Onderzoeksrapport. 20 juni Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Onderzoeksrapport Rapportagedatum

Definitief

20 juni 2007 Onderzoeksnummer

RV-06U0861

RV-06U0861 Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion.

Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

1 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861


Paginanummer

2 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Inhoudsopgave 1

Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting ----------------------------- 4

1.1 1.2 1.3

Gebeurtenis of voorval------------------------------------------------------------------ 4 Autorisatie ------------------------------------------------------------------------------- 4 Samenvatting---------------------------------------------------------------------------- 4

2

Inleiding ----------------------------------------------------------------- 7

2.1 2.2 2.3

Verantwoording onderzoek ------------------------------------------------------------ 7 Scope van het onderzoek --------------------------------------------------------------- 7 Juridisch kader veiligheid baanwerkers------------------------------------------------- 8

3

Het voorval -------------------------------------------------------------10

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Locatie ----------------------------------------------------------------------------------10 Betrokken organisaties -----------------------------------------------------------------11 Toedracht-------------------------------------------------------------------------------12 Gevolgen -------------------------------------------------------------------------------13 Afhandeling voorval -------------------------------------------------------------------14

4

Ingestelde onderzoeken ------------------------------------------------15

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Opdrachtverstrekking van de werkzaamheden ---------------------------------------16 Werkvoorbereiding door de opdrachtnemer------------------------------------------17 Uitvoeren werkplek beveiligingsmaatregelen -----------------------------------------18 Uitvoering van de werkzaamheden ---------------------------------------------------20 Regionale afdeling Bedrijfsplanning ---------------------------------------------------26 Het Normenkader Veilig Werken------------------------------------------------------27 Verkeersleiding -------------------------------------------------------------------------28 De vervoerder --------------------------------------------------------------------------29

5

Vastgestelde oorzaken en conclusies ---------------------------------31

5.1 5.2 5.3 5.4

Directe oorzaak ------------------------------------------------------------------------31 Achterliggende oorzaken --------------------------------------------------------------31 Achterliggende omstandigheden ------------------------------------------------------31 Conclusies ten aanzien van de werkplekbeschermende maatregelen ---------------31

6

Vastgestelde tekortkomingen en signalen. ---------------------------33

6.1 6.2

Vastgestelde tekortkomingen ---------------------------------------------------------33 Signalen --------------------------------------------------------------------------------34

7

Bijlagen -----------------------------------------------------------------36

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage: Bijlage:

Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen -------------------36 Toelichting uit het Normenkader Veilig Werken -----------------------------38 Bevindingen uit de interviews-------------------------------------------------39 Wisselklemmen ----------------------------------------------------------------42 Reactie VolkerRail Contracting op de rapportage----------------------------43 projectorganisatie en –verloop------------------------------------------------45


Paginanummer

3 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

1 Gebeurtenis, autorisatie en samenvatting 1.1 Gebeurtenis of voorval Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een internationale reizigerstrein te Rotterdam Stadion.

1.2 Autorisatie Door middel van zijn handtekening geeft de Senior Inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft de Hoofd Inspecteur TE Rail te kennen deze rapportage te hebben geverifieerd. Door middel van zijn handtekening geeft de Inspecteur Generaal te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

1.3 Samenvatting Toedracht In de nacht van zaterdag 14 op zondag 15 oktober 2006 vindt een aanrijding plaats op het emplacement Rotterdam Stadion. In deze nacht zijn werkzaamheden gepland aan de spoorbaan en er is een Werkplek BeveiligingsInstructie opgemaakt. ’s Nachts om 00:16 uur heeft de treindienstleider maatregelen getroffen, die het toelaten van treinen tot het werkgebied verhinderen. Vervolgens treft de leider werkplekbeveiliging de maatregelen om de werkplek buiten te beveiligen. Bij de uitvoering van deze beveiligingsmaatregelen vindt een dodelijke aanrijding plaats met de veiligheidsman. De voorbereidende werkzaamheden voor het beveiligen van het werkgebied worden uitgevoerd in het spoor dat volledig in dienst is. Onderzoeken In de diverse onderzoeken is bezien welke maatregelen er zijn getroffen om de risico’s te beheersen, die zich voordoen bij het uitvoeren van deze voorbereidende werkzaamheden.


Paginanummer

4 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

In de werkvoorbereiding en uitvoering is bepaald dat het aanbrengen van de wisselklem op wissel 965 uitgevoerd moet worden in persoonlijke waarneming in een spoor dat volledig in dienst is. Met andere woorden een veiligheidsman moet de baanwerkers waarschuwen voor treinen, die de werkplek naderen met een snelheid van 130 km/u. Door de leider werkplekbeveiliging en de veiligheidsman wordt geaccepteerd dat de werkplek beveiligingmaatregelen worden uitgevoerd in persoonlijke waarneming. In de werkplek beveiligingsinstructie, samengesteld door de regionale afdeling bedrijfsvoering van ProRail, staat vermeld dat de beschermingsmiddelen moeten worden aangebracht op wissel 965. Dit wissel ligt in een spoor dat volledig in dienst is en waarvoor een snelheid geldt van 130 km/u. Dit lijkt in tegenspraak met wat beschreven staat in het Voorschrift Veilig Werken: de regionale afdeling toetst of de voorgestelde veiligheidsmaatregelen van de uit te voeren werkzaamheden voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar van werkenden. Uit het onderzoek naar de bedrijfsregelgeving, het Normenkader Veilig Werken (NVW), komt naar voren dat het verspreiden via het Internet door ProRail vragen oproept ten aanzien van de status van deze regelgeving. In het Voorschrift Veilig Werken (VVW), versie 30 juni 2006, wordt het werken in persoonlijke waarneming tussen zonsondergang en zonsopgang verboden. In de versie van december 2004 is dit niet expliciet vermeld. Op het moment van het ongeval was er sprake van een overgangssituatie. Directe oorzaak: De directe oorzaak voor de aanrijding is het feit dat de veiligheidsman zich binnen het profiel van vrije ruimte1 bevindt van een spoor, waarover op dat moment een trein rijdt met een snelheid van 127 km/u. Het spoor is volledig in dienst en de trein rijdt zonder snelheidsbeperkingen. De veiligheidsman heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen. Achterliggende oorzaken: In de werkvoorbereiding en uitvoering is bepaald dat het aanbrengen van de wisselklem op wissel 965 uitgevoerd moet worden in persoonlijke waarneming in een spoor dat volledig in dienst is. Onvoldoende aandacht wordt gegeven aan de risico’s die zich voordoen bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmiddelen; De werkplekbeveiligingsmaatregelen worden ’s nachts uitgevoerd in de werkplek beveiligingsklasse persoonlijke waarneming. Door de overgangssituatie is het Voorschrift Veilig Werken, versie 30 juni 2006, waarin het werken in persoonlijke waarneming van zonsondergang tot zonsopgang wordt verboden, nog niet van kracht. Achterliggende omstandigheden De werkzaamheden werden uitgevoerd in de nacht. Door de duisternis en de vele lichten in de omgeving is het waarnemen van een op afstand naderende trein moeilijk; In nachtelijke omstandigheden is het voor de machinist moeilijker om zaken in het spoor waar te nemen;

1

De minimale ruimte die de trein nodig heeft om onbelemmerd te kunnen passeren.


Paginanummer

5 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

De officiële status van het Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken van de datum 30 juni 2006 is niet duidelijk; De regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail toetst niet in alle gevallen of maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. Dit lijkt in tegenspraak met het Voorschrift Veilig Werken. Tekortkomingen: De Inspectie stelt in haar onderzoek de navolgende tekortkomingen vast. Deze tekortkomingen hebben een directe relatie met het ongeval: RV-06U0681/T1 – VolkerRail – De arbeidshygiënische strategie is onzorgvuldig toegepast, omdat het aanbrengen van de wisselklem ten behoeve van deze werkzaamheden te Rotterdam Stadion tussen zonsondergang en zonsopgang uitgevoerd is in de werkplek beveiligingsklasse persoonlijke waarneming; RV-06U0681/T2 – ProRail – De officiële status van de regelgeving Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken uitgebracht op 30 juni 2006 is niet duidelijk. Bovendien is de overgangssituatie voor het in werking treden van deze regelgeving verwarrend in de werkuitvoering. Signalen: De Inspectie stelt in haar onderzoek de navolgende signalen vast. Deze signalen hebben geen directe relatie met het ongeval: RV-06U0861/S1 – ProRail / VolkerRail – Bij het realiseren van een buitendienststelling moeten volgens de arbeidshygiënische strategie de risico’s beheerst worden. Extra aandacht verdienen methodes om een buitendienststelling te realiseren zonder dat personen zich in het in dienst zijnde spoor behoeven te begeven; Signaal RV-06U0861/S2 – ProRail – Verduidelijk de rol van de regionale afdeling bedrijfsvoering van ProRail ten aan zien van het toetsen of de maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. De huidige praktijk lijkt in tegenspraak met wat beschreven staat in het Voorschrift Veilig Werken.


Paginanummer

6 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

2 Inleiding In deze inleiding wordt kort toegelicht waarom dit onderzoek is ingesteld en wordt naar de belangrijkste onderdelen van het rapport verwezen.

2.1 Verantwoording onderzoek De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in artikel 66 van de Spoorwegwet. Eén van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving door de bij het ongeval betrokken partijen zijn nageleefd. De resultaten van onderzoeken zullen dienen voor berichtgeving aan de samenleving, voor het verrichten van analyses, als leermoment voor de op het spoor actieve partijen en ter onderbouwing van mogelijke sancties. Ook kan het de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en voor het plegen van (repressieve) interventies. De argumenten om de fatale aanrijding te Rotterdam Stadion te onderzoeken zijn gelegen in de ernst en de gevolgen van het ongeval. Een dodelijke aanrijding van een baanwerker, bij dit onderzoek in de functie van Veiligheidsman, is voor de Inspectie Verkeer en Waterstaat aanleiding om een onderzoek in te stellen. Onderzoek en inspectie naar het functioneren van de baanwerker is een belangrijk item voor de Inspectie, omdat het werken aan de spoorweginfrastructuur hoge risico’s met zich meebrengt. Het beroep baanwerker staat bekend als een gevaarlijk beroep en jaarlijks gebeuren er ongevallen met ernstige gevolgen.

2.2 Scope van het onderzoek In de Kadernota Railveiligheid staat in hoofdstuk 2.3.2, ‘Veilig werken in het railsysteem’, dat de veiligheid van baanwerkers moet worden verbeterd. Gestreefd wordt naar een verlaging van het persoonlijk risico. Het persoonlijk risico is hoog en classificeert het beroep van baanwerker als gevaarlijk. Het ongeval gebeurt op het moment dat er maatregelen worden uitgevoerd, om de sporen waarin gewerkt moet worden, buiten dienst te nemen en te beveiligen. Als het spoor buitendienst is genomen kunnen er geen treinen meer op de werkplek komen en wordt het aanrijdrisico door een trein uitgebannen. Pas als de sporen feitelijk buitendienst2 en beveiligd zijn, mag worden gestart met de eigenlijke werkzaamheden. De handelingen en middelen om een spoor buiten dienst te nemen, de voorbereidingen om tot een veilige werkplek te komen, zijn de onderwerpen van dit onderzoek. Tevens zullen de werkvoorbereiding en de organisatie van de werkzaamheden worden bezien.

2

Feitelijk buiten dienst is een spoorgedeelte als de treindienstleider de maatregelen heeft getroffen om het spoor aan de

treindienst te onttrekken.


