Directoraat-generaal Organisatie Gezondheihszorgvoorzieningen Dienst Acute, Chronische en Ouderenzorg
Omzendbrief aan de acute ziekenhuizen Ter attentie van de algemene directie Brussel, 21 maart 2013 Geachte mevrouw, Geachte heer, BETREFT : Hervorming van de behandeling van pijn in de ziekenhuizen
Implementatie van een multidisciplinair algologisch team in alle ziekenhuizen Oproep tot kandidaten: multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn
1. Context en doelstellingen De belangrijkste doelstelling van de hervorming in de pijnbehandeling is dat elke pijn waaraan de patiënt lijdt op een adequate manier in de ziekenhuizen zou worden behandeld. Niettegenstaande voor een aanzienlijk deel van de acute pijn (o.m. post-operatoire pijn) een adequaat antwoord via geneesmiddelentechnieken bestaat (pijnstillers, verstrekkingen betreffende anesthesie, …), dient de aandacht op andere situaties te worden gevestigd: - de patiënten die lijden aan chronische pijn - de patiënten die lijden aan subacute pijn en die een verhoogd risico vertonen dat het chronisch wordt - de acute pijn waaraan de kinderen lijden. Teneinde te voldoen aan de behoeften van alle patiënten die worden behandeld in de ziekenhuizen: - dienen alle zorgverstrekkers te worden gesensibiliseerd op het vlak van de behandeling van pijn van elke patiënt en dienen ze te worden geholpen om « de goede reflexen » te hebben - dient men te beschikken over behandelingscentra die gespecialiseerd zijn in de behandeling van chronische pijn en die in staat zijn om zowel specifieke analgetische behandelingen (hoofdstuk 12 van de nomenclatuur) als behandelingen die gericht zijn op een bio-psycho-sociale aanpak aan te bieden - dient men te beschikken over teams die gespecialiseerd zijn in behandeling van pijn bij kinderen - dienen alle zorgteams die betrokken zijn bij de behandeling van pijn te worden aangemoedigd om overleg te plegen teneinde de meest aangepaste behandeling voor elke patiënt aan te bieden en hun expertise te delen. De hervorming zal ingaan op 1 juli 2013. 2. Bestanddelen van het project Teneinde aan de hierboven vermelde doelstellingen te beantwoorden, is er voorzien om: - in elk ziekenhuis een multidisciplinair algologisch team op te richten teneinde de zorgteams te helpen bij de screening van pijnproblemen en ze door te verwijzen naar een adequate behandeling (cf. punt 3 hieronder) - multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn te ontwikkelen die in staat zijn om aan de patiënten die lijden aan subacute of chronische pijn een diagnose te stellen en een behandeling aan te bieden die is aangepast aan hun behoeften; hiertoe wordt er een oproep tot kandidaten gelanceerd (cf. punt 4 hieronder) - de teams die gespecialiseerd zijn in de behandeling van pijn bij kinderen te ondersteunen (cfr punt 5 hieronder).
