OF VERSLAVINGSPROBLEMATIEK

?

Kapucijnenvoer 35 3000 Leuven +32(0)16 33 69 10 fax: +32(0)16 33 69 22 www.kuleuven.be/lucas

LAAGDREMPELIGE OPVANG VAN THUISLOZEN MET PSYCHIATRISCHE EN/OF VERSLAVINGSPROBLEMATIEK

DR. KOEN HERMANS IRIS DE COSTER PROF. DR. CHANTAL VAN AUDENHOVE

Onderzoek in opdracht van de Stad Roeselare en V.Z.W. Centrum Algemeen Welzijnswerk Midden-West Vlaanderen

met de financiële steun van

Leuven Maart 2007

Laagdrempelige opvang van thuislozen

Colofon Opdrachtgever V.Z.W. Centrum Algemeen Welzijnswerk Midden West-Vlaanderen Hilde Vens, directie Johan Vandamme, stafmedewerker Nadine Vanneste, coördinator residentiële diensten Els Vancoillie, crisisnetwerk en laagdrempelige opvang Maarten Tiberghien, crisisnetwerk en laagdrempelige opvang Johan Werbrouck, regio-onderzoek Stad Roeselare Luc Martens, burgemeester stad Roeselare Griet Coppé, schepen welzijn stad Roeselare Financiering Provincie West-Vlaanderen Piet François, dienst welzijnswerk provincie West-Vlaanderen Onderzoeksleiding Prof. Dr. Chantal Van Audenhove, coördinator LUCAS – K.U.Leuven Onderzoekers Iris De Coster, wetenschappelijk medewerker LUCAS Dr. Koen Hermans, projectleider LUCAS Stuurgroep Lieven Lust, directie nursing H. Hartziekenhuis Roeselare Piet Snoeck, psychiater Stedelijk Ziekenhuis Roeselare Jan Theuwen, directie ambulante en residentiële drugzorg Kompas/de Kier Lieven Vandenberghe, commissaris politiezone RIHO Dirk Loosveldt, diensthoofd sociale dienst OCMW Roeselare Ann Boeckaert, dienst welzijn Stad Roeselare

3


Extern betrokkenen Danny Lescrauwaet, stafmedewerker Algemeen Steunpunt Welzijnswerk Berchem Jochen Volder, leerling politieschool CAW-directies West Vlaanderen: De Poort – de Viersprong – Stimulans – Piramide – Westhoek en Oostende

4


Inleiding: Laagdrempelige opvang van thuislozen

Thuisloosheid is een complex sociaal probleem dat zich vanuit verschillende invalshoeken laat analyseren. Thuisloosheid heeft in de eerste plaats te maken met huisvestingsproblemen, maar kan daartoe niet herleid worden. Die huisvestingsproblemen hebben te maken met veranderingen en verschuivingen op de huisvestingsmarkt (stijgende huurprijzen, gebrek aan sociale woningen,…). Thuisloosheid heeft vaak ook te maken met een gebrek aan inkomen, dat het gevolg kan zijn van economische uitsluitingsprocessen (werkloosheid), relationele factoren (echtscheiding, overlijden, intra-familiaal geweld) of schulden. Thuisloosheid hangt ook samen met een negatieve gezondheidssituatie. Thuislozen hebben vaker geestelijke gezondheidsproblemen (inclusief psychiatrische stoornissen) en vertonen meer risicovol ongezond gedrag (alcohol, drugs, tabak). Thuisloosheid heeft ook een psychologische component : het proces van ontankering (Van Regenmortel e.a., 2006) en het gebrek aan bindingen (Wolf, 2002). Ontankering wijst op het verlies aan maatschappelijke bindingen (werk, relaties, houvast, contactpunten en steunfiguren) en op de psychische gevolgen hiervan (een verlies aan geloof in eigen mogelijkheden en een groeiend gevoel van onmacht). Dit ontankeringsproces is tegelijkertijd ook bron van meer maatschappelijke kwetsbaarheid. Het is duidelijk dat de oorzaken zich vaak buiten de hulpverlening (structurele, relationele en persoonlijke verklaring) bevinden, alhoewel ook factoren binnen de hulpverlening (institutionele verklaring) thuisloosheid mee kunnen veroorzaken of bestendigen. Er is de versnippering en verkokering van het aanbod (geestelijke gezondheidszorg, huisvestingsbeleid, sociaal beleid, armoedebeleid, verslavingszorg, kinderbescherming), dat bovendien leidt tot verschillen in visie op doelgroep en werkwijze en tot verschillen in organisatie, aansturing en financiering. Dit eindrapport vertrekt van het bestaande Bed-Bad-Brood-project (verder: BBB-project) van het CAW Midden-Westvlaanderen. Dit project wil in de eerste plaats een rustpunt aanbieden en daarnaast voorzien in de basisbehoeften (bed-bad-brood) en dit voor maximum drie dagen. Het richt zich daarbij op meerderjarige thuislozen met een psychiatrische en/of verslavingsproblematiek, die niet onmiddellijk een begeleidingsvraag stellen maar wel op zoek zijn naar een tijdelijk rustpunt. Dit project tracht enerzijds een antwoord te bieden op de te beperkte opvangcapaciteit in de regio, maar anderzijds ook een doelgroep te bereiken die moeizaam of helemaal niet door andere voorzieningen wordt bereikt. De algemene visie hierbij is dat zorg (‘care’), schadebeperking, het bieden van sociale aandacht (‘presentie’) primeert op interventie, probleemoplossing en behandelen (‘cure’). Dit rapport vertrekt van dit project om te komen tot een meer algemeen model van laag5


drempelige opvang voor deze doelgroep van thuislozen. Dit model wordt onderbouwd door een visie die steunt op een aantal recente benaderingen (presentie, maatschappelijke steunsystemen, expressed emotion, kwartiermaken, bemoeizorg, empowerment) en beschrijft de praktische keuzes in de vorm van een checklist (lokale verankering van het project, personeel, structuur en procedures, betrokkenheid van de buurt,…). Dit rapport staat ook stil bij de ervaringen die in de loop van het project zijn opgedaan samen te vatten en vast te leggen in consensusteksten die bruikbaar zijn voor de toekomstige ontwikkeling of voor de voortzetting van dit project. Een aantal onderling samenhangende factoren zijn bepalend voor de wijze waarop het BBB-project en het meer algemene opvangmodel functioneert en bijgevolg ook voor de evaluatie ervan. Dit vatten we samen in figuur 1. De visie van waaruit dit project is opgezet is bepalend voor de concrete werkwijze, voor de keuze van personeel, doelgroep, structurele en procedurele aspecten van de werking. De visie die dit project schraagt, wordt bovendien gekleurd door de maatschappelijke context. Hoe groter het maatschappelijk draagvlak, hoe meer deze visie ondersteund en gerealiseerd kan worden. Het is bijgevolg van belang dat deze visie op een expliciete en transparante wijze gecommuniceerd wordt naar alle betrokkenen en dat eventuele discussiepunten uitgeklaard kunnen worden. De financiële en architecturale mogelijkheden zijn op hun beurt bepalend voor de werking. De selectie van het personeel wordt ook bepaald door de achterliggende visie. Er moet als het ware een match gecreëerd worden tussen deze visie en de competenties van het personeel. De visie moet ook vertaald worden naar de procedures van de dagelijkse werking. Figuur 1. Een geïntegreerd model op laagdrempelige opvanginitiatieven MAATSCHAPPELIJKE CONTEXT VISIE Omgeving en architectuur KLIMAAT

Financiële Mogelijkheden

PERSONEEL

STRUCTUUR EN PROCEDURES DOELGROEP

REGULIERE HULPVERLENING

6


De structuur van dit rapport is als volgt: 1. De organisatie van de zorg ten aanzien van thuislozen met een psychische en/of drugsproblematiek 2. Tekortkomingen in het huidig aanbod 3. Vernieuwende methodieken en visies omtrent de opvang voor thuislozen 4. Het BBB-project doorgelicht 5. Keuzes in de zorg voor thuisloze psychiatrische patiënten en drugsverslaafden 6. Een praktische checklist Het eerste hoofdstuk definieert thuisloosheid en staat stil bij het reguliere aanbod ten aanzien van thuislozen met een psychische en/of drugsproblematiek. Het tweede hoofdstuk beschrijft hoe en waarom het huidig aanbod tekortschiet ten aanzien van deze specifieke doelgroep. Meer concreet wordt ingegaan op de drempels en barrières in het reguliere en het specifiek op thuislozen gerichte aanbod. Het derde hoofdstuk presenteert een aantal vernieuwende methodieken en visies omtrent thuisloosheid, sociale overbodigheid, psychiatrie en armoede. Het vierde hoofdstuk licht BBB-project door. Het vijfde hoofdstuk wil een algemeen kader aanreiken dat bruikbaar is voor beleidsactoren en voorzieningen die laagdrempelige opvang willen organiseren. De bedoeling hierbij is laagdrempelige opvang te kaderen binnen een meer globale visie die geïnspireerd is uit inzichten uit hoofdstuk 4. Daarnaast bespreekt dit hoofdstuk ook de verschillende elementen uit figuur 1, die van belang zijn bij de oprichting en bestendiging van laagdrempelige opvang. Het zesde hoofdstuk sluit het rapport af met een praktische checklist bij de ontwikkeling of bestendiging van gelijkaardige projecten. De Bestendige Deputatie van de provincie West-Vlaanderen subsidieerde het CAW voor het project ‘Provinciaal onderzoek naar behoeften, methodieken en multipliceerbare oplossingen met betrekking tot laagdrempelige crisisopvang voor thuislozen met psychiatrische en/of verslavingsproblematiek’. De voorwaarden waren dat het onderzoek provinciaal verankerd moest zijn, dat andere CAW’s en crisisinterventienetwerken moeten in de stuurgroep betrokken worden, dat de provinciale overdraagbaarheid moet gegarandeerd worden en dat in het onderzoek een oplossing moest aangereikt worden voor de crisisopvang netwerken.Op voorstel van de Stuurgroep van de Laagdrempelige Opvang werd bij de Provincie financiële ondersteuning gevraagd voor de onderzoeksopdracht voor Prof Dr C. Van Audenhove: ‘Het ontwikkelen van multipliceerbare tools als handvaten voor initiatiefnemers buiten de concrete regio Midden West-Vlaanderen’. Dit rapport is het resultaat van deze onderzoeksopdracht.

7


8


Hoofdstuk 1. De zorg ten aanzien van thuislozen met een psychische en/of drugsproblematiek

Het doel van dit eerste hoofdstuk is het brede scala aan voorzieningen ten aanzien van de doelgroep inzichtelijk te maken. Thuisloosheid, is een complexe problematiek, zowel in het ontstaan (risicogedrag, maatschappelijke normen, kansarmoede, ...) als op het vlak van de gevolgen (gezondheidsproblemen, sociale overlast, criminaliteit, ...). Het is niet eenvoudig om de huidige hulpverlening aan de doelgroep goed in kaart te brengen doordat thuisloosheid vaak niet (h)erkend wordt. Verschillende redenen liggen hieraan de basis. In de eerste plaats wordt het thuisloos zijn niet expliciet vermeld, beschreven of geregistreerd. Ten tweede gaat het vaak om een groep zorgvragers die meestal zelf geen duidelijke hulpvraag stellen, maar wel soms in crisissituaties terechtkomen waar hulp noodzakelijk is. Het huidige aanbod voor de doelgroep kan onderverdeeld worden in drie zorgcircuits, namelijk de thuislozenzorg, die onder het algemeen welzijnswerk valt, de drughulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg. Personen met ernstige en langdurige psychische problemen vormen een grote groep binnen de thuislozen. Voordat we deze zorgcircuits bespreken definiëren we eerst thuisloosheid.

1. Thuisloosheid gedefinieerd De wijze waarop we groepen van mensen benoemen bepaalt de wijze van kijken en interveniëren. Het Europees Observatorium voor Thuisloosheid heeft de laatste jaren heel wat pionierswerk verricht in het definiëren van thuisloosheid. Het omschrijft thuisloosheid door drie domeinen te onderscheiden die samen een ‘huis’ uitmaken: (1) het hebben van een veilig onderkomen, een verblijfplaats die tegemoetkomt aan de behoeften van de persoon en zijn gezin (fysieke domein), (2) het beschikken over de nodige privacy, waarbinnen hij kan genieten van zijn sociale relaties (sociale domein) en (3) het exclusief beschikken van dit bezit (het legale domein). Aan de hand van deze driedeling wordt het mogelijk om verschillende vormen van thuisloosheid te onderscheiden. Daklozen zijn dan diegenen die op de drie domeinen geen aanspraak kunnen maken. Zij hebben geen veilig onderkomen, beschikken niet over privacy en beschikken of huren geen enkel bezit. Thuislozen hebben wel een verblijfplaats (opvangcentrum, vluchthuis,…), maar beschikken niet over de nodige privacy en over een exclusieve verblijfplaats. Binnen de Europese landen stellen we een verschuiving vast in de beleidsperspectief op thuisloosheid (WHO, 2005). In het verleden werd thuisloosheid vooral toegeschreven aan 9


de thuisloze zelf. Het was individueel probleem, waarvan hijzelf aan de basis lag. De thuisloze had zo’n deviant waarden- en normenpatroon, waardoor hij onmogelijk in staat was zich aan te passen aan de eisen van de huidige samenleving. Deze individualiserende benadering laat zich nog in twee deelbenaderingen opdelen. Het eerste model is het politiemodel dat thuisloosheid als crimineel gedrag beschouwt. Dit model was globaal gezien dominant tot het eind van de jaren 70. In vergelijking met andere Europese landen bleef dit model in België heel wat langer de dominante beleidsbenadering, aangezien pas in 1993 de wet op de landloperij afgeschaft werd. Daarvoor konden landlopers en bedelaars van hun vrijheid beroofd worden en opgesloten worden in speciale open gevangenissen zoals deze van Merksplas. Het politiemodel werd vanaf de jaren tachtig meer en meer verdreven door het medisch model, dat thuisloosheid als een individueel probleem zag. Thuisloosheid is binnen deze benadering het gevolg van een ziekte of een verslaving en moet dan ook behandeld worden. Of nog, als de juiste behandeling toegepast wordt, kan een thuisloze ‘genezen’. In plaats van thuisloosheid te zien als een individueel probleem komen de laatste jaren meer de structurele en institutionele componenten in beeld. Dit komt tot uiting in de Europese ‘Social Agenda’ uit 2001 die thuisloosheid expliciet beschouwt als een vorm van sociale uitsluiting (European Observatory on Homelessness, 2005). Dit betekent dat niet enkel naar het gedrag van de thuisloze wordt gekeken, maar vooral naar de uitsluitingsmechanismen die aan de basis van thuisloosheid liggen. Tabel 1 maakt een onderscheid tussen structurele, institutionele, relationele en persoonlijke factoren. In de eerste plaats gaat het over structurele factoren zoals economische uitsluiting, een ontoereikend inkomen, immigratieprocessen, een ontoereikend onderwijssysteem, de toegenomen voorwaardelijkheid van socialezekerheidsuitkeringen (leefloon, werkloosheidsuitkering). In de tweede plaats kunnen we een aantal institutionele oorzaken aanduiden: gebrek aan voorzieningen die aansluiten bij de behoeften, ontoereikende en moeilijk toegankelijke welzijnsen gezondheidsvoorzieningen, verkokering van en onvoldoende coordinatie tussen beleidssectoren. Deze uitsluiting wordt gevat door de theorie van de maatschappelijke kwetsbaarheid (Vettenburg, 1995). Maatschappelijk kwetsbaar is degene die in zijn contact met de maatschappelijke instellingen telkens weer te maken krijgt met de controlerende en sanctionerende aspecten ervan en minder geniet van het positieve aanbod. De kans op maatschappelijke kwetsbaarheid wordt bepaald door de sociale klasse waartoe men behoort. Kenmerkend voor de lagere sociale klasse is het gebrek aan gezag om hun eigen cultuur te laten opnemen en valoriseren in de maatschappelijk erkende cultuur. Dit betekent dat hun belangen onvoldoende verdedigd worden en dat er minder aan hun specifieke noden en behoeften tegemoet wordt gekomen. Bovendien hebben ze onvoldoende macht om hiertegen in de aanval te gaan. 'Maatschappelijke 10


kwetsbaarheid' wijst op een interactie en op een cumulatief proces. Na een kwetsing is men meer kwetsbaar bij een volgend contact met instellingen. Als gevolg hiervan gaan deze kwetsbaren eigen strategieën ontwikkelen die echter door de ruimere samenleving niet begrepen en afgekeurd worden Tabel 1. Thuisloosheid als gevolg van sociale uitsluiting Factoren van sociale uitsluiting Voorbeelden Onzekere tewerkstelling en werkloosheid Economische veranderingen Structureel Institutioneel

Relationeel Persoonlijk

Migratie Selectiviteit van sociale bescherming Gebrek aan generieke voorzieningen Gebrek aan specifieke voorzieningen Onvoldoende coördinatie Gezinssituatie Relationele situatie Beëindiging van relatie Gezondheid en handicap Verslaving Etniciteit Financiële problemen Geslacht Leeftijd

Racisme en xenofobie Voorwaardelijkheid van uitkeringen Gebrek aan betaalbare woningen Onvoldoende opvangcapaciteit Tussen welzijn en wonen, tussen welzijn en gezondheid Kwetsbaarheid van alleenstaanden Intra-familiaal geweld Overlijden, echtscheiding Inclusief geestelijke gezondheid Drugs, alcohol, gokken Kans op discriminatie Schulden

Gebaseerd op : European Observatory for Homelessness (2005) Een derde geheel van oorzaken zijn dan relationeel van aard: een zwak sociaal netwerk, alleenstaand zijn, gezinsbreuken en mishandeling. Zo wees het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk nog op de toename van de omvang en de ernst van het geweld tegen vrouwen1. Een ander voorbeeld van relationele problemen heeft betrekking op het loskomen uit het ouderlijk gezin. Op die vierde plaats komen dan de persoonlijke factoren zoals handicap, geestelijke gezondheid, verslaving en etniciteit. Deze opsomming maakt duidelijk dat thuislozen een erg heterogene groep vormen. Gezien ook maatschappelijke en institutionele factoren aan de basis liggen van het ontstaan van thuisloosheid kunnen we ook spreken van een maatschappelijke verantwoordelijkheid ten aanzien van deze groep om aan hun behoeften en verwachtingen tegemoet te komen. Ook al groeit op meerdere beleidsniveaus de overtuiging dat thuisloosheid in de eerste plaats een sociaal probleem is, toch mag de invloed van dit sociale model niet overschat worden. Het sociale model heeft het politionele en medische model zeker niet helemaal verdrongen. Dit blijkt uit beleidsinitiatieven zoals het uitbannen van bedelarij door bede1

Voor concrete cijfermateriaal: www.steunpunt.be

11


laars te verdrijven uit de stad2, de verplichte opname en behandelingen van thuislozen. Uit deze definitie blijkt dus dat thuisloosheid een complex sociaal probleem is dat we vanuit verschillende invalshoeken kunnen bekijken. Thuisloosheid heeft in de eerste plaats te maken met huisvestingsproblemen, maar kan daartoe niet herleid worden. Thuisloosheid heeft ook te maken met een gebrek aan inkomen, dat het gevolg kan zijn van economische en/of relationele factoren. Thuisloosheid hangt ook samen met de gezondheidssituatie. Het is duidelijk dat de oorzaken zich buiten de hulpverlening (structurele, relationele en persoonlijke verklaring) bevinden, alhoewel ook factoren binnen de hulpverlening (institutionele verklaring) thuisloosheid mee kunnen veroorzaken of bestendigen.

2. Thuislozenzorg in Vlaanderen Alhoewel de wet op landloperij pas in 1993 in België opgeheven werd, zijn er vanaf de jaren 70 allerlei kleinschalige initiatieven gegroeid vanuit de samenleving om opvang te creëren voor thuislozen3. Voor 1980 werden weinig initiatieven door de overheid erkend. Dit kwam er wel na de regionalisering, maar enkel voor specifieke doelgroepen (justitieel welzijnswerk, jonge prostituees, opvangcentra voor jongeren). In de jaren ’90 vond dan een integratie plaats van voorzieningen in algemeen welzijnswerk. In de loop van de voorbije 3 decennia heeft de opvang van thuislozen zich in Vlaanderen vanuit het algemeen welzijnswerk ontwikkeld tot een sterk gedifferentieerd aanbod. De differentiatie gebeurde in de eerste plaats op basis van een specifiek segment van het doelpubliek (vrouwen, jongeren). In de tweede plaats kwam er ook een verruiming qua methodieken en opvangvoorzieningen zoals bijvoorbeeld begeleid wonen en crisisopvang. Tabel 2 geeft een korte omschrijving van elk van deze werkvormen .

2

Fitzparick (2005) beschrijft bijvoorbeeld de verstrenging van het Britse beleid ten aanzien van bedelaars sinds 2003. Zo werden er stedelijke gebieden vastgelegd waarin het aantal bedelaars met maximum 60 % moest teruggebracht worden. Agressieve bedelaars mogen opgepakt worden, hun gegevens worden bijgehouden (waaronder ook hun DNA) en ze kunnen gedwongen worden om af te kicken. Het is duidelijk dat bedelarij als anti-sociaal gedrag wordt benoemd en dat daarom dwang (terug) een vooraanstaande plaats heeft gekregen in het beleid ten aanzien van bedelaars. 3 De Decker (2005) geeft een goed historisch overzicht van de thuislozenzorg in Vlaanderen.

