Onderscheidend geluk

Onderscheidend geluk Over het meten van geluk, in het bijzonder bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid

Auteur

Susan te Winkel

Studentnummer

1694154

Plaats/ datum

Groningen, februari 2013

Studieonderdeel

Masterscriptie (10 EC)

Opleiding

Master Wijsbegeerte

Instituut

Faculteit Wijsbegeerte van de Rijksuniversiteit Groningen

Vakgroep

Ethiek

Eerste begeleider

prof. mr. dr. A.R. Mackor

Toegevoegd beoordelaar

dr. F.A. Hindriks

Aantal woorden:

10 098 (zonder appendix)

2

Voorwoord Iets meer dan een jaar geleden besloot ik om in het kader van mijn filosofiemaster een stage te lopen. Op die manier zou ik praktijkervaring kunnen opdoen over hoe filosofie buiten de academische wereld bedreven wordt. De stage heb ik gelopen bij Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC) dr. S. van Mesdag, een kliniek in Groningen waar TBSpatiënten worden behandeld. Het onderwerp van mijn stage was ‘Het Goede Leven’ en deze scriptie komt voort uit de stage. De verbinding tussen filosofische theorie en de praktijk is soms lastig te maken, zo heb ik geleerd. Een van de doelen van mijn stage was meten hoe goed het leven in het FPC is. Het meten van hoe goed een leven is wordt echter voornamelijk door sociale wetenschappers gedaan; filosofen doen meer aan conceptuele analyse. Een groot deel van de tijd heb ik dan ook besteed aan het zoeken van een geschikt onderwerp voor mijn scriptie; een onderwerp dat relevant is voor de filosofie, maar ook iets zegt over de praktijk, dus over patiënten in het FPC en over geluksmetingen. Uiteindelijk ben ik, met de hulp van mijn begeleiders, uitgekomen bij de filosofische uitgangspunten die ten grondslag liggen aan geluksmetingen. Deze filosofische concepten gaan over gezonde volwassen mensen. Patiënten in het FPC voldoen echter niet aan die beschrijving: het zijn psychiatrische patiënten die verplicht verblijven in een gesloten instelling. De vraag die ik me stelde was: wat betekent dat gegeven voor de conceptualisering van geluk in metingen het algemeen en voor metingen bij deze patiënten in het bijzonder? Ik ben dankbaar voor de mogelijkheid die ik had om een stage te lopen bij het FPC en daar een scriptie over te schrijven. Ondanks, of juist doordat, er veel ups en downs zijn bij het schrijven van een scriptie is het voor mij een erg leerzaam proces geweest. Voor het resultaat dat voor u ligt ben ik veel dank verschuldigd aan mijn begeleiders, vanaf het begin Anne Ruth Mackor en later ook Martin van Hees en Frank Hindriks. Jullie hebben me geholpen door mee te denken, kritische vragen te stellen, aanwijzingen te geven en jullie waardering uit te spreken over het onderwerp. Veel dank daarvoor! Ook wil ik het onderzoeksteam van de Mesdag, Erwin Schuringa, Marinus Spreen, Marlies van den Berg en Sandra Fielenbach bedanken, voor de steun bij lastige momenten, het meedenken en uitwisselen van ideeën en de gezelligheid tussen het 3

werken door! Ik kijk positief terug aan de periode dat ik stage heb gelopen bij jullie! In het bijzonder wil ik Swanny Kremer bedanken, mijn begeleider binnen de Mesdag en mede filosofiestudent. Dank voor je steun, motivatie, interessante (filosofische) gesprekken en de mogelijkheden die je me geboden hebt! Ten slotte dank ik mijn familie, mijn vriend en degenen die me hebben geholpen met het verbeteren van de tekst, omdat jullie een grote steun voor me zijn geweest tijdens het schrijven!

4

Inhoudsopgave Inleiding ............................................................................................................................................... 6 1. Concepten van geluk ................................................................................................................... 9 1.1 Filosofische benaderingen van geluk ........................................................................................ 9 1.1.1 Geluk als cognitie: levenstevredenheid............................................................................ 10 1.1.2 Geluk als affect: hedonisme .................................................................................................. 11 1.1.3 Een hybride theorie van geluk ............................................................................................. 11 1.2 Metingen van geluk in de sociale wetenschappen ............................................................. 12 1.2.1 Opvatting 1: Metingen van cognitie en affect leveren dezelfde resultaten op .. 12 1.2.2 Opvatting 2: metingen van cognitie en affect leveren verschillende resultaten op……………................................................................................................................................... 14 1.2.3 Correlaties tussen resultaten van metingen van cognitie en affect ...................... 14 1.3 Een nieuwe theorie over het meten van geluk.................................................................... 16 1.4 Criteria voor een theorie van het meten van geluk ............................................................. 17 1.4.1 Semantische toepasbaarheid ................................................................................................ 17 1.4.2 Het functionele criterium....................................................................................................... 17 2. Geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid ...................................... 19 2.1 Geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in een forensisch psychiatrisch centrum........................................................................................................................ 19 2.1.1 Cognitieve stoornissen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid..... 20 2.1.2 Affectieve stoornissen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid ...... 20 2.1.3 Divergenties in geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid....................................................................................................................................... 21 2.2 Hypothesen ....................................................................................................................................... 22 2.3 Testen van de hypothesen .......................................................................................................... 23 2.3.1 Hypothese 1 ................................................................................................................................ 23 2.3.2 Hypothese 2 ................................................................................................................................ 24 2.3.3 Hypothese 3 ................................................................................................................................ 25 2.3.4 Hypothese 4 ................................................................................................................................ 26 2.4 Conclusies .......................................................................................................................................... 26 3. Onderscheidend geluk ............................................................................................................ 28 3.1 Semantische toepasbaarheid........................................................................................................ 28 3.2 Het functionele criterium .............................................................................................................. 30 3.3 Conclusie .............................................................................................................................................. 31 3.4 Gevolgen voor metingen van geluk ........................................................................................... 32 Conclusie........................................................................................................................................... 34 Bronnen ............................................................................................................................................ 37 Appendix A ....................................................................................................................................... 40

5

Inleiding Geluk is als thema bijna zo oud als de filosofie zelf. Van Aristoteles tot Bentham en van Nussbaum tot Foucault: in de filosofie is veel geschreven over wat geluk is, wat mensen gelukkig maakt en waarom geluk belangrijk is.1 De meeste, zo niet alle, mensen vinden geluk belangrijk. Het is dan ook niet verwonderlijk dat niet alleen filosofen, maar ook economen, psychologen, sociologen en beleidsmakers geïnteresseerd zijn in geluk en thema’s die daarmee samenhangen. Gezien deze grote belangstelling voor geluk is het niet vreemd dat er veel verschillende opvattingen zijn over de juiste definitie van woorden als geluk, levenskwaliteit en welzijn. In deze scriptie richt ik me op de term geluk als mentale toestand die in metingen van subjectief welzijn in de (geestelijke) gezondheidszorg wordt gebruikt. Daarbij wordt gebruik gemaakt van een hybride opvatting van geluk, waarbij geluk bestaat uit zowel levenstevredenheid als positief en negatief affect. Sinds de opkomst van geluksmetingen is er een discussie over de juiste definitie, indicatoren en methoden om geluk te meten. Ondanks de grote hoeveelheid literatuur over geluk hebben wetenschappers (nog) geen consensus weten te bereiken. Ook filosofen mengen zich sinds een aantal decennia in dit debat en richten zich hierin voornamelijk op conceptuele opheldering van termen als “geluk”. In dit filosofische debat worden doorgaans drie posities onderscheiden die verschillende uitgangspunten vormen voor geluksmetingen. Ten eerste is er een affectieve opvatting van geluk. Volgens deze opvatting bestaat geluk uit het hebben van positieve affectieve toestanden. Ten tweede is er een cognitieve geluksopvatting, waarbij het uitgangspunt is dat geluk een positief cognitief oordeel over het leven als geheel is. Ten derde wordt er een hybride opvatting onderscheiden; in deze opvatting bestaat geluk zowel uit een cognitieve als een affectieve component. In de sociale wetenschappen, waar deze concepten gebruikt worden, wordt geen onderscheid gemaakt tussen verschillende categorieën mensen bij de keuze van de geluksopvatting in metingen. De standaardopvatting in de sociale wetenschappen is dat er één concept van geluk is dat in alle metingen gebruikt moet worden. Zou het echter niet zo kunnen zijn dat voor metingen bij verschillende mensen verschillende

1

Aristoteles (2005); Bentham (1789); Nussbaum (1993); Foucault (1984).

6

geluksconcepten gebruikt moeten worden? In deze scriptie betoog ik, door de laatstgenoemde vraag positief te beantwoorden, dat er naast de huidige theorie over het meten van geluk, een andere theorie moet worden onderscheiden. Volgens deze nieuwe theorie moet onderscheid gemaakt worden tussen categorieën mensen in de keuze van het geluksconcept voor metingen. Het gebruikte begrip van geluk binnen deze theorie is dus afhankelijk van de categorie mensen bij wie de meting plaatsvindt. De hoofdvraag van deze scriptie is: is het zinvol om bij de keuze van een concept van geluk in metingen onderscheid te maken tussen categorieën mensen? De deelvragen om deze vraag te beantwoorden zijn als volgt: 1. Wat zijn de verschillende concepten van geluk? 2. Leidt het gebruik van verschillende concepten van geluk in metingen bij de gemiddelde bevolking tot verschillende uitkomsten? 3. Leidt het gebruik van verschillende concepten van geluk in metingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid tot verschillende uitkomsten? 4. Gebruiken verschillende categorieën mensen het concept geluk op verschillende manieren? 5. Geven verschillende doelen van geluksmetingen aanleiding om verschillende concepten van geluk te gebruiken? In het eerste hoofdstuk worden de verschillende concepten van geluk besproken. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk onderzocht of de verschillende concepten van geluk die in metingen gebruikt worden tot verschillende uitkomsten leiden. Dit is belangrijk omdat de filosofische discussie pas empirische relevantie krijgt als verschillende geluksconcepten ook leiden tot verschillende oordelen over de mate waarin mensen gelukkig zijn. Als de uitkomsten van metingen waarin geluk als cognitie en geluk als affect gemeten worden duidelijk van elkaar verschillen dan is de vraag wat je precies wil meten en onder geluk verstaat belangrijk. Ten slotte worden in het eerste hoofdstuk twee criteria besproken waaraan een theorie van het meten van geluk moet voldoen. Dit zijn een semantisch criterium en een functioneel criterium. Volgens het eerste criterium moet het theoretische concept van geluk voldoende aansluiten bij het gebruik van de

7

term geluk in het alledaags taalgebruik; volgens het tweede criterium moet een theorie van het meten van geluk passen bij de doelen waarvoor ze gebruikt wordt. Hoofdstuk 2 gaat over de concepten van geluk in metingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. In dit hoofdstuk worden eerst hypothesen opgesteld over de divergentie tussen metingen met behulp van een cognitief geluksconcept en met behulp van een affectief geluksconcept bij deze categorie mensen. Deze hypothesen gaan over de verschillen tussen de uitkomsten van het gebruik van de twee verschillende concepten. Vervolgens wordt de aannemelijkheid van de hypothesen besproken aan de hand van een verkennend onderzoek. In hoofdstuk 3 worden, aan de hand van de criteria uit hoofdstuk 1, conclusies getrokken voor het gebruik van verschillende geluksconcepten in metingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Tenslotte wordt de hoofdvraag van deze scriptie in dit hoofdstuk beantwoord.

