of lichamelijke handicap

Implantologie bij mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap

Scriptie Keuzeblok 501e

Auteurs

Cornelis Both en Jorian Schot studenten Keuzeblok Gehandicapten en moeilijk behandelbare kinderen

Begeleider

mw. drs. E.C.M. Bouvy-Berends tandarts-docent keuzeblok Gehandicapten en moeilijk behandelbare kinderen, [1] Nijmegen

Inhoudsopgave

Inleiding

3

1. Mensen met een verstandelijke en/of lichamelijk handicap in Nederland

4

2. Implantologische mogelijkheden

7

3. Indicaties en contra-indicaties van implantologie

10

4. Solitaire implantaten bij patiënt met Down Syndroom; literatuurcasus

15

5. Procedure: plaatsing van implantaten en vervaardigen gebitsprothese

19

6. Casusbeschrijvingen vanuit een praktijk voor angstige en gehandicapte patiënten

23

7. Enquête betreffende implantologie bij lichamelijk en verstandelijk

28

gehandicapten in Nederland

8. Conclusie en aanbevelingen

31

Samenvatting

32

Literatuur

33

Bijlage

35 - Enquête Centra Bijzondere Tandheelkunde en AWBZ instellingen

[2]

Inleiding Geachte lezer,

In het kader van het keuzeblok Gehandicapten en Moeilijk behandelbare kinderen schrijven we deze scriptie over de toepassing van implantologie bij gehandicapten. De implantologie in zijn algemeenheid, heeft de afgelopen vijftien jaar een hoge vlucht genomen. Ook zijn er vanuit de tandheelkundige praktijk steeds meer voorbeelden van implanteren bij gehandicapten. Alle behandelaars wijzen echter op een goede afweging van de indicaties en contra-indicaties. Vandaar dat we deze zaken in de scriptie aan de orde laten komen.

Tijdens een stage bij het CBT Rijnmond werden wij door een patiëntcasus van tandarts Remco Ullersma geënthousiasmeerd over implantologie bij deze specifieke patiëntengroep. Ons idee om de implantologie als onderwerp voor onze scriptie te nemen werd meer vastomlijnd toen we in oktober 2006 het themanummer over implantologie van het Nederlandse Tandartsenblad lazen. In dit themanummer stonden enkele artikelen over de toepassing van implantologie bij ouderen en gehandicapten. Duidelijk werd dat er met betrekking tot implantologie bij mensen met een beperking weinig onderzoek is gedaan en weinig gedocumenteerd is.

Naast de afwezigheid van een substantieel aantal wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp, bestaat ook onvoldoende inzicht in het aantal met implantaten behandelde patiënten met een lichamelijke en/of verstandelijke handicap. In het genoemde themanummer geeft Tom Turk, oudvoorzitter van de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten (VBTGG), aan dat hij aan dat hij geen cijfers heeft over implantologie, toegepast bij gehandicapten. Zijn schatting is dat minder dan één procent van deze patiëntengroep met implantaten is behandeld. Het gegeven dat er weinig tot geen cijfers bekend zijn over implantologie bij gehandicapten, heeft ons ertoe gebracht een eerste landelijke inventarisatie te maken van de prevalentie van implantologie bij mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking.

Gezien de afwezigheid van voldoende wetenschappelijke publicaties hebben wij ervoor gekozen in deze scriptie een drietal praktijkcases op te nemen. Aan de hand van deze cases is getracht een beeld te schetsen van voortraject, behandeltraject en de nazorg.

Van deze gelegenheid willen we ook gebruik maken om onze enthousiaste begeleider, mevr. drs. E.C.M. Bouvy-Berends, alsmede drs. R. Ullersma en dr. H. Strooker hartelijk te bedanken voor hun medewerking.

We wensen u veel leesplezier,

Jorian Schot en Cornelis Both e

5 jaars Studenten Tandheelkunde te Nijmegen

[3]

Hoofdstuk 1. Mensen met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap in Nederland

Voor de begripsbepaling is het van belang dat we een aantal termen verduidelijken. Omdat er meerdere woorden in omloop zijn, om dezelfde beperking te beschrijven, willen we deze kort bespreken:

Lichamelijk gehandicapte: persoon met één of meer lichamelijke functiestoornissen; bepaalde lichaamsfuncties zijn uitgevallen of (sterk) verminderd, waardoor handelingen niet of moeilijk kunnen worden uitgevoerd. Men onderscheidt o.a.1: -

motorisch gehandicapten, mensen met een stoornis in het bewegen.

-

zintuiglijk gehandicapten, mensen met een stoornis in het zien, horen en/of spreken.

-

dubbel gehandicapten, mensen met twee of meer lichamelijke handicaps, zoals doofblinden.

-

meervoudig gehandicapten, mensen met zowel een lichamelijke als een verstandelijk handicap.

Verstandelijk handicap of beperking; In 2002 is het begrip `verstandelijke handicap` opnieuw door de American Association on Mental Retardation gedefinieerd. Vertaald; “Een verstandelijke handicap verwijst naar functioneringsproblemen die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als het adaptieve gedrag zoals dat tot uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan voor de leeftijd van 18 2

jaar”. Vroeger werd deze groep mensen geestelijk gehandicapt of zwakzinnig genoemd. Uit onderzoek blijk dat de prevalentie van mensen met een verstandelijke handicap in Nederland 3

geschat wordt op 0,7% (111.750 mensen) peildatum 1 januari 2001. Ruim 53.000 mensen met een verstandelijke beperking maken gebruik van een vorm van ondersteund wonen, van hen is meer dan 30% ouder dan vijftig jaar. Onder ondersteund wonen wordt verstaan: mensen die verblijven in een instelling voor 24-uurs zorg en mensen die wonen in gezinsvervangende tehuizen, voorzieningen voor begeleid zelfstandig wonen of individueel begeleid zelfstandig wonen. Ongeveer 58.000 mensen wonen bij hun ouders of zelfstandig, bijna 40% is jonger dan 20 jaar en ruim 20% is ouder dan 50 jaar. Meer dan de helft van degenen die thuis wonen, maakt geen gebruik van bestaande voorzieningen voor mensen met een verstandelijke handicap. Over het algemeen is er een duidelijke relatie tussen de woonvorm en de mate van beperking. Mensen met ernstig meervoudige beperkingen verblijven

1

®

"lichamelijk gehandicapte en geestelijk gehandicapte" Encarta Encyclopedie Winkler Prins. Raad voor gezondheidsonderzoek, Advies Beperkingen en Mogelijkheden, onderzoek bij mensen met een beperking, publicatie 49, Den Haag, maart 2005. 3 Schrojenstein Lantman-de Valk H.M.J.: Prevalentieonderzoek. Mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Universiteit Maastricht, April 2002. 2

[4]

vooral in intramurale instellingen, mensen met een licht verstandelijke beperking vooral bij familie of begeleid zelfstandig wonen.

Het aantal mensen met een verstandelijke handicap is in de afgelopen tijd gestegen als gevolg van de stijging van hun levensverwachting door verbeterde verzorging. Mensen met een lichte verstandelijke 4

handicap hebben eenzelfde levensverwachting als de algemene populatie. Bij mensen met een ernstige verstandelijke handicap is een negatieve relatie te zien: hoe ernstiger de beperking, hoe korter de levensverwachting.

5

Verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten met implantaten Het is onbekend hoeveel verstandelijk of lichamelijk gehandicapten er behandeld zijn met implantaten. In het implantologie themanummer van het Nederlands Tandartsenblad van 20 oktober 2006 zegt Tom Turk, oud voorzitter van de Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor gehandicapten (VBTGG), dat het zijns inziens een beperkt aantal patiënten betreft. Hij schat dat minder dat één procent van de patiënten in deze groep met implantaten is behandeld. Turk heeft daarbij de indruk dat die implantaten goed verzorgd worden, zeker als er aan een instelling waarin de patiënt verblijft een tandarts verbonden is. In hoeverre dat het geval is, weet de VBTGG echter niet.

Meervoudig gehandicapten met epilepsie In hetzelfde artikel is tandarts en implantoloog Hans Strooker uit Haarlem aan het woord. Volgens hem kan een aanzienlijk aantal gehandicapten gebaat zijn bij implantaten met daarop een partiële prothese of volledige prothese. Hij is werkzaam in de instelling SEIN in Heemstede voor meervoudige gehandicapten met epilepsie. Deze mensen vallen vaak en zijn daardoor gebaat bij een vaste structuur op implantaten. De Haarlemse implantoloog heeft de laatste vijftien jaar al zeker tachtig tot negentig patiënten met implantaten geholpen. Met een overall succespercentage van ongeveer 95 procent. Om de nazorg in de instelling goed te regelen, is er een protocol opgesteld, waarin is opgenomen dat zowel personeel als familie bij de mondverzorging is betrokken. Volgens Strooker is een goede voorbereiding echter nog veel belangrijker. Voordat hij implantaten adviseert, beoordeelt hij eerst aan de hand van klinisch onderzoek en bacterietesten of de mond parodontaal in orde is. Ook zoekt hij uit of familie en verzorgenden de implantaten en het gebit van de patiënt wel goed kunnen schoonhouden. Gezien Strookers positieve ervaringen, meent hij dat er bij gehandicapten veel meer kan worden geïmplanteerd.

