Ošetřovatelství. pro střední zdravotnické školy

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy

Poděkování: Realizační tým projektu „Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“ děkuje všem, kteří umožnili vznik této publikace, a to nelékařským i lékařským pracovníkům Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Mezinárodnímu centru klinického výzkumu FNUSA-ICRC, a kolektivu autorek ze SZŠ Jaselská Brno.

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy Interna Kolektiv autorek

© Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně Revidoval: Mgr. Jana Zvěřinová, Mgr. Svatava Hloušková, Lenka Hamříková DiS. Korektor: Mgr. Romana Dvořáková Fotograf: Beáta Révayová Grafické zpracování a sazba: Jan Urbánek Počet stran 224 Rok vydání 2013 www.fnusa-icrc.org/cs/pilire/synergicke-projekty/ Vydání 1. Učební text Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy – Interna vznikl v rámci projektu „Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“ (reg. č.: CZ.1.07/1.1.00/14.0028), Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost, financováno z Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu České republiky.

OBSAH

Slovo úvodem ...................................................................................... 9 1

Ošetřovatelská péče u nemocného s vybranými chorobami dýchacího systému ......................................................................11

1.1

Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním dýchacích cest .................................................................................................. 11 Ošetřovatelská péče u nemocného s pneumonií .............................................. 14 Ošetřovatelská péče u nemocného s plicní tuberkulózou ................................. 18 Ošetřovatelská péče u pacienta s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí ............................................................................. 21 Ošetřovatelská péče u nemocného s astmatem bronchiale ............................... 26 Ošetřovatelská péče u nemocného s respirační insuficiencí ............................. 30

1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

2

Ošetřovatelská péče u pacienta s vybranými onemocněními kardiovaskulárního systému ........................................................33

2.1 2.2

Ošetřovatelská péče u nemocného s hypertenzí ............................................... 33 Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) ............................................................................................................ 40 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním infarktem myokardu ................. 44 Ošetřovatelská péče u nemocného s insuficiencí levého a pravého srdce ......... 49 Akutní levostranné srdeční selhání .................................................................. 50 Chronické levostranné srdeční selhání............................................................. 51 Akutní pravostranné srdeční selhání................................................................ 52 Chronické pravostranné srdeční selhání .......................................................... 52 Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním srdce ................. 57 Endokarditidy.................................................................................................. 57 Myokarditidy ................................................................................................... 59 Perikarditidy .................................................................................................... 60 Ošetřovatelská péče u nemocného s poruchami srdečního rytmu.................... 66 Extrasystoly (ES) ............................................................................................. 66 Sinusová tachykardie ....................................................................................... 68 Fibrilace síní (míhání síní)............................................................................... 68 Flutter síní (kmitání síní) ................................................................................ 70 Fibrilace komor (míhání komor) ..................................................................... 71 Bradyarytmie ................................................................................................... 71

2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5 2.6.6

2.7

Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou dolních končetin .............................................................................................. 76 2.8 Ošetřovatelská péče u nemocného se záněty žil ............................................... 81 2.8.1 Tromboflebitida ............................................................................................... 81 2.8.2 Flebotrombóza ............................................................................................... 82 2.9 Ošetřovatelská péče u pacienta s plicní embolií, trombembolickou nemocí..... 86

3

Ošetřovatelská péče u nemocného s chorobami gastrointestinálního traktu ..........................................................93

3.1 3.1.1 3.2 3.2.1 3.2.3 3.2.3

Ošetřovatelská péče u nemocného s onemocněním jícnu ................................ 93 Ošetřovatelská péče u nemocného s refluxní ezofagitidou ............................... 94 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním žaludku a duodena ................ 97 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním zánětem žaludku....................... 97 Ošetřovatelská péče u nemocného s chronickým zánětem žaludku ................. 99 Ošetřovatelská péče u nemocného s peptickým vředem žaludku a duodena ...................................................................................................... 100 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním pankreatu............................ 106 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní pankreatitidou ........................... 106 Ošetřovatelská péče u nemocného s chronickou pankreatitidou .................... 110 Ošetřovatelská péče u nemocného s nádory slinivky břišní............................ 113 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním jater .................................... 115 Ošetřovatelská péče u nemocného s jaterní cirhózou..................................... 115 Ošetřovatelská péče u nemocného s jaterním selháním ................................ 119 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním žlučníku a žlučových cest ............................................................................................. 124 Ošetřovatelská péče u nemocného s cholelitiázou ......................................... 124 Ošetřovatelská péče u nemocného s karcinomem žlučníku ........................... 128 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním tenkého a tlustého střeva .... 130 Ošetřovatelská péče u nemocného s ulcerózní kolitidou ................................ 130 Ošetřovatelská péče u nemocného s Crohnovou chorobou............................ 133

3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5 3.5.1 3.5.2 3.6 3.6.1 3.6.2

4

Ošetřovatelská péče u nemocného s chorobami ledvin a močových cest ........................................................................ 138

4.1 4.2 4.3 4.4 4.4.1 4.4.2

Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní glomerulonefritidou ................... 138 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní pyelonefritidou .......................... 142 Ošetřovatelská péče u nemocného s cystitidou .............................................. 146 Ošetřovatelská péče u nemocného se selháním ledvin ................................... 149 Akutní selhání ledvin..................................................................................... 150 Chronické selhání ledvin ............................................................................... 152

5

Ošetřovatelská péče u nemocného s vybranými chorobami endokrinního systému ............................................................... 158

5.1 5.2 5.3 5.4

Ošetřovatelská péče u nemocného s diabetem mellitem ................................ 158 Ošetřovatelská péče u nemocného v hypoglykemickém kómatu ................... 167 Ošetřovatelská péče u nemocného v hyperglykemickém kómatu .................. 171 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním štítné žlázy (glandula thyroidea)....................................................................................... 176 5.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypertyreózou (s hyperfunkcí štítné žlázy) ............................................................................ 176 1.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypotyreózou (s hypofunkcí štítné žlázy) ............................................................................. 180 5.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním příštítných tělísek (glandulae parathyroideae)............................................................................. 184

6

Ošetřovatelská péče u nemocného s chorobami krve ................... 187

6.1 6.1.1 6.1.2 6.2 6.2.1 6.2.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.4 6.4.1 6.4.2

Poruchy erytrocytové řady ............................................................................. 187 Ošetřovatelská péče u nemocného s anémií ................................................... 187 Ošetřovatelská péče u nemocného s polyglobulií ........................................... 193 Poruchy leukocytové řady .............................................................................. 196 Ošetřovatelská péče u nemocného s leukopenií ............................................. 197 Ošetřovatelská péče u nemocného s leukocytózou......................................... 197 Poruchy trombocytové řady ........................................................................... 198 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytopenií ................................... 199 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytopatií .................................... 203 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytózou...................................... 204 Poruchy hemostázy ........................................................................................ 208 Ošetřovatelská péče u nemocného s koagulopatií .......................................... 209 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombofilními stavy (trombembolickou nemocí) ............................................................................ 212

Slovníček pojmů ............................................................................... 213 Obrazová příloha .............................................................................. 215 Seznam tabulek ................................................................................. 222 Použitá literatura .............................................................................. 222

Slovo úvodem Milí žáci, kniha, která se Vám dostala do rukou, vznikla díky projektu „Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“ realizovaného Fakultní nemocnicí u sv. Anny v Brně. Autorky při její tvorbě spolupracovaly s lékařskými i nelékařskými pracovníky jednotlivých klinik Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, kteří velkou měrou přispěli k samotnému vzniku této učebnice. Výsledkem spolupráce jsou nejnovější ucelené poznatky z oboru, což ve výsledku pomůže výrazně zkvalitnit tolik potřebnou odpovídající péči o pacienty. Jedná se o základní učebnici v oboru ošetřovatelství, zabývající se problematikou ošetřovatelství ve vnitřním lékařství, která je určena především Vám, studentům středních zdravotnických škol, ale také odborným pedagogům a nelékařským pracovníkům zdravotnických zařízení. Jednotlivé kapitoly jsou věnovány ošetřovatelské péči u pacientů s onemocněním dýchacích cest, kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu, ledvin a močových cest, onemocněním krve a chorobám endokrinologického systému, přičemž každá z nich obsahuje informace týkající se charakteristiky onemocnění, etiologie či rizikových faktorů, příznaků, vyšetřovacích metod a léčby. Autorky vycházely z potřeb studentů i pedagogů zabývat se nejen samotným onemocněním, ale především problematikou odpovídající ošetřovatelské péče. Proto je důraz kladen také na zhodnocení potřeb pacientů, stanovení ošetřovatelských diagnóz, plánování a realizaci ošetřovatelské péče. Milí žáci, přejeme Vám, abyste při studiu této učebnice načerpali nové vědomosti, které využijete při přípravě na povolání, které jste si zvolili. Na povolání, které by se pro Vás mělo stát posláním, pokud jej budete vykonávat s radostí, přirozeným optimismem a dostatečnou dávkou empatie.

Kolektiv autorek Mgr. Cahová Martina, Mgr. Hauserová Dana, Mgr. Kovářová Zdeňka, Mgr. Křiváková Marcela, Ph.D., Mgr. Zamykalová Pavla a realizační tým projektu „Nadregionální síť SZŠ pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“

OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY

9

10


1 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S VYBRANÝMI CHOROBAMI DÝCHACÍHO SYSTÉMU Cíl kapitoly

Po prostudování této kapitoly žák: • popíše klinický obraz vybraných onemocnění dýchacího systému • vysvětlí hlavní vyšetřovací metody užívané u onemocnění dýchacího sytému • orientuje se v terapeutických postupech u vybraných chorob dýchacího sytému • objasní ošetřovatelskou péči u nemocných s vybranými chorobami dýchacího systému • dokáže stanovit ošetřovatelské diagnózy a hlavní cíle ošetřovatelské péče u vybraných onemocnění dýchacího systému • zopakuje si anatomii a fyziologii dýchacích cest, poruchy dýchání, odběry biologického materiálu a jejich vyšetření, bronchoskopii

1.1 Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním dýchacích cest Charakteristika onemocnění

Jedná se o onemocnění s častým výskytem v populaci, ve většině případů nepatří mezi závažná onemocnění. Vážnější průběh mohou mít i osoby s oslabeným imunitním systémem, děti a starší lidé. Mezi zánětlivá onemocnění dýchacích cest patří: rinitida, sinusitida, pharyngitida, tonzilitida, laryngitida, tracheitida, bronchitida, pneumonie. Etiologie zánětlivého onemocnění dýchacích cest

Hlavní nexem jsou viry. Méně častou příčinou jsou bakterie, ty ale mohou být pokračováním virové infekce. Důvodem vzniku nemocí mohou být i kvasinky a plísně. Neinfekční forma může být způsobena inhalací toxických látek, např. kyseliny sírové, čpavku, chlóru apod. Příznaky zánětlivého onemocnění dýchacích cest

• z počátku suchý a dráždivý kašel, který pak přechází v kašel s expektorací sputa, u bronchitidy s přítomností hnisu • subfebrilie až febrilie • únava, bolesti kloubů, svalů, bolest za sternem (pokud je postižena trachea), u bronchitidy přítomnost bolesti na hrudi


11

• stridor (šelest způsobený zúžením dýchacích cest), dyspnoe (dušnost) u laryngitidy • nemocný je schvácený, unavený Vyšetřovací metody u zánětlivého onemocnění dýchacích cest

• fyzikální vyšetření nemocného – pohledem, poslechem, poklepem • RTG srdce a plic • laboratorní vyšetření: – odběr krve na biochemické vyšetření, FW – odběr krve na hemokulturu – mikrobiologické vyšetření – odběr moči na chemické vyšetření a sediment – odběr sputa, výtěr z pharyngu a z tonzil na bakteriologické vyšetření • bronchoskopie • funkční vyšetření plic Terapie zánětlivého onemocnění dýchacích cest

Léčíme především symptomy a dle ordinace lékaře podáváme: • mukolytika, expektorancia, antitusika, bronchodilatancia, antibiotika • při febriliích podáváme antipyretika, u hyperpyrexie provádíme zábaly nemocného • podle stupně zánětu dýchacích cest a průběhu onemocnění podáváme kortikoidy (slouží k potlačení zánětu) • nemocnému podáváme dostatek tekutin (zajištění hydratace) • podávání kyslíku, inhalace Ošetřovatelský plán u pacienta se zánětlivým onemocněním dýchacích cest

Nemocný zůstává v domácím léčení. Komplikace by mohly vzniknout u starších nemocných a u dětí. V případě komplikací je třeba nemocného hospitalizovat. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. V akutním stádiu klid na lůžku, při dušnosti zajistíme Fowlerovu polohu. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře fyziologické funkce (TK, P, D, TT). Hodnoty zaznamenáváme do dokumentace

12


nemocného, o změnách informujeme lékaře, monitorujeme účinky léků. Sledujeme bolest a účinky analgetik. Důležitou součástí monitorace je psychický stav nemocného, který může být změněn při hyperpyrexii (zmatenost, dezorientace) nebo při dehydrataci. K psychickým změnám může přispět i změna prostředí. Monitorujeme příznaky onemocnění (kašel, sputum, dyspnoe, bolest, febrilie), stupeň hydratace nemocného, stav průchodnosti dýchacích cest. Dodržujeme bariérový přístup k nemocnému (ochranné pomůcky). c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži, protože nemocný se ve zvýšené míře potí (hrozí opruzeniny). Zajistíme dostatek čistého a suchého osobního i ložního prádla. Používáme vhodné přípravky na ošetření kůže, především v kožních záhybech. Hygienickou péči zabezpečíme i v oblasti dýchacích cest – instruujeme nemocného o dostatečném smrkání a odkašlávání, poskytneme nemocnému vhodné pomůcky (emitní misku a buničitou vatu). U nesoběstačných nemocných zajistíme pravidelné odsávání horních cest dýchacích. Dle potřeby větráme pokoj. d) Dietní a výživová opatření Podáváme dostatek tekutin, sledujeme jejich množství (hydratace snižuje kašel, pocení). Při hrozící dehydrataci měříme u nemocného bilanci tekutin (tj. příjem i výdej tekutin). Stav hydratace sledujeme hlavně u nemocných s febriliemi a také u starších nemocných (nemají pocit žízně). Doporučujeme lehce stravitelnou dietu, bohatou na vitamin C. Většinou se jedná o racionální dietu (č. 3). Složení stravy může nemocný řešit s nutriční terapeutkou, sledujeme množství přijaté stravy. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme dopomoc nemocnému při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice (diarrhoea, obstipace) i moči, vedeme záznam v dokumentaci nemocného. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Eliminujeme rušivé faktory hospitalizace, které ovlivňují kvalitu spánku (neupravené lůžko, nevyvětraný pokoj, pracovní ruch na ošetřovací jednotce).


13

g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem až po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného. Zajistíme dostatek soukromí, edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu, o prevenci rozšiřování infekce. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• omezená průchodnost dýchacích cest z důvodu zvýšené sekrece • úzkost z důvodu obtížného dýchání • snížení příjmu potravy z důvodu nechutenství Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné výživy, rehabilitace • motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu • vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře Kontrolní otázky

1. Vysvětlete pojmy – rinitida, sinusitida, pharyngitida, tonzilitida, laryngitida, tracheitida, bronchitida, pneumonie. 2. Jaké jsou komplikace bronchitidy? 3. Jak zajistíme ošetřovatelskou péči u nemocného s febriliemi?

1.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s pneumonií Charakteristika onemocnění

Zánět plicní tkáně (plicního parenchymu) nazýváme zápalem plic neboli pneumonií. Jedná se o běžné onemocnění postihující všechny věkové skupiny. U dlouhodobě nemocných a starších lidí však může být příčinou smrti. Rozdělení pneumonií podle lokalizace: • lobární pneumonie – je zasažený jeden plicní lalok • bronchopneumonie – jsou zasažené plicní lalůčky a průdušinky (bronchioly)

14


Etiologie pneumonie

Příčinou onemocnění mohou být bakterie (nejčastěji streptokok, pneumokok, stafylokok), viry, chlamydie a plísně. Mykotický (plísňový) zápal plic je méně častý a postihuje nemocné, kteří užívají dlouhodobě antibiotika, onkologicky nemocné po cytostatické léčbě nebo nemocné s onemocněním diabetes mellitus. Rozlišujeme také nezánětlivou příčinu pneumonie, která vzniká inhalací chemických látek, fyzikálním poškozením plicního parenchymu (aspirace zvratků, cizí těleso), působením chemoterapie, ale také vlivem alergenů. Příznaky pneumonie

• febrilie se zimnicí a třesavkou • únava, schvácenost, někdy zmatenost • dušnost • suchý kašel, později s hnisavým sputem • zrychlený dech, pulz, bolest na hrudi • ztráta chuti k jídlu, pocity na zvracení, zvracení • při rozvoji pleuritidy přítomnost pleurální bolesti • u virové pneumonie bolest kloubů, svalů, hlavy • suchá, lepkavá kůže • cyanóza Vyšetřovací metody u pneumonie

• fyzikální vyšetření nemocného – pohledem, poslechem, poklepem • RTG srdce a plic • laboratorní vyšetření: – odběr krve na biochemické vyšetření – odběr krve na hematologické vyšetření – FW, KO – odběr sputa na mikrobiologické vyšetření – odběr krve na hemokulturu – mikrobiologické vyšetření – odběr moči chemicky a sediment, na B a C (bakterie a citlivost) Terapie pneumonie

• antibiotika, antipyretika, expektorancia, bronchodilatancia, mukolytika, antitusika • hydratace • oxygenoterapie • dechová RHB • podpůrná léčba vitamíny


15

Ošetřovatelský plán u nemocného s pneumonií

Nemocný je léčen v domácím prostředí, pouze při komplikacích je hospitalizován v nemocnici na interním oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. V akutním stádiu klid na lůžku, při dušnosti zajistíme Fowlerovu polohu. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme fyziologické funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného, o změnách informujeme lékaře. Sledujeme kašel, sputum. Monitorujeme psychický stav nemocného, u starých lidí může dojít ke zmatenosti, dezorientaci, dehydrataci. c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Při febriliích zajistíme dostatek čistého a suchého osobního i ložního prádla. Vhodnými přípravky ošetříme kůži, především v kožních záhybech. Hygienickou péči zajistíme i v oblasti dýchacích cest – instruujeme nemocného o odkašlávání. U nesoběstačných nemocných zajistíme pravidelné odsávání horních dýchacích cest. Podle potřeby větráme pokoj. d) Dietní a výživová opatření Sledujeme množství přijatých tekutin u nemocného, při hrozící dehydrataci měříme bilanci tekutin (tj. příjem i výdej tekutin). Stav hydratace sledujeme hlavně u nemocných s febriliemi a také u starých nemocných, kteří nemají pocit žízně. Doporučujeme lehce stravitelnou dietu (bohatou na vitamin C). Zvolíme racionální dietu (č. 3), vynecháme mléčné výrobky (zvyšují vazkost hlenu). Složení stravy může nemocný řešit s nutriční terapeutkou. Sledujeme množství přijaté stravy. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme nemocnému při stravování dopomoc. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice i moči, vedeme záznam v dokumentaci nemocného. Sledujeme bilanci tekutin.

16


f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Snížíme rušivé vlivy na oddělení, které ovlivňují kvalitu spánku (neupravené lůžko, nevyvětraný pokoj, pracovní ruch na ošetřovací jednotce). g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného. Zajistíme dostatek soukromí, edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu, o prevenci rozšiřování infekce. V době epidemií může nastat zákaz návštěv v nemocničních zařízeních, proto zajistíme nemocnému telefonický kontakt s rodinou. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• neschopnost odstraňovat sekrety z dýchacích cest z důvodu neefektivního kašle • snížená možnost přijímat tekutiny z důvodu snížené mobility • snížený dechový objem z důvodu zhoršení odvádění sekrece z dýchacích cest • porucha spánku v důsledku dušnosti • snížená sebepéče z důvodu únavy nemocného Cíle ošetřovatelské péče

• zmírnit bolesti nemocného • edukovat nemocného o významu správné životosprávy, rehabilitace • motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu • vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře Kontrolní otázky

• Definujte druhy pneumonií. • Jaké znáte příčiny pneumonie? • Popište vyšetřovací metody u pneumonie.


17

1.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s plicní tuberkulózou Charakteristika onemocnění

Tuberkulóza je zánětlivé onemocnění plic, ale může postihnout i jiné části těla (ledviny, kosti, klouby, kůže). Jedná se o infekční onemocnění, nejčastěji zapříčiněné mykobakteriemi tuberkulózy, které nemocný rozšiřuje do svého okolí slinami (kašel, kýchání). Většina infekcí zůstává v asymptomatické (latentní) formě, zhruba deset procent z celkového počtu přejde do podoby aktivní. Pokud není infekce léčena a přejde do aktivní formy, je smrtelná pro víc než polovinu nemocných. Zvýšené riziko rozvoje tuberkulózy mají nemocní s HIV, kuřáci, alkoholici, lidé se silikózou, s chronickým selháním ledvin, hemodialýzou, po transplantaci, s nádorovým onemocněním, se sníženým BMI, cukrovkou atd. Etiologie plicní tuberkulózy

Tuberkulóza je způsobena bakterií Mycobacterium tuberculosis hominis (přežívá několik let). Přenos se uskutečňuje vzdušnou cestou z nemocného člověka, případně je zdrojem zvíře (mléčné výrobky infikovaných krav), zřídka dochází k přenosu přímým kontaktem u patologů při pitvách nebo u veterinářů (v tomto případě hovoříme o nemoci z povolání). Probabilita přenosu na další osobu je závislá na množství infikovaných kapiček, účinnosti ventilace, době vystavení a virulenci konkrétní bakterie. Přenos infekce lze zastavit izolováním nakažených lidí a zahájením odpovídající terapie. Větší nebezpečí přenosu hrozí od uživatelů drog, obyvatelů hustě obydlených oblastí, etnických menšin, lidí se ztrátou imunity, uživatelů imunosupresivních léků atd. Příznaky tuberkulózy

Příznaky jsou závislé na odolnosti organismu proti tuberkulóze. Na začátku nemoci mohou být nenápadné, postupně se projeví jako akutní zánětlivé onemocnění dýchacích cest: • suchý a dráždivý kašel (trvající déle než tři týdny) s pozdější příměsí hnisavého, hlenovitého nebo krvavého sputa • hemoptýza, subfebrilie, febrilie • zvýšené noční pocení, únava, třesavka • nauzea, snížení tělesné váhy • dyspnoe • tupá bolest na sternu nebo mezi lopatkami

18


Vyšetřovací metody u tuberkulózy

• fyzikální vyšetření, interní vyšetření • RTG srdce a plic – přítomnost stínů a popřípadě fibróza • bronchoskopie • pleurální punkce – pleurální exsudát v pleurální dutině • odběry biologického materiálu: – na mikrobiologické vyšetření – sputum (zkumavka na sputum s víčkem, zabrání šíření infekce), moč (B a C), krev a výtěry z laryngu na BK (bacil Kochův) – na základní biochemické vyšetření – krev, moč – na hematologické vyšetření – FW, KO – vyšetření protilátek – IgG, IgM • tuberkulinové kožní testy • mezi speciální vyšetření patří diagnostika infekčního onemocnění, která využívá DNA, vyšetření označujeme zkratkou PCR (Polymerase Chain Reaction – principem je polymerázová řetězová reakce). Na toto vyšetření lze odesílat srážlivou či nesrážlivou krev, moč, vzorek z bronchoalveolární laváže. Terapie tuberkulózy

• medikamentózní – dlouhodobé podávání kombinací antituberkulotik po dobu 6 měsíců • chirurgická – možná resekce postižené části plic • lázeňská léčba Ošetřovatelský plán u nemocného s tuberkulózou

Na začátku nemoci je nutná hospitalizace, která trvá 2–3 měsíce, poté následuje ambulantní péče, která trvá 4–7 měsíců. Nemocný je hospitalizován na specializovaných odděleních. V případě této nemoci je hospitalizace a léčba nevyhnutelná. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj, zhodnotíme stupeň soběstačnosti, zajistíme Fowlerovu polohu. V akutním stádiu musí mít nemocný klid na lůžku. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře fyziologické funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace


19

nemocného. Sledujeme účinky léků, psychický stav nemocného, léčebný režim nemocného. Monitorujeme příznaky onemocnění (kašel, sputum, hemoptýzu, dyspnoe, bolest, hmotnost), stupeň hydratace nemocného, stav průchodnosti dýchacích cest. Dodržujeme bariérový přístup k nemocnému (ochranné pomůcky – gumové rukavice, ústenka, plášť). Komplikacemi jsou hemoptoe a hemoptýza – v této situaci je nutné uklidnit nemocného, podat emitní misku a buničitou vatu, zavolat lékaře, na hrudník přiložit studený obklad, podávat po lžičkách ledový nápoj (vazokonstrikce cév). c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži, protože nemocný se výrazně potí (hrozí opruzeniny), s čímž souvisí zajištění dostatku čistého, suchého osobního i ložního prádla. Hygienickou péči zajistíme také v oblasti dýchacích cest – poučíme nemocného o dostatečném smrkání a vykašlávání (při manipulaci s infekčním materiálem dodržujeme bariérový přístup), používáme odpovídající pomůcky. d) Dietní a výživová opatření Nemocnému je ordinovaná dieta č. 11 (výživná). Zajistíme dostatek tekutin (hydrataci snižuje kašel a pocení). Nemocní trpí nechutenstvím, proto dbáme i na estetickou úpravu stravy. Nemocný se může podílet na složení stravy ve spolupráci s nutriční terapeutkou. Sledujeme množství přijaté stravy i tekutin. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme dopomoc nemocnému při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice i moči, vedeme záznam v dokumentaci nemocného. Sledujeme bilanci tekutin. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného U nemocných s tuberkulózou je nutné zajistit dostatek odpočinku po fyzické stránce (nemocný je schvácený, vyčerpaný) i psychické stránce (nemocný trpí strachem a úzkostí). Spánek je u nemocných narušený dušností a pocením, proto se snažíme minimalizovat rušivé vlivy spánku (upravit lůžko, vyvětrat pokoj, zajistit noční klid na oddělení). g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem až po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení.