8

1. Concepten van geluk In dit hoofdstuk wordt het kader beschreven waarin het debat over het concept geluk zich afspeelt. Als eerste worden drie bestaande filosofische theorieën over geluk beschreven, namelijk een cognitieve, een affectieve en een hybride theorie. Vervolgens worden twee sociaalwetenschappelijke opvattingen uiteengezet over de relatie tussen de uitkomsten van metingen met behulp van een cognitief en een affectief geluksconcept. In de derde paragraaf wordt een nieuwe theorie van het meten van geluk voorgesteld en in de vierde paragraaf wordt ingegaan op criteria waaraan deze theorie moet voldoen. 1.1 Filosofische benaderingen van geluk Geluk wordt in de sociale wetenschappen in verband gebracht met de termen ‘subjectief welzijn’, ‘levenskwaliteit’ en ‘levenstevredenheid’. Omdat de begrippen niet eenduidig worden gebruikt in de sociale wetenschappen en de filosofie is het belangrijk om te expliciteren hoe de termen in deze scriptie gebruikt worden. In de sociale wetenschappen wordt vaker over levenskwaliteit en subjectief welzijn gesproken dan over geluk. Levenskwaliteit wordt op ten minste drie verschillende

manieren

gedefinieerd.2

Ten

eerste

wordt

het

begrip

in

de

(welvaart)economie opgevat als het toegang hebben tot diensten en goederen. Ten tweede wordt levenskwaliteit gedefinieerd als objectief welzijn, zoals het geval is in de Capabilities Approach. Volgens een derde opvatting is levenskwaliteit gelijk aan ‘subjectief welzijn’. Concepten van geluk die in de filosofie besproken worden, vertonen overeenkomsten met het concept subjectief welzijn. In metingen van subjectief welzijn staan de ervaring en de evaluatie van het individu van zijn leven centraal. Subjectief welzijn verwijst naar zowel een cognitief als naar een affectief aspect. Mensen worden in metingen zowel naar tevredenheid (over het leven als geheel en over deelgebieden) als naar (positieve en negatieve) gemoedstoestanden gevraagd. In metingen van subjectief welzijn kan echter ook naar

2

Stiglitz, Sen, Fitoussi (2008), p. 145-156.

9

andere variabelen gevraagd worden, zoals coping en optimisme.3 Echter, een groot gedeelte van metingen van levenskwaliteit als subjectief welzijn vertoont grote overeenkomsten

met

een

geluksmeting;

er

wordt

naar

tevredenheid

en

gemoedstoestanden gevraagd. Door veel wetenschappers wordt subjectief welzijn dan ook gelijk gesteld aan het beleefde geluk van mensen, waarbij wordt verwezen naar zowel een affectief als cognitief concept. Metingen van levenskwaliteit als subjectief welzijn die in deze scriptie gebruikt worden zijn dus, in ieder geval voor een gedeelte, geluksmetingen. Deze scriptie gaat over het psychologische begrip geluk, dat wil zeggen hoe de ervaring van geluk beschreven moet worden. Verschillende definities van dit woord zijn descriptief van aard: ze beschrijven wat mensen met de mentale toestand ‘geluk’ bedoelen. In deze scriptie worden dus geen normatieve opvattingen over geluk of welzijn besproken. Ik beperk me tot een analyse van geluk als (psychologisch) begrip en de verhouding tussen opvattingen van geluk in uitkomsten van metingen. In deze paragraaf worden de verschillende filosofische benaderingen van geluk besproken. 1.1.1 Geluk als cognitie: levenstevredenheid Onderzoekers die een cognitieve opvatting van geluk aanhangen stellen geluk gelijk aan levenstevredenheid. Iemand die tevreden is met zijn leven als geheel is volgens deze opvatting een gelukkig persoon. Geluk is dan een positief cognitief oordeel, een evaluatie van je leven. Geluk is in cognitieve opvattingen stabiel in de tijd. Het is longitudinaal omdat tevredenheid doorgaans niet van moment tot moment verandert. John Kekes is een van de filosofen die deze opvatting van geluk verdedigt. 4 Hij stelt dat mensen zowel behoeften als voldoeningen van deze behoeften hebben. Behoeften betreft dingen die we willen doen, hebben en zijn; het betreft dingen die we verlangen in ons leven. Voldoeningen zijn behoeften die bevredigd zijn. Kekes stelt dat er meerdere eerste-ordebehoeften en voldoeningen zijn, maar ook één tweede-orde-behoefte en één tweedeorde voldoening. De tweede-orde-behoefte schept een hiërarchie in de eerste-ordebehoeften (‘ik vind het belangrijker om goed te zijn in sport dan om veel bier te drinken’). Eerste-orde-behoeften gaan over (korte) episodes van het leven; een tweedeorde-behoefte is een stabiele houding ten aanzien van je leven als geheel. Een gelukkig Zie http://internal.psychology.illinois.edu/~ediener/faq.html#LS voor Ed Dieners uitleg van subjectief welzijn en de relatie tussen subjectief welzijn en geluk. 4 Kekes (1982). 3

10

leven is volgens Kekes niet het hebben van zoveel mogelijk plezierige ervaringen, maar het hebben van een leven waarin je doet wat je belangrijk vindt. 1.1.2 Geluk als affect: hedonisme Een voorbeeld van een theorie van geluk die stelt dat geluk geen positief cognitief oordeel, maar een positieve affectieve toestand is, is een hedonistische theorie van geluk.5 Hedonisme als opvatting van het psychologische concept ‘geluk’ is descriptief. Centraal in deze opvatting staat het idee dat geluk bestaat uit een opeenvolging van positieve ervaringen. Geluk gaat over ‘je goed voelen’. In een hedonistische theorie van geluk is geluk een positieve balans tussen plezierige en onplezierige ervaringen. Er zijn veel varianten van hedonisme; de verschillen zijn te vinden in wat ‘plezier’ is en wat het object van plezier is.6 Weinig hedendaagse hedonisten vatten plezier op als alleen sensorisch van aard; plezier kan ook geestelijk zijn, zoals genieten van een goed boek. Centraal bij alle hedonisten staat in ieder geval het idee dat geluk een positieve balans is tussen plezierige en onplezierige ervaringen. Geluk is in affectieve opvattingen van het moment afhankelijk, het is dus momentaan; ervaringen kunnen immers snel voorbij gaan. 1.1.3 Een hybride theorie van geluk Een hybride theorie van geluk stelt dat geluk uit zowel cognitieve als affectieve componenten bestaat.7 Geluk is niet alleen tevredenheid met je leven, het is ook het hebben van meer plezierige dan onplezierige gemoedstoestanden. In de filosofie is dit concept van geluk nog niet grondig onderzocht, maar het wordt wel veel in de sociale wetenschappen gebruikt.8 Eén reden om een hybride theorie van geluk te gebruiken is dat beide concepten van geluk (dus cognitief en affectief) samen een volledig beeld van geluk geven; de componenten vullen elkaar aan. 9 Iemand is daarom pas echt gelukkig als diegene volgens zowel een cognitief als een affectief concept gelukkig is.

Een hedonistische theorie van geluk is niet hetzelfde als een hedonistische opvatting van ethiek. Deze laatste stelt dat geluk moreel juist is om na te streven. Er zijn ook andere affectieve theorieën van geluk, zoals Haybrons Emotional State Theory. 6 Feldman (2011). 7 Haybron (2011). 8 Andrews & McKennel (1979); Haybron (2008); Lehman (1986). 9 Haybron (2008). 5

11

1.2 Metingen van geluk in de sociale wetenschappen In de sociale wetenschappen gaat de discussie met betrekking tot geluksmetingen niet zozeer over concepten van geluk maar over metingen van geluk. Een belangrijke discussie voor deze scriptie heeft betrekking op de relatie tussen uitkomsten van metingen middels een cognitief concept en metingen middels een affectief concept. Deze discussie is relevant voor deze scriptie omdat ze laat zien hoe belangrijk het filosofische debat is voor de sociale wetenschappen. Als uitkomsten van metingen middels een cognitief concept en van metingen middels een affectief concept duidelijk van elkaar verschillen, is de conceptualisering van geluk empirisch relevant omdat de vraag wat je precies wil meten en onder geluk verstaat in metingen dan belangrijk is. In deze discussie zijn twee verschillende standpunten over de verhouding tussen geluk als cognitie en geluk als affect te onderscheiden. Het eerste standpunt is dat metingen van cognitie en affect hetzelfde resultaat opleveren. Een tweede standpunt is dat deze metingen wel degelijk verschillende uitkomsten opleveren. In deze paragraaf bespreek ik deze twee opvattingen over de divergentie tussen cognitie en affect. 1.2.1 Opvatting 1: Metingen van cognitie en affect leveren dezelfde resultaten op Een meting met behulp van een hybride geluksconcept wordt in de sociale wetenschap veel gebruikt: de meest gebruikte vragenlijsten bevatten zowel verwijzingen naar een cognitief als een affectief geluksconcept. Een van de voorstanders van dergelijke metingen van geluk is Ruut Veenhoven, oprichter van de World Database of Happiness.10 Veenhoven zet uiteen hoe er in geluksevaluaties een wisselwerking is tussen cognitie en affect. Geluk is volgens hem een stabiele houding ten opzichte van je leven als geheel, waarbij zowel gevoelens als overtuigingen betrokken zijn. Veenhovens opvatting over de relatie tussen de componenten van geluk wordt duidelijk in figuur 1.11

10 11

Veenhoven (2012). Veenhoven (2009 p. 27).

12

Figuur 1. Volgens Veenhoven wordt een evaluatie van het leven als geheel vooral bepaald door affect en minder door cognities.12 Hij geeft hier verschillende redenen voor.13 Een daarvan is dat een cognitieve opvatting van geluk een affectieve waardering van het leven veronderstelt (pijl 2 van figuur 1). Volgens Veenhoven is het onmogelijk tevreden te zijn met het leven en je tegelijkertijd slecht te voelen. Daarnaast leidt tevredenheid zonder positieve gemoedstoestanden volgens hem tot absurde conclusies over geluk. Als voorbeeld daarvan noemt hij gelukkig zijn in de hel.14 Echter, Veenhoven stelt niet dat geluk alleen affectief is; bij het beoordelen van hoe gelukkig je bent maak je ook gebruik van cognitieve oordelen (pijl 1). Cognitie beïnvloedt affect ook doordat je bijvoorbeeld blij kunt worden dat je leven aan een bepaalde levensstandaard voldoet (pijl 1 en 3). Er is dus een wisselwerking tussen cognitie en affect. Op basis van deze opvatting van geluk stelt Veenhoven dat uitkomsten van metingen van cognitie en affect sterk met elkaar correleren. De conceptualisering van geluk is voor Veenhoven dus niet erg interessant: metingen van cognitie en affect

Veenhoven (2009: pp. 13-14). Veenhoven (2009: pp. 14-17). 14 Veenhoven (2009: p. 15). 12 13

13

leveren dezelfde resultaten op. Veenhoven hangt dus niet één bepaalde theorie van geluk aan. 1.2.2 Opvatting 2: metingen van cognitie en affect leveren verschillende resultaten op Niet elke sociale wetenschapper deelt de opvatting van Veenhoven over de relatie tussen uitkomsten van metingen van cognitie en metingen van affect. Daniel Kahneman stelt bijvoorbeeld dat er een groot verschil is tussen metingen van een cognitief concept en metingen van een affectief concept. Hij stelt dat de twee concepten niet hetzelfde, maar twee verschillende verschijnselen meten.15 Deze twee verschijnselen noemt Kahneman ‘being happy with your life’ en ‘being happy in your life’, wat overeenkomt met een cognitief geluksconcept en respectievelijk een affectief geluksconcept. Kahneman verklaart dit door te stellen dat er twee ‘ikken’ zijn: het ‘ervarende ik’ en het ‘herinnerende ik’, die een andere geluksopvatting hebben. De relatie tussen deze twee is zwak, doordat we ervaringen anders of helemaal niet herinneren. Kahneman stelt dat er dus twee concepten van geluk zijn die niet tot elkaar te herleiden zijn: het momentane, affectieve geluk van het ervarende ik en het cognitieve, evaluatieve geluk van het herinnerende ik. 1.2.3 Correlaties tussen resultaten van metingen van cognitie en affect Een belangrijke vraag is nu of er tussen metingen met behulp van cognitie en metingen met behulp van affect ook daadwerkelijk een divergentie wordt gevonden. In een onderzoek van de World Values Survey vinden we voor Nederland de relatie tussen geluksgevoel en levenstevredenheid zoals deze beschreven is in figuur 2.16 Voor deze tabel zijn drie datasets samengevoegd. Er zijn twee assen: een die gevoel van geluk meet op een vierpuntsschaal en een die tevredenheid meet op een tienpuntsschaal (1= ontevreden, 10 = compleet tevreden).