Strooker benadrukt wel dat de mondhygiëne op lange termijn gegarandeerd moet zijn, voor er verder wordt gegaan met behandelen. Een lastige factor in het geheel is dat vaak ouders of personeel de patiënten poetsen. Bij instellingen met veel wisseling in de personele bezetting kan de continuïteit in het geding komen.

4

Patje, K., Livanainen M., Vesala H., Oksanen H., Ruoppila I.: Life expectancy of people with intellectual disability: a 35-year follow-up study. Journal of Intellectual Disability Research, 2000;44(5):591-599. 5 Bittles A.H., Petterson B.A., Sullivan S.G., Hussain R., Glasson E.J., Montgomery P.D.: The Influence of Intellecual Disability on Life Expectancy. J Gerontol A Biol Sci Medi Sci 2002,57A(7):M470-M472

[5]

In SEIN, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland te Heemstede, is een vaste mondhygiëniste, welke de nazorg begeleidt.

Vooronderzoek implantologie Naast een goede mondhygiëne, is ook de parodontale situatie erg van belang. Bij meerdere pockets van zeven millimeter of meer, losstaande tanden of kiezen, wordt niet geïmplanteerd. Bij twijfel wordt er een uitgebreide bacterietest gedaan en eventueel de parodontale behandeling. Ook het maken van röntgenfoto’s kan een probleem zijn. Door familieleden, die bereid zijn om de instelapparatuur vast te houden, is het vaak mogelijk te patiënt te kalmeren en een foto te maken.

Een groot probleem is dat patiënten soms de behandeling niet begrijpen, waardoor de medewerking nihil kan zijn. Een premedicatie van bijvoorbeeld Dormicum (midazolam 7,5 of 15 milligram). Daar waar nodig, kan narcose overwogen worden.

De reiniging van suprastructuren kan erg bemoeilijkt zijn bij lichamelijk gehandicapten. Daarom is een snelle, goede reiniging van belang. Het is mogelijk door een dikke etsende gel, bijvoorbeeld Temrex, rond het implantaat aan te brengen en maximaal 1 minuut in te laten werken en dan met een ruime waterspray schoon te blazen (zie afb.1.1).

◄Afb. 1.1. Etsgel ten bate van reiniging van implantaten

[6]

Hoofdstuk 2 Implantologische mogelijkheden De gebitssituaties waarbij implantaten worden geplaatst kunnen grofweg in twee groepen worden gedeeld. Allereerst is er de edentate patiënt, bij wie een conventionele prothese onvoldoende comfort biedt of om andere redenen niet geaccepteerd wordt. Aan de andere kant is implantologie mogelijk in partieel dentate situaties.

Implantologie in edentate situaties Door onvoldoende zelfzorg of beperkte mogelijkheden van mondhygiënische verzorging door verzorgende en/of ouders, hebben veel mensen met een verstandelijke beperking een hoge plaquescore, parodontopathiëen en in mindere mate cariës. Verder worden bij deze patiënten relatief vaak agenesieën aangetroffen. Als gevolg van deze twee oorzaken ontbreken bij mensen met een 6

verstandelijke beperking relatief veel elementen, totdat ze uiteindelijk edentaat worden . Een gebitsprothese kan eenzelfde klachtpatroon veroorzaken bij mensen mét een verstandelijke beperking als bij mensen zonder verstandelijke beperking. Een loszittende prothese kan problemen met spreken en kauwen veroorzaken, of zelfs risico’s op inslikken van de prothese. Er zijn twee behandelmogelijkheden om in een edentate situatie met behulp van implantaten een goede voorziening te maken. Het is mogelijk om op een relatief groot aantal implantaten, bijvoorbeeld zes stuks per kaak, een vaste, geschroefde constructie te maken. De andere behandeloptie, een overkappingsprothese op implantaten, wordt echter vaker toegepast. Deze wordt vooral in de onderkaak vervaardigd op twee implantaten, maar toepassing in de bovenkaak en op een groter aantal implantaten is goed mogelijk. Er zijn verschillende onderzoeken waarbij edentate patiënten met een verstandelijke of lichamelijke beperking met implantaten behandeld zijn. Deze wijzen uit dat de voorkeur in deze patiëntenpopulatie duidelijk uit moet gaan naar een implantaatgedragen prothese ten opzichte van een vaste 7

implantaatgedragen constructie . Een vaste constructie is minder goed reinigbaar en is bovendien vele malen duurder. Het handhaven van een goede mondhygiëne is gewenst. Hiervoor is een goede coöperatie van 8

patiënt en ouders of verzorgers gewenst, ondersteund door goede professionele zorg . Ook wijzen verschillende onderzoeken uit dat het objectief en subjectief welbevinden van patiënten toeneemt nadat een volledige prothese op implantaten is vervaardigd

9 10

.

Na het chirurgisch aanbrengen van implantaten (zie afb. 2.1) en de aansluitende inhelingsperiode kan een suprastructuur worden vervaardigd. Er zijn verschillende typen suprastructuren, zoals beschreven in hoofdstuk 5. De meest gekozen suprastructuren zijn de stegconstructie (zie afb. 2.2) en 6

Lopez-Jimenez J, Romero-Dominguez et al, Implants in handicapped patients, Med Oral 2003;8: 288-93 Durham TM, King T, Salinas T, Franco T, Ross J, Dental Implants in Edentulous Adults with Cognitive Disabilities: Report of a Pilot Project. Spec. Care Dentist 2006;26(1):40-46 8 Ekfeldt A, Early Experience of Implant-Supported Prostheses in Patients with Neurologic Disabilities. Int J Prosthodont 2005;18:132-138 9 Öczakir C, Balmer S, Mericske-Stern R, Implant-Prosthodontic Treatment for Special Care Patients: A case Seriies Study. Int J Prosthodont 2005;18:383-389 10 Heckmann SM, Heckmann JG, Clinical outcomes of three Parkinson`s disease patients treated with mandibular implant overdentures, Clin Oral Implant Res 2000: 11: 566-71 7

[7]

drukknoppen. Ten behoeve van de patiënten met een handicap gaat de voorkeur uit naar drukknoppen of Locators ®. Het belangrijkste voordeel is de eenvoudige reiniging door de patiënt zelf of door verzorgenden.

▲Afb. 2.1. Implantatieprocedure

▲Afb. 2.2. Twee implantaten met abutment(boven) in een edentate patiënt, met een steg in situ (onder).

Solitaire tandvervanging Elementen kunnen door agenesie afwezig zijn of door trauma verloren zijn gegaan. Indien het gaat om elementen in de esthetische zone, dus zichtbaar bij lachen, kan een esthetisch probleem ontstaan. De hulpvraag om ontbrekende elementen in de esthetische zone ter vervangen kan komen van mensen met een (lichte) verstandelijk handicap zelf of van ouders of verzorgers om de ontbrekende tanden, indien mogelijk, aan te vullen.

◄Afb. 2.3. Solitaire tandvervanging in het front

Als buurelementen al gerestaureerd zijn en parodontaal en endodontisch in een goede staat zijn is een conventionele brug of een adhesiefbrug een goede behandelmogelijkheid. Indien de buurelementen echter gaaf zijn of zo erg verzwakt dat een brug geen optie meer is, is een implantaat een goede behandelmogelijkheid (zie afb. 2.3). De voordelen zijn dat de buurelementen niet beslepen worden, behoud van de vorm van de processus alveolaris en bovendien een groot oraal comfort. Daarnaast kan bij een brug de overspanning te groot zijn, wat voor implantaten geen probleem is.

Frontimplantologie bij epilepsiepatiënten Een bijzondere vorm van implantologie in een partieel dentate situatie bij patiënten met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking, is frontimplantologie bij epilepsiepatiënten. In het genoemde nummer van het Nederlands Tandartsenblad van 20 oktober 2006 is een artikel gewijd aan deze indicatie voor implantologie. Om het bot en het implantaat in het front bij epilepsiepatiënten te beschermen tegen enorme krachten die bij een val ontstaan, heeft implantoloog Strooker, zo’n 15 jaar geleden in samenwerking met kaakchirurg dr. Chris ten Bruggenkate en het Straumann Instituut in Zwitserland een stressbreker ontwikkeld. Dit is een door een inkeping verzwakt, massief abutment dat

[8]

bij een val breekt (zie afb. 2.4). De stressbreker is na een breuk gemakkelijk te verwijderen (zie afb. 2.5). Als het door hetzelfde abutment wordt vervangen, kan de kroon weer worden hergebruikt

▲Afb. 2.4. Stressbreker in Strauman implantaat

▲Afb. 2.5. De stressbreker heeft gefunctioneerd, het implantaat is niet beschadigd. De stressbreker kan worden afgeschroefd.

[9]

Hoofdstuk 3 Indicaties en contra-indicaties bij implanteren Implantaten zijn, mits goed geïndiceerd, een betrouwbare tandheelkundige oplossing met een hoog succespercentage. Ze kunnen geplaatst worden om een verkorte of onderbroken tandboog aan te vullen of om een overkappingsprothese meer retentie en stabiliteit te bieden. Voordat implantaten als behandelvoorstel worden aanvaard, moet een goede afweging worden gemaakt van indicaties en contra-indicaties. Dit geldt zeker voor patiënten met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking.