20


Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Pro úspěšné zapojení do léčebného režimu je důležitá motivace nemocného. Zajistíme dostatek soukromí nemocnému, umožníme telefonické spojení s rodinou. Edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu a preventivních opatřeních proti šíření infekce (ruka před ústa při kašli, při komunikaci s druhou osobou se odvrátit). Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• zvýšené riziko šíření infekce z důvodu kapénkové formy nemoci • snížená průchodnost dýchacích cest z důvodu zvýšené sekrece • snížená výměna plynů z důvodu onemocnění plic • snížení příjmu potravy z důvodu nechutenství • snížená spolupráce nemocného z důvodu dlouhodobého léčebného režimu Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné výživy, rehabilitace • motivovat nemocného k dodržování opatření léčebného režimu • vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol, dispenzarizace • zajistit kontakt s rodinou • zvýšit psychickou kondici nemocného Kontrolní otázky

1. Vysvětlete důvod bariérového přístupu k nemocnému. 2. Jaké jsou komplikace tuberkulózy? 3. Jaká je výživa nemocného s tuberkulózou?

1.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí Charakteristika onemocnění

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) označuje onemocnění vyznačující se zúžením dýchacích cest, kašlem, dušností. Vznikají na základě abnormální zánětlivé reakce na škodlivé látky ve vdechovaném vzduchu. Onemocnění postihuje nejen horní cesty dýchací, ale i průdušky, parenchym plic a plicní cévy. Průběh nemoci je vleklý, může probíhat bez výrazněji rozpoznatelných příznaků až několik desítek let.


21

Nemoci z této skupiny: • chronická obstrukční bronchitida – vyznačuje se produktivním kašlem po dobu 3 měsíců, opakující se v průběhu 2 let • emfyzém (rozedma plic) – typické zvětšení alveolů vedoucí k poškození plicní tkáně a snížení pružnosti plic • chronická bronchitida s astmatickými projevy Etiologie CHOPN

Podstatnou příčinou je kouření cigaret, dýmky či doutníku. Dalším nexem jsou opakované neléčené záněty dýchacích cest, astma bronchiale, snížená imunita, alergie, škodlivé látky v ovzduší, pasivní kouření, genetická dispozice, věk (vyšší věk = větší riziko) a pohlaví (častější výskyt u mužů). Důsledkem onemocnění může být vznik plicní hypertenze, chronické srdeční selhávání a cor pulmonale. Komplikace vážně ohrožující stav pacienta: • arteriální hypertenze, ICHS • diabetes mellitus, osteoporóza, osteopenie • úzkostné stavy, deprese, poruchy spánku • anémie • bronchogenní karcinom • tvorba abscesů, nekrotických ložisek s následnou gangrénou plic Příznaky CHOPN

• rozvoj onemocnění trvá několik let, dochází k pozvolnému nárůstu dechových obtíží, které omezují nemocného ve fyzické aktivitě • zhoršení dechové výkonnosti • ranní kašel s hlenohnisavou expektorací, obtížné odkašlávání, velké množství sputa (může se zvýšit i na 200 ml) • zpomalený výdech, dechová insuficience, cyanóza • spavost, noční neklid, vyčerpanost • zpočátku dyspnoe při námaze, při zhoršení stavu je dyspnoe i v klidu a v noci • později se objevuje také tzv. respirační kachexie – úbytek hmotnosti • forma chronické bronchitidy vede k zápalům plic • nemocný je schvácený, unavený Vyšetřovací metody u CHOPN

• fyzikální vyšetření nemocného – pohledem, poslechem, poklepem (charakteristické je svírání rtů při výdechu, prodloužený výdech, při emfyzému povrchní dýchání, při obstrukci slyšíme pískoty a vrzoty)

22


• nativní snímek plic • bronchoskopie, spirometrie • laboratorní vyšetření: – odběr krve na biochemické vyšetření krve (včetně CRP) – odběr krve na hematologické vyšetření (hlavně krevní obraz a diferenciální rozpočet leukocytů, sedimentace – FW) – acidobazická rovnováha (ABR) – ASTRUP – odběr sputa na kultivaci a citlivost Terapie CHOPN

Nejprve je třeba odstranit vnější vlivy. Nemocný nesmí kouřit, mnohdy je nezbytná změna zaměstnání. Léčíme především symptomy. • podávání tekutin (zajištění hydratace) • oxygenoterapie i dlouhodobá domácí, a to z důvodu hypoxemie – provádí se pravidelné kontroly krevních plynů, protože by mohlo dojít ke zvýšení arteriálního PCO2 a ke vzniku akutní respirační acidózy, množství podávaného kyslíku se musí přísně dodržovat (1–2 litry/min kyslíkovými brýlemi nebo maskou) • inhalace bronchodilatancií a mukolytik, u těžkých stavů se provádí laváž dýchacích cest • dechová gymnastika, rehabilitace • lázně – Luhačovice, Karlova Studánka • farmakologická léčba: – mukolytika, expektorancia, antitusika, antipyretika, analgetika – při edému plic, který může způsobit pravostranné srdeční selhání, lékař ordinuje diuretika – pokud dochází k hnisavé expektoraci, podáváme širokospektrá ATB (dle citlivosti) – v akutní fázi kortikoidy • chirurgická léčba: – transplantace plic Ošetřovatelský plán u nemocného s CHOPN

Nemocný je hospitalizován na interní nebo plicní oddělení. V akutním stádiu na JIP nebo ARO. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější a menší pokoj s centrálním rozvodem kyslíku, vhodné je místo u okna. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme


23

prostředí lůžka a jeho okolí. V akutním stádiu je nutný klid na lůžku. Nemocnému musíme umožnit co největší rozpětí plic, vhodná je ortopnoická poloha. V případě nutnosti polohujeme. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme fyziologické funkce (TK, P, D, TT), účinnost léků, psychický stav. Monitorujeme příznaky onemocnění (kašel, sputum, zhoršení dyspnoe, cyanózu), stupeň hydratace nemocného, stav průchodnosti dýchacích cest. Dle ordinace lékaře provádíme funkční testy plic peakflowmetrem (měřič vrcholové výdechové rychlosti). c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajišťuje hygienickou péči ošetřující personál. Po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme hygienické péči v oblasti dýchacích cest – poučíme nemocného o aktivním odkašlávání, u nesoběstačných nemocných zajistíme pravidelné odsávání horních cest dýchacích, k uvolnění hlenu provádíme vibrační masáž nebo polohovou drenáž (provádí se úpravou lůžka – dolní končetiny se zvednou asi o 30 cm). d) Dietní a výživová opatření Sledujeme množství přijatých tekutin u nemocného (alespoň 2000 ml za 24 hodin, pokud ovšem nedochází k srdečnímu selhávání). Doporučujeme lehce stravitelnou dietu, bohatou na bílkoviny, stopové prvky, vitamin C, která nezatěžuje organismus. Nejčastěji se podává racionální dieta (č. 3), pokud nemá nemocný jiná dietní omezení. Ze stravy vyloučíme mléčné výrobky, protože zvyšují vazkost hlenu a zhoršují vykašlávání hlenu. Vhodné složení stravy může nemocný řešit s nutriční terapeutkou. Sledujeme množství přijaté stravy. Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme dopomoc nemocnému při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme vyprazdňování stolice (především příznaky zácpy) a moči (možnost zavedení PMK), vedeme záznam v dokumentaci nemocného. Po zhodnocení stupně soběstačnosti případně zajistíme odpovídající hygienické pomůcky či potřebnou dopomoc. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Snížíme na minimum rušivé faktory hospitalizace.

24


g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem a je zaměřen především na dechovou gymnastiku a fyzioterapii hrudníku, která umožňuje lepší uvolňování a vykašlávání hlenu. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče i o psychický stav nemocného. K nemocnému přistupujeme empaticky (nemocný je vyděšený a dušný). Zajistíme dostatek soukromí, kontakt s rodinou. Edukujeme nemocného i jeho rodinu v oblasti zdravého životního stylu (dostatek čerstvého vzduchu, úplný zákaz kouření), o hygieně dýchacích cest, sledování množství a barvy sputa, doporučíme nemocnému očkování proti chřipce. Nemocný je nadále dispenzarizován. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• omezení průchodnosti dýchacích cest z důvodu zvýšené sekrece dýchacích cest (hnisavý nebo krvavý hlen) • snížená výměna plynů z důvodu onemocnění plic • snížený příjem živin z důvodu vyčerpání • narušení spánku z důvodu dušnosti a úzkosti • neschopnost odstraňovat sekrety z důvodu neefektivního kašle Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat o nácviku účinného dýchání • edukovat nemocného o významu správné výživy, dechové rehabilitace • motivovat nemocného ke změně životního stylu • vysvětlit nemocnému příčiny únavy a jak provádět účinná opatření • zajistit aktivní účast na léčebném režimu • zvýšit psychickou kondici nemocného Kontrolní otázky

1. Vysvětlete správné používání inhalátoru. 2. Uveďte příklady dechové gymnastiky. 3. Jaké jsou nežádoucí účinky antipyretik, analgetik a antibiotik? Uveďte příklady těchto lékových skupin.


25

1.5 Ošetřovatelská péče u nemocného s astmatem bronchiale Charakteristika onemocnění

Jedná se o zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které může vést až k dechové nedostatečnosti. Jeho průběh bývá chronický, případně přerušovaný s opakujícími se příznaky. V důsledku zánětu a tzv. bronchokonstrikce dochází ke zúžení dýchacích cest. Zánět je zpočátku reverzibilní (vratný), ale později je ireverzibilní (nevratný) a vede k obstrukci dýchacích cest. Výskyt tohoto onemocnění v populaci je velice častý, v dětství především u chlapců. V pozdějším věku je výskyt tohoto onemocnění pravděpodobně spojen se specifickou alergickou reakcí. Etiologie astmatu bronchiale

Onemocnění způsobují alergeny, které při opakovaném kontaktu vyvolají zánět sliznice dýchacích cest. Tento zánět se projevuje zúžením bronchů (bronchospasmus), edémem sliznice. Dochází ke zvýšení produkce hlenu, pasivní výdech se mění na aktivní. Mezi vlivy, které tento proces urychlují, patří fyzická zátěž (cvičení), emocionální zátěž (stres, deprese). Tyto vlivy ovšem nevyvolávají astma samy o sobě. Dalším spouštěčem onemocnění mohou být inhalační alergeny (roztoči, srst domácích zvířat, peří, pyly, spory, cigaretový kouř, chemikálie – barvy, laky, parfémy), potravinové alergeny (ořechy, čokoláda, ryby, ovoce, mléko), mikrobiální alergeny (viry, bakterie, plísně). Alergeny mohou obsahovat i některé léky (hlavně beta-blokátory, nesteroidní antirevmatika – protizánětlivé léky, antibiotika, antipyretika). Základem astmatu bronchiale může být rodinná zátěž atopií (dědičný sklon k alergii). Častou atopií bývá senná rýma nebo ekzém. Příznaky astmatu bronchiale

• nemocný je brunátný (zvýšená náplň krčních žil) • záchvatovité a náhlé dyspnoe (hlavně výdechové) • sípavé až pískavé zvuky, lapání po dechu • kašel (může být jen v noci), zpočátku suchý neproduktivní, později produktivní kašel • prodloužený výdech, tachypnoe, tachykardie • nepříjemný tlak na prsou (tíseň na hrudi) • velký neklid, úzkost, strach z udušení • komplikace: status astmatikus – jedná se o záchvat, který může trvat minuty až hodiny. K typickým příznakům patří sípot, prodloužený výdech,

26


tzv. paradoxní puls, zrychlená srdeční činnost, výrazně rozšířený hrudník. Dýchání je rychlé a povrchní, vzniká respirační insuficience, která vede k další komplikaci – respirační acidóze, kdy se v organismu hromadí oxid uhličitý a klesá pH krve. Může dojít až ke ztrátě vědomí, zástavě dýchání a smrti. Vyšetřovací metody astmatu bronchiale

• kvantitativní stanovení oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu analyzátorem vydechovaného vzduchu (FENO) • fyzikální a funkční vyšetření plic v daných časových intervalech • spirometrie • bronchoskopie s biopsií • alergologické vyšetření – kožní testy s alergeny • RTG plic • sledování dechové dynamiky pomocí přístroje – výdechoměru (peakflowmetru), který měří vrcholovou výdechovou rychlost, která je u astmatiků snížena; přesnější analýzu umožňuje pneumotachografie • měří se pulzní oxymetrie • laboratorní vyšetření – především acidobazické rovnováhy (ABR) – ASTRUP, saturace O2, vyšetření protilátek IgE, počet eozinofilů v krvi a ve sputu Terapie astmatu bronchiale

• antiastmatika, bronchodilatancia, expektorancia, mukolytika, antihistaminika • specifická imunoterapie • kortikoidy (protizánětlivý účinek), ATB • inhalace • dechová gymnastika • psychoterapie • jóga • speleoterapie (pobyt v přírodních jeskyních), solné jeskyně • pobyty u moře, na horách • polarium – léčba mrazem (teplota tady klesá pod –100 °C) • v těžkých stavech je nutná umělá ventilace plic Ošetřovatelský plán u nemocného s astmatem bronchiale

Nemocný je léčen v domácím prostředí. Při komplikacích je hospitalizován dle zdravotního stavu na standardní ošetřovací jednotce nebo na JIP.


27

Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocnému zajistíme tiché a klidné prostředí. Využíváme Fowlerovu nebo ortopnoickou polohu (dochází k zapojování pomocných dýchacích svalů). b) Monitoring nemocného V pravidelných intervalech měříme u nemocného fyziologické funkce, především krevní tlak (známkou zhoršení stavu je hypotenze), tep (varovným signálem je bradykardie) a dech. Vzhledem k úzkosti z dušnosti věnujeme pozornost psychickému stavu nemocného. Monitorujeme příznaky onemocnění. c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajistíme hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme hygienické péči v oblasti dýchacích cest – poučíme nemocného o aktivním odkašlávání, u nesoběstačných nemocných zajistíme pravidelné odsávání z horních dýchacích cest, k uvolnění hlenu provádíme poklepovou, vibrační nebo polohovou drenáž (provádí se úpravou lůžka – dolní končetiny se zvednou asi o 30 cm). d) Dietní a výživová opatření U nemocného není nutné dodržovat zvláštní dietní opatření. Pokud nemá jiné dietní omezení, volíme dietu racionální (č. 3). V případě, že jsou u nemocného známy nějaké potravinové alergeny, musíme je v dietě vynechat, stejně tak vyloučíme ze stravy mléčné výrobky z důvodu tvorby hlenu. Zhodnotíme stupeň soběstačnosti nemocného, popřípadě zajistíme při jídle dopomoc. e) Péče o vyprazdňování nemocného Stanovíme stupeň soběstačnosti nemocného, sledujeme vyprazdňování stolice (hlavně obstipaci) a moči (popř. zavedeme PMK), vedeme záznam v dokumentaci nemocného. Sledujeme bilanci tekutin. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Hospitalizovanému umožníme dodržovat jeho zvyklosti a způsoby při spánku, který je u nemocného narušen především vlastním onemocněním, dušností a kašlem. Řídíme se ordinací lékaře, umožníme nemocnému úlevovou polohu, zajistíme minimalizaci rušivých vlivů. K nemocnému přistupujeme

28


empaticky, protože u něj může docházet ke změně chování z důvodu únavy, úzkosti, strachu a vyčerpání. g) Rehabilitační program Rehabilitace je prováděna fyzioterapeutem. Hlavní náplní je dechová gymnastika a boj proti imobilizačnímu syndromu. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného, zajištění dostatečného soukromí, edukace nemocného i jeho rodiny v oblasti zdravého životního stylu – vhodné prostředí, dostatek čerstvého vzduchu, zákaz kouření, protiprachové opatření v domácnosti (odstranění lapačů prachu – závěsů, záclon, koberců), pravidelný úklid (luxování, stírání prachu vlhkým hadrem, používání nedráždivých čisticích prostředků), častá výměna lůžkovin (možný zdroj roztočů), zajištění duševní pohody, omezení stresu, zákaz používání výrazných parfémů, vonných tyčinek, osvěžovačů vzduchu. Astmatik by neměl podceňovat onemocnění, která postihují dýchací cesty, především nachlazení a chřipku. Některé sporty zlepšují funkci dýchacích cest, nemocnému můžeme doporučit cyklistiku, běh, plavání. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• omezení průchodnosti dýchacích cest z důvodu obstrukce dýchacích cest • porucha ventilace dýchacích plynů z důvodu obstrukce dýchacích cest • změny tkáňového zásobování kyslíkem z důvodu nedostatečného okysličování krve • deficit sebepéče z důvodu dušnosti • porucha spánku z důvodu dechových obtíží Cíle ošetřovatelské péče

• zajistit stav psychické pohody • postupně zvyšovat schopnost sebeobsluhy • umožnit nemocnému dostatečnou ventilaci plic • zajistit nemocnému dostatečný a kvalitní spánek • naslouchat obavám nemocného • informovat lékaře o stavu nemocného • edukovat nemocného: – v pylové sezóně omezit pobyt v přírodě, omezit větrání domácnosti v tomto období nebo v období smogu – dušnost mohou vyvolat i čerstvé barvy a laky, proto by astmatik neměl provádět malířské a lakýrnické práce


29

Kontrolní otázky

1. Vysvětlete druhy a účel inhalace. 2. Co jsou to alergeny? 3. S jakými druhy alergenů se můžeme setkat? 4. Jaká je podstata nebulizace?

1.6 Ošetřovatelská péče u nemocného s respirační insuficiencí Charakteristika onemocnění

U respirační insuficience dýchací systém nedodává potřebné množství kyslíku do arteriální krve. Dochází k poruše výměny plynů O2 a CO2, což má za následek hypoxémii, popřípadě hypoxémii s hyperkapnií. Respirační nedostatečnost může vznikat akutně (např. při těžké pneumonii, pneumotoraxu, plicní embolii, nervosvalových poruchách apod.) nebo chronicky (např. při plicní fibróze, chronické obstrukční plicní nemoci apod.). Tato choroba vede k hypoxii (nedostatek kyslíku v celém organismu) a hypoxemii (nedostatek kyslíku v krvi). Etiologie respirační insuficience

Rozlišujeme akutní formu respirační insuficience, kdy je plicní tkáň poškozena traumatem (pneumotorax), aspirací cizího tělesa, plicní embolií, infekcí (bronchitida, pneumonie, astma), inhalací toxických látek (dochází k útlumu dýchacího centra), popálením a chronickou formu respirační insuficience, která vzniká v důsledku chronického onemocnění plic (CHOPN, bronchiektázie) a krevního oběhu (chronické selhání levé komory), obezity, svalové dystrofie. U této formy respirační insuficience může organismus rozvinout kompenzační mechanismy (např. nárustem počtu erytrocytů). Příznaky respirační insuficience

• dyspnoe • cyanóza • tachykardie • neklid • spánková inverze • únavový syndrom

30


Vyšetřovací metody u respirační insuficience

• RTG srdce a plic • laboratorní vyšetření, především acidobazické rovnováhy (ABR) – ASTRUP • funkční vyšetření plic Terapie respirační insuficience

• akutní dechová nedostatečnost – úprava acidobazické rovnováhy, ATB, kortikoidy, endotracheální intubace, umělá plicní ventilace • chronická dechová nedostatečnost – bronchodilatancia, mukolytika, expektorancia, při infekci antibiotika, oxygenoterapie, léčba základního onemocnění (kardiotonika), rehabilitace Ošetřovatelský plán u nemocného s respirační insuficiencí

V akutním stádiu respirační insuficience je nemocný přijímán na JIP. S chronickou formou respirační insuficience je přijímán na plicní nebo interní oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na menší pokoj s centrálním rozvodem kyslíku, k lůžku umístíme křeslo pro kardiaky. Zajistíme Fowlerovu polohu. b) Monitoring nemocného Sledujeme saturaci kyslíku, fyziologické funkce (TK, P, D, TT), dechovou frekvenci, příznaky dušnosti, přítomnost kašle; množství, konzistenci a barvu sputa, účinky oxygenoterapie, projevy neklidu. c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu zajišťujeme celkovou hygienickou péči, po stabilizaci nemoci je rozhodující stupeň soběstačnosti nemocného. d) Dietní a výživová opatření V akutním stádiu lékař ordinuje dietu č. 0, popřípadě se zavádí žaludeční sonda z důvodu enterální výživy. Pro volbu další diety je rozhodující základní onemocnění. e) Péče o vyprazdňování nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Sledujeme bilanci tekutin (při zhoršení krevního oběhu mohou vznikat edémy nebo se mohou zhoršovat renální funkce a může docházet k oligurii).


31

f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Spolupráce s nemocným je ztížená, z důvodu onemocnění je neklidný a podrážděný, proto musíme být trpěliví. Zvlhčujeme ovzduší místnosti. Podávají se sedativa a hypnotika dle ordinace lékaře (mohou však mít vedlejší účinky, např. bradypnoe). g) Rehabilitační program Je zaměřen převážně na dechovou gymnastiku. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Zaměříme se na psychický stav nemocného. Edukujeme nemocného i jeho rodinu, je třeba aby byly odstraněny škodlivé vlivy nemoci. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• dušnost z důvodu základního onemocnění • úzkost a strach z důvodu dušnosti • riziko úrazu z důvodu neklidu a dezorientace • snížená spolupráce nemocného z důvodu dlouhodobého léčebného režimu Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu zdravého životního stylu, rehabilitace • zvolit přiměřenou aktivitu nemocného • motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu • zajistit kontakt s rodinou • zvýšit psychickou kondici nemocného Kontrolní otázky

1. Jaké jsou výhody a nevýhody aplikace kyslíku? 2. Co je to bronchiektázie? 3. Jaké opatření provedete k navození klidného spánku u nemocného?