Kahneman (2010). Zie ook Haybron (2008). Voor deze tabellen is gebruik gemaakt van de online databank van de World Values Survey (2012). 15 16

14

Selected countries/samples: Netherlands [1981, 1990, 1999] BASE=3188

Feeling of happiness Quite

Weight [with split ups]

Satisfaction with life

your

Very happy happy

Not

very Not at all Total

happy

happy

1 Dissatisfied 0.1 %

0.1 %

3.7 %

16.3 %

0.3 %

2

0.1 %

0.4 %

5.9 %

13.2 %

0.6 %

3

0.1 %

0.8 %

8.5 %

22.4 %

1.0 %

4

0.3 %

1.2 %

7.1 %

10.7 %

1.1 %

5

1.6 %

5.4 %

24.6 %

14.4 %

4.6 %

6

1.9 %

9.9 %

19.5 %

12.9 %

7.0 %

7

8.0 %

28.3 %

12.5 %

-

19.0 %

8

39.5 %

38.5 %

13.2 %

10.1 %

37.7 %

9

26.4 %

10.7 %

2.6 %

-

16.8 %

10 Satisfied

22.1 %

4.9 %

2.4 %

-

11.9 %

Total

1320

1714

132

22

3188

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

(100%)

Figuur 2

Deze tabel laat zien dat er een relatie is tussen het gevoel van geluk dat mensen zeggen te hebben en hun oordeel over hun levenstevredenheid. Deze relatie is echter niet zo sterk dat er geen enkele divergentie bestaat: 10,1% van de mensen die aangeeft zich zeer ongelukkig te voelen is toch best tevreden met hun leven. Daarnaast zijn er ook mensen die erg gelukkig zijn, maar ontevreden zijn over hun leven. In een analyse van de gegevens uit dezelfde database stellen Suh, Diener, Oisi en Triandis dat er voor Nederland een correlatie van affect met levenstevredenheid van .48 is gemeten.17,18 Er bestaat dus wel degelijk een verschil tussen affect en cognitie; dit verschil is groter in andere (niet-westerse) culturen.

Een correlatie meet de samenhang tussen variabelen en kan variëren van -1 tot +1. Een correlatie van 0 betekent dat er geen verband is; een correlatie van -1 of +1 is een perfecte correlatie. 18 De correlatiegegevens verschillen per land. In individualistische landen blijkt bijvoorbeeld dat de correlatie tussen cognitie en affect groter is dan in collectivistische landen. Suh, Oisi, Diener & Triandis (1998). 17

15

1.3 Een nieuwe theorie over het meten van geluk Op basis van de gegevens uit de vorige paragraaf kunnen we stellen dat metingen van cognitieve oordelen en affectieve toestanden niet altijd dezelfde resultaten opleveren; er wordt immers een matige correlatie gevonden. Resultaten van metingen van cognitie zijn dus te onderscheiden van resultaten van metingen van affect. De filosofische discussie over welke theorie van geluk gebruikt moet worden, een affectieve, een cognitieve of een hybride theorie, is in het licht van deze gegevens een relevante discussie. De correlatiegegevens uit de vorige paragraaf zijn gebaseerd op een representatie, wat betreft leeftijd en geslacht, van de volwassen Nederlandse bevolking. Er is hierbij geen nader onderscheid gemaakt tussen categorieën mensen, bijvoorbeeld tussen mensen met en zonder psychiatrische diagnose. Het kan echter interessant zijn om wel een onderscheid te maken tussen verschillende typen mensen. Een theorie van het meten van geluk die onderscheid maakt tussen mensen wijkt af van de manier waarop nu concepten in metingen worden gebruikt. Wanneer er onderscheid gemaakt wordt tussen categorieën mensen kunnen de correlaties tussen de resultaten van metingen van cognitie en affect heel anders zijn dan wanneer een dergelijk onderscheid niet gemaakt wordt. Dit heeft ten eerste gevolgen voor de relevantie van de conceptualisering van geluk. Ten tweede duidt een afwijkende correlatie op een andere betekenis van geluk voor het betreffende type mensen. Een categorie mensen waarvan ik vermoed dat deze een grotere divergentie tussen cognitie en affect laat zien dan de gemiddelde Nederlandse bevolking is die van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in een forensisch psychiatrisch centrum. In het volgende hoofdstuk wordt besproken waarop deze vermoedens gebaseerd zijn en wordt een verkennend onderzoek besproken waarin deze vermoedens zijn getest. Op basis daarvan kan beslist worden hoe zinvol het is om verder onderzoek te doen naar het onderscheid tussen categorieën mensen in metingen. Voordat we dit doen is het belangrijk om te omschrijven wat de eisen zijn die aan een theorie van het meten van geluk worden gesteld. Deze criteria zullen worden toegepast op geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in hoofdstuk 3. Op die manier kunnen we bepalen of het nuttig is om verder filosofisch onderzoek te doen naar de relevantie van het onderscheid tussen categorieën mensen bij geluksmetingen.

16

1.4 Criteria voor een theorie van het meten van geluk Waarom zouden we onderscheid maken tussen typen mensen? Om deze vraag te beantwoorden, hebben we eerst criteria nodig waaraan een theorie van het meten van geluk moet voldoen. Er zijn (ten minste) twee criteria waaraan een theorie van het meten van geluk moet voldoen.19 Ten eerste moet een theorie van het meten van geluk semantisch toepasbaar zijn, dat wil zeggen dat het gebruikte geluksconcept moet aansluiten bij de manier waarop mensen, bij wie de meting plaatsvindt, de term geluk gebruiken. Ten tweede moet een gelukconcept geschikt zijn voor de doelen waarvoor de meting verricht wordt. Door het toepassen van beide criteria op een geluksmeting bij een type mensen kan een geschikt concept voor een meting bepaald worden. Beide criteria zijn hiervoor noodzakelijk. In deze paragraaf zet ik deze twee criteria uiteen. 1.4.1 Semantische toepasbaarheid Een theorie van het meten van geluk moet recht doen aan hoe de term geluk (impliciet) gebruikt wordt door mensen. Dit criterium heet semantische toepasbaarheid; het begrip moet aansluiten bij het alledaagse gebruik van de term geluk.20 Met andere woorden: het geluksconcept moet van toepassing zijn op hoe de categorie mensen bij wie de meting plaatsvindt de term gebruikt. Om te testen of dit criterium kan leiden tot het gebruik van verschillende geluksconcepten bij metingen, moeten het volgende bewezen worden. Aangetoond moet worden dat verschillende intuïties van en reflecties op geluk bij verschillende categorieën mensen kunnen leiden tot een andere semantische toepasbaarheid van de term. Dat wil zeggen, dat het begrip ‘geluk’, zoals het gebruikt wordt, bij bepaalde typen mensen semantisch niet van toepassing kan zijn. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat een categorie mensen het begrip geluk in subjectieve metingen van subjectief welzijn, zoals interviews (de meest gebruikelijke meetmethode), bijvoorbeeld alleen affectief gebruikt. In dat geval is het cognitieve begrip geluk semantisch niet toepasbaar bij deze mensen. 1.4.2 Het functionele criterium Een theorie van geluk moet aansluiten bij de doelen waarvoor de theorie gebruikt wordt, dit is het functionele criterium. Er zijn verschillende doelen van geluksmetingen

19 20

Deze criteria zijn ontleend aan Haybron (2008) en Sumner (1996). Sumner (1996); Haybron (2008).

17

in de gezondheidszorg. Geluk wordt bijvoorbeeld vaak gemeten om mensen met elkaar te

vergelijken

(‘zijn

mensen

met

schizofrenie

of

mensen

met

een

persoonlijkheidsstoornis gelukkiger?’) of met zichzelf (‘hoe gelukkig zijn deze mensen ten opzichte van een jaar geleden?’).21 Andere doelen van geluksmetingen zijn het analyseren van de effecten van ziekte en behandeling op de levens van mensen, het controleren of aan een levensstandaard voldaan wordt (in gevangenissen bijvoorbeeld), het achterhalen van gegevens die invloed hebben op iemands geluksbeleving en het berekenen van QALY (de verhouding tussen het aantal verwachte levensjaren en het beleefde geluk in die jaren). 22 Het doel van een geluksmeting kan mede bepaald worden door de categorie mensen waarbij de meting plaatsvindt. Zo kan er voor terminale patiënten een andere reden zijn om geluk te meten dan bij TBS-patiënten. Bij terminale patiënten wordt bijvoorbeeld gestreefd naar zoveel mogelijk geluk op een korte termijn; terwijl bij TBSpatiënten juist het lange termijn perspectief belangrijk is. De doelen van de metingen verschillen en het gebruikte geluksconcept moet daarbij passen: bij terminale patiënten kan een affectief concept nuttiger zijn (gezien het kortdurende aspect van affect) en bij TBS-patiënten een cognitief concept, omdat geluk als cognitie een langdurige stabiele houding is.23

Bouman (2009). Barry, M., M., Crosby, C. (1996), Coid (1993), Goodinson, Singleton, (1989). 23 Ik wil hier niet beargumenteren dat bij terminale patiënten geluk alleen door middel van affect gemeten moet worden, alleen dat het genoemde een argument kan zijn. Wat dit voorbeeld laat zien is dat er voor verschillende categorieën mensen verschillende doelen van geluksmetingen kunnen zijn die kunnen leiden tot het gebruik van een verschillend geluksconcept. 21 22

18

2. Geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid Onderzoek heeft uitgewezen dat er een matige correlatie bestaat tussen de uitkomsten van metingen van cognitie en affect, zo is in het vorige hoofdstuk uitgelegd. De grootte van de correlatie tussen metingen van cognitie en affect hoeft echter niet voor alle mensen hetzelfde te zijn. Wanneer bij een bepaald type mensen een zwakkere correlatie gevonden wordt, betekent dit dat de conceptualisering van geluk, bij deze mensen, nog relevanter is. Hoe sterker de resultaten van metingen van cognitie en affect verschillen, hoe belangrijker de keuze tussen geluksconcepten wordt. In dit hoofdstuk ga ik in op redenen om te denken dat de divergentie tussen cognitie en affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid groter is dan bij de gemiddelde bevolking. Vervolgens worden hierover hypothesen opgesteld en worden deze besproken aan de hand van een verkennend onderzoek, uitgevoerd onder een aantal patiënten. Ten slotte worden voorlopige conclusies getrokken over de divergentie tussen cognitie en affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. 2.1 Geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in een forensisch psychiatrisch centrum In deze paragraaf wordt ingegaan op aanwijzingen voor een grotere divergentie tussen metingen van cognitie en affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid vergeleken met de gemiddelde bevolking. Hierbij worden eerst enkele cognitieve en affectieve stoornissen die voorkomen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid besproken. Vervolgens wordt ingegaan op twee verschillende meetmethoden. Psychosen worden gekenmerkt door een aantal cognitieve en affectieve disfuncties.24 Verschillende stoornissen in het psychotische spectrum worden gekenmerkt door het zich manifesteren van enkele of alle van deze kenmerken, zij het in verschillende mate.

