Onderzoeksprotocol Digital Imaging (DI) van erytrocyten en trombocyten bij MPN Is DI van erytrocyten en trombocyten van meerwaarde in de screening op MPN?
Protocol ID
jr001
Titel
Digital Imaging van erytrocyten en trombocyten
EudraCT number
Niet van toepassing
Versie
2.0
Datum
22-01-2014
Coördinerend onderzoeker, projectleider
dr. J.A. Riedl
Primaire onderzoekers
GKCL;
Albert
Schweitzer
Ziekenhuis;
Dordrecht Dhr. Dr. F.M. Verheijen, klinisch chemicus Dhr.
Dr.
J.A.
Riedl Dhr.
Dr.
R.
Castel mw. M. van der Werken Sponsor
Niet van toepassing
Subsidieverstrekker
Niet van toepassing
Toegevoegde onderzoekers
Dr.
M-D
Levin,
internist-haematoloog;
Dr.
Francien van Oostveen, patholoog Laboratorium
Geïntegreerd Klinisch Chemisch Laboratorium (GKCL), Albert Schweitzer Ziekenhuis
LIJST VAN AFKORTINGEN DI
Digital Imaging (digitale microscopie en analyse)
Hb
Hemoglobine (mmol/l)
MCV
Mean Cellular Volume (fl)
LDH
Lactaat Dehydrogenase (E/L)
Hapto
Haptoglobine (g/l)
RDW
Red Cell Distribution Width
PV
Polycythemia Vera
ET
Essentiele trombocytose
PMF
Primaire myelofibrose
SAMENVATTING Achtergrond: Myeloproliferatieve aandoeningen (MPD of MPN) zijn ziekten waarbij het beenmerg teveel rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes aanmaakt. Het zijn chronische aandoeningen
die
langzaam
verergeren
naarmate
het
aantal
bloedcellen
toeneemt.
Myeloproliferatieve aandoeningen zijn relatief zeldzaam, met naar schatting 1000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Zij komen het meest voor bij mensen in de leeftijd van 50 jaar en ouder en zelden bij kinderen. Mannen hebben meer kans te worden getroffen dan vrouwen. De “klassieke” myeloproliferatieve aandoeningen zijn polycythemia vera (PV), essentiele trombocytose (ET) en primaire myelofibrose (PMF). Bij het diagnostisch traject van deze ziekten worden naast klinische presentatie meestal absolute lab-waarden van de diverse cellijnen in ogenschouw genomen (erytrocytenvolume (HCT), absoluut aantal trombocyten, aanwezigheid van erytroblasten etc). Als gouden standaard bij de uiteindelijke diagnose voor MPN’en geldt moleculaire diagnostiek (i.e. JAK-2, CALR, MPL etc.). Zowel vanuit een PV als een ET kan een transformatie richting een secundaire myelofibrose optreden; uiteindelijk kan dit zelfs leiden tot een acute leukemie. Alhoewel bij de diagnostiek van het ziektebeeld myelofibrose de morfologie van erytrocyten (i.e. traandruppelcellen) een essentiële plek kent is bij de aandoeningen PV/ET de morfologische waarde van erytrocyten en trombocyten onbekend. Onderzoeksvraag: Heeft Digital Imaging (DI) van het rode bloedbeeld en trombocyten een toegevoegde waarde in de (vroeg)diagnostiek van MPN. Studieopzet: De studie-opzet kan onderverdeeld worden in een tweetal deelvragen: 1. Zijn er verschillen in erytrocyten en trombocyten-morfologie tussen PV/ET-patienten en gezonde individuen? Hiertoe zullen perifere bloeduitstrijkjes van 50 PV-patienten, 50 ET-patienten en 50 gezonde individuen worden geanalyseerd met behulp van DI. Eventueel gedetecteerde verschillen in erytrocyten en trombocyten-morfologie zullen worden geïdentificeerd en gekwantificeerd. 2. Leidt geautomatiseerde morfologische herkenning van traandruppelcellen in perifeer bloed tot een snellere herkenning van transformatie richting een MF bij bestaande PV/ET-patiënten in vergelijk met de huidige laboratoriumparameters? Hiertoe zullen 50 PV/ET-patiënten geanalyseerd worden met behulp van DI (i.e. geautomatiseerde traandruppel-herkenning) in vergelijk met de huidige standaard laboratoriumparameters (Hb, leukocytengetal, erytroblasten en LDH). Heeft de vroegdiagnostiek van traandruppelcellen een voorspellende waarde in de diagnostiek van primaire myelofibrose? Studie populatie: De groep MPN bestaat uit polycythemia vera (PV), essentiele trombocytose (ET) en primaire myelofibrose (PMF) patiënten. Als controle-groep zullen gezonde individuen worden geselecteerd.
