Onderzoek naar genetische en niet-genetische factoren bij IBD

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

05 Belasting van IBD voor patiënt en samenleving

06 ECCO-Inflammatory Bowel Diseases 2015

05 met fundoplicatie dan met PPI’s

Regurgitatie effectiever behandeld

13

‘What’s cooking in IBD-land?’

15

09 Aios verslaat de ECCO-IBD

11 Ouderen profiteren van kijkoperatie darmkanker

13 Beste behandeling voor perianale fistels bij Crohn?

Download nu de app, en lees GNI op tablet en smartphone

16

Nieuwe casus: The curious endoscopy corner

18 experimenteel HCV-middel

Overdiagnostiek barrettoesofagus: de BEER-studie

16

Paul Fockens over het plezier van managen

19

15 Herbeoordeling van hyperplastische poliepen

Fatale cardiale toxiciteit door

07 09

Thiopurines verlagen risico op colorectale neoplasie bij IBD niet

19

14

Korte berichten

Agenda

Onderzoek naar genetische Geneesmiddel voor dictators? en niet-genetische factoren bij IBD Redactioneel

Wat hebben dictators gemeen? Wanneer ze vertrekken laten ze een land in chaos achter. Kijk naar Libië zonder Gadaffi en Irak zonder Saddam Hoessein. Hetzelfde gebeurde op de Balkan na de dood van Tito. Onbestuurbare regio’s met bevolkingsgroepen die elkaar in een burgeroorlog te lijf gaan. Er zijn nog steeds veel gebieden waar dictators de bevolking uitbuiten en onderdrukken. We zijn geneigd om dit antisociale gedrag als een niet-corrigeerbare karaktertrek te beschouwen. Maar wat blijkt? Met het antiparkinsonmiddel tolcapone kun je mensen socialer maken. Tolcapone remt catechol-O-methyltransferase (COMT) en verhoogt daardoor het dopamine­ gehalte in onze hersenen. Onderzoekers uit California lieten proefpersonen in een RCT het ‘Dictatorspel’ spelen, waarbij grote sommen geld verdeeld moesten worden. Met tolcapone waren de spelers veel meer geneigd om rekening met hun tegenspelers te houden en werd het geld eerlijker verdeeld. Het onderzoek lijkt een nieuw licht te werpen op erfelijkheid en ons karakter. Alleen voor Al Capone komt tolcapone te laat.

Wie weet vinden we ook nog eens een middel om de compliance van onze IBDpatiënten te verbeteren. Het is schokkend om in de dissertatie van Mike van der Have (pag. 5) te lezen dat zelfs bij anti-TNF-behandeling de therapieontrouw 30% bedraagt. Interessant: ontrouw van Humira® is groter dan van Remicade®. Bij colitis ulcerosa loopt de ontrouw voor 5-ASA op tot maar liefst 70%. De ECCO-IBD in Barcelona is een succes geweest. Het is inmiddels het grootste IBDcongres ter wereld. GNI neemt u in een uitgebreid dossier (pag. 6-11) mee naar de meest spraakmakende publicaties. Wie wil er nou niet weten dat vedolizumab na een drug holiday van een jaar nog even effectief is en niet méér bijwerkingen heeft?

Hoogleraar maag-, darm- en leverziekten R.K. (Rinse) Weersma (UMCG) verwacht dat personalized medicine een grotere rol zal gaan spelen bij de behandeling van patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD). Maar ook omgevingsfactoren zullen een grote rol blijven spelen in de behandeling. Weersma vertrekt voor vijf maanden naar de VS om zich daar te richten op wetenschappelijk onderzoek naar IBD.

Ik bedoel maar. Dr. M.H. Otten, hoofdredacteur Gastroenterology News International

Gastroenterology News International voor tablets en smartphones Voortaan zijn alle verschenen edities van Gastroenterology News International ook digitaal na te slaan en kunt u tussentijds op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen. De app voorziet tevens in een actuele agenda en links naar relevante websites. Met de wekelijkse korte nieuwsberichten blijft u ook tussen de uitgaven door geïnformeerd over vaknieuws. Lees meer hierover op pagina 13. Download de app (eenmalig met BIG-registratie) via de QR-code in de App Store (Apple) of Google play (Android)

10898_ad_scanapp_gni2_126x94,5_10.indd 1

Prof. dr. R.K. Weersma, MDL-arts UMC Groningen

Het feit dat de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa intermitterende ziekten zijn, stelt bijzondere eisen aan de geneesmiddelen die voor de medicamenteuze behandeling ervan worden ingezet. Er zijn genees­ middelen nodig die de ziekte behandelen op het moment dat die actief is, maar ook geneesmiddelen die als maintenancebehandeling dienen op het moment dat de patiënt klachtenvrij is. “We beschikken over geneesmiddelen die in beide fasen van het ziekteproces inzetbaar zijn”, zegt

Weersma, “zoals anti-TNF monoklonale antilichamen. Maar we hebben ook specifieke geneesmiddelen voor een van de fasen van het ziekteproces. Er is echter wel ruimte voor verbetering.”

Non-respons Dit blijkt ook uit het artikel over genetische en niet-genetische biomarkers van Joseph Maranville en Anna di Rienzo.1 Hierin wordt gesteld dat anti-TNF monoklonale Lees verder op pagina 3 u

19-01-15 15:33

1

HET RESULTAAT WAAR U VAN HEEFT GEDROOMD?

DAKLINZA. IN COMBINATIEBEHANDELING BIJ HEPATITIS C

VANAF 1 MAART 2015 VERGOEDING! • Daklinza wordt 100% vergoed bij volwassen patiënten met - chronische hepatitis C-virusinfectie, genotype 1 en genotype 4 - ongeacht Metavir score (F0-F4) • Met Daklinza is een eenvoudige, eenmaal daagse, interferon-vrije, orale behandeling mogelijk1,2

Productinformatie zie elders in dit blad. 1392NL15PR01169

Personalized medicine IBD t Vervolg van pagina 1

antilichamen zowel voor ziekte van Crohn als colitis ulcerosa bij een groot aantal patiënten ineffectief zijn. Ongeveer 16 tot 30% van de IBD-patiënten die worden behandeld met glucocorticoïden, ondervindt geen regressie van symptomen. Bij thiopurines – voor behandeling van ziekte van Crohn – kan de non-respons zelfs oplopen tot 55%. “Bovendien zijn er zaken als toxiciteit en overgevoeligheid om rekening mee te houden”, zegt Weersma. “Patiënten moeten deze middelen jarenlang gebruiken.”

Diffuse ziekten Wat in de beperkte effectiviteit van geneesmiddelen een rol speelt, is dat ziekte van Crohn en colitis ulcerosa lange tijd zijn beschouwd als slechts twee ziekten. “Als clinici weten we dat er een veel grotere diversiteit is”, zegt Weersma. “Soms is het verloop zeer mild, terwijl in andere gevallen direct een operatie nodig is, bijvoorbeeld om een stoma aan te leggen. Soms ontstaan fistels of vernauwingen, of krijgen patiënten ziekten van de huid, ogen of lever. Het zijn dus heel diffuse ziekten. Maar we moeten handelen met de middelen die we hebben. De anti-TNF monoklonale antilichamen waren de eerste belangrijke doorbraak voor behandeling van IBD-patiënten, maar daarna hebben we geruime tijd veel trials gezien die het stadium van fase IIIonderzoek niet haalden.” Gelukkig vindt wel veel onderzoek plaats. Weersma vertelt: “Er zijn vooral veel trials die zich richten op het beïnvloeden van een eiwit dat een rol speelt in de ontstekingsreacties die de ziektebeelden kenmerken. Vedolizumab bijvoorbeeld is de eerste nieuwe biological die net geregistreerd is voor de behandeling van ziekte van Crohn en colitis ulcerosa en de verwachting is dat er binnen een redelijke termijn meer op

de markt zullen gaan komen. Dat is goed nieuws voor patiënten die niet meer reageren op de anti-TNF monoklonale antilichamen. Een logisch vervolgonderzoek is bepalen of deze nieuwe middelen al in een eerder stadium van de ziekte kunnen worden ingezet.”

Parelsnoer Inmiddels is duidelijk dat niet één gen een rol speelt bij het ontstaan van IBD, maar dat hierbij wel 200 genen betrokken kunnen zijn. Ook is nu bekend dat veel van die genen eveneens een rol spelen bij het ontstaan van ziekten als multipele sclerose en reumatoïde artritis. Weersma: “Dit leidt automatisch tot de gedachte dat geneesmiddelen die kunnen worden ingezet voor behandeling van de ene ziekte ook van waarde kunnen zijn voor de andere. Daarop vindt ook veel onderzoek plaats, maar een één-op-één-vertaling is niet mogelijk. We weten bijvoorbeeld dat er een variant is van anti-TNF monoklonale antilichamen die wel werkt bij reumatoïde artritis, maar niet bij de ziekte van Crohn.” Het onderzoek betreedt nu langzaam het veld waarin de vertaalslag wordt gemaakt van fundamenteel onderzoek naar klinisch en patiëntgericht onderzoek, stelt Weersma. “De verwachting is dat dit veel gaat opleveren, maar tegelijkertijd zien we dat dit tot nu toe toch tegenvalt”, zegt hij. “Deels ligt de oorzaak hiervan in het feit dat de onderzoekers geen beschikking hebben over gedetailleerde prospectieve klinische gegevens. Hierom is vanuit de Nederlandse Federatie van Universitaire medische centra het Parelsnoer-initiatief ontstaan, om de klinische data van alle acht de UMC’s gestructureerd te gaan verzamelen.”

Voorzichtige ontwikkeling Een andere reden waarom de resultaten tot nu toe nog tegenvallen, is dat de voor-

Onderzoek in de VS Rinse Weersma gaat voor vijf maanden naar de VS om onderzoek te doen. Hij vertelt: “Ik ga aan het Broad Institute – het Mekka voor genetisch onderzoek – en Massachussetts General Hospital verbonden aan Harvard Medical Hospital onderzoek doen. Deels op moleculair niveau, maar zeker deels ook met een vertaalslag naar patiëntniveau. Het doel is het begrip over IBD – specifiek ziekte van Crohn en colitis ulcerosa – verder te verdiepen, om beter te weten waarop we precies moeten ingrijpen. Ik hecht veel waarde aan fundamenteel onderzoek, maar trek daar waar mogelijk ook altijd de lijn door om de vertaalslag naar de behandeling van de patiënt te maken.” Het UMCG werkt op onderzoeksgebied al veel samen met het Broad Institute en Massachussetts General Hospital. “Het Broad Institute is koploper op het gebied van genetisch onderzoek”, vertelt Weersma. “Sommige promovendi van het UMCG gaan al daar naartoe in het kader van hun onderzoek en het is de bedoeling deze samenwerking verder te versterken.”

spellende waarde van de 200 genen die bij IBD betrokken kunnen zijn relatief gering is. “Niet alle patiënten hebben afwijkingen van alle 200 genen”, legt Weersma uit. “Bovendien kunnen ook andere genen betrokken zijn bij het beloop van de ziekte of de reactie op geneesmiddelen. Hiernaar vindt ook al wel onderzoek plaats, maar hiervoor zijn uiteraard grote patiënten­

te houden. We proberen de data van nietgenetische factoren te koppelen aan klinische gegevens en de genetische achtergrond om te kijken welke invloed er is op het beloop van de ziekte.” Het belang van niet-genetische factoren bij IBD moet volgens Weersma niet worden onderschat. “Personalized medicine op basis van genetische factoren zal gaande-

Bij thiopurines kan de non-respons zelfs oplopen tot 55%

aantallen vereist. We zijn gelukkig al wel meer te weten gekomen over de toxiciteit van geneesmiddelen. Azathioprine bijvoorbeeld veroorzaakt bij een gering percentage van de patiënten een alvleesklierontsteking. Een recente internationale studie leidde tot de ontdekking van één genvariant die de kans op deze bijwerking vervijfvoudigt. Een dergelijke ontdekking opent langzaam de weg naar personalized medicine. De verwachting is dat die ontwikkeling zich zal voortzetten.”

Omgevingsfactoren Naast genetische factoren zijn er bij IBD ook niet-genetische factoren om rekening mee te houden, zoals een dieet of roken. “Ook hiernaar wordt steeds meer onderzoek gedaan”, zegt Weersma. “Hierbij geldt echter hetzelfde als bij het onderzoek naar genetische factoren: het vergt grote patiënten­aantallen en gedetailleerde data. In het Parelsnoer proberen we op bescheiden schaal ook al om hiermee rekening

weg een grotere rol gaan spelen, maar we moeten altijd rekening blijven houden met omgevingsfactoren”, zegt hij. Die personalized medicine zullen dichterbij komen naarmate onderzoekers er beter in slagen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa te begrijpen. “Hoe meer we leren over genetica, hoe meer we te weten komen over de eiwitten en biologische processen waarop we kunnen ingrijpen. Heel interessant als voorbeeld is het volgende. We weten dat de ziekte van Crohn meestal betrekking heeft op de dunne darm en colitis ulcerosa op de dikke darm. We weten echter ook dat er een variant is van de ziekte van Crohn die zich juist wel in de dikke darm manifesteert. Een recente studie onder 35.000 patiënten toont op genniveau aan dat die manifestatie van Crohn in de dikke darm echt als een afzonderlijke ziekte dient te worden beschouwd. Misschien reageert deze variant wel heel goed op geneesmiddelen die feitelijk voor de behandeling van colitis ulcerosa bedoeld zijn, daar moeten we echt anders naar gaan kijken.”

Referentie Verkorte productinformatie Daklinza® Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: Daklinza filmomhulde tabletten bevatten daclatasvir dihydrochloride overeenkomend met 30 mg of 60 mg daclatasvir. Farmacotherapeutische categorie: direct werkend antiviraal middel, ATC-code: J05AX14. Indicaties: Daklinza is in combinatie met andere geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis C-virus (HCV) infectie bij volwassenen. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Daklinza en behandelduur (rubriek 4.2, 4.4 en 5.1). Dosering: De aanbevolen dosis Daklinza is 60 mg eenmaal daags, oraal ingenomen, met of zonder maaltijd. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen. Speciale populaties: Er is geen dosisaanpassing voor Daklinza nodig bij ouderen (patiënten ≥ 65 jaar), patiënten met nierfunctiestoornis en patiënten met lichte (Child-Pugh A, score 5-6), matige (Child-Pugh B, score 7-9) of ernstige (Child-Pugh C, score ≥ 10) leverfunctiestoornis. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza bij kinderen en jongeren in de leeftijd tot 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en P-glycoproteïnetransporter (p-gp) sterk induceren en daarom kunnen leiden tot een lagere blootstelling aan en verlies van werkzaamheid van Daklinza. Deze groep van geneesmiddelen omvat, maar is niet beperkt tot, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, rifampicine, rifabutine, rifapentine, systemisch dexamethason en het kruidenmiddel Sint-Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Daklinza mag niet als monotherapie worden toegediend. Daklinza moet worden toegediend in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische HCV-infectie. De veiligheid en werkzaamheid van Daklinza is niet vastgesteld voor de behandeling van HCV-infectie bij pre-, peri- of post-levertransplantatiepatiënten of bij patiënten met een andere orgaantransplantatie, patiënten met gelijktijdige infectie met hiv of HBV en patiënten met gedecompenseerde cirrose. De werkzaamheid van Daklinza als onderdeel van een herbehandelschema bij patiënten met eerdere blootstelling aan een NS5A-remmer is niet vastgesteld. Genotype-specifieke activiteit: Vanwege beperkte ervaring in het gebruik van sofosbuvir in combinatie met Daklinza bij patiënten met genotype 1-infectie en gecompenseerde cirrose zijn er onzekerheden betreffende de meest geschikte manier om Daklinza te gebruiken (duur, rol van ribavirine) bij zulke patiënten. Vanwege beperkingen in het cruciale onderzoek blijven er veel onzekerheden bestaan betreffende de meest geschikte manier om Daklinza toe te passen bij de behandeling van genotype 2- en 3-infectie en hoe de behandeling aan te passen op basis van belangrijke factoren die mogelijk de virologische respons beïnvloeden. Hoewel het niet is onderzocht bij patiënten met genotype 4-infectie, is de verwachting dat de combinatie van Daklinza en sofosbuvir vergelijkbare activiteit vertoont bij genotype 4 als gezien bij genotype 1, gebaseerd op in vitro antivirale activiteit en beschikbare klinische gegevens met Daklinza in combinatie met peginterferon en ribavirine. Daklinza is niet onderzocht bij patiënten met HCV genotypes 5 en 6, en er kan geen behandelschema aanbevolen worden. Zwangerschap en anticonceptievereisten: Daklinza dient niet te worden gebruikt tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken. Het gebruik van zeer effectieve anticonceptie dient gecontinueerd te worden gedurende 5 weken na voltooien van de Daklinza behandeling. Ouderen: Klinische gegevens bij patiënten ≥ 65 jaar zijn beperkt. In klinische studies met Daklinza in combinatie met sofosbuvir of met peginterferon alfa en ribavirine zijn geen verschillen in respons waargenomen tussen ouderen en jongere patiënten. Interacties met geneesmiddelen: Gelijktijdig gebruik van Daklinza kan de concentratie van andere geneesmiddelen beïnvloeden en andere geneesmiddelen kunnen de concentratie van daclatasvir beïnvloeden. Zie rubriek 4.3 voor een overzicht van geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn voor gebruik met Daklinza wegens mogelijk verlies van therapeutisch effect. Zie rubriek 4.5 voor bekende en andere mogelijk significante geneesmiddelinteracties. Pediatrische patiënten: Daklinza wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen en jongeren tot 18 jaar omdat de veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld bij deze patiënten. Belangrijke informatie over bepaalde bestanddelen van Daklinza: Daklinza bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bijwerkingen: Daklinza in combinatie met sofosbuvir ± ribavirine: De meest gemelde bijwerkingen waren vermoeidheid, hoofdpijn en misselijkheid. Er werden geen bijwerkingen van graad 3 of 4 gemeld. Twee patiënten zijn gestopt wegens bijwerkingen, welke als niet-gerelateerd aan de onderzoeksbehandeling werden beschouwd. De volgende bijwerkingen werden vaak gemeld: verminderde eetlust, depressie, angst, slapeloosheid, duizeligheid, migraine, opvlieger, hoesten, dyspneu, inspanningskortademigheid, neusverstopping, anemie, diarree, bovenbuikpijn, constipatie, flatulentie, gastro-oesofageale refluxziekte, droge mond, braken, jeuk, droge huid, alopecia, huiduitslag, artralgie, spierpijn en prikkelbaarheid. Het veiligheids profiel van daclatasvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine was vergelijkbaar met wat wordt gezien bij peginterferon alfa en ribavirine alleen, ook bij patiënten met cirrose. Afleverstatus: UR Vergoeding en prijzen: Vergoedingsdossier ligt ter evaluatie bij ZiNL. Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Productkenmerken. Bristol-Myers Squibb B.V., Utrecht, SPC september 2014.

1. Maranville JC, Di Rienzo A. Combining genetic and nongenetic biomarkers to realize the promise of pharmacogenomics for inflammatory diseases. Pharmacogenomics. 2014;15:1931-40.

Drs. F. van Wijck, wetenschapsjournalist

Referenties 1. SmPC Daklinza. 2. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med 2014; 370: 211-21.