Stoornissen in het psychotische spectrum worden op dit moment onderscheiden aan de hand van het standaardwerk DSM-IV-TR. Er zijn verschillende psychotische stoornissen, waaronder schizofrenie, die alle gekenmerkt worden door (in ieder geval een deel van) kenmerken van psychosen. DSM IV-TR(2000). 24

19

2.1.1 Cognitieve

stoornissen

bij

patiënten

met

een

psychotische

kwetsbaarheid Drie kenmerken van psychosen hebben betrekking op de cognitieve vermogens van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Het eerste kenmerk is hallucinaties. Een voorbeeld van een hallucinatie is het horen van stemmen in het hoofd. Sommige patiënten weten dat deze stemmen fictief zijn, anderen weten dit niet en hebben wanen. Wanen zijn overtuigingen die een individu niet deelt met anderen of met weinig anderen (zoals bij een gedeelde psychotische stoornis) en die niet stroken met algemeen geaccepteerde overtuigingen. Iemand met wanen kan bijvoorbeeld denken dat hij uitverkoren is door God of dat er een complot tegen hem wordt gesmeed. In dit laatste geval spreken we van paranoia, ook wel achtervolgingswaan genoemd. Een derde kenmerk van een psychose is verward denken. Mensen die psychotisch zijn hebben een te langzaam, te snel en/of een verward denkproces. Helder denken is moeilijk en de relatie tussen verschillende gedachten is vaak onduidelijk of zelfs incoherent. 2.1.2 Affectieve

stoornissen

bij

patiënten

met

een

psychotische

kwetsbaarheid Psychosen worden naast cognitieve problemen ook gekenmerkt door problemen op het gebied van affect.25 Hierbij zijn drie kenmerken te onderscheiden. Het eerste kenmerk is het hebben van een verstoord affect. Iemand met een psychose kan emoties versterkt voelen, emoties voelen die niet bij de situatie passen of juist emoties ervaren zonder aanwijsbare reden, zoals spontaan in huilen uitbarsten. Een ander kenmerk van psychosen is het hebben van een afgevlakt affect. Mensen met een psychotische kwetsbaarheid lijken vaak gevoelloos. Dat komt door het vermijden van oogcontact in gesprekken en het gebrek aan uiting van emoties. Dit betekent echter niet dat deze mensen geen emoties kunnen ervaren. Een afgevlakt affect, dus de verminderde ervaring van emoties, kan ook een gevolg zijn van het gebruik van antipsychotica. Een derde symptoom van psychosen heeft ook te maken met het ervaren van emoties, namelijk anhedonie. Anhedonie is een verminderde interesse in activiteiten en het ervaren van minder plezier in activiteiten. Bij sommige mensen met een 25

DSM-IV-TR (2000), Strauss & Gold (2011) Dowed & Barch (2010).

20

psychotische kwetsbaarheid komt anhedonie voor. Dit komt onder meer tot uiting in het feit dat depressies vaker voorkomen bij patiënten met een psychotische aandoening dan bij de gemiddelde bevolking. Logischerwijs hebben deze patiënten ook een meer negatieve gemoedstoestand dan niet-patiënten. 2.1.3 Divergenties in geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid Een reden om te verwachten dat er bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid een grotere divergentie is tussen van metingen van cognitie en metingen van affect kan worden uitgelegd met het schema van Ruut Veenhoven (paragraaf 1.2.2). Dit schema kan helpen om de correlatie tussen cognitie en affect bij de gemiddelde bevolking (gedeeltelijk) te verklaren. Het is immers bekend dat cognitie en affect voor een deel samengaan; dit schema helpt bij de verklaring hiervan. Wanneer de cognitieve en affectieve stoornissen van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in overweging worden genomen dan zijn de dwarsverbanden tussen cognitie en affect in het schema van Veenhoven minder sterk bij psychotisch kwetsbare patiënten dan bij de normale bevolking. Daarnaast lijken de logische verbanden tussen verschillende cognitieve lagen minder te zijn of zelfs geheel te ontbreken. Naast deze divergentie verwacht ik dat er een divergentie tussen de meting bij de patiënt en de mentor gevonden wordt. Doorgaans worden vragenlijsten over subjectief welzijn afgenomen bij de persoon over wie de vragenlijst gaat. Dit is een subjectieve meting.26 Objectieve metingen, waarbij de vragenlijst afgenomen wordt bij bijvoorbeeld een familielid of verzorger, zijn minder gebruikelijk.27 De meeste vragenlijsten over geluk zijn retrospectief; ze vragen iemand naar zijn ervaringen in een afgelopen periode. Het is mogelijk dat patiënten andere informatie gebruiken dan mentoren bij het invullen van een vragenlijst. Een patiënt kan, bij de vragen naar affect, bijvoorbeeld informatie vergeten over zijn leven en denken dat hij de afgelopen tijd heel vrolijk is geweest, terwijl hij in werkelijkheid ook somber was. Hoewel dit mechanisme ook bij de

Andrews, F.M., McKennel, A.C. (1980), Atkinson, M., Zibin, S., Chuang, H. (1997), Becchi, A., Rucci, P., Placentino, A., Neri, G., de Girolamo, G. (2004). 27 Atkinson, M., Zibin, S., Chuang, H. (1997), Becchi, A., Rucci, P., Placentino, A., Neri, G., de Girolamo, G. (2004), Epstein, A.M., Hall, J.A., Tognetti, J., Son, L.H., Conant, L. (1989). 26

21

gemiddelde bevolking zichtbaar is, is het sterker aanwezig bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid.28 Aan de andere kant kan ook de mentor problemen hebben om in te schatten hoe de patiënt zijn leven ervaart. Het kan namelijk lastig zijn voor een mentor zich te verplaatsen in de patiënt en in te schatten wat het is om een hallucinatie of waan te hebben. In een ideale situatie zullen mentor en patiënt dezelfde antwoorden geven, dat zou betekenen dat de patiënt zichzelf en de mentor de patiënt goed kent. Echter, gezien de problematiek van de patiënt is dit niet waarschijnlijk. Ik verwacht wel, dat wanneer patiënt en mentor met elkaar een gesprek hebben over hoe de patiënt zijn leven ervaart (een cognitieve interventie), de antwoorden van patiënt en mentor meer gelijk zullen worden. De mentor kan dan bijvoorbeeld beter begrijpen hoe de patiënt denkt over zijn geluk, de patiënt zou zich door het gesprek bijvoorbeeld bepaalde ervaringen kunnen herinneren. 2.2 Hypothesen Voornoemde redenen geven een verklaring om te denken dat er bij patiënten met psychotische kwetsbaarheid een grote divergentie is tussen affect en cognities, en dus een grote divergentie tussen uitkomsten van verschillende meetmethoden. Op basis daarvan heb ik de volgende hypothesen opgesteld. Hypothese 1: de divergentie tussen uitkomsten van metingen van cognitie en affect is bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid groter dan bij de gemiddelde bevolking Hypothese 2: de divergentie tussen metingen bij de patiënt en zijn mentor is groter dan bij een dergelijke meting bij de gemiddelde bevolking Hypothese 3: de divergentie tussen metingen van cognitie en affect van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid is kleiner als de mentor de rapportage invult Hypothese 4: de divergentie tussen metingen, zowel van cognitie als affect, bij mentor en patiënt wordt kleiner na een cognitieve interventie

28

Strauss, G.P., Gold, J.M.(2012).

22

2.3 Testen van de hypothesen Om deze hypothesen te testen heb ik een verkennend empirisch onderzoek uitgevoerd onder vijf patiënten en hun mentoren van het FPC Dr. S. van Mesdag in Groningen. Deze patiënten zijn mannen in de leeftijd van 25 tot 55 jaar en zijn allen gediagnosticeerd met een psychotische stoornis. De mentoren van deze patiënten zijn sociotherapeuten. Deze medewerkers kennen hun patiënten een langere tijd en hebben regelmatig, meerdere keren per week, contact met hun patiënten. Aan de hand van een vragenlijst van de Wereldgezondheidsorganisatie, waarin een hybride geluksconcept gemeten wordt, zijn patiënten en mentoren apart geïnterviewd over de levenskwaliteit van de patiënten. De verschillen in antwoorden werden vervolgens samen met de patiënten en hun mentoren besproken, waarbij zowel de patiënten als de mentoren konden reageren op deze verschillen. Na deze cognitieve interventie werden de patiënten en mentoren opnieuw apart geïnterviewd met behulp van de vragenlijst. Het onderzoek wordt besproken in appendix A; daarin staan de werkwijze, achtergrondinformatie en de resultaten van het onderzoek vermeld. Omdat het onderzoek bij slechts vijf koppels van patiënt en mentor is uitgevoerd, geven de resultaten slechts een indicatie voor verder onderzoek. In de komende paragrafen wordt per hypothese besproken of deze aangenomen of verworpen moet worden alsook de redenen om tot deze conclusie te komen. 2.3.1 Hypothese 1 De beste manier om deze hypothese te testen is door het berekenen van correlaties tussen metingen middels een cognitief en middels een affectief begrip bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en die te vergelijken met de in hoofdstuk één gevonden correlaties bij de gemiddelde bevolking. Dan zou een conclusie getrokken kunnen worden over de grootte van de divergentie tussen metingen van geluk als cognitie en als affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Echter, omdat het onderzoek een zeer beperkt aantal deelnemers heeft, zijn statistische correlaties niet bruikbaar, omdat één afwijkend gegeven te veel invloed heeft op de gevonden correlaties.29 Dit betekent echter niet dat er niets over hypothese 1 gezegd kan worden. Er is namelijk een reden om hypothese 1 niet te verwerpen. In het uitgevoerde onderzoek 29

De correlaties tussen de resultaten van metingen van cognitie en affect, evenals tussen patiënten en

mentoren zijn wel berekend. Hier zijn geen eenduidige correlaties gevonden tussen cognitie en affect.

23

werden de antwoorden van de patiënten en mentoren van de eerste meting met de tweede meting vergeleken. Uit vergelijking van de antwoorden van de patiënten en mentoren bleek het volgende. Drie van de vijf mentoren scoorden zowel bij de meting van cognitie als de meting van affect lager dan hun patiënten. Bij één koppel scoorde de mentor op één gebied van de vragenlijst (lichamelijke gezondheid en mate van onafhankelijkheid) hoger; bij een ander koppel scoorde de mentor zowel bij de metingen van cognitie als die van affect hoger dan de patiënt. Zowel bij de patiënten als bij de mentoren werden er verschillen gevonden in de antwoorden op vragen naar cognitie en vragen naar affect. Na de bespreking van de eerste resultaten veranderden zowel de patiënten als hun mentoren hun antwoorden: de mentoren veranderden hun antwoorden zowel op de meting van cognitie als de meting van affect meer richting de antwoorden van de patiënten, wat vaak betekende dat de scores iets omhoog gingen. De antwoorden van de patiënten veranderden ook: ze scoren over het algemeen bij de meting van cognitie lager, meer richting de eerste antwoorden van de mentor, maar bij de meting van affect juist hoger. Dit betekent dat de patiënten na de interventie minder tevreden zeggen te zijn over hun leven, maar ze geven ook aan meer positieve en/of minder negatieve gemoedstoestanden te hebben. Als de patiënten met zichzelf vergeleken worden, ontstaat er, zonder duidelijke reden, een grotere divergentie tussen metingen van cognitie en affect. Deze grotere divergentie was bij de mentoren niet te zien. Dit resultaat van het onderzoek geeft geen reden om hypothese 1 te verwerpen. 2.3.2 Hypothese 2 Er zijn onderzoeken in de psychiatrie die de antwoorden van proxies (bijvoorbeeld familieleden of verplegers) vergelijken met de antwoorden van patiënten zelf. 30 Uit deze studies blijkt dat er een matige correlatie is tussen de metingen bij patiënten en hun proxies.31 Er zijn soortgelijke onderzoeken geweest bij kankerpatiënten. Uit vergelijking van deze onderzoeken met onderzoeken uit de psychiatrie, blijkt dat in de psychiatrie, om nog onbekende redenen, veel lagere correlaties gevonden worden.32 Hypothese 2 kunnen we alleen bevestigen als we gegevens hebben over de divergentie tussen subjectieve en objectieve metingen bij de gemiddelde bevolking, iets Atkinson, M., Zibin, S., Chuang, H. (1997), Becchi, A., Rucci, P., Placentino, A., Neri, G., de Girolamo, G. (2004), Epstein, A.M., Hall, J.A., Tognetti, J., Son, L.H., Conant, L. (1989). 31 Becchi, A., Rucci, P., Placentino, A., Neri, G., de Girolamo, G. (2004: p.397). 32 idem pp. 397-398. 30