Potentiële risico’s voor participerende patiënten: geen voorzien
1.
INLEIDING
Myeloproliferatieve aandoeningen Onder myeloproliferatieve aandoeningen vallen drie ziektebeelden, namelijk polycythemia vera, essentiële trombocytose en myelofibrose. Bij deze ziektebeelden worden er in het beenmerg teveel rode bloedcellen, bloedplaatjes, witte bloedcellen of bindweefsel aangemaakt. Vaak is het wel duidelijk welke van de drie aandoeningen het is, maar in sommige gevallen is het onderscheid moeilijk te maken. Polycythemia vera Polycythemia vera (PV) betekent letterlijk “ ware (vera) ziekte met een teveel (poly) aan bloedcellen (cytemie)”. Er worden teveel rode bloedcellen aangemaakt, ook wel ongecontroleerde celgroei genoemd. Het is een zeldzame ziekte met in Nederland ongeveer 300 nieuwe patiënten per jaar. Meestal openbaart de ziekte zich rond het 50e levensjaar, maar in principe kan het op elke leeftijd optreden. Normaal gesproken is er controle over de hoeveelheid aanmaak van nieuwe rode bloedcellen, maar bij PV staat die celaanmaak continu aan door een fout (mutatie) in een bepaald eiwit (JAK-2 genoemd). Vaak zijn er niet alleen teveel rode bloedcellen, maar ook teveel bloedplaatjes en witte bloedcellen. Verschijnselen Bij PV-patiënten kan het hoge bloedgehalte (hemoglobine, Hb) klachten veroorzaken. Het bloed is te stroperig geworden waardoor de kans op stolselvorming (trombose) in de bloedvaten toeneemt. Hierdoor loopt een patiënt een groter risico op het krijgen van een herseninfarct (beroerte), hartinfarct of bijvoorbeeld een trombosebeen. Andere klachten zijn hoofdpijn, moeite met scherp zien, jeuk (vaak na warm douchen) en pijn in de voeten en vingers. Dit laatste kan gepaard gaan met een rood-paarse verkleuring van de huid. Ook kunnen tintelingen, duizeligheid, vermoeidheid, jicht, rode verkleuring van het gelaat, benauwdheid en in sommige gevallen een verhoogde bloedingsneiging optreden. Een klein deel van de patiënten met PV ontwikkeld een acute leukemie of krijgt teveel bindweefsel in het beenmerg (myelofibrose). Onderzoek Om de diagnose PV te stellen wordt er bloed geprikt om de hoogte van de rode bloedcellen (Hb), de bloedplaatjes (trombocyten) en witte bloedcellen (leukocyten) te bepalen. Verder wordt er gekeken naar de eerdergenoemde JAK-2 mutatie. Deze komt bij 97% van de patiënten met PV voor. Daarnaast zal er lichamelijk onderzoek gedaan worden om de grootte van de milt te onderzoeken. Soms wordt er een echo of scan van de buik gemaakt, ook voornamelijk om de miltgrootte te beoordelen. In sommige gevallen is een beenmergpunctie nodig, maar dat is niet altijd zo.
