Onderzoek naar doelmatig gebruik van medische en farmaceutische zorg bij patiënten opgenomen in de Belgische ziekenhuizen voor appendectomie

Onderzoek naar doelmatig gebruik van medische en farmaceutische zorg bij patiënten opgenomen in de Belgische ziekenhuizen voor appendectomie Auteurs : Bossens M. , Ramaekers D. , Bruynseels P.∗, Bodart D.*, D’haese L.* *

**

Samenvatting

Aan de hand van facturatiegegevens afkomstig uit de databanken van het RIZIV werden verschillen in medische praktijk tussen de Belgische ziekenhuizen in kaart gebracht bij patiënten opgenomen voor appendectomie. Dit gebeurde o.a. voor diagnostische laboratoriumonderzoeken, medische beeldvorming, preoperatieve onderzoeken, therapeutische indicatiestelling, antibioticagebruik, enz. Vervolgens werden de verschillen in doelmatigheid en het effect ervan op de kost bestudeerd. Als referentiekader voor doelmatigheid werden aanbevelingen en richtlijnen voor goede medische praktijk uit de literatuur gehanteerd en bij afwezigheid ervan praktijkgegevens uit het buitenland. Uit de studie kan geconcludeerd worden dat er belangrijke verschillen in medische praktijk en doelmatigheid bestaan tussen de ziekenhuizen.

*

RIZIV, Dienst voor geneeskundige verzorging, Directie voor actuariële, economische en sociale studiën Dienst Inwendige geneeskunde, KULeuven

**

U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

2 Inhoudstafel

1. Algemeenheden 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.

Het thema ‘appendectomie’: voordelen van de keuze Materiaal Methodologie Medische achtergronden

2. Analyse 2.1. Laboratoriumonderzoek 2.2. Beeldvorming 2.2.1. Conventionele beeldvorming 2.2.2. Geavanceerde beeldvorming 2.3. Indicatiestelling 2.4. Preoperatieve anesthesieonderzoeken 2.4.1. Laboratoriumonderzoeken 2.4.2. Elektrocardiogram (ECG) 2.4.3. Vectorcardiogram en fonocardiogram 2.4.4. Thoraxfoto 2.4.5. Preoperatieve onderzoeken: effect van ondoelmatig gebruik op de kost 2.5. Chirurgische techniek 2.6. Antibioticagebruik 2.6.1. Profylaxe 2.6.2. Therapie 2.6.3. Productkeuze 2.7. Hospitalisatieduur

3. Conclusies


3 1. Algemeenheden

1.1. Het thema ‘appendectomie’: voordelen van de keuze

De keuze van het thema ‘appendectomie’ biedt een aantal voordelen, nl.: (1) het is een frequente ingreep die in de meeste ziekenhuizen wordt uitgevoerd (ong. 16.000 ingrepen per jaar); (2) omdat het een acute ingreep is, zijn de preoperatieve anesthesieonderzoeken, die een belangrijk aspect vormen van de studie, opgenomen in het verblijf (bij vele andere ingrepen gebeuren deze extraramuraal vóór de opname en deze gegevens zijn niet aanwezig in de geconsulteerde databank). Preoperatieve onderzoeken met het oog op de diagnose van appendicitis (vb. echografie) kunnen evenwel extramuraal gebeuren op verzoek van de huisarts; deze onderzoeken zijn dan niet opgenomen in de gegevens. (3) het is een ingreep die meestal bij jonge gezonde personen gebeurt en die in de meeste gevallen zonder complicaties verloopt; (4) voor een aantal aspecten (antibioticagebruik, preoperatief anesthesieonderzoek,...) bestaan duidelijke standaarden m.b.t. goede medische praktijk.

1.2. Materiaal

De gebruikte gegevens, ook wel Minimale Financiële Gegevens genoemd, zijn afkomstig van het RIZIV die ze op hun beurt via de verzekeringsinstellingen ontvangen van de ziekenhuizen. De gegevens gaan, tenzij anders vermeld, over de periode 1995-1996 (boekjaren). Eén figuur is gebaseerd op de MKG-gegevens afkomstig uit de publicatie ‘MKG 1996 in beeld’. Enkel de primaire appendectomieën werden bestudeerd. Verblijven met incidentele appendectomieën, dit is een appendectomie ter gelegenheid van een andere meer belangrijke ingreep, of verblijven met andere nietgerelateerde chirurgische ingrepen werden verwijderd. Ziekenhuizen met minder dan 20 appendectomiëen per jaar werden wegens statistische redenen uit de gegevens geweerd. Al de bedragen werden uitgedrukt in Belgische frank.