24

wat helaas niet onderzocht is. Als we aannemen, op basis van de hiervoor genoemde studies, dat er bij de gemiddelde bevolking een matige correlatie bestaat tussen subjectieve en objectieve meetmethoden, dan is er een reden om hypothese 2 te bevestigen, wat echter niet uit het huidige onderzoek blijkt maar uit andere studies. In het onderzoek werd een divergentie tussen de metingen bij de patiënten en mentoren gevonden, waarbij de mentoren in het algemeen zowel bij metingen van geluk als cognitie als van geluk als affect lager scoren dan de patiënten. Na de interventie werd de divergentie bij twee patiënt-mentor koppels kleiner, maar bij twee andere juist groter. Eén koppel werkte na het afnemen van de eerste interviews niet verder aan het onderzoek. Bij de koppels waar de divergentie groter werd, heeft vooral de patiënt anders gescoord dan bij de eerste meting. Dat lijkt erop te wijzen dat het oordeel van sommige patiënten met een psychotische kwetsbaarheid over hun levenskwaliteit sterk verschilt van moment tot moment. Tevredenheid wordt over het algemeen als een stabiel gegeven gezien en daarom is het aannemelijk dat oordelen over levenskwaliteit bij de gemiddelde bevolking minder veranderen van moment tot moment. Als dat zo is, is er een grotere divergentie tussen subjectieve en objectieve metingen bij deze patiënten dan bij de gemiddelde bevolking. Er is echter in dit onderzoek geen vergelijking gemaakt met de manier waarop de gemiddelde bevolking de levenskwaliteit beoordeelt na een interventie. Om deze hypothesen te bevestigen, is meer onderzoek naar het verschil tussen uitkomsten van subjectieve en objectieve metingen bij de gemiddelde bevolking nodig. 2.3.3 Hypothese 3 Bij de bespreking van hypothese 1 werd gesteld dat de divergentie tussen metingen van cognitie en affect bij de tweede meting groter is geworden bij de patiënten, maar juist kleiner geworden is bij de mentoren. Wanneer de antwoorden van de eerste en tweede metingen met elkaar worden vergeleken, zijn de mentoren meer richting de antwoorden van de patiënten gaan scoren, zowel bij de meting van cognitie als bij de meting van affect. Sommige patiënten zijn bij de meting van cognitie richting de mentoren gaan scoren, maar bij de meting van affect gaan afwijken. Andere patiënten zijn zowel bij metingen van cognitie als bij die van affect gaan afwijken van de eerste antwoorden van de mentoren. Hieruit blijkt dat de mentoren hun opvattingen over cognitie en affect van

25

de patiënt op dezelfde manier veranderen, maar dat de patiënten dit op andere manieren doen. Dit is een ondersteuning van hypothese 3. 2.3.4 Hypothese 4 In paragraaf 2.3.3 bleek dat van de vier patiënt-mentor koppels die meewerkten aan het hele onderzoek, bij twee koppels de divergentie kleiner is geworden na de interventie en dat bij twee koppels de divergentie juist groter is geworden. Wat betreft de meting van affect hebben twee patiënten hun antwoorden niet veranderd en twee patiënten zijn sterker gaan afwijken van de mentoren. Bij deze meting is de divergentie tussen patiënt en mentor, in tegenstelling tot wat in de hypothese gesteld werd, niet kleiner maar juist groter geworden. Bij de meting van cognitie zijn de bevindingen ambigu: bevindingen ten aanzien van twee koppels ondersteunen de hypothese en ten aanzien van twee koppels juist niet. Hypothese 4 als geheel is dus niet aannemelijk en bij metingen van geluk als affect moet ze, gegeven het huidige onderzoek, verworpen worden. 2.4 Conclusies In deze paragraaf wordt antwoord gegeven op de vraag of de gevonden relaties tussen metingen van cognitie en affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid voldoende aanleiding geven om te denken dat bij deze patiënten een grotere divergentie is tussen de metingen dan bij de gemiddelde bevolking. Uit het onderzoek blijkt dat er verschillende divergenties bestaan. Ten eerste is er die tussen metingen van cognitie en affect, die zowel bij patiënten als mentoren voorkomt, Hierbij zijn de divergenties bij de metingen bij de patiënten groter dan bij de mentoren. Daarnaast is duidelijk geworden dat de divergentie tussen patiënt en mentor na een interventie niet kleiner wordt, maar gelijk blijft of juist groter wordt. Deze twee gegevens doen vermoeden dat de correlatie tussen metingen van cognitie en affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid anders is dan bij de gemiddelde bevolking. Metingen van geluk als cognitie en geluk als affect lijken bij deze patiënten meer uiteen te lopen dan bij de gemiddelde bevolking. Daarnaast lijken ook objectieve en subjectieve metingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid sterker uiteen te lopen dan bij de gemiddelde bevolking. Hierdoor wordt de relevantie van de discussie over het gebruik van geluksconcepten in metingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid voor de sociale wetenschappen groter dan voor de 26

gemiddelde bevolking. In het volgende hoofdstuk worden conclusies getrokken uit de bevindingen in dit hoofdstuk. Dit wordt gedaan voor het gebruik van concepten van geluk in metingen bij, ten eerste, patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en bij, ten tweede, de gemiddelde bevolking in het algemeen.

27

3. Onderscheidend geluk In hoofdstuk 1 is het idee besproken dat de keuze van geluksconcepten in metingen niet bij elke categorie mensen hetzelfde hoeft te zijn. Uit de resultaten van metingen bij de gemiddelde bevolking blijkt er een verschil te zijn tussen metingen van geluk als cognitie en geluk als affect. Het onderzoek uit hoofdstuk 2 laat zien dat deze divergentie groter zou kunnen zijn bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Dit betekent dat de conceptualisering van geluk bij zowel de gemiddelde bevolking als bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid belangrijk is. In dit hoofdstuk worden de criteria voor een theorie van geluksmetingen, die in paragraaf 1.4 zijn geformuleerd, toegepast op geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Hier wordt dus besproken hoe de keuze van geluksconcepten er uit kan zien voor dit type mensen en hoe deze verschilt van de gemiddelde bevolking. Ten slotte worden conclusies getrokken over de conceptualisering van geluk voor metingen in het algemeen en voor metingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in het bijzonder. 3.1 Semantische toepasbaarheid Het eerste criterium voor een theorie van geluk, het criterium van semantische toepasbaarheid, houdt in dat om een nieuwe theorie over geluksmetingen waardevol te maken, er een verschil moet zijn tussen in hoeverre de concepten van geluk toepasbaar zijn op

verschillende categorieën mensen. Verschillen in toepasbaarheid moeten

kunnen leiden tot het gebruik van verschillende geluksconcepten bij verschillende categorieën mensen. Om te onderzoeken of patiënten met een psychotische kwetsbaarheid het concept geluk op een andere manier gebruiken dan de gemiddelde bevolking kunnen we diverse beschrijvingen van ervaringen van psychosen gebruiken.33 Er zijn verschillende kenmerken van psychosen die wijzen op een ander gebruik van het woord “geluk” in vergelijking met de gemiddelde bevolking: tijdsbeleving, de ervaring van prikkels en een coherent zelf- en wereldbeeld.

In de literatuur zijn er diverse eerste persoonservaringen van psychosen beschreven. Echter, beschrijvingen van geluk zijn in de literatuur nauwelijks te vinden. Daarom wordt gebruik gemaakt van een subjectieve beschrijving van psychosen. Kusters (2004) en Kaplan (1964). 33

28

Verschillende beschrijvingen van belevingen van psychosen verhalen over ‘intensief in het heden leven’, waarbij het verleden en de toekomst niet meer relevant zijn.34 Wouter Kusters, die zelf een psychotische ervaring heeft gehad en deze nadien probeert te duiden, stelt dat dit ‘intensief in het heden leven’ ertoe leidt dat de degene met een psychose zich in een voortdurende staat van ‘opwinding en ontreddering’ bevindt.35 Een ervaring van extase komt bij sommige patiënten met een psychotische kwetsbaarheid voor. Dit is te omschrijven als intens leven in het heden, waarbij de persoon prikkels waarneemt die niet in vaste conventies of structuren geplaatst worden. De prikkels die binnenkomen worden extremer ervaren en niet geplaatst in een coherent wereldbeeld. Dit hangt samen met in hoeverre iemand zichzelf als eenheid ervaart; het ‘ik’ wordt niet als de basis van ervaring beschouwd, maar is een van de vele prikkels. Mensen met psychosen koppelen al hun ervaringen minder aan een coherent ik.36 Het gaat te ver om hier een uitgebreide beschrijving van de ervaring van psychosen te geven. Deze korte beschrijving van de psychotische ervaring doet geen recht aan het leven met een psychotische kwetsbaarheid. Het kan daarnaast nuttig zijn om een onderscheid te maken tussen patiënten die op het moment een psychose hebben en patiënten die ooit een psychose hebben gehad.37 Beide typen patiënten vallen in de categorie ‘psychotisch kwetsbaar’, maar er is een verschil in hoe deze patiënten hun leven ervaren. Bij iemand die op het moment een psychose heeft en met wie geen redelijk gesprek te voeren valt, is een cognitief concept (en dus vragen naar tevredenheid) niet semantisch toepasbaar. De reden hiervoor is het (gedeeltelijk) ontbreken van een coherent zelf- en wereldbeeld en tijdsbesef bij patiënten met acute psychosen. Een ander argument is de nadruk van de ervaring van deze patiënten op de zintuiglijke beleving van prikkels en het ontbreken van cognitieve structuren. Daarom is een concept van geluk dat zich meer richt op momentaan (affectief) geluk semantisch beter toepasbaar dan een longitudinaal (cognitief) geluksconcept. Het gebruik van een longitudinaal geluksconcept kan echter, met het oog op ziektebesef en –acceptatie, wel

Kusters (2004: pp. 56-65), Kaplan (1964). Kusters (2004: p.57). 36 Kusters (2004: p. 55). 37Daarnaast kan het ook nuttig zijn om onderscheid te maken tussen diagnose, behandelingsfase en medicatiegebruik. 34 35

29

nuttig zijn bij patiënten die verder in hun behandeling zijn, maar nog steeds psychotisch kwetsbaar zijn. Aan de subjectieve beleving van geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid hebben we twee argumenten ontleend die voor een affectieve theorie van geluk voor deze patiënten pleiten. Dit zijn, ten eerste, het beschrijven van het leven in vooral affectieve termen en, ten tweede, het ontbreken van cognitieve structuren. Deze argumenten en andere mogelijke argumenten moeten wel verder onderzocht worden. Echter, de voorgaande discussie laat zien dat het zinvol kan zijn om onderscheid te maken tussen categorieën mensen bij de conceptualisering van geluk, omdat voor verschillende categorieën mensen verschillende argumenten kunnen gelden voor semantische adequaatheid. 3.2 Het functionele criterium Volgens het tweede criterium voor een theorie van geluk, beschreven in paragraaf 1.4.2, moet een theorie van geluk aansluiten bij het doel van de meting. In deze paragraaf wordt de vraag onderzocht of een verschil in het doel van metingen kan leiden tot een gebruik van verschillende geluksconcepten. Er kunnen verschillende doelen zijn om het geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid in een forensisch psychiatrisch centrum (FPC) te meten. Een van de redenen is dat professionals het belangrijk vinden dat patiënten zich goed voelen in de kliniek; geluk is dan een waarde op zich. Hiervoor zou in principe zowel een cognitief als een affectief geluksconcept gebruik kunnen worden. Een probleem met het gebruik van een cognitief geluksconcept is echter dat patiënten soms een slecht inzicht in hun eigen leven en ziektebeeld hebben. Voor een theorie van tevredenheid kunnen we willen dat patiënten tevreden zijn om de juiste redenen, bijvoorbeeld omdat alleen dan de kliniek het geluk van haar patiënten echt kan verbeteren. Een patiënt kan (on)tevreden zijn met zijn leven vanuit wanen of vanuit een ontbrekend ziekte-inzicht. Een cognitieve opvatting van geluk, geluk als levenstevredenheid, is dan wellicht minder bruikbaar. Als we aannemen dat patiënten wel kunnen aangeven hoe ze zich op het moment voelen, dan is een meting middels affect zinvoller. Een (objectieve) cognitieve meting zou echter ook kunnen worden afgenomen bij een mentor of familielid van de patiënt, omdat bij deze personen de genoemde problemen van de patiënten geen rol spelen. 30

