Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten: Vervolgproject 2011

Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten: Vervolgproject 2011

Auteurs: Hilde CHRISTIAENS Dr. Paul DE CORT

Met de steun van: Het fonds ter bestrijding van de verslavingen & De Federale Overheidsdienst Volksgezondheid

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011

Inhoudstafel 1.

LEESWIJZER ............................................................................................... 4

2.

INLEIDING ................................................................................................. 4

3.

PROJECTOVERZICHT .................................................................................. 5

3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 4.

HET VERFIJNEN VAN DE ROOKSTOPMETHODIEK....................................................... 5 HET OPLEIDEN VAN PERSONEEL ........................................................................ 5 TABAKSONTRADENDE CONTEXT. ....................................................................... 5 ROOKSTOPMETHODIEK UITBREIDEN NAAR ANDERE VOORZIENINGEN .............................. 6 VERSPREIDING VAN DE RESULTATEN NA HET PROJECTJAAR 2011 ................................. 7 AARD, ERNST EN OMVANG VAN HET PROBLEEM ......................................... 8

4.1. 4.2.

TABAKSVERSLAVING EN UPC SINT KAMILLUS ....................................................... 9 SLAAGKANSEN VAN DE DOELGROEP ...................................................................12

5.

ROOKSTOPBEGELEIDING IMPLEMENTEREN IN DEZE SETTING ................. 14

6.

DRAAIBOEK- IMPLEMENTATIE IN ANDERE VOORZIENINGEN................... 14

7. TOELICHTING OVER ROOKSTOP BIJ MENSEN MET EEN PSYCHISCHE KWETSBAARHEID ............................................................................................. 16 7.1. 7.2. 7.3. 8.

SCHIZOFRENIE ..........................................................................................16 DEPRESSIE ...............................................................................................16 MEDICATIE-INNAME ....................................................................................17 PROTOCOL ROOKSTOPBEGELEIDING........................................................ 19

8.1. EEN BASISPAKKET .......................................................................................20 8.2. EEN INTENSIEF AANBOD ................................................................................20 8.3. AANGEBODEN ZORGTRAJECT...........................................................................23 8.3.1. Anamnese en informeren van cliënten over het bestaande aanbod .........25 8.3.2. Informatiesessie voor cliënten ............................................................26 8.3.3. Evaluatie..........................................................................................26 8.3.4. Rookstopbegeleiding..........................................................................26 8.3.5. Opvolging na een geslaagde rookstop ..................................................28 9.

MEETINSTRUMENTEN ............................................................................... 29

10.

DATA ........................................................................................................ 35

11.

RESULTATEN ............................................................................................ 35

11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 12.

INTERPRETATIE RESULTATEN .................................................................. 38

12.1. 12.2. 13.

AANTAL MENSEN DAT BEVRAAGD WERD ROND HUN TABAKSGEBRUIK .............................35 AANTAL MENSEN DAT DEELNAM AAN DE INFOSESSIE ...............................................35 ROOKSTOPWENSEN .....................................................................................36 AANTAL MENSEN DAT MOTIVERENDE GESPREKSVOERING KREEG ..................................36 AANTAL MENSEN DAT EEN ROOKSTOPPOGING ONDERNAM .........................................36 ROOKVRIJE DAGEN EN BLIJVENDE ABSTINENTIE.....................................................37

TERUGKOPPELING VAN DE AANSPREEKPUNTEN NA EEN JAAR WERKEN ............................38 CONCLUSIES OMTRENT ROOKSTOPBEGELEIDING IN EEN ORGANISATIE VOOR BESCHUT WONEN 39

KOSTEN INTERVENTIE ............................................................................. 40

13.1. VOOR DE GEBRUIKER ...................................................................................40 13.2. VOOR DE INSTANTIE ....................................................................................40 13.2.1. Aanspreekpunt .................................................................................40

2/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 13.2.2. 13.2.3. 13.2.4.

Tabacoloog.......................................................................................40 Nicotinevervangers............................................................................40 Psychiater en behandelend team.........................................................40

14.

DEZE WERKWIJZE IMPLEMENTEREN IN ANDERE VOORZIENINGEN.......... 41

15.

EINDCONCLUSIE VAN HET PROJECT ......................................................... 42

16.

LITERATUURLIJST .................................................................................... 43

3/44


1.

Leeswijzer

Dit rapport wil drie dingen zijn: een verslag van wat er gebeurd is met de verkregen middelen, een overzicht van het wetenschappelijk uitgevoerde werk en een handleiding voor anderen om hen te inspireren om zelf aan de slag te gaan rond tabakspreventie in hun instelling. Door het toelichten van onze werkwijze willen we een bijdrage leveren aan de nicotineverslavingszorg.

2.

Inleiding

Mensen met een psychiatrische kwetsbaarheid moeten opboksen tegenover heel wat vooroordelen. Een ervan is dat zij niet willen en niet kunnen stoppen met roken. Dit idee lijkt nog het meest aanwezig bij de hulpverleners zelf. Dat het geen eenvoudige opdracht is voor zowel cliënt als behandelaar staat vast. Onze cliënten zijn vaker ernstig verslaafd aan tabak dan de gemiddelde mens, waardoor ze in aanmerking komen voor intensieve stopsteun om hun slaagkansen te verhogen. Ze schatten hun eigen slaagkansen ook vaak laag in, wat hen kan weerhouden om een poging te wagen. Tromp-Beelen vermeldt in 2005 al dat behandelaars tabaksverslaving als een hardnekkiger en moeilijker te ervaarden dan andere verslavingen.

in de verslavingszorg behandelen aandoening

Onder de slagzin “Jij rookt? Wij laten je niet stikken!” wil dit project een poging zijn om deze selffulfilling prophecy te doorbreken. Ondanks mogelijke barrières willen we deze groep helpen om zichzelf een alternatief te bezorgen. Hierbij richten we ons niet enkel op gemotiveerde stoppers, maar proberen twijfelende rokers uit te nodigen om te experimenteren met hun gebruik. Zoekend op weg naar een mogelijke stoppoging. En naar meer levenskwaliteit en eigenwaarde.

4/44


3.

Projectoverzicht

In het vorige rapport (Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten, 2009) benadrukten we het werken op drie niveaus: het leidinggevende niveau, het niveau van de zorgverleners en het niveau van de cliënten. In dit vervolgproject en ook in de toekomstige interventies in UPC Sint Kamillus wordt hiermee rekening gehouden. Het project wordt bijvoorbeeld ondersteund door een projectgroep waarin Dhr. Van Malderen, Algemeen Directeur, Paul de Cort, referentiearts somatische zorg, Ali Van der Auwera, Stafmedewerker cliëntenzorg, Bart Schepers, diensthoofd psychologische dienst, Johan Bruynseraede, kwaliteitscoördinator en Hilde Christiaens, projectuitvoerder, in zetelen. Dit vervolgproject (2011 – 2012) heeft de volgende werkdoelen:

3.1.

Het verfijnen van de rookstopmethodiek

Binnen UPC Sint Kamillus en PVT Salvenbos werd de eerder gehanteerde rookstopmethodiek verder verfijnd. Er werd geëxperimenteerd met verschillende manieren van werken. Deze aanpak wordt in het volgende hoofdstuk toegelicht.

3.2.

Het opleiden van personeel

Het gebruik van aanspreekpunten tabakspreventie op afdelingen heeft een tweeledig doel: het kan de stopwens en slaagkansen van cliënten verhogen, maar het kan ook bijdragen aan het sensibiliseren van het volledige team. Een goede training voor deze aanspreekpunten is een prioritaire bekommernis. Er werd een driedaagse training Motivationele Gespreksvoering aangeboden door de VRGT en er werd tweemaal training voorzien rond hervalpreventie door gedragstherapeut Jan Cox. PC Broeders Alexianen en UPC Sint Kamillus voorzagen samen een opleiding rond rookstoptechnieken. Er werd ook een studiedag voorzien in de verslavingskliniek Jellinek in Amsterdam, om meer te leren over hun protocollaire rookstopaanbod, geïntegreerd in de algemene werking. Verder waren er ook individuele feedbackmomenten met de tabacoloog om mogelijke moeilijkheden te bespreken. Er werd geëxperimenteerd met een intervisiegroep rond rookstop, maar gezien de wisselende uurroosters van verpleegkundigen was het niet evident om de betrokken samen te krijgen op regelmatige basis.

3.3.

Tabaksontradende context.

Cliënten geven steevast aan dat zij meer roken wanneer zij aanwezig zijn in UPC SintKamillus. Hoewel het rookvrij maken van de gebouwen een belangrijke stap was, blijft er een dominante rookcultuur bestaan. Wij willen dan ook stapsgewijs onze context aanpassen om meer tabaksontradend tewerk te gaan. Dit is echter een proces van jaren. We merken dat bepaalde aanpassingen in de omgeving van de cliënt belangrijke gevolgen kunnen hebben. De beschikbaarheid van sigaretten in de ziekenhuiswinkel, de visuele nabijheid van rokers, … spelen allen een rol. Ook schommelingen in de sigarettenconsumptie van de cliënten wijzen erop dat er nog een sterke winst te halen

5/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 valt middels cultuur- en infrastructuurveranderingen. Bij een koude winter daalt de gemiddelde tabaksconsumptie gevoelig (roken is op verschillende afdelingen enkel buiten toegelaten). En indien enkele cliënten van dezelfde afdeling een rookstoppoging ondernemen, zorgt hun modelfunctie regelmatig voor een extra aantal kandidaatstoppers. Toch is een goede afweging van voor- en nadelen hier geboden. Een veelbesproken voorbeeld is het afschaffen van de tabaksverkoop op het ziekenhuisdomein. Minder mobiele of minder ondernemende bewoners met een beperkt sociaal netwerk zouden zo afhankelijk kunnen worden van een ‘alternatief bevoorradingscircuit’. Anderzijds merken we op dat dit gedeeltelijk al het geval is. Bij een niet te verwaarlozen deel van de cliënten worden sigaretten voor 50 eurocent per stuk gekocht, op momenten dat het budget voor een eigen pakje hen ontbreekt. Ook het ‘oproken van andermans stompjes uit assenbakken’ is een gegevenheid in enkele afdelingen. Bij de directie wordt de optie van een meerjarenplan aangeboden, dat verder gaat dan de huidige infrastructuur en arbeidscultuur. Binnen de therapeutische raad zal in 2012 overlegd worden wat een geschikt eindpunt is voor UPC Sint Kamillus op gebied van tabakspreventie, waarna er een stappenplan wordt uitgewerkt. Wij pleiten hierbij alvast voor het uitbouwen van een ambulant aanbod dat cliënten ook na hun behandeling in de instelling verder kan opvolgen, maar dat ook openstaat voor andere rookstopkandidaten van buiten de instelling.

3.4.

