
0
0
17
Ik weet het niet
11
0
17
Tabel 17 - procentuele weergave van de initiële antwoorden (1e kolom) en na de herbevraging bij volgens (2e kolom) en niet-volgers (3e kolom) van de cursus.
53
6. Hoe vaak spreekt u uw cliënten aan over hun rookgedrag? Nooit
100% 80%
11 11
60%
33
40% 20% 0%
Eenmaal in het half jaar
0 17
67
Om de paar maanden
83
Een paar keer per maand Eenmaal per week
33 17 17 0 0 Sept 2009 Dec 2009: Dec 2009: (basismeting) Opleiding gehad Opleiding niet (n=9) (n=6) gehad (n=6)
Meerdere malen per week
Figuur 9 - Procentuele antwoorden voor (1e kolom) en na de cursus voor diegenene die ze volgden (2e kolom) of niet (controlegroep)(3e kolom).
7. Hoe vaak raadt u uw clienten aan om te minderen met roken?
100%
Nooit
80%
11 11
60%
33
0%
Eenmaal in het half jaar
67
33 11
17
Sept 2009 (basismeting) (n=9)
Dec 2009: Opleiding gehad (n=6)
Om de paar maanden Een paar keer per maand
50
40% 20%
17 0 17
17 0 17 0
Eenmaal per week Meerdere malen per week
Dec 2009: Opleiding niet gehad (n=6)
Figuur 10 - Procentuele antwoorden voor (1e kolom) en na de cursus voor diegenen die ze volgden (2e kolom) of niet (controlegroep) (3e kolom).
54
Bespreking van resultaten omtrent de opleiding van de tijdelijke tabaksdeskundigen In december 2009 werd de vragenlijst een tweede maal afgenomen om te kijken of de opleiding van de tabaksdeskundigen een invloed had op hun acties en attitudes. De responsgraad van de vragenlijsten was echter laag (50 procent of zes van de twaalf deelnemers). Gezien de kleine aantallen moeten deze gegevens dus met de nodige voorzichtigheid behandeld worden. Alle respondenten die de opleiding tot tabaksdeskundige volgen, vinden het een deel van hun taak als verpleegkundige om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënt. Zij staan hier meer achter dan voor de opleiding en meer dan degenen die niet betrokken zijn in het project. Ook vinden verpleegkundigen en zorgverleners het vaker zinvol dat de psychiater tabaksgebruik betrekt in zijn behandeling, indien ze een vorming krijgen als tabaksdeskundige. Na de opleiding ervaren meer aantal tabaksdeskundigen het gevoel dat ze voldoende kennis (40% versus 0%) en vaardigheden (20% versus 0%) hebben om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken. Toch is duidelijk dat de vorming voor velen nog onvoldoende is. De vorming was dan ook veeleer theoretisch en kan worden aangevuld door een meer concrete interactieve training in motivationele gespreksvoering en cognitief gedragstherapeutische vaardigheden. Het is bekend dat vaardige verpleegkundigen assertiever zullen zijn bij het opnemen van een voortrekkersrol in de zorg (Keegan J 1996, Alleyne 2007). Aangezien de vorming niet alle deelnemers adequaat voorbereidde op hun taak, vindt ook niet elke deelnemer het een zinvol en/of haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te stellen op elke afdeling. Immers, 40% van de deelnemers is niet ten volle overtuigd van de zinvolheid en haalbaarheid van het context. Personeelsleden die niet in het project betrokken zijn vinden het vooral minder haalbaar. Toch zijn er meer mensen enthousiast over de aanwezigheid van een tabaksdeskundige op de afdeling, indien zij deelnamen aan het project (vraag 5). Het verschil voor en na de opleiding is echter verwaarloosbaar (en mogelijks zelfs geheel te wijten aan de uitval van mensen die minder achter het project stonden dan de anderen). De beperkte steekproefgrootte nodigt uit tot behoedzaamheid bij het interpreteren van de resultaten. In deze kleine groep valt echter op dat verpleegkundigen en patiëntenbegeleiders die geen opleiding kregen (de controlegroep) hun cliënten over het algemeen nooit (83%) aanspreken over hun tabaksgebruik. De verpleegkundigen die zich aanmeldden voor het project spraken hun cliënten sporadisch aan (33 % “een keer per maand”, 33% “om de paar maanden”) en gingen dit iets meer doen na de opleiding (67% deed dit “een paar keer per maand”, 17% of één deelnemer deed dit “meerdere keren per week”). Hoewel hun aantal interventies gemiddeld toenamen, kunnen we niet zeggen dat de tabaksbegeleiding door het merendeel van de deelnemers intensief werd aangeboden. Ook hier kunnen we besluiten dat de opleidingsaanbod moet worden uitgebreid. Cliënten aanraden om het roken te verminderen gebeurde eveneens meer na de opleiding dan ervoor, maar ook hier was de verschuiving minimaal. Het belangrijkste verschil was merkbaar in vergelijking de zorgverleners die niet betrokken werden in het project. Beide verschuivingen zouden waarschijnlijk groter zijn, moesten alle cursisten maximaal gemotiveerd zijn. Hiervan zijn we niet zeker, omdat op enkele afdelingen de ‘vrijwilligers’ werden aangeduid door gebrek aan algemene interesse. Anderzijds zijn er bij de cursisten 3 actieve rokers. Wij vragen ons af in hoeverre hun eigen ambivalentie ten opzichte van de problematiek de resultaten ook niet heeft beïnvloed. Het is immers beschreven dat rokende verpleegkundigen frequenter insufficiënte ondersteuning geven bij rookstop (Bloor 2006).
55
IV
Conclusie
Dat de context van het ziekenhuis veel impact heeft op de mate waarop de rokende psychiatrisch patiënt zal stoppen met roken, wordt in de literatuur vermeld, maar over hoe dit praktisch moet uitgewerkt worden bestaan nauwelijks gegevens. Daarom is ons onderzoek uniek. Onze beperkingen zijn weliswaar het kleinere aantal deelnemende verzorgenden en het gebruik van eigen, niet gevalideerde vragenlijsten. De beschrijvende resultaten die we met onze focusgroep bekomen moeten dus verder wetenschappelijk onderzocht worden, maar ze zijn ondertussen toch al richtinggevend voor de verdere uitbouw van een zorgpad. Het merendeel van de zorgverleners vindt dat cliënten gestimuleerd moeten worden om niet te roken. Zo besteedt het merendeel van de artsen aandacht aan de tabaksconsumptie van zijn cliënten. Een verpleegkundige spreekt zijn cliënten echter niet spontaan aan op hun tabaksgebruik. Indien cliënten zelf aangeven te willen stoppen of minderen, zullen zij hun cliënt wèl verder op weg helpen. Artsen en verpleegkundigen zijn dan ook de voortrekkers die rookstopbegeleiding verzorgen en hiervan de zinvolheid erkennen. Zij spelen dan ook een belangrijke rol in het multiprofessioneel rookstopplan dat hierboven beschreven wordt.. De deskundigheidsbevordering van ‘tabaksdeskundigen’ per afdeling krijgt hierin veel aandacht. Het is moeilijk om een kern van deze aanspreekpersonen tot stand te brengen. Ook al verklaren de verpleegkundige respondenten van een vragenlijst hierover dat ze het nut ervan inzien, betwijfelen sommigen de haalbaarheid ervan. Het is hoopvol dat na een initiatiecursus ‘rookbegeleiding’ de respondenten die de opleiding volgden van oordeel zijn dat het een deel van hun taak is om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënt. Zij staan hier meer achter dan voor de opleiding en meer dan degenen die niet betrokken waren in het project. De kennis en de vaardigheden rond rookstop zijn enigszins verbeterd bij de cursisten. Vooral het verschil in eigen initiatief en aandacht voor rokende patiënten tussen tabaksdeskundigen en gemiddelde verpleegkundigen is opmerkelijk. Wij zijn dus globaal tevreden met de inhoud van de cursus maar ondervinden een belangrijke drempel om zelfzeker de cliënt te begeleiden. Intensievere opleiding die meer interactief de vaardigheden van motivationele gespreksvoering oefent met boosters en intervisie op regelmatige tijdstippen, zal hierin verbetering brengen. Omdat al deze initiatieven slechts efficiënt kunnen verlopen als ook de directie van het ziekenhuis hiervan overtuigd is, is ons volgend hoofdstuk hierover.
56
Deel 7. Interventies bij de leidinggevenden I
Inleiding
Moet de verslavingszorg in een psychiatrisch ziekenhuis uitgebreid worden tot tabak? Welke inspanningen mogen hier tegenover staan? Hoeveel mag dit kosten? In dit project willen we ook op zoek gaan naar een manier om het beleid te helpen om deze keuzes te maken. In het UPC Sint-Kamillus hebben we belangrijke lessen geleerd uit een recent Energie-project van Lily (zie Voorbeschouwingen over specifieke accenten B.2. op pagina 5). Ondanks het feit dat het in dit project ging over essentiële zaken zoals gezond leven en bewegen, was het geen core-business. Enkele afdelingen hebben er in de periode xxxx – xxxx hun schouders ondergezet maar het heeft niet standgehouden. Een ander recent voorbeeld is het ‘constipatieproject’ waarbij multiprofessioneel op niveau van het ziekenhuis werd gepoogd om een optimaal zorgplan rond chronisch laxativagebruik bij patiënten die psychofarmaca gebruiken te implementeren. De interventie bestond uit: maximalisatie van de niet-medicamenteuze therapie, betrekken van diëtisten, kinésisten, bewegingstherapeuten, psychologen, verantwoordelijke verpleging per afdeling en kritische evaluatie van het voorschrijfgedrag van de artsen. Dit project wordt afgesloten in mei 2010 en zal vooral op het procesmatige geanalyseerd worden. Gebaseerd op beide ervaringen mogen we stellen dat, gelet de prioriteiten van de dagdagelijkse zorg voor psychiatrische patiënten, een rookstoptherapie enkel maar succesvol zal zijn als het in het zorgproces wordt gegoten. Uit de inleidende bemerkingen is het duidelijk dat deze keuze niet evident is. Zo zien we dat initiatieven geen langetermijnimpact verwerven zonder steun van bovenaf en zonder voldoende omkadering. Ook andere onderzoekers, gebaseerd op praktisch dezelfde ervaringen als wij, komen tot hetzelfde besluit: het moeizame proces van rookstop in de psychiatrische context is pas mogelijk als ook de medische staf en de directie betrokken zijn (Wernz 2009, Essenmacher C 2009). Anderzijds, om de roker op weg te helpen naar een gezondere levenswijze is de omgeving erg belangrijk. Een duidelijke regelgeving met bijhorende infrastructuur in onmisbaar. Hierbij moet zowel aandacht zijn als de veiligheid van de aanwezigen rondom de roker (passief roken) als het ontraden van het tabaksgebruik door de roker zelf (actief gebruik). De bestaande (relatief nieuwe) wetgeving is hierbij een grote stap in de goede richting. De manier waarop deze wetgeving in het psychiatrisch centrum geïntegreerd werd werpt duidelijk zijn vruchten af. Dit werd geïllustreerd door de reacties van talloze personeelsleden. Zij merkten dat dit niet enkel een grote impact had op de leefkwaliteit van de omgeving van de roker. Ook de roker zelf merkt meerwaarde: hij leerde zijn sigaret uitstellen, terwijl hij voordien het roken gecombineerd had met zijn bezigheden (bv tijdens een film of een groepsactiviteit). De nieuwe context leek uit te nodigen tot meer gecontroleerd gebruik en minder roken “op automatische piloot”. Uiteraard waren dit slechts impressies, maar het viel velen op dat na de nieuwe wetgeving ook een nieuwe mentaliteit haar intreden deed die en dat hierdoor roken meer bespreekbaarder en iets meer bewerkbaar maakte.