Aan de andere kant streven professionals in een forensisch psychiatrisch centrum naar vooruitgang van hun patiënten op de lange termijn. Wanneer patiënten minder psychotisch worden, zijn ze beter in staat hun leven te waarderen en hebben ze een meer realistisch zelfbeeld. Dit is gezien het recidiverisico, en daarmee de kans op beëindiging van de tbs, belangrijk om weten. Het is dan interessant om tevredenheid als concept in een meting te gebruiken. Het gebruik van een hybride concept van geluk kan problematisch zijn, gezien het doel van metingen. De reden hiervoor is dat resultaten van metingen lastig te interpreteren zijn als er geen onderscheid gemaakt wordt tussen het cognitieve en het affectieve component van geluk. We kunnen bijvoorbeeld geluksmetingen afnemen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid, omdat er naar gestreefd wordt dat patiënten gelukkiger worden na hun behandeling. De metingen vinden plaats voor en na de behandeling. Uit het onderzoek blijkt dat de patiënten na hun behandeling niet gelukkiger zijn dan voor hun behandeling. Dit hoeft echter niet te betekenen dat de patiënten minder tevreden zijn, noch dat ze minder vaak positieve gemoedstoestanden hebben. Er kan iets veranderd zijn, maar het is onduidelijk of dit cognitief of affectief is, terwijl dat wel relevante informatie kan zijn. Als we kijken naar doelen van metingen, is het dus belangrijk om cognitieve en affectieve concepten te onderscheiden. Als we het criterium van doelen van metingen toepassen op het meten van geluk van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid, dan kunnen er voor deze categorie mensen verschillende doelen van metingen zijn waarvoor verschillende concepten gebruikt kunnen worden. Deze verschillende doelen wijzen op dit moment echter niet eenduidig naar het gebruik van een cognitief of affectief gelukconcept. 3.3 Conclusie Moet bij metingen van geluk bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid een affectief, cognitief of hybride concept gebruikt worden? Als we kijken naar de doelen van de metingen, zien we dat er zowel cognitieve als affectieve concepten gebruikt kunnen worden. Wanneer de semantische toepasbaarheid beschouwd wordt, lijkt een affectief concept beter bruikbaar voor patiënten met een acute psychose. Er is hier niet de ruimte om diep in te gaan op de conceptualisering van geluk bij deze patiënten: intuïties en eerste reflecties zijn hier besproken. Omdat deze leiden tot 31

het vermoeden dat de conceptualisering van geluk bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid, gezien de twee criteria, anders is dan voor de gemiddelde bevolking is het aan te raden hier meer onderzoek naar te doen. 3.4 Gevolgen voor metingen van geluk In deze paragraaf worden de conclusies getrokken van de voorgaande analyse voor de conceptualisering van geluk. De hoofdvraag van deze scriptie, is het zinvol om bij de keuze van concepten in geluksmetingen onderscheid te maken tussen verschillende categorieën mensen, wordt hier beantwoord. Zijn de verschillen in geluksmetingen, zowel wat betreft semantische toepasbaarheid (het 1e criterium) als doel (het 2e criterium) voldoende om een theorie van geluksmetingen te onderscheiden waarbij de conceptualisering van geluk kan verschillen per categorie mensen? Er is een aantal redenen om dit te denken. In dit hoofdstuk is betoogd dat geluk door (sommige van) deze patiënten, wat betreft semantische toepasbaarheid, beter gemeten kan worden middels een affectief geluksconcept. Uit de toepassing van het tweede criterium blijkt dat er bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid verschillende doelen van metingen kunnen zijn waarbij het nuttig is om verschillende geluksconcepten te gebruiken. Wat betreft de doelen van metingen van patiënten met een psychotische kwetsbaarheid zijn er zowel argumenten voor als tegen cognitieve en affectieve concepten van geluk. Een argument voor een cognitieve meting is dat professionals in een FPC streven naar lange termijn tevredenheid van de patiënten. Twee argumenten voor een affectief concept zijn het ontbreken van ziekte- en zelfinzicht van sommige patiënten en de wens dat patiënten zich ook in hun huidige situatie prettig voelen. Er zijn dus verschillende redenen om te vermoeden dat de keuze van geluksconcepten bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid anders gemaakt moet worden dan bij de gemiddelde bevolking. Hierbij moet echter opgemerkt worden dat het huidige onderzoek te beperkt is om de vraagstelling van deze scriptie met meer zekerheid te beantwoorden. Wel kan geconcludeerd worden dat het relevant kan zijn om een onderscheid te maken tussen verschillende categorieën mensen bij de conceptualisering van geluk. De theorie over metingen die dit onderscheid maakt wil ik

32

‘onderscheidend geluk’ noemen, omdat er onderscheid gemaakt wordt tussen categorieën mensen in geluksmetingen.

33

Conclusie In deze scriptie is onderzocht of er in geluksmetingen rekening moet worden gehouden met de verschillende concepten van geluk en zo ja, hoe er dan voor een concept van geluk gekozen moet worden. In deze conclusie worden de deelvragen beantwoord en vervolgens wordt de hoofdvraag beantwoord. In de filosofie kunnen drie concepten van geluk onderscheiden worden. Ten eerste is er een cognitief concept van geluk, waarbij geluk een positief cognitief oordeel over het leven als geheel is. Ten tweede zijn er affectieve concepten van geluk, waarbij geluk een positieve affectieve toestand is. Ten derde bestaat er hybride concept van geluk, waarbij geluk uit zowel een cognitieve als een affectieve component bestaat. Wil de conceptualisering van het begrip geluk relevant zijn voor geluksmetingen in de sociale wetenschappen, dan moeten de metingen met behulp van verschillende concepten van geluk onderscheiden kunnen worden. Sociale wetenschappers hebben verschillende opvattingen hierover. Veenhoven stelt dat de conceptualisering van geluk niet relevant is omdat metingen van cognitie en affect dezelfde resultaten opleveren. Kahneman stelt echter dat er een verschil is tussen metingen van cognitie en affect, wat betekent dat de conceptualisering van geluk relevant is. Kahnemans opvatting over de divergentie tussen cognitie en affect wordt bevestigd door de slechts matige correlatie die gevonden is tussen metingen van cognitie en affect. Om de hoofdvraag te beantwoorden is het zinvol om één categorie mensen te bespreken waarbij vermoed wordt dat de correlatie tussen uitkomsten van metingen middels cognitie en affect anders is dan bij de gemiddelde bevolking. In deze scriptie zijn geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid besproken. Er is gekeken naar de correlaties tussen metingen van geluk middels cognitie en geluk middels affect bij deze mensen en naar de manieren waarop cognitie en affect bij deze mensen anders werken dan bij de gemiddelde bevolking. Er is een aantal verschillen gevonden tussen patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en de gemiddelde bevolking; deze verschillen wijzen erop dat de correlatie tussen uitkomsten van metingen van cognitie en affect bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid kleiner is dan bij de gemiddelde bevolking en dat dus de keuze tussen concepten van geluk belangrijker wordt. 34

Om te bepalen of het zinvol is om een verschil te maken in categorieën mensen bij geluksmetingen, is het belangrijk om te weten waar een gelukconcept voor een meting aan moet voldoen. Hiervoor zijn twee criteria opgesteld. Ten eerste moet bij de keuze voor

een

geluksconcept

rekening

worden

gehouden

met

de

semantische

toepasbaarheid, dat wil zeggen dat het gebruikte begrip van geluk moet aansluiten bij het concept van geluk van de mensen bij wie de meting plaatsvindt. Daarnaast moet rekening gehouden worden met het doel van de meting. De laatste twee deelvragen van mijn onderzoek richten zich op de toepassing van de criteria op geluk bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Het concept van geluk dat op patiënten met op psychotische kwetsbaarheid van toepassing is, is meer affectief en temporeel en minder cognitief dan het concept van de gemiddelde bevolking. Dit lijkt in ieder geval te gelden voor patiënten die op het moment van meten een psychose hebben. Concepten van geluk kunnen dus in meer of mindere mate van toepassing zijn op patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Verschillende categorieën mensen kunnen dus verschillen wat betreft semantische toepasbaarheid. Er is ook gekeken naar de doelen die verschillende metingen hebben. Bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid kan een doel van een meting zijn dat ze zich op het moment van de meting goed voelen. Een meting van affect is dan interessant. Aan de andere kant wordt er in een FPC, vanuit het behandelperspectief, gestreefd naar een langdurige, positieve, en stabiele houding van de patiënt ten opzichte van zijn leven. Dan lijkt een meting middels een cognitief concept van geluk zinvoller. Echter, patiënten kunnen een beperkte visie hebben op hun levenstevredenheid, waardoor een meting van cognitie, althans een subjectieve meting van cognitie minder zinvol wordt. Een meting van cognitie bij de mentoren is dan interessanter. Er zijn dus zowel argumenten, gezien de doelen van metingen, voor affectieve als voor cognitieve geluksmetingen. Een theorie over de keuze van een concept van geluk in geluksmetingen die onderscheid maakt tussen categorieën mensen in metingen is nieuw voor de sociale wetenschappen. Hoewel de hypothesen van het voorliggende onderzoek bevestigd noch weerlegd zijn, zijn er indicaties dat een dergelijke benadering van concepten van geluk in metingen zinvol is. Om deze indicaties te bevestigen is echter wel meer onderzoek nodig. Dit onderzoek moet zich op verschillende dingen richten. Ten eerste moet vervolgonderzoek zich richten op de divergentie tussen cognitie en affect bij patiënten 35

met een psychotische kwetsbaarheid. Daarnaast kan vervolgonderzoek zich richten op de toepassing van criteria voor een theorie van geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid; door een meer semantisch toepasbare theorie te schetsen en door dieper in te gaan op doelen van onderzoek. Vervolgonderzoek moet zich ook richten op het ontwikkelen van een beter theoretisch kader voor een theorie geluksmetingen en de voordelen van deze theorie ten opzichte van bestaande theorieën te onderzoeken. Ik denk dat deze opsomming een onvolledige lijst is van noodzakelijke vervolgonderzoeken; deze laat in ieder geval zien dat er nog veel meer (filosofisch) onderzoek mogelijk is naar geluksconcepten die in metingen gebruikt worden. Deze scriptie is slechts een exploratie van het idee dat het bij de keuze van geluksconcepten in metingen het op de eerste plaats zinvol is om een onderscheid te maken tussen categorieën mensen en daarnaast ook tussen doelen van geluksmetingen.