1.3. Methodologie

Om te bepalen wat ondoelmatig is werd vergeleken met praktijkstandaarden, guidelines, of publicaties uit de medisch wetenschappelijke literatuur. Indien deze niet voorhanden waren werd vergeleken met praktijkgegevens uit het buitenland. De doelmatigheid werd in ruime zin onderzocht: er werd niet alleen nagegaan of niet nuttige diagnostische of therapeutische zorg werd toegediend maar ook omgekeerd, nl. of zorg die volgens de richtlijnen aangewezen is, effectief werd geleverd. Het niet uitvoeren van noodzakelijke zorg kan immers leiden tot minder kwaliteit, meer complicaties en hogere kosten. Er kan tenslotte gemeld worden dat er in de ziekteverzekerings- en ziekenhuiswetgeving en in de medisch deontologische code een aantal bepalingen zijn die aanmanen tot doelmatig medisch handelen.

1.4. Medische achtergronden

Appendectomie is één van de meest frequente heelkundige ingrepen. Appendicitis komt volgens de literatuur vooral voor in de tweede en derde leeftijdsdecade. Dit blijkt ook uit de praktijkgegevens van ons land, weergegeven in figuur 1: het aantal appendectomieën is het hoogst in de leeftijdsgroep van 6 tot 35 jaar. U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

4 Figuur 1 Acute appendicitis komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De incidentie is ook rasgebonden. De incidentie van appendicitis blijkt te dalen sedert enkele tientallen jaren. De diagnose van appendicitis berust op de ondervraging van de patiënt, het lichamelijk onderzoek, een kort labonderzoek en beeldvorming (echo of CT-scan). In bepaalde gevallen kan de diagnose moeilijk zijn (zie punt 2.3); de differentiële diagnose stelt zich dan met gastro-enteritis (maag-darmontsteking), mesenterische lymfadenitis (ontstoken darmlymfeklieren) of gynaecologische aandoeningen. Appendectomie is de enige adequate behandeling voor acute appendicitis. Onbehandelde acute appendicitis leidt volgens de klassieke theorieën tot een geperforeerde appendicitis (“gesprongen appendicitis”) die op zijn beurt kan leiden tot abcesvorming, veralgemeende buikvliesontsteking, enz. Geperforeerde appendicitis heeft dus een hogere morbiditeit dan niet-geperforeerde appendicitis. Dit uit zich door langere hospitalisatieduren, meer medische prestaties, meer geneesmiddelen en hogere kosten. Gemiddeld ligt het aantal appendicitisperforaties op 20%; op oudere en jongere leeftijd liggen die percentages hoger, vermoedelijk omdat de diagnose dan moeilijker te stellen is en patiënten in een later stadium geopereerd worden. Dit leeftijdsverschil in perforatiegraad blijkt ook uit figuur 2, die de gemiddelde kost per opname geeft in functie van de leeftijd. De hogere en lagere leeftijdsklassen hebben merkelijk hogere kosten. Figuur 2

Fig.2

Kost voor appendectomiehospitalisatie in functie van leeftijd

180.000

kost per opname (incl. verpleegkosten)

160.000

140.000

120.000

100.000

80.000

60.000

40.000 <1

1 tot 5

6 tot 15

16 tot 35

36 tot 55

leeftijdsklasse


56 tot 69

70 tot 79

>= 80

5 2. Analyse

In dit deel wordt de eigenlijke analyse uitgevoerd van praktijken doelmatigheidsverschillen tussen ziekenhuizen voor appendectomieverblijven. Dit gebeurde voor volgende ‘ items’: 2.1. laboratoriumonderzoek 2.2. beeldvorming 2.3. indicatiestelling 2.4. preoperatieve anesthesieonderzoeken 2.5. chirurgische techniek 2.6. antibioticagebruik 2.7. hospitalisatieduur

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de kostenstructuur van een gemiddeld appendectomieverblijf in functie van de medische specialismen en farmaceutische subgroepen. De overeenstemmende items werden eveneens toegevoegd. Dit laat toe om een idee te krijgen van het financiële gewicht van elk item. Uit de tabel kan men ook afleiden dat de zeven onderzochte items het grootste deel van de factuur bestrijken.

Gemiddelde ZIV-uitgave voor een appendectomiehospitalisatie in 1995-1996∗ (alle leeftijden, 33.396 hospitalisaties)

RUBRIEK

uitgaven per verblijf (in Bef)

VERPLEEGKOSTEN

(cf. verpleegdag) (75%)

PRESTATIES

buikchirurgie +alg. prest∗∗ ∗∗∗

anesthesie

beeldvorming ∗∗∗∗

klinische biologie cardiologie spoedhonoraria andere

GENEESMIDDELEN

antibiotica e.a. anesthesie + pijnstilling infusen e.a. andere

∗ ∗∗ ∗∗∗

∗∗∗∗

item

31.149

7

7.697

3

3.155

3

3.291

2+4

2.755

1

322

4

3.871

3

783

3.519

6

949 1.592 367

excl. anatomopathologie, operatieve assistentie en een aantal andere minder frequente prestaties voor 10/95 werd in geval van laparoscopische appendectomie een bijkomende code ‘laparoscopie’ gefactureerd uit het nomenclatuurhoofdstuk “algemene speciale verstrekkingen” de honoraria voor de algemene narcose zijn in de nomenclatuur proportioneel (of quasi) met de honoraria voor de chirurg

vergoeding aan 25% teruggebracht naar 100% U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