Paginanummer

7 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

2.3 Juridisch kader veiligheid baanwerkers In de Spoorwegwet en de daaronder hangende regelgeving zijn de volgende bepalingen (meer of minder direct) van toepassing op de veiligheid van baanwerkers:

Artikel 64 1. De beheerder bevordert dat werkzaamheden aan en nabij de hoofdspoorweg veilig plaatsvinden. Werkzaamheden aan of nabij de hoofdspoorweg, waardoor veilig en ongestoord rijden of stilstaan met spoorvoertuigen niet mogelijk is, worden slechts uitgevoerd, indien het betrokken gedeelte van de hoofdspoorweg door de beheerder buiten dienst is gesteld. 2. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden nadere regels gesteld over het verrichten van werkzaamheden aan of nabij de hoofdspoorweg. Artikel 3 1. Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Artikel 21 onderdeel b (Besluit spoorwegverkeer) De beheerder draagt er zorg voor: b dat de hoofdspoorweg ter plaatse waar de werkzaamheden aan of nabij de hoofdspoorweg worden uitgevoerd, in de ministeriele regeling bepaalde gevallen buiten dienst wordt gesteld of doelmatig wordt afgeschermd; Het feit dat er in de Spoorwegwet maar summier iets is geregeld, komt voort uit het streven naar meer eigen verantwoordelijkheid voor de branche. Eind 2005 is besloten door de wetgever alleen op hoofdlijnen invulling te geven aan lid 2 van artikel 64, omdat ProRail bezig was met het opstellen van een nieuw kader voor baanwerkers. Om invulling te geven aan die eigen verantwoordelijkheid heeft ProRail inmiddels samen met de grootste aannemers een Normenkader Veilig Werken (NVW) opgesteld. De Inspectie Verkeer en Waterstaat en de Arbeidsinspectie zijn nauw betrokken bij de update daarvan. De versie van januari 2007 geeft als nieuw onderdeel het absolute minimum veiligheidsniveau aan voor bepaalde activiteiten naast het toepassen van de Arbeidshygiënische Strategie. Het doel van het NVW is een continue verbetering van de arbeidsveiligheid bij het werken in of nabij de railinfrastructuur, waarbij een maximale risicobeheersing leidend is3. Het NVW is bedrijfsinterne regelgeving4, en op de naleving ervan kan door de Inspectie derhalve niet rechtstreeks worden toegezien of gehandhaafd. Wanneer het NVW geschikt is om als aanvulling en invulling van de Spoorwegwet te fungeren, zal een beleidsregel waarschijnlijk deze link tot stand brengen. Vooralsnog wordt het NVW (en de daaronder hangende voorschriften) door de Inspectie Verkeer en Waterstaat in relatie tot uit te voeren inspecties in het kader van de veiligheid 3

Ontleend aan de Tweede kadernota railveiligheid; veiligheid op de rails, TK 2004-2005, 29 893, nr. 2, blz. 31

4

Deze regelgeving is na advies van de toezichthouders (Arbeidsinspectie en Inspectie V&W) opgesteld.


Paginanummer

8 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

van baanwerkers gebruikt in die zin dat handelen niet overeenkomstig het NVW gezien wordt als een mogelijke overtreding van artikel 3 van de Spoorwegwet. Met andere woorden, bij inspecties wordt er op gelet of het werken aan de baan gebeurt conform het NVW. Als dat niet het geval is, is de Inspectie in beginsel van oordeel dat sprake is van een gevaarlijke gedraging in de zin van artikel 3.


Paginanummer

9 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

3 Het voorval In dit hoofdstuk worden de gebeurtenissen van het voorval in chronologische volgorde beschreven tot en met de afhandeling ervan.

3.1 Locatie

Afb.1: Locatie Rotterdam Stadion.

De aanrijding vindt plaats ter hoogte van wissel 965 op het emplacement Rotterdam Stadion. Het emplacement bestaat uit een negental naast elkaar liggende sporen en heeft een perron dat hoofdzakelijk wordt gebruikt voor de aanvoer/afvoer van supporters naar het nabij gelegen Feyenoord stadion. De plaatselijke snelheid is 130 km/u. Het is die nacht droog en bewolkt weer met een temperatuur van 12°C. Op de plaats van het ongeval heerst omgevingsgeluid als gevolg van het wegverkeer over de naastliggende en kruisende autowegen.


Paginanummer

10 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Afb.2: Emplacement Rotterdam Stadion. In de afbeelding zijn aangegeven het gebied van de buitendienststelling (beige); trein 624 (geel) en de plaats van het ongeval nabij wissel 965.

Op het emplacement Rotterdam Stadion vinden op zondag 15 oktober 2006 ’s nachts werkzaamheden plaats in een buitendienststelling. Deze buitendienststelling is geregeld met Werkplek beveiligingsinstructie (WBI) RZ441942. Zie Afbeelding 2 voor het gedeelte van het emplacement dat buiten dienst is (beige gearceerd). Aard van de voorgenomen werkzaamheden is met name het aanbrengen van geboorde kabelverbindingen in diverse wissels.

3.2 Betrokken organisaties Bij het ongeval zijn betrokken: ProRail Randstad Zuid als beheerder van de infrastructuur en het plannen en goedkeuren van de werkplannen. Ook het regelen van het treinverkeer en het treffen van maatregelen om het treinverkeer niet meer toe te laten tot de werkplek valt onder deze organisatie; ProRail Infra Projecten als opdrachtgever voor de werkzaamheden; VolkerRail Contracting als aannemer en verantwoordelijk voor de uitvoering van de werkzaamheden. Voor de uitvoering van het werk zijn door VolkerRail een aantal onderaannemers ingezet; NS Internationaal als vervoerder van de reizigerstrein. 3.2.1 Werken aan de infrastructuur De infrabeheerder is ProRail Inframanagement regio randstad Zuid. De werkzaamheden (project ‘Cembre’) worden in opdracht van ProRail Infra Projecten uitgevoerd door VolkerRail Contracting. Door VolkerRail Contracting wordt uitvoerend personeel ingehuurd bij de bedrijven S-Rail en Almar. De verongelukte veiligheidsman is in dienst van de S-Rail. 3.2.2 De treindienstleiding Verantwoordelijk voor de rijweginstelling op het emplacement Rotterdam Stadion is ProRail. Rijweginstelling vindt plaats vanaf de treindienstleidingspost Rotterdam door de treindienstleider ‘Rotterdam Oost’. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding. Het emplacement Rotterdam Stadion is voorzien van Elektronische Beveiliging (EBS).


Paginanummer

11 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

3.2.3 De vervoerder Trein 622/624 is een internationale reizigerstrein van NS Internationaal. Trein 622 vertrekt om 22:39 uur uit Brussel Zuid. Te Roosendaal wordt van materieel gewisseld en gaat de trein om 00:01 uur verder als trein 624 naar Rotterdam Centraal (aankomsttijd 00:38 uur). Trein 624 rijdt met binnenlands dubbeldeksmaterieel van het type VIRM (treinstam 8744). Materieeleigenaar is NS Reizigers. De trein wordt gereden door een machinist van NS Internationaal met standplaats Rotterdam.

Afb. 3: Trein 624 bestaat uit dubbeldeksmaterieel

3.3 Toedracht De toedracht wordt omschreven vanuit het beeld dat is ontstaan uit de door IVW TE Rail vastgestelde handelingen van de belangrijkste bij het voorval betrokken actoren. Dit zijn de personen die in de nacht werkzaamheden moesten uitvoeren, de machinist van de reizigerstrein en de treindienstleider. In de nacht van zaterdag 14 op zondag 15 oktober 2006 zijn werkzaamheden gepland op het emplacement Rotterdam Stadion. Voor deze werkzaamheden is een Werkplek BeveiligingsInstructie opgemaakt (WBI RZ441942). ’s Nachts om 00:16 uur worden de sporen waarin gewerkt moet worden onttrokken aan de treindienst. De treindienstleider treft maatregelen, die het toelaten van treinen tot het werkgebied verhinderen. Vervolgens neemt de leider werkplekbeveiliging maatregelen om de werkplek buiten te beveiligen. Met andere woorden de treindienstleider neemt het spoor feitelijk buiten dienst, waarna de leider werkplekbeveiliging maatregelen neemt waardoor het spoor daadwerkelijk buiten dienst komt. De maatregelen van de leider werkplekbeveiliging bestaan uit het plaatsen van de veiligheidsmiddelen (kortsluitlansen en wisselklemmen) op diverse plaatsen op het emplacement. Het aanbrengen van de veiligheidsmiddelen wordt uitgevoerd door een


Paginanummer

12 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

persoon die de veiligheidsmiddelen gaat plaatsen en een veiligheidsman die moet waarschuwen voor naderende treinen. Het aanbrengen wordt gelijktijdig uitgevoerd door twee werkploegen. De ene groep bestaat uit de leider werkplekbeveiliging en een veiligheidsman voor de zijde Barendrecht. De andere ploeg bestaat uit een veiligheidsman en een monteur aan de zijde Rotterdam. De veiligheidsman en de monteur krijgen na een instructie door de leider werkplekbeveiliging de opdracht om een wisselklem en twee kortsluitlansen te plaatsen. De wisselklem moet worden geplaatst op wissel 965. Dit is conform wat in de werkplek beveiligingsinstructie is vastgelegd. Het spoor waarin wissel 965 ligt is in dienst en bevindt zich buiten het gebied waarin deze nacht gewerkt moet worden.

Afb. 4: Situatietekening van het emplacement Rotterdam Stadion.

Nadat de treindienstleider de sporen behorende tot de werkplek feitelijk buiten dienst meldt, krijgen de veiligheidsman en de monteur om ongeveer 00:16 uur de opdracht van de leider werkplekbeveiliging de veiligheidsmiddelen te plaatsen. Zij gaan richting het emplacement en aangekomen bij wissel 965, starten ze met het aanbrengen van de wisselklem. De monteur moet de wisselklem plaatsen en de veiligheidsman moet waarschuwen voor de naderende treinen. Om 00:35 uur nadert trein 624 met hoge snelheid (naar schatting 127 km/h) het emplacement Rotterdam Stadion vanuit de richting Rotterdam Barendrecht. De machinist neemt plotseling twee baanwerkers waar. Eén van hen zit geknield bij een wissel (de monteur) en de andere staat in of vlak naast het door trein 624 te berijden spoor. Een aanrijding is niet meer te vermijden. De machinist brengt de trein direct tot stilstand en informeert de treindienstleider.

3.4 Gevolgen De veiligheidsman wordt aangereden, raakt daardoor zwaar gewond en overlijdt onderweg naar het ziekenhuis. De monteur kan op het laatste moment wegspringen en blijft ongedeerd.


Paginanummer

13 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

3.5 Afhandeling voorval De monteur is hevig geschrokken en alarmeert via de telefoon zijn collega, die zich bij de leider werkplekbeveiliging bevindt. Beiden gaan naar de plaats van het ongeval. De leider werkplekbeveiliging informeert de treindienstleider, die al eerder was ingelicht door de machinist. Vervolgens worden de hulpdiensten opgeroepen. Hulpverleners komen na de melding zo spoedig mogelijk ter plaatse. De exacte locatie van het ongeval is door geluidsschermen en hekwerken moeilijk benaderbaar. Het Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD) en de Arbeidsinspectie worden tevens opgeroepen.