57
Het onderzoek van Hurt (1995) en Shmueli (2008) bevestigt dat het invoeren van een rookvrij beleid hulpverleners stimuleert cliënten aan te sporen tot stoppen met roken. Een extrapolatie naar de residentiële psychiatrische setting is voorbarig. Green (2008) en Downey (1998) manen eerder aan tot voorzichtigheid (zie verder), alhoewel anderen dan weer wijzen op de veiligheid van zo’n maatregel (Iglesias, 2008, weliswaar in de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis). Etter (2007) doet in dit verband interessant onderzoek naar het partiële rookvrij zijn van de psychiatrische afdeling (enkel toegelaten te roken in daartoe aangeduide rookruimte). Dit partiëel rookvrij zijn wordt goed getolereerd. Zullino e.a. (2000) wijzen er op dat vorming en training van de staf maar ook het eventuele rookgedrag (drughulpverleningsetting) essentieel zijn bij het invoeren van een rookstopbehandeling. Aangezien een goede regelgeving veel invloed heeft op de feitelijke tabaksconsumptie in de instelling wensen we de directie te motiveren om de regelgeving rond tabaksconsumptie verder aan te scherpen.
II
Methodologische beschouwingen
Vraagstelling Het vertrekpunt is het in kaart brengen van de mening van de leidinggevenden. We bevroegen hun standpunt over een aantal stellingen inzake het beleid rond tabakspreventie. Op basis van hun standpunten is het mogelijk om verdere acties te bepalen. De resultaten kunnen worden teruggekoppeld naar de directieraad, waarbij er een onderscheid wordt gemaakt tussen ideeën en mogelijkheden waarvoor reeds een draagvlak bestaat en de ideeën waarbij dit niet zo is. De ideeën die reeds wijdverspreid aanwezig zijn worden gekoppeld aan concrete acties en mogelijke beslissingen die hieruit zouden kunnen volgen.De directieraad kan dan reflecteren over de gemaakte analyse en voorstellen uitwerken voor verbetering van het rookstopbeleid in het ziekenhuis . Doelgroep De term ‘leidinggevenden’ wordt erg breed gedefinieerd. Hieronder valt niet enkel het directiecomité (als beslissingsorgaan) maar ook de staf, de doelgroepscoördinatoren, de artsen, de therapeutisch coördinatoren en de afdelingshoofden, samen een groep van 54 personeelsleden. Met de term “directie” wordt verwezen naar alle leden van het directiecomité. Opzet van het onderzoek De vragenlijst werd aan alle leidinggevenden bezorgd via de binnenpost. Ze kregen de mogenlijkheid om deze anoniem terug te bezorgen. Onderzoeksmateriaal Er werd gebruik gemaakt van een lijst met eigen vragen. Aangezien deze vragenlijst niet gevalideerd werd, is enige voorzichtigheid geboden bij het interpreteren van de resultaten.
58
III Resultaten van de enquête bij leidinggevenden Representativiteit Het vragenlijstonderzoek telt een hoog responspercentage, 72 % van de ondervraagden (n=39) bracht deze ingevuld terug binnen. Deze vragenlijst werd aangeboden aan de directie, de artsen, de staf, de afdelingshoofden en de therapeutisch coördinatoren.
Functie
Respons in absolute cijfers
Responspercentage
Directie
8
20%
Artsen
7
18%
Afdelingshoofd
12
31%
Therapeutisch Coördinator
7
18%
Doelgroepcoördinator
2
5%
Staf
3
8%
Tabel 18 – Responspercentage van de leidinggevenden Van de 39 respondenten zijn er 21% rokers, 41% zijn ex-roker, 6% zijn stopklare rokers en 32% heeft nooit gerookt. Dit is al een interessante vaststelling, want de literatuur vermeldt niet alleen dat een belangrijk deel van de staf van psychiatrische ziekenhuizen zelf roker is, maar anderzijds is geen correlatie vastgesteld tussen rokende stafleden en het aantal van rokende patiënten op hun afdeling (Melamed 2007: 37% van de stafleden versus 52 van de gehospitaliseerden in het Israëlische psychiatrisch ziekenhuis van Netanya zijn rokers). De gevonden resultaten worden per vraag weergegeven. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de algemene respons en de respons van het directiecomité.
“Het rookgedrag van een cliënt is een privé-aangelegenheid en staat los van zijn ziekte waarvoor hij in Sint Kamillus behandeld wordt.” De resultaten zijn ongeveer gelijkmatig verdeeld (46%-54%), met minder mensen die volledig niet akkoord zijn met de stelling. “De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken.” De helft van de directieleden ging hiermee akkoord, de andere helft vond dit “eerder niet waar”. 69% Van alle respondenten ging hier (enigszins) mee akkoord. “Tabaksmisbruik heeft geen nadelige gevolgen voor de behandeling van de cliënten.” 88% (7 Van de 8) directieleden ging hiermee (enigszins) niet akkoord. 74% Van alle respondenten ging hiermee (enigszins) niet akkoord. “Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken.” De directieraad is hier unaniem positief over. 85% van de ondervraagden was hiermee (enigszins) akkoord
“Ik vind dat we elke cliënt zeer actief moeten ondersteunen indien hij/zij beslist om niet meer te roken.” De directieraad is 88% (enigszins) akkoord Algemeen is 85% (enigszins) akkoord met deze stelling.
59
“Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling.” 88 % van het directiecomité is (enigszins) akkoord 72% van alle leidinggevenden is (enigszins) akkoord
“Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling.” 88% van de directie (eerder) akkoord. Algemeen gezien is ook 85% van de ondervraagden (eerder) akkoord. “Psychiater en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig.” 75% van de directieleden is (eerder) akkoord. 62% van alle respondenten is (eerder) akkoord. “Ik ben voor een uitbreiding van het rookverbod op het domein van het UPC Sint-Kamillus (verwijderen van rokersafdakjes, geen tabaksverkoop in de kantine).” 62,5% van de directieleden is (enigszins) tegen een uitbreiding van het rookverbod. 67 % is (enigszins) tegen een uitbreiding van het rookverbod. “Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren.” 50% van het directiecomité is hier volledig mee akkoord, 12% eerder wel. 62% is dus (eerder) akkoord, 38% (eerder) niet. 54% van de respondenten in het algemeen is (eerder) akkoord. “Ik vind dat het UPC Sint Kamillus (een belangrijk deel van) de kostprijs van de nicotinesubstitutie moet dragen.“ 75% van het directiecomité is hier (eerder) niet voor te vinden. Algemeen zijn de meningen hierover verdeeld: 54% vindt (eerder) van niet. Onder artsen vindt 28% van wel, 72% vindt dit (eerder) wel.
IV
Bespreking van de enquête bij leidinggevenden
Op basis van het bestaande draagvlak worden de antwoorden ingedeeld in twee delen: de vragen waaruit voorstellen kunnen worden afgeleid met een grote acceptatieprobabiliteit en de vragen waarbij er voorlopig nog geen draagvlak aanwezig lijkt.
Vragen die door de leidinggevenden gedragen worden Aangezien de directieraad unaniem akkoord gaat met de uitspraak “Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken” gaan we er vanuit dat het instituut zich wenst te engageren in een doordacht tabakspreventiekader. Hierbij stellen wij voor dat het behandelen van tabaksverslaving wordt opgenomen als deel van het globale behandelplan. Afhankelijk van de stabiliteit van het functioneren, de fase van het therapeutisch traject waarin de cliënt zich bevindt en zijn/haar hulpvraag worden er stappen ondernomen en prioriteiten gesteld. De residentiële setting vormt immers een goede context om te evalueren wanneer de timing van een rookstoppoging goed zit. Haar kennis van psychopathologie brengt tevens een significante meerwaarde aan in het rookstopproces. De tabaksverslaving kan er ook efficiënter aangepakt worden omdat de residentiële setting frequenter en bredere ondersteunende mogelijkheden ter beschikking kan stellen dan een ambulant circuit.
