Ongezonde leefgewoonten: uiterlijk vertoon van innerlijk falen?

Ongezonde leefgewoonten: uiterlijk vertoon van innerlijk falen? Een onderzoek naar het discours van ‘eigen verantwoordelijkheid’ voor de gezondheid van het lichaam in de discussie over premiedifferentiatie binnen het verzekeringswezen

Tamara de Rochemont Universiteit van Amsterdam

-

Begeleiders Masterscriptie Sociologie Emailadres

-

5664470 Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen dr. Anna Aalten en dr. Christian Bröer augustus 2012 [email protected]

Inhoudsopgave Voorwoord……………………………………………………………………………………..3 Inleiding………………………………………………………………………………………..4 Hoofdstuk 1: Methodologische verantwoording en ethische overwegingen 1.1 1.2

Methodologische verantwoording…………………………………………………….6 Ethische overwegingen………………………………………………………………...9

Hoofdstuk 2: Ongezonde leefgewoonten: een theoretische inbedding 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Biopolitiek: persoonlijke leefgewoonten als bestuurlijke kwesties……………….....11 De opkomst van de epidemiologie en haar invloed op percepties van ziekte en gezondheid………………………………………………………………………..13 De risicosamenleving………………………………………………………………...15 Gezondheid: van recht tot plicht……………………………………………………..17 Solidariteit en rechtvaardigheid……………………………………………………...20

Hoofdstuk 3: Hoe en waarom ongezonde leefgewoonten zowel een zaak van collectieve als individuele verantwoordelijkheid zijn 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Gezondheid als centrale collectieve waarde………………………………………….22 De taal van urgentie: probleemconstructie door de overheid………………………...24 Legitimering van ingrijpen: responsabilisering van burgers……………………........26 Op weg naar ketenzorg, want ‘voorkomen is beter dan genezen’…………………....28 Het belang van verzekeraars, over premiedifferentiatie en prikkels tot gezond gedrag……………………………………………………………………………….30

Hoofdstuk 4: Ideeën over ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ in de discussie over premiedifferentiatie 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Kwantitatieve weergave van de interviewresultaten over premiedifferentiatie……...33 Het probleem van de slechte leefgewoonten door de ogen van burgers……………..37 Keuzevrijheid: over in hoeverre je voor iets kiest en wat je overkomt……………...40 Hiërarchie: de ene verslaving is de andere niet? Psychologisering versus lichamelijkheid………………………………………………………………………44 Het belang van verwerping of acceptatie van de categorie ‘potentieel ziek’ in het oordeel over premiedifferentiatie……………………………………………..46 Uit- en insluiting, solidariteit versus gespecificeerd beleid………………………….48 Waar bemoeit de overheid zich mee? Op de grens tussen autonomie en bemoeimaatregelen…………………………………………………………………..50 Andere overwegingen in het oordeel over premiedifferentiatie……………………...52

Hoofdstuk 5: Conclusie………………………………………………………………………54 Samenvatting…………………………………………………………………………………57 Literatuurlijst………………………………………………………………………………....59 Bijlagen………………………………………………………………………………………61

2

Voorwoord Voor u ligt mijn afstudeerscriptie Sociologie, waar ik de laatste 7 maanden hard aan heb gewerkt. Dit over het algemeen met veel plezier, zoals bleek uit de gekscherende opmerking van mijn vriendin die vroeg ‘waarom ik geen tatoeage met ‘I love premiedifferentiatie’ zou nemen’. Op andere momenten verliep het schrijfproces stroever, waarbij ik vooral veel gehad heb aan de tip om je onderzoek soms een tijdje naast je neer te leggen. Als eerste wil ik Anna Aalten ontzettend bedanken voor dat zij mij het gevoel heeft gegeven ‘alle vertrouwen’ in me te hebben. Dat heef me geholpen, zeker omdat ik het allemaal zelf nog best spannend vond. Daarnaast is het prettig om te merken dat je begeleider snapt waar je naar toe wilt en je de vrijheid geeft om een onderzoek op te bouwen zoals je dat zelf wilt. Dat maakt enthousiast! Ook wil ik graag Christian Bröer bedanken voor zijn hulp tijdens de onderzoeksopzet, maar vooral voor de lessen die ik bij hem gevolgd tijdens het vak ‘Verzorging in praktijk’. Daar heb ik kennis gemaakt met de constructionistische zienswijze van Spektor en Kitsuse, zoals gebruikt binnen deze scriptie. Wat een eyeopener. Zeker één van de mooiste dingen die ik heb geleerd tijdens mijn studie. Ook heb ik aan die lessen mijn sociologische interesse voor gezondheid, ziekte en risico’s te danken. Als laatste natuurlijk mijn familie en vrienden, die altijd trouw vroegen ‘hoe het ervoor stond’ en benieuwd waren naar de inhoud van mijn onderzoek. Het heeft wat momenten van discussie opgeleverd, want geloof mij.. iedereen heeft een mening over premiedifferentiatie!

Tamara de Rochemont, augustus 2012

3

Inleiding In de uitzending van 2 februari 2012 van het actualiteiten programma ‘De vijfde dag’ van de Evangelische Omroep wordt gekopt met de titel ‘Dik zijn is duur’. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft eerder die week een onderzoek gepubliceerd waaruit blijkt dat Nederlanders dikker worden en over de financiële consequenties hiervan. Aan tafel wordt gediscussieerd over ‘wie moet gaan opdraaien voor deze stijgende kosten’. De kosten van overgewicht worden nu geschat op 3 miljard per jaar, waar dit in de toekomst zal stijgen tot 5 miljard. Moeten de te zware mensen zelf deze kosten gaan betalen, of de samenleving als geheel? Psychiater Bram Bakker pleit voor de invoering van een ‘gezondheids-APK’. Degenen die te zwaar zijn zouden volgens hem hogere zorgpremies moeten betalen. De mening van Bram Bakker is geen uitzondering, blijkt uit onderzoek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) uit 2010. Van de ondervraagden vindt 55% dat rokers meer premie zouden moeten betalen dan niet rokers en mensen die veel alcohol drinken meer dan mensen die dit niet doen. Een kwart vindt dat mensen die te weinig bewegen, meer premie zouden moeten betalen dan degenen die wel sporten. Wat hieruit naar voren komt is de onrechtvaardigheid die ervaren wordt wanneer mensen geen verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid, door ongezonde leefgewoonten te hebben. Het huidige Nederlandse verzekeringssysteem is echter gebaseerd op solidariteit. Iedereen betaalt evenveel premie, of je nou jong of oud, ziek of gezond, rokend of niet rokend bent. De enige discriminerende factor is inkomen, degenen met een laag inkomen worden tegemoet gekomen in de kosten door een maandelijkse zorgtoeslag. Verder spelen de gezondheidstoestand en ziektekansen geen rol in de hoogte van de premie (Hansen, Arts en Muffels, 2005). Tegen een achtergrond van stijgende zorgkosten in de toekomst, voornamelijk veroorzaakt door vergrijzing, dure technologische ontwikkelingen, maar ook door ‘welvaartsziekten’ als diabetes (Jeurissen, 2005), komt de solidariteit binnen het verzekeringssysteem onder druk te staan. Wanneer mensen op collectieve schaal ‘onverantwoordelijk gedrag’ vertonen door er een ongezonde leefstijl op na te houden, heeft dit binnen het huidige systeem gevolgen voor degenen die dat wel doen, in de vorm van hogere zorgpremies. Dit roept bij de helft van de Nederlanders gevoelens van onrechtvaardigheid op. De roep om ‘verantwoording nemen voor eigen leefstijl’ klinkt. Zowel vanuit de overheid, het verzekeringswezen als vanuit de bevolking. 4

Sommige zorgverzekeraars springen op deze onrust in. Verzekeraars Agis en Deltaloyd hebben een verzekering opgericht voor vegetariërs, de zogenoemde ‘Vegapolis’, met 5% korting op de basisverzekering. Dit is mogelijk omdat vegetariërs collectief minder zorgkosten maken dan hun vleesetende collega’s. Verzekeraar Univé heeft een gedifferentieerde verzekering voor jonge mensen, waarvan het spotje luidt: ‘waarom zou je voor zorg betalen die je niet gebruikt? Je bent jong en je maakt eigenlijk nooit gebruik van zorg. Toch ben je verplicht een verzekering af te sluiten. Speciaal voor jou is er ZEKUR van Univé’(www.zekur.nl). Omdat jongeren gemiddeld minder zorgkosten maken dan oudere mensen, kan de premie voor de basisverzekering relatief laag zijn vergeleken met andere zorgverzekeraars. Een positieve ontwikkeling voor jongeren en vegetariërs, maar in hoeverre is dit een gevaar voor de solidariteit binnen het systeem? Deze gaat namelijk uit van risicospreiding over de gehele bevolking. Premiedifferentiatie (verschillende hoogten premies voor verschillende ‘categorieën’ mensen) vindt draagvlak. De solidariteit van niet rokers met rokers, van sporters met niet sporters en van slanke met obese mensen komt hierdoor onder druk te staan. Het is maatschappelijk relevant om hier onderzoek naar te doen omdat de zorgkosten in de toekomst zullen stijgen en de verschillen tussen zorgafname groter zullen worden. Om meer over de toedracht van deze meningsverschillen te weten te komen en de retoriek erachter te doorzien zal de onderzoeksvraag zijn: ‘Hoe worden individuele leefgewoonten gepresenteerd als een zaak van collectieve én individuele verantwoordelijkheid door de overheid en welke verschillende ideeën over ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ schuilen er achter attituden ten aanzien van premiedifferentiatie?’ Het eerste gedeelte van de vraag zal geplaatst worden in een theoretisch kader dat gaat over welke rol de wetenschap heeft gespeeld bij het ‘onttoveren’ van determinanten van ziekte en gezondheid, hoe het discours van ‘eigen verantwoordelijkheid’ hierbij is ontstaan en welke impliciete ideeën over actief burgerschap in combinatie met rechten en plichten een rol spelen. Vervolgens zal het discours dat de overheid gebruikt ten aanzien van verantwoordelijkheid geanalyseerd worden, om te kijken hoe leefgewoonten als een zaak van collectieve en individuele verantwoordelijkheid worden gepresenteerd. Het tweede gedeelte van de vraag zal beantwoord worden naar aanleiding van interviews met mensen die in verschillende mate voor en tegen premiedifferentiatie zijn.

5

Hoofdstuk 1 Methodologische verantwoording en ethische overwegingen 1.1

Methodologische verantwoording

Voor de operationalisering van de onderzoeksvraag: ‘Hoe worden individuele leefgewoonten gepresenteerd als een zaak van collectieve én individuele verantwoordelijkheid door de overheid en welke verschillende ideeën over ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ schuilen er achter attituden ten aanzien van premiedifferentiatie?’ is deze opgedeeld in twee delen. Het eerste gedeelte van de vraag, over de presentatie van individuele leefgewoonten als collectief en individueel probleem, is beantwoord door te kijken naar overheidsnota’s over gezondheidsbeleid. Hiervoor zijn ten eerste Landelijke Gezondheidsnota’s gebruikt (‘Kiezen voor Gezond Leven’ uit 2007 en ‘Gezondheid Dichtbij’ uit 2011), die eens in de vier jaar worden uitgebracht door het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport en die als leidraad dienen voor gezondheidsbeleid. Ook de documenten op basis waarvan gezondheidsbeleid wordt ontwikkeld zijn onderzocht, namelijk de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (2006 en 2010) van het RIVM, waarin de stand van zaken binnen de volksgezondheid wordt gepresenteerd. Ten slotte zijn diverse adviesnota’s van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) die gaan over preventiebeleid, leefstijl en zorgverzekering geanalyseerd. Het geheel vormt een totaal van 875 pagina’s exclusief literatuurverwijzingen, bijlagen en noten. Bij de analyse van de overheidsdocumenten heeft een constructionistische visie centraal gestaan, zoals gepresenteerd door Blumer in 1971 en verder ontwikkeld door Spektor en Kitsuse in 1977. Binnen deze benadering wordt gekeken naar pijlers van problematisering, waarbij het ‘probleem’ dat Nederlanders teveel ‘ongezonde leefgewoonten’ hebben onderzocht wordt op argumentatie en vertoog. Het leidende idee is dat objectieve condities bestaan, bijvoorbeeld dat mensen in Nederland steeds zwaarder worden, maar dat objectieve sociale problemen niet bestaan. Blumer onderschrijft dit door te stellen dat condities zelf niet intrinsiek problematisch zijn (Blumer, 1971:2). Individuele leefgewoonten worden pas een sociaal probleem wanneer zij door mensen als zodanig gedefinieerd worden. ‘The societal definition gives the social problem it’s nature, lays out how it is to be approached, and shapes what is done about it’ (Blumer, 1971:5). De aandacht binnen de analyse van de overheidsdocumenten gaat uit naar de presentatie van het probleem van ‘ongezonde leefgewoonten’ als collectief en individueel probleem, de legitimering ervan en daaruit volgend de geportretteerde ‘oplossingen’. Hiermee heeft een kritische discours analyse (Bryman, 2008: 508) plaats gevonden, waarbij taal als vorm van macht wordt opgevat, die 6

gerelateerd is aan ideologie. Het basisidee veronderstelt dat: ‘truth is not discovered, but fabricated' (Sayyid, 1998: 250) en is sterk gebaseerd op de ideeën van Foucault (1926-1984), een Franse filosoof en historicus, die nader aan de orde zal komen binnen het theoretisch kader. Het tweede gedeelde van de onderzoeksvraag: ‘Welke verschillende ideeën over ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ schuilen er achter attituden ten aanzien van premiedifferentiatie?’ is beantwoord middels semi-gestructureerde interviews met 18 respondenten, waarvan 9 mannen en 9 vrouwen. De werving van de respondenten heeft plaats gevonden via de ‘snowball sampling’ zoals beschreven door Bryman (2008: 184). Er zijn affiches opgehangen in een bibliotheek en diverse supermarkten in Alkmaar, waarop geen respons kwam. Hierna is ervoor gekozen mensen te benaderen die verbonden zijn aan de organisatie ThuiszorgService Nederland, een thuiszorgorganisatie in Alkmaar, waarbij ik zelf werkzaam ben. Na afloop van deze interviews is gericht gevraagd of de respondent nog mensen kent (die bijvoorbeeld in de leeftijdscategorie 41-60 vielen en hoger opgeleid waren) die het leuk zouden vinden mee te werken aan het onderzoek. In het belang van diversiteit en rijkheid binnen de data is gekozen om te werken met verschillende leeftijdsgroepen (20-39 jaar, 40-59 jaar en 60-79 jaar). Uit onderzoek van het CBS bleek dat leeftijd van invloed kan zijn op attituden ten aanzien van premieverhoging, bijvoorbeeld voor ouderen. Dit effect gold overigens alleen voor jongeren. Binnen de leeftijdsgroep 18-24 jaar gaf 18% van de respondenten binnen de enquête aan voor premieverhoging voor ouderen te zijn, terwijl dit voor oudere leeftijdsgroepen (24 tot 75 jaar) rond de 5% betrof (CBS, 2011: 35). De invloed van sekse en opleidingsniveau is echter niet aan de orde gekomen. Bernts onderzocht in 1991 in hoeverre sekse en opleidingsniveau van invloed zijn op risicosolidariteit. Uit zijn analyse kwam naar voren dat mensen uit hogere sociaal-economische groepen gemiddeld minder solidair zijn ten aanzien van risicogedrag dan mensen met een lagere sociaal-economische status. Daarnaast bleken mannen vaker voor premieverhoging voor risicogroepen te zijn dan vrouwen (Komter, Burgers & Engbergsen, 2000: 39). Eerdere onderzoeken presenteerden echter tegenovergestelde resultaten. Bovendien is er geen recent Nederlands onderzoek bekend over de invloed van sekse en opleidingsniveau op attitudes rondom premiedifferentiatie. In verband met variatie is besloten om ook hierop te selecteren bij het werven van respondenten. Descriptieve statistieken over de respondenten zijn terug te vinden in bijlage I. Om anonimiteit te waarborgen hebben alle respondenten in de rapportage een gefingeerde naam gekregen. 7

Met een steekproef van 18 respondenten is het geenszins mogelijk een representatieve populatie te benaderen, maar omdat gekozen is voor een interpretativistische benadering (Bryman, 2008: 694 ), waarbij de beleving van de respondent zelf centraal staat, is dit van ondergeschikt belang. De vraag hoe mensen verschillend betekenis geven aan het antwoord op de vraag in hoeverre mensen zelf verantwoordelijk zijn voor hun ongezonde leefgewoonten en in hoeverre premiedifferentiatie gewenst is, is hierbij het belangrijkst. Juist dit is het belang van de kwalitatieve aanvulling op het kwantitatieve onderzoek door het CBS uit 2011, zoals aangehaald in de inleiding. Naar aanleiding van dat onderzoek werden statistieken gepresenteerd over het percentuele draagvlak voor premiedifferentiatie. Binnen het onderzoek van het CBS staat de ‘hoeveel’ vraag centraal, terwijl binnen dit onderzoek op de ‘waarom’ wordt toegespitst. Middels interviews waarin gebruik is gemaakt van een lijst met thema’s (bijlage II) over premiedifferentiatie voor verschillende groepen (rokers, mensen met overgewicht, mensen die een risicosport beoefenen, ouderen en alcoholverslaafden) is onderzocht in hoeverre iemand voor of tegen de invoering van premiedifferentiatie voor specifieke groepen is en op basis waarvan. Door middel van stellingen is een individuele ‘responsibility treshold’ vastgesteld: voor welk gedrag worden mensen zelf verantwoordelijk gesteld en wanneer wordt meer verwezen naar externe factoren en verklaringen? Een voorbeeld van een gebruikte stelling is: ‘Te zware mensen kunnen hier meestal zelf niets aan doen’. Hierdoor werd duidelijk wanneer mensen verwijzen naar interne factoren (karakter, doorzettingsvermogen, onwil) of naar externaliserende factoren (opvoeding, psychische problematiek, verslaving) en de invloed hiervan op hun houding ten aanzien van premiedifferentiatie. Concrete stellingen zijn functioneel gebleken vanwege hun extremiteit, ze vervullen een provocerende functie. Respondenten kunnen zich hiertoe verhouden, wat het formuleren van een mening stimuleert. Stellingen roepen gevoelens van (on)rechtvaardigheid op, wat cruciaal is voor een oordeel over premiedifferentiatie Daarnaast worden situaties concreet genoeg om over te oordelen. Voor het transcriberen van de interviews is gebruik gemaakt van Express scribe. Er is voor gekozen om heel ‘dicht’ op het materiaal te transcriberen. Alle ‘uh’s’ zijn uitgetypt, de stiltes zijn benoemd en er is gerapporteerd wanneer er gelachen werd of duidelijk sprake was van verontwaardiging. Deze informatie valt weg wanneer je alleen een transcript hebt, terwijl dit wel van belang is bij de interpretatie. Na het transcriberen is overgegaan op de analyse met behulp van Atlas.ti, een programma voor kwalitatieve data analyse door middel van coderen. Voor de analyse van de overheidsrapporten en van de interviews is gekozen voor 8

een ´grounded theory methode´, zoals Bryman (2008: 542) die beschrijft. Het geheel aan ontstane codes is terug te vinden in bijlage IIII. Door eerst dicht op de data te coderen (open coding), ontstaat er een patroon binnen de data. Er wordt ontdekt welke codes met elkaar samenhangen en wat zij zeggen over meer abstractere kernbegrippen, waarna gehercodeerd kan worden (axiaal coderen). Het constant vergelijken van de codes met elkaar en met de data is een tijdrovende maar verhelderende methode van analyseren. Theoretische begrippen als verantwoordelijkheid of solidariteit zijn gebruikt als ´sensitizing concepts´ (Bryman, 2008: 373), die een brug slaan tussen theorie en de data.