Rookstopmethodiek uitbreiden naar andere voorzieningen

We hebben andere voorzieningen uitgenodigd om in te stappen in dit project. VZW Walden, een organisatie die Beschut Wonen aanbiedt, richt zich tot mensen met een gestabiliseerde psychiatrische problematiek die ondersteuning nodig hebben bij hun reintegratie in de maatschappij. Zij stapten mee in het project, met als doel na te gaan in welke mate en op welke manier hun bewoners nood hebben aan rookstopbegeleiding. Het Psychiatrisch Centrum Broeders Alexianen te Tienen was betrokken bij het opleidingstraject voor de aanspreekpunten rond tabaksgebruik op de afdeling. Een aantal van hun personeelsleden namen deel aan de opleiding rookstopbegeleiding, die mee verzorgd werd door hun tabacoloog Nicole Brants. Bovendien ging mevrouw Brants mee op studiebezoek in de Jellinek verslavingskliniek in Amsterdam. In 2012 plannen zij eenzelfde rookstoptraject in te voeren op enkele afdelingen. Zij willen ook mee data verzamelen over de slaagcijfers van deze begeleidingen. Bij aanvraag van het project voorzagen de voorzieningen Nakuurhome Het Papiermoleken en het Psychosociaal Centrum (Leuven) om mee te werken rond tabakspreventie. Nadien bleek dit echter praktisch niet haalbaar. Zij gaven aan deze thematiek interessant te vinden, maar de hervormingen rond Artikel 107 stonden in 2011 op de voorgrond in hun werking. Hierdoor was er een gebrek aan capaciteit om tevens hervormingen rond tabakspreventie door te voeren. We contacteerden ook een aantal organisaties om expertise uit te wisselen. Zo was er ook samenwerking en overleg met de VRGT, die de opleiding motivationele gespreksvoering verzorgde. Het LOGO Limburg werd geconsulteerd in verband met de rookstopmethodiek die zij net ontwikkelden voor kansarmen. De Jellinek verslavingskliniek in Amsterdam werd bezocht om na te gaan hoe zij een rookstopmodule in hun globale aanbod integreerden.

6/44


3.5.

Verspreiding van de resultaten na het projectjaar 2011

In mei 2012 wordt er een wetenschappelijk seminarie gehouden om de resultaten van het project aan UPC Sint Kamillus voor te stellen. De methodiek wordt ook voorgesteld op de innovatiedag van de Broeders Van Liefde, een dag die projecten rond de mengeling van wetenschappelijk onderzoek en praktijktoepassingen onder de aandacht wenst te brengen. Op het Geestelijk GezondheidsCongres van 2012 wordt er ook een workshop gegeven over de opgedane ervaring, in samenwerking met de VRGT.

7/44


4.

Aard, ernst en omvang van het probleem

Wie zijn de cliënten in UPC Sint Kamillus? Het UPC Sint-Kamillus te Bierbeek is een instelling van de vzw Broeders van Liefde en bestaat uit het Psychiatrisch Ziekenhuis (opname, behandeling en ontslag), het Psychiatrisch Verzorgingstehuis (langdurig verblijf) en een Polikliniek (ambulante werking). In cijfers omgezet telt het Psychiatrisch Ziekenhuis 335 plaatsen, waarvan er 110 voorzien zijn voor opname en observatie en 151 bedden voor behandeling en revalidatie. 24 plaatsen zijn voorzien voor intensieve zorgen. Daarnaast beschikt het Psychiatrisch Ziekenhuis over 10 bedden voor nachthospitalisatie en 40 plaatsen voor daghospitalisatie. Het Psychiatrisch Verzorgingstehuis telt 60 (Salvenbos) en 50 (Forensische) bedden. Het centrum richt zich in het bijzonder tot cliënten met een ernstig psychiatrisch ziektebeeld. Een groot aantal van de cliënten heeft meerdere psychiatrische diagnoses en heeft nood aan een langdurige behandeling. In het Psychiatrisch Ziekenhuis zijn er vijf departementen. •

Het eerste is de Algemene Psychiatrie waar cliënten met (mengvormen van) verschillende ziektebeelden verblijven, waaronder psychoses, persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen en andere ziektebeelden.

•

Het tweede is het departement voor cliënten met een niet-aangeboren hersenletsel. Hier verblijven cliënten met onder andere het syndroom van Korsakov of de ziekte van Huntington.

•

Het derde departement is voor personen met een verstandelijke handicap en met een psychiatrische problematiek.

•

Het vierde departement is geronto-psychiatrie. Dit is gericht op ouderen met cognitieve, gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen.

•

Ten vijfde, is er het departement voor forensische psychiatrie waar personen verblijven die aan een psychotische of persoonlijkheidsstoornis lijden.

Personen met een verslavingsproblematiek worden enkel opgenomen wanneer er sprake is van comorbiditeit met een andere psychiatrische stoornis. Een 140-tal van de cliënten zijn niet vrijwillig opgenomen. Daarvan zijn er een 100-tal geïnterneerden. Bij de andere cliënten gaat het om een gedwongen opname. Er is een overwicht aan mannen in de voorziening. De verhouding bedraagt ongeveer 30% vrouwen tegenover 70% mannen. Zo goed als alle cliënten zijn Nederlandstalig. Ongeveer 10% van de cliënten zijn Belgen van een andere origine. Het gaat hierbij voornamelijk om een weerspiegeling van de Belgische migrantenpopulatie, namelijk cliënten van Marokkaanse, Turkse en NoordAfrikaanse afkomst. In de forensische afdeling is dit ongeveer de helft van de cliënten.

8/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 De gemiddelde verblijfsduur is als volgt verdeeld.

Tabel 1 - Verblijfsduur van cliënten en bewoners in UPC Sint Kamillus -cijfers van eind 2010-

Dit houdt in dat een significant deel van de cliënten lange tijd in de instelling verblijft. Zodra de acute fase van hun problematiek op de achtergrond komt, is er dus de mogelijkheid om andere levensdomeinen en werkpunten aan te brengen binnen de behandeling.

4.1.

Tabaksverslaving en UPC Sint Kamillus

In 2009 ondervroegen we de cliënten in het UPC Sint Kamillus en PVT Salvenbos rond hun tabaksgebruik. Hierbij bleek dat minstens 71,5 procent van hen rookt (wat vermoedelijk een onderschatting is van het reële cijfer). Rookstatus in UPC Sint Kamillus 17,50% 3,60% 7,30%

Roker > 6 maanden gestopt < 6 maanden gestopt Nooit gerookt 71,50%

9/44


Ook in de literatuur wordt melding gemaakt van hogere percentages rokers in groepen met geestelijke gezondheidsproblemen.

Figuur 1 - Bron: Smoking and patients with mental health, Health Development Agency London, 2004

Van de rokers in UPC Sint Kamillus rookt er 60 % meer dan een pakje sigaretten per dag.

% rokers

Aantal sigaretten per dag 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

42

28 18

% respondenten

11

10 of minder

11 tot en met 20 (= een pakje of minder)

21 tot en met 30

31 of meer

Figuur 2 - Gemiddeld aantal sigaretten per dag per patiënt - Bevraging 2009)

10/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Rokers die een behandeling en/of verblijf krijgen in de instelling zijn ook vaker ernstig verslaafd aan tabak, dan gemiddelde rokers in de maatschappij. Niveau van Nicotineafhankelijkheid 50%

50,00% 40,00%

33% 34%

20,00%

Matig afhankelijk

17,50%

15,50%

Weinig afhankelijk

30%

30,00%

15%

10,00%

Sterk afhankelijk 5%

Zeer sterk Afhankelijk

0,00% Sint Kamillus

Algemene populatie

Figuur 3 - nicotineafhankelijkheid in UPC Sint Kamillus en in de gemiddelde populatie

Natuurlijk is de vraag ook, willen zij iets doen aan hun verslaving? 11% Procent zegt onmiddellijk te willen stoppen met roken. Meer dan de helft (33% ‘tevreden rokers’ en 22% ‘weet het nog niet’) van de respondenten wil dus niets veranderen aan zijn tabaksgebruik. Motivatie inzake tabaksgebruik

35

Ik wil nu stoppen.

33

30 25

22

20 15 10 5

17

Ik wil stoppen binnen 1 tot 4 weken. Ik wil stoppen over 1 tot 6 maand(en). Ik wil stoppen over 6 maanden of later. Ik wil minder gaan roken.

11 7

Ik wil mijn rookgedrag niet veranderen. Ik weet het nog niet.

7 3

0 Procent respondenten

Figuur 4 - Bevraging van de motivatie inzake stoppen met roken in UPC Sint Kamillus (2009)

In een interne studie bij de Doelgroep Algemene Psychiatrie wenste 64 procent te minderen en 36 procent te stoppen met roken (Schetz, 2006). In een studie met een grote steekproef (Coultard e.a., 2000) wenste 52 procent van de ondervraagden met de diagnose schizofrenie te stoppen met roken. Bij rokers met een bipolaire affectieve stoornis was dit 58 procent.

11/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Indien we cliënten de vraag stellen hoe zij zouden willen zij stoppen met roken, dan krijgen we een divers scala aan antwoorden:

Geen hulp Groepbegeleiding Individuele begeleiding

40 35 30 25 20 15 10 5 0

38

Nicotinesubstitutie Medicatie Groepsbegeleiding en Nicotinesubsitutie Individuele begeleiding en nicotinesubstitutie

12 7

10 5

0

10

7

Groepsbegeleiding en medicatie

7

Individuele begeleiding en medicatie

3

Andere

Figuur 5 - Welke rookstopbegeleiding wensen cliënt in UPC Sint Kamillus?

4.2.

Slaagkansen van de doelgroep

Enkele gekende predictoren om te voorspellen of iemand zal stoppen zijn diens motivatieniveau en eventuele voorgaande stoppogingen. Het verslavingsniveau en de sociaaleconomische status van de persoon in kwestie voorspellers of de rookstoppoging een hoge slaagkans heeft of niet (Vangeli e.a.,2001). Ook in de richtlijn van Stivoro (2009) wordt aangegeven dat rokers een lagere stopkans hebben indien zij weinig sociale steun of een beperkt netwerk hebben, een lagere opleiding hebben genoten en/of wanneer zij een alcoholverslaving doormaakten. Op basis hiervan kunnen we vermoeden dat de slaagkansen van onze doelgroep gemiddeld lager liggen. In een bevraging uit 2009 in UPC Sint Kamillus blijkt dat cliënten dit zelf ook zo zien. De meerderheid van de respondenten zichzelf geeft zichzelf “een beetje tot geen” kans om een stoppoging tot een goed einde te brengen. Zij hebben dus een lage ‘self-efficacy’. Slechts 14% geeft zichzelf “veel tot zeer veel kans”. We vermoeden dat de lage slaagkans die de meerderheid zichzelf toeschrijft een impact heeft op hun voornemen en op hetgeen zij feitelijk ondernemen om te stoppen met roken. Mogelijks zorgt dit ook dat mensen sneller opgeven, indien zij een kleine terugval meemaken.

12/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Hoeveel slaagkans geef je jezelf om te stoppen met roken?

veel tot zeer veek kans

14

voldoende kans

Hoeveel slaagkans geef je jezelf om te stoppen met roken?