32


2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S VYBRANÝMI ONEMOCNĚNÍMI KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU Cíl kapitoly

Po prostudování této kapitoly žák: • popíše klinický obraz vybraných onemocnění kardiovaskulárního systému • vysvětlí hlavní vyšetřovací metody užívané u nemocných pacientů s onemocněním kardiovaskulárního systému • orientuje se v terapeutických postupech u vybraných chorob kardiovaskulárního sytému • objasní ošetřovatelskou péči u nemocných s vybranými chorobami kardiovaskulárního systému • dokáže stanovit ošetřovatelské diagnózy a hlavní cíle ošetřovatelské péče u vybraných onemocnění kardiovaskulárního systému

2.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypertenzí Charakteristika onemocnění

Arteriální hypertenze se označuje opakované zvýšení krevního tlaku nad hodnoty 140/90 mm Hg, zjištěné minimálně 2× při třech různých návštěvách u lékaře. Vedle systolicko-diastolické hypertenze se u starších nemocných při snížení pružnosti velkých a středně velkých tepen vyskytuje i tzv. izolovaná systolická hypertenze (dříve označovaná pružníková hypertenze), kdy systolický tlak je vyšší než 140 mm Hg a současně diastolický tlak je menší než 90 mm Hg. Hypertenze společně s diabetem mellitem, hyperlipoproteinémií, obezitou a kouřením patří mezi nejzávažnější rizikové faktory ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody. Prevalence hypertenze v dospělé populaci v České republice je vysoká (35 %), narůstá s vyšším věkem. Etiologie hypertenze

Esenciální (primární, hypertenzní nemoc) – vyskytuje se asi u 90 % nemocných, neznáme příčinu, známe pouze rizikové faktory: • genetická dispozice za spolupůsobení ostatních rizikových faktorů • kouření (poškození endotelu nikotinem a CO, zúžení cév) • nadměrné solení (zvýšený přísun NaCl  zadržení vody)


33

• obezita • alkohol • stres (katecholaminy způsobují vazokonstrikci a zvyšují hladiny krevních lipidů) Sekundární – vyskytuje se asi u 2–5 % nemocných, známe vyvolávající příčinu: • onemocnění ledvin (renální hypertenze) • endokrinní hypertenze (onemocnění dřeně i kůry nadledvin) • poléková (např. při steroidních kontraceptivech, glukokortikoidech, nesteroidních antirevmaticích apod.) • při koarktaci aorty • v těhotenství Příznaky primární hypertenze

Příznaky onemocnění závisí na stádiu (stupni) hypertenze: • I. stupeň – prosté zvýšení TK bez orgánových změn, většinou probíhá asymptomaticky, občasné pobolívání hlavy, únava, poruchy paměti, spánku aj. • II. stupeň – trvalé zvýšení TK, orgánové změny bez funkčních změn (hypertrofie levé srdeční komory, změny na očním pozadí, ledviny – mírná proteinurie, zvýšený plazmatický kreatinin, cévy – ateroskleróza) • III. stupeň – hypertenze s těžkými orgánovými změnami a funkčními poruchami (srdce – projevy ICHS  infarkt myokardu, srdeční selhání, CNS – tranzitorní ischemické ataky  parézy, afázie, ledviny – nefroskleróza  proteinurie, snížení glomerulární filtrace až vznik selhání ledvin, oční pozadí – retinopatie, edém papily aj.) Vyšetřovací metody u arteriální hypertenze

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen • opakované měření TK vsedě, vstoje, vleže na obou horních končetinách • 24hodinové monitorování TK • laboratorní vyšetření: – vyšetření moči a močového sedimentu – vyšetření hladiny natria, kalia, kreatininu, glykémie, kyseliny močové v séru – vyšetření lipidů v séru (celkový cholesterol, HDL-cholesterol, – LDL-cholesterol, TG-triglyceridy) – mikroalbuminurie (nutné u diabetiků) – kreatininová clearance – EKG klidové

34


– echokardiografie – ultrazvukové vyšetření magistrálních, event. femorálních tepen – vyšetření očního pozadí u závažné hypertenze – neurologické vyšetření (při komplikacích) Terapie hypertenze

Hypertonici jsou dispenzarizováni, cílem léčby je snížit TK pod 140/90 mm Hg, u mladých hypertoniků nebo diabetiků je optimální dosáhnout ještě nižších hodnot (120–130/80–85 mm Hg). Cílem léčby není jen snížení TK, ale i zpomalení rozvoje orgánových změn a možných následných komplikací. V terapii je využíváno jak léčby nefarmakologické, tak i farmakologické. nefarmakologická léčba (nutná u všech nemocných s hypertenzí) spočívá v: • zanechání kouření • dietoterapii (omezit příjem soli do 5–6 g/den, snížení příjmu tuků v potravě – zejména tuků nasycených; zvýšení konzumace ovoce a zeleniny v pravidelné stravě podle zásad správné výživy) • snížení nadměrné konzumace alkoholu • dostatečné tělesné aktivitě • snížení tělesné hmotnosti u nemocných s nadváhou až obezitou • eliminaci stresových situací dle možností • dostatku odpočinku a spánku • omezení léků podporujících zadržování sodíku a vody (NSA), kortikoidů, steroidní antikoncepce aj. farmakologická léčba Při farmakologické léčbě hypertenze se užívají zejména: • ACE-inhibitory (inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin) – mají periferní vazodilatační účinek, často se podávají u mladších hypertoniků jako monoterapie (např. Tensiomin, Enap, Prestarium) • blokátory kalciových kanálů – blokují kalciový kanál v hladké svalovině cév, vyvolávají tak vazodilataci, která vede v systémovém řečišti k poklesu arteriálního tlaku (Isoptin, Diacordin, Corinfar, Agen) • diuretika – často se užívají thiazidová nebo kombinovaná jako monoterapie u starších nemocných, v kombinaci potencují účinky ostatních antihypertenziv Diuretika se dělí na: – kalium nešetřící (např. Hydrochlorotiazid, Moduretic, Indap, Furosemid) – kalium šetřící (např. Aldactone, Amiclaran)


35

• beta-blokátory – snižují tepovou frekvenci a následně TK (např. Trimepranol, Tenormin, Sectral) • alfa-blokátory – ovlivňují frakce cholesterolu (zvyšují HDL a mírně snižují LDL), a proto se užívají u hypertenze s hyperlipoproteinémií, diabetu mellitu, renální hypertenzí (např. Cynt, Tenaxum, Dopegyt) V léčbě hypertenze se užívají ještě další skupiny antihypertenziv, a to zejména v kombinační terapii. Pacient musí být trvale sledován lékařem, který léčbu řídí a přizpůsobuje ji stavu pacienta. Zvláštní pozornost v léčbě hypertenze vyžaduje hypertenzní krize, stav ohrožující život nemocného. Klinicky se projevuje jako emergentní nebo urgentní stav. Při tzv. emergentní hypertenzní krizi dochází vždy k příznakům selhání funkce některého z orgánů (např. k hypertenzní encefalopatii, akutnímu infarktu myokardu, kardiálnímu edému plic atd.), při urgentní hypertenzní krizi chybí akutní selhání orgánových funkcí. Příčiny této závažné komplikace onemocnění mohou být různé – u primární hypertenze např. špatný životní styl, zvýšená reaktivita cév, u sekundární hypertenze může stav vzniknout např. při onemocnění ledvin, poškození renální artérie aterosklerózou (renovaskulární etiologie), při nádoru dřeně nadledvin. Léčba hypertenzní krize musí být zahájena co nejdříve, nejlépe na JIP s 24hodinovým monitorováním hodnot krevního tlaku a vitálních funkcí. Léky jsou aplikovány i.v. infuzní pumpou. Ošetřovatelský plán u nemocného s hypertenzí

Nemocný s nekomplikovanou hypertenzí se léčí ambulantně a je dispenzarizován trvale ve speciálních ambulancích (např. laboratoř preventivní kardiologie). V případě destabilizace onemocnění bez známek ohrožení života je nemocný přijímán na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení. Pokud dojde ke vzniku hypertenzní krize či jiné závažné komplikace, je nemocný umístěn na JIP interního oddělení, na koronární jednotku nebo ARO. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Poloha nemocného je většinou aktivní, v případě dušnosti je nutné u nemocného zajištění Fowlerovy polohy, event. polohy ortopnoické. Pohybový režim je většinou bez omezení, v případě výskytu ortostatické hypotenze, zejména v souvislosti

36


s léčbou antihypertenzivy, je nemocného nutné edukovat o pomalých změnách poloh na lůžku a prevenci pádu. b) monitoring nemocného U nemocného je nutné zajistit přesné měření krevního tlaku, pulzu, event. i dechu dle ordinace lékaře většinou minimálně 3× denně, pokud možno vždy vsedě. K posouzení účinků podávaných léků se TK také sleduje před a po podání léků ovlivňujících hodnoty TK, dle kterých lékař léčbu následně upravuje. Naměřené hodnoty je nutné přehledně zaznamenávat do dokumentace nemocného, v případě vzestupu či poklesu TK, je nutné okamžitě informovat lékaře, a to nejen o naměřených hodnotách, ale i o celkovém stavu pacienta. Při hypertenzní krizi sestra/zdravotnický asistent volá neprodleně lékaře, uloží nemocného do Fowlerovy polohy, zajistí periferní žilní vstup a připraví léky pro i.v. aplikaci dle ordinace lékaře a monitoruje TK, P a D v intervalech daných lékařem. Velký význam má také v této situaci sledování subjektivních potíží nemocného, včetně jeho psychického stavu. Dále se sestra/zdravotnický asistent musí zaměřit také na monitorování příznaků onemocnění, které signalizují nástup komplikací onemocnění (závratě, bolesti hlavy, návaly horka, zmatenost, poruchy spánku, bušení srdce, dušnost). Důležitou součástí monitoringu je také sledování účinků léků, léčebného režimu, správné životosprávy a následné zhodnocení výsledků všech vyšetření nemocného. c) péče o hygienu nemocného Hygienická péče je zajišťována adekvátně stupni soběstačnosti nemocného. Nemocný si většinou zajišťuje hygienu sám, pouze u nemocných starších nebo u III. stupně onemocnění je nutný dohled, event. dopomoc při zajišťování hygieny. Nemocného je nutné edukovat o používání vhodné teploty vody (ne příliš horká nebo studená voda). d) dietní a výživová opatření Výživa nemocného je většinou upravena dietou s omezením soli, proto nejsou vhodné potraviny, které jsou chuťově upravované (uzeniny, polévky ze sáčku, konzervy, aj.). U obézních nemocných je nezbytně nutná edukace ohledně redukční diety, u diabetiků ohledně diety diabetické. Obecně u nemocných s hypertenzí je důležité omezení používání živočišných tuků


37

a potravin s vysokým obsahem cholesterolu v potravě, doporučení zvýšené konzumace ovoce, zeleniny, bílého masa a ryb. Důležitá jsou upozornění ohledně příjmu tekutin. Není vhodné pití alkoholu, černé kávy a černého čaje, minerálky s obsahem Na, které zvyšují krevní tlak. Dle stupně soběstačnosti je zajišťována dopomoc nemocnému při stravování. e) péče o vyprazdňování nemocného Velmi důležité je sledování především vyprazdňování stolice u nemocného se závažnou hypertenzí. Pokud nemocný trpí zácpou, stává se pro něj vyprazdňování tlustého střeva nebezpečné. Z tohoto důvodu je nutné bojovat proti zácpě konzumací vhodných potravin, které usnadňují vyprázdnění (ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, mléčné výrobky aj.). Dle ordinace lékaře je možné podávat mírná projímadla, event. aplikovat mikroklyzma. Sestra/ zdravotnický asistent musí vést v dokumentaci nemocného přesné záznamy o vyprazdňování tlustého střeva, zejména u nemocných vyššího věku, u nemocných neschopných komunikace atd. U nemocných ve III. stupni onemocnění je nutné přesné sledování množství moči v souvislosti s léčbou a možnými komplikacemi. Dle ordinace může být sledována bilance tekutin. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Zajištění dostatečného odpočinku po fyzické i psychické stránce je v léčbě hypertenze velmi důležité. Zejména odpočinek po psychické stránce je často narušován v nemocnici informacemi z pracovního či domácího prostředí nemocného, což vede k nepohodě nemocného a mnohdy i k narušení léčby. Stejně tak kvalitní a dostatečně dlouhý spánek je důležitý nejen při léčbě hypertenze, ale je důležitý pro prevenci tohoto onemocnění. Proto je nutné během hospitalizace nemocného eliminovat veškeré rušivé faktory, které by mohly minimalizovat kvalitu a délku spánku (nevyvětraný pokoj nemocného, neupravené lůžko, hluk na ošetřovací jednotce, předčasné buzení nemocného v souvislosti s odběry krve na vyšetření). Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči V této oblasti je především nutné opakované poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění a jeho komplikacích, zejména u hypertoniků v I. stupni onemocnění, kteří často podceňují závažnost onemocnění. Velmi významná je důrazná edukace nemocného ohledně pravidelného užívání léků dle ordinace lékaře, nutnosti správné životosprávy včetně dietních opatření.

38


U hypertenze je důležitá dispenzarizace nemocného, nemocný musí plně chápat její význam a respektovat nutnost pravidelných kontrol u ošetřujícího lékaře. V souvislosti s důležitým aktivním odpočinkem je vhodné doporučit nemocnému, pokud to jeho zdravotní stav dovolí, rekreační sporty, zjm. plavání, turistiku a jízdu na kole s přiměřenou zátěží. Pro průběžné domácí monitorování TK, je vhodné, naučit nemocného používat digitální měřicí přístroje. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• neznalost pojmu z důvodu nedostatku informací o onemocnění a následných komplikacích • poruchy adaptace na změnu životního stylu z důvodu neschopnosti vyrovnat se s onemocněním • riziko kolísání fyziologických funkcí z důvodu poruchy funkce srdce (hypertrofie LK) • riziko vzniku bolesti hlavy z důvodu zvýšeného krevního tlaku • alterace psychiky z důvodu vysokého krevního tlaku Cíle ošetřovatelské péče

• opakovaně nemocného informovat o možných komplikacích při nedodržování léčebných opatření • důsledně edukovat nemocného o významu nefarmakologické léčby hypertenze • motivovat nemocného k dodržování farmakologických opatření v léčbě onemocnění • vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře • zapojit nemocného do self-monitoringu v domácím prostředí Kontrolní otázky

1. Vysvětlete pojem esenciální hypertenze. 2. Vyjmenujte preventivní opatření hypertenze. 3. Jaké jsou hlavní aspekty ošetřovatelské péče při zajišťování biologických potřeb u nemocného s hypertenzí?


39

2.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) Charakteristika onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je psychosomatické onemocnění, při kterém dochází k omezení, případně zastavení přítoku krve do určité oblasti srdečního svalu z důvodu změn na koronárních tepnách. Zúžení nebo uzávěr věnčité tepny, event. tepen vede k nedostatečnému okysličování a přívodu živin do příslušné tkáně, v níž vzniká ischémie až nekróza. Vzniklá hypoxie srdečního svalu vede k poruchám metabolismu srdečního svalu, ke změnám elektrických vlastností srdce a ke snížení výkonnosti srdce. Incidence ischemické choroby srdeční je v naší populaci vysoká, stejně tak úmrtnost na toto onemocnění. Etiologie ICHS

Příčinou ICHS je ateroskleróza koronárních tepen. Rizikové faktory aterosklerózy dělíme na neovlivnitelné a ovlivnitelné. neovlivnitelné faktory: • věk • pohlaví • dědičná dispozice ovlivnitelné faktory: • hyperlipoproteinémie • kouření (oxid uhelnatý a nikotin poškozují endotel chemicky, navíc nikotin vede k vazokonstrikci a zvyšuje riziko vzniku trombů) • hypertenze (poškozuje mechanicky endotel) • diabetes mellitus (urychluje aterogenezi, hyperglykémie vede ke zvýšení LDL) • obezita • tělesná inaktivita • dlouhodobý stres Příznaky ICHS

Podle velikosti uzávěru a rychlosti vzniku se dělí ICHS na: akutní formy (nestabilní): • náhlá smrt (náhlá zástava oběhu např. u komorové tachykardie, fibrilace komor, srdeční ruptury apod.)

40


• akutní koronární syndrom (akutní ICHS – nemocný je ohrožen náhlou smrtí) • infarkt myokardu (ischemická nekróza myokardu) • nestabilní angina pectoris (ischemická bolest bez vzniku nekrózy) chronické formy (stabilní): • stabilní angina pektoris (námahová – anginózní bolest vzniká při větší námaze u trvale zúžených koronárních tepen nebo při spasmu ateroskleroticky změněných tepen při stresu, kouření, v chladném prostředí) • Prinzmetalova (spastická angina pektoris – vzniká v klidu nebo po emočním vypětí (ne při námaze) na základě spazmů koronárních tepen, kde probíhá aterosklerotický proces, někdy vzniká i u tepen bez aterosklerózy) • srdeční selhání – srdce není schopno přečerpávat potřebné množství krve potřebné pro organismus • arytmie – při poruše převodního systému srdečního Vyšetřovací metody u anginy pectoris

• anamnéza (zejména výskyt stenokardie a její reakce na sublingvální aplikaci nitrátů) • fyziologické funkce – zejména krevní tlak a puls • fyzikální vyšetření • sérové koronární enzymy • EKG klidové • ergometrie (zátěžové EKG) • ambulantní monitorování pulsu • ultrazvuk srdce – transtorakální, jícnové ECHO • koronarografie Terapie anginy pectoris

Cílem léčby nemocného s anginou pectoris je: • zpomalit proces aterosklerózy – úpravou životního stylu nemocného (nekouřit, redukce hmotnosti, nízkocholesterolová dieta, vhodná forma odpočinku a relaxace, eliminace stresu, přiměřená fyzická zátěž) – léčbou přidružených onemocnění (hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie) • dostatečně zásobit buňky myokardu kyslíkem – vazodilatací koronárních tepen (aplikace nitrátů) – snížením tepové frekvence srdce (aplikace betablokátorů) – obnovením průchodnosti koronární tepny (PTCA a stenting)


41

• prevence vzniku trombu – antiagregační a antikoagulační léčba Ošetřovatelský plán u nemocného s anginou pectoris

Nemocný s nekomplikovanou anginou pectoris je léčen ambulantně a dochází na pravidelné kontroly ke kardiologovi. V případě zhoršení potíží je nemocný hospitalizován na standardním interním oddělení. V případě vzniku komplikací, které souvisí s rizikem vzniku infarktu myokardu, je nemocný hospitalizován na kardiologické JIP. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Poloha nemocného je většinou aktivní, v případě stenokardií je vhodné nemocného uložit do Fowlerovy polohy. Pohybový režim je často bez omezení, v případě výskytu pocitu tlaku na hrudi je nutné nemocného edukovat o klidovém režimu na lůžku. b) monitoring nemocného V prvé řadě je nutné se zaměřit na monitorování nástupu retrosternální bolesti a její zhodnocení lékařem. U nemocného je třeba sledovat základní fyziologické funkce, zejména krevní tlak, puls, dech. Součástí monitoringu je dále sledování účinků léků a dodržování léčebného režimu nemocným. Důležitou součástí monitorování nemocného je zhodnocení výsledků všech vyšetření nemocného. c) péče o hygienu nemocného Nemocný si většinou hygienu zajišťuje sám, pouze u starších nemocných je nutný dohled, eventuelně dopomoc. Je nutné nemocného edukovat o používání vhodné teploty vody (ne příliš horká nebo studená voda). d) dietní a výživová opatření Výživa nemocného je většinou upravena dietou s omezením tuku, proto nejsou vhodné potraviny, které obsahují především živočišné tuky. U obézních nemocných je nezbytně nutná edukace ohledně redukce hmotnosti, u diabetiků ohledně diety diabetické. Důležitá jsou upozornění ohledně příjmu tekutin (není vhodné pití alkoholu, černé kávy a černého čaje, nápojů, které zvyšují krevní tlak).

42


Dle stupně soběstačnosti je zajišťována dopomoc nemocnému při stravování. e) péče o vyprazdňování nemocného U nemocného je třeba sledovat pravidelnost a konzistenci stolice, a to zejména vzhledem k možným trombembolickým komplikacím. Při výskytu zácpy je nemocný ohrožen uvolněním trombu, a proto je nutné zajistit, aby stolice nebyla příliš tuhé konzistence. Dopomoc nemocnému při vyprazdňování se bude odvíjet od stavu soběstačnosti. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Kvalitní spánek a odpočinek je při léčbě tohoto onemocnění velice důležitý, během hospitalizace nejsou zaváděna žádná zvláštní opatření. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči V této oblasti je nutné opakované poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění a jeho komplikacích, zejména o riziku vzniku infarktu myokardu a jeho důsledcích. Velmi významná je důrazná edukace nemocného ohledně pravidelného užívání léků dle ordinace lékaře, nutnosti správné životosprávy včetně dietních opatření. U anginy pectoris je důležitá dispenzarizace nemocného, nemocný musí plně chápat její význam. V souvislosti s důležitým aktivním odpočinkem je vhodné doporučit nemocnému vhodné rekreační sporty, zjm. plavání, turistiku a jízdu na kole s přiměřenou zátěží. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest z důvodu ischémie myokardu • dušnost z důvodu snížení srdečního výdeje • neznalost pojmu z důvodu nedostatku informací o onemocnění a následných komplikacích • deficit sebepéče z důvodu stenokardických obtíží • strach a obavy z komplikací onemocnění Cíle ošetřovatelské péče

• eliminovat bolest nemocného • informovat nemocného o významu vyšetření a o léčbě onemocnění • důsledně edukovat nemocného o významu zdravého životního stylu (denní režim, pohybová aktivita, kvalitní spánek aj.)


43

• motivovat nemocného k důslednému dodržování farmakologických opatření při léčbě onemocnění • profesionálním vystupováním uklidnit nemocného Kontrolní otázky

1. Vysvětlete pojem akutní a chronická forma ICHS. 2. Vysvětlete rozdíl mezi pojmy stabilní a nestabilní angina pectoris. 3. Vyjmenujte vyšetřovací metody u anginy pectoris. 4. Jaké jsou nejčastější ošetřovatelské problémy u nemocného s anginou pectoris?

2.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním infarktem myokardu Charakteristika onemocnění

Akutní infarkt myokardu (AIM) je ložisková nekróza srdečního svalu, která je způsobena nedostatkem kyslíku a živin potřebných pro metabolismus srdeční svaloviny. Téměř vždy je postižena levá srdeční komora, pravá srdeční komora bývá současně postižena s levou srdeční komorou jen v některých případech, a to při postižení pravé koronární artérie. Vzniklá nekróza se hojí jizvou. Etiologie AIM

Více jak 80 % infarktů vzniká z důvodu akutního trombotického uzávěru koronární tepny, který obvykle nasedá na rupturu aterosklerotického plátu. Na vzniku IM se mohou podílet také spasmy koronárních tepen, hyperkoagulační stavy a arteriitidy často v rámci systémového onemocnění. Příznaky AIM

Hlavním příznakem je intenzivní bolest za sternem (stenokardie), která donutí postiženého přerušit právě vykonávanou činnost. Většinou má charakter pálivé, tlakové nebo svíravé bolesti s propagací do obou horních končetin, krku, dolní čelisti, mezi lopatky, popřípadě do epigastria. Bolest je trvalá, nezávislá na změně polohy a nereaguje na podání nitroglycerinu narozdíl od anginy pektoris. U více jak poloviny postižených je vznik bolesti náhlý, u některých jí předchází nestabilní angina pectoris. Infarktová bolest je často provázena bledostí, pocením, nevolností a vznikem závažných

44


komorových arytmií, které ohrožují postiženého náhlou smrtí. Při dráždění vagových zakončení v souvislosti s ischemií může AIM provázet nauzea, zvracení, křeče v břiše, průjmy. U některých nemocných proběhne infarkt asymptomaticky jako tzv. němý infarkt, který se náhodně prokáže na EKG. Vyšetřovací metody u AIM

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • EKG záznamy (např. u Q infarktů je výskyt Pardeeho vlny, posuzování změn ve svodech s odstupem času od začátku ischemie) • laboratorní vyšetření: – vyšetření kardiálních enzymů (troponin, kreatinkináza – CK a její CK-MB frakce, asparátaminotransferáza – AST, laktátdehydrogenázy – LD) – glykémie (u většiny AIM vzniká stresová hyperglykemie, nutné odlišit od vyšetřením glykovaného hemoglobinu od dekompenzovaného diabetu) – vyšetření nespecifických ukazatelů zánětu – FW, leukocyty, CRP – krevní obraz a hemokoagulační vyšetření – minerály • echokardiografie (v akutní fázi vznikají poruchy hybnosti srdeční stěny v postižené oblasti, chronicky lze zjistit až aneurysma) Terapie AIM

V obecných zásadách léčby je na prvním místě snaha o zachování co největšího rozsahu nepoškozeného myokardu, což zejména minimalizuje srdeční selhání a uchovává kontraktilitu srdečního svalu. Co největší zkrácení přednemocniční léčby zmenšuje riziko vzniku a případné expanze nekrózy. Základem první pomoci je tlumení bolesti a okamžitý transport postiženého do nemocnice s angiolinkou, kde je provedena koronarografie a následně většinou angioplastika. • přednemocniční léčba – nitrát sublinguálně nebo sprejem – zlepší prokrvení a sníží metabolické nároky myokardu – okamžité a dokonalé utlumení bolesti – Fentanyl, Dipidolor – Diazepam u výrazného neklidu nemocného v souvislosti se strachem o život – kyselina acetysalicylová – zamezí narůstání trombu – antiarytmika při výskytu arytmií (tachyarytmie, bradyarytmie) – diuretika při levostranném srdečním selhání


45

• nemocniční léčba – PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) a zavedení stentu – otevření uzavřené tepny do 12ti hodin od začátku potíží bez předchozí trombolýzy – i.v. trombolýza bolusovými trombolytiky (tenectepláza, retepláza) se užívá v České republice výjimečně, a to v případě nemožnosti provést transport nemocného na pracoviště PCI (perkutánní koronární intervence) – léčba arytmií • farmakologická léčba v prvních dnech po AIM – léčba ACE inhibitory jako prevence remodelace (přestavby levé komory) – beta-blokátory – antikoagulancia, antiagregancia – Plavix k prevenci vzniku krevních sraženin u nemocných po PTCA – statiny – oxygenoterapie d.p. – nitráty Komplikace AIM • arytmie • náhlá srdeční smrt • srdeční selhání • kardiogenní šok • aneurysma srdeční stěny Ošetřovatelský plán u nemocného s AIM

Nemocný s AIM je přijímán na koronární jednotku nebo jednotku intenzivní péče, kde je intenzivně monitorován, léčen a ošetřován. Pokud se neobjeví komplikace, je obvykle po 3 dnech přeložen na standardní lůžkové oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocný je uložen na lůžko do mírné Fowlerovy polohy a je okamžitě napojen na monitorovací zařízení, kterým se sleduje trvale EKG křivka (standardní svod), dech a krevní tlak, prstovým pulzním oxymetrem se sleduje saturace kyslíkem. V akutním stavu při hypoxemii je nemocnému aplikována dle ordinace lékaře oxygenoterapie, nejčastěji kyslíkovou maskou s rezervoárem nebo kyslíkovými

46


brýlemi. V tomto stavu je důležité kontrolovat funkčnost používané pomůcky pro aplikaci kyslíku a hlavně nemocného v případě zhoršující se dušnosti nenechat o samotě. U nemocného je nutné v akutním stavu zabránit jakékoliv námaze, nemocný zachovává fyzický klid na lůžku, veškerou aktivitu přebírá zprvu sestra/zdravotnický asistent. Pohybový režim a zahájení rehabilitace nemocného se po zvládnutí akutního stavu odvíjí od zdravotního stavu nemocného a způsobu léčby, o zahájení rehabilitace rozhoduje lékař. b) monitoring nemocného V akutním stavu je v prvé řadě důležité permanentní monitorování EKG svodu, dechu, krevního tlaku a saturace kyslíkem, monitorování stavu vědomí, bilance tekutin. Opakovaně se sledují hodnoty koronárních enzymů, koagulace a další dle ordinace lékaře, krev se odebírá většinou na statim vyšetření. Nemocný má pro okamžitou i.v. terapii zavedený periferní žilní katétr, o který je nutné pravidelně pečovat a udržovat ho plně funkční. Součástí monitorování je i hodnocení účinnosti terapie (žádoucích i nežádoucích účinků léků, v případě trombolýzy monitorování případných projevů krvácení). Velkou pozornost je nutné věnovat psychice nemocného, důležité je pacienta psychicky podpořit, zklidnit a získat ho pro spolupráci. c) péče o hygienu nemocného V první fázi onemocnění přebírá plně veškerou aktivitu sestra/zdravotnický asistent a zdravotnický asistent, snaží se tak zabránit jakékoliv námaze při hygienické péči. Po zlepšení stavu a na základě rozhodnutí lékaře se postupně nemocný zapojuje do hygienické péče. Nemocnému je nutné zdůraznit, že vzhledem k riziku kolísání tlaku není vhodné se sprchovat horkou nebo studenou vodou. d) dietní a výživová opatření Výživa nemocného je ordinována dle závažnosti a průběhu AIM. Většinou bez omezení. Dle stupně soběstačnosti je nemocnému zajišťována dopomoc při stravování. Výživa nemocného je do budoucna většinou upravena dietou s dostatkem vlákniny, s omezením především živočišných tuků, s omezením černé kávy a černého čaje, s vyloučením alkoholu. Při obezitě je nutná redukce váhy, proto je u nemocného nutná edukace výživovým poradcem.