1.2

Ethische overwegingen

Premiedifferentiatie is een controversieel onderwerp, zo bleek tijdens bij de oriëntatie. Een internetdiscussie over premiedifferentiatie, bijvoorbeeld te vinden onder het nieuwsbericht met de kop ‘Rokers moeten meer zorgpremie betalen’ van 26 september 2011 op www.NU.nl, roept 1758 reacties op. Voornamelijk de tegenstanders van premiedifferentiatie uiten hun verontwaardiging tegen de ‘55% van de Nederlanders die vindt dat rokers en mensen die veel alcohol drinken meer premie zouden moeten betalen’. De overheid en verzekeraars worden onder andere van paternalisme beticht: ‘Dit is gewoon het zoveelste vehikel waarmee bevoogdende gezondheidsfreaks proberen hun lifestyle op te dringen. Bah.’. Ook wordt gevreesd voor de solidariteit binnen het verzekeringssysteem: ‘Rokers, ze zijn de nieuwe paria's. De dikzakken vormen een goede tweede, en de drinkers huppelen er zo'n beetje achteraan. Allemaal mensen die 'uit eigen keuze' hun gezondheid naar de knoppen helpen. 'Motte wij daarvoor betaluh?' Ja, wat mij betreft wel!’. Het zijn voor premiedifferentiatie wordt zelfs bestempeld als een fascistoïde neiging: ‘’ Deze communicatietechniek past erg in deze tijd waarin fascistoïde neigingen herleven. We zijn bang en onzeker, het gaat economisch slecht en we zoeken "dus" naar zondebokken om de schuld voor de (dreigende) ellende op het bordje te kunnen leggen van een groep (waar wij toevallig net niet toe behoren). Het gaat daarbij altijd om een kwetsbare minderheidsgroepering’’. Dat premiedifferentiatie een gevoelig onderwerp betreft, bleek ook tijdens het interviewen. Bij de laatste vraag van het interview wordt de respondent gevraagd een hiërarchie te maken van de besproken groepen: ‘Voor welke groep zou u premiedifferentiatie het eerlijkst vinden, ALS het ingevoerd zou worden en voor welke groep het minst eerlijk?’. Deze vraag stuitte 9

één respondent dusdanig tegen de borst dat hij weigerde te antwoorden. Hij liet zich volgens eigen zeggen ‘niet verleiden om op een dusdanige manier onderscheid te maken tussen mensen’. Als onderzoeker is het belangrijk te reflecteren op wat je doet en welk effect dit heeft op de samenleving of de respondent. Van te voren heb ik veel nagedacht over in hoeverre dit onderzoek een stigmatiserend karakter heeft. Onderzoek doen is geen neutrale bezigheid. Met mijn interview vraag ik mensen een mening te vormen over premiedifferentiatie en over rokers, mensen met overgewicht en alcoholverslaafden. Ik ben mij ervan bewust dat je niet neutraal een mening rapporteert, maar ook gedeeltelijk een mening ‘maakt’ of op zijn minst onderstreept. Daarnaast zet je door onderzoek te doen onderwerpen op de kaart. In termen van Bourdieu is dit een vorm van ‘symbolic violence’, omdat je als interviewer interactie vormgeeft en omdat respondenten (her)overwegingen maken. Het gevaar is dat dit een zekere ‘otherness’ creëert en benadrukt, omdat premiedifferentiatie een institutioneel uitsluitingsmechanisme is. Het heeft stimulerend gewerkt om te reflecteren op de rol van wetenschapper. Tenslotte is juist het controversiële karakter wat mij heeft geïnteresseerd voor dit onderwerp.

10

Hoofdstuk 2

Ongezonde leefgewoonten: een theoretische inbedding

2.1 Biopolitiek: Persoonlijke leefgewoonten als bestuurlijke kwesties De Nederlandse overheid heeft er baat bij inzicht te krijgen in de leefgewoonten van haar bevolking, omdat hier op collectieve schaal grote kosten aan verbonden zijn. Zo is in Nederland 13% van de ziektelast toe te schrijven aan roken, 6,9% aan voeding en 4,5% aan overmatig alcoholgebruik (Raad voor Gezondheidszorg, 2010:8). Door zichtbaarheid te vergroten, tracht men grip te krijgen op ongezonde leefgewoonten. Een middel om dit doel te bereiken is bijvoorbeeld het verzamelen van gegevens in een zogenaamde biobank. Nederland kent op dit moment tenminste 150 biobanken, waarin variërend gegevens van honderden tot tienduizenden individuen zijn opgeslagen. Zij lokaliseren zich voornamelijk bij universiteiten en andere onderzoeksinstituten zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). In een biobank wordt lichaamsmateriaal van donoren verzameld, met daaraan gekoppeld medische, genetische en leefstijlgegevens. ‘Biobanken zijn van onschatbare waarde voor nieuwe inzichten in de rol van genetische factoren, omgeving en leefstijl bij tal van aandoeningen’ (Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde,2010). Vandaar dat de overheid fors investeert, met het doel de volksgezondheid te bevorderen. Het verzamelen van gegevens over individuen is een kenmerk van de moderne samenleving, volgens de Franse historicus en filosoof Foucault (1926-1984). De drijvende kracht hierachter is een discours dat beschrijft hoe slecht het is gesteld met onze leefgewoonten. Dit discours is van invloed op hoe er gedacht wordt over zaken als leefgewoonten en gezondheid. ‘De obesitas epidemie’ is een voorbeeld van een veelgebruikte term die een zekere noodtoestand uitroept over de hedendaagse leefgewoonten (Wright, 2009:1). Wanneer een dergelijk discours dominant wordt en veel mensen in deze bewoordingen over leefgewoonten denken en spreken, biedt dit legitimatie voor gespecificeerd beleid voor bijvoorbeeld mensen met overgewicht. Al hoewel er veel onderzoek wordt gedaan naar onze leefgewoonten, wordt weinig aandacht besteedt aan hoe het dominante discours de populatie en specifieke populaties als rokers of mensen met overgewicht, beïnvloedt (Wright, 2009: 15). De basisaanname achter de theorie van Foucault houdt in dat alle noties die erop geënt zijn om onze leefgewoonten positief te beïnvloeden (door de overheid, doctoren, maar ook door producenten, scholen en verzekeraars) omgeven zijn door een reeks pedagogische standpunten over wat ‘goed’ en/of ‘fout’ gedrag is (Wright, 2009: 15). Wanneer mensen 11

dergelijke morele ideeën over leefgewoonten internaliseren en ernaar gaan handelen, is het biopolitieke doel bereikt. Het uiteindelijke doel is namelijk om de kosten te drukken door de productiviteit van de bevolking te stimuleren (Turner, 1982: 256). Mensen met ongezonde leefgewoonten zijn duur. Het zorgen voor de bevolking en het verbeteren van haar lot is bij uitstek een doel van de moderne staat (Devisch, 2008:9). De kracht van deze disciplinerende macht is volgens Howson (2004:127) dat zij niet als macht wordt ervaren, omdat mensen de gezondheid bevorderende maatregelen zien als ‘voor eigen bestwil’. ‘They were techniques for rationalizing and strictly economizing on a power that had to be used in the least costly way possible, thanks to a whole system of surveillance, hierarchies, inspections, bookkeeping, and reports – all the technology that van be describes as the disciplinary technology of labor. (Foucault, 1984). De overheid heeft als doel om de volksgezondheid te verbeteren en zet pedagogische instrumenten in om dit te stimuleren. Biopolitiek gaat heel concreet over hoe we leven, wat en hoeveel we eten, of we roken en hoeveel we bewegen. Deze ‘pedagogische praktijken’, een term geopperd door Foucault, beïnvloeden het leven in de bios (maatschappij) op individueel- en populatieniveau. Met de centrale term binnen de theorie van Foucault: biomacht, wordt het proces bedoeld van het beïnvloeden en sturen van gedrag van individuen op collectief niveau (Wright, 2009:1). Campagnes van de overheid waarin geprobeerd wordt mensen ‘bewust’ te maken van slechte leefgewoonten zijn binnen deze visie op te vatten als een vorm van biomacht. Ook premiedifferentiatie is een vorm van biomacht: via het uitdelen van financiële prikkels ten aanzien van ‘goed’ (=gezond) en ‘fout’ (=ongezond) gedrag wordt getracht individuen te disciplineren. Een moreel discours rondom leefgewoonten kan zo geïnstitutionaliseerd raken. Biomacht doet zich niet alleen voor op het niveau van monitoren van individuen, door hen te tellen, categoriseren en controleren, maar ook op intern niveau. Binnen de moderne samenleving wordt in toenemende mate verwacht dat men reflexief in het leven staat ten aanzien van eigen leefgewoonten en de eventuele consequenties voor de gezondheid (Devisch, 2008: 10). Kennis over risico’s, gezond eten en het belang van voldoende beweging wordt gestimuleerd en tot zekere hoogte vanzelfsprekend geacht. Men wordt onderwezen op de verschillen tussen verzadigde en onverzadigde vetten, de voordelen van volkoren- boven witbrood en vrouwen wordt geleerd hoe zij hun borsten kunnen controleren op borstkanker. Diverse media worden ingeschakeld om individuen handvatten aan te bieden om hun lichaam te begrijpen, te leren ‘lezen’ en zichzelf of hun gedrag te veranderen. Het lichaam is hiermee verworden tot een politieke ruimte (Wright, 2009: 7). Disciplinerende 12

biomacht werkt voornamelijk via individuen die zichzelf disciplineren. Het is een subtiele vorm van macht die zich manifesteert in het zorgen voor en controleren van. Dit systeem van controle en toezicht kan een permanent karakter krijgen in een ‘gepedagogiseerde maatschappij’ (Bernstein, 2001). Een belangrijke invloed van biopolitiek gaat uit van de norm. Door een norm te stellen, bijvoorbeeld over hoeveel iemand van een bepaalde lengte maximaal mag wegen, wordt het ‘normale’ kwantificeerbaar gemaakt. Kennis, door discours geproduceerd en gepresenteerd, genereert macht. Dominant discours met zijn achterliggende assumpties en kennis draagt de claim van een ‘waarheidsregime’ (Hall, 1993: 295). De relatie tussen biomacht en normalisering is volgens Dreyfus en Rabinow (1983: 258) de volgende: ‘define the normal in advance and then proceed to isolate and deal with the anomalies given that definition’. Gezond leven wordt de norm, degenen die hier volgens de definitie niet aan voldoen worden gecategoriseerd tot aparte groepen (rokers, mensen die overdadig alcohol consumeren, mensen met overgewicht). Individuele leefgewoonten krijgen hiermee een collectief karakter, waardoor specifiek beleid kan worden ontwikkeld voor bepaalde ‘categorieën’ mensen. De norm verwordt tot een morele plicht. Het monitoren van individuele leefgewoonten en het opstellen van normen dragen beiden bij aan het disciplineren van de bevolking, kenmerkend door de moderne manier van samenleven. Deze ontwikkelingen zijn echter niet opzichzelfstaand, maar vinden plaats tegen een achtergrond van veranderende manieren van samenleven, technologische ontwikkelingen en de invloed daarvan op hoe men denkt en handelt ten aanzien van ziekte en gezondheid.

2.2

De opkomst van de epidemiologie en haar invloed op percepties van ziekte en gezondheid

Zowel de manier waarop er binnen wetenschap, beleid en binnen de maatschappij met ziekte en gezondheid wordt omgegaan als de betekenis ervan, is sterk veranderd. Door voortschrijdende wetenschappelijke inzichten in de medische wereld is men meer te weten gekomen over de toedracht en het ontstaan van ziekten. Waar vroeger ziekte iets was dat je overkwam, een lot waar weinig invloed op uit te oefenen was, is nu veel bekend over concrete oorzaken. Wanneer de relatie tussen roken en longkanker werd gelegd, maakte het lotselement plaatst voor iets waar men zelf invloed op kon uitoefenen. De wetenschap heeft de relatie tussen leefstijl, persoonsgebonden kenmerken, fysieke en sociale omgeving en 13

individuele gezondheid ‘onttoverd’ (RIVM, 2006:1). Het begrip ‘gezondheidsrisico’s’ is een centrale rol gaan spelen in gezondheidsbeleid. ‘De taal van gezondheidsrisico’s heeft reeds hegemonie verworven ten aanzien van andere, bijvoorbeeld religieuze, ideeën over ziekte en gezondheid.’, aldus Horstman et al (1999). Wanneer kennis beschikbaar is over de relatie tussen overgewicht en hart- en vaatziekten, kanker en suikerziekte wordt de focus binnen de medische praktijk verlegd van ‘genezen’ naar ‘voorkomen’. Belangrijk is dat hierdoor een nieuwe categorie ontstaat: potentieel ziek. Iemand die risicogedrag vertoont wordt als ‘potentieel ziek’ behandeld, wat bijdraagt aan de medicalisering van het (nog) gezonde lichaam (Lupton, 1995). Wetenschap creëert zo verschil tussen mensen met ‘normale’ en ‘abnormale’ levenskansen. De taal van risico’s veronderstelt in sterke mate dat risico’s niet alleen kenbaar, maar ook beheersbaar moeten zijn (Horstman et al, 1999: 35). Dit geeft steun aan het idee van ziekte en gezondheid als ‘maakbare’ factoren. Het denken in termen van risico’s is niet los te zien van een proces dat de ‘vermaatschappelijking van de gezondheidszorg’ (Horstman et al, 1999:43) wordt genoemd. Hiermee wordt bedoeld dat de samenleving zich meer is gaan mengen in de bezigheden van de arts en andersom. In de loop der tijd is er een uitgebreid netwerk van instanties en regelingen ontstaan rondom de geneeskunde. De arts werkt niet langer solitair in zijn spreekkamer, maar heeft ook een adviserende rol. Dit komt omdat de overheid en verzekeraars óók belang hebben bij het bevorderen van de volksgezondheid en zij het raadzaam achten de bevolking bewust te maken van bepaalde gezondheidsrisico’s. Het aantal actoren binnen de geneeskunde is sterk uitgebreid. De ontwikkeling van de voorspellende geneeskunde speelt een belangrijke rol in dit proces. Voorspellende geneeskunde richt zich namelijk niet op genezen (cure) maar op het detecteren van bepaalde gezondheidsrisico’s en preventie daarvan (care). Terwijl genezen zich richt op de individuele patiënt, richt voorspellen zich op de bevolking als geheel (Horstman et al, 1999). Het denken in termen van risico’s heeft tijdens het proces van vermaatschappelijking van de gezondheidszorg een zekere vanzelfsprekendheid verworven. Deze vanzelfsprekendheid kan niet los worden gezien van kansrekening en statistiek, het terrein van de epidemiologie. De opkomst van de epidemiologie is nauw verweven met de moderne manier van samenleven, met moderne burgers en een specifieke sociale orde (Porter, 1995). Het tellen en categoriseren van inwoners op basis van hun lichaamskenmerken als gewicht en op basis van leefgewoonten als sporten en roken vereist een bureaucratisch apparaat, zoals de overheid, waarbij gegevens centraal worden verzameld. Zonder een goed 14

gevulde databank zou de epidemiologie geen bestaansrecht hebben. Een volkstelling verandert statistische categorieën naar politieke categorieën. Het dominante idee betreft dat de gezondheidstoestand van de bevolking voor verbetering vatbaar is en de overheid hiervoor verantwoordelijk is (Horstman et al, 1999:51). Cijfers over hoeveel Nederlanders gemiddeld per dag aan beweging doen, gaan pas spreken wanneer zij afgezet kunnen worden tegen een wetenschappelijke norm, ontstaan door kennis over de risico’s van te weinig beweging. ‘Pas met de opkomst van de statistiek, de praktijk van tellen, standaardiseren, centraliseren en vergelijken, ontstond ‘volksgezondheid’ als een collectieve, nationale aangelegenheid en als collectieve verantwoordelijkheid, een beleidsterrein van de staat’ (Horstman et al, 1999:51). De epidemiologie onderzoekt de omvang van een bepaald ‘gezondheidsprobleem’ en legitimeert een specifieke focus van beleid op bepaalde categorieën mensen. Statistische gegevens over burgers, hoe feitelijk zij ook mogen zijn, krijgen hiermee politieke betekenis.

2.3

De risicosamenleving

De Duitse socioloog Ulrich Beck heeft binnen de sociologie de term ‘risicosamenleving’ geïntroduceerd. Hiermee wordt bedoeld dat het risicobegrip zich wijder verspreid over de samenleving (Beck, U. (1986); in De Vries: 2005: 9). Waar risico’s vroeger hoofdzakelijk een kwestie waren van verzekeren, neemt het nu ook een groot gedeelte van de politieke agenda in beslag. Niet alleen wetenschappers buigen zich over de gezondheidsrisico’s die kleven aan ongezond eten of roken, ook de politiek houdt zich bezig met statistiek en risicogedrag. Gezondheidsrisico’s moeten ingeperkt worden, luidt het huidige vanzelfsprekende doel. Het bewustzijn dat ‘risico’s overal zijn’ is de moderne samenleving is groot. Het is een politieke taak om hier antwoorden op te formuleren (De Vries, 20055:9). Volgens Beck krijgt de moderne samenleving te maken met een nieuwe soort problemen, die samenhangt met de moderne manier van leven. We zijn niet riskanter gaan leven: we leven langer en gezonder dan ooit tevoren, toch is de angst voor gezondheidsrisico’s doordringend: ‘Now, it seems that there is an interesting paradox here if we look at our societies historically. Today, in de West, we enjoy longer lives, better health and safety than human beings ever enjoyed before. At the same time, we have a cultural climate of pervasive anxiety. (Berger, 1991: 25).

15

Beck verklaart dit doordat de manier waarop er met risico’s wordt omgegaan in de loop der tijd is veranderd. In traditionele samenlevingen worden problemen meer door externe factoren veroorzaakt (bijvoorbeeld natuurrampen), die als een gegeven worden beschouwd. In de moderne samenleving gaat er meer aandacht uit naar sociale gevaren (De Vries, 2005:10). Dit zijn problemen die binnen de samenleving worden geproduceerd, zoals milieu problemen of gezondheidsproblemen, door eigen toedoen. Binnen de risicomaatschappij komen de neveneffecten van het moderniseringsproces als een boemerang naar ons terug. De angst wordt versterkt door elkaar tegensprekende wetenschappelijke studies, terwijl in een traditionele samenleving de wetenschap meer autoriteit heeft (De Vries, 2005:13). Een voorbeeld hiervan is het gebruik van kustmatige zoetstoffen, wat mogelijk is gemaakt door technologische vooruitgang. De angst bestaat nu dat zoetstoffen de risico’s op verschillende soorten kanker vergroten, terwijl onderzoeken hierover elkaar tegenspreken. De gevaren binnen de risicosamenleving zijn een gevolg van eigen handelen. Voor gezondheidsproblemen die voortkomen uit ongezonde leefgewoonten kunnen niet de natuur, of pech verantwoordelijk gesteld worden, maar wie dan wel? Volgens Beck zullen de sociale conflicten in de samenleving steeds minder gaan over de verdeling van welvaart, maar over de verdeling van risico’s en bijbehorende verantwoordelijkheidsvraagstukken. Binnen de risicosamenleving ontstaat er onduidelijkheid over wie verantwoordelijk is voor welke problemen (De Vries, 2005: 14). Zowel de overheid als de geneeskunde heeft niet de middelen in handen om alle gezondheidsproblemen uit te bannen. De overheid kan bijvoorbeeld wel financiële prikkels uitdelen om ongezonde leefgewoonten te ontmoedigen, maar heeft ook medewerking van de burgers zelf nodig voor succes. Hierdoor richt het antwoord van politieke zijde zich voornamelijk op burgers: zij gedragen zich onverantwoordelijk. Binnen de risicosamenleving ontstaan, door onduidelijkheid over wie verantwoordelijk is, nieuwe verhoudingen tussen politici, wetenschappers en burgers (De Vries, 2005:13).. Hier ontstaat volgens Beck een paradox. Waar het voornamelijk de taak van de overheid is om de volksgezondheid te bevorderen, het ‘U vraagt, wij draaien’, wordt dat binnen het huidige beleid en discours omgedraaid in ‘Wij vragen u te draaien’ (De Vries: 2005: 15). Van burgers wordt gevraagd zich verantwoordelijk te gedragen. Hierbij wordt het wenselijk geacht dat individuen aanpassingen maken in hun leefstijl, om gezondheidsrisico’s te voorkomen. Het advies luidt dat u beter vandaag dan morgen kunt stoppen met roken, te veel of te vet eten en te weinig bewegen. Het antwoord dat de politiek formuleert op het collectieve probleem van ‘slechte leefgewoonten’ is het individualiseren ervan (De Vries: 16

2005: 15). De overheid spreekt haar burgers aan op hun morele vermogen om goed voor hun lichaam te willen zorgen. Wat volgt uit het individualiseren van collectieve gezondheidsproblemen is dat de overheid niet meer uitsluitend de taak heeft om de volksgezondheid te verbeteren en gevaren op te lossen, maar ook om burgers van gevaren bewust te maken. Socioloog Giddens (1938) beschrijft in zijn boek ‘The consequences of modernity’ dat de ontwikkeling van de risicocultuur gevolgen heeft gehad voor de organisatie van tijd. De politiek houdt zich in toenemende mate bezig met preventie, waardoor tijd in moderne samenlevingen een abstract karakter krijgt (Horstman et al, 1991:58). Om ziekten te voorkomen en preventief te handelen wordt het ‘tijd-ruimte’ patroon over grotere afstand georganiseerd (Giddens, 1990). De ruimte tussen het moment van preventieve interventies en potentiële klachten wordt groter. Zo richt de overheid zich nu op het voorkomen dat jongeren gaan roken, zodat zij in de toekomst geen verhoogde risico’s lopen op de gevaren die statistisch samenhangen met roken. Het effect is dat overheidsmaatregelen voor gezondheidsbevordering steeds minder betrekking hebben op klachten, maar op het leven zelf. ‘Ziekte is vaak tijdelijk, maar een risico kan men zijn hele leven lang lopen. In het laatste geval zijn begin- en eindpunt van het medisch regime niet meer waarneembaar’ (Bernts, 1991: 23). Binnen een risicosamenleving wordt in toenemende mate een appèl gedaan op het reflexief zijn en ‘toekomst denken’ (Giddens, 1990) van burgers en overheid.