Victor Hortaplein 40, bus 10 ● 1060 Brussel ● www.health.fgov.be
Gelet op de vereiste complementariteit tussen deze verschillende initiatieven om een zorgcontinuïteit aan de patiënt te kunnen aanbieden, is er ook voorzien om: - het overleg aan te moedigen tussen de verschillende actoren van het ziekenhuis die betrokken zijn bij de screening en de behandeling van pijn, en onder meer de behandeling van chronische pijn, zodat de behandelingskeuzes (specifieke analgetische behandelingen of behandelingen die gericht zijn op een bio-psycho-sociale aanpak) optimaal zouden worden doorgevoerd: de verschillende teams die in het ziekenhuis actief zijn op het vlak van de behandeling van pijn (algologisch team, multidisciplinair behandelingscentrum, gespecialiseerd pediatrisch team, medicamenteuze behandeling en analgetische behandeling) zullen gemeenschappelijke werkvergaderingen organiseren teneinde de behandeling in de instelling te verbeteren en onder meer: • de behoeften van de instelling inzake pijnbehandeling te identificeren; • de pijnbehandeling in de ziekenhuisstructuur te coördineren; • strategieën inzake pijnbehandeling te ontwikkelen binnen de eigen ziekenhuisstructuur (b.v. een globaal behandelingsbeleid creëren); • de deelname van de instelling aan netwerking met externe partners en met andere ziekenhuizen (andere algologische functies, multidisciplinaire teams, …) te organiseren. Dit overleg zal ook een gelegenheid moeten zijn om: • de keuzes die aan de patiënten die lijden aan chronische pijn geboden worden te analyseren op basis van de te verwachten voordelen van de verschillende soorten aanpak: specifieke analgetische behandelingen of bio-psycho-sociale aanpak • de behoeften op het vlak van de opleiding van het personeel van de verschillende zorgteams die aanwezig zijn in het ziekenhuis alsook de mogelijkheden om hierop een antwoord te geven in kaart brengen. Teneinde dit overleg efficiënt te maken, zal er een verplichte samenwerking worden voorzien zowel voor de multidisciplinaire algologische teams, de multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn als voor de teams die gespecialiseerd zijn in de behandeling van pijn bij kinderen. - netwerken voor het delen van kennis te ontwikkelen waarbinnen de teams die gespecialiseerd zijn in de behandeling van pijn de multidisciplinaire algologische teams van alle ziekenhuizen kunnen ondersteunen: • de multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn zullen als taak hebben om de algologische teams te begeleiden en ze hun expertise in het kader van de opleiding van de zorgteams aan te bieden; hiertoe zal elk ziekenhuis dat beschikt over een multidisciplinair algologisch team zonder te beschikken over een multidisciplinair behandelingscentrum een samenwerkingsakkoord moeten sluiten met een ander ziekenhuis dat beschikt over een multidisciplinair centrum voor de behandeling van chronische pijn; • er zal ook aan de teams die gespecialiseerd zijn in de behandeling van pijn bij kinderen worden gevraagd om actief deel te nemen aan de netwerken voor het delen van kennis zodat hun expertise ook de multidisciplinaire algologische teams van de verschillende ziekenhuizen zou kunnen ondersteunen. 3. Een multidisciplinair algologisch team in elk ziekenhuis In elk ziekenhuis zal een team dat minstens beschikt over psychologische, verpleegkundige en medische competenties specifiek ermee worden belast om alle zorgverstrekkers te sensibiliseren voor de pijnproblematiek en om ondersteuning te bieden aan de zorgteams in het kader van de identificatie en de behandeling van pijn. Dit team oefent een transversale functie in het ziekenhuis uit.