1392NL15PR01169

Lees de besproken publicatie

3

ROPA U E N I D TREER 14. 0 2 GEREGIS R E B OVEM L SINDS NINGEDIEND BIJ ZiN DOSSIER

BE THE

ONE WHO CAN CHANGE WHAT’S POSSIBLE

Up to 99% cure in HCV GT1 patients1,a,b - Consistently high cure rates of 94–99% across phase 3 pivotal studies1,3–5

99% completed regimens of up to 12 weeks1 - ≤ 1% of patients discontinued treatment with HARVONI due to adverse events1

ONE pill, once a day1,c - The first and only Single-Tablet Regimen for the majority of HCV GT1 patients1,c

Albert Einstein used with permission of the HUJ/GreenLight.

a

b c

IFN free

RBV freec

PI free

HARVONI is indicated for the treatment of chronic hepatitis C (CHC) in adults. 99% cure rates were observed in the ION-1 study in previously untreated HCV GT1 patients treated with HARVONI for 12 weeks. Across the ION studies, SVR rates between 94–99% were observed in HCV GT1 patients treated with HARVONI for 8–24 weeks. 99% of patients completed regimens of up to 12 weeks.1 EASL define cure as SVR12. 2 HARVONI offers a single-tablet, ribavirin-free regimen for the majority of HCV GT1 patients, excluding those with decompensated cirrhosis, or who are pre- or post-liver transplant.1

Referenties en productinformatie elders in deze uitgave. Date of preparation: January 2015

HAR/NL/15-01/PM/1018

Belasting van IBD

Regurgitatie effectiever behandeld met fundoplicatie dan met protonpompremmers De uitkomst voor mensen die lijden aan gastro-oesofageale reflux is beter na endoscopische fundoplicatie dan na een behandeling met proton­pomp­ remmers. Dit is aangetoond in een gerandomiseerde multicenterstudie. De resultaten van deze zogenoemde RESPECT (Randomized Esophyx vs Sham Placebo-controlled Transoral Fundoplication)-studie werden gepresenteerd op de jaarlijkse wetenschappelijke bijeenkomst van de American College of Gastroenterology in oktober 2014. Uit de studieresultaten bleek dat de hinderlijke klacht van regurgitatie bij gastro-oesofageale reflux bij meer patiënten verdwenen was na een transorale fundoplicatie dan na het gebruik van omeprazol. Een transorale fundoplicatie dient daarom te worden overwogen bij elke patiënt met gastro-oesofa-

geale reflux met of zonder kleine hernia, bij wie therapie met protonpompremmers niet afdoende is, aldus dr. Peter Kahrilas (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Verenigde Staten). Aan de studie namen 129 patiënten deel die al ten minste zes maanden dagelijks protonpompremmers gebruikten en desondanks last hadden van reflux. Zij werden 2:1 gerandomiseerd tussen een transorale fundoplicatie in combinatie met placebo gedurende zes maanden of een nepingreep in combinatie met zes maanden tweemaal daags 40 mg omeprazol.

Klachtenvrij In totaal maakten 76 patiënten in de experimentele en 28 patiënten in de controlegroep de behandeling af. Alle patiënten ondergingen voorafgaand aan de laatste intent-totreat­analyse nog een 48-uurs oesofageale pH-meting en een oesofageale gastroduodenoscopie. Deze analyse toonde aan dat meer patiënten vrij waren van regurgitatie­

klachten na de transorale fundoplicatie dan na behandeling met protonpomp­remmers (67 versus 45%, p = 0,023).

De ingreep De transorale, incisieloze fundoplicatie focust op het herstellen van de natuurlijke anatomie van de anti-refluxbarrière door de sfincter tussen maag en slokdarm te reconstrueren. Tijdens de ingreep wordt een endoscoop via de mond in de maag gebracht. Een klein stukje van de maagwand wordt van binnenuit dubbelgevouwen en gehecht. Hiermee ontstaat een reconstructie van de natuurlijke fysieke anti-refluxbarrière. In de RESPECT-studie duurde de ingreep gemiddeld 49 minuten.

Primair eindpunt De RESPECT-studie is tot op heden de eerste studie die regurgitatie als primaire eindmaat gebruikt. Regurgitatie is een zeer vervelend symptoom van gastro-oesofageale reflux dat kan interfereren met de dagelijkse activiteiten en vaak slecht behandelbaar is. Hunter JG, Kahrilas PJ, Bell RC, et al. Efficacy of transoral fundoplication vs omeprazole for treatment of regurgitation in a randomized controlled trial. Gastroenterology 2014. [Epub ahead of print]

Mw. drs. A. van Aken, wetenschapsjournalist

Belasting van IBD voor patiënt en samenleving In zijn proefschrift belicht Mike van der Have de belasting van inflammatoire darmziekten (IBD), zowel vanuit het perspectief van de patiënt als van de samenleving. De focus ligt hierbij op de therapietrouw voor anti-TNF-middelen, kwaliteit van leven en gezondheidszorgkosten van IBD-patiënten. Uit een groot systematisch literatuuroverzicht concludeert Van der Have dat therapie­ ontrouw voor anti-TNF-middelen circa 30% bedraagt. Therapieontrouw is hoger voor adalimumab dan voor infliximab. In een prospectief multicentrisch cohortonderzoek werd dit effect van therapieontrouw op klinische uitkomsten onderzocht. Hieruit bleek dat therapieontrouw is geassocieerd met meer operaties, ziekenhuisopnames en opvlammingen. Verbetering van de therapie­trouw zal daarom naar verwachting bijdragen aan betere uitkomsten voor de patiënt en lagere gezondheidszorgkosten voor de samenleving.

Redactiedadres Mw. drs. M.J. Vreeburg [email protected] Kernredactie Dr. M.H. Otten, prof. dr. J.J.G.H.M. Bergman Aan dit nummer werkten mee Mw. drs. A. van Aken, mw. dr. C. Buskens, mw. dr. S. Claessens, drs. D. Dresden, drs. T. van Venrooij, drs. K. Vermeer, prof. dr. R. Weersma, drs. F. van Wijck Opmaak HGPDESiGN Uitgever Van Zuiden Communications B.V. Advertentie-exploitatie Van Zuiden Communications B.V. Henry Dunantweg 42 2402 NR Alphen aan den Rijn Tel. 0172-476191 [email protected] Opgeven abonnementen en adreswijzigingen Tel. 035-6955355, [email protected] Met Gastroenterology News International willen wij gastro-enterologen / MDL-artsen en assistent-geneeskundigen in opleiding tot gastro-enteroloog / MDL-arts, maar ook artsen, medisch specialisten en andere deskundigen, die zich betrokken voelen bij de behandeling en zorg voor patiënten met gastro-enterologische ziekten op de hoogte brengen van de nieuwste ontwikkelingen. Gastro­enterology News International staat voor actualiteit, wetenschap en betrokkenheid bij de praktijk. Wij brengen nieuws over de professionele actualiteit, interviews met vooraanstaande Nederlandse en internationale gastro-enterologen / MDL-artsen, verslaggeving van de belangrijkste congressen, het laatste nieuws over belangrijke onderzoeken, en hulpmiddelen voor de dagelijkse praktijk van de gastro-enteroloog / MDL-arts. Gastroenterology News International verschijnt zes maal per jaar en wordt gratis toegezonden aan gastro-enterologen / MDL-artsen, assistenten in opleiding tot gastro-enterologen / MDL-artsen en ziekenhuisapothekers. Oplage: 750 exemplaren. Jaarabonnement Nederland: v 101, - incl. BTW, incl. verzendkosten. Jaarabonnement buitenland: v 158, - incl. BTW, incl. verzendkosten. Kosten nabestellingen op aanvraag. Gastroenterology News International wordt gedrukt op 100% chloorvrij papier. Niets uit dit tijdschrift mag worden overgenomen door druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

gerelateerde operaties. Ziektepercepties kunnen met een korte vragenlijst (BriefIllness Perception Questionnaire) worden gemeten en geven richting aan de manier waarop een patiënt met klachten en gezondheidsproblemen omgaat in het dagelijks leven. Aangezien ziektepercepties modificeerbaar zijn, bieden zij een belangrijk aanknopingspunt voor toekomstige interventies. Uit onderzoek blijkt dat gedragsinterventies die specifiek gericht zijn op het bijstellen van irreële ziektepercepties leiden tot betere patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (zoals minder werkverzuim) bij patiënten met chronische nierziekten en hartfalen.

Gastroenterology News International is een blad dat grotendeels bestaat uit de bijdragen van medische journalisten. Noch de kernredactie, noch de wetenschappelijke adviesraad, noch de uitgever van Gastro­enterology News International kan aansprakelijk worden gesteld voor de meningen en beweringen in deze uitgave. Voor de meningen en beweringen die deel uitmaken van gesigneerde artikelen zijn alleen de vermelde auteurs en commentatoren verantwoordelijk. In (artikelen op basis van) vraaggesprekken is de geïnterviewde verantwoordelijk voor zijn uitingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van de advertenties en de mede­delingen met een commercieel karakter ligt bij de adverteerder. Interviews of artikelen binnen rubrieken als korte berichten, congresnieuws en referaten kunnen tot stand komen met een educational grant van een farmaceutisch bedrijf. Indien dit het geval is, wordt het expliciet vermeld. Artsen die infor­matie uit de artikelen in de praktijk brengen, worden geacht vooraf de juistheid ervan te hebben gecontroleerd. De aansprakelijkheid voor medische handelingen die voortkomen uit de toepassing van correcte of foutieve informatie berust geheel bij de arts die deze handeling verricht.

Toename zorgkosten

© 2015, Van Zuiden Communications B.V. www.vanzuidencommunications.nl

Ziektepercepties Daarnaast liet Van der Have zien dat belangrijke patiëntgerapporteerde uitkomstmaten – waaronder therapietrouw, kwaliteit van leven, ziektelast – in belangrijke mate worden bepaald door darmklachten, gewrichtsklachten en ziektepercepties. Daarentegen bleken deze uitkomstmaten niet of nauwelijks te zijn geassocieerd met ziekteduur, ziektefenotype of IBD-

ISSN 2213-3275 Nederlandse editie April 2015, vol. 4 – nr. 2

Tot slot toont het onderzoek van Van der Have dat de gezondheidszorgkosten van de totale IBD-populatie naar verwachting zullen groeien van € 161 miljoen in 2011 naar € 661 miljoen in 2040. Deze groei wordt vooral bepaald door inflatie, volume­g roei en ziektelast. Vergrijzing is geen belangrijke bijdragende factor. Oudere

IBD-patiënten hebben namelijk gemiddeld genomen een milder ziektebeloop en worden dientengevolge minder vaak behandeld met dure anti-TNF-middelen. Dr. M. van der Have

5

ECCO-IBD

ECCO-Inflammatory Bowel Diseases 2015 Met meer dan 5.300 deelnemers van over de gehele wereld was het 10e ECCOcongres het grootste IBD-congres tot nog toe. Bezoekers werden in Barcelona getrakteerd op een grote hoeveelheid nieuwe studies, zowel over nieuwe middelen en behandelingen als over zaken als epidemiologie, monitoring van patiënten en basaal wetenschappelijk onderzoek. Enkele van de studies die voor het voetlicht werden gebracht, zijn hieronder samengevat. Noortje Rossen en collega’s uit onder meer het AMC Amsterdam presenteerden in Barcelona een onderzoek naar het effect van fecestransplantaties bij patiënten met colitis ulcerosa (#OP003). Voor de studie werden 48 patiënten met milde tot matige CU gerandomiseerd en behandeld met ofwel een oplossing van de eigen darmflora als placebo, of zogenoemde fecale micro­ biota transplantatie (FMT) afkomstig van een donor. Het is bekend dat de diversiteit van de microflora in de darm van IBDpatiënten lager is, vertelde Rossen. “Een case-serie met 62 patiënten toonde dat FMT bij CU een effectieve behandeling kan zijn waarbij bij 70% remissie optrad.” Rossen meldde dat de behandeling in de Amsterdamse studie geen significant verschil opleverde wat betreft het primaire eindpunt; klinische remissie gedefinieerd als een SCCAI-score van 2 of lager en een endoscopische respons (ten minste 1 punt

Sands toonde dat de patiënten die tijdens de onderhoudsfase van de studie een placebo kregen, in het algemeen opnieuw een goede respons hadden na herintroductie van vedolizumab. “De responsrate was bijna vergelijkbaar met de respons in de groepen

REMICADE blijft ®

Paulin Wils (CHU de Lille, Frankrijk) vertelde over de resultaten van behandeling met ustekinumab bij patiënten met de ziekte van Crohn (CD) die niet goed reageerden op eerdere behandelingen (#DOP029). Voor hun retrospectieve studie keken Wils en collega’s naar de resultaten bij deze patiëntengroep in 20 Franse centra. In totaal werden 122 CD-patiënten met ten minste één injectie met ustekinumab behandeld. Wils meldde dat het primaire eindpunt (klinisch voordeel na

Wereldwijd

MEER DAN 2 MIL JOEN patiënten behandeld1

Vergroten van de kwaliteit en efficiëntie van de bereiding van REMICADE® door op basis van het gewicht van de patiënt het exacte aantal mg te bestellen dat kant en klaar wordt aangeleverd in een op naam gestelde en gebarcodeerde infuuszak.

vermindering van de MAYO-score) na 12 weken. Zeven van de 23 patiënten (30,4%) in de FMT-groep bereikte dit eindpunt vergeleken met vijf van de 25 patiënten (20%) uit de placebogroep. De studie was echter voortijdig stopgezet omdat uit een tussentijdse analyse bleek dat het niet meer goed mogelijk was om een verschil tussen de behandelingen aan te tonen. Toch vonden Rossen et al. wel aanwijzingen voor een positief effect van de fecestransplantaties. Met een speciale analyse van de soortenrijkdom in de feces zagen zij dat bij de met donordarmflora behandelde patiën­ ten de microflora meer was gaan lijken op die bij gezonde donoren. Zij concludeerden dat mogelijk betere resultaten worden behaald als donors en ontvangers van de behandeling beter op elkaar worden afgestemd.

Infusiezorg voor patiënten die REMICADE® (infliximab) toegediend krijgen verder verbeteren.

Thuistoediening; een patiëntgerichte en efficiënte oplossing.

Lopende onderzoeken met Remicade in Nederland • TAILORIX: studie naar behandeloptimalisatie (o.a. o.b.v. spiegels) van Remicade bij Crohn (clinicaltrials.gov: NCT01442025) • Anti-TNF biomarkers: studie naar voorspellende waarde van biomarkers voor effectiviteit van Remicade bij volwassenen en kinderen met IBD (clinicaltrials.gov: NCT01971970) • Economische sub-analyse van EASIC (retrospectief): studie naar economische waarde van Remicade bij ziekte van Bechterew (clinicaltrials.gov: NCT00237419)

Drug holiday

In bijna alle Europese landen loopt momenteel ook QUO-VADIS: een MSD studie naar het effect van Remicade en Simponi op AS patiënten specifiek gericht op QoL en patiënt selectie. Remicade (infliximab) is een geregistreerd handelsmerk van Janssen Biologics B.V. Voor meer productinformatie zie verkorte SPC elders in dit blad. Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens REMICADE voor te schrijven.

GAST-1141197-0004

1

PSUR 29, August 2014 data op aanvraag beschikbaar bij MSD B.V., Haarlem.

Postbus 581 2003 PC Haarlem Tel. 0800-9999000 e-mail:[email protected] www.msd.nl

GAST-1141197-0004_192x271,5_Remicade_Adv .indd 1

6

Ustekinumab bij refractaire CD

MSD’s Infliximab is uit patent

Bij de donor­darm­flora­ behandelde patiënten was de microflora meer gaan lijken op die bij gezonde donoren

Bruce Sands (Mount Sinai Hospital, New York, VS) besprak data over het opnieuw starten van behandeling met vedolizumab bij patiënten met CU (#DOP028). Sands vertelde dat het frequent voorkomt dat patiën­ten tijdelijk stoppen met een therapie. “Het is daarom belangrijk om te weten wat de effecten en de bijwerkingen zijn wanneer een behandeling wordt herstart.” Sands en collega’s gebruikten hiervoor data uit de openlabel follow-up van de registratiestudie van vedolizumab; de GEMINI-1.

die continu werden behandeld.” Hetzelfde gold voor het aantal patiënten met remissies. Bij patiënten die voorheen met antiTNF waren behandeld, was er een vergelijkbaar beeld. Verder werden niet meer bijwerkingen gezien bij patiënten bij wie vedolizumab werd geherintroduceerd. Belangrijk is ook dat niet vaker infusiereacties optraden, aldus Sands. Hij concludeerde dat herbehandeling met vedolizumab na een drug holiday van een jaar veilig is en bij een vierwekelijkse toediening opnieuw leidt tot klinisch relevante effecten.

25-02-15 13:24

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

ECCO-IBD

drie maanden zonder behandeling met corticosteroïden) werd gezien bij 64,7% van de patiënten. Van de patiënten met een respons op ustekinumab, duurde deze bij respectievelijk 78,1 en 68,2% voort na zes en 12 maanden behandeling. “Een klinische verbetering als gevolg van behandeling met subcutaan ustekinumab werd gezien bij meer dan twee derde van de patiënten en bij de meerderheid hield deze respons aan gedurende 12 maanden”, aldus Wils.

Korte berichten Vitamine B2 en darmflora

TURANDOT… ECCO-voorzitter Séverine Vermeire (KU Leuven, Leuven) presenteerde de uitkomsten van de TURANDOT-studie, een van de studies waarin het nieuwe gehumaniseerde anti-MAdCAM-antilichaam PF-00547659 is onderzocht (#OP021). In de studie werd de effectiviteit van het nieuwe medicijn onderzocht bij 357 patiënten met CU. De volwassen deelnemers hadden matig tot ernstige ziekte en waren allen tevergeefs met een eerdere therapie behandeld. Vermeire meldde dat patiënten driemaal om de vier weken met vier verschillende doses werden behandeld (7,5 mg, 22,5 mg, 75 mg en

Het primaire eindpunt (klinische remissie na 12 weken; MAYO-score van ≤ 2 met geen van de subscores > 1) was significant verschillend met de uitkomsten bij placebo bij drie van de vier onderzochte doseringen.

Herbehandeling met vedolizumab is veilig na een drug holiday van een jaar

Alleen de hoogste dosering leidde niet tot een significant hogere kans op remissie. Vermeire vertelde verder dat de behandeling goed werd verdragen en dat er geen grote verschillen waren met de bijwerkingen van placebo. “Dit anti-MAdCAM-antilichaam vergroot het aantal remissies na week 12 bij patiënten met matige tot ernstige CU die ten minste op één eerdere behandeling faalden”, besloot Vermeire.

en OPERA 225 mg). Na week 12 werd het effect van de behandeling bepaald middels een centrale beoordeling. Vermeire benadrukte verder dat 50-60% van de patiënten eerder met een anti-TNF was behandeld.

Terwijl klinische remissie werd gezien bij 2,7% van de patiënten in de placebogroep, kwam dit in de groepen behandeld met 7,5 mg, 22,5 mg, 75 mg en 225 mg voor bij respectievelijk 11,3, 16,7, 15,5 en 5,7%.