2.4

Gezondheid: van recht tot plicht

‘Nederlanders zouden zich veel gezonder moeten gaan gedragen, om te voorkomen dat zorgkosten verder stijgen. Ze zouden bijvoorbeeld meer moeten bewegen en het eetpatroon veranderen’, aldus een rapport van het RIVM uit 2010 (Inspectie der Rijksfinanciën, 2010, RVZ, 2010). De uitdrukking ‘gezonder gedragen’ staat gelijk aan ‘beter gedragen’, zoals concreet gemaakt in het veelgemaakte onderscheid tussen goede en slechte leefgewoonten. Moreel discours rondom leefgewoonten is een voorwaarde voor het hedendaagse healthism: de plicht om op verantwoorde wijze voor je lichaam te zorgen. Dit aspect neemt een centrale plek in binnen het denken over ziekte en gezondheid. Zelfdiscipline wordt als middel gezien om dit doel te bereiken (Crawford, 2006). Discipline neemt een belangrijke plaats in omdat gezondheid en ziekte steeds meer binnen de kaders van persoonlijke controle worden geplaatst: je kunt er zelf voor kiezen om te stoppen met roken, gezonder te eten of te gaan 17

sporten. Dit kan samengevat worden met de term responsabilisering. Het is echter belangrijk om op te merken dat er naast het realiteitsgehalte voor ‘verantwoordelijkheid voor eigen gezondheid’ ook een ideologisch component bestaat. Binnen het discours waarin men zelf verantwoordelijk wordt gesteld voor leefgewoonten, is geen aandacht voor de sociale determinanten van ziekte en gezondheid. Belangrijke factoren die ziekte en gezondheid bepalen, zoals het sociale milieu, de economische klasse van herkomst of de genetische opmaak, worden binnen deze benadering grotendeels buiten beschouwing gelaten (Horstman et al, 1999:55). Volgens Cappelen en Norheim (2005) zijn er belangrijke ethische bezwaren tegen het invoeren van prikkels om ongezonde leefgewoonten financieel te bestraffen. Sommige mensen hebben genetisch meer aanleg om bijvoorbeeld verslaafd te worden aan roken of eten. Wanneer zij opgroeien in een sociaaleconomisch klimaat waarin roken als ‘normaal’ wordt gezien is het onethisch om hen te straffen, omdat deze factoren buiten de individuele invloedssfeer liggen. Niemand heeft immers invloed op waar hij of zij geboren wordt. Desondanks wordt het nemen van risico’s als een uitdrukking gezien van onvermogen of onwil om gezond te leven en zich te gedragen als een ‘goede’ burger. Bij de benadering dat mensen zelf verantwoordelijk zijn voor hun gezondheid vindt een zekere simplificatie van de werkelijkheid plaats. Niet door te stellen dat sociale factoren geen invloed hebben op je gezondheid, maar door er geen aandacht aan te besteden. De nadruk op leefstijl past binnen een trend van individualistische verklaringen van sociale ongelijkheid (Bernts, 1991: 25). Het samengaan van grote bestuurlijke doelen als het ‘stimuleren van de volksgezondheid’ in combinatie met het responsabiliseren van burgers brengt een merkwaardige paradox met zich mee. De verhouding tussen overheid en burger kenmerkt zich door het tegelijkertijd willen optreden en terugtrekken (RMO, 2006). Aan de ene kant worden leefstijlkeuzen voor de eigen verantwoordelijkheid van de burgers gehouden. Aan de andere kant worden concrete uitkomsten nagestreefd, zoals het verlagen van de zorgkosten. De Raad voor Maatschappelijke Ondersteuning (RMO) omschrijft deze spanning als de emancipatie paradox. Die stelt dat ‘de overheid vanuit haar bewakende rol de grenzen rondom verantwoordelijkheid zo nauw trekt, dat er nog nauwelijks sprake lijkt te zijn van eigen verantwoordelijk van de burgers’ (RMO, 2006: 58). De focus op persoonlijke invloed op ziekte en gezondheid brengt implicaties met zich mee voor het type burgerschap dat gepropageerd wordt in hedendaagse reclames, beleid en overheidsnota’s. Gezondheid wordt gezien als een teken van individuele autonomie en correct burgerschap (Crawford, 2006: 402). Waar binnen gezondheidsbeleid eerder meer 18

nadruk lag op sociale rechten: burgers hebben recht op zorg, ligt nu meer nadruk op activering en vrije keuze. De hedendaagse blik op burgerschap binnen het gezondheidsbeleid is meer gericht op de autonome en actieve burger, dan op de zieke, afhankelijke burger (Rose, 2000: 1398). Met de nadruk op de burger die zelf aanpassingen moet doen binnen zijn leefstijl, is er een nieuwe balans tussen rechten en plichten ontstaan tussen burger en overheid. De overheid heeft de plicht om de juiste condities te scheppen voor een gezond leven. De burger heeft de morele plicht om zich te gedragen als een actief en verantwoordelijk individu. Dit burgerschapsmodel laat zien dat reflexief in het leven staan en toekomstplanning centrale pilaren zijn van de ‘verantwoordelijke burger’. Het behoudt van een gezond lichaam is een van de bijbehorende plichten van burgerschap (Petersen en Lupton: 1996). Volgens Knowles (1977) kan het concept van het recht op gezondheid binnen het huidige tijdperk beter vervangen worden door de plicht op gezondheid: ‘The idea of the individual responsibility has been submerges to individual rights, or demands, to be guaranteed by government and delivered by public and private institutions. The cost of sloth, gluttony, alcoholic intemperance, reckless driving, sexual frenzy, and smoking is now a national, and not an individual responsibility. This is justifies as individual freedom – but one man’s freedom in health is another man’s shackle in taxes and insurance premiums. I believe that the idea of a ‘right’ to health should be replaced by the idea of an individual moral obligations to preserve one’s own health – a public duty if you will’ (Knowles, 1977: 59) Deze constructie van burgerschap gaat samen met een verandering waarbij gezondheid van een recht, tot een plicht is verworden. Burgers mogen zelf kiezen of zij wel of niet roken of sporten, maar de ene keuze is wel meer verantwoord, dus beter dan de andere. Van de burger wordt verwacht dat hij niet alleen geïnteresseerd is in de effecten van individuele leefgewoonten op zijn gezondheid, maar er ook naar handelt (Crawford, 2006). ‘Goede burgers’ controleren hun lichamen volgens de richtlijnen van ‘goede keuze’ volgens de overheid. Degenen die zich niet aanpassen zullen in toenemende mate onderwerp zijn van specifiek beleid en onder toezicht staan (Crawlins, 2008:138). De middelen die hierbij ingezet kunnen worden zijn bewustmaking en responsabilisering, waarbij een discours van eigen verantwoordelijkheid voor het lichaam dominant wordt gemaakt. Een tweede, meer geïnstitutionaliseerde beleidsmaatregel zijn financiële prikkels: roken en vet of zoet eten duur maken, of zorgpremies verhogen.

19

2.5

Solidariteit en rechtvaardigheid

Waarom zou het rechtvaardiger zijn om rokers wel, of juist niet, meer premie te laten betalen voor hun zorgverzekering? Die vraag wordt relevant wanneer er zich wachtrijen vormen voor onze ziekenhuizen, wanneer de verwachte zorgafname stijgt en wanneer premies tot ‘problematische’ hoogte stijgen. Deze condities zorgen ervoor dat er een probleem geconstrueerd kan worden rondom schaarste. Een verdelingsvraagstuk ligt aan de basis hiervan: wie krijgt wat (niet) en waarom? Omdat zorg binnen kaders van tekorten wordt gepresenteerd, zowel nu als in de toekomst, ontstaat de gepercipieerde noodzaak om minder beroep te doen op de voorzieningen van de verzorgingsstaat en om klachten die voorkomen kunnen worden ook daadwerkelijk te voorkomen (Bernts, 1991:24). Verantwoordelijkheid en zelfzorg worden binnen deze situatie aangeprezen en als (gedeeltelijke) oplossing voorgesteld, maar worden onverantwoordelijkheid en ‘verwaarlozing’ ook afgestraft? Aan de ene kant is gelijke behandeling een kernwaarde binnen de gezondheidszorg. Iedereen heeft recht op de best beschikbare zorg. Wie je bent, welk beroep je uitoefent en hoe hoog het saldo van je bankrekening is heeft geen invloed op hoe lang je op de wachtlijst staat voor een operatie. In de zorg wordt het non-discriminatie beginsel gehanteerd, om solidariteit te waarborgen. Aan de andere kant is gezondheidszorg een schaars en duur goed. Is het binnen die context niet eerlijker om degenen die ervoor kiezen ‘ongezonde keuzes’ te maken, meer premie te laten betalen bij de toegangspoort? Hoe solidariteit georganiseerd kan worden, is een centrale vraag in het Nederlandse gezondheidsbeleid (Schut, 2003). Binnen de discussie over premiedifferentiatie draait het voornamelijk om risicosolidariteit: in hoeverre is men solidair met degenen die ervoor kiezen meer risico te lopen? Van den Berg en van der Star (2010) noemen dit ex ante moreel risico: gedragsverandering als gevolg van zorgverzekering. Mensen kunnen extra risico nemen, door te roken of ongezond te eten, omdat zorg ‘toch wel vergoed’ zal worden. De verwachting geldt ook omgekeerd: dat mensen minder gezondheidsrisico’s zullen nemen wanneer zij zelf (deels) de kosten dragen. Van den Berg en Van der Star waarschuwen voor het gevaar dat ontstaat wanneer er geen institutionele stimuli bestaan om ex ante moreel risico tegen te gaan. Wanneer mensen zich bewust zijn dat zij meebetalen aan de kosten die voortkomen uit onverantwoord gedrag van anderen, raakt de solidariteit uitgehold (Van den Berg & Van der Star, 2010: 1). Dit principe verklaart waarom zorgverzekeraars in Duitsland cadeaus uitdelen of een korting op de verzekeringspremie geven aan mensen die bepaalde BMI (Body Mass Index)- of bloeddruktargets hebben behaald (Smidt, 2008). Ongezonde leefgewoonten blijken 20

een steeds belangrijkere verklaring te worden voor de ziektelast in westerse landen (WHO, 2002), waardoor de drijfveer gezond gedrag te stimuleren versterkt wordt. Bij een verdelingsvraagstuk hoort de vraag van rechtvaardigheid. Zouden sommige groepen meer zorgpremie moeten betalen en op basis waarvan? Wanneer het om solidariteit ten aanzien van verschillende risicogroepen gaat, vinden processen van in- en uitsluiting plaats. Vragen die hierbij gesteld worden zijn bijvoorbeeld: In hoeverre zijn bepaalde gezondheidsrisico’s vermijdbaar? Als het verdelingscriterium ‘eigen verantwoordelijkheid’ is, kunnen degenen die daar volgens bepaalde maatstaven niet aan voldoen op minder solidariteit rekenen, waardoor uitsluiting plaatsvindt. Uitsluiting moet hier worden opgevat als dat de toegangsprijs tot de gezondheidszorg verzwaard wordt, in de vorm van een hogere zorgpremie. De vraag is welke rol de overheid speelt bij dit verdelingsvraagstuk. De overheid heeft een rol als bij het definiëren en legitimeren van probleemstellingen, waarbij de relatie tussen kennis en (bio)macht een belangrijke rol speelt. Aankomend hoofdstuk zal hier verder op ingaan en zal zich toespitsen op de vraag hoe individuele leefgewoonten door de overheid als een zaak van collectieve en individuele verantwoordelijkheid worden geschetst.

21

Hoofdstuk 3 – Hoe en waarom ongezonde leefgewoonten zowel een zaak van collectieve als individuele verantwoordelijkheid zijn 3.1

Gezondheid als collectieve waarde ‘’ Een gezond Nederland is een opgave voor ons allemaal: van Haagse beleidsmaker

en lokale wethouder, arts en gezondheidsbevorderaar, verzekeraar en verzekerde, tot bewoner van een ‘villawijk’ of een ‘krachtwijk’. Samen werken aan een lang, gezond en productief leven in een gezond Nederland’’ (VWS, Gezond zijn, Gezond blijven, 2007:5)’’ Gezondheid is een groot goed en een zaak van ons allemaal. Van rijk tot arm, van individu tot verzekeraar tot overheid, aldus de quote uit de nota ‘Gezond zijn, Gezond blijven’ van het Ministerie van Volksgezondheid, Wetenschap en Sport uit 2007. Omdat binnen de aankomende hoofdstukken gefocust zal worden op hoe ongezonde leefgewoonten door de overheid gepresenteerd worden als een zaak van zowel individuele, als van collectieve verantwoordelijkheid, zal ‘gezondheid’ als centrale en collectieve waarde het vertrekpunt zijn. Ongezonde leefgewoonten worden pas een probleem, wanneer gezondheid een prioriteit betreft. Het is of lijkt vanzelfsprekend dat gezondheid belangrijk is en de overheid zich hiervoor inzet, want: ‘Gezondheid wordt meestal door mensen als belangrijkste aspect van hun leven genoemd.’ (Gezond zijn, Gezond blijven, 2007: 9). Tegelijkertijd manifesteren gezondheid en ook ongezondheid zich op individueel niveau, namelijk binnen het lichaam van een individu. Vandaar de focus op de argumentatie van de overheid: Waarom zet de overheid zich in om onze ‘ongezonde leefgewoonten’ tot het verleden te laten behoren? Wanneer de bijvoeglijk naamwoorden uit de laatste zin van bovenstaand citaat naast elkaar gezet worden, vormt zich de kern van het antwoord: gezond, lang en productief. Deze argumentatielijn, met als basisaanname dat ongezonde mensen, dure mensen zijn, wordt veelvuldig expliciet benoemd binnen de overheidsnota’s. Een voorbeeld hiervan is te vinden in een nota van het RIVM uit 2010, genaamd ‘Van Gezond naar Beter’:

‘Om de economie op peil te houden zal ‘alle hens aan dek’ moeten komen. Gezonde burgers, zonder lichamelijke of psychische beperkingen, zullen broodnodig zijn. Voor de Nederlandse overheid is investeren in volksgezondheid óók investeren in de samenleving en de economie als geheel, en dus een cruciale prioriteit.’ Ongezondheid wordt in verband gebracht met kosten. Investeren in volksgezondheid wordt hierdoor prioriteit. De tabel, waarin de bijdrage van gedragsfactoren aan ziektelast wordt gepresenteerd, is het vertrekpunt van het rapport ‘Leefstijl en Zorgverzekering’’ 22

van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) uit 2010.

Tabel 1 Bijdrage van gedragsfactoren aan ziektelast Roken Alcoholgebruik Lichamelijke inactiviteit Voeding Ongevallen

bijdrage DALY’s (%) 13 4,5 4,1 6,9 5,6 34,1 %

Bron ontleend aan: Leefstijl en Zorgverzekering, 2010: 10. Zware, rokende, niet bewegende, alcohol misbruikende mensen zijn een probleem dóór de ziektekosten en ziektelast die zij met zich meebrengen. Dit onderstreept de visie van Foucault, waarbij de aanname ‘dat ongezond zijn duur is’ de basis vormt voor gezondheidsbeleid en het beïnvloeden van individueel gedrag door middel van biopolitiek. Opvallend is dat er binnen dit discours veel klanken van urgentie klinken. Zo moeten ‘ broodnodig alle hens aan dek’ komen, met als doel de economie op peil te houden. We hebben gezonde en productieve mensen nodig, is de gedachtegang, of ‘health is wealth’ (VWS, Gezond Zijn, Gezond Blijven, 2007:5), zoals de Engelsen dat zeggen. Een gezond Nederland wordt binnen deze context als voorwaarde gesteld voor een welvarend(er) Nederland. Er moet iets veranderen, want als er niets verandert ontstaan ‘Amerikaanse praktijken’. Actie is gepast, want ‘ongezond gedrag zoals roken, teveel en ongezond eten en een zittend leven veroorzaakt in de VS 40% van het vroegtijdig overlijden Alleen al door roken, de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig overlijden, vallen jaarlijks 435.000 doden’ (Leefstijl en Zorgverzekering, RVZ, 2012: 8). De Raad voor Volksgezondheid en Zorg gebruikt hier een ‘schrikbeeld’ dat de legitimiteit van beleid moet verschaffen, met als doel ongezonde leefgewoonten hoog op de publieke en politieke agenda te plaatsen. De vervolgstap binnen de argumentatie over ‘het probleem van ongezonde leefgewoonten’ is dat het urgentiediscours betekenis krijgt binnen een context van schaarste. We hebben een probleem, omdat zorg een dure en schaarse faciliteit betreft. Nederland vergrijst, de zorgkosten zullen volgens de prognoses ‘explosief’ (Zorg voor je gezondheid, 2010: 7) stijgen. De gezondheidszorg wordt als koekoeksjong van de toekomst bestempeld. Binnen een context waarin de zorgvraag stijgt, neemt de urgentie van het probleem van ongezonde leefgewoonten toe. We hebben een probleem, maar hoe wordt dit door de overheid in verband gebracht met ongezonde leefgewoonten? 23

3,2

De taal van urgentie: probleemconstructie door de overheid

In het vorige hoofdstuk is besproken hoe de overheid gebruik maakt van een discours van schaarste en urgentie, met het oog op het drukken van de zorgkosten. Binnen dit hoofdstuk zal dit idee nader uitgewerkt worden: hoe worden individuele leefgewoonten gepresenteerd als collectief probleem? Nederland leeft te ongezond. We roken en drinken teveel, zijn te zwaar en bewegen te weinig. Bovendien voldoen weinig Nederlanders aan de richtlijnen voor gezonde voeding: we eten teveel, te vet, te zout en te weinig vis, groenten en fruit (Van Gezond naar Beter, 2010: 39). Deze redenering ligt aan de basis van alle onderzochte overheidsnota’s: zij is immers de reden voor het schrijven ervan. Voor de bewijsvoering worden statistieken gebruikt. In alle nota’s zijn tabellen of percentages te vinden over hoeveel procent van de Nederlanders bijvoorbeeld rookt of te zwaar is: ‘Bijna de helft van de Nederlandse bevolking heeft overgewicht en ongeveer 11% van de Nederlanders heeft ernstig overgewicht.’ (RIVM, VTV: Van Gezond naar Beter, 2007:38). Statistieken worden gebruikt als legitimering voor ‘waarom een situatie problematisch is’. Cijfers spreken binnen een constructionistische visie echter niet voor zichzelf. Een percentage of getal wordt pas ‘(te) veel’ of ‘(te) weinig, wanneer zij vergeleken wordt met hoe het had moeten of kunnen zijn. Nederlanders worden gemiddeld zwaarder. De vertaalslag naar een politieke basis wordt gemaakt wanneer men spreekt van ‘ernstig overgewicht’. De beslotenheid van het morele oordeel in deze verwoording spreekt: iemand is zwaar (afgezet tegen door mensen vastgestelde wetenschappelijke normen over wat ‘normaal’ is) en dit is ernstig, terwijl aan een getal zelf geen impliciet oordeel kleeft. Ongezonde leefgewoonten worden binnen het discours van de overheid metaforisch als epidemie bestempeld, alsof zij spreekwoordelijk oprukken en om zich heenslaan. In ‘Kiezen voor Gezond leven’ (2006:12) wordt aangehaald dat ‘Overgewicht een steeds grotere plaag is voor de Nederlandse volksgezondheid, vooral bij kinderen’. Het vijandsbeeld in deze vergelijking werkt als olie in de machine van de probleemdefinitie en sluit aan bij cijfers over stijgende cijfers over het percentage kinderen met overgewicht. Cijfers en metaforen, of de manier waarop een probleem gekarakteriseerd wordt, kunnen elkaar versterken in hun alarmerende functie. Een andere manier om de probleemstelling kracht bij te zetten is door te stellen dat Nederland qua gezondheid achterloopt op andere Europese landen. Eerst stond Nederland in de top van landen met de hoogste levensverwachting, nu worden we ‘ingehaald’. Gesteld 24

wordt dat ‘Wat alcoholgebruik en roken betreft moet Nederland zich zorgen maken. Terwijl Nederlandse volwassenen tot de grootste rokers van Europa behoren, mag onze jeugd zich tot de zware drinkers rekenen.’ (Gezond zijn, Gezond blijven, 2007: 10). Een situatie waarbij we ons niet neer zouden mogen leggen: ’Nederland zou wat gezondheid betreft weer op weg moeten gaan naar de top van de Europese ranglijst. We mogen geen genoegen nemen met de middenmoot. Onnodig korter leven blijft onnodig.’ (‘Kiezen voor Gezond leven’, 2006:27) Gezondheidsstatistieken worden gebruikt binnen een concurrerende en problematiserende context met als doel een probleem te agenderen, de publieke aandacht te trekken en bestaansrecht te verlenen. Overigens is deze agendavorming niet altijd een heimelijk doel. Wanneer gesproken wordt over het rookverbod in uitgaansgelegenheden wordt opgemerkt dat dergelijke maatregelen ’lijken bij te dragen aan bewustwording en vooral agenda zettend werken’ (Van gezond naar beter, 2010; 98). Deze uitdrukking toont bewustzijn over de belangrijke rol van publieke- en media-aandacht bij het definiëren van een probleem. Binnen de constructivistische opvatting staat het ‘bewust’ maken van het probleem, inhoudelijk gelijk aan het ‘maken’ van een probleem. Politiek taalgebruik beïnvloed zowel de politieke als de publieke agenda en opinie. Levensverwachting wordt als kwantitatieve indicator voor gezondheid gebruikt. Hoe ouder de mensen, des te gezonder het land: ‘De gemiddelde levensverwachting is een prima indicator voor de volksgezondheid’ (RIVM, Van gezond naar beter, 2010: 16). Wanneer gesproken wordt over ongezonde leefgewoonten gebeurt dit in het kader van het ‘aantal onnodig verloren levensjaren’. Als je stopt met roken op je 30e kun je tien jaar langer leven, op je 40e levert dat negen jaar op (Kiezen voor gezond leven, 2007:31). Gezondheid is iets wat je kunt winnen of verliezen, door middel van gedrag. Het dominante idee betreft dat gezondheid hoofdzakelijk bestaat uit het aantal gezonde jaren, terwijl ook andere indicatoren denkbaar zijn. Een focus op bijvoorbeeld ‘kwaliteit van leven’ zou een heel ander beeld van de volksgezondheid kunnen schetsen. Dit onderstreept het idee dat wat gezondheid binnen de perceptie van de overheid inhoudt, bepalend is voor hoe de situatie wordt beoordeeld en geagendeerd. Belangrijk is dat er wordt gesproken over onnodig korter leven. Ongezonde leefgewoonten worden benaderd vanuit de gedachte dat zonder oplossing, een probleem geen bestaansrecht heeft. Het is onnodig dat mensen vroeger overlijden, doordat zij roken,

25

overeten of teveel drinken, want er kán immers wat aan gedaan worden.