Paginanummer

14 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

4 Ingestelde onderzoeken Dit hoofdstuk bevat alle onderzoeksbevindingen en waar nodig de analyses naar dieper liggende oorzaken. De ingestelde onderzoeken zijn gerangschikt per betrokken organisatie. In de diverse onderzoeken worden het handelen van en de eisen te stellen aan de opdrachtgever, opdrachtnemer en de bij de werkzaamheden betrokken personen gehouden tegen de wetgeving en de eisen zoals gesteld in de bedrijfsregelgeving van ProRail, het Normenkader Veilig Werken5. Algemene gegevens over de werkzaamheden ProRail Infra Projecten heeft als opdrachtgever voor de werkzaamheden voor de voorbereiding en uitvoering een toezichthouder (directievoerder) benoemd. Na het uitvragen is een opdrachtnemer gekozen om de daadwerkelijke uitvoering van het werk te doen. Qua veiligheidsorganisatie worden in het Normenkader Veilig Werken6 van deze partijen activiteiten vereist, die hieronder kort worden verwoord. Van de opdrachtgever wordt verwacht dat er een Veiligheid en Gezondheid plan (V&G-Plan Ontwerp) wordt opgesteld, waarin wordt aangegeven aan de hand van een risicoinventarisatie onder welke conditie de werkzaamheden uitgevoerd moeten worden. Van de opdrachtgever mag de opdrachtnemer verwachten dat hij een zo veilig mogelijke, bruikbare en toegankelijke werkplek beschikbaar gesteld krijgt. De opdrachtnemer benoemt een V&G coördinator uitvoeringsfase7 en stelt maatregelen vast voor het verder inrichten van een veilige werkplek. Hiervoor wordt een V&G-plan Uitvoering opgesteld aan de hand van een risicoanalyse. Naast de V&G coördinator heeft de werkvoorbereider Uitvoering een belangrijke rol in het tot stand komen van het V&G-plan Uitvoering. Voor de werkuitvoering wordt een buitendienststelling (een spoorgedeelte onttrokken aan de treindienst) aangevraagd bij de regionale afdeling Bedrijfsplanning van ProRail regio Zuid. Als deze aanvraag wordt geaccepteerd, dan wordt een Werkplek BeveiligingsInstructie (WBI) opgesteld, waarin onder andere wordt vermeld, welke maatregelen de treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging moeten treffen om voor de werkuitvoering tot een veilige werkplek te komen. Toelichting op de uitgevoerde onderzoeken In de onderstaande onderzoeken worden de activiteiten van de opdrachtgever, de opdrachtnemer en de personen die bij de uitvoering zijn betrokken nader belicht in de paragrafen 4.1 t/m 4.5. Ook wordt hier inzicht gegeven in de wijze waarop maatregelen op gesteld in een werkplek beveiligingsinstructie uitgevoerd worden en de toetsende rol van de regionale afdeling bedrijfsplanning. In de paragrafen 4.6 wordt in het onderzoek ingegaan op de bedrijfsregelgeving en de versie die van toepassing is op deze werkzaamheden. Tot slot wordt in de paragrafen 4.7 en 4.8 respectievelijk in gegaan op de betrokkenen bij de verkeersleiding en de vervoerder. 5

Termen zoals gebruikt in het Normenkader Veilig Werken zijn verklaard in bijlage 7.1.

6

Het Normenkader Veilig Werken is bedrijfsregelgeving van ProRail, opgesteld voor mensen en organisaties die werken

bij en in opdracht van ProRail, in of nabij de railinfrastructuur. 7

De V&GF Coördinator Uitvoeringsfase kan zich laten ondersteunen door gecertificeerde werkvoorbereiders.


Paginanummer

15 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

4.1 Opdrachtverstrekking van de werkzaamheden In dit onderzoek wordt ingegaan op de opdrachtverstrekking en de bedrijfsregelgeving die betrekking heeft op de uitvoering van werkzaamheden. In dit onderzoek wordt gesproken over de opdrachtgever. In praktijk is de opdrachtgever vertegenwoordigd door een directievoerder. De rol van deze twee partijen is niet nader onderzocht, maar wel is het opgestelde V&G- plan Ontwerp getoetst. Onderzoek 1: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om vast te stellen of door de opdrachtgever is gewerkt volgens de richtlijnen zoals verwoord in de regelgeving.

Resultaat ingesteld onderzoek: In het Normenkader Veilig Werken (NVW) wordt aangegeven, dat ProRail als opdrachtgever verantwoordelijk is voor het beheersen van de door haar beïnvloedbare risico’s8 binnen het werkgebied (werkspoor/nevenspoor). ProRail stelt de maatregelen ter eliminatie van de risico’s vast. De vastgestelde maatregelen en het veiligheidsniveau worden vastgelegd in een Veiligheid- en Gezondheidplan Ontwerpfase (V&G-plan Ontwerpfase). Hierin wordt onderbouwd en gemotiveerd de keuze van veiligheidsniveau op basis van een risicoanalyse (RI&E/Risico Inventarisatie en Evaluatieplan). ProRail is verantwoordelijk voor de inhoud van het V&G-plan Ontwerp en het V&G-dossier en de overdracht van dit plan en dossier aan de opdrachtnemer. Ook dient de opdrachtgever het beschikbaar stellen van de veilige werkplek te garanderen. De uitvoering van het project en het opstellen van de plannen wordt vaak uitbesteed aan een toezichthouder (directievoerder). Onderzoek naar de aanbesteding en ontwerpfase van het project: Voor dit project is een V&G-plan Ontwerp en een veiligheidsdossier opgesteld. In dit plan wordt aangegeven, dat de werkzaamheden in de werkplek beveiligingsklasse Buiten Dienststelling (BD) moeten worden uitgevoerd. In de bestekfase is in een Nota van Inlichtingen nader ingegaan op de specifieke spoorrisico’s die zich kunnen voordoen op de plaats waar de werkzaamheden moeten worden uitgevoerd. Onderbouwd wordt waarom de werkzaamheden in de werkplek beveiligingsklasse BD moeten worden uitgevoerd. In het ontwerpplan wordt aangeven wat de risico’s zijn ten aanzien van het aanrijdgevaar op de werkplek zelf en ten aanzien van de langs de werkplek rijdende treinen. In het ontwerpplan wordt niet ingegaan op het beheersen van de risico’s die zich voordoen bij het treffen van de maatregelen (het plaatsen van werkplekbeveiligingsmiddelen) om tot een veilige werkplek te komen. ProRail geeft aan dat hiervoor ook de beveiligingsklasse buiten dienststelling van toepassing is.

8

De door de opdrachtgever beïnvloedbare risico’s betreffen o.a. aanrijdgevaar.


Paginanummer

16 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Conclusies met betrekking tot de opdrachtgever: Een V&G-plan Ontwerp is opgesteld en in een Nota van Inlichtingen wordt een toelichting gegeven; Voor de werkuitvoering is bepaald dat de werkzaamheden in Buiten Dienststelling (BD) moeten worden uitgevoerd; In het V&G-plan ontwerpfase worden geen beheersmaatregelen of richtlijnen vermeld ter beheersing van de risico’s die zich voordoen bij het treffen van maatregelen om tot een buitendienststelling en een veilige werkplek te komen. ProRail geeft aan dat dit een taak is van de opdrachtnemer.

4.2 Werkvoorbereiding door de opdrachtnemer Onderzoek 2: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om vast te stellen of in de werkvoorbereiding is gewerkt volgens de richtlijnen zoals verwoord in de regelgeving.

Resultaat ingesteld onderzoek: Het Normenkader Veilig Werken vereist van de opdrachtnemer dat deze: op basis van het V&G-plan Ontwerp en V&G dossier de werkzaamheden uitvoert; een V&G-plan uitvoeringsfase opstelt en de wijze van werkuitvoering op basis van een risicoanalyse motiveert en onderbouwt; verantwoordelijk is voor het invullen van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden op veiligheidsgebied en de kwaliteit van de te nemen veiligheidsmaatregelen op de werkplek. een eigen V&G- Coördinator Uitvoeringsfase aanwijst. De opdrachtnemer heeft conform het Normenkader Veilig Werken een V&G-Coördinator9 aangewezen om te komen tot een V&G-plan Uitvoeringsfase. Dit plan bevat de beschermingsmaatregelen tegen de risico’s die zich bij de projectuitvoering kunnen voordoen. Een risicoanalyse specifiek voor de uitvoering van de werkzaamheden is op papier vastgelegd en overlegd. Hierin wordt vermeld dat de werkzaamheden in buiten dienststelling moeten worden uitgevoerd. Voor het beheersen van de risico’s, die optreden bij de realisatie van de buitendienststelling van de werkplek, wordt voor de uitvoering een veiligheidsman gesteld. Voor het buiten dienst nemen van de werkplek zijn maatregelen, het aanbrengen van werkplek beveiligingsmiddelen, op papier vastgelegd. De arbeidshygiënische strategie10 is bepalend om tot een veilige werkplek te komen.

9

De V&G-coördinator is verantwoordelijk voor het V&G-plan Uitvoeringsfase en laat zich ondersteunen door een

gecertificeerde werkvoorbereider. 10

Arbiedshygiënische strategie is een handelswijze beschreven in de arbeidsomstandighedenwet en overgenomen in het

Normenkader Veilig Werken. In bijlage 7.2 wordt deze strategie weergegeven, zoals die door ProRail is verwoord.


Paginanummer

17 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

De risico’s die kunnen optreden bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmiddelen en de beheersing daarvan zijn niet vermeld in het V&G-plan Uitvoering. Voor de uitvoering is bewust gekozen voor het werken in persoonlijke waarneming (PW). In de werkplek beveiligingsinstructie PW zijn geen maatregelen opgenomen over deze werkzaamheden. De werkvoorbereider heeft het veiligheidsplan daadwerkelijk opgesteld om het project tot een veilige uitvoering te brengen. De uiteindelijke verantwoordelijke voor het V&G-plan Uitvoering is de V&G-Coördinator Uitvoeringsfase. Het aanvragen van een buitendienststelling en de te treffen veiligheidsmaatregelen worden door de opdrachtnemer geregeld en bepaald. Met de werkvoorbereider die de werkzaamheden te Rotterdam Stadion heeft voorbereid heeft een interview plaatsgevonden. De belangrijkste bevindingen zijn weergegeven in bijlage 7.3. Conclusies met betrekking tot de werkvoorbereider: De werkvoorbereider is opgeleid en bevoegd tot Werkvoorbereider Uitvoering; Hij houdt zijn kennis op peil door herinstructies en het volgen van veiligheidssessies gegeven door VolkerRail Contracting; De werkvoorbereider geeft aan dat in het Voorschrift Veilig Werken wordt voorgeschreven, dat je tussen zonsondergang en zonsopgang niet in persoonlijke waarneming mag werken. Het treffen van veiligheidsmaatregelen gebeurt in persoonlijke waarneming, omdat het spoor bij het treffen van deze veiligheidsmaatregelen nog niet volledig buitendienst is. De uitvoering van de veiligheidsmaatregelen om tot een veilige werkplek te komen is door de werkvoorbereiding in persoonlijke waarneming gepland; Naast de Werkplek BeveiligingsInstructie (WBI) voor het buitendienst nemen van de werkplek, wordt ook een Instructie Persoonlijke Waarneming opgemaakt. In beide instructies wordt geen vermelding gemaakt van het werken aan in dienst zijnd spoor voor het plaatsen van wisselklemmen.

4.3 Uitvoeren werkplek beveiligingsmaatregelen Onderzoek 3: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om vast te stellen welke werkwijze wordt gehanteerd bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmaatregelen.

Resultaat ingesteld onderzoek: De werkplekbeveiligingsmaatregelen worden te Rotterdam Stadion gepland en uitgevoerd in persoonlijke waarneming. De werkvoorbereider geeft aan dat hij de werkplekbeveiligingsmaatregelen altijd laat uitvoeren in persoonlijke waarneming. Het spoor is namelijk nog niet buiten dienst als de maatregelen om een veilige werkplek te creëren nog niet zijn uitgevoerd. Een veiligheidsman moet dan waarschuwen voor eventuele treinen die de werkplek naderen.