28

een beetje tot geen kans

58

0

20

40

60

80

Figuur 6 - Bevraging van de slaagkans die cliënten zichzelf toeschrijven (2009)

Peters, L, e.a. (2005) geven aan dat geprotocolleerde groepstrainingen, een van de belangrijkste intensieve interventies voor rookstop, slecht toegankelijk zijn voor lage welstandsgroepen. Individuele gedragsbehandeling van rokers wordt in een Cochrane Review van Lancaster en Stead (2005) effectief bevonden voor alle doelgroepen, inclusief lage welstandsgroepen. Verder wordt in de Klinische Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving (CBO, 2004) gepleit voor de ontwikkeling van meer intensieve interventies. Dit vloeit voort uit het gegeven dat de effectiviteit van interventies over het algemeen toeneemt naarmate de interventie intensiever is (ook dosis-responsrelatie genoemd). We zouden kunnen concluderen dat er zowel qua toegankelijkheid als qua effectiviteit een werkwijze moet zijn die tegemoet komt aan dergelijke kwetsbare doelgroepen. Het aanbod moet laagdrempelig zijn en mensen vertrouwen geven in eigen kunnen. Het gebruik van afschrikwekkende en confronterende boodschappen wordt best vermeden, aangezien dit mensen met een lage self-efficacy eerder afschrikt dan motiveert. In ‘Uitgerookt?’ zette Logo Limburg een methodiek op voor rookstopbegeleiding van kansengroepen. Dit resulteerde in een aantal aanpassingen aan het ‘klassieke protocol’, waaronder de begeleidingsintensiteit. Door de rookstopsessies af te wisselen met gezondheids- en welzijnssessies zorgen zij voor een wekelijks contact gedurende 4 maanden. Bovendien werken zij ook met andere doelstellingen.

13/44


5.

Rookstopbegeleiding implementeren in deze setting

Volgens onder andere het FTCT (2010) en Stivoro (2011) zijn de volgende elementen aangewezen om een rookstoppoging te faciliteren: 1. Kennis, inzicht en bewustzijn creëren voor de gevaren van tabaksafhankelijkheid 2. Kort stopadvies aanbieden, als deel van het aanbod in de gezondheidszorg 3. Hulp van getrainde hulpverleners beschikbaar stellen (eventueel telefonisch) 4. Gedragsmatige begeleiding aanbieden door getrainde hulpverleners om het aangeleerde gedrag aan te passen; in het programma kan men motiverende gesprekstraining (Miller & Rollnick, 2002), zelfcontrole training (Schippers en van Emst, 2000) en terugvalpreventie (Marlatt & Donovan, 2005) betrekken, waarbij er naast vaardigheidstraining ook aandacht besteed wordt om het installeren van voldoende sociale steun buiten de sessies. Er is geen verschil in effectiviteit tussen groeps- of individuele intensieve interventies, beide zijn effectiever dan zelfhulp. Hoe langer de interventie duurt, met meerdere contactmomenten, hoe effectiever. 5. Voldoende lichaamsbeweging helpt de hunkering en ontwenningsverschijnselen verminderen 6. Indien nodig moet men kennis aanreiken over extra hulpmiddelen, plus de beschikbaarheid van deze hulpmiddelen garanderen. De combinatie van gedragstherapeutische technieken met nicotinevervangers wordt aangeraden. (Stead e.a., 2010) Door de aanwezigheid van deze factoren, vergroot de kans dat een roker een geslaagde rookstoppoging realiseert. Dit zijn dan ook elementen die terug te vinden zijn in onze werkwijze.

6.

Draaiboek- Implementatie in andere voorzieningen

Bij navraag blijkt dat er al enkele goede implementatiegidsen bestaan om rookstopbegeleiding in een ziekenhuiscontext te implementeren. Het Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen is er een van. Aansluitend aan dit lijvige document, leggen wij nog enkele accenten die eigen zijn aan onze werkcontext. Voor deze doelgroep voegen we er nog de volgende aandachtspunten aan toe: •

Om de toegankelijkheid te verhogen wachten we niet met praten over tabak tot cliënten er zelf over beginnen. In plaats van hen de beweging richting rookstophulp te laten maken, stappen wij op hen toe. Dit doen wij op de volgende manier:

•

Vanaf de aankomst op de afdelingen krijgen zij informatie over het bestaande rookstopaanbod.

•

Ook niet- of weinig gemotiveerde rokers worden betrokken. Er wordt hen gevraagd naar hun tabaksgebruik en ze worden gestimuleerd om de balans op te maken van hun gedrag door middel van motiverende gespreksvoering.

•

Bovendien benadrukken we de rol van motivatieverhogende interventies om ook tijdens het voortzetten van de rookstop, bij lastige symptomen of na een terugval de cliënt te helpen doorzetten.

14/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 •

Om de rookstopbegeleiding zo toegankelijk en efficiënt mogelijk te maken, is het aanbod erg flexibel. Het functioneren in groep en de aandachtspanne van de deelnemers variëren erg in de cliëntenpopulatie en het vormen van homogene groepen is niet evident. Individueel of in groep, nicotinesubstitutie of niet, … er zijn veel opties mogelijk. Indien er in groepen wordt gewerkt, dan zijn dit kleine en open groepen. Zo kunnen gemotiveerde rokers meteen starten.

•

Ook twijfelde rokers kunnen beginnen met oefenen in abstinentie en het verdragen van craving. Door een laagdrempelige werking worden ambivalente rokers uitgenodigd om te experimenteren met hun gebruik, zonder dat zij meteen een concrete stopwens hoeven uit te spreken (Partnership Stop Met Roken, 2009).

•

Cliënten hebben meestal weinig interesse in theorie over verslaving. Deze wordt dan ook vooral aangehaald wanneer deze kan worden toegepast op de concrete situatie.

•

Om acute vragen en problemen aan bod te laten komen in individueel contact, kan er gebruik gemaakt worden van losse thematische werkbladen in plaats van een vaststaande cursus.

•

Visueel aantrekkelijk werkmateriaal kan een extra hulpmiddel zijn.

•

Best is om een vast wekelijks moment in te stellen waarop de begeleiding doorgaat. De gesprekken op de afdeling plannen verhoogt de aanwezigheid van cliënten tijdens de sessies.

•

Mocht de cliënt niet komen opdagen, worden zij diezelfde dag opgebeld via de afdeling. Vaak heeft dit te maken met schaamte of frustratie rond een terugval. Een gesprek hier over kan de cliënt motiveren om door te zetten.

•

Er wordt extra aandacht besteed aan sociale steun. Enerzijds worden ze aangemoedigd hun eigen sociale netwerk te mobiliseren. Anderzijds is dit netwerk vrij beperkt, waardoor de rol van de individuele begeleider op de afdeling, de tabacoloog en de huisarts als motivator belangrijker worden.

•

Belangrijk is dat de rookgewoontes in de thuissituatie ook voldoende aandacht krijgen. Indien een cliënt stopt tijdens een residentiële behandeling, wordt er vóór de terugkeer naar huis stilgestaan bij de oude gewoontes en risicosituatie die hij mogelijks kan tegenkomen. Indien de cliënt in dagtherapie komt, wordt er met beide contexten rekening gehouden.

•

De kostprijs is belangrijk. De meeste cliënten zijn weinig kapitaalkrachtig. De rookstopcursus wordt best aangerekend aan terugbetalerstarief, of aan een tarief dat daar net iets boven ligt. Ook de kostprijs van de ondersteunende middelen speelt een rol. Hier wordt deze in de toekomst ten laste genomen van de instelling op de dagen waarop zij daar aanwezig zijn. Dit betekent anderzijds een ernstige meerkost voor de instelling en is dus geen evidente beslissing. Er kan een financiële inspanning verwacht worden van de cliënt, maar niet in die mate dat deze een ernstige barrière vormt om beroep te doen op begeleiding of hulpmiddelen.

We stellen ons ook de vraag in welke mate wij op termijn een aparte procedure moeten opstarten rond rookstopmotivatie en mensen met COPD, diabetisch en andere tabaksgerelateerde aandoeningen. Zwangere vrouwen komen in de instelling zo zelden voor dat een procedure voor een dergelijke uitzonderingssituatie niet zinvol zou zijn.

15/44


7.

Toelichting

over

rookstop

bij

mensen

met

een

psychische kwetsbaarheid Er zijn verschillende redenen mogelijk waarom mensen met een psychische kwetsbaarheid meer moeilijkheden kunnen ervaren om te stoppen met roken. Een gemiddeld hogere nicotineafhankelijkheid, minder sociale steun, een neurologische kwetsbaarheid, een inefficiënt gebruik van rookstopmethoden en eventueel ook zelfmedicatie zijn mogelijke oorzaken. (NHPD, 2007). Hoewel nicotine als zelfmedicatie kan worden gebruikt, kan dit tevens ook de problematiek in stand houden of verergeren (bijvoorbeeld bij depressie of angstklachten). In de Herziene Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving uit 2009 wordt geadviseerd “Cliënten met psychiatrische ziektebeelden kunnen net zo goed als anderen profiteren van de positieve effecten van stoppen met roken. De behandelaar van een psychiatrische cliënt zou in de gaten moeten houden dat stoppen met roken gevolgen kan hebben zowel voor het klachtenpatroon als voor de werking en bijwerkingen van medicatie. Het is mogelijk dat wijziging van medicatie of van dosering na stoppen met roken noodzakelijk is. Gezien het bijwerkingenprofiel en de mogelijke interacties met andere geneesmiddelen ligt het voorschrijven van bupropion bij cliënten met psychiatrische ziektebeelden minder voor de hand dan behandeling met nicotinevervangende middelen. Aangezien nicotine bij sommige psychiatrische ziektebeelden een positief effect kan hebben, lijken ook om deze reden NVM het geschiktst.” We vonden het belangrijk om te observeren wat er juist gebeurde met het klachtenpatroon en de medicatie-inname bij een rookstoppoging. Daarom werd er een registratiedocument ingevoerd om dit bij te houden. Hieronder een korte toelichting uit de literatuur betreffende deze aandachtspunten.

7.1.

Schizofrenie

Mensen met een schizofrene kwetsbaarheid hebben tevens kans op een kwetsbaarheid voor nicotineafhankelijkheid, waardoor de comorbiditeit erg hoog ligt (tot 90%). Het verband tussen schizofrenie en nicotine is complex. Zo verbetert nicotine de prestaties inzake aandacht, reactietijd, verbaal geheugen en spatiële visualisatie. Maar rokers die aan schizofrenie leiden hebben ook een hogere dosis Clozapine, Olanzapine, Haloperidol en Chlorprozamine om eenzelfde werkbaar effect van deze medicatie te krijgen als nietrokers (zie verder). In de literatuur bestaan uiteenlopende resultaten over een verbetering, verslechtering en status quo van het functioneren van de persoon in kwestie na rookstop. Maar het merendeel rapporteerde geen verandering in hun mentale toestand na rookstop. Rokers met schizofrenie hebben gemiddeld meer ondersteuning nodig bij het stoppen met roken. De ontwenningsverschijnselen die zij ervaren zijn intenser en zij hebben meer motivationele ondersteuning nodig (Stivoro, 2011). Intensieve begeleiding en nicotinesubstitutie zijn dus aangewezen. (NHPD, 2007)

7.2.