36

Bronnen Andrews, F.M., McKennel, A.C. (1980). Measures of self-reported well-being: their affective, cognitive and other components. Social Indicators Research, 8, 127-155. Aristoteles, Hupperts, C.A.M., Poortman, B. (2005). Ethica Nicomachea. Budel: Damon. Atkinson, M., Zibin, S., Chuang, H. (1997). Characterizing quality of life among patients with chronic mental illness: a critical examination of the self-report methodology. American Journal of Psychiatry, 154:1, 99-105. Barry, M.M., Crosby, C. (1996). Quality of life as an evaluative measure in assessing the impact of community care on people with long-term psychiatric disorders. British Journal of Psychiatry, 168, 210-216. Bentham, J. (1907). An introduction to the principles of morals and legislation. Library of Economics and Liberty. Van: http://www.econlib.org/library/Bentham/bnthPML1.html Crutchfield, A. (2009). Negative affect and positive symptoms of psychosis (Proefschrift, University of North Texas). Van: http://digital.library.unt.edu/ark:/67531/metadc12109/ Diener, E. Suh, E. (1997). Measuring quality of life: economic, social, and subjective indicators. Social Indicators Research, 40, 189-216. Dowed, E.C., Barch, D.M. (2010). Anhedonia and emotional experience in schizophrenia: neural and behavioral indicators. Biological Psychiatry, 67, 902-911. Epstein, A.M., Hall, J.A., Tognetti, J., Son, L.H., Conant, L. (1989). Using proxies to evaluate quality of life. Can they provide valid information about patients’ health status and satisfaction with medical care. Medical Care, 27:3, s91-s98. Feldman, F. (2010). What is this thing called happiness? Van: http://www.oxfordscholarship.com.proxyub.rug.nl/view/10.1093/acprof:oso/9780199571178.001.0001/acprof9780199571178 Foucault, M. (1985). De zorg voor zichzelf. De geschiedenis van de seksualiteit. Nijmegen: SUN. Haybron, D. M. (2008). The pursuit of unhappiness. The elusive psychology of wellbeing. New York, NY: Oxford University Press. 37

Haybron, D. (2011). Happiness. In: The Stanford Encyclopedia of Philosophy. Van: http://plato.stanford.edu/entries/happiness/ Goodinson, S.M., Singleton, J. (1989). Quality of life: a critical review of current concepts, measures and their clinical implications. International Journal of Nursing Studies, 26, 327-341. Kahneman, D., Diener, E., Schwarz, N. (Eds.) (1999). Well-being: the foundations of hedonic psychology. New York, NY: Russel Sage Foundation. Kahneman, D. (2010). The riddle of experience vs. memory. TED talks. Via: http://www.ted.com/talks/lang/en/daniel_kahneman_the_riddle_of_experience_vs_ memory.html Kaplan, B. (ed.) (1964). The inner world of mental illness. A series of first-person accounts of what is was like. New York: Harper & Row. Kekes, J. (1982). Happiness. Mind, 91, 358-376. Kusters, W. (2004). Pure waanzin: een zoektocht naar de psychotische ervaring. Amsterdam: Uitgeverij Niewezijds Lehman, A.F. (1983). The well-being of chronic mental patients. Assessing their quality of life. Archives of General Psychiatry, 40, 369-373. Nussbaum, M., Sen, A.K. (Eds.) (1993). The quality of life. Oxford, UK: Clarendon Press. Raibley, J.R. (2011). Happiness is not well-being. Journal of Happiness Studies, Van: http://www.springerlink.com/content/hhn620h82173njlh/ Stiglitz, J.E., Sen, A., Fitoussi, J-P. (2009) Report by the commission on the measurement of economic performance and social progress. Van: http://www.stiglitz-senfitoussi.fr/documents/rapport_anglais.pdf Sumner, L.W. (1996). Welfare, happiness, and ethics. Oxford, UK: Clarendon Press. Strauss, G.P., Gold, J.M.(2012). A new perspective on anhedonia in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 169, 364-373. Suh, E., Diener, E., Oishi, S., Triandis, H.C. (1998). The shifting basis of life satisfaction judgments across cultures: emotions versus norms. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 482-493. Veenhoven, R. (2009). How do we assess how happy we are? Tenets, implications and tenability of three theories. In: Dutt, A. K. & Radcliff, B. (Eds.) Happiness, Economics and Politics: Towards a multi-disciplinary approach. Van: http://www2.eur.nl/fsw/research/veenhoven/Pub2000s/2009a-full.pdf 38

Veenhoven, R. (2012). Happiness: also known as ‘life-satisfaction’ and ‘subjective wellbeing’. In: Kenneth C. Land, Alex C. Michalos, and M. Joseph Sirgy (Eds.) Handbook of Social Indicators and Quality of Life Research. Van: http://www2.eur.nl/fsw/research/veenhoven/ World Health Organization. (1998). WHO QOL user manual. Van: http://www.who.int/mental_health/evidence/who_qol_user_manual_98.pdf World Values Survey Databank (2012). Online Data Analysis. Van: http://www.wvsevsdb.com/wvs/WVSAnalize.jsp?Idioma=I

39

Appendix A Om de hypothesen te toetsen die aan het eind van hoofdstuk 1 zijn geformuleerd, heb ik een empirisch onderzoek uitgevoerd. Dit is een kwalitatief onderzoek dat bestaat uit een aantal interviews met patiënten en hun mentoren aan de hand van een vragenlijst over subjectief welzijn. In deze appendix wordt dit onderzoek beschreven. De conclusies die in hoofdstuk twee worden getrokken over de hypothesen zij gebaseerd op dit onderzoek. Ten eerste wordt achtergrondinformatie gegeven over het institutionele kader van het onderzoek, de relatie tussen TBS en levenskwaliteit en relevant onderzoek. Daarna worden de resultaten beschreven. Kader FPC Dr. S. van Mesdag is een groot psychiatrisch centrum in Groningen, waarin ongeveer 250 patiënten worden behandeld die een TBS-maatregel opgelegd hebben gekregen. De maatregel TBS (terbeschikkingstelling) kan worden opgelegd aan een persoon die een delict heeft begaan waar minstens 4 jaar gevangenisstraf voor kan worden gegeven. Daarnaast moet er bij deze persoon sprake zijn van een mentale stoornis ten tijde van het begaan van het delict die heeft ‘doorgewerkt’ in het delict, waardoor deze persoon volledig of gedeeltelijk ontoerekeningsvatbaar verklaard is.38 Het doel van een FPC is het beschermen van de maatschappij tegen de patiënten aan wie de maatregel TBS is opgelegd. Dit gebeurt primair door patiënten en samenleving letterlijk te scheiden door de patiënten op te sluiten in een beveiligde kliniek en secundair door het behandelen en rehabiliteren van de patiënt. De patiënt mag terugkeren naar de samenleving als het recidiverisico tot een acceptabel niveau verlaagd is. Rol geluk in het FPC In het beleid van de Mesdag wordt gesteld dat het welzijn van haar patiënten belangrijk is en binnen de kaders geoptimaliseerd moet worden.39 Dit betekent dat het geluk van de patiënten belangrijk is, ook al is het beschermen van de maatschappij het primaire 38 39

EFP (2012), Dienst Justitiele Inlichtingen (2009). Meerjaren Beleidsplan Forint/ Lentis 2009 – 2012 v.08 Pagina 10 van 32.

40

doel van de TBS-maatregel. Het geluk van patiënten in een FPC is belangrijk om twee redenen.40 Ten eerste is het verblijf van een patiënt in een FPC niet bedoeld als straf en heeft de patiënt recht op een leven van goede kwaliteit, om humanitaire redenen. Daarnaast zijn er indicaties dat subjectief welzijn een positief effect heeft op de behandeling en daardoor op de recidivekans.41 Relatie met ander onderzoek In de (forensische) psychiatrie wordt kwaliteit van leven als uitkomstmaat nog niet lang gebruikt in vergelijking met andere gebieden van de gezondheidszorg. Zelfrapportage is, ook in de psychiatrie, gebruikelijk bij het meten van subjectief welzijn. Er wordt gesteld dat de resultaten van deze metingen valide zijn, omdat de antwoorden intern consistent zijn. Er is echter ook kritiek over het gebruik van zelfrapportage bij chronisch psychiatrische patiënten. Redenen hiervoor zijn cognitieve en

affectieve

stoornissen

die

vertekeningen

opleveren

en

daardoor

meer

psychopathologie meten dan werkelijk ervaren welzijn.42,43 Dergelijke vertekeningen worden ook gevonden bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Voor sommige auteurs is dit een reden om gebruik te maken van proxies (mensen die dichtbij de persoon in kwestie staan, zoals professionals of familieleden) bij onderzoeken naar levenskwaliteit. Andere auteurs pleiten voor een multidimensionale benadering waarbij de visie van de patiënt wordt gecombineerd met die van familieleden en verzorgers. 44 Er is dus geen consensus over hoe subjectief welzijn het beste gemeten kan worden bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid. Er zijn onderzoeken gedaan waarbij het antwoord van de persoon in kwestie werd vergeleken met iemand die van een of meerdere proxies. Uit verschillende onderzoeken blijkt er een algemene trend te zijn waarbij de antwoorden van de persoon in kwestie en een derde correleren, maar dat de persoon in kwestie zelf hoger scoort. 45 Er zijn ook verschillende studies waarbij de antwoorden van proxies worden vergeleken met die van patiënten met schizofrenie. Uit deze studies blijkt er een lage correlatie Coid (1993). Bouman (2009). 42 Atkinson, Zibin & Chuang (1997), p. 100. 43 Dickerson, Ringel, Parente (1998). 44 Atkinson, M., Zibin, S., Chuang, H. (1997), Becchi, A., Rucci, P., Placentino, A., Neri, G., de Girolamo, G. (2004), Epstein, A.M., Hall, J.A., Tognetti, J., Son, L.H., Conant, L. (1989), Sandvik, E., Diener, E., Seidlitz, L. (1993). 45 Epstein et al. (1989). 40 41

41

(lager dan buiten de psychiatrie) te zijn tussen metingen bij de patiënt en de proxy, waarbij de redenen voor deze lagere correlatie onduidelijk zijn.46 Subjecten en methoden Deelnemers In totaal hebben 5 patiënt-mentor koppels meegewerkt aan het onderzoek. De patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek zijn mannen tussen de 25 en 55 jaar, afkomstig van twee verschillende afdelingen van de Mesdag en hebben als primair zorgprogramma ‘een psychotische kwetsbaarheid’. Bij 4 van de 5 patiënten is er sprake van schizofrenie als as-1 stoornis; de andere patiënt heeft een schizoaffectieve stoornis (patiënt B). Bij alle patiënten is sprake van middelenmisbruik (4 patiënten) en/ of een persoonlijkheidsstoornis (2 patiënten). De verblijfsduur van deze patiënten in het FPC varieert van 1 tot 6 jaar. Elke patiënt krijgt een mentor toegewezen. Dit is een sociotherapeut die verantwoordelijk is voor administratieve zaken van de patiënt en veel persoonlijk contact heeft met de patiënt. Dit laatste gebeurt door regelmatig mentorgesprekken of een praatje te maken. De mate van contact hangt af van de behoefte van de patiënt aan dit contact. Elke patiënt heeft ook een schaduwmentor, die waarneemt als de mentor afwezig is en soms bepaalde functies overneemt. De (schaduw)mentoren die ik heb gesproken spreken hun patiënten regelmatig (meerdere keren per week) en hebben hun functie als mentor variërend van 3 maanden tot 4 jaar. Ze kennen hun patiënten over het algemeen al langer dan deze periode. Meetinstrumenten De patiënten en hun mentoren worden geïnterviewd aan de hand van een veel gebruikte vragenlijst van de Wereldgezondheidsorganisatie, de WHOQoL. De verkorte versie van deze vragenlijst (WHOQoL-bref), bestaande uit 29 items werd samen met een aanvulling afgenomen bij deelnemers. De aanvulling bestaat uit een aantal TBS-specifieke vragen, bijvoorbeeld over verlof, toekomstvisie, verleden en vrijheid.47 De vragenlijst bestaat uit twee algemene vragen (beoordeling van levenskwaliteit en gezondheid als geheel) en uit Becchi et al. (2004). Deze aanvulling is gebaseerd op eerdere interviews met patiënten omdat de indicatoren van levenskwaliteit in de TBS anders kunnen zijn dan bij de gemiddelde bevolking. In dit onderzoek was er echter geen ruimte om deze indicatoren te valideren en de betrouwbaarheid te testen. Bij het bespreken van de onderzoeksresultaten zijn ze daarom weggelaten. 46 47