3.3

Legitimering van ingrijpen: responsabilisering van burgers

Binnen het theoretisch kader is gesproken over Ulrich Beck. Hij stelt dat problemen vaak samengaan met een verdelingsvraagstuk over wie verantwoordelijk is, omdat problemen binnen de moderne samenleving vaak van binnenuit komen. De overheid schetst ditzelfde beeld. Zo spreekt het ministerie van VWS in 2007 over: ‘Tal van nieuwe bedreigingen of oude bekende risico’s voor de gezondheid zijn in onze samenleving aanwezig. Kwamen de gevaren vroeger overwegend ‘van buiten’, tegenwoordig zijn er ook veel gezondheidsbedreigingen die mensen, meestal onbedoeld, zelf creëren. Ziekten die tegenwoordig veel vroegtijdige sterfte en verlies aan kwaliteit van leven veroorzaken, hangen vaak samen met de leefstijl eerder in de levensloop’ (Gezond zijn, Gezond blijven, 2007: 10). De constatering dat ziekten tegenwoordig samenhangen met leefstijl, brengt belangrijke implicaties mee. Het gaat om zogeheten ‘welvaartsziekten’. Mensen in Nederland zijn zo welvarend dat zij zich tegoed kunnen doen aan bijvoorbeeld teveel voedsel. Omdat onder andere diabetes, hart- en vaatziekten en diverse soorten kanker verband houden met roken en overgewicht, wordt de vertaalslag gemaakt naar vermijdbare risico’s. De stap naar dat zowel ziekte als gezondheid als een keuze worden gepresenteerd, in plaats van als een lot, is met deze constatering snel gemaakt. Gezondheid wordt tot op zeker hoogte maakbaar geacht. Je kunt er immers voor kiezen om niet te roken of teveel te drinken. ‘Mensen kúnnen een half uur per dag bewegen, maar minder dan de helft van de bevolking wil dagelijks een half uur bewegen, terwijl je met sporten drie jaar langer leeft’ (Kiezen voor gezond leven, 2007:14). Door ongezonde leefgewoonten te benaderen als ‘iets waar je zelf voor kiest’, wordt de ondergrond gelegd voor de morele plicht om ‘goed’ voor je lichaam te zorgen. Wanneer leefgewoonten binnen het eigen bereik liggen, is het individu immers verantwoordelijk. Ongezonde leefgewoonten worden binnen dit discours niet benaderd als een zaak van verslaving, traditie of genetische opmaak, maar van onwil. Het ‘enige’ dat mensen namelijk hoeven te doen is goed voor zichzelf zorgen: ongezond eten laten staan, meer bewegen, niet roken en minder drinken (Gezond zijn, gezond blijven: 2007: 21). Wat vermijdbaar is, is onnodig. De vermeende ‘oorzaak’ ligt in de welvaart, de oplossing ligt echter binnen de greep van het individu: zij zou zich verantwoordelijk moeten gedragen. De roep om ‘meer eigen verantwoordelijkheid’ klinkt. Bij patiënten met een te hoge bloeddruk is bijvoorbeeld een doelstelling om: ‘de betrokkenheid bij en verantwoordelijkheid 26

van de patiënt voor zijn ziekte vergroten’ (Zorg voor gezondheid, RIVM, 2006: 143). Deze focus blijkt overigens ook uit de frequentie waarmee erover gesproken wordt. In de 43 pagina’s tellende nota ‘Gezond zijn, gezond blijven’, komt de term ‘verantwoordelijkheid’ of ‘verantwoordelijkheden’ 49 keer voor. De vraag rijst: wie wordt door de overheid verantwoordelijk gehouden en op welke manier wordt deze verantwoordelijkheid gepresenteerd en beargumenteerd? Het antwoord op deze vraag is tweeledig: de overheid stelt zich verantwoordelijk op door de burger zich verantwoordelijk te laten gedragen. Het uitgangspunt is dat gezond gedrag allereerst de verantwoordelijkheid van de burger zelf betreft: ‘’Natuurlijk is ieder mens als eerste verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op zijn eigen gedrag. Mensen zelf spelen een grote rol in hun eigen gezondheid en in het voorkomen van ziekten. De zwakste schakel bij tandverzorging is bij wijze van spreken niet de tandenborstel of de tandpasta, maar de tandenpoetser zelf.’ (Gezond zijn, gezond blijven, 2007:22). De tweeledigheid van de eigen verantwoordelijkheid is echter gestoeld op een interne contradictie: de overheid wil de burger stimuleren tot het maken van de juiste keuze. Maar wat valt er nog te kiezen wanneer het uitgangspunt is om de keuze te beïnvloeden? De verdeling van verantwoordelijkheid bevindt zich hiermee in een spagaat (RMO, 2006). De beleidsmatige crux zit in het responsabiliseren van burgers: zij moeten hulp krijgen om de verantwoordelijkheid voor de juiste keuze te kunnen dragen. Burgers moeten verleid, opgevoed en gestimuleerd worden. Nederlanders die ongezond leven worden geportretteerd als hulp vragende individuen, die niet voldoende kennis en kunde bij zich dragen om gezond te leven. Elke Nederlander heeft ‘basis gezondheidsvaardigheden’ nodig, basiskennis over onder andere voeding en bewegen (Gezondheid is dichtbij, 2012: 23). Hiervoor is een speciale site opgericht (www.oefenen.nl), waar basisvaardigheden getraind kunnen worden. De gezonde keuze moet tevens de makkelijke keuze worden. In ‘Gezond zijn, gezond blijven’ wordt de keuzecontradictie verder aangeschroefd: ‘De gezonde keuze de makkelijke, of de enige keuze: de omgeving van mensen zodanig inrichten en de producten op zo’n manier aanbieden dat mensen ‘automatisch’ kiezen voor gezondheid’ (Gezond zijn, gezond blijven, 2007:39). De gezonde keuze moet de ‘enige keuze’ zijn, aldus. Het makkelijker maken van de gezonde keuze, wordt in het gezondheidsbeleid rapport van 2012 (Gezondheid is dichtbij) juist als argument tégen betutteling gebruikt. Het stimuleren van de gezonde keuze, door deze de makkelijke keuze te maken, wordt gecontrasteerd met ongevraagd advies. 27

‘Het is dan ook tijd voor een omslag. Gezondheid moet weer iets van de Nederlander zelf worden. Dat betekent terughoudendheid met ge- en verboden, ongevraagd advies en keuzebeperkingen vanuit de overheid. Er komt een omslag van ‘gezond moeten leven’ naar ‘makkelijker toegankelijk maken van gezonde keuzes’. (Gezondheid is dichtbij, 2012: 8) Binnen deze argumentatielijn dient het terugtreden van de overheid om verantwoordelijkheid van de burger zelf te stimuleren. Verantwoordelijkheid wordt als argument voor en tegen overheidsingrijpen gebruikt, wat zowel het verdelingsvraagstuk als de interne contradictie onderstreept. Gezondheid zou weer iets van de burger zelf moeten worden. Door hen zelf te laten kiezen zouden zij verantwoordelijkheid kunnen tonen. De focus mag anders zijn, verschillende benaderingen hebben hetzelfde responsabiliseringsdoel: het creëren van verstandige burgers, volgens inzicht van wat de gezonde, dus goede keuze is volgens de overheid.

3.4

Op weg naar ketenzorg , ‘voorkomen is beter dan genezen’

Artikel 7 van de Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv) stelt dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) vanaf 2002 verplicht iedere vier jaar een preventienota opstelt. Deze preventienota dient als basis voor landelijke prioriteiten op het gebied van collectieve preventie (Zorg voor gezondheid, RIVM: 2006). De beleidsmatige focus op preventie heeft een zekere vanzelfsprekendheid verworven. Bij vroege signaleren van risico’s of problemen kan zware zorg voorkomen worden, doordat lichte zorg voldoet, is de gedachtegang. Toenemende kennis over het verband tussen gezondheidsrisico’s en gedrag heeft de focus verlegd van genezen, naar voorkomen. Deze wetenschap leidt tot het selecteren van mensen die binnen bepaalde ‘risicogroepen’ vallen, zoals sinds 2002 concreet gemaakt wordt in ‘speerpunten van beleid’. ‘Het voorkomen en tegengaan van roken, schadelijk alcoholgebruik en overgewicht (voeding en bewegen) levert een grote bijdrage aan het beperken van de belangrijkste volksgezondheidsproblemen in Nederland’, wordt gesteld (Kiezen voor Gezond leven, 2008:18). Voor specifieke risicogroepen werden in 2008 voor het eerst concrete, meetbare doelstellingen geformuleerd. Allen gericht op de categorie ‘potentieel ziek’. Een van de doelstellingen betrof het aantal rokers in Nederland terug te brengen naar 20% in 2010, door middel van ‘ontmoedigingsbeleid’. Een andere doelstelling betreft dat het aantal patiënten met diabetes tussen 2005 en 2025 met niet meer dan 15 procent mag stijgen 28

(Kiezen voor gezond leven, 2007: 19). Een teken dat de gezondheidszorg zich over steeds grotere ‘afstand’ verspreidt, zoals Giddens stelt, is dat jongeren veel aandacht verdienen. De jongeren van nu zijn de toekomst van morgen. Preventie richt zich zelfs op de ongeborene. Bij het initiatief ‘Hallo Wereld’ van het Ministerie van VWS ontvangen (toekomstige) ouders voorlichting en persoonlijk leefstijladvies via internet. Nieuwe landgenootjes wordt een ‘gelukkig en vooral gezond’ leven toegewenst. ‘Hallo Wereld’ biedt structurele hulp tijdens de zwangerschap en eerste jaren van de (op)voeding (kiezen voor Gezond leven, 2007:41). Screenen vormt een belangrijk onderdeel van preventie. Het verzamelen van gegevens van individuen die binnen een zekere ‘risicocategorie’ vallen, zoals Foucault aanduidt met de term biomacht, wordt concreet in het toekomstige bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Personen die in de risicogroep van 55 tot 75 jaar vallen zullen vanaf 2013 opgeroepen worden zich preventief te laten screenen (Gezondheid is dichtbij, 2011: 18). Ook wanneer het om preventie gaat, draait de overheid niet om het belang van kosteneffectiviteit heen. De nota ‘Van gezond naar Beter’ van het RIVM uit 2010 biedt een ’overzicht van een aantal kosteneffectieve interventies op het terrein van ziektepreventie, die in Nederland nog niet zijn ingevoerd’ (p.72). Zo schijnt het kosteneffectief te zijn om oudere vrouwen vroegtijdig te screenen op osteoporose (botdichtheid). Het Rijksinstituut adviseert dan ook deze screening onderdeel van toekomstig beleid te laten worden. Binnen de overheidsnota’s wordt voortdurend gewezen op het belang van samenwerking en ketenzorg. In 2005 werd een convenant tegen overgewicht opgesteld, waarin afspraken werden gemaakt met verschillende partijen: de levensmiddelenindustrie, supermarkten, horeca, cateraars, zorgverzekeraars, werkgevers en de georganiseerde sport. De ondertekenaars treffen allen op hun eigen manier maatregelen tegen overgewicht, waardoor steeds meer partijen betrokken raken bij de gezondheid van het individu en bij het monitoren en beïnvloeden ervan. Men spreekt over ‘diseasemanagement’. Een aanpak die voorziet in een zoveel mogelijk sluitende keten van preventie, vroeg opsporen, zelfmanagement en goede zorg (Gezond zijn, gezond blijven: 2007:29). Ook eerstelijnspreventie, via verplegers en huisartsen, leent zich goed voor vroegtijdige signalering van gezondheidsrisico’s. Huisartsen staan dicht bij het individu. Zij mogen een grotere rol spelen in het opsporen van risico’s en het geven van leefstijladvies. Dit is nodig want: ‘Vooral ook door het grote tijdsverschil tussen oorzaak en effect realiseren veel mensen zich onvoldoende dat het huidige gedrag tot ongezondheid in de toekomst kan leiden’ (Gezond zijn, gezond blijven, 2007: 22). De overheid verwacht bijvoorbeeld ‘meer eigen verantwoordelijkheid van de burger bij de alledaagse preventie’ (bijvoorbeeld 29

eigenhandig controleren van bloeddruk en suikerspiegel) (Zorg voor je gezondheid! RVZ, 2010: 43). In de spreekkamer kunnen professionals ‘zelfzorg en zelfmanagement’ bevorderen, waardoor burgers internaliseren hoe zij zich zouden moeten gedragen. Voorgaande hoofdstukken hebben zich gericht op het belang en de instrumenten van de overheid om de ongezonde leefstijl van individuen binnen haar samenleving te beïnvloeden. Prikkels tot gezond gedrag hebben een adviserend, verleidend en op sommige terreinen een enigszins moreel dwingend karakter. Welke middelen hebben verzekeraars in handen om ditzelfde te doen en in hoeverre worden zij hier juridisch in beperkt?

3.5

Het belang van verzekeraars, over premiedifferentiatie en prikkels tot gezond gedrag “Het klinkt misschien niet erg liberaal, maar ik vind dat je het niet kunt maken om er zomaar op los te leven. Als je dan vervolgens ziek wordt, kun je niet verwachten, dat je ongebreideld van onze gezondheidszorg gebruik kunt maken” Minister Hoogervorst van Volksgezondheid (Volkskrant, 14-042005)

Op 1 januari 2006 is de zorgverzekeringswet (ZVw) van kracht geworden. Het oude systeem werd verantwoordelijk gehouden voor lange wachtlijsten en onnodige kosten en was aan vernieuwing toe. Er was behoefte aan een nieuw besturingsparadigma in de zorg. Meer marktwerking zou leiden tot effectiviteit en doelmatigheid. De zorg moest beter aansluiten op de wensen van de patiënt, hiervoor waren verruimde keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid nodig (Maarse, 2011: 91). Sindsdien heeft iedere burger de wettelijke plicht om een basisverzekering af te sluiten. Welk pakket dit betreft en bij welke verzekeraar is een vrije keuze. Door meer marktwerking toe te laten in het verzekeringswezen, zou de kwaliteit van zorg omhoog en de prijs omlaag gaan, aldus de gedachtegang. Niet alle marktelementen zouden echter geschikt zijn voor het verzekeringswezen. Om solidariteit te waarborgen werd een acceptatieplicht ingesteld. Verzekeraars mogen geen cliënten weigeren om medische redenen. Tevens kwam er een verbod op premiedifferentiatie in de basisverzekering, om te voorkomen dat verschillende hoogten zorgpremie voor verschillende groepen mensen en risicoprofielen gestalte kregen. In de aanvullende verzekering zijn risicoselectie en premiedifferentiatie zijn wel toegestaan (Maarse, 2011: 94). Het verbod op premiedifferentiatie lijkt rotsvast. Het stelsel houdt vast aan de basiswaarde van solidariteit. De praktijk wijst echter uit dat verzekeraars de grenzen van deze 30

regel met voeten treden. Door marktwerking hebben verzekeraars er baat bij een zo laag mogelijke prijs voor hun basisverzekering te kunnen vragen. De wens om dure mensen uit te sluiten is inherent aan het concurrentieprincipe. In de inleiding zijn de Vegapolis en de jongerenpolis ZEKUR (‘Geen plaswekker in het pakket. Jou een zorg’) aangehaald. Beide doelgroep polissen waarvan de hoogte van de basisverzekering relatief laag kan zijn. ZEKUR richt zich expliciet op gezonde, jonge mensen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderzocht in 2007 of dergelijke initiatieven strafbaar zijn en concludeerde dat dit niet het geval is. Ondanks de principes van risicoselectie kan in theorie geen enkele toetreder de toegang worden geweigerd. Er zijn wettelijke maatregelen getroffen om risicosolidariteit zeker te stellen, toch zijn er indirect mogelijkheden die ‘rieken naar premiedifferentiatie’ (Douven en Mannaerts, 2008). Verzekeraars hebben belang bij verzekerden met een gezonde leefstijl. Zij vervullen, net als de overheid, een disciplinerende functie. Moeten verzekeraars ‘alleen verzekeren’? Of mogen zij gezond gedrag stimuleren, omdat zij daar financieel baad bij hebben, of om de volksgezondheid te bevorderen? Hierin schuilt een zekere dubbelzinnigheid. Een voorbeeld is de vergoeding van de cursus voor stoppen met roken. Begin 2011 kreeg deze cursus een plek in het basispakket. Dit werd in 2012 weer teruggedraaid. De maatregel ging aan zijn eigen succes ten onder en bleek niet ‘kosteneffectief’ (Nza, 2011). Het bleek te duur, omdat teveel mensen zich hadden aangemeld voor de professionele begeleiding bij het stoppen met roken. Een ander initiatief komt van zorgverzekeraar Agis in 2007, in samenwerking met Albert Heijn, de zogeheten ‘Gezondheidspolis’. Een doel van deze polis is om: ‘de komende tijd klanten nog duidelijker te gaan informeren over en aanzetten tot gezonde voeding en een gezonde leefstijl’ (www.agisweb.nl). De polis bestaat onder andere uit een gratis ‘gezondheidsmodule’, waarin 4 uur voedingsadvies bij een diëtist wordt aangeboden en 50% korting op een zogeheten gezondheidscheck bij Senzys, waarbij gecontroleerd wordt op onder andere gewicht, cholesterol en diabetes. Verzekeraars verzamelen, net als de overheid, gegevens over hun verzekerden door vroegtijdige signalering van risicofactoren door middel van screenings. Tevens proberen zij gezond gedrag te stimuleren door te voorzien in leefstijladvies. De grenzen van het verbod op premiedifferentiatie worden opgezocht, met als doel een goede concurrentiepositie op de markt te bekleden. Het verbod is opgesteld om de solidariteit te garanderen. Deze stelling wordt echter door de Raad voor Volksgezondheid en Zorg in twijfel getrokken, volgens hen draagt het verbod op premiedifferentiatie juist bij aan de afbraak van de solidariteit. Ten tijde van de politieke besluitvorming over de 31

zorgverzekeringswet schreef het RVZ over de balans tussen solidariteit en eigen verantwoordelijkheid, in het rapport ‘Houdbare solidariteit’ (RVZ, 2005). In dit rapport kwam naar voren dat het verbod op premiedifferentiatie de risicosolidariteit onder druk zet. Wanneer er geen financiële consequenties aan ongezond gedrag zou worden verbonden, zou het draagvlak voor verzekeringen afkalven, aldus de raad. Het advies luidde dat premiedifferentiatie ‘binnen een bepaalde bandbreedte’ bij zou dragen aan de solidariteit. De toenmalige voorzitter van de raad, Sanders, schreef dat het ‘doek van onwetendheid rondom leefstijl is gevallen’(Sanders, 2006: 12). Met de kennis dat ‘dat de twintig duurste ziekten in Nederland voor wat betreft hun ontstaan in hoge mate zijn gerelateerd aan de levensstijl die de betrokkenen erop na hebben gehouden’ is het idee van belang van verzekeren omdat ‘niemand weet wat hem of haar toekomt’ verdwenen. Sommige mensen lopen meer kans op allerlei ziekten en iedereen is daarvan op de hoogte. De solidariteit van de mensen die zich gezond gedragen ten aanzien van degenen die dat niet doen, staat hiermee op het spel. Concluderend kan gesteld worden de overheid een belangrijke rol speelt in het agenderen van het probleem van ongezonde leefgewoonten. Wetenschappelijke inzichten over de samenhang tussen leefstijl en ziekten maken het potentieel zieke lichaam tot een speerpunt van beleid. Zowel door controle, het bemoedigen van zelfcontrole en een moreel discours rondom leefgewoonten en verantwoordelijkheid, wordt getracht de verantwoordelijke burger te stimuleren tot gezond, dus productief gedrag, zowel door de overheid als verzekeraars.

32

Hoofdstuk 4: Ideeën over ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ in de discussie over premiedifferentiatie Voorgaande onderzoeksvraag richtte zich op de overheid, de vervolgvraag binnen dit onderzoek richt zich echter op burgers zelf. De onderwerpen solidariteit en verantwoordelijkheid zijn geoperationaliseerd door respondenten te vragen in hoeverre zij premiedifferentiatie voor verschillende groepen eerlijk zouden vinden. In hoeverre schetsen respondenten eenzelfde beeld over individuele verantwoordelijkheid voor ongezonde leefgewoonten, als de overheid? En welke implicaties heeft het wel of niet verantwoordelijk stellen van de medeburger voor zijn of haar ongezonde leefgewoonten, voor de mening over eventuele premieverhoging of verlaging? Komend hoofdstuk richt zich op de vraag welke verschillende ideeën over ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ onderscheiden kunnen worden binnen de interviews over premiedifferentiatie.