Depressie

Vanuit de wetenschappelijke literatuur wordt herhaaldelijk gewezen op een comorbiditeit tussen roken en depressie. Depressie komt driemaal meer voor bij rokers dan bij nietrokers, wat mogelijks verklaard kan worden door genetische factoren (Farrell e.a. 2001). Nicotine beïnvloedt het vrijkomen van neurotransmitters zoals dopamine, serotonine en 16/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 norepinephrine en ondersteunt een aantal hersenfuncties die minder goed functioneren tijdens een depressie (zoals aandachtsfuncties, …). Maar, hoewel stoppen met roken een depressie kan veroorzaken, lijkt deze kans toch niet gecorreleerd te zijn met een depressieverleden. Bij elke rookstoppoging wordt hier dus best aandacht aan besteed. Bovendien neemt de kans op het ontwikkelen van een depressie af na een langdurige abstinentie, waardoor rookstop een beschermende factor kan zijn. De intensiteit van tabaksgebruik en de ernst van de depressie blijken belangrijke en onafhankelijke factoren die een rol spelen bij het overgaan tot zelfdoding. Hoewel een aantal studies suggereren dat de slaagcijfers bij mensen met een depressie lager zijn dan bij mensen zonder depressie, verdwijnt dit verschil wanneer het op een vijfjarige termijn worden bekeken. Verder spelen stemmingssymptomen een belangrijke rol in een terugval bij rookstop, hieraan wordt dus best ook de nodige aandacht besteed om de slaagkansen te verhogen. (Lembke e.a., 2007)

7.3.

Medicatie-inname

Tabaksconsumptie speelt een rol in de effectiviteit van een aantal antipsychotische medicatie, zoals Haloperidol en Clozapine. Hierdoor hebben rokers een hogere dosis nodig vooraleer deze voldoende werkzaam is, wat onder andere de kans op tardieve dyskinesie verhoogt (Yassa et al, 1987). De kans bestaat dat het tabaksgebruik toeneemt om de bijwerkingen van de medicatie te verminderen, waarna ook de bedoelde werking van de medicatie vermindert. Hierdoor kan er een negatieve spiraal ontstaan waarin zowel de hoeveelheid sigaretten als de medicatiedosis steeds verhoogd worden. Ook onder andere de werking van benzodiazepines en tricyclische antidepressiva verminderd indien deze gecombineerd worden met tabaksconsumptie.

Figuur 7 - Bron: The Tobacco Cessation Toolkit for Mental Health Providers, 2009.

17/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Dit is het screeningsdocument dat de begeleider attent maakt op mogelijke veranderingen in de psychiatrische problematiek en mogelijke medicamenteuze veranderingen zoals een dosisverlaging. Gesprek nummer

…

Datum van het gesprek:

…./…./….

Naam cliënt:

…

•

Ontwenningsverschijnselen 1. Cliënt heeft geen last van ontwenningsverschijnselen 2. Cliënt heeft ontwenningsverschijnselen, maar heeft hier geen ernstige last van. 3. Cliënt heeft ernstige last van ontwenningsverschijnselen

•

Goesting 1. Cliënt heeft geen last van goesting in tabak 2. Cliënt heeft soms last van goesting in tabak 3. Cliënt heeft erge last van goesting in tabak

•

Stijging van positieve schizofrene symptomen 1. Niet van toepassing/geen voorgeschiedenis 2. Geen stijging 3. Lichte stijging 4. Stijging

•

Stijging van negatieve schizofrene symptomen 1. Niet van toepassing/geen voorgeschiedenis 2. Geen stijging 3. Lichte stijging 4. Stijging

•

Stijging van depressieve symptomen bij depressieve voorgeschiedenis 1. Niet van toepassing/geen voorgeschiedenis 2. Geen stijging 3. Lichte stijging 4. Stijging 5. Ernstige stijging

•

Werd de medicatie aangepast, ten gevolge van de rookstoppoging? 1. neen. 2. Ja, medicatieaanpassing was nodig (dosisverlaging) om medicamenteuze bijwerkingen te verhelpen/voorkomen. Cliënt heeft een lagere dosis nodig ten gevolge van het stoppen met roken. 3. Ja, medicatieaanpassing was nodig. Er werd nieuwe medicatie opgestart of bestaande medicatie verhoogd om tegemoet te komen aan de toegenomen klachten van de cliënt.

(Per gesprek scoren aub. Elk gesprek nummeren om het ingeven te vergemakkelijken )

Figuur 8 - Opvolging gevolgen van rookstoppoging 18/44


8.

Protocol rookstopbegeleiding

Het doel van dit zorgaanbod is om de motivatie om te stoppen met roken te verhogen en de omkadering om te komen tot een geslaagde blijvende rookstoppoging te verbeteren. Aandacht voor tabaksverslaving is hierbij idealiter een deel van de therapeutische context. In het kader van ‘stepped care’ kunnen we stellen dat deze groep van ernstige tabaksverslaafden met een breed scala aan psychiatrische en afhankelijkheidscomorbiditeit in aanmerking komt voor een intensieve en dus duurdere interventie (Tromp-Beelen, 2005). Hiernaast is het belangrijk steeds voor ogen te houden dat nicotineverslaving niet de aanmeldingsklacht is waarmee een opname of begeleiding wordt opgestart. Rookstop is dus een aanvullende therapeutische doelstelling die zich tijdens de begeleiding kan aandienen of ontwikkelen. De psychische kwetsbaarheid die het merendeel van de bewoners met zich meedragen is ook een belangrijk aandachtspunt in de rookstopbegeleiding. Het aanbod bestaat uit een zorgcontinuüm, dat start bij informatie aanbieden over het aanbod en het registreren van gebruik en dat via motiverende gesprekken uiteindelijk uitkomt bij een rookstoppoging met de nodige hervalpreventie en opvolging. Om cliënten de mogelijkheid te geven om ervaringen op te doen met rookstoptechnieken op een minder bedreigende manier leggen we de nadruk op experimenteren, afbouwen en het stellen van eigen doelen. Dit doel hoeft niet noodzakelijk rookstop te zijn. Mensen die hun gebruik enkel willen minderen zijn ook welkom. Zo kan er tijdens het experimenteren ook ruimte gemaakt worden om de ambivalentie te behandelen die een rookstopproces kenmerkt.

De inclusiecriteria zijn dan ook erg breed geformuleerd: •

Psychiatrische problematiek en/of comorbide verslavingsproblematiek

•

Behandeling in UPC Sint-kamillus en/of begeleiding in VZW Walden Beschut Wonen of verblijf in PVT Salvenbos

•

Roker of ex-roker met kans op een terugval

Een acute depressieve, manische of psychotische episode kan fungeren exclusiecriterium. Dit wordt steeds overlegd binnen het behandelend team.

als

Een wisselende of lage motivatiegraad of veelvuldig herval bij een rookstoppoging is geen exclusiecriterium.

De inclusie vond plaats via verschillende kanalen: •

Begeleider op de afdeling/ in het begeleid wonen

•

Aanspreekpunt tabakspreventie op de afdeling

•

Via de infosessie rond rookstop op de afdeling

•

Huisarts in de polikliniek

•

Psychiater van de afdeling

19/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Er zijn verschillende disciplines die mee een rol kunnen spelen in het aanbod voor de cliënt.

•

Informeren over de rookstopmogelijkheden aanspreekpunt tabakspreventie)

(individuele

begeleider,

•

Motiverende gesprekken (aanspreekpunt tabakspreventie, arts polikliniek)

•

Rookstopbegeleiding (tabacoloog)

•

Kort en krachtig rookstopadvies (huisarts polikliniek)

•

Nicotinesubstitutie of rookstopmedicatie (huisarts in polikliniek)

•

Het invullen van vrije tijd herbekijken (individuele begeleider, ergotherapeut)

•

Voldoende beweging (bewegingstherapeut)

•

Leren omgaan met spanningen, stress en ongemak (individuele begeleider, relaxatietherapeut, psycholoog)

•

Gezonde voeding (diëtiste en verpleegkundigen)

•

Wisselwerking met medicatie en problematiek (psychiater)

•

Wisselwerking met fysieke gezondheid (verpleegkundigen, huisarts polikliniek)

We hebben het rookstopaanbod in twee versies aangeboden in de instelling.

8.1.

Een basispakket

Een eerste groep afdelingen zijn de opnameafdelingen, de afdelingen met Organische doelgroepen en de afdelingen van psychiatrisch verzorgingstehuis. Zij krijgen een basispakket rookstopaanbod voor cliënten met een rookstopwens aangeboden. Indien cliënten overwegen om te stoppen, verwijzen zij hen door naar de huisarts in de polikliniek en naar de tabacoloog. Vanaf de afdeling wordt de poging aangemoedigd en wordt er toegezien dat eventuele nicotinesubstitutie niet misbruik wordt. Motivering tot verandering gebeurt in dit geval hoofdzakelijk door de huisarts van de polikliniek of door de individuele begeleider van de afdeling. De begeleiders zijn op het moment van het project echter niet specifiek geschoold om mensen te motiveren tot rookstop. Bij de gemiddelde hulpverlener, zonder opleiding hieromtrent, heeft rookstop niet hoog op diens prioriteitenlijst staan (NHS Smokefree London, 2001). Dit is dus een werkpunt op lange termijn waarbij de nodige sensibilisatie en training vereist is. Voorbereidende acties naar rokers zonder rookstopwens, zoals motiverende gespreksvoering, zijn hier overigs niet altijd aan de orde, hetzij omwille van het acute karakter van de problematiek, hetzij door de specifieke problematiek van de cliënt (ernstige geheugenproblemen, mentale handicap).

8.2.

Een intensief aanbod

Afdelingen of organisaties waarbij de nadruk lag op resocialisatie en integratie in de maatschappij kregen een intensief aanbod aangeboden, met een nadruk op informeren en motiveren tot verandering. Het doel is een aanbod te voorzien dat breder is dan enkel rookstopbegeleiding voor gemotiveerde rookstoppers. De grote groep twijfelde en zelfs tevreden rokers moeten de kans krijgen om geïnformeerd en gemotiveerd te worden om hun gedrag te veranderen. De geïncludeerde afdelingen zijn de afdeling SBR (gestructureerde behandeling en rehabilitatie), FPC (Forensisch Psychiatrische afdeling), DZ (een dagkliniek) en VZW Walden (Beschut wonen). 20/44


De mensen die begeleid worden in deze voorzieningen staan met een of twee benen in de maatschappij. De acute fase in hun problematiek is achter de rug, maar psychische kwetsbaarheden en middelengebruik blijven een rol spelen in de begeleiding. Dit is de context bij uitstek om tabaksverslaving mee aan te bieden als een geïntegreerd deel van het behandelpakket. Er kan immers in de wooncontext geoefend worden om rookgewoontes aan te passen. Bovendien zijn extra contacturen mogelijk, buiten de ‘traditionele’ begeleiding door een tabacoloog, waarin er motiverende gesprekken en begeleiding kan worden geboden om de kans op rookstop te verhogen. Gezien de grootte van onze instelling hebben we ervoor gekozen om te werken met een aanspreekpunt per afdeling. Dit aanspreekpunt is de eerste contactpersoon met de cliënt. Binnen een kleinere werking is dit wellicht niet altijd nodig.

Figuur 9 - Overzicht rookstopacties

21/44


Basisaanbod Opname-afdelingen GO (Gesloten Observatieafdeling) AP (Algemene Psychiatrie) FPA (Forensisch psychiatrische afdeling A) FPB (Forensisch psychiatrische afdeling B) OPM (observatieafdeling voor personen met een mentale handicap)

Psychiatrische verzorgingstehuizen en langdurige verblijfsafdelingen PVT Salvenbos A en B FRA FRB FRC, forensische PVT TG, TG+

Organische doelgroep AOP AGP RKS

Intensief aanbod SBR (gestructureerde behandeling en rehabilitatie) FPC (Forensisch Psychiatrische afdeling) DZ (Dagziekenhuis) VZW Walden (Beschut wonen).