Behandeling PV kan niet worden genezen, maar de prognose is met de juiste behandeling vrij goed. De behandeling richt zich op het voorkomen van complicaties en het verminderen van klachten. De bedoeling is het Hb-gehalte omlaag te krijgen en de kans op trombose te verkleinen. Patiënten krijgen vaak acetylsalicylzuur (ascal) om trombosevorming tegen te gaan. Daarnaast kan gestart worden, om het Hb-gehalte te verlagen, met aderlaten waarbij 250-500 ml bloed wordt afgetapt. Dit gebeurt op precies dezelfde manier als bij het donoren van bloed. Vaak wordt dit in het begin wekelijks gedaan en later eens per 1 tot 3 maanden. Meestal is dit echter niet voldoende en krijgen patiënten
ook
celdodende
(cytoreductieve)
medicatie.
Deze
medicatie
bestaat
uit
chemotherapietabletten (hydroxyurea of hydrea) of een ander soort medicatie, bijvoorbeeld in de vorm van injecties. Of nieuwe JAK-2 remmers een gunstige werking hebben bij PV wordt momenteel uitvoerig bestudeerd in klinisch trial-verband. Essentiële trombocytose Bij essentiële trombocytose (ET) maakt het beenmerg teveel bloedplaatjes (trombocyten) aan. Dit heet trombocytose. Het is een zeldzame ziekte met ongeveer 250 nieuwe patiënten per jaar in Nederland. Meestal openbaart de ziekte zich tussen het 50e en 60e levensjaar, maar in principe kan de ziekte op elke leeftijd voorkomen. Normaal gesproken is er controle over de hoeveelheid nieuwe trombocyten die worden aangemaakt, maar bij ET staat die celdeling continu aan. In ongeveer de helft van de gevallen wordt dan ook een fout (mutatie) in een bepaald eiwit (JAK-2 genoemd) gevonden waarbij de celdeling continu ‘aan staat’. Symptomen Patienten met een ET kunnen als gevolg van een teveel aan trombocyten klachten hebben, maar dit hoeft niet. Klachten kunnen zijn hoofdpijn, tintelingen, pijn in handen of voeten en paarsblauwe verkleuring van de vingers of tenen. Neemt het gehalte aan trombocyten toe, dan neemt ook de kans op het krijgen van een trombose toe. Dit kan zich uiten als een trombosebeen (dik, warm, rood been), herseninfarct of TIA, hartinfarct of longembolie. Soms, voornamelijk als de trombocyten erg hoog worden, is de kans op bloedingen juist wat groter. Dit kan zich uiten in bloedneuzen, bloedend tandvlees, blauwe plekken of hevige menstruatie. Diagnose Om de diagnose ET te stellen, prikken we bloed. We kijken naar de hoogte van de trombocyten, de rode bloedcellen (Hb) en de witte bloedlichaampjes (leukocyten). Verder letten we op de eerdergenoemde JAK-2 mutatie. Ook moet er een beenmergpunctie gedaan worden en soms wordt er nog een echo of scan van de buik gemaakt om te bekijken of de milt vergroot is.