6 2.1. Laboratoriumonderzoek

Vooraf dient opgemerkt dat de ZIV-terugbetaling van laboratoriumonderzoek (‘klinische biologie’) bij gehospitaliseerde patiënten sedert een jaar of tien grotendeels forfaitair gebeurt. De vergoeding per prestatie (per uitgevoerde test) werd gereduceerd tot 25% en speelt derhalve slechts een beperkte rol in de terugbetaling. Dit betekent dat ziekenhuizen slechts een beperkt financieel voordeel hebben wanneer zij overconsumeren op het vlak van labtesten. Toch is het interessant om na te gaan welke praktijkverschillen er tussen de ziekenhuizen bestaan omdat dit * illustratief kan zijn voor hun voorschrijfgedrag in het algemeen .

Volgens de wetenschappelijke literatuur zijn er drie indicaties voor laboratoriumonderzoek bij een appendicitispatiënt: a) het stellen van de diagnose van appendicitis waarbij volgende labtesten nuttig kunnen zijn: witte bloedcellen, formule, CRP en microscopisch urineonderzoek∗∗. De prijs van deze onderzoeken bedraagt 343 fr. (omgerekend naar 100%). b) preoperatief bloedonderzoek∗∗∗ kan bij bepaalde patiënten nuttig zijn ter oriëntatie van de anesthesie (zie uitgebreid in punt 2.4). De kostprijs van een volledig preoperatief onderzoek bedraagt 922 fr. Volgens de richtlijnen dient beneden de leeftijd van 40 jaar, de hierna onderzochte populatie, dergelijk onderzoek niet systematisch te gebeuren maar enkel op indicatie (vb. bij klachten). Er wordt geschat dat dergelijke indicatie maximaal in 20% der patiënten bestaat. c) bij gecompliceerde appendicitis is microbiologisch onderzoek van het buikvocht∗∗∗∗ nuttig ter oriëntatie van de antibioticabehandeling. Dergelijk onderzoek kost 1.372 fr. Gecompliceerde appendicitis (buikvochtuitstorting, gangreen, perforatie of abces) blijkt volgens de literatuur voor te komen in 40% der gevallen. Globaal komt men met deze onderzoeken op een bedrag van 1.077 fr., dat zeker toereikend zou moeten zijn om de labkosten te dekken voor een gemiddelde appendectomiepatiënt. In figuur 3 wordt de gemiddelde kost per ziekenhuis voor labonderzoek gegeven∗∗∗∗∗. Hieruit blijkt dat sommige ziekenhuizen, deze rechts in de figuur, een merkelijk hogere kost hebben dan de vooropgestelde behoefteraming op basis van de literatuur, soms tot viermaal hoger. Vermoedelijk gaat het hier om ondoelmatig gebruik. Figuur 3

*

∗∗ ∗∗∗ ∗∗∗∗ ∗∗∗∗∗

gezien in de gegevensbank geen gedetailleerde informatie aanwezig is over het type laboratoriumtest, diende de analyse globaal te gebeuren nomenclatuurcodes 127061, 127083, 541063 en 126545 nomenclatuurcodes 127024 en 127120 (hemato); 540341 (creat); 540503, 541365, 540945 en 540260 (iono); 540960 (prot); 125064 (gluc); 541925 en 541903 (leverset); 554584, 554606 en 128041 (stolling) nomenclatuurcodes 126840, 550384, 550421, 550745 en 550760

als extra voorzorg werden atypische verblijven verwijderd: lange verblijven (verblijfsduur per ziekenhuis > P75), verblijven met andere chirurgische ingrepen, met obstetrische pathologie of met intensieve zorgen U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

7 Fig.3

Gemiddelde kost per ziekenhuis voor laboratoriumonderzoek

5.000

4.000

kost (in Bef)

3.000

2.000

1.000

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113

ziekenhuizen (geklasseerd volgens y-waarde)


121

129

137

145

153

161

169

8 2.2. Beeldvorming

Beeldvorming of radiologie is een belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose van acute appendicitis. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen conventionele (punt 2.1) en geavanceerde beeldvorming (punt 2.2). Thoraxonderzoek werd ondergebracht in punt 2.3, ‘preoperatieve onderzoeken’.