Indicatie

Botverlies en geringe retentie prothese De meest voorkomende indicatie is langdurig bestaande tandeloosheid met (extreem) volumeverlies van het kaakbot. Door de afwezigheid van elementen en de belasting van de prothese vermindert het kaakbotvolume. Dit verlies van bothoogte in een onderkaak gaat gemiddeld met 0,5-1,0 mm per jaar; ongeveer viermaal sneller dan in een bovenkaak. Het gevolg van het ‘slinken’ van de kaak is de verminderde retentie of houvast voor de prothese. Als gevolg van de losse prothese kunnen er klachten optreden met betrekking tot het eten en spreken. Daarnaast kan de kans op inslikken van een prothese ook een indicatie zijn voor implantologie. Psychiatrische en verstandelijk beperkte patiënten lopen een verhoogd risico op het inslikken van een tandheelkundige prothese.

11

Extreme kokhalsreflex Een andere indicatie voor implanteren in de bovenkaak, is een extreme kokhalsreflex bij edentate 12

patiënten . Kokhalzen is een normale reflexfunctie van het lichaam, die bedoeld is om te verhinderen dat ongewenste en als gevaarlijk beoordeelde voorwerpen in de pharynx terechtkomen. Maar soms kan deze reflex ook optreden bij het dragen van een gebitsprothese. In die gevallen spreekt men van een extreme kokhalsreflex. Kokhalsproblemen in combinatie met het dragen van een volledige gebitsprothese worden zowel psychologisch als prothetisch benaderd. Gezien het onderwerp van deze scriptie wordt alleen ingegaan op de prothetische benadering, waarbij implantaten vaak deel van de oplossing uitmaken. Door middel van implantaten kan een vaste of een uitneembare prothetische voorziening op implantaten gemaakt worden. Dan is een kleinere uitvoering van een prothese mogelijk en kunnen de triggerplaatsen van het palatum voor de reflex onbedekt blijven. Dezelfde toepassing kan gemaakt worden bij patiënten met een branderig gevoel van het palatumslijmvlies.

Ontbreken elementen in partieel dentate situaties Bij afwezigheid van elementen is implantologie een mogelijke tandvervangende behandeloptie. De indicatie kan worden gesteld bij ontbrekende fronttanden bij bijvoorbeeld epilepsiepatiënten of verstandelijk en/of lichamelijk gehandicapten die door een val één of meerdere elementen zijn kwijt

11

Ruiter MHT de, Damme PA van, Drenth JPH.: Ernstige complicaties door verwijdering van ingeslikte gebitsprothesen, Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:194-7. 12 Baat C de, Raghoebar GM, Pelkmans-Tijs WFM. Implantaten en prothetische constructie. Houten 2007.

[10]

geraakt. Voor verdere informatie zouden we willen verwijzen naar hoofdstuk 2; Solitaire tandvervanging.

Contra-indicatie De mogelijkheid en wenselijkheid om te implanteren is niet altijd aanwezig. Er zijn indicaties om juist niet voor implantologie te kiezen. Met de veel toegepaste gemodificeerde ASA-score (American Society for Anesthesiology) wordt de algemene gezondheid van patiënten ingedeeld in categorieën. Categorie I is volkomen gezond. Categorie IV is uitermate kwetsbaar. Implanteren kan zonder medische restricties plaatsvinden bij patiënten in de ASA-categorieën I en II. Afhankelijk van het betreffende gezondheidsprobleem, is implanteren ook mogelijk bij patiënten in ASA-categorie III.

De belangrijkste lokale factoren en medische condities die een relatieve contra-indicatie voor implantologie kunnen inhouden,

13

zijn:

-

diabetes mellitus

-

botafwijkingen en tekort aan bot

-

bloedafwijkingen

-

cardiovasculaire afwijkingen

-

medicatie

-

allergie voor titanium

-

grote tong

-

ongunstige relatie tussen boven- en de onderkaak

-

parafuncties

-

slechte mondhygiëne en ontstoken slijmvlies

-

hyposalivatie

-

radiotherapie in het hoofd-halsgebied

-

onvolgroeide status

-

roken.

Diabetes mellitus Deze chronische suikerziekte kenmerkt zich door een gestoorde koolhydraatmetabolisme met als gevolg een gestoorde insulineproductie. Dit resulteert in een verhoogde glucose in het bloed, wat beschadigingen van bloedvaten en zenuwen veroorzaakt. Is de diabetes mellitus goed 14

gereguleerd, dan is implanteren goed mogelijk.

Botafwijkingen en tekort aan bot Voor een goede osseo-integratie van een implantaat is gezond corticaal en trabeculair bot van wezenlijk belang. Dit kan beoordeeld worden in de eenheden; botkwaliteit, mineralisatiegraad en botdichtheid. Bij patiënten met osteomalacie ( tekort aan mineralen), osteoporose (lage

13

Baat C de , Raghoebar GM, Pelkmans-Tijs WFM. Implantaten en prothetische constructie. Houten 2007. Abdulwassie H, Dhanrajani PJ, Diabetes mellitus and dental implants: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 Jul-Aug;11(4):539-42. 14

[11]

botdichtheid en verminderde kwaliteit) of osteopetrose (hogere botdichtheid en daardoor slechtere 15

doorbloeding) kan implantologie ongunstig beïnvloedt worden . Een lokaal tekort aan bot kan met de huidige mogelijkheden aangevuld worden met bot van een andere locatie, maar maakt de behandeling uitgebreider en gecompliceerder.

Bloedafwijkingen Bloedafwijkingen kunnen onderscheiden worden in afwijkingen van de functie of de hoeveelheid van de erytrocyten (bijv. sikkelcelanemie), de leukocyten (bijv. leukemie, HIV, aids en chemotherapie) en de trombocyten (bijv. hemofilie). Bij al deze afwijkingen zal er vooraf overleg moeten plaatsvinden met de behandelende hematoloog over risico’s van het implanteren.

Cardiovasculaire afwijkingen Een recent doorgemaakt myocardinfarct (minder dan zes maanden geleden) geldt als een contraindicatie voor implantologie, omdat de chirurgische behandeling en het noodzakelijke anaestheticum

een

verhoogd

risico

op

hartfalen

en

hartritmestoornissen

betekenen.

Hartklepprothesen geven een verhoogde kans op endocarditis. De hartklepprothesen geldt als een contra-indicatie voor implantatie in de periode tot 18 maanden na de behandeling met een hartklepprothese.

Medicatie Immunosuppressiva zijn medicamenten die de immuunreactie verminderen of voorkomen. Voorbeelden zijn corticosteroïden. Dit kan leiden tot een verminderde afweer en een vertraagde wondgenezing. Implanteren bij een patiënt die immunosuppresiva gebruikt, kan alleen in goed overleg met de behandelende specialist en dan na het preventief toedienen van een antibioticum. Bij anticoagulantia (antibloedstolling) wordt de kans op bloedingen bij en na chirurgische behandeling vergroot. Geadviseerd wordt, na overleg met behandelend arts, de medicatie enkele tot 10 dagen voor de behandeling te staken. Bij chemotherapeutische medicamenten wordt aangeraden te wachten met implanteren tot minimaal zes maanden na afronding van de chemotherapie. Uit een artikel in het implantologie themanummer van het Nederlands Tandartsenblad, oktober 2006, staat dat uit een nog te publiceren onderzoek blijkt dat hogere doseringen anti-epilepticum Carbamazapine (Tegretol) een contra-indicatie is voor de implantologie. Hogere doseringen zijn significant geassocieerd met parodontitis.

Allergie voor titanium Vrijwel alle orale implantaten zijn vervaardigd van titanium. Overgevoeligheid voor dit metaal is zeer zeldzaam, maar is een contra-indicatie voor het plaatsen van een standaardimplantaat. Het alternatief is het gebruik van implantaten van hydroxyapatiet, aluminiumoxide of zirconiumoxide.

15

Fujimoto T, Niimi A, Nakai H, Ueda M. Osseointegrated implants in a patient with osteoporosis: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov;90(5):591-9.

[12]

Grote tong Een grote tong kan voorkomen bij patiënten die lange tijd edentaat zijn en geen gebitsprothese dragen, bij een aantal systemische afwijkingen en bij patiënten met Down syndroom. De duurzaamheid van implantaten kan negatief beïnvloedt worden door de ongunstige krachten die de grote tong via de gebitsprothese op implantaten uitoefent. Ook leiden de ongunstige anatomische verhoudingen van de weke delen tot een verhoogde kans op ontsteking van het slijmvlies rondom implantaten. Door een prothese in een verlaagde beet te vervaardigen is het ook mogelijk de acceptatie te vergroten.

Ongunstige relatie tussen boven- en de onderkaak Orthodontische afwijkingen, zoals een extreme klasse-II- of een extreme klasse-III-relatie, en een te kleine verticale ruimte tussen de boven- en de onderkaak, zijn door de te verwachten ongunstige krachten op implantaten, aspecten die vooraf goed moeten worden overwogen. Er kan ook overwogen worden om de extreme relaties eerst chirurgisch te laten corrigeren.