Paginanummer

18 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

ProRail geeft aan dat bij het creëren van een veilige werkplek en het treffen van de veiligheidsmaatregelen, bewust is gekozen voor de volgende werkwijze: Eerst treft de treindienstleider maatregelen, waardoor er geen treinen meer worden toegelaten tot het werkgebied. Rijweginstelling wordt door het verhinderen van wisselen seinbediening onmogelijk gemaakt. Vervolgens wordt door de treindienstleider het werkgebied feitelijk buiten dienst gemeld aan de leider werkplekbeveiliging. Dit wordt ook de eerste beveiligingsschil genoemd; De Leider werkplekbeveiliging treft vervolgens binnen de eerste beveiligingsschil zijn werkplekbeveiligingsmaatregelen. Omdat de werkplek nog niet buiten dienst is, wordt een veiligheidsman ingezet om personen die de veiligheidsmaatregelen uitvoeren te waarschuwen voor eventueel treinverkeer. Treinverkeer kan dan alleen op de werkplek komen als de handelingen van de treindienstleider niet afdoende dan wel foutief zijn. In onderstaande figuur worden de bovengenoemde zaken nader uitgeduid. Buitenste beveiligingsschil

Binnenste beveiligingsschil

Wissel door Trdl LL Wissel door LWB LL klemmen

Werkplek

Stap 1: Stap 2: Stap 3:

Stap 4:

Trdl neemt “maatregelen Trdl” uit WBI en sluit daarmee treinbewegingen naar de werkplek uit. Toeleidende wissels afleidend / verhinderd, rijweginstelling verhinderd etc. (buitenste beveiligingsschil) Spoor is voor VL Buiten Gebruik. Trdl en LWB maken WECO op. Verantwoordelijkheid wordt overgedragen van de Trdl aan de LWB De LWB neem maatregelen om de ploeg te beschermen. De LWB moet hierbij vertrouwen op de maatregelen, genomen door de Trdl. Het plaatsen van de maatregelen LWB gebeurt NIET in PW, maar in de periode dat de verantwoordelijkheid is overgedragen. Wèl uitkijken!! (Binnenste beveiligingsschil) Pas na het nemen van de maatregelen door de LWB is de werkplek Buiten dienst en veilig volgens het Leidend Principe. Het nemen van maatregelen zoals klemmen van wissels gebeurt bij voorkeur binnen het GROENE gebied!!

Afb. 5: De werkplek wordt door maatregelen van de treindienstleider (Trdl) van de verkeersleiding (VL) feitelijk buiten dienst geregeld, waardoor geen treinverkeer meer wordt toegelaten tot de werkplek. Vervolgens voert de leider werkplekbeveiliging (Lwb) zijn maatregelen uit binnen de beveiliging van de Trdl, waardoor het spoor daadwerkelijk buiten dienst is.

De werkplekbeveiligingsmaatregelen te Rotterdam Stadion werden gedeeltelijk gepland en uitgevoerd naast het door de treindienstleider feitelijk buitendienstgestelde gebied. Het klemmen van wissel 965 vond plaats volgens planning in de sporen die nog volledig in dienst waren. De eerste beveiligingsschil, het feitelijk buiten dienst nemen van de sporen door de treindienstleider, was dus niet van toepassing. Hierdoor kon trein 624 zonder beperkingen op het spoor komen waar de werkplekbeveiligingsmaatregelen werden uitgevoerd.


Paginanummer

19 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Conclusies met betrekking tot de werkplekbeveiligingsmaatregelen: De werkplekbeveiligingsmaatregelen zijn te Rotterdam Stadion uitgevoerd in persoonlijke waarneming. Er zijn geen maatregelen getroffen in de werkvoorbereiding en uitvoering om het treinverkeer te verhinderen of met beperkingen te laten rijden naar het spoor, waar deze werkplekbeveiligingsmaatregelen moeten worden uitgevoerd.

4.4 Uitvoering van de werkzaamheden Bij de uitvoering van de werkzaamheden te Rotterdam Stadion komen een drietal personen in beeld die een belangrijke taak hebben bij het creëren van een veilige werkomgeving. De rol van de werkvoorbereider en de Coördinator Uitvoeringsfase zijn in hoofdstuk 4.2 in beeld gebracht. In dit hoofdstuk komen drie actoren in beeld in de volgende deelonderzoeken: Onderzoek 4.4.1: Leider Werkplekbeveiliging; Onderzoek 4.4.2: De monteur; Onderzoek 4.4.3: De veiligheidsman. Bij de daadwerkelijke uitvoering van de werkzaamheden is in het kader van veilig werken een belangrijke rol weggelegd voor de leider werkplekbeveiliging en de veiligheidsman. De Inspectie heeft een interview gehouden met de leider werkplekbeveiliging en diverse ploegleden. 4.4.1 Voorbereiding van de werkplekbeveiliging: De leider werkplekbeveiliging Onderzoek 4: Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is om vast te stellen of de leider werkplekbeveiliging heeft gehandeld volgens de regelgeving. Resultaat ingesteld onderzoek: De Leider Werkplekbeveiliging is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de veiligheidsmaatregelen, zoals deze in de werkvoorbereiding zijn opgesteld. Het instrueren van de ploegleden en de veiligheidmensen behoort tot zijn verantwoordelijkheid. Volgens het Voorschrift Veilig Werken heeft de Leider werkplekbeveiliging de leiding over iedereen op de werkplek ten aanzien van de veiligheid. Hij houdt daarnaast contact met de treindienstleider en veiligheidspersoneel.


Paginanummer

20 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Kerntaken van de Leider Werkplekbeveiliging verkort weergegeven (VVW 25 dec. 2004): Het aantoonbaar beoordelen van de aangeleverde veiligheidsinstructie op veilige uitvoerbaarheid en beargumenteren van de beoordeling als de maatregelen niet voldoen; Het aantoonbaar verzorgen van de veiligheidsinstructie aan de uitvoerenden; Het (laten) uitvoeren van de in de werkplek beveiligingsinstructie voorgeschreven veiligheidsmaatregelen; Het houden van toezicht op de naleving van de veiligheidsmaatregelen; Het evalueren van de veiligheidsmaatregelen en de veiligheidsorganisatie na afloop van de werkzaamheden.

Met de leider werkplekbeveiliging voor de werkzaamheden te Rotterdam Stadion heeft een interview plaatsgevonden. De belangrijkste bevindingen zijn weergegeven in bijlage 7.3. Conclusies met betrekking tot de leider werkplekbeveiliging: De leider werkplekbeveiliging (LWB) is opgeleid en bevoegd voor de taak LWB. De LWB heeft voorafgaande aan de werkzaamheden een instructie ontvangen van de werkvoorbereider. De veiligheidsmaatregelen, zoals deze zijn geformuleerd in de werkplek beveiligingsinstructie zijn door hem geaccepteerd; De LWB instrueert voor aanvang van de nachtelijke werkzaamheden de veiligheidsman; De LWB legt de instructie persoonlijke waarneming uit aan de veiligheidsman en vertelt ook dat de wisselklem in wissel 965 geplaatst moet worden in het in dienst zijnde spoor. De wijze van klemmen wordt overgelaten aan de monteur; De LWB benadrukt dat er twee sporen in dienst blijven. Meerdere treinen moeten passeren over de nevensporen waarvoor een plaatselijke snelheid geldt van 130 km/u; De LWB instrueert vervolgens alle werknemers die in de nacht werkzaamheden moeten uitvoeren.

4.4.2 De monteur: Onderzoek 5: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om de toedracht te verduidelijken en het handelen te toetsen aan de regelgeving.

Resultaat ingesteld onderzoek: Door de Inspectie Verkeer en Waterstaat is een interview gehouden met de monteur, die samen met de Veiligheidsman de opdracht kreeg om wissel 965 te klemmen als werkplekbeveiligingsmiddel.


Paginanummer

21 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Het interview is gehouden om duidelijkheid te verkrijgen over de wijze waarop de monteur is geïnformeerd over de werkzaamheden en de veiligheidsmaatregelen. Tevens kan een gesprek de toedracht verduidelijken kort voor het ongeval. De monteur is samen met de veiligheidsman naar de plaats gegaan waar de veiligheidsmaatregelen uitgevoerd moesten worden. De bevindingen uit het interview met de monteur zijn weergegeven in bijlage 7.3. Conclusies met betrekking tot de monteur: De monteur heeft 3 jaar spoorervaring en is sinds 1 jaar werkzaam bij VolkerRail Contracting. Hij heeft enkele keren eerder gewerkt op het emplacement Rotterdam Stadion; De monteur geeft aan dat hij en de veiligheidsman de veiligheidsmaatregelen hebben besproken met de LWB en hebben ingestemd met deze maatregelen; De monteur geeft aan dat LWB de gehele werkploeg een instructie geeft over de werkzaamheden conform werkplek beveiligingsinstructie (WBI) RZ441942; De monteur en de veiligheidsman begeven zich beiden in het volledig in dienst zijnde spoor (spoor JF). De monteur moet de beveiligingsmiddelen (de wisselklem) aanbrengen.

Afb. 6: Nabij de wisselsteller, onderste spoorstaaf, is te weinig ruimte om een wisselklem te plaatsen. Daarom wordt besloten de andere tong van het wissel te klemmen. De monteur en de veiligheidsman begeven zich beiden in het spoor dat volledig in dienst is.


Paginanummer

22 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

4.4.3 De veiligheidsman: Onderzoek 6: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om vast te stellen of de veiligheidsman voldoet aan de gestelde eisen. Ook wordt het handelen beoordeeld en de omstandigheden waaronder de werkzaamheden zijn verricht.

Resultaat ingesteld onderzoek: De veiligheidsman is door de aanrijding overleden en daardoor zullen diverse zaken onduidelijk blijven. Een aantal facetten van de taken en bevoegdheden van een veiligheidsman zijn wel duidelijk en worden hieronder beschreven. In het Normkader Veilig Werken wordt voor de veiligheidsman de volgende kerntaken vermeld: Kerntaken van de Veiligheidsman verkort weergegeven (VVW 25 dec. 2004): Het aantoonbaar beoordelen van de veiligheidsinstructie op veilige uitvoerbaarheid en beargumenteren van de beoordeling als de maatregelen niet voldoen. Het aantoonbaar verzorgen van de veiligheidsinstructie aan de uitvoerenden, tenzij de leider werkplekbeveiliging dit verzorgt. Het uitvoeren van de veiligheidstaken. Letten op treinen die de werkplek naderen. Het houden van toezicht op de naleving van de veiligheidsmaatregelen. Het evalueren van de veiligheidsmaatregelen en de veiligheidsorganisatie na Bevindingen uit de onderzoeksgegevens: De veiligheidsman was opgeleid en volledig bevoegd; De veiligheidsman heeft de instructie gevolgd van de leider werkplekbeveiliging. Dit wordt bevestigd door de monteur en de overige ploegleden; De veiligheidsman heeft getekend voor het feit dat hij de veiligheidsinstructie gegeven door de leider werkplekbeveiliging en de te nemen maatregelen heeft begrepen en geaccepteerd. Uitvoering van de werkzaamheden: De veiligheidsman bevond zich bij het uitoefenen van zijn functie binnen het profiel van vrije ruimte van het spoor dat volledig in dienst was voor het treinverkeer. Hij heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen. In de het Voorschrift Veilig Werken wordt voor de veiligheidsman aangegeven, dat een veiligheidsman zich tijdens het uitoefenen van zijn functie op een veilige plaats moet opstellen. Op een plaats waar het risico van aanrijden niet aanwezig is. In de praktijk is het voor een veiligheidsman niet altijd mogelijk om een veilige werkplek in te nemen. Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld dat bij omgevingslawaai de veiligheidsman de ploegleden moet kunnen aantikken of dat hij bij werkzaamheden die zich verplaatsen met de ploeg meegaat.