Figuur 10 - Overzicht rookstoptraject per afdeling

22/44


8.3.

Aangeboden zorgtraject

Figuur 11 - Basisaanbod rookstopbegeleiding

Figuur 12 - Intensieve aanbod volgens verwachtte deelname van de cliënten

23/44


Een gedetailleerd overzicht van het intensieve aanbod, met een informerend en motivationeel aanbod, ziet er als volgt uit:

Figuur 13 - Overzicht van het intensieve rookstopaanbod

24/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 We gaan hier iets dieper in op het intensieve rookstoptraject.

8.3.1. Anamnese aanbod

en informeren van cliënten over het bestaande

Bij de start van het verblijf wordt de rookstatus van de cliënt bevraagd: is hij een nooitroker, een ex-roker of een roker? Indien hij/zij rookt wordt verder bevraagd hoeveel diens dagelijkse gemiddelde bedraagt. Bovendien wordt hij/zij middels de afdelingsbrochure geïnformeerd over het bestaan van een rookstopaanbod.

TabaksDossier Naam: Geboortedatum: Dossiernummer: Telefoonnummer voor follow up na 1 jaar:

1.Bij opname

Rookt de cliënt bij opname? We willen graag weten hoeveel mensen er roken, maar ook of ex-rokers opnieuw beginnen te roken tijdens hun opname. Tabaksgebruik spreekt een rol bij de begeleiding van de cliënt, aangezien tabak een invloed heeft op de werkzaamheid van medicatie, interageert met stemming en met de copingvaardigheden die iemand bezit.

Rookstatus: 1. Nooit-roker 2. Ex-roker (meer dan 6 maanden) 3. De laatste zes maanden gestopt met roken 4. Rookt, maar niet dagelijks 5. Rookt 1-10 sigaretten per dag 6. Rookt 11-20 sigaretten per dag 7. Rookt 21-30 sigaretten per dag 8. Rookt 31-40 sigaretten per dag 9. Rookt 41-50 sigaretten per dag 10. Rookt 51 of meer sigaretten per dag

Datum rookstatus:

Figuur 14 - Dossier - rookstatus

25/44


8.3.2.

Informatiesessie voor cliënten

Om de twee à drie maanden wordt er een infosessie aangeboden die thema’s zoals gezondheids- en financiële gevolgen van roken aanhaalt en de bestaande rookstopmogelijkheden belicht. In de nabije toekomst wordt deze infosessie aangevuld door het rookstopspel van de VRGT. Nadien wordt gevraagd wat de cliënt van de infosessie vond: leerde hij/zij iets bij? Zou hij deze sessie aanraden aan anderen? Of vond hij deze te confronterend, waardoor de boodschap mogelijks zijn doel niet bereikt? Een zwaar confronterende houding wordt geschuwd, aangezien mensen met een lage ‘self-efficacy’ eerder afgeschikt dan gemotiveerd worden door boodschappen die als bedreigend worden ervaren.

8.3.3.

Evaluatie

De cliënt wordt nadien gevraagd welke doelstelling hij/zij zichzelf stelt: •

wil hij/zij stoppen met roken

•

twijfelt hij /zij om te stoppen

•

wenst hij/zij niet te stoppen

Afhankelijk hiervan worden aanpassende interventies voorzien. •

Iemand met een duidelijke rookstopwens wordt doorverwezen naar de tabacoloog en de huisarts van de polikliniek, voor rookstopbegeleiding op maat.

•

Wanneer de rokende cliënt een grote ambivalentie rond zijn tabaksgebruik ervaart krijgt hij/zij motiverende gesprekken aangeboden op de afdeling, door de hiertoe specifiek opgeleide aanspreekpersoon (meestal psychiatrisch verpleegkundige). Deze verhogen het succes van toekomstige stoppogingen (Lai e.a., 2010).

•

Een roker zonder rookstopwens wordt later opnieuw aangesproken en krijgt ook steeds een nieuwe uitnodiging voor de infosessie. Vanuit de polikliniek zal hij, mits medisch gerelateerde klachten, bij een consult ook opnieuw het advies krijgen om te stoppen met roken. Bovendien kan er een korte motivatieverhogende interventie gebeuren aan de hand van de 5 R-en (‘relevance’, ‘risks’, ‘rewards’, ‘roadblocks’ en ‘repetition).

8.3.4.

Rookstopbegeleiding

Een rookstoptraject verloopt als volgt. •

Er wordt eerst een band opgebouwd met het aanspreekpunt van de afdeling. Deze begeleider en de cliënt kennen elkaar al en bouwen hun werkrelatie verder uit in individueel contact.

•

Een infosessie met een co-meting wakkert de eerste interesse aan.

•

Middels motiverende gesprekken wordt dit verder uitgediept, tenzij de cliënt stopklaar is. In deze fase kan er ook al geëxperimenteerd worden met het rookgedrag.

•

Nadien komt er een tweede luik rond actieve rookstopbegeleiding, in groep of individueel. Zodra effectieve rookstop overwogen wordt, wordt er een beroep gedaan op de tabacoloog. Vanaf dan zijn er dus twee behandelaars die de zorg samen opnemen.

In een ideale situatie kan men eerst vaardigheden trainen en opbouwen vooraleer de cliënt stopt met roken. In plaats van meteen te stoppen met behulp van een tabacoloog willen wij eerder ingrijpen en zowel de motivatie vergroten als vaardigheden vergroten vooraleer een rookstoppoging wordt ondernomen. Dit kan voor deelnemers ook de druk

26/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 verlichten. Er kan naar wens geëxperimenteerd worden (een sigaret overslaan, de rookgewoontes veranderen zonder dat er al gestopt wordt, …) zonder dat abstinentie al op de voorgrond staat. Bij een ambivalente motivatie of angst voor falen is er ook tijd om deze te verlichten voor de feitelijke rookstoppoging “moet” starten. In feite ligt het ritme van de rookstopbegeleiding bij elke cliënt anders. Sommigen stoppen meteen, andere hebben voorbereiding en opbouw nodig. De thema’s die ze zelf naar voor schuiven zijn in een specifieke sessie zijn ook niet voorspelbaar. Daarom zijn wij afgestapt van het vaste stramien waarin in elke reeks dezelfde informatie terugkomt. Elke sessie worden aan de hand van werkbladen de relevante thema’s van het moment naar voren geschoven. Wel staan er een aantal topics op het programma die zinvol zijn om te behandelen, waaronder: •

Het beschrijven en bespreken van de voor- en nadelen van roken en stoppen. Op deze manier wordt er met de “outcome expectancies” gewerkt.

•

Redenen die bij cliënten vaak voorkomen zijn de financiële en gezondheidsredenen. Vaak hebben ze regelmatig last van hoestbuien en een moeizame fysiek.

•

Het verhogen van de motivatie. Dit onder andere te bespreken wat er waardevol is in hun leven en hoe ze dit in verband kunnen brengen met stoppen met roken. De specifieke waarden worden verbonden aan specifiek gedrag dat leidt tot rookstop.

•

Regelmatige Co-metingen om de impact op hun lichamelijk functioneren tastbaar te maken.

•

Er wordt informatie gegevens over beschikbare hulpmiddelen.

•

Men kan hetzelfde rookschema enige tijd aanhouden, maar de opdracht geven om hun rookgewoontes te observeren (monitoring). Mensen leren zo bewuster roken, waardoor er soms vanzelf een (tijdelijke) vermindering optreedt.

•

Het afbouwen van nicotinegebruik. Zo kan men bijvoorbeeld 20 procent minderen in drie weken tijd, al stellen cliënten zelf vaak sterkere dalingen voor. Hierbij is er steeds een risico op compensatiegedrag: meer nicotine willen halen uit een sigaret door dieper te inhaleren of de filtergaatjes dicht te duwen. Door de stapsgewijze afbouw neemt het oncomfortabele gevoel stapsgewijs toe, waardoor blootstelling aan ongemak makkelijker wordt.

•

Er wordt informatie gegeven over wat men kan verwachten ontwenningsverschijnselen en goesting gedurende de stoppoging.

•

Er wordt na de eerste ‘monitoring’ verder gewerkt rond inzicht in het gewoontepatroon. In welke situaties wordt er gerookt, welke interne en externe uitlokkers brengen “goesting” met zich mee. Dit gebeurt best in zowel de ziekenhuiscontext als in de thuiscontext.

•

Ook wordt er stilgestaan bij de stopervaring die de cliënt al heeft (nicotine, alcohol, cocaïne, heroïne, cannabis, …). Wat hielp er toen, wat hielp er niet? Welke valkuilen kwam men tegen bij eerdere rookstoppogingen?

•

Nu de uitlokkers en de risicosituaties bekend zijn, wordt er nagedacht over hoe men hier anders op kan reageren (zelfmanagement skills opbouwen). Zowel de negatieve bekrachtiging van de bestaande rookgewoontes en alternatief gedrag om blootstelling aan triggers (interne en externe) te verminderen kan hier aan bod komen. De toegang tot positieve bekrachtigers vergroten kan ook een belangrijk aspect zijn om de slaagkans te verhogen. Een van deze positieve bekrachtigers kan de intrinsieke motivatie zijn, vanuit de waarden die eerder geëxploreerd werden. Bovendien kan men gebruik maken van ACT-technieken om om te gaan met de interne uitlokkers. 27/44

inzake

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 •

Bouw self-efficicy op door kleine startdoelen te stellen (bijvoorbeeld een sigaret overslaan, de woonst rookvrij maken, …) en zelfvertrouwen op te bouwen.

•

Maak een stopplan: hoe, wanneer, met wie, …

•

Maak een terugvalplan, met aandacht voor het Abstinence Violation Affect.

•

Moedig aan om zichzelf te belonen bij het behalen van elk tussendoel. (Schrijf in je agenda hoelang je gestopt bent, plan beloningen in, …).

•

Sta stil bij de winst die men ervaart tijdens de rookstoppoging.

•

Bekrachtig hun toewijding aan de effectieve veranderingen die ze maken.

•

Zorg voor voldoende sociale steun binnen en buiten de rookstopbegeleiding.

•

Herdefinieer concepten zoals‘roker’, ‘roken’, …

•

Indien nodig kan er assertiviteitstraining worden toegevoegd rond de sociale aspecten van roken (een sigaret weigeren, …).

Voor rokers die snel hervallen (“early lapse smokers”) wordt aangeraden om in te spelen op drie dingen: aangeleerde gewoontes, de fysieke afhankelijkheid en het behouden van een basiscomfortniveau. Het is dus belangrijk om niet enkel de focussen op stoppen op zich. De ‘goesting’ na het stoppen zelf en het opgebouwde gewoontegedrag moeten de nodige aandacht krijgen om herval te voorkomen of te beperken. Om de slaagkans te verhogen moet er ook aandacht besteed worden aan het wegwerken van onaangename gevoelens en het behouden van aangename gevoelens (Brown et al).