4.1

Kwantitatieve weergave van de interviewresultaten over premiedifferentiatie

Dit onderzoek is hoofdzakelijk kwalitatief van aard. Toch is het zinvol een kwantitatief beeld te schetsen, om de resultaten, over hoeveel mensen voor welke groepen voor en tegen premiedifferentiatie zijn, inzichtelijk te maken en om dit te vergelijken met uitkomsten uit het onderzoek van het CBS. Ten tweede kunnen frequentietabellen uitkomst bieden over hiërarchiering van de antwoorden. Voor welke groep vinden de respondenten premiedifferentiatie relatief het meest eerlijk, of minst oneerlijk en andersom? Zo wordt transparant waarop uitspraken die worden gedaan in volgende hoofdstukken zijn gebaseerd. 1. Uitkomsten: Vindt u dat rokers/mensen met overgewicht/risicosporters/alcoholverslaafden of ouderen meer, minder of evenveel premie zouden moeten betalen voor hun zorgverzekering?

33

Geen van de 18 respondenten is voor premieverlaging voor de onderzochte groepen. Voor ouderen wordt er een aantal keer hardop gedacht over waarom het eerlijk zou zijn dat zij minder zouden betalen, bijvoorbeeld omdat zij al hun hele leven hebben betaald (Wieteke, 47 jaar). Toch wordt uiteindelijk gekozen voor het gelijk houden van de premie ten aanzien van andere leeftijdscategorieën. De discussie over premiedifferentiatie, bleek binnen dit onderzoek te gaan over premieverhoging. De meerderheid is voor premieverhoging voor risicosporters. Eén respondent twijfelt dusdanig dat zij besluit geen antwoord te kunnen formuleren op deze vraag. De helft van de ondervraagden zou het rechtvaardig vinden wanneer rokers meer zouden moeten betalen, terwijl dit voor mensen met overgewicht en alcoholverslaving voor 7 van de 18 respondenten geldt. Tot slot te ouderen. Zeventien respondenten stemmen tegen premieverhoging voor ouderen, één iemand, na veel twijfelen, voor. Verschillen in resultaten met onderzoek Centraal Bureau voor de Statistiek uit 2011 Het Centraal Bureau voor de Statistiek heeft in 2011 eveneens onderzoek verricht naar het draagvlak voor premiedifferentiatie, ten aanzien van rokers, mensen die veel drinken en bijvoorbeeld mensen die vaak de huisarts bezoeken. Huidig onderzoek richt zich specifiek op leefgewoonten en vandaar zijn diverse groepen toegevoegd (mensen met overgewicht en risicosporters). De overlappende thema’s betreffen roken, ouderen en mensen die veel alcohol drinken. De resultaten wat betreft draagvlak voor premieverhoging voor rokers verschillen niet significant (55% voor in onderzoek CBS, 50% binnen huidig onderzoek). Voor ouderen verschillen de resultaten eveneens weinig. Een opvallend verschil zit hem in het gevonden percentage dat voor premieverhoging voor alcoholverslaafden/mensen die veel alcohol drinken, stemt. Het CBS vond een percentage van 55%, terwijl dit binnen dit onderzoek 40% betreft. Het verschil zou ten eerste gewijd kunnen worden aan toevallige variatie, door de relatief kleine groep respondenten die is geïnterviewd. Daarnaast is de vraagstelling niet precies hetzelfde geweest. Binnen huidig onderzoek ging het om ‘alcoholverslaafden’, terwijl het CBS vroeg naar ‘mensen die veel alcohol drinken’. Dit zou effect kunnen hebben op de beeldvorming van de respondent. Ten derde zou er spraken kunnen zijn van een intervieweffect. Omdat de vraag in hoeverre mensen verantwoordelijk mogen worden gehouden voor hun gewoonten binnen dit interview zo centraal staat, kan er sprake zijn geweest van een leereffect. Respondenten krijgen binnen het interview ‘verantwoordelijkheid’ impliciet als principe aangeboden om te rangschrikken. Het onderzoek van het CBS betreft een vragenlijst met minder context informatie. 34

2. Uitkomsten vraag: Wanneer premieverhoging ingevoerd zou worden, voor welke van de vijf besproken groepen zou u het meest eerlijk (plaats 1) en voor welke groep het minst eerlijk vinden (plaats 5)? De analyse van de antwoorden op deze vraag blijkt niet eenvoudig. Gezien de grote variëteit in antwoorden op deze vraag en het aantal antwoordmogelijkheden (in theorie zijn 5x5=25 antwoordmogelijkheden denkbaar) is gekozen de resultaten op verschillende manieren te beschrijven. Onderstaande tabel laat de vijf plaatsen in de hiërarchie zien, in combinatie met op welke plaats respondenten verschillende groepen plaatsen.

In de analyse zijn 17 respondenten verwerkt. Eén persoon wilde de vraag niet beantwoorden, zoals besproken in het hoofdstuk ‘ethische overwegingen’. Risicosport wordt het vaakst op de eerste plek geplaatst, gevolgd door roken en overgewicht. Niemand geeft aan premieverhoging het meest eerlijk te vinden voor alcoholverslaafden of ouderen. De meeste variatie (de grootste spreiding) is te zien bij nummer 2, 3 en 4 in de hiërarchie. Overgewicht wordt het vaakst op de tweede en vierde plek geplaatst. Rokers staan bij alle ondervraagden in de top 3. Alcoholverslaafden zijn alleen terug te vinden op plek 2, 3 en 4. Voor rokers en alcoholverslaafden is minder spreiding in te antwoorden te vinden dan voor mensen met overgewicht en risicosporters. Dit zegt iets over het ontbreken van consensus. Zonder uitzondering zouden ondervraagden het minst eerlijk vinden, wanneer ouderen meer premie zouden moeten betalen. Andere geschikte beschrijvingseenheden (centrummaten) voor ordinale data zijn de gemiddelde ranking, de modus (meest voorkomende waarde) en de mediaan (middelste

35

waarde binnen de verdeling). Deze verschillende eigenschappen van datareeksen geven verschillende informatie. Groep Gemiddelde Ranking 2,29 Rokers 2,47 Risicosport 2,58 Overgewicht 3,35 Alcoholverslaafden 5 Ouderen

De gemiddelde ranking vertelt dat rokers gemiddeld het hoogst geplaatst worden in de hiërarchie, gevolgd door risicosporters, mensen met overgewicht, alcoholverslaafden en ouderen. Deze hiërarchie helpt bij het vergelijken van de resultaten. Zo kan nu gezegd worden dat meer mensen voor premieverhoging zijn voor risicosporters, dan voor rokers, maar wanneer het ingevoerd zou worden, mensen het gemiddeld eerlijker zouden vinden voor rokers dan voor risicosporters. De hiërarchie meet namelijk niet of mensen het eerlijk vinden, maar hoe eerlijk, ten opzichte van de andere groepen. Op deze schijnbare tegenstelling wordt gereflecteerd in het hoofdstuk ‘Andere overwegingen in het oordeel over premiedifferentiatie’. Ondanks dat dit een waardevolle manier is om naar de resultaten te kijken, omdat deze gecontrasteerd kunnen worden met gegevens uit de eerste tabel, heeft deze manier van analyseren ook een nadeel. Het gemiddelde is erg gevoelig voor spreiding in de antwoorden. Daarom is ook gekeken in hoeverre de resultaten anders zijn voor de onderzochte groepen, wanneer gekeken wordt naar de modus en de mediaan.

Modus Risicosporters Overgewicht Rokers Alcoholverslaafden Ouderen

1 2 3 3 5

Mediaan Risicosport Overgewicht Rokers Alcoholverslaafden Alcoholverslaafden

2 2 3 3 5

De modus laat zien dat risicosporters het vaakst op de eerste plek worden gezet, maar dat de spreiding groter is dan bij overgewicht, omdat daar de modus en de mediaan overeen komen. Meer mensen vinden invoering van premiedifferentiatie voor risicosporters eerlijker dan voor 36

mensen met overgewicht, maar ook vinden meer mensen het oneerlijker voor risicosporters dan voor mensen met overgewicht. Verder valt op dat rokers gemiddeld het hoogst staan in de hiërarchie, maar dat de meest voorkomende waarde in de hiërarchie de derde plek betreft. Over het algemeen vertonen de verschillende maten (gemiddelde, de modus en de mediaan) echter geen opvallende inconsistenties.

4.2

Het probleem van de slechte leefgewoonten door de ogen van burgers

De overheid lijkt zeker van haar zaak. Nederlanders maken te vaak ongezonde keuzes en daar moet iets aan gedaan worden. Vanuit constructionistisch perspectief is de probleemconstructie geslaagd wanneer burgers dit ‘probleem’ beamen. Deze burgers zijn gedisciplineerd en hebben de probleemdefinitie geïnternaliseerd, vanuit biopolitiek opzicht. In hoeverre komt het discours dat de overheid en burgers gebruiken overeen? De meeste geïnterviewden geven aan zich zorgen te maken over leefgewoonten van Nederlandse medeburgers. Zorgen richten zich vooral op eetgewoonten en op overgewicht. Macdonalds wordt veelvuldig aangehaald als ‘bron’ van slechte eetgewoonten. Zo vertelt Henk (47 jaar) dat tegenwoordig je in ‘bijna in iedere straat of wat dan ook je wel een snackbar of een fastfoodketen ziet’. Volgens Zinzy (33 jaar) heeft de Macdonalds bijgedragen aan het percentage mensen met overgewicht, omdat de fastfoodketen in de vraag naar ‘snel een vette hap’ voorziet. De Macdonalds is binnen interviews een institutionele belichaming voor de manier waarop wij eten. Een andere metafoor, die ook naar voren kwam binnen de analyse van de overheidsnota’s, is Amerika. Diverse respondenten spraken over Amerikaanse praktijken. Sjoerdtje (42 jaar) uit haar zorgen over te toekomst: ‘Ik ben wel bang voor dat eh.. Dat het gaat lijken op Amerika hier, als je ziet hoeveel zware mensen daar zijn, dat eh, ja, dat is gewoon zonde.. zonde.. zonde om zo slecht voor jezelf te zorgen’ Ze geeft aan het ‘zonde’ te vinden als mensen overgewicht hebben. Opvallend is dat, wanneer gevraagd werd naar de stand van zaken van Nederlandse leefgewoonten, mensen bijna altijd over overgewicht begonnen. Niemand haalde aan dat het problematisch zou zijn dat Nederlanders ‘teveel’ alcohol drinken of roken. Hieruit blijkt dat overgewicht het hoogst op de agenda staat. Voeding wordt als het belangrijkste of meest problematische onderdeel van de Nederlandse leefgewoonten gezien, terwijl de overheid er ook werk van maakt om rooken drinkgedrag te agenderen. 37

Wanneer over ongezonde leefgewoonten gepraat wordt, gaat dit doorgaans gepaard met een risicodiscours. Respondenten gebruiken regelmatig dezelfde kwantitatieve meeteenheid voor gezondheid als de overheid: levensverwachting. Chris (31 jaar) legt uit dat veel alcohol drinken problematisch is omdat je ‘levensverwachting gewoon enorm terugloopt op het moment dat je veel alcohol drinkt’. Anderen beargumenteren dat roken slecht is omdat je er longkanker van kunt krijgen en overgewicht vanwege vergrote risico’s op allerlei ziekten. Vooral jongeren geven blijk van een geïnternaliseerd risicodiscours. Er wordt gesproken over ‘risicofactoren’, over het ‘lopen van risico’ en ‘meer kans om ziek te worden’. Jochem (25 jaar) laat in dit citaat kernachtig zien hoe risicodiscours een ondersteuning vormt voor de rechtvaardiging van premiedifferentiatie: I: En eh.. mensen die een risicosport uitoefenen, waarbij ze relatief veel risico lopen op ongelukken zoals mountainbiken of motorsport.. ? O: Ja, ik vind dat die duurder uit zouden mogen zijn. I: Want? O: Omdat zij ook een risicofactor vormen. Het medische discours, dat gepaard gaat met een taal van risico’s en levensverwachting, wordt binnen enkele interviews echter gecontrasteerd met een ‘genotsdiscours’, waarin de nadruk ligt op levenskwaliteit. Dat gezondheid het belangrijkste is en dat ongezonde leefgewoonten daarom problematisch zijn, wordt door twee mannen, in de leeftijdscategorie van 60 tot en met 80, tegengesproken. Theo (65 jaar) zegt: ‘tegenwoordig wordt er zo vreselijk moeilijk gedaan over dit soort dingen, en ik heb zoiets van: je moet een beetje genieten van het leven. Toch, eh.’ Hij legt uit dat hij zelf rookt, omdat hij daarvan geniet. Een cultuur waarin alles boven alles ‘gezond’ moet zijn zegt hij overdreven te vinden. Hij geeft aan dat het een ‘zeikcultuurtje’ begint te worden waarin rokers niets meer mogen. Dit beeld wordt ook geschetst door Ton (78 jaar) die zegt dat ‘rokers tegenwoordig in het verdomhoekkie worden geplaatst’, wijzend op onder andere het rookverbod in de horeca. Theo geeft aan een ‘mooi leven’ te hebben waar het roken onderdeel van is. Tevens verwerpt hij het risicodiscours door te stellen dat statistische kansen niet aansluiten bij zijn individuele beleving: hij geeft aan dat hij al sinds zijn vijftiende rookt en ‘zich nog steeds springlevend voelt’. Hieruit blijkt dat het medische discours hoort bij het problematiseren van leefgewoonten, het genotdiscours bij het deproblematiseren ervan. Fysieke gezondheid is voor het overgrote deel van de respondenten wel een reden waarom ongezonde leefgewoonten een probleem vormen. Toch worden ook andere factoren 38

aangehaald, zoals de gevolgen voor de sociale omgeving wanneer iemand veel drinkt. Het is belangrijk dat alcoholverslaafden van hun verslaving afkomen, omdat zij veel vandalisme en overlast veroorzaken voor de maatschappij (Chris, 31 jaar) en verantwoordelijk zijn voor veel gezinsproblematiek (Wieteke, 47 jaar). Een andere reden waarom ongezonde leefgewoonten problematisch zijn, is vanwege de koppeling tussen gezondheid en geluk. Er word gesproken over een ‘blije geest in een gezond lichaam’. Matthijs (23 jaar) zegt: ’Ik denk dat het voor veel mensen een verbetering van hun levenskwaliteit zou betekenen, als ze gezonder zouden gaan leven. Ik denk dat je je dan beter voelt, ook gelukkiger, als je lichaam in goede conditie is. Ik denk dat mensen met obesitas ervan balen dat ze dik zijn, dat ze zich veel beter zouden voelen als ze wat beter op gewicht zouden zijn, zowel psychisch als lichamelijk.’ Overgewicht brengt niet alleen lichamelijke problemen met zich mee, maar ook psychische. Deze manier van redeneren, waarin een psychisch component (geluk) wordt betrokken, is niet terug te vinden binnen de overheidsnota’s. De nadruk ligt op kwantitatieve maatstaven van gezondheid (BMI, ‘kans op complicaties’ en levensverwachting). Vermoedelijk omdat leefgewoonten binnen een context van ziekten, aansluit bij de taal van medische behandelingen en kosten. Binnen de huidige biopolitieke opvatting veroorzaakt fysieke ongezondheid allicht meer financiële hinder dan emotionele ongezondheid. Mensen die blijk geven de Nederlandse leefgewoonten problematisch te vinden, hanteren eenzelfde kostenargument als de overheid. Matthijs (23 jaar) zegt: ‘Ik vind niet dat iedereen zijn leven zomaar mag vergooien op kosten van anderen’. Overgewicht is duur. Bovendien dragen mensen die wel gezond leven de financiële gevolgen. Renate (41 jaar): ‘Maar als ze gewoon eh.. ja, het klinkt misschien een beetje hard, maar als ze gewoon veel te veel eten en daardoor ziek worden en weet ik het wat, en iedereen eh.. de normale mensen moeten daar zeg maar aan mee moeten gaan betalen qua ziektekosten en gebeuren, dan vind ik wel dat eh.. dikke mensen meer zouden moeten betalen. Want je kan er een hoop aan doen, om al die gevolgen die er van komen, om die te vermijden, door gewoon te sporten en gezond te eten ‘ Het kostenargument heeft een splijtende functie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen hen die wel en niet gezond leven en tussen ‘normale’ en ‘dikke mensen’. Degenen die gezond leven dragen de financiële gevolgen binnen het huidige verzekeringsstelsel. Binnen een context waarin steeds meer mensen zorg nodig hebben (schaarste door vergrijzing) en waarin bijvoorbeeld gesproken wordt over het verhogen van het eigen risico naar 300 euro (Zinzy, 33 jaar), worden leefgewoonten geproblematiseerd. 39

Een aantal respondenten protesteert tegen het kostendiscours. Ten eerste bestaat er bijvoorbeeld geen consensus over of rokers daadwerkelijk meer kosten maken dan niet rokers. Diverse rokers zijn van mening dat zij met hun gedrag juist de ‘staatskas spekken’ door de accijns op sigaretten en shag. Ten tweede ontstaat er binnen drie interviews discussie over in hoeverre je zorg en verschillen tussen mensen ‘in kosten uit mag drukken’ (Ide, 57 jaar). Sjoerdtje (42 jaar) vertelt dat zij het belangrijk vindt dat mensen goede zorg ontvangen en ‘dat niet altijd maar gekeken moet worden naar wat dat kost’. Ze haalt het voorbeeld van de 24-uursluiers aan. Een ontwikkeling die de kosten drukt maar volgens haar ‘vreselijk’ is. Een mens is meer dan alleen een kostenpost. Zij geeft aan te snappen dat mensen met bijvoorbeeld overgewicht meer kosten, maar dit niet het belangrijkste te vinden. Belangrijker is dat zij goede zorg ontvangen en wat doen aan hun overgewicht, zodat zij ‘lekkerder in hun vel gaan zitten’. De meeste respondenten zijn van mening dat er ‘iets’ moet gebeuren aan de Nederlandse leefgewoonten. De drijfveren die hiervoor genoemd worden verschillen in de mate van lichamelijke, psychische en financiële voordelen. De vraag is: waar ligt de vermeende sleutel tot de oplossing? Ligt deze volgens mensen binnen het bereik van de individuele keuzevrijheid, of wordt meer verwezen naar structurele factoren?

4.3

Keuzevrijheid: over in hoeverre je voor iets kiest en wat je overkomt

Is roken meer een keuze of een verslaving? Kunnen mensen die te zwaar zijn hier vaak zelf wat aan doen, of ligt het buiten hun invloedssfeer? Deze vragen zijn op een directe en meer indirecte manier aan de orde gekomen voor diverse ongezonde leefgewoonten. De antwoorden liepen zéér uiteen en vormden vaak de kern van de argumentatie voor of tegen premiedifferentiatie. Waarom zou het immers rechtvaardig zijn dat alcoholverslaafden meer premie betalen, wanneer zij zelf niet aansprakelijk zijn? Grofweg kunnen de redeneringen opgedeeld worden in twee categorieën: argumenten die voor en tegen de aansprakelijkheid van het individu pleiten. Binnen dit onderzoek ook wel internaliserende en externaliserende argumenten genoemd. Zinzy (33 jaar) legt uit dat het volgens haar een keuze is om wel of niet te roken. Niemand wordt verplicht om te roken en je kunt ervoor kiezen om ermee te stoppen. De verslavende effecten worden niet ontkend, maar zijn volgens deze respondenten een excuus, ‘een excuus waar rokers zich achter verschuilen’ (Kaj, 27 jaar). Henk (47 jaar) beargumenteert het tegenovergestelde: 40