60
Een grote meerderheid van de directieleden kan zich vinden in de zorg rond tabaksverslaving in teamverband (“Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling.”; 88 % directie (enigszins) akkoord en “Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling.”; 88% van de directie (eerder) akkoord.) Het team wordt in het rookstopproces betrokken en kan de cliënt ondersteunen en motiveren. De rol van de arts is hier erg belangrijk, gezien de mogelijke interactie met de psychiatrisch problematiek en met de medicatie. Zorgverleners spelen een tweeledige rol in tabaksverslavingszorg. Mits voldoende kennis en kunde betreffende motivationele gespreksvoering kunnen zij twijfelende rokers motiveren tot gedragsverandering. In tweede instantie kunnen zij, mits voldoende kennis en kunde inzake hervalpreventie, rookstopkandidaten ondersteunen tijdens en na het stoppen met roken. Om deze zorg kwaliteitsvol aan te bieden, is het noodzakelijk om voldoende opleiding te voorzien (“Psychiater en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig.”; 75% bijval door de directie). Bovendien is de meerkost van een geïntegreerde aanpak beperkt. Een gedeelte van de kennis en vaardigheden in het rookstopproces is uiteraard specifiek. Maar een belangrijk gedeelte van de nodige kwalificaties komt de doelstellingen uit het bredere therapeutische behandelplan ten goede. We denken hier bijvoorbeeld aan de kennis en vaardigheden betreffende het Motivationeel Interview, die zinvol zijn voor het initiëren van elke gedragsverandering. De instelling organiseert dan ook al jarenlang vormingen voor het personeel over deze manier van werken. Ook werken rond stresshantering en het invullen van vrije tijd zijn onderwerpen die reeds aan bod komen in het bestaande therapieaanbod. En de aanpak rond hervalpreventie bij middelenmisbruik vertoont gelijkenissen met deze bij tabaksverslaving. De tijdsinvestering die deze aandacht voor tabaksgebruik met zich meebrengt is eveneens beperkt. Vaak zijn dit korte gesprekken, afgestemd op het ritme en de groeiende hulpvraag van de cliënt. Met de uitspraak “Ik vind dat we elke cliënt zeer actief moeten ondersteunen indien hij/zij beslist om niet meer te roken.” ging 88% van de directieraad (enigszins) akkoord. Ook 85% van de leidinggevenden in het algemeen staat niet afkerig ten opzichte van vraaggestuurde adequate rookstopbegeleiding. Deze begeleiding brengt uiteraard een meerkost met zich mee. Zo moet er een rookstopbegeleider, bij voorkeur een tabacoloog, worden aangesteld. Ook is de somatische arts beschikbaar om de cliënt te begeleiden met behulp van nicotinesubstitutie. Cliënten kunnen opteren voor een van de twee opties, of (liefst) beide om hun slaagkansen te verhogen. Voor de coördinatie van deze zorg (rookstopcursussen, vorming van het personeel, intervisie, ...) kan men beroep doen op een referentiepersoon.
Gevoelige thematieken waarover verdere discussie nodig is Over het tabaksgebruik van het personeel zijn de meningen verdeeld. 62% van het directiecomité vindt dat het personeel (eerder) niet meer zou mogen roken tijdens de werkuren. 54% van de respondenten in het algemeen is (eerder) akkoord. Momenteel nemen personeel en cliënten gezamenlijke rookpauzes. De zorgverlener kan gezien worden als rolmodel in een ziekenhuis waar verslavingszorg een belangrijke rol speelt. Het nemen van rookpauzes op afzonderlijke “rookplaatsen” zou een eerste stap kunnen zijn. Ook kunnen ze het principe van “gecontroleerd gebruik” mee uitdragen: de tabaksgebruiker (zowel verzorgende als patiënt) kan zijn gebruik op die manier beter hanteren en controleren, waardoor de kwalitatieve uitoefening van zijn/haar functies minder in het gedrang komt. Ook is 62,5% van de directieleden is (enigszins) tegen een uitbreiding van het rookverbod (zoals het opschorten van de tabaksverkoop in de kantine). Voor een verregaand verbod is momenteel geen draagvlak. Een interessante studie in dit verband is deze van Downey K (1998) die in een psychiatrisch ziekenhuis in Detroit aantoont dat het installeren van rookverbod niet noodzakelijk resulteert in een toename van de intrinsieke motivatie voor
61
rookstop. Ook Green (2008) waarschuwt voor het implementeren van zulke maatregelen zonder vooraf te overwegen wat de specifieke noden zijn van psychiatrische patiënten. Beslissingen worden te gemakkelijk genomen op basis van mythen, misvattingen en zonder wetenschappelijke onderbouw. Het onderzoek van McNally (2006) vindt dat vooral de staf van een psychiatrisch ziekenhuis weigerachtig is voor uitbreiding van de rookvrije ruimten tegenover de staf van een algemeen ziekenhuis ( respectievelijk 1 op drie en 1 op 10 van de stafleden). Hij vermeldt hiervoor geen hypothetische redenen. In hoeverre verdere uitbreidingen van de rookvrije ruimten in ons ziekenhuis kunnen overwogen worden (bijvoorbeeld een aparte rookhoek van het terras) is waarschijnlijk het onderwerp van toekomstige discussies. Ook de kostprijs van de rookstopfaciliteiten is een moeilijk onderwerp. Zo komt de kost van nicotinesubstitutie bij residentiële cliënten volledig op de schouders van de instelling te liggen. 75% van het directiecomité staat hier (enigzins) niet achter. Het is inderdaad verwonderlijk dat er in de ambulante zorg meerdere initiatieven bestaan voor gedeeltelijke tussenkomst van deze kost, in tegenstelling tot de intramurale setting.
V
Besluit
Onze leidinggevenden staan positief tegenover het verder ontwikkelen van een actief rookstopbeleid voor patiënten in het ziekenhuis. Mits toestemming van de psychiaters heeft een dergelijke procedure geen negatieve gevolgen voor de algemene behandeling, moet elke patiënt actief aangespoord worden tot rookstop en moet hiervoor de nodige omkadering worden voorzien. Voor een eventuele uitbreiding van het rookverbod op het domein is tweede derde van de leidinggevenden eerder terughoudend. Ook de meerkost van niet-terugbetaalde medicatie in dit verband, is een moeilijker discussiepunt.
62
Deel 8. Evaluatie van het project Samengevat kunnen we stellen dat er een aantal klinische indrukken bevestigd worden: de prevalentie van tabaksgebruik en -verslaving in het psychiatrisch centrum is alarmerend hoger dan in de gewone populatie (71,5% ten opzichte van 30%). Niet enkel zijn cliënten vaker rokers, ze roken ook meer (60% van de rokers rookt een pakje per dag of meer) en zijn vaker sterk tot zeer sterk verslaafd in vergelijking met de gewone populatie (respectievelijk 51,5% en 20%). Deze groep mensen combineert vaak tabaksgebruik met andere ongezonde levensgewoontes, zoals ongezonde voeding en weinig beweging, wat zorgt voor een verhoogd cardiovasculair risico en tal van andere gezondheidsproblemen. He betrachten van levensstijlveranderingen bij psychiatrische patiënten et onderhouden en ontwikkelen van gezonde levensgewoonten deel uit van de primaire beleidslijn van het UPC Sint Kamillus. Hoewel een opname in de psychiatrie andere prioriteiten vraagt van cliënten en hulpverleners, kan dit tevens een opportuniteit zijn, of worden, waarin aandacht wordt besteed aan gezondere gewoonten. Het veranderen van dergelijke dagdaaglijkse automatismen vraagt immers moeite, maar levert een significante stijging van de levenskwaliteit op. Bovendien wordt deze doelgroep moeilijker aangesproken door bestaande eerstelijnsinitiatieven en kan er in een residentiële context intensiever gewerkt worden. Ook levert de bestaande psychiatrische expertise in deze setting een significante meerwaarde op in een rookstopbegeleiding gezien de interactie tussen het rookstopproces en de psychiatrische problematiek. Zowel medicamenteus als psychisch is een goede opvolging aangewezen. Verder sluit het rookstopproces aan bij het ontwikkelen van vaardigheden die bij een behandeling en/of resocialisatie ook vaak aan bod komen, zoals het omgaan met stress en het invullen van vrije tijd.
Bovendien is het motivatieproces van roker-zonder-hulpvraag naar roker-met-hulpvraag een gestaag proces dat zich vaak afspeelt op de afdelingsvloer, in dagdaaglijkse gesprekken en gebeurtenissen waarin de mogelijkheid tot reflectie zich soms voordoet. Het loont dan ook de moeite om zorgverleners te voorzien van voldoende kennis en kunde om cliënten op gezette tijden ongedwongen te begeleiden in het opmaken van de balans van hun tabaksconsumptie. Onze steekproef is relatief klein en onze conclusies zijn dan ook voorzichtig. Ook hebben wij geen spectaculaire stopcijfers die deze aanpak ondersteunt. Deze doelgroep maakt vaak stapsgewijs vorderingen en, net zoals bij de algemene populatie, vertaalt het geleerde zich niet meteen in resultaten. Stoppen met roken is een proces waarbij vaak meerdere stoppogingen nodig zijn, maar waarbij elke poging een zinvol leerproces vormt. Belangrijk is ook dat er effectief heel wat cliënten vragen naar rookstopondersteuning. Hun hulpvraag moet worden beantwoord met voldoende middelen en een degelijke tabaksverslavingszorg die hun kansen op slagen vergroot. Dit impliceert een goed georganiseerd zorgplan rond tabaksverslaving. Wij geven hiervan een flow-chart (zie p41). Hierin toont zich een multidisciplinaire werking met als essentiële peiler de goed opgeleide rookstopdeskundige, aanwezig op elke afdeling. Deze screent, verwezenlijkt een eerste korte interventie, verwijst door naar de somatische arts en de rookstopcursus, staat in voor de continuïteit van de begeleiding en ondersteunt de cliënt in zijn dagdagelijkse uitdagingen. Hierbij wordt er samengewerkt met de psychiater, die de indicatie stelt, de tabacoloog die rookstopsessies verzorgt en de somatische arts die nicotinesubstitutie voorschrijft.
