Ongezonde sociale verschillen: een verkenning Prof. J. De Maeseneer, MD, PhD Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg – Universiteit Gent Huisarts, Wijkgezondheidscentrum Botermarkt, Gent - Ledeberg S. Willems, MA, PhD Doctor-Assistent, Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg – Universiteit Gent
Antwerpen, 04.12.07
Ongezonde sociale verschillen: een verkenning
1. De epidemiologie van sociale ongelijkheid in gezondheid in België 2. Een conceptueel kader voor de verkenning van ongelijkheden in het gebruik van gezondheidszorg 3. De aanpak van ongezonde sociale verschillen: een agenda voor actie
1. De epidemiologie van sociale ongelijkheid in gezondheid in België
A. Demografie: gezonde levensverwachting B. Sociale geografie: gezondheid in (grote) steden C. Morbiditeit: caries bij kinderen D. Gebruik van gezondheidszorg
A. Demografie: gezonde levensverwachtig Sociaal-economische verschillen in sterfte
Levensverwachting op 25 jaar, mannen 55 50 45 40 35 30 25 20
48,1
geen
50
50,9
lager sec.
hoger sec.
53,4
hoger ond.
B. Demografie: gezonde levensverwachtig
Gezonde levensverwachting op 25 jaar, mannen
55 50 45 40 35 30 25 20
42,6
45,9
38 28,1 geen
lager sec.
hoger sec.
hoger ond.
B. Sociale geografie: gezondheid en (grote) steden
-
Linken van WIV-gezondheidsenquête (2001) aan sociaal-geografische gegevens (statistische sectoren met hoge kansarmoede-index)
-
Vergelijking: Steden versus niet-steden Kansarme wijken in steden versus niet-kansarme wijken Bron:
Legiest E, Willems S, De Maeseneer J (UGent) Hautain C, Roland M (ULB) “Health in big cities”
Steden en buurten
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
6028
6742
5918
823
47.2%
52.8%
87.8%
12.2%
Subjectieve gezondheid
• “Hoe is uw gezondheid in het algemeen?”
Goed tot zeer goed
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
76.7%
77.6%
78.6%
69.5%
Lichamelijke gezondheid
• “Heeft u last gehad van… gedurende dit jaar?” Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Hypertensie
12.3%
11.4%
11.2%
12.6%
Depressie
5.4%
5.1%
4.8%
7.2%
Duizeligheid met vallen
2.4%
2.7%
2.6%
3.8%
Migraine
7.3%
10.1%
9.6%
13.9%
Langdurige moeheid
3.4%
4.8%
4.5%
6.5%
Maag- of dundarmzweer
2.8%
2.8%
2.4%
5.4%
Geestelijke gezondheid • •
General Health Questionnaire (GHQ-12) Symptom Checklist-90-Revised
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
GHQ (4+) cut-off (mental disorder probable)
12.4%
13.7%
13.4%
16.6%
Somatization disorders (not DSMIV)
7.6%
7.5%
7.0%
12.0%
Depressie
8.4%
8.8%
8.5%
11.4%
Angststoornis
5.8%
6.4%
6.2%
8.8%
Slaapstoornis
20.2%
20.1%
19.7%
22.8%
Leefstijl • Body Mass Index (BMI) (18-25 kg/m²=normaal) • Regelmatige maaltijden: 6 x per week 3 per dag • Momenten van ‘zwaar drinken’ = 6 glazen of meer in één dag Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Body Mass Index = 30+
12.0%
11.4%
11.0%
15.3%
Onregelmatig patroon
21.3%
23.0%
21.7%
32.7%
Alcoholgebruik in voorbije jaar
81.8%
80.4%
82.8%
60.7%
> 3 momenten van “zwaar” drinken per week
3.9%
3.8%
3.6%
4.8%
Leefstijl
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Rookt nu
28.4%
28.6%
27.8%
34.9%
Rookt dagelijks
23.7%
24.4%
23.8%
29.6%
Ooit cannabis gebruikt
7.2%
10.0%
9.4%
14.2%
Ooit ecstacy / amphetamines gebruikt
1.5%
1.9%
1.7%
3.8%
Preventie
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Mensen bekend met hoge bloeddruk
28.5%
26.7%
26.3%
30.3%
Meting cholesterol in laatste 5 jaar
64.0%
62.5%
63.5%
53.6%
Preventie