‘Verslaving dat is iets ZO sterks.. dat eh.. ja, dat is met zoveel dingen natuurlijk, roken en alcohol bijvoorbeeld. Maar verslaving, ja eigenlijk zegt het woord het al, het woord slaaf zit er eigenlijk in he? Dus je bent slaaf ben de gewoonte, of van de actie die je doet.. ‘ Ook Emile (42 jaar) is van mening dat roken geen vrije keuze is. Als dat zo was geweest hadden sommige mensen niet ‘tot aan hun dood, aan de beademing, nog sigaretten blijven roken’. Van de verslaving gaat een dwingende invloed uit. Je kiest er niet voor om door te gaan met roken, de verslaving ‘dicteert’ het gedrag. Als gevolg hiervan pleiten Henk en Emile tegen de invoering van premiedifferentiatie. Naast de kracht van de verslaving zijn er andere redenen waardoor mensen roken, die buiten de persoonlijke invloedssfeer liggen. Veelvuldig wordt gesproken over ‘verslavingsgevoeligheid’. De ene persoon zou meer genetische aanleg hebben om verslavingen te ontwikkelen dan de andere. Rookgedrag wordt ook dikwijls gewijd aan het sociale milieu van herkomst. Zo zouden kinderen van rokende ouders meer kans hebben om te gaan roken (Annemarie, 23 jaar). De invloed van peer pressure mag ook niet onderschat worden. Jongeren beginnen met roken omdat ‘het stoer is’ en ‘om erbij te horen’, vervolgens komen ze er niet meer vanaf. Volgens Theo (65 jaar) is roken traditie. Hij kreeg een pakje shag van zijn vader toen hij 15 werd en dat was in die tijd ‘compleet normaal’. Voor de grafische weergave van de gehele argumentatielijn rondom roken, zie bijlage III. Overeten wordt door minder respondenten als een keuze bestempeld dan roken. Wieteke (47 jaar) spreekt over medische oorzaken, zoals een traag werkende schildklier. De moderne manier van leven wordt ook verantwoordelijk gehouden. We verrichten tegenwoordig veel zittend werk en we worden verleid door reclames voor vette en zoete producten (Thea, 74 jaar). Ongezond eten zou te goedkoop en gezond eten te duur zijn. Bovendien zijn onze hersenen geprogrammeerd om dit voedsel te waarderen (Henk, 47 jaar). Ook Matthijs (23 jaar) vertelt dat wanneer je lekker (ongezond) eet, hetzelfde beloningssysteem in je hersenen geactiveerd wordt als bij een drugsverslaving. Genen en stofwisseling zouden ook een belangrijke invloed hebben op overgewicht, volgens Ide (57 jaar): ‘De een kan heel veel eten en die wordt geen kilogram zwaarder en er zijn mensen die hoeven maar iets te eten dan zet het aan.’ Een aantal mensen verwijst naar de invloed van de opvoeding op het eetpatroon. Als mensen te zwaar zijn ligt de basis vaak al in de jeugd en kun je henzelf hier niet verantwoordelijk voor houden. Jan (77 jaar) zegt: ‘ kijk op het moment dat een kind al zwaarlijvig is vanaf het moment dat ie zich kan herinneren.. Dan vind ik niet dat je het van een 18 jarige nog kan zeggen dat het zijn schuld is’. Deze mensen 41

pleiten over het algemeen voor meer structurele oplossingen voor overgewicht, zoals het invoeren van een vettax. Een andere groep stelt dat overgewicht iets is waar je als individu wél verantwoordelijk voor gehouden mag worden en onderbouwt dit met internaliserende argumenten. Argumenten die iets zeggen over de persoon en zijn of haar karakter. Iedereen weet tegenwoordig welk eten ‘je niet te vaak moet eten’. Chris (31 jaar) zegt dat deze informatie zou moeten leiden tot het maken van andere (gezondere) keuzes. Renate (41 jaar) vindt dat er tegenwoordig ‘zo vreselijk veel aan voorlichting wordt gedaan dat het wel een beetje raar is als je daar geen gehoor aan geeft’. Burgers hebben de kennis om gezonde keuzes te maken op het gebied van voeding. Zij dragen verantwoordelijkheid om dit in praktijk te brengen. Mensen met overgewicht maken te vaak de makkelijke keuze (Zinzy, 33 jaar): ‘even snel een hamburger in de frituurpan en dan een broodje erom, lekker makkelijk’. Ook is het een kwestie van ‘gewoon niet zoveel eten en je leren inhouden, in plaats van maar blijven doorvreten’ (Sylvia, 27 jaar). Theo (65 jaar) haalt aan dat tenslotte ‘ieder pondje toch echt door het mondje gaat’. Argumenten voor premiedifferentiatie zijn internaliserende argumenten op psychologisch niveau, zie grafische weergave:

Alcoholverslaving wordt over het algemeen meer buiten de persoonlijke invloedssfeer geplaatst dan overgewicht en roken. Externaliserende argumenten gaan echter niet over 42

structurele factoren (de maatschappij), zoals bij overgewicht, maar over psychologische factoren. Theo (65 jaar) legt uit dat er ‘vaak meer achter zit, mensen die ongelukkig zijn, mensen die veel hebben meegemaakt’. Dat de vermeende oorzaak in het verleden ligt, wordt als legitimatie gebruikt voor waarom gedrag buiten de persoonlijke invloedssfeer ligt: ‘Kijk wat jij vroeger allemaal hebt meegemaakt bijvoorbeeld daar kun je zelf niets aan doen en dat beïnvloedt je wel.’ (Riet, 69 jaar). De fles wordt als een vorm van troost gezien of iets waar mensen in vluchten om hun emotionele problemen niet te hoeven voelen. Bovendien wordt een alcoholverslaving meer gekarakteriseerd als zijnde een ‘ziekte’. Een alcoholverslaving is een ‘psychische stoornis’ (Renate, 41 jaar). Dit ziektebeeld werkt legitimerend voor waarom de verslaving niet iemands eigen ‘schuld’ is. Zinzy (33 jaar) legt uit dat alcoholisten de drank vaak gebruiken om hun angst voor bijvoorbeeld sociale aangelegenheden in toom te houden. Het is volgens haar een ‘hele makkelijke manier is om gewoon eh.. bepaalde lichamelijke sensaties van angst of nare emoties weg te drukken’. Risicosport en ouderen vormen elkaar uitersten op de as van keuzevrijheid, zoals duidelijk verwoord door Theo: ‘als je een risicosport uitoefent. Ja, dat eh, dat, dat, daar kies je echt voor en je weet dondersgoed dat als je op een motor gaat zitten en je gaat hard rijden dat je neer kan klappen en dat je je been kan breken, dus dat vind ik dan het meest eerlijk.’ Welke sport je uitoefent is volgens iedereen een vrije keuze. Premiedifferentiatie voor deze groep wordt daarom het meest ‘logisch’ gevonden en roept het minste weerstand op. Sylvia (27 jaar) legt uit dat zij het logisch vindt dat mensen die een gevaarlijke sport doen, meer moeten betalen. Zij sluit ook een extra verzekering af als ze op wintersport gaat, logisch, want ‘anders moeten anderen betalen als jij van een berg af rolt’. Matthijs (23 jaar) legt uit dat hij het eerlijk zou vinden: ‘als er goede statistieken beschikbaar zijn over hoeveel ongelukken er gebeuren. Ik denk dat dat eerlijk is, want als je als hobby hebt om te schaken of wandelen, (lachen) dan is dat toch een stuk veiliger.’ Oud worden we allemaal, daar verander je niets aan. Het gezegde ‘ouderdom komt met gebreken’, wordt regelmatig aangehaald. Ide (57 jaar) gebruikt een metafoor van een auto: ‘als je een oudere auto hebt die gebruikt is, ja daar komen gebreken aan. Die begint een beetje te roesten enzo, en met de mens is dat ook zo’. Ouder worden en de daaruit voortkomende zorgkosten worden als ‘onontkoombaar’ beschouwd. Vandaar dat 17 mensen tegen de premieverhoging voor ouderen zijn. Dit beeld ondersteunt het idee dat iets geen probleem is wanneer er geen oplossing voor bestaat: juist omdat we allemaal oud worden,

43

worden de zorgkosten die hieruit voortkomen niet geproblematiseerd en is premiedifferentiatie geen vermeende oplossing.

4.4

Hiërarchie: de ene verslaving is de andere niet? Psychologisering versus

lichamelijkheid De een vindt roken een vrije keuze, de ander ziet het meer als een verslaving. Binnen de interviews is echter gebleken dat dit geen zuivere dichotomie betreft. Respondenten oordelen op een vergelijkende manier. Zo vinden bijvoorbeeld de meesten overgewicht meer binnen de persoonlijke invloedssfeer liggen dan alcoholverslaving. Het antwoord op de vraag of premiedifferentiatie eerlijk is voor rokers, mensen met overgewicht en alcoholverslaafden, is controversiëler een stuk minder eenduidig dan bijvoorbeeld voor ouderen en daardoor des te interessanter. Op welke manier beïnvloedt de manier waarop mensen een verslaving karakteriseren, de hiërarchie die zij aanbrengen in hun oordeel? Over roken, alcoholgebruik en ook over eten wordt door velen gesproken in termen van verslaving. De manier waarop dit gebeurt, varieert echter sterk qua onderwerp. Roken wordt vooral als een lichamelijke verslaving geschetst. Je lichaam vraagt om nicotine, zoals Emile (42 jaar) uitlegt: ‘Ik merk wel dat er iets in mijn lichaam is wat zegt van eh.. ‘ik wil nu eigenlijk heel graag opstaan en naar het station fietsen om even een pak sigaretten te halen’’. Roken doe je vooral om het genot van de lichamelijke gewaarwording en om de behoefte aan nicotine te stillen. Eén respondent zegt dat roken een manier is om met stress om te gaan. Verder maakt niemand implicaties over de psychologie van de rokende mens. Over overgewicht wordt ook regelmatig gesproken in termen van verslaving, voornamelijk door de groep die tegen premieverhoging is voor zware mensen is, als externe verklaring voor gedrag. Bij overgewicht blijkt het verslavingsdiscours minder vanzelfsprekend dan bij roken en alcohol. Bij alcoholverslaafden is de aanname van verslaving immers opgenomen in de terminologie en spreekt daarom meer voor zich. Veel eten en alcohol drinken wordt, veel meer dan roken, gekarakteriseerd als een verslaving die voortkomt uit psychologische problemen, zoals depressie of onverwerkte trauma’s uit het verleden. Overgewicht wordt echter, vaker dan roken of alcoholverslaving, toegeschreven als zijnde een gevolg van ‘zwakte’ in het karakter. Sylvia (27 jaar) stelt dat mensen met overgewicht ‘gewoon psychisch wat zwakker zijn’. Overeten wordt als een 44

coping style bestempeld. Een manier om te gaan met tegenslagen in het leven, verdriet of onzekerheid. Een gevolg is dat aan overgewicht meer morele implicaties over de individuele persoon kleven, dan aan alcoholverslaving en roken. Zinzy (33 jaar) licht dit kernachtig toe door te stellen dat: ‘Als iemand depressief is en die grijpt naar de drank, dan vind ik dat wel wat anders dan dat je je gewoon niet kan inhouden en teveel eet’. Alcoholverslaafden hebben volgens veel respondenten een legitieme rede voor hun risicogedrag: hun verleden. Binnen de afgenomen interviews komen geen maatschappelijke verklaringen voor alcoholverslaving voor. Niemand stelt bijvoorbeeld dat alcohol te goedkoop is of dat de werkdruk in onze Westerse maatschappij zo hoog ligt dat mensen gaan drinken. Voornamelijk wordt verwezen naar externaliserende argumenten op psychologisch niveau (psychische problemen of een moeilijk verleden). Die pleiten voor waarom iemand niet persoonlijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor zijn verslaving. Bij overgewicht zijn de argumenten op psychologisch niveau echter zowel internaliserend (persoonlijke zwakte) als externaliserend (psychische problematiek). De overige argumenten bevinden zich op zowel maatschappelijk (zittend werk, teveel fastfoodrestaurants) als sociaal niveau (opvoeding). Bij roken worden geen maatschappelijke, maar wel sociale factoren aangehaald, zoals milieu van afkomst of groepsprocessen die maken dat roken ‘stoer’ is. Kortom: roken zegt zogezegd niets over het verleden of het karakter van de roker. Overgewicht zegt, meer dan roken en alcoholverslaving, iets over het karakter en een alcoholverslaving zegt, meer dan roken en overgewicht, iets over iemands verleden. Waar de verslaving ‘vandaan’ komt, is niet de enige factor die wordt meegewogen in het oordeel over premiedifferentiatie. Mensen brengen ook gradaties aan in wat er nodig is om van een verslaving áf te komen. Opvallend is dat hier een ander beeld naar voren komt. Om van roken en overgewicht af te komen, heb je volgens de respondenten doorzettingsvermogen, discipline of een sterk karakter nodig, ‘de wil moet er zijn’ (Wieteke, 47 jaar). Kaj (27 jaar) stelt dat het mensen met overgewicht vaak aan de kracht ontbreekt om discipline op te brengen om er iets aan te doen. Terwijl om van een alcoholverslaving af te komen wordt verwezen naar ‘goeie hulp’, een afkickkliniek of zelfs quarantaine (Jochem, 25 jaar). Doorgaan met roken of eten wordt door voorstanders van premieverhoging geweten aan onwil, terwijl bij een alcoholverslaving meer wordt verwezen naar onmacht. De voor en tegenstanders van premieverhoging voor alcoholverslaafden zijn het erover eens dat alcoholverslaving geen keuze is. De alcoholverslaving in stand houden, door er ‘niets aan te doen’ is volgens de voorstanders echter vaak wel een keuze. Je kunt er ook voor kunt kiezen 45

om naar een psycholoog te gaan om je problemen te bespreken, in plaats van naar de drank te grijpen (Zinzy, 33 jaar). Jochem (25 jaar) zegt, wanneer het over alcoholverslaafden gaat: ‘je kunt niet eeuwig in dezelfde spiraal blijven zitten. Mensen moeten ook zorgen dat ze zichzelf op de rails krijgen. Het moet voordeliger zijn om je best te doen dan om de boel te laten hangen.’ (bijlage III grafische weergave van deze argumentatie). Premieverhoging vormt volgens hem een prikkel die mensen er toe zet om iets aan de situatie te veranderen. Hieruit blijkt dat de mate van aansprakelijkheid niet alleen blijkt uit de reden van iemands risicogedrag, maar ook uit de vermeende sleutel om het gedrag te beïnvloeden.

4.5

Het belang van verwerping of acceptatie van de categorie ‘potentieel ziek’ in het oordeel over premiedifferentiatie

De meeste respondenten accepteren dat bij ongezonde leefgewoonten, gezondheidsrisico’s horen. Bij roken wordt bijvoorbeeld regelmatig verwezen naar longkanker of COPD. Wanneer het over alcoholverslaving gaat zegt Jochem (25 jaar): ‘Je WEET dat je verhoogde kans hebt op dementie, korsakoff en weet ik het allemaal wat. Daar is geen ontkennen meer aan, dat is een risico die je neemt bij je zelf, als je veel drinkt.’ Voor deze respondenten is het vermeende bewuste risico dat mensen nemen, genoeg om voor aansprakelijkheid op het eigen gedrag te pleiten. Bij roken wordt aangehaald dat mensen misschien vroeger nog niet konden weten hoe slecht het was, zij waren ‘slachtoffers van de onwetendheid’ (Jochem). Jongere generaties kunnen zich daar echter niet meer achter verschuilen, die weten dat het slecht voor je gezondheid is. Mensen die een dergelijke argumentatielijn hanteren pleiten doorgaans voor premieverhoging voor risicogroepen. Er is echter ook een groep die op verschillende manieren het risicodiscours verwerpt. Drie respondenten (Ton, Wieteke en Sylvia) spreken duidelijk uit dat zij het oneerlijk zouden vinden wanneer mensen die binnen een risicogroep vallen, meer premie zouden moeten betalen, vanwege het niet noodzakelijke verband tussen ongezonde leefgewoonten en ziekten. Zij stellen voor pas meer premie te vragen wanneer iemand daadwerkelijk ziek wordt door zijn ongezonde leefgewoonten en verwerpen hiermee de categorie ‘potentieel ziek’. Sylvia (27 jaar) zegt dat er ook een hoop rokers zijn die helemaal niet ziek worden. Wat dat betreft zou het volgens haar ‘belachelijk’ zijn dat ‘die dan meer moeten betalen’. Zij kan namelijk ook longkanker krijgen, zonder dat ze rookt. Wieteke (47 jaar) zegt, wanneer het over alcoholverslaafden gaat: ‘Ja, ze zijn misschien wel mensen die sneller wat kunnen 46

krijgen. Maar aan de andere kant zegt het ook weet net niks, want ik kan ook wat overkomen. En ik drink niet, en ik ben ook niet te zwaar’. Ton (78 jaar) vertelt dat zijn jongere broer overleed op 44 jarige leeftijd aan longkanker, terwijl hij ‘zeeeeelden rookte, hoogstens een keer op een feessie’. Bovenstaande voorbeelden laten zien dat een groep mensen de categorie ‘potentieel ziek’ verwerpt in het oordeel over premiedifferentiatie. Iedereen kan wat overkomen, daar valt van te voren geen uitsluitsel over te geven. Dat wetenschappelijk inzicht de basis vormt voor risico-denken en dit zich in de loop der tijd heeft ontwikkeld, wordt ondersteund door Ton (78 jaar). Hij rookt zelf en zou het oneerlijk vinden wanneer rokers meer zouden moeten betalen. Hij heeft zelf de tijd meegemaakt van dat roken, volgens eigen zeggen, iets ‘normaals’ was: T: Wat eh wat.. vroeger rookte iedereen. I: Hmhm T:En en en, nu ineens is het een risico?! Vroeger was roken normaal, nu is het een risico. Vroeger wisten mensen niet dat roken slecht voor je was. Wanneer de interviewer oppert dat rokers meer kans lopen op kanker, is het tegenargument: ‘tja kinderen kunnen ook kanker krijgen, die kinderen hebben nog nooit wat gevaarlijks gedaan’. Deze vorm van verwerping van risicodiscours, bevat elementen van een lotsbeleving van ziekte en gezondheid. De assumptie dat je invloed hebt op je gezondheid, door bepaald gedrag te vertonen, wordt in twijfel getrokken. Een argumentatie die gebruikt wordt tegen de invoering van premiedifferentiatie. Risicodiscours wordt ook dikwijls verworpen wanneer het gaat over risicosporten. Premieverhoging voor risicosporters levert het minste weerstand op, maar wordt tegelijkertijd het meeste bespot. Riet (69 jaar) zegt dat ‘we dan zeker helemaal op papier moeten gaan uitrekenen hoeveel kans je loopt (op een ongeluk, red) bij nordic walking, of weet ik het wat’. De argumentatielijn die een aantal keer naar voren komt is ‘dat risico’s overal zijn en dat je uiteindelijk dan maar binnen bij de geraniums moet gaan zitten’. Risicoargumenten worden niet altijd valide gevonden. Wieteke (47 jaar) haalt met een hoop spot aan ‘dat je van binnen zitten waarschijnlijk weer een weke reet krijgt’. Er zijn grenzen binnen de acceptatie van het risico- en kansendiscours. Mensen zijn niet bereid om alle risico categorieën te accepteren omdat er dan, volgens eigen zeggen, ‘niets meer over blijft’ (Wieteke). Risicodiscours kan contrasteren met andere assumpties over gezondheid. Sporten is gezond. Deze aanname wordt door verschillende respondenten als kapstok gebruikt voor 47

waarom premiedifferentiatie voor risicosporters een contradictie zou zijn. Annemarie haar reactie op de vraag of premiedifferentiatie wenselijk zou zijn is: ‘maar we wilden mensen toch juist aan het sporten hebben? Als je gaat kickboxen dan raak je af van je overgewicht, maar dan doe je weer een risicosport?’. Aan de risico’s die samenhangen met sport wordt minder prioriteit toegekend dan aan het vermeende belang van sporten voor de algehele gezondheid. Risicodiscours kan botsen met een centrale waarde als gezondheid en met vermeende assumpties rondom ‘gezond’ en ‘ongezond’ gedrag.

4.6

Uit- en insluiting, solidariteit versus gespecificeerd beleid.

Respondenten die voor premiedifferentiatie zijn hanteren theorie over waarom het eerlijk zou zijn dat er binnen het verzekeringssysteem onderscheid gemaakt zou worden tussen verschillende groepen mensen. Binnen dit onderzoek zijn geen mensen gevonden die op een dusdanig pragmatische manier redeneren dat iedereen die meer zorgkosten maakt, meer zou moeten betalen. Wanneer een respondent aangaf dat risicogroepen meer moeten betalen ‘omdat ze duurder zijn’, werd door de interviewer gevraagd in hoeverre ze dit ook voor bijvoorbeeld ouderen vonden gelden. Hier werd doorgaans ontkennend op gereageerd. Het achterliggende uitsluitingsprincipe is dat er een schifting plaatsvindt tussen degenen die wel en niet verantwoordelijk worden gehouden voor verhoogde zorgkosten. Kaj (27 jaar) maakt bijvoorbeeld bij mensen met overgewicht onderscheid tussen hen die er wel en hen die er niet zelf wat aan kunnen doen dat ze te zwaar zijn: ‘’Dus.. als mensen er echt niks aan zouden kunnen doen (door lichamelijke oorzaken, red), en ze hebben overgewicht eh.. en dan, ja dan kunnen ze er in principe niets aan doen. Maar als ze er wel wat aan zouden kunnen doen.. ze hebben overgewicht dan is het hun eigen schuld, en dan zouden wij meer moeten betalen voor mensen die zelf niet de discipline hebben om eh.. er iets mee te kunnen doen. Dus ik vind wat dat betreft wel dat er.. daar zou wel op ingesprongen kunnen worden ja.’’ Degenen die de vermeende keuze maken om ongezonde of risicovolle leefgewoonten te leven kunnen rekenen op significant minder solidariteit. Dit blijkt uit de hoeveelheid mensen die voor premieverhoging voor roken is en tegen premieverhoging voor ouderen, zij kunnen er immers ‘niets aan doen’. Premieverhoging voor ouderen roept binnen de interviews de meeste weerstand op, met uitingen als ‘belachelijk, onrechtvaardig en oneerlijk’. Ton (78 jaar) vertelt dat ouderen hun best hebben gedaan om voor elkaar te krijgen ‘hoe goed we het nu hebben’ en ‘dat ze een hoop armoe hebben geleden en alles’, ‘en omdat ze het nou een beetje beter hebben of wat dan ook, gauwer ziek zijn of wat dan ook, ze pakken?’. Sjoerdtje 48

(42 jaar) benoemt een vorm van warme solidariteit, die verder gaat dan de koude vorm van betalingsbereidheid. Ze zegt dat we niet teveel moeten ‘zeuren’ over wat het kost, ‘voor ouderen betaal je gewoon, uit liefde’. Degenen die tegen premiedifferentiatie zijn hanteren een gelijkheidstheorie: ideeën over waarom het niet rechtvaardig zou zijn onderscheid te maken tussen mensen. Een aantal mensen is principieel tegen premiedifferentiatie, voor alle ondervraagde groepen. Er wordt door Thea (74 jaar) gezegd ‘dat het hele idee van verzekeren is dat je voor elkaar betaalt’. Henk (47 jaar) vertelt dat het verzekeringssysteem juist in het leven is geroepen vanwege het solidariteitsprincipe en dat je daar niet aan moet komen. Emile (42 jaar) uit zijn zorgen over dat wanneer men zou beginnen met premiedifferentiatie, ‘de weg open ligt om verzekeren alleen nog maar een kwestie te laten zijn van geld verdienen, in plaats van iets sociaals’. Het fundament berust op solidariteit en dat zou zo moeten blijven. Een ander veelvoorkomend argument tegen het maken van onderscheid, is dat we allemaal vroeg of laat wat gaan mankeren: ‘Gelijk (gelijke premie, red), voor iedereen. Naja, we zijn allemaal mens en iedereen heeft wat. Zoals we net zeiden, de een is oud en de ander die eh.. rookt, en de andere die heeft scheve tanden, en nog een ander heeft een erfelijke aandoening waardoor ze meer kans heeft op miskramen of weet ik wat, en zo hebben we allemaal wat.’ (Sjoerdtje, 42 jaar) Het idee dat iedereen zorg nodig heeft, omdat ‘iedereen’ wel wat mankeert, werkt als een insluitingprincipe. We zijn gelijk en we zouden gelijk behandeld moeten worden. Deze redering is ook terug te vinden wanneer het over premiedifferentiatie voor ouderen gaat. De gedachtegang is dat we allemaal vroeg of laat oud worden in plaats van dat ze allemaal oud worden. Mensen zien in dat zij uiteindelijk ook tot die groep gaan behoren, wat tegen het maken van onderscheid pleit. Respondenten geven in theorie aan zich ‘potentieel’ oud te voelen, wat solidair maakt. Premiedifferentiatie wordt door respondenten die een gelijkheidstheorie hanteren, discriminerend gevonden. Riet (69 jaar) maakt dit concreet door te benoemen dat er voor premiedifferentiatie een selectieproces moet plaatsvinden: ‘Een soort van categorieën gaan maken aan de poort van ‘hey, jij bent een roker, jij gaat links staan, nou, jij rookt niet, jij gaat rechts staan’. Door te stellen dat rokers meer zouden moeten betalen discrimineer je, wat onjuist en oneerlijk is. Mensen zijn allemaal gelijk en ‘daar moet je voorzichtig mee zijn, om over te oordelen’ (Ide, 57 jaar).