Hetzelfde tegen MAdCAM gerichte antilichaam dat in de TURANDOT-studie werd getest bij CU-patiënten, werd in de OPERAstudie onderzocht bij CD-patiënten met refractaire ziekte (#OP022). Geert D’Haens Lees verder op pagina 8 u

Referentie 1. Sandborn WJ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Mar;41(5):409-18. doi: 10.1111/apt.13076. Epub 2015 Jan 15. Verkorte samenvatting van de productkenmerken Naam van het geneesmiddel: Cortiment 9 mg. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Een tablet bevat 9 mg budesonide. Farmaceutische vorm: tabletten met verlengde afgifte. Therapeutische indicaties: Inductie van remissie bij volwassenen met lichte tot matig ernstige actieve colitis ulcerosa als behandeling met 5-ASA onvoldoende resultaat heeft. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof, sojaolie of pindaolie of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Gebruik met voorzichtigheid bij patiënten met een infectie, hypertensie, diabetes mellitus, osteoporose, ulcus pepticum, glaucoom of cataract, of wanneer diabetes of glaucoom in de familie voorkomt, of met een andere aandoening waarbij het gebruik van glucocorticoïden ongewenste effecten kan hebben. Het overstappen vanaf een andere steroïdenbehandeling kan resulteren in symptomen die samenhangen met veranderingen in de systemische steroïdenwaarden of er kunnen allergische symptomen optreden die eerder door het systemisch geneesmiddel onder controle werden gehouden. Bij overstappen van een systemische corticosteroïd behandeling met een hoger systemisch effect, is tevens onderdrukking van de bijnierschors waargenomen. Door suppressie van de ontstekingsreactie en het immuunsysteem neemt de vatbaarheid voor en de ernst van infecties toe. Corticosteroïden kunnen suppressie van de HPA-as veroorzaken en de stressrespons verminderen. Wanneer patiënten een operatie of andere stressvolle situaties ondergaan, wordt aanvullende behandeling met systemische corticosteroïden aanbevolen. Wanneer de behandeling wordt gestaakt kan het nuttig zijn om de dosis geleidelijk aan te verlagen. Bijzondere zorg is noodzakelijk wanneer het gebruik van systemische corticosteroïden wordt overwogen bij patiënten met bestaande of eerdere ernstige affectiviteitsstoornissen of wanneer deze voorkomen bij familieleden in de eerste graad. Er kunnen systemische effecten van steroïden optreden, met name wanneer deze worden voorgeschreven in hoge doses of gedurende langere tijd. De Cortiment tabletten bevatten lactosemonohydraat en mogen daarom niet worden ingenomen door patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie. Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik van Cortiment met potente CYP3A4-remmers zoals ketoconazol of met grote hoeveelheden grapefruitsap. Omdat bekend is dat corticosteroïden een immunologisch effect hebben, is het waarschijnlijk dat gelijktijdige toediening van Cortiment tabletten de immuunreactie op vaccins vermindert. Bijwerkingen: vaak komt voor: misselijkheid, pijn in de bovenbuik, hoofdpijn, slapeloosheid, stemmingswijziging, daling cortisolwaarde in bloed, influenza, virusinfectie van de bovenste luchtwegen. Registratiehouder: Ferring B.V., Polarisavenue 130, 2132 JX, Hoofddorp. Afleverstatus: U.R. Datum tekst: januari 2015

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE REMICADE ® (infliximab). NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Remicade ® 100 mg poeder voor concentraat voor oplossing voor infusie. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Per injectieflacon 100 mg infliximab, chimerische humaan-muriene IgG1 monoklonale antistof. Na reconstitutie 10 mg infliximab per ml. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Reumatoïde artritis: in combinatie met methotrexaat (MTX) voor vermindering van klachten en symptomen evenals verbetering van fysiek functioneren bij volwassen patiënten met actieve ziekte wanneer respons op DMARDs inclusief MTX onvoldoende was, of bij volwassen patiënten met ernstige, actieve en progressieve ziekte die niet eerder behandeld werden met MTX of andere DMARDs. Ziekte van Crohn bij volwassenen: Behandeling van matige tot ernstige, actieve ziekte van Crohn bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate behandeling met corticosteroïd en/of immunosuppressivum, of als zulke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is; behandeling van actieve ziekte van Crohn met fistelvorming bij volwassen patiënten die nog niet reageerden ondanks volledige en adequate conventionele behandeling. Ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten: Behandeling van ernstige, actieve ziekte van. Crohn bij kinderen en adolescenten van 6 - 17 jaar die nog niet reageerden op conventionele therapieën incl. corticosteroïd, immunomodulator en primaire voedingstherapie; of als zulke behandeling niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Remicade is alleen onderzocht in combinatie met conventionele immunosuppressieve therapie. Colitis ulcerosa bij volwassenen (UC): Behandeling van matige tot ernstige actieve UC bij volwassen patiënten die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of als zulke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Colitis ulcerosa bij pediatrische patiënten: Behandeling van ernstig actieve UC bij kinderen en adolescenten van 6-17 jaar die niet voldoende reageerden op conventionele therapie incl. corticosteroïden en 6-MP of AZA, of als zulke therapie niet verdragen wordt of gecontra-indiceerd is. Spondylitis ankylosans (AS): Behandeling van ernstige, actieve AS bij volwassen patiënten die onvoldoende reageerden op conventionele therapie. Artritis psoriatica (PsA): Behandeling van actieve en progressieve PsA bij volwassen patiënten wanneer respons DMARDs onvoldoende was. Remicade moet worden toegediend in combinatie met MTX of alleen bij patiënten met intolerantie of contra-indicatie voor MTX. Remicade bleek het fysiek functioneren bij patiënten met PsA te verbeteren en progressiesnelheid van perifere gewrichtsbeschadiging te verminderen, gemeten met röntgenfoto’s bij patiënten met polyarticulaire symmetrische subtypen van de ziekte. Psoriasis: Behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassen patiënten die niet reageerden op andere systemische therapie incl. ciclosporine, MTX of PUVA, of als zulke therapie gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor infliximab, andere muizenproteïnen of één van de hulpstoffen, tuberculose of andere ernstige infecties zoals sepsis, abcessen en opportunistische infecties, matig/ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV). BELANGRIJKSTE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Infusiereacties en overgevoeligheid: Acute infusiereacties, waaronder afylactische reacties kunnen optreden binnen enkele seconden of uren na infusie. Indien acute infusiereacties optreden, moet de infusie onmiddellijk stopgezet worden. Noodmiddelen zoals adrenaline, een antihistaminicum, corticosteroïden en een beademingscanule moeten beschikbaar zijn. Voorafgaande behandeling met bv. een antihistaminicum, hydrocortison en/of paracetamol is mogelijk om milde en voorbijgaande effecten te vermijden. Infecties: patiënten die TNF-blokkers gebruiken zijn gevoeliger voor ernstige infecties. De incidentie van ernstige infecties was hoger bij patiënten ouder dan 65 jaar dan bij patiënten jonger dan 65 jaar. Enkele hadden een fatale afloop. Bij ouderen dient speciale aandacht te worden besteed aan het risico op infectie. In klinische studies worden infecties vaker bij pediatrische patiënten gemeld dan bij volwassen patiënten. Als zich een nieuwe infectie ontwikkelt tijdens behandeling dient de patiënt nauwgezet te worden gecontroleerd en volledige diagnostische evaluatie te ondergaan. Stop met Remicade als de patiënt een nieuwe ernstige infectie of sepsis ontwikkelt en start geschikte antimicrobiële of antischimmelbehandeling. Aangezien eliminatie van infliximab tot zes maanden kan duren, dient controle op infecties gedurende deze periode voortgezet te worden. Tuberculose: Vóór, tijdens en na behandeling met Remicade dient nauwlettend gecontroleerd te worden op tbc Als actieve tbc wordt vastgesteld, mag geen behandeling met Remicade worden ingesteld. Als latente tbc wordt vermoed, als er verscheidene of significante risicofactoren voor het ontwikkelen van tbc zijn of een voorgeschiedenis van latente of actieve tbc waarbij een adequate behandeling niet kan worden bevestigd, moeten in overleg met een arts met expertise op dit gebied, de voordelen en risico’s van de behandeling met Remicade zorgvuldig worden afgewogen. Alle patiënten dienen ook medisch advies in te winnen bij klachten en/of symptomen die mogelijk op tbc wijzen tijdens of na de behandeling met Remicade. Als inactieve (“latente”) tuberculose wordt vastgesteld, moet een behandeling voor latente tuberculose worden ingesteld voordat met Remicade begonnen wordt en in overeenstemming met de lokale aanbevelingen. Invasieve schimmelinfecties: Bij met Remicade behandelde patiënten moet invasieve schimmelinfectie zoals aspergillose, candidiase, pneumocystose, histoplasmose, coccidioïdomycose of blastomycose worden vermoed als zij ernstige systemische ziekte ontwikkelen. Een arts met deskundigheid bij het diagnosticeren en behandelen van invasieve schimmelinfecties moet bij onderzoek van deze patiënten in een vroeg stadium geraadpleegd worden. Voor patiënten die gewoond/gereisd hebben in/naar gebieden waar invasieve schimmelinfecties voorkomen, moeten de voor- en nadelen van behandeling met Remicade vóór instelling van Remicade zorgvuldig worden afgewogen. Ziekte van Crohn met fistelvorming: Bij patiënten met ziekte van Crohn met fistelvorming met acute, suppuratieve fistels mag geen behandeling met Remicade worden ingesteld voordat een mogelijke infectiebron, voornamelijk abcessen, is uitgesloten (zie rubriek 4.3). Hepatitis B (HBV) reactivering: HBV reactivering kwam voor bij chronische HBV-dragers die een TNF antagonist kregen (incl. infliximab), soms met fatale afloop. Vóór behandeling met Remicade moet op HBV worden getest. Indien positief wordt getest, wordt aanbevolen te overleggen met een arts die deskundig is in de behandeling van HBV. HBV-dragers voor wie Remicade vereist is, moeten nauwgezet worden gevolgd. Indien HBV-reactivering zich ontwikkelt, moet Remicade worden stopgezet. Lever- en galaandoeningen: Zeer zeldzame gevallen van geelzucht en niet-infectieuze hepatitis, soms met tekenen van auto-immune hepatitis, zijn gezien tijdens post-marketing ervaring met Remicade. Gelijktijdige toediening van een TNFa -remmer en anakinra: Ernstige infecties en neutropenie zijn gezien tijdens klinische onderzoeken met gelijktijdig gebruik van anakinra en een andere TNFa -remmer, etanercept, zonder bijkomend klinisch voordeel boven etanercept alleen. Daarom wordt Remicade in combinatie met anakinra niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van een TNFa -remmer en abatacept: In klinische studies is gelijktijdige toediening van een TNFa -remmer en abatacept geassocieerd met verhoogd risico op infecties incl. ernstige infecties vergeleken met TNF antagonist alleen, zonder verhoogd klinisch voordeel. Combinatie van Remicade met abatacept wordt niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening met andere biologische geneesmiddelen: Er is onvoldoende informatie over het gelijktijdig gebruik van infliximab met andere biologische geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van dezelfde aandoeningen. Het gelijktijdig gebruik wordt niet aanbevolen vanwege het mogelijk verhoogde risico op infectie en andere potentiële farmacologische interacties. Wisselen tussen biologische DMARDs: Voorzichtigheid en toezicht zijn geboden bij het overstappen van het ene biologische geneesmiddel op het andere, omdat overlappende biologische activiteit de kans op bijwerkingen, waaronder infecties, verder kan vergroten. Levende vaccinaties/therapeutische infectieuze agentia: Er zijn beperkte gegevens over respons op vaccinatie met levende vaccins of secundaire transmissie van infecties door levende vaccins bij patiënten die anti-TNF-therapie krijgen. Het gebruik van levende vaccins of van therapeutische infectieuze agentia zoals levende verzwakte bacteriën (BCG) kan resulteren in klinische infecties, waaronder gedissemineerde infecties. Het wordt aangeraden levende vaccins en andere therapeutische infectieuze agentia niet gelijktijdig met Remicade toe te dienen. Het wordt aanbevolen om bij pediatrische patiënten, indien mogelijk, alle vaccinaties bij te werken volgens de huidige vaccinatierichtlijnen alvorens met Remicade te starten. Auto-immuunprocessen: Relatieve TNFa -deficiëntie door anti-TNF-therapie kan leiden tot het begin van een auto-immuunproces. Neurologische effecten: TNF-remmers incl. infliximab zijn geassocieerd met gevallen van nieuwe of verergerde klinische symptomen en/of radiografisch aangetoonde demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (CZS), incl. multiple sclerose en demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel, waaronder het syndroom van Guillain-Barré. Stoppen met Remicade dient te worden overwogen als deze aandoeningen zich ontwikkelen. Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandoeningen: In de gecontroleerde delen van klinische onderzoeken met TNF-remmers werden meer maligniteiten waaronder lymfoom waargenomen bij de TNF-remmer-groep in vergelijking met de controlegroep. Voorzichtigheid is geboden bij psoriasis en een voorgeschiedenis van extensieve immunosuppressieve therapie of aanhoudende PUVA-behandeling. Post-marketing is zelden hepatosplenisch T-cellymfoom gemeld bij patiënten behandeld met TNF remmers, incl. Remicade. Maligniteiten, soms met fatale afloop, zijn gemeld bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen (tot 22 jaar) behandeld met TNF-blokkers, inclusief Remicade (start van de behandeling ≤ 18 jaar), in de postmarketingsituatie. Ongeveer in de helft van de gevallen ging het om een lymfoom. In de andere gevallen ging het om verschillende maligniteiten, waaronder zeldzame maligniteiten die gewoonlijk in verband worden gebracht met immunosuppressie. Een risico op de ontwikkeling van maligniteiten bij kinderen en adolescenten die met TNF-blokkers worden behandeld, kan niet worden uitgesloten. Bij patiënten behandeld met TNF-blokkerende therapie, waaronder Remicade, zijn melanomen en Merkelcelcarcinomen gemeld. Periodiek onderzoek van de huid wordt aanbevolen, in het bijzonder bij patiënten met risicofactoren voor huidkanker. Hartfalen: Voorzichtigheid is geboden bij mild hartfalen (NYHA-klasse I/II). Hematologische reacties: Er zijn meldingen geweest van pancytopenie, leukopenie, neutropenie en trombocytopenie bij patiënten die TNF-blokkers, incl. Remicade, gebruiken. BIJWERKINGEN: Bovensteluchtweginfectie was de meest voorkomende, in klinisch onderzoek gemelde bijwerking die optrad bij 25,3 % van de infliximabgroep vs. 16,5 % van de controlegroep. De ernstigste bijwerkingen bij gebruik van TNF-blokkers die gemeld zijn voor Remicade zijn HBV-reactivatie, CHF, ernstige infecties (incl. sepsis, opportunistische infecties en tbc), serumziekte (vertraagde overgevoeligheidsreacties), hematologische reacties, SLE/lupus-achtig syndroom, demyeliniserende aandoeningen, lever-galaandoeningen, lymfoom, HSTCL, leukemie, Merkelcelcarcinoom, melanoom, pediatrische maligniteit, sarcoïdosis/sarcoïdachtige reactie, intestinaal of perianaal abces (bij de ziekte van Crohn) ernstige infusiereacties. Zeer vaak: virale infecties (bijv. griep, herpes), hoofdpijn, bovensteluchtweginfectie, sinusitis, abdominale pijn, misselijkheid, infusie gerelateerde reactie, pijn. Vaak: bacteriële infecties (bijv. sepsis, cellulitis, abces), neutropenie, leukopenie, anemie, lymfadenopathie, symptoom bij respiratoire allergie, depressie, slapeloosheid, vertigo, duizeligheid, hypesthesie, paresthesie, conjunctivitis, tachycardie, palpitaties, hypotensie, hypertensie, ecchymose, opvliegers, flushing, lagere luchtweginfectie (bijv. bronchitis, pneumonie), dyspneu, epistaxis, gastro-intestinale hemorragie, diarree, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, obstipatie, abnormale hepatische functie, verhoogde transaminasen, eerste symptomen of verergering van psoriasis incl. psoriasis pustulosa (vooral handpalmen en voetzolen), urticaria, uitslag, pruritus, hyperhidrose, droge huid, fungale dermatitis, eczeem, alopecia, artralgie, myalgie, rugpijn, urineweginfectie, pijn op de borst, vermoeidheid, koorts, reactie op de injectieplaats, koude rillingen, oedeem. Soms: tuberculose, schimmelinfecties (bijv. candidiasis), trombocytopenie, lymfopenie, lymfocytose, anafylactische reactie, lupusachtig syndroom, serumziekte of op serumziekte lijkende reactie, amnesie, agitatie, verwardheid, slaperigheid, nervositeit, convulsies, neuropathie, keratitis, periorbitaal oedeem, hordeolum, hartfalen (nieuw of verergering), aritmie, syncope, bradycardie, perifere ischemie, tromboflebitis, hematoom, pulmonaal oedeem, bronchospasme, pleuritis, pleurale effusie, intestinale perforatie, intestinale stenose, diverticulitis, pancreatitis, cheilitis, hepatitis, hepatocellulaire beschadiging, cholecystitis, bulleuze eruptie, onychomycose, seborroe, rosacea, huidpapilloom, hyperkeratose, abnormale huidpigmentatie, pyelonefritis, vaginitis, verstoord genezingsproces, positieve autoantistoftest. Zelden: meningitis, opportunistische infecties (zoals invasieve schimmelinfecties [pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, coccidioïdomycose, cryptococcose, blastomycose], bacteriële infecties [atypische mycobacteriële, listeriose, salmonellose] en virale infecties [cytomegalovirus]), parasitaire infecties, reactivering van hepatitis B, lymfoom, non-Hodgkinlymfoom, de ziekte van Hodgkin, leukemie, melanoom, agranulocytose, trombotische trombocytopenische purpura, pancytopenie, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura, anafylactische shock, vasculitis, sarcoïd-achtige reactie, myelitis transversa, demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (multipele sclerose-achtige ziekte en neuritis optica), demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel (zoals het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie), endoftalmitis, cyanose, pericardeffusie, verstoorde bloedsomloop, petechie, vasospasme, interstitiële longziekte (inclusief snel progressieve ziekte, longfibrose en pneumonitis), auto-immune hepatitis, geelzucht, toxische epidermale necrolyse, syndroom van Stevens-Johnson, erythema multiforme, furunculose, granulomateuze laesie, abnormale complementfactor. Niet bekend: hepatosplenisch T-cellymfoom (vooral bij adolescenten en jonge volwassenen met de ziekte van Crohn en UC), Merkelcelcarcinoom, tijdelijk minder goed zien, tijdens of binnen 2 uur na de infusie, myocardischemie/myocardinfarct tijdens of binnen 2 uur na de infusie, leverfalen, verergering van symptomen van dermatomyositis. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: TNFa -remmers, ATC-code: L04AB02. REGISTRATIEHOUDER: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Nederland. LOKALE VERTEGENWOORDIGER: MSD BV, Waarderweg 39, 2031 BN, Haarlem, tel. 0800-9999000, [email protected] REGISTRATIENUMMERS: EU/1/99/116/001-005. AFLEVERSTATUS: UR. DATUM: 24 juli 2014. *Voor de volledige en meest recente productinformatie verwijzen wij naar de huidig goedgekeurde Samenvatting van de Productkenmerken, zie www.ema.europa.eu.

