Offerte BLG Woonpakket
De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER
Datum: 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij een offerte toe. Aangezien deze offerte is gemaakt op basis van een digitale berekening, is het mogelijk dat bij een eventuele aanvraag de genoemde premies enigszins afwijken. De polisvoorwaarden kunt u downloaden op www.polisvoorwaardenonline.nl. Wanneer u deze verzekering(en) wenst af te sluiten, verzoeken wij u bijlage 1 van het formulier volledig in te vullen en te ondertekenen. Graag ontvangen wij de bijlage retour. Voor deze offerte geldt een acceptatievoorbehoud. Het afgeven van een offerte betekent niet dat deze ook automatisch geaccepteerd zal worden. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u altijd contact met ons opnemen. Deze offerte is geldig gedurende een periode van 30 dagen na afgiftedatum. Met vriendelijke groet,
Inhoudsopgave: - Offerte - Bijlage 1
OPSTALVERZEKERING
Status Ingangsdatum Wijzigingsreden Looptijd Contractvervaldatum Risicoadres Woonhuis type Bestemming Bouwaard dak Bouwaard muren Beveiliging Eigen risico Garantie tegen onderverzekering
: Offerte : 31-12-2015 : Nieuwe polis : 12 maanden : 01-12-2016 : A.C. de Graafweg 5 1716 KD OPMEER : Tussenwoning : Particuliere bewoning : Harde dekking : (Grotendeels) Steen : Geen beveiligingscertificaat : € 150,00 : Garantie tegen onderverzekering
Verzekerde som
: € 45.000,00
Polisvoorwaarden Clausule(s)
: Geen : Internetclausule
Dekking All Risk inclusief glas
Premie € 6,00
Totaal
€ 6,00
-2-
UW PAKKETOVERZICHT BLG Woonverzekeringen BLG - Woonhuis 2015 (A.C. de Graafweg 5, OPMEER)
€
6,00
Netto maandpremie Incassokosten Assurantiebelasting
€ € €
6,00 1,00 1,47
Uw maandbedrag Eenmalige poliskosten
€ €
8,47 5,00
De eenmalige poliskosten (nieuwe polis en mutatie) bedragen € 9,00 voor motorrijtuigen en € 5,00 voor overige verzekeringen. NB: Alle premieberekeningen/offertes worden afgegeven onder voorbehoud van tussentijdse premiewijzigingen en onder voorbehoud van definitieve acceptatie na ontvangst van de aanvraag. Aangezien deze offerte is gemaakt op basis van een digitale berekening, is het mogelijk dat bij een eventuele aanvraag de genoemde premies enigszins afwijken.Voor deze offerte geldt een acceptatievoorbehoud. Het afgeven van een offerte betekent niet dat deze ook automatisch geaccepteerd zal worden. De polisvoorwaarden kunt u downloaden op www.polisvoorwaardenonline.nl.
-3-
Bijlage 1 De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER
VORIGE VERZEKERINGEN Is u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen ooit een verzekering, van welke aard dan ook, geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? :
Ja, toelichten
Nee
SCHADEVERLEDEN Heeft u of een andere belanghebbende bij een of meer van de gevraagde verzekeringen in de afgelopen 8 jaar schade geleden die door een van de gevraagde verzekeringen wordt gedekt? :
Ja, toelichten
Nee
STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe; wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe;een misdrijf in het verkeer; overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet, de wet economische delicten? :
Ja, toelichten
Nee
ALGEMENE SLOTVRAAG Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor BSB van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? :
-4-
Ja, toelichten
Nee
TOELICHTING
-5-
WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS Verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door BSB Volmachten verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens Financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Daarnaast worden na een melding van een rechtsbijstandzaak uw persoonsgegevens ook door de rechtsbijstandverzekeraar verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. De rechtsbijstandverzekeraar informeert BSB Volmachten omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die de rechtsbijstandverzekeraar intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen" van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500 of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan BSB Volmachten uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico´s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. U kunt de tekst raadplegen op de website www.stichtingcis.nl. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing. Klachten · Voor klachten of geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming of uitvoering van deze overeenkomst kunt u zich wenden tot de Directie van: BSB Volmachten , postbus 322, 6160 AH Geleen, telefoon: 046 - 4 230 231 · Indien het antwoord van de Directie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN Den Haag, telefoon 070-3338511. · Indien u geen gebruik wenst te maken van deze klachtenbehandelingprocedure, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Afkoelingsperiode U hebt het recht de verzekering te ontbinden en de op te maken polis gedurende 14 dagen kalenderdagen na ontvangst aan ons terug te sturen.
-6-
VRAGEN MEDEDELINGSPLICHT Belangrijk: Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij BSB Volmachten bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op het verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van BSB Volmachten heeft gehandeld of BSB Volmachten bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat BSB Volmachten u heeft bericht over haar definitieve beslissing de door u ter verzekering aangeboden risico´s al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan BSB Volmachten mededelen, indien deze vallen onder de gestelde vragen. 3. Ten aanzien van de mededelingsplicht voor de gevraagde verzekering gelden dan bovendien de volgende uitgangspunten: · ·
een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; de algemene slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Deze slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige gestelde vragen en/of de aard van de gevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van de ter verzekering aangeboden risico’s van belang konden zijn.
-7-
VERKLARING EN ONDERTEKENING Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit formulier de belangrijke stukken zoals opgenomen in de bijlage. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een of meer verzekeringen wil sluiten tegen de in de bijgevoegde voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Door het ondertekenen van dit formulier gaat verzekeringnemer ermee akkoord dat de polisvoorwaarden niet worden meegestuurd met de polis en van de inhoud kennis neemt door deze te downloaden van http://www.polisvoorwaardenonline.nl en http://www.blg.nl
Verzekeringnemer gaat niet akkoord en wenst de voorwaarden op papier te ontvangen
E-mailadres:
[email protected] Meldcode: Indien u een motorrijtuig wilt verzekeren, wilt u hier dan de meldcode (laatste 4 cijfers van het chassisnummer) vermelden per motorrijtuig: Kenteken / Meldcode
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend Ingevuld te
d.d.
door: CLOSER Then Handtekening aanvrager
-8-
DOORLOPENDE MACHTIGING --SEPA SEPA Dit formulier hoeft niet ondertekend te worden als u ons al gemachtigd heeft. Naam
: De heer CLOSER Then
Adres
: A.C. de Graafweg
Huisnummer
: 5
Postcode/Plaats
: 1716KD
IBAN
:
OPMEER
Door ondertekening van dit formulier verleent u hierbij tot wederopzegging machtiging aan: BSB Volmachten BV Postbus 322 6260 AH Geleen - Nederland Incassant ID : NL48ZZZ140446750000 Om van bovengenoemde rekening bedragen te doen afschrijven die verschuldigd zijn wegens verzekeringspremie of abonnement. Dit mag plaatsvinden per:
maand
kwartaal
6 maanden
jaar
Met ingang van: De ondergetekende verklaart zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en heeft kennis genomen van de regeling betreffende incasso-opdrachten. Datum:
Plaats:
Handtekening
-9-