Parafuncties Bij orale parafuncties als tandenknarsen of kaakklemmen wordt aangeraden te wachten met implantatie tot behandeling van de parafuncties heeft plaatsgevonden. Voor hardnekkige ‘knarsers’ of mensen met een verstandelijke beperking welke knarsen, kan na de implantatie een opbeetspalk worden gemaakt ter bescherming van de implantaten.

Slechte mondhygiëne en ontstoken slijmvlies Het is belangrijk dat de mond en de implantaten goed gereinigd worden. Ontstoken tandvlees kan zich minder goed rondom een implantaat hechten. Daarmee is de kans op het ontstaan van ontsteking van het slijmvlies rondom een implantaat en vervolgens het verlies van het implantaat verhoogd. Aangeraden wordt om bij patiënten met een hoge plakscore en parodontale aandoeningen eerst een gezonde uitgangssituatie te bereiken. Bij sommige mensen, zoals mensen met een verstandelijke beperking, is het echter niet (altijd) mogelijk zelf de mondhygiëne te verbeteren en op een hoog niveau te houden. Dan is het belangrijk dat zowel personeel als familie bij de mondverzorging betrokken worden. Implantoloog Strooker, werkzaam in een instelling voor meervoudig gehandicapten met epilepsie, zoekt vooraf uit of familie en verzorgenden de implantaten en het gebit van de patiënt wel goed kunnen schoonhouden. Daarnaast is een goede voorbereiding zeer belangrijk. Voordat hij implantaten adviseert, beoordeelt hij eerst aan de hand van bacterietesten of de mond parodontaal in orde is. Verder hebben edentate patiënten met implantaten meer nazorg nodig, dan patiënten met een conventionele prothese. Vooral de kunstharsbasis, de prothese-elementen en de clips hebben 16

meer reparatie nodig. En regelmatige professionele reiniging is erg belangrijk.

16

Bergendal B, Evidence and Clinical Improvement: Current Experiences with Dental Implants in Individuals with Rare Disorders. Int J Prosthodont 2006; 19:132-133

[13]

Hyposalivatie Een tekort aan speeksel kan een probleem veroorzaken voor de mondgezondheid. Ook kan het een bedreiging betekenen voor de duurzaamheid van de implantaten. Een tekort aan speeksel kan zich voordoen als onderdeel van het syndroom van Sjögren, bij een aantal medicijnen, bij pathologische afwijkingen van de speekselklieren en na radiotherapie.

Radiotherapie in het hoofd-halsgebied Veel patiënten met een maligniteit in het hoofd-halsgebied krijgen naast chirurgische behandeling ook radiotherapie. Normale weefsels worden door de hoge doses straling op cellulair niveau beschadigd en de vascularisatie van het weefsel neemt af. De weefsels verzwakken, waardoor ze niet meer tegen de functionele belasting van gebitsprothesen of tegen het plaatsen van implantaten bestand zijn. Dit kan leiden tot verminderde osseo-integratie van implantaten en tot een risico op necrose van het kaakbot.

Onvolgroeide status Implantaten bevinden zich in een stabiele positie in het kaakbot en verplaatsen zich niet tijdens de groei van de kaken. Daarom wordt algemeen aangenomen dat het niet verstandig is te implanteren zolang een patiënt zich nog in een groeifase bevindt. Er zijn echter onderzoeken waarin bij patiënten vanaf negen jaar zijn geïmplanteerd

17,18,19

. Het betrof hier patiënten met

multiple agnesieën als gevolg van bijvoorbeeld ectodermale dysplasie en een patiënt met het Papillon-Lefevre syndroom, dat zich onder meer karakteriseert door een snelle afbraak van alveolair bot en verlies van elementen. Omdat de implantaten in de onderzoeken geplaatst werden in edentate kaken, was er geen sprake van een gewijzigde positie van de implantaten ten opzichte van natuurlijke elementen. De uitneembare voorziening die ondersteund wordt door de geplaatste implantaten kan in dat geval worden aangepast aan de gewijzigde verhoudingen in de mond.

Roken. Roken is schadelijk voor de gezondheid en direct gerelateerd aan een verminderde wondgenezing en verlaagde afweer. Onvoorspelbare resultaten met implantaten worden toegeschreven aan roken. Het verlies van implantaten bij gezonde personen ligt rond de 5 procent. Onderzoek heeft aangetoond dat dit percentage wel kan oplopen tot 38 bij rokers en dan vooral voor implantaten in 20

de bovenkaak.

17

Bergendal B, Begendal T et al, A Multidisciplinary approach to oral rehabilitation with osseointegrated implants in chilfren and adolescents with multiple aplasia, Europ J of Orthodontcs 1996; 18: 119-29 18 Sweeney IP, Ferguson JM et al, Treatment outcomes for adolescent ectodermal dysplasia patiens treated with dental implants, Int J Pediaetric Dent 2005; 15: 241-8 19 Woo I, Brunner DP, Yamashita DR, Le BT, Dental Implants in a Young Patient with Papillon Lefevre Syndrome: A Case Report. Implant Dent 2003;12:140-144 20 Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking.Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(6):609-15.

[14]

Hoofdstuk 4 Implantologie bij patiënten met Downsyndroom

ste

Het Downsyndroom wordt veroorzaakt door trisomie van het 21

chromosoom. Deze trisomie heeft

gevolgen voor de groei en ontwikkeling van het lichaam. Tandheelkundig geassocieerde verschijnselen zijn; een kort en hoog palatum, microdontie, hypodontie, glazuurhypoplasie, hypocalcificatie en een dunner glazuur en dentine in het blijvend gebit.

Agnesie blijvende elementen 21

Dentale agenesieën zijn een karakteristiek verschijnsel bij mensen met het Downsyndroom.

Bij

onderzoek naar missende elementen in het blijvende gebit, worden er percentages genoemd van 12%-60% bij Downsyndroom patiënten. De laterale bovenincisief wordt het meest afwezig bevonden, 21

gevolgd de tweede onder- en bovenpremolaar .

In de algemene populatie is er een hoog succespercentage bereikt bij het plaatsen van implantaten in volwassen personen. In patiënten met Downsyndroom wordt een implantaat door velen (nog) niet beschouwd als een degelijke restauratieve optie. Dit heeft vooral verband met de botmorfologie en genetische gevolgen van botontwikkeling. Het blijkt dat er een verminderde mineraaldichtheid is in bot bij mensen met het syndroom van Down.

22 23

Er zijn in de literatuur een beperkt aantal beschrijvingen van case reports van implantologie bij mensen met een verstandelijke handicap. Het merendeel van deze casusbeschrijvingen handelt over een volledige edentate patiënt waarbij een conventionele volledige prothese geen goede oplossing blijkt. In hoofdstuk 6 zijn een tweetal praktijkcasussen beschreven waarin ook sprake is van een volledige onbetande mond. Om de mogelijkheden die implantaten bieden voor een patiënt met een partiele dentitie te laten zien hebben wij ook de volgende literatuurcasus opgenomen in de scriptie.

Casusbeschrijving 1: Implantaten bij 16-jarige patiënt met Downsyndroom (literatuur) Lustig et al

24

(Barzilai Medical Center, Askhelon, Israël), beschreven in 2002 een casus van een 16-

jarige jongen met Downsyndroom. De patiënt had een mentale retardatie, maar kon spreken en eenvoudige, alledaagse taken uitvoeren. Hij woonde bij zijn familie en volgde speciaal onderwijs voor kinderen met een verstandelijke handicap. Op 5-jarige leeftijd is de jongen eenmalig tandheelkundig behandeld onder algehele anesthesie. De patiënt heeft zich in 1999 gemeld met een pijnklacht in de linker onderkaak.

21

Acerbi AG, de Freitas C, deMagalhaes MH, Prevalence of numeric anomalies in the permanent dentition in patiënts with Down Syndrome. Spec. Care Dentist 2001;21:75-8. 22 Angelopoulou N, Soeftas V, Sakadamis A, Mandroukas K, Bonen mineral denity in adults with Down’s syndorme.Eur Radiol 9:648-51,1999 23 Angelopoulou N, Matziari C, Tsimaras V, et al. Bone mineral density and muscle strength in young men with mental retardation (with an without Down syndrome). Calcif Tissue Int 66:176-80,2000 24 Lustig JP, Yanko R, Zilberman U, Use of dental implants in patients with Down Syndrome: A case report. Spec Care Dentist 2002;22(5):201-204

[15]

In de beschreven casus is de tandheelkundige situatie verre van optimaal is. Bij intra-oraal onderzoek werden een slechte mondhygiëne, matige gingivitis, plaque, tandsteen en een getraumatiseerde element 21 waargenomen. Er werden geen afwijkingen waargenomen aan de weke delen, wel was er sprake van macroglossie, een anterieure open beet en vergrote speekselvloed. Een groot aantal elementen in was afwezig: In de bovenkaak 18,15,13,12,22,25,27,28 In de onderkaak: 38,34,32,31,41,42,45,48. Bij een aantal elementen was sprake van taurodontie; zeer korte wortels met een grote pulpa kamer. Andere elementen hadden zeer korte wortels of wortelresorptie ondergaan.