SPC 192x54mguitverkorte patentproductinformatie 24juli2014.indd 1 VAN HET GENEESMIDDEL Mezavant® 1200 mg maagsapresistente, tabletten met verlengde afgifte. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 1200 05-02-15 16:18 Mezavant®1200 NAAM mg mesalazine. FARMACEUTISCHE VORM Maagsapresistente tabletten met verlengde afgifte. Roodbruine, ovale tablet met een coating en op één zijde bedrukt met S476. THERAPEUTISCHE INDICATIES Voor de inductie van klinische en endoscopische remissie bij patiënten met milde tot matige actieve colitis ulcerosa. Voor het behouden van de remissie. CONTRA-INDICATIES Voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor salicylaten (waaronder mesalazine) of één van de hulpstoffen van Mezavant®. Ernstige nierinsufficiëntie (GFR <30 ml/ min/1,73 m2) en/of ernstige leverinsufficiëntie. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Meldingen van nierinsufficiëntie, waaronder minimale verandering in nefropathie en acute/chronische interstitiële nefritis zijn in verband gebracht met mesalazine-preparaten en prodrugs met mesalazine. Mezavant® moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een bevestigde milde tot matige nierinsufficiëntie. Het wordt aanbevolen dat bij alle patiënten de nierfunctie wordt geëvalueerd voordat met de behandeling wordt begonnen en ten minste tweemaal per jaar tijdens de behandeling. Bij patiënten met chronische longproblemen, met name astma, kunnen overgevoeligheidsreacties optreden en deze patiënten moeten nauwlettend worden bewaakt. Na de behandeling met mesalazine zijn er in zeldzame gevallen ernstige bloedafwijkingen gemeld. Wanneer bij de patiënt een onverklaarbare bloeding, blauwe plekken, purpura, anemie, koorts of een pijnlijke keel optreden, moet er een bloedonderzoek worden uitgevoerd. Indien een bloedafwijking wordt vermoed, moet de behandeling worden stopgezet. Mesalazine-geïnduceerde cardiale overgevoelig¬heidsreacties (myo- en pericarditis) zijn in zeldzame gevallen gemeld bij andere mesalazine-preparaten. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van deze medicatie aan patiënten met aandoeningen die kunnen leiden tot een myo- of pericarditis. Bij verdenking op een dergelijke overgevoeligheidsreactie mogen producten met mesalazine niet opnieuw worden geïntroduceerd. Mesalazine is in verband gebracht met een acuut intolerantiesyndroom dat moeilijk te onderscheiden is van een opwakkering van een inflammatoire darmziekte. Hoewel de exacte incidentiefrequentie niet is bepaald, is het syndroom opgetreden bij 3% van de patiënten die deelnamen aan de gecontroleerde klinische onderzoeken naar mesalazine of sulfasalazine. De symptomen bestaan uit kramp, acute buikpijn en bloederige diarree, soms koorts, hoofdpijn en huiduitslag. Bij verdenking op een acuut intolerantiesyndroom is directe stopzetting vereist en producten met mesalazine mogen niet opnieuw worden geïntroduceerd. Er zijn meldingen geweest van een verhoogd leverenzymgehalte bij patiënten die mesalazine-preparaten gebruikten. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van Mezavant® bij patiënten met leverinsufficiëntie. Voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van patiënten die allergisch zijn voor sulfasalazine door het mogelijke risico op kruisallergie tussen sulfasalazine en mesalazine. Een organische of functionele obstructie in het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal kan de werking van het product vertragen. BIJWERKINGEN De drie meest frequent gerapporteerde bijwerkingen binnen de gepoolde veiligheidsanalyse van de klinische onderzoeken onder patiënten met colitis ulcerosa waren hoofdpijn, buikpijn en misselijkheid. Individuele behandelingsgerelateerde bijwerkingen zijn niet vaker dan 10% gemeld. Andere gerapporteerde gevallen met Mezavant® traden minder vaak op en de incidentie wordt hieronder weergegeven: Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms (>0,1 % en <1 %): afname in trombocytentelling. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak (>1% en <10%): hoofdpijn; Soms (>0,1 % en <1 %): duizeligheid, slaperigheid, trillingen. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms (>0,1 % en <1 %): oorpijn. Hartaandoeningen: Soms (>0,1 % en <1 %): tachycardie. Bloedvataandoeningen: Vaak (>1% en <10%): hypertensie; Soms (>0,1% en <1%): hypotensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastiniumaandoeningen: Soms (>0,1% en <1%): faryngolaryngeale pijn. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak (>1% en <10%): zwelling van de buik, buikpijn, diarree, dyspepsie, braken, gasvorming, misselijkheid; Soms (>0,1% en <1%): colitis, pancreatitis, rectale poliepen. Lever- en galaandoeningen: Vaak (>1 % en <10%): leverfunctietest afwijkend (bijvoorbeeld ALT, AST, bilirubine). Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak (>1 % en <10%): pruritus, huiduitslag; Soms (>0,1% en <1%): acne, alopecia, netelroos. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak (>1% en <10%): artralgie geassocieerd met myalgie, rugpijn. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak (>1% en <10%): asthenie, pyrexie; Soms (>0,1% en <1%): gezichtsoedeem, vermoeidheid. Er moet gedacht worden aan door mesalazine geïnduceerde nefrotoxiciteit bij patiënten die een nierprobleem ontwikkelen tijdens de behandeling. Zie ook rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. FARMACO-THERAPEUTISCHE CATEGORIE Aminosalicylzuur en gelijke stoffen. ATC-CODE AO7E C02. AFLEVERSTATUS U.R. VERGOEDINGSSTATUS Volledig vergoed. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Shire Pharmaceutical Contracts Ltd Hampshire International Business Park, Chineham, Basingstoke, Hampshire, RG24 8EP, Verenigd Koninkrijk. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Nederland: RVG 33600. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/ HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING 24 juli 2007. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Nederland: 19 december 2011. Mezavant® is een wettelijk gedeponeerd handelsmerk. Tramedico B.V. • Postbus 192 • 1380 AD Weesp Voorschrijvende arts: zie ook volledige Samenvatting van de productkenmerken (op aanvraag verkrijgbaar: [email protected]).

Tel: + 31 (0)294 46 11 22 • Fax: +31 (0)294 46 11 70

www.tramedico.com

671425_TME_SMPC_mezavant_192x54.indd 1

1. Kamm MA et al. Gastroenterology 2007;132:66-75, 2. Lichtenstein GR et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:96-102, 3. Kamm MA et al. GUT. 2008 57;893-902, 4. SmPC Mezavant 19 december 2011, 5. Iacucci M et al. Can J Gastroenterol. 2010;24:127-133

Het dagelijks innemen van vitamine B2 (riboflavine) draagt bij aan een groter aantal Faecalibacterium prausnitzii, wat een gunstig effect zou kunnen hebben bij patiënten met chronische darmontsteking, aldus promovendus Mehdi Sadaghian. Hij concludeert dat er ten minste drie verschillende fylogenetische groepen F. prausnitzii voorkomen op verschillende plekken in de ontlasting. Het aantal faecalibacteriën in de ontlasting van gezonde vrijwilligers neemt toe wanneer zij 14 dagen lang 100 mg riboflavine per dag oraal innemen. Daarnaast beschrijft Sadaghian dat variaties in het ATG16L1gen (ATGL16L1-T300- versus ATG16L1T300A-allel) leiden tot een toename van ziekteverwekkers in de ontstoken darm van patiënten met de ziekte van Crohn. Opvallend genoeg werd dit verschil niet gevonden in het niet-ontstoken slijmvlies van dezelfde patiënten. RUG, 11 maart 2015

Nur77 beschermt bij colitis In haar proefschrift beschrijft Anouk Hamers de rol van de nucleaire receptor Nur77 bij ontstekingsziekten. Zo onderzocht ze de respons van Nur77knockout (Nur77-/-)-muizen in twee experimentele colitismodellen. In beide modellen waren de Nur77-/- muizen meer aangedaan dan de wildtype muizen. Hamers zag bij de knockoutmuizen een toename in neutrofielinflux en een verhoogde productie van IL-6, monocyt chemotactisch eiwit 1 (MCP-1) en chemokineligand-1 (KC/ CXCL1). Daarnaast beschrijft ze een stijging in influx van inflammatoire monocyten en T-cellen wat samenging met verhoogde genexpressie van MCP-1, TNF-α en IL-6 en een verlaagde Foxp3-genexpressie in Nur77-/- colons. Overexpressie van Nur77 in macrofagen of darmepitheelcellen veroorzaakte een onderdrukking van NFκB-activiteit en een verminderde expressie van ontstekingsinducerende cytokinen. AMC, 19 februari 2015

Tumorlocatie beïnvloedt overlevingskans Uit recent onderzoek gepubliceerd in het Journal of the National Cancer Institute is gebleken dat de primaire tumorlocatie een belangrijke prognostische factor is bij eerder onbehandeld gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC). Een Amerikaans-Italiaans onderzoeksteam verzamelde gegevens van ruim 2.000 patiënten met mCRC die eerstelijnschemotherapie kregen in drie onafhankelijke cohorten. Ongeveer 70% van de patiënten had linkszijdige tumoren. In alle drie de studies was de overleving bij deze groep significant beter dan bij patiënten met rechtszijdige tumoren. De auteurs concluderen dat de locatie van de primaire tumor zou moeten worden overwogen voor stratificatie in gerandomiseerde trials. J Natl Cancer Inst, 24 februari 2015

11/03/15 11:56

7

ECCO-IBD t Vervolg van pagina 7

(AMC, Amsterdam) vertelde dat bij de 267 deelnemers aan dit onderzoek sprake was matig tot ernstige CD en dat bij alle patiënten een eerdere behandeling met anti-TNF of met immuunsuppressiva had gefaald of dat zij deze behandelingen niet konden verdragen. In OPERA werd de effectiviteit van drie doses onderzocht (22,5 mg, 75 mg en 225 mg) ten opzichte van placebo. In tegenstelling tot de resultaten van de TURANDOT-studie, werd in de OPERA geen significant verschil gezien. Het lijkt echter alsof het gebrek aan een significantie werd veroorzaakt door een opmerkelijk hoge respons in de placebogroep, liet D’Haens zien. In de met anti-MAdCAM behandelde groepen werd het primaire eindpunt – een afname van de CDAI-score met 70 punten of meer na 8 of 12 weken – bereikt bij ongeveer 60% van de patiënten na 12 weken, maar in de placebogroep bereikte ook 59% dit eindpunt. D’Haens meldde dat ondanks het gebrek aan een significant eindresultaat er wel duidelijke aanwijzingen waren voor een effect van het antilichaam op de ontsteking van de mucosa bij de ziekte van Crohn. “Daarbij was het effect van de behandeling duidelijk sterker wanneer sprake was van relatief veel inflammatie.“

DIMS0150, ook bekend als Kappaproct® (#OP015). Raya Atreya (FriedrichAlexander University Erlangen-Nürnberg, Erlangen, Duitsland) en collega’s onderzochten dit medicijn als topicale add-on therapie bij 131 patiënten met refractaire CU. De receptor waarop het middel aangrijpt, speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van de immuunreactie bij CU, vertelde Atreya. “Ook is gevonden dat de expressie van deze receptor is gerelateerd aan de ziekteactiviteit.” Behandeling met het medicijn leidde echter niet tot een verschil in het aantal klinische remissies na week 12 (Clinical Activity Index ≤ 4). Dit werd gezien bij 44,4% van de met het medicijn behandelde patiën-

ten en bij 46,5% van de patiënten in de placebo­g roep. Eerder in de studie was er wel een wat groter verschil in respons tussen de twee groepen. Zo was na 4 weken het aantal patiënten met symptomatische remissie (afwezigheid van bloederige ontlasting, wekelijkse ontlasting < 35) significant groter (32,1 vs. 14,0%, p = 0,02). Ook was het percentage patiënten met een klinische remissie en genezing van de mucosa groter in de met Kappaproct behandelde patiënten (21 vs. 4,7%, p = 0,02). Verder werden niet meer bijwerkingen gezien in vergelijking met de placebogroep. “Add-on therapie met Kappaproct is mogelijk een interessante behandeloptie voor de behandeling van refractaire patiënten met

CU. De signalen van effectiviteit maken verdere studies hiernaar gewenst”, aldus Atreya. Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Bekijk de Top-10 beste lezingen

VERTROUWEN DOOR HELDER ZICHT MOVIPREP

Methotrexaat

®

UW PARTNER IN SUCCESVOLLE DARMVOORBEREIDING

Ook de METEOR-studie van Fanck Carbonnel (APHP Paris Sud University, Parijs) en collega’s naar de werkzaamheid van methotrexaat was negatief (#OP023), maar toonde tegelijkertijd aanwijzingen voor een effect van de behandeling. Voor deze studie werden 111 patiënten met zogenoemde corticosteroïd-afhankelijke CU behandeld met methotrexaat of placebo. Het primaire eindpunt van de studie was succes van de behandeling na week 16, wat werd gedefinieerd als een MAYO-score ≤ 2 met geen subscore > 1. Daarbij moesten patiënten hiervoor niet meer afhankelijk

Methotrexaat is goedkoop en veilig en er is een signaal van effectiviteit

zijn van corticosteroïden of immuunsuppressiva. Carbonnel vertelde dat dit eindpunt was bereikt bij 32% in de methotrexaat-groep en bij 20% in de placebogroep. Dat verschil was niet significant. Een van de secundaire eindpunten – corticosteroïd-vrije klinische remissie na week 16 – was echter wel significant verschillend, met 24% in de placebo­ groep en 42% in de methotrexaat-groep (p = 0,04). De behandeling werd verder relatief goed verdragen. “Het primaire eindpunt van deze studie was negatief”, concludeerde Carbonnel, “maar anderzijds is methotrexaat goedkoop en veilig en is er een signaal van effectiviteit.”

E IC V

www . VO

. R

O

PEG + ASC

TLR 9-agonist

BREIDE S GE E IT R U

(PEG (3350) + Natriumascorbaat

+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

PEG + ASC

A

RT

S & PATI

ËN

T

(PEG (3350) + Natriumascorbaat

+ Ascorbinezuur + Natriumsulfaat + Elektrolyten)

Een derde studie zonder positief resultaat, maar volgens de onderzoekers wel met aanwijzingen voor effectiviteit, was een onderzoek met de Toll-like receptor 9-agonist PRE1052 GNI adv 192x271,5#2.indd 1

8

30-01-14 10:55

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

ECCO-IBD

What’s cooking in IBD-land?

Korte berichten

De ECCO kan terugkijken op een geslaagd jubileum in Barcelona, waarbij de chefs van de ECCO een verscheidenheid aan hoogstandjes tentoonstelden en voor elke fijnproever een mooi menu hadden samengesteld. Het 10e congres met meer dan 5.300 deelnemers van over de hele wereld, kan vol trots claimen ’s werelds grootste IBD-congres te zijn. Hierbij even een kijkje in de keuken met een aantal voorbeelden van wat de chefs dit jaar voor ons hadden bereid.

MRI goed alternatief voor biopt

De ECCO heeft een knusse sfeer waarbij er amper parallelsessies zijn. Het meeste gebeurt plenair waarbij een verdiepende lezing wordt afgewisseld met abstracts van de nieuwste studies in IBDland, en zo ontstaat een mooi overzicht. De beste 28 abstracts zijn plenair gepresenteerd, waarnaast aan het einde van de dag nog 90 andere abstracts in parallelsessies als snap presentations worden gepresenteerd, en nog vele posters. In een verdiepende lezing vertelde Gerhard Rogler over de impact die leefstijl heeft op IBD en ziekteactiviteit. Uit zijn overzicht blijken vitamine A en D beschermend te werken, evenals het eten van vezels en het drinken van kraanwater. Maar omgekeerd blijkt vliegen weer geassocieerd te zijn met het krijgen van een flare. Met name ‘high altitude’-vluchten die langer dan vier uur duren, lijken het grootste risico te hebben. Een hypothese waarom dit zo zou kunnen zijn, is de mogelijke associatie met hypoxie in de darmmucosa. Dit geldt trouwens ook voor hittegolven: een hittegolf geeft een verhoogd risico op het krijgen van een flare van 4,6% (95% -BI: 1,6-7,4%, p = 0,0035). Het risico is al vanaf dag 1 van de hittegolf verhoogd. Daarentegen heeft kou geen effect op het al dan niet krijgen van een flare. Ook merken we op dit congres weer dat feces en het microbioom hot en happening is. Een mooie studie over fecestransplantatie en IBD werd gepresenteerd door Noortje Rossen. Helaas meldde Rossen dat in hun Amsterdamse cohort van CU-patiënten er geen significant verschil is gevonden op hun primaire eindpunt, namelijk klinische remissie. Wel vonden zij aanwijzingen dat fecestransplantatie een gunstig effect kan hebben op de darmflora van IBD-patiënten, waarbij na fecestransplantatie de microflora van IBD-patiënten meer gaan lijken op die van hun donoren.

Dat onze microbiota invloed hebben op ons immuunsysteem is wel duidelijk. Ailsa Hart sprak hier verder over in haar verdiepende lezing, waarin zij aangaf dat bij IBD-patiënten er een afname is in de biodiversiteit van de feces, met name een afname van de Faecalibacterium prausnitzii. Marie Abreu toonde aan dat wat wij eten ook invloed heeft op onze darmen, waarbij zij aangaf dat mesenteriaal vet meer TNF-α produceert en dat een vetrijk dieet leidt tot meer inflammatie. En wat betreft al onze IBD-medicatie? M. Bortlik et al. toonden aan dat diepe remissie niet bijdraagt aan het voorkomen van een flare bij de ziekte van Crohn bij het stoppen van anti-TNF. De cumulatieve kans voor het behouden van remissie indien je in diepe remissie bent (endoscopische remissie, feces-calprotectine < 150 mg/kg en een CRP < 5) was 82% na 6 maanden, 64% na 1 jaar en 40% na 2 jaar. Ook bleek uit deze studie dat het hebben van ileumactiviteit een verhoogd risico met zich meebracht op het krijgen van een relaps (colonic vs. ileal/ileocolonic: OR 0,16, 95% -BI: 0,03-0,72; p = 0,02). Cortiment® blijkt inderdaad een goed middel te zijn om patiën­ten met een milde tot matige colitis ulcerosa in remissie te brengen wanneer zij niet voldoende reageren op mesalazine. Dit toonde de studie van Rubin et al. aan. De groep die werd behandeld met Cortiment® had een hogere endoscopische en klinische remissie op week 8, vergeleken met de placebogroep (20 vs. 12.3%, p = 0,0248) Ook was er meer histologische remissie in de Cortiment-groep, vergeleken met de placebogroep (27 vs. 17.5%, p = 0,0155). Tijdens het congres werd er ook een leerzaam uitstapje gemaakt naar een onderwerp dat iets minder IBD-gerelateerd is, namelijk microscopische colitis. Verhaegh et al. toonden aan dat huidig gebruik van NSAID’s (OR 1,79, 95% -BI 1,36-2,36), PPI’s (OR 3,93, 95% -BI 2,25-4,74) en SSRI’s (OR 2,27, 95% -BI 1,79-2,89) is geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van een microscopische colitis, vergeleken met patiënten die dit niet of alleen in het verleden hebben gebruikt. Met name continu gebruik van 4-12 maanden leidt tot een verhoogd risico. Verder werden hoge doseringen geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van een microscopische colitis PPI (OR 6,90, 95% -BI 3,82-12,49) en SSRI-gebruikers (OR 4,15, 95% -BI 2,47-6,97). Een mooi initiatief van Hamilton et al. was het IBD-paspoort, dat als posterpresentatie werd gepresenteerd. Ook onze IBD-patiënten reizen veel meer dan vroeger, en zij missen goede voorlichting over het land waar zij naar toe gaan, over vaccinaties, informatie over hoe zij met hun medicatie moeten omgaan, waar in het land van bestemming IBD-klinieken zijn, etc. www.ibdpassport.com helpt patiënten en hulpverleners hierbij. De studie toonde aan dat zowel patiënten als hulpverleners dit een waardevolle toevoeging vinden. Kijk zelf ook maar eens. Als afsluitend toetje werd op de laatste dag de ECCO E-guide gepresenteerd, het redmiddel voor ons allemaal op de poli als wij even een geheugensteuntje willen. Dit is een online database van algoritmes, gebaseerd op de ECCO guidelines, en met duidelijke verwijzingen naar die guidelines. Al met al was het weer een divers, inspirerend en leerzaam congres. Mw. N. Peek, redactielid GNI