47

e) péče o vyprazdňování nemocného U AIM je nutné zabránit jakékoliv námaze při vyprazdňování stolice, z tohoto důvodu lékař často povoluje nemocnému vyprázdnění na pojízdném klozetu u lůžka. Důležitá je prevence zácpy nebo vyprazdňování tuhé stolice. Obtížné vyprazdňování může vážně zkomplikovat stav nemocného, např. embolií. Proto je žádoucí, abychom zajistili dostupnými prostředky odchod stolice přiměřeně řidší konzistence (na lačno ovocné šťávy, glycerinový čípek, léky změkčující stolici apod.). U nemocného je proto nutné pečlivě evidovat pravidelnost a konzistenci stolice, v případě potřeby konzultovat způsob vyprázdnění tlustého střeva s lékařem. Mikce u nemocného po AIM probíhá spontánně. Pro přesnou bilanci tekutin může lékař dočasně ordinovat zavedení permanentního močového katétru u inkontinentních nemocných, o který je nutné pečovat dle standardu ošetřovatelské péče. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Kvalitní odpočinek po stránce fyzické, ale zejména psychické je důležitou součástí léčby, proto se snažíme o odstranění všech rušivých vlivů, především ze zevního prostředí nemocného (omezení návštěv). V péči o spánek nemocného se snažíme o odstranění rušivých vlivů, které brání kvalitnímu spánku. g) rehabilitační program u nemocného s AIM v době hospitalizace Průběh rehabilitace je naprosto individuální, řídí se stavem nemocného. Rehabilitaci zajišťuje fyzioterapeut na základě ordinace lékaře. Rehabilitační program tvoří sestavy cviků zaměřené zpočátku na relaxační a dechová cvičení vleže na zádech, dále na cvičení svalových skupin vleže, pokračuje se cvičením vsedě na lůžku, na židli, cvičením vstoje a nácvikem chůze po rovině a následně po schodech. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči V této oblasti je nutné opakované poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění a jeho komplikacích již v době hospitalizace. Velmi významná je důrazná edukace nemocného ohledně nevhodnosti kouření, pití alkoholu a černé kávy, u obezity o nutnosti redukce hmotnosti. Nemocný musí být dále upozorněn na nutnost přiměřené fyzické zátěže. Vhodná je denní chůze v délce alespoň 5 km (ne ve větrném a příliš chladném

48


počasí, ne při hlášeném vyšším stupni zátěže), pravidelné denní lehké kondiční cvičení. Naprosto nevhodné je posilování a zvedání těžkých břemen. Dodržování pravidelné životosprávy týkající se pravidelného spánku, odpočinku, úpravy jídelníčku dle pokynů nutričního terapeuta, včetně pravidelného užívání léků, musí být pro nemocného samozřejmostí. Nemocný musí být informován o nutnosti pravidelných lékařských kontrol, v případě náhle vzniklých potíží navštíví lékaře ihned. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest z důvodu ischémie myokardu • riziko vzniku závažných arytmií v důsledku AIM • nevolnost a zvracení z důvodu vagové reakce při AIM • alterace psychiky z náhlé změny zdravotního stavu • deficit sebepéče v základních potřebách z důvodu bolesti a snížené funkce srdce Cíle ošetřovatelské péče

• eliminovat bolest nemocného • zajistit vitální funkce nemocného • permanentním monitorováním předcházet komplikacím onemocnění • zajistit základní potřeby nemocného • profesionálním vystupováním uklidnit nemocného a získat ho ke spolupráci Kontrolní otázky

1. Jaké jsou příčiny a příznaky AIM? 2. Které hodnoty kardiálních enzymů se sledují u AIM a proč? 3. Jaká opatření se provádí v rámci přednemocniční léčby AIM? 4. Vysvětlete pojem PTCA a i.v. trombolýza. 5. Vyjmenujte ošetřovatelské výkony u nemocného s AIM při jeho příjmu na koronární jednotku.

2.4 Ošetřovatelská péče u nemocného s insuficiencí levého a pravého srdce Charakteristika nemocnění

Srdeční selhání (srdeční insuficience, srdeční slabost) je stav, kdy srdce není schopno při dostatečném žilním návratu a plicním tlaku zajistit dostatečnou


49

dodávku kyslíku obvodovým tkáním podle metabolických potřeb. Podle vyvolávající příčiny se srdeční selhání dělí na pravostranné, levostranné a oboustranné (městnavá srdeční slabost), podle rychlosti vzniku na akutní a chronické, podle obnovení výkonu srdce při selhání na kompenzované a dekompenzované. 2.4.1 Akutní levostranné srdeční selhání Akutní levostranné selhání (srdeční insuficience, srdeční slabost) se projevuje náhle vzniklým vzestupem tlaku v levé srdeční komoře, městnáním v malém plicním oběhu a hypoxií. Etiologie akutního levostranného srdečního selhání

• akutní infarkt myokardu • akutní myokarditida • závažné poruchy srdečního rytmu • hypertenzní krize • aortální stenóza Příznaky akutního levostranného srdečního selhání

Akutní levostranné selhání začíná obvykle za několik hodin po ulehnutí dechovou tísní, která se vystupňuje do záchvatovité noční dušnosti neboli astma cardiale. Expirační dušnost a kašel – zpočátku neproduktivní, přinutí nemocného zaujímat ortopnoickou polohu. Záchvat může odeznít nebo přechází do nejtěžšího stádia a je označován jako plicní edém charakterizovaný expektorací zpěněného růžového sputa. Nemocný je bledý, zpocený, u výrazného poklesu minutového objemu cyanotický. Vyšetřovací metody u akutního levostranného srdečního selhání

• RTG plic a srdce (prokáže městnání v plicním řečišti) • UZV srdce • EKG • základní biochemické vyšetření krve • acidobazická rovnováha (ABR) – ASTRUP Terapie akutního levostranného selhání

• na JIP nebo koronární jednotce s monitorováním vitálních funkcí • poloha vsedě se spuštěnými dolními končetinami u těžké dušnosti, poloha vleže se zvednutými dolními končetinami u kardiogenního šoku • oxygenoterapie

50


• u edému plic nekrvavá venepunkce (podvaz 2–3 končetin na 15 minut, jednu končetinu uvolnit a další podvázat) • u akutního infarktu co nejdříve zprůchodnit postiženou koronární tepnu • analgetika opiátového typu • diuretika – Furosemid (za současné bilance tekutin) • vazopresory – Dopamin, Noradrenalin u hypotenze (kardiogenní šok, těžké srdeční selhání) 2.4.2 Chronické levostranné srdeční selhání Chronické levostranné selhání (srdeční insuficience, srdeční slabost) se projevuje postupným vzestupem tlaku v levé srdeční komoře, městnáním v malém plicním oběhu a hypoxií. Etiologie chronického levostranného srdečního selhání

• hypertenze • stavy po infarktu myokardu • aortální a mitrální srdeční vady Příznaky chronického levostranného srdečního selhání

• zpočátku může být asymptomatický průběh • nástup hypoxie (důsledkem je únava, poruchy paměti, neklid, zmatenost, u prohlubující se hypoxie ve spánku možnost vzniku patologického typu dýchání) • námahová až klidová dušnost v důsledku městnání krve v plicním oběhu • v pokročilém stavu levostranného selhání vznik nykturie v důsledku hypoxie ledvin (v noci se zmenšují nároky na práci srdce a zlepší se žilní návrat) • anorexie a malabsorpce v důsledku hypoxie trávicího traktu Vyšetřovací metody u chronického levostranného srdečního selhání

• RTG plic a srdce (prokáže městnání v plicním řečišti) • UZV srdce • EKG • základní biochemické vyšetření krve • Astrup (vyšetření krevních plynů prokáže hypoxemii a hyperkapnii z hypoventilace)


51

Terapie chronického levostranného srdečního selhání

• omezení pohybové aktivity • dieta č. 10 (snížení NaCl na 5g za den, zákaz minerálek s vyšším obsahem sodíku) • vazodilatancia • ACE inhibitory • diuretika • nitráty • kardiotonika 2.4.3 Akutní pravostranné srdeční selhání Akutní pravostranné selhání (srdeční insuficience, srdeční slabost) je charakterizováno náhlým vzestupem tlaku v pravé srdeční komoře a akutní dechovou nedostatečností. Pravé srdce přeplněné městnající krví se nazývá cor pulmonale acutum – plicní srdce. Etiologie akutního pravostranného srdečního selhání

• embolus v arterii pulmonalis (akutní komplikace hluboké žilní trombózy) • infarkt plic • akutní pneumotorax Příznaky, vyšetřovací metody a léčba akutního pravostranného selhání – viz

kapitola 1.9 (plicní embolie, TEN) 2.4.4 Chronické pravostranné srdeční selhání Chronické srdeční selhání (srdeční insuficience, srdeční slabost) je charakterizováno postupným vzestupem tlaku v pravé srdeční komoře a městnáním v povodí horní a dolní duté žíly. Etiologie chronického pravostranného srdečního selhání

• onemocnění plic – např. CHOPN, plicní emfyzém, sukcesivní plicní embolizace, bronchiektázie, plicní hypertenze, TBC plic • pokročilé levostranné srdeční selhávání, mitrální vady, perikarditidy • nekardiální – nefrotický syndrom, cirhóza, některé nádory

52


Příznaky chronického pravostranného srdečního selhání

• zvýšená únava a spavost • neklid, zmatenost při nedostatečném okysličení mozku • svalová nevýkonnost v důsledku svalové hypoxie • závratě • zvýšená náplň krčních žil • hepatosplenomegalie • otoky dolních končetin – zpočátku symetrické okolo kotníků, později trvale i na bércích až vznik anasarky (prosáknutí všech tkání), ascites, hydrotorax • oligurie během dne, v noci zvýšené močení (nykturie) ze zvýšeného žilního návratu vleže • nauzea, zvracení, nechutenství, hubnutí Vyšetřovací metody u chronického pravostranného srdečního selhání

• RTG plic a srdce (prokáže městnání v plicním řečišti) • UZV srdce • EKG • základní biochemické vyšetření krve • acidobazická rovnováha (ABR) – ASTRUP Terapie chronického pravostranného srdečního selhání

• omezení pohybové aktivity (aby nedošlo k akutnímu selhání) • dietoterapie – zejména snížení soli v potravě • přísný zákaz kouření • redukce hmotnosti u obézních pacientů • ACE-inhibitory • diuretika • vazodilatancia • oxygenoterapie • kardiotonika Ošetřovatelský plán u nemocného se srdečním selháním

Nemocný se srdečním selháním je hospitalizován podle aktuálního stavu na standardní ošetřovací jednotce interního oddělení, JIP nebo ARO. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocný je po přijetí okamžitě uložen na lůžko do vysoké Fowlerovy polohy, vhodnou polohou je také poloha ortopnoická. Tato poloha umožňuje


53

kvalitnější plicní ventilaci, zapojení pomocných dýchacích svalů a především zajišťuje pomalejší návrat krve do přeplněného plicního řečiště. Vzhledem k možné déletrvající dušnosti na počátku onemocnění je vhodné vybavit pokoj křeslem pro kardiaky, ve kterém nemocný setrvává nejen během dne, ale mnohdy i v noci. Na pokoji nemocného musí být pomůcky k okamžitému zajištění kyslíkové terapie. Lůžko nemocného vybavíme dorozumívacím zařízením, dle stavu nemocného i podložní mísou či močovou láhví. Pohybový režim nemocného závisí především na stupni dušnosti a soběstačnosti nemocného, zpočátku se jedná spíše o režim klidový. b) monitorování nemocného V akutním stavu je důležité monitorování základních vitálních funkcí – TK, P, D včetně saturace kyslíkem, na JIP je nemocný okamžitě připojen na monitor, který snímá tyto důležité ukazatele stavu nemocného. Průběžně monitorujeme stav vědomí, psychický stav nemocného a případné stavy zmatenosti a neklidu z hypoxie způsobené snížením srdečního výdeje. Součástí monitorování je hodnocení stavu prokrvení periferních tkání (barva a teplota kůže) a stav otoků, které hodnotíme pohledem, pohmatem a měříme páskovou mírou obvody dolních končetin a břicha. Denní přesné monitorování příjmu a výdeje tekutin je důležitým ukazatelem změn v objemu tělesných tekutin, (stejně jako denní sledování hmotnosti nemocného). Pozornost je nutné věnovat hodnotám laboratorních vyšetření – zejména hladině minerálů v séru, hemokoagulačním hodnotám, hladině Digoxinu v séru, opakovaně se hodnotí Astrup. Součástí monitorování je také hodnocení účinku léků aplikovaných zpočátku periferním žilním katétrem, jehož funkčnost je nutné denně kontrolovat. c) péče o hygienu nemocného V době akutního selhávání srdce přebírá veškerou aktivitu ošetřovatelský personál. Je třeba zabránit jakékoliv námaze. Podle potřeby jsou zajišťována preventivní opatření proti dekubitům a opruzeninám. Postupně je nemocný zapojován do sebepéče např. v oblasti hygieny. Zvláštní péči je nutné věnovat oteklým dolním končetinám. V případě anasarky a velkých otoků dolních končetin kůži šetrně ošetřujeme pouze poklepem, netřeme ji. Při prosakování tekutiny podkládáme dolní končetiny savými jednorázovými podložkami, měníme je dle potřeby. Po ústupu otoků se kůže dolních končetin stává suchou a snáze zranitelnou, vzniká riziko poruchy kožní integrity. Proto je nutné kůži dolních končetin promazávat a sledovat její stav.

54


d) dietní a výživová opatření Nemocnému je lékařem ordinována většinou dieta šetřící s omezením soli, a proto je nutné nemocnému vysvětlit význam této diety v léčbě jeho onemocnění (sůl zadržuje v těle tekutiny). Současně nemocnému doporučíme jíst menší porce jídla a raději častěji, nevzniká tak příliš velká zátěž pro organismus. V souvislosti s prevencí zácpy u kardiaka, který má spíše klidový režim, je vhodné zajistit stravu bohatou na vlákninu. Z léčebných důvodů mnohdy lékař u zvýšeného objemu tělesných tekutin ordinuje snížení jejich příjmu. Při léčbě diuretiky je nutné vést přesný záznam o příjmu a výdeji tekutin. Nemocný by měl být dále poučen o nevhodnosti pití některých minerálek s větším obsahem natria. e) péče o vyprazdňování nemocného U srdečního selhávání se může z důvodu podávání diuretik objevit urgentní inkontinence, a proto je důležité pro přesné monitorování diurézy k lůžku nemocného připravit močovou láhev, podložní mísu nebo pokojový klozet. Pro přesné monitorování výdeje tekutin může lékař u některých nemocných dočasně ordinovat zavedení permanentního močového katétru. Pokud je nemocný soběstačný, je poučen, aby shromažďoval veškerou vyloučenou moč do označené nádoby na WC. U moči sledujeme množství, barvu a podle ordinace lékaře i její měrnou hmotnost. Důležité je také monitorování vyprazdňování tlustého střeva, o kterém vedeme přesné záznamy v dokumentaci nemocného. Vzhledem k tomu, že zvýšená námaha při defekaci zatěžuje srdeční sval, snažíme se zabránit vzniku zácpy nebo tuhé stolice. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Součástí léčby nemocného je dostatek odpočinku, fyzického i psychického. Péče o spánek nemocného začíná večerní hygienou, úpravou lůžka a navození potřebné polohy v případě dušnosti. Některým nemocným vyhovuje poloha vsedě v křesle pro kardiaky, mnohdy i přes noc. Pokud to zdravotní stav nemocného vyžaduje, zajistíme aplikaci kyslíku vhodnou pomůckou i v noci. g) rehabilitační program Průběh rehabilitace je naprosto individuální, řídí se momentálním zdravotním stavem nemocného. Rehabilitaci zajišťuje fyzioterapeut na základě ordinace lékaře.


55

Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění, jeho komplikacích a léčbě již v době hospitalizace zmírňuje obavy a úzkost nemocného. Nemocného informujeme o naprosté nevhodnosti (lépe zákazu) kouření, pití alkoholu a černé kávy, u obezity o nutnosti redukce hmotnosti. Omezení stresu, dostatek spánku, odpočinku a přiměřené pohybové aktivity tvoří potřebné podmínky pro optimální léčbu onemocnění srdce. Dodržování dietních opatření a pravidelné užívání léků musí být pro nemocného samozřejmostí. Nemocný musí být informován o nutnosti pravidelných lékařských kontrol, v případě náhle vzniklých potíží navštíví lékaře ihned. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• dušnost (klidová, námahová) z důvodu snížení srdečního výdeje • zvýšení objemu tělesných tekutin z důvodu selhávání srdce • riziko vzniku poruchy kožní integrity z důvodu edémů dolních končetin projevující se anasarkou • deficit sebepéče v základních potřebách z důvodu selhávání srdce • strach, úzkost z náhlé změny zdravotního stavu Cíle ošetřovatelské péče

• permanentním monitorováním fyziologických funkcí a zdravotního stavu nemocného zabránit zhoršení stavu • aplikací a sledováním účinku ordinovaných léků zlepšit činnost srdce nemocného • zajistit uspokojení základních potřeb nemocného ve fázi dekompenzace onemocnění • profesionálním a klidným vystupováním navodit u nemocného pocit bezpečí a klidu Kontrolní otázky

1. Jaké příznaky má nemocný u akutního levostranného selhání srdce? 2. Vyjmenujte možné příčiny chronického pravostranného srdečního selhání. 3. Jaké jsou hlavní vyšetřovací metody při selhávání srdce? 4. Jaké jsou vhodné polohy u nemocného s těžkou klidovou dušností při selhávání srdce, jak tyto polohy u nemocného zabezpečíte? 5. Edukujte nemocného před propuštěním do domácího léčení o vhodném životním stylu.

56


2.5 Ošetřovatelská péče u pacienta se zánětlivým onemocněním srdce Charakteristika onemocnění

Zánětlivá postižení srdce se dělí podle postižení vrstev srdce na záněty nitroblány srdeční (endokarditidy), svaloviny srdeční (myokarditidy), osrdečníku (perikarditidy). V případě, že jsou postiženy všechny tři vrstvy srdce, hovoříme o pankarditidě. Záněty srdce jsou onemocnění závažná, v případě nedostatečné léčby nebo neléčených stavů mohou vést poměrně rychle k závažným komplikacím nebo ke smrti nemocného. 2.5.1 Endokarditidy Endokarditidy jsou záněty nitroblány srdeční a srdečních chlopní. Jedná se o závažné onemocnění poškozující chlopně s následným rizikem chlopenní vady, která je zároveň rizikovým faktorem pro vznik endokarditidy. Postihuje většinou osoby starší 60ti let, častěji muže. Při postižení endokardu mikroby dochází k infekčnímu zánětu endokardu (infekční endokarditidě). Na poškozeném endokardu vznikají tromby, které se pak za přítomnosti bakterií sekundárně infikují. Infikované tromby na chlopních se nazývají vegetace. Neléčená infekční endokarditida vede téměř vždy ke smrti. Endokard může být také postižen revmatickým zánětem autoimunitního původu jako komplikace prodělané revmatické horečky. Výsledkem je revmatoidní endokarditida. Revmatický zánět poškozuje zdravé chlopně, opět zde vznikají v důsledku poškození tromby. U obou typů zánětů se mohou tromby rozpadat nebo embolizovat (do plic, do mozku, do ledvin, do oční sítnice apod.), může dojít k poškození funkce chlopní se vznikem různě závažné chlopenní vady. Pacient může být ohrožen srdečním selháním na základě nedomykavosti (insuficience) nebo zúžení (stenózy) chlopně. Etiologie infekční endokarditidy

• streptokoky (např. z ložiskových infekcí patrových mandlí, přestup infekce do krve při vytržení zubu, po odstranění krčních mandlí, adenoidní vegetace, zavlečení infekce u drogově závislých při i.v. aplikaci drog apod.) • stafylokoky (např. průnik do krve ze zánětů dolních cest dýchacích, katétrem při dlouhodobé kanylaci žilního systému, při operaci apod.) • enterokoky (tento zvláštní druh streptokoků proniká nejčastěji do krve při endoskopických výkonech v oblasti vylučovacího ústrojí, při kyretáži apod.)


57

• kvasinky a plísně (pouze u imunodeficitních a vážnou chorobou oslabených jedinců) Příznaky infekční endokarditidy

Klinický obraz onemocnění je variabilní. Začátek může probíhat pod obrazem chřipky s bolestí svalů, kloubů a celkovou únavou, může být pozvolný nebo náhlý se septickými teplotami. Obraz akutní sepse však nebývá častý vzhledem k tomu, že pacientovi jsou v případě zprvu nejasných horečnatých stavů velmi často nasazována antibiotika. V některých případech se infekční endokarditida potvrdí až na základě vzniklých komplikací, např. poškození chlopní těžkou chlopenní regurgitací, embolizace do mozku, arytmie při srdečním selhání apod. U i.v. narkomanů a pacientů s dlouhodobě zavedeným centrálním žilním katétrem (dialýza) bývají postiženy pravostranné srdeční oddíly. Vyšetřovací metody u infekční endokarditidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření (auskultace, palpace, aspekce, perkuse) • fyziologické funkce • laboratorní vyšetření: – správný a opakovaný odběr hemokultur – C-reaktivní protein (CRP), sedimentace erytrocytů (FW), krevní obraz (KO) – vyšetření moči – chemicky a močový sediment – imunologické vyšetření • echokardiografie (průkaz, velikost, lokalizace vegetace a hemodynamické postižení) • RTG plic a srdce • vyšetření očního pozadí Terapie infekční endokarditidy

• vždy za hospitalizace, ATB i.v. v maximálních terapeutických dávkách dle zjištěné citlivosti mikrobů, obvykle ve dvoukombinaci či trojkombinaci • doba léčby obvykle čtyři až šest týdnů • léčba komplikujících stavů a srdečního selhání • kardiochirurgický zákrok, např. náhrada chlopně, operace srdeční vady apod.