12


Tabel 2. Het aanbod in de thuislozenzorg naar werkvorm 1990-2000 Werkvorm Crisisopvangcentrum

Doelgroep Personen in crisis

Algemeen opvangcentrum

Thuislozen >18 jaar

Opvangcentrum voor vrouwen en kinderen, vluchthuizen Opvang van koppels en gezinnen Opvangcentrum voor jongeren Nachtopvang

Mishandelde vrouwen (al dan niet met kinderen)

Begeleid zelfstandig wonen

jongeren > 18 jaar

Overbruggen en aanpak van de crisis Opvang in studio’s Werken aan zelfstandigheid

Thuislozen

Opvang van personen in crisissituaties door aan hun basisnoden te voldoen Ambulante woonbegeleiding Beperkte periode (+- 1 jaar) Woonbegeleiding van onbepaalde duur

Inloopcentra

Jongvolwassenen met nood aan ondersteuning bij het wonen Personen die extra ondersteuning nodig hebben bij het wonen Oudere personen met nood aan woonondersteuning en zorg Oudere en zieke bewoners van Beschut Wonen Chronisch thuislozen

Straathoekwerk

Chronisch thuislozen

Begeleid wonen Pensionwonen Zorgwonen

Vindplaatsgericht (outreach)

werken

Thuisloze koppels

Kenmerken en doel van de zorg Kortdurende opvang bij acute noodsituaties Zoeken naar een oplossing uit de crisissituatie Kortdurend verblijf Werken aan zelfstandigheid Overbruggen en aanpak van de crisis (partnergeweld) Opvang van de kinderen

Chronisch thuislozen

Permanente, gestructureerde woonomgeving in een instelling Bijkomende diensten (thuisverpleging, huisarts, bejaardenhulp) naast bestaande woonbegeleiding Basisopvang (veiligheid, warmte, voeding, kleding, hygiëne, medische verzorging, bewaarplaats voor spullen) Plaats waar personen ook terecht kunnen met hun vragen over mogelijke hulp- en dienstverlening Hulpverlening ‘on the field’ gebaseerd op vertrouwen In de eigen biotoop van de personen (straat, kraakpand, ...) Hulpverlening ‘on the field’ gebaseerd op vertrouwen Verbonden aan een centrum

13


Tabel 3. Evolutie van het aanbod in de thuislozenzorg naar werkvorm 1990-2000. 1990

1995

2000

1990

Aantal Crisisopvang Mannenopvang

1995

2000

%

32

96

130

2,2

4,6

5,2

1042

910

710

70

43,4

28,1

123

124

5,9

4,9

Gemengde opvang Vrouwenopvang

101

415

405

6,8

19,8

16,1

Jongerenopvang

96

165

136

6,5

7,9

5,4

Nachtopvang

33

1,3

Dagopvang Begeleid wonen

217

346

766

40

126

5

Pensionwonen

78

3,1

Andere

15

0,6

Begeleid wonen jongvolwassenen

Totaal

1488

2095

2523

14,6

100

16,5

100

30,4

100

Bron: Steunpunt Algemeen Welzijnswerk

Tabel 3 toont de evolutie en differentiatie van het totale aanbod in de periode 1990-2000. In de eerste plaats is het totale aanbod binnen de thuislozenzorg met 60 % is gestegen. In 2000 waren er iets meer dan 2500 opvangplaatsen beschikbaar. Een tweede vaststelling is een daling van het residentiële aanbod ten gunste van de ambulante voorzieningen en dan voornamelijk het begeleid wonen. Het residentiële aanbod maakte in 1990 nog 85 % uit, terwijl dit in 2000 60 % bedraagt. De residentiële opvang blijft dus wel in de meerderheid. Ten derde blijkt ook de sterke diversificatie in het aanbod. In 1990 was 70 % van het aanbod gericht op de opvang van mannen. In 2000 bedraagt dit aandeel nog slechts 28 %. Een vierde vaststelling is de afname van de mannenopvang en de verviervoudiging van de vrouwenopvang. Ten laatste blijkt ook de verviervoudiging van de crisisopvang, maar dit blijft een erg kleine fractie binnen het totale aanbod. Het is moeilijk om kwantitatieve gegevens of cijfers te geven over de doelgroep doordat voorzieningen en hulpverleners thuisloosheid niet altijd expliciet bevragen of registreren. Het aantal thuislozen in België wordt volgens het European Observatory on Homelessness (2005) geschat op 17000 mensen. Voor Vlaanderen, indien we ons beperken tot thuislozen die bereikt worden door de thuislozenzorg, kunnen we ons baseren op cijfergegevens verzameld door het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk. Jaarlijks worden er ongeveer 30000 opnames in een opvangcentrum gerealiseerd. Op hoeveel personen dit aantal opnamen betrekking heeft, is niet geweten, maar er wordt aangenomen dat het om on14


geveer 12000 thuislozen gaat op jaarbasis.’ (Van Regenmoortel, 2006 : 176). Het Steunpunt Algemeen Welzijnswerk heeft in 2002 getracht een profiel te schetsen van de doelgroep en van de belangrijkste verschuivingen in de afgelopen 20 jaar4. We zetten de belangrijkste verschuivingen en cijfers voor 2002 op een rijtje: • een vervrouwelijking (alhoewel in 2002 tweederden mannen zijn) • een toename van het aantal 30-50 jarigen maar geen vergrijzing (41 % minder dan 30 jaar in 2002) • een sterke toename van het aantal allochtonen (15 % in 2002) • een toename van het aantal gescheiden thuislozen ( 20 % in 2002) • lichte afname van het aantal ongeschoolden (60 % heeft maximum lager secundair onderwijs in 2002) • eenzelfde uitsluiting uit arbeidsmarkt (ongeveer de helft ontvangt OCMWbijstand of een werkloosheidsuitkering) • verdubbeling van het aantal thuislozen met schuldenlast (60 % heeft schulden in 2002) • instellingsverleden blijft bepalende factor (66 % heeft instellingsverleden in 2002) • verdubbeling van het aantal met een jeugdinstellingsverleden (50 % heeft in 2002 in een jeugdinstelling gezeten) • toename van het aantal personen uit de psychiatrie (34 % in 2002) De opvallendste vaststellingen zijn toch wel de verdubbeling van het aantal thuislozen met een instellingsverleden, met schuldenlast en met psychiatrische problemen. Een belangrijke vaststelling is de oververtegenwoordiging van de jongeren in de thuislozenpopulatie. Meer dan 40 % is jonger dan 30 jaar. Het is duidelijk dat thuisloosheid kan samenhangen met het verlaten van het ouderlijk huis of de jeugdinstelling, waarna er geen eigen thuis gevonden en uitgebouwd kan worden. Wanneer we de gezondheidssituatie meer gedetailleerd onder de loep nemen, stellen we vast dat meer dan psychische of psychiatrische problemen heeft, 28 % fysiek of mentaal gehandicapt is en 16 % een chronische ziekte heeft5. Bij jongeren gaat het om 75 % met psychische problemen (Van Menxel e.a., 2005). Bij de jongeren zijn dus psychische problemen bij uitstek de belangrijkste

4

Voor een uitvoerige beschrijving van de cijfers, zie www.steunpunt.be Vanheusden (2004) ondervroeg 140 Limburgse thuislozen aan de hand van de Belgische gezondheidsenquête en vergeleek hun gezondheidssituatie met de Limburgers uit de steekproef van deze grootschalige bevraging. Doordat eenzelfde instrument gehanteerd werd, worden de resultaten vergelijkbaar. 50 % van de thuislozen aan depressieve klachten te hebben, terwijl dit voor de gemiddelde Limburgers slechts 10 % is. Er is ook een significant grotere groep die aangeeft een angststoornis te hebben (30 % versus 6 %) en slaapproblemen (30 % versus 6 %). Ook deze cijfers wijzen op de significant slechtere geestelijke gezondheid van thuislozen. 5

15


gezondheidsklacht. Over drugsverslaving bij thuislozen zijn slechts erg beperkte cijfers voorhanden6. In een kwalitatief onderzoek diepen Van Regenmortel e.a.(2006) de sociale biografieën van thuislozen uit aan de hand van diepte-interviews. Zij onderschrijven de internationale onderzoeksconsensus dat thuisloosheid een multicausaal proces is dat steeds gepaard gaat met een cumulatie van stressvolle levensgebeurtenissen, die structureel, institutioneel, relationeel of persoonlijk van aard zijn. Bij een eerste type van thuislozen is er sprake van één, duidelijk afgebakend breukmoment of ruptuur in hun levensloop dat vervolgens een proces van cumulatie op gang brengt. Meestal gaat het hierbij om een verlies (hetzij door overlijden, hetzij door een relatiebreuk) van één of meerdere belangrijke naaste figuren (ouder(s), partner en/of kind) met zeer verregaande gevolgen op affectief en economisch vlak (jobverlies). Bij het tweede type gaat het om een cumulatie van stressvolle factoren waarbij er niet één doorslaggevend breekmoment is, maar een aantal cruciale negatieve gebeurtenissen. Deze levensverhalen zijn meestal erg chaotisch, waardoor het ook voor de onderzoekers quasi onmogelijk was om de levensloop te reconstrueren. Ondanks de grote diversiteit aan breukervaringen kunnen voor deze groep een twaalftal risicofactoren onderscheiden: een opeenstapeling van negatieve gebeurtenissen, een problematische gezinssituatie, relatiebreuken, afbreken van sociale contacten, verblijf in instellingen, psychische problemen, verslavingsproblematiek, contacten met justitie, stigmatisering, ongunstige materiële omstandigheden (bv. werkloosheid), administratieve problemen. Dit soort kwalitatief onderzoek maakt duidelijk dat we niet naar structurele, institutionele, relationele en persoonlijke problemen afzonderlijk moeten kijken, maar vooral naar hun onderlinge samenhang en het proces van ontankering dat ze op gang brengen. Ontankering wijst op het verlies aan maatschappelijke bindingen (werk, relaties, houvast, contactpunten en steunfiguren) en op de de psychische gevolgen hiervan (een verlies aan geloof in eigen mogelijkheden en een groeiend gevoel van onmacht). Thuislozen hebben onvoldoende hulpbronnen om op eigen kracht bepaalde moeilijkheden en tegenslagen te overwinnen en om hun leven op de door hen gewenste wijze vorm te geven. Dit ontankeringsproces is tegelijkertijd ook bron van meer kwetsbaarheid.

6

In het onderzoek van Vanheusden naar tabak, drugs en alcohol. 88 % van de thuislozen rookt (versus 28 % van de Limburgers). 21 % van de thuislozen drinkt gemiddeld meer dan 6 glazen alcohol per dag, meer dan drie keer per week (versus 7 % van de Limburgers). 55 % heeft ooit cannabis gebruikt. Met betrekking tot XTC/amfetamines heeft 36 % dit ooit gebruikt (terwijl slechts 2 % van de Limburgers dit ooit gedaan heeft).

16


3. Een gedifferentieerd aanbod van GGZ-voorzieningen Het hedendaagse denken over de geestelijke gezondheidszorg vertrekt in principe van een opvatting van zorg in de samenleving, dichtbij en in ondersteuning van de natuurlijke omgeving van de patiënten en hun familieleden. Residentiële zorg en zorg in het ziekenhuis heeft daarbij een belangrijke rol. Maar het verblijf in residentiële voorzieningen dient vanuit deze visie zo kort mogelijk gehouden en zonder wachtlijsten gerealiseerd te worden. ‘Balanced care’of evenwichtige zorg heeft de volgende kenmerken: • situeert zich in de natuurlijke woonomgeving van de cliënt; • voorziet in moderne ziekenhuisfaciliteiten voor acute opnames; • biedt langetermijn woonfaciliteiten in de samenleving; • is mobiel – biedt zorg aan in verschillende omgevingen; • is gericht zowel op blijvende beperkingen als op acute klachten; • verstrekt behandeling en zorg die specifiek gericht is op en aansluit bij de diagnose en de noden van elk individu; • is in overeenstemming met de internationale verklaring van de mensenrechten; • is gefocust op de prioriteiten van de gebruikers; • is gecoördineerd over voorzieningen en hulpverleners. Verschillende regio’s in de wereld bereiken verschillende stadia in de evenwichtsoefening die vanuit een visie op ‘balanced care’ geschetst wordt. Het is echter veeleer een ideaalmodel of een visie dan een observeerbare werkelijkheid. De beschikbare budgetten bepalen immers wat mogelijk is en op dat vlak zijn er grote verschillen tussen de verschillende regio’s in de wereld. Landen met veel budgettaire mogelijkheden kunnen naast eerstelijns- en mainstream voorzieningen ook gespecialiseerde en gedifferentieerde GGZ voorzieningen in de samenleving aanbieden voor specifieke doelgroepen (Tabel 4). Die gespecialiseerde zorg bestaat uit een specialistische opname-afdeling (voor cliënten met eetstoornissen, dubbele diagnose, therapieresistente stemmingsstoornissen, adolescenten), gespecialiseerde centra voor geestelijke gezondheidszorg (= snelle interventieteams, assertive community treatment teams), alternatieven voor acute opname (psychiatrische thuiszorg, crisisinterventieteams, respite care, acute daghospitalisatie), een gedifferentieerd aanbod van begeleid wonen en een gedifferentieerd aanbod van rehabilitatie op vlak van arbeid, educatie, vrije tijd.

17


Tabel 4. GGZ-componenten in landen met een groot budget voor GGZ Eerstelijns GGZ met backup door specialisten - Mainstream ggz - Gespecialiseerde/ gedifferentieerde ggz-voorzieningen Gespecialiseerde ziekenhuizen gericht op specifieke stoornissen of patiëntengroepen - eetstoornissen - dubbele diagnoses - therapieresistente stemmingsstoornissen - voorzieningen voor adolescenten Gespecialiseerde Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg - snelle interventie teams - Assertive Community Treatment (ACT) teams Alternatieven voor acute opname: - psychiatrische thuiszorg - crisisinterventie teams - crisisopvanghuizen / respite care - acute daghospitalisatie Gedifferentieerd aanbod van begeleid wonen voorzieningen in continuum van: - intensief met 24/ 24 uur staff permanentie - minder intensief omkaderd - onafhankelijke woonmogelijkheden met begeleiding Alternatieve vormen van rehabilitatie op het vlak van arbeid, educatie en vrije tijd - beschermde werkplaatsen e.a. tussenvoorzieningen - trajectbegeleiding bij het werkzoeken, vinden en behouden - samenwerking ATB met werkgevers - zelfhulpgroepen en gebruikersverenigingen - ontmoetingshuizen, transitional employment programmes - IPS (effectieve arbeidsrehabilitatie) - Supported education Deze toegenomen differentiatie van zorgvoorzieningen brengt ook een sterker doorgedreven afstemming op welomschreven doelgroepen met zich mee. Hierdoor wordt het belangrijk om ook aandacht te hebben voor die groepen van patiënten die niet gemakkelijk bij één of ander aanbod passen of die het huidig aanbod trachten te mijden. In tabel 5 vatten we de belangrijkste voorzieningen samen.

18


Tabel 5. De Geestelijke gezondheidszorg Werkvorm Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg (CGG)

Kenmerken en doel van de zorg -

-

huisvesting en begeleiding hulp om zich te handhaven in een gewoon milieu, o.m. sociale vaardigheden, budgetbeheer, aangepast werk gewone woningen met minimaal 3 en maximaal 10 bewoners

Psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ)

-

diensten vooropname en kortdurende behandeling lage drempel door ruimtelijke situering zeer diverse psychiatrische populatie veel aandacht voor het medisch-somatisch functioneren

Psychiatrische ziekenhuizen

-

categoriale ziekenhuizen voor opname en intensieve specialistische behandeling opdeling in groepen naargelang van psychopathologie of leeftijd socio- en psychotherapeutische programma’s voor omschreven doelgroepen mogelijkheid van partiële hospitalisatie en nazorg

Psychiatrische Verzorgingstehuizen

-

verblijfeenheden voor chronische psychiatrische patiënten die zich niet (meer) buiten instelling kunnen handhaven focus niet op het behandelen van de stoornis, maar op het opnieuw invullen van het dagelijkse leven met de mogelijkheden en beperkingen die men heeft

Initiatieven Beschut Wonen

-

ambulante diensten voor raadpleging, diagnostiek, indicatiestelling, verwijzing en behandeling van psychische stoornissen preventie dienstverlening aan eerstelijnsvoorzieningen Multi-disciplinaire equipe

-

19


4. De drughulpverlening Hier volgt een overzicht van de verschillende werksoorten binnen de drughulpverlening. We maken een onderscheid tussen algemene eerstelijnsvoorzieningen en categoriale ambulante en residentiële drughulpverlening. De eerstelijnszorg (huisartsen, CAW’s, Diensten voor thuisverpleging, OCMW’s) is ideaal geplaatst voor de detectie van problematisch middelengebruik, de doorverwijzing en eventueel de nazorg. De drughulpverlening vatten we samen in tabel 5 en 6. In de tabel zijn deze voorzieningen geordend op basis van de voorwaardelijkheid van de hulpverlening. De ambulante drughulpverlening bestaat uit de medisch sociale opvangcentra (MSO), de Mobiel Ambulant Teams (MAT), de dagcentra, de dagklinieken en de CGG’s. Medisch sociale opvangcentra zijn laagdrempelige, categoriale zorgvoorzieningen die niet alleen tot doel hebben de sociale, psychologische en gezondheidsrisico's door het druggebruik bij hun cliënten te verminderen, maar ook het risico voor de omgeving om geconfronteerd te worden met druggerelateerde criminaliteit. De doelgroep bestaat uitsluitend uit problematische druggebruikers. MSO’s kunnen ook werken met straathoekwerkers, die drugsgebruikers ‘on the field’ opzoeken en hiermee een vertrouwensrelatie trachten op te bouwen. Dagcentra zijn laagdrempelige categoriale voorzieningen die zich richten op een zeer brede groep van mensen met een drugprobleem (experimenteel gebruik tot afhankelijkheid) en tot hun naaste omgeving. De ondersteuning kan individueel of in groep gebeuren en situeert zich vooral op psychosociaal, administratief en juridisch vlak. Totale abstinentie is geen absolute must, maar de cliënten mogen tijdens de activiteiten niet onder invloed zijn. Daarnaast is er de specialistische zorg die de geestelijke gezondheidszorg biedt. De mate van specialisatie in begeleiding en behandeling van problematisch middelengebruik verschilt onderling sterk tussen de diverse CGG's in Vlaanderen. Door de fusiegolf in deze sector beschikken de meeste van de fusiecentra nu over een duidelijk afgebakend afhankelijkheidsteam. De behandelingsfinaliteit in alle CGG's is het herstel van de gedeeltelijke en/of totale geestelijke gezondheid, inclusief het middelengebruik. Totale abstinentie of op zijn minst het verminderen van het gebruik van één van de middelen is het einddoel van deze begeleidingen.

20


Tabel 5. De ambulante drughulpverlening Werkvorm

Doelgroep

Medisch Sociaal Op- Problematisch gebruikers vangcentrum (MSO) Mobiel Team

Ambulant Problematisch gebruikers

Dagcentra

Dagbehandeling ziekenhuis

Indicatie

Kenmerken en doel van de zorg

illegale Weinig tot geen voor- -Harm reduction voor patient en omgeving -Medisch, psychologische en sociale begeleiding waarden -substitutiebehandeling, -coördinatie spuitruilprogramma’s -multidisciplinaire personeelsequipe illegale

Zeer breed: zowel experimenteel gebruik als afhankelijkheid

-bijdrage aan efficiënt preventiebeleid m.b.t. illegale drugs -ondersteuning van de uitbouw van een gedifferentieerd aanbod -ruimte scheppen voor harm reduction methodieken -psychosociale, administratieve en juridische steun -begeleiding naar gezonde dagstructuur -methadon is eventueel beschikbaar

in Personen die lange tijd Niet onder invloed zijn -nazorg opgenomen waren in tijdens de activiteiten, -hervalpreventie abstinentie is geen must -sociale en maatschappelijke omkadering van de patiënt ontwenningsprogramma

verschilt Bereidheid tot deelna- -herstel van geestelijke gezondheid Centrum Geestelijke Specialisatie me aan groepspro- -verminderen of stoppen van het middelengebruik sterk tussen de centra Gezondheid (CGG) -via gedifferentieerd therapeutisch aanbod (zowel individugramma (geen must) eel als in relatie-, gezins-, groepsverband)

21


Tabel 6. De residentiële drughulpverlening Werkvorm Crisisinterventiecentra (CIC)

Doelgroep Personen in acute crisis

Indicatie

Kenmerken en doel van de zorg -fysieke ontwenning -motiveren tot abstinentie -oriëntatie naar ontwenningsprogramma

psychiatrische Middelen-gebruik is -kortdurende crisisopvang Psychiatrische Afde- Diverse niet toegestaan tij- -detoxificatie ling Algemeen Zie- problematieken, -observatie en diagnosestelling dens de opname kenhuis (PAAZ) -behandeling van acute psychiatrische complicaties ten gevolge van middelenmisbruik -oog voor lichamelijke gevolgen -motiveren tot verdere behandeling Meestal via verwijzing Abstinentie als voor- -medisch-psychiatrisch denkkader Ontwenningsafdeling -geindividualiseerde benadering in psychiatrisch zie- vanuit spoeddienst eigen waarde van opname -gobaal interventiepakket in verschillende fases: ZH of hulpverlening kenhuis -detoxificatieobservatie en diagnosestelling -motivatie tot verdere behandeling -multidisciplinair behandelingsprogramma; -aandacht voor sociale reïntegratie, nazorg en hervalpreventie. -streefdoel: volledige abstinentie Therapeutische meenschap (TG) Beschut Wonen

-pedagogisch herstructurerend Langdurige opname Reïntegratie-fase in -groepsdynamisch -multidisciplinair team tussenhuizen -doel is drugvrije reïntegratie in de maatschappij Opvang na een lang-sociale en woonbegeleiding Huizen specifiek voor durige opname -hervalpreventie personen met versla-slechts minimale psychotherapeutische begeleiding vings-problematiek

Ge- Illegaal druggebruik

22


Hoofdstuk 2. Het huidig aanbod schiet tekort

Vanuit de huidige geavanceerde zorgverleningscultuur is er heel wat voorhanden op het vlak van hulpverlening, begeleiding en behandeling en begeleiding voor personen met een psychiatrische en/of verslavingsproblematiek. Toch botsen hulpverleners in de praktijk op een kloof tussen de noden van deze doelgroep en de antwoorden die de hulpverleningssector hierop biedt. Het lijkt erop alsof het niet botert tussen deze thuislozen en de voorzieningen. Veel thuislozen lijken de instanties uit de weg te gaan en mijden hulpverleners, ondanks de ogenschijnlijke redelijkheid van het institutionele aanbod. Dit fenomeen is de paradox van de hulpverlening (Kal, 2001): professionals zijn het moeilijkst te bereiken voor de groep die de hulp het hardst nodig heeft. Van Doorn (2002; 2004a), die in de periode 1993-2000 intensief kwalitatief onderzoek voerde naar de thuislozen in de Nederlandse stad Utrecht, maakt een onderscheid tussen institutionele en culturele barrières die aan de basis liggen van de kloof tussen het aanbod en de thuislozen. Dit hoofdstuk beschrijft deze barrières en illustreert ze met resultaten uit ander buitenlands onderzoek dat peilt naar de ervaringen van thuislozen met het hulpverleningsaanbod. De bedoeling is dus het cliëntenperspectief zelf in de kijker te plaatsen. Het derde deel van het hoofdstuk presenteert dan verschillende types van thuislozen. Niet elke thuisloze gaat op dezelfde manier om met het hulpverleningsaanbod.

1. Institutionele barrières Van Doorn (2004a) onderscheidt vier institutionele barrieres: de categorialisering van het aanbod, de rationalisering van het aanbod, het gebrek aan continuïteit en de vermaatschappelijking van de zorg. 1.1 De categoriale organisatie van het aanbod De institutionele barrières hebben in de eerste plaats te maken met de categoriale organisatie van de hulpverlening. Voor elk deelprobleem is er een ander deel van de voorziening of zelfs een heel andere voorziening verantwoordelijk. Personen melden zich aan met een kluwen van problemen, maar het zorgaanbod stelt één of enkele doelen centraal en probeert daar, op een specialistische wijze, mee aan de slag te gaan. Ook het therapeutisch aanbod wordt in toenemende mate specialistisch en meer en meer afgestemd op welomschreven doelgroepen of problematieken. Sommige groepen van zorgbehoevenden komen hierdoor in het bestaande aanbod niet of onvoldoende aan hun trekken. Zij hebben complexe en/of multipele problemen die niet zomaar passen bij een bepaald programma 23


of therapeutisch aanbod. Hierdoor vallen ze nogal eens tussen wal en schip. Wanneer men zwakbegaafd is, tegelijk aan schizofrenie lijdt en een ernstige verslavingsproblematiek ontwikkeld heeft, zal het niet gemakkelijk zijn om toegang te vinden tot een zorgaanbod. Bovendien worden de problemen van thuislozen met mentale problemen niet altijd bij het eerste contact duidelijk en zullen zij vaak ook geen hulp zoeken om die problemen op te lossen (Brandt, 2001). Deze categorialisering leidt tot een zekere verkokering, waarbij er als het ware schotten worden opgetrokken tussen verschillende voorzieningen. Dit geldt voor Vlaanderen bijvoorbeeld voor de afstemming tussen welzijnsvoorzieningen en gezondheidsvoorzieningen (de eerstelijns CAW’s en de tweedelijns CGG’s), tussen welzijnsvoorzieningen en het huisvestingsbeleid, tussen de thuislozenzorg en huisvestingsvoorzieningen. Gebrek aan toegankelijke kennis over het aanbod zorgt ervoor dat ze op de verkeerde plaats terechtkomen (Thompson e.a., 2006; Kal, 2001). 1.2 Rationalisering en fragmentering van het aanbod Hulpverleners ervaren ten tweede een hoge workload en voelen de nood aan het boeken van resultaten in hun begeleidingen. Zij worden gevraagd om de effectiviteit van hun interventies aan te tonen. Professionele diensten hulpverlening betekent niet langer enkel dat hulpverleners dit vorm geven, maar vooral dat dit gepland, gecoördineerd, gemeten en geëvalueerd wordt. Hulpverleners moeten dus meer en meer ‘producten’ afleveren. Ook de kosteneffectiviteit van interventies neemt aan belang toe. Men gaat op zoek naar de meest efficiëntie organisatievorm en men is ervan overtuigd dat deskundigheid op een klein gebied en routinehandelingen binnen dat gebied tegen lagere kosten uitgevoerd worden door specialisten die snel kunnen werken (RMO, 2001). Deze specialisatie is zowel horizontaal als verticaal: • verticaal: bestuurders en topmanagers, management van organisatie, uitvoering van de hulp en zorg en controle en onderzoek naar effecten • horizontaal: het probleem wordt uiteengelegd in verschillende aspecten (lichamelijk, psychisch, financieel en geestelijk) en voor elk probleem wordt een andere specialist ingezet. Specialisatie is op zich niet negatief, want het levert hoogwaardige kennis op, zowel over oorzaken als over gevolgen. Het wordt fragmentatie, wanneer organisaties en mensen langs elkaar heen werken, geen of onvoldoende informatie uitwisselen, vooral gericht zijn op het overleven van de organisatie, zich fixeren op hun fragment van het probleem en dat fragment geïsoleerd van de gehele mens benaderen (RMO, 2001). Daartegenover staat dat thuisloze personen, die vaak al een lang hulpverleningstraject 24