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Ooit mammografie
41.8%
51.0%
51.9%
42.2%
Ooit baarmoederhalskankerscreening
65.3%
73.9%
75.4%
59.4%
In laatste 3 jaar uitnodiging voor baarmoederhalskanker-opsporing
11.7%
11.8%
12.5%
6.1%
Medisch zorggebruik •
Contact met de huisarts Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Vaste huisarts
96.3%
92.7%
93.3%
87.5%
Rechtstreeks naar Spoed
1.2%
7.9%
5.3%
23.7%
Meestal voor groepspraktijk
3.6%
9.0%
8.5%
12.8%
Toegankelijkheid gezondheidszorg •
Beperkingen in zorggebruik
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Medische zorg
2.7%
5.0%
4.4%
8.9%
Tandheelkundige zorg
2.5%
5.8%
5.3%
9.5%
Voorgeschreven geneesmiddelen
1.7%
3.5%
3.0%
7.0%
Brilglazen
2.7%
5.9%
5.2%
10.9%
Uitstel medisch zorggebruik
6.1%
10.8%
9.7%
17.8%
Gezondheid en maatschappij • • •
Milieu Lawaai Slachtoffer van geweld
Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Alle milieu-factoren
17.3%
23.2%
20.6%
41.1%
… 3 of meer factoren
3.5%
6.9%
5.5%
17.2%
Lawaaihinder
6.8%
14.6%
12.7%
26.9%
Slachtoffer van geweld gedurende het voorbije jaar
12.4%
17.4%
16.7%
23.4%
Gezondheid en maatschappij • Sociale gezondheid Niet steden
Steden
Overige buurten
Kansarme buurten
Tevreden over sociale contacten
93.1%
92.5%
92.9%
88.8%
Minder dan 1 x per week
6.8%
7.2%
6.9%
9.8%
Weinig sociale hulp
13.8%
12.7%
12.1%
18.2%
Minder dan 3 sociale contacten (netwerk)
15.8%
15.7%
14.8%
22.6%
Lage kwaliteit van sociale steun
9.5%
8.0%
7.5%
11.3%
C. Morbiditeit: caries bij kinderen •
Doelstellingen Voorkomen van kinder caries (ECC) bij zuigelingen tussen 24 en 35 maand De onafhankelijke samenhang tussen kenmerken van het huishouden en de buurt met ECC
•
Definitie: Early Childhood Caries (ECC) Het voorkomen van een teken van caries bij een tand gedurende de eerste 3 jaar van het leven
• Design: cross-sectioneel onderzoek • Setting: de laatste consultatie bij Kind en Gezin
• Data verzameling: – Klinisch onderzoek aanwezigheid caries mondhygiene – Interview met begeleidende persoon in 6 talen demografische gegevens sociaal-economische gegevens gewoonten m.b.t. mondhygiëne
Resultaten
• Steekproef: Steekproef: 384 (populatie: 2.948) Tussen 24 en 35 maand oud 180 jongens / 204 meisjes
• Prevalentie: 18,5% 7,4% in de hoogste sociale klasse 29,6% in de laagste sociale klasse Geen enkel kind behandeld!
Resultaten regressie-analyse*
•Voorkomen caries hangt samen met: OR • Etniciteit Oost Europa versus West Europa
19,092
• Kansarmoede-index buurt
11,076
• Opleiding
1.010
• Beroep
1.718
• Inkomen
1.127
•* aangepast voor leeftijd, sexe, grootte familie, mondzorg-gerelateerd gedrag
D. Gebruik van gezondheidzorg
Ieders arts?
• Doelstelling: Exploreren van verschillen in gebruik van gezondheidszorg • Design: Data WIV-gezondheidsenquête linken aan administratieve gegevens (RIZIV)
• Steekproef: huishoudens
9.184 individuen, 4.664
• Uitkomst-maten: likelihood tot consulteren = heeft de persoon in de referentieperiode een arts geconsulteerd? 3 types van consultaties: - Huisarts - specialist - een arts (niet gespecifieerd)
Resultaten logistische regressia analyse*
Likelihood tot conculteren … arts huisarts specialist •Opleidingsniveau : laag
1
•Opleidingsniveau : midden •Opleidingsniveau : hoog
1,140 0,868
1 0,995 0,629
•* adjusted for age, sex, number of household members, perceived health status
1 1,277 1,418
Is de specialist de arts van de hoger opgeleiden en de huisarts de arts van de lager opgeleiden?