2.2.1. Conventionele beeldvorming

Onder conventionele beeldvorming of ‘X-stralen-onderzoek’ vallen buikoverzicht en dikke-darmonderzoek (‘coloninloop’). Laatstgenoemd onderzoek komt eerder sporadisch voor in de gegevens (7%). De kostprijs van deze onderzoeken bedraagt respectievelijk 985 fr. en 2.954 à 4.377 fr. Volgens de literatuur zijn deze onderzoeken, en zeker het buikoverzicht, niet nuttig voor het diagnosticeren van appendicitis. Hun diagnostische nauwkeurigheid is hiervoor te laag∗. Figuur 4 geeft per ziekenhuis het aantal patiënten dat deze conventionele radiologieonderzoeken kreeg. Sommige ziekenhuizen, deze rechts gelegen in de figuur, verrichten deze onderzoeken routinematig. Hun gedrag kan dus niet als doelmatig beschouwd worden. Figuur 4 Fig.4

Per ziekenhuis aantal patiënten met conventionele beeldvorming

100

aantal patiënten (in %)

80

60

40

20

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113

121

129

137

145

153

161

169


∗

uitzonderlijk indicaties voor deze onderzoeken bestaan wel bij kinderen, oudere patiënten of bij ernstige complicaties; deze verblijven werden verwijderd uit de figuur U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

9 2.2.2. Geavanceerde beeldvorming

In de groep van geavanceerde beeldvorming vinden we echografie en CT-scan. De kostprijs van deze onderzoeken bedraagt resp. 1.094 à 1.532 fr. en 5.690 fr. In tegenstelling met conventionele beeldvorming kunnen deze onderzoeken wel bijdragen tot een betere diagnose van appendicitis. CT-scan is volgens de literatuur nauwkeuriger dan echo (resp. 98% en 76 à 97%). In de onderzochte periode, 1995-1996, werd CT nog relatief weinig gebruikt (slechts 12% der gevallen) gezien de beperkte beschikbaarheid van snelle helikale toestellen. Of deze onderzoeken routinematig dienen uitgevoerd bij iedere patiënt met verdenking op appendicitis is een controversieel punt in de literatuur: volgens sommige auteurs wel, volgens andere enkel wanneer de diagnose op basis van klinisch onderzoek onduidelijk is. In figuur 5 wordt per ziekenhuis het aantal patiënten met geavanceerde beeldvorming gegeven. Hieruit blijkt dat er grote verschillen zijn tussen de ziekenhuizen in het gebruik van deze onderzoeken. De ziekenhuizen links op de figuur verrichten bijna nooit deze onderzoeken; men kan zich hierbij de vraag stellen of zij over voldoende diagnostische informatie beschikken om de indicatie voor de ingreep correct te stellen. Figuur 5

Fig.5

Per ziekenhuis aantal patiënten met geavanceerde beeldvorming

100


80

60

40

20

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113



121

129

137

145

153

161

169

10 2.3. Indicatiestelling

In dit hoofdstuk wordt de “indicatiestelling” voor appendectomie onderzocht: gaat men snel over tot appendixoperatie of is men kritisch en selectief? Wordt iedere patiënt die zich aanbiedt met vermoeden van appendicitis geopereerd of gaat men selectief te werk? Er is veel wetenschappelijke literatuur over het stellen van de correcte indicatie voor heelkundig ingrijpen. Ondanks nieuwe technologieën als echografie (CT buiten beschouwing gelaten gezien de beperkte beschikbaarheid ervan in de onderzochte periode), blijft de diagnose van appendicitis in bepaalde gevallen moeilijk. Omdat een geperforeerde appendicitis, het normale evolutiestadium van een ontstoken appendix, tot ernstige complicaties kan leiden, wordt bij twijfelgevallen het zekere boven het onzekere genomen en overgegaan tot appendectomie die op zich een eenvoudige ingreep is. Dit leidt dan - terecht - tot een aantal ‘negatieve’ of ‘nutteloze’ appendectomieën (normale appendix bij exploratie). Volgens de literatuur is 20 tot 30 % negatieve appendectomieën aanvaardbaar. Hogere percentages wijzen evenwel op een gebrek aan selectiviteit. Lagere percentages wijzen dan weer op een te selectieve houding met het risico van meer perforaties en complicaties. Hierna zullen we door een groepering van de gegevens op provinciaal niveau verschillen in indicatiestelling aantonen. Om verschillen in doelmatigheid en outcome aan te tonen zouden we moeten beschikken over de hiervoor beschreven parameters, nl. het aantal negatieve appendectomieen en het aantal perforaties; deze zijn niet aanwezig in de geconsulteerde databank. Figuur 6 is een weergave van het aantal appendectomieen per 100.000 inwoners per provincie per jaar. Hieruit blijkt dat er grote verschillen bestaan tussen de provincies. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen: (1) verschillen in incidentie van acute appendicitis, op zich weinig waarschijnlijk, of (2) verschillen in indicatiestelling tussen de ziekenhuizen. Figuur 6 Fig.6 Aantal appendectomieën per provincie per 100.000 inwoners (1996) 260 240 220 200

aantal appendectomieën

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1

2

3

4

5

6

7

provincies (geklasseerd volgens y-waarde)