PAGINA
2
Opdrachten: Deze multidisciplinaire algologische teams zullen met het volgende worden belast: - het verzorgend personeel sensibiliseren voor de noodzaak van een correcte pijnbehandeling; - de vorming inzake pijnevaluatie en –behandeling voor het verzorgend personeel organiseren (initiële en permanente vorming), met name voor de detectie en snelle behandeling van patiënten die het risico lopen dat hun pijn chronisch wordt (« yellow flags » 1), maar ook voor de behandeling van patiënten met een moeilijk te beheersen acute pijn of van patiënten die tijdens de verzorging erg veel pijn hebben (verbanden, invasieve handelingen, …) om te vermijden dat de pijn chronisch wordt; - de implementatie faciliteren van guidelines voor chronische pijnbehandeling in de zorgeenheden; - het aanspreekpunt zijn voor problemen of vragen waarmee de zorgverleners op het terrein worden geconfronteerd; - de zorgteams regelmatig actief te raadplegen over de problemen waarmee ze geconfronteerd worden; - deelname aan de behandeling van complexe gevallen (maar niet aan die van elke pijnpatiënt); - deelnemen aan de vorming voor de chronische pijnpatiënten, in samenwerking met de zorgteams, met name door het opstellen van brochures, affiches, …; - de continuïteit van de zorgen verzekeren door als bemiddelaar op te treden: • met een multidisciplinaire team indien nodig (binnen of buiten het ziekenhuis); • met de behandelende arts en de andere zorgverleners thuis of in een zorgstructuur (revalidatiecentrum, RVT of andere). Maken daarentegen geen deel uit van de activiteiten van het algologische team: (de deelname aan) de realisatie van algologische technische handelingen, de opvolging van de pompen (voor chronische of acute pijn), de realisatie van consultaties voor ambulante patiënten, de systematische opvolging van de patiënten in elke verpleegeenheid, een wijziging van de behandeling door de algologische verpleegkundige zonder een beroep te doen op de arts. Samenstelling van het team en financiering: Het multidisciplinaire algologische team zal minstens moeten beschikken over psychologische, verpleegkundige en medische competenties. De omvang van het team zal bepaald worden door de behoeften in het ziekenhuis. Er zal een arts als verantwoordelijke van het team worden aangewezen die minstens 0.5 VTE actief is op het vlak van de algologie. Bij gebrek aan een dergelijk profiel in het ziekenhuis, zal er een arts-anesthesist als verantwoordelijke worden aangewezen. Hiertoe zal elk ziekenhuis vanaf 1 juli 2013 een financiering krijgen die zal worden bepaald door het aantal erkende bedden. Deze financiering zal minstens overeenstemmen met 0,60 VTE (die de eerste schijf van 100 erkende bedden dekt) verhoogd met 0,13 VTE per schijf van 100 bijkomende erkende bedden. In de tabel hieronder wordt de verdeling van deze VTE’s per type kwalificatie weergegeven.
1
Samenstelling van het team
Minimum voor de 1ste schijf van 100 erkende bedden
+ per schijf van 100 bijkomende erkende bedden
geneesheer verpleegkundige psycholoog
0,10 VTE 0,25 VTE 0,25 VTE
0,01 VTE 0,10 VTE 0,02 VTE
Referentieloonkosten
119.969 € 53.146 € 65.724 €
« yellow flags » : psychosociale factoren die verbonden zijn met een hoog risico op de overgang naar een chronisch karakter van een pijn : angst, depressie, dramatisering dat men vindt bij patiënten die depressief of psychologisch zwak zijn, met zware sociale en familiale problemen, onder zware stress, die gepest worden of in een situatie van eenzaamheid.
PAGINA
3