Verkorte SPC MOVIPREP® / MOVIPREP® Orange Naam van het geneesmiddel MOVIPREP ®, poeder voor drank; MOVIPREP ® Orange, poeder voor drank Registratiehouder Norgine BV, Hogehilweg 7, Amsterdam Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling De bestanddelen van MOVIPREP ®/MOVIPREP ® Orange zitten in twee aparte sachets. Sachet A bevat de volgende actieve bestanddelen: Macrogol 3350 100 g, Watervrij natriumsulfaat 7,500 g, Natriumchloride 2,691 g, Kaliumchloride 1,015 g. Sachet B bevat de volgende actieve bestanddelen: Ascorbinezuur 4,700 g, Natriumascorbaat 5,900 g. De concen-tratie van de elektrolyten, als beide sachets bereid zijn tot één liter oplossing, is de volgende: Natrium 181,6 mmol/l (waarvan niet meer dan 56,2 mmol absorbeerbaar is), Sulfaat 52,8 mmol/l, Chloride 59,8 mmol/l, Kalium 14,2 mmol/l, Ascorbaat 29,8 mmol/l. MOVIPREP ® bevat 0,233 g aspartaam per sachet A; MOVIPREP ® Orange bevat 0,175 g aspartaam en 0,120 g dextrose per sachet A. Farmacotherapeutische groep Osmotisch laxans voor colonlavage Farmaceutische vorm Poeder voor drank. Therapeutische indicaties Voor reiniging van de darm voor alle klinische procedures die een schone darm vereisen, bijvoorbeeld darmendoscopie of radiologie. Contra-indicaties Niet gebruiken bij patiënten met bekende of vermoede: gastro-intestinale obstructie of perforatie, problemen bij maaglediging (bijvoorbeeld gastroparese), ileus, fenylketonurie (door de aanwezigheid van aspartaam), glucose-6-fosfaatdehydrogenase deficiëntie (omwille van de aanwezigheid van ascorbaat), overgevoeligheid voor één van de bestanddelen, toxisch megacolon, een complicatie van ernstige inflammatoire darmziekten, waaronder de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Niet gebruiken bij bewusteloze patiënten. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Diarree is een verwacht effect dat te wijten is aan het gebruik van MOVIPREP ®/MOVIPREP ® Orange. MOVIPREP ®/MOVIPREP ® Orange moet met voorzichtigheid toegediend worden aan kwetsbare patiënten met een slechte gezondheidstoestand of patiënten met een ernstige klinische stoornis zoals: verstoorde braakreflex, of met neiging tot aspiratie of regurgitatie, verstoord bewustzijn, ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min), hartinsufficiëntie (NYHA klasse III of IV), dehydratie, ernstige acute ontstekingsziekte. De aanwezigheid van dehydratie moet gecorrigeerd worden voor het gebruik van MOVIPREP ®/MOVIPREP ® Orange. Halfbewuste patiënten of patiënten die vatbaar zijn voor aspiratie of regurgitatie moeten nauwgezet geobserveerd worden tijdens de toediening, in het bijzonder als dit gebeurt via nasogastrische weg. Als patiënten symptomen ontwikkelen die wijzen op veranderingen in de vocht/elektrolyten balans (bijvoorbeeld oedeem, kortademigheid, toegenomen vermoeidheid, hartinsufficiëntie), moeten de plasma-elektrolyten gemeten worden en moet elke afwijking op gepaste wijze behandeld worden. Bij verzwakte kwetsbare patiënten, patiënten met een slechte gezondheidstoestand, degenen met klinisch significante nierinsufficiëntie en degenen met risico van een onbalans in de elektrolyten, moet de arts overwegen om voor en na de behandeling een elektrolytenbepaling en een nierfunctietest uit te voeren. Als patiënten symptomen ervaren zoals ernstige opzwelling, abdominale uitzetting, abdominale pijn of enige andere reactie die het voortzetten van de behandeling bemoeilijkt, kunnen zij de inname van MOVIPREP ®/MOVIPREP ® Orange vertragen of tijdelijk stop zetten en moeten zij hun arts raadplegen. MOVIPREP® Orange mag niet gebruikt worden door patiënten met zeldzame glucose-galactose malabsorptie Bijwerkingen Diarree is een te verwachten effect van darm-voorbereiding. Als gevolg van de aard van de interventie komen ongewenste reacties voor in de meerderheid van de patiënten gedurende de darmvoorbereiding. Hoewel deze variëren per voorbereiding komen misselijkheid, braken, abdominale uitzetting, abdominale pijn, anale irritatie en slaapstoornissen vaak voor in patiënten die een darmvoorbereiding ondergaan. Zoals bij andere macrogol bevattende producten kunnen allergische reacties, inclusief rash, urticaria, pruritus, angio-oedeem en anafylactische reacties voorkomen. Immuunsysteemaandoeningen Niet bekend anafylactische reacties Psychische stoornissen Vaak slaapstoornis Zenuwstelsel-aandoeningen Vaak duizeligheid, hoofdpijn Niet bekend convulsies geassocieerd met ernstige hyponatriëmie Hartaandoeningen Niet bekend transiënte toename van de bloeddruk Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak ab- dominale pijn, misselijkheid, abdominale uitzetting, anaal ongemak Vaak braken, dyspepsie Soms dysfagie Niet bekend flatulentie, kokhalzen Lever- en galaandoeningen Soms abnormale leverfunctietesten Huid- en onderhuidaan-doeningen Niet bekend pruritus, urticaria, rash Algemene aandoeningen en toedieningsplaats-stoornissen Zeer vaak malaise Vaak rillingen, dorst, honger Soms ongemak Onderzoeken Niet bekend Elektrolytverstoringen waaronder verlaagde bicarbonaatconcentratie in het bloed, hyper- en hypocalciëmie, hypofosfatemie, hypokaliëmie en, hyponatriëmie (deze laatste twee verstoringen komen vaker voor in patiënten die gelijktijdig medicatie innemen die de nieren beïnvloedt zoals ACE-remmers en diuretica) en wijzigingen van de chloridewaarden in het bloed Kanalisatie U.R. Prijs Voor prijzen zie Z-index Datum juli 2012. Volledige SPC’s zijn op aanvraag verkrijgbaar.

In zijn promotieonderzoek bestudeerde Jurgen Runge het gebruik van verschillende MR-technieken om aspecten van leverziekten zoals steatose, fibrose, ijzerstapeling en inflammatie op non-invasieve wijze te kwantificeren. MR-­ metingen van normaal tot licht verhoogde levervetgehaltes correleerden beter dan invasieve histologische metingen met het biochemisch bepaalde lever­t ri­glyceriden­gehalte (bij muizen). Aan­gezien MR-­metingen gemak­kelijk kunnen worden herhaald, valt – indien aanwezig – MR te prefereren boven histologie voor bepaling van levervetgehaltes, aldus Runge. Ook de leverfibrose­stadiëring bij virale hepatitis­­ patiënten lijkt met een hoge inter­ beoordelaars­overeenkomst robuust met MR-elastografie (MRE). Deze bevindingen ondersteunen het gebruik van MRE als screeningsmethode voor leverfibrose bij virale hepatitis. UvA, 6 februari 2015

1 jaar BVO darmkanker Het NTvG publiceerde eind februari een overzicht van het eerste jaar bevolkingsonderzoek darmkanker. Enkele conclusies op een rij: de bevindingen wijken fors af van de uitgangspunten van het rapport van de Gezondheidsraad uit 2009. Het aantal positieve iFOBT-uitslagen was zo hoog dat het afkappunt in juli 2014 is aangepast, waardoor de schattingen over de mogelijke opbrengst nog onzekerder worden dan het geval was door het kiezen van een test van een andere fabrikant dan in het rapport van de Gezondheidsraad. Er lijkt een hoog percentage darmkanker en gevorderde adenomen te worden gevonden, maar dat beeld wordt vertekend door het selectief oproepen van de oudste cohorten in 2014. Het aantal complicaties is aanzienlijk hoger dan verwacht, maar kan dalen door verbeterde polie­ p­ectomietechnieken. De invoering van de screening heeft geleid tot een fraai kwaliteitssysteem, maar ook tot forse capaciteitsproblemen. NTvG, 23 februari 2015

Vergoeding daclatasvir De NS5A-remmer daclatasvir (Daklinza®) wordt vanaf 1 maart 2015 vergoed vanuit het basispakket. Dat heeft minister Schippers van Volksgezondheid besloten nadat ze met fabrikant BMS heeft onderhandeld over de prijs. Om het middel zo snel mogelijk beschikbaar te stellen, gaat het om een voorlopig vergoedingsbesluit tot eind 2015. Het middel komt beschikbaar voor patiënten met genotype 1 of genotype 4 chronische hepatitis C, beide genotypen worden vergoed. Voor vergoeding van daclatasvir na 2015 is nader overleg noodzakelijk. Ook over het eerder opgenomen sofosbuvir wordt verder onderhandeld over de vergoeding na 2015. Rijksoverheid, 28 februari 2015

MOVIPREP is een handelsmerk van de Norgine groep

PRE1052 GNI adv 192x271,5#2.indd 2

30-01-14 09:54

9

ECCO-IBD

Optimaliseren van de behandeling van milde tot matige colitis ulcerosa Wat is nodig voor de meest optimale behandeling van patiënten met milde tot matige colitis ulcerosa (CU)? Die vraag stond centraal tijdens een door Ferring georganiseerd lunchsymposium gedurende het ECCO-IBD-congres in Barcelona. Het bespreken van de behandeling van patiënten met milde tot matige CU is belangrijk, stelde voorzitter Jean-Frederic Colombel (Mount Sinai Hospital, New York, VS), omdat zij met meer dan 50% de grootste groep vormen onder de CU-patiënten. Tijdens het symposium werden twee dergelijke casus besproken, waarvan er hier één wordt beschreven. Emma is een 27-jarige vrouw en werkt in de uitgeverijbranche. Zij rookte één pakje sigaretten per dag. Na een maand waarin zij bloederige ontlasting heeft en een verhoogde aandrang, verschijnt zij op de poli. Onderzoek van de feces is negatief en de lever- en bloedwaarden zijn normaal, maar haar CRP en calprotectine zijn verhoogd. Een colonoscopie toont een MAYO-2 CU. Er wordt vervolgens een behandeling gestart met hoge dosis 5-ASA per dag, oraal 4 g granulaat en een klysma. Dit leidt tot een verbetering; de bloedbijmenging bij de

ontlasting stopt en de verhoogde aandrang verdwijnt. Emma is een goed voorbeeld van een patiënt met milde CU, stelde Peter Irving (Guy’s and St Thomas’ Hospital, Londen, VK). “Zij reageerde goed op de orale en topicale behandeling met 5-ASA. Dat sluit aan bij data bekend uit studies, onder meer uit een meta-analyse.1 Hieruit bleek ook dat het combineren van orale en topicale behandeling effectiever is dan de behandelingen afzonderlijk, met een relatief risico van 0,65.”

Subklinische symptomen relevant De vraag is echter of het voldoende is als patiënten zich beter voelen, vervolgde Irving. Dit lijkt niet zo, aldus de Brit, gezien dat mogelijk tot twee derde van deze patiën­ ten nog subklinische symptomen heeft in de vorm van endoscopisch of histologisch waarneembare ziekteactiviteit. Dat deze ziekteactiviteit relevant is, laten data uit

de ACT-1-studie zien, vertelde Irving. “Bij patiën­ ten met na behandeling een lage MAYO-score (0-1) was er een aanzienlijk lagere kans op een colectomie dan bij degenen met scores van 2 of 3.2 Ook zijn er aanwijzingen dat het betere langetermijn­ uitkomsten oplevert wanneer wordt gestreefd naar een MAYO-score van 0.”

Omdat het goed gaat met Emma wordt de topicale behandeling gestopt en wordt de orale behandeling afgebouwd naar 5-ASA 2 g per dag. Ze is daarbij therapietrouw en komt iedere drie maanden voor een controlebezoek. “Haar ziekte is waarschijnlijk in remissie omdat zij trouw haar medicatie neemt”, stelde Irving. “Bij chronische aan-

DAAROM HEB IK CORTIMENT ® GEKREGEN

GEMAK Slechts 1 tablet éénmaal daags helpt mij trouw te zijn aan mijn therapie

GOED VERDRAAGBAAR1 Gunstig bijwerkingenprofiel door lage systemische belasting

LOKAAL EFFECTIEF1 Speciaal ontworpen voor afgifte in het gehele colon

M. v. D., 40 jaar Verkoopster Heeft actieve milde/matige CU Therapie: Cortiment 1dd, 1 tablet

Productinformatie elders in dit tijdschrift

47251 Cort_adv_258x195,5_01.indd 1

10

24-02-15 16:46

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

Kijkoperatie bij ouderen

doeningen is dat vaak niet het geval. Dat lijkt ook te gelden voor CU-patiënten en 5-ASA, waarbij er percentages zijn gevonden waarbij tot 70% therapieontrouw bleek.”

Mucosa bereiken Na een flare-up van de ziekte wordt bij een coloscopie echter opnieuw MAYO-2ziekte waargenomen. Het herstarten van de topicale behandeling met 5-ASA en het ophogen van de orale dosis, levert na twee weken echter onvoldoende effect op waarna een behandeling met budesonide MMX (Cortiment®) wordt gestart. Geert D’Haens (AMC, Amsterdam) vertelde bij een afbeelding van een darm waarin de budesonideverspreiding zichtbaar was gemaakt, dat dit middel precies daar terechtkomt waar het een effect moet uitoefenen.3 “Dit is een ziekte van de mucosa, dus wil je dat een medicijn de mucosa bereikt. Dat is gemakkelijker vanuit het lumen dan vanuit de bloedbaan. Door de verspreiding over de gehele darm is budesonide MMX daarbij in

theorie geschikt voor de behandeling van alle typen CU.”

trole in remissie en werd de behandeling voortgezet met oraal 5-ASA.”

Verder toonde D’Haens dat een samen­ gevoegde analyse van de CORE-studies liet zien dat budesonide MMX-monotherapie effectiever was het in veroorzaken van remissies dan placebo.4 “Na acht weken behandeling werd een klinische verbetering gezien bij 37,5% van de patiënten (ten opzichte van 28,6% in de placebogroep). Genezing van de mucosa (MAYO-score 0) werd gezien bij 27,6% (versus 17,1%).” De analyse liet verder zien dat het aantal (ernstige) bijwerkingen vergelijkbaar was in beide studiegroepen en dat ook cortico­ steroïd-gerelateerde bijwerkingen niet vaker voorkwamen.4 Neeraj Narula (Mount Sinai Hospital, New York, VS) vertelde dat na vier weken behandeling Emma zich opnieuw beter voelde. “Na het continueren van de budesonide-behandeling voor gedurende opnieuw vier weken was zij tijdens een volgende con-

Behandelalgoritme Een dergelijke behandelstrategie is door Silvio Danese en collega’s samengevat in een behandelalgoritme, vertelde Colombel.5 Dit stelt dat bij milde tot matige CU 5-ASA (oraal +/- via klysma) het startpunt is. Bij een remissie kan deze behandeling worden gecontinueerd maar wanneer er vervolgens toch een relaps ontstaat – zoals bij Emma – zou een behandeling met budesonide MMX moeten worden gestart. Ook als 5-ASA in eerste instantie onvoldoende respons geeft, zou budesonide MMX de volgende stap moeten zijn. Pas als dit onvoldoende effect heeft, zou volgens Danese moeten worden overgestapt naar systemische corticosteroïden. “Op deze manier is er een tussenliggende stap voorafgaand aan het gebruik van systemische corticosteroïden”, aldus Colombel. “Dit is een significante vooruitgang bij de behandeling van milde tot matige CU.”

Referenties 1. Ford CA, Khan KJ, Sanborn WJ. Efficacy of topical 5-Aminosalicylates in preventing relapse of quiescent ulcerative colitis: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:513-9. 2. Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. N Engl J Med. 2005;353:2462-76. 3. Brunner M, Ziegler S, Di Stefano AF. Gastrointestinal transit, release and plasma pharmacokinetics of a new oral budesonide formulation. Br J Clin Pharmacol. 2006;61:31-8. 4. Sandborn WJ, Danese S, D’Haens G. Induction of clinical and colonoscopic remission of mild–to–moderate ulcerative colitis with budesonide MMX 9 mg: pooled analysis of two phase 3 studies. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:409-18. 5. Danese S, Siegel CA, Peyrin-Biroulet L. Review article: integrating budesonide-MMX into treatment algorithms for mild-to-moderate ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39:1095-103.

Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist Dit verslag is mede mogelijk gemaakt door een educational grant van Ferring B.V.

Vooral ouderen profiteren van kijkoperatie bij darmkanker De incidentie van darmkanker is fors toegenomen en ruim 50% van deze patiënten is ouder dan 70 jaar. Het onderzoek van Anandi Schiphorst in het kader van haar promotie richt zich op een aantal onderdelen in de behandeling van oudere darmkankerpatiënten. In het eerste deel beschrijft Schiphorst de technische ontwikkelingen in de behandeling van darmkanker. Schiphorst heeft een cohortstudie verricht naar het gebruik van laparoscopische rectumchirurgie. Hierbij is gebleken dat laparoscopische resecties voor endeldarmkanker leiden tot verminderd bloedverlies, kortere opnameduur en sneller herstel ten opzichte van de conventionele operatietechniek. De oncologische resultaten na laparoscopische en conventionele rectumchirurgie waren gelijk.

Kijkoperatie positief voor herstel Daarnaast werd het gebruik van flexibele poorten voor het transanaal verwijderen van kleine tumoren uit de endeldarm onderzocht. Aangetoond werd dat functionele resultaten na het gebruik van deze flexibele poorten uitstekend zijn, dat het gebruik van deze poorten goed is aan te leren en dat de oncologische resultaten goed zijn. Vervolgens werd middels literatuurstudie aangetoond dat kijkoperaties voor darmkanker leiden tot een verlaging van het aantal cardiale complicaties ten opzichte van de conventionele operatie. Dit heeft een positieve invloed op het herstel na de operatie. Mogelijk profiteren met name oudere darmkankerpatiënten hiervan aangezien zij frequenter cardiale complicaties ondervinden en deze complicaties een belangrijke doodsoorzaak zijn.

Afwijken van richtlijn Het tweede deel van dit proefschrift gaat in op behandelkeuzes voor ouderen met darmkanker. Een studie naar de behandeling van endeldarmkanker toonde dat bij ouderen significant vaker werd afgewe-

ken van de behandelrichtlijn. Met name neoadjuvante chemoradiatietherapie werd bij ouderen minder frequent toegepast. Daarnaast ontvingen zij significant minder vaak palliatieve behandeling bij stadium IV-rectumcarcinoom. Een populatiestudie toonde een verbetering van de overleving tegelijkertijd met de toename van het gebruik van kijkoperaties voor darmkanker. Vooral ouderen profiteerden hiervan. Wat opvalt is dat ouderen met darmkanker minder vaak kijkoperaties ondergaan, hoewel juist zij hier meer profijt van hebben. Daarnaast werd aangetoond dat ouderen vaker niet kunnen participeren in gerandomiseerde studies naar kijkoperaties voor darmkanker. Ouderen behoren zelden tot de doelgroep van wetenschappelijk onderzoek, terwijl het juist de ouderen zijn bij wie darmkanker vaker voorkomt. Dit maakt behandelkeuzes (gebaseerd op gerandomiseerde studies) voor oudere darmkanker­ patiënten lastig.

Anandi Schiphorst promoveerde op 19 februari 2015 aan de Universiteit Utrecht op het proefschrift getiteld: ‘Colorectal cancer treatment in an ageing world – Technical advances, treatment decisions and multidisciplinary care’. Promotor was Prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes. Copromotoren: dr. A. Pronk en dr. M.E. Hamaker.

die liet zien dat er al veel gebruik wordt gemaakt van een geriatrische beoordeling voor oudere kankerpatiënten. De meerderheid van de behandelaars die nog niet

verwezen in verband met twijfel over de optimale therapiekeuze en/of ter optimalisatie voorafgaand aan oncologische behandeling. Bij bijna de helft van de verwezen

Geriatrische beoordeling Het laatste deel van het proefschrift handelt over de rol van de geriater in de multidisciplinaire zorg voor ouderen met kanker. Middels een literatuurstudie werd het effect van een geriatrische beoordeling op de oncologische behandelbeslissingen bij ouderen aangetoond. Bij een derde van de patiënten leidde een geriatrische beoordeling tot aanpassing van het oncologische behandelplan en bij 83% van de patiënten werden niet-oncologische interventies verricht ter optimalisatie. Vervolgens werd een enquête onder oncologisch specialisten en geriaters verricht,

Ouderen met darmkanker ondergaan minder vaak kijkoperaties, hoewel juist zij hier meer profijt van hebben

gebruikmaakten van een geriatrisch-oncologisch programma, gaf aan hierin geïnteresseerd te zijn. Ten slotte heeft Schiphorst met een prospectieve cohortstudie de meerwaarde van een geriatrisch consult voor oudere kanker­ patiënten bewezen. Patiënten werden

patiënten werden niet eerder onderkende aandoeningen gediagnosticeerd. Voor 82% van de patiënten werd een advies ten aanzien van de behandelkeuze gegeven. Mw. dr. A.H.W. Schiphorst

11

Optimaliseren behandelresultaten bij chronische hepatitis B patiënten

Eén VIREAD.

174/NL/14-05/PM/1038/NVH-FB15

Eén lever. Eén leven.

right from the start Voor productinformatie zie elders in dit blad.

Perianale fistels bij Crohn

Wat is de optimale behandeling voor perianale fistels bij de ziekte van Crohn? Een recente studie gepubliceerd in Colorectal Disease laat zien dat de combinatie van setondrainage en infliximab bij driekwart van de crohnpatiënten met perianale fistels een effectieve behandeling is. Dat is echter een enigszins rooskleurige weergave, is de analyse van dr. Christianne Buskens, chirurg in het AMC. Zij hoopt dat een studie die in Amsterdam is gestart eindelijk meer duidelijkheid zal geven over de beste behandelstrategie van perianale fistels bij Crohn. De behandeling van perianale fistels bij de ziekte van Crohn is vaak een uitdaging. Veel patiënten worden hiervoor behandeld met anti-TNF-therapie, maar de langetermijnresultaten hiervan zijn niet goed bekend. Vandaar dat Christianne Buskens, gespecialiseerd in colorectale en laparoscopische chirurgie en klinisch-epidemioloog, verheugd was toen zij hoorde over een nieuwe

Stoma en fistulotomie Daarbij zijn er kanttekeningen te maken bij de manier waarop het percentage succesvol behandelde patiënten is berekend, stelt Buskens. “In het artikel staat dat er aanvankelijk een succespercentage werd behaald van 88% (71/81 patiënten). Van de 29 patiën­ten met een recidief was de combinatiebehandeling van chirurgie en anti-TNF in

Vanwege de lange follow-up is het onderzoek betrouwbaarder dan andere studies

Dr. C.J. Buskens, chirurg AMC Amsterdam

studie op dit gebied.1 De studie van Audrey Haennig en collega’s (zie kader) had bovendien een relatief groot aantal patiënten en een goede follow-up, en rapporteerde bovengemiddelde resultaten.