63
De ‘rookstopverantwoordelijke of tabacoloog' coördineert en bewaakt alle facetten van het proces als referentiepersoon. Het werken met een referentiepersoon als kwaliteitsstimulator van de zorg maakt deel uit van de filosofie van het ziekenhuis en wordt reeds toegepast op andere domeinen zoals het tegengaan van constipatie, de zorg rond middelenmisbruik en het voorkomen en hanteren van agressie. Het UPC Sint Kamillus besliste dan ook om te investeren in eenzelfde referentiepersoon voor tabaksverslaving. Ons project heeft ons overtuigd van de deugdelijkheid van dit globaal plan, ook al kan het nog niet met harde cijfers worden aangetoond. Het heeft ons anderzijds ook geconfronteerd met de moeilijkheidsgraad van organisatie van een dergelijk ‘afdelingsoverstijgend’ ambitieus project. Voortdurende bewaking en bijsturing blijkt nodig, willen de vooropgestelde doelstellingen en kwaliteitsverbeteringen worden gerealiseerd. Uit de literatuur en uit onze korte ervaring is het duidelijk dat een ondersteuning door de leidinggevenden onontbeerlijk is. Onze ervaringen met de directie en stafleden zijn allen maar positief, maar of al deze goede wil en inzichten niet stranden op een gebrek aan middelen is een gegronde vrees. Want het is ondenkbaar dat al onze expertise en inzet hierdoor zouden teloor gaan. Wij hopen op de ene of andere manier dit werk te kunnen verder zetten. Er blijven nog zoveel onbeantwoorde vragen en, ondanks alle geleverde inspanningen, beseffen we dat het hele rookstopproject in ons psychiatrisch ziekenhuis nog maar in de beginfase vertoeft. Het erkennen van roken als een verslavingsziekte is volop aan de orde. De gespecialiseerde aanpak ervan zal idealiter gebeuren in het psychiatrische ziekenhuis. Dit is een nieuwe uitdaging voor de hedendaagse psychiatrie. Wij zijn alleszins gestart met het zoeken naar antwoorden en het implementeren van een strategie hiervoor. Wij besluiten dit rapport dan ook met een research agenda. Al onze therapievoorstellen, gebaseerd op dit beschrijvend enquêteonderziek en de beschreven zorgorganisatie moeten verder uitgewerkt en getoetst worden. Dit gebeurt best in overleg met beleidsmakers, overkoepelende organisaties en andere (universitaire) psychiatrische ziekenhuizen. Wij zijn vragende partij om actief te kunnen deelnemen aan dit boeiend en innoverend proces.
64
Deel 9: Bijlagen I
Literatuurlijst
Alleyne J, Jumaa MO. Building the capacity for evidence-based clinical nursing leadership: the role of executive co-coaching and group clinical supervision for quality patient services. J Nurs Manag. 2007 Mar; 15 (2): 230-43 Anthony, J.C., Echeagaray-Wagner F. Epidemiologic analysis of alcohol and tobacco use, Patterns of co-occurring consumption and dependence in the United States. In: Alcohol research & Health, 2001, 24 (4): 201-208 American Psychiatric Association, Patient guideline for the treatment of patients with nicotine dependence, American Journal of Psychiatry, 1995, 153: 1-31 (supplement.) Baljit, S.G. Addiction professionals’ attitudes regarding treatment of nicotine dependence. In: Journal of Substance Abuse Treatment, 2000, 19:317-318 Batra, A., Jork, Klaus., Watzl, Hans. Editorial: Raucherentwöhnung – ein Stiefkind der Suchtforschung und Suchttherapie?, In: Sucht 46 (6) 2000, 394-397 Bloor RN, Meeson L, Crome IB. The ffect of a non-smoking policy on nursing staff smoking behavior and attitudes in a psychiatric hospital. J Psychiatric ment health nurs. 2006 apr, 13(2):188-96 Bobo, J.K., Davis C.M. Recovering staff and smoking in chemical dependency programs in rural Nebraska. In: Journal of Substance Abuse Treatment, 1993, (10): 221-227 Britt E, Hudson SM, Blampied NM. Motivational interviewing in health settings: a review. Patient educ Couns, 2004 May; 53(2):147-55 Brown S, Inskip H, Barraclough B, Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychiatry 2000; 177: 212-7 Cahill K, Green N. Stage-based interventions for smoking cessation (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004492. DOI: 10.1002/14651858.CD004492.pub3. Coultard, Farrell, Singleton and Meltzer, 2000, tobacco, alchol and drug use and mental health, Londen: Stationary office. De Lean J, Diaz FJ, A meta-analyses of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviours. Schizofrenia Research 2005; 76(2/3):135-57 Domus Medica.Aanbevelingen voor geode medische praktijkvoering: Stoppen met Roken. Huisarts Nu 2006;35(7):395-425. Downey KK, Pomerleau CS, Huth AC, Silk KR. The effect of a restricted smoking policy on motivation to quit smoking in psychiatric patients. Addict dis. 1998;17(2):1-7 Coxhead L, Rhodes T., Accounting for risk and responsebility associated with smoking among mothers of children with respiratory illness. Social health llln 2006, 28:98-121
65
Essenmacher C, Karvonen-Gutierrez C, Lynch-Sauer J, Duffy SA. Staff's attitudes toward the delivery of tobacco cessation services in a primarily psychiatric veterans affairs hospital. Arch Psychiatr Burs 2009 Jun; 23(3) 231-42. Etter M, Etter JF. Acceptability and impact of a partial smoking ban in a psychiatric hospital. Prev Med. 2007 Jan; 44 (1): 64-9. Etter JF, Perneger T, Ronchi A. Distributions of smokers by stages: international comparison and association with smoking prevalence”. Prev Med 1997;26:580-5. Fagerström K. Measuring degree of physical dependence to tobacco smoking with reference to individualization of treatment. Addictive Behaviors 1978;3:235-41 Farrell M, Howes S, Taylor C et al. 1998. Substance misuse and psychiatric co-morbidity: an overview of the OPCS National Psychiatric Morbidity. Addictive Behaviours; 1998; 23:909-918. Federation Française de psychiatrie (FFP). Consensus conferentie 2008. Aanbevelingen stopen met roken bij patiënten die lijden aan een psychische aandoening. 2008. Vertaling Nederlands NRZ. George, T.P., Vessicchio, J.C. Nicotine addiction and schizophrenia, In: Psychiatric Times, Feb. 2001 Volume XVIII, issue 2 Goff, D.C., Henderson, D.C., Amico, E. Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side effect, In: American Journal of Psychiatry, 1992, Sept, 149 (9):1189-94 Green MA, Hawranik PG. Smoke-free policies in the psychiatric population on the ward and beyond: a discussion paper. Int Nurs stud. 2008 oct;45(10): 1543-9 Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. 2009, Cochrane Database of Systematic reviews. Hurt, R.D., Croghan, I.T., Offord, K.P., Gomez-Dahl, L., Eberman, K.M., Morse, R.M. Attitudes toward nicotine dependence among chemical dependency unit staff – before and after a smoking cessation trial. In: Journal of Substance Abuse treatment, 1995, 12(4):247-252 Iglesias C, Lopez G, Alonso MJ. Effects of smoking ban in a general hospital psychiatric unit. Actas esp psiquiatr 2008 Jan-feb; 36(1): 60-2. Keegan J. Implementing a smoking ban: an analysis of nurses' attempts to negotiate change. Aust J Adv Nurs. 1996 sep-nov; 14(1): 8-12. Kotz, M.M. A smoke-free chemical dependency unit. The Cleveland Clinic experience. In: Journal of Substance Abuse Treatment, 1993, 10(2): 125-131 Lai DTC, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD006936. DOI: 10.1002/14651858.CD006936. Lancaster T, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD000214. DOI: Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD003999. DOI: 10.1002/14651858.CD003999.pub3.