De financiering zal aan elk ziekenhuis worden toegekend in onderdeel B4 van het BFM op basis van de samenstelling van het team zoals berekend op basis van de voorgaande tabel. 4. Oprichting van multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn: oproep tot kandidaten De multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn zullen worden belast met de diagnose en de behandeling van patiënten die lijden aan subacute of chronische pijn. Ze zullen behandelings- en diagnosetechnieken ontwikkelen die gebaseerd zijn op een bio-psycho-sociale aanpak. Doelgroep: - de patiënten die lijden aan chronische pijn, met name pijn die aanwezig is sinds een periode van minstens 3 maanden en die het functioneren van de patiënt beduidend beperkt - de patiënten met subacute pijn, met name pijn die sinds verschillende weken aanhoudt en eventueel slechts weinig inwerkt op het functioneringsvermogen van de patiënt, maar die een risico op verergering op middellange termijn inhoudt dat is vastgesteld via de aanwezigheid van « yellow flags » (cf. definitie hierboven1). Zowel de oncologische patiënten als de patiënten met andere pathologieën zijn in deze doelgroep inbegrepen. Doelstellingen van de behandeling: De toepassing van het bio-psycho-sociale model veronderstelt dat de patiënten door een team worden ontvangen dat bestaat uit beroepsbeoefenaars uit diverse disciplines die elk een specifieke opleiding op het vlak van chronische pijn hebben gekregen. Dit team moet op een geïntegreerde en interdisciplinaire manier functioneren en de behandeling is gericht op de patiënt die een essentiële rol dient te spelen in het beheer van zijn pijnprobleem (aanleren van gedragsstrategieën waardoor de pijn en de andere symptomen beter kunnen worden beheerd). De hoofddoelstellingen van de behandeling van patiënten met een chronisch pijn syndroom zijn : - functionele verbetering : fysiek functioneren, dagelijkse activiteiten, sociale, recreatieve en beroepsactiviteiten; - verbetering van het zelfbeheer van het chronisch pijnprobleem, vermindering van de ontreddering; - verbetering van de medicamenteuze behandeling (aanpassing of vermindering); - vermindering van het beroep doen op de gezondheidszorg (bv. vermindering van invasieve procedures, ziekenhuisopnames, het aantal consultaties). De doelstellingen van de behandeling van patiënten die aan acute of subacute pijn lijden in aanwezigheid van « yellow flags »1 beogen de fixatie in een chronisch pijnsyndroom te voorkomen. Met het oog daarop is het van belang dat de interdisciplinaire behandeling wordt aangeboden op het juiste moment, zodra het risico op een chronisch karakter hoog lijkt (ongunstige evolutie, aanwezigheid van “yellow flags”). Inhoud van de behandeling: Essentiële componenten van het therapeutisch programma zijn: - educatie: informatie-vorming over de biologische en psychologische mechanismen van pijn, aanbevolen attitudes; - readaptatie, namelijk: • fysieke reactivering, spierversterkende oefeningen, rekoefeningen; • aanleren van strategieën voor het beheer van activiteiten (opsplitsing);
PAGINA
4
-
-
-
• verbetering van de manier van lopen en van houding; • ergonomische principes; psychologische therapieën, onder meer: • cognitieve gedragstherapieën : aanleren van de juiste gedragingen om de pijn en andere symptomen te beheersen, aanvaarding …; • stressbeheersingstechnieken, hypnose, relaxatie, meditatie, mindfulness, biofeedback…; • beheer van eventuele psychologische of psychiatrische comorbiditeit;; sociale interventies, in de beroeps-, school- of gezinsomgeving, om de integratie van de patiënt te bevorderen; beheer van de medicamenteuze behandeling: talrijke medicamenteuze behandelingen (analgetica en co-analgetica) zijn gevalideerd voor chronische pijn. Sommige patiënten kunnen baat hebben bij de toevoeging van bepaalde geneesmiddelen, bij andere patiënten zal eerder een vermindering van de behandeling vereist worden (vooral bij sterke opiaten); bij patiënten met een chronisch pijnsyndroom zijn invasieve therapeutische procedures zelden aangewezen en moeten in een globale behandeling worden geïntegreerd.