49

4.7

Waar bemoeit de overheid zich mee? Op de grens tussen autonomie en

bemoeimaatregelen. Zijn leefgewoonten een terrein waar verzekeraars en de overheid zich mee bezig mogen of moeten houden? In hoeverre vinden mensen dat burgers tegen zichzelf en hun eigen gedrag in bescherming genomen moeten worden? Naast inhoudelijke argumenten voor of tegen premiedifferentiatie keken veel respondenten ook naar de praktische zijde. Wanneer premiedifferentiatie ingevoerd zou worden, zou dit dan de individuele vrijheid in het geding brengen en in hoeverre vinden mensen dit onwenselijk? Diverse respondenten gaven aan het rechtvaardig te vinden wanneer risicogroepen meer zouden moeten betalen voor hun verzekering, maar plaatsten vraagtekens bij de uitvoering ervan. Matthijs (23 jaar) zegt bijvoorbeeld: ‘Het komt wel heel erg dicht bij dan, bij de overheidsinvloeden. Het wordt wel heel persoonlijk dan, maar toch denk ik stiekem wel dat het goed zou zijn. Alleen weet ik niet of ik de overheid of verzekeraars die macht zou willen toedienen.’ Hij twijfelt over de grens tussen de publieke en individuele sfeer. Leefgewoonten worden gekarakteriseerd als een collectief en individueel probleem, maar een maatregel als premiedifferentiatie vereist onderscheid op individueel niveau. Er moet immers beslist worden of iemand bij een bepaalde risicogroep hoort, waarvoor gegevens nodig zijn over of iemand rookt, te zwaar is, een risicosport beoefent of veel alcohol drinkt. Matthijs vervolgt zijn betoog door te stellen dat hij ‘zijn verzekeraar niet met zijn vingertje wil zien zwaaien op het moment dat hij een keer naar de Macdonalds gaat.’ Tegenstanders van premiedifferentiatie halen diverse keren naar voren dat mensen vrij zijn om te leven zoals zij willen, dat het hun eigen verantwoordelijkheid is. De bevoegdheid van de overheid eindigt bij het geven van voorlichting. ‘Tuurlijk weet iedereen dat roken slecht is, maar dan alsnog vind ik het de taak van de overheid om mensen daarop te wijzen, en dan is het vervolgens hun eigen verantwoordelijkheid om daar iets mee te doen of niet.’ (Annemarie, 23 jaar) Ook hieruit blijkt de dubbelzinnige relatie tussen verantwoordelijkheid van de burger en de overheid. Bij de analyse van de overheidsdocumenten bleek dat verantwoordelijkheidsdiscours juist gebruikt wordt om burgers te activeren door aanspraak te doen op hun morele vermogens om verantwoordelijkheid te willen dragen voor de gezondheid van het lichaam. Terwijl het argument van Annemarie, dat eveneens over verantwoordelijkheid gaat, juist tegen overheidsinmenging pleit. Redeneringen over ‘eigen verantwoordelijkheid’ kunnen verschillende argumenten ondersteunen, zowel voor als tegen 50

overheidsoptreden. Waar ligt de grens tussen twee botsende waarden als individuele vrijheid en het publieke belang van gezondheid? Diverse respondenten gaven aan dat leefgewoonten tot de individuele keuzevrijheid behoren. Volgens Jan (77 jaar) is ‘vrijheid om te doen wat je wilt nou juist het mooie is van dit land’. Ide (57 jaar) stelt zelfs dat door invoering van premiedifferentiatie ‘feitelijk de democratie een beetje wordt aangetast’. Binnen een democratie mogen mensen, binnen de wettelijke grenzen, zelf bepalen hoe zij willen leven. De overheid en verzekeraars behoren zich daar niet in te mengen. Verschillende respondenten beamen dat ‘ongezonde leefgewoonten een probleem zijn’, maar vinden niet dat het doel om leefgewoonten te verbeteren, premiedifferentiatie als middel heiligt. Autonomie is een waarde die kan botsen met de belangen en invoering van premiedifferentiatie. In het theoretisch kader is Howson aan de orde gekomen, die stelt dat de macht van biopolitiek is dat zij door de bevolking als ‘voor eigen bestwil’ wordt ervaren. Dit blijkt zeker niet unaniem te gelden. Verschillende respondenten geven aan persoonlijke keuzevrijheid belangrijker te vinden dan de eventuele gezondheidseffecten van een biopolitieke maatregel als een vettax. Naast het bezwaar van aantasting van persoonlijke vrijheid, wordt gewezen op problemen met de praktische invoerbaarheid van premiedifferentiatie. Sylvia (27 jaar) vraagt zich af hoe je ‘ooit moet controleren of en hoeveel iemand rookt’. Ze zegt dat er mensen zijn die heel veel roken en mensen die af en toe in het weekend een sigaret opsteken. Waar trek je de grens voor wanneer iemand meer premie moet gaan betalen? Renate (41 jaar) heeft vraagtekens bij het invoeren van premieverhoging voor zware mensen, terwijl zij het wel rechtvaardig zou vinden. Zo zou je bijvoorbeeld door een BMI test kunnen uitwijzen wie te zwaar is en wie niet, ‘maar de een die is zwaar want die heeft heel veel spieren en de ander heel veel vet.. ja, BMI zegt ook weer niet alles’. Sommige respondenten hebben wel concrete ideeën over hoe premiedifferentiatie realiteit zou kunnen worden. Chris (31 jaar) stelt voor om mensen een jaarlijkse ‘check-up’ te laten ondergaan, waarbij gekeken wordt naar hoeveel iemand weegt en eventueel een long scan wordt gemaakt. Mensen die roken of overgewicht hebben zouden minpunten kunnen krijgen, die doorberekend kunnen worden binnen de hoogte van de premie. Jochem (25 jaar) spreekt over een verplicht afkickprogramma voor alcoholverslaafden. Hij vindt dat mensen die ‘op dusdanige manier een last voor de staat vormen’ zoals drugs of alcoholverslaafden, best onderwerp van verplichte sancties mogen zijn. De mate waarin een respondent een probleemdefinitie heeft geïnternaliseerd, heeft implicaties voor welke maatregelen hij of zij geoorloofd vindt. Respondenten die aangeven 51

overgewicht een ernstig probleem te vinden, vinden de invoering van premiedifferentiatie eerder gerechtvaardigd dan degenen die het probleem een mildere gedaante geven. Probleemdefinitie en -legitimatie vormen een belangrijk onderdeel van biopolitiek. Zonder een geslaagde probleemconstructie zou overheidscontrole, -beïnvloeding of stimulering niet gelegitimeerd zijn en zou eerder botsen met waarden als vrijheid en autonomie.

4.8

Andere overwegingen in het oordeel over premiedifferentiatie

Binnen dit onderzoek is gefocust op de rol van ‘eigen verantwoordelijkheid’ voor de gezondheid van het lichaam, in de discussie over premiedifferentiatie. Er is gekeken in hoeverre mensen solidair zijn met verschillende risicogroepen door hun betalingsbereidheid te testen binnen het verzekeringswezen. Ondanks dat de manier waarop iemand verantwoordelijkheid of onverantwoordelijkheid schetst voor bepaalde leefgewoonten, een goede voorspeller is voor hoe hij of zij oordeelt over premiedifferentiatie, is dit niet het enige principe waarvan mensen uitgaan. Over het algemeen vinden respondenten dat rokers vermeerderd toerekeningsvatbaar zijn voor hun gedrag, dan alcoholverslaafden. Dit blijkt uit zowel de argumentatie als de plaatsing in de hiërarchievraag, waar alcoholverslaafden lager in de hiërarchie worden geplaatst. Toch blijkt dat bijna evenveel mensen voor premiedifferentiatie voor rokers zijn, als voor alcoholverslaafden (9 van de 18 versus 7 van de 18). Hoe kan dit? Mensen wegen niet alleen mee in hoeverre zij vinden dat anderen verantwoordelijk zijn voor hun gedrag. Een snelle herberekening leert dat bijvoorbeeld 7 van de 8 respondenten die zelf roken, tegen premieverhoging voor rokers is. Terwijl dit voor de niet rokers precies omgekeerd geldt: 1 van de 9 niet rokers. Solidariteit heeft niet alleen te maken met attitudes rondom verantwoordelijkheid, maar ook met de groep waartoe men zelf behoort. Wanneer je zelf tot een risicogroep behoord, is de kans aanzienlijk groter dat je tegen premieverhoging pleit. Sommige rokers spreken zich uit over dit eigenbelang. Annemarie (23 jaar) zegt: ‘Ja, ik ben zelf een roker, dus ik zou niet graag zien dat ik meer moet gaan betalen’. Terwijl Kaj (27 jaar), die zelf rookt, een redenering hanteert omtrent waarom mensen met overgewicht en alcoholverslaafden meer premie zouden moeten betalen, terwijl hij dit voor rokers onwenselijk vindt, zoals blijkt uit onderstaand citaat. Of men voor of tegen premiedifferentiatie pleit voor bepaalde risicogroepen heeft ook te maken met hoe ‘groot’ het gepercipieerde probleem is dat uit bepaalde leefstijlkeuzes

52

voortkomt. Kaj (27 jaar) beargumenteert waarom hij vindt dat overgewicht een significanter probleem vormt dan mensen die roken: ‘Hmmmm.. ik mijn ogen zou overgewicht wel echt een groter probleem zijn dan mensen die roken. Kijk het aantal rokers loopt volgens mij wel aardig terug ook al, in verband met de heffingen op de sigaretten op zich. Ennnn.. eh.. de reclames en dergelijke. Enn.. eh.. ja, overgewicht. Overgewicht is ook gewoon echt een slecht voorbeeld, roken natuurlijk ook, maar eh.. op de een of andere manier is overgewicht, denk ik een groter probleem is. Ik denk dat mensen die echt overgewicht hebben dat die de rest van hun leven echt veel meer zorgkosten maken dan mensen die roken.’ Of respondenten voor of tegen premieverhoging zijn heeft ook te maken met de vermeende effecten van premiedifferentiatie. Sommigen denken dat een premieverhoging voor rokers stimulerend kan werken, als een signaal om iets te veranderen. Anderen zijn van mening dat het geen effect sorteert. Zij halen bijvoorbeeld aan dat, ondanks dat sigaretten steeds duurder worden, mensen blijven roken. Voor alcoholverslaafden zijn respondenten vooral pessimistisch over het beïnvloedingeffect van de financiële prikkel. Een alcoholverslaving is een dusdanig ‘groot’ probleem dat niet op te lossen is met ontmoedigingsbeleid. Er wordt zelfs gesproken over ‘dat je ze hiermee alleen nog maar verder de put in helpt’. Alcoholverslaafden behoren al tot een ‘kwetsbare groep’ (Thea, 74 jaar), die zich ‘al aan de rand van de samenleving bevindt’ (Sjoerdtje, 42 jaar) met beperkte financiële middelen. Ze moeten geholpen worden, in plaats van nagejaagd met hogere zorgpremies.

53

Hoofdstuk 5: Conclusie Om de vraag te beantwoorden hoe individuele leefgewoonten door de Nederlandse overheid worden gepresenteerd als een zaak van collectieve en individuele verantwoordelijkheid is gekeken naar de probleemconstructie rondom leefgewoonten. Hierbij is specifiek gelet op verschillende vormen van Foucaultiaanse biopolitiek die erop gericht zijn om het gedrag van individuen binnen de samenleving te beïnvloeden. Hieruit blijkt dat Nederlandse leefgewoonten in overheidsnota’s overwegend worden geproblematiseerd door de focus op kosten, zowel voor gezondheidszorg als voor bijvoorbeeld ziektelast, die voortkomen uit ongezonde leefgewoonten. Burgers die een gezonde leefstijl hanteren en zich afkerend opstellen ten aanzien van roken, overmatig alcohol gebruik en overeten maken minder aanspraak op publieke middelen. Met dit belang verwordt het individuele lichaam tot een collectieve en politieke ruimte, waaruit collectieve verantwoordelijkheid volgt. Gezondheid wordt binnen de nota’s gepresenteerd als een zaak van ‘ons allemaal’. Leefstijl keuzes van het individu hebben invloed op de gehele gemeenschap, in de vorm van zorgkosten en verzekeringspremies. Via categorisering van gedrag en het onderscheid tussen goede en slechte leefgewoonten, vindt indeling plaats naar economisch productieve en maatschappelijk volwaardige, tegenover minder productieve en maatschappelijk onvolwaardige mensen. Zowel door controle, kennisoverdracht, aansturen tot zelfzorg en een moreel discours rondom leefgewoonten en verantwoordelijkheid, wordt getracht de verantwoordelijke burger te stimuleren tot gezond, dus productief gedrag. Leefgewoonten zijn niet vanzelfsprekend een probleem of terrein van de overheid. De overheid draagt bij aan agendavorming door op een zeer verontruste toon over de Nederlandse leefgewoonten te spreken. Leefgewoonten worden binnen dit vertoog gepresenteerd als keuze. Iedereen kan ervoor kiezen de gezonde keuze te maken, degenen die dit niet doen ontbreekt het aan wil, kennis en/of kunde. De overheid kiest een individuele verklaring voor gezondheidsverschillen en neemt een expliciet pedagogische rol op zich. Burgers moeten voorgelicht worden om zich bewust te worden van de consequenties van hun leefstijl op hun gezondheid en naar aanleiding daarvan gedragsaanpassingen doen. De overheid vervult de collectieve verantwoordelijkheid voor het bevorderen van de volksgezondheid door het probleem te individualiseren. Burgers gedragen zich onverantwoordelijk. Het verantwoordelijkheidsdiscours vormt een belangrijk onderdeel van biopolitiek, omdat het burgers tracht te activeren. 54

Binnen de interviews bleek dat probleemdefiniëring een zeer machtig onderdeel vormt van biopolitiek. Respondenten die de probleemdefinitie over hoe ‘slecht’ het gesteld is met de Nederlandse leefgewoonten geïnternaliseerd hadden bleken positiever te reageren op het idee om verschillende hoogten zorgpremies voor verschillende groepen mensen te hanteren. De probleemdefinitie bleek een voorbereiding te vormen op de (eventuele) politieke maatregel. De macht van de overheid beperkt zich niet tot ‘zichtbare’ biopolitieke activiteiten als screenings en controles. Macht manifesteert zich ook in de rol om problemen te construeren en agenderen, het legitimeren van beleid voor specifieke groepen mensen en het dominant maken van een bepaalde manier van denken over individuele verantwoordelijkheid voor de gezondheid van het lichaam. Het tweede gedeelte van de onderzoeksvraag richt zich op welke verschillende ideeën voor ‘verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ terug te vinden zijn binnen de discussie over premiedifferentiatie. Deze ideeën bleken zeer divers van aard. Zo komt het verantwoordelijkheidsdiscours van een groep respondenten grotendeels overeen met hoe de overheid verantwoordelijkheid voor leefgewoonten presenteert. Roken is iets waar je mee kunt stoppen zolang je maar echt wilt. Overgewicht is een kwestie van ‘gewoon niet zoveel eten’ en wie veel alcohol drinkt zou ‘ook naar een psycholoog kunnen gaan om zijn problemen te bespreken in plaats van naar de fles te grijpen’. Over leefgewoonten wordt door voorstanders van premieverhoging voor verschillende risicogroepen op een expliciet morele toon gesproken. Dergelijke attituden worden doorgaans op eenzelfde manier onderbouwd als de overheid doet, door middel van risico denken, uitingen over zorgkosten, schaarste en gezondheidsproblematiek. Ongezonde leefgewoonten zijn een gevolg van een tekort aan discipline of zwakte in de persoonlijkheid. Rokers werd over het algemeen te weinig doorzettingsvermogen toebedeeld om te stoppen en de lichamelijke verslaving te doorbreken. Overgewicht en alcoholmisbruik werden meer gepsychologiseerd. Mensen met overgewicht zouden te weinig discipline hebben, psychische problematiek of een ‘zwakker karakter’. Veel alcohol drinken zou vooral blijk geven van een moeilijk verleden. Tegenstanders van premiedifferentiatie hanteren echter een complexer oorzaakgevolg patroon, waarbij de rol van individuele verantwoordelijkheid voor gezondheid genuanceerder wordt gepresenteerd dan binnen de onderzochte overheidsnota’s. Opvattingen over individuele verantwoordelijkheid bleken zeer gevarieerd, wat het bestaan van een verantwoordelijkheidsvraagstuk onderstreept. Verslaving, genetische opmaak, pech, maatschappelijke structuren, sociale druk en andere omgevingsfactoren als opvoeding zijn eveneens bepalend. Leefgewoonten worden door hen minder binnen kaders van individuele 55

verantwoordelijkheid geplaatst, wat gevolgen heeft voor het rechtvaardigheidsoordeel over premiedifferentiatie. Ziekte, gezondheid en leefgewoonten liggen niet (geheel) binnen de persoonlijke invloedssfeer en zijn niet altijd beheersbaar of vermijdbaar. De focus bij deze groep respondenten ligt meer op ‘dat iedereen wat kan overkomen’ in plaats van op opvattingen over verantwoordelijkheid en schuld. Dit heeft gevolgen voor de solidariteit ten aanzien van risicogroepen. Tegenstanders van premieverhoging pleiten voor insluiting en vinden premieverhoging ‘asociaal’ of ‘discriminerend’. In de inleiding van dit onderzoek werden de onderzoeksresultaten van het CBS gepresenteerd, waarbij geconcludeerd werd dat de meerderheid van de Nederlanders voor premieverhoging voor rokers en mensen die veel alcohol drinken, is. Naar aanleiding van deze kwalitatieve aanvulling op het onderzoeksonderwerp wordt duidelijk dat de zaak inhoudelijk veel complexer en genuanceerder ligt. Mensen zijn niet maar alleen ‘voor’ of ‘tegen’ premiedifferentiatie. Hieromheen bevindt zich een hele interessante compositie van im- en expliciete waardeoordelen over leefgewoonten, assumpties over verantwoordelijkheid en verschillende definities van rechtvaardigheid. Door middel van dit onderzoek is het mogelijk geweest om heel gedetailleerd weer te geven hoe verschillende argumentatielijnen zich tot elkaar verhouden en hoe ontzettend verschillend mensen denken over leefgewoonten en de mate van verantwoordelijkheid voor de gezondheid van het lichaam. Een interessant vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op de verschillen in hoe bijvoorbeeld ouderen en jongeren, mannen en vrouwen, of hoger versus lager opgeleiden verantwoordelijkheid voor de gezondheid van het lichaam construeren. Ondanks dat deze verschillende categorieën binnen dit onderzoek zijn betrokken, om zoveel mogelijk diversiteit binnen de meningen te kunnen aanschouwen, is het gezien de beperkte steekproefgrootte niet mogelijk geweest gefundeerde uitspraken te doen over de verschillen tussen deze groepen. Belangrijk is dat uit dit onderzoek blijkt dat preventieve geneeskunde en gezondheidsvoorlichting kunnen zorgen voor verminderde solidariteit ten aanzien van zogeheten risicogroepen. De nadruk op individuele verklaringen van leefstijl vormt een bedreiging voor lijders aan toekomstige ziekten waarvoor ‘schuldigen’ aangewezen kunnen worden. Zeker wanneer de vermeende toekomstige zieke veel medische zorg en gezondheidskosten vergt. De gespannen verhouding tussen responsabilisering, door middel van meer ‘eigen verantwoordelijkheid’ en de solidariteit met degenen die hier volgens deze maatstaf niet aan voldoen verdient aandacht binnen beleid. Discours is niet neutraal, maar bezig elementen van definitiemacht, veronderstellingen en waarheidsclaims en is in staat onderlinge verhoudingen tussen groepen mensen vorm te geven. 56