Behandelplan Na gebitssanering door middel van reiniging, extractie van persisterende melkelementen, het vervaardigen van restauraties en sealants en het uitvoeren van parodontale therapie is een plan opgesteld voor gebitsopbouw. Naast implantologie zijn meerdere mogelijkheden besproken, zoals een kunstharsplaat of een partiële frameprothese. De partiële frameprothese heeft als nadeel de afname van gezond tandweefsel bij de preparatie voor de verankering. Daarbij komt dat de pijlers erg korte, mobiele elementen zouden worden. Het nadeel van de uitneembare kunstharsplaatprothese is vooral gelegen in de geringe retentie en de daaruit voortvloeiende problemen zoals kwijtraken en inslikken. De drie behandelmogelijkheden zijn aan de familie gepresenteerd, waarna in overleg een keuze is gemaakt voor behandeling met behulp van implantaten.

Behandeling Onder algehele anesthesie zijn de 4 tweefase implantaten door een ervaren kaakchirurg geplaatst ter plaatse van de ontbrekende elementen 15,25,34,45. De geplaatste implantaten (Srewtype implants MIS Implant Technologies LTD., Shlomi, Israël) hadden de volgende afmetingen: - ter plaatse van de 15 en 25:

lengte van 13 mm, doorsnede 4,2 mm

- ter plaatse van de 34:

lengte 13 mm, doorsnede 3,75 mm

- ter plaatse van de 45:

lengte 11,5 mm, doorsnede 4,2 mm

Het oorspronkelijke plan om in het onderfront te implanteren kon niet worden uitgevoerd, omdat ter plaatse onvoldoende bot aanwezig is om implantaten te plaatsen.

Er was bij de patiënt sprake van een dikke, stugge gingiva. Het alveolaire bot was erg zacht en bevatte grote lacunes. Slechts een 2-mm diameter geleidingsboor was nodig, waarna de implantaten met de hand konden worden geplaatst. Primaire sluiting was mogelijk en na overhechten met 4-0 vicryl kon de inheling plaatsvinden.

[16]

▲Afb. 4.1. OPT-opname van een 16 jaar oude jongen met het Down-syndroom, opname zes e maanden na plaatsing van vier implantaten. Het implantaat in het 3 kwadrant is afwezig. De eerste 6 maanden werd maandelijks klinisch gecontroleerd. Op de orthopantomogram na 6 maanden bleek het implantaat in het derde kwadrant verdwenen te zijn, zonder dat het patiënt of de familieleden dit hadden bemerkt. Na 8 maanden werden de andere implantaten vrijgelegd, waarna er een abutment en tijdelijke kronen geplaatst werden. Deze laatste procedure werd gedaan onder intraveneuze sedatie.

▲Afb. 4.2. OPT-opname van de patiënt, gemaakt bij de laatste afspraak, 30 maanden na plaatsing en acht maanden na plaatsing van de kronen.

De patiënt en de ouders werden geïnstrueerd om de mondhygiëne op een hoger peil te brengen. Tevens was er een driemaandelijkse recall voor een jaar voor een professionele reiniging. In deze periode ging de tijdelijke kroon met abutment los, waarna het tandvlees over het implantaat groeide.

[17]

Onder intraveneuze sedatie werd m.b.v een CO2 laser het implantaat ontdaan van gingivaweefsel. Na een jaar werden afdrukken genomen onder algehele anesthesie. De patiënt werd voor het plaatsen van de keramische kronen onder diepe sedatie gebracht. De controle werd tijdens reguliere controles gedaan en de kronen functioneerde goed op de implantaten.

Beschouwing Deze casus laat zien dat het gebruik van orale implantaten een effectieve restauratieve methode kan zijn bij mensen met het Downsyndroom. Weliswaar moet de kans op osteoporose van het bot meewegen in het behandelplan en in het verwachte succes van de klinische behandeling. Gabre et al. heeft geschreven over de hogere prevalentie van interproximaal botverlies in ouderen met 25

Downsyndroom.

Daarom adviseert de auteur van de casusbeschrijving ook een uiterst nauwkeurige

mondhygiëne protocol en goede samenwerking met ouders en/of verzorgers voor een gezonde gingivale mondgezondheid. Deze casus laat geen botverlies of periimplantitis zien na tweeënhalf jaar na plaatsing van de succesvol geosseointegreerde implantaten. Volgens de auteur zouden er meer implantaten geplaatst moeten worden bij patiënten met Downsyndroom om te beoordelen of het een geschikte behandeloptie is bij deze populatie. In onze ogen gaat het om een casus die geen brede navolging zal krijgen. Allereerst vragen we ons af of het noodzakelijk is de genoemde elementen te vervangen, omdat er sprake is van een restgebit met voldoende functionele eenheden. Daarbij komt dat wij sceptisch staan tegenover de mogelijkheden om de mondhygiëne voortdurend op een zeer hoog niveau te houden. Een optimale mondhygiëne in een (vrijwel) volledige dentitie met implantaatkronen vraagt naast goed poetsen een goede interdentale reiniging. Zeker bij die patiënten die onvoldoende coöperatief zijn of zelfs tegenwerken bij poetsen denken wij dat het zeer moeilijk zal zijn jarenlang grondig te blijven reinigen. Al met al denken we dat implantaten vooral geïndiceerd zijn als ondersteuning voor een overkappingsprothese.

25

Gabre P, Martinsson T, Gahnberg L, Longitudinal study of dental caries, tooth mortality and interproximal bone loss in adults with intellectual disability. Eur J Oral Sci 109:20-6,2001

[18]

Hoofdstuk 5. Procedure: plaatsing van implantaten en vervaardigen gebitsprothese Implantatietechniek Een veel toegepaste techniek om te implanteren is door het doen van een gingivaflap en plaatsing van de implantaten onder direct zicht (zie afb. 2.4). Preoperatief wordt de meeste informatie verkregen voor inzicht in botvolume en –kwaliteit uit klinisch onderzoek en een orthopantomogram. Tegenwoordig is er een zeer nauwkeurige techniek om implantaten te plannen en te plaatsen met behulp van driedimensionale beelden, waaruit een boormal gemaakt wordt. Met een CT scan (Computed Tomographic Scan) wordt een opname gemaakt. Deze wordt gecombineerd met een goed passende prothese. Door berekeningen uit te laten voeren, wordt bekend waar de implantaten gewenst zijn en waar voldoende bot aanwezig is. Deze informatie wordt gecombineerd tot een eenduidige geleide-boormal, waardoor er geen flap hoeft te worden uitgevoerd en de implantaten transmucosaal worden aangebracht. Deze methode is recent ontwikkeld en wordt in toenemende mate gebruikt. De laatste methode vergt een goede planning maar is minder invasief voor de patiënt. Bij patiënten met een verstandelijke en/of lichamelijke handicap zal de implantatieprocedure relatief vaak onder gehele anaesthesie plaatsvinden. Dit impliceert dat gegronde voorkennis van de anatomische situatie vereist is, zodat de behandelaar tijdens de implantatiezitting geen concessies hoeft te doen aan het geplande aantal implantaten en de locatie ervan.

▲Afb. 5.1. Computerprogramma voor het maken van een 3D-planning voor het plaatsen van implantaten. Op de CT-opname van de patiënt worden de implantaten virtueel gepland. Op basis van deze planning wordt een boormal gemaakt.

[19]

Inhelingsperiode Als na het plaatsen van de implantaten de ginigva terug wordt gehecht over de implantaten, spreken we van een tweefasetechniek. Hierbij wordt het implantaat afgesloten van de mondholte, waarna osseointegratie kan plaats vinden. De inhelingsperiode waarin dit proces plaatsvindt, wordt bij de afdeling Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie van het UMC St. Radboud te Nijmegen gesteld op twee maanden in de onderkaak en vier maanden in de bovenkaak. De algehele tendens is om deze periode middels nieuwe oppervlaktebewerking van implantaten te verkorten. Indien er op de implantaten een healingabutment wordt geplaatst, waaromheen de gingiva wordt gehecht spreken we van een éénfasetechniek. In principe worden deze implantaten niet belast tijdens de inhelingsperiode.

Keuze voor suprastructuur De keuze voor de suprastructuur op implantaten is afhankelijk van verschillende factoren. Naast ervaring en voorkeur van de behandelaar zijn de intermaxillaire ruimte en benodigde retentie van invloed op de keuze. Bij voldoende intermaxillaire ruimt kan gekozen worden voor drukknopen of een ®

stegconstructie. Indien er erg weinig intermaxillaire ruimte is, kunnen Locators toegepast worden.

◄ Afb. 5.2. Verschillende typen suprastructuren op implantaten, van boven naar onder drukknoppen, een steg en Locators.

[20]

In de betreffende patientengroep, waarbij het handhaven van een goede mondhygiëne vaak problematisch lijkt, kan de reinigbaarheid van de constructie de doorslag geven. Onzes inziens is een stegconstructie lastig te reinigen, waarbij plaqueaccumulatie kan leiden tot gingivairritatie en mogelijk ®

periimplantitis. De voorkeur gaat uit naar drukknoppen of Locators .