2. Een conceptueel kader voor de exploratie van ongelijkheden in gezondheidszorggebruik
vzw De Keeting, Mechelen
vzw De Willers, Willebroek
S. Willems, 2005
S. Willems, 2005
S. Willems, 2005
S. Willems, 2005
S. Willems, 2005
Het model
-
Illustreert de vele invloeden op het gebruik van de gezondheidszorg
-
Focus op domeinen die specifiek zijn voor kansarmen
-
Wijst op het belang van de interactie tussen verschillende niveaus
Hoe kan het beleid sociaal-economische gezondheidsverschillen aanpakken? 4 niveau’s (Whitehead et al., 1995) : 1.
Individuen versterken
2.
Gemeenschappen versterken
3.
Toegankelijkheid tot dienstverlening verbeteren
4.
Macro-economische en culturele veranderingen stimuleren (M. Beck, F. Louckx)
Nood aan een inclusieve benadering met een multi-axiale strategie
1. Individuen versterken: “empowerment”
• Individuele benadering: Nood aan adequate communicatie, met integratie van het referentie-kader van de patiënt • Groepsgewijze benadering: Vb.: Vrouwenproject Gent-Ledeberg
Sociaal-economische verschillen in arts-patiënt communicatie
Training van gezondheidwerkers: Belang van kennis en attitude Nood aan verder onderzoek rond attitude en percepties van gezondheidswerkers m.b.t. minderheidsgroepen
Willems S, De Maesschalck S, Deveugele M, et al. Socio-economic status of the patient and doctor-communication: does it make a difference? Patient Education and Counseling 2005;56:139-46.
Nieuwe uitdagingen in een multiculturele samenleving
Hoe kan een “ethnosensitieve” benadering worden ontwikkeld wanneer een “ethnospecifieke” benadering niet meer mogelijk is?
De nood aan opleiding
–
Antropologie
–
Hulpverlener-patiënt communicatie met focus op sociaal kwetsbare patiënten
–
Open attitude
Medische opleiding en de veranderende samenleving
De Morgen, 12.03.02
“Vertel mij over de armoede” een kwalitatief onderzoek naar de percepties van huisartsen
Willems S, Swinnen W, De Maeseneer J. Family Practice. 2005 Apr; 22(2): 177-183.
Hoe kijken huisartsen naar armoede?
•
Theoretisch: multi-dimensionele benadering van armoede, economisch welzijn, mogelijkheden, sociale exclusie
•
Dit weerspiegelt zich niet altijd in hun attitudes en gedrag b.v. paternalisme, “blaming the victim”, empathie, context-gevoeligheid, …
Individuen sterk maken: groepsgewijze aanpak: Vrouwenproject Gent-Ledeberg
–
Initiatief van OCMW en WGC Botermarkt-Ledeberg (1990)
–
Indirecte strategie: gezondheid is niet de eerste focus
–
Vermijd “blaming the victim”
–
Duurzaamheid: tewerkstellingsproject “recepties verzorgen”
–
Indicatoren van “empowerment”
2. Gemeenschappen versterken
–
Sociale cohesie versterken
–
“Community Oriented Primary Care benadering”: COPC
COPC-project: fysieke conditie van kinderen
•
Consultatie: problematische fysieke conditie
•WGC Botermarkt
COPC-project: fysieke conditie van kinderen
•
Survey: kinderen zaten twee keer zo lang voor televisie en videospelletjes en hadden minder lichaamsbeweging, in vergelijking met het Vlaams gemiddelde WGC Botermarkt
COPC-project: fysieke conditie van kinderen
•
Tekort aan speelterreinen
WGC Botermarkt
COPC-project: fysieke conditie van kinderen
•
Interventie 1: aanleg speelterreinen
WGC Botermarkt
COPC-project: fysieke conditie van kinderen
•
Interventie 2: organisatie activiteiten
WGC Botermarkt
COPC-project: fysieke conditie van kinderen
•
Evaluatie: • ↓ kleine straatcriminaliteit • ↑ sociale cohesie • ↑ fysieke activiteit
WGC Botermarkt
Blok: “Gezondheid en Maatschappij II”: jaar 3 Week: Community diagnosis Doelstellingen: -
Studenten helpen om inzicht te krijgen in sociaal-economische gezondheidsverschillen
-
Studenten leren zicht te krijgen op ziekte en gezondheid in de maatschappij
-
Zien wat het impact is van de gemeenschap op gezondheid
-
Zicht krijgen op het functioneren van professionelen en voorzieningen in de zorg
-
Leren werken met individuele gegevens en epidemiologische data
-
Leren samenwerken met studenten sociale agogiek