66
Lichtermann D, Ekelund J, Pukkala E, Tanskanen A, Lonnqvist J, Incidence of cancer among persons with schizophrenia and their relatives. Archives of General Psychiatry 2001;58(6): 573-8 Mc Donald, C. Cigarette smoking and patients with schizophrenia, British Journal of Psychiatry, 2000, 176 (6):596-597 McNally L et all. A survey of staaf attitudes to smoking-related policy and intervention in psychiatric and general health care settings; Journal of public health 2006 28(3): 192-196 McNeill, A. Smoking and patients with mental health problems, Health Development Agency, 2004, 1-15 Melamed Y, Peres D, Geldkopf M, Noam S, Bleich A. Psychiatric enpatient and staff attitudes regarding smoking reduction. Isr J Psychiatry relat sci. 2007;44(3): 231-3 Motiverende gespreksvoering, een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Miller R., Rollnick S.,2006, blz 19. Nady el-Guebaly et al. Smoking cessation approaches for persons with mental illness or addictive disorders. Sept 2002, Psychiatr serv 53: 1166-1170, NHS Smokefree London, Smoking and mental health, Symposium report, 2001 O'donovan G. Smoking prevalence among qualified nurses in the republic of Ireland and their role in smoking cessation. Int Nurs rev. 2009 Jun; 56(2):360-6. ‘O Hea EL, Boudreaux ED, Jeffries SK, Carmack Taylor CL, Scarinci IC, Brantley PJ. Stage change movements across three health behaviours: the role of self-efficacy. American Journal of Health Promotion, 2004. Nov-dec; 19(2):94-102 Phelan, M., Stradins, L., Morrison, S. Physical health of people with severe mental illness, In: British medical Journal, 2001, 322:443-444 Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5 Prochaska JJ, Gill P, Hall SM. Treatment of tobacco use in an inpatient psychiatric setting. Psychiatr serv. 2004 nov; 55(11): 1265-70. Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001188. DOI: 10.1002/14651858.CD001188.pub3. Rosiers, J. Alcohol en nicotine: onderzoek naar de houding van hulpverleners over roken in hun behandelingssetting, 2002, Vereniging voor Alcohol- en andere Drugproblemen Rosen C. Is the sequencing of change processes by stages consistent across health problems? A meta-analysis. Health Psychol 2000;19:593-604. Sarna L. Bialous S. Tobacco control in the 21the Century: a critical issue for the nursing profession. Res theory nurs pract. 2005 spring; 19(1): 15-24 Schetz, R. Tabaksgebruik en tabakspreventie in de Doelgroep Algemene Psychiatrie in 2006 van het UPC Sint-Kamillus, 2007, interne publicatie
67
Shmueli D, Fletcher L, Hall SE, Hall SM, Prochaska JJ.Changes in psychiatric patient's thoughts about quitting smoking during a smoke-free hospitalization. Nicotine tob res. 2008 May; 10(5): 875-81. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001007. DOI: 10.1002/14651858.CD001007.pub2. Stewart S., Cutler D, Rosen A, 2009, Forecasting the Effects of Obesity and Smoking on U.S. Life Expectancy, The new England Journal of Medicine;Volume 361; 2252-2260 Strasser, K., Moeller-Saxone, K., Meadows, G., Hocking, B., Stanton, J.. Kee, P. Smoking cessation in schizophrenia, Genaral practice guidelines, Australian Family Physician, 2002, 31: 21-4 Tot de puzzel past, Van Den Brink Wim, 2006, blz 98 Tsoi DT, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD007253. DOI: 10.1002/14651858.CD007253. Van Den Bruel Ann et all, 2004 Effectiviteit en kosten-effectiviteit van behandelingen voor rookstop, KCE Rapport Vol 1A. Van der Meer RM, Willemsen MC, Smit F, Cuijpers P. Smoking cessation interventions for smokers with current or past depression (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006102. DOI: 10.1002/14651858.CD006102. Van de Velde, J. Roken en psychiatrische zorg, Psychiatrie en Verpleging, 2004, nr. 3, Velicer W, Fava J, Prochaska O, et al. Distribution of smokers by stage in three representative samples. Prev Med. 1995;24:401-11. West R. Sohal T. ‘Catastrophic’ pathways to smoking cessation: findings from national survey. BMJ 2006;332:458-60 Wernz FD, Friederich HM, Buchkremer G, Batra A. Acceptance of smoke-free policy in a psychiatric department by in-patiënts and staff. Wien Med Wochenschr. 2009;159 (1-2):33-9. Willemsem MC, Wagena EJ, vn Schayck CP. De effectiviteit van stoppen met rokenmethoden die in Nederland beschikbaar zijn: een systematische review op basis van Cochrane-gegevens. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:922-7. Williams, J.M, Hughes, J.R. Addressing tobacco use in mental health and addiction settings, Psychiatric Annals, 2003, 33: 457-66 Williams JM, Ziedonis DM, Abanyie F, Steinberg ML, Foulds J, Benowitz NL. Increased nicotine and cotinine levels in smokers with schizophrenia and schizoaffective disorder is not a metabolic effect. Schizofrenia Research 2005; 79(2-3):323-35 Zullino, D., Sobell, L.C., Schnyder, C. Stage of change of cigarette smoking in alcoholdependent patients. In: European Addiction Research, 2000, 6(2): 84-90
68
Casusmateriaal – Hoe verloopt een rookstopproces in UPC Sint Kamillus? A. - een jonge vrouw in haar twinger jaren, muzikante A. komt erg gemotiveerd over in het eerste gesprek. Ze wil heel vlug stoppen met roken. Liefst morgen. En anders al zaterdag, of maandag. Ze is immers bezorgd om haar gezondheid en vooral: om haar stem, want ze is muzikante. Momenteel rookt ze al sinds haar 9e levensjaar. Jaren geleden is ze eens zes weken gestopt. En eerder dit jaar stopte ze 10 weken lang. Momenteel rookt ze terug 3 à 4 pakjes tabak per week en wil ze het opnieuw proberen. Ze denkt eraan om nicotinepleisters te gebruiken. Kauwgom wil ze niet. Ondanks haar motivatie, komt ze haast nooit opdagen in de cursus. Ze heeft het vaak emotioneel moeilijk en ziet het dan niet zitten om te komen. Hoewel ze elke keer opnieuw wordt uitgenodigd om deel te nemen, komt de begeleiding niet op gang. Uiteindelijk laat de afdeling weten dat ze niet meer komt. Anderhalve maand later belt ze met de vraag of ze opnieuw kan deelnemen. Uiteraard is dit geen probleem. Ze vraagt diezelfde dag terug nicotinepleisters aan en stopt meteen. Ook nu wordt A. elke keer uitgenodigd, maar is uiteindelijk ze geen enkele keer aanwezig. Zodra ze er klaar voor is om het opnieuw te proberen is ze steeds opnieuw welkom. B. - een man van een jaar of vijftig. Hij onderneemt een stapsgewijs resocialisatieproces via het forensische circuit. B. komt langs voor een kennismakingsgesprek. Hij rookt al 15 jaar. Op dit moment consumeert hij 5 sigaretten per dag. Vroeger waren dit er meer, maar hij heeft deze zelf afgebouwd. Hij neemt ook geen medicatie, dus hij kon dit zelfstandig afbouwen zonder begeleiding van een arts. Het roken, zo geeft hij aan, gebeurt vaak vaak uit verveling is. Nu vraagt hij naar een rookstopcursus om te stoppen met de laatste vijf sigaretten. Hij wil hiervoor geen kauwgom gebruiken, maar zal wel een afspraak maken met de somatische arts om de verschillende ondersteunende mogelijkheden te bekijken. In feite, zo zegt hij, is hij niet lichamelijk verslaafd. Hij wil andere dingen leren doen op de momenten waarop hij zin heeft in een sigaret. Een lang gesprek ligt hem niet zo, hij wenst vooral een 'korte babbel' met concrete tips. Twee weken later komt hij niet meer opdagen. Hij weet immers hoe hij het stoppen met roken moet aanpakken en rookt op dit moment nog 1 à 2 sigaretten per dag. Er wordt contact opgenomen met de ergotherapeute. Zij kan samen met hem verder op zoek naar afleidende activiteiten en hobby's. C. - lijdt aan een bipolaire stoornis. Hij volgt dagtherapie. Hij rookt sinds hij 39 jaar is, maar vindt het duur en ongezond. Hoewel het hem veel moeite kost, wil hij er erg graag mee stoppen. Het aantal sigaretten dat C. rookt varieert, afhankelijk van zijn stemming en zijn dagindeling. Hij maakt gebruik van nicotinepleisters, maar slechts enkele dagen per week. Het ziekenhuis schrijft deze enkel voor voor de dagen waarop hij aanwezig is. De andere dagen moet hij deze zelf betalen, wat hij niet zit zitten gezien zijn beperkte financiële situatie. Hierdoor heeft de nicotinesubstitutie geen efficiënt resultaat. Hij komt erg regelmatig naar de sessies en is hierover ook erg enthousiast. Als dagpatiënt is hij slechts enkele dagen in het ziekenhuis, wat ervoor zorgt dat hij meteen thuis kan oefenen om niet te roken. Optimistisch bekijkt hij dit dag per dag. Na een slechte dag, begint hij de volgende gewoon opnieuw. Gemiddeld kan hij het aantal sigaretten tot vijf beperken, hoewel dit er op emotioneel zware dagen heel wat meer kunnen zijn. Hij bedacht tijdens de cursus heel wat tips en trucjes om zichzelf af te leiden, een sigaret uit te stellen en zichzelf te belonen. Hij steekt hier veel energie in, maar volledig stoppen met roken lukt hem tot op heden niet.
69
D. stopte op eigen kracht met nicotinesubstitutie, maar herviel bij de afbouw hiervan Hij geeft aan dat hij twee en een halve maand gestopt is met roken. De nicotinepatch en de kauwgom zijn hierbij erg belangrijk geweest, zegt hij. Maar nu hij het stilaan zonder kauwgom moet proberen, lukt het niet. Daarom komt hij naar de rookstopcursus. De begeleiding vertelt een ander verhaal en zegt dat ze hem zien roken op de afdeling. We leggen in elk geval de focus op het omgaan met moeilijke momenten. Na enkele keren komt hij niet meer opdagen. Hij schaamt zich omdat hij hervallen is, maar belooft zich te herpakken en volgende week aanwezig te zijn. Dit herhaalt zich enkele weken, waarna hij een bronchitis krijgt. Ook na de bronchitis blijft hij beloven dat hij aanwezig zal zijn, maar komt hij niet opdagen. E. is COPD-patiënt Op de polikliniek is E. een een oude bekende. Hij is COPD-patiënt en verstokt roker. Al enkele jaren worden er rookstoppogingen met hem ondernomen. Hierbij krijgt hij nicotinepleisters en nicotinevervangende kauwgom. Ook trachten de afdeling en de arts hem steeds te motiveren. Tot een volledige en blijvende rookstop komt hij niet. Hij wordt meermaals uitgenodigd voor de rookstopcursus, maar slaagt er niet in om te komen. F. heeft astma en rookt bijna twee pakjes per dag. Ze weet wel dat ze moet stoppen met roken, zegt F tijdens het kennismakingsgesprek. Ze heeft astma en kan zo moeilijk ademhalen als ze rookt. Toch rookt ze bijna twee pakjes per dag. Ze probeert te stoppen, spontaan, maar een halve dag later begint ze telkens terug opnieuw. We spreken af de stoppoging deze keer goed voor te bereiden en gebruik te maken van nicotinesubstitutie. De eerste twee weken is ze niet aanwezig op de rookstopcursus. De week nadien is ze impulsief op ontslag vertrokken.
70
II
Researchagenda
Als opvolging van het project, zijn er nog een aantal interessante topics die onze aandacht verdienen. Wij denken hier onder andere aan: •
Het verder onderzoeken van de hierboven beschreven methodiek.
•
Een project rond rookstopbegeleiding bij mensen met en verstandelijke handicap en psychiatrische problemen. Op welke vlakken verschilt de aanpak met de algemene psychiatrie? Hoe kunnen we de slaagcijfers optimaliseren?
•
Een project rond tabaksgebruik bij gedetineerden met een psychiatrische problematiek. Tabaksgebruik in gevangenissen ligt erg hoog en vormt een aandachtspunt in het Vlaams Actieplan. De aanpak hiervan zou opgestart kunnen worden in de gevangenis en best continuïteit vinden in de residentiële instellingen voor de forensisch doelgroep.
•
Het ontwikkelen van werkbladen voor psychiatrisch verpleegkundigen rond tabaksgebruik bij cliënten. Deze geven informatie en concrete werkpunten rond rookstop voor beide partijen en bieden handvaten voor het werken rond tabaksgebruik.
•
Een kleinschalig project waarin wordt onderzocht of er zich problemen stellen bij tijdelijke vrijheidsbelemmering van tabaksverslaafde cliënten, bijvoorbeeld in een afzonderingkamer. Is er sprake van toegenomen agressie? Is tijdelijke nicotinesubstitutie in dit geval een oplossing? Is dit mogelijk, met oog op veiligheid?