42

vragen die in een levensdomein werden gegroepeerd (sociale relaties, omgeving, fysieke gezondheid en psychologische gezondheid en mate vrijheid). Van deze vragen gaan er twee over affect, een aantal over coping en het merendeel over tevredenheid. Onderzoeksmodel Aan de hand van de WHOQoL-bref en enkele aanvullingen daarop worden de patiënten en de mentoren geïnterviewd. De vragenlijst wordt voorgelezen volgens de instructies en de patiënt of mentor geeft zijn of haar antwoord. Bij sommige vragen wordt de patiënt of mentor gevraagd uitleg te geven; als iemand de vraag niet begrijpt wordt deze uitgelegd. Nadat de patiënt en de mentor zijn geïnterviewd, worden de resultaten (verschillen en overeenkomsten in antwoorden) in een driegesprek ter sprake gebracht. De patiënt en mentor kunnen op de resultaten reageren door te vertellen waarom ze bepaalde antwoorden hebben gegeven. Vervolgens worden ze opnieuw geïnterviewd over de levenskwaliteit van de patiënt. Het onderzoeksmodel is te vinden in figuur 1. Interview patiënt Interview

Gesprek met mentor en patiënt

mentor

Interview patiënt Interview mentor

Meetmoment 1 ……………………… . .Interventie…………………………….….Meetmoment 2

Figuur 1 Resultaten Van de 5 patiënten die deel hebben genomen aan het onderzoek, hebben 4 het onderzoek compleet doorlopen. Bij één patiënt is wel de eerste meting gedaan, maar geen interventie en tweede meting. De reden hiervoor is dat de patiënt besloot niet verder mee te werken met het onderzoek. De resultaten van de eerste meting van deze patiënt zijn wel meegenomen in de resultaten maar kunnen niet gebruikt worden om alle hypothesen te toetsen. Algemene resultaten van de metingen De resultaten van de metingen zijn beschreven in tabel 1. De patiënten en mentoren zijn gelabeld door middel van letters (A-E) en twee voorvoegsels: patiënt of mentor en 1 of 2 43

(voor de eerste of tweede meting). mA1 is dus het resultaat van de eerste meting bij de mentor van patiënt A. In de volgende paragraaf worden deze gegevens geanalyseerd door patiënt en mentor en cognitie en affect met elkaar te vergelijken.48

De beste onderzoeksresultaten zouden correlaties tussen cognitie en affect zijn bij zowel de mentor als de patiënt en bij de verschillende metingen. Vanwege de kleine onderzoeksgroep is het maken van dergelijke correlaties betekenisloos: een afwijkende meting heeft een heel sterke invloed op de correlatie als geheel. Bij het berekenen van de correlaties zijn er geen eenduidige correlaties gevonden: soms zijn de correlaties bij patiënten sterker en soms bij de mentoren. Wat wel blijkt, is dat er een verschil in correlaties te vinden is bij de metingen en bij de patiënten en mentoren. 48

44

Tabel 1

pA1

mA1

pA2

mA2

pB1

mB1

pB2

mB2

pC1

mC1

pC2

mC2

pD1

mD1

pD2

mD2

pE1

mE1

3

3

3

3

2

3

5

3

5

4

4

4

5

4

5

4

3

4

2

2

3

2

3

3

5

3

5

4

4

4

5

4

5

4

4

3

Domein I*

31

56

44

44

50

56

50

63

69

69

63

69

94

75

63

69

81

63

Domein II*

44

44

44

56

44

44

81

44

75

56

69

69

94

56

69

56

94

44

Domein III*

50

44

25

69

25

44

56

31

56

44

56

69

81

19

69

56

69

69

Domein IV*

69

50

31

69

38

75

56

69

81

63

63

69

63

56

69

63

75

56

Gem. domeinen

48,5

48,5

36

59,5

39,3

54,8

60,1

51,7

70,3

58

62,3

69

83

51,5

67,5

61

79,8

58

Positief affect

4

2

3

4

3

3

4

3

4

3

4

4

5

4

3

3

4

3

Negatief Affect **

1

3

3

3

4

3

4

3

3

3

3

4

3

3

4

3

5

2

Som affect **

5

5

6

7

7

6

8

6

7

6

7

8

8

7

7

6

9

5

Levenskwaliteit Tevredenheid gezondheid

met

Het bereik van de scores verschilt per rij. Levenskwaliteit, gezondheid, positief affect en negatief affect lopen van 1 (laagste) tot 5 (hoogste). Het bereik van de domeinscores is 0 (laagste) tot 100 (hoogste); het bereik van som affect is 2 tot 10. * De domeinen 1 tot 4 zijn respectievelijk Lichamelijke gezondheid en mate van onafhankelijkheid; psychologische gezondheid (waaronder positief en negatief affect); sociale relaties; en omgeving. ** Met negatief affect wordt de afwezigheid van negatief affect bedoeld, dus hoe hoger de score, hoe minder negatief affect. Som affect is een optelling van positief en negatief affect en vormt zo het complete affect van iemand.

45

Vergelijkingen tussen de metingen In tabel 2 zijn de verschillen tussen de antwoorden van de eerste meting en die van de tweede meting te vinden: hierbij worden de patiënt en mentor met zichzelf vergeleken. In tabel 6 worden de patiënt en mentor met elkaar vergeleken. Tabel 2 Verandering patiënt ten opzichte van zichzelf en mentor ten opzichte van zichzelf

pA

mA

pB

mB

pC

mC

pD

mD

Levenskwaliteit

0

0

+3

0

-1

0

0

0

Tevredenheid met gezondheid

+1

0

+2

0

-1

0

0

0

Domein I*

+13

-12

0

+7

-6

0

-31

-6

Domein II*

0

+12

+37

0

-6

+13

-25

0

Domein III*

-25

+25

+31

-13

0

+25

-12

-37

Domein IV*

-38

+19

+18

-6

-18

+6

-6

+7

Positief affect

-1

+2

0

0

0

+1

+2

0

Negatief Affect **

+

2

0

-

1

0

0

+1

+1

-

1

Som affect **

+

1

+2

-

1

0

0

+2

+3

-

1

De eerste en de tweede meting zijn in deze tabel met elkaar vergeleken. Een score van +1 betekent bijvoorbeeld dat de tweede meting 1 punt hoger scoort dan de eerste meting

46

Tabel 3 De verschillen in de antwoorden tussen patiënt en mentor

Levenskwaliteit Tevredenheid

vA1

vA2

vvA

vB1

vB2

vvB

vC1

vC2

vvC

vD1

vD2

vD

vE1

0

0

0

+1

-2

+1

-1

0

-1

-1

-1

0

+1

-1

+1

0

-2

+2

-1

0

-1

-1

-1

0

-1

met 0

gezondheid Domein I*

+25

0

- 25

+6

+13

+7

0

+5

+5

-19

+5

-14

- 18

Domein II*

0

+12

+ 12

0

-37

+37

-19

0

-19

-38

-13

-25

-50

Domein III*

-6

+44

+ 38

+19

-25

+6

-12

+13

+1

-62

-13

-49

0

Domein IV*

-19

+38

+ 19

+37

-13

-24

-18

+5

-13

-7

-5

-2

-19

Positief affect

-2

+1

-1

0

-1

-

-1

0

-1

-1

0

-

1

-1

Negatief Affect **

+2

0

-

2

-1

-1

0

0

+1

+1

0

-1

+

1

-3

Som affect **

0

+1

-

3

-1

-2

-

-1

+1

0

-1

-1

0

1

1

-4

In deze tabel zijn het verschil tussen patiënt en mentor van de eerste meting opgenomen (vX1); het verschil tussen de tweede meting (vX2) en het verschil tussen de twee verschillen. Een verschil van -1 betekent bijvoorbeeld dat de mentor 1 punt lager scoort dan de patiënt; een verschil van +25 betekent dat de mentor 25 punten hoger scoort dan de patiënt.

47

Bij de eerste meting, die te vinden is in tabel 3, is er een trend waarbij de mentor cognitief en affectief lager scoort dan de patiënt zelf. Uitzonderingen hierop vormen domein 1 bij patiënt-mentor koppel A en alle antwoorden van koppel B, behalve de vragen over affect. Oorzaken hiervan worden verderop besproken. Bij koppel C, D en E is deze trend duidelijk te herkennen. De scores van de tweede meting zijn sterk veranderd ( tabel 2). Bij koppel A, C en D zijn de verschillen tussen mentor en patiënt minder groot geworden (tabel 3). Voor een gedeelte geldt dat de mentor hoger is gaan score ten opzichte van zichzelf, zowel bij de metingen van cognitie als affect. Waar de mentor lager is gaan scoren, zoals bij koppel D, is hij affect ook lager gaan scoren. De mentoren (ook mentor B) zijn over het algemeen meer richting de eerste metingen van de patiënten gaan scoren. Echter, niet alleen de antwoorden van de mentoren zijn veranderd: ook de antwoorden van de patiënten zijn veranderd. Patiënten A, C en D zijn lager gaan scoren dan in de eerste meting. Patiënt A en D zijn bij de metingen van affect echter iets hoger gaan scoren; patiënt C is ten opzichte van zichzelf niets veranderd. Patiënt B is veel hoger ten opzichte van zichzelf gaan scoren (echter niet bij de meting van affect), waardoor het verschil tussen patiënt en mentor in dit geval groter is geworden. Als we patiënt B buiten beschouwing laten, zien we een trend waarbij de mentor in de eerste meting lager scoort dan de patiënt. Zowel de patiënten als mentoren hebben in de tweede meting anders gescoord. De mentoren scoren zowel bij de metingen van cognitie als affect hoger; de patiënten scoren vooral bij de meting van lager maar bij de meting van affect juist hoger. De interventie lijkt dus zowel effect te hebben op de patiënt als op de mentor. Ik vermoed dat dit komt doordat de patiënten en mentoren er naar streven dezelfde antwoorden te geven: hoe kleiner het verschil tussen de twee, hoe beter de patiënt en mentor met elkaar in contact staan. Omdat mentoren in de eerste meting lager dan de patiënten scoorden, hebben ze zich aangepast en hebben hoger gescoord. Sommige patiënten hebben waarschijnlijk gedacht dat hun leven misschien toch niet zo goed is als ze dachten en hebben daarom (bij de meting van cognitie) lager gescoord. Het resultaat dat patiënten bij de meting van affect niet lager, maar hoger gaan scoren, is een vreemd resultaat. Hierin kunnen we een aanleiding zien om de relatie tussen cognitie en affect in geluksmetingen bij patiënten met een psychotische kwetsbaarheid beter te onderzoek.

[48]

Bronnen Atkinson, M., Zibin, S., Chuang, H. (1997). Characterizing quality of life among patients with chronic mental illness: a critical examination of the self-report methodology. American Journal of Psychiatry, 154:1, 99-105. Becchi, A., Rucci, P., Placentino, A., Neri, G., de Girolamo, G. (2004). Quality of Life in patients with schizophrenia – comparison of self-report and proxy assessments. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 39, 397-401. Bouman, Y.H.A. (2009). Quality of life and criminal recidivism in forensic outpatients with personality disorders. A Good lives approach (proefschrift, universiteit van Maastricht, Nederland). Van: http://arno.unimaas.nl/show.cgi?fid=17137 Coid, J.W. (1993). Quality of life for patients detained in hospital. British Journal of Psychiatry, 162, 611-620. Dickerson, F.B., Ringel, N.B., Parent, F. (1998). Subjective quality of life in out-patients with schizophrenia: clinical and utilization correlates. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 124-127. Dienst Justitiele Inlichtingen. (2009). TBS maatregel. Van: http://www.dji.nl/Onderwerpen/Patienten-in-forensische-zorg/Straffen-enmaatregelen/Tbs-maatregel/ Epstein, A.M., Hall, J.A., Tognetti, J., Son, L.H., Conant, L. (1989). Using proxies to evaluate quality of life. Can they provide valid information about patients’ health status and satisfaction with medical care. Medical Care, 27:3, s91-s98. Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (2012). Forensische Psychiatrie. Van: http://www.efp.nl/forensische-psychiatrie/stoornissen

[49]