8

9

10

11

11

Figuur 7 wijst in de richting van de tweede hypothese, nl. verschillen in indicatiestelling. Provincies met veel appendectomieen blijken immers minder dringende gevallen te hebben en vice versa (r2 = O.71; p < O.OO1). Figuur 7 Fig.7

Scatterdiagram van de provincies

Relatie tussen aantal dringende appendectomieën (in %) en incidentie van appendectomie 50

% dringende

40

30

20

10 120

140

160

180

200

aantal appendectomieën per 100.000 inwoners


220

240

260

12

Tenslotte kunnen we de Belgische cijfers nog vergelijken met buitenlandse gegevens over de incidentie van appendicitis en appendectomie. Dit dient voorzichtig te gebeuren omdat er bijvoorbeeld verschillen zijn in registratie (soms worden de incidentele ingrepen meegerekend) of verschillen in populatie (appendicitis blijkt bijvoorbeeld rasgebonden). Een interessant vergelijkingspunt is een Scandinavische studie verricht door Körner en medewerkers in de periode 1988-1993. Hierin werden 1486 patiënten, opgenomen voor acute appendicitis, consecutief en prospectief gevolgd gedurende een periode van 5 jaar. In dit onderzoek vond men een incidentie van acute appendicitis van 86 per 100.000 inwoners per jaar. Vermeerderd met een negatieveappendectomiegraad van 20% komen we aan een appendectomieincidentie van 107 per 100.000 inwoners per jaar. Indien we dit vergelijken met de aantallen in België dan merken we dat sommige provincies dubbel zoveel ingrepen hebben als dit vooropgestelde aantal.


13 2.4. Preoperatieve anesthesieonderzoeken

Het doel van preoperatieve anesthesieonderzoeken is informatie inwinnen over de gezondheidstoestand van de patiënt teneinde het risico van de ingreep en de verdoving in te schatten. Dit moet toelaten om de beste zorg rond en tijdens de operatie te leveren. Typische preoperatieve onderzoeken zijn labonderzoek, elektrocardiogram, thoraxfoto en longfunctie. Er is veel wetenschappelijk onderzoek verricht over het nut van preoperatieve testen. De resultaten hiervan kunnen als volgt samengevat worden: preoperatief onderzoek dient niet routinematig te gebeuren maar op indicatie, bijvoorbeeld bij oudere patiënten, in geval van klachten, enz. Routinematig onderzoek leidt niet tot een betere outcome, integendeel, in sommige gevallen kan de kwaliteit er door dalen (bijvoorbeeld door invasieve verrichtingen na onterecht positieve onderzoeken). Er zijn verschillende richtlijnen verschenen voor het uitvoeren van preoperatieve onderzoeken; deze verschillen onderling slechts in details. Hieronder volgt bij wijze van voorbeeld een richtlijn die geldig is voor gezonde asymptomatische patiënten.

Preoperatief onderzoek bij asymptomatische patiënten (uit Mayo Clin Proc 66 : 155-159, 1991) Leeftijd (jaar)

Noodzakelijke onderzoeken

< 40

Geen

40-59

ECG Bloed : creatinine en glucose

> 60

ECG Thoraxradiografie Bloed: complet, creat en glucose

2.4.1. Laboratoriumonderzoeken

Klinische biologie vormt een belangrijk deel van de preoperatieve onderzoeken. Deze testen werden besproken in punt 2.1.

2.4.2. Elektrocardiogram (ECG)

ECG is een eenvoudig hartonderzoek dat, via elektroden op de borstkast gekleefd, informatie verschaft over hartritme, prikkelgeleiding en de toestand van de hartspier (vb. infarct). De kostprijs van een ECG bedraagt 612 fr. Volgens de richtlijnen is een preoperatief ECG zelden aangewezen bij jonge patiënten, de populatie die we hier bestuderen. Figuur 8 geeft per ziekenhuis het aantal patiënten dat een ECG kreeg∗. De ziekenhuizen links in de figuur doen conform de richtlijnen zelden of nooit een ECG. De ziekenhuizen die rechts gelegen zijn doen dit routinematig en geven geen blijk van doelmatigheid.