58


2.5.2 Myokarditidy Myokarditida je zánětlivé onemocnění srdečního svalu neischemického původu. Vyskytuje se častěji u mladších osob, onemocnění většinou končí vyhojením zánětu bez následků. Pokud se nepodaří zánět dostatečně vyléčit, poškozená svalová vlákna jsou nahrazena vazivem a vzniká fibróza srdce neboli kardiomyopatie, která vede za různě dlouhou dobu k srdečnímu selhávání. Etiologie myokarditidy

• viry – nejčastější agens (např. coxsackie, echoviry, adenoviry, herpesviry, viry influenzy, infekční mononukleózy apod.) • bakterie (nejčastěji streptokoky, stafylokoky, pneumokoky, G-tyčinky – salmonella, neiseriea, spirochety) • kvasinky, houby • chemické poškození myokardu – jedy (olovo, arzen, hadí jed), léky (ATB, cytostatika) • fyzikální poškození myokardu, např. radiací Příznaky myokarditidy

Příznaky onemocnění mohou být různorodé, myokarditida může probíhat i velmi nenápadně a zůstat nerozpoznána. Většina myokarditid začíná nespecifickými chřipkovými příznaky – zvýšená únava, slabost, kašel, horečka, bolesti kloubů. V těžších případech je onemocnění provázeno tachykardií neúměrnou stupni horečky, pacient je dušný, cyanotický, objevují se známky městnání v malém i velkém oběhu, velmi časté jsou také různé typy síňových a komorových arytmií. Vyšetřovací metody u myokarditidy

Rozpoznání myokarditidy je mnohdy velmi obtížné vzhledem k variabilitě příznaků a také proto, že neexistuje dosud vyšetřovací metoda, která by onemocnění jednoznačně potvrdila, nebo vyvrátila. Mezi vyšetřovací metody používané v praxi patří: • fyzikální vyšetření (poslech – tachyarytmie, oslabené ozvy, cval na srdci) • EKG (blokády, arytmie – fibrilace síní, extrasystoly) • echokardiografie (snížení ejekční frakce srdce, což znamená snížený výkon srdce) • vyšetření biologického materiálu – KO, FW,CRP, ASLO, imunologická vyšetření • RTG plic a srdce


59

• biopsie myokardu cévní cestou (endomyokardiální) – při těžkém průběhu onemocnění Terapie myokarditidy

Léčba onemocnění závisí na závažnosti onemocnění i na vyvolávajícím agens. V léčbě myokarditidy se uplatňují následující postupy: • režimová opatření – v akutní fázi vždy hospitalizace, klid na lůžku, kvalitní spánek, nezatěžující strava z důvodu snížení nároků na srdeční výkon • farmakologická léčba: – kauzální – jen v některých případech, kde je známa příčina – ATB, antivirotika, salicyláty (v případě revmatické etiologie) – kompenzační – diuretika, katecholaminy, antiarytmika, ACE-I, nízkomolekulární heparin 2.5.3 Perikarditidy Perikarditida je zánětlivý proces, který postihuje vnitřní (viscerální) nebo vnější (parietální) list perikardiálního obalu srdce. Rozlišuje se forma akutní (perikarditis acuta) a chronická (perikarditis chronica), bez výpotku (pericarditis sicca) nebo s výpotkem (perikarditis exudativa). Výpotek může mít různý charakter, např. serózní, hemoragický, hnisavý, fibrinový. V chronické fázi se tvoří granulační tkáň a vznikají srůsty (perikarditis adhesiva). Pokud se do perikardu ukládá vápník, pak vzniká ztluštění někdy i srůsty obou listů perikardiálního obalu srdce, které omezují plnění srdce (perikarditis constriktiva). Perikarditis acuta Akutní perikarditida je nejčastějším typem onemocnění, které postihuje osrdečník. Etiologie perikarditidy

Typy perikarditidy: • virová perikarditida – nejčastější, až 90 % (virus chřipky, herpetické viry, při infekční mononukleóze) • bakteriální perikarditida – vzniká po úrazech, po hrudních operacích, často progreduje do chronické formy, mortalita je vysoká • tuberkulózní perikarditida – vzniká vzácně při TBC lymfadenitidě hilových nebo mediastinálních uzlin, přechází do chronické formy zánětu perikardu

60


• uremická perikarditida – vzniká při těžké poruše funkce ledvin, kdy je perikard drážděn vysokou koncentrací močoviny v krvi • neoplastická perikarditida – perikarditida vznikající v průběhu maligních onemocnění Příznaky perikarditis acuta

Bolest v oblasti hrotu srdce je spíše neurčitá, zesiluje vleže, při dýchání a kašli, vsedě nebo v předklonu zeslabuje. Pokud je bolest vázaná na dýchací pohyby, jedná se již o pleurální bolest, která signalizuje postižení sousední pohrudnice. Jsou přítomny známky zánětu (teplota, slabost, malátnost, kašel). Dušnost je přímo úměrná množství výpotku a rychlosti jeho vzniku. Syndrom srdeční tamponády neboli syndrom stísnění srdce – při rychlém hromadění výpotku omezuje tlak tekutiny v perikardu přítok krve do srdce, krev se před pravým srdcem městná. V důsledku městnání krve v povodí horní duté žíly dochází ke zvýšení náplně jugulárních žil, pacient je cyanotický. Při městnání krve v povodí dolní duté žíly vzniká hepatosplenomegalie, ascites a perimaleolární otoky. Stejným mechanismem městná krev v levé síni a v plicích, což má za následek dušnost. Při dalším snižování minutového výdeje se prohlubuje dušnost, klesá krevní tlak a rozvíjí se kardiogenní šok. Vyšetřovací metody u perikarditis akuta

• fyzikální vyšetření – poslech a) u perikarditis sicca perikardiální třecí šelest, doprovázený někdy i pleurálním třecím šelestem b) u exsudativní perikarditidy při větším výpotku jsou oslabené srdeční ozvy – poklep – u exsudativní perikarditidy zvětšení srdečního ztemnění doprava a doleva • RTG srdce a plic – u exsudativní perkarditidy se zvětšuje srdeční stín oběma směry • EKG – zpočátku elevace úseku ST, později se vlna T oplošťuje, až se stává během několika týdnů negativní • echokardiografie – určí množství výpotku u exsudativní perikarditidy • diagnostická punkce osrdečníku a určení druhu výpotku • laboratorně: CRP, FW, myokardiální enzymy, troponin


61

Léčba perikarditis acuta

Léčba perikarditidy se odvíjí od příčin onemocnění. V akutní fázi je nutný klid na lůžku. V léčbě onemocnění se užívají: • kardiotonika, diuretika, • salicyláty, kortikoidy • ATB u hnisavé perikarditidy, PNC u revmatické perikarditidy • antituberkulotika u TBC perikarditidy • NSA a intenzivní dialyzační léčba u uremické perikardittidy • analgetika • perikardiocentéza (punkce výpotku) u srdeční tamponády • neslaná dieta při srdečním selhávání Pericarditis constrictiva Konstriktivní perikarditida je formou chronického zánětu osrdečníku s fibrózním zduřením osrdečníku, někdy i srůsty omezujícími plnění srdce. Etiologie konstriktivní perikarditidy

• tuberkulózní exsudativní perikarditis – vyvíjí se několik měsíců až let • po hemoperikardu • po ozařování • po chirurgických výkonech Příznaky konstriktivní perikarditidy

Všechny příznaky vyplývají z toho, že difuzně ztluštělý osrdečník neumožňuje srdci naplnit se dostatečným množstvím krve. Příznaky vyplývají z: • městnání v žilách velkého oběhu (vzniká hepatosplenomegalie, ascites, zvýšená náplň jugulárních žil, otoky kolem kotníků) • městnání krve v plicích (před levým srdcem) z pomalého přítoku do plic (vzniká námahová až klidová dušnost) • ze sníženého systolického výdeje (slabost, únava z nedostatečného okysličení orgánů) Vyšetřovací metody u konstriktivní perikarditidy

• fyzikální vyšetření (aspekce, palpace, auskultace) • EKG • RTG srdce a plic • ECHO srdce

62


Terapie konstriktivní perikarditidy

Léčba onemocnění je chirurgická, odstraňuje se ztluštělý perikard. Tam, kde není možné operovat, nastupuje léčba konzervativní s protiedémovým režimem a diuretiky. Ošetřovatelský plán u nemocného se záněty srdce

Nemocný se zánětem srdce je v případě akutního selhávání srdce hospitalizován na oddělení JIP nebo ARO, kde je mu poskytována okamžitá intenzivní lékařská a ošetřovatelská péče. Podle aktuálního zdravotního stavu může být nemocný přijímán i na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocný je po přijetí okamžitě uložen na lůžko do vysoké Fowlerovy polohy, vhodnou polohou je také poloha ortopnoická. Důležité je zajištění kontaktu s personálem přes dorozumívací zařízení. Na pokoji nemocného musí být pomůcky k okamžitému zajištění kyslíkové terapie. Lůžko nemocného vybavíme dorozumívacím zařízením, dle stavu nemocného i podložní mísou či močovou láhví. Pohybový režim nemocného závisí především na stupni dušnosti a soběstačnosti nemocného, zpočátku se rozhodně jedná o přísný klidový režim. b) monitoring nemocného V akutním stavu je důležité monitorování základních vitálních funkcí – TK, P, D včetně saturace kyslíkem. Na JIP je nemocný okamžitě připojen na monitor, který snímá tyto důležité ukazatele stavu nemocného. Průběžně monitorujeme stav vědomí, psychický stav nemocného a případné stavy zmatenosti a neklidu z hypoxie způsobené snížením srdečního výdeje. Součástí monitorování je hodnocení stavu prokrvení periferních tkání (barva a teplota kůže) a stav otoků, které hodnotíme pohledem, pohmatem a měříme páskovou mírou obvody dolních končetin a břicha. Denní přesná bilance příjmu a výdeje tekutin je důležitým ukazatelem změn v objemu tělesných tekutin, stejně jako sledování hmotnosti nemocného. Pozornost je nutné věnovat hodnotám laboratorních vyšetření, výsledky okamžitě předkládat lékaři. Součástí monitorování je také hodnocení účinku léků aplikovaných zpočátku periferním žilním katétrem, jehož funkčnost je nutné denně kontrolovat.


63

c) péče o hygienu nemocného Zajištění hygienické péče u nemocného se odvíjí podle závažnosti zdravotního stavu. V době akutního zánětu srdce přebírá plně veškerou aktivitu ošetřovatelský personál a tím se snaží minimalizovat zátěž nemocného. Postupně, podle zdravotního stavu a po zhodnocení stupně soběstačnosti, se nemocný zapojuje do sebepéče. Zvláštní péči je nutné věnovat v případě otoků dolním končetinám. d) dietní a výživová opatření Nemocnému je lékařem ordinována většinou dieta šetřící s omezením soli. Dle potřeby dopomáháme pacientovi s příjmem potravy. Z důvodu snížení zátěže pro organismus doporučíme nemocnému jíst menší porce jídla a raději častěji. V souvislosti s prevencí zácpy u nemocného s klidovým režimem během léčby je vhodné zajistit stravu bohatou na vlákninu. Dodržujeme potřebný příjem tekutin podle ordinace lékaře, nezapomínáme na přesnou bilanci jejich příjmu a výdeje. Z léčebných důvodů může lékař u zvýšeného objemu tělesných tekutin naordinovat snížení příjmu tekutin, který musí nemocný dodržovat. e) péče o vyprazdňování nemocného Péče o vyprazdňování nemocného se zánětlivým onemocněním srdce je obdobná jako u srdečního selhávání a je zaměřena na přesné monitorování diurézy při léčbě diuretiky, někdy za současné restrikce tekutin. Dále je zaměřena na monitorování vyprazdňování tlustého střeva a prevenci zácpy u pacienta s omezením pohybové aktivity. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Součástí léčby nemocného je dostatek odpočinku a minimalizace zátěže nemocného, zejména v akutních stavech onemocnění. Dohlížíme na potřebný odpočinek. Kvalitní a dostatečný spánek nemocného je důležitou součástí léčby. Snažíme se ho zajistit prostřednictvím ošetřovatelské péče související s večerní hygienou a péčí o lůžko. Je vhodné spojit přípravu na spánek a noční klid s rozhovorem zaměřeným na eliminaci případných nejasností či obav nemocného. Pokud je nemocný zvýšeně unavený, podporujeme spánek i během dne. g) rehabilitační program Průběh rehabilitace je naprosto individuální, řídí se momentálním zdravotním stavem nemocného. Rehabilitaci zajišťuje fyzioterapeut na základě ordinace lékaře.

64


Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění, jeho komplikacích a léčbě již v době hospitalizace zmírňuje obavy a úzkost nemocného. Nemocného informujeme o nevhodnosti kouření, pití alkoholu a černé kávy, u obezity o nutnosti redukce hmotnosti. Omezení stresu, dostatek spánku, odpočinku a přiměřené pohybové aktivity tvoří potřebné podmínky pro optimální léčbu onemocnění srdce. Dodržování dietních opatření a pravidelné užívání léků musí být pro nemocného samozřejmostí. Nemocný musí být informován o nutnosti pravidelných lékařských kontrol, v případě náhle vzniklých potíží navštíví lékaře ihned. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• dušnost (klidová, námahová) z důvodu snížení srdečního výdeje • zvýšení objemu tělesných tekutin z důvodu selhávání srdce • změny v tělesné teplotě z důvodu zánětlivého onemocnění srdce • deficit sebepéče v základních potřebách z důvodu zánětlivého onemocnění srdce • strach, úzkost z náhlé změny zdravotního stavu Cíle ošetřovatelské péče

• pravidelným sledováním nemocného a jeho fyziologických funkcí zabránit zhoršení zdravotního stavu • zajistit základní potřeby nemocného v období klidového režimu • profesionálním a klidným vystupováním navodit u nemocného pocit bezpečí a klidu • zajistit dostatek odpočinku a kvalitního spánku nemocného Kontrolní otázky

1. Která onemocnění řadíme mezi zánětlivá onemocnění srdce? Uveďte český i latinský název. 2. Jaké jsou hlavní vyšetřovací metody u zánětlivých onemocnění srdce? 3. Vyjmenujte možné příznaky u nemocného s bakteriální endokarditidou. 4. Vysvětlete pojem syndrom srdeční tamponády. U kterého zánětlivého onemocnění srdce může vzniknout? 5. Stanovte ošetřovatelský plán u nemocného se zánětlivým onemocněním srdce.


65

2.6 Ošetřovatelská péče u nemocného s poruchami srdečního rytmu Charakteristika onemocnění

Nepravidelnosti srdečního rytmu se souhrnně nazývají arytmie. Tento termín vyjadřuje přítomnost jakéhokoliv odlišného srdečního rytmu od sinusového ve fyziologickém rozmezí. Arytmie můžeme rozdělit podle rychlosti na tachyarytmie, které se projevují zrychlenou pravidelnou nebo nepravidelnou srdeční činností s frekvencí nad 100 tepů za minutu a bradyarytmie, při kterých se akce srdeční zpomaluje pod 50 tepů za minutu. Podle mechanismu vzniku se rozdělují na arytmie vznikající z poruchy tvorby vzruchu a arytmie vznikající z důvodu poruchy vedení vzruchu. Podle místa vzniku lze dále arytmie rozdělit na supraventrikulární (vzniklé nad komorou v síni nebo v síňokomorovém uzlu) a ventrikulární (komorové, vycházejí z myokardu komor). Různé typy arytmií se mohou kombinovat. Obr. č. 1 Sinusový rytmus R

T

P Q

S

Nejčastější arytmie

2.6.1 Extrasystoly (ES) Extrasystola je předčasný vzruch, který má svůj původ mimo sinusový uzel. Pokud jsou místem vzniku srdeční síně, jedná se o supraventrikulární extrasystoly (SVES), komorové extrasystoly (KES) vznikají v komorách. Extrasystoly se mohou vyskytovat ojediněle, může vzniknout bigeminie

66


nebo trigeminie (za každým druhým či třetím srdečním stahem následuje jedna ES), nebezpečné je nakupení extrasystol v salvách (jdou rychle za sebou a jsou obvykle v počtu 3–5 ES, např. život ohrožující komorová tachykardie je definována jako sled 5ti a více komorových ES). Pokud jdou ES z jednoho ložiska a mají jeden tvar, nazýváme je monotopní, polytopní jdou z více center a mají různý tvar. Obr. č. 2 Extrasystoly

Etiologie ES

• neurovegetativní labilita (u zdravých lidí), stres, káva, kouření, rozrušení • minerálová dysbalance • po některých lécích (předávkování Digoxinem) • ICHS Příznaky ES

Potíže nemocného a příznaky ES se odvíjí od závažnosti ES a vyvolávající příčiny. Nemocný může být zcela bez potíží, může mít pocity nepravidelného pulsu, palpitací až po nastupující dušnost a náhlé bezvědomí. Vyšetřovací metody

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření (palpace pulsu, hodnocení frekvence, pravidelnosti, jakosti pulsu, poslechy srdce) • klidové, event. zátěžové EKG • 24hodinové monitorování EKG podle Holtera • minerály, hladina Digoxinu v séru, event. specifické kardioenzymy


67

Terapie ES

Léčba ES souvisí opět se závažností ES a její příčinou, kterou je nutné obecně nejdříve odstranit. Podle závažnosti oběhové nedostatečnosti je používána farmakoterapie v podobě antiarytmik (Mesocain, Cordarone), u závažných extrasystol kardioverze, dočasná kardiostimulace, implantace defibrilátoru, např. u komorové tachykardie. 2.6.2 Sinusová tachykardie Jedná se urychlení normálního sinusového rytmu nad 100 tepů za minutu. Může vzniknout fyziologicky v zátěžových situacích – námaha, stres. Většinou bývá sekundárního původu. Může být příznakem např. srdečního selhávání, anémie, hypovolémie, hypertyreózy, může vzniknout při horečce, pod vlivem některých léků apod. Léčba sinusové tachykardie vesměs spočívá v odstranění vyvolávající příčiny. 2.6.3 Fibrilace síní (míhání síní) Fibrilace síní je jedna z nejčastějších arytmií. Vyskytuje se častěji u mužů a výskyt stoupá s věkem. Je pro ni charakteristická zcela nepravidelná srdeční akce. V závislosti na tom, jak je vzruch blokován v síňokomorovém uzlu, je výsledná srdeční akce buď rychlá – tachyfibrilace, nebo pomalá – bradyfibrilace. Vzruch se chaoticky šíří síněmi, nepravidelně se převádí na komory a výsledkem je naprosto nepravidelný puls. Obr. č. 3 Fibrilace síní

Etiologie fibrilace síní

• ischemická choroba srdeční • hypertenze • chlopenní srdeční vady, zejména mitrální stenóza • akutní srdeční infarkt • stavy po operacích srdce

68


• nekardiální příčiny – diabetes mellitus, hypertyreóza, intoxikace alkoholem, plicní embolie, úraz elektrickým proudem Příznaky fibrilace síní

Fibrilace síní může být zcela bezpříznaková. Mohou se vyskytovat palpitace (nemocný má pocit přeskakování a nepravidelné činnosti srdce). Častým projevem může být dušnost z důvodu selhávání levého srdce. Někdy se může fibrilace síní projevit embolizační cévní mozkovou příhodou (embolus z ouška levé síně). Vyšetřovací metody u fibrilace síní a u arytmií

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • fyziologické funkce • EKG • 24–48 hodinové monitorování EKG dle Holtera • UZV srdce • biochemické a hemokoagulační vyšetření krve Léčba fibrilace síní

Cílem léčby fibrilace síní je obnovení a udržení sinusového rytmu, kontrola frekvence komor a prevence trombembolických komplikací. Obnovu sinusového rytmu (verzi) je možné provést farmakologicky antiarytmiky (farmakologická kardioverze), nebo elektrickou kardioverzí. Elektrická kardioverze je plánovaný výkon za asistence anesteziologa, před kterým je nemocný uveden do krátkodobé celkové anestezie. Pacient má mít účinnou antikoagulaci (prevence kardioembolizační příhody). Verze se provádí pomocí defibrilátoru, který umožňuje do organismu vyslat krátce trvající výboj stejnosměrným elektrickým proudem, a to pomocí dvou elektrod přiložených na přesně určená místa na hrudníku nemocného. Část výboje zasáhne srdce, synchronizuje elektrickou aktivitu srdce a umožní, aby vznikl fyziologický sinusový rytmus. Na speciálních pracovištích se v poslední době používá v léčbě fibrilace síní radiofrekvenční katétrová ablace. Pod RTG kontrolou se zavede do srdečních dutin přes vena nebo arteria femoralis speciální ablační katétr a pomocí elektrického proudu dané frekvence dojde ke zničení arytmogenního ložiska, nejčastěji v místech kde plicní žíly ústí do síně.


69

2.6.4 Flutter síní (kmitání síní) Flutter je typ závažné arytmie, kdy dochází k rychlému, pravidelnému kmitání síní s frekvencí 250–320 za minutu. Obvykle bývá spojen také s rychlou frekvencí komor. Frekvence komor závisí na stupni blokády v síňokomorovém uzlu (70–150/min). Atrioventrikulární uzel propouští každý druhý, třetí nebo čtvrtý vzruch ve snaze chránit komory před příliš rychlým rytmem, takže vzniká funkční AV blok 2:1, event. 3:1, 4:1. V případě, že vzruch není v AV uzlu blokován vůbec a každý stah síní je převeden na komory, jedná se o akutní stav hrozící zhroucením oběhu, je indikována urgentní elektrická kardioverze. Flutter síní se může přeměnit ve fibrilaci síní a naopak. Flutter je vzácnější než fibrilace síní. Etiologie flutteru síní

• ICHS • hypertyreóza • mitrální vady • idiopatický flutter Příznaky flutteru síní

Flutter síní může být zcela bezpříznakový, není-li komorová odpověď příliš rychlá. Při vyšší tepové frekvenci se mohou vyskytovat palpitace (nemocný má pocit přeskakování a nepravidelné činnosti srdce). Časté jsou i bolesti na hrudi, v důsledku nedostatečného prokrvení mozku se mohou objevovat závratě až krátkodobé poruchy vědomí (synkopy). Vyšetřovací metody u flutteru síní

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • fyziologické funkce • EKG • 24–48 hodinové monitorování EKG dle Holtera • UZV srdce • biochemické a hemokoagulační vyšetření krve Léčba flutteru síní

• elektrická kardioverze • katetrizační radiofrekvenční ablace • transesofageální jícnová stimulace síní (verze až na sinusový rytmus,

70


prakticky vždy dojde k převedení na fibrilaci síní, která není pro nemocného tolik nebezpečná jako flutter síní a navíc je lépe ovlivnitelná antiarytmiky) • farmakologická verze antiarytmiky (méně účinná než u fibrilace) • antikoagulační léčba (prevence trombembolie stejně jako u fibrilace síní) 2.6.5 Fibrilace komor (míhání komor) Fibrilace komor je nejzávažnější arytmie, řadíme ji do skupiny život ohrožujících arytmií. Tato závažná arytmie obecně vzniká na funkčně změněném myokardu. Je častou komplikací akutního infarktu myokardu. Dochází při ní k nekoordinovaným stahům svaloviny komor. Srdeční komory se jen chvějí a nepřečerpávají krev do oběhu, krevní oběh se zastavuje. Během několika sekund dochází ke ztrátě vědomí. Bez resuscitace a defibrilace vede do 5 minut ke smrti. Nejčastější příčiny fibrilace komor jsou: stavy po prodělaném infarktu myokardu, chronická ICHS, porucha vnitřního prostředí (kalium), některé léky, úraz elektrickým proudem. Jedinou možnou akutní terapií fibrilace komor je okamžitá defibrilace. U nemocných s maligními arytmiemi (komorové tachyarytmie, nebezpečí vzniku flutteru či fibrilace komor) je indikována implantace kardioverteru/ defibrilátoru. Obr. č. 4 Komorová tachykardie

2.6.6 Bradyarytmie Bradyarytmie jsou poruchy srdečního rytmu projevující se zpomalenou tepovou frekvencí. Příčinou může být zpomalení tvorby srdečních vzruchů v oblasti sinusového uzlu, porucha převodu srdečních vzruchů mezi síněmi a komorami, nebo kombinace obou. Při bradyarytmii je frekvence pulsu pod 50/min., za závažnou bradyarytmii považujeme frekvenci pod 40/min.