Behandeling Essentiële trombocytose kan niet worden genezen. Gelukkig is de prognose bij een doeltreffende behandeling vrij goed. De behandeling is gericht op het voorkomen van complicaties, zoals trombose, en het verminderen van klachten. Patiënten krijgen het medicijn acetylsalicylzuur (ascal) om de kans op trombose te verkleinen. Als de trombocyten te hoog worden, zal met een celdodende (cytoreductieve) behandeling gestart worden. Meestal in de vorm van chemotherapietabletten (hydroxyurea of hydrea) of een ander soort medicatie, bijvoorbeeld in de vorm van injecties. Ook bij ET-patiënten worden momenteel enkele klinische studies verricht naar de werking van JAK-2 remmers. Myelofibrose Ziektebeeld Bij myelofibrose maakt het beenmerg teveel bindweefsel aan. De oorzaak hiervan is een woekering van voorlopercellen van bloedplaatjes (trombocyten), megakaryocyten genaamd. Deze sturen andere cellen in het beenmerg aan tot de productie van bindweefsel. Myelofibrose is een zeldzame ziekte met ongeveer 150 nieuwe patiënten per jaar in Nederland. Het komt voornamelijk voor op latere leeftijd, tussen het 60e en 70e levensjaar, maar kan op elke leeftijd voorkomen (10% is jonger dan 45 jaar). Myelofibrose kan ontstaan zonder onderliggende andere ziekte, dit heet primaire myelofibrose, maar kan ook voortkomen uit andere aandoeningen zoals polycythemia vera, dan heet het secundaire myelofibrose. Symptomen Myelofibrose kan een rustig beloop hebben, zonder al te veel klachten. In het begin zijn vaak de trombocyten verhoogd waardoor er, net zoals bij essentiële trombocytose, een verhoogd trombose risico is. Dit kan zich uiten in bijvoorbeeld een trombosebeen, longembolieën, een hartinfarct of een beroerte. Bij patienten met de ziekte in een verder gevorderd stadium hebt, wordt het beenmerg meer ingenomen door bindweefsel. Patienten kunnen dan bloedarmoede krijgen: een tekort aan witte bloedlichaampjes (leukocyten) of te weinig trombocyten. Patienten lopen hierdoor een verhoogd risico op infecties en bloedingen. De milt probeert de aanmaak van bloedcellen vaak over te nemen, waardoor hij te groot wordt. Hij kan zelfs zo groot worden dat patiënten er last van krijgen, bijvoorbeeld een vol gevoel in de buik, of buikpijn. Algemene andere symptomen zijn vermoeidheid, benauwdheid, afvallen, jeuk, koorts en jicht. Diagnose Om de diagnose te stellen, wordt bloed geprikt. In het beginstadium van de ziekte zijn de trombocyten en de leukocyten vaak verhoogd. In een verder gevorderd stadium zijn in het bloed
aanwijzingen voor beenmergverdringing. Onder de microscoop zien we dan zogenaamde ‘traandruppelcellen’. Er lijkt dan ook vaak sprake van bloedarmoede en een tekort aan trombocyten en leukocyten. Meestal volgt er dan een beenmergpunctie en ook een echo of scan van de buik om naar de miltgrootte te kijken. Ook wordt er onderzoek gedaan naar de JAK-2 mutatie, die bij 50% van de patiënten met myelofibrose aanwezig is. Behandeling Myelofibrose is alleen te genezen als een stamceltransplantatie van een donor mogelijk is. Is dit niet mogelijk, dan richt de behandeling zich op het verminderen van klachten. Myelofibrose hoeft niet altijd vanaf het begin behandeld te worden. Mochten er wel klachten optreden, bijvoorbeeld door een bloedarmoede, dan kan een bloedtransfusie helpen. Ook kunnen bloedplaatjes toegediend worden als deze te laag zijn en er bloedingen optreden. In het begin van de ziekte, als de leukocyten en trombocyten nog te hoog zijn, kunnen celdodende (cytoreductieve) medicijnen onderdeel van de behandeling zijn, zoals hydroxyurea (hydrea). Ook beschikken we tegenwoordig over medicijnen die klachten van een te grote milt kunnen verminderen (Ruxolitinib, JAK-2 remmer) of, als er teveel klachten zijn van een bloedarmoede, (Lenalidomide). Op dit moment wordt er veel onderzoek gedaan naar andere medicijnen. 2.
Doel en onderzoeksvraag
Doel van de studie is het vaststellen van de toegevoegde waarde van DI van het rode bloedbeeld en de trombocyten in het diagnostisch traject van myeloproliferatieve aandoeningen. De primaire onderzoeksvraag is of er verschillen detecteerbaar zijn in de erytrocyten- en trombocytenmorfologie tussen PV/ET patienten en gezonde individuen. Een subvraag is of geautomatiseerde detectie van traandruppelcellen een voorspellende waarde hebben in de diagnostische follow-up van
bestaande
PV/ET-
patiënten,
die
een
myelofibrose
ontwikkelen.