Paginanummer

23 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Ook het zicht op het treinverkeer uit de diverse richtingen of het goed waarnemen van de waarschuwingsinstallaties kunnen in de praktijk aanleiding geven om een minder veilige plaats in te nemen. De monteur wil de wisselklem aanbrengen aan de zijde van de wisselsteller. Door onvoldoende ruimte nabij de steller wordt besloten de wisselklem aan te brengen op de afliggende wisseltong. De wijze van klemmen wordt overgelaten aan het vakmanschap van de monteur. De monteur en de veiligheidsman begeven zich binnen het profiel van vrije ruimte van het spoor dat volledig in bedrijf is en waarvoor een plaatselijke snelheid geldt van 130 km/u. Situatie ter plaatse: Op de plek waar de bewuste werkzaamheden worden uitgevoerd is overdag goed zicht in de richting Rotterdam Barendrecht. Voor de richting Rotterdam Centraal is het zicht belemmerd door een boog en een viaduct. Daarom bevinden zich hier waarschuwingsinstallaties, die een naderende trein signaleren door middel van knipperende lichten. De waarschuwingsinstallatie is vanaf het schouwpad zichtbaar, maar enkele bovenleidingmasten staan enigszins in de zichtlijn. Het emplacement Rotterdam Stadion wordt aan de zijden omgeven en ook gekruist door drukke autowegen. Hierdoor ontstaat tamelijk veel omgevingsgeluid. Doordat de spoorstaven ook zijn voorzien van geluiddempende voorzieningen in verband met milieu aspecten, zijn naderende treinen relatief slecht te horen. De werkzaamheden werden uitgevoerd in de nacht. Het emplacement is dan half duister als gevolg van de vele kunstverlichting. Door het halve duister en de vele lichten wordt het waarnemen van personen in het spoor door de machinist bemoeilijk. Ook is het waarnemen op grotere afstand van een trein, ondanks de frontseinen, door de vele lichten in de omgeving moeilijk. Voor het werken in persoonlijke waarneming wordt in het Voorschrift Veilig Werken geëist, dat een trein 30 seconden voordat deze de werkplek bereikt zichtbaar moet zijn voor de veiligheidsman. Te Rotterdam Stadion betekent dit, bij een plaatselijke snelheid van 130 km/u, dat de trein op een afstand van ongeveer 1100 meter van de werkplek waarneembaar moet zijn. Voor de zijde van het viaduct wordt dit gerealiseerd door de waarschuwingsinstallatie. Voor de zijde richting Barendrecht moet dit puur op zicht gebeuren. Door het halve duister en de vele verlichtingslampen is een naderende trein moeilijker waarneembaar.


Paginanummer

24 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Afb. 7: Situatie ter hoogte van wissel 965 bij nacht, met op de achtergrond het viaduct over het emplacement. Bij het viaduct zijn waarschuwingsinstallaties geplaatst, die waarschuwen voor treinen die naderen uit richting Rotterdam Centraal.

Conclusies met betrekking tot de werkzaamheden van de veiligheidsman: De veiligheidsman is opgeleid en volledig bevoegd; De veiligheidsman heeft de instructie gevolgd van de leider werkplekbeveiliging. Dit wordt bevestigd door de monteur en de overige ploegleden; De veiligheidsman heeft getekend voor het feit dat hij de veiligheidsinstructie gegeven door de LWB en de te nemen maatregelen heeft begrepen en geaccepteerd; De veiligheidsman bevond zich bij het uitoefenen van zijn functie binnen het profiel van vrije ruimte van het spoor dat volledig in dienst was voor het treinverkeer. Hij heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen. Door het halve duister en de vele kunstverlichting is een naderende trein moeilijker waarneembaar. Dit geldt zeker bij een plaatselijke snelheid van 130 km/u. Volgens de richtlijn moet een trein op ongeveer 1100 meter van de werkplek waarneembaar zijn (30 seconden).


Paginanummer

25 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Afb. 8: Zicht bij wissel 965 in de richting van waaruit de reizigerstrein naderde. Door het halve duister en de vele verlichtingslampen is een naderende trein moeilijker waarneembaar (foto KLPD).

4.5 Regionale afdeling Bedrijfsplanning Onderzoek 7: Doel van het onderzoek:

Het vaststellen van de rol van deze afdeling bij het beheersen van het aanrijdgevaar.

Resultaat ingesteld onderzoek: De aanvraag voor de uitvoering van werkzaamheden bij Rotterdam Stadion is ingediend bij de regionale afdeling Bedrijfsplanning van ProRail. Dit bureau heeft volgens het Voorschrift Veilig Werken de verantwoordelijkheid voor het beoordelen van de aanvraag en samenstellen van een Werkplek BeveiligingsInstructie Buiten Dienst stelling (WBI-BD). De verantwoordelijkheid voor het beoordelen houdt o.a. in (VVW versie 25 dec. 2004): Het beoordelen van de mate van infracapaciteit die wordt onttrokken; Het toetsen of de voorgestelde veiligheidsmaatregelen van de uit te voeren werkzaamheden voldoende waarborgen bieden tegen: - aanrijdgevaar en elektrocutiegevaar van werkenden; - ontsporing en aanrijdgevaar van treinen; Het toetsen of afzonderlijke werkzaamheden elkaar beïnvloeden voor aanrijden ontsporingsgevaar; Het toevoegen in de WBI van de maatregelen voor de treindienstleider; Het signaleren bij opdrachtgevers, dat meerdere opdrachtnemers op één locatie werkzaamheden in buitendienststelling gaan uitvoeren. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

26 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Uit het gesprek met de manager van de regionale afdeling bedrijfsplanning komt naar voren, dat dit bureau hoofdzakelijk controleert op 3 facetten: 1) Beoordelen van de onttrekking van de capaciteit van de infrastructuur; 2) Toetsen of de veiligheidsmaatregelen voldoende waarborgen geven voor de treinveiligheid; 3) Signaleren als er meerdere werkzaamheden in buitendienststelling op één locatie uitgevoerd gaan worden. Het toetsen of de maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers vindt niet plaats door de regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail. De werkplek beveiligingsmaatregelen werden uitgevoerd in persoonlijke waarneming en dat wordt niet getoetst. ProRail geeft aan dat het bedrijfsbureau niet alle aanvragen toetst of de voorgestelde veiligheidsmaatregelen van de uit te voeren werkzaamheden voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar van baanwerkers. De borging is onder meer ondergebracht door het werk te laten uitvoeren door ProRail erkende aannemers. In de werkplek beveiligingsinstructie staat vermeld, dat wissel 965 geklemd moest worden. Dat wissel 965 buiten het gebied dat door de treindienstleider feitelijk buiten dienst werd genomen moest worden geklemd, was aangegeven in de werkplek beveiligingsinstructie en daardoor bekend bij de regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail. Conclusies met betrekking tot de regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail: De regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail toetst niet in alle gevallen of maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. Dit lijkt in tegenspraak met het Voorschrift Veilig Werken.

4.6 Het Normenkader Veilig Werken Onderzoek 8: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om vast te stellen welke versie van het Normenkader Veilig Werken van toepassing is.

Resultaat ingesteld onderzoek: Het Normenkader Veilig Werk (NVW) en het Voorschrift Veilig Werken (VVW), zijn opgesteld door ProRail in samenwerking met betrokken partijen (zie bijlage 7.2). Het NVW en VVW is bedrijfsregelgeving en geldt voor mensen en organisaties die werken bij en in opdracht van ProRail in of nabij de infrastructuur. Per 1 januari 2005 is het NVW en VVW in werking getreden. De uitgave is van 25 december 2004. Volgens het bestek is deze versie van toepassing op de uit te voeren werkzaamheden te Rotterdam Stadion.


Paginanummer

27 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Per 30 juni 2006 is een vernieuwde uitgave van NVW en VVW11 openbaar gemaakt via internet. Hiervan is kennisgegeven aan de door ProRail erkende bedrijven. Hierin wordt o.a. verboden te werken in persoonlijke waarneming tussen zonsondergang en zonsopgang. ProRail geeft aan dat de overgangssituatie is gecreëerd zodat de partijen die werkzaamheden uitvoeren aan het spoor kunnen anticiperen op de nieuwe regelgeving. De officiële status van deze vernieuwde uitgave is echter niet duidelijk. ProRail geeft aan dat de uitgebrachte regelgeving wel op het Internet is geplaatst ter informatie aan betrokken bedrijven, maar dat de regelgeving nog niet is goedgekeurd door de raad van bestuur van ProRail. In januari 2007 is een nieuwe versie bekend gemaakt, die wel is goedgekeurd. De opdrachtnemer (VolkerRail Contracting) geeft aan dat het Normenkader Veilig Werken (versie 30 juni 2006) openbaar is gemaakt, o.a. verspreiding via internet, maar dat het voor hen niet duidelijk is of per 30 juni 2006 ook daadwerkelijk volgens deze regelgeving gewerkt moet worden. Wel zijn de wijzigingen die in deze versie zijn doorgevoerd, in overleg met de partijen die op het spoor actief zijn, (waaronder VolkerRail) tot stand gekomen. De door ProRail erkende bedrijven worden geïnformeerd over de actuele regelgeving. Spoor gelieerde bedrijven, zoals S-Rail die opgeleid personeel uitlenen aan bijvoorbeeld VolkerRail Contracting, moeten zelf of via de opdrachtgever zorgen dat ze geïnformeerd blijven over nieuwe regelgeving. Het veiligheidspersoneel, een veiligheidsman en een leider werkplekbeveiliging, zijn door VolkerRail Contracting ingeleend van S-Rail. Deze veiligheidsfuncties zijn cruciaal voor de werkuitvoering volgens het Normenkader Veilig Werken. Conclusies met betrekking tot het Normenkader Veilig Werken: De officiële status van het Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken, die zijn uitgebracht op 30 juni 2006 is niet duidelijk bij betrokken bedrijven. Op 1 januari 2007 wordt een nieuwe versie als definitief gepubliceerd.

4.7 Verkeersleiding Onderzoek uitgevoerd door de Inspectie naar de handelingen van de treindienstleider naar aanleiding van de werkzaamheden die moeten worden uigevoerd te Rotterdam Stadion. Onderzoek 9: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om inzicht te verkrijgen over het buiten dienst nemen van de sporen waarin de werkzaamheden plaatsvinden.

Resultaat ingesteld onderzoek:

11

ProRail geeft aan dat het hier om een concept versie gaat van het NVW en VVW, die op 1 jan 2007 als definitieve

versie is gepubliceerd. In de opdrachtverstrekking is aangegeven, dat de aannemer moet werken volgens de versie van 25 december 2004.