71

Bradyarytmie z poruchy tvorby vzruchů Mezi bradyarytmie z poruchy tvorby vzruchů je řazena např.: • sinusová bradykardie – srdeční rytmus je menší než 60/min; fyziologicky se vyskytuje ve spánku mladých lidí, v klidu u trénovaných sportovců, po některých lécích, patologicky se vyskytuje např. u hypotyreózy • sinoatriální zástava – jedná se o přechodnou zástavu činnosti sinusového uzlu, kdy se střídá bradykardie s nepravidelnostmi sinusového rytmu Bradyarytmie z poruchy vedení vzruchů (atrioventrikulární blokáda = AV blokáda) U těchto arytmií vzruch vznikne v sinusovém uzlu, ale při průchodu převodním systémem se na některém místě zablokuje. • AV blokáda I. stupně dochází pouze ke zpomalení převodu vzruchu ze síní na komory, nemocný je subjektivně bez příznaků. • AV blokáda II. stupně dochází k intermitentnímu vypadávání převodu vzruchu, na komory se převedou jen některé vzruchy, nemocný pociťuje často dušnost, únavu, závratě. • AV blokáda III. stupně dochází k úplnému přerušení vedení ze síní na komory, na komory se nepřevede žádný vzruch, akce síní a komor je na sobě zcela nezávislá, může dojít k synkopě, narůstá dušnost. Etiologie bradyarytmií

• organické postižení myokardu (IM, ICHS, záněty srdce, chlopenní vady aj.) • extrakardiální příčiny (po lécích – nejčastěji digitalis, hyperkalémie, závažná hypoxie, hypotyreóza, intoxikace, hypotermie aj.) Terapie bradyarytmií

• medikamentózně nejčastěji Atropinem (považuje se za méně významnou) • dočasná nebo trvalá kardiostimulace Ošetřovatelský plán u nemocného s poruchami srdečního rytmu

Nemocný s poruchami srdečního rytmu je často hospitalizovaný na arytmologických JIP nebo na koronárních jednotkách, kde je zajištěno permanentní přístrojové monitorování nemocného a vysoce odborná lékařská a ošetřovatelská péče. Po zvládnutí případných komplikací a nastavení 72


léčby je nemocný překládán na potřebnou dobu na standardní lůžkovou ošetřovací jednotku interního oddělení k observaci. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocný s arytmiemi zaujímá vesměs aktivní polohu na lůžku, optimální polohou je poloha Fowlerova. Přes den má možnost nemocný odpočívat v křesle pro kardiaky. Je potřeba zajistit účinný kontakt s personálem přes dorozumívací zařízení pro případ náhle vzniklých komplikací nebo zhoršení zdravotního stavu. Pohybový režim nemocného závisí na závažnosti arytmie, na způsobu léčby a celkovém zdravotním stavu nemocného, pohybový režim a stupeň možné zátěže určí lékař. b) monitoring nemocného V prvé řadě je důležité monitorování základních vitálních funkcí, nemocný je napojen na monitorovací zařízení, kterým se sleduje trvale EKG křivka, krevní tlak, dech a dle ordinace lékaře i saturace kyslíkem. Průběžně monitorujeme stav vědomí i psychický stav nemocného. Součástí monitorování je i hodnocení výsledků laboratorních vyšetření, které okamžitě předkládáme lékaři ke zhodnocení. K monitorování nemocného často patří i přesná bilance příjmu a výdeje tekutin. Nemocný má obvykle pro možnost okamžité aplikace léků i.v. zavedený periferní žilní katétr, jehož funkčnost je nutné denně kontrolovat a zajistit výměnu dle standardu ošetřovatelské péče. c) péče o hygienu nemocného Zajištění hygienické péče u nemocného se odvíjí dle závažnosti zdravotního stavu. Hygienickou péči na lůžku vykonává ošetřující personál u nemocných po implantaci kardiostimulátoru pouze bezprostředně po zákroku, kdy musí pacient prvních 24 hodin ležet na zádech na lůžku, aby nedošlo k dislokaci elektrody. Další 2 dny ještě nemocný setrvává na lůžku (v polosedě), do sebepéče se již zapojuje. V případě zvýšené dušnosti, únavy, závratí dopomáháme v zajištění hygieny na lůžku i mimo lůžko. d) dietní a výživová opatření Nemocnému je lékařem ordinována většinou dieta šetřící s omezením tuků, event. soli. Pokud je to nutné, pomáháme nemocnému při příjmu stravy první 2–3 dny po implantaci kardiostimulátoru. V souvislosti


73

s prevencí zácpy u nemocného s omezenou fyzickou aktivitou během hospitalizace je vhodné podávat stravu bohatou na vlákninu. U nemocného zajistíme potřebný příjem tekutin podle ordinace lékaře a nezapomínáme na přesnou bilanci tekutin. e) péče o vyprazdňování nemocného Péče o vyprazdňování nemocného s poruchami rytmu nemá žádné zvláštnosti, v případě léčebných zákroků s dočasným klidovým režimem zajišťujeme vyprazdňování nemocného na lůžku. Monitorujeme a přesně evidujeme v dokumentaci nemocného vyprazdňování tlustého střeva a podle ordinace lékaře i bilanci tekutin. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Součástí léčby nemocného je dostatek odpočinku a minimalizace zátěže nemocného, dohlížíme na potřebný odpočinek během dne. Kvalitní a dostatečný spánek nemocného je důležitou součástí léčby, snažíme se ho zajistit běžnými ošetřovatelskými postupy. g) rehabilitační program Průběh rehabilitace je naprosto individuální, řídí se momentálním zdravotním stavem nemocného. Rehabilitaci zajišťuje fyzioterapeut na základě ordinace lékaře. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění, jeho komplikacích a léčbě již v době hospitalizace zmírňuje obavy a úzkost nemocného. Nemocného informujeme o nevhodnosti kouření, pití alkoholu a černé kávy, u obezity o nutnosti redukce hmotnosti, omezení stresu, dostatku spánku a odpočinku. Nemocný, kterému byl implantován kardiostimulátor k trvalé kardiostimulaci, musí být podrobně edukován o tom, že: • může obvykle dělat vše, co dělal před implantací (jezdit na kole, řídit auto) • může používat mobilní telefon, pokud ho nebude držet méně jak 10 cm od kardiostimulátoru – doporučuje se proto držet mobil u ucha na opačné straně, než je kardiostimulátor • není ohrožen většinou domácích elektrických spotřebičů v dobrém technickém stavu • by neměl provozovat kontaktní sporty (házená, volejbal aj.), kdy by mohlo dojít k přímému poškození kardiostimulátoru

74


• by neměl vstupovat do prostor se silným elektromagnetickým polem • by neměl podstoupit magnetoterapii, iontoforézu a MR • v případě cestování do jiných časových pásem se musí dostavit ke svému kardiologovi k přeprogramování vnitřních hodin kardiostimulátoru • musí nosit na ruce náramek a u sebe průkazku, že má je nositelem kardiostimulátoru • před jakýmkoli vyšetřením hlásit, že má implantovaný kardiostimulátor • musí chodit na pravidelné kontroly Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• dušnost (klidová, námahová) z důvodu snížení srdečního výdeje • zvýšení objemu tělesných tekutin z důvodu selhávání srdce • deficit sebepéče v základních potřebách z důvodu únavy, závratí, implantace kardiostimulátoru (bezprostředně po zákroku) • strach, úzkost z náhlé změny zdravotního stavu Cíle ošetřovatelské péče

• pravidelným sledováním zdravotního stavu nemocného a jeho fyziologických funkcí zabránit zhoršení stavu • aplikací a sledováním účinku ordinovaných léků zabránit vzniku komplikací • zajistit základní potřeby nemocného v době nutného klidového režimu • profesionálním a klidným vystupováním navodit u nemocného pocit bezpečí a klidu • zajistit dostatek informací o způsobech léčby poruch rytmu, zejména u nemocných s trvalou kardiostimulací Kontrolní otázky

1. Vysvětlete pojem tachyarytmie a bradyarytmie. 2. Co jsou to extrasystoly, v jaké podobě se mohou vyskytovat? 3. Definujte pojem fibrilace síní. 4. Vysvětlete rozdíl mezi kardioverzí farmakologickou a elektrickou. 5. Jak edukujete nemocného po implantaci kardiostimulátoru?


75

2.7 Ošetřovatelská péče u nemocného s ischemickou chorobou dolních končetin Charakteristika onemocnění

Ischemická choroba dolních končetin (ICH DKK) je onemocnění postihující tepny dolních končetin. Průsvit tepen se zužuje a může dojít až k jejich postupnému uzávěru. Tento stav má za následek snížení průtoku krve a vznik ischémie neboli nedokrevnosti v končetině. Oblast pod tepenným uzávěrem přestává být zásobována dostatečným množstvím krve a tím i důležitými živinami a kyslíkem. Ischemický proces postihuje postupně všechny tkáně končetiny – svaly, kůži, nervy i kosti. Etiologie ischemické choroby dolních končetin

Většina případů ICH DKK vzniká na podkladě kombinace postižené cévní stěny aterosklerózou a nasedajícími tromby. Příčinou akutní formy poruchy tepenného prokrvení jsou nejčastěji embolizace z aorty nebo trombóza, přičemž trombóza obvykle nasedá na cévu poškozenou aterosklerózou. Chronická porucha tepenného prokrvení je způsobena aterosklerózou, méně často zánětlivým neinfekčním procesem. Rizikovými faktory ICH DKK jsou věk, pohlaví, kouření, hypertenze, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie, obezita, hyperkoagulační stavy. Příznaky chronické poruchy tepenného prokrvení dolních končetin (ICH DKK)

Příznaky chronické poruchy tepenného prokrvení dolních končetin se postupem času vyvíjí a rozdělují do 4 stádií (klasifikace podle Fontainea): • 1. stádium – většinou téměř bezpříznakové, nemocný může pociťovat chlad v prstech a parestézie (mravenčení) v plosce nohy a prstech, při vyšetření ultrazvukem je již angiologický nález • 2. stádium – je charakterizováno přítomností klaudikačních bolestí (bolestí při chůzi způsobené nedokrvením příslušné svalové skupiny končetin při porušeném tepenném prokrvení, po zastavení bolest mizí); pro přesné posouzení 2. stádia onemocnění se zjišťuje tzv. klaudikační interval, tj. vzdálenost, kterou nemocný ujde do zastavení pro bolest: – stádium IIa – klaudikační interval je delší než 200 m – stádium IIb – klaudikační interval je kratší než 200 m – stádium IIc – klaudikační interval je kratší než 50 m • 3. stádium – se vyznačuje přítomností klidových bolestí, přicházejí často v noci a vznikají v důsledku hypoxie periferních nervů, rozvíjí se kritická ischémie

76


• 4. stádium – vzniká ischemický defekt na končetině, jedná se o nejtěžší poruchu prokrvení končetiny, vznikají trofické, špatně se hojící defekty až gangrény, kůže je suchá, tenká (pergamenová), ztrácí přirozené ochlupení, dochází postupně ke změně barvy končetiny (od fialově červeného zbarvení až po černou při nekróze tkání), na končetině je špatně hmatný až nehmatný puls. Vyšetřovací metody u chronické poruchy tepenného prokrvení dolních končetin (ICH DKK)

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření (aspekce, palpace, auskultace cév DKK) • ultrazvukové dopplerovské vyšetření (UZ Doppler) • duplexní sonografie (duplex UZ) – přesnější a dokonalejší metoda • angiografie tepen DKK • CT angiografie tepenného řečiště • translumbální aortografie (pro znázornění tepenného řečiště obou DKK současně) • ergometrie DKK k vyšetření stupně klaudikačního intervalu Terapie chronické poruchy tepenného prokrvení dolních končetin (ICH DKK)

změna životního stylu: • přestat kouřit • zajistit dietní stravování – omezit tuky v potravě, zvolit vhodnou úpravu stravy, zvýšit příjem tekutin • zavést dostatečnou pohybovou aktivitu během dne – procházky a pravidelné cvičení, které snižuje nároky svalů na výživu a podporuje rozvoj vedlejších tepenných větví (kolaterály) • důsledné léčení hypertenze, diabetu, hyperlipoproteinémie léčba: • intervenční terapie • perkutánní transluminální angioplastika (PTA) • rekonstrukční cévní výkony (bypassy) • endarterektomie, trombektomie farmakoterapie • antiagregancia (Anopyrin, Ticlid ) • orální antikoagulancia (zejména po implantaci bypassu – Warfarin) • vazodilatační terapie (vazodilatační infuze – Agapurin, Levadosin, perorální aplikace – Enelbin, Trental) • hypolipidemická léčba (statiny – Zocor, Sortis, Torvacard)


77

Ošetřovatelský plán u nemocného s ischemickou chorobou dolních končetin (ICH DKK)

Nemocný s akutní poruchou tepenného prokrvení je přijímán na chirurgické oddělení k některému ze způsobů akutní revaskularizační léčby, s chronickou poruchou tepenného prokrvení je nemocný hospitalizován na interním oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného uložíme na klidnější pokoj, nejlépe na polohovatelné lůžko, které vybavíme pomůckami k prevenci proleženin, zejména na patách (ideální je vzduchová matrace). Vhodnou polohou pro nemocného s ICH DKK je mírná antitrendelengurgova poloha zajišťující optimální prokrvení dolních končetin. Nemocnému se snažíme zajistit více místa kolem lůžka, aby mohl v případě velkých klidových bolestí zaujmout co nejdříve a bez problémů úlevovou polohu se svěšenými končetinami z lůžka. Pohybový režim nemocného závisí na stupni ischémie. Nemocného aktivizujeme dle možností, neomezujeme ho v pohybu, klid na lůžku vede ke vzniku trombů v postižených tepnách a k dalším komplikacím. b) monitoring nemocného V prvé řadě je důležité na postižených končetinách hodnotit pulz a stupeň prokrvení. Při poruše prokrvení dochází ke změnám v barvě pokožky a teplotě končetiny. Neméně důležité je monitorování bolesti – hodnotíme, zda bolest vzniká v klidu nebo při námaze, posuzujeme její intenzitu, lokalizaci a charakter. O stupni bolesti vedeme pečlivé záznamy v dokumentaci nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme stavu pokožky – kůže bývá lesklá, napjatá, ztenčená (pergamenová), s rizikem vzniku špatně se hojících defektů. V případě vazodilatační infuzní terapie věnujeme maximální pozornost nemocnému, který musí být o průběhu léčby dostatečně informován, leží na lůžku v pohodlné poloze a je řádně přikrytý. Infuze jsou aplikovány velmi pomalou frekvencí podle ordinace lékaře přes periferní žilní katétr. Ideální je aplikace přes infuzní pumpu, prostřednictvím které je zabezpečeno potřebné pomalé a plynulé dávkování vazodilatačních léků. Pro případ vzniku nežádoucích účinků během vazodilatační léčby (bolest hlavy, pocity horka, bolesti v končetinách apod.) zajistíme nemocnému k lůžku signalizační zařízení. Péče o žilní vstup po dobu terapie je samozřejmostí. Péče o nemocného po vazodilatační infuzi spočívá v dohledu nad klidem nemocného v lůžku nejméně po dobu jedné hodiny. Monitorujeme rovněž výsledky vyšetření, účinky léků.

78


c) péče o hygienu nemocného Příslušná opatření v zajištění hygienické péče u nemocného provádíme po zhodnocení stupně sebepéče, většinou hygienu nemocný zvládá sám nebo s mírnou dopomocí. Zvýšenou péči věnujeme hygieně dolních končetin – po umytí nohou ve vlažné vodě zajistíme řádné vysušení kůže a meziprstních prostor, které denně zkontrolujeme, zda nedošlo ke vzniku různých drobných poranění, ragád apod. Kůži dolních končetin při sušení netřeme, sušíme poklepem. Vzhledem ke snížené citlivosti na končetinách doporučíme nemocnému, aby zkoušel vždy teplotu vody na předloktí horní končetiny, aby nedošlo k případnému poškození dolní končetiny příliš horkou vodou. Po mytí nohou lze použít vhodný krém ke zvláčnění kůže, který do kůže šetrně vtíráme. Pro zmírnění pocitu chladu v dolních končetinách nemocný často používá teplé ponožky. Dohlédneme na to, aby to byly ponožky volné v lemu, tj. bez gumiček. Stav nehtů na končetinách průběžně kontrolujeme, nehty stříháme rovně a dáváme pozor na případné poranění, zvláště u diabetiků. Každé poranění je nutné řádně asepticky ošetřit a sledovat průběh jeho hojení. Poranění se často vzhledem ke špatnému prokrvení končetiny špatně hojí. d) dietní a výživová opatření Nemocnému je lékařem vzhledem k onemocnění většinou ordinována dieta s omezením tuků a s dostatkem vlákniny. V souvislosti s prevencí trombembolických komplikací je u nemocného nutné zajistit zvýšený příjem tekutin, zejména u starších nemocných, kteří mají sníženou signalizaci pocitu žízně. V příjmu stravy nevyžaduje nemocný žádnou zvláštní péči. e) péče o vyprazdňování nemocného Péče o vyprazdňování nemocného nemá žádné zvláštnosti, v případě omezení pohybu z důvodu bolesti končetin zajišťujeme vyprazdňování nemocného na lůžku a dbáme na prevenci zácpy. Monitorujeme a přesně evidujeme v dokumentaci nemocného vyprazdňování tlustého střeva a podle ordinace lékaře eventuelně i bilanci tekutin. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Součástí léčby nemocného je dostatek odpočinku a minimalizace zátěže nemocného, dohlížíme na potřebný odpočinek během dne. Kvalitní spánek nemocného může být často rušen bolestí končetin, snažíme se po dohodě s lékařem bolest odstranit podáním vhodných léků.


79

g) rehabilitační program Rehabilitační program je u nemocného zaměřen především na kondiční cvičení, které působí pozitivně na celkový stav nemocného a zlepšuje prokrvení dolních končetin. Kondiční cvičení zajišťuje fyzioterapeut, a to v pasivní i aktivní podobě. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění, jeho komplikacích a léčbě již v době hospitalizace napomáhá nemocnému ke stanovení a pochopení potřebných opatření v domácí péči. Nemocného informujeme o: • nevhodnosti kouření, které způsobuje zúžení cév • nutnosti snížení nadváhy a správného složení stravy • nutnosti přiměřeného pohybu (denní procházky alespoň 1 km) • nevhodnosti dlouhodobého stání a sezení na jednom místě • dokonalé hygieně nohou, zákazu chození venku naboso, prevenci úrazů dolních končetin • nutnosti užívání pohodlné obuvi na širším a nižším podpatku • nutnosti ochrany nohou v chladném počasí (teplé bavlněné ponožky nebo podkolenky s volným lemem) • nevhodnosti používání termoforů a elektrických podušek pro prohřívání končetin vzhledem ke snížené citlivosti DKK • nutnosti sledovat projevy onemocnění (defekty na končetinách, teplota, barva kůže, zvyšující se bolest) • nutnosti užívání léků a pravidelných lékařských kontrol Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• bolest (akutní, chronická) z důvodu postižení tepen • poruchy tkáňové integrity z důvodu nedostatečného prokrvení DKK • deficit sebepéče v základních potřebách z důvodu klidové bolesti DKK • strach a úzkost ze zhoršování zdravotního stavu • nedodržování léčebného režimu nemocným z důvodu nedostatečné informovanosti Cíle ošetřovatelské péče

• omezit až odstranit bolesti • poskytnout nemocnému dostatek informací týkajících se léčebného režimu při ošetřování DKK • předat nemocnému informace o možných komplikacích onemocnění • správnou aplikací ordinovaných léků zlepšit prokrvení končetin

80


Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příznaky chronické poruchy tepenného prokrvení dolních končetin. 2. Jaké vyšetřovací metody se užívají při diagnostice ICH DKK? 3. Jaké informace předáte nemocnému před aplikací vazodilatační infuze? 4. Edukujte nemocného, jak má pečovat o dolní končetiny při chronické poruše prokrvení tepen.

2.8 Ošetřovatelská péče u nemocného se záněty žil Charakteristika onemocnění

Záněty žil lze rozdělit na záněty povrchového žilního systému – tromboflebitidy a záněty hlubokého žilního systému – flebotrombózy. 2.8.1 Tromboflebitida Zánět povrchových žil – tromboflebitida je zánětem vyskytujícím se zejména v oblasti dolních končetin provázeným někdy vznikem trombů, přičemž embolizace z povrchových žil nehrozí. Etiologie tromboflebitidy

Tromboflebitida vzniká při poškození žilní stěny z důvodu městnání (velmi často provází křečové žíly, bércové vředy), úrazem nebo zevním tlakem. Může také vzniknout v žíle, ve které byl dlouhodobě ponechán katétr pro i.v. terapii nebo bylo s katétrem neasepticky manipulováno. Příznaky tromboflebitidy

Povrchový zánět se projevuje viditelným zatvrdlým bolestivým pruhem, který je zarudlý a teplý v průběhu žíly. Postižená končetina je oteklá. Vyšetřovací metody u tromboflebitidy

K diagnostice vystačí pohled a pohmat končetiny, k vyloučení postižení hlubokého žilního systému je vhodné provést duplexní ultrasonografii. Terapie tromboflebitidy

• studené obklady • bandáže dolní končetiny a elevace končetiny • venofarmaka (Anavenol, Cilkanol, Glyvenol)


81

• ATB při teplotě • lokální aplikace protinázětlivých léků (Polysan, Ketazon, Hirudoid) 2.8.2 Flebotrombóza Flebotrombóza – hluboká žilní trombóza je zánět hlubokých žil, nejčastěji na dolních končetinách nebo v pánvi, spojený se vznikem krevní sraženiny (trombu). V případě uvolnění trombu existuje riziko vzniku plicní embolie. Etiologie flebotrombózy

• zpomalení toku žilní krve (všichni imobilní nemocní, syndrom turistické třídy – letadlo) • aktivace koagulačních faktorů úrazem, operací, hormonální antikoncepcí • vrozené poruchy koagulace (hyperkoagulační stavy) Flebotrombózou jsou zvýšeně ohroženi nemocní ve věku nad 70 let, onkologicky nemocní, ležící nemocní s nedostatečným příjmem tekutin, nemocní po cévních mozkových příhodách, s onemocněním srdce, varixy, někteří nemocní s hematologickým onemocněním. Příznaky flebotrombózy

• bolest v lýtku a chodidle (při došlápnutí, při pohmatu) • asymetrický otok dolní končetiny • změny v barvě kůže (bledá nebo lehce mramorovaná) • končetina je při městnání teplejší Vyšetřovací metody u flebotrombózy

• aspekce, palpace • Homansův test (bolestivost v lýtku při střídavé plantární a dorsální flexi v hlezenním kloubu a flexi v kolenním kloubu) • duplexní ultrasonografie • laboratorně D-dimery (fragmenty fibrinu) – hemokoagulační vyšetření potvrzující žilní trombózu v případě zvýšených hodnot nad referenční mez) Terapie flebotrombózy

• klid na lůžku v době akutního onemocnění, elevace končetiny a vysoká bandáž • antikoagulancia (nízkomolekulární hepariny, přechod na Warfarin)

82


• trombolýza (závažnější postižení pánevních žil) • dostatečná hydratace • antiagregancia Ošetřovatelský plán u nemocného se záněty žil

Nemocný s tromboflebitidou se obvykle léčí ambulantně, k hospitalizaci na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení je přijímán nemocný s flebotrombózou. V případě akutní komplikace onemocnění (plicní embolie) je nemocný přijímán na JIP interního oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita V době akutního onemocnění nemocného uložíme na lůžko, které vybavíme speciálním polohovacím korýtkem pro elevaci dolní končetiny. Před přiložením vysoké elastické bandáže (brání narůstání trombu) porovnáme otok postižené končetiny s končetinou zdravou změřením obvodů končetin – nejčastěji v oblasti kotníků, lýtek a stehen. Přísný klid na lůžku se u flebotrombózy omezuje pouze na nezbytně nutnou dobu, obvykle prvních 24 hod. Delší klid na lůžku není nutný, je vhodná nenáročná chůze. O změně pohybového režimu rozhodne lékař. Po dobu klidového režimu zabezpečujeme uspokojování základních potřeb nemocného v celém rozsahu. b) monitoring nemocného U nemocného zaměřujeme monitorování především na hodnocení otoku a bolestivosti dolní končetiny, všímáme si barvy končetiny a stavu kůže. Zajišťujeme funkční bandážování postižené končetiny. Sledování celkového fyzického i psychického stavu je neméně důležité především v souvislosti s rizikem vzniku plicní embolie, která se projeví náhlou dušností, neklidem, úzkostí, zmateností, pocením, tachykardií až poruchou vědomí. O jakékoliv změně okamžitě informujeme lékaře. Monitorování výsledků hemokoagulačních vyšetření je důležité vzhledem k antikoagulační léčbě. Případné příznaky předávkování antikoagulancii (hematurie, epistaxe, krvácení z dásní, zvýšená krvácivost aj.) okamžitě hlásíme lékaři. c) péče o hygienu nemocného V akutním stádiu onemocnění je nutné hygienickou péči provádět s minimálním zapojením pacienta na lůžku, postupně si nemocný zajišťuje hygienu sám. Při flebotrombóze je nezbytné věnovat zvýšenou pozornost hygieně nohou. Končetinu umýváme vlažnou vodou, kůži za šetrné manipulace zvláčníme