∗ patiënten van 6 tot 35 jaar, exclusief atypische verblijven (co-chirurgie, obstetrische aandoeningen of intensieve zorgen); dit geldt ook voor de andere onderzochte preoperatieve onderzoeken (punt 2.4.3. tot 2.4.5.) U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

14 2.4.3. Vector- en fonocardiogram

Vectocardiografie is een gespecialiseerd elektrocardiografisch onderzoek dat in zeldzame gevallen bijkomende informatie kan leveren boven op een standaard ECG. Fonocardiografie is een verouderd hartonderzoek dat informatie verschaft over harttonen en -geruisen. De kostprijs van deze onderzoeken bedraagt resp. 734 en 906 fr. Beide onderzoeken horen volgens de richtlijnen niet thuis in het standaard preoperatief onderzoek. Nochtans blijkt uit figuur 9 en 10 dat sommige ziekenhuizen deze onderzoeken regelmatig verrichten. Hun gedrag kan als ondoelmatig beschouwd worden. Figuur 9

Fig.9

Per ziekenhuis aantal patiënten met vectocardiogram

100

90

80


70

60

50

40

30

20

10

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113



121

129

137

145

153

161

169

15 Figuur 10 Fig.10

Per ziekenhuis aantal patiënten met fonocardiogram

100

90

80


70

60

50

40

30

20

10

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113



121

129

137

145

153

161

169

16 2.4.4. Thoraxfoto

Volgens de richtlijnen is een preoperatieve thoraxfoto ter opsporing van eventuele longafwijkingen zelden noodzakelijk bij jonge patiënten. Het onderzoek dient alleen op indicatie te gebeuren∗. De kostprijs van dergelijk thoraxonderzoek bedraagt ong. 600 fr. Uit figuur 11 blijkt dat sommige ziekenhuizen dit onderzoek routinematig uitvoeren. Deze praktijk kan dus niet als doelmatig beschouwd worden. Figuur 11 Fig.11

Per ziekenhuis aantal patiënten met thoraxradiografie

100

90

80


70

60

50

40

30

20

10

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113

121

129

137

145

153

161

169


∗

Bij pediatrische patiënten kan een thoraxfoto soms nuttig zijn voor de differentieel diagnose met basale pneumonie; deze patiënten zijn niet opgenomen in figuur 11 evenals patiënten met atypische of gecompliceerde verblijven waarin indicaties kunnen bestaan voor dit onderzoek U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

17 2.4.5. Preoperatieve onderzoeken: effect van ondoelmatig gebruik op de kost

Figuur 12 geeft onder vorm van een boxplot de gemiddelde kost per ziekenhuis voor preoperatieve onderzoeken exclusief klinische biologie (ECG, vecto, fono en thorax). De ziekenhuizen die in vorige figuren rechts geklasseerd waren en ondoelmatig preoperatief onderzoek verrichtten, staan hier meestal bovenaan omdat ze hogere kosten hebben. Figuur 12 Fig.12 Preoperatief onderzoek (exclusief klinische biologie) : gemiddelde kost per ziekenhuis 2.000

1.800

1.600

1.400

1.200

1.000

800

600

400

200

0

-200 N=


170

18 2.5. Chirurgische techniek

Appendectomie gebeurt van oudsher via een kleine snede in de rechter buikwand (de zogenaamde Mc Burney snede). Sedert een aantal jaren kan de operatie ook via laparoscopie (‘kijkbuisoperatie’). Omdat de ingreep via de conventionele toegangsweg zo snel en eenvoudig kan uitgevoerd worden, heeft de laparoscopische toegangsweg nooit hetzelfde succes gekend als dat het geval was bij de galblaasoperatie. Er zijn veel zogenaamde gerandomiseerde gecontroleerde trials uitgevoerd om de voor- en nadelen van de laparoscopische ingreep t.o.v. de conventionele ingreep te bestuderen. Uit een aantal trials blijkt dat het ziekenhuisverblijf met de laparoscopische ingreep iets korter is, de recuperatie iets sneller en dat er iets minder complicaties op korte en lange termijn zijn. Als negatieve elementen wordt de hogere kostprijs aan materiaal en de langere operatietijd gemeld. In België was er tijdens de onderzochte periode geen supplementaire vergoeding voor de laparoscopische ingreep, noch wat betreft materiaal als wat betreft honorarium. Uit de meta-analyses van deze trials blijkt dat er onvoldoende evidentie en eensgezindheid is om de laparoscopische ingreep als ‘gouden standaard’ te beschouwen boven op de conventionele. Er is wel een brede consensus dat de laparoscopische ingreep in een aantal specifieke situaties voordelen oplevert t.o.v. de conventionele, nl. bij twijfel tussen appendicitis en een gynaecologische aandoening of bij zwaarlijvige patiënten. In hoeveel procent van de gevallen deze situaties zich voordoen, is niet bekend uit de literatuur. Uit figuur 13 blijkt dat er zeer grote verschillen zijn tussen de ziekenhuizen in het gebruik van deze nieuwe laparoscopische techniek. Sommige ziekenhuizen gebruiken deze standaard, andere gebruiken deze nooit. Figuur 13 Fig.13

Per ziekenhuis aantal laparoscopische ingrepen

100

90

80

70

percentage

60

50

40

30

20

10

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105



113

121

129

137

145

153

161

19

2.6. Antibioticagebruik

Antibiotica vormen een belangrijk deel van de geneesmiddelenkost bij patiënten opgenomen voor appendectomie (56%). In het algemeen is ook bekend dat antibiotica niet steeds oordeelkundig worden gebruikt. Het is derhalve interessant om deze groep van geneesmiddelen van nabij te bekijken. Er zijn twee aspecten verbonden aan het antibioticagebruik bij appendectomie: de indicatie (profylaxe of therapie, zie 2.6.1 en 6.2) en de productkeuze (zie 2.6.3).