Samenstelling van het team: Het medische kader van de multidisciplinaire centra zal minstens de volgende disciplines moeten aanbieden: anesthesiologie, reumatologie of revalidatiegeneeskunde, neurochirurgie of neurologie, psychiatrie. Er zal minstens 0.2 VTE worden gewijd aan de coördinatie van het centrum en aan de multidisciplinaire werkzaamheden van het team. Deze coördinatie zal worden verzekerd door een arts die minstens 75% in het ziekenhuis werkt, minstens 40% in het centrum werkt en die beschikt over een specialisatie in de anesthesiologie of fysiotherapie of neurologie of neurochirurgie. Bovendien dient hij te beschikken over een adequate specifieke opleiding op het vlak van algologie en over minstens 3 jaren praktijk op dit vlak. Het niet-medische kader van het centrum zal worden samengesteld uit minstens 3.8 VTE’s waarvan minstens 1 VTE verpleegkundige, 0.8 VTE psycholoog, 0.8 VTE kinesitherapeut, 0.5 VTE social assistent of sociaal verpleegkundige en 0.5 VTE ergotherapeut. Werking van de centra: Het Multidisciplinair centrum voor chronische pijn is een afzonderlijke organisatorisch-functionele eenheid van een acuut ziekenhuis. Het centrum bestaat minstens uit ruimtelijk gecentraliseerde lokalen waarin de leden van het multidisciplinair team van het centrum werken en gesprekken voeren met patiënten en hun omgeving én waarin teamvergaderingen plaatsvinden. De infrastructuur van het centrum mag tijdens de openingsuren van het centrum niet worden gedeeld met zorgverleners of personen van buiten het centrum. Het centrum is gedurende het ganse jaar open en normaliter gedurende minstens 8 halve dagen per week. Het ziekenhuis voorziet een telefonische permanentie voor de patiënten van het centrum en hun verwijzers. Het centrum is als dusdanig duidelijk herkenbaar, zowel voor externen (patiënten, verwijzers, andere zorginrichtingen) als voor internen (personeelsleden en andere afdelingen van het ziekenhuis). Het centrum wordt kenbaar gemaakt op de website van het ziekenhuis. Het nummer van de telefonische permanentie wordt vermeld op de website. Binnen het ziekenhuis waarvan het centrum deel uitmaakt, moeten minstens vier bedden uitsluitend en permanent worden voorbehouden voor patiënten die specifiek in het ziekenhuis zijn opgenomen omwille van de chronische pijn waaraan ze lijden. Deze vier bedden moeten gecentraliseerd zijn in één bepaalde ziekenhuiseenheid.
PAGINA
5
Het ziekenhuis waarvan het centrum deel uitmaakt beschikt over een eigen sociale dienst, waarop het centrum voor zijn patiënten eventueel beroep kan doen. Financiering: Een maximum van 36 multidisciplinaire centra, die op een adequate manier over het land verdeeld zijn, zullen een financiering via een B4-contract kunnen krijgen (artikel 63, §1 van het KB van 25 april 2002). In een eerste fase zullen de contracten betrekking hebben op een forfaitaire financiering van 271.000 € per centrum. Tijdens deze eerste fase zal er een schema van activiteitenverslag door een begeleidingscomité worden uitgewerkt waarbij experts zullen worden betrokken teneinde het activiteitenniveau van elk centrum concreet te kunnen meten. Via een evaluatie na 24 maanden zal de financieringswijze kunnen worden verfijnd en zal er beter afgestemd kunnen worden op de reële activiteit. Bovendien zullen de therapeutische en diagnostische verstrekkingen van de artsen in rekening kunnen worden gebracht bij de ziekteverzekering via de nomenclatuur van de gezondheidszorg. Kwaliteitssysteem en registratie van indicatoren: De activiteitenregistratie heeft twee doelstellingen: de zorgkwaliteit controleren en nagaan of de middelen die toegekend worden aan de structuren adequaat worden gebruikt. De ingezamelde gegevens zullen na een opstartfase van 24 maanden ook de basis zijn om de mogelijkheid te analyseren om de behandelduur van patiënten die lijden aan bepaalde specifieke pathologieën, in de tijd te beperken. In dit kader zullen de teams van de multidisciplinaire centra voor de behandeling van chronische pijn jaarlijks een activiteitenverslag moeten bezorgen op basis van een gestandaardiseerd schema. Dit jaarverslag zal o.m. betrekking hebben