Postoperatieve procedure Als de keuze voor de suprastructuur gemaakt is, kan de prothetische fase aanvangen. In nauwe samenwerking met de tandtechnicus wordt de uiteindelijke overkappingsprothese stapsgewijs vervaardigd. In afb. 5.3. is de procedure weergegeven zoals die wordt uitgevoerd bij een overkappingsprothese. De procedure verschilt ten op zicht van de algemene populatie weinig bij een patiënt met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking. Wel moet rekening gehouden worden met een langere behandeltijd per zitting in verband met verminderde coöperatie van de patiënt. Het kan nodig zijn, zelfs voor ogenschijnlijk eenvoudige handelingen, de patiënt premedicatie te geven of in uitzonderlijke gevallen onder algehele anaesthesie te behandelen (zie casus 1) ▼ Afb. 5.3. Procedure van vervaardigen van een prothese op implantaten in de onderkaak

5.3.a. De geplaatste implantaten 5.3.d.De steg wordt op de implantaten vastgeschroefd

5.3.b. Implantaten in model 5.3.e De clips in de prothese

5.3.c. Overzicht van hele structuur

5.3.f. Het eindresultaat

[21]

Hoofdstuk 6 Casusbeschrijvingen vanuit een praktijk voor angstige en gehandicapte patiënten

Casusbeschrijving 2: Implantaten bij een verstandelijk gehandicapten man van 46 jaar (casus van drs. R. Ullersma, tandarts CBT Rijnmond)

Patiëntkarakterisering De patiënt is behandeld bij het CBT Rijnmond te Rotterdam, het implanteren heeft plaatsgevonden in het Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Het betreft een verstandelijk gehandicapte man van 46 jaar. De patiënt is bekend met een frontaal syndroom en tevens een le Fortfractuur na een auto ongeval in 1995. Frontaal syndroom is een benaming die wordt gegeven aan een groep verschijnselen die samenhangen met beschadiging van de frontaalkwab. Dit uit zich in veranderingen in persoonlijkheid en stoornissen in het cognitief functioneren. De patiënt gebruikt de volgende medicijnen: - Foliumzuur

- Carbamazapine

- Diazepam

- Dipiperon

- Furosemide

- Vitamine B complex

- Dehydrobenzperidol

- Haldol

Een groot deel van de medicijnen hangt samen met de gedragsstoornissen als gevolg van beschadiging van de frontaalkwab.

◄ Afb. 6.1. Intra-orale situatie. Duidelijk waarneembaar is het onregelmatige verloop van de processus alveolaris door aanwezigheid van ondersnijdingen en botexostosen.

In het verleden was controle bij de verpleeghuistandarts niet mogelijk. Na doorverwijzing naar het CBT Rijnmond is aldaar controle uitgevoerd en was de coöperatie redelijk. Bij klinisch onderzoek werd een slechte mondhygiëne aangetroffen, cariës, parodontale problemen en bleken meerdere elementen percussiegevoelig te zijn. De patiënt had al acht jaar niet meer gepoetst en poetsen onder begeleiding bleek niet mogelijk. Na overleg met patiënt en familie is besloten tot extractie van alle tanden en kiezen. Na genezing van de extractiewonden weigerde de patiënt om de immediaat prothese te dragen. In de kaak zijn veel botexostosen en ondersnijdingen aanwezig. Een nieuwe gewone prothese zal waarschijnlijk ook niet gedragen worden.

[22]

Behandelplan Na de uitgevoerde totaalextractie bleken eten en praten slecht mogelijk te zijn en was er geen acceptatie van de vervaardigde volledige gebitsprothese. Om een prothese te kunnen vervaardigen met een betere stabiliteit en bovendien de mogelijkheid om bijvoorbeeld het gehemelte onbedekt te laten, is de indicatie tot een volledige prothese op implantaten gesteld. Een relatieve contra-indicatie in deze casus is de rookgewoonte van de patiënt; hij rookt ongeveer twintig sigaretten per dag

Behandeling Het implanteren is gebeurd met behulp van Brånemark Nobel Guide, waarbij een boormal wordt gemaakt op basis van een driedimensionale planning op een CT-opname (zie ook hoofdstuk 5). De boormallen en type geplaatste implantaten zijn afgebeeld op afb. 6.2. Omdat de extractie van de elementen nog relatief kort geleden was, is voldoende bot aangetroffen om zes implantaten in de onderkaak en zes implantaten in de bovenkaak te plannen. Omdat er bij de patiënt een CT-opname is gemaakt, is geen orthopantomogram beschikbaar.

▲ Afb. 6.2. De met behulp van Brånemark Nobel Guide vervaardigde boormallen voor de boven- (linksboven) en onderkaak (rechtsboven). Ook het type implantaat en de locatie er van is weergegeven voor boven- (linksonder) en onderkaak (rechtsonder). Bij de implantatieprocedure in het Erasmus MC onder algehele anaesthesie zijn de boormallen op de edentate kaken geplaatst en gefixeerd met transmucosale schroeven (zie afb. 6.3). Vervolgens zijn de geplande implantaten als éénfase implantaat geplaatst en bedekt met healingabutments. De implantatieprocedure is goed verlopen en er zijn direct postoperatief geen complicaties opgetreden. Voor de inhelingsperiode heeft de patiënt een prothese gekregen, zodat de implantaten theoretisch niet belast zouden worden. Desondanks zijn de implantaten waarschijnlijk toch belast door het niet dragen van de prothese en heeft de rookgewoonte van de patiënt bovendien een negatieve invloed

[23]

gehad op de genezing en inheling. Twee maanden na plaatsing zijn alle implantaten in de bovenkaak verloren gegaan. Er was sprake van duidelijke rookaanslag op de healingabutments. De implantaten in de onderkaak zijn behouden en lijken voldoen geosseointegreerd.

Er zal nu opnieuw geïmplanteerd worden met bredere implantaten in de bovenkaak. De behandelaar geeft aan dat de verloren gegane implantaten waarschijnlijk verloren gingen doordat ze overmatig belast zijn tijdens de inhelingsperiode.

Beschouwing De osseointegratie van de implantaten in de bovenkaak bij deze patiënt is niet gelukt. Het zou daarom, achteraf gezien, beter zijn geweest tweefase implantaten te plaatsen. Waardoor er een onbelaste osseointegratieperiode plaats kan vinden. Vooral ook omdat beschermende voorzieningen als een prothese mogelijk niet gedragen worden. Daarnaast is ook de activiteit van medicijn Carbamazapine een mogelijke factor in het verlies van de implantaten. (zie hoofdstuk 3)

◄► Afb. 6.3. Weergave van de operatieve procedure. De boormal wordt met drie schroeven buccaal gefixeerd, waarna transmucosaal de implantaten worden aangebracht. Uiteindelijk worden de implantaten voorzien van healingabutments.

[24]

Casusbeschrijving 3: Implantaten bij een 21-jarige man met het syndroom van Down (casus van drs. R. Ullersma, tandarts CBT Rijnmond)

Patiëntkarakterisering De patiënt, een 21-jarige man met het syndroom van Down, is behandeld bij het CBT Rijnmond te Rotterdam. De patiënt heeft een gemiddelde mentale retardatie, hij kan spreken en eenvoudige, alledaagse taken uitvoeren. De patiënt is bekend met cardiale afwijkingen, darmafsluiting en heeft een slokdarmoperatie ondergaan. Op jonge leeftijd was er reeds een hoge cariësfrequentie, hetgeen heeft geresulteerd in diepe caviteiten. In combinatie met korte wortels, een hoge zoetfrequentie en een slechte mondhygiëne zijn veel elementen verloren gegaan. De behandelbaarheid van de patiënt is matig. De patiënt is fysiek sterk en werkt tegen bij verdoven. Ter illustratie: het is lastig om een intra-orale röntgenfoto te maken.

Behandelplan De behandeling heeft allereerst bestaan uit een totaalextractie. Hierna is een volledige gebitsprothese gemaakt, die door de patiënt absoluut niet geaccepteerd werd. Zelfs onder dwang lukte het niet om de patiënt de prothese in te laten. Om de kans op acceptatie te vergroten is het voorstel gedaan om implantaatgedragen protheses te maken in zowel onder- als bovenkaak. De prothese in de onderkaak wordt gedragen door twee implantaten, de bovenprothese wordt gedragen door vier implantaten en zal worden uitgevoerd zonder gehemeltebedekking.

Behandeling De implantatieprocedure heeft plaatsgevonden in het Erasmus MC onder algehele anesthesie. Er zijn in totaal zes implantaten geplaatst, volgens het opgestelde behandelplan. De implantaten zijn als éénfase geplaatst, waarna ze bedekt zijn met een healingabutment en de mucosa is teruggehecht met resorbeerbaar vicryl. Na een inhelingsperiode van drie maanden is een aanvang gemaakt met het vervaardigen van de implantaatondersteunde prothese. Tijdens de verschillende zittingen (achtereenvolgend het maken van individuele afdrukken, de relatiebepaling, passen in was en het plaatsen van de prothese) bleek de slechte coöperatie van de patiënt de behandeling te bemoeilijken. De patiënt is voor de zittingen gemediceerd tot max. twee maal 15mg Dormicum.