71
Vragenlijstmateriaal Vragenlijst aangeboden aan de leidinggevenden van U.P.C. Sint kamillus 27 juli 2009,Bierbeek
Beste,
Graag willen we even uw aandacht vragen voor het invullen van een korte vragenlijst. Deze vragenlijst kadert binnen een project van de werkgroep rond tabakspreventie. Het opzet is een methodiek te ontwikkelen om tabaksgebruik bij psychiatrische patiënten terug te dringen en te voorkomen.
Gelieve deze vragenlijst voor 24 augustus ingevuld terug te bezorgen via het postvakje van Johan Bruynseraede.
Hartelijk dank voor uw tijd,
Hilde Christiaens Referentiepersoon tabakspreventie.
Uw functie binnen het UPC Sint-Kamillus: _ _ _ _ _ _
lid van het directiecomité arts (psychiater/polikiniek) afdelingshoofd / diensthoofd therapeutisch coördinator doelgroepcoördinator staf
U beschrijft uzelf het beste als: _ _ _ _ _
roker gestopt wil stoppen nooit gerookt wil minderen
72
Vragenlijst over het rookgedrag van cliënten in het UPC Sint-Kamillus Antwoordkeuzes:
Roken
Akkoord (A) Enigszins Akkoord (EA) Enigszins Niet Akkoord (ENA) Niet Akkoord (NA)
A
EA
ENA
□
□
□
□
De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken.
□
□
□
□
Tabaksmisbruik heeft geen nadelige gevolgen voor de behandeling van de cliënten.
□
□
□
□
Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken.
□
□
□
□
Ondersteuning
A
EA
ENA
Ik vind dat we elke cliënt zeer actief moeten ondersteunen indien hij/zij beslist om niet meer te roken.
□
□
□
□
□
□
□
□
Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling.
□
□
□
□
Psychiater en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig.
□
□
□
□
Beleid
A
EA
ENA
Ik ben voor een uitbreiding van het rookverbod op het domein van het UPC Sint-Kamillus (verwijderen van rokersafdakjes, geen tabaksverkoop in de kantine).
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Het rookgedrag van een cliënt is een privéaangelegenheid en staat los van zijn ziekte waarvoor hij in Sint-Kamillus behandeld wordt.
Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling.
Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren. Ik vind dat het UPC Sint-Kamillus (een belangrijk deel van) de kostprijs van de nicotinesubstitutie moet dragen.
NA
NA
NA
Dank voor uw medewerking !
73
Vragenlijst en bijhorende formulieren – aangeboden aan de cliënten in U.P.C. Sint Kamillus Het inlichtingenformulier Bierbeek, september 2009 Uitnodiging tot deelname aan een onderzoek Geachte, Wij, Professor P. De Cort en H. Christiaens, werken in het Universitair Psychiatrisch Centrum Sint-Kamillus van Bierbeek en voeren een vragenlijst-onderzoek uit over tabaksgebruik. Wat is het doel ? We willen meer te weten komen over het tabaksgebruik binnen het psychiatrische centrum en het verzorgingstehuis Salvenbos. Dit tabaksgebruik kan een sigaret, een pijp, een sigaar of een cigarillo zijn. Waarom viel de keuze op u? Alleen de bewoners van Sint-Kamillus en Salvenbos komen in aanmerking. Bent u verplicht deel te nemen? U kiest zelf of u meedoet met het onderzoek of niet. Indien u niet meedoet, heeft dit natuurlijk geen negatieve gevolgen voor uw behandeling. Wat gebeurt er als u deelneemt? Indien u beslist om mee te doen met het onderzoek... 1) ....onderteken dan eerst het toestemmingsformulier. 2) Hierna krijgt u een vragenlijst. Deze bestaat uit: 1. Algemene vragen: leeftijd, geslacht, afdeling Uw naam vragen we niet, want deze vragenlijst is anoniem. 2. Specifieke vragen over - Hoeveel tabak u gebruikt. - In welke mate u er afhankelijk van bent. - Of u eventueel plannen hebt om te stoppen met roken. - Welke hulpmiddelen u in dat geval wenst om te stoppen met roken.
Het invullen van de vragenlijst duurt maximum 15 minuten. Indien nodig, kunt u bij het invullen beroep doen op de hulp van uw individuele begeleidster/begeleider. Zijn er nadelige gevolgen verbonden aan uw deelname? Neen. Wat zijn de voordelen van uw deelname? Er is geen onmiddelijk positief effect. Met deze gegevens hopen we wel een goede zorg uit te bouwen voor bewoners die geholpen willen worden met hun tabaksverslaving. Zijn deze gegevens anoniem? Er wordt op geen enkel moment gevraagd naar uw naam. Elke ingevulde vragenlijst krijgt een volgnummer. Enkel met deze volgnummers wordt gewerkt. Wat gebeurt er later met de resultaten van de vragenlijsten? Alle verdere acties om het tabaksgebruik te voorkomen of terug te dringen zullen vergeleken worden met deze resultaten.
74
Wie ondersteunt het onderzoek? Het onderzoek wordt gesteund door Dhr. H. Van Malderen (Algemeen Directeur), Dhr. L. Bevernage (Directeur Patiëntenzorg) en Dhr. J. Bruynseraede (Kwaliteitscoördinator). Wie heeft deze studie gecontroleerd? Dit onderzoek werd goedgekeurd door de Commissie voor Medische Ethiek van UZ/K.U.Leuven, na raadpleging van de lokale Commissie voor Medische Ethiek. U moet deze goedkeuring niet beschouwen als een aanzet tot deelname aan dit onderzoek. Oprechte dank voor het lezen van deze informatie.
75
Toestemmingsformulier
Ik, ondergetekende verklaar vrijwillig deel te nemen aan de studie over het tabaksgebruik.
Ik heb het inlichtingenformulier ontvangen en begrepen. De vragen die ik had over het onderzoek zijn beantwoord.
Ik aanvaard dat de resultaten van dit onderzoek gebruikt worden in wetenschappelijke publicaties; hierbij zal mijn anonimiteit zeer strikt gegarandeerd worden.
Naam van de deelnemer
Datum
Handtekening
Naam van de onderzoeker
Datum
Handtekening
76
Vragenlijst over tabak
Geslacht: Man / Vrouw Leeftijd: Afdeling: 1) Rookt u? □ Ja (ga naar vraag 2) □ Niet meer. Ik ben gestopt, al meer dan zes maanden (ga naar vraag 2). □ Niet meer. Ik ben gestopt (minder dan zes maanden) (ga naar vraag 2). □ Ik heb nooit gerookt. (Indien u nooit gerookt hebt, dan eindigt hier de vragenlijst. Bedankt voor uw tijd).
2) Voor rokers en mensen die gestopt zijn met roken: Vindt u dat u voldoende ondersteuning krijgt in het ziekenhuis bij het stoppen met roken? □ Neen. □ Niet van toepassing.
□ Ja.
Vindt u dat u voldoende ondersteuning krijgt in het ziekenhuis bij het volhouden van het stoppen met roken? □ Ja. □ Neen. □ Niet van toepassing. (Indien u gestopt bent met roken, eindigt hier de vragenlijst. Bedankt voor uw tijd.) Voor mensen die roken: 3) Hoe lang na het ontwaken rookt u uw eerste sigaret? □ Binnen de 5 minuten. □ Binnen de 6 tot 30 minuten. □ Binnen de 31 tot 60 minuten. □ Na meer dan 60 minuten. 4) Kan u het roken gemakkelijk laten, op plaatsen waar roken verboden is? □ Ja. □ Neen. 5) Welke sigaret zou u het moeilijkst kunnen missen? □ De eerste □ Gelijk welke andere. 6) Hoeveel sigaretten rookt u per dag? □ 31 of meer. □ 21 tot 30 □ 11 tot 20 □ 10 tot minder 7) Rookt u meer het eerste uur na het ontwaken dan de rest van de dag? □ Ja □ Neen. 8) Rookt u als u zo ziekt bent dan u overdag in bed moet blijven? □ Ja. □ Neen. 9) Hoeveel jaren rookt u al regelmatig?
77
…. Jaar 10) Hebt u al een stoppoging ondernomen? □ Neen. □ Ja. Hoeveel pogingen? ……. 11) Wat is uw motivatie in verband met uw rookgedrag? □ Ik wil nu stoppen. □ Ik wil stoppen binnen 1 tot 4 weken. □ Ik wil stoppen over 1 tot 6 maand(en). □ Ik wil stoppen over 6 maanden of later. □ Ik wil minder gaan roken. □ Ik wil mijn rookgedrag niet veranderen. □ Ik weet het nog niet. 12) Indien u wil stoppen met roken: a) Hoeveel kans geeft u uzelf dat het gaat lukken? (omcirkel) Zeer veel kans
voldoende kans Veel kans
geen kans een beetje kans
b) Hoe wilt u stoppen met roken? □ Zonder hulp □ Met begeleiding, in groep. □ Met begeleiding, alleen. □ Met de hulp van nicotinevervangers. □ Met de hulp van andere rookstopmedicatie (bv Zyban) □ Met begeleiding in groep èn met nicotinevervangers. □ Met begeleiding (alleen) èn met nicotinevervangers. □ Met begeleiding in groep èn andere rookstopmedicatie. □ Met begeleiding (alleen) èn andere rookstopmedicatie. □ Andere, namelijk: ….. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst!
78
Vragenlijst aangeboden aan de verpleegkundigen in U.P.C. Sint-Kamillus – gewone verpleegkundigen en tabaksdeskundigen Beste tijdelijke tabaksdeskundige van uw afdeling, Allereerst bedankt voor uw medewerking aan het project. Dit is een vragenlijst over uw kennis, houding en initiatieven in verband met tabaksgebruik in het ziekenhuis. De vragenlijst zal anoniem zijn, dus voel u vrij om eerlijk uw mening te geven over dit topic. Waar.
Eerder waar.
Noch waar, noch niet waar.
Eerder niet waar.
Niet waar.
Ik weet het niet.
Voor mensen met een psychotische problematiek heeft tabak enkel slechte eigenschappen.
□
□
□
□
□
□
Nicotine is een drug.