Beperkingen

Goede resultaten van combinatie van infliximab en setondrainage? Deelnemers aan het onderzoek van Audrey Haennig en collega’s waren 81 patiënten met de ziekte van Crohn en perianale fistels. Doel was om de effectiviteit te onderzoeken van een setondrainage gevolgd door infliximab. De patiënten werden gedurende mediaan 64 maanden gevolgd. Van de 81 patiënten werden er echter maar 62 behandeld met een setondrain. Na een mediane duur van 3,8 maanden behandeling hiermee, werd gestart met infliximab. Haennig en collega’s rapporteren dat hun aanpak een initieel succes opleverde bij 71 patiënten na een mediane duur van 12,4 maanden. Na een mediane follow-up van 38,5 maanden trad echter bij 29 patiënten een recurrence op. Een herhaalde behandeling was bij 19 van hen succesvol. Zo komen de onderzoekers uit op een totaal aantal succesvol behandelde fistels van 75,3%.

Lange follow-up Toch is de studie wel waardevol, met name vanwege de lange follow-up. “Daardoor is het onderzoek betrouwbaarder dan andere studies”, aldus Buskens. “Je ziet bijvoorbeeld dat bij de 29 patiënten met een recidief dit plaatsvond na een gemiddelde van

38,5 maanden. De meeste studies hebben slechts een follow-up van 12 maanden en vinden dan een recidiefpercentage van 50%, dus misschien zijn in de studie inderdaad toch betere resultaten behaald.” Maar door de verschillen in de details van Lees verder op pagina 14 u

d p! oa p nl is a ow at D gr de

Nadere inspectie van de bevindingen leverde echter enige teleurstelling op. Onder meer omdat in het onderzoek geen vaststaande behandelstrategie is toegepast. “Als je kijkt naar hoe lang de deelnemers zijn behandeld met een seton en/of met anti-TNF, bestaat er niet een homogene groep waarover je iets kunt zeggen. Ze zijn allemaal anders behandeld”, aldus Buskens. “Je kunt eigenlijk ook niet spreken over het succes van de gecombineerde behandeling van setondrainage met anti-TNF-therapie”, legt Buskens uit. “Met een seton houd je bewust het kanaal open zodat er niet steeds opnieuw een ontsteking ontstaat. Dit voorkomt abcessen en nieuwe fistelkanalen maar met een setondrain in situ gaat het kanaal per definitie niet dicht. Wanneer er wordt gesproken over het succespercentage met een setondrain, wil ik daarom altijd weten na hoeveel tijd de seton verwijderd is.

tweede instantie succesvol bij 19 patiënten. Uiteindelijk concluderen de auteurs dus een overall succes van 75% (61/81 patiënten) te halen. Maar er waren ook zes patiënten die behandeling onder een stoma kregen. Dat is niet helemaal eerlijk omdat dan sprake is van een heel andere situatie. Dus die zes patiënten mag je eigenlijk niet meetellen. Daarnaast zijn er nog tien patiën­ten behandeld voor een niet-complexe, lage fistel en dat zijn niet de fistels waarover de discussie gaat. Zij werden met een fistulotomie behandeld en dat geeft ook zonder antiTNF een hoog genezingspercentage. Deze patiënten mogen eigenlijk ook niet worden meegeteld.” “Als ik op deze manier naar de studie kijk, zijn er eigenlijk maar 65 patiënten die überhaupt geanalyseerd kunnen worden omdat zij de groep vormen die interessant is”, vervolgt Buskens. “En waar de studie een beetje doet voorkomen of zij in deze groep goede resultaten behalen, blijkt dat uit mijn zienswijze eigenlijk niet. Er ontstaat namelijk bij 29 patiënten van deze patiënten een recidief, wat toch bijna de helft is. En dat bij herhaalde behandeling een hoger percentage patiënten geneest, is te verwachten.”

Gastroenterology News International voor tablet en smartphone U bent al gewend Gastroenterology News International (GNI) als krant te ontvangen. Vanaf nu kunt u tevens de meest recente maar ook eerder verschenen edities via de GNI-app lezen. Sla de belangrijkste publicaties op in uw ‘Favorieten’, zodat ze ook ‘off line’ beschikbaar zijn. De GNI-app bevat tevens live stream interviews, (links naar) wetenschappelijke publicaties en richtlijnen en een uitgebreide Congresagenda met directe links naar betreffende websites. De GNI-app is gratis beschikbaar.

Download de GNI-app met behulp van de QR-code of rechtreeks via de App Store (Apple) of Google Play (Android). Er is eenmalig een BIG-registratie nodig.

10789_ad_scanapp_gni_126x175,5_12.indd 1

28-10-14 16:01

13

Perianale fistels bij Crohn

t Vervolg van pagina 13

Korte berichten Helderheid voor patiënt Minister Edith Schippers (VWS) heeft begin maart een plan gepresenteerd dat patiënten het komend jaar meer en betere informatie geeft over de kwaliteit en kosten van de zorg. Door het inzetten van een groot aantal acties weten patiënten straks waar ze welke kwaliteit van zorg kunnen verwachten, welke vragen ze aan hun behandelaar moeten stellen en weten ze van tevoren wat een behandeling gaat kosten. Om alle acties mogelijk te maken, trekt Schippers jaarlijks vijf miljoen euro uit. Het plan is tot stand gekomen in samenwerking met patiën­ ten, artsen, zorgverzekeraars en het Kwaliteitsinstituut. Alle acties die de komende tijd worden ingezet vindt u terug op www.rijksoverheid.nl. Rijksoverheid, 2 maart 2015

Omgevingsfactoren en het mucosale immuunsysteem Het afweersysteem in ons maag-darmstelsel moet goed in evenwicht zijn om enerzijds te beschermen tegen schadelijke invloeden en anderzijds goede bacteriën hun gang te laten gaan; een ingewikkeld en strak gereguleerd proces dat we nog niet volledig begrijpen. Bij het bewaren van deze balans blijkt vitamine A zeer belangrijk te zijn. Dat laat het promotieonderzoek van Gera Goverse zien. Naast al eerder beschreven processen die afhankelijk zijn van retinolzuursignalering blijkt vitamine A tevens een belangrijke rol te hebben in de eigenschappen van de macrofagen en ‘innate lymphoid cells’ die zijn gesitueerd in de darmwand. Ook toonde Goverse aan dat het vitamine A-metabolisme zowel afhankelijk is van genetische factoren als van omgevingsfactoren, zoals voedings­ vezels en bacteriën. Vrije Universiteit, 5 februari 2015

Hepatitis E-vaccin Immunisatie met een hepatitis E-vaccin beschermt tot 4,5 jaar tegen hepatitis E-infectie. Dat concluderen Chinese onderzoekers in NEJM. Ze randomiseerden gezonde volwassenen (16-65 jaar) naar vaccinatie tegen hepatitis E (n = 56.302) of hepatitis B (controlegroep, n = 56.302) op 0, 1 en 6 maanden. Tijdens de 4,5 jaar durende studieperiode werden 60 gevallen van hepatitis E geïdentificeerd: 7 in de vaccingroep (0,3 per 10.000 persoonsjaren) en 53 in de controlegroep (2,1 per 10.000 persoonsjaren). Dit komt overeen met een effectiviteit van 86,8% (95% -BI 71-94). Van de deelnemers bij wie immunogeniciteit werd gemeten en die seronegatief waren op baseline en drie doses van het vaccin hadden gekregen, had 87% HEVantilichamen gedurende de gehele studieperiode. In de controlegroep was dat bij 9% het geval. NEJM, 5 maart 2015

de groep die de behandelingen kreeg, is het toch niet goed mogelijk om uit de resultaten handvatten voor de klinische praktijk te destilleren. Buskens: “Er zijn groepen waarbij de setondrain er bij sommige patiën­ten minder dan twee maanden in zit

Door de verschillen in details, is het moeilijk om uit de resultaten handvatten voor de klinische praktijk te destilleren

en bij sommige patiënten meer dan acht maanden. Ik denk daarbij dat de groep behandeld met een stoma en een fistulotomie een belangrijk aandeel had in het goede succespercentage.”

ten dat na vele ingrepen, recidief abcessen en incontinentieklachten zegt; had ik in eerste instantie maar gekozen voor een jaar lang een drain.”

Nieuwe studie Een nieuwe studie vanuit het AMC, de PISA-trial, levert hopelijk wel goede aanwijzingen voor de praktijk op. In het gezamenlijke onderzoek van MDL-artsen en chirurgen dat nu ruim een jaar loopt, worden drie behandelstrategieën vergeleken bij 126 volwassen crohnpatiënten met nieuw gediagnosticeerde of opnieuw actieve hoge fistels. Eén groep patiënten wordt enkel behandeld met een setondrainage gedurende één jaar. Met de seton in situ groeit de fistel niet dicht, maar ontstaan ook geen abcessen of nieuwe fistelkanalen door insufficiënte drainage. “Omdat het geëpithelialiseerde

kans op een recidief fistel. Er is – gezien het gebied – bijvoorbeeld een relatief hoge kans op wondinfecties.” Eén van de grote problemen bij de behandeling van fistels is dat er momenteel geen duidelijke richtlijnen zijn, stelt Buskens. “De één behandelt met een seton gedurende twee maanden, een ander gedurende een jaar. En ook wat betreft de chirurgische behandeling en de behandeling met antiTNF zijn er aanzienlijke verschillen. Door het gebrek aan richtlijnen is de behandeling ook afhankelijk van bij welke dokter een patiënt belandt. De één ziet een MDL-arts die met anti-TNF-therapie zal behandelen, een ander ziet een chirurg die juist een operatie voorstelt. Dat zou eigenlijk niet zo moeten zijn.”

Referentie Gebrek aan richtlijn De patiënten in de twee andere groepen krijgen minder lang een seton. Bij de antiTNF-groep wordt de seton na vier weken verwijderd waarna de anti-TNF gedurende een jaar wordt gecontinueerd. Patiënten in de laatste groep krijgen gedurende zes tot acht weken een seton, waarna een mucosale advancementplastiek zal worden uitgevoerd (gecombineerd met drie maanden anti-TNF-behandeling). Buskens: “Bij deze ingreep wordt de inwendige fistelopening gesloten met een verschuivingsplastiek van gezond slijmvlies van hogerop in de darm. Daarbij bestaat wel de kans op een verminderde incontinentie en er is natuurlijk een

VERKORTE PRODUCT INFORMATIE SOVALDI® H Voordat u dit geneesmiddel voorschrijft, dient u de Samenvatting van de productkenmerken (SPC) te raadplegen. SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 400 mg sofosbuvir FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP: Direct werkend antiviraal middel. INDICATIES EN DOSERING: Sovaldi is geïndiceerd in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Therapie met Sovaldi moet worden gestart en gecontroleerd door een arts die ervaren is in de behandeling van patiënten met CHC. De aanbevolen dosering is één tablet van 400 mg, oraal ingenomen, eenmaal daags met voedsel. Zie verder SPC voor compleet overzicht van de verschillende combinatietherapieën met Solvadi. Ouderen: Geen aanpassing van de dosering nodig. Patiënten met nierfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig bij lichte of matig-ernstige nierfunctiestoornis. De veiligheid en de juiste dosis van Sovaldi zijn niet vastgesteld bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis of een terminale nieraandoening. Patiënten met leverfunctiestoornissen: Geen aanpassing van de dosering nodig voor patiënten met een lichte, matig-ernstige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij patiënten met gedecompenseerde cirrose. Patiënten die wachten op een levertransplantatie: De duur van toediening van Sovaldi bij patiënten die wachten op een levertransplantatie moet worden bepaald op basis van een beoordeling van de mogelijke voordelen en risico’s voor de individuele patiënt. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Sovaldi bij kinderen en adolescenten in de leeftijd van < 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van hulpstoffen. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN BIJZONDERE VOORZORGEN BIJ GEBRUIK: Sovaldi wordt niet aanbevolen als monotherapie en moet worden voorgeschreven in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van hepatitis C infectie. Als de andere geneesmiddelen die in combinatie met Sovaldi worden gebruikt, definitief worden gestaakt, moet Sovaldi ook worden gestaakt. Raadpleeg vóór het starten van een therapie met Sovaldi de Samenvatting van de productkenmerken van gelijktijdig voorgeschreven geneesmiddelen. Eerder behandelde patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: De optimale behandelingsduur voor deze patiëntengroep is niet vastgesteld in een fase 3-onderzoek bij eerder behandelde patiënten. Het dient overwogen te worden om deze patiënten te behandelen en de duur van de behandeling met sofosbuvir, peginterferon alfa en ribavirine na 12 weken eventueel te verlengen tot maximaal 24 weken; vooral voor die subgroepen die één of meer aspecten vertonen die in het verleden geassocieerd waren met lagere responspercentages op interferongebaseerde behandelingen. Behandeling van patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6: Er is slechts een zeer beperkte hoeveelheid klinische gegevens die het gebruik van Sovaldi bij patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 5 of 6 ondersteunen. Interferonvrije behandeling voor infectie met HCV genotype 1, 4, 5 en 6: Het optimale regime en de optimale behandelingsduur zijn niet vastgesteld in fase 3-onderzoeken voor interferonvrije regimes met Sovaldi voor patiënten geïnfecteerd met HCV genotype 1, 4, 5 en 6. Dergelijke regimes dienen alleen te worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn of niet in aanmerking komen voor behandeling met interferon en die dringend een behandeling nodig hebben. Gelijktijdige toediening met andere direct werkende antivirale middelen tegen HCV: Sovaldi mag alleen gelijktijdig met andere direct werkende antivirale geneesmiddelen worden toegediend indien op basis van de beschikbare gegevens het voordeel geacht wordt op te wegen tegen de risico’s. Er zijn geen gegevens beschikbaar die gelijktijdige toediening van Sovaldi en telaprevir of boceprevir ondersteunen. Een dergelijke gelijktijdige toediening wordt niet aanbevolen. Zwangerschap en gelijktijdig gebruik met ribavirine: Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moeten vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na de behandeling. Gebruik met krachtige P gp inductoren: Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) in de darm zijn (bijv. rifampicine, St. Janskruid [Hypericum perforatum], carbamazepine en fenytoïne), kunnen leiden tot een significante daling van de plasmaconcentratie van sofosbuvir, wat resulteert in een verminderd therapeutisch

1. Haennig A, Staumont G, Lepage B. The results of seton drainage combined with anti-TNFα therapy for anal fistula in Crohn’s disease. Colorectal Disease. 2014; epub 15 september. DOI: 10.1111/codi.12851

Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist

Lees meer over de PISA-trial

effect van Sovaldi. Dergelijke geneesmiddelen dienen niet samen met Sovaldi te worden gebruikt. Nierfunctiestoornis: De veiligheid van Sovaldi is niet onderzocht bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) of ESRD die hemodialyse vereist. Bovendien is de juiste dosis niet vastgesteld. Raadpleeg de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) < 50 ml/min. Gelijktijdige infectie met HCV/HBV (hepatitis B virus): Er zijn geen gegevens over het gebruik van Sovaldi bij patiënten met een gelijktijdige infectie met HCV/HBV. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE: Voor een compleet overzicht en informatie over geneesmiddeleninteracties van Sovaldi met potentieel gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, zie de Samenvatting van de Productkenmerken. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING: Het heeft de voorkeur het gebruik van Sovaldi te vermijden tijdens de zwangerschap en tijdens de periode dat borstvoeding wordt gegeven. Bij gebruik van Sovaldi in combinatie met ribavirine of peginterferon alfa/ribavirine moet uiterste voorzichtigheid worden betracht om een zwangerschap te vermijden bij vrouwelijke patiënten en bij vrouwelijke partners van mannelijke patiënten. Significante teratogene en/of embryocide effecten zijn aangetoond bij alle diersoorten die aan ribavirine werden blootgesteld. Vrouwen die zwanger kunnen worden of hun mannelijke partners moeten een effectieve vorm van anticonceptie toepassen tijdens de behandeling en gedurende een periode na beëindiging van de behandeling, zoals wordt aanbevolen in de Samenvatting van de productkenmerken van ribavirine. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN: Sovaldi heeft matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Patiënten dienen ingelicht te worden over het feit dat er melding is gemaakt van vermoeidheid en concentratiestoornis, duizeligheid en wazig zien tijdens behandeling met sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine. BIJWERKINGEN: Sovaldi is voornamelijk onderzocht in combinatie met ribavirine, met of zonder peginterferon alfa. In deze context zijn er geen specifieke geneesmiddelbijwerkingen van sofosbuvir vastgesteld. De meest voorkomende geneesmiddelbijwerkingen die optreden bij patiënten die een behandeling met sofosbuvir en ribavirine of met sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa krijgen, waren vermoeidheid, hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir en ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, misselijkheid, verhoogd bilirubine in het bloed, vermoeidheid, prikkelbaarheid. Vaak voorkomende bijwerkingen: nasofaryngitis, anemie, depressie, concentratiestoornis, dyspneu, inspanningsdyspneu, hoesten, abdominale klachten, obstipatie, dyspepsie, alopecia, droge huid, jeuk, artralgie, rugpijn, spierspasmen, myalgie, pyrexie, asthenie. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen sofosbuvir, ribavirine en peginterferon alfa: anemie, neutropenie, verlaagde lymfocytentelling, verlaagde trombocytentelling, verminderde eetlust, slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu, hoesten, diarree, misselijkheid, braken, verhoogd bilirubine in het bloed, huiduitslag, jeuk, artralgie, myalgie, koude rillingen, vermoeidheid, influenza achtige ziekte, prikkelbaarheid, pijn, pyrexie. Vaak voorkomende bijwerkingen: gewichtsverlies, depressie, angst, agitatie, migraine, geheugenstoornis, concentratiestoornis, wazig zien, inspanningsdyspneu, obstipatie, droge mond, gastro oesofageale reflux, haaruitval, droge huid, rugpijn, spierspasmen, pijn op de borst, asthenie. Verpakking: fles à 28 tabletten. Prijs: Voor de prijs zie de Z-index. Sovaldi is opgenomen op bijlage 1 van de Regeling Geneesmiddelenwet, met beperkingen op bijlage 2. Bewaren/opslag: 2 jaar. Wettelijke categorie: UR. NUMMER VAN DE VERGUNNING: EU/1/13/894/001-002. Datum revisie: februari 2014. Meer informatie, inclusief de volledige productinformatie is verkrijgbaar bij: Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: + 31 (0) 20 718 36 98. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020-718-3650 Fax: 020-718-3651 e-mail: [email protected]

Sovaldi SMPC 192x54 mm-IDI.indd 1

10-11-14 12:11 de concentratie van het statine, wat het risico op myopathie en rabdomyolyse verhoogt. Harvoni bevat de azokleurstof zonnegeel FCF aluminiumpigment (E110), die allergische reacties kan veroorzaken. Het bevat ook lactose. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/14/958/001-002. Registratiehouder: Gilead Sciences International Ltd, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. Raadpleeg altijd de volledige Samenvatting van de Productkenmerken voor de uitgebreide productinformatie van Harvoni.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE HARVONI®H Samenstelling: 90 mg ledipasvir en 400 mg sofosbuvir per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: direct werkend antiviraal middel, ATC code: nog niet toegewezen. Farmaceutische vorm: filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: Chronische hepatitis C (CHC) bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening: 1 tablet eenmaal daags met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdige toediening met rosuvastatine of St. Janskruid (Hypericum perforatum). Waarschuwingen/voorzorgen: Harvoni mag niet gelijktijdig worden toegediend met andere geneesmiddelen die sofosbuvir bevatten. Geneesmiddelen die krachtige inductoren van P glycoproteïne (P gp) zijn (bijv. rifampicine, carbamazepine en fenytoïne), mogen niet samen met Harvoni worden gebruikt. Gelijktijdige toediening van Harvoni met HMG CoA reductaseremmers (statines) kan leiden tot een significante stijging van