Er zijn in de literatuur duidelijke guidelines over het gebruik van antibiotica bij appendicitispatiënten. In de onderzochte periode (1995-1996) waren in België volgende richtlijnen verspreid: -Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde, Hoge Gezondheidsraad, Ministerie van Volksgezondheid, 1989 -Sanford guide to antimicrobial therapy, Belgische uitgave, 1995

2.6.1. Profylaxe

Volgens de richtlijnen is het aangewezen om aan iedere patiënt vlak voor de ingreep een antibioticum toe te dienen ter preventie van wondinfecten. Deze zogenaamde profylaxe kan verlengd worden tot 24 uren. Figuur 14 geeft per ziekenhuis het aantal patiënten dat minimum één antibioticumdosis ontving. Hieruit blijkt dat sommige ziekenhuizen, nl. deze links in de figuur, in tegenstelling met de richtlijnen niet systematisch profylaxe toedienen. Het niet toedienen van profylaxe verhoogt het risico van wondinfecties wat op termijn bijkomende kosten te weeg kan brengen. Figuur 14 Fig.14

Per ziekenhuis aantal patiënten met profylaxe

100

90

80


70

60

50

40

30

20

10

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113



121

129

137

145

153

161

169

20 2.6.2. Therapie

Volgens de richtlijnen is ‘therapeutisch’ antibioticagebruik aangewezen bij patiënten met een gecompliceerde appendicitis (vochtuitstorting, gangreen, perforatie of abces). Dergelijke antibioticakuur dient minimaal 2 dagen toegediend. Figuur 15 geeft per ziekenhuis het aantal patiënten dat twee of meer dagen antibiotica kreeg∗. Hiermee kan men een idee krijgen van het aantal patiënten met antibiotherapie. Uit de figuur blijkt dat sommige ziekenhuizen vrij weinig therapeutische behandelingen hebben (links in de figuur) en andere vrij veel (rechts in de figuur). Deze resultaten dienen gecorreleerd aan de vroegere vaststellingen inzake ‘indicatiestelling’: ziekenhuizen die weinig selectief zijn en alle patiënten met verdenking op appendicitis opereren, zullen proportioneel minder gecompliceerde gevallen hebben en minder indicaties voor therapeutische antibioticabehandelingen. Hoe dan ook, de ziekenhuizen helemaal rechts in de figuur geven bijna aan iedere patiënt een therapie, wat vermoedelijk berust op onoordeelkundig gebruik. Het is immers weinig waarschijnlijk dat al hun patiënten een gecompliceerde appendicitis hebben. Figuur 15 Fig.15 Per ziekenhuis aantal patiënten met "therapeutische" antibiotica 100


80

60

40

20

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105


∗

het aantal dagen werd berekend op basis van het aantal refined DDD U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

113

121

129

137

145

153

161

169

21 2.6.3. Productkeuze

Er zijn veel antibiotica die kunnen gebruikt worden bij patiënten met appendicitis of appendectomie. De richtlijnen verschaffen ons informatie over de producten – of beter gezegd schema’s want soms gaat het over meerdere producten - die als eerste keus dienen gebruikt, rekening gehouden met hun doeltreffendheid, prijs en nevenwerkingen (vb. risico voor resistentievorming)∗. Deze schema’s zijn hieronder weergegeven. Hun kostprijs per dag voor een volwassene werd eveneens toegevoegd (generische producten werden niet gebruikt bij deze berekening). De schema’s dienen als therapeutisch evenwaardig beschouwd.

antibioticaschema

kostprijs per dag (in Bef.)

cefalosporine met anaerobe act. : cefoxitin aminoglycoside + metronidazole cefalosporine met anaerobe act. : cefotetan aminoglycoside + clindamycine e cefalosporine 1 generatie + metronidazole

966 1.288 1.582 1.656 1.686

Figuur 16 geeft per ziekenhuis de gemiddelde kostprijs voor een antibioticumbehandeling∗∗. Volgens de richtlijnen zou een bedrag van 966 tot 1.686 fr. voldoende moeten zijn; uit de figuur blijkt dat sommige ziekenhuizen, nl. deze rechts in de figuur, een 2 tot 3 maal hogere kostprijs hebben. Dit is vermoedelijk te wijten aan het gebruik van duurdere, meer krachtige antibiotica dan noodzakelijk volgens de richtlijnen. Figuur 16 Er dient vermeld dat in 1997, een jaar na de onderzoeksperiode, de terugbetaling van bepaalde antibiotica in de chirurgie geforfaitariseerd werd. Dit zal ongetwijfeld een invloed hebben op het voorschrijfgedrag in bepaalde ziekenhuizen. Fig.16