op de interdisciplinaire werkzaamheden en de bio-psycho-sociale aanpak, de cyclische werking, de actieve deelname van de patiënt, de samenwerking met huisartsen, het totaal aantal medische consultaties, de therapeutische modaliteiten die beschikbaar zijn in de structuur, de samenstelling en de kwalificatie van het team, permanente vormingsacties van het team, de opleidings- en informatieactiviteiten ter attentie van andere zorgverleners. Er zal ook een schema voor het communiceren en rapporteren aan de huisartsen worden voorzien. Indiening van de kandidaturen: De ziekenhuizen die kandidaat zijn voor de oprichting van een centrum voor de behandeling van chronische pijn moeten hun kandidatuur indienen: - uiterlijk tegen 15 april 2013 - bij de FOD Volksgezondheid, DG1 – Dienst Acute, Chronische en Ouderenzorg, Victor Hortaplein, 40 bus 10, 1060 Brussel (e-mail :
[email protected]) - aan de hand van het formulier dat opgenomen is als bijlage bij deze omzendbrief. Selectiecriteria voor de kandidaturen: Bij de selectie van de kandidaturen teneinde een multidisciplinair centrum voor de behandeling van chronische pijn te ontwikkelen zal er rekening worden gehouden met de volgende criteria: - de verdeling van de centra over gans het land: maximum 4 centra in Brussel, 21 in Vlaanderen en 11 in Wallonië; - een maximum van één multidisciplinair centrum per ziekenhuis (per erkenningsnummer); - de expertise van de ziekenhuizen op het vlak van de behandeling van de patiënten die lijden aan chronische pijn alsook in het kader van de analgetische behandelingen: aantal verstrekkingen die samenhangen met de forfaits 1 en 2 « chronische pijn » zoals bepaald in de nationale overeenkomst tussen ziekenhuizen en verzekeringsinstellingen;
PAGINA
6
- de beschikbaarheid in het ziekenhuis van personeel dat beschikt over kennis en ervaring op het vlak van de algologie en in het bijzonder over een arts die de coördinatie van het centrum kan verzekeren; - de voorstellen die worden geformuleerd op het vlak van het overleg tussen de verschillende actoren van het ziekenhuis die betrokken zijn bij de screening en de behandeling van pijn, op het vlak van de ontwikkeling van een netwerk voor het delen van kennis en op het vlak van de samenwerking tussen de andere diensten van het ziekenhuis. 5. De teams die gespecialiseerd zijn op het vlak van de behandeling van pijn bij kinderen Momenteel hebben 13 ziekenhuizen een contract dat betrekking heeft op de behandeling van pijn bij kinderen. In dit kader is een team (arts/verpleegkundige) belast met het volgende: - een multidisciplinaire werkgroep oprichten die verantwoordelijk is om de referentieverpleegkundigen in het kader van de behandeling van pijn bij kinderen te begeleiden, opleidingen voor de referentieverpleegkundigen te organiseren en de andere personeelsleden voor de problematiek van de pijn bij kinderen te sensibiliseren; deze werkgroep zal, naast de verpleegkundige en de arts die verantwoordelijk zijn voor de functie, minstens een klinisch psycholoog, een apotheker en een kinesitherapeut hierbij betrekken. - met ondersteuning van de multidisciplinaire werkgroep gestandaardiseerde procedures voor de preventie, het meten, de evaluatie en de behandeling van pijn bij kinderen ontwikkelen en deze procedures bij alle referentieverpleegkundigen verspreiden. - de patiënten en hun ouders inlichten over de beheer-, evaluatie- en preventiemaatregelen voor pijn - een samenwerking met de eerstelijnszorgverstrekkers opzetten. In de toekomst zullen deze teams ook actief moeten deelnemen aan het overleg binnen het ziekenhuis en in de netwerken voor het delen van kennis zodat hun expertise ook de algologische teams van de verschillende ziekenhuizen zou kunnen ondersteunen. Na de proeffase van 24 maanden zal de integratie van de teams die gespecialiseerd zijn op het vlak van de pijn bij kinderen in het kader van alle initiatieven die betrekking hebben op de behandeling van pijn worden geherevalueerd. Op termijn zal er meer integratie worden overwogen. Ik blijf te uwer beschikking voor bijkomende informatie. Hoogachtend,
Christiaan DECOSTER Directeur-generaal
PAGINA
7