□
□
□
□
□
□
Mensen die stoppen met roken worden een aantal kilo zwaarder.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Als iemand al twee of drie keer hervallen is, betekent dit dat hij het roken nooit zal kunnen laten.
□
□
□
□
□
□
Iemand hervalt makkelijker tijdens een rookstoppoging, indien hij/zij onder invloed is van alcohol.
□
□
□
□
□
□
Indien je iemand regelmatig confronteert met de gevolgen van zijn rookgedrag, zal hij wel gemotiveerd geraken om te stoppen.
□
□
□
□
□
□
Niet hervallen is vooral een kwestie van wilskracht.
□
□
□
□
□
□
Indien je zin hebt in een sigaret, blijft dit duren tot je er een rookt.
□
□
□
□
□
□
Acupunctuur is een betrouwbare rookstopmethode.
De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken.
□
□
□
□
□
□
De overgrote meerderheid van cliënten kan toch niet stoppen met roken.
□
□
□
□
□
□
Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken.
□
□
□
□
□
□
Vindt je het de taak van het ziekenhuis om middelen te voorzien om cliënten te helpen stoppen met roken? Zoals:
□
□
□
□
□
□
• • • • • • •
Een rookstopcursus Nicotine-substitutie (pleisters, kauwgom,…) Een tabaksdeskundige op elke afdeling Roken ontraden dmv rookvrije gebouwen Roken ontraden dmv een rookvrij terras Roken ontraden dmv een aparte rokershoek voor personeel Andere (Bijvoorbeeld: …
• • • • •
)
• •
De voordelen van roken zijn: • Het plezier/genot van een sigaret • Dat het helpt om met stress om te kunnen • Dat het ellende verzacht • Dat het iets om handen geeft • Dat het zorgt voor een rustpauze tussendoor
• • • • •
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
• • • • • • • • • • • •
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
• • • • • • • • • • • •
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
• • • • • • • • • • • •
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
• • • • • • • • • • • •
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
• • • • • • • • • • • •
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
1
Ik vind het een deel van mijn taak als verpleegkundige/ patiëntenbegeleider om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënten.
Noch waar, noch niet waar.
Eerder niet waar.
Eerder waar.
Waar.
Eerder waar.
Noch waar, noch niet waar.
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling.
Eerder niet waar.
Niet waar
Ik weet het Niet
Waar.
Niet waar.
Ik weet het Niet
Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren. Indien een cliënt aangeeft te willen stoppen met roken, dan… • • • • • • • •
Raad ik het hem/haar af Bespreek ik met hem/haar de verschillende manieren om dit aan te pakken Zoek ik samen naar alternatieven om met “de zin in een sigaret” om te gaan Spreek ik af om hem/haar te motiveren om het vol te houden Stuur ik hem/haar naar de polikliniek Wil ik hem/haar hierin ondersteunen, maar weet ik niet wat de juiste aanpak is. Ga ik op zoek naar een rookstopcursus voor hem/haar Dan doe ik niets
•
•
□ □
•
•
□ □
•
•
□ □
•
□ □
•
□ □
•
□
•
□
•
□
•
□
•
•
□
•
□
•
□
•
□
•
•
•
□ □
•
•
□ □
•
•
□ □
•
□ □
•
•
•
□ □
•
□
•
□
•
□
•
□
•
•
□
•
□
•
□
•
□
•
•
•
•
□ □
□
•
□
□
•
□
•
•
□ □
□
•
□
□
•
□
•
2
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende kennis heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken.
□
□
□
□
□
□
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende vaardigheden heb om cliënten te ondersteunen om te stoppen met roken.
□
□
□
□
□
□
Op dit moment vind ik het een zinvol idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
□
□
□
□
□
□
Op dit moment vind ik het een haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
□
□
□
□
□
□
Wat beschouwt u als barrières om patiënten te helpen stoppen met roken?
□ Ik rook zelf □ Ik rook zelf en weet niet hoe te stoppen □ Ik heb te weinig tijd om mij daarmee bezig te houden □ Cliënten hebben andere problemen die dringender zijn □ Ik gun cliënten het plezier van hun sigaretje □ Ik heb te weinig kennis over stoppen met roken om hen daarmee te helpen □ Ik geloof niet in de efficiëntie van rookstopmethoden □ Weinig cliënten tonen motivatie om te stoppen met roken □ Cliënten hervallen meestal □ Anderen, namelijk: 3
Hoe vaak spreekt u met cliënten over hun rookgedrag?
□ □ □ □ □ □
Meerdere malen per week Eenmaal per week Een paar keer per maand. Om de paar maanden Eenmaal in het half jaar Eigenlijk nooit
Hoe vaak raad u hen aan om verder te blijven roken?
□ □ □ □ □ □
Meerdere malen per week Eenmaal per week Een paar keer per maand. Om de paar maanden Eenmaal in het half jaar Eigenlijk nooit
Hoe vaak raad u hen aan om te minderen?
□ □ □ □ □ □
Meerdere malen per week Eenmaal per week Een paar keer per maand. Om de paar maanden Eenmaal in het half jaar Eigenlijk nooit 4
Resultaten van het eerste vragenlijstonderzoek bij verpleegkundigen (september 2009) Waar
Eerder waar
Stellingen (n=9)
Voor mensen met een psychotische problematiek heeft tabak enkel slechte eigenschappen. Nicotine is een drug. Mensen die stoppen met roken worden een aantal kilo zwaarder. Accupunctuur is een betrouwbare rookstopmethode. Als iemand al een of twee keer hervallen is, betekent dit dat hij het roken nooit zal kunnen laten. Iemand hervalt makkelijker tijdens een rookstoppoging, indien hij/zij onder invloed is van alcohol. Indien je iemand regelmatig confronteert met de gevolgen van rookstop, zal hij wel gemotiveerd geraken om te stoppen. Niet hervallen is vooral een kwestie van wilskracht.
Noch waar, noch niet waar
Eerder niet waar
Niet Waar
Ik weet het niet
13% 63%
0% 31%
19% 6%
13% 0%
44% 0%
13% 0%
33%
33%
13%
7%
7%
7%
0%
19%
38%
13%
6%
25%
0%
0%
6%
19%
75%
0%
31%
38%
13%
0%
6%
13%
0%
19%
13%
19%
50%
0%
31%
31%
25%
0%
13%
0%
6%
6%
13%
13%
38%
25%
25%
31%
31%
6%
6%
0%
19%
31%
19%
6%
13%
13%
19%
25%
25%
6%
25%
0%
47%
27%
7%
0%
0%
20%
Indien je zin hebt in een sigaret, blijft dit duren tot je er een rookt. De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken. De overgrote meerderheid van cliënten kan toch niet stoppen met roken. Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken. Het is de taak van het ziekenhuis om middelen te voorzien om cliënten te helpen stoppen met roken. Waaronder:
•
Een rookstopcursus 47%
20%
27%
0%
0%
7%
40%
20%
13%
7%
7%
13%
50%
25%
13%
6%
0%
6%
44%
13%
25%
6%
6%
6%
27%
13%
20%
13%
20%
7%
20%
10%
20%
10%
30%
10%
38%
19%
25%
6%
0%
13%
25%
25%
19%
6%
13%
13%
13%
19%
13%
13%
31%
13%
44%
31%
0%
6%
13%
6%
44%
44%
0%
0%
6%
6%
44%
38%
13%
0%
0%
6%
31%
31%
13%
13%
6%
6%
20%
33%
13%
13%
13%
7%
Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren. 27%
20%
7%
13%
33%
0%
•
Nicotine-substitutie (pleisters, kauwgom,…)
•
Een tabaksdeskundige op elke afdeling
•
Roken ontraden dmv rookvrije gebouwen
•
Roken ontraden dmv een rookvrij terras
•
Roken ontraden dmv een aparte rokershoek voor personeel
De voordelen van roken zijn: • Het plezier/genot van een sigaret •
• • • •
Dat het helpt om met stress om te kunnen Dat het ellende verzacht Dat het iets om handen geeft Dat het zorgt voor een rustpauze tussendoor
Ik vind het een deel van mijn taak als verpleegkundige/ patiëntenbegeleider om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënten. Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling.
1
Indien een cliënt aangeeft te willen stoppen met roken, dan… • Raad ik het hem/haar af •
Bespreek ik met hem/haar de verschillende manieren om dit aan te pakken
•
Zoek ik samen naar alternatieven om met “de zin in een sigaret” om te gaan
•
Spreek ik af om hem/haar te motiveren om het vol te houden
•
Stuur ik hem/haar naar de polikliniek
•
7%
7%
14%
0%
71%
0%
73%
27%
0%
0%
0%
0%
73%
20%
0%
0%
7%
0%
73%
27%
0%
0%
0%
0%
14%
7%
43%
7%
29%
0%
27%
40%
27%
0%
7%
0%
33%
20%
13%
13%
20%
0%
0%
0%
7%
7%
87%
0%
7%
14%
14%
21%
43%
0%
7%
21%
21%
14%
36%
0%
36%
36%
21%
0%
7%
0%
21%
21%
21%
7%
29%
0%
Wil ik hem/haar hierin ondersteunen, maar weet ik niet wat de juiste aanpak is.
•
Ga ik op zoek naar een rookstopcursus voor hem/haar
•
Dan doe ik niets
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende kennis heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken. Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende vaardigheden heb om cliënten te ondersteunen om te stoppen met roken. Op dit moment vind ik het een zinvol idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling. Op dit moment vind ik het een haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
2
Resultaten van het tweede vragenlijstonderzoek bij verpleegkundigen die de opleiding volgden (december 2009) Waar
Eerder waar
Stellingen (n=6)
Voor mensen met een psychotische problematiek heeft tabak enkel slechte eigenschappen. Nicotine is een drug. Mensen die stoppen met roken worden een aantal kilo zwaarder. Accupunctuur is een betrouwbare rookstopmethode. Als iemand al een of twee keer hervallen is, betekent dit dat hij het roken nooit zal kunnen laten. Iemand hervalt makkelijker tijdens een rookstoppoging, indien hij/zij onder invloed is van alcohol. Indien je iemand regelmatig confronteert met de gevolgen van rookstop, zal hij wel gemotiveerd geraken om te stoppen. Niet hervallen is vooral een kwestie van wilskracht.