Samenvatting Huidig onderzoek richt zich ten eerste op de vraag hoe ongezonde leefgewoonten binnen overheidsnota’s gepresenteerd worden als zowel collectieve als individuele verantwoordelijkheid. De theorie van Foucault is gebruikt om te reflecteren op waarom persoonlijke leefgewoonten, als eten en bewegen, bestuurlijke kwesties zijn. De overheid heeft baat bij een gezond en productief Nederland. Mensen die ongezond leven zijn duur, zij zorgen voor verhoogde zorgkosten. Rondom deze basisaanname over productiviteit wordt het probleem van de Nederlandse leefgewoonten geconstrueerd. We eten teveel, te vet en te zoet, bewegen te weinig en teveel mensen roken. De overheid gebruikt een opvallend urgentiediscours om dit probleem te agenderen en een focus op specifieke ‘risicogroepen’ te legitimeren. De overheid heeft als doel de volksgezondheid te verbeteren en zet pedagogische en moreel verplichtende instrumenten in om dit te stimuleren. Waar het oorspronkelijk de rol van de overheid is om de volksgezondheid te bevorderen, wordt dit binnen huidig beleid omgedraaid. Van burgers wordt verlangd dat zij zich verantwoordelijk zouden moeten gaan gedragen. Het antwoord dat de overheid geeft op het collectieve probleem van ‘slechte leefgewoonten’ is het individualiseren ervan. Activering en responsabilisering zijn belangrijke doelen van het verantwoordelijkheidsdiscours. Ten eerste wil de overheid burgers stimuleren om zich te interesseren voor gezondheidsrisico’s, zij moeten bewuster in het leven staan en een reflexieve houding aannemen ten aanzien van hun eigen leefwijze. Ten tweede zouden burgers zich verantwoordelijk(er) moeten gaan gedragen. Een cruciale stap in dit proces is dat zij het discours rondom verantwoordelijkheid zouden internaliseren en ernaar zouden gaan handelen, waarna het biopolitieke doel is bereikt. Het tweede gedeelte van de onderzoeksvraag richt zich op welke ‘verschillende ideeën voor verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van het lichaam’ te vinden zijn in de discussie over premiedifferentiatie. Een groep respondenten hanteert een verantwoordelijkheidsdiscours waarin individuen de invloed wordt toebedeeld om zelf te kiezen hoe zij leven. Roken, overgewicht en alcoholverslaving worden binnen de grenzen van de keuzevrijheid geplaatst. Als je echt wil kun je je ongezonde leefgewoonten veranderen. Dit gaat samen met een interne attributie van gedrag: leefgewoonten zeggen iets over het karakter van het individu. Mensen met overgewicht zouden psychisch zwakker zijn, rokers hebben te weinig discipline om te stoppen en mensen met een alcoholverslaving kiezen een destructieve manier om met hun problemen om te gaan, in plaats van een constructieve 57

oplossing voor hun drankprobleem te zoeken. De relevantie van de vraag in hoeverre mensen verantwoordelijk worden gehouden voor de verhoogde zorgkosten die zij ‘veroorzaken’ blijkt uit het feit dat bijna alle respondenten tegen premieverhoging voor ouderen zijn. Zij kunnen er immers ‘niets aan doen’ dat ze ouder worden en daarom vaker ziek zijn. Tegenstanders van premiedifferentiatie stellen over het algemeen juist dat mensen niet verantwoordelijk gehouden kunnen worden voor hun risicogedrag. De internalisering van de probleemdefinitie is vanuit biopolitiek oogpunt niet bij alle respondenten ‘geslaagd’. Niet alle respondenten blijken ontvankelijk voor responsabiliseringstechnieken waaruit de norm spreekt dat het belangrijk is ‘goed’ voor jezelf te zorgen. Sommigen verwerpen de probleemconstructie, hanteren een anti-risicodiscours dat stelt ‘dat iedereen wel iets kan overkomen, ongeacht hoe je leeft’. Anderen vinden genieten belangrijker dan ‘gezond ‘ leven, of vinden genieten daar een onderdeel van. Tegenstanders van premieverhoging hanteren voor risicogroepen vaak een externe attributie voor risicogedrag. Ongezond leven en daaruit voortkomende ziekten liggen niet (geheel) binnen de individuele invloedsfeer. Er zijn meerdere factoren bepalend, zoals verslavingsgevoeligheid, pech, genetische opmaak, psychologische problematiek, opvoeding, milieu van herkomst en maatschappelijke factoren als het grote aanbod aan vet en zoet voedsel. Deze argumentatielijn wijkt duidelijk af van hoe de overheid en voorstanders van premiedifferentiatie verantwoordelijkheid voor de gezondheid van het lichaam presenteren, waaruit blijkt dat het (anti)verantwoordelijkheidsdiscours vele vormen aan kent.

58

Literatuur: Berger, P., Kristol, I., Mills,M., Wildavsky, A., Anderson, D., Fanu, James, Skrabanek, P., Browning, R., Finch, P. & Johnstone, R. (1991). Health, Lifestyle & Environment: Countering the Panic. United Kingdom: Manhattan Institute. Bernts, A. P. J. (1991) Leven zonder zorg. Oordelen over risico's, rechtvaardigheid en solidariteit in de gezondheidszorg. Swets & Zeitlinger, Amsterdam 1991. Bernstein, B. (2001) ‘From pedagogies to Knowledges’, in A. Morais, I. Neves, B. Davies and H. Daniels (eds) Towards a Sociology of Pedagogy. The contribution of Basil Bernstein to Research, New York: Peter Lang. Cappelen, A & O.F. Norheim (2005) Responsibility in health care: a liberal egalitarian approach. Journal of Medical Ethics, 31(8), 479-480. Centraal Bureau voor de Statistiek (2010). Solidariteit in de Gezondheidszorg. Crawford, R. (2006) ‘Health as a meaningful social practice’, health: An Interdisciplinary Journal for the Social Study of Health, Illness and Medicine 10(4): 401-420. Devisch, I. (2008) Wie niet ziek is, is gezien. Is op 11 februari 2012 ontleend aan: http://biblio.ugent.be/input/download?func=downloadFile&fileOId=1005810. Douven R, Mannaerts (2008). Doelmatige zorg versus risicoselectie. ESB, 93 (4530): 132135. Dreyfus, H.L. and Rabinow, P. (1983) Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics, New York: Harvester Wheatsheaf. Foucault, M. (1984) The History of Sexuality, Volume I: An Introduction, Harmondsworth, Middlesex, Englang: Peregrine, Penguin Books. Giddens, A. (1990). The consequences of modernity. Cambridge: Polity Press. Hall, S., (1993). Discourse and power. In: Formations of modernity. S. Hall, Gieben, B. (ed.). London, Polity Press. Hansen, J., W. Arts & R. Muffels (2005) Wie komt eerst? Een vignetonderzoek naar de solidariteit van Nederlanders met cliënten en patiënten’, Sociale Wetenschappen 49 – 1/2, 31–60. Horstman, K., de Vries, G. H., Haveman, O. (1999) Gezondheidspolitiek in een risicocultuur. Burgerschap in het tijdperk van de voorspellende geneeskunde.Den Haag: Rathenau Instituut. Howson, A. (2004) The Body in Society; an introduction. London: Blackwell.

59

Jeurissen, P., (2005) Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Zoetermeer. Aafke E. Komter, Jack P. L. Burgers, Godfried Engbersen (2000) Het cement van de samenleving: een verkennende studie naar solidariteit en cohesie. Amsterdam University Press. Lupton, D. (1995). The imperative of health: public health and the regulated body. London: Sage. NZa (Nederlandse Zorgautoriteit). Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2006. Zeist (2007a). Monitor Zorgverzekeringsmarkt 2007. NZa (2007f). Brief aan Minister VWS inzake ZEKUR polis (5-12-2007). Petersen, A. and Lupton, D. (1996) The New Public Health: Health and Self in the Age of Risk. Sydney: Allen and Unwin. Porter, T.M. (1995) Trust in numbers: the pursuit of objectivity in science and public life. Princeton University Press. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010) Leefstijl en Zorgverzekering. Den Haag. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (2006b) Eigen verantwoordelijkheid: bevrijding of beheersing? Amsterdam: SWP. Rose, N. (2000) ‘Community, citizenship and the third way’, The American Behavioural Scientist 43(9): 1395-1411. Sayyid, B., Zac, Lilian, (1998). Political analysis in a world without foundations. In: Research strategies in the social sciences. E. Scarbrough, Tanenbaum, Eric (ed.). Oxford, Oxford University Press. Schmidt, H. (2008) Bonuses as incentives and rewards for health responsibility: a good thing? Journal of Medicine and Philosophy, 33(3), 198-220. Schut, F.T. (2003) De zorg is toch geen markt? Laveren tussen marktfalen en overheidsfalen in de gezondheidszorg. Oratie, Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam. Turner, B.S. (1952) ‘The Government of the Body: Medical Regimes and the Rationalization of Diet’. The British Journal of Sociology, 33, pp. 254 -269. WHO (2002) The world health report: reducing risk, promoting healthy life. Geneve: World Health Organisation. Wright, J., & Harwood, V. (2009). Biopolitics and The Obesity Epidemic: Governing Bodies. New York, Oxon: Routledge.

60

Literatuurlijst (advies) Nota’s Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007). Gezond zijn, gezond blijven Een visie op gezondheid en preventie. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2011) Gezondheid Dichtbij: Landelijke Nota Gezondheidsbeleid. Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2007) Kiezen voor Gezond Leven: Landelijke Nota Gezondheidsbeleid. Den Haag. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (2006b) Eigen verantwoordelijkheid: bevrijding of beheersing? Amsterdam: SWP. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2005). Houdbare solidariteit in de Gezondheidszorg. Den Haag: Koninklijke Broese en Peereboom. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010) Zorg voor je gezondheid! Gedrag en gezondheid: de nieuwe ordening. Den Haag: Koninklijke Broese en Peereboom. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010) Leefstijl en de Zorgverzekering. Den Haag: Koninklijke Broese en Peereboom. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2010) Van Gezond naar Beter: Volksgezondheid toekomst verkenning. Bilthoven: Bohn Stafleu Van Loghum. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (2006) Zorg voor gezondheid: Volksgezondheid toekomst verkenning. Bilthoven: Bohn Stafleu Van Loghum.

61

Bijlage I Gegevens respondenten Respondenten naar leeftijd en geslacht

Opleidingsniveau

62

Bijlage II Interview thema’s en stellingen

1. Rokers -

Zouden rokers en niet rokers volgens u evenveel premie voor hun zorgverzekering moeten betalen volgens u? Waarom?

Stelling 1: Roken is een verslaving, geen keuze. 2. Overgewicht -

Zouden mensen met overgewicht volgens u evenveel, minder of meer zorgpremie moeten betalen volgens u, door verhoogde risico’s op allerlei hart- en vaatziekten?

(On)macht: Stelling 1: Mensen die te zwaar zijn kunnen daar zelf vaak niets aan doen Stelling 2: Mensen zijn verplicht om te letten op hun gewicht, om gezondheidsrisico’s te vermijden en om te voorkomen dat de zorgkosten hierdoor oplopen 3. Ouderen: - Zouden ouderen (die gemiddeld meer zorgkosten maken) volgens u meer, minder of evenveel premie moeten betalen als jongere mensen? Waarom? 4. Sporten: -

Zouden mensen een risicosport uitoefenen en daarbij relatief veel risico lopen op ongelukken of blessures (zoals bij mountainbiken of motorsport) evenveel premie moeten betalen als degenen die dit niet doen?

5. Alcoholverslaving (norm: meer dan 21 glazen voor mannen per week, 15 voor vrouwen) -

Zou de premie voor mensen die veel alcohol drinken en hierdoor meer kans lopen op sociale en gezondheidsproblemen, hoger, lager of gelijk moeten zijn volgens u?

Stelling 1: Mensen die regelmatig veel drinken doen hun lichaam bewust geweld aan

63

Stelling 2: Toch zou het niet eerlijk zijn om mensen met een alcoholverslaving meer zorgpremie te laten betalen, omdat zij verslaafd zijn en er niet zelf voor kiezen ziek te zijn. 6. Ranking: Wanneer premieverhoging in gevoerd zou worden, voor welke groep zou u het het meest eerlijk/minst oneerlijk vinden en andersom? Rokers, overgewicht, ouderen, risicosporters, alcoholverslaafden. 1. 2. 3. 4. 5. 7. Rechtvaardigheid systeem: - In hoeverre vindt u het systeem zoals dat nu is, dat iedereen evenveel betaalt aan de zorgpremie, ongeacht leefgewoonten, eerlijk? Stelling: Mensen mogen zelf kiezen welke leefgewoonten zij hebben, de overheid en verzekeraars hebben daar niets mee te maken

64

Bijlage III Grafische weergave argumentatie rondom roken:

Grafische weergave argumentatie rondom ouderen

65

Grafische weergave argumentatie rondom alcoholverslaafden

66

Bijlage IIII Codes Interviews: * Alcoholverslaafden: (financieel) zwakkeren worden belast door premiedifferentiatie * Alcoholverslaafden: doen hun lichaam bewust geweld aan * Alcoholverslaving voor premiedifferentiatie * Alcoholverslaving: rol eigen verantwoordelijkheid oplossen problemen * Alcoholverslaving: Financiële hinder versus persoonlijke/maatschappelijke/sociale hinder * Financiële prikkel van PD voordeel * Gezond gedrag vereist doorzettingsvermogen/discipline/karakter * Gezondheid versus genieten discours * Gezondheidsfarce overdreven * Grens: wanneer mensen er zelf niets aan kunnen doen * Anti kostendiscours * Koppeling gezondheid en geluk * Kostendiscours * Mensen moeten hun best doen gezond te blijven/zijn * Mensen zijn te weinig bewust: te weinig kennis * Morele afkeuring ongezonde leefgewoonten * Ouderen: voor premiedifferentiatie * Overgewicht: iedereen weet wat je wel/niet teveel moet eten * Overgewicht: mensen zelf verantwoordelijk * Overgewicht: hoe persoonlijke invloed * Overgewicht: voor premiedifferentiatie * Premiedifferentiatie eerlijk: anderen betalen nu voor onverantwoord gedrag anderen * Premiedifferentiatie is eerlijk * Anti risico en kansen discours * Risico en kansen discours * Risicosport: sport is keuze * Risicosport: voor premiedifferentiatie * Roken is een keuze * Roken: iedereen weet dat het slecht is * Roken: stoppen vereist doorzettingsvermogen * Roken: verslaving is geen excuus * Roken: voor premiedifferentiatie * Verslaving: ene makkelijker te overwinnen dan de andere HIERARCHIE * Zorgen om leefgewoonten Nederlanders * Zorgsysteem staat financieel onder druk Alcoholverslaving is geen bewuste keuze Alcoholverslaving - oorzaak ligt in verleden/psychische problematiek Alcoholverslaving geen bewuste keuze Alcoholverslaving is een ziekte Alcoholverslaving tegen premiedifferentiatie Alternatief - bewustmaking/preventie/ hulp bij afkicken etc. Alternatief - Duur maken werkt NIET als stimulans Alternatief premiedifferentiatie - maak ongezonde gewoonten duur Alternatief: jaarlijkse check up gezondheid Alternatief: minder vergoeden wanneer iemand ziek wordt door leefstijl 67

Alternatief: pas meer betalen wanneer iemand ziek wordt Alternatief: Stimulans om ongezonde leefgewoonten te stoppen zouden vergoed moeten worden Alternatief: verplicht afkicken Anti Calculeerbaarheid medemens Bezwaar- grenzen trekken, mensen verantwoordelijk versus niet verantwoordelijk problematisch Bezwaar- kosten controle wegen niet op tegen 'winst' Bezwaar - Lijn trekken beginnen met premiedifferentiatie Bezwaar - Praktische uitvoerbaarheid premiedifferentiatie Bezwaar premiedifferentiatie - eigenbelang Bezwaar risicodiscours- risico's zijn overal Bezwaar: overheid en verzekeraars teveel invloed/macht Discriminatie versus gelijkheid Erfelijkheid / genen - gedrag geen keuze Gevaar: Lichamelijke gevolgen ongezonde gewoonten niet direct zichtbaar Gezondheidszorg over ontwikkeld - we willen en verwachten teveel Hierachie: 1. Risicosport Hierarchie - eerlijkheid premiedifferentiatie verschillende groepen Hierarchie: 1 overgewicht Hierarchie: 1. rokers Hierarchie: 2 roken. Hierarchie: 2. alcoholverslaafden Hierarchie: 2. Overgewicht Hierarchie: 2. risicosport Hierarchie: 3. alcoholverslaafden Hierarchie: 3. overgewicht Hierarchie: 3. Risicosporters Hierarchie: 3. Rokers Hierarchie: 4 Risicosport Hierarchie: 4. Alcoholverslaafden Hierarchie: 4. Overgewicht Hierarchie: 5. ouderen Hierarchie: pragmatisch groepen die meeste kosten maken meest eerlijk om meer te laten betalen Lichamelijk versus psychisch discours Mening- twijfel Ouderen moeten MINDER betalen overweging Ouderen predifferentiatie oneens Ouderen: Je betaalt nu voor later (opbouwsysteem) Ouderen: vergrijzing, zorgkosten stijgen. Ouderen: we worden allemaal oud, gaan allemaal dood/ je kunt er niets tegen doen dus geen probleem Overgewicht - geen keuze Overgewicht - lichamelijk versus psychisch discours Overgewicht - medische oorzaak Overgewicht - mensen kunnen daar zelf vaak niets aan doen: EENS Overgewicht - oorzaak ligt in vervelende gebeurtenissen verleden: troost Overgewicht relatie psychische problematiek Overgewicht: eten als verslaving 68

Overgewicht: Eten minder verslavend dan roken: meer invloed Overgewicht: gezond eten is duur Overgewicht: oorzaak voedingsindustrie/ westerse samenlevingsstelsel Overgewicht: opvoeding oorzaak Overgewicht: tegen premiedifferentiatie Overgewicht: wordt onterecht aan karakter toegeschreven Premiedifferentiatie creëert meer problemen dan dat het oplost Premiedifferentiatie oneerlijk/ niet sociaal Risicosport premiedifferentiatie is contradictie Risicosport premiedifferentiatie oneens Risicosport tegen premiedifferentiatie: dan kun je niets meer doen Roken als traditie Roken is geen keuze Roken is verslaving Roken premiedifferentiatie tegen Roken: als rokers stoppen raakt schatkist leeg Roken: industrie stimuleert Roken: te maken met stress, ontspant, wat in je handen hebben. Roken: Verslavingsgevoeligheid Rokers beginnen onder sociale druk Rokers maken meer zorgkosten door kans op ziekten etc. Rokers: sociale omgeving/milieu Rol overheid: voorlichting en dergelijke Solidariteit systeem - je betaalt voor elkaar Sport is ook gezond - Bezwaar invoering premiedifferentiatie voor risicosport Systeem houden zoals het is - eerlijk Verontwaardiging Vrijheid versus controle dilemma invloed verzekeraars/overheid: BEMOEIEN ETC Wetenschap niet ver genoeg om moreel oordeel te vellen Ziekte als lot Ziektediscours als legitimering tegen premiedifferentiatie

69

Codes Overheidsnota’s Aantal keer verantwoordelijkheid in tekst Agendering van probleem volgens eigen zeggen Ambities: Gezondheid moet en kan beter: URGENTIE Beck: risico's door welvaart Beleid richt zich op ketenzorg, samenwerking etc. Foucault: Biopolitiek, kosten etc. Foucault: biopolitiek: reguleren, meten, surveillance, zelfzorg etc. Gezondheid als KEUZE Gezondheid als RECHT Gezondheid als waarde Gezondheid: is levensverwachting: kwantitatieve maatstaven voor gezondheid. Giddens: Tijd Instrumenten gezondheidsbevordering Nederlanders geportretteerd als hulpvragende individuen Nederlanders: geportretteerd als te vaak ziek, te slechte leefgewoonten etc. Ongezond gedrag als boeman Oplossing: meer verantwoordelijk gedrag/ empowerment Preventie als oplossing Preventie moet kosteneffectief zijn Probleemlegitimatie dmv cijfers Probleemlegitimatie: Gezondheidszorg wordt te duur: zorg als koekoeksjong Probleemlegitimatie: Nederland loopt achter op andere Europese landen. Probleemlegitimatie: Solidariteit onder druk Speerpunten Beleid: concreet meetbare kwantitatieve doelstellingen Taal van 'onnodig gezondheidsverlies' Taal van Urgentie, Epidemie, Kansen en Risico's Verantwoordelijkheid: contradictie keuze en bevordering Verantwoordelijkheid: gezonde keuze moet makkelijke keuze worden Verantwoordelijkheid: overheid versus individu Ziekte kan voorkomen worden, binnen bereik individu. MAAKBAAR GEDRAG

70