Paginanummer

28 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

De treindienstleider Oost bevindt zich op de treindienstleidingspost te Rotterdam en is onder andere verantwoordelijk voor de uitvoering van de treindienst op het emplacement Rotterdam Stadion en het treffen van veiligheidsmaatregelen voor de werkzaamheden die in de nacht hier gaan plaats vinden. De treindienstleider is in het bezit van de Werkplek BeveiligingsInstructie (WBI RZ441942) betreffende deze werkzaamheden. Ruim voordat de werkzaamheden starten heeft de treindienstleider een telefonisch gesprek met de leider werkplekbeveiliging en vullen zij beiden het werkcontract formulier grotendeels in. Vervolgens spreken zij af dat de treindienstleider op het moment van de buitendienststelling contact zal opnemen met de leider werkplekbeveiliging. Enkele minuten voor het geplande aanvangstijdstip van de buitendienststelling treft de treindienstleider zijn veiligheidsmaatregelen conform de Werkplek Beveiligingsinstructie, inclusief verhinderen bediening van wissel 965. Vervolgens neemt hij rond 0.16 uur contact op met de leider werkplekbeveiliging en geeft het spoor feitelijk buiten dienst. Daarmee draagt hij de verantwoordelijkheid voor het spoor over aan de leider werkplekbeveiliging. De leider werkplekbeveiliging treft vervolgens de beveiligingsmaatregelen zoals vermeld in de werkplek beveiligingsinstructie. De leider werkplekbeveiliging geeft aan, dat hij wissels moet klemmen. De treindienstleider neemt deze informatie voor kennisgeving aan. Hij kan in zijn apparatuur niet waarnemen dat het aanbrengen van wisselklemmen plaatsvindt. Omdat trein 624 blijft staan op de plaats van de aanrijding komen de treinen 2284 en 1986 beiden tot stilstand ter hoogte van station Rotterdam Barendrecht. Trein 75191 komt ter hoogte van station Barendrecht tot stilstand. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de treindienstleider: De treindienstleider heeft conform de maatregelen in de werkplek beveiligingsinstructie gehandeld. Vervolgens zijn de sporen van de werkplek feitelijk buiten dienst gesteld ten behoeve van de leider werkplekbeveiliging.

4.8 De vervoerder Onderzoek 10: Doel van het onderzoek:

Doel van het onderzoek is om inzicht te verkrijgen over de toedracht van het ongeval en de handelingen van de machinist.

Resultaat ingesteld onderzoek: Op zaterdag 14 oktober 2006 rijdt trein 624 van Roosendaal naar Rotterdam. De trein wordt gereden door een machinist met de dienst ‘Rtd 1211’. Deze nachtdienst van 22:43 uur tot 06:45 uur is volgens de planning voor de machinisten Rotterdam Internationaal.


Paginanummer

29 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Bij vertrek uit Roosendaal is het materieel in dienstvaardige staat en de trein voert drie frontseinen. De drie frontseinen van de trein branden en zijn ingeschakeld in de stand “normaal”. De trein rijdt volgens dienstregeling zonder vertraging. Tussen Dordrecht en Rotterdam CS vindt er geen contact plaats tussen de machinist en de verantwoordelijke treindienstleider voor het baanvak Dordrecht – Rotterdam. Vanaf Zwijndrecht bemerkt de machinist dat hij niet over het gebruikelijke spoor rijdt. De trein rijdt ter hoogte van Rotterdam Stadion over spoor JF. De machinist krijgt steeds het seinbeeld “groen” in de seinen bij nadering van het emplacement van Rotterdam Stadion. Ter hoogte van sein 966, dat ook “groen” toont, neemt hij enkele honderden meters voor de trein iets “geels” waar in het spoor. Op circa 20 meter voor wissel 965 ziet hij dat het om twee personen in gele kleding gaat. Een van de twee personen zit op zijn knieën te werken in het spoor. De andere persoon staat met zijn rug naar de trein links van het spoor, gezien in de rijrichting van de trein. Deze persoon staat vlak naast het spoor, binnen het bereik van de trein. De snelheid van de trein bedraagt op dat moment ongeveer 127 km/u. Na de aanrijding ontsteekt de machinist het gevaarsein van de trein en geeft een alarmoproep. Kort daarop krijgt hij contact met treindienstleider en vertelt dat hij waarschijnlijk twee personen heeft aangereden. Uit de analyse van de gegevens uit de automatische ritregistratie blijkt dat de trein kort voor de aanrijding 127 km/u heeft gereden. De ritgegevens geven verder aan dat door de trein een snelremming is uitgevoerd vlak voordat de aanrijding plaats vindt. Conclusies met betrekking tot de handelingen van de machinist: De machinist geeft aan dat de trein ongeveer 127 km/u rijdt op het moment dat deze de plaats van het ongeval nadert; De frontseinen van de trein zijn ingeschakeld in de stand ”Normaal”; De machinist neemt voor de trein iets “geels” waar in het spoor. Vlak voor wissel 965 ziet hij dat het om twee personen in gele kleding gaat; De ritgegevens geven verder aan dat er een snelremming is uitgevoerd vlak voor de aanrijding plaats vindt.


Paginanummer

30 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

5 Vastgestelde oorzaken en conclusies In dit hoofdstuk stelt de Inspectie in de paragrafen 5.1 t/m 5.3 de directe en achterliggende oorzaken / omstandigheden en in paragraaf 5.4 en de belangrijkste conclusies vast.

5.1 Directe oorzaak De directe oorzaak voor de aanrijding is het feit dat de veiligheidsman zich binnen het profiel van vrije ruimte12 bevindt van een spoor, waarover op dat moment een trein rijdt met een snelheid van 127 km/u. Het spoor is volledig in dienst en de trein rijdt zonder snelheidsbeperkingen. De veiligheidsman heeft de naderende trein niet tijdig waargenomen.

5.2 Achterliggende oorzaken In de werkvoorbereiding en uitvoering is bepaald dat het aanbrengen van de wisselklem op wissel 965 uitgevoerd moet worden in persoonlijke waarneming in een spoor dat volledig in dienst is. Onvoldoende aandacht wordt gegeven aan de risico’s die zich voordoen bij het aanbrengen van de werkplek beveiligingsmiddelen; De werkplekbeveiligingsmaatregelen worden ’s nachts uitgevoerd in de werkplek beveiligingsklasse persoonlijke waarneming. Door een overgangssituatie zijn het Voorschrift Veilig Werken, versie 30 juni 2006, waarin het werken in persoonlijke waarneming van zonsondergang tot zonsopgang wordt verboden, nog niet van kracht.

5.3 Achterliggende omstandigheden De werkzaamheden werden uitgevoerd in de nacht. Door de duisternis en de vele lichten in de omgeving is het waarnemen van een op afstand naderende trein moeilijk; In nachtelijke omstandigheden is het voor de machinist moeilijker om zaken in het spoor waar te nemen; De officiële status van het Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken van de datum 30 juni 2006 is niet duidelijk; De regionale afdeling bedrijfsplanning van ProRail toetst niet in alle gevallen of maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. Dit lijkt in tegenspraak met het Voorschrift Veilig Werken.

5.4 Conclusies ten aanzien van de werkplekbeschermende maatregelen Uit het onderzoek blijkt dat er vele activiteiten en handelingen worden gepland om werkzaamheden in de infrastructuur veilig te kunnen uitvoeren. Uiterst triest is het, dat juist bij het treffen van maatregelen om de uiteindelijke werkzaamheden veilig te kunnen uitvoeren een dodelijke aanrijding plaats vindt. Zowel in de ontwerpfase als in de uitvoering worden de risico’s die zich voordoen bij de daadwerkelijke uitvoering van de werkzaamheden in beeld gebracht en beheersmaatregelen opgesteld. Dit geldt ook voor de risico’s beschreven in de instructie persoonlijke waarneming ten aanzien van het nevenspoor en het oversteken van sporen die in dienst zijn. De risico’s 12

De minimale ruimte die de trein nodig heeft om onbelemmerd te kunnen passeren.


Paginanummer

31 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

die zich voordoen bij het realiseren van een veilige werkplek en dus bij het buiten dienst nemen van de werkplek, zijn echter onvoldoende onderkend. Door het onzorgvuldig toepassen van de arbeidshygiënische strategie worden de voorbereidende werkzaamheden in de laagste werkplek beveiligingsklasse uitgevoerd, namelijk persoonlijke waarneming. Uit de interviews met de betrokken functionarissen in de werkvoorbereiding zowel als in de werkuitvoering blijkt dat het aanbrengen van de veiligheidsmaatregelen in de klasse persoonlijke waarneming een geaccepteerde werkwijze is. De werkplek beveiligingsmaatregelen zijn opgesteld in de werkvoorbereiding en door de personen in de werkuitvoering zijn deze maatregelen geaccepteerd. Hieruit kan worden geconcludeerd, dat het treffen van werkplek beveiligingsmaatregelen in persoonlijke waarneming zonder beperking in de treindienst algemeen geaccepteerd lijkt.


Paginanummer

32 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

6 Vastgestelde tekortkomingen en signalen. 6.1 Vastgestelde tekortkomingen De Inspectie Verkeer en Waterstaat beschrijft in haar veiligheidsonderzoeken ‘tekortkomingen’, zowel met een directe als met een indirecte relatie met het ongeval. Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in wet- of regelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij iedere geconstateerde tekortkoming wordt aangegeven bij welke organisatie deze wordt vastgesteld. Binnen vier weken na het definitief worden van de rapportage wordt van de betrokken organisatie verwacht dat deze een schriftelijke reactie aan de Inspectie richt op de geconstateerde tekortkoming. Elke vastgestelde tekortkoming wordt uniek genummerd. Periodiek zijn de vastgestelde tekortkomingen onderwerp van gesprek met het betrokken bedrijf (monitorgesprekken), met name over de wijze waarop en wanneer het bedrijf de tekortkoming aanpakt.

Tekortkomingen met een directe relatie met het ongeval Door de Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt vooralsnog, in relatie met uit te voeren inspecties in het kader van de veiligheid van baanwerkers, het Normenkader Veilig Werken (NVW) en de daaronder hangende voorschriften gebruikt. Dit in die zin dat handelen niet overeenkomstig het NVW gezien wordt als een mogelijke overtreding van artikel 3 van de Spoorwegwet. Met andere woorden: bij inspecties wordt er op gelet of het werken aan de baan gebeurt conform het NVW. Als dat niet het geval is, is de Inspectie in beginsel van oordeel dat sprake is van een gevaarlijke gedraging in de zin van artikel 3. Een veiligheidsman die baanwerkers moet waarschuwen voor treinen, die de werkplek naderen met een snelheid van 130 km/uur, brengt grote risico’s met zich mee. Op deze wijze werkzaamheden uitvoeren in de nacht is ook in strijd met de afspraken die ProRail en de branche hebben gemaakt met de Inspectie Verkeer en Waterstaat en de Arbeidsinspectie. Op grond van deze afspraak worden inspecties uitgevoerd en handhavend opgetreden door de Inspectie. Het verbod te werken in persoonlijke waarneming tussen zonsondergang en zonsopgang was nog niet in de bedrijfsinterne regelgeving van kracht verklaard voor de werkzaamheden te Rotterdam Stadion. Op het moment van het ongeval was er sprake van een overgangssituatie. Wel concludeert de Inspectie Verkeer en Waterstaat dat er in dit geval sprake was van het onzorgvuldig toepassen van de arbeidshygiënische strategie en baseert hierop de navolgende tekortkoming.