2015-01-19 Harvoni SmPC_192x54mm.indd 1 VERKORTE PRODUCTINFORMATIE VIREAD Samenstelling: 33 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat) per 1 g granules of 245 mg tenofovirdisoproxil (als fumaraat) per filmomhulde tablet. Farmacotherapeutische categorie: Antivirale middelen voor systemisch gebruik; nucleoside en nucleotide reverse transcriptase-remmers. Farmaceutische vorm: granules of filmomhulde tabletten. Therapeutische indicaties: 1. Behandeling van met HIV-I geïnfecteerde volwassenen (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) en behandeling van met HIV-I geïnfecteerde adolescenten (filmomhulde tabletten) of pediatrische patiënten voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is (granules), met NRTI-resistentie of toxiciteiten die het gebruik van eerstelijnsgeneesmiddelen uitsluiten. 2. Behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) met ge(de)compenseerde leverziekte en behandeling van chronische hepatitis B bij adolescenten (granules: voor wie een vaste toedieningsvorm niet geschikt is) met gecompenseerde leverziekte en aangetoonde immuun-actieve ziekte en bij volwassenen en adolescenten met een aangetoonde lamivudineresistent hepatitis B-virus. Dosering en wijze van toediening: Viread 245 mg filmomhulde tabletten: Volwassenen en adolescenten (12 tot < 18 jaar) met een gewicht van ≥ 35 kg: 1 tablet eenmaal daags innemen met voedsel. Viread 33 mg/g granules: Volwassenen en adolescenten (12 tot <18 jaar) met een gewicht van ≥ 35 kg: 245 mg tenofovirdisoproxil (overeenkomend met 7,5 schepjes granules), eenmaal daags innemen met voedsel. Dosisaanpassing kan nodig zijn bij nierfunctiestoornissen. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgen: Het wordt aanbevolen om bij alle patiënten de nierfunctie (creatinineklaring en serumfosfaat) te beoordelen voordat wordt begonnen met de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat en die gedurende het eerste jaar van de behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat ook elke vier weken te controleren en daarna elke drie maanden. Bij patiënten met het risico op nierfunctiestoornis dient overwogen te worden om de nierfunctie vaker te controleren. Een behandeling met tenofovirdisoproxilfumaraat mag niet worden begonnen bij pediatrische patiënten met een nierfunctiestoornis en dient te worden gestopt indien een nierfunctiestoornis zich ontwikkelt tijdens de behandeling. Bij volwassen patiënten met een nierfunctiestoornis dient

2015-01-19 Viread SmPC_192x54mm.indd 1

14

kanaal na het verwijderen van de seton wel steeds kleiner wordt, zie je in de praktijk ook nog een soort van sluiting – bij tot 40%”, vertelt Buskens. “Patiënten willen vaak dat de fistel gewoon wordt dichtgemaakt maar ik heb een groot aantal patiën-

Referencties 1. HARVONI Summary of Product Characteristics, November 2014. 2. EASL Clinical Practice Guidelines. April 2014. Available at: http://www.easl.eu/_newsroom/latest-news/easl-recommendationson-treatment-of-hepatitis-c-2014. 3. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1889–1898. 4. Afdhal N et al. N Engl J Med 2014;370:1483–1493. 5. Kowdley KV et al. N Engl J Med 2014;370:1879–1888. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroeps­ beoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020 718 3650 Fax: 020 718 3651 e­mail: [email protected]

19-01-15 17:12 tenofovirdisoproxilfumaraat alleen te worden gebruikt als de voordelen van behandeling opwegen tegen de mogelijke risico’s. Tenofovirdisoproxilfumaraat kan een afname van de Bone Mineral Density (BMD) veroorzaken. De effecten van tenofovirdisoproxilfumaraat-geassocieerde veranderingen van de BMD op de gezondheid van botten op lange termijn en het risico op fracturen in de toekomst zijn op dit moment niet bekend. Een multidisciplinaire benadering wordt aanbevolen om per geval de voordelen en risico’s van de behandeling adequaat tegen elkaar af te wegen, om de aangewezen controle tijdens de behandeling te bepalen (met inbegrip van stopzetting van de behandeling) en om de noodzaak van suppletie te overwegen. Interacties met andere geneesmiddelen: Onderzoek naar interacties is alleen bij volwassenen uitgevoerd. Viread dient niet gelijktijdig te worden toegediend met andere geneesmiddelen die tenofovirdisoproxilfumaraat bevatten. Viread dient niet gelijktijdig met adefovirdipivoxil te worden toegediend. Gelijktijdige toediening van tenofovirdisoproxilfumaraat en didanosine wordt niet aanbevolen. Gebruik van tenofovirdisoproxilfumaraat moet vermeden worden bij gelijktijdig of recent gebruik van een nefrotoxisch geneesmiddel. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen onder patiënten met HIV-I zijn lichte tot matig-ernstige gastro-intestinale bijwerkingen. In klinisch onderzoek onder patiënten die met Hepatitis B zijn geïnfecteerd was de meest voorkomende bijwerking van tenofovirdisoproxilfumaraat misselijkheid. (Zeer) vaak worden hypofosfatemie, duizeligheid, hoofdpijn, diarree, braken, misselijkheid, abdominale pijn, opgezette buik, flatulentie, verhoogde transaminasen, uitslag, asthenie en vermoeidheid waargenomen. Gelijktijdige toediening van Viread en didanosine wordt niet aanbevolen aangezien dit kan resulteren in een verhoogd risico op bijwerkingen. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/01/200/001, EU/1/01/200/002, EU/1/01/200/003. Registratiehouder: Gilead Sciences International Limited, Cambridge, CB21 6GT, Verenigd Koninkrijk. H Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden bij Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl Of Gilead Sciences Netherlands B.V. Tel: 020 718 3650 Fax: 020 718 3651 e-mail: [email protected]

19-01-15 17:12

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

Herbeoordeling hyperplastische poliepen

Overdiagnostiek barrettoesofagus: de BEER-studie Bij een derde van de patiënten die eerder de diagnose barrettoesofagus kregen, kon deze tijdens een volgende endoscopie niet worden bevestigd. Dat schrijven Robert Ganz en collega’s in Gastrointestinal Endoscopy op basis van de resultaten van de Barrett’s Esophagus Endoscopic Revision (BEER)-studie. De gepubliceerde prevalentie van de barrett­ slokdarm varieert van 0,9 tot 25%, deels als gevolg van verschillen in de endoscopische interpretatie van de ziekte. Ganz et al. bestudeerden in hoeverre bij 130 patiënten die onlangs de diagnose barrettoesofagus kregen, deze kon worden bevestigd tijdens een vervolgendoscopie. Het doel was de consistentie van endoscopische bevindingen tussen onderzoekers vast te stellen en het percentage patiënten bij wie de diagnose werd bevestigd dan wel aangepast te evalueren.

Bevestigen Patiënten die eerder de diagnose barrett­ oesofagus hadden gekregen en die terugkwamen voor surveillance-endoscopie, kwamen in aanmerking voor de studie. De drie betrokken endoscopisten standaardiseerden hun werkwijze en voerden als voorbereiding op de studie gezamenlijk bij 20 patiënten (10 niet-barrett en 10 barrett) een endoscopie uit. Vervolgens werden de 130 studiepatiën­ ten in 2010 en 2011 onderzocht door een

van drie onderzoekers. Barrettslokdarm werd gedefinieerd als cilinderepitheel (elke lengte) in de slokdarm en de aanwezigheid van slijmbekercellen. Patiënten werden gefotografeerd of gefilmd voor beoordeling door de twee andere endoscopisten, die de diagnose bevestigden dan wel reviseerden.

Totaal, n

Gereviseerd, n (%)

Niet-gereviseerd, n (%)

Man

82

21 (25,6)

61 (74,4)

Vrouw

48

21 (43,8)

27 (56,3)

Leeftijd

57

52

59

(Leeftijd p < 0,002; geslacht p < 0,011) Totale lengte barrettepitheel (1-15 cm) Gemiddeld

1,82

2,58 (p = 0,003)

Eerder lang/kort barrettsegment Lang (> 3 cm)

30

1 (3,3)

Kort

100

41 (41,0)

29 (96,7) 59 (59,0)

(p = 0,003) Gemiddelde grootte hiatushernia (cm) Gemiddelde

1,59

0,60

2,06 (p = 0,007)

Voorspeller Bij 88 patiënten (67,7%) werd de diagnose barrettslokdarm bevestigd en bij 42 patiënten (32,3%) werd deze verworpen omdat er geen cilindereptiheel zichtbaar was of omdat erg geen slijmbekercellen werden gevonden in het biopt. De drie endoscopisten waren het eens over alle bevestigde barrettdiagnoses en over 38 van de 42 gereviseerde diagnoses. De lengte van het barrettsegment, plek van eerdere endoscopie op basis waarvan de initiële diagnose werd gesteld, leeftijd, geslacht en grootte van de hiatushernia waren voorspellers voor revisie, zie tabel. De bevindingen benadrukken de noodzaak voor betere diagnostische criteria en gestan-

0,21

Plek waar initiële endoscopie plaatsvond MN Gastro

114

33 (28,9)

81 (71,1)

Elders

16

9 (56,3)

7 (43,8)

(51 unieke endoscopisten; p = 0,044) Aantal cases per endoscopist Allen

36

12 (33,3)

24 (66,7)

Ganz

45

18 (40,0)

27 (60,0)

Leon

49

12 (24,5)

37 (75,5) (ns)

MN Gastro: Minnesota Gastroenterology

daardiseerde opleiding van endoscopisten, aldus de auteurs. Daarnaast moeten schattingen over het kankerrisico op basis van niet bevestigde barrettdiagnoses wellicht worden herzien.

Ganz RA, Allen JI, Leon S, Batts KP. Barrett’s esophagus is frequently overdiagnosed in clinical practice: results of the Barrett’s Esophagus Endoscopic Revision (BEER) study. Gastrointest Endosc. 2014;79:565-73.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Herbeoordeling van hyperplastische poliepen Canadese onderzoekers concluderen in The American Journal of Gastroenterology dat bijna een derde van alle poliepen > 5 mm, die tussen 2003 en 2008 als hyperplastisch werden geclassificeerd, na herbeoordeling in 2011 toch een sessile serrated adenoom/poliep (SSA/P) bleek te zijn. “Wat we al tijden vermoedden, wordt hier bevestigd in cijfers”, aldus Rene Arensman, klinisch patholoog in het Meander MC te Amersfoort. Het SSA/P wordt in toenemende mate herkend als een belangrijke voorloper van het colorectaal carcinoom (CRC), in tegenstelling tot de hyperplastische poliep (HP) die een vergelijkbare histologie kent. Jill Tinmouth et al. includeerden tussen 2003 en 2008 2.527 asymptomatische personen tussen de 50 en 74 jaar die deelnamen aan het Canadese screeningsprogramma naar darmkanker. Omdat de criteria voor de diagnose SSA/P tijdens de studieperiode veranderden, werden in 2011 alle HP’s > 5 mm opnieuw beoordeeld op basis van de nieuwe WHO-criteria. Vervolgens werd op basis van onder meer verzekeringsgegevens en de Ontario Cancer Registry bepaald hoeveel coloscopieën en poliepectomieën werden uitgevoerd en in hoeverre dat binnen het geadviseerde surveillanceinterval gebeurde. Daarnaast werd het aantal maligniteiten geregistreerd.

geselecteerd. Volgens de gegevens uit deze studie zou je dan echter 41,4% van de SSA/P’s missen.”

Follow-up Het percentage deelnemers dat binnen het geadviseerde surveillance-interval een vervolgcoloscopie kreeg, was groter voor patiënten met een hoogrisicoadenoom (48,3%) ten opzichte van patiënten met een hoogrisico SSA/P (26,1%). Arensman: “De follow-up was in beide groepen echter suboptimaal.” Bij 37,5% van de deelnemers werd na reclassificatie het surveillanceinterval aangepast. Arensman: “Geen van de deelnemers met een SSA/P ontwikkelde een maligniteit tijdens de follow-upperiode (mediaan 6,1 jaar). De groep was echter relatief klein en daarnaast zijn er aanwijzingen dat het circa 10 tot 15 jaar duurt voordat een SSA/P zich heeft ontwikkeld tot een tumor.”

Reclassificatie Bij 32 van de 111 personen (28,8%) bij wie HP’s > 5 mm werden gevonden, werden deze HP’s na herbeoordeling gereclassificeerd als SSA/P’s. Er werden geen significante verschillen gezien wat betreft patiënt­ kenmerken tussen de groepen bij wie reclassificatie al dan niet aan de orde was. SSA/P’s waren echter vaker proximaal gelokaliseerd (p < 0,001) en groter (p < 0,007) dan HP’s. Arensman: “Deze poliepkenmerken helpen dus zeker bij het selecteren van poliepen voor eventuele herbeoordeling. In sommige studies worden HP’s > 10 mm

Advies Tinmouth suggereert dat patiënten die in het verleden werden gediagnosticeerd met grotere HP’s in het proximale colon wellicht zijn gebaat bij een herbeoordeling. Arensman: “Als je naar de cijfers in dit artikel kijkt, dan moet je zeker op je hoede zijn bij patiënten die in het verleden verschillende grote HP’s hadden. Maar voordat we besluiten om al die poliepen opnieuw te beoordelen, is het wellicht verstandig eerst een grotere studie uit te voeren om te zien of daar vergelijkbare cijfers uit komen.”

Standaardiseren Arensman verwacht dat door het bevolkingsonderzoek darmkanker vanaf nu de overgrote meerderheid van de SSA/P’s zal worden gevonden. “Natuurlijk zullen er altijd grensgevallen blijven, maar het grootste probleem lijkt in het verleden te liggen. We zijn in Nederland goed getraind om SSA/P’s op te sporen. De histologische criteria zijn in aanloop naar het bevolkingsonderzoek – voor zover mogelijk – gestandaardiseerd en alle pathologen hebben voorafgaand aan deelname een gestandaardiseerde training (e-learning) gevolgd en een examen afgelegd.”

feit dat de diagnose soms anders werd gesteld dan had gemoeten. “Het was een Babylonische spraakverwarring. HP’s met een afwijkend beeld kregen namen als: HP met verstoorde uitrijping, HP met toegenomen proliferatie, atypische HP of reuze HP. Al die namen zijn gaan dwalen door de literatuur. Men sprak wellicht over hetzelfde met verschillende namen en vice versa.” Tinmouth J, Henry P, Hsieh E, et al. Sessile serrated polyps at screening colonoscopy: have they been under diagnosed? Am J Gastroenterol. 2014;109:1698-704.

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Naamgeving Ten slotte noemt Arensman nog dat naast het ontbreken van goede diagnostische criteria voor het SSA/P, ook de naam­geving in het verleden heeft bijgedragen aan het

Lees de publicatie

15

CEC

The Curious Endoscopy Corner The curious endoscopy corner is een vaste rubriek in GNI. De rubriek bevat een korte endoscopisch georiënteerde casus waarin endoscopische beelden vergezeld worden van een korte (200 woorden) beschrijving. Jacques Bergman, hoogleraar gastro-intestinale endoscopie en hoofd endoscopie AMC Amsterdam, zal elke casus kort becommentariëren. Wij nodigen u van harte uit om interessante, bijzondere of bizarre endoscopiecasuïstiek in te sturen voor de curious endoscopy corner (e-mail naar [email protected]).

Hemospray en acute radiotherapie bij diffuse tumorbloeding Een 65-jarige barkeeper presenteerde zich op de spoedeisende hulp met sinds een dag hematemese. In de voorgeschiedenis was er sprake van alcoholabusus. Het gewicht was stabiel. Bij lichamelijk onderzoek was patiënt hemodynamisch stabiel. De lever was 1-2 vingers onder de ribbenboog palpabel bij een slank abdomen. Laboratoriumonderzoek toonde een Hb van 6.5 mmol/L, normale trombocyten en normale leverenzymen. Gastroscopie onder algehele anesthesie toonde niet de verwachte oesofagusvarices, maar een diffuse bloeding uit een oesofaguscarcinoom (fig. 1 + 2) over een lengte van ca. 12 cm uitgaande van een barrettsegment (fig. 3). De tumor was circulair, makkelijk met de therapeutische gastroscoop te passeren. De bloeding werd behandeld met Hemospray (een hemostatisch poeder met coagulerende eigenschappen, fig. 4), waarna hemostase werd bereikt (fig. 5). Er werden biopten afgenomen voor vriescoupes en direct na de scopie werd de diagnose adenocarcinoom gesteld. Er werd direct een CT-abdomen gemaakt waarop multipele levermetastasen, lymfadenopathie en bijniermetastasen beider­zijds werden gezien (fig. 6). Twee uur na de scopie werd gestart met radiotherapie ter palliatie van de bloeding. Patiënt ontwikkelde geen tekenen van een recidief bloeding en werd na drie dagen ontslagen. Er werd gestart met palliatieve chemo­therapie. Dit werd later aangevuld met radiotherapie vanwege dysfagie. Uiteindelijk is er een oesofagusstent geplaatst. Patiënt is een jaar na presentatie overleden. Mw. dr. H. Beaumont, aios MDL AMC (per 1 mei 2015 MDL-arts in VUmc) 1

2

Curious AIOS Corner (CAC) Niene Peek, vijfdejaars aios LUMC. Marieke Gielen, zesdejaars aios AMC, lid van de MDL-cabaretgroep met aandachtsgebied IBD.

‘De 10 van Mariek & Nien’

“Als je ‘managen’ leuk vindt, is het goed te combineren met het artsenvak” MDL-arts Paul Fockens is staflid in het AMC, ex-opleider en tevens afdelingshoofd. Maar de afgelopen tijd ook trekker van een project in de fusie tussen het VUmc en het AMC en coördinator van de overtocht van de hele MDL-afdeling (incl. MDL-chirurgie, radiologie etc.) vanuit het AMC naar het VUmc. Hoe ervaart hij die taken? En is het net zo leuk als de klinische zorg? Niene Peek en Marieke Gielen stellen hem daarover 10 vragen.

 

Hoe omschrijft u uw huidige functie?

“Ik ben in eerste instantie praktiserend MDL-arts. Daarbij ben ik afdelingshoofd van de MDL-afdeling in het AMC. Ik doe ongeveer de helft klinisch werk en daarnaast onderwijs en onderzoek. Plus op dit moment ongeveer 30% management. Maar dat doe ik ‘erbij’. Als dat andersom zou zijn, zou ik het denk ik niet meer leuk vinden. Ik zou mijn dag kunnen vullen met vergaderen, maar zo’n manager wil ik niet zijn.”

 

De bemoeienis met de fusie zit niet in uw takenpakket als afdelingshoofd?

3

4

5

6

“Nee, het is me gevraagd of ik dat erbij wilde doen. In de planning van de fusie is bedacht dat de MDL-afdeling als eerste overgaat naar de De Boelelaan. En het leek me erg boeiend om dat te gaan voorbereiden. Ik heb het altijd leuk gevonden om dingen te organiseren en nieuwe klussen aan te pakken. Zo rol je van het een in het ander, zonder dat ik dat vooraf had gepland. Ik zit nu een kwart eeuw in het AMC en dan

vind ik het geen pre als je altijd hetzelfde blijft doen. Als afdelingshoofd kan ik min of meer mijn eigen tijd indelen. Op onze afdeling zijn bovendien geen vaste tijdstippen voor allerlei vergaderingen, dus daar zit ik niet aan vast. Maar ik vind ook dat je niet op elk tijdstip maar moet kunnen vergaderen. Soms kun je gewoonweg niet.”

w 

Waarom vindt de fusie plaats?

“Met twee academische ziekenhuizen in een stad ontstaat competitie. Het is beter om de krachten te bundelen. Dat geeft bovendien schaalvergroting en meer mogelijk­heden voor specialisatie. Het is financieel niet mogelijk om ergens een nieuw ziekenhuis te bouwen. Dan zouden bovendien twee grote gebouwen leeg achterblijven. De gemeente ging daar niet mee akkoord. Er is besloten dat de hele oncologie naar de De Boelelaan gaat, inclusief de specialismen daaromheen waaronder MDL, en alle trauma- en cardiovasculaire zorg naar het AMC. We zijn nu bezig om uit te zoeken met hoeveel mensen we overgaan. Daarna maken we een integratieplan om de afdelingen in elkaar te schuiven.”