8.3.5.

Opvolging na een geslaagde rookstop

Bij het doorlopen van het stopproces kan er een onderscheid worden gemaakt tussen de lichamelijke afhankelijkheid, die meestal circa drie weken duurt, en de geestelijke afhankelijkheid, die veel langer kan aanhouden. Tijdens deze eerste drie maanden na de topdatum vindt er veel terugval plaats. Het is dan ook belangrijk om ook tijdens deze periode van geestelijke afhankelijkheid begeleiding te voorzien. Toch blijft terugval nog jaren nadien mogelijk. Daarom krijgt terugvalpreventie ook in onze werkwijze een belangrijke plaats in. (gegevens uit Fiore, 2000) Terugvalpreventie kan worden onderverdeeld in twee categorieën: • Minimale terugvalpreventie Deze heeft als doel de gestopte roker de eerste maanden na het stoppen te ondersteunen door waardering te laten blijken voor de poging en het slagen op de voorgrond te halen, hem aan te moedigen, door middel van open vragen de voordelen van roken te bespreken en de problemen die hij tegenkomt aan bod te late komen. • Anticiperende terugvalpreventie Dit is bedoeld voor de gestopte roker die problemen ondervindt om het stoppen vol te houden. Het specifieke probleem wordt hierbij behandeld (waaronder sociale steun, depressieve gevoelens, ontwenningsverschijnselen, gewichtstoename, gedaalde motivatie mogelijke thema’s zijn). (Partnership Stop Met Roken, 2009)

Een bekende term is het Abstinence Violation Affect (Malatt en Gordon), waardoor een kleine terugval kan uitmonden in een volledige terugval. Mensen kunnen zichzelf voorbereiden op een potentiële terugval en een vergevingsgezinde en leerzame houding

28/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 naar zichzelf opbouwen. Hiermee kan een eenmalige sigaret een leermoment worden, zonder dat dit uitmond in faalervaring en opgeven van de poging. Sociale steun is een belangrijke factor om terugval te voorkomen. Bij mensen met schizofrenie of depressie speelt dit nog een grotere rol (Cornelius e.a., 2006). Verder speelt het draagvermogen van de cliënt om ongemak te verdragen speelt een rol. Nicotinesubstitutie kan hier de slaagkans verhogen. Bovendien vermindert ook een hoge angstgevoeligheid de slaagkansen. Men kan ook gebruik maken van Acceptance and Commitment Therapy om hen op een andere manier te laten omgaan met ‘zin in een sigaret’. Het louter onderdrukken van deze zin is immers niet constructief. Zeker wanneer deze wordt uitgelokt door een interne prikkel is het ‘accepteren’ en ‘observeren’ van ‘goesting’ een zinvolle strategie (Hernández-Lopez E.a.; 2009).

9.

Meetinstrumenten

De deelname aan de informatiesessie wordt geregistreerd, bovendien wordt nagegaan of deze interessant werd bevonden (niet te confronterend, voldoende nieuw).

Infosessie Cliënt volgde de infosessie tijdens zijn opname: 1. Ja, een keer 2. Ja, meerdere keren 3. Nee. Indien nee, reden:

Evaluatie infosessie “ •

Heb je iets bijgeleerd? 1. Ja, zeker. 2. Ja, een beetje 3. Nee

•

Zou je deze sessie aanraden aan anderen? 1. Ja 2. Nee

Figuur 15 - Dossier – Informatiesessie

Om de interventies en de resultaten hiervan te registreren werd gebruik gemaakt van een individuele jaarkalender waarop de infosessies, rookstopgesprekken,

29/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 nicotinesubstitutie, rookvrije dagen en het mogelijke herval worden aangeduid. Zo wordt het volledige rookstopproces overzichtelijk voorgesteld.

Doelstelling van de cliënt

Na de informatiesessie wordt de cliënt gevraagd naar zijn mening. Omcirkel datgene dat past: De cliënt… 1. Wil stoppen met roken. 2. Twijfelt/overweegt of hij wil stoppen met roken, maar wil nog geen actie ondernemen 3. Wil stoppen met roken, maar later (in de toekomst) 4. Wil niet stoppen met roken 5. Wil stoppen met roken, maar het team beslist om dit niet verder te ondersteunen in de behandeling. Reden:

Datum:

Overzicht van de begeleiding

We willen graag een overzicht krijgen van het proces dat cliënten doorlopen. Bijvoorbeeld: Hebben ze vaak een gesprek rond rookstop vooraleer ze beslissen om te stoppen? Hoeveel dagen roken ze niet? Hoe vaak proberen ze te stoppen? Daarom willen we jullie vragen om te registeren welke zorg cliënten krijgen. We beseffen dat dit extra werk is, daarom vragen we enkel registraties over cliënten die actief bezig zijn met verandering. (Er zijn uiteraard meerdere scores mogelijk op eenzelfde dag).

Legende: I: aan infosessie deelgenomen M: cliënt neemt deel aan motiverend gesprek R: cliënt neemt deel aan rookstopbegeleiding (voorbereiding of hervalpreventie) N: cliënt neemt die dag nicotinesubstitutie X: cliënt heeft die dag niet gerookt. Cijfer/score= resultaat van CO-meting

30/44


Voorbeeldsituatie:

MA

DI

WO

DO

April 2011 4

5

M

6

7 14

M

VR

ZA

ZO

2

3

8

9

10

15

16

17 24

1

I

11

12

13

18

19

20

21

22

23

25

26

27 R

28

29

30

Mei 2011

1

2NX

3NX

4 NX R

5NX

6NX

7NX

8NX1 sigaret

9NX

10 N X

11NXR

12 N 1 sigaret

13 N X

14 N X

15 N X

16 NX

17 N X

18NXR

19 N X

20 NX

21 NX

22 NX

23 NX

24 NX

25NXR

26 NX

27 NX

28 NX

29 NX

30 NX

31 N 1 sigaret Juni 2011 1 NXR

2 NX

3 NX

4 NX

5 NX

6 NX

7 NX

8 NXR

9 NX

10 NX

11 NX

12 NX

13 rookt

14 rookt

15 R2e poging

16 N X

17 NX

18 NX

19 NX

20 NX

21 NX

22 NX

23 NX

24 NX

25 NX

26 NX

27 NX

28 NX

29 NX

30 NX

Figuur 16 – Dossier- Registratie rookstopproces

31/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Het meten van het aantal rookvrije dagen stoelt op zelfrapportage van de deelnemers. Dit wordt gedeeltelijk impliciet gecontroleerd door de begeleiders van de afdeling, aangezien alle aspecten van het functioneren van de cliënten worden geobserveerd. Het was echter niet expliciet de bedoeling elke rookvrije dag te laten valideren door de permanentieleden die de cliënt die dag gezien heeft, of door een koolstofmonoxidemeting. We benadrukken het belang van een niet-veroordelende en niet-bestraffende houding tijdens het rookstopproces, om groei en leermogelijkheden te faciliteren. Om diezelfde reden is de Co-meter enkel als motiverend instrument gebruikt.

Kwantitatief overzicht van de begeleiding De overzichtelijke kalender van hierboven wordt nu samengevat in cijfers. Geef met een cijfer aan hoe vaak een cliënt een bepaalde begeleiding krijgt gedurende de opname: •

cliënt neemt deel aan een motiverend gesprek (M) over tabaksgebruik (vanaf 20 minuten). Aantal sessies:

•

cliënt neemt deel aan een sessie rookstopbegeleiding (R). Aantal sessies:

•

cliënt onderneemt rookstoppoging van minstens 24 uur. 1. Aantal keren rookstoppoging gestart: 2. Aantal rookvrije dagen in totaal: 3. Uiteindelijk blijvend gestopt met roken? 1: Ja, sinds: 2: Nee

•

cliënt start behandeling met nicotinesubstitutie op. Aantal keer:

Opmerkingen:

Figuur 17 – Kwantitatief overzicht begeleiding Aandacht voor tabaksgebruik kreeg zijn eigen plaats in het elektronisch patiëntendossier, naast andere verslavende middelen (zie illustratie).

32/44


Figuur 18 - screenshot 1 van het elektronisch patiëntendossier

33/44


Figuur 19 - Screenshot 2 van het elektronisch patiëntendossier

34/44


10.

Data

De data zijn niet altijd volledig. De dataverzameling was vrij arbeidsintensief voor de personeelsleden. Belangrijk is ook dat ons screeningsinstrument voor aandachtspunten bij rookstop weinig gebruikt kon worden: het aantal cliënten dat voldoende tijd nicotinevrij is geweest is erg beperkt. Zo konden we nog niet opvolgen wat de impact was van rookstop op het psychisch welbevinden en de medicatie-inname op middellange termijn.

11.

Resultaten

11.1.

Aantal mensen dat bevraagd werd rond hun tabaksgebruik

Er werden op jaarbasis 156 cliënten bevraagd over hun tabaksgebruik. 25,64% 24,36% 17,31% 7,69%

9,62%

7,69% 3,21% 3,85%

0,00% 0,00%

0,64%

ex no -ro oi t- r ke ok r( er >6 m aa nd ni en eu ) we ex ro ok -ro t, ke ni r et da ro ge ok t1 lijk -1 s 0 ro ee ok nh t1 ed 1en 20 ro e ok en st he 21 de -3 n 0 ro ee ok nh t3 ed 1en 40 ee ro ok nh t4 ed 1en 50 e ro en ok he t> de 5 n ro 1 ke ee r, nh ga ed fd en et ai ls ni et vr ij

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

Figuur 20 - Rookstatus deelnemers informatiesessies

11.2.

Aantal mensen dat deelnam aan de infosessie

Op een jaar tijd volgende slechts 35 cliënten een infosessie rond rookstop. Van 98 cliënten is geweten dat ze er geen volgden, hetzij uit desinteresse, hetzij omdat zij op dat ogenblik niet op de afdeling aanwezig konden zijn of omdat het aanspreekpunt enkele maanden lang afwezig was. Over 25 cliënten ontbreken de data hierover door onvolledige registratie. Het concept “informatiesessies in groep” werkt moeizaam in resocialisatieafdelingen waarin de cliënten al vrijwilligerswerk, deeltijdwerk, … uitvoeren, waardoor zij allen op andere dagen aanwezig zijn op de afdeling. Hen bijeenkrijgen in groepen is niet vanzelfsprekend, waardoor er meer individueel gewerkt werd. Bovendien werden er door de uitval van de twee aanspreekpunten halverwege het jaar minder activiteiten georganiseerd in deze twee afdelingen.

35/44


11.3.

Rookstopwensen

Na de informatiesessies werden de rookstopwensen van de cliënten bevraagd. Dit brengt een erg gemotiveerd beeld. Het is niet te verwonderen dat het merendeel van deze deelnemers ook geïnteresseerd zijn in effectieve rookstop. Hoofdzakelijk de gemotiveerden komen vrijwillig naar het infomoment. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

17

8 4

5 1

wil stoppen

twijfelt

wil stoppen, maar in de toekomst

wil niet stoppen

Wil stoppen met roken, maar het team beslist om dit niet verder te ondersteunen in de behandeling.

Figuur 21 - Rookstop wens van de deelnemers aan de infosessies

11.4.