83

dostupnými prostředky. Součástí hygienické péče je přiložení kvalitní vysoké bandáže na postiženou končetinu, kterou během dne dle potřeby upravujeme. V akutním stavu je bandáž přiložena po dobu 24 hodin, později podle ordinace lékaře se bandáž ponechává pouze během dne, na noc je odstraněna. d) dietní a výživová opatření Nemocnému je většinou ordinována dieta nedráždivá s dostatkem ovoce a zeleniny, v případě nadváhy či obezity je nutná redukční dieta. V souvislosti s prevencí trombembolických komplikací nemocného vedeme ke zvýšenému příjmu tekutin, který by měl být alespoň v množství 2 litrů tekutin per os za den. Dostatečný příjem tekutin podpoří také pravidelné vyprazdňování stolice optimální konzistence. Nemocný je v příjmu stravy ve většině případů zcela soběstačný. e) péče o vyprazdňování nemocného Péče o vyprazdňování tlustého střeva je u nemocného zaměřena na prevenci zácpy a vyprazdňování tuhé stolice. Zvýšený břišní lis při vyprazdňování stolice může vést k utržení trombu z hlubokého žilního systému a následovně k embolii. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Součástí léčby nemocného je dostatek odpočinku a minimalizace zátěže nemocného, dohlížíme na potřebný odpočinek během dne. Kvalitní spánek nemocného může být často rušen bolestí končetin, snažíme se po dohodě s lékařem bolest odstranit podáním vhodných léků. g) rehabilitační program Rehabilitační program je u nemocného zaměřen především na kondiční cvičení, které působí pozitivně na celkový stav nemocného a zlepšuje prokrvení dolních končetin. Kondiční cvičení zajišťuje fyzioterapeut formou aktivního i pasivního cvičení, při kterém musí mít nemocný přiložené kvalitní bandáže dolních končetin. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Poskytnutí dostatečného množství informací o onemocnění, jeho komplikacích a léčbě již v době hospitalizace napomáhá nemocnému ke stanovení a pochopení potřebných opatření v domácí péči. Nemocného informujeme o: • nutnosti snížení nadváhy a o správném složení stravy • nutnosti přiměřeného pohybu (denní procházky alespoň 1 km, pravidelné cvičení, plavání)

84


• nevhodnosti dlouhodobého stání na místě • zvýšené hygieně nohou • nutnosti užívání pohodlné obuvi na širším a nižším podpatku • nutnosti užívání léků (antikoagulancia) a příznacích případného předávkování (hematurie, epistaxe, krvácení z dásní, prodloužené krvácení při úraze) • nutnosti kontrolních hemokoagulačních vyšetření a lékařských kontrol k posouzení stavu onemocnění a případné úpravě antikoagulační léčby • správné technice přiložení bandáží nebo elastických punčoch Postup při bandáži dolní končetiny: • k bandáži zvolíme nejlépe krátkotažné, dostatečně dlouhé obinadlo, šířky 8–10 cm • počet obinadel volíme podle délky, objemu končetiny a výšky bandáže • bandáž musí být přiložena vleže, než nemocný vstane z lůžka • o době přiložení bandáže rozhoduje lékař (zpočátku 24 hodin, později se na noc odstraňuje) • obinadlo přikládáme od článků prstů, otočky musí být vedeny i přes patu • největší tlak obinadla musí být proveden v oblasti kotníků a lýtka, postupně otočky obinadla méně utahujeme, aby pod kolenem byl tlak přibližně o polovinu menší než kolem kotníků; závažnou chybou je příliš velký tah obinadla, které zanechává při odmotání obinadla na kůži dolní končetiny viditelně vytlačené otisky otoček • při nutnosti vysokých bandáží až do třísla jsou nemocnému doporučovány elastické punčochy, které si nemocný opět obléká ráno, než vstane z lůžka, punčochy si nemocný pořizuje po pečlivém změření obvodu a délky končetiny Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• bolest z důvodu zánětlivého procesu • poruchy periferního prokrvení končetiny z důvodu trombózy • deficit sebepéče v základních potřebách z důvodu klidového režimu • strach a úzkost ze zhoršování zdravotního stavu • nedodržování léčebného režimu nemocným z důvodu nedostatečné informovanosti Cíle ošetřovatelské péče

• omezit až odstranit bolest • poskytnout nemocnému dostatek informací týkajících se léčebného režimu a ošetřování DKK


85

• předat nemocnému informace o možných komplikacích onemocnění • obnovit tělesnou aktivitu Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příznaky tromboflebitidy a flebotrombózy. 2. Kteří nemocní jsou zvýšeně ohroženi flebotrombózou? 3. Stanovte ošetřovatelský plán u nemocného s flebotrombózou v akutním stádiu onemocnění. 4. Poučte nemocného o správné technice přikládání elastické bandáže na dolní končetiny.

2.9 Ošetřovatelská péče u pacienta s plicní embolií, trombembolickou nemocí Charakteristika onemocnění

Plicní embolie (PE) je vmetení embolu do plicní tepny nebo jejich větví s následným vzestupem tlaku v plicnici a narušením výkonu srdce a ventilace. Vzhledem k tomu, že většina embolů je původu trombotického, užívá se obvykle termínu trombembolická nemoc. Trombembolickou nemoc (TEN) můžeme tedy definovat jako stav charakterizovaný vznikem krevní sraženiny (trombu) v určitém místě krevního oběhu a jeho následným zanesením (embolizací) do plicního řečiště. Etiologie onemocnění plicní embolie

Nejčastější příčinou plicní embolie (PE) je přítomnost trombů v hlubokých žilách dolních končetin a pánevních žil (85 %), které následně putují žilním systémem do plicnice. Méně často je příčinou PE tuková tkáň (stavy po těžkých frakturách, ortopedických operacích), vzduch (průnik do žilního systému při úrazu krku, při katetrizaci), nádorové buňky nebo cizí tělesa (úlomky kanyl, katétrů). Mezi rizikové faktory pro vznik plicní embolie řadíme zejména déletrvající pobyt na lůžku s nedostatečným pohybem dolních končetin a nedostatečnou hydratací u ležících nemocných, stavy po operacích – zejména v oblasti malé pánve, opakované flebotrombózy, kombinace hormonální antikoncepce a kouření, maligní tumory apod.

86


Příznaky plicní embolie

Příznaky se odvíjí od velikosti embolu. Podle obstrukce plicního řečiště se rozlišuje: • akutní masivní plicní embolie – postihuje velkou část plicního řečiště, náhle vzniklá klidová dušnost, zvýšená náplň krčních žil, cyanóza, hemoptýza, pleurální bolest až stenokardie, tachykardie, hypotenze, rozvoj kardiogenního šoku a náhlá smrt • subakutní masivní plicní embolie – mikroembolizace – opakující se vícečetné menší embolie (sukcesivní). Postiženy jsou malé artérie, pomalejší rozvoj, během 1–2 týdnů, narůstající dušnost, snižování tělesné výkonnosti, dochází k rozvoji pravostranného srdečního selhání • plicní infarkt – jsou postiženy menší větve plicní tepny, rozvíjí se dušnost, pleurální bolest, kašel, teplota, event. pleurální výpotek, či hemoptýza Vyšetřovací metody u plicní embolie

• celková anamnéza • fyziologické funkce • poslech – slyšitelné chrůpky a zesílení II. ozvy nad plicnicí • laboratorní vyšetření: – ASTRUP – vyšetření krevních plynů (nález hypoxemie, hyperkapnie) – D-dimery (rozpadové produkty fibrinu – zvýšené hodnoty nad referenční mez potvrzují diagnózu plicní embolie) • přístrojová diagnostika – EKG – k vyloučení akutního infarktu myokardu – echokardiografie (dilatace pravé komory, projevy plicní hypertenze) – RTG srdce a plic – spirální CT – angiografie – scintigrafie plic (ventilačně-perfuzní plicní scan) – k vyšetření průtoku krve plicním řečištěm a současně distribuci vdechovaného vzduchu – plicní angiografie (při nejasném nálezu, v současné době již méně využívaná metoda, přednostně neinvazivní metody) Terapie plicní embolie

Cílem léčby je co nejdříve zajistit zprůchodnění uzavřené cévy trombem a zabránit opakování embolizace. V akutní fázi u těžkých forem je co nejdříve zahájena trombolytická léčba Alteplázou (Streptokináza není tak vhodná), aplikovanou zpočátku i.v. bolusově a dále v kontinuální infuzi po dobu 2 hodin.


87

Následuje bez přestávky antikoagulační terapie kontinuálně nefrakcionovaný heparin – infuzní pumpou nebo injektomatem podle hodnot a PTT (místo nefrakcionovaného heparinu lze přednostněji podávat kontinuálně nízkomolekulární heparin). V antikoagulační léčbě se dále pokračuje s.c. aplikací nízkomolekulárního heparinu (Fragmin, Clexane, Fluxum). Nízkomolekulární hepariny (LMWH) jsou odvozené od standardního heparinu, vydrží déle v oběhu, výhodou je jednoduchá s.c. aplikace a nižší výskyt nežádoucích účinků (zejména krvácivých komplikací). Navíc nevyžadují laboratorní kontrolu, dávkují se podle hmotnosti nemocného. Léčba nízkomolekulárními hepariny probíhá dle klinického stavu nemocného různě dlouhou dobu (7–10 dní), přičemž musí být souběžně 5 dnů podávána léčba perorálními antikoagulancii (Warfarin) do dosažení cílové hodnoty INR. Warfarin je řazen mezi tzv. kumarinová antikoagulancia (kumariny), je to antagonista vitamínu K. Narozdíl od heparinů nastupuje účinek Warfarinu v průběhu několika dní. Laboratorně se účinek Warfarinu projevuje prodloužením protrombinového času, který vyjadřujeme mezinárodním normalizovaným poměrem – INR (international normalized ratio). Dávkování Warfarinu se řídí podle hodnot INR, při optimálně nastavené léčbě je prodloužení protrombinového času na 2,0–3,0. Sekundární prevence Warfarinem je v potřebných léčebných dávkách zajišťována minimálně po dobu 6ti měsíců, v současné době se doba podávání prodlužuje až na 1 rok. U nemocných s opakovanými PE je antikoagulační léčba dlouhodobá, někdy doživotní. Ošetřovatelský plán u nemocného s plicní embolií

Nemocný s masivní plicní embolií je ohrožen na životě a vyžaduje okamžitou intenzivní a odbornou péči na interní JIP nebo na ARO, stejně jako nemocný s plicním infarktem. Po stabilizaci stavu je nemocný přeložen na standardní ošetřovací jednotku interního oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocný v akutním stavu je okamžitě uložen na polohovatelné lůžko do Fowlerovy polohy a je mu dle ordinace lékaře zajištěna aplikace kyslíku vhodnou pomůckou, nejčastěji kyslíkovou maskou s rezervoárem nebo kyslíkovými brýlemi. Nemocného co nejdříve napojíme na monitorovací zařízení k trvalému sledování EKG křivky, dechu, krevního tlaku a zajistíme monitorování saturace kyslíkem pomocí pulzního oxymetru. Nemocný zachovává naprostý fyzický klid na lůžku, v dosahu má signalizační zařízení pro okamžitý kontakt se zdravotníky.

88


Pro aplikaci léků i.v. cestou zavedeme nemocnému co nejdříve periferní žilní kanylu a připravíme k lůžku injekční dávkovače a infuzní pumpy. b) monitoring nemocného V akutním stavu je v prvé řadě důležité permanentní monitorování EKG, dechu, krevního tlaku a saturace kyslíkem, monitorace stavu vědomí, bilance tekutin. Sledujeme celkový stav nemocného a příznaky onemocnění. Opakovaně se sledují hodnoty zejména hemokoagulačních vyšetření – aPTT, D-dimery, INR, hodnotí se stupeň hypoxémie a hyperkapnie (ASTRUP), krev se odebírá většinou na statim. Součástí monitorování je i hodnocení účinnosti terapie (žádoucích i nežádoucích účinků léků, v případě trombolýzy a antikoagulační terapie monitorování případných projevů krvácení – hematurie, epistaxe, krvácení z dásní aj.). Velkou pozornost je nutné věnovat psychice nemocného, důležité je pacienta psychicky podpořit, zklidnit a získat ho pro spolupráci. c) péče o hygienu nemocného V akutní fázi onemocnění přebírá plně veškerou aktivitu ošetřující personál, snaží se tak zabránit jakékoliv námaze při hygienické péči. Po zlepšení stavu a na základě rozhodnutí lékaře se postupně nemocný zapojuje do zajištění hygieny. d) dietní a výživová opatření V akutním stavu může být nemocný vyživován parenterálně, později je mu ordinována šetřící dieta. Během léčby perorálními antikoagulancii je vhodné konzumovat jídla obsahující větší množství vitamínu K, ale spíše v menším množství, zeleninu a ovoce celoročně přibližně ve stejném množství. Dávka antikoagulancia se vytitruje při normální stravě. V případě obezity je nutná redukce váhy, obezita je také jedním z rizikových faktorů souvisejících se vznikem plicní embolie. Podle stupně závažnosti onemocnění a v případě zvýšené únavy zajišťujeme nemocnému potřebnou dopomoc v příjmu stravy, současně nabízíme dostatečné množství tekutin, které pečlivě bilancujeme. e) péče o vyprazdňování nemocného V akutním stavu péči o vyprazdňování nemocného plně zajišťuje ošetřovatelský tým. Nemocný se vyprazdňuje na lůžku, přičemž je nutné zabránit námaze při vyprazdňování, aby nedošlo k případným dalším trombembolickým komplikacím. Povinností ošetřovatelského týmu je zajistit, aby u nemocného nedošlo k zácpě nebo k vyprazdňování tuhé stolice. Mikce u nemocného


89

probíhá spontánně na lůžku podle běžných ošetřovatelských zásad za současného sledování množství vyloučené moči. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Vznik plicní embolie je pro každého nemocného velmi zátěžovou situací, která je často provázena strachem o život. Nemocný obvykle neví, co se s ním děje a má obavy z budoucnosti. Ze strany zdravotníků je proto velmi důležité, aby tolerantním a profesionálním chováním dokázali nemocného zklidnit a zajistili u něho dostatek odpočinku a potřebného kvalitního spánku. Zejména v akutním stavu je nutné, aby měl nemocný zabezpečen stálý kontakt se zdravotníky a aby měl dostatek informací, které ho zklidní a přesvědčí o plně profesionální péči. V péči o spánek nemocného postupujeme individuálně. g) rehabilitační program u nemocného s plicní embolií Rehabilitace je u nemocného zahájena již na JIP a je naprosto individuální dle zdravotního stavu nemocného. Rehabilitaci zajišťuje fyzioterapeut na základě ordinace lékaře. Rehabilitační program tvoří zpočátku sestavy cviků zaměřené na dechovou rehabilitaci vleže na zádech a na cvičení svalových skupin. Pokračuje se obvykle kondičním cvičením vsedě na lůžku a následně i mimo lůžko. Tempo rehabilitace se odvíjí od závažnosti a průběhu onemocnění. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči V akutním stavu onemocnění je velmi důležité reagovat okamžitě na změny psychiky nemocného, které vychází z obav o život, a poskytnout mu potřebné informace týkající se jeho aktuálního zdravotního stavu. Po odeznění akutních příznaků a stabilizaci stavu odpovídajícím způsobem informujeme pacienta o příčinách onemocnění a možné prevenci vzniklého stavu. Velmi významná je edukace nemocného ohledně přiměřené fyzické zátěže a dostatku odpočinku v domácím léčení a o nevhodnosti kouření. Nemocný musí být důkladně poučen o užívání léků po propuštění z nemocnice, zejména Warfarinu, který bude užívat podle ordinace lékaře minimálně půl roku až rok. Nemocný musí být informován o tom, že: • nesmí užívat bez vědomí lékaře žádné léky, protože může dojít při současném užívání nejen ke snížení účinku Warfarinu, ale také až ke smrtelnému krvácení (např. po lécích obsahující acetylsalicylovou kyselinu) • musí konzultovat s lékařem, který sleduje jeho antikoagulační léčbu, užívání léků doporučených jinými lékaři

90


• může používat jen takové vitamínové přípravky, které neobsahují vitamín K (tento vitamín snižuje účinnost orálních antikoagulancií) • během léčby orálními antikoagulancii by se měl nemocný vyvarovat pití bylinných čajů (bylinkové čaje obsahují látky, které mohou vyvolat interakce s orálními antikoagulancii) • během léčby je nutná opatrnější konzumace jídel obsahujících větší množství vitamínu K, který účinek léků ruší • musí chodit pravidelně dle ordinace lékaře na odběr krve (INR), podle kterého je eventuelně upravována léčba orálními antikoagulancii • pokud se objeví krev v moči, krvácení z nosu, z dásní či jiné krvácivé stavy, musí okamžitě kontaktovat svého ošetřujícího lékaře, který mu upraví léčbu na základě kontrolního vyšetření INR • v případě, že byla příčinou plicní embolie trombóza žil dolních končetin, musí být nemocný poučen o správném přikládání elastických bandáží nebo používání elastických punčoch po dobu určenou lékařem. Nemocný musí být informován o nutnosti pravidelných lékařských kontrol, v případě náhle vzniklých potíží navštíví lékaře ihned. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• dušnost z důvodu plicní embolie • porucha tkáňového prokrvení z důvodu poruchy průtoku krve v plicích • bolest na hrudi jako následek ischémie plicní tkáně • alterace psychiky z náhlé změny zdravotního stavu • poruchy soběstačnosti v základních potřebách z důvodu akutní změny zdravotního stavu Cíle ošetřovatelské péče

• zlepšit dýchání • permanentním monitorováním vitálních funkcí nemocného předcházet komplikacím onemocnění • podat nemocnému dostatek informací • zajistit základní potřeby nemocného • profesionálním vystupováním uklidnit nemocného a získat ho ke spolupráci


91

Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte rizikové faktory pro vznik plicní embolie. 2. Jakými příznaky se projevuje plicní embolie? 3. Stanovte ošetřovatelský plán u nemocného s plicním infarktem. 4. Poučte nemocného o užívání Warfarinu před propuštěním z nemocnice. Obrazová příloha ke kapitole č. doplnit faktické řazení – Ošetřovatelská péče u nemocného s vybranými onemocněními kardiovaskulárního systému

92


3 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S CHOROBAMI GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU Cíl kapitoly

Po prostudování této kapitoly žák: • rozliší etiologické faktory u onemocnění gastrointestinálního traktu • popíše klinický obraz vybraných onemocnění gastrointestinálního traktu • vysvětlí hlavní vyšetřovací metody užívané u nemocných s onemocněním gastrointestinálního traktu • orientuje se v terapeutických postupech u onemocnění gastrointestinálního traktu • objasní ošetřovatelskou péči u nemocných s onemocněním gastrointestinálního traktu • vyjmenuje podstatné ošetřovatelské diagnózy u onemocnění gastrointestinálního traktu

3.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s onemocněním jícnu Charakteristika onemocnění

Nemoci jícnu se vyskytují ve středním a vyšším věku. Mezi choroby jícnu patří: • záněty jícnu – nejčastějším zánětem je refluxní ezofagitida, v praxi se však můžeme setkat i s infekčními záněty jícnu (mykotické a virové záněty jícnu u jedinců s oslabenou imunitou – AIDS, TBC), se záněty jícnu po léčbě antibiotiky nebo imunosupresivy, se záněty způsobené chemickým poškozením jícnu při polknutí chemické látky (záměna nápoje). • achalázie – funkční onemocnění jícnu, kdy dochází k trvalé dilataci jícnu v celé jeho délce s nedostatečnou či žádnou relaxací v dolní části jícnu, což má za následek obtížný průchod sousta do žaludku. • jícnové divertikly – je výchlipka stěny jícnu, ve které se shromažďuje potrava, která se postupně rozkládá. Z tohoto důvodu může dojít k zánětu jícnu až k jeho perforaci. Nejznámější je Zenkerův divertikl (faryngoezofageální lokalizace). • hiátová hernie – je vysunutí žaludku z jeho fyziologické polohy v břišní dutině nad bránici. Jícnový hiatus je otvor v bránici, kterým za normálních okolností vstupuje jícen z mezihrudí do dutiny břišní. • nádory jícnu – benigní nádory jsou vzácné, z maligních nádorů je to v 90 % případů dlaždicobuněčný karcinom nebo adenokarcinom, který


93

vzniká nejčastěji na podkladě Barettova jícnu. Základními léčebnými metodami nádorů jícnu jsou chirurgická léčba, radioterapie a chemoterapie. V kapitole onemocnění jícnu se zaměříme na refluxní ezofagitidu, se kterou se můžeme setkat nejčastěji na interním oddělení. 3.1.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s refluxní ezofagitidou Refluxní ezofagitida – gastroesofageální reflux (GER) je zánět sliznice jícnu vyvolaný opakovaným nebo dlouhodobým návratem žaludečního obsahu do jícnu, zejména šťáv. Etiologie refluxní ezofagitidy

• návrat žaludeční šťávy s žaludeční HCl, pepsinem a žlučovými solemi; působení těchto látek na sliznici jícnu (rozhodující je délka působení refluxátu) • porucha motility – snížené napětí a částečná relaxace dolního jícnového svěrače • zevní vlivy – zejména některé potraviny a látky, které snižují tonus v dolní části jícnu (čokoláda, alkohol, kofein, nikotin, tuky) • hiátová hernie Návrat obsahu žaludku přes dolní jícnový svěrač, který trvá krátkou dobu, jícen nepoškodí, pokud se však reflux opakuje, dochází k poškození jícnu v podobě erozí. Hojení erozí může vést ke vzniku stenózy v dolní části jícnu nebo až ke vzniku tzv. Barettova jícnu. Barettův jícen Je náhrada dlaždicového epitelu jícnu epitelem cylindrickým, který má podobný charakter, jak v tenkém střevu, bývá proto označován jako intestinální metaplazie. Barettův jícen je nebezpečný z hlediska maligního zvrhnutí v adenokarcinom jícnu. Příznaky refluxní ezofagitidy

Část nemocných s refluxní chorobou je zcela bez příznaků (asymptomatická). Zejména se to týká nemocných ve vyšším věku a onemocnění se projeví až komplikacemi. Podezření na chorobu vzbudí příznaky sdělené nemocným. Příznaky se dělí na jícnové a mimojícnové.

94


jícnové příznaky: • pálení žáhy (pyrosis), vnímáno jako pálení za hrudní kostí, nejčastěji po jídle, dále vleže, po předklonu, v těhotenství a při obezitě • regurgitace žaludečního obsahu do jícnu a úst • bolest při polykání (odynofagie) • pocit cizího tělesa v krku bez zjevné příčiny mimojícnové příznaky: • pocit suchosti v krku • pálení v ústech a ztráta chuti • chrapot • chronický kašel, noční kašel • záněty průdušek, astma bronchiale Komplikace refluxní ezofagitidy • zúžení – striktura, krvácení, Barettův jícen Vyšetřovací metody u refluxní ezofagitidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • endoskopické vyšetření jícnu • RTG jícnu s kontrastní náplní • pH-metrie jícnu (změření kyselosti obsahu zatékajícího do jícnu v průběhu 24 hodin, v dolním jícnu nosem zavedenou tenkou sondou do jícnu) • jícnová manometrie (měření tlaku dolního jícnového svěrače, použití zvláště před plánovaným chirurgickým výkonem) Terapie refluxní ezofagitidy

Léčba zahrnuje režimová a dietní opatření, konzervativní léčbu, při přetrvávajících obtížích se volí chirurgická antirefluxní léčba. režimová opatření: Režimová opatření jsou vždy základem. V prvé řadě je nutné poučení pacienta o příčině choroby a faktorech, které mohou reflux vyvolat. Režimová opatření zahrnují změny ve stravovacích zvyklostech, dietní omezení, docílení ideální tělesné váhy. Jsou nutné změny v příjmu potravy (menší porce jídla v kratších časových intervalech, vyvarování se polehávání po jídle a tzv. nočních přesnídávek). Vyloučení některých potravin a nápojů dle individuální snášenlivosti (česnek, cibule, čokoláda, čerstvé kynuté pečivo, kyselé potraviny jako citrusy,


95

rajčata, kola, džusy, káva, alkohol). Je zapotřebí vyvarovat se i situací, kdy dochází k dlouhodobému zvýšení nitrobřišního tlaku (např. těsné oblečení) a stavům spojeným s opakovaným ohýbáním, předkláněním a zvedáním břemen. konzervativní léčba: • antacida – snižují kyselost, mají formu mléčné suspenze, zmírní obtíže, podávají se mezi jídly (Anacid, Gastrogel, Maalox) • antagonisté H2 receptorů – blokují histamin na H2 receptorech, tím tlumí sekreci (Famosan, Ranisan, Ulcosan, Quamatel) • prokinetika – léky, které upravují hybnost (motilitu) trávicího traktu a posunují jeho obsah do dolních částí zažívacího traktu; též zvyšují tlak dolního jícnového svěrače a zabraňují refluxu šťáv ze žaludku (Cerucal, Degan, MCP Hexal, Ganaton) • inhibitory protonové pumpy – tyto léky účinně potlačují tvorbu žaludeční kyseliny vytvářením blokády, která trvá 24 hodin (Gasec, Helicid, APO-OME, Controloc, Lanzul) Ošetřovatelský plán u nemocného s refluxní ezofagitidou

Nemocného s refluxní ezofagitidou není nutné hospitalizovat. Do nemocnice přichází z důvodů diagnostických a léčebných, které obvykle probíhají ambulantní formou. V případě vzniku komplikací či zhoršení zdravotního stavu je nutná hospitalizace. Léčba probíhá v domácím prostředí po předchozím poučení nemocného o užívání léků a dodržování dietního režimu. Nemocný je poučen, že v případě zhoršení obtíží má ihned vyhledat lékaře. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• pyróza z důvodu průniku žaludečního obsahu do jícnu • obtíže při polykání • potencionální riziko aspirace Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • důsledně edukovat nemocného o režimových opatřeních, změně stravovacích návyků, úpravě životosprávy, o nutnosti pravidelného a dlouhodobého užívání léků jako prevenci návratu obtíží

96


Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příznaky refluxní ezofagitidy. 2. Co je to Barettův jícen a jaké je jeho riziko? 3. Jaká jsou režimová opatření u nemocného s refluxní ezofagitidou?