3.
STUDIEOPZET
Bij ruim honderd PV/ET patiënten, die voldoen aan de WHO 2008 opgestelde criteria voor deze aandoeningen wordt middels DI het rode bloedbeeld en trombocytenbeeld beoordeeld. Daarnaast wordt voor 50 controles bij wie geen MPN is vastgesteld hetzelfde gedaan.
4. STUDIE POPULATIE 4.1 Studiepopulatie: De patiënten komen of uit de eerste lijn of uit de tweede lijn en worden volgens het normale diagnostische traject aangemeld. Controles zijn gezonde vrijwilligers.
4.2. Inclusiecriteria Patiënten, die op basis van de WHO 2008 criteria voldoen aan de diagnose PV, ET en PMF. 4.3 Exclusiecriteria: Geen additionele hematologische pathologie (i.e. membraanafwijkingen, hemolyse etc.) 4.4 Power berekening: Volgt later. De minimale hoeveelheid data per variabele is sterk afhankelijk van de spreiding van de meetgegevens binnen het bereik.
5. METHODEN 5.1 Studieparameters - Erytrocyten morfologie (DI) (gespecificeerd per klasse (nader te definiëren en ook
uitgedrukt in
totaal percentage). - Uitkomst van moleculaire diagnostiek (gespecificeerd naar onderliggende afwijking). - Hematologische parameters (MCV, HCT, RDW, Hb, trombocyten, leukocyten + diff). - Klinisch chemische gegevens (LDH). 5.1.1. Primaire eindpunten: Significante en statisch betrouwbare resultaten genereren om een eventueel verschil in erytrocyten- en trombocyten-morfologie tussen gezonde individuen en MPN-patienten aan te tonen danwel uit te sluiten. 5.1.2. Secundaire eindpunten Verschillen in erytrocytenmorfologie kunnen worden gecorreleerd met klinisch chemische parameters (LDH, erytroblasten herkenning etc.) en beeldvorming data (splenomegalie e.g.). 5.1.3. Andere parameters: 5.2 Randomisatie en blindering Niet van toepassing
5.3 Uitval Niet van toepassing
6. Geen
RISICO’S
VOOR
PARTICIPERENDE
PATIËNTEN
STATISTISCHE ANALYSE Volgt later in overleg met de statisticus. Afhankelijk van onvoldoende power kan de studie worden verlengd voor bepaalde subpopulaties.
DATAVERZAMELING, RAPPORTAGE EN PUBLICATIE Acties van verschillende
afdelingen:
Moleculaire diagnostiek: uitvoeren van sequencen, gap-PCR en MLPA van de onderzoekspopulatie en de controlegroep. (aanspreekpunt: Marjan van de Werken?
)
Speciele chemie: uitvoeren van eiwitanalyse voor de onderzoekspopulatie en de controlegroep (aanspreekpunt: Eddy ter Ellen?
)
Speciele hematologie: uitvoeren van DI in erytrocyten en trombocyten (aanspreekpunt: Ria teuns? ) Kernlab: uitvoeren van serologische bepalingen (haptoglobine en ferritine) (aanspreekpunt: Pieter Visser?
)
Dr. J.A. Riedl is hoofdverantwoordelijke voor de uitvoering van de DI en de serologisch bepalingen. Dr. F.M. Verheijen verzameld de DATA en doet de analyse en is hoofdverantwoordelijke voor de moleculaire diagnostiek, eiwit analyse. mw. M. van de Werken stuurt de praktisch uitvoering aan en communiceert met de verschillende afdelingen. Praktische afspraken: Afspraken
Contactpersoon
Correctie
dr. J.A. Riedl dr. R.
onderzoeksplan
Castel
Start verzamelen van uitstrijkjes
van
hemoglobinopathie aanvragen
Start datum
Einde datum
23-01-2014
30-01-2014
mw. Marjan van de Werken mw. Theuns
Ria 01-02-2014
oktober 2014
9. REFERENTIES
volgt