Paginanummer

33 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Tekortkoming RV-06U0681/T1: Omschrijving:

Betrokken organisaties:

De arbeidshygiënische strategie is onzorgvuldig toegepast, omdat het aanbrengen van de wisselklem ten behoeve van deze werkzaamheden te Rotterdam Stadion tussen zonsondergang en zonsopgang uitgevoerd is in de werkplek beveiligingsklasse persoonlijke waarneming. VolkerRail

Status van de bedrijfsregelgeving Uit het onderzoek komt naar voren dat het verspreiden van de bedrijfsregelgeving via internet door ProRail veel vragen oproept bij de uitvoerende partijen. Dit ten aanzien van de status van deze regelgeving. De nieuwe regelgeving is tot stand gekomen in samenspraak met de diverse partijen die actief zijn op het spoor. In een begeleidend schrijven is aangegeven dat de regelgeving op internet is geplaatst om partijen te informeren in de periode tot aan het moment dat de regelgeving definitief zou worden. Echter de versie van 30 juni 2006 werd op internet uitgebracht als de officiële versie en niet als concept versie. In het Voorschrift Veilig Werken, versie 30 juni 2006, wordt het werken in persoonlijke waarneming tussen zonsondergang en zonsopgang verboden. In de gecontracteerde versie van december 2004 is dit nog niet expliciet vermeld. Onduidelijkheid over de geldende regelgeving is aanleiding tot de volgende tekortkoming: Tekortkoming RV-06U0681/T2: Omschrijving:

Betrokken organisatie:

De officiële status van de regelgeving Normenkader Veilig Werken en het Voorschrift Veilig Werken uitgebracht op 30 juni 2006 is niet duidelijk. Bovendien is de overgangssituatie voor het in werking treden van deze regelgeving verwarrend in de werkuitvoering. ProRail

6.2 Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als tekortkoming aangemerkt worden. Van de betrokken bedrijven wordt verwacht dat zij binnen vier weken na verschijnen van de rapportage aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat een schriftelijke reactie geven als antwoord op het gemelde signaal. Signalen zonder directe relatie met het ongeval: Door de verscherping van de regelgeving, de toepassing van het Normenkader Veilig Werken en de arbeidshygiënische strategie worden veel meer werkzaamheden in buitendienststelling uitgevoerd. Voor veel van deze werkzaamheden, ook bij de werkzaamheden te Rotterdam Stadion, is het voor de leider werkplekbeveiliging en/of zijn medewerkers noodzakelijk om zich in het spoor te begeven om de werkplek Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

34 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

beveiligingsmiddelen (de wisselklemmen) aan te brengen. Het is daarbij belangrijk dat dit slechts wordt gedaan binnen het beoogde buitendienst te stellen gebied. Voorkeur verdient een methode van werken waarbij een werkplek wordt beveiligd, zonder dat personen het spoor behoeven te betreden. Daarom onderstaand signaal: Signaal RV-06U0861/S1: Omschrijving:

Betrokken organisaties:

Bij het realiseren van een buitendienststelling moeten volgens de arbeidshygiënische strategie de risico’s beheerst worden. Extra aandacht verdienen methodes om een buitendienststelling te realiseren zonder dat personen zich in het in dienst zijnde spoor behoeven te begeven. ProRail / VolkerRail

Regionale afdeling bedrijfsvoering: De werkplek beveiligingsinstructie wordt aangevraagd door de aannemer. Vervolgens wordt door het regionale afdeling bedrijfsvoering van ProRail de definitieve werkplek beveiligingsinstructie samengesteld, met daarin de werkplek beveiligingsmaatregelen voor de treindienstleider en de leider werkplekbeveiliging. In de werkplek beveiligingsinstructie voor de werkzaamheden te Rotterdam Stadion is bepaald dat het wissel 965 moet worden geklemd, zonder dat er afdoende beveiligingsmaatregelen waren opgesteld tegen het aanrijdrisico. Daarom geeft de Inspectie Verkeer en Waterstaat het volgende signaal af: Signaal RV-06U0861/S2: Omschrijving:

Betrokken organisatie:

Verduidelijk de rol van de regionale afdeling bedrijfsvoering van ProRail ten aan zien van het toetsen of de maatregelen voldoende waarborgen bieden tegen aanrijdgevaar voor baanwerkers. De huidige praktijk lijkt in tegenspraak met wat beschreven staat in het Voorschrift Veilig Werken. ProRail


Paginanummer

35 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

7 Bijlagen 7.1 Bijlage: Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen Begrippen Aanrijdgevaar

Toelichting zoals verwoord door ProRail in het NVW Onder aanrijdgevaar wordt verstaan het gevaar, dat werkende tijdens het uitvoeren van werkzaamheden lopen om in aanraking te komen met al dan niet exploitatief railverkeer. Arbeidshygiënische Strategie Werkwijze waarin, bij het treffen van maatregelen om risico’s te minimaliseren, hogere orde maatregelen (b.v. het wegnemen van de bron van het risico) de voorkeur verdienen boven lagere orde maatregelen. Buitendienststelling (BD) Methode van werkplekbeveiliging, waarbij de treindienstleider maatregelen neemt om het treinverkeer naar het betrokken spoor uit te sluiten, de verantwoordelijkheid voor dit spoor overdraagt aan de leider werkplekbeveiliging (LWB) en waarbij de LWB treinverkeer naar de wekplek uitsluit door maatregelen ter plaatse. De werkplek bevindt zich binnen het buiten dienst gestelde gebied. Cembre Bevestigingsmethode van kabels aan de spoorstaaf. Hierbij worden de kabels middels een schroef verbinding aan het spoor vastgezet. Directievoerder Toezichthouder namens de opdrachtgever op een project. Gegarandeerde waarschuwing De methode van werkplekbeveiliging, waarbij de werkenden door automatische apparatuur worden gewaarschuwd voor naderende treinen. Grenswachter Een functionaris die bewaakt dat werkenden niet onbedoeld binnen het risicogebied komen. Leider werkplekbeveiliging (LWB) Functionaris die verantwoordelijk is voor het borgen van de werkplekbeveiliging tijdens de werkzaamheden. De leider werkplekbeveiliging mag het aanbrengen en verwijderen van de werkplekbeveiligingsmiddelen laten uitvoeren door daartoe aangewezen en geïnstrueerde personen. Opdrachtgever De natuurlijke of rechtspersoon die opdracht geeft tot ontwerp, bouw en/of onderhoud van een infraproject. Opdrachtnemer De natuurlijke of rechtspersoon die bovengenoemde opdracht uitvoert. Persoonlijke Waarneming (PW) De methode van werkplekbeveiliging, waarbij werkenden door een veiligheidsman worden gewaarschuwd voor naderende treinen. Risico Combinatie van de waarschijnlijkheid dat een gespecificeerde gevaarlijke gebeurtenis zich voordoet en de gevolgen daarvan. Risico evaluatie en inventarisatie Risicoanalyse; een proces waarbij risico’s in kaart worden gebracht en maatregelen met behulp de arbeidshygiënische strategie worden vastgesteld (RI&E). V&G-coördinator Een functionaris die als hoofdstaak heeft het inventariseren en evalueren van risico’s, het coördineren en bewaken van de V&G gerelateerde aspecten gedurende voorbereiding en realisatie van een werk. Hij stelt het V&G plan en V&G dossier op.


Paginanummer

36 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

V&G dossier

V&G plan

Werkplek BeveiligingsInstructie Werkcontract (Weco)

Werkplek

Dossier waarin opgenomen: De relevante aspecten op het gebeid van veiligheid en gezondheid voor zover deze betrekking hebben op onderhoud en beheer van een stuk infrastructuur. Document waarin opgenomen: - gegevens over het te realiseren werk; - de bij het werk betrokken partijen; - de wijze waarop samenwerking en communicatie tussen partijen plaatsvindt; - de resultaten van de risicoanalyse. Er is een V&G plan ontwerp- en uitvoeringsfase. Document, waarin o.a. de te treffen veiligheidsmaatregelen van uit te voeren werkzaamheden zijn vastgelegd (WBI). Een document, waarin de afspraken tussen de bedieningsdeskundige SMC, treindienstleider en leider werkplek beveiliging worden vastgelegd. Her deel van het spoor of de sporen, waarwerkzaamheden plaatsvinden. Tot de werkplek behoren tevens de sporen die bij het uitvoeren van activiteiten kunnen worden betreden of bij het ontruimen moeten worden overgestoken.


Paginanummer

37 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

7.2 Bijlage: Toelichting uit het Normenkader Veilig Werken ProRail heeft in overleg met de branche, Stichting Arbeidsomstandigheden Spoorwegveiligheid (SAS) het Normenkader Veilig Werken (NVW) opgesteld. Uit het Normenkader Veilig Werken volgt dat: De arbeidshygiënische strategie en risicomanagement in haar processen toepast; Aantoonbaar motiveert waarom de gekozen maatregelen tot een aanvaardbaar niveau van veiligheid leiden;en Aan de opdrachtnemer een zo veilig mogelijke, bruikbare eb toegankelijke werkplek ter beschikking stelt. Er is bewust gekozen om in het Normenkader Veilig Werken alleen de relatie en verantwoordelijkheden tussen partijen vast te leggen en aan te geven welke instrumenten zullen worden ingezet om hieraan invulling te geven en veiligheid op een hoger niveau te brengen. De praktische uitwerking en uitvoering is vastgelegd in het Voorschrift voor Veilig Werken (VVW), brancherichtlijnen, en/of ‘best practices’. Het NVW is bedrijfsregelgeving van ProRail, dat van toepassing is voor zowel bedrijven die in opdracht van ProRail werkzaamheden verrichten (aannemers en ingenieursbureaus), als voor de eigen ProRail organisatie. Het Normenkader gaat uit van een duidelijke visie op enerzijds: betrouwbaarheid, beschikbaarheid, onderhoudbaarheid en veiligheid en anderzijds veiligheid, gezondheid en milieu. Het eerste deel gaat om de veiligheid van technische systemen, dus systeemveiligheid. Het betreft het voorkomen van falen van het systeem met eventuele ernstige gevolgen. Het tweede deel gaat om de veiligheid van personen die voor het uitvoeren van activiteiten in of nabij de railinfrastructuur aanwezig zijn, dus: veiligheid en gezondheid. De veiligheid van het individu. RAMS : Reliability, Availability,Maintainability and Safety SHE : Safety, Health and Environment Arbeidshygiënische Strategie De arbeidshygiënische strategie moet worden toegepast bij het vaststellen van het veiligheidsniveau waarop het werk wordt uitgevoerd. Nadat de omvang van het risico is vastgesteld, dient in principe voor het hoogste niveau van veiligheid te worden gekozen, tenzij er duidelijke redenen zijn om hiervan af te wijken, waarbij het redelijkerwijsprincipe geldt. Redelijkerwijsprincipe: afweging van operationele-, economische- en technische aspecten. Bij iedere volgende stap in de arbeidshygiënische strategie moet de afweging opnieuw worden gemaakt. Deel van de tekst zoals verwoord door ProRail in het NVW / VVW.


Paginanummer

38 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

7.3 Bijlage: Bevindingen uit de interviews 7.3.1. De werkvoorbereider De werkvoorbereider werkt als zelfstandig ondernemer en is ingeleend door VolkerRail Contracting. Hij is sinds 1996 bevoegd Voorbereider Werkplekbeveiliging; De werkvoorbereider blijft op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen (herinstructie) via de officiële instanties en daarnaast woont hij veiligheidsessies bij die gegeven worden door VolkerRail Contracting; Voor de werkzaamheden te Rotterdam Stadion heeft de werkvoorbereider een V&Gontwerpfase van ProRail/toezichthouder ontvangen; De werkvoorbereider overlegt regelmatig met de V&G-Coördinator over de veiligheidsmaatregelen. Uiteindelijk wordt door de V&G-Coördinator het V&G plan uitvoeringfase en het risico-inventarisatie en evaluatieplan opgesteld; De werkvoorbereider geeft aan dat de werkzaamheden te Rotterdam Stadion voortschrijdende werkzaamheden zijn (het werk is niet op een vast plaats). Daarom is het niet mogelijk om langs het in dienst zijnde spoor met afschermingen of hekwerken te werken. Uiteindelijk is gekozen voor een veiligheidsman die functioneert als grenswacht13; De werkvoorbereider geeft aan dat het uitvoeren van de veiligheidsmaatregelen altijd in Persoonlijke Waarneming14 worden uitgevoerd. Tijdens het plaatsen van de veiligheidsmiddelen is het spoor immers nog niet buiten dienst; De werkvoorbereider geeft aan dat in het Voorschrift Veilig Werken wordt voorgeschreven dat je tussen zonsondergang en zonsopgang niet in Persoonlijke Waarneming mag werken. Het toepassen van deze regel resulteert volgens de werkvoorbereider erin, dat veiligheidsmaatregelen niet meer uitgevoerd kunnen worden; Het Normenkader Veilig Werken geeft richtlijnen voor de veilige uitvoering van werkzaamheden, maar het treffen van de veiligheidsmaatregelen om tot een veilige werkplek te komen worden niet omschreven; De werkvoorbereider geeft de Leider Werkplek Beveiliging (LWB) op donderdag voorafgaande aan de werkzaamheden instructie te Dordrecht. Met de LWB wordt het werk besproken en worden eventuele vragen beantwoord; Naast de Werkplek BeveiligingsInstructie (WBI) voor het buitendienst nemen van de werkplek, wordt ook een Instructie Persoonlijke Waarneming opgemaakt. In beide instructies wordt geen vermelding gemaakt over het werken in het in dienst zijnd spoor voor het plaatsen van wisselklemmen. Volgens de werkvoorbereider moet de LWB dit zelf met de ploegleden regelen; De werkvoorbereider ziet grote problemen als er niet meer in Persoonlijke Waarneming gewerkt mag worden. Deze regel maakt het onmogelijk om de veiligheidsmaatregelen te treffen;

13

Een grenswacht : betekenis zie bijlage 7.1.