Als suprastructuur op de implantaten is gekozen voor Locators (zie afb. 5.2). Na aanpassingen van de prothese zoals wijziging van de stand van de prothese elementen en de beethoogte, wordt de prothese door de patiënt geaccepteerd.

Er was geen klinische fotomateriaal beschikbaar. Er is wel een OPT gemaakt bij de patiënt, maar die is niet in ons bezit.

[25]

Beschouwing Deze casus is een voorbeeld van een succesvolle behandeling met een implantaatgedragen prothese. Ondanks de lage coöperatie en mede dankzij enkele aanpassingen is de behandeling tot een goed einde gebracht.

▲ Afb. 6.4. Schematische weergave van de voorziening zoals uitgevoerd bij de patiënt in casus 3, met een implantaatgedragen voorziening in onder- (links) en bovenkaak (rechts). De bovenprothese is uitgevoerd zonder gehemeltebedekking.

[26]

Hoofdstuk 7. Enquête betreffende implantologie bij lichamelijk en verstandelijk gehandicapten in Nederland In het kader van deze scriptie is een enquête verzonden (zie bijlage) naar een groot aantal Centra voor Bijzondere Tandheelkunde en AWBZ-instellingen (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) waar tandheelkundige zorg wordt aangeboden. De enquête bestaat uit een kwantitatief deel (hoeveel patiënten met implantaten zijn behandeld per instelling) en een kwalitatief deel. De handelswijze, de resultaten en een discussie over de resultaten van deze enquête zullen worden beschreven in dit hoofdstuk.

7.1 Opzet van de enquête De enquête is opgezet in samenwerking met mevr. drs. E.C.M. Bouvy-Berends (docent keuzeblok) en drs. R. Ullersma (tandarts, werkzaam bij CBT Rijnmond). De enquête begint met een tweetal vragen over het aantal patiënten dat met implantaten is behandeld in de instelling. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen patiënten met een lichamelijke handicap en patiënten met een verstandelijke handicap, al dan niet in combinatie met een lichamelijke handicap. De overige vragen richten zich op de indicaties en contra-indicaties voor implantologie en de voorwaarden indien voor implantologie gekozen wordt. In totaal zijn 31 enquêtes verzonden naar een aantal CBT`s en AWBZinstellingen waar tandheelkundige zorg

wordt

aangeboden.

De

enquête is in eerste instantie per email verzonden. Bij twijfel aan de juistheid van een e-mailadres is per post nog een enquête verzonden naar de betreffende instelling. Er waren 19 respondenten (zie fig. 7.1), wat neer komt op 61% van de enquêtes. Een aantal respondenten heeft aangegeven dat in hun centrum geen implantologie wordt gedaan. Daarom hebben zij het tweede deel van de enquête niet ingevuld, zodat het kwalitatieve deel is

gebaseerd

op

14

ingevulde

enquêtes. ◄ Figuur 7.1 De locaties van de CBT`s en AWBZinstellingen die aan dit onderzoek meewerkten.

[27]

Overzicht enquête in tabel Nr Plaats

Instelling

Vraag 1: verstand Vraag 2: lichamelijk 2005 2006 2007 2005 2006 1Almere Flevo Ziekenhus 0 0 0 0 2Amsterdam Stichting Bijz. THK 1 2 5 6 3Arnhem Ziekenhuis Rijnstate 7 5 0 3 4Assen Hendrik van Boeijenoord 3 3 0 0 5Breda CBT Amphia 0 0 8 7 6Den Helder `s Heeren Loo 3 4 0 0 7Gennep Vizier-Saamvliet 0 0 6 0 0 8Heerlen CBT Z-Limburg 3 4 2 2 9Landgraaf Huize op de Bies 0 0 0 0 10Leiderdorp Rijnland 0 0 3 3 11Nootdorp Ipse, Craeyenburch 0 0 0 0 12Poortugaal Delta Psych Ziekenhuis 1 0 0 0 13Rotterdam CBT Rijnmond 0 4 0 1 14Sittard Pepijn en Paulus 2 0 0 0 15Tilburg Amarant 1 2 0 0 16Vlissingen Stichting Arduin 0 0 0 0 17Wehl CBT Fatima 0 0 0 0 18Zwammerdam de Bruggen 0 1 0 0 19Heemstede SEIN 8 9 0 0 Totaal 29 34 18 22 Tabel 7.1 Overzicht van aantallen patiënten die met implantaten zijn behandeld. Het betreft patiënten met een verstandelijke handicap al dan niet in combinatie met een lichamelijke handicap (onder `vraag 1`) en patiënten met alleen een lichamelijke handicap (onder `vraag 2’) Patiënten met een verstandelijke handicap al dan niet in combinatie met een lichamelijke handicap (VG) en patiënten met een lichamelijke handicap (LG) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 VG 2005

VG2006

LG 2005

LG2006

Tabel 7.2 Overzicht van aantallen patiënten die met implantaten zijn behandeld. Het betreft patiënten met een verstandelijke handicap al dan niet in combinatie met een lichamelijke handicap (VG) en patiënten met een lichamelijke handicap (LG).

[28]

7.2 Resultaten Als eerste worden de numerieke resultaten gegeven, dus de aantallen patiënten die behandeld zijn in de verschillende CBT`s en AWBZ-instellingen, die de enquête hebben ingevuld en teruggestuurd.(zie tabel 7.1) In epilepsie-instelling SEIN zijn reeds tientallen mensen geïmplanteerd, maar deze vallen, na overleg met dr. Strooker, feitelijk niet onder de groep zuiver lichamelijk gehandicapten.

Het tweede deel van de enquête is kwalitatief van aard. Gevraagd is om de indicaties voor implantologie, de voorwaarden indien gekozen wordt voor implantologie en de contra-indicaties voor implantologie. Bij de vraag naar de indicaties voor implantaten zijn reeds twee keuzemogelijkheden voorgedrukt gegeven, te weten onvoldoende retentie en stabiliteit van een uitneembare voorziening en het ontbreken van elementen. Bij de vraag naar de voorwaarden indien voor implantologie, is een keuzemogelijkheid gegeven, namelijk een redelijke tot goede mondverzorging. Een slechte mondhygiëne was reeds gegeven als contra-indicatie voor implantologie.

1 - Onvoldoende retentie en stabiliteit uitneembare voorziening

Aantal respondenten (.../14)

Indicaties voor implantologie 14

2 - Ontbreken elementen door agenesie, trauma, of ….

12 10 8

3 - Dragen uitneembare voorziening niet mogelijk ( bij kronen/bruggen op implant.)

6 4 2

4 - Overbelasting front/ diepe beet

0 1

2

3

4

5

5 - Ernstige kokhalsreflex

Indicaties

Voorwaarden bij implantologie Aantal respondenten (.../14)

14 12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 - Redelijke tot goede mondverzorging 2 - Redelijke tot goede behandelbaarheid 3 - Redelijk begrip patiënt 4 - Reële functionele eisen 5 - Identiek als bij gewone patiënten 6 - Kwaliteit en kwantiteit kaakbot 7 - Goede staat restdentitie 8 - Voldoende aangehechte gingiva 9- Bruxisme

[29]

Contra-indicaties bij implantologie Aantal respondenten (.../14)

14 12 10 8 6 4 2 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1 - Slechte mondhygiëne 2 - Onvoldoende coöperatief 3 - Sowieso niet dragen uitneembare voorziening 4 - Parodontitis 5 - Onvoldoende kwaliteit en kwantiteit kaakbot 6 - Onvoldoende aangehechte gingiva 7 - Medische voorgeschiedenis 8 - Risico herhaling trauma 9- Bruxisme 10 - Diepe beet 11 - Roken

7.3 Discussie Deze enquête is ontoereikend om volledig inzicht te geven in het landelijke aantal verstandelijk of lichamelijk gehandicapte patiënten, dat wordt behandeld met implantaten. De reden hiervan is dat de enquête slechts door 58% van de instellingen is teruggezonden. Toch is deze landelijke inventarisatie de eerste die zich specifiek richt op implantologie in deze specifieke patiëntengroep. Verder moet niet uitgesloten worden dat een klein aantal patiënten behandeld wordt door een huistandarts of in andere instellingen, zoals de tandheelkundige faculteiten.

De gegevens geven een indruk hoeveel er geïmplanteerd wordt in deze patiëntengroep. Daarnaast laten deze cijfers wel een toename zien van de behandelde patiënten in 2006 ten opzichte van 2005. In 2005 werden in totaal 47 patiënten behandeld (29 verstandelijk gehandicapten en 18 lichamelijk gehandicapten), in 2006 was dit gestegen tot 56 (34 verstandelijk gehandicapten en 22 lichamelijk gehandicapten). Wel moet bij vermeld worden dat we maar twee jaartallen, 2005 en 2006, onderzocht hebben.

Na overleg met statisticus dr. ir. E.M. Bronkhorst is besloten de gegevens van het kwalitatieve deel van de enquête in tabelvorm te verwerken. En geen verdere statistische analyses uit te voeren, omdat de vraagstelling open en de oriënterend van aard is.