achter de rug hebben. De complexiteit van hun problemen past niet binnen de categorialisering van het aanbod. Bovendien zijn ze net een doelgroep die als gevolg van de rationalisering van het aanbod, uit de boot valt. Als gevolg van deze negatieve ervaringen verdragen zij geen interventies en adviezen meer. Zij zouden meer geholpen zouden zijn met een persoon die hen als persoon beluistert en met een grote frustratietolerantie bij hen aanwezig blijft ook al loopt het fout. In veel reguliere voorzieningen ontbreekt hiervoor in de eerste plaats de tijd. Ten tweede vraagt dit ook een andere houding van de hulpverleners. Zij moeten niet zozeer handelen in termen van ‘behandelen’, ‘interveniëren’, ‘helpen’, ‘problemen oplossen’, maar eerder naast de thuisloze gaan staan en er voor hem zijn. Dit blijkt verre van evident te zijn. Lipsky (1980) beweerde al in 1980 in zijn memorabele studie dat eerstelijns uitvoerders van sociaal beleid niet zozeer doen wat ze op basis van de officiële beleidsdoelstellingen moeten doen, maar veeleer wat ze kunnen doen gegeven de complexe werkomstandigheden en de hoge workload. Helaas is het niet mogelijk dit soort werk ideaal uit te oefenen. Er zijn altijd moeilijkheden en ambiguïteiten aanwezig. Zij ontwikkelen om met die moeilijkheden en ambiguïteit om te gaan informele uitvoeringsstrategieën. Eén van die strategieën die hulpverleners, geconfronteerd met de spanning tussen droom en werkelijkheid, ontwikkelen is het sleutelen aan de opvatting over hun cliënteel (Lipsky, 1980, 140-156). Wie als contactambtenaar werkt in een omgeving zoals boven omschreven en derhalve niet in staat is om alle cliënten van de best mogelijke hulp te voorzien, ontwikkelt conceptuele mechanismen om de cliëntenpopulatie onder te verdelen en deze onderverdeling te rationaliseren. Een voorbeeld hiervan vinden we in het onderzoek van Koekkoek e.a. (2007) die op systematische wijze het onderzoek naar moeilijke patiënten in de geestelijke gezondheidszorg uit de periode 1979-2004 dat moeilijke patiënten analyseerde. Moeilijke patiënten zijn onredelijk, egoïstisch en niet in staat de gegeven zorg naar waarde te schatten. Met deze groep ontstaat al snel een machtsstrijd. Er zijn een aantal kenmerken van de hulpverlener die de relatie met moeilijke patiënten bemoeilijken: grote behoefte om de andere te genezen of voor de ander te zorgen en moeite met het accepteren van een mislukking en een confronterende of beschuldigende houding van de hulpvrager. Moeilijke patiënten roepen bij de hulpverlener ook gevoelens op van incompetentie en machteloosheid. Wanneer de werkdruk hoog is, zullen hulpverleners sneller geneigd zijn om te investeren in goede patiënten. 1.3 Een gebrek aan continuïteit Een derde institutionele barrière vormt het gebrek aan continuïteit in de hulpverlening. Specifiek voor de jonge thuislozen stelt zich het probleem van de schotten tussen de bijzondere jeugdzorg en het algemeen welzijnswerk voor volwassenen (Van Regenmortel, 25


e.a., 2006). De begeleiding of opvang van de bijzondere jeugdzorg stopt wanneer de jongere meerderjarig wordt. Bijstand en hulp kunnen wel verdergezet worden, maar enkel als de jongere hier zelf om vraagt. Bovendien wordt de begeleiding in ieder geval ingeperkt. Het gevaar bestaat dat net die jongeren die instellingsmoe maar wel de grootste nood aan begeleiding hebben, afhaken. Gezien hun instellingsverleden kunnen zij ook minder beroep doen op een sociaal netwerk en nog minder op hun ouders. Uit biografisch onderzoek bij jongeren met een leefloon leren we dat net de ouders een belangrijke ondersteuning vormen op zowel financieel als emotioneel vlak (Hermans e.a., 2004). Zo deden jonge leefloongerechtigden met goede ouderlijke contacten op hen beroep voor een middagmaal, tijdelijk onderdak, geregeld bijkomende financiële steun, opvang voor kinderen en vervoer. Bij jongeren met een instellingsverleden is dit niet of nauwelijks het geval. Hun banden met hun ouders zijn vaak volledig en vele jaren geleden doorgeknipt. Wanneer zij vervolgens geen verlenging van de bijzondere jeugdzorg aanvragen, verhoogt hun maatschappelijke kwetsbaarheid en stijgt als gevolg van onvoldoende bindingen het risico op thuisloosheid. 1.4 Vermaatschappelijking en deïnstitutionalisering van de zorg Een vierde institutionele barrière is de de-institutionalisering en de vermaatschappelijking, die de nadruk legt op zo gewoon mogelijk wonen en zoveel mogelijk op eigen benen staan. De zorg in instellingen moet plaats maken voor meer zorg in de samenleving, zo dicht mogelijk bij de thuisomgeving. Een belangrijk motief voor dit proces is de wens om patiënten en cliënten primair als burgers te zien en om te bevorderen dat ze aan de samenleving kunnen deelnemen (RMO, 2001: 21). Organisatorisch heeft deze trend zijn vertaling gekregen in regionale zorgcircuits, oftewel netwerken van voorzieningen die een welbepaalde doelgroep achtereenvolgens kan doorlopen. Op die manier kan ook het ontslag uit een psychiatrische ziekenhuis beter voorbereid en opgevolgd worden. De vermaatschappelijking van de zorg heeft naast voordelen op het vlak van autonomie en sociale inclusie, echter ook grote nadelen. Een eerste nadeel is de sterke afhankelijkheid van de samenleving. Vermaatschappelijking kan enkel slagen als de ontvangende samenleving ook openstaat voor deze cliënten en patiënten. De samenleving weet vaak echter niet hoe ze op hen moet reageren (onwetendheid) of reageert afwijzend op afwijkend gedrag (onwil). Een tweede nadeel is specifiek van toepassing op een niet onbelangrijke fractie van mensen met ernstige problemen. Zij vinden hun gading niet of onvoldoende in de meer specialistische zorgvoorzieningen in de samenleving. De veilige asylaire omgevingen die er vroeger waren, waar chronische psychiatrische patiënten bijvoorbeeld zonder problemen konden “overwinteren” of gewoon levenslang verblijven, zijn er veel minder. 26


2. Culturele barrières Met culturele barrières bedoelt Van Doorn (2004a) dat thuislozen en hulpverleners er tegenstrijdige werkelijkheidsopvattingen op na houden. Er gaapt een kloof tussen de thuislozen en het beleid, omdat zij vanuit andere assumpties kijken naar het reguliere hulpverleningsaanbod en naar de thuislozenzorg. 2.1 Kosten en baten van een beroep op de hulpverlening Het niet-gebruik van reguliere hulpverlening schrijft Van Doorn in de eerste plaats toe aan beeldvorming, het afwegen van baten en kosten en de opvattingen van hulpverleners. Qua beeldvorming spelen enerzijds persoonlijke ervaringen en anderzijds opvattingen die op straat heersen. Teleurstellende persoonlijke ervaringen worden geprojecteerd op de hele hulpverlening. Deze thuislozen zijn ervan overtuigd dat de hele hulpverlening slecht is. Daarnaast gaan ook verhalen over verschrikkelijke ervaringen met de één of andere voorziening op straat een eigen leven leiden. Thuislozen gaan ook de baten en kosten van een beroep op de reguliere hulpverlening afwegen. Sommigen willen geen gezichtsverlies lijden en hebben nogal wat gene om toe te geven dat ze werkelijk hulpbehoevend zijn. Ook wordt zo’n houding ook op straat afgekeurd. Een andere kost is dat de controle uit handen gegeven wordt (‘je weet misschien wel waar het begint, maar niet waar het eindigt’). Er kan ook de vrees zijn voor intensief contact, voor het aangaan van bindingen, voor het verlies aan anonimiteit, voor een inbreuk op de eigen autonomie (Kal, 2001). Darbyshire e.a. (2006) toont aan dat bij deze doelgroep vertrouwen heel moeilijk is op te bouwen door nare ervaringen uit het verleden, vaak zowel relationeel als structureel van aard. Er heerst een cultuur van maatschappelijke kwetsbaarheid die zich uit in een wantrouwen ten aanzien van publieke instellingen (Kal, 2001; Darbyshire, 2006; Thompson e.a., 2006). Al deze mogelijke kosten kunnen een hinderpaal vormen om een beroep te doen op de hulpverlening. 2.2 Afstand versus betrokkenheid Hulpverleners hebben andere verwachtingen ten aanzien van hulpvragers. Thuislozen voldoen niet echt aan het profiel van een goede cliënt. Hulpverleners zijn vaak gericht op gemotiveerde cliënten die verbaal voldoende onderlegd zijn en intelligent zijn. Andere hulpverleners willen soms therapeutische hulp bieden, maar dat werkt niet bij deze groep. Bovendien zijn hun problemen erg complex en vereisen ze langdurige en intensieve begeleiding. Daarnaast zijn sommige daklozen claimend, agressief. Een laatste element vormt de afstandelijkheid van de hulpverlener. Een professionele hulpverlener is een hulpverlener die een goed evenwicht vindt tussen distantie en betrokkenheid. Hulpvragers ver27


wachten net meer van een hulpverlener. Zij verlangen niet zozeer een hulpverleningsrelatie, maar wel een relatie die verwantschap vertoont met een vriendschapsrelatie. Buitenlands onderzoek bij thuislozen zelf bevestigt dit7. Niet zozeer wat aangeboden wordt, maar vooral de manier waarop is van belang voor de thuislozen (Neale, 2002). Zij appreciëren flexibiliteit, informele contacten, kleine gebaren van vriendschap, menselijke bezorgdheid en een luisterend oor (Thompson e.a., 2006). Of om het met hun eigen woorden te zeggen: ‘iemand die echt luistert’ (Darbyshire e.a., 2006; Neale, 2002). Deze vaststellingen zijn ook van toepassing op personen met een ernstige psychiatrische problematiek. Ware e.a. (2004) vroegen ernstige psychiatrische patiënten met een laag inkomen naar hun definitie van kwaliteitsvolle zorg. zich verbonden voelen, zich iemand voelen, overstijgen van de grenzen tussen hulpverlener en cliënt, iets extra’s geven. Dit zijn allemaal elementen die vanuit de therapeutische benaderingen eerder argwanend bekeken worden. Wanneer hulpverleners echter te snel grenzen trekken, dan ontstaan er gevoelens van vervreemding bij cliënt. In feite gaat het dan om een versterking van de vervreemding die ze al voelen ten aanzien van samenleving. Ook deze onderzoekers benadrukken het tonen van menselijkheid. 2.3 Ongeschreven regels van de hulpverlening In de hulpverlening zijn een aantal ongeschreven regels ingebakken. Zo wordt veronderstel dat de cliënt zelf contact moet opnemen en ook dit contact moet onderhouden. Er wordt dus al vertrokken van een zekere zelfredzaamheid van de cliënt. Bovendien verwachten hulpverleners dat er een vraag wordt geformuleerd. Daarnaast dient de hulpvraag zo geformuleerd te worden dat het past binnen het zorgaanbod. Is dit niet het geval, dan volgt er een doorverwijzing. Daarom proberen thuislozen een eigen verhaal te ontwikkelen om toch binnen te geraken. Maar als dan blijkt dat dit niet de waarheid is, leidt dit opnieuw tot een vertrouwensbreuk met de hulpverlener. Deze vraag moet ook nog eens gesteld worden tijdens de openingsuren. Ook verschilt de perceptie van een mogelijke oplossing. Zo bleek uit het onderzoek van Réa e.a. (2001) naar Brusselse thuislozen dat zij een problematische relatie hebben met het OCMW. Thuislozen verwachten een onmiddellijke oplossing (bijvoorbeeld financiële steun), of toch alleszins zo snel mogelijk en kunnen niet begrijpen dat het OCMW soms meerdere weken nodig heeft om hierover een beslissing te nemen. 7

Het is evident dat deze conclusies niet enkel van toepassing zijn op thuislozen, maar op allerlei groepen van sociaal uitgeslotenen. Uit onderzoek naar jonge leefloongerechtigden bleek bijvoorbeeld dat zij vooral die hulpverleners appreciëren die zich voordoen als een ‘gewone, vriendelijke mens’ en die ten dele afstand nemen van hun functionele identiteit om naast de jongere te gaan staan en om open te staan voor de specifieke leefwereld en ervaringen van de jongere (Hermans e.a., 2004).

28


Koekkoek e.a. (2007) beschrijft een aantal ongeschreven regels van de (geestelijke) gezondheidszorg: - De patiënt is zelf niet verantwoordelijk voor zijn situatie - De patiënt doet alle moeite om beter te worden. - De ziekte is duidelijk afgebakend, herkenbaar en behandelbaar - Na de behandeling is de ziekte genezen en verlaat de patiënt het systeem - Het therapeutisch contact is prettig en ondersteunt de genezing - Het zorgsysteem is niet verantwoordelijk wanneer de ziekte niet genezen wordt Wie niet aan deze regels voldoet, zal het des te moeilijker hebben om een gepast zorgaanbod te verkrijgen. In het onderzoek van Van Doorn (2002) worden er ook heel wat redenen opgesomd die aan de basis liggen van het niet-gebruik van voorzieningen binnen de thuislozenzorg. Het is wel zo dat deze voorzieningen veel meer vertrouwd zijn met de doelgroep, maar ook daar bemoeilijken de volgende factoren het gebruik ervan: huisregels zoals het niet toelaten van huisdieren, het gebrek aan privacy, geen gebruik van alcohol of drugs, het gevoel van afhankelijkheid en betutteling. Een persoon die ernstige psychische problemen heeft of verslaafd is, wordt wel vaker in reguliere zorgvoorzieningen oncorrect behandeld omwille van zijn problemen. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel: omdat men psychotisch of verslaafd is, krijgt men niet de zorg die men nodig heeft en hierdoor kan men niet genezen of herstellen... of heeft men minder kansen op reïntegratie in de samenleving.

3. Verschillende types van thuislozen Uit het voorgaande blijkt dat thuislozen zich op een verschillende wijze positioneren ten aanzien van de hulpverlening. Hoogenboezem (2004) maakt een onderscheid tussen drie types van positionering: mogelijke uitstromers, zorgmijders en zorgzoekers. Mogelijke uitstromers zijn thuislozen die zich coöperatief opstellen ten aanzien van de hulpverlening. Zij maken als het ware kans om in de toekomst niet langer thuisloos te zijn. Bij de zorgzoekers maakt ze een onderscheidt tussen cynici, instellingsdaklozen en zorgwekkende zorgzoekers. Cynici maken veel gebruik van voorzieningen en maken gebruik van hun afhankelijke positie om hulp te krijgen. Zij kenmerken zich dus door een overdreven afhankelijkheid en hebben ook weinig inzicht in het functioneren van voorzieningen. Instellingsdaklozen schikken zich naar de eisen van de voorzieningen. Zij hebben voldoende inzicht in de voorzieningen en passen zich aan aan de eisen. Zorgwekkende zorgzoekers stellen zich ook afhankelijk op en hebben weinig of geen inzicht in het functioneren van voorzieningen.

29


Binnen het kader van dit rapport interesseren ons vooral de zorgmijders. Er zijn in de eerste plaats zorgmijders die uit keuze ervoor kiezen om hun contacten met de hulpverlening tot een minimum te herleiden. De redenen die de ‘actieve’ zorgmijders construeren om niet in te gaan op het aanbod, kwamen al aan bod bij de culturele barrières. Zij willen hun anonimiteit niet opgeven, verwerpen de in hun ogen misprijzende houding van de hulpverleners, zijn ronduit ontevreden over het zorgaanbod of vrezen dat ze gedwongen worden om contact te leggen met hun partner/kinderen/familie of zelfs schuldenaars. Deze zorgmijders verkiezen de vrijheid van een leven in de samenleving, desnoods op straat en in de stations, boven een residentiële opname. Zij wensen de medicatie die zo helpend kan zijn in de bestrijding van psychotische symptomen niet te nemen omdat ze niet geconfronteerd wensen te worden met de idee ziek te zijn. Ze houden zich niet aan de afspraakregeling op ambulante hulpverleningsvoorzieningen: men komt niet op het afgesproken uur, wel op onvoorziene momenten en men daagt – meestal onbewust en niet moedwillig - de goedwil van hulpverleners uit. Men spreekt in dit verband soms van het VVV effect: de cliënten stellen de “Verkeerde vraag” aan het “Verkeerde loket” op een “Verkeerd moment” (Lohuis e.a., 2002). De zorgwekkende zorgmijders zijn door hun gebrek aan inzicht niet in staat om gebruik te maken van het hulpverleningsaanbod. Zij mijden dus niet bewust de zorg, maar ze maken evenmin op eigen initiatief gebruik van de mogelijkheden die de voorzieningen kunnen bieden. Deze groep van zorgmijders heeft weinig of geen overzicht over het eigen leven en kunnen hierin nauwelijks structuur brengen. Dit is evenzeer van toepassing op het hulpverleningsaanbod. Ze kunnen onvoldoende de functie hiervan inschatten. Het is voor hen dan ook geen systeem waar ze zich naar toe kunnen wenden om bepaalde doelen te bereiken.

4. Besluit Een grote groep van mensen is dus ontgoocheld geraakt in de hulpverlening en raakt aan lager wal en verloedert in de marge van de samenleving. Ze mijden de zorg die voor hen toch niet op maat is. Ze leven in verloederde huizen, vereenzamen stilletjes in de grootstad en sommigen komen op de straat terecht. Voor deze mensen is het passende aanbod van zorg geen ‘evidence-based’ programma van rehabilitatie. Hen bereiken, contact maken, vertrouwen winnen en behouden, zijn de primaire doelstellingen om van daaruit en in een later stadium eventueel te kunnen interveniëren. Er wordt dus expliciet voor gekozen om elke mogelijke drempel te vermijden, ook als dat betekent dat er gebroken moet worden met de traditionele opvattingen over hulpverlening zoals ten alle tijden en tegen elke prijs mensen willen helpen, oplossingen zoeken en voorstellen, oplossingsgericht 30


werken. De hulpverleners worden bij deze types van patiënten of verslaafden geconfronteerd met hun eigen machteloosheid. Het zijn mensen die niet te helpen zijn, hopeloze gevallen en zo ontstaan er “zwarte lijsten” van persona non grata. Er worden eisen gesteld: eerst moet men gemotiveerd zijn om te veranderen of afgekickt zijn alvorens… Werken met deze doelgroep vraagt veel tijd en geduld, en een hoge frustratietolerantie, hetgeen door de steeds toenemende workload in de meeste hulpverleningsinstanties en het streven naar subsidies voor een ‘geslaagd traject’, vaak niet opgebracht kan worden.

31


32


Hoofdstuk 3. Recente benaderingen in de opvang voor thuislozen

Het vorige hoofdstuk gaf aan dat er nogal wat institutionele en culturele barrières optreden bij het reguliere en het specifieke hulpverleningsaanbod voor thuislozen. Bovendien blijkt dat er verschillende types van thuislozen zijn die op een andere manier omspringen met de hulpverlening. Het is dan ook noodzakelijk om stil te staan bij wat de visie op goede zorg voor deze doelgroep kan inhouden. Wat zijn de uitgangspunten van de zorg die men verstrekt en waarvan gelooft men dat ze helpend en helend is? Dit hoofdstuk presenteert een aantal vernieuwende methodieken en visies die een antwoord trachten te bieden op de hierboven geschetste knelpunten. De belangrijkste overeenkomst is dat de meesten onderdeel uitmaken van een tegenbeweging die tracht te breken met de assumpties en werkprincipes die achter het traditionele hulpverleningsaanbod schuilen. Deze benaderingen leveren de bouwstenen aan voor de onderliggende visie op laagdrempelige initiatieven ten aanzien van thuislozen met een psychiatrische en/of drugsproblematiek.

1. Maatschappelijke steunsystemen in de geestelijke gezondheidszorg Het concept ‘maatschappelijk steunsysteem’ is afkomstig uit de geestelijke gezondheidszorg en kan omschreven worden als een geheel van behandelings-, ondersteunings- en rehabilitatiemogelijkheden die de doelgroep nodig kan hebben om zijn plaats in de samenleving (terug) in te nemen (Van Weeghel & Mos, 1999; Van Weeghel & Dröes, 1999; Van Weeghel, 1996). In het steunsysteem is niet alleen de GGZ betrokken, maar ook generieke diensten, bijvoorbeeld diensten voor huisvesting, arbeid, inkomen en opleiding. Zowel formele als informele verzorgers kunnen er een rol in opnemen. Het begrip ‘maatschappelijk steunsysteem’ kent in deze benadering twee betekenissen (Van Weeghel en Droës, 1999). Enerzijds verwijst het naar het steunsysteem van een individuele cliënt (familie, buren, diensten,…), anderzijds verwijst het ook naar een samenhangend geheel van diensten en particuliere steungevers en de mechanismen om de inspanningen van die partijen te coördineren. In dit rapport gebruiken we de term uitsluitend in de tweede betekenis. Een maatschappelijk steunsysteem is opgebouwd uit vele elementen (voorzieningen, organisaties, hulpverleners) aangezien het een antwoord moet kunnen bieden op alle behoeften van de doelgroep (Lamb, 2000; Van Weeghel & Mos, 1999; Bachrach, 1993; 33


Bachrach, 1986). Een goed steunsysteem is een systeem dat een integrale op rehabilitatie gerichte zorgverlening mogelijk maakt. In feite is het een zorgprogramma (een samenhangend hulpaanbod voor een specifieke doelgroep (Franx, Eland & Verburg, 2002)). De inhoud van het steunsysteem wordt bepaald door de doelen die men ermee moet kunnen bereiken, namelijk probleemvermindering en probleemhantering, de cliënt ondersteunen bij het dagelijks functioneren en bij het herstel, het aanleren en onderhouden van vaardigheden en het vergroten van zelfredzaamheid en de cliënt ondersteunen bij de individuele ontwikkeling. Daarbij is het ook belangrijk dat de vastgestelde doelgroep wordt bereikt en dat er waarborgen zijn voor een goede hulpverlening. De precieze onderdelen worden schematisch weergegeven in tabel 8. Het is niet zo dat voor elke cliënt elk element uit het maatschappelijk steunsysteem nodig is, maar naar gelang de behoeften van de cliënt kan met de elementen uit het systeem een individueel zorgaanbod worden samengesteld (Van Weeghel & Mos, 1999). Het eerste hoofdonderdeel, het vaststellen van de zorgbehoefte en het bereiken van de doelgroep, is nodig om het programma te laten werken. De elementen van dit hoofdonderdeel zijn signalering en informatievoorziening, een toegankelijke en outreachende hulpverlening en het vaststellen van de zorgbehoefte van de doelgroep. Er worden dus laagdrempelige initiatieven ontwikkeld die het mogelijk maken om contact te leggen met niet-bereikte of moeilijk bereikbare doelgroepen. Dit kan door middel van hulpverlening in de natuurlijke leefomgeving van de hulpzoeker (bijvoorbeeld straathoekwerk, outreachende hulpverlening) en door laagdrempelige voorzieningen die in de eerste plaats niet gericht zijn op hulpverlening (ontmoetingshuizen, buurtwerk, maaltijdenbedeling,…). Het tweede hoofdonderdeel gaat over het probleemgericht werken met de doelgroep. Het doel is het stabiliseren van de ziekte en het voorkomen van herval. Psychiatrische en psychotherapeutische behandeling zijn de eerste kernelementen van dit hoofdonderdeel. Het tweede kernelement bestaat uit crisisopvang, (acute) thuiszorg en opnamefaciliteiten. Somatische en tandheelkundige hulp is het laatste kernelement van dit onderdeel. Sociale integratie en maatschappelijke participatie van de patiënt kunnen worden bevorderd door de cliënt te ondersteunen bij het dagelijks functioneren (derde hoofdonderdeel). Hiervoor zijn de volgende elementen nodig: ondersteuning bij het wonen, ondersteuning bij het verwerven van een inkomen, ondersteuning aan en bijdragen van de familieleden en andere personen en instanties en contact met en ondersteuning van lotgenoten. De persoonlijke ontwikkeling van de patiënt (vierde hoofdonderdeel) kan worden gestimuleerd door individuele rehabilitatie op het vlak van leren en studeren, werken, vrijetijdsbesteding en sociale relaties. Om tot een kwalitatief goede zorg te komen, is het ten 34


slotte belangrijk dat een aantal voorwaarden vervuld zijn, zoals cliëntenbescherming en belangenbehartiging, coördinatie van en continuïteit in de individuele begeleiding, scholing en deskundigheidsbevordering van de hulpverleners en de coördinatie van het programma als geheel. Tabel 8: Standaardelementen van een maatschappelijk steunsysteem (Van Weeghel & Mos, 1999) Vaststellen en bereiken van de doelgroep en vaststellen van de zorgbehoefte • Signalering en informatievoorziening • Toegankelijke en outreachende hulpverlening • Vaststellen van de zorgbehoefte Zorgverlening gericht op herstel, probleemvermindering en probleemhantering • Psychiatrische en psychotherapeutische behandeling • Crisisopvang, (acute) thuiszorg en opnamefaciliteiten • Somatische en tandheelkundige zorg Ondersteuning bij het dagelijks functioneren • Vormen van huisvesting, woonbegeleiding en praktische ondersteuning • Ondersteuning bij het verwerven van een inkomen • Ondersteunen van en betrekken van de familieleden • Ondersteunen van en betrekken van andere personen en instanties • Contact met en ondersteuning door lotgenoten Ondersteuning bij de persoonlijke ontwikkeling • Individuele rehabilitatiemethodieken • Leren en studeren • Werken • Vrijetijdsbesteding • Sociale contacten en intieme relaties Randvoorwaarden en coördinatie • Bescherming en belangenbehartiging • Coördinatie en continuïteit in de individuele begeleiding • Scholing en deskundigheidsbevordering van de medewerkers • Coördinatie van het programma als geheel

Opvallend in deze benadering zijn de nieuwe klemtonen (Van Weeghel en Kroon, 2000, Swildens, Van Audenhove en Van Weeghel, 2003). Zo wordt er bijvoorbeeld uitdrukkelijk meer aandacht gevraagd voor moeilijk bereikbare cliënten en zorgmijders, de eigen inbreng van cliënten, de mobilisatie van familieleden en andere burgers, voor de continuï35


teit van de zorg voor individuele cliënten, voor de overzichtelijkheid en toegankelijkheid van het aanbod in het maatschappelijk steunsysteem en voor de sturing en coördinatie van het programma als geheel. Deze benadering onderschrijft expliciet het belang van laagdrempelige initiatieven om niet of moeilijk-bereikbare doelgroepen alsnog te bereiken en dit zonder onmiddellijk allerlei zorgprogramma’s op hen los te laten.

2. Presentie Allerlei voorzieningen proberen te veel zulke problemen aan te pakken en op te lossen. Informatie, voorlichting en feedback of opgelegde zorgprogramma’s hebben te vaak weinig of geen impact op deze doelgroep met complexe problemen. De grootste struikelblok is dat de boodschappen of zorg niet raken. De cliënten hebben vaak het gevoel dat de hulpverleners hen wel willen helpen om ‘het probleem’ op te lossen, maar in de grond niet bekommerd zijn om de persoon. Andries Baart ontwikkelde de presentietheorie als tegenpool van ‘interventionistische hulpverlening’. Deze paragraaf staat eerst stil bij de presentietheorie zelf en geeft in tweede instantie een aantal nuanceringen en aanvullingen. 2.1 De presentietheorie Andries Baart (2001) ontwikkelde op basis van onderzoek naar het Nederlands pastoraal werk in de tweede helft van de jaren negentig de presentietheorie. Volgens hem is de presentietheorie het enige antwoord op de problemen van sociale overbodigheid. Karakteristiek voor de presentiebenadering is: ‘er-zijn-voor-de-ander’. Alles draait om een goede en nabije relatie (veel ruimer dan het oplossen van problemen), om zorg, om de waardigheid van de ander, om de basale act van erkenning, om wederzijdsheid, om ongehaastheid, om nauwgezette afstemming op de leefwereld, om de wil om niemand ook maar ooit af te schrijven en om een voorzichtige traagheid (Baart, 2003). Het gaat om oprechte aandacht en zorg kunnen schenken. Het betekent de eigen ‘ik’ opschorten, de ander waarderen en respecteren, ook wanneer deze moeilijk of niet tolereerbaar gedrag stelt. De hupverlener die present is laat op zo’n momenten merken dat het gedrag van de persoon niet deugt maar ook dat hij hoe dan ook nabij wenst te blijven omdat de persoon, als persoon, dat waard is. Dit gaat in tegen de meest voorkomende attitude waarbij toewijding en betrokkenheid van de hulpverleners afhankelijk wordt gesteld van de motivatie van de cliënt en van zijn respect voor de afspraken en regels. Volgens Baart wordt op deze wijze wordt het aansluiten bij de leefwereld echter een trucje en een vorm van gekunstelde, voorwaardelijke aandacht.

36


De presentiebenadering gaat ervan uit dat menselijke waardigheid en het vinden van zin en betekenis in het leven, geput wordt uit interpersoonlijke relaties. Daarom vindt men het fundamenteel dat de hulpverlener, bij personen die maatschappelijk en sociaal heel zwak staan, zich als persoon engageert en zich aanwezig stelt. De hulpverlener treedt in dergelijke relaties niet naar voren als de professional, maar als de helpende vriend. Hij/zij wordt geen levenspartner van de cliënt, maar wel een naaste. De hulpverlener beschouwt de cliënt als gelijkwaardig. Het gaat er niet om dat de cliënt mag zijn wie hij of zij is. Het gaat erom dat de ander er moet zijn. De hulpverlener bevestigt de persoon in zijn bestaansrecht. De hulpverlener stelt zijn professionele gedachtegoed tijdelijk buiten werking. Hij biedt geen zorgprogramma aan maar hij helpt de cliënt zijn verhaal te vertellen. Vanuit een presentiebenadering treedt de hulpverlener naar voren als een bondgenoot. De hulpverlener vreest niet dat de cliënt persoonlijke informatie tegen hem/haar zal gebruiken. Men is niet gericht op het beheersbaar houden van de professionele relatie, maar op de persoonlijke ontmoeting. De hulpverlener en de cliënt treden in dialoog en wisselen persoonlijke ervaringen uit die herkenbaar of vergelijkbaar zijn voor de ander. Presentiebeoefenaars bevinden zich in allerlei welzijnsen zorgsectoren (jeugdwerk, diaconaal werk, pastoraat, opbouwwerk, gevangenissen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg) en kunnen zowel professionals als vrijwilligers (buddy’s, maatjes, vrienden, gevangenisbezoekers,…) (Baart, 2003). Tabel 9. Presentie versus interventie (Veldhuizen, 2004) presentie Er zijn betrokken volgend proces trouw Belangeloos

Interventie Iets doen Afstandelijk bepalend Product Gefaseerd plan voorwaardelijk

In dat opzicht is presentie het tegenovergestelde van ‘interventie’ (tabel 9). Interventie is methodisch, planmatig, theoriegestuurd, bewust, procedureel gereguleerd, op basis van beproefde inzichten omtrent problemen en remedies (van der Laan, 2000). Hulpverleners interveniëren en grijpen in op het leven van de cliënt en doen dit met een gereedschapskist van professionele methoden en technieken die geworteld zijn in wetenschappelijk onderzoek, praktijktheorie en ervaringen. Net die gereedschapskist heeft ervoor gezorgd dat de hulpverleners te weinig oog heeft voor de leefwereld en de persoon van de hulpvrager. Bij de interventie spreekt Van der Laan (2000) meer over een subject- object relatie. De hulpverlener probeert op een éénzijdige manier de cliënt te beïnvloeden. Volgens 37


Schilder (2003, p. 41) zijn interventionisten bijna geobsedeerd door de oplossing van sociale problemen. Hulpverleners die volgens de interventiebenadering werken hebben volgens Schilder een veilige afstand gecreëerd ten aanzien van het lijden en het onoplosbare in de wereld. Hierbij neemt hun kwetsbaarheid als hulpverlener af. Zij beleven alles immers binnen het ‘veilige’ kader van hun bureaus. Schilder spreekt hier van een bureaucratische verlating. Hiermee bedoelt zij dat de morele en existentiële competenties van de cliënt en de hulpverlener van ondergeschikt belang worden. Tabel 10. Kenmerken van de presentiewerker • • •

basisbeweging: naar de ander toe werken in plaats van omgekeerd; ongehaast laag, open en flexibel profiel (gemakkelijk aanspreekbaar)

• • • • • • • •

werkritme aangepast aan het tempo van de cliënt langdurige contacten met de cliënt gespecialiseerd in het ongespecialiseerde onvoorwaardelijk aanwezig zijn aansluiting bij het leven en de leefwereld van de cliënt geen vastgelegde doelen, maar een open agenda met elkaar optrekken hartelijk en informeel

•

gericht op moeilijk bereikbaren en sociaal overbodigen

Baart en Steketee (2003) beschrijven de belangrijkste methodische karakteristieken van presentie (tabel 10). Het eerste kenmerk heeft betrekking op tijd, plaats en beweging. Een presentiewerker is vaak ‘niet onder dak’. Hij opereert niet vanuit een bureau, maar zoekt de ander op en onderhoudt hiermee langdurige contacten. Ten tweede gaat over ruimte en begrenzing. De presentiebeoefenaar is niet aanspreekbaar op één probleem, maar is breed inzetbaar. Hij is er bovendien onvoorwaardelijk. Ten derde sluit de hulpverlener zo dicht mogelijk aan bij de leefwereld van de betrokkenen. De jacht op problemen staat niet voorop, maar het vinden van een bevredigende verhouding tot het leven. Hierbij sluiten alledaagse omgangs- en werkvormen aan. Met elkaar optrekken en zo ernstige zaken aansnijden is veeleer de boodschap dan een zwaar hulpverleningsgesprek. De omgangsvorm is meer hartelijk en informeel. Ten vierde kenmerkt zich deze methodiek door openheid en afstemming. Er zijn geen opgelegde doelen, maar de doelen komen tijdens het proces tot ontwikkeling. De presentiebeoefenaar heeft een open agenda, die de betrokkene mag invullen. Doelen liggen dus niet vast vanaf het begin, maar er is eerder sprake van doelrichting. De presentiewerker heeft dus tijd en geduld en wordt niet opgejaagd door een 38


overboekte agenda. Een vijfde kenmerk heeft betrekking op de doelgroep. Het gaat om de moeilijkst bereikbare, chaotische en teruggetrokken mensen die als sociaal overbodig kunnen benoemd worden en wiens verhaal, leed en leven bijna niemand interesseert en die ook niet echt gemist zouden worden. 2.2 Kanttekeningen bij en aanvullingen op de presentietheorie Volgens Schilder (2003) creëert Baart een te monolithisch beeld van de interventionistische hulpverleningscultuur. Baart creëert een te overtrokken tweedeling tussen een ‘foute’, logge gebureaucratiseerde reguliere sector met slaafse disciplines en een kleine kern van ‘begenadigde’ professionals die de ‘goede zaak’ zijn toegedaan ondanks de professionalisering. Schilder zou liever willen spreken over een dilemma waarmee veel hulpverleners worden geconfronteerd dan van een bureaucratische manipulatie waarvan professionals collectief het slachtoffer zijn. Dit dilemma houdt volgens Schilder enerzijds de opgave in om goed om te gaan met de spanning tussen liberale, rationeel- bureaucratische waarden van neutraliteit, rechtvaardigheid, gelijkheid en beheersbaarheid. Hiertegenover staat de communitaristische, morele waarden van persoonlijk nabijheid, liefde, zorg en verantwoordelijkheid. Schilder ziet de presentiebenadering als een grote waarde doordat zij professionals voorhoudt wat verloren is of dreigt te gaan door een toenemende bureaucratisering en markt van de hulpverlening. Tegelijkertijd wijst zij op de valkuilen van een te enge focus op alleen maar presentie. Een eerste valkuil is dat te presente hulpverleners soms hun eigen machtspositie vergeten. Ten tweede kan de hulpverlener ook te hard ingezogen geraken in de leefwereld van cliënten. Van Heijst (2006) bouwt in haar boek ‘Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit’ ook verder op de presentietheorie. In haar boek baseert zij zich op de presentietheorie en probeert de verhouding tussen interventie en presentie meer te verduidelijken. Baart heeft dat volgens haar te weinig gedaan. Volgens haar is Baart niet tegen interventie, maar wel tegen interventie als dominante en enig legitieme professionele benadering. Bij presentie is aandachtig zijn een doel op zich, geen middel om iets anders te bekomen of om te interveniëren. Wanneer is er dan een probleem met interventie? 1. als alle energie naar interventie gaat, waardoor de betrekking verloren gaat. 2. wanneer interventie verabsoluteerd wordt tot het enige zorgaanbod dat voorhanden is en dat voor professioneel mag doorgaan. Interventie werkt vooral als het een oplossing biedt voor een duidelijk afgebakend deelgebied, en veel minder als de problemen complex zijn of onderling verbonden. Van Heijst zet zich dus niet af tegen interventie, maar vooral tegen interventionisme (waarin er enkel sprake is van een subject-object relatie). Zorg moet in haar ogen meer 39


zijn dan enkel behandeling, oplappen of genezen, maar ook en vooral menslievendheid en menswaardigheid. Of nog, de ander bijstaan in diens nood en niet in de steek laten. Zorg is geen daad, maar een betrekking en wel een betrekking waarbinnen bepaalde handelingen worden gedaan maar soms ook bewust worden gelaten. Het is meer dan louter verrichtingen plegen en vaktechnische competenties toepassen, maar het gaat om interactie waarbinnen weliswaar vaktechnisch competent wordt gedaan. De relatie is geen bijkomend element, maar één van de twee hoofdzaken.

3. Expressed emotion Hulpverlening heeft altijd een relationeel aspect. Hierdoor onderscheidt het zich van andere sectoren en diensten. Het resultaat van de hulpverlening wordt dus mede bepaald door de kwaliteit van de relatie tussen de hulpvrager en de hulpverlener. Die relatie is echter moeilijk te sturen en te meten. Daardoor wordt ze nogal eens over het hoofd gezien. Toch is het een conditio sine qua non voor al het overige in de zorg. Sinds de jaren zeventig zet zich een proces door van toenemende kwalificatie van het personeel in de zorgsectoren. De zorg voor welzijn kenmerkt zich door meer deskundigen, door meer deskundigheid en door een grotere verscheidenheid van deskundigheid. Zorgen is een volwaardige arbeid geworden en een arbeid waarvoor een volwaardig loon wordt gevraagd, binnen normale arbeidsverhoudingen. Parallel hiermee is er gedurende de laatste jaren ook enige argwaan gegroeid ten aanzien van dit proces. De achtergrond ervan wordt in eerste instantie gevormd door de vaststelling dat nogal wat deskundigen in de zorg voor welzijn, afkomstig zijn uit de middenklasse en dat het merendeel van het cliënteel uit de lagere socio-economische klassen komt. Verschillen in waarden en normen, gebrek aan inlevingsvermogen en verschillen in het referentiekader van de professionele hulpverlener en de cliënt kunnen leiden dan ook tot misverstanden en wederzijdse vooroordelen. Daarnaast zien we een proces van professionele socialisatie. Elke professionele groep heeft een eigen perspectief van waaruit cliënten worden benaderd, vanuit de overtuiging dat dit misschien niet de enig mogelijke, maar dan toch wel de beste benadering is. Hoewel dit proces met de beste bedoelingen gepaard gaat, kan het ook barrières opwerpen tussen hulpverlener en cliënt. Als reactie op deze nadelige gevolgen van dit professionaliseringsproces ontwikkelen zich in allerlei sectoren vernieuwende initiatieven. In het domein van de psychiatrische rehabilitatie bepaalt de ‘Expressed Emotion’ (EE) de kans op herval. Het verwijst naar de affectieve attituden en gedragingen (kritiek, vijandigheid en emotionele overbetrokkenheid) van de (informele) zorgverstrekkers ten opzichte van cliënten met ernstige en lang40


durige psychiatrische en lichamelijke ziektebeelden (Brown, 1959; Brown e.a., 1962 en 1972; Wearden e.a., 2000). Zo hebben cliënten in een omgeving met veel kritiek, vijandigheid of emotionele overbetrokkenheid (= hoge EE) meer kans om terug te vallen dan cliënten die terugkeerden naar een milieu zonder deze kenmerken (= lage EE). Vanaf de jaren ’80 suggereerden onderzoekers dat niet alleen gezinsleden van cliënten met een psychiatrische problematiek, maar ook het hulpverleners het functioneren van cliënten kan beïnvloeden (Cournos, 1987). Meer concreet zouden sommige teams interactiepatronen kunnen ontwikkelen die vergelijkbaar zijn met de interactiepatronen van familieleden (Berkowitz & Heinl, 1984). Mantelzorgrelaties en langdurige, intensieve professionele zorgrelaties vertonen immers heel wat gelijkenissen. Zo wordt men in beide geconfronteerd met moeilijke cliënten waarmee men niet goed weet om te gaan. Ondanks de vooropleiding van professionele hulpverleners, leert de praktijk dat die vooropleiding hen niet altijd voorbereidt op verschillende, uiteenlopende probleemsituaties. Onderzoek binnen de doelgroep heeft aangetoond dat professionele hulpverleners hoge EE-attituden kunnen vertonen ten opzichte van hun cliënten. De hoge EE kwam meestal tot uiting in de vorm van kritische opmerkingen en vijandigheid; emotionele overbetrokkenheid komt zelden voor (Van Audenhove & Van Humbeeck, 2003). Wanneer het wel voorkomt heeft het meestal te maken met ‘rolverwarring’: het vervagen van de (professionele) grenzen tussen een professionele hulpverlener en een cliënt waardoor men zich gaat gedragen als een ouder, partner of vriend (Van Humbeeck e.a., 2000). Tabel 11 geeft een overzicht van de kenmerken van lage EE-hulpverleners in langdurige zorgsituaties. (Van Humbeeck e.a., 2003). Tabel 11. Kenmerken van lage EE hulpverleners • kennen een goed evenwicht tussen over- en onderstimulatie; • tonen tolerantie ten opzichte van negatieve symptomen en ongewenst gedrag; • kunnen duidelijke grenzen stellen (betrokken, maar niet overbetrokken); • zijn warm ten opzichte van cliënten; • hebben de mogelijkheid om hoop te herstellen; • besteden aandacht aan het perspectief van de cliënten; • hebben heel veel respect ten opzichte van de cliënten; • uiten kritiek op een constructieve wijze zodat de cliënten er iets mee kunnen doen; • zijn open en flexibel; • zijn bezorgd om de cliënten; • zijn geïnteresseeerd in de cliënten; • staan de cliënten toe om hun gevoelens te uiten; • hebben begrip voor de ziekte van de cliënten; • beschouwen problematische en ongewenste gedragingen als oncontroleerbaar door de cliënt en te wijten aan de ziekte.

41


In het kwalitatief onderzoek, waarin de thuislozen zelf aan het woord worden gelaten, vinden we bevestiging dat ook thuislozen de kenmerken van lage EE-hulpverleners positief waarderen. Zij benadrukken het belang van persoonlijke eigenschappen zoals engagement, flexibiliteit, acceptatie, openheid, vriendelijkheid, respect, vertrouwen, betrokkenheid, zich veilig voelen en een luisterend oor om alledaagse zaken te bespreken (Brandt, 2001; Neale e.a., 2002). Thuislozen vinden ook belangrijk dat hun autonomie erkend wordt. Ze willen niet als slachtoffers beschouwd worden (Thompson e.a., 2006). Thuislozen klagen ook over het stigma dat door de samenleving op hen wordt geplakt. Daarom is het belangrijk dat de hulpverlener op hun hoede zijn voor mogelijke signalen, waaruit een veroordeling op basis van hun gedrag of identiteit zou blijken (Darbyshire, 2006).

4. Harm reduction ‘Harm reduction’ is een nieuwe vorm van algemene gezondheidspromotie. Het doel is niet zozeer om risicovol gedrag (onveilige seksuele contacten, alcohol- en drugsgebruik) te voorkomen, uit te bannen of te verbieden, maar vooral om de gezondheidsrisico’s die hiermee gepaard gaan, te beperken. Toegepast naar middelgebruik is de hoofddoelstelling niet zozeer de vermindering van het druggebruik zelf, maar wel de vermindering van de gevolgen ervan voor de persoon, de families en de omgeving. Het gaat dus om een pragmatische aanpak waarbij gestreefd wordt naar resultaten op korte termijn. Veiligheid primeert, zowel de veiligheid van de persoon als van de maatschappij. Deze benadering is relatief nieuw en ontstond naar aanleiding van de opkomende aids/hiv epidemie onder injecterende druggebruikers vanaf de jaren tachtig. Niet alleen de gezondheid van deze drugsgebruikers zelf maar ook de algemene volksgezondheid kwam hierdoor in gevaar. ‘Harm reduction’ impliceert dan ook de erkenning dat gezondheidsproblemen van relatief kleine groepen in de samenleving implicaties hebben voor het grotere geheel of voor de algemene volksgezondheid. In plaats van drugsgebruik uit te bannen tracht deze benadering legale en illegale drugs te beschouwen als een wezenlijk onderdeel van de huidige samenleving. Daarom is het noodzakelijk de schadelijke gevolgen ervan aan te pakken in plaats van ze te negeren. Meer concreet krijgt de ‘harm reduction’ benadering vorm in initiatieven zoals methadonverstrekking, spuitenruil en het testen van de kwaliteit van illegale drugs. Wetenschappelijke studies tonen aan dat ‘harm-reduction’ programma’s zoals spuitruil effectief zijn (WHO, 2005). Ze verminderen riskant injectiegedrag, waardoor ze de verspreiding van bloedoverdraagbare aandoeningen helpen verminderen. Ook is wetenschappelijk aangetoond dat dergelijke programma’s druggebruik niet doen toenemen. Ze hebben 42


daarentegen een psychologisch effect en doen gebruikers nadenken over hun toestand. Belangrijk is ook dat dergelijke gezondheidsbevorderende initiatieven andere inspanningen m.b.t. drugbehandeling niet in de weg staan. Concreet betekent dit ook dat er strategieën ontwikkeld worden, waarbij op zoek gegaan wordt naar de drugsgebruiker en naar het drugsgebruik ‘on the field’. In plaats van drugsgebruik te veroordelen tracht deze benadering diensten aan te bieden (niet te verplichten of op te leggen) en doen ze dit zoveel mogelijk in de omgeving waarin de drugsgebruikers zich bevinden.

5. Bemoeizorg De geestelijke gezondheidszorg stelt duizenden personen met psychiatrische problemen in staat om een redelijk normaal bestaan te leiden. Een latent effect van deze vermaatschappelijking van de zorg is dat een groeiend aantal van hen buiten de boot valt. Ze hebben met deze ambulante hulp nauwelijks contact en slagen er niet in om een bevredigend bestaan op te bouwen. Ze verzorgen zich nauwelijks, houden hun woning niet schoon of raken die zelfs kwijt en komen op straat terecht. En ze bezorgen anderen vaak zoveel overlast dat die anderen de politie of andere diensten bellen. In Nederland worden ze gevat met de term ‘zorgwekkende zorgmijders’. Bemoeizorg is een pakket van speciale strategieën om met zorgmijdende psychotische mensen in contact te komen. In Nederland heeft de bemoeizorg aantoonbaar succes (van de Lindt, 2000)8. In 80 tot 90 % van de gevallen weet ze binnen twee tot drie jaar contact te maken en een vorm van hulp op gang te brengen. Of nog, bemoeizorg werkt drempelverlagend, aangezien ze voor velen de weg naar de reguliere zorgaanbieders effent. Bemoeizorg is eveneens een hulpverleningsvorm die zorg en begeleiding combineert met het bestrijden van overlast en verloedering. In dat opzicht hebben ook de verschillende overheden en de burgers hierbij baat. 8

In Nederland is ook outreachende hulpverlening helemaal terug op de agenda gekomen (Van de Lindt, 2004). Het krijgt een zeer diverse invulling, bijvoorbeeld een team algemeen maatschappelijk werk in een achterstandswijk, een schoonmaakteam van het Leger des Heils, begeleiding van probleemhuurders en opvoedingsondersteuning bij multi-problem gezinnen. Ongevraagde hulp heeft de laatste 20 jaar een negatieve klank gekregen (bevoogding en paternalisme vanuit kleinburgerlijke waarden). In de plaats daarvan kwam het accent op de eigen verantwoordelijkheid en het zelf zetten van de eerste stap, maar het probleem is dat dit systeem een aantal mensen niet bereikt. Outreachende hulpverlening laat toe door meer tijdsinvestering, ruimte voor maatwerk, wel aan te sluiten bij de meest kwetsbaren. Tegelijkertijd is het verschil met bemoeizorg niet helemaal duidelijk. Zo heeft Van de Lindt (2004) kritiek op een studie van Van Doorn (2004b) die experimenten met betrekking tot outreachende hulpverlening bestudeert. Van de Lindt is voorstander van het gebruik van de term bemoeizorg, omdat dit meer het dwingende karakter benadrukt. Tegelijkertijd wijst zij ook op de beperkingen van zowel bemoeizorg als outreachende hulpverlening. sommige cliënten zijn, ook niet via bemoeizorg, toe te leiden naar het reguliere aanbod. Zij blijven levenslang kwetsbaar en de hulpverlening kan dus niet gestopt worden.

43


Tegelijkertijd blijft bemoeizorg gecontesteerd. Dit blijkt alleen al uit de term zelf, die in feite een combinatie van bemoeizuchtig en zorgzaam is. Enerzijds is het een antwoord op één van de tekortkomingen van de traditionele hulpverlening, die ervan uitgaat dat de hulpvrager zelf de stap moet zetten naar de hulpverlening en dat hij moet aantonen dat hij gemotiveerd is om zijn situatie aan te pakken. Deze assumptie is echter niet houdbaar voor een belangrijke fractie van hulpvragers, die kampen met ernstige problemen, zorg mijden en overlast bezorgen aan hun sociale omgeving. Anderzijds raakt bemoeizucht aan één van de fundamenten van de moderne samenleving, met name autonomie en zelfbeschikking. De term autonomie komt van de oud Griekse woorden autos (zelf) en nomos (= wet). Een autonoom iemand is dus iemand die zichzelf de wet voorschrijft, iemand die zich niet door een ander de wet laat voorschrijven. Autonomie is het vermogen tot zelfbepaling en zelfbeschikking, het in staat zijn om te bepalen wat in de gegeven omstandigheden het meest in het eigenbelang is, zowel op korte als op lange termijn. Autonomie is niet alleen een dominante maatschappelijke waarde, maar neemt ook een centrale plaats in de hulpverlening in. Dit komt ook tot uiting in waarden zoals het begeleiden naar zelfstandigheid, het bevorderen van zelfredzaamheid. Wanneer schuift de hulpverlening deze waarde aan de kant en grijpt ze in en is dit bemoeien dan terecht? Of nog, wanneer hebben hulpverleners het recht en zelfs de plicht om zich te moeien en wanneer behoren ze de ander vrij te laten? Bemoeien is namelijk problematisch wanneer het ongevraagd is. Bemoeizucht kan men dan definiëren als het zich ten onrechte bemoeien, of als bevoogden. Bevoogding of paternalisme betekent dan dat de hulpverlener ten onrechte voor een ander bepaalt wat diens belang is. Bemoeizucht is dus niet enkel ongevraagd, maar ook ongewenst. Bemoeizorg gaat dus in tegen de autonomie en de vrijheid van het individu. Dit is gebaseerd op de assumptie dat niet iedereen in staat is om zowel op korte als op langere termijn zijn eigen belang te bepalen, om autonoom te handelen. Het is voor zijn eigen bestwil dat er ingegrepen wordt. Juist wanneer mensen er niet in slagen om zelf hun steun te organiseren, en er ook niemand is in hun omgeving die hen daarbij helpt, dan komt de verantwoordelijkheid van de hulpverlening in beeld om hiertoe bij te dragen (RMO, 2001). Sommige mensen in nood kunnen dus niet aan hun lot worden overgelaten. Hier moet het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie van het individu als uitgangsprincipes vervangen worden door zorg en het actief opzoeken van gemarginaliseerde groepen. Dit gaat dus heel wat verder dan het ouderwetse paternalisme, dat vooral gebaseerd was op een neerbuigende houding ten aanzien van de lagere klassen die gedwongen werden om zich aan te passen aan ‘hogere’ waarden. Bemoeizorg vertrekt veel meer van een gemeende bezorgdheid, respect en menselijke waardigheid van elke persoon. Het is duide44


lijk dat bemoeizorg dus niet alleen koerswijziging vraagt in het beleid, maar nog meer in de mentaliteit van de hulpverlening. Meer concreet krijgt deze methodiek vorm in bemoeizorgteams, die actief zorgmijders opsporen en aanklampen. De eerste stap bestaat uit het creëren van een maatschappelijk steunsysteem. Dit betekent dat het team een samenwerkingsrelatie opbouwt met de belangrijkste voorzieningen in de lokale omgeving. Het team tracht dus deel uit te maken van het netwerk van voorzieningen en tracht tegelijkertijd dit netwerk zelf te versterken. In tweede instantie tracht het bemoeizorgteam meer zicht te krijgen op het sociale netwerk van de zorgmijder, dus voordat er persoonlijk contact is geweest. In derde instantie probeert hij dan contact te zoeken. Bemoeizorg vertrekt hierbij van de een niet-aflatende vastberadendheid om mensen niet aan hun lot over te laten en om de situatie van cliënten te stabiliseren en hen te motiveren gebruik te gaan maken van reguliere hulpverlening. Niet alleen gespecialiseerde bemoeizorgteams kunnen ingezet worden voor zorgwekkende zorgmijders, maar ook andere initiatieven kunnen zich door deze methodiek laten inspireren en meer outreachend gaan opereren. Zo hebben van der Lans en Kuijpers (1994) bemoeizorg opgevat als de herdefiniëring van de doelstellingen van het sociaal werk en van de verzorgingsstaat. Het sociaal werk als geprofessionaliseerd beroep (en ruimer, het sociaal beleid) heeft zich te veel laten sturen door de moderne bedrijfskunde en het overheidsmanagement. In hun ogen moet het sociaal werk zich richten op het sociaal functioneren van individuen. Er moet minder nadruk gelegd worden op behandelingskunde, op methodisch geschoolde werkers, op grote woorden, zoals zelfontplooiing en zelfredzaamheid, maar meer op praktische, sociaal-organisatorische, aan lokale settings gebonden initiatieven. Deze hulpverleners hebben een sterke affiniteit voor deze weerbarstige en kleurrijke cliënten. Daarnaast hebben ze de volgende kenmerken: pragmatisme, directheid en een sterk organisatorisch talent. Eén van de doelgroepen vormen diegenen die geen hulp meer ontvangen maar volgens gangbare maatschappelijke opvattingen wel hulp lijken nodig te hebben. Ze hebben meervoudige en ernstige problematieken, waardoor ze een gevaar zijn voor zichzelf en vaak ook overlast veroorzaken. Hun gemeenschappelijk kenmerk is dat zij moeite hebben om relaties te leggen met de samenleving en met maatschappelijke instituties. Hier passen dan ook geen protocollen, veralgemeningen en standaardiseringen bij. Bemoeizorg is dan ook een pleidooi voor een herdefiniëring van de kern van de verzorgingsstaat: niemand mag aan zijn lot worden overgelaten.

6. Kwartiermaken Het doctoraat van Doortje Kal handelt over het werken aan ruimte voor mensen met een 45


psychiatrische achtergrond. Met het beleid van vermaatschappelijking zoals dat de afgelopen decennia is ingezet, wordt beoogd maatschappelijke uitsluiting van mensen met een psychiatrische achtergrond tegen te gaan. Zorg dicht bij huis en maatschappelijke steunsystemen moeten een proces 'van patiënt naar burger' mogelijk maken. Tot nog toe is echter weinig aandacht uitgegaan naar wat sociale integratie van 'mensen die anders zijn' vergt van instituties en burgers. Kwartiermaken is het bevorderen van een maatschappelijk klimaat waarin (meer) mogelijkheden ontstaan voor mensen met een psychiatrische achtergrond en voor vele anderen die met dezelfde mechanismen van uitsluiting kampen (Kal, 2001, p.15) In haar werk zocht Kal naar theorieën die kunnen helpen het 'ruimte maken voor de vreemde ander' - Kwartiermaken - te doordenken. De centrale vraag is hoe gewerkt kan worden aan een gastvrij onthaal in buurtcentra en vrijwilligerswerk, in het denken over anders zijn, in de verhouding tussen uiteenlopende professionals en cliënten en in vriendschap en burgerschap. In de praktijk werken kwartiermakers aan betrokkenheid bij kwetsbare groepen door burgers en organisaties aan te spreken om hen een plaats en betekenis te geven. Zo krijgen kwetsbare mensen ook de kans om zin en betekenis aan hun leven te geven. De ontmoeting met kwetsbare mensen is in dit verband cruciaal. Kwartiermaken is werken aan deze ontmoetingen door gastvrij onthaal in sociaalcultureel werk en opbouwwerk, en in vrijwilligerswerk. De gemeentelijke overheden hebben volgens Kal hier een cruciale rol te spelen. Zij hebben de verantwoordelijkheid voor het ontstaan en onderhouden van dit draagvlak. In feite gaat het erom twee werelden te verbinden; de wereld van de zogenaamd gewone burgers en deze van kwetsbare burgers die er niet meer bij horen. Dit contact komt niet vanzelf tot stand, men moet het organiseren en ondersteunen. Hierdoor bewerkstelligt men dan kwetsbare groepen kunnen participeren en integreren in de samenleving. Dit leidt dan ook tot wat Kal noemt een “alternatieve praktijk”. Dit omvat een groot scala aan activiteiten om zelfredzaamheid van cliënten te bevorderen, gastvrijheid voor hen te organiseren en de beeldvorming over hen te nuanceren. In haar boek laat ze aan de hand van concrete praktijken zien dat het niet om onuitvoerbaar beleid of onuitvoerbare handelingen gaat. Een alternatieve praktijk wordt zichtbaar in een aanvulling van het welzijnsen opbouwwerk als gastvrije en ondersteunende locaties voor ontmoeting; in allerlei typen maatjesprojecten waarin weerbare burgers zich verbinden aan kwetsbare medeburgers; in multiloogbijeenkomsten (www.inca-pa.nl) waarin cliënten, professionals en naasten (familie, vrienden, buren, collega’s) elkaar treffen in een spreken over lijden, leven en overleven om te komen tot betere onderlinge verstandhoudingen; in professionele praktijken met een hoog presentiegehalte, niet alleen voor de betrokkenen zelf, maar ook voor hun omgeving (www.actioma.nl) , in burgerschapspraktijken waarin niet het arbeidsethos 46


maar zorgzaamheid (ook op de werkvloer) de dienst uit maakt en in een armoedebeleid dat bijdraagt aan het zelfrespect van de betrokkenen en hun kans op maatschappelijke deelname vergroot.

7. Empowerment Empowerment is uitgegroeid tot een modeterm en dekt dus verschillende en soms zelfs tegenstrijdige ladingen en is uitgegroeid tot een modeterm. Volgens Van Regenmortel (2002) is empowerment niet zomaar een nieuwe methodiek, maar een nieuw paradigma. Het schrijft niet enkel voor hoe hulpverleners moeten handelen in concrete praktijksituaties, maar determineert eveneens de wijze waarop hulpverleners naar cliënten en situaties moeten kijken. Empowerment betekent dat individuen en groepen een proces doormaken waardoor ze in staat zijn om invloed uit te oefenen op personen en structuren. Daarvoor zijn twee met elkaar verbonden veranderingen nodig: enerzijds een groter gevoel van eigenwaarde, zelfbewustzijn en inzicht in de eigen mogelijkheden en anderzijds een verandering van het beeld dat een persoon heeft over zijn relaties met andere personen of met instellingen en voorzieningen die deel uitmaken van zijn sociale omgeving. Zowel inzicht hebben in hoe de omgeving invloed heeft op het eigen leven als in staat zijn tot het uitoefenen van een actieve invloed op deze omgeving horen daartoe. Een empowermentbenadering tracht derhalve de negatieve aspecten van een situatie te verbeteren door positieve elementen te zoeken, benadrukt welzijn i.p.v. zich op problemen te fixeren, en identificeert krachten i.p.v. het opsporen van risicofactoren. Het doel is dus dat individuen en groepen terug controle krijgen op hun eigen levensomstandigheden. Voor Van Regenmortel (2002) richt empowerment zich op drie niveaus: het psychologische of individuele niveau, het niveau van de organisatie en het niveau van de (lokale) gemeenschap. Deze niveaus zijn onderling verbonden en beïnvloeden mekaar. Empowerment op het niveau van de organisatie verwijst naar een verbeterde organisatorische effectiviteit door netwerkvorming met andere organisaties, door het vergroten van de invloed van de organisatie en door het verhogen van de mogelijkheden van de organisatie. Een ‘empowering society’ speelt creatief in op de capaciteiten van individuen, organisaties, groepen en gemeenschappen, laat ruimte voor autonomie, stimuleert samenwerkingsverbanden en biedt versterking waar nodig. Het is een samenleving die de structurele mechanismen van sociale uitsluiting bestrijdt en actief opkomt voor gelijke rechten en ontplooiingskansen voor iedereen. Het verhogen van de handelingsmogelijkheden van individuen kan maar enkel als ook de sociale en politieke omgeving tracht de levenskwaliteit, de solidariteit en de sociale rechtvaardigheid te verhogen. Dit betekent dat het huidige ongelijke verdeling van economische, culturele en sociale hulpbronnen bestreden 47


wordt. Empowerment op meso- en macro-niveau betekent eveneens dat uitgeslotenen de mogelijkheid krijgen om te participeren aan, controle te krijgen en mee-beslissen over die voorzieningen die een centrale rol spelen in hun leefwereld. De verhouding tussen de verschillende niveaus van empowerment en tussen emancipatie en empowerment is niet altijd even duidelijk. Adams (2003) wijst op de dualiteit van empowerment en op het feit dat het hierdoor misbruikt wordt door beleidsmakers en belangengroeperingen die een status-quo nastreven en empowerment inperken tot het microniveau. Dan lijkt empowerment niet ver af te staan van individuele responsabilisering van elke burger om zijn eigen leven in handen te nemen. Empowerment op het micro-niveau kan dus enkel als ook uitsluitingmechanismen op het macro-niveau bestreden worden (Sen, 1997). In plaats van te focussen op individuele tekortkomingen, problemen, gebreken enz… benadrukt dit paradigma dus het positieve, de krachten, de handelingsmogelijkheden en de sterke eigenschappen van individuen. Dit geldt voor alle personen en groepen in de samenleving en dus ook voor randgroepjongeren, mensen in armoede, zorgwekkende zorgmijders enz… Concreet naar thuislozen betekent het empowerment-paradigma een andere kijk op thuislozen, waarbij ze niet lange herleid worden tot dat ene negatief kenmerk, maar ook hun persoon achter dit kenmerk op de voorgrond wordt geplaatst.

8. Besluit De beschreven benaderingswijzen zijn niet zomaar gelijklopend of identiek. Daarvoor zijn de onderlinge verschillen te groot. De belangrijkste overeenkomst is dat zij, weliswaar elk vanuit zijn eigen invalshoek een alternatief willen vormen voor de reguliere zorgvoorzieningen. In deze reguliere voorzieningen zijn een aantal drempels ingebouwd, waardoor ze de meest gemarginaliseerde groepen niet bereiken of waardoor deze groepen net trachten deze voorzieningen te vermijden.

48


Hoofdstuk 4. Laagdrempelige opvang9

Vanuit de vaststelling dat bepaalde groepen van mensen zorg mijden en tegelijkertijd ook overlast veroorzaken, ontwikkelden er zich nieuwe initiatieven speciaal voor die groepen van mensen die dreigen buiten de reguliere thuislozenopvang te vallen. Het zijn laagdrempelige initiatieven, die zeer breed toegankelijk zijn en minimale toegangsvoorwaarden stellen, die niet gericht zijn op helpen of genezen, maar op aansluiting en contact. Het zijn initiatieven waarbij de zorg niet op verandering gericht is, maar op beperking van schade aan het individu en aan de samenleving. Het Bed-Bad-Brood project in Roeselare was de centrale focus en het vertrekpunt van dit project. Het initiatief ontstond als een samenwerkingsverband tussen verschillende instanties, en het werd gefinancierd door de Stad en de Provincie West-Vlaanderen. De bedbadbroodformule is een belangrijke schakel in het continuüm van zorgvoorzieningen in een vermaatschappelijkte, evenwichtige zorg. Het functioneert als een eerstelijnsvoorziening die het mogelijk maakt contacten te leggen met thuislozen die nergens anders terecht kunnen of willen. De visie op goede zorg voor thuisloze personen met een psychiatrische en/of verslavingsproblematiek is dat de zorg laagdrempelig dient te zijn, dat de hulpverleners ‘present’ zijn en niet interveniëren. De zorg die geboden wordt beperkt zich niet tot ‘harm-reduction’ ten opzichte van de persoon, maar is ook belangrijk in het kader van preventie en maatschappelijke veiligheid. Bij dit doelpubliek wordt geoordeeld dat ‘verzorgen (to care) een grotere prioriteit vormt dan ‘behandelen’ (to cure). De basisbehoeften worden voorzien via een bed-bad-brood-systeem met bijkomend het schenken van sociale aandacht (niet noodzakelijk in de vorm van hulpverlening).

1 Ontstaan Vanuit het OCMW, de politie, particuliere welzijnsorganisaties, spoedgevallendiensten werd gesignaleerd dat er een groeiend tekort was aan een laagdrempelige crisisopvang voor specifieke doelgroepen, zoals personen met een drugs- en/of psychiatrische problematiek. Zo registreerde de politiezone 27 personen die potentieel tot de doelgroep behoren. De registratie door het CAW Midden West-Vlaanderen van de potentiële doelgroep op jaarbasis, gaf 80 personen aan. Deze signalen werden besproken op het lokaal drugoverleg, waarin een aantal welzijns-, gezondheids- en politionele voorzieningen betrok9

Dit hoofdstuk is grotendeels gebaseerd op het eindrapport over BBB door het CAW MiddenWestvlaanderen (Werbrouck, 2006).

49


ken zijn (OCMW Roeselare, Politiezone RIHO, vzw Kompas (ambulante drugzorg), CGGZ Largo, Stedelijk Ziekenhuis Roeselare, Heilig Hartziekenhuis Roeselare, Stad Roeselare en CAW Midden West-Vlaanderen). Binnen dit platform werd ervoor geopteerd om een project voor thuisloze meerderjarigen met een verslavings- en/of psychiatrische problematiek op te richten. Meer concreet gaat het om diegenen die niet direct een vraag naar begeleiding stellen, maar wel op zoek zijn naar een tijdelijk rustpunt. De coördinatie van het project werd toegekend aan het CAW Midden West-Vlaanderen omwille van hun ervaring, know-how, expertise met het organiseren van een crisisnetwerk. De Laagdrempelige Opvang is operationeel van begin maart 2005.

2. Doelgroep en doelstellingen van het project Het BBB-project richt zich op meederjarige thuislozen met een psychiatrische en/of verslavingsproblematiek die zich in een crisissituatie bevinden maar geen begeleidingsvraag stellen. Deze doelgroep stelt geen vraag naar begeleiding, maar is in een crisismoment wel op zoek naar een tijdelijk rustpunt. Het BBB-project tracht dit rustpunt aan te bieden en te voorzien in de basisbehoeften van de cliënt (bed-bad-brood), gedurende maximum 3 dagen en nachten, in een gewoon huis in een gewone buurt. Er wordt aan de cliënt de mogelijkheid geboden om één of meerdere hulpvragen te formuleren en daarop adviserend, doorverwijzend, … in te gaan. Dit aanbod vertrekt van de verantwoordelijkheid van de cliënt. Wanneer hij niet geneigd is om een hulpvraag te formuleren zal de aanwezige hulpverlener hier niet verder op ingaan. De klemtoon ligt dus op het bieden van sociale aandacht, luisterbereidheid, onvoorwaardelijke acceptatie en presentie. Het aanbieden van een ruspunt laat ook toe om grotere schade (psychisch, fysisch, emotioneel) te vermijden (harm-reduction) zowel bij de cliënt zelf als bij de samenleving. De cliënt krijgt een rustpunt in een crisismoment waardoor grotere schade potentieel vermeden wordt. Tegelijkertijd kan ook de normale leefomgeving van de cliënt tot rust komen en wordt overlast voor de ruimere omgeving vermeden. Het BBB-project wil dus een nietrepressief antwoord bieden op een crisissituatie bij een specifieke doelgroep die elders vrijwel nergens terecht kan (ook al verwacht de maatschappij soms repressie).

3. Praktische werkwijze Laagdrempeligheid is een essentieel kenmerk. Derhalve is het verblijf gratis, is het huis 24 uur op 24 bereikbaar, is er slechts een beperkt intakegesprek, is er geen wachtlijst en geen verplichting tot gesprek met de hulpverlener. Het personeel is slechts een beperkte periode per dag aanwezig in het huis. Er is enkel een dagelijks vrijblijvend contact met de

50


hulpverlener. Er geldt een minimum aan huisregels (geen agressie, geen bezoek laten overnachten en respect voor de woning). De nadruk ligt dus op zo weinig mogelijk controle. De thuisloze kan enkel via één van deze partners doorverwezen worden : OCMW Roeselare, Politiezone RIHO, vzw Kompas, CGGZ Largo, Stedelijk Ziekenhuis Roeselare, Heilig Hartziekenhuis Roeselare, Stad Roeselare en CAW Midden West-Vlaanderen. Enkel zij kunnen de screening doen en nemen vervolgens contact op met de politie (dispatching). Andere instanties (bijvoorbeeld huisartsen), maar ook cliënten dienen zich eerst tot de partners te wenden en kunnen niet rechtstreeks de dispatch contacteren. Concreet bestaat de procedure uit de volgende stappen: • screening door de doorverwijzer (voldoet cliënt aan de kenmerken van de doelgroep) • contactname met de politie (dispatching), navragen of de woning vrij is • invullen opnameformulier en akkoordverklaring cliënt • indien de woning vrij is, krijgt de cliënt de code om de woning binnen te gaan • de cliënt gaat zelfstandig naar de woning • ’s anderdaags in de voormiddag komt de hulpverlener langs. Qua personeel zijn er twee halftijdse beroepskrachten. Zij hebben een vijftal taken. In de eerste plaats verzorgen zij de praktische zaken voor de woning (boodschappen, was, opruimen bij vertrek cliënt, …). Ten tweede bieden ze de cliënt een gesprek aan en staan open voor vragen. In geval van duidelijke hulpvragen kunnen ze de cliënt doorverwijzen of zelfs met hem/haar mee op stap gaan naar een ambulante of residentiële setting om daar de drempel te verlagen. De beroepskrachten zijn dus slechts een beperkte tijd aanwezig in het huis. Ten derde informeren zij de mogelijke doorverwijzers over (de werking van) het project en staan ze in voor de goede coördinatie tussen de verschillende actoren. Ten laatste onderhouden de personeelsleden een goede relatie met de buurt waar de woning van de Laagdrempelige Opvang gevestigd is. Het is hun taak om de buurtbewoners voldoende te betrekken en te responsabiliseren en om te luisteren naar hun ervaringen en bekommernissen. Zij hebben oog voor de gevoeligheden van de buurtbewoners en benaderen hen op een manier die sterk gelijklopend is met de manier waarop cliënten van de Laagdrempelige worden benaderd: ‘rust brengen’, ‘aanwezig zijn’, ‘een luisterend oor bieden’, ‘communicatie met wederzijds respect en aanvaarding’,. Door die goede relatie tussen de buurt en de uitvoerende krachten, kunnen de uitvoerende krachten van het project voeling houden met de sfeer in en rond de Laagdrempelige Opvang, ook tijdens de momenten dat zij daar niet aanwezig zijn. Het besteden van aandacht aan de buurt houdt 51


een bijkomende opportuniteit in: op deze manier kan er werk gemaakt worden van een genuanceerde beeldvorming omtrent de doelgroep, bij de buurtbewoners. Om het project inhoudelijk te ondersteunen komt het multidisciplinair team (MDT) 2 keer per maand samen. In het MDT zetelen vertegenwoordigers van het OCMW Roeselare, vzw Kompas, Heilig Hartziekenhuis, het Stedelijk Ziekenhuis en de uitvoerende krachten van de Laagdrempelige Opvang en hun coördinator. Daarnaast is er een stuurgroep die bestaat uit de initiatiefnemers van het project en die 3 tot 4 keer per jaar samenkomt. 4. Bereikte doelgroep Een schatting van de doelgroep van het BBB-project werd gemaakt binnen het kader het regio-onderzoek in de arrondissementen Roeselare en Tielt-Winge. Een navraag bij de 17 OCMW’s leerde dat er zich in deze regio een 443 personen bevinden die tot de doelgroep van thuislozen met een psychiatrische en/of verslavingsproblematiek behoren (Werbrouck, 2006). 11 van de 17 OCMW’s gaven ook hun diagnose van de doelgroep. Ongeveer de helft heeft volgens het OCMW een verslavingsprobleem, 43 % heeft psychiatrische problemen en een vijftal wordt gediagnosticeerd als dubbeldiagnose. Sinds de opstart in maart 2005 tot augustus 2006 hebben 46 thuislozen een beroep gedaan op dit project. Ongeveer tweederden zijn mannen. Tweederden van alle gebruikers zijn ook jonger dan 30 jaar. In 2005 waren er gedurende 10 maanden 50 opnames, die samen 141 nachten uitmaken. In 2006 waren er al 51 opnames (samen 152 nachten) gedurende de eerste 8 maanden. Dit betekent dus er 55 repetitieve opnames zijn. Dit zijn het aantal opnames van terugkerende cliënten, uitgezonderd hun eerste opname. In totaal gaat het dan om 101 opnames, waarvan de helft werd doorverwezen door het OCMW van Roeselare, ongeveer 20 % door het CAW Midden West-Vlaanderen en 13 % door de politiezone RIHO. Het project bereikt meer thuislozen met een drugsproblematiek dan men zou verwachten op basis van de schatting van de doelgroep.

52


Hoofdstuk 5. Keuzes in de organisatie van een laagdrempelig zorgaanbod

Een laagdrempelig zorgaanbod voor doelgroepen van personen die uit de boot vallen, die voor overlast zorgen of op zwarte lijsten staan... is geen vanzelfsprekend gegeven. De cultuur van de maatschappelijke context van een stad of een regio of het maatschappelijk draagvlak is bepalend voor de mate waarin men extra investeringen voor deze doelgroepen wil doen en de sociale inclusie van gemarginaliseerde groepen wil bevorderen. Eens men de keuze maakt voor een laagdrempelig zorgaanbod zoals het Bed Bad Broodproject, zijn een aantal onderling samenhangende factoren bepalend voor de wijze waarop een laagdrempelig zorgaanbod functioneert en bijgevolg ook voor de evaluatie ervan. De visie van waaruit een project is opgezet, is bepalend voor de concrete werkwijze, voor de keuze van personeel, doelgroep, structurele en procedurele aspecten van de werking. Het is bijgevolg van belang dat deze visie op een expliciete en transparante wijze gecommuniceerd wordt naar alle betrokkenen en dat eventuele discussiepunten uitgeklaard kunnen worden. De financiële en architecturale mogelijkheden zijn op hun beurt bepalend voor de werking. Figuur 3. Een geïntegreerd model voor laagdrempelige opvanginitiatieven MAATSCHAPPELIJKE CONTEXT VISIE Omgeving en architectuur KLIMAAT

Financiële Mogelijkheden

PERSONEEL

STRUCTUUR EN PROCEDURES DOELGROEP

REGULIERE HULPVERLENING

53


Figuur 3 geeft de onderlinge relaties tussen deze componenten weer. In de volgende alinea’s wordt meer inhoudelijk beschreven welke opties er zijn. Achtereenvolgens bespreken we de maatschappelijke context, de visie, de omgeving en architectuur.... nog aanvullen

1. Het maatschappelijk draagvlak Deze paragraaf bespreekt in de eerste plaats het belang van een maatschappelijk draagvlak voor voorzieningen ten aanzien van doelgroepen met een uitgesproken stigma. Zo’n draagvlak is enkel mogelijk in een samenleving die inclusie nastreeft. De derde paragraaf beschrijft hoede lokale en provinciale overheden kunnen bijdragen aan een inclusieve samenleving 1.1 Wat is een draagvlak ? Al te vaak worden cliënten met een psychische ziekte uitgesloten uit het reguliere arbeidscircuit of uit reguliere vrijetijd- of sportactiviteiten (Bauduin & Kal, 2000). Wil een psychiatrische patiënt echt een plaats in de maatschappij verkrijgen, dan moet die maatschappij over een goed draagvlak beschikken om deze mensen op te nemen. Voor het concept ‘draagvlak’ bestaat er geen eenduidige definitie. Kwekkeboom (2001) definieert het als de mate van acceptatie en instemming van (groepen van) individuen over hun opvattingen over de uitgangspunten van het gevoerde beleid en over een voor hen relevante vertaling ervan. De mate waarmee betrokkenen instemmen met de uitgangspunten, geeft een indicatie weer van de sterkte van het draagvlak. Hoe sterker het draagvlak, hoe vaker mensen het als minder problematisch ervaren dat zij in hun dagdagelijks leven geconfronteerd worden met mensen met een ernstige, psychiatrische problematiek. We kunnen een onderscheid maken tussen het institutioneel en het sociaal draagvlak (Kwekkeboom, 2001): - sociaal draagvlak: acceptatie door bevolkingsgroepen.. - institutioneel draagvlak: instemming met de beleidsvoornemens bij de organisaties die bij het beleid betrokken zijn. Uit een onderzoek van Kwekkeboom (2001) naar het sociaal draagvlak voor het vermaatschappelijkingsbeleid in de Nederlandse samenleving blijkt dat er een ‘voorwaardelijk’ draagvlak aanwezig is. Een beleid dat zich richt op het voorkomen van opnamen en op een zo gewoon mogelijke deelname van de psychiatrische patiënt aan de samenleving wordt redelijk goed aanvaard. Er is ook een relatief grote bereidheid om een (ex54


)psychiatrische patiënt te aanvaarden als buur of als collega als de betrokkene zich ‘normaal’ gedraagt en geen overlast geeft. Men vindt het wel moeilijker om zo iemand in het privéleven toe te laten, bijvoorbeeld als onderwijzer of als babysitter voor de kinderen. In België werd in het kader van de evaluatie van de zorgvernieuwingsprojecten ‘psychiatrische thuiszorg’ en ‘activering’ nagegaan hoe sleutelfiguren uit reguliere en GGZvoorzieningen staan tegenover de zorg in de samenleving voor ernstig en langdurig psychisch zieken (=institutioneel draagvlak) (Van Audenhove e.a.2005). De bevraagde personen waren huisartsen, hulpverleners en beleidsmensen uit de reguliere thuiszorg, de ambulante GGZ, de residentiële GGZ, de welzijnssector, de politie, de dagactiviteitencentra, de reguliere en ggz-centra voor educatie, vorming en opleiding, de reguliere en ggz-centra voor vrije tijd of sport en werkgevers. Een aantal standpunten, die gebaseerd zijn op het instrument van Kwekkeboom (2001) over zorg in de samenleving, werden ter beoordeling aangeboden. De respondenten dienden aan te geven in welke mate ze het ermee eens waren. Uit deze studie blijkt globaal genomen dat basisprincipes over zorg in de samenleving door alle betrokken groepen aanvaard worden. Vooral de uitspraken “Iemand met psychische problemen help je het beste door hem of haar een zo normaal mogelijk leven te laten leiden”, “De algemene instellingen (bv. thuisverpleging, familiehulp, maaltijddienst, ...) zijn niet voldoende toegerust om mensen met psychische problemen adequaat op te vangen” en “Gedwongen opnamen moeten zoveel mogelijk vermeden worden” worden sterk ondersteund. Indien men de vermaatschappelijking van de zorg wil laten slagen, moet er zeker actief gewerkt worden aan de maatschappelijke inbedding (institutioneel en sociaal) ervan. Zowel de cliënten als de hulpverleners, de instellingen en de overheid (lokaal en landelijk) kunnen hierbij een taak vervullen. Eén van de manieren om het draagvlak te vergroten en de maatschappelijke inbedding van de geestelijke gezondheidszorg te bevorderen, is zichtbaar maken dat het steunsysteem daadwerkelijk een bijdrage levert aan wat men als een sociaal probleem ervaart (Van Weeghel & Dröes, 1999). Tot nu toe hebben vele mensen geen goed idee van wat de geestelijke gezondheidszorg en drugshulpverlening inhoudt. In Nederland kwamen onderzoekers zelfs tot de conclusie dat de bevolking weinig vertrouwen heeft in de geestelijke gezondheidszorg (Nabitz, Vis & Van den Brink, 2001). De hulpverleners kunnen actief proberen om een niet-stigmatiserend beeld van de geestelijke gezondheidszorg door te geven (Bauduin & Kal, 2000; Bogart & Solomon, 1999). Ook door na te denken over de infrastructuur van de geestelijke gezondheidszorg en door te zorgen voor een goede inplanting van voorzieningen kan men het contact met de samenleving bevorderen (Servaes, 1997; Shepherd, 1991). Een belangrijk probleem is 55


wel dat de media, die het beeld dat mensen hebben van de geestelijke gezondheidszorg in sterke mate kunnen beïnvloeden, vaak negatieve informatie geven over mensen met psychische problemen en over de geestelijke gezondheidszorg (Wolff, 1997; Miles, 1991). Ook hier kan echter iets aan gedaan worden: 2001 was in België het Jaar van de Geestelijke Gezondheid en volgehouden inspanningen leidden ertoe dat de positieve en realistische berichtgeving in de media tijdens dat jaar zeer sterk toenam.

1.2 Een inclusieve samenleving Volgende principes – die niet alleen gelden voor personen met psychische problematiek, maar ook voor andere groepen van personen die lijden onder uitsluiting - kunnen in dit verband als richtlijn voor het overheidsbeleid genomen worden (Dunn, 1999): • Een gezonde maatschappij is er een die kansen biedt voor elk van haar leden. • Een gezonde maatschappij accepteert diversiteit en is niet bedreigd door de culturen, opvattingen en gedragingen die buiten de maatschappelijke norm vallen. • Niemand is een “last” voor de maatschappij. Iedereen maakt deel uit van de maatschappij en heeft een inherente en absolute waarde als menselijk wezen. • Het promoten van sociale inclusie impliceert het actief bevorderen van de wederzijdse afhankelijkheid tussen individuen, groepen van mensen en de overheid. • Sociale exclusie is niet beperkt tot één levensdomein: uitsluiting in één domein betekent meestal ook uitsluiting uit andere domeinen. • Inclusie moet daarom op een holistische manier aangepakt worden. Factoren die inclusie bevorderen hebben een positief effect op meerdere domeinen voor individuen en gemeenschappen. • Specialistische diensten moeten opgevat worden als een aanloop naar inclusie, niet als vertrekpunten voor uitsluiting. Het uiteindelijke doel van inclusie is het bevorderen van participatie in de maatschappij voor al wie dit wenst. • Uitgesloten groepen zijn ervaringsdeskundigen. Zij dienen bij alle beleidsaanbevelingen voor sociale inclusie niet alleen betrokken te zijn. Hun visie en noden dienen richtinggevend te zijn voor het beleid. • Het bevorderen van sociale inclusie impliceert dat men de publieke opinie beïnvloedt. Duidelijke en consistente boodschappen van de overheid, de publieke opinie en de vrijwilligerssector zijn de enige manier waarop “zwart-wit” denken kan tegengegaan worden. De mate waarin een overheidsbeleid zich achter deze stellingen kan of wil scharen en dit ook in de praktijk en in de uitbouw van passende voorzieningen wil realiseren, beïnvloedt het draagvlak voor voorzieningen in het algemeen en specifiek voor de aard en het aanbod van de laagdrempelige opvang van de doelgroep die dreigen gemarginaliseerd te 56


worden. Deze voorzieningen gedijen beter in een samenleving waarin een draagvlak hiervoor aanwezig is. De overheid speelt een primordiale rol om dit draagvlak te ondersteunen en te vergroten. Net door vernieuwende maatregelen en voorzieningen zoals laagdrempelige opvang kan zij de publieke opinie beïnvloeden en het zwart-wit denken over thuisloosheid, psychische problemen en drugsverslaving nuanceren.

1.3 Een institutioneel draagvlak omtrent de preventie en aanpak van thuisloosheid? Thuisloosheid is niet echt een populair beleidsthema, zowel niet op Vlaams als op federaal niveau. Een analyse van de recentste beleidsverklaringen van de Vlaamse regering geeft aan dat er weinig animo voor dit sociaal probleem is (De Decker, 2005). Het blijft daarnaast in feite buiten armoedebeleid. Zo is er in het Vlaams Actieprogramma Armoedebestrijding 2005-2009 slechts één korte paragraaf gewijd aan thuisloosheid. Het federale niveau heeft de bevoegdheidsregeling voor de steunverlening aan thuislozen coherenter gemaakt. Vanaf 1 januari 2003 is het OCMW, waar de dakloze zijn feitelijke verblijfplaats heeft, bevoegd om hem de noodzakelijke steun toe te kennen. En in 2004 zijn ook voorwaarden van de installatiepremie verruimd10. Het Belgisch Nationaal Actieplan Sociale Insluiting 2003-2005 heeft geen bijkomende maatregelen ter bestrijding van thuisloosheid. Ook op het federale niveau is dus de aandacht voor dit sociaal probleem eerder beperkt. De OCMW’s zijn de laatste jaren ook voorzieningen voor thuislozen gaan oprichten als gevolg van de huisvestingsproblemen en onvoldoende sociale en private huurwoningen. Daarnaast was er ook het probleem van de overbezetting van de voorziening voor thuislozen. VVSG heeft in 2005 voor de eerste maal het aanbod van de OCMW’s in Vlaanderen in kaart gebracht. De federale overheid heeft hierop in het voorjaar van 2007 ingespeeld. Op 5 maart maakte Minister Dupont de lijst bekend van OCMW’s die een beroep kunnen doen op financiële ondersteuning voor de uitbreiding van het aantal doorgangswoningen. 32 Waalse, 6 OCMW’s en 28 Vlaamse OCMW’s krijgen ieder een bedrag tot 52.000 euro voor renovatie en uitrusting van bijkomende doorgangswoningen. In Vlaanderen worden zo 165 extra bedden gecreëerd voor de tijdelijke huisvesting van mensen met een acute huisvestingsnood, die in onthaaltehuizen geen plaats vinden.

10

Thuislozen die een woonst vinden, kunnen in kader van de wet 'betreffende het recht op maatschappelijke integratie' een installatiepremie krijgen van het OCMW wanneer ze aan volgende voorwaarden voldoen: 1) de persoon moet recht hebben op een leefloon (of aanvullend leefloon), 2) De persoon moet zijn hoedanigheid van dakloze verliezen door een woning te betrekken die hem als hoofdverblijfplaats dient. Dit wil zeggen dat het moet gaan om een woning met een permanent karakter. Een opname in een opvangcentrum bijv. geeft geen recht op een installatiepremie. In 2006 maakten in België 1691 thuislozen gebruik van deze premie.

57


Ondanks deze maatregelen lijkt een globale strategie ter bestrijding van thuisloosheid zowel in België als in Vlaanderen te ontbreken (De Decker, 2005; Van Regenmortel e.a., 2006). In een analyse van een Deense goede praktijk voor de Europese Commissie onderschrijft Meert (2005) nochtans het belang van een globale strategie die steunt op een consensus tussen lokaal en landelijk niveau en tussen de verschillende sectoren die betrokken zijn bij de preventie en aanpak van thuisloosheid (huisvesting, gezondheid, welzijn, OCMW’s,…). Dit veronderstelt een nationaal actieplan rond thuisloosheid dat inspeelt op de noden en verwachtingen van het lokale niveau. Het besef moet er zijn dat het een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid is en dat er tegelijkertijd lokale variatie mogelijk moet zijn. Er moeten voldoende middelen vrijgemaakt worden. Daarnaast moet er op het lokale niveau gestreden worden tegen de ‘not in my backyard’ attitude. Dit veronderstelt een pro-actieve houding ten aanzien van de lokale gemeenschap om weerstand, onbegrip en angst tegen te gaan. Meert (2005) geeft ook aan dat het responsabiliseren van de lokale gemeenschap een essentiële factor is om een opvanginitiatief voor thuislozen te doen slagen. Een globale strategie bevat zowel preventieve als curatieve elementen. Preventieve acties kunnen bestaan uit Intensieve zorg-aan-huis, vroegtijdige hulpverlening bij middelengebruik, actief ingrijpen bij hoge huurschulden (Wolf, 2002). Daarbij is afstemming met politie en hebben lokale zorgnetwerken een signaalopdracht. Curatief gaat het dan om een continuüm van zorgvoorzieningen (zie paragraaf 2).

1.4 Een inclusieve lokale en provinciale overheid Het is evident dat de lokale en provinciale overheden een vooraanstaande rol kunnen spelen bij de bestrijding van thuisloosheid. Bovendien heeft het OCMW sinds 2003 een duidelijkere bevoegdheid gekregen om steun te verlenen aan thuislozen die in zijn gemeente verblijven, maar het gaat om meer dan enkel financiële steun. Bij thuislozen zijn een aantal sociale grondrechten geschaad (gezin, gezondheid, huisvesting, een menswaardig inkomen). Het Kaderdecreet Lokaal Sociaal Beleid roept de lokale besturen op om de toegang tot de sociale grondrechten te waarborgen. Door middel van dit Kaderdecreet heeft het OCMW en de gemeente de mogelijkheid om vernieuwende acties op touw te zetten in samenwerking met andere lokale en regionale welzijnsen gezondheidsvoorzieningen. Meerdere sectoren zijn betrokken bij thuislozen, waarbij deze sectoren en organisaties tegen hun eigen grenzen stoten. Derhalve is er nood aan meer horizontale samenwerking. De volgende vraag is hoe samenwerking zinvol en effectief kan zijn. Dit moet de motivatie zijn om activiteiten van verschillende organisaties met mekaar te verbinden. Niet de acties van afzonderlijke organisaties zijn bepalend, maar wel de wijze waarop ze zijn ingebed in een breder en samenhangend geheel van voorzieningen. Een georganiseerde af-

58


stemming en geordende communicatie draagt op zijn beurt bij aan de kwaliteit van dienstverlening. De organisaties bestaan los van elkaar, maar tegelijk kunnen ze dus niet zonder mekaar (‘interdependentie’). Daarnaast vraagt dit Kaderdecreet de lokale besturen om na te denken over drempelverlagende initiatieven om de toegankelijkheid van de hulp- en dienstverlening te verhogen. Toegankelijkheid is een fenomeen dat veel minder eenduidig is dan op het eerste gezicht lijkt. Laat ons van meet af aan stellen dat het begrip verwijst naar een realiteit die ruimer is dan het louter toegang krijgen tot een bepaalde voorziening. Toegankelijkheid heeft zowel te maken met bereikbaarheid, met ergens binnen kunnen komen (toegankelijkheid in enge zin), als met bruikbaarheid of met het krijgen van een antwoord op de vragen waar men mee zit. Wij onderscheiden drie fasen in dit proces. De eerste fase van toegankelijkheid betreft het als probleem definiëren van een bepaalde toestand of een gebeuren. Eén en dezelfde objectief aanwezige noodsituatie wordt door sommigen als een probleem ervaren en door anderen niet. In tweede instantie gaat men met ‘deze als probleem geduide situatie’ al dan niet aankloppen bij een voorziening. Voor sommigen is de stap gauw gezet, anderen doen aan zelfhulp (of doen niets) bij gebrek aan kennis over de mogelijkheden, omwille van slechte ervaringen met of negatief gekleurde informatie over bepaalde voorzieningen of omwille van gevoelens van schaamte om de eigen onmacht kenbaar te maken. Bij nog anderen spelen financiële overwegingen een rol. Ten derde: eens mensen beslist hebben een beroep te doen op een bepaalde voorziening, moeten ze er nog toegelaten worden. Niet alleen formele/officiële maar ook informele/officieuze toelatingsvoorwaarden spelen hier een rol. En eens toegelaten, tenslotte, zijn er verschillen in de omgang met de voorziening, met de eisen die deze stelt, met de verwachtingen van het personeel. Hoofdstuk 2 gaf aan dat een belangrijke groep van thuislozen ofwel zijn problemen niet erkent ofwel weigert om hiervoor stappen te ondernemen. Een ruime invulling van toegankelijkheid impliceert ook dat er nood is aan methodieken om op een proactieve wijze doelgroepen op te sporen, aan te spreken en te bereiken. Het Kaderdecreet Lokaal Sociaal Beleid zet dus het lokaal bestuur ertoe aan om een institutioneel draagvlak omtrent de bestrijding van thuisloosheid te creëren door netwerking en samenwerking met andere welzijnsen gezondheidsvoorzieningen (ziekenhuizen, huisartsen, spoeddiensten). Gezien thuislozen ook maatschappelijke overlast kunnen veroorzaken, is het een goed idee om ook de politie bij deze samenwerking te betrekken. Het voorbeeld in Roeselare leert dat een opvanginitiatief beter werkt, wanneer het gedragen wordt door een ruim netwerk van voorzieningen. Toch heeft het lokale niveau niet altijd voldoende bestuurskracht om sociale problemen 59


aan te pakken of overstijgen de problemen de grenzen van de lokale entiteit. Daarom kan de provinciale overheid een ondersteunde rol spelen om lokale overheden dichter bij mekaar te brengen om op die manier gemeenschappelijke innovaties op gang te brengen. Heel concreet kan de provinciale overheid per regio werkgroepen bestaande uit hulpverleners oprichten rond allerlei thema’s (thuislozen, armoede, vluchtelingen, drugs, gezondheid,…) of bestaande werkgroepen ondersteunen (bijvoorbeeld regionaal welzijnsoverleg). Deze werkgroepen komen op geregelde basis samen en hebben een belangrijke signaalfunctie, zowel naar hun eigen voorziening als naar de lokale en provinciale overheid. Het goede praktijkvoorbeeld in Roeselare leert dat een samenwerking tussen lokale voorzieningen en de provinciale overheid kan bijdragen aan het ontwikkelen van innovaties.

2. De visie op laagdrempelige opvang en zorg Een visie hebben is weten waar je mee bezig bent en wat je uiteindelijk wil bereiken. Een visie laat ons toe verder te zien dan ons blikveld reikt en stelt ons in staat om te reflecteren over hetgeen we op het eerste zicht niet zien. Een visie dient tegelijkertijd realistisch en idealistisch te zijn. De visie achter deze initiatieven laat zich aan de hand van vijf kenmerken omschrijven: (1) een samenleving gericht op inclusie (zie vorige paragraaf) (2) een gedifferentieerd aanbod van zorgen welzijnsvoorzieningen in de vorm van een maatschappelijk steunsysteem (3) een nieuwe visie op uitgesloten groepen met een uitgesproken stigma (4) het terugdringen van voorwaardelijke hulpverlening door middel van laagdrempelige en laatstelijns voorzieningen (5) een nieuwe rol voor hulpverleners geïnspireerd op presentie Een goed functionerend maatschappelijk steunsysteem is een samenhangend hulpaanbod voor een specifieke doelgroep. De inhoud van het steunsysteem is bepaald door de doelen die men ermee moet kunnen bereiken, namelijk (1) bereik van moeilijk bereikbare doelgroepen, (2) probleemvermindering en probleemhantering, (3) de cliënt ondersteunen bij het dagelijks functioneren en bij het herstel, (4) het aanleren en onderhouden van vaardigheden en (5) het vergroten van zelfredzaamheid en de cliënt ondersteunen bij de individuele ontwikkeling. Daarbij is het dus ook belangrijk dat de vastgestelde doelgroep wordt bereikt en dat er waarborgen zijn voor een goede hulpverlening. Het maatschappelijk steunsysteem moet dus bestaan uit verschillende lijnen en niveaus, die elk hun speci60


fieke taak hebben maar tegelijkertijd niet losgezien kunnen worden van het grotere geheel waarvan ze deel uitmaken. Speciale aandacht gaat in dit systeem uit naar de ‘nuldelijn’, ‘eerstelijn’ en de ‘laatstelijn’ (als laatste oplossing voor diegenen die nergens terechtkunnen of willen). Deze initiatieven worden geschraagd op een visie op uitgesloten groepen met een uitgesproken stigma (thuislozen, drugsverslaafden, prostituees)en zorgmijders, waarmee de reguliere voorzieningen en de thuislozenzorg minder of geen contact hebben. Deze groepen worden ofwel niet bereikt door de traditionele hulpverlening. Niet-bereikt definiëren we als personen die op verschillende terreinen ernstige problemen ondervinden (wonen, dagbesteding, contacten, psychische en fysieke gesteldheid) en die om redenen samenhangend met de ernst en complexiteit van hun problematiek geen gebruik kunnen, mogen, durven of willen maken van voorzieningen die bedoeld zijn om een of meer van deze problemen te verlichten (RMO, 2001). Het centrale vertrekpunt is dat niemand aan zijn lot mag overgelaten worden. De autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van elk individu wordt ondergeschikt gemaakt aan het recht op een menswaardig bestaan, waarbij de samenleving tracht dit recht voor elk individu te garanderen. Hierbij beseft men dat voor een fractie in de samenleving dit recht quasi onvoorwaardelijk moet zijn. Sommigen zijn in die mate gekwetst dat ze op een bepaald moment in hun leven niet in staat zijn aansluiting te vinden bij de reguliere voorzieningen of om voldoende motivatie en zelfredzaamheid te tonen om een beroep hierop te doen. Juist wanneer mensen er niet in slagen om zelf hun steun te organiseren, en er ook niemand is in hun omgeving die hen daarbij helpt, dan komt de verantwoordelijkheid van de overheid in beeld om dit alsnog te realiseren (RMO, 2001). Tegelijkertijd worden ook deze mensen beschouwd als mensen met handelingsmogelijkheden. Zij zijn meer dan enkel thuisloos, psychiatrisch ziek of verslaafd. Thuislozen benadrukken ook zelf dat zij niet als slachtoffer gezien willen worden, maar dat hun autonomie ook erkend wordt (Thompson e.a., 2006). In het maatschappelijk steunsysteem zijn er dus ook voorzieningen voorhanden, die niet trachten te helpen of te genezen, maar vooral contact zoeken en aansluiten bij de leefwereld van de meest gemarginaliseerde groepen. Daarbij gaat het niet enkel om het beperken van de schade aan het individu, maar ook aan de (lokale) samenleving. Op die manier worden deze laagdrempelige initiatieven tegelijkertijd een middel om overlast in de buurt te vermijden en tegen te gaan. Er mag echter niet vergeten worden dat deze laagdrempelige initiatieven geen middel zijn om welzijnsproblemen te herleiden tot veiligheidsproblemen. Op dit moment lijken de lokale overheden opgejaagd te worden om de veiligheid van de betere burgers te verzekeren en om de ‘gevaarlijke klassen’ te bestrijden (Geldof, 61


2006). Dit is een ideaal compromis voor de overheid en goed verkoopbaar. Ze kunnen de burger-consument met de belofte van veiligheid overtuigen van het belang van aandacht voor zulke initiatieven. Meer aandacht voor sociale problemen zal ook tot meer veiligheid leiden, wordt dan gezegd. En zo komt ook het welzijnswerk in een nieuw keurslijf: het doel is niet langer solidariteit ten aanzien van de nood-lijdende mede-burger, maar wel een berekende zet om op termijn meer veiligheid te garanderen voor de modale burger. Integendeel, het welzijnswerk staat in het teken van het verhogen van welzijn en van een inclusief beleid, maar mag tegelijkertijd niet blind blijven voor de eigen invloed op het bestrijden van overlast en onveiligheid. Overlastbestrijding kan dus een secundair doel van deze initiatieven vormen, maar ze mogen hiertoe niet herleid worden. Primair gaat het om het bereiken en het ondersteunen van de meest uitgesloten groepen in de samenleving. Deze visie impliceert (1) het actief opsporen van problemen, (2) drempelverlagende eerstelijns initiatieven, (3) zo onvoorwaardelijk als mogelijk en op de laatste lijn, (4) het betrekken van de lokale buurt. In eerste instantie worden zorgmijders en gemarginaliseerde groepen actief opgespoord. Er wordt hen getoond dat zij er ook toe doen. Het is dus niet de zorgbehoevende zelf die de eerste stap moet zetten, maar de zorgverlener gaat zelf de zorgbehoevende opzoeken, in zijn eigen biotoop (bijvoorbeeld via straathoekwerk, bemoeizorg en outreachende hulpverlening). Daarnaast betekent het actief opsporen ook dat de lokale overheid samen met de regionale overheid tracht de omvang van thuisloosheid in kaart te brengen. Ten tweede trachten deze voorzieningen bewust te zijn voor alle mogelijke drempels die in hun organisatie zijn ingebouwd. Ze trachten ze op te sporen en zo veel mogelijk af te bouwen, ook als dit impliceert dat ze moeten breken met traditionele zorgopvattingen. Het gaat niet om het oplossen van problemen, maar om het bevredigen van de meest noodzakelijke behoeften, waarbij de zorgbehoevende centraal wordt geplaatst en niet de organisatie. Ten derde trachten deze voorzieningen zich te manifesteren op de eerstelijn en de ‘laatstelijn’. Door zoveel mogelijk drempels weg te werken tracht het net die groepen te bereiken die door alle andere reguliere voorzieningen niet worden bereikt of (al dan niet onbewust) worden afgestoten. Dit impliceert dat deze voorzieningen en het personeel voortdurend reflecteren over het eigen handelen om op die manier routinematig handelen te voorkomen. Daarnaast proberen zij zich voldoende in te leven in de doelgroep en hun mening over de toegankelijkheid van de voorziening te respecteren en hierin op in te spelen.

62


Ten vierde trachten deze voorzieningen ook de lokale buurt te betrekken en een sociaal draagvlak te creëren voor deze op het eerste gezicht ongewone voorzieningen. In feite gaat het erom twee werelden te verbinden; de wereld van de zogenaamd gewone burgers en deze van kwetsbare burgers die er niet meer bij horen. Dit contact komt niet vanzelf tot stand, men moet het organiseren en ondersteunen. Hierdoor bewerkstelligt men dan kwetsbare groepen kunnen participeren en integreren in de samenleving. Onrechtstreeks zorgt dit er ook voor een meer genuanceerde beeldvorming over deze gemarginaliseerde groepen. Deze initiatieven moeten wel deel uitmaken van een ruimer netwerk van voorzieningen. Laagdrempelige opvang mag geen reden zijn om andere, meer langdurige opvanginitiatieven (jongerenopvang, ouderenopvang, vrouwenopvang) niet uit te breiden of zelfs af te bouwen. In feite zijn deze laagdrempelige opvanginitiatieven het eindpunt van een breed zorgcontinuüm van crisisopvang, doorgangwoningen, opvangvoorzieningen en begeleid wonen (Meert, 2005; European Observatory on Homelessness, 2005). Daarbij is het noodzakelijk erover te waken dat de kloof met de andere initiatieven niet te groot wordt. Andere initiatieven moeten evenzeer voldoende aandacht blijven schenken aan het wegwerken van mogelijke drempels. Tegelijkertijd moet er een draagvlak gecreëerd worden bij de traditionele welzijnsinstellingen, maar ook bij andere professionals (huisartsen, ziekenhuizen) en andere publieke actoren (politie, justitie,…) dat zulke laagdrempelige initiatieven noodzakelijk zijn en een eigen functionaliteit hebben (‘institutioneel draagvlak’). Bovendien laat dit draagvlak toe aansluiting te vinden bij de meer traditionele hulpverlening. Qua visie op de hulpverlener lijken de verschillende benaderingen zich op het eerste gezicht tegen te spreken. Meer bepaald de ‘harm reduction’ benadering en de presentietheorie lijken contradictorisch te zijn. In concrete initiatieven van ‘harm reduction’ zoals spuitruil wordt de hulpverlener bijna volledig weggecijferd. In de presentietheorie daarentegen ligt een sterke rol op de emotionele betrokkenheid van de hulpverlener op de hulpvrager. Het komt erop neer er te zijn voor de ander en hem onvoorwaardelijk te accepteren. De presentietheorie is dan ook een gedachtegoed dat veelal als uitgangspunt gekozen wordt voor laagdrempelige initiatieven voor moeilijk bereikbare doelgroepen.. De kern van deze benadering bestaat in het present zijn in de leefwereld van de gemarginaliseerde en de ander te erkennen, ook al is de ander erg ‘anders’. De hulpverlener is gericht op de hele leefwereld en op de hele persoon van de cliënt, niet alleen op diens problemen. Het betekent de eigen ‘ik’ kunnen opschorten, de ander waarderen en respecteren, ook wanneer deze moeilijk of niet tolereerbaar gedrag stelt in relatie willen treden met deze persoon. De hupverlener die present is laat op zo’n momenten merken dat het gedrag van de persoon niet deugt maar ook dat hij hoe dan ook nabij wenst te blijven om63


dat de persoon, als persoon, dat waard is. Dit gaat in tegen de meest voorkomende attitude waarbij toewijding en betrokkenheid van de hulpverleners afhankelijk wordt gesteld van de motivatie van de cliënt en van zijn respect voor de afspraken en regels. Motivatie mag geen voorwaarde vormen, maar kan ook de doelstelling van de hulpverlening zijn (Wolf, 2002). Presentie betekent dat men betrokkenheid op de hele persoon en zijn omgeving in de relatie toont zonder dat men als doel vooropstelt iets aan de problemen te willen veranderen. Men wil de problemen ook niet herinterpreteren of duiden, maar men accepteert de visie van de cliënt. Het onderzoek dat peilt naar wat thuislozen zelf belangrijk vindt, komt tot dezelfde aanbevelingen: belang van empathische, respectvolle en vriendelijke hulpverleners, inlevingsvermogen in de straatcultuur, engagement, flexibiliteit, vertrouwen, acceptatie, openheid, vertrouwelijkheid, kleine gebaren van vriendschap en menselijke bezorgdheid, gastvrijheid, aanvaarding, binnenlaten, onbevooroordeeld luisteren, aanspreekbaar zijn, vrije agenda (Thompson e.a., 2006; Neale, 2002; Darbyshire e.a., 2006; Veldhuizen, 2006). Niet alle hulpverleners kunnen zich vinden in deze basisvisie ten aanzien van erg zorgbehoevende personen. Het accepteren dat problemen onoplosbaar zijn en dat er zelfs geen stappen in die richting van een oplossing ondernomen worden, is niet vanzelfsprekend voor professionals wier beroepskeuze geënt is op een verlangen om te helpen, problemen op te lossen, positieve verandering te bewerkstelligen en onrecht te bestrijden. Hulpverleners leggen soms te veel nadruk op hun professionele gereedschapskist en verliezen hierdoor een essentieel kenmerk van hulpverlening uit het oog, met name het opbouwen van een ‘subject-subject’ relatie. Dit citaat van Veldhuizen (2004, p.7) drukt dit krachtig uit “Aan de ene kant staat de presentie beoefenaar, die open, aandachtig en belangeloos aanwezig is. Hij werkt weinig analytisch en op “narratief” niveau; hij houdt het zolang mogelijk bij de verhalen zoals ze verteld worden, in die structuur, in dat taaleigene, met die intensiteit en vooral met de redelijkheid en de uitleg die de verteller er zelf in legt. Problemen worden of gelaten voor wat ze zijn of worden op praktische wijze met of voor de verteller opgelost. Aan de andere kant staat de interventionist, die een onophoudelijke vertaalslag levert, het vertelde verhaal herordent in andere termen. Verborgen krachten en verbanden worden op die wijze gezocht om tot een bruikbaar en hanteerbaar begrip van de situatie te komen en om een doeltreffende oplossingsstrategie voor te bereiden. Problemen worden dusdanig geherformuleerd, dat ze toegankelijk worden voor diagnostiek en zo kunnen er oplossingen voor worden bedacht”.

Het louter aanwezig zijn en het louter betrokken zijn op de zorgwekkende zorgmijders laat toe dat beide partijen bij elkaar in beeld komen (Veldhuizen, 2004). Het forceren van veranderingen in iemands bestaan, het hanteren van een eigen agenda, het werken met een spreekuur of op afspraak en tijdslimieten, kunnen dit eerder belemmeren dan bevorderen. Toch betekent niet dat presentie altijd even absoluut moet zijn (Schilder, 2003; 64


Van Heijst, 2006). De ‘expressed emotion’ benadering brengt beide (presentie en interventie) met mekaar in contact. Lage EE hulpverleners getuigen van een goed evenwicht tussen over- en onderstimulatie. Dit betekent dus dat de nodige flexibiliteit en vaardigheden hebben wanneer zij zich moeten terugtrekken en wanneer zij op de voorgrond moeten komen om een meer duurzame relatie met de hulpvrager op te bouwen. Zij weten wanneer zij enkel present moeten zijn, maar herkennen tegelijkertijd signalen van de cliënt om voorzichtig te interveniëren. Dit vereist wel de nodige ervaring met deze doelgroep en een hoge tolerantiegrens ten opzichte van maatschappelijk ongewenst gedrag. De betrokkenheid op de doelgroep vanuit een presentiebenadering impliceert dus niet dat men niet kan interveniëren (bijvoorbeeld in acute crisissituaties of bij aanhoudende overlast). Zoals ook de methodiek van de bemoeizorg aantoont, is interveniëren soms onvermijdelijk en het zal er op aankomen op ieder moment uit te maken welke dosering van het ene en het andere noodzakelijk is. Tegelijkertijd blijft presentie evenwel een basisvoorwaarde.

3. Doelgroep De doelgroep wordt omschreven als meerderjarige thuislozen met verslavings- en/of psychiatrische problematiek, die geholpen zijn met enkele dagen rust, een dak boven hun hoofd, iets te eten, warmte en sanitair. Een psychiatrische problematiek is te duiden als ‘een onevenwicht in het mentale welzijn van een persoon of als een verstoring van de betekenisverlenende – cognitieve en emotionele – betrokkenheid van een persoon op zijn omgeving, veroorzaakt door een onevenwicht in de balans tussen draagkracht en draaglast en met een verstoring van het functioneren tot gevolg’. Voorbeelden zijn een psychotische stoornis, stemmingsstoornissen, een verslavingsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Verslaving is een toestand waarin een persoon fysiek en/of mentaal van een gewoonte of een stof afhankelijk is, zodanig dat hij/zij deze gewoonte (bvb gokken, chatten, …) of deze stof (bvb illegale drugs, alcohol, …) niet of heel moeilijk los kan laten. Als het lichaam deze stof of gewoonte dan moet loslaten, kunnen er ernstige ontwenningsverschijnselen optreden bij deze persoon. Het is moeilijk om kwantitatieve gegevens of cijfers te geven over de omvang van de doelgroep doordat de hulpverstrekkers thuisloosheid niet expliciet bevragen of registreren. In principe gaat het om de meest kwetsbare groep van mensen met psychische problemen of verslaving, waartegenover ook een groot stigma vanuit de maatschappij uitgaat. Het zijn mensen die uit de boot vallen bij de bestaande hulpverlening, omwille van de barrières en drempels die in hoofdstuk 2 uitvoerig aan bod kwamen. Zij kunnen zich moeilijk aanpassen aan de verwachtingen en voorwaarden die vanuit de voorzieningen

65


worden gesteld. Hierdoor mijden zij de zorg die voor hen toch niet op maat is. Voor deze doelgroep is het noodzakelijk om elke mogelijke drempel te vermijden, ook als dat betekent dat er gebroken moet worden met de traditionele opvattingen over hulpverlening. Belangrijk is dat in eerste instantie wordt getracht om zicht te krijgen op de grootte van deze welomschreven doelgroep en dit via allerlei kanalen (registratiecijfers, gesprekken met bevoorrechte getuigen,…). In tweede instantie kan dan contact gezocht wordt, oftewel via outreachende hulpverlening (bv. straathoekwerk, bemoeizorgteams,…), oftewel via laagdrempelige eerstijnsvoorzieningen en opvanginitiatieven.

4. Personeel Het is duidelijk dat niet elke professional in staat zal zijn om dit soort werk te verrichten. Dit is verre van een waarde-oordeel, maar een vaststelling. Deze paragraaf bespreekt eerst nog eens de kenmerken van de presentiebeoefenaar. In tweede instantie laten we ons inspireren door internationale competentieprofielen voor hulpverlening aan personen met ernstige en langdurige psychische problemen.

4.1 De vaardigheden en eigenschappen van presentiewerkers op een rijtje gezet Hulpverlener zijn ten aanzien van deze doelgroep is geen gemakkelijke opdracht. Werken vanuit een visie op presentie, waarbij interventie en het oplossen van problemen ondergeschikt is aan de betrokkenheid en de louter aanwezigheid, is geen vanzelfsprekend gegeven. De meeste hulpverleners zijn opgeleid met hogere idealen. Ook indien men zich het werken met een visie op presentie wel eigen maakt, is het niet altijd gemakkelijk dit jarenlang vol te houden. Zo vertelde een hulpverleenster dat ze er na jaren mee gestopt was, omdat ze nu ze eigen opgroeiende kinderen had, niet meer kon aanzien hoe junks met hun kindjes naar het spuitruilprogramma kwamen. Gezien een aanzienlijk deel van het lijden van de doelgroep immaterieel is, is ook een deel van de compensatie en de hulp die ze nodig hebben van die aard. Ze hebben nood aan hulpverleners die hen tegelijk praktische steun bieden en hen helpen om ook de immateriële pijn te verzachten. Present zijn betekent steeds weer oprechte aandacht en zorg kunnen schenken. Het betekent het eigen ‘ik’ kunnen opschorten, de ander waarderen en respecteren, ook wanneer deze moeilijk of niet tolereerbaar gedrag. De schade die de persoon toebrengt vormt geen reden voor afwijzing. De hulpverlener treedt in dergelijke relaties niet naar voren als de professional, maar als de helpende vriend. Hij/zij wordt geen levenspartner van de cliënt, maar wel een naaste. ‘Als ik meer weet, kan of heb dan 66


jou, dan maakt dat jou niet dom, gek of sociaal overbodig’. De hulpverlener beschouwt de cliënt als gelijkwaardig. Het gaat er niet om dat de cliënt mag zijn wie hij of zij is. Het gaat erom dat de ander er moet zijn. De hulpverlener bevestigt de persoon in zijn bestaansrecht. De hulpverlener stelt zijn professionele gedachtegoed tijdelijk buiten werking. Hij biedt geen zorgprogramma aan maar hij helpt de cliënt zijn heel individuele verhaal te vertellen. De houding van gelijkwaardigheid gaat hand in hand met een houding van wederzijdsheid, echtheid, openheid en zelfonthulling. Vanuit een presentiebenadering treedt de hulpverlener naar voren als een bondgenoot. De hulpverlener vreest niet dat de cliënt persoonlijke informatie tegen hem/haar zal gebruiken. Men is niet gericht op het beheersbaar houden van de professionele relatie, maar op de persoonlijke ontmoeting. De hulpverlener en de cliënt treden in dialoog en wisselen persoonlijke ervaringen uit die herkenbaar of vergelijkbaar zijn voor de ander. De presentiebeoefenaar is niet aanwezig voor de client, maar bij de cliënt. De presentiebeoefenaar kan gekenschetst worden als: bedachtzaam, nieuwsgierig en gedreven. Hij wikt en weegt af wat in deze situatie met deze individuele cliënt goed is. Hij oordeelt op basis van meerdere bronnen. Hij toetst zijn visie aan die van de cliënten en hun naasten, aan die van collega’s en indien mogelijk ook aan de stand van zaken in de wetenschap. De presentiebeoefenaar beschikt hiervoor over een combinatie van communicatieve en motivationele deugden. Hiermee wordt bedoeld dat hij : (1) transparant en oprecht kan uitleggen wat zijn overtuigingen, ervaringen en twijfels zijn, (2) een grote betrokkenheid en toewijding heeft ten aanzien van cliënten waardoor hij in staat is om langdurige relaties te onderhouden met cliënten (3) in staat is om zelf standvastig te blijven bij het vallen en opstaan van cliënten en om met doorzettingskracht zijn eigen visie en overtuigingen trouw te zijn en de belangen van cliënten te verdedigen, ook al is er druk en verleiding om voor een gemakkelijker weg te kiezen. Samengevat is de presentiebeoefenaar iemand met een sterke ruggengraat die zichzelf helemaal kan geven zonder zichzelf te verliezen. Een voorwaarde om tot een soort meesterschap te komen, is dat de hulpverlener bereid is tot zelfontplooiing en zich hiervoor laat omringen, bijstaan, bijschaven door de personen om hem heen. Dit impliceert eveneens dat hij een klankbord heeft, dat hij collega’s heeft waarbij hij zijn eigen visie kan aftoetsen en die hem kunnen inspireren om te experimenteren.

67


4.2 Competentieprofielen : zorg aan personen met ernstige psychische problemen Naast de presentietheorie zijn ook de volgende competentieprofielen inspirerend. Ze zijn afkomstig uit de internationale literatuur over zorgverstrekkers aan personen met ernstige en langdurige psychische problemen (Aubry, Flynn, Gerber & Dostaler, 2005). Hieronder geven we een overzicht van de competenties die nodig zijn om met deze doelgroep te werken. We maken hierbij een onderscheid tussen persoonlijke kenmerken, kennis, werkgerelateerde, relationele en makelaarsvaardigheden. I. • • • • • • • • • • •

Persoonskenmerken Toont gevoeligheid en respect voor individuele verschillen Vertoont een positieve attitude tegenover mensen met psychiatrische problemen Gelooft dat een individu recht heeft op een zekere levensstandaard en menswaardigheid Neemt een ondersteunende houding aan tegenover de doelgroep Is eerlijk en oprecht in interacties met anderen Is onafhankelijk en neemt initiatief in zijn of haar werk Vertoont gezond verstand en een goede inschatting Doet wat hij/zij belooft te doen Heeft een positieve en optimistische opvatting over anderen Gaat op een vriendelijke, attente en warme manier om met anderen Is flexibel (past zich goed aan aan veranderingen)

II. Kennis • Specifieke kennis over psychiatrische/psychische stoornissen • Kennis over hoe verschillende psychiatrische stoornissen het algemeen functioneren aantasten • Kennis over sociale problemen die samengaan met psychiatrische stoornissen • Kennis over verslavingsproblemen • Kennis over de gezondheidszorgvoorzieningen in de regio • Kennis over de gemeenschapsvoorzieningen betreffende huisvesting, financiën, werk,… III. Werkgerelateerde vaardigheden • Is in staat om in een team te werken • Neemt een professionele houding tegenover het werk aan • Bewaakt de vertrouwelijkheid van informatie van de cliënten

68


IV. Relationele vaardigheden • Is luistervaardig. • Biedt emotionele steun wanneer nodig en gewenst door de patiënt • Is bereid om het ritme van de cliënt te volgen • Is in staat zich kwetsbaar op te stellen ten aanzien van de doelgroep • Is in staat de cliënt rust te gunnen wanneer hij hier om vraagt • Kan omgaan met kleurrijke en moeilijke cliënten • Kan V. Makelaarsvaardigheden • tracht een draagvlak te creëren bij andere welzijnsen gezondheidsvoorzieningen in de omgeving • betrekt de buurt bij het laagdrempelige initiatief • doet aan netwerkvorming met andere welzijnsen gezondheidsvoorzieningen • Bemiddelt in conflicten tussen de patiënt/cliënt en anderen in de gemeenschap • Ondersteunt en begeleidt op vraag van de cliënt bij de identificatie van, het toegang verkrijgen tot en het gebruik van relevante voorzieningen (gezondheid, huisvesting, werkgerelateerde trainingen, onderwijs, sociale bijstand) Werken met deze doelgroep vraagt dus om een sterk engagement, zowel ten aanzien van de doelgroep als ten aanzien van het werk zelf. De werker vertrekt van een basishouding dat elk individu recht heeft op een zekere levensstandaard en een leven dat voldoet aan de norm van menselijke waardigheid. Bovendien heeft hij een aantal persoonskenmerken die zich laten vatten onder de noemer van eerlijkheid, oprechtheid, optimisme, gezond verstand, vriendelijkheid, luisterbereidheid en warmte. Ten laatste heeft hij ook de nodige makelaarsvaardigheden om bij relevante voorzieningen een draagvlak voor laagdrempelige opvang en te bestendigen. Daarvoor is hij bereid op een open manier te communiceren met deze actoren. 4.3 Frontlijnsturing Frontlijnsturing definiëren we als het vermogen van politieke vertegenwoordigers en leidinggevenden om organisatorische verbanden op de werkvloer vorm te geven en daadwerkelijk te laten functioneren in lijn met de specifieke situatie (Hartman e.a., 2005). Beleidssturing heeft te maken met het uitdenken van beleid (ontwerplogica) en met sturing, controle en verantwoording. Frontlijnsturing begint vanaf het werk zelf (actielogica). Beide zijn wel complementair. Hulpverleners die in de frontlijn werken en dus in interactie treden met gebruikers van een voorziening, moeten in de eerste plaats oog hebben 69


voor de concrete situatie van de cliënt. Deze situaties zijn complex, vaak onvoorspelbaar en meerkoppig. In de tweede plaats moeten zij het juiste gedrag op het juiste moment stellen. Vaak gaat het om alert en snel reageren, waarbij elke actie impact heeft op de relatie met de cliënt. Ten derde moeten deze hulpverleners hun legitimiteit per geval verdienen en dit in twee richtingen (naar de gebruiker en naar de voorziening). Deze acties aan de frontlijn kunnen op drie manieren aangestuurd worden: (1) op regels, (2) op resultaten, (3) op personen. Sturen op regels is in feite het klassieke bureaucratische paradigma. De voordelen zijn voorspelbaarheid en nauwgezetheid. De zwakte is dat regels een doel op zich worden en dat het doel uit oog verloren wordt. Een tweede optie is sturen op resultaten (‘new public management’). Dit paradigma kende in de publieke en non-profit sector zijn grote doorbraak in de jaren negentig. De kracht is het resultaatgerichtheid. Het dwingt de organisatie na te denken over zijn activiteiten en de effecten ervan. Een valkuil is dat er enkel nog gekeken wordt naar meetbare effecten. Een derde wijze van frontsturing is sturing op personen. Dit betekent dat het werk primair als personenwerk wordt gezien. De hulpverleners krijgen binnen dit model de ruimte voor toegewijd handelen. De kracht ervan is dat het betrokkenheid en liefde voor het vak tot ontwikkeling brengt. Het gevaar is dat het kan leiden tot een oneigenlijk gebruik van de ruimte die hulpverleners hebben. Het werken met deze doelgroep is niet evident. Het hoofdstuk over de drempels leert dat het erg moeilijk is om deze groep te bereiken. Bovendien primeert het stagneren van de situatie op de behandeling en het oplossen van de problemen. Activiteiten van initiatieven zoals laagdrempelige opvang hebben daarom vooral nood aan sturing op personen. Deze hulpverleners moeten de ruimte krijgen om die vaardigheden te ontwikkelen die nodig zijn om de doelgroep te bereiken. Meetbare resultaten worden hierbij ondergeschikt gesteld aan de kwalitatieve criteria van Dit vereist tegelijkertijd een werkomgeving en teamwerking die toelaat om te experimenteren en die ook een klankbord vormt voor de hulpverlener. Het belang van intervisie kan niet genoeg onderstreept worden.

5. Componenten en methodes van werking Het oude paternalisme past niet meer bij de huidige cultuur en bij de huidige visies van hulpverleners. Maar lang niet alle hulpbehoevende mensen kunnen de autonomie en de vrijheid aan die hen geboden wordt in de nieuwe vormen. Het wordt bijgevolg in toenemende mate van belang dat methodieken gehanteerd worden die mensen op een andere manier binden aan zorg. We baseren ons op Van Veldhuizen (2006) om een aantal com70


ponenten van zorg die elk op zich en in combinatie met elkaar hanteerbaar zijn om kwetsbare groepen te binden aan de zorg die ze nodig hebben zonder dat noodzakelijk dwang of drang gehanteerd wordt. Bovendien biedt deze lijst ook een inspiratiebron voor andere vormen van zorg om niet-bereikte doelgroepen aan te trekken.

5.1 De band met de hulpverleners De helpende band met professionele hulpverleners is een zeer krachtig mechanisme in iedere hulpverleningssituatie (Frank, 1961/1973). Daarbij komt dat cliënten en familieleden dit ook als dusdanig vooropstellen wanneer men hen vraagt prioriteiten te bepalen (Van Weeghel e.a. 2005). In langdurige zorgsituaties wordt de band tussen hulpverlener en cliënt of patiënt en zijn familie soms een zeer hechte band, die minder professioneel en meer familiaal of vriendschappelijk wordt. Dit vereist dan ook een aparte expertise die niet noodzakelijk samenvalt met deze van hulpverleners die in kortdurende helpende relaties actief zijn. De band met een langdurig zorgbehoevende cliënt komt soms ook zwaar onder druk te staan. Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer mensen hervallen of wanneer ze zeer storend of agressief gedrag vertonen ten aanzien van de hulpverleners. Dit verdient dus ook extra aandacht in de basisopleiding van beroepen in de hulpverlening. Ook in kortdurende zorgsituaties kan de relatie van essentieel belang zijn. Zonder onmiddellijk te willen ingrijpen kan de hulpverlener wel tonen dat hij geïnteresseerd is in het levensverhaal van de cliënt. Deze interesse vormt de eerste bouwsteen voor de opbouw van een vertrouwensrelatie. Hij beschouwt elke cliënt hierbij als een persoon met handelingsmogelijkheden en dromen, die hij in zijn leven wil realiseren. Hij erkent de grenzen die de cliënt trekt. Wanneer de cliënt dan toont om verder te willen ingaan op een meer gestructureerde hulpverlening, bouwt de hulpverlener hierop verder zonder dit te willen bruuskeren.

5.2 Praktische hulp Door praktische hulp te bieden, zoals voedsel, onderdak, sanitair, bindt men de cliënt aan de hulpverlening. Meestal zal de cliënt ook geneigd zijn om enkele andere, minder aantrekkelijke kanten van dit aanbod erbij te nemen, zoals het beantwoorden van vragen, of een beperkt zorgaanbod. Deze “hefboomwerking” of het principe van “leverage” is volgens Monehan (2005) een essentieel en wijdverspreid onderdeel van de hulpverlening voor zorgwekkende zorgvermijders.