14

Persoonlijke waarneming: betekenis zie bijlage 7.1.


Paginanummer

39 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

De werkvoorbereider geeft aan dat een wisselklem er voor zorgt dat een wissel in een bepaalde stand wordt vastgelegd. Zodoende wordt voorkomen dat via dat wissel een trein in het buiten dienst gestelde gebied kan komen. Met een zelfsignalerende kortsluitlans kan niet in alle gevallen worden voorkomen dat er een trein in het buiten dienst gestelde gebied komt. Als werkplek beveiligingsmiddel wordt daarom zowel een kortsluitlans als een wisselklem toegepast.

7.3.2. De leider werkplekbeveiliging De Leider Werkplekbeveiliging (LWB) voert vanaf 15 maart 2004 werkzaamheden uit als LWB en is opgeleid en bevoegd. Zijn werkgever is S-Rail en hij is ingeleend door VolkerRail Contracting voor de werkzaamheden in de bewuste nacht; De LWB krijgt op donderdag voorafgaande aan de werkzaamheden instructie van de werkvoorbereider. De LWB heeft met de werkvoorbereider afgestemd dat hij de veiligheidsmaatregelen, het plaatsen van wisselklemmen en kortsluitlansen, mag delegeren aan een veiligheidsman; De LWB accepteert de veiligheidsmaatregelen zoals deze zijn geformuleerd door de werkvoorbereider; De LWB geeft aan dat hij het aanbrengen van beveiligingsmiddelen meestal aan meerdere personen toedeelt. Het aanbrengen van de veiligheidsmiddelen verdeelt hij over twee ploegjes. Het aanbrengen gaat hierdoor sneller, waardoor de werkplek eerder buiten dienst is. Hierdoor kan het eigenlijke werk eerder aanvangen. Dit is in samenspraak met de werkvoorbereider bepaald; De LWB is aansluitend op de instructie door de werkvoorbereider op donderdag naar het emplacement Rotterdam Stadion gegaan om de situatie te bekijken. Hierbij heeft hij zich vergewist van het werkgebied en de plaats waar de veiligheidsmaatregelen moeten worden toegepast; In de bewuste nacht is de LWB al om 23:30 uur aanwezig in het relaishuis op het emplacement Rotterdam Stadion, nabij de plaats waar gewerkt moet worden. De LWB neemt eerst contact op met de treindienstleider en samen maken zij een Werkcontract (Weco) op; De LWB instrueert aansluitend de veiligheidsman en de monteur. Hij vertelt o.a. dat zij een wisselklem en twee kortsluitlansen moeten plaatsen. Het plaatsen gebeurt door de monteur. De veiligheidsman voert de veiligheidstaak uit; De LWB legt de Instructie Persoonlijke Waarneming uit aan de veiligheidsman en vertelt ook dat de wisselklem in wissel 965 geplaatst moet worden in het in dienst zijnde spoor. De Instructie Persoonlijke Waarneming gaat niet in op de risico’s die zich kunnen voordoen bij het plaatsen van een wisselklem op wissel 965; De LWB benadrukt dat er twee sporen in dienst blijven. Meerdere treinen moeten passeren over de nevensporen waarvoor een baanvaksnelheid geldt van 130 km/u; Op het moment dat de hele ploeg in het relaishuis aanwezig is, instrueert de LWB alle werknemers die in de nacht werkzaamheden moeten uitvoeren. Hij geeft uitleg over de werkplek beveiligingsinstructie (WBI) RZ441942; Na de instructie moet iedereen tekenen voor de aanwezigheid en het volgen van de instructie door de leider werkplekbeveiliging. De instructie duurt 5 à 10 minuten. Met de ploegleden is afgesproken dat zij het spoor niet mogen betreden omdat het nog niet buiten dienst is. De ploeg moet buiten het emplacement wachten tot de veiligheidsman ze ophaalt. Die zal de ploeg over in dienst zijnde sporen naar de buiten dienst gestelde sporen begeleiden; Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

40 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

De LWB beschrijft de Veiligheidsman die samen met de monteur het wissel moet gaan klemmen als een zeer kundig en serieus persoon, die de regelgeving goed kent. 7.3.3. De monteur De monteur heeft 3 jaar spoorervaring en is sinds 1 jaar werkzaam bij VolkerRail Contracting. Hij heeft slechts enkele keren eerder gewerkt op het emplacement Rotterdam Stadion; De monteur geeft aan dat de LWB de gehele werkploeg een instructie heeft gegeven over de werkzaamheden conform werkplek beveiligingsinstructie (WBI) RZ441942. De LWB vertelt aan de hand van tekeningen, waarop het emplacement Rotterdam Stadion is aangegeven, welke sporen in dienst en welke buiten dienst zullen zijn; Tijdens de instructie geeft de monteur aan dat hij weet hoe je een wisselklem moet plaatsen. Hij krijgt van de LWB de opdracht om wissel 965 in het in dienst zijnde spoor (spoor J) te klemmen; De veiligheidsman gaat mee om zijn veiligheidstaak uit te voeren, terwijl de werkzaamheden in persoonlijke waarneming uitgevoerd worden; De monteur is goed op de hoogte van de sporen die buiten dienst zouden gaan. Voor het veilig plaatsen van de veiligheidsmiddelen (wisselklem en kortsluitlansen) en de persoonlijke veiligheid bij het wissel vertrouwt hij op de veiligheidsman; Volgens de monteur, die ook de bevoegdheid heeft voor veiligheidsman, is de veiligheidsman waarmee hij naar het wissel gaat een deskundig man. Hij heeft een oranje veiligheidsvest aan en is in het bezit van de uitrusting die een veiligheidsman moet hebben (een rode vlag en een geluidshoorn); De monteur klemt wissel 965 aan de kant van de afliggende tong aan de zijde van het andere nog in dienst zijnde spoor HF. Het blijkt niet mogelijk om de wisselklem volgens de planning aan te brengen op de aanliggende tong, aan de zijde van het buiten dienst gestelde gebied; De monteur en de veiligheidsman bevinden zich beiden in het volledig in dienst zijnde spoor (spoor JF); Door zowel de monteur als diverse ploegleden wordt bevestigd dat zij een instructie hebben gehad van de LWB. De inhoud van de instructie was voor hen duidelijk.


Paginanummer

41 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

7.4 Bijlage: Wisselklemmen Het klemmen van een wissel wordt uitgevoerd met een wisselklem, zoals afgebeeld in onderstaande afbeelding. Door het aan brengen van een wisselklem wordt een wissel in een bepaalde stand vastgelegd. Door het vastleggen van een wissel in een bepaalde stand kan worden uitgesloten dat een trein nog in een bepaalde richting wordt gestuurd. Door wissels zo te klemmen dat het treinverkeer niet meer naar de werkplek wordt geleid, kan een veilige werkplek worden gecreëerd. Een wisselklem is net als een kortsluitlans een goedgekeurd beveiligingsmiddel. Het aanbrengen van een wisselklem is vaak moeilijker en kost meer tijd dan het aanbrengen van een kortsluitlans.

Afbeelding van het aanbrengen van een wisselklem aan de spoorstaaf en tussen de wisseltong op wissel 965 te Rotterdam Stadion, zoals bepaald in de nacht voor aanvang van de werkzaamheden.


Paginanummer

42 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

7.5 Bijlage: Reactie VolkerRail Contracting op de rapportage


Paginanummer

43 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861


Paginanummer

44 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

7.6 Bijlage: projectorganisatie en –verloop Onderzoeksteam: Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat was samengesteld uit de volgende personen: Onderzoeksleider: R.J.H. Damstra Senior Inspecteur: N.J.A. Kuijper Inspecteur: W.A.M. Kersten en J. van Roon Medewerker KAB/TC: mr. S.B.J. Teuwen en ing. K. van Herwaarden

Verloop van het onderzoeksproces: 24-uurs rapportage Op 16 oktober 2006 heeft de Inspectie VenW een 24-uurs rapportage m.b.t. het ongeval uitgebracht. In deze rapportage is nog geen uitspraak over de oorzaak van het ongeval gedaan. Informatievoorziening De onregelmatigheid vond plaats op 15 oktober 2006. In januari 2007 waren de relevante gegevens beschikbaar. Naast ontvangen gegevens van de betrokken spoorbedrijven is er onderzoeksinformatie uitgewisseld met ProRail Infra Projecten en ProRail Inframanagement Randstad Zuid, VolkerRail Contracting, S-Rail en NS Reizigers. Interviews De Inspectie VenW heeft interviews gehouden met de navolgende personen: V&G-Coördinator Uitvoeringsfase werkzaam voor VolkerRail Contracting; Voorbereider werkplekbeveiliging is een zelfstandig ondernemer ingeleend door VolkerRail Contracting; Leider werkplekbeveiliging werkzaam bij S-Rail en ingeleend door VolkerRail Contracting; De monteur werkzaam bij VolkerRail Contracting; Ook hebben gesprekken plaats gevonden met de diverse ploegleden werkzaam voor het bedrijf Almar. Verificatie bijeenkomst Op 22 februari 2007 heeft een verificatie bijeenkomst plaatsgevonden met als doel de inhoud van de rapportage met de direct betrokken partijen te verifiëren. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie VenW aanwezig vertegenwoordigers van de volgende organisaties: Veiligheidskundige, ProRail Centraal, Utrecht; Veiligheidskundige ProRail Verkeersleiding Randstad Zuid, Rotterdam. Productiemanager en veiligheidskundige, Volker Rail Contracting, Dordrecht; Directeur, S-Rail, Arnhem; Procesmanager en machinist, NS Internationaal; Rotterdam; Inspectie Verkeer en Waterstaat, Toezichteenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek

Paginanummer

45 van 46

Rapportagedatum

Definitief


RV-06U0861

Veiligheidskundige, NS Internationaal, Amsterdam; Afsluitende bijeenkomst De afsluitende bijeenkomst is gehouden op 25 april 2007. Bij deze bijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie VenW aanwezig vertegenwoordigers van de volgende organisaties: ProRail Centraal, Utrecht; ProRail Verkeersleiding Randstad Zuid, Rotterdam. Volker Rail Contracting, Dordrecht; S-Rail, Arnhem; Onderzoeksraad voor Veiligheid; Arbeidsinspectie.


Paginanummer

46 van 46

Onderzoeksrapport. 20 juni Onderzoeksnummer RV-06U0861. Paginanummer 1 van 46

Recommend Documents