[30]

Hoofdstuk 8. Conclusie en aanbevelingen

Ter afronding van deze scriptie willen we de belangrijkste zaken uit deze scriptie kort samenvatten en enkele conclusies trekken. Daarnaast willen we aanbevelingen doen op grond van onze inventarisatie op het gebied van de implantologie bij verstandelijke en/of lichamelijk gehandicapten.




Implantologie is een reële behandelmogelijkheid bij mensen met een verstandelijke en/of lichamelijk handicap als er sprake is van een redelijk tot goede mondhygiëne. Met inachtneming van de (contra)indicaties kan een weloverwogen beslissing gemaakt worden.




Een goede reiniging van de implantaten en een periodieke nazorgbehandeling is van wezenlijk belang voor behoud van de implantaten op de lange termijn. De samenwerking tussen patiënt en ouders, tandarts-implantoloog of kaakchirurg en mondhygiënist is belangrijk voor een goed nazorgtraject.




Uit de enquête blijkt dat er in 2005 47 patiënten met een verstandelijke en/of lichamelijk handicap geïmplanteerd zijn. En in 2006 56 patiënten met een verstandelijke en/of lichamelijk handicap geïmplanteerd zijn. Gezien de positieve ervaringen en het bevredigende behandelresultaat verwachten we een geleidelijke toename van deze implantologische toepassingen bij deze patiëntengroep.




Uit de casereports uit de praktijk blijkt ook dat het behandeltraject anders kan verlopen dan vooraf verwacht. Er moet rekening gehouden worden met mogelijk verlies van implantaten. Ook de coöperatie kan soms laag zijn, waardoor de behandeling ernstig bemoeilijkt kan worden.




Dit alles in ogenschouw nemend, kan behandeling met implantaten een verbetering van de kwaliteit van leven in deze patiëntenpopulatie betekenen.

[31]

Samenvatting Implantologie bij verstandelijke en/of lichamelijk handicapten was lange tijd niet een geaccepteerde, reële behandelmogelijkheid. Maar door de toename van behandelmethoden en technische ontwikkelingen en een goede afweging van de indicaties en contra-indicaties kan de behandeling redelijk voorspel worden toegepast. De nadruk zal blijven liggen op het bevorderen van een zo goed mogelijke mondhygiëne en een goede professionele nazorg op de lange termijn. Uit de enquête blijkt dat er in 2005 47 patiënten met een verstandelijke en/of lichamelijk handicap geïmplanteerd zijn. En in 2006 56 patiënten met een verstandelijke en/of lichamelijk handicap geïmplanteerd zijn. Gezien de positieve ervaringen en het bevredigende behandelresultaat verwachten we een geleidelijke toename van deze implantologische toepassingen bij deze patiëntengroep. Wel moet rekening gehouden worden met een lage coöperatie, intensieve behandelingen en mogelijk vroegtijdig verlies van implantaten. Dit alles in ogenschouw nemend kan behandeling met implantaten een verbetering van de kwaliteit van leven in deze patiëntenpopulatie betekenen.

[32]

Literatuurlijst Abdulwassie H, Dhanrajani PJ, Diabetes mellitus and dental implants: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 Jul-Aug;11(4):539-42.

Acerbi AG, de Freitas C, deMagalhaes MH, Prevalence of numeric anomalies in the permanent dentition in patiënts with Down Syndrome. Spec. Care Dentist 2001;21:75-8.

Angelopoulou N, Matziari C, Tsimaras V, et al. Bone mineral density and muscle strength in young men with mental retardation (with an without Down syndrome). Calcif Tissue Int 66:176-80,2000

Angelopoulou N, Soeftas V, Sakadamis A, Mandroukas K, Bonen mineral denity in adults with Down’s syndorme.Eur Radiol 9:648-51,1999

Baat C de, Raghoebar GM, Pelkmans-Tijs WFM. Implantaten en prothetische constructie. Houten 2007

Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking.Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(6):609-15.

Bergendal B, Begendal T et al, A Multidisciplinary approach to oral rehabilitation with osseointegrated implants in chilfren and adolescents with multiple aplasia, Europ J of Orthodontcs 1996; 18: 119-29

Bergendal B, Evidence and Clinical Improvement: Current Experiences with Dental Implants in Individuals with Rare Disorders. Int J Prosthodont 2006; 19:132-133

Bittles A.H., Petterson B.A., Sullivan S.G., Hussain R., Glasson E.J., Montgomery P.D.: The Influence of Intellecual Disability on Life Expectancy. J Gerontol A Biol Sci Medi Sci 2002,57A(7):M470-M472

Durham TM, King T, Salinas T, Franco T, Ross J, Dental Implants in Edentulous Adults with Cognitive Disabilities: Report of a Pilot Project. Spec. Care Dentist 2006;26(1):40-46

Ekfeldt A, Early Experience of Implant-Supported Prostheses in Patients with Neurologic Disabilities. Int J Prosthodont 2005;18:132-138

Fujimoto T, Niimi A, Nakai H, Ueda M. Osseointegrated implants in a patient with osteoporosis: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov;90(5):591-9.

Gabre P, Martinsson T, Gahnberg L, Longitudinal study of dental caries, tooth mortality and interproximal bone loss in adults with intellectual disability. Eur J Oral Sci 109:20-6,2001.

[33]

Heckmann SM, Heckmann JG, Clinical outcomes of three Parkinson`s disease patients treated with mandibular implant overdentures, Clin Oral Implant Res 2000: 11: 566-71

Lopez-Jimenez J, Romero-Dominguez et al, Implants in handicapped patients, Med Oral 2003;8: 28893

Lustig JP, Yanko R, Zilberman U, Use of dental implants in patients with Down Syndrome: A case report. Spec Care Dentist 2002;22(5):201-204

Öczakir C, Balmer S, Mericske-Stern R, Implant-Prosthodontic Treatment for Special Care Patients: A case Series Study. Int J Prosthodont 2005;18:383-389

Patje, K., Livanainen M., Vesala H., Oksanen H., Ruoppila I.: Life expectancy of people with intellectual disability: a 35-year follow-up study. Journal of Intellectual Disability Research,2000;44(5):591-599.

Raad voor gezondheidsonderzoek, Advies Beperkingen en Mogelijkheden, onderzoek bij mensen met een beperking, publicatie 49, Den Haag, maart 2005.

Ruiter MHT de, Damme PA van, Drenth JPH.: Ernstige complicaties door verwijdering van ingeslikte gebitsprothesen, Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:194-7.

Schrojenstein Lantman-de Valk H.M.J.: Prevalentieonderzoek. Mensen met een verstandelijke beperking in Nederland. Universiteit Maastricht, April 2002.

1

Sweeney IP, Ferguson JM et al, Treatment outcomes for adolescent ectodermal dysplasia patiens treated with dental implants, Int J Pediaetric Dent 2005; 15: 241-8

Woo I, Brunner DP, Yamashita DR, Le BT, Dental Implants in a Young Patient with Papillon Lefevre Syndrome: A Case Report. Implant Dent 2003;12:140-144

[34]

Bijlage enquête

Vragenlijst Centra Bijzondere Tandheelkunde Keuzeblok Gehandicapten en moeilijk behandelbare kinderen UMC St Radboud, subfaculteit Tandheelkunde, Nijmegen

In het kader van het keuzeblok Gehandicapten en moeilijk behandelbare kinderen schrijven wij een scriptie over de toepassing van implantaten bij mensen met een verstandelijk en/of lichamelijke beperking. Dat kan implantologie betreffen ten behoeve van een prothese of voor de vervanging van solitaire elementen. Wij zouden u graag enkele vragen willen stellen, welke we in onze scriptie willen uitwerken.

1. Bij hoeveel patiënten in uw instelling wordt per kalenderjaar implantologie toegepast bij mensen met een verstandelijke handicap, al dan niet in combinatie met een lichamelijke beperking? 2005…………………

2006…………………

2. Bij hoeveel patiënten in uw instelling wordt per kalenderjaar implantologie toegepast bij mensen met een zuiver lichamelijke beperking? 2005…………………

2006…………………

3. Wat zijn de indicaties om voor implantologie te kiezen? Meerdere antwoorden mogelijk. 

Onvoldoende retentie en stabiliteit van een uitneembare voorziening



Ontbreken van enkele elementen door agenesie, trauma of …



………………………………………………………………………...



………………………………………………………………………...

[35]

4. Wat zijn de voorwaarden indien voor implantologie wordt gekozen? Meerdere antwoorden mogelijk. 

Redelijke tot goede mondverzorging door patiënt, ouders of verzorgenden



………………………………………………………………………...



………………………………………………………………………...



………………………………………………………………………...

5. Wat zijn de indicaties om juist niet voor implantologie te kiezen? 

Slechte mondverzorging door patiënt, ouders of verzorgenden



………………………………………………………………………...



………………………………………………………………………...



………………………………………………………………………...

Zou u binnen 2 weken de enquête terug kunnen sturen naar: e-mail: [email protected]

Bij voorbaat hartelijk dank, 5e jaars studenten Tandheelkunde

Drs. Jorian Schot en Drs. Cornelis Both

Docent Keuzeblok Gehandicapten en Moeilijk behandelbare kinderen Drs. E. Bouvy-Berends, tandarts-docent

[36]

[37]