3.2 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním žaludku a duodena 3.2.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutním zánětem žaludku Charakteristika onemocnění

Akutní zánět žaludku (gastritis acuta) představuje zánětlivou odpověď žaludeční sliznice na vnější nebo vnitřní vlivy. Tento stav se projevuje žaludeční a střevní symptomatologií. Etiologie akutní gastritidy

• bakteriální a virové infekce • alimentární vlivy – těžko stravitelná strava, zejména těžké přepálené tuky • alkohol, kouření, stres • užívání některých léků – salicyláty, antirevmatika, glukokortikoidy • aktuální celkový stav organismu (únava, psychické vlivy, přítomnost dalšího onemocnění) Příznaky akutní gastritidy

• tlak v epigastriu • nechutenství až odpor k jídlu • říhání, nevolnost, zvracení • nadýmání, průjem • zvýšená teplota • krvácení • krátké trvání obtíží (obvykle několik hodin až dní) Vyšetřovací metody u akutní gastritidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • při diagnostice je třeba vyloučit střevní infekci, případně náhlou příhodu břišní


97

• laboratorní vyšetření krve – KO, CRP, FW • gastroskopie – s biopsií a odběrem vzorků na bakteriologii Terapie akutní gastritidy

• klid na lůžku • dietní režim • antacida • blokátory H2 receptorů • při průkazu Helicobacter pylori – antibiotika • při bolesti – analgetika, spasmolytika Ošetřovatelský plán u nemocného s akutní gastritidou

Nemocný s akutní gastritidou je obvykle hospitalizován na standardním interním oddělení, v případě akutního krvácení na oddělení chirurgické kliniky. Po zlepšení zdravotního stavu je přeložen na standardní interní oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Při výskytu bolesti zaujímá nemocný úlevovou polohu. Pohybový režim je většinou bez omezení. b) monitoring nemocného Je nutné monitorovat příznaky onemocnění – bolest, dyspeptické potíže. Součástí monitoringu je sledování účinků léků, dodržování léčebného režimu a správné životosprávy. Důležitou součástí monitorace je zhodnocení výsledků všech vyšetření nemocného. c) péče o hygienu nemocného Hygienická péče je zajišťována po zhodnocení soběstačnosti nemocného běžným způsobem. Nemocný si většinou zajišťuje hygienu sám, pouze u nemocných starších či nespolupracujících je nutný dohled, event. dopomoc. d) dietní a výživová opatření Základem léčby je dieta. První dny čaj po doušcích, dále dietní suchary, postupně se přidává nemaštěná bramborová kaše, vařené či dušené maso. Přechod k normální stravě by měl trvat minimálně týden. Je třeba dodržovat dietu č. 2, přísný zákaz alkoholu, kávy, koření a tučných pokrmů.

98


e) péče o vyprazdňování nemocného Je nutné vést bilanci tekutin, sledovat množství, frekvenci a příměsi moči, vyprazdňování tlustého střeva, odchod plynů a stolice. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Je třeba zajistit dostatečný odpočinek po fyzické i psychické stránce. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Je potřeba sledovat psychický stav a dodat informace o chorobě a životním stylu. Po zklidnění stavu je velice důležitá důrazná edukace nemocného ohledně pravidelného užívání léků dle ordinace lékaře, nutnosti pravidelných kontrol u lékaře, správné životosprávy, dodržování přísného zákazu užívání alkoholu a dodržování diety s omezením tuků. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest v důsledku zánětlivých změn na žaludku • psychický neklid z důvodu tlaku a bolesti v epigastriu • narušení spánkového rytmu v důsledku bolesti a dyspeptických potíží Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • důsledně edukovat (po zklidnění zdravotního stavu) nemocného o významu dodržování šetřící diety, o zákazu užívání alkoholu, kouření a úpravě životního stylu Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příznaky akutní gastritidy. 2. Popište dietní opatření, které musí dodržovat nemocný s akutním zánětem žaludku. 3.2.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s chronickým zánětem žaludku Charakteristika onemocnění

Chronický zánět žaludku (gastritis chronica) je difuzní zánět žaludeční sliznice, projevující se změnami na sliznici, které jsou určovány pomocí histologického vyšetření. V současné době chronická gastritida přestala být klinickou diagnózou.


99

Slizničních změn na žaludku přibývá s věkem, ve věku nad 50 let má normální sliznici jen asi 20 % lidí. Etiologie chronické gastritidy

• mikroorganismus Helicobacter pylori, a to u 85–95 % všech gastritid • perniciózní anémie – autoprotilátky proti epitelovým buňkám • chemická gastritida – reflux žlučových cest, užívání některých léků atd. Vyšetřovací metody u chronické gastritidy

Diagnostika je výlučně postavena na endoskopickém vyšetření žaludku s odběrem biopsií z antra a těla žaludku a následném histologickém vyšetření. Terapie chronické gastritidy

• eradikační léčba Helicobacter pylori Léčba spočívá v podávání trojkombinace – dvou antibiotik (amoxicilin, metronidazol, klaritromycin) a blokátoru protonové pumpy (omeprazol). Touto kombinací je účinnost léčby až v 90 % případů. O úspěšnosti hovoříme tehdy, jestliže s odstupem jednoho měsíce po léčbě není prokázána přítomnost Helicobacter pylori. • další dle vyvolávající příčiny Ošetřovatelský plán u nemocného s chronickou gastritidou

Nemocného s chronickou gastritidou není nutné hospitalizovat. Léčba probíhá v domácím prostředí po předchozím poučení nemocného o užívání léků a dodržování dietního režimu. Nemocný je poučen, že v případě zhoršení obtíží či objevení se komplikací (krvácení, silné bolesti) má ihned vyhledat lékaře. 3.2.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s peptickým vředem žaludku a duodena Charakteristika onemocnění

Peptický vřed je slizniční defekt, který proniká pod slizniční vazivo. Může se vyskytovat všude tam, kde je přítomna volná kyselina chlorovodíková (jícen, žaludek, duodenum). Onemocnění se dělí na vředovou chorobu žaludku a duodena (primární peptický vřed) a na vředy sekundární, které vznikají jako důsledek jiného onemocnění nebo zevního působení.

100


Etiologie vředové choroby žaludku a duodena

• Vředová choroba žaludku a duodena: – Helicobacter pylori – bakterie, která má řadu patogenních faktorů, které způsobují narušení buněčné membrány a žaludečního hlenu; přenos fekálně-orální a oro-orální cestou, zejména při nedodržování základních hygienických návyků – zvýšená produkce kyseliny chlorovodíkové (nadměrné užívání kávy, čaje, alkoholu, kouření) • Sekundární vředy: – stresové vředy – vyvolané stresem při rozsáhlých popáleninách, polytraumatech, po náročných operačních zákrocích – vředy lékové – vznikají užíváním léků, které působí ulcerogenně, tzv. mění skladbu žaludečního hlenu (kyselina acetylsalicylová, nesteroidní antirevmatika, kortikoidy a jiné) – endokrinní vředy – Zoolingerův-Ellisonův syndrom způsobený nádorem pankreatu s nadprodukcí gastrinu, který zvyšuje produkci žaludeční šťávy (mezi endokrinní vředy patří taky vředy při hyperparatyreóze) – vředy hepatogenní – při jaterní cirhóze Příznaky vředové choroby žaludku a duodena

Vředová choroba je řazena mezi tzv. psychosomatické onemocnění. Častěji jsou postiženi muži, ve věku 20–40 let. Vřed se však může vyskytovat i u dětí a lidí nad 70 let. U chronických vředů je typický tzv. sezónní výskyt na jaře a na podzim. • žaludeční vřed: – bolest v epigastriu – bolest se objevuje 10 minut až 1 hodinu po jídle, čím výše je vřed lokalizován, tím dříve bolest nastupuje – pálení žáhy, říhání, zácpa – snížená chuť k jídlu (obava z nástupu bolesti) – hubnutí – únava, spavost • duodenální vřed: – bolest v epigastriu – bolest se objevuje na lačno, obvykle za 2 hodiny po jídle, často nemocného v noci probudí (někteří nemocní uvádí až tzv. bolestivý hlad)


101

– pálení žáhy, říhání, kyselá regurgitace, zácpa – zvýšený příjem potravin z důvodu úlevy od bolesti – zvýšení tělesné hmotnosti – únava, spavost Komplikace vředové choroby žaludku a duodena: • krvácení z vředu – projeví se zvracením natrávené krve (hemateméza) a melénou (černá dehtovitá stolice) • penetrace – proděravění vředu do sousedního orgánu, nejčastěji duodenální vřed do pankreatu • perforace – proděravění stěny a proniknutí žaludečního obsahu do dutiny břišní; příznačná je náhlá, prudká až krutá bolest, která je neovlivnitelná • stenóza pyloru – k této komplikaci dochází vzácně u duodenálního nebo pylorického vředu; zúžení je podmíněno edémem nebo fibrózou (jizvou po zhojení vředu); u pacientů se dostavuje pocit plnosti a dochází ke zvracení stagnujícího obsahu • maligní zvrat Vyšetřovací metody vředové choroby žaludku a duodena

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • endoskopické vyšetření – gastroskopie – s biopsií a odběrem vzorků na průkaz Helicobacter pylori • průkaz Helicobacter pylori: • dechová zkouška, která hodnotí ureázovou aktvitu z dechu po perorální aplikaci urey • vyšetření stolice na přítomnost specifického antigenu H. pylori • serologické vyšetření krve na IgG protilátky proti antigenů H. pylori • ultrasonografie k vyloučení žlučových kamenů • vyšetření hladiny gastrinu v séru při podezření na tzv. Zoolingerův-Ellisonův syndrom Terapie vředové choroby žaludku a duodena

Terapie u vředové choroby gastroduodena musí být celková, zahrnuje nejen farmakologickou léčbu, ale i nutnou úpravu denního režimu a stylu života. Cílem je snížit tvorbu kyseliny chlorovodíkové a eradikovat Helicobacter pylori. • režimová opatření: – fyzický a duševní klid, odstranění konfliktních situací a zdrojů vyvolávajících psychické napětí

102


– dostatek spánku – úprava stravy s vyloučením kávy, alkoholu, silných čajů, koly, přepálených tuků a kořeněných a tučných jídel – zákaz nebo alespoň omezení kouření – zákaz užívání ulcerogenních léků – pracovní neschopnost (rozhoduje objektivní nález a povaha náročnosti zaměstnání) • konzervativní léčba: Antiulcerotika – antacida – snižují kyselost, mají formu mléčné suspenze, zmírní obtíže, podávají se mezi jídly (Anacid, Gastrogel, Maalox) – antagonisté H2 receptorů – blokují histamin na H2 receptorech, tím tlumí sekreci, 4–5 týdnů, 80% úspěšnost (Famosan, Ranisan, Ulcosan, Quamatel) – anticholinergika – tlumí žaludeční sekreci (Nacton, Oxyphenon) – blokátory protonové pumpy – tlumí kyselost, mají velký účinek, dobře se snášejí v kombinaci s ATB při přítomnosti Helicobacter pylori (omeprazol – Helicid, Gasec, Losec) • eradikace Helicobacter pylori: V případě průkazu této bakterie v žaludku je vždy nutná eradikace. Léčba spočívá v podávání trojkombinace – dvou antibiotik (amoxicilin, metronidazol, klaritromycin) a blokátoru protonové pumpy (omeprazol). Touto kombinací je účinnost léčby až v 90 % případů, o úspěšnosti hovoříme tehdy, jestliže s odstupem jednoho měsíce po léčbě není prokázána přítomnost Helicobacter pylori. • chirurgická léčba: Tato léčba je dnes indikována jen u komplikací vředu, u opakovaných krvácení. Ošetřovatelský plán u nemocného s vředovou chorobou žaludku a duodena

Nekomplikovaná vředová choroba žaludku a duodena nevyžaduje hospitalizaci, diagnostika a následná léčba probíhá v rámci domácího ošetřování, pod dohledem praktického lékaře. V případě vzniku komplikací či zhoršení zdravotního stavu je nutná hospitalizace. Pacient se přijímá na standardní interní oddělení, nemocný s komplikacemi (krvácení, perforace, penetrace, stenóza) se přijímá na chirurgické oddělení. Ošetřovací jednotka se volí dle závažnosti stavu.


103

Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Při výskytu bolesti zaujímá nemocný úlevovou polohu. Pohybový režim je většinou bez omezení. b) monitoring nemocného Sleduje se: • bolest – charakter, síla, lokalizace, závislost na jídle, vyvolávající faktory • vyprazdňování stolice – pravidelnost, intervaly vyprázdnění (minimalizovat výskyt zácpy) • známky krvácení (melena), pokud se vyskytne, je třeba ihned informovat lékaře • nauzea, zvracení – při zvracení krve (hemateméza) se sleduje, zda se jedná o čerstvou nebo natrávenou krev, která má vzhled kávové sedliny. Registrují se krevní ztráty. V případě výskytu krvácení je pacient uložen do Fowlerovy polohy. Ihned je informován lékař. • krevní tlak, puls, tělesná teplota • hmotnost pacienta c) péče o hygienu nemocného Ve většině případů si hygienu zajišťuje pacient sám, v případě výskytu komplikací přebírá tuto péči sestra/zdravotnický asistent. d) dietní a výživová opatření Základem léčby je úprava životosprávy, pacient má obvykle naordinovanou dietu č. 2 (šetřící). Je důležité informovat pacienta o tom, které potraviny jsou nevhodné a čeho se má vyvarovat. Nezbytné je zdůraznění zákazu alkoholu, kávy, kořeněných, přepálených a tučných pokrmů. Nevhodnými potravinami jsou ty, které způsobují nadýmání (čerstvé pečivo, buchty), některé druhy zeleniny (cibule, paprika atd.). Je třeba zajistit návštěvu nutričního terapeuta, který vysvětlí zásady stravování, nabídne možnosti vhodných potravin apod. e) péče o vyprazdňování nemocného Je třeba dbát na pravidelné vyprazdňování stolice, sledovat výskyt krvácení – melény, v případě jejího výskytu ihned informovat lékaře. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Zajištění dostatečného odpočinku po fyzické i psychické stránce je důležitou součástí celkové léčby tohoto onemocnění, pacient by se měl vyvarovat

104


stresových a konfliktních situací. Je třeba zajistit klidný spánek, v případě nespavosti doporučit pravidla spánkové hygieny, případně informovat lékaře, který může naordinovat léky k úpravě spánkového rytmu (sedativa, hypnotika). Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Je nutné sledovat psychický stav nemocného. Je potřeba dodat informace o chorobě a životním stylu. Po zklidnění stavu je velice důležitá důrazná edukace nemocného ohledně pravidelného užívání léků dle ordinace lékaře, nutnosti pravidelných kontrol, správné životosprávy, dodržování šetřící diety, vyvarovat se dráždivých a kořeněných jídel. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest následkem defektu na žaludeční sliznici • poruchy spánku z důvodu zažívacích potíží • porucha příjmu potravy (zvýšený či snížený příjem) z důvodu nevolnosti • potenciální riziko komplikací (krvácení) • strach a úzkost z náhlé změny životního stylu • psychická nepohoda z důvodu nedostatku informací o chorobě Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • důsledně edukovat (po zklidnění zdravotního stavu) nemocného o významu dodržování šetřící diety, o zákazu užívání alkoholu, kouření a úpravě životního stylu • v průběhu hospitalizace a před propuštěním do domácího léčení informovat o úpravě režimu, správné životosprávě, nutnosti pravidelných kontrol, o možnosti výskytu komplikací, správném užívání léků Kontrolní otázky

1. Uveďte příčiny vzniku vředové choroby gastroduodena. 2. Jaký je rozdíl v příznacích žaludečního a duodenálního vředu? 3. Jak se projeví krvácení u vředové choroby? 4. Vytvořte příklad jídelníčku na první tři dny u pacienta s vředovou chorobou.


105

3.3 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním pankreatu 3.3.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní pankreatitidou Charakteristika onemocnění

Akutní zánět slinivky břišní patří mezi náhlé příhody břišní a představuje život ohrožující stav. Dochází k samonatrávení žlázy vlastními enzymy. Dle patologických změn, ke kterým dochází ve slinivce břišní, dělíme akutní zánět na: • edematózní – lokální ohraničení zduření bez tvorby nekróz, kdy je poškození tkáně vratné a funkce pankreatu se obnoví, postihuje 80 % většiny pankreatitid • hemoragicko-nekrotizující – tkáň je postižena krvácením a nekrózami, které mohou být infikovány enterokoky, jde o nejtěžší formu postižení slinivky Etiologie akutní pankreatitidy

• abúzus alkoholu – nastává u alkoholiků s abúzem alkoholu nad 15 let, po výrazném excesu v jídle (zejména tučném) nebo pití alkoholu • příčiny z oblasti žlučových cest (biliární) – překážka (obstrukce) v oblasti Vaterské papily způsobena žlučovým kamenem, nádorem, anomálií (pankreatické enzymy a žluč přestanou odtékat do duodena, následkem je poškození slinivky lipázami a žlučí) • iatrogenní poškození – následek vyšetření slinivky břišní (ERCP, biopsie) • poléková – užívání některých léků (kortikoidy, estrogeny, tetracyklin aj.) • poúrazová – následek poranění břicha, kopnutí či úder do břicha, náraz břicha na volant, palubní desku • infekční – spála, leptospiróza, při infekci Coxsackiemi Příznaky akutní pankreatitidy

• akutní bolest – náhle vzniklá prudká šokující bolest v nadbřišku s difuzním vyzařováním většinou do mezogastria a levého epigastria • nevolnost, zvracení bez úlevy • napětí, stažení břišní stěny, meteorizmus • subileus, ileus • rozvoj šokového stavu, oběhové selhání • hypotonie • peritoneální výpotek • akutní ledvinové selhání

106


Vyšetřovací metody u akutní pankreatitidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření krve (amyláz, lipáz, jaterní testy, glykémie, krevní obraz, FW, CRP, kalcémie, cholesterol, lipidy) • RTG břicha a hrudníku (hladinky u ileu, pleurální výpotek) • vyšetření moči (moč a sediment, amyláza v moči) • ultrasonografie slinivky břišní, případná punkce pod sonografickou kontrolou • CT • ERCP Terapie akutní pankreatitidy

• rychlé jednání u akutní formy, nutnost hospitalizace v nemocnici z důvodu nebezpečí rozvoje šoku • konzervativní léčba – nic per os, náhrada chybějících tekutin a iontů infuzemi, parenterální výživa • tišení bolesti – analgetika v infuzi, nesmí být podán Morfin (vyvolává spazmus Odiho svěrače) • zavedení nazogastrické sondy k odvádění a sledování množství stagnujícího žaludečního obsahu, později se využívá k enterální výživě, v případě stále vysokého množství žaludečního obsahu zavedení biluminální sondy gastroenterologem • antibiotická léčba • dle zdravotního stavu – oxygenoterapie, u těžkých forem řízená ventilace, monitorace fyziologických funkcí, diurézy • po zlepšení stavu a při obnovení střevní peristaltiky postupné zatěžování pacienta stravou • chirurgická léčba tehdy, jsou-li přítomné infikované nekrózy, absces, narůstající obstrukce žlučových cest (dle nálezu z ultrasonografie či CT) Ošetřovatelský plán u nemocného s akutní pankreatitidou

Nemocný s akutní pankreatitidou je hospitalizován na JIP interní či chirurgické kliniky. Následně po zlepšení zdravotního stavu je přeložen na standardní interní oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného neprodleně uložíme do lůžka. Z důvodu velkých bolestí zaujímá nemocný úlevovou polohu „na čtyřech“ – někdy nelze z důvodu


107

monitorování (životní funkce, IAP, sonda). Dle stavu volíme mírně zvýšenou polohu na zádech, pacientovi dáme k dispozici dorozumívací zařízení. b) monitoring nemocného Důležitá je monitorace příznaků onemocnění – bolest, tlumení bolesti dle ordinace lékaře. Dále sledování laboratorních hodnot, fyziologických funkcí, pacient je napojen na přístroje s trvalým sledováním EKG. Oxygenoterapie dle potřeby. Nutné je měření centrálního žilního tlaku a intrabdominálního tlaku (IAP) – přes zavedený permanentní močový katétr. Je potřeba sledovat bilanci tekutin a množství žaludečního obsahu. c) péče o hygienu nemocného Sestra/zdravotnický asistent přebírá veškerou ošetřovatelskou péči, pacient v akutní fázi není schopen se o sebe postarat. Důležitá je péče o dutinu ústní, z důvodu zákazu příjmu per os. Také péče o nosní dutinu v případě zavedení nazogastrické sondy. d) dietní a výživová opatření Výživa je v prvních dnech zajišťována parenterálně, po zklidnění stavu a úpravě laboratorních hodnot přecházíme na enterální výživu a přísně pankreatickou dietu nebo dietu č. 4 (výživy lze navzájem kombinovat). Je zakázáno pití alkoholu, kávy, používání koření, konzumování tučných a smažených pokrmů, nedoporučuje se kouření. Je nutné dodržovat dietu s omezením tuků č. 4. e) péče o vyprazdňování nemocného Nemocnému je zaveden permanentní močový katétr z důvodu sledování hodinové diurézy. Důležité je vedení bilance tekutin a sledování množství, frekvence a příměsí moči, vyprazdňování tlustého střeva, odchod plynů a stolice. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Důležité je zajištění dostatečného odpočinku po fyzické i psychické stránce. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Nutné je sledování psychického stavu. Pacient bývá neklidný, podrážděný, může dojít až k alteraci psychických funkcí z důvodu nesnesitelné

108


bolesti (nebezpečí až suicidiálního pokusu). Proto je nutná empatie, podpora od ošetřujícího personálu. Po zklidnění stavu je velice důležitá důrazná edukace nemocného ohledně pravidelného užívání léků dle ordinace lékaře, nutnosti pravidelných kontrol u lékaře, nutnosti správné životosprávy, dodržování přísného zákazu užívání alkoholu a dodržování diety s omezením tuků. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest v důsledku samonatrávení žlázy • nauzea a zvracení způsobená akutním onemocněním pankreatu • porucha soběstačnosti v základních oblastech v důsledku bolesti a akutního onemocnění • psychický neklid z důvodu velkých bolestí • narušení spánkového rytmu v důsledku velkých bolestí a dyspeptických potíží • hypovolémie z důvodu zvracení • horečka s třesavkou z důvodu vzniku zánětu • potencionální riziko rozvoje hypovolemického šoku Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • ulevit od obtíží, zajištění úlevové polohy • zabránit rozvoji komplikací až šoku • převzetí péče v oblasti hygieny, výživy, vyprazdňování • po zklidnění zdravotního stavu důsledná edukace nemocného o významu dodržování pankreatické diety, diety s omezením tuků a přísného zákazu užívání alkoholu Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příznaky akutní pankreatitidy. 2. Popište proces příjmu potravy u pacienta s akutní pankreatitidou. 3. Který lék nesmí být podán pacientovi s akutní pankreatitidou?


109

3.3.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s chronickou pankreatitidou Charakteristika onemocnění

Chronický zánět slinivky břišní (pankreatitis chronica) je progresivní zánětlivý proces, při kterém dochází k náhradě funkční tkáně slinivky břišní vazivem (fibróza pankreatu). Z tohoto důvodu dochází k poklesu tvorby pankreatických enzymů. Etiologie chronické pankreatitidy

• chronický alkoholismus – nejčastější příčina tohoto onemocnění (80 %) • dlouhodobé užívání kortikoidů • následek úrazu, ucpání žlučových cest (biliární pankreatitis) • hyperparathyreóza – hyperkalcemie v krvi (s vápníkem hospodaří příštítná tělíska), vápník se vysráží ve slinivce a vznikne zánět • cystická fibróza – zejména v dětském věku Příznaky chronické pankreatitidy

• často bezpříznakové období, pouze drobné dyspeptické potíže • s postupem onemocnění je typickým příznakem bolest (často velmi intenzivní a stