1
2
Persoonlijke gegevens volgens paspoort Roepnaam: ___________________________________ Voornamen voluit:______________________________ Achternaam:__________________________________ Adres:_______________________________________ Postcode: ____________________________________ Woonplaats:___________________________________ E-mail:_______________________________________ Telefoonnummer:______________________________ Mobiel:____________________________________ __
Welke opleidingen volgde u aaneensluitend na de basisschool? (s.v.p. gewaarmerkte kopieën van diploma’s en cijferlijsten als bijlage meesturen) Van
3
Geslacht: man vrouw Burg. staat: ongehuwd gehuwd samenwonend Nationaliteit:__________________________________ BSN:________________________________________ Geboortedatum:_______________________________ Geboorteland:_________________________________ Geboorteplaats:_______________________________
Tot
Soort opleiding/cursus
Vakkenpakket en/of studierichting
Diploma j/n Datum
Geef aan welke opleiding door doublure(s) of anderszins is vertraagd, alsook de reden van deze vertraging. Opleiding
Klas/Jaar
Reden
4. Op welke data gedurende de eerstvolgende 6 maanden bent u niet beschikbaar voor deelname aan de selectie onderzoeken? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Onderstaande gegevens uitsluitend in te vullen door de KLM Flight Academy Ingekomen Vliegopleiding zweef Beenlengte TC datum ja Oogonderzoek Vl. Medisch datum geschikt KLu selectie Kosten Psycho nummer KLS natuurk.module Psycho 1 KLS korte nat. cursus Psycho 2 Deelcertificaten Psycho 3 Diploma Grading datum res. Financiering ja V.S. Studentencontract
motor nee niet geschikt
nee Bank:
5. Heeft u zich eerder bij KLM Flight Academy (v/h KLM Luchtvaartschool) aangemeld voor een opleiding? ja 6.
nee
indien ja, wanneer (datum) _____________ Met welk resultaat? Aangenomen
Afgewezen
Heeft u zich reeds eerder voor een (zweef)vliegtuigopleiding c.q. vliegschool en/of Koninklijke Luchtmacht aangemeld? Datum wanneer
Naam School/Opleiding
Resultaat/Brevetten
7. Bent u bereid en in staat uw studieactiviteiten en toekomstige werkzaamheden: a)
ook gedurende avond, nacht- en weekenduren te verrichten?
ja
nee
b)
overal ter wereld te verrichten ?
ja
nee
ja
nee
8. Bent u bereid tijdens uw studie en toekomstige werkzaamheden bedrijfskleding c.q. een uniform te dragen? 9
Wat is uw lengte in cm?
_____________________________ Wat is uw gewicht in kg?__________________
Draagt u een bril of contactlenzen? Indien ja, wat is uw oogafwijking?
ja links__________ Cilinder links__________
nee
rechts_________ Cilinder rechts_________
Bent u kleurenblind?
ja
nee
Heeft u ooit een behandeling aan uw ogen ondergaan (zoals een oogoperatie, laserbehandeling etc.)
ja
nee
Bent u reeds eerder vliegmedisch gekeurd? Med. Keuringsresultaat? Class I goedgekeurd Class I afgekeurd
ja
nee
indien ja op welke datum?____________
Class II goedgekeurd
Class II Afgekeurd
Zijn er redenen om te twijfelen aan uw medische geschiktheid voor verkeersvlieger? ja nee Indien ja om welke redenen:_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 10 Beschikt u naast een goede beheersing van de Nederlandse en Engelse taal in woord en geschrift nog over kennis van andere talen? Indien ja, aangeven welke en de mate van vaardigheid goed, matig, slecht. Taal
Lezen
Schrijven
Spreken
11 Bent u ooit met justitie in aanraking geweest?
ja
nee
12 Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) vorenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld en ermee bekend te zijn dat, indien mocht blijken dat e.e.a. niet naar waarheid is ingevuld, dit door de KLM Flight Academy een aanleiding kan zijn om de selectieprocedure cq de opleiding te beëindigen. In dat geval zullen de kosten van alle onderzoeken van de selectieprocedure aan ondergetekende(n) in rekening worden gebracht. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) bovendien ermee bekend te zijn dat hij/zij geacht wordt geheel fit aan de onderzoeken deel te nemen. Het selectieproces van de KLM Flight Academy is een kostbare aangelegenheid. Ondergetekende(n) verklaart/verklaren ervan op de hoogte te zijn dat de KLM Flight Academy de volledige kosten van het selectieproces ter hoogte van € 1.800,00 aan hem/haar zal doorberekenen in die gevallen waarin hij/zij besluit het selectieproces niet te continueren na positieve afronding van het vliegaanlegonderzoek, alsmede in die gevallen waarin het volledige selectieproces van de KLM Flight Academy met succes is afgerond maar hij/zij alsnog besluit om niet aan de opleiding te beginnen. Ondergetekende verklaart tevens dat hij/zij het verschuldigde bedrag op eerste vordering zal voldoen.
Plaats
Datum
Naam
Handtekening
Indien de aanvrager jonger is dan 18 jaar is medeondertekening van de wettelijk vertegenwoordiger vereist! Plaats
Datum
Naam
Handtekening
Eventuele bijzonderheden die u voor uw selectie/opleiding of latere beroep als verkeersvlieger van belang acht kunt u hieronder vermelden.
Checklist bij het aanmeldingsformulier
Pasfoto bijgevoegd? (Heb je een pasfoto rechtsboven op het aanmeldingsformulier geplakt?)
Kopie van je paspoort of ID-kaart bijgevoegd? Stuur een kopie van de pagina's met je pasfoto en persoonlijke gegevens uit je paspoort mee (pagina's 2 en 3) of een kopie van de voor- en achterkant van je ID-kaart.
Gewaarmerkte cijferlijsten en diploma’s meegestuurd? Stuur één gewaarmerkt kopie mee van je cijferlijst en diploma. Je kunt hiervoor een stempel en handtekening van de onderwijsinstelling vragen of je kunt bij een advocaat of notaris gewaarmerkte kopieën laten maken. Wanneer je in het eindexamenjaar zit stuur je één kopie mee van je laatste rapport of het overgangsrapport naar het examenjaar. Volg je op dit moment een HBO of WO opleiding stuur dan één gewaarmerkte kopie van je HAVO of VWO diploma en bijbehorende cijferlijst en een kopie of uitdraai van je cijferlijst van je huidige opleiding mee.
Verklaring met betrekking tot het behalen van een deelcertificaat of het volgen van een aanvullende natuurkundecursus (zie volgende pagina): Wanneer je HAVO of VWO vakkenpakket niet geheel voldoet aan de selectie eisen, dan kun je maximaal 2 deelcertificaat behalen. Dit mag op HAVO niveau. Wees je er wel van bewust, dat je dit deelcertificaat behaald moet hebben voordat je aan de opleiding begint (dus niet vereist voor aanvang selecties). Indien van toepassing vragen wij je om bijgevoegde verklaring in te vullen, waarin je verklaart ervan op de hoogte te zijn dat je voor aanvang van de opleiding het deelcertificaat moet behalen (indien je de selecties positief afrondt). Voor mensen met een HAVO diploma behaald in 2010 of later, zullen alvorens zij worden toegelaten tot de opleiding aan de KLM Flight Academy, de aanvullende cursus Natuurkunde van het James Boswell Instituut moet hebben gevolgd. Ook hiervoor moet je het verklaringsformulier invullen. Deze cursus is ook vereist indien het vak Natuurkunde (op HAVO niveau) is of gaat worden behaald als deelcertificaat.
Is je aanmeldingsformulier volledig ingevuld en door jou en, wanneer je jonger bent dan 18 jaar, door je wettelijk vertegenwoordiger ondertekend?
Voordat wij jouw gegevens doorgeven aan het psychologisch instituut, waar de eerste fases van de selecties plaatsvinden, dien je de eigen bijdrage aan ons over te maken. De eigen bijdrage voor de selectiekosten is vastgesteld op € 175,-. Je dient dit over te maken op bankrekeningnummer NL87 INGB 0007 2090 46 t.n.v. KLM luchtvaartschool B.V. te Paterswolde o.v.v. “je naam” + “eigen bijdrage selectiekosten’’. Je zult zodra je aanmeldingsformulieren in goede orde zijn ontvangen, ook nogmaals bovenstaande instructies m.b.t. het overmaken van de eigen bijdrage ontvangen. Je kunt ervan uit gaan dat zodra het geld is ontvangen je binnen enkele weken een eerste telefoontje zult ontvangen voor het maken van de eerste afspraak. Stuur het formulier en alle bijlagen naar:
KLM Flight Academy Afdeling Promotie en Werving Postbus 6 9765 ZG Paterswolde Houd ons te allen tijde op de hoogte van wijzigingen, zoals een verhuizing, ander telefoonnummer etc. !
Verklaring met betrekking tot het behalen van een deelcertificaat en/of het volgen van een aanvullende natuurkundecursus.
Deze verklaring hoeft alleen te worden ingevuld wanneer je een vak mist in je eindexamenpakket óf je HAVO diploma hebt behaald in of na het jaar 2010 of dit nog zult gaan behalen.
O*
Deelcertificaat
In mijn eindexamenpakket mis ik het volgende vak: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Het is mij bekend dat, alvorens ik word toegelaten tot de opleiding aan de KLM Flight Academy, ik in het bezit moet zijn van een deelcertificaat voor dit vak.
O*
Aanvullende Natuurkundecursus
Ik heb mijn HAVO diploma behaald of zal dit gaan behalen in of na 2010 en het is mij bekend dat, alvorens ik word toegelaten tot de opleiding aan de KLM Flight Academy, ik de aanvullende cursus Natuurkunde van het James Boswell Instituut moet hebben gevolgd. *Aankruisen wat van toepassing is
Naam
……………………….……………………………..
Datum
Plaats
Handtekening
……………………….………
…………………………………
…………………..……………….