Commentaar Jacques Bergman: De casus is een logistieke uitdaging (spoedscopie op de OK, vriescoupe in het weekend, spoed-CT en spoedbestraling) en vereist delicate communicatie met patiënt en familie maar resulteert in optimale en efficiënte zorg. Het toont hoe het hemospraypoeder op eenvoudige wijze diffuse bloedingen uit tumoren kan doen stoppen. Gerichte endoscopische therapie met elektrocoagulatie is veelal niet eenvoudig vanwege het diffuse karakter van de bloeding. Daarnaast toont het hoe door sneldiagnostiek (vriescoupes op endoscopische biopten en spoed-CT) direct diagnostiek én complete stagering kan worden gedaan. De combinatie van tijdelijke hemospray-hemostase en radiotherapie bleek uiteindelijk afdoende ter palliatie van de tumorbloeding bij deze patiënt. Dr. P. Fockens, MDL-arts AMC Amsterdam

16

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

Curious Aios Corner

x 

Wouter Bos heeft gezegd dat 70% van alle fusies mislukt, vanwege cultuurverschillen en machtseilandjes. Gaat deze fusie wél lukken?

“De meeste fusies mislukken volgens mij omdat men uiteindelijk niet wil. Ik denk dat wij wel willen. Want met een schaal groter kun je nóg meer de diepte ingaan. Maar het zal wel een aantal jaren duren voordat we dezelfde taal praten. En het is nu nog niet duidelijk wie het nieuwe ziekenhuis gaat leiden: Wouter Bos of Marcel Levi. Wat betreft mijn eigen functie: de bedoeling is dat ik hoofd word van de nieuwe MDL-afdeling. Chris Mulder is nu afdelingshoofd MDL in het VUmc, maar

hij gaat over twee jaar met pensioen. Het wordt wel een grote afdeling, met ongeveer 30 stafleden. Ik hoop dat we over vier, vijf jaar een mooie grote afdeling hebben op locatie De Boelelaan van het UMCA, zoals het wellicht gaat heten.”

y 

Is groter altijd beter?

“Niet per se, want groter betekent ook moeilijker bestuurbaar. Qua efficien­c y ga je er niet altijd op vooruit. We hebben straks twee locaties die we in de lucht moeten houden. Maar je kunt ook krachtiger worden. Zo hebben we voor MDL momenteel zes speerpunten, maar sommige worden aangestuurd door één persoon. Stel dat die persoon weggaat, dan valt ook het

speerpunt weg. Met schaalvergroting sta je dan wel sterker. Ook het lab kan groeien.”

z 

Zal de eenvoudige zorg, en ook de basisopleiding, meer in de periferie gaan plaatsvinden? “Ja, die ontwikkeling is al gaande. Academische ziekenhuizen zijn te duur voor ‘gewone’ ingrepen. En bovendien niet goed genoeg. Wij zijn bijvoorbeeld niet de beste in een standaard coloscopie. Je kunt bij ons beter komen voor het verwijderen van een grote poliep. Voor aios betekent dit dat zij niet meer hun hele opleiding in een academisch centrum zullen doen. Zij gaan een deel daarvan in de periferie doen.”

HEPATIC ENCEPHALOPATHY

| 

Wij worden opgeleid tot arts. Hoe voorkom je dat wij ons verliezen in het web van eisen, verplichtingen, E-learnings, etc. etc. om daarmee te voldoen aan eisen van de zorgverzekeraar of overheid? Moeten we meesurfen op de golf van kwaliteitseisen en normen, of moeten we de barricade op en onze stem laten horen?

} 

“Het zou een keuzevak kunnen zijn. Er zijn wel initiatieven op dat gebied waar mensen voor kunnen kiezen. Maar niet iedereen vindt het boeiend. Het kan geen verplichting zijn, vind ik. Je moet er vooral plezier in hebben. Als arts ben je gewend om per patiënt te kijken wat er aan de hand is. En vaak wordt het pas echt boeiend als een patiënt een uitzondering is. Maar als manager kijk je meer naar de grote lijnen. Je moet bereid zijn om over de grenzen van je eigen vakgebied te kijken. Als je ‘managen’ leuk vindt, is het goed te combineren met het artsenvak. Persoonlijk vind ik het heel spannend om de MDL-afdeling hoog te houden en te zien groeien. Het wordt zelfs op Europees niveau een grote en, denk ik, een succesvolle afdeling. Ik vind het heel gaaf om die afdeling te leiden en te zorgen dat de mensen hun werk goed en met plezier kunnen doen.”

• Interactive case scenario-based activities to explore your management, that of your peers and the Faculty • Educational presentations (audio) on HE • Impact of HE • Exploring the underlying causes and risk factors for HE • Best practice diagnosis and management • Highlights of key publications on HE

~ 

Hebt u tips voor aios die managen leuk vinden?

SCORE Communication • XIF1031 • 01/2014

www.hepaticencephalopathy.info

XIF1031 GNI adv 192x271,5#2.indd 1

“Dat vinden ze eigenlijk niet zo leuk. Ook elders in het land zijn al fusies, en verzekeraars kunnen die ziekenhuizen dan niet meer tegen elkaar uitspelen. Overigens zijn in het recente verleden verzekeringsmaatschappijen zelf gefuseerd, waarbij de kritiek was dat zij te machtig werden. En dat zeggen verzekeraars nu van ziekenhuizen.”

Moet in onze opleiding meer aandacht komen voor managen?

This educational website includes a number of educational programs:

This educational programme is funded by a grant from Norgine. Norgine has no involvement in the content of the programme, which is developed independently by an expert faculty. Norgine provides logistical support, where required, for the associated live meetings.

Wat vinden verzekeraars van de fusie?

“Misschien wel beide. Je kunt niet demonstreren tegen kwaliteit, dus je moet daar in meegaan. Maar tegelijk kun je lobbyen via je beroepsvereniging. Stel, je gaat duizend euro meer contributie betalen. Met vierhonderd leden heb je dan vierhonderdduizend euro. Daar kun je heel wat mee doen, zoals kwaliteitsmedewerkers aanstellen, of andere mensen die verstand hebben van specifieke zaken. Bijvoorbeeld de voorzitter van de Orde is nu oud-politicus Frank de Grave. Hij is weliswaar geen medicus, maar hij heeft ervaring die geen enkele arts heeft.”

medical education about

CME accreditation by EACCME ©

{ 

“Begin er gewoon mee, pak iets op. En dat hoeft niet per se iets te zijn wat goed is voor je carrière. Ik heb het meeste lol gehad aan klusjes die ik ‘erbij’ heb gedaan. Daar heb ik veel van geleerd. Soms dacht ik: ‘ik heb nog geen flauw idee waar het over gaat, maar laat ik het maar doen’. Het is goed om jezelf te verbreden en breed te blijven. Pak ook eens iets aan waarvan je nog niet weet of het nuttig is. Je kúnt dat vooraf ook niet altijd weten. Maar je leert er zeker van. Alle klusjes die ik heb gedaan, hebben me enorm geholpen bij mijn werkzaamheden voor deze fusie. Misschien kan ik met mijn ervaringen ooit een cursus gaan geven voor aios!”

29-01-14 10:58

17

Thiopurines bij colorectale neoplasie

Fatale cardiale toxiciteit door experimenteel hepatitis C-middel Slechts acht maanden verstreken tussen het starten van een fase II-programma en het einde van een experimenteel middel. Prof. dr. J.P.H. (Joost) Drenth, MDL-arts in het Radboudumc te Nijmegen, geeft zijn visie op het betreffende overlijdensgeval en de impact daarvan. Begin 2012 startte een klinisch trialprogramma met een experimenteel middel tegen hepatitis C-virus (HCV), een NS5Bpolymeraseremmer met de studienaam BMS5986094. Reeds op 6 augustus 2012, dus binnen acht maanden na het starten van dit fase II-programma, verscheen een persbericht over een overlijdensgeval.

gemaakt. Daarbij is dit probleem niet opgevallen.” Ahmad T, Yin P, Saffitz J, et al. Cardiac dysfunction associated with a nucleotide polymerase inhibitor for treatment of hepatitis C. Hepatology. 2014 Sep 24. [Epub ahead of print]

Drs. D. Dresden, arts/ wetenschapsjournalist Prof. dr. J.P.H. Drenth, MDL-arts Radboudumc Nijmegen

Overlijdensgeval In het fase II-programma werden verschillende doseringen van het experimentele BMS5986094 gebruikt. Een 25-jarige patiënt overleed binnen 40 dagen nadat hij was begonnen met deze tabletten ten gevolge van gecompliceerd en snel progressief hartfalen. Acht andere deelnemers werden opgenomen in het ziekenhuis in verband met hartfalen. In de analyse in Hepatology kwam een dosisafhankelijk effect naar voren. Van de 20 deelnemers die de hoogste dosering (200 mg) kregen, was bij 11 personen sprake van cardiale disfunctie: 4 met ernstige systolische disfunctie (LVEF < 30%) en 7 met matige systolische disfunctie (LVEF 30-50%). In de groep met 100 mg hadden 3 van de 9 patiënten systolische disfunctie. Bij gebruik van 50 mg traden deze problemen niet op. De systolische disfunctie werd waargenomen ongeacht het gelijktijdige gebruik van daclatasvir of ribavirine. Enkele kenmerken wijzen op een causaal verband tussen de cardiale toxiciteit en het gebruik van BMS5986094: de toxiciteit trad al snel op en kwam vaker voor bij patiënten die het middel in hogere dosering en langer hadden gebruikt.

MEZAVANT IS GEÏNDICEERD VOOR:1

• de inductie van klinische en endoscopische remissie bij patiënten met lichte tot matige actieve colitis ulcerosa • het behouden van de remissie

Zie ook de verkorte productinformatie elders in dit blad

Donderslag bij heldere hemel

Raadpleeg de Mezavant SmPC voordat u Mezavant gaat voorschrijven, met name bij een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor salicylaten (inclusief mesalazine), allergie voor sulfasalazine, nierinsufficiëntie en/of leverinsufficiëntie, chronische longproblemen, aandoeningen die kunnen leiden tot een myo- of pericarditis, acuut intolerantie syndroom, vermoedelijke bloeddyscrasie en geneesmiddelinteracties. Het wordt aanbevolen dat bij alle patiënten de nierfunctie wordt geëvalueerd voordat met de behandeling wordt begonnen en ten minste tweemaal per jaar tijdens de behandeling. Bijwerkingen vaak geassocieerd met het gebruik van Mezavant: hoofdpijn, hypertensie, zwelling van de buik, buikpijn, diarree, dyspepsie, braken, gasvorming, misselijkheid, leverfunctietest afwijkend, pruritus, huiduitslag, artralgie geassocieerd met myalgie, rugpijn, asthenie, pyrexie.

AANHOUDENDE REMISSIE1-4 LAAG AANTAL TABLETTEN5 EENMAAL DAAGS1

Tramedico B.V. • Postbus 192 • 1380 AD Weesp Tel: + 31 (0)294 46 11 22 • Fax: +31 (0)294 46 11 70 www.tramedico.com

1. Kamm MA et al. Gastroenterology 2007;132:66-75, 2. Lichtenstein GR et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:96-102, 3. Kamm MA et al. GUT. 2008 57;893-902, 4. SmPC Mezavant 19 december 2011, 5. Iacucci M et al. Can J Gastroenterol. 2010;24:127-133

671425_TME_adv_mezavant_192X271,5.indd 1

18

Een eenvoudige stap naar aanhoudende remissie 2015-MEZ-006

Waarom BMS5986094 cardiale toxiciteit gaf, is tot op heden onduidelijk. De patiën­ ten hadden geen voorgeschiedenis van hartziekte en er zijn ook geen risicofactoren bij patiënten vastgesteld die de kans verhoogden. Bovendien waren er geen eerdere veiligheidssignalen. “De NS5B-remmer sofosbuvir is al langere tijd in ontwikkeling”, vertelt de Nijmeegse MDL-arts. “Die had geen enkel veiligheidssignaal laten zien, terwijl daar al best veel onderzoek naar was gedaan. Daarom verwachtten de onderzoekers dat dit middel ook min of meer veilig zou zijn.” Daardoor kwam de toxiciteit van BMS5986094 als een donderslag bij heldere hemel. Wel waren in het verleden enkele andere HCV-remmers (onder andere een proteaseremmer) cardiotoxisch gebleken. Eerder voorspelde Drenth het einde van peg-interferon. Zal het dramatische onderzoeksprogramma het einde van de NS5Bremmers en mogelijk van alle DAA’s (direct werkende antivirale middelen) betekenen? “Nee, dat denk ik niet”, reageert hij, “omdat de andere middelen tot nu toe veilig zijn gebleken. Met de NS5B-remmer sofosbuvir zijn al vele patiënten behandeld, maar er zijn geen patiënten met hartproblemen opgenomen. Sinds het overlijdensgeval in augustus 2012 worden in alle trials ECG’s

11/03/15 11:47

APRIL 2015 • VOL 4 • NR 2

Cardiale toxiciteit

Thiopurines verlagen het risico op colorectale neoplasie bij IBD niet Tine Jess (Statens Serum Institut Kopenhagen, Denemarken) en collega’s concluderen op basis van een meta-analyse dat thiopurines het risico op colorectale neoplasie niet significant reduceren bij patiënten met inflammatoire darmziekten (IBD). Dat schreven ze in november 2014 in Clinical Gastroenterology and Hepatology. Patiënten met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van colorectale neoplasie. De laatste jaren lijkt dit risico echter substantieel af te nemen, mogelijk als gevolg van een betere controle van de ontsteking. Jess et al. onderzochten dan ook middels een systematische literatuurstudie en meta-analyse de invloed van behandeling met thiopurines op het risico op colorectale dysplasie of kanker bij patiënten met IBD.

95% -BI 0,50-1,05); een effect dat niet werd waargenomen in studies naar colorectaal carcinoom alleen (OR 0,90; 95% -BI 0,721,12). Ook suggereert meta-regressieanalyse een trend voor een beschermend effect van thiopurines in meer recente studies.

Beperking Hoewel deze meta-analyse geen onderbouwing geeft voor een overall beschermend effect van thiopurines, wordt inconsistentie in de uitkomsten van de individuele studies mogelijk verklaard door de heterogeniteit tussen de studies. Naast variatie in design, populatie en uitkomstmaat, was een belangrijk verschil tussen de studies de definitie van blootstelling aan thiopurines

Geen beschermend effect 15 studies voldeden aan de inclusiecriteria. De onderzoekers vonden geen overall significant effect van thiopurines op het risico op colorectale neoplasie (dysplasie en/of

Agenda Congressen en symposia 18-22 april 2015 AACR Annual Meeting  Philadelphia, VS www.aacr.org 

22-26 april 2015 The International Liver Congress 2015 Wenen, Oostenrijk www.easl.eu

30 april 2015 NVMDL symposium 2015 Amsterdam, Nederland www.mdl.nl

1 mei 2015 Erfelijkheid en darmkanker/Afscheidssymposium Fokko Nagengast Nijmegen, Nederland www.paoheyendael.nl/fokkonagengast

6-9 mei 2015 48th Annual Meeting of The European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Amsterdam, Nederland www.espghan2015.org 

16-19 mei 2015 Digestive Disease Week 2015 Washington DC, VS www.ddw.org

In studies met neoplasie als uitkomstmaat, leken thiopurines een beschermend effect te hebben

29 mei - 2 juni 2015 ASCO Annual Meeting Chicago, VS http://am.asco.org 

kanker) bij patiënten met IBD (odds ratio (OR) 0,87; 95% -BI 0,71-1,06), zie figuur. Deze schatting was niet aanzienlijk anders in separate analyses van de twee populatiestudies (OR 0,87; 95% -BI 0,59-1,29), de 13 klinische studies (OR 0,87; 95% -BI 0,591,09), de 7 cohortstudies (OR 0,93; 95% -BI 0,67-1,28) of de 8 casecontrolstudies (OR 0,83; 95% -BI 0,65-1,08). In studies die neoplasie (dysplasie of kanker) als uitkomstmaat hadden, leken thiopurines echter een beschermend effect te hebben (OR 0,72;

(wat betreft moment, duur en dosis). Het aantal geïncludeerde studies was echter te laag voor een gestratificeerde analyse gebaseerd op blootstelling.

12-13 juni 2015 Gastro Update Europe 2015

Jess T, Lopez A, Andersson M, et al. Thiopurines and risk of colorectal neoplasia in patients with inflammatory bowel disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1793-1800.e1.

23-25 juni 2015 International Scientific Conference on Probiotics and Prebiotics (IPC2015)

Mw. dr. S. Claessens, wetenschapsjournalist

Boedapest, Hongarije www.probiotic-conference.net

Boedapest, Hongarije www.gastro-update-europe.eu

23-26 juni 2015 Dutch Liver Week 2015 Amsterdam, Nederland www.hepatologie.org

Studie Auteur, jaar

Effect (95%-BI)

Gewicht %

1-4 juli 2015 17th World Congress on Gastrointestinal Cancer

Armstrong, 2012

0,68 (0,35-1,29)

9,34

Baars, 2011

0,30 (0,16-0,56)

10,13

Barcelona, Spanje www.esmo.org

Van Schaik, 2012

0,10 (0,01-0,75)

0,85

Beaugerie, 2013

0,57 (0,24-1,32)

5,58

Connell, 1994

1,29 (0,56-2,54)

6,95

Fraser, 2002

0,86 (0,43-1,73)

8,20

Gupta, 2007

0,8 (0,3-2,7)

3,29

Matula, 2005

1,30 (0,45-3,75)

3,54

Lashner, 1997

1,12 (0,26-4,77)

1,88

Siegel, 2006

0,57 (0,12-2,25)

1,85

Velayos, 2006

3,0 (0,7-13,6)

1,81

Rutter, 2004

0,34 (0,09-1,25)

2,30

Terdiman, 2007

1,35 (0,92-1,98)

27,06

Tang, 2010

0,38 (0,04-3,72)

0,77

Pasternak, 2013

1,00 (0,61-1,63)

16,45

Totaal (I = 51,8% p = 0,01)

0,87 (0,71-1,06)

100,00

2

,01

1

100

31 augustus - 5 september 2015 13th OESO World Conference: The Esophagiome Monaco www.oeso.org

3-5 september 2015 EASL Monothematic Conference: Autoimmune Hepatitis Londen, VK www.easl.eu

17 september 2015 De meest gestelde vragen aan de Kindergastro-enteroloog Amsterdam, Nederland www.epgs.nl

24-28 oktober 2015 UEG Week 2015 Barcelona, Spain www.ueg.eu

Figuur. Individuele en gepoolde effectgroottes voor het risico op colorectale neoplasie bij IBD-patiënten.

19

Sovaldi® per 1 november 2014 vergoed voor patiënten met een van de volgende criteria* 1. Patiënten met chronische hepatits C virusinfectie met Metavir F3-F4 fibrose vastgesteld middels een compatibel leverbiopt (metavir stadium F3 of F4) of een fibroscan (>9,5 KPa). 2. Patiënten met chronische hepatitis C virus infectie die op de wachtlijst staan voor een levertransplantatie of die een levertransplantatie hebben ondergaan.

* Referentie: Brief van Minister Schippers aan de Tweede Kamer, 15-10-2014; Kenmerk 677812-127883-GMT; http://www.rijksoverheid.nl/bestanden/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2014/10/15/kamerbrief-over-voorlopige-vergoedinghepatitis-c-middel-sovaldi/kamerbrief-over-voorlopige-vergoeding-hepatitis-c-middel-sovaldi.pdf (accessed on 4 November 2014)

Meer productinformatie elders in deze uitgave.

HCV1/NL/14-10/PM/1393/HIV/IDI

3. Patiënten met de volgende ernstige extra-hepatische manifestaties: a. Hepatitis C virus-gerelateerde huidafwijkingen die pathologisch zijn bewezen als porphyria cutanea tarda of leukocytoclastische vasculitis. b. vasculitis en/of nierinsufficiëntie secundair aan cryoglobulinemie.