Aantal mensen dat motiverende gespreksvoering kreeg

53 cliënten gingen akkoord om een motiverend gesprek te hebben over hun tabaksgebruik. Van 98 cliënten is geen antwoord bekend, aangezien twee afdelingen een tijdlang geen aanspreekpunt hadden. Enkele cliënten weigerden ook het onderwerp aan te snijden. Vooral in VZW Walden was er opmerkelijk veel weerstand van cliënten om hier rond te werken. Dit was voor ons onverwacht, omdat we er vanuit gingen dat cliënten die beschut woonden de nadelen van tabaksgebruik meer zouden voelen.

11.5.

Aantal mensen dat een rookstoppoging ondernam

11 cliënten binnen het intensieve traject stroomden door naar de tabacoloog. Een van hen startte tweemaal een traject, twee van hen ondernamen zelfs drie keer een stoppoging dit jaar. Ook startten 12 cliënten met nicotinesubstitutie, waarvan 4 van hen tweemaal in een jaar. Verder werd er regelmatig melding gemaakt van cliënten die hun sigarettengebruik afbouwden met behulp van het aanspreekpunt. Oven hen hebben we echter geen sluitende cijfers, hun prestaties vallen onder voorbereiding tot rookstop tijdens de ‘motiverende gesprekken’. Binnen het basistraject stelden 19 cliënten een stopdag in bij de tabacoloog. Ook hier startten 12 cliënten met nicotinevervangers. Naast deze 19 cliënten begonnen er 6 andere cliënten met het afbouwen van hen gebruik, maar zij ondernamen uiteindelijk geen volledige rookstop. Het valt ook op dat een aantal cliënten die in 2009-2010 een rookstoppoging ondernamen maar niet abstinent bleven, nu terugkwamen. Hun terugval weerhoudt hen er niet van om een nieuwe poging te wagen.

36/44


11.6.

Rookvrije dagen en blijvende abstinentie

Van de 12 cliënten uit het intensieve traject die zich aanmeldden bij de tabacoloog, slaagden er 5 in om tot het einde van de meting abstinent te blijven. Dit komt neer op een globaal totaal van 520 rookvrije dagen, wat echter een vervorming van de cijfers is. Want geen van de blijvend abstinente stoppers was op dat moment al 6 maanden gestopt. Velen startten hun poging recent tijdens de winterperiode. Eén van de cliënten binnen het basistraject blijft tot op heden abstinent. Deze deelnemers realiseerden samen 83 rookvrije dagen.

Basistraject: 19 cliënten / 15 afdelingen

Intensief traject: 12 cliënten / 4 afdelingen

Aantal rookvrije dagen van cliënten die hervielen. Cliënt A

30

Cliënt 1

13

Cliënt B

44

Cliënt 2

124

Cliënt C

5

Cliënt 3

21

Cliënt D

3

Cliënt E

1 Aantal rookvrije dagen van cliënten die nog steeds gestopt zijn.

Geen cliënten.

Cliënt 1

Poging 1: 33 dagen Poging 2: 46 dagen Neemt nog nicotinesubstitutie.

Cliënt 2


Cliënt 3


Cliënt 4

Poging 1: 25 dagen Geen substitutie.

Cliënt 5

Poging 1: 58 dagen Geen substitutie.

Cliënten die niet rookvrij konden worden of die enkel wensten te minderen. 14 Cliënten

4 Cliënten

Figuur 22 - Overzicht resultaten rookstoppogingen in 2011

Het valt op dat het merendeel van de rokers die zich voor een rookstoppoging bij de tabacoloog aanmeldden, tussen de 11 en de 30 sigaretten rookten. Over het hele ziekenhuis vormt deze groep 60% van de rokers, in deze subcategorie waren zij 50% 37/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 van de bevraagden. Dit houdt echter in dat de 18% meest ernstige gebruikers (31 sigaretten en meer) nog steeds weinig worden bereikt. Wij kunnen op basis van deze beperkte deelnemersgroep geen conclusies trekken over de werkzaamheid van beide werkwijzen. Hiervoor is een groot, multicentrisch observatieonderzoek nodig. Verder plannen zowel UPC Sint Kamillus als PC Broeders Alexianen om hun slaagcijfers bijhouden om verdere data te verzamelen.

12.

Interpretatie resultaten

Naast deze bescheiden slaagcijfers is het belangrijk om stil te staan bij het proces dat de kandidaat rookstoppers doorliepen. Dat deze stoppogingen in eerste instantie vaak niet resulteren in een blijvende abstinentie, mag niet doen besluiten dat deze ervaringen onbelangrijk zijn.

Elke stoppoging is ook een leerervaring waarin men nieuwe competenties kan verwerven om de volgende keer makkelijker te slagen. Zo goed als alle cliënten bouwen hun dagelijkse gebruik tot meer dan de helft af. Zij experimenteerden met vaardigheden zoals het leren uitstellen van sigaretten, het zoeken naar oplossingen bij zin in nicotine, het opnieuw invullen van vrije tijd, … Bovendien ervaarden de cliënten die nicotinesubstitutie namen voor het eerst sinds lang hoe het leven voelt zonder dagelijkse inname van sigarettenrook. De rokershoest verdween, het sporten ging vlotter. Wellicht vormt deze tijdelijk winst aan levenskwaliteit een belangrijke stimulans voor een nieuwe stoppoging in de toekomst.

Deze kennismaking met een mogelijks rookvrije toekomst verhoogt de motivatie voor een nieuwe poging. Belangrijk is dat deze stoppoging goed gekaderd wordt en niet enkel als ‘falen’ wordt gezien. Een lage ‘self-efficacy’ remt immers een volgende stoppoging af.

12.1.

Terugkoppeling van de aanspreekpunten na een jaar werken

Een aanspreekpunt op de afdeling levert goede resultaten op. Cliënten komen zelf naar hen toe met vragen en bedenkingen. De drempel ligt lager, de ruimte om te experimenteren met het verminderen van gebruik is groter. Waar er voorheen roken een non-issue leek, wordt het gebruik nu meer in vraag gesteld. Zowel de beweging van de hulpverlener naar de cliënt om het thema aan te snijden als de stap van de ambivalente cliënt naar de hulpverlener is kleiner. Er is minder gebruik gemaakt van infosessies in groep dan we oorspronkelijk gedacht hadden. Het meeste contact gebeurde individueel. Enerzijds was dit omdat cliënten in rehabilitatieafdelingen en dagcentra vaak erg wisselende aanwezigheden hebben, waardoor er slechts kleine groepen overblijven. Anderzijds gaf dit de mogelijkheid om de interventies op hen af te stemmen in individuele gesprekken. Op behandelafdelingen met een middelenproblematiek kan een vast wekelijks groepsmoment worden vastgelegd in blokken van bijvoorbeeld tien weken, waarin alle geïnteresseerden welkom zijn. Belangrijk is vooral om het thema warm te houden. Het is een onderwerp dat meer leefde onder cliënten dan de aanspreekpunten zelf voor mogelijk hadden gehouden.

38/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 We hebben een aantal opportuniteiten om te experimenteren en om data te verzamelen op 2 van onze proef-afdelingen, gemist. Na de opleidingsfase viel zowel het aanspreekpunt tabakspreventie op afdeling FPC weg door langdurige ziekte en koos het aanspreekpunt in VZW Walden voor een andere betrekking buiten de instelling. Beide functies raakten niet meer vervangen in 2011 wegens een personeelstekort. Dit weerspiegelt enkel de dagdagelijkse problemen op de werkvloer waaraan ook een ‘tabaksproject’ als vanzelfsprekend onderhevig is. Idealiter is er een basale kennis en kunde rond motivationele gespreksvoering, hervalpreventie en rookstop aanwezig bij meerdere teamleden om zowel de tijdsinvestering te verdelen als de continuïteit van expertise binnen het team te houden. Dit geldt echter voor elk werkdomein. Een dergelijke opleiding kost ook heel wat middelen. Door tabaksverslaving te koppelen aan zorg voor middelenmisbruik in het algemeen, of zelfs aandacht voor gedragsveranderingen in het algemeen, rendeert de specifieke opleidingskost alvast breder.

12.2. Conclusies omtrent rookstopbegeleiding in een organisatie voor beschut wonen Er waren opmerkelijk weinig deelnemers vanuit deze doelgroep. Het is duidelijk dat een aparte aanpak nodig is om hen mee te laten stappen in het rookstopverhaal. Waar in een residentiële setting cliënten nog gemakkelijk aanspreekbaar zijn, is het in aparte woonvormen moeilijker de bewoners te mobiliseren. Ook voor andere activiteiten (Startto-run, …) binnen de organisatie blijft de opkomst vrij laag, wat aangeeft dat de lage deelname niet enkel met het thema rookstop te maken heeft. Toch verbaast deze beperkte opkomst ons, aangezien we verwacht hadden dat de bewoners meer nadelen zouden ondervinden van hun tabaksgebruik en dat dit zou resulteren in een hogere motivatie. Verschillende begeleiders (met uiteenlopende persoonlijke therapeutische stijlen) rapporteren veel weerstand. 28 van de 43 laatst ondervraagde bewoners (of 65%) gaf aan geen interesse te hebben in het rookstopproject. De organisatie is echter gemotiveerd om te blijven zoeken naar nieuwe ingangspoorten, want het is een belangrijk thema voor de levenskwaliteit van hun bewoners. Een positieve aanpak, met veel nadruk op de winst die rookstop met zich meebrengt is wellicht noodzakelijk. Er is een inloophuis (?) met activiteiten dat als uitvalsbasis werd gebruikt voor de begeleiding. Van hieruit zal ook in de toekomst worden gewerkt. In 2012 wordt er bijvoorbeeld geëxperimenteerd met een ‘minder-groep’, waarbij niet stoppen maar minderen de ingangspoort zou kunnen zijn. We hopen zo de weerstand in eerste instantie te omzeilen of minstens te verminderen. We benadrukken ook bij deze doelgroep dat ‘wachten tot zij vragen om rookstopbegeleiding’ een te beperkte en zelfs nalatige houding zou zijn. We zoeken hen best op in plaats van te wachten tot de cliënten zich aandienen. Er is meer nodig om hen op weg te helpen naar een gezondere levensstijl.

39/44


13. 13.1.

Kosten interventie Voor de gebruiker

Het is best om de kost niet te hoog te leggen, om deze geen barrière te laten vormen om in te stappen. Wel kan men een basisbijdrage vragen. Men kan overwegen om een bijdrage te vragen, maar deze bijdrage terug te betalen indien de volledige reeks sessies gevolgd wordt.

13.2. 13.2.1.

Voor de instantie Aanspreekpunt

Men kan rekenen op een eenmalige kost van de startopleiding, waaronder een training in motivationele gespreksvoering, rookstopbegeleiding (met levensstijlveranderingen) en hervalpreventie kan worden gerekend. Verder is er een jaarlijkse kost aan personeelsuren. Volgens onze inschatting komt dit neer met 1/32e voltijdse of 3,125 procent van een voltijdse betrekking. Dit komt overeen met een uur werktijd per vier dagen. In dit takenpakket zit dan het volgende vervat: •

4 maal per jaar een 1,5 uur durende infosessie geven, eventueel door middel van het rookstopspel

•

minstens één motiverende gesprek (minstens 20 minuten) per cliënt. De werkdruk is hierbij afhankelijk van aantal opnames per jaar

•

groeps- en individuele begeleidingen ter voorbereiding van de rookstoppoging

•

een jaarlijks opleidingsmoment: 3 uur opfrissing en uitbreiding van kennis

•

registratie en bijhouden van dossier.

13.2.2.

Tabacoloog

De begeleiding door een tabacoloog valt nu onder terugbetalerstarief. Dit verlicht de kosten voor de cliënt. Het loont de moeite om de aanspreekpunten een opleiding tot tabacoloog te laten volgen in plaats van een aparte tabacoloog onder de arm te nemen. Zo wordt er nog korter op de bal gespeeld qua rookstopbegeleiding. Belangrijk is dat de loonskosten voor de instelling niet volledig gedekt worden door de terugbetalingen. Een tabacoloog aanwerven brengt dus steeds een extra loonskost met zich mee.

13.2.3.

Nicotinevervangers

De kost van nicotinesubstitutie is een belangrijk topic in psychiatrische ziekenhuizen. Deze is niet in de ligdagprijs opgenomen, waardoor dit een grote meerkost betekent voor de instelling. Dit vormt in sommige instellingen een rem om nicotinesubstitutie aan te prijzen bij een stoppoging of voor cliënten om dit op eigen kosten te proberen.

13.2.4.

Psychiater en behandelend team

Het advies van het behandelende team wordt gevraagd om het toestandsbeeld van de cliënt in te schatten. De psychiater wordt ook betrokken om na te gaan of de rookstoppoging een impact kan hebben op de correcte medicatiedosering voor de cliënt. Het team speelt ook een rol in de dagdagelijkse ondersteuning van de cliënt inzake onder andere stresshantering en emotieregulatie tijdens de stoppoging.

40/44


14.

Deze

werkwijze

implementeren

in

andere

voorzieningen Ons oorspronkelijk plan was een leiddraad te schrijven om psychiatrische ziekenhuizen te gidsen doorheen hun eigen implementatie van de methodiek. Bij navraag blijkt dat er al enkele goede implementatiegidsen bestaan om rookstopbegeleiding in een ziekenhuiscontext te implementeren. Het Netwerk Rookvrije Ziekenhuizen voorziet een gids die ziekenhuizen stapsgewijs begeleid tot een optimaal rookbeleid. http://www.vrgt.be/tabakspreventie/netwerk_rookvrije_ziekenhuizen/downloads

Gezien de kwaliteit van deze gids hebben wij ervoor gekozen dit werk niet te herhalen door een eigen gids te schrijven. Aanvullend aan dit lijvige document, leggen wij hier wel nog enkele accenten die eigen zijn aan onze werkcontext.

•

Ga drempelverlagend tewerk: zorg voor een aanspreekpunt op de afdeling. Wacht niet tot cliënt zelf met een vraag afkomen, maar informeren hen over het aanbod en bespreek hun houding ten opzichte van roken. Geef hen indien nodig ook steun en ruimte om te experimenteren met hun gebruik, zonder dat stoppen meteen moet.

•

Integreer aandacht voor tabak in het behandelplan.

•

Geef aandacht aan de wisselwerking tussen roken, de psychiatrische problematiek en de werkzaamheid van medicatie, zeker bij stevige rokers. Informeer cliënten en registreer symptomen indien nodig.

•

Pas op met aversieve of confronterende boodschappen. Zeker mensen met weinig vertrouwen in eigen slaagkansen ervaren deze vaak als demotiverend.

•

Besteed voldoende aandacht aan sensibilisatie en opleiding van personeelsleden.

•

Plan langetermijn acties om de rokerscultuur om te buigen. Pas de infrastructuur en de context zo aan dat roken zijn centrale plaats in het dagdagelijkse leven stap voor stap moet afstaan.

41/44


15.

Eindconclusie van het project

Stoppen met roken tijdens een behandeling in een psychiatrisch centrum of een psychiatrisch verzorgingstehuis lijkt against all odds. Het betreft hier een ernstig verslaafde groep in een nicotinefaciliterende context. Toch blijkt uit de literatuur dat een aantal van de vooroordelen rond rookstop bij mensen met een psychiatrische kwetsbaarheid niet opgaan. Bovendien ondergraven rookstoppers deze vooroordelen zelf met de steeds terugkomende uitspraak: “ik heb al zoveel meegemaakt en zoveel overwonnen Ik was verslaafd aan alcohol/ heroïne/ cocaïne/ …, ik heb in diepe dalen gezeten en ben eruit gekomen… Waarom zou ik dit ook niet kunnen?” Het is een uitdaging van formaat om deze context om te vormen naar een tabaksontradende en rookstopstimulerende omgeving. Het vraagt meer dan het uitbreiden van het therapeutisch aanbod, er is een cultuurverandering nodig bij zowel leidinggevenden, behandelaars als cliënten. Bovendien zijn rookstop en het afremmen van tabaksconsumptie secundaire behandeldoelen in de psychiatrie. Dit houdt in dat we realistisch moeten blijven over het aantal cliënten dat uiteindelijk een stoppoging onderneemt. Hoewel er technieken en werkwijzen bestaan om mensen te begeleiden bij het stoppen met roken, blijkt een wondermiddel vooralsnog niet beschikbaar. Belangrijk is dat er in dit rapport niet enkel naar de absolute stopcijfers wordt gekeken. Ook het proces dat cliënten doorlopen en de experimenteerruimte die ze krijgen is belangrijk. Het aantal rokers dat we konden bereiken blijft bescheiden. In deze zin kunnen wij stellen dat we hier vaststellingen doen, maar dat het te vroeg is om conclusies te trekken. Het verwondert dan ook niet dat we naast deze bescheiden cijfers ook de nadruk willen leggen van de langetermijn effecten. Het zal nog jaren vergen om over deze instelling te spreken als een plek die zijn tabakscultuur achter zich heeft gelaten. Opdat het mee stimuleren van tabaksverslaving, waar de psychiatrie vermoedelijk aan heeft bijgedragen in het verleden, tot het verleden behoort. Onze mening is dan ook dat er op vier paarden moet worden ingezet: het omvormen van de faciliteiten, sensibilisering van het personeel, motivering tot rookstop en goede rookstopbegeleiding op maat. Binnen deze vier categorieën moet er blijvend worden gewerkt en verbetert, zodat de weg naar willen en kunnen stoppen met roken steeds vlotter begaanbaar wordt. De rookstopbegeleiding naar de afdelingen zelf brengen en deze integreren in het therapeutische aanbod lijkt hierbij voor ons van groot belang. Wij kozen hierbij voor een aanspreekpunt dat de beweging naar de cliënt kan maken in plaats van omgekeerd en zo aandacht kan besteden aan de fase voor en na de rookstoppoging. Ook kan deze begeleider een rol spelen in het sensibiliseren van collega’s. Met uiteindelijk als doel, een context die verandering faciliteert. Op weg naar een gezonder leven met een hogere levenskwaliteit. En, uiteindelijk ook, een slaagervaring rijker.

42/44


16.

Literatuurlijst

Brown S, Inskip H, Barraclough B, Causes of the excess mortality of schizophrenia. British Journal of Psychiatry 2000; 177: 212-7 Brown RA, Lejuez CW, Kahler CW, Strong DR, Zvolensky MJ. (2005). Distress tolerance and early smoking lapse, Clin Psychol Rev. 2005 Sep;25(6):713-33. Christiaens en De Cort (2009) Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten, rapport ten attentie van de FOD Cornelius, J. R., Maisto, S. A., Pollock, N. K., Martin, C. S., Salloum, I. M., Lynch, K. G., & Clark, D. B. (2003). Rapid relapse generally follows treatment for substance use disorders among adolescents. Addictive behaviours, 28, 381–386. Coultard, Farrell, Singleton and Meltzer, 2000, Tobacco, alcohol and drug use and mental health, Londen: Stationary office. De Lean J, Diaz FJ, A meta-analyses of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviours. Schizofrenia Research 2005; 76(2/3):135-57 Eleni Vangeli1,*, John Stapleton1, Eline Suzanne Smit2, Ron Borland3, Robert West1 ‘predictors of attempts to stop smoking and their succes in adult general population samples: a systematic review Addiction; Volume 106, Issue 12, pages 2110–2121, December 2011 Farrell M, Howes S, Bebbington P, et al. 2001. Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity. Results of a national household survey. Br J Psychiatry, 179:432–37 Hammerbacher, M. & Lyvers, M. (2006). Factors associated with relapse among clients in Australian substance disorder treatment facilities. Journal of substance use, 11, 387–394. Hernández-Lopez e.a.(2009); Acceptance and Commitment Therapy for Smoking Cessation: a preliminary study of its Effectiveness in Comparison with cognitive Behavioural Therapy. Psychology of Addictive Behaviors, 2009. Vol 23.No 4,723-730. International Tobacco Control Policy Evaluation Report, Convention onTobacco Control (FTCT 14); November 2010

Organization

Framework

Kotz, M.M. A smoke-free chemical dependency unit. The Cleveland Clinic experience. In: Journal of Substance Abuse Treatment, 1993, 10(2): 125-131 Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang J-L. (2010) Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Lancaster, T, Stead L.F. (2005) Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD001292. Review. Lembke, Johnson, DeBattista 2007; Depression and smoking cessation: Does the evidence support psychiatric practice? N europsychiatric Disease and Treatment:3(4) 487–493 Network of Health Promoting Hospitals in Denmark; 2007; Smoking cessation in psychiatry Is there sufficient evidence to recommend smoking cessation activities? A review of the literature. Peters, L, Pos, S. en Bouwens, J. (2005) Bevorderen van stoppen met roken bij achterstandsgroepen en allochtonen op lokaal niveau. Woerden, NIGZ.

43/44

Rookstopmethodiek UPC Sint Kamillus Vervolgproject 2011 Schetz, R. Tabaksgebruik en tabakspreventie in de Doelgroep Algemene Psychiatrie in 2006 van het UPC Sint-Kamillus, 2007, interne publicatie The Tobacco Cessation Toolkit for Mental Health Providers, 2009. Stead LF, Lancaster T. (2010) Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Tromp-Beelen e.a., 2005, Behandeling van ernstige tabaksafhankelijkheid in verslavingszorg; Verslaving Volume 1, Number 2, 73-80,

de

Schippers, G.M. en Van Emst, A.J. (2000) Zelfcontrole en verslaving in: W.R. Buisman, J. Casselman, E.A. Noorlander, G.M. Schippers, W.M. de Zwart (eds.) Handboek voor verslaving. Houten/Diegem, Stafleu Van Loghum. Stivoro, 2010; Stoppen met roken: welke maatregelen en interventies voor rokers met een lage SES, VIGEZ Stivoro 2011, Interventies om stoppen met roken te bevorderen. Marlatt, G.A., Donovan, D.M. (Eds.). (2005). Relapse Prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors (2nd Ed). New York, Guilford Press. Motiverende gespreksvoering, een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Miller R., Rollnick S.,2002 CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. (2009). Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving, Herziening 2009. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, 2009.

44/44

Ontwikkeling van een methodiek voor het voorkomen en terugdringen van tabaksgebruik bij psychiatrische cliënten: Vervolgproject 2011

Recommend Documents