Poverty index
Blok: ‘Gezondheid en Maatschappij II’: COPC
Bezoek van patiënt
Community diagnosis
Interdisciplinaire discussie
Community diagnosis
Community diagnosis: presentatie van de resultaten
Community diagnosis: discussie met ‘stakeholders’
“Towards Unity for Health”
www.the-networktufh.org
3. Toegang tot zorg verbeteren
–
Universaliteit
–
Selectiviteit → stigmatisering → dualisering
Regeringsmaatregelen sinds 2000: verbetering toegankelijkheid –
Verbetering verzekerbaarheid
–
Instellen OMNIO-statuut
–
Regeling Derde Betaler: b.v. huisarts-wachtposten
–
Remgeld-vermindering voor patiënten met GMD
–
Maatregelen voor specifieke groepen: diabeten, palliatieve patiënten
–
Maximum-factuur
–
K.B. 12.12.96: “Dringende Medische Hulpverlening” (“illegalen”)
–
Forfaitaire betaling (art. 52 § 1; 14.07.94)
“Toegang tot de eerstelijnsgezondheidszorg moet voor iedereen gratis zijn”.
Wijkgezondheidscentra
–
Ingeschreven patiënten
–
Geen persoonlijke bijdrage
–
“Mixed capitation”
–
Toegankelijkheid ↑ voor lage SES
–
Patiënten uit midden- en hogere klasse: meer ziek
⇒ Duurzaamheid ⇒ Sociale cohesie
Wijkgezondheidscentrum: Botermarkt - Huisartsen, verpleegkundigen, diëtiste, gezondheidspromotor, maatschappelijk werk, … - 5000 patiënten, 55 nationaliteiten - Forfaitaire betaling - COPC-strategie
Welzijn en gezondheid: een geïntegreerde benadering
4. Macro-economische en culturele veranderingen stimuleren
–
Toename sociale cohesie
–
Investeren in versterking eerstelijnsgezondheidszorg
–
Armoede uitroeien
Gent: Lokaal Sociaal Beleid
–
11 sectoren, waaronder “gezondheid”
–
Inclusieve benadering
CSO
Twee illustraties
–
Werkgroep “ongelijkheid en gezondheid” Koning Boudewijnstichting
–
Commission on Social Determinants of health of WHO
Koning Boudewijnstichting
Bouwstenen voor een ruimer beleid –
Een boost voor het gelijke kansen-denken inzake gezondheid
–
Holistisch en intersectoraal werken
–
Eerstelijnsgezondheidszorg en zorgcoördinatie
–
Gezonde levensstijl en gezonde leefomgeving
A European perspective 1. Transparency Accountability EBM-guidelines 2. Flexibility “colloque singulier” “diagnostic and therapeutic freedom”
1
3. Population-oriented systematic prevention
3 2
Threats for the development of primary care
cum ulative percentage of health care costs
• Promotion and implementation of market principles (“regulated competition”) • Profit-driven USA-type approach of health insurance
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
sample Belgium population ranked according to medical consumption
100
Commission on Social Determinants of Health
• The Commission on Social Determinants of Health fosters a global movement that places fair health – fairer distribution of health and better overall population health - at the head and the heart of governance. www.who.int/social_determinants/en
Health Equity & Core Values • Health inequities, within and between countries, are socially unjust; • Social, economic, political, cultural and environmental factors are the key drivers of health inequities; • Tackling health inequities requires action on Social Determinants of Health; • Health equity is the responsibility of a diverse social actors.
Commission’s SDH Thematic Areas Env. Change
Education Aid
Migration
Globalisati on
ECD Ageing
Gender
Rural Settings
Social Excl PPH C
Urban Settings
Mental Health
Food Working Conditions
Health Systems Evidence/Measurement
Violence Alcohol
Psychosocial
Medical Education
As processes of globalization bring us closer together as peoples and nations, we begin to see the interdependence of our aspirations – aspirations for human security, including protection against poverty and exclusion; and aspirations for human freedom, not just to grow and flourish together. In these aspirations, we recognize the interconnectedness of the causes of health inequity, and the imperative of action that is global, social and collective.