71


5.3 Ervaringsdeskundigen als bruggenbouwers Als hulpverlener blijft men altijd een buitenstaander. Zeker in situaties zoals deze voor thuislozen, waarbij de belevingswereld van de hulpverlener soms zeer ver verwijderd is van deze van de cliënt. Dit is ook een van de belemmerende aspecten voor personen uit de wereld van thuisloosheid en marginaliteit om contact op te nemen met diensten die voor daklozen bestemd zijn (Nuy & Brinkman, 2004). Alleszins is het belangrijk dat de hulpverlener interesse en begrip heeft voor de straatcultuur. Een andere optie is het betrekken van ervaringsdeskundigen om de kloof te dichten. Zij kennen de wereld van hun cliënteel door en door en bieden daarenboven een goede vertrekbasis voor het realistisch optimisme dat in een visie op herstel nodig is.

5.4 Beter in de buurt Via kwartiermaken (zie hoofdstuk 2) wordt actief gewerkt aan contacten tussen de gemarginaliseerde groepen en buurten. Lotgenoten en aanloophuizen kunnen ook een belangrijke drempelverlagende rol spelen voor kwetsbare mensen. Bovendien wordt de buurt geïnformeerd en ook betrokken bij zulke initiatieven. Net door ruimte te creëren voor ontmoeting kan er een meer genuanceerd beeld ontstaan van mensen die vaak als sociaal overbodig worden gecatalogeerd. Belangrijk in dit verband is dat de GGZ zijn werking duidelijk profileert en bekendmaakt zodat buurtbewoners weten waar ze terecht kunnen bij problemen of overlast.

5.5 Drang en dwang Dwangbehandeling was tot nog toe vaak gekoppeld aan opname. In het buitenland zijn er ook ervaringen met ambulante dwangbehandeling. Hierdoor wordt een patiënt verplicht om een behandeling te accepteren en ook gebonden aan hulp. Niet alle patiënten zijn hier even tevreden over en de vraag rijst of een dwangbehandeling niet beter gekoppeld blijft aan opname. Het Nederlandse bemoeizorg sluit hierbij aan. Bemoeizorgteams proberen zorgwekkende zorgmijders in hun woonomgeving op te zoeken en trachten door aanklamping deze doelgroep te bereiken. Door te tonen dat ze wel daadwerkelijk geïnteresseerd zijn in het lot van de persoon, groeit er na verloop van tijd een vertrouwensrelatie die op zijn beurt mogelijkheden biedt om meer te gaan interveniëren en problemen aan te pakken. Bemoeizorg is een alternatief voor patiënten met psychiatrische en/of drugsproblemen die wel nog een huisvesting hebben maar wel zorgwekkend zijn.

72


5.6 Attractieve zorg Vele zorgwekkende zorgmijders deinzen achteruit ten aanzien van de GGZ en verslavingszorg. Zij vinden het aanbod niet aantrekkelijk en lopen er in een grote boog omheen. Hier ligt een taak voor de hulpverlening. In Vlaanderen zou een grondige bevraging van zorgwekkende zorgmijders een licht kunnen werpen op de kritieken en op de negatieve beeldvorming ten aanzien van hulpverlening. Deze informatie kan een vertrekbasis bieden voor het ontwikkelen van een attractieve zorg voor de moeilijkste doelgroepen van de sector GGZ en verslavingszorg. Op die manier kan de hulpverlening meer aansluiten bij de leefwereld van de doelgroep en kan ook voor hen inspraak gerealiseerd worden.

5.7 Assertieve zorg met kleefkracht De gouden standaard in casemanagement voor personen met ernstige en langdurige psychische problemen is ACT of Assertive community treatment (Marschall & Lockwood, 2006). Zeer belangrijk in deze benadering is het feit dat de casemanagers een lage caseload hebben en dat de patiënten in principe gebonden blijven aan hun ACT team. In geval van crisis of overlast, of signalen van herval wordt assertief ingegrepen door het team. De bedoeling is dat de zorg in de thuissituatie even intensief en continu kan zijn als in de residentiële hulpverlening.

5.8 Structureren Ondersteuning in de activiteiten van het dagelijkse leven is een essentiële component. In de residentiële zorg zijn er programma’s die dagen weekstructuur helpen organiseren. In de thuissituatie of bij daklozen is deze struktuur niet aanwezig. Het is dan ook belangrijk dat naar methodes gezocht wordt om de dag te struktureren en om de persoon te herinneren aan afspraken en aan medicatie-innames.

5.9 De kracht van residentiële zorgprogramma’s Door de binding aan drugs van vele daklozen, is er een nood aan aangepast opvangvormen. Een verslavingsdeskundige is een noodzakelijk aanwezige specialist in de ACTteams en specialistische opname units ontstaan voor de behandeling van ernstig en langdurig psychisch zieken met verslaving. Deze opvangvormen kunnen zij ervaren als een rustpunt in hun bestaan, een hulpmiddel ook om de negatieve effecten van het gebruik tijdelijk tegen te gaan. Hiervan gaat eveneens een bindende kracht uit.

73


74


Hoofdstuk 6. Een praktische checklist

1. Basiscondities voor een evenwichtige zorg in de samenleving •

•

•

•

Krachtige eerstelijnsvoorzieningen (OCMW, CAW) o die dicht bij de burger staan o die herkenbaar en gemakkelijk bereikbaar zijn o die voortdurend waakzaam zijn voor niet-bereikte doelgroepen GGZ-voorzieningen o die een integrale op rehabilitatie gerichte zorgverlening tracht te realiseren o GGZ-voorzieningen die waakzaam zijn voor niet-bereikte doelgroepen Lokale besturen : o die het Kaderdecreet Lokaal Sociaal Beleid beschouwen als een nieuw signaal om het lokaal sociaal beleid te coördineren en verder uit te bouwen o die doelgroepen in kaart te brengen wiens sociale grondrechten het meest geschonden worden en hiervoor acties op touw zetten o die toegankelijkheid van voorzieningen op een ruime en innovatieve wijze invullen o die actief de ontwikkeling van netwerken van voorzieningen ondersteunt Een provinciale overheid : o die netwerkvorming tussen voorzieningen ondersteunt door het oprichten van thematische platforms (armoede, thuisloosheid, gezondheid, huisvesting) o die regio-onderzoek ondersteunt en/of uitvoert naar moeilijk of nietbereikte doelgroepen o die enerzijds lokale overheden ondersteunt bij het ontwikkelen van innovaties en die anderzijds problemen signaleert naar de hogere overheid

2. Vertrekpunt: het signaleren van een probleem • • •

Een krachtig signaal van een eerstelijnsvoorziening die geconfronteerd wordt met een nieuwe of weinig bereikte doelgroep Een regioverkenning om de draagwijdte van het probleem te leren kennen Overleg met mogelijke samenwerkingspartners om een nieuw initiatief te ontwikkelen 75


• •

Overleg met andere lokale overheden omtrent de doelgroep (eventueel via provinciale of regionale overlegplatforms) Doel: ontwikkeling van een samenwerkingsverband dat bereid is een nieuw initiatief te ontwikkelen en te financieren

3. Keuzes bij de uitbouw van een laagdrempelig zorgaanbod 3.1 Is er een maatschappelijk draagvlak ? •

•

•

De effectiviteit van een beleid wordt bepaald door de aanwezigheid van een draagvlak hiervoor (= de mate van acceptatie en instemming over de uitgangspunten van het gevoerde beleid ) De betrokken partners streven naar een inclusief beleid o Een gezonde maatschappij accepteert diversiteit en is niet bedreigd door de culturen, opvattingen en gedragingen die buiten de maatschappelijke norm vallen. o Niemand is een “last” voor de maatschappij. Iedereen maakt deel uit van de maatschappij en heeft een inherente en absolute waarde als menselijk wezen. o Het promoten van sociale inclusie impliceert het actief bevorderen van de wederzijdse afhankelijkheid tussen individuen, groepen van mensen en de overheid (kwartiermaken) o Sociale exclusie is niet beperkt tot één levensdomein: uitsluiting in één domein betekent meestal ook uitsluiting uit andere domeinen. o Het uiteindelijke doel van inclusie is het bevorderen van participatie in de maatschappij voor al wie dit wenst. o Uitgesloten groepen zijn ervaringsdeskundigen. Zij dienen bij alle beleidsaanbevelingen voor sociale inclusie niet alleen betrokken te zijn. Hun visie en noden dienen richtinggevend te zijn voor het beleid. o Het bevorderen van sociale inclusie impliceert dat men de publieke opinie beinvloedt. Duidelijke en consistente boodschappen van de overheid, de publieke opinie en de vrijwilligerssector zijn de enige manier waarop “zwart-wit” denken kan tegengegaan worden. Concrete stappen om een draagvlak te creëren: o de leden van het samenwerkingsplatform proberen actief om een nietstigmatiserend beeld van de geestelijke gezondheidszorg en van de doelgroep door te geven o Het draagvlak hangt samen met de infrastructuur en de inplanting van de voorziening 76


o Niet elke buurt is klaar voor laagdrempelige voorzieningen ten aanzien van de doelgroep. De initiatiefnemers zijn zich hiervan bewust. o Het samenwerkingsplatform betrekt de lokale buurt bij het nieuwe initiatief o De meningen en opvattingen van de buurt worden op elk moment au serieux genomen.

3.2 Bouwstenen van een geïntegreerde visie • • • • •

• • • • • •

Het ideaal van een inclusieve samenleving als basisfilosofie laagdrempelige, kortdurende opvang mag geen alibi-voorziening zijn, maar moet een plaats krijgen binnen een continuüm van zorgvoorzieningen de effectiviteit van BBB-formules is enkel gegarandeerd als de kloof met de andere voorzieningen zo klein mogelijk wordt gemaakt laagdrempelige voorzieningen maken deel uit van een ruimer netwerk van voorzieningen het bereiken van moeilijke bereikbare groepen is een volwaardige, zelfstandige doelstelling: contact zoeken, aansluiten bij de leefwereld van de meest gemarginaliseerde groepen, het beperken van schade en het bieden van een rustpunt het vertrekpunt vormen de noden van de doelgroep en zo onvoorwaardelijk mogelijke voorzieningen de doelgroep wordt beschouwd als volwaardige burgers met een eigen mening die au serieux wordt genomen. Niemand mag aan zijn lot worden overgelaten, ook al mijdt hij zorg of vertoont hij sterk afwijkend gedrag. laagdrempelige initiatieven mogen niet herleid worden tot een instrument louter in functie van de bestrijding van overlast Een te sterke nadruk op interventie en probleemoplossing dreigt moeilijk bereikbare doelgroepen opnieuw af te stoten Praktische hulp (bed-bad-brood) is een middel om moeilijk bereikbare groepen over de drempel te helpen.

3.3 Personeel • •

Niet alle hulpverleners kunnen zich vinden in deze basisvisie ten aanzien van erg zorgbehoevende personen. Het accepteren dat problemen onoplosbaar zijn en dat er zelfs geen stappen in die richting van een oplossing ondernomen worden, is niet vanzelfsprekend voor profes77


• •

sionals Het personeel moet het verlangen om te helpen, problemen op te lossen, positieve verandering te bewerkstelligen en onrecht te bestrijden, kunnen onderdrukken. De werkers hebben de volgende competenties: o laag, open en flexibel profiel (gemakkelijk aanspreekbaar) o aansluiting bij het leven en de leefwereld van de cliënt o werkritme aangepast aan het tempo van de cliënt o onvoorwaardelijk aanwezig zijn o geen vastgelegde doelen, maar een open agenda o hartelijk en informeel o gericht op moeilijk bereikbaren en sociaal overbodigen o kennen een goed evenwicht tussen • over- en onderstimulatie, • presentie en interventie, • ‘harm reduction’ en empowerment o tonen tolerantie ten opzichte van negatieve symptomen en ongewenst gedrag o hebben de mogelijkheid om hoop te herstellen o zijn geïnteresseerd in en bezorgd om de cliënten o staan de cliënten toe om hun gevoelens te uiten o betrekt de buurt bij het laagdrempelige initiatief o doet aan netwerkvorming met andere welzijnsen gezondheidsvoorzieningen o Bemiddelt in conflicten tussen de patiënt/cliënt en anderen in de gemeenschap o Ondersteunt en begeleidt op vraag van de cliënt bij de identificatie van, het toegang verkrijgen tot en het gebruik van relevante voorzieningen

3.4 Methodes en procedures •

•

• •

De plaats van het initiatief:, omvang en architectuur van het nieuwe initiatief o een verdraagzame buurt o geen al te opvallende aanwezigheid o kleinschaligheid o gratis verblijf o sobere verblijfplaatsen Praktische hulp als bindende zorg o Bed-bad-brood o Mogelijkheid tot een gesprek met personeel Huisregels worden zo beperkt mogelijk gehouden De uitwerking van een procedure bestaande uit een aantal stappen 78


• • •

o Een beperkte screening en intake o Beschikbaarheid van plaatsen o Akkoordverklaring cliënt Bekendmaking van het aanbod voor de doelgroep: Actief bestendigen van het draagvlak in de lokale buurt Regelmatig overleg tussen de personeelsleden en het samenwerkingsverband

79


80


Bibliografie

Adams, R. (2003). Social work and empowerment (third edition). Palgrave: Macmillan. Aubry, T.D., Flynn, R.J., Gerber, G. & Dostaler, T. (2005). Identifying the core competencies of community support providers working with people with psychiatric disabilities. Psychiatric Rehabilitation Journal 28 (4), 346-353 Baart, A. (2001). Een theorie van de presentie. Utrecht: Lemma. Baart, A., Steketee, M. (2003). Wat aandachtige nabijheid vermag. Over professionaliteit en present-zijn in complexe situaties. Utrecht: Verwey-Joncker Instituut. Bachrach, L.L. (1986) The challenge of service planning for chronic mental patients. Community Mental Health Journal, 22 (3), 170-174. Bachrach, L.L. (1993) Organizational issues and expertise in care innovation: applying the principles of continuity of care. In: Wolf, J. & Van Weeghel, J. (eds.) Changing community psychiatry. Care innovation for persons with long-term mental illness in the Netherlands. Utrecht: NcGV. Bauduin, D. & Kal, D. (2000) Vermaatschappelijking van de zorg. In: Graste, J. & Bauduin, D. (red.) Waardenvol werk. Ethiek in de geestelijke gezondheidszorg. Assen: Van Gorcum. Berkowitz R, Heinl PH (1984). The management of schizophrenic patients: the nurses’ view? Journal of Advanced Nursing, 9, 23-33. Bogart, T. & Solomon, P. (1999) Procedures to share treatment information among mental health providers, consumers and families. Psychiatric Services, 50 (10), 1321-1325. Brandt, P. (2001), Homelessness and mental illness in Denmark, International Journal of Mental Health, 30 (3), 84-92. Brown, G.W. (1959). Experiences of discharged chronic schizophrenic mental hospital patients in various types of living groups. Millbank Memorial Fund Quarterly, 37, 105-131. Brown, G.W., Birley, J.L.T., & Wing, J.K. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 241-258. Brown, G.W., Monck, E.M., Carstairs, G.M., & Wing, J.K. (1962). Influence of family life on the course of schizophrenic illness. British Journal of Preventive and Social Medicine, 16, 55-68.

81


Cournos, F. (1987). The impact of environmental factors on outcome in residential programs. Hospital and Community Psychiatry, 38(8), 848-852. Darbyshire, P., E. Muir-Cochrane, J. Fereday, J. Jureidini, A. Drummond (2006), Engagement with health and social care services: percepteions of homeless young people with mental health problems, Health and social care in the community, 14 (6), 553-562. De Decker, P., G. Van Menxel (2005), Homelessness and the changing role of the state in Belgium. www.feantsa.org . Dunn, S. (1999) Creating accepting communities. Report of the mind inquiry into social exclusion and mental health problems. London: Mind. European Observatory on Homelessness (2005). Fourth review of statistics on homelessness in Europe. Brussel: FEANTSA. Fitzparick, S., A. Jones (2005). Pursuing social justice or social cohesion? Coercion in street homelessness policies in England, Journal of social policy, 34 (3), 389-406). Frank, J.D. (1961/1973). Persuasion and healing. A comparative study of psychotherapy. Baltimore. John Hopkins University Press. Franx, G., Eland, A. & Verburg, H. (2002) Transparante zorg in de GGZ: van de bomen en het bos. Onderscheid en samenhang tussen richtlijnen, protocollen en zorgprogramma’s. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 57 (11), 1036-1050. Geldof, D. (2006). Zorg in dienst van veiligheid. Alert, 32, (1): 12-24. Hartman, C., P. Top (2005), Frontlijnsturing. Uitvoering op de publieke werkvloer van de stad. Rotterdam: Veenman. Hermans, K., T. Seynaeve, A. Decercq, F. Lammertyn (2004). Aan de rand van de actieve welvaartsstaat. Een socio-biografisch onderzoek naar jongeren en OCMW-hulpverlening. Gent: Academia Press. Hoogenboezem, G. (2004). Orde en chaos in levensverhalen. in: Nuy, M. Brinkman F red). Wanorde in een mensenleven. Amsterdam: SWP . Kal, D. (2001). Kwartiermaken. Werken aan ruimte voor mensen met een psychiatrische achtergrond. Amsterdam: Boom Koekkoek B, van Meijel B, Hutschemaekers G (2007). Moeilijke psychiatrische patiënten. Een overzicht van de literatuur, Maandblad Geestelijke Volkgezondheid. 62, (2), 93-108

82


Kwekkeboom, M. (2001). Zo gewoon mogelijk. Den Haag: SCP. Lamb, H.R. (2000). The 1978 APA conference on the chronic mental patient: a defining moment. Psychiatric Services, 51 (7), 874-878. Lohuis, G., Schilperoort, R., Schout, G. (2002). Van bemoei- naar groeizorg, methodieken voor de CGGZ. Groningen: Wolters-Noordhoff. Marshall, M. & Lockwood, A. (2006). Assertive community treatment for people with severe mental disorders. The Cochrane Library, 2 Meert, H.(2005). Preventing and tackling homelessness. Peer review in the field of social inclusion policies. www.peer-review-social-inclusion-net. Miles, A. (1991) The mentally ill in contemporary society. A sociological introduction. Oxford: Martin Robertson. Monehan, J e.a. (2005). Use of Leverage to Improve Adherence to Psychiatric treatment in the community. Psychiatric services, 56, 37-44 Nabitz, U., Vis, C. & Van den Brink, W. (2001) Wat vindt de Nederlandse bevolking van de GGZ en de verslavingszorg? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 56, 795-805. Neale, J., C. Kennedy (2002), Good practice to homeless drug users. Research evidence from Scotland. Health and social care in the community, 10 (3), 195-206. Nuy, M. & Brinkman, M. (2004). Wanorde in een mensenleven. Een bezinning op thuisloostheid. Amsterdam: SWP. Raad voor Maatschappelijke Opvang (2001), Kwetsbaar in kwadraat. Krachtige steun aan kwetsbare mensen. Den Haag: SDU Uitgevers. Réa, A. Giannoni D. Mondelaers N. Schmitz P (2001). De problematiek van thuislozen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Brussel: ULB. Schilder, L. (2003), Presentie in het maatschappelijk werk: wenkend perspectief of terug naar af, Sociale Interventie, 4 (2), 40-49. Sen, G. (1997). Empowerment as an approach to poverty. Geneva: World Health Organisation. Shepherd, G. (1991). Rehabilitatie van de chronisch psychiatrische patiënt. Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema.

83


Servaes, M. (1997) Geestelijke gezondheidszorg in perspectief. Reflectie vanuit de Vlaamse gemeenschapsoverheid. Acta Hospitalia, 2, 147-163. Swildens,W., Van Audenhove, Ch. & van Weeghel, J. (2003). Maatschappelijke steunsystemen in Nederland en Vlaanderen. In: Schene, A.H., Boer,F., Heeren, T.J., Henselmans, H.W.J., Sabbe, B. & van Weeghel, J. (Eds.). Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 2003-2004. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Thompson, S., H. McManus, J. Lantry, L. Windsor, P. Flynn (2006). Insights from the street: perceptions of services and providers by homeless young adults. Evaluation and program planning, 29 (1), 34-43. Van Audenhove, C., & Van Humbeeck, G. (2003). Expressed emotion in professional relationships. Current Opinion in Psychiatry, 16, 431-435. Van Audenhove, C. Van Humbeeck, G., A. Van Meerbeeck, (2005). De vermaatschappelijking van de zorg voor psychisch kwetsbare mensen : onderzoek, praktijk en beleid. Leuven: Lannoo Campus. Van de Lindt, S. (2000). Bemoei je ermee. Leidraad voor assertieve psychiatrische hulp aan zorgmijders. Assen: Van Gorcum. Van de Lindt S. (2004). Outreachende hulp is weer gewoon, Sociale Interventie 13, (4): 43-45. van der Laan, G. (2000). Hulpverlening in de marge. Enige werkzame bestanddelen van methodisch handelen. Sociale Interventie, 1, 22-34 van der Lans, J. P. Kuypers (1994) .Naar een modern paternalisme. Amsterdam:De Balie. Van Doorn, L. (2002). Een tijd op straat: een volgstudie naar (ex-)daklozen in Utrecht (19932000). Utrecht: NIZW. Van Doorn, L. (2004a) Botsende werkelijkheidsopvattingen: institutionele ratio's versus de realiteit van de straat. Nuy, Marius Frans Brinkman. Wanorde in een mensenleven. Een bezinning op thuisloosheid. Amsterdam: SWP. Van Doorn, L. (2004b). Outreachende hulpverlening. Praktijkervaringen van 10 experimentele projecten. Arnhem: Uitgeverij Hoogland. Van Heijst, A. (2006), Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit. Zoetermeer: Boekencentrum. Van Heusden, L. (2004). Een gezondheidsonderzoek bij bewoners van Limburgse opvangcentra

84


voor thuislozen. Brussel: Licentiaatsverhandeling VUB. Van Humbeeck, H., De Coster, I., De Rick, K. & Van Audenhove, Ch. (2000) Ontwikkeling van een opleidingsprofiel en van een vormingsprogramma voor begeleiders in Beschut Wonen. Leuven: LUCAS. Van Menxel G., Lescrauwaet D., Parys I. (2005), Verbinding verbroken: thuisloosheid en algemeen welzijnswerk in Vlaanderen. Berchem: Steunpunt Algemeen Welzijnswerk. Van Regenmortel, T. (2002). Empowerment en maatzorg: een krachtgerichte psychologische kijk op armoede. Acco: Leuven. Van Regenmortel, T., B. Demeyer, K. Vandenbempt, & B. Van Damme (2006). Zonder thuis. Sociale biografieën van thuislozen getoetst aan de institutionele en maatschappelijke realiteit. Leuven: Lannoo Campus. Van Veldhuizen, R. (2006). Bindende zorg. Passage, 15(2), 5-14. Van Weeghel, J. (1996). Een maatschappelijk steunsysteem: venster op de wereld, Passage, 5 (4), 171-179. Van Weeghel, J. & Dröes, J. (1999) Problemen in perspectief. Herstelgerichte zorg in maatschappelijke steunsystemen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54 (2), 150-165. Van Weeghel, J. & Kroon, H. (2000) Maatschappelijke steunsystemen. In: Pieters, G. & Van der Gaag, M. (red.) Rehabilitatiestrategieën bij schizofrenie en langdurig zorgafhankelijke patiënten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Van Weeghel, J. & Mos, M. (1999) Een zorgprogramma voor mensen met ernstige en langdurige psychische problemen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 54 (11), 1144-1155. Van Weeghel, J. e.a. (2005) The components of Good Community Care for People with Severe Mental Illnessess. Psychiatric Rehabilitation Journal, 28 (3), 274-281 Veldhuizen, G. (2004). Spreekuur onder de brug. De bruikbaarheid van de presentiebenadering in de bemoeizorg, Passage, 13 (2), 3-10. Vettenburg, N. (1995). Een integratie van theorieën over persisterende delinquentie: maatschappelijke kwetsbaarheid, in Goris, P., L. Walgrave (ed.) Van kattenkwaad en erger: actuele thema’s uit de jeugdcriminologie Leuven: Garant, pp. 44-59. VVSG (2005), Residentiële opvang van dak- en thuislozen door de OCMW’s: dienstverlening in de schaduw. Resultaten van een bevraging georganiseerd in 2003. Brussel: VVSG.

85


Ware, N. T. Tugenberg, B. Dickey (2004), Practitioner relationships and quality of care for lowincome persons with serious mental illness, Psychiatric services, 55 (5), 555-559 Wearden, A.J., Tarrier, N., Barrowclough, C., Zastowny, T.R. & Armstrong Rahill, A. (2000). A review of expressed emotion research in health care. Clinical Psychology Review, 20(5), 635666. Werbrouck, J.(2006), Regio-onderzoek. Thuisloosheid en gezondheid. Roeselare: CAW MiddenWest Vlaanderen WHO (2005). How can health care systems effectively deal with the major health care needs of homeless people. Copenhagen: WHO Europe.. Wolf, J. (2002), Een kwestie van uitburgering. Amsterdam: SWP. Wolff, G. (1997) Attitudes of the media and the public. In: Leff, J. (ed.) Care in the community. Illusion or reality? Chichester: Wiley.

86


87

OF VERSLAVINGSPROBLEMATIEK

Recommend Documents