Per ziekenhuis gemiddelde kost per antibioticumdag

4.000

gemiddelde kost (in Bef)

3.000

2.000

1.000

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73

81

89

97

105

113

121

129

137

145

153

161

169


∗

de in de richtlijnen aanbevolen antibiotica gelden zowel voor de profylaxe als de therapie; in geval van therapie wordt aangeraden om na twee of drie dagen de behandeling aan te passen in functie van de resultaten van het antibiogram. Meestal komt dit neer op een versmalling van het spectrum en een daling van de kostprijs. ∗∗ voor de volwassen patiënten U:\Tekst voor publicatie-kluwer.doc

22 2.7. Hospitalisatieduur

Na een appendixoperatie dient de patiënt enkele dagen opgenomen voor medische bewaking, wondverzorging, pijnstilling, parenterale vochttoediening, antibioticabehandeling en een aantal andere zorgen. Parameters voor het ontslag zijn afwezigheid van koorts, herstel van de darmwerking (na een buikoperatie is er meestal een tijdelijke darmverlamming) en vlotte genezing van de wond. Er zijn in de literatuur geen studies verschenen over de minimum noodzakelijke hospitalisatieduur. Er zijn wel gegevens over de hospitalisatieduur in andere landen. Wij kozen als referentie een meta-analyse van 17 trials m.b.t. laparoscopische versus conventionele appendectomie verricht door Chung en medewerkers. Deze trials werden verricht in diverse landen, zowel Europese als andere. In totaal ging het om 1.962 opnames die plaatsvonden tijdens dezelfde periode als dit onderzoek. Kinderen waren niet opgenomen in deze trials omdat een laparoscopische ingreep in deze leeftijdsgroep controversieel is. Uit deze meta-analyse bleek dat de gemiddelde verblijfsduur voor de conventionele ingreep 3.5 dagen was en voor de laparoscopische 3.1 dagen. Figuur 17 en 18 geven de gemiddelde verblijfsduur per ziekenhuis voor de resp. conventionele en laparoscopische appendectomie. Zoals in de trials werden enkel de volwassen patienten in achting genomen (> 16 jaar). Ook werden ziekenhuizen met minder dan 20 verblijven per jaar per type ingreep weggelaten; door deze strenge selectie houden we veel minder ziekenhuizen over, maar hebben we een vergelijkbaar staal. Uit de figuren kan men afleiden dat de meeste ziekenhuizen een hogere verblijfsduur hebben dan de buitenlandse cijfers. Sommige ziekenhuizen, deze rechts in de figuren, hebben een gemiddelde verblijfsduur die twee- tot driemaal hoger ligt dan de buitenlandse; het is weing waarschijnlijk dat zij uitsluitend gecompliceerde gevallen hebben. Figuur 17 Fig.17

Per ziekenhuis hospitalisatieduur conventionele appendectomie

10

9

8

7

aantal dagen

6

5

4

3

2

1

0 1

9

17

25

33

41

49

57

65

73



81

89

97

105

113

23 Figuur 18. Fig.18 Per ziekenhuis hospitalisatieduur laparoscopische appendectomie 10

9

8

7

aantal dagen

6

5

4

3

2

1

0 1

9

17

25

33

41



49

57

65

24 3. Conclusies

Uit de studie blijkt dat er grote verschillen zijn in medische praktijk en doelmatigheid tussen de ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen hebben een medische praktijk of consumptieprofiel dat in overeenstemming blijkt met de guidelines of met buitenlandse praktijken. In andere ziekenhuizen is dit niet het geval en is er een minder doelmatig of rationeel gebruik van middelen. Het terugkoppelen van gegevens naar de ziekenhuizen, met mogelijkheid van positionering t.o.v. andere ziekenhuizen, het organiseren van peer review, het ontwikkelen van nationale guidelines zijn middelen om tot een meer doelmatige praktijkvoering te komen. Vaak is dit alleen onvoldoende en dienen er ook financiële prikkels gecreëerd om doelmatigheid te bevorderen. Een meer globale forfaitaire financiering is hierbij een mogelijkheid. Ook het gedetailleerder omschrijven van de nomenclatuur der medische prestaties en het inbouwen van klinische voorwaarden voor de terugbetaling kan een middel zijn om tot een meer doelmatig en oordeelkundig gebruik van middelen te komen. Voor een aantal aspecten m.b.t. deze studie is dit proces reeds op gang gebracht of ten dele gerealiseerd door de bevoegde overheidsinstanties.


Onderzoek naar doelmatig gebruik van medische en farmaceutische zorg bij patiënten opgenomen in de Belgische ziekenhuizen voor appendectomie

Recommend Documents