Noch waar, noch niet waar
Eerder niet waar
Niet Waar
Ik weet het niet
20% 83%
0% 17%
20% 0%
20% 0%
20% 0%
20% 0%
17%
67%
17%
0%
0%
0%
0%
0%
33%
17%
33%
17%
0%
0%
0%
0%
100%
0%
67%
17%
0%
0%
0%
17%
0%
17%
67%
0%
17%
0%
33%
50%
17%
0%
0%
0%
0%
17%
17%
0%
67%
0%
50%
17%
0%
0%
33%
0%
17%
17%
33%
0%
33%
0%
17%
33%
33%
0%
17%
0%
50%
33%
17%
0%
0%
0%
Indien je zin hebt in een sigaret, blijft dit duren tot je er een rookt. De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken. De overgrote meerderheid van cliënten kan toch niet stoppen met roken. Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken. Het is de taak van het ziekenhuis om middelen te voorzien om cliënten te helpen stoppen met roken door middel van: • Een rookstopcursus
3
•
Nicotine-substitutie (pleisters, kauwgom,…)
•
Een tabaksdeskundige op elke afdeling
•
Roken ontraden dmv rookvrije gebouwen
•
Roken ontraden dmv een rookvrij terras
•
Roken ontraden dmv een aparte rokershoek voor personeel
67%
0%
17%
0%
17%
0%
67%
17%
17%
0%
0%
0%
83%
0%
17%
0%
0%
0%
50%
0%
33%
17%
0%
0%
50%
0%
25%
0%
25%
0%
33%
50%
17%
0%
0%
0%
33%
17%
17%
17%
17%
0%
17%
33%
0%
17%
33%
0%
33%
50%
0%
17%
0%
0%
40%
40%
0%
20%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
0%
0%
40%
10%
0%
0%
50%
0%
30%
20%
0%
0%
50%
0%
17%
33%
33%
17%
0%
0%
17%
17%
0%
0%
67%
0%
De voordelen van roken zijn: • Het plezier/genot van een sigaret •
• • • •
Dat het helpt om met stress om te kunnen Dat het ellende verzacht Dat het iets om handen geeft Dat het zorgt voor een rustpauze tussendoor
Ik vind het een deel van mijn taak als verpleegkundige/ patiëntenbegeleider om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënten. Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling. Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren. Indien een cliënt aangeeft te willen stoppen met roken, dan…
4
•
Raad ik het hem/haar af
•
Bespreek ik met hem/haar de verschillende manieren om dit aan te pakken
•
Zoek ik samen naar alternatieven om met “de zin in een sigaret” om te gaan
•
Spreek ik af om hem/haar te motiveren om het vol te houden
•
Stuur ik hem/haar naar de polikliniek
•
83%
17%
0%
0%
0%
0%
83%
17%
0%
0%
0%
0%
67%
0%
17%
17%
0%
0%
33%
17%
50%
0%
0%
0%
0%
0%
33%
0%
67%
0%
50%
17%
17%
17%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
100%
0%
40%
0%
60%
0%
0%
0%
20%
20%
40%
20%
0%
0%
20%
40%
20%
0%
0%
20%
40%
20%
40%
0%
0%
0%
Wil ik hem/haar hierin ondersteunen, maar weet ik niet wat de juiste aanpak is.
•
Ga ik op zoek naar een rookstopcursus voor hem/haar
•
Dan doe ik niets
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende kennis heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken. Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende vaardigheden heb om cliënten te ondersteunen om te stoppen met roken. Op dit moment vind ik het een zinvol idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling. Op dit moment vind ik het een haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
5
Resultaten van het tweede vragenlijstonderzoek bij verpleegkundigen die de opleiding niet volgden (december 2009) Waar
Eerder waar
Stellingen (n=6)
Voor mensen met een psychotische problematiek heeft tabak enkel slechte eigenschappen. Nicotine is een drug. Mensen die stoppen met roken worden een aantal kilo zwaarder. Accupunctuur is een betrouwbare rookstopmethode. Als iemand al een of twee keer hervallen is, betekent dit dat hij het roken nooit zal kunnen laten. Iemand hervalt makkelijker tijdens een rookstoppoging, indien hij/zij onder invloed is van alcohol. Indien je iemand regelmatig confronteert met de gevolgen van rookstop, zal hij wel gemotiveerd geraken om te stoppen. Niet hervallen is vooral een kwestie van wilskracht.
Noch waar, noch niet waar
Eerder niet waar
Niet Waar
Ik weet het niet
17% 50%
0% 33%
33% 17%
33% 0%
17% 0%
0% 0%
33%
33%
17%
17%
0%
0%
0%
17%
33%
0%
0%
50%
0%
0%
17%
17%
67%
0%
33%
33%
0%
0%
17%
17%
0%
17%
33%
0%
50%
0%
17%
50%
0%
0%
33%
0%
33%
17%
33%
0%
17%
0%
33%
33%
33%
0%
0%
0%
17%
17%
33%
17%
17%
0%
0%
17%
50%
17%
17%
0%
33%
17%
17%
0%
17%
17%
Indien je zin hebt in een sigaret, blijft dit duren tot je er een rookt. De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken. De overgrote meerderheid van cliënten kan toch niet stoppen met roken. Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken. Het is de taak van het ziekenhuis om middelen te voorzien om cliënten te helpen stoppen met roken door middel van: • Een rookstopcursus
6
•
Nicotine-substitutie (pleisters, kauwgom,…)
•
Een tabaksdeskundige op elke afdeling
•
Roken ontraden dmv rookvrije gebouwen
•
Roken ontraden dmv een rookvrij terras
•
Roken ontraden dmv een aparte rokershoek voor personeel
20%
20%
20%
0%
20%
20%
33%
33%
0%
0%
17%
17%
33%
33%
0%
0%
17%
17%
17%
17%
17%
17%
17%
17%
33%
17%
17%
0%
17%
17%
50%
50%
0%
0%
0%
0%
60%
40%
0%
0%
0%
0%
33%
33%
17%
17%
0%
0%
33%
33%
0%
33%
0%
0%
33%
33%
0%
33%
0%
0%
17%
33%
17%
0%
33%
0%
17%
33%
17%
17%
17%
0%
0%
67%
0%
17%
17%
0%
0%
17%
17%
33%
33%
0%
De voordelen van roken zijn: • Het plezier/genot van een sigaret •
• • • •
Dat het helpt om met stress om te kunnen Dat het ellende verzacht Dat het iets om handen geeft Dat het zorgt voor een rustpauze tussendoor
Ik vind het een deel van mijn taak als verpleegkundige/ patiëntenbegeleider om aandacht te hebben voor het rookgedrag van de cliënten. Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Ik vind het zinvol dat de zorgverleners het rookgedrag betrekken in hun behandeling. Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren.
7
Indien een cliënt aangeeft te willen stoppen met roken, dan… • Raad ik het hem/haar af •
Bespreek ik met hem/haar de verschillende manieren om dit aan te pakken
•
Zoek ik samen naar alternatieven om met “de zin in een sigaret” om te gaan
•
17%
0%
17%
50%
17%
50%
33%
0%
0%
0%
17%
50%
17%
17%
0%
0%
17%
50%
17%
17%
0%
0%
17%
50%
0%
17%
17%
0%
17%
17%
17%
50%
0%
0%
17%
33%
17%
33%
0%
0%
17%
0%
0%
17%
17%
50%
17%
17%
17%
33%
0%
17%
17%
33%
0%
33%
17%
17%
0%
33%
17%
0%
33%
17%
0%
0%
17%
17%
33%
17%
17%
Spreek ik af om hem/haar te motiveren om het vol te houden
•
Stuur ik hem/haar naar de polikliniek
•
Wil ik hem/haar hierin ondersteunen, maar weet ik niet wat de juiste aanpak is.
•
Ga ik op zoek naar een rookstopcursus voor hem/haar
•
0%
Dan doe ik niets
Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende kennis heb om cliënten te ondersteunen met het stoppen met roken. Op dit moment heb ik het gevoel dat ik voldoende vaardigheden heb om cliënten te ondersteunen om te stoppen met roken. Op dit moment vind ik het een zinvol idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling. Op dit moment vind ik het een haalbaar idee om tabaksdeskundigen aan te duiden en op te leiden op elke afdeling.
8
De resultaten van de vragenlijst voor leidinggevenden
Stellingen
Eerder waar
Eerder niet waar
31%
23%
33%
13%
28%
41%
26%
5%
5%
21%
44%
31%
41%
44%
13%
3%
69%
15%
10%
5%
33%
38%
23%
5%
38%
44%
13%
5%
28%
33%
18%
18%
23%
10%
31%
36%
33%
21%
18%
28%
10%
36%
10%
44%
Waar
Niet waar
Het rookgedrag van een cliënt is een privéaangelegenheid en staat los van zijn ziekte waarvoor hij in Sint-Kamillus behandeld wordt. De overgrote meerderheid van cliënten wil niet stoppen met roken. Tabaksmisbruik heeft geen nadelige gevolgen voor de behandeling van de cliënten. Ik vind dat we elke cliënt actief moeten stimuleren om niet te roken. Ik vind dat we elke cliënt zeer actief moeten ondersteunen indien hij/zij beslist om niet meer te roken. Ik vind het zinvol dat de psychiater het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Ik vind het zinvol dat de zorgverlener het rookgedrag betrekt in zijn behandeling. Psychiater en zorgverlener hebben hiervoor bijkomende opleiding nodig. Ik ben voor een uitbreiding van het rookverbod op het domein van het UPC Sint-Kamillus (verwijderen van rokersafdakjes, geen tabaksverkoop in de kantine).
Ik vind dat zorgverleners het goede voorbeeld moeten geven en niet meer mogen roken tijdens de werkuren. Ik vind dat het UPC Sint-Kamillus (een belangrijk deel van) de kostprijs van de nicotinesubstitutie moet dragen.
9
VII Contactgegevens
Prof Dr. De Cort Krijkelberg 1 3360 Bierbeek 016 452 706
[email protected]
Lic. H. Christiaens Krijkelberg 1 3360 Bierbeek 016 452 638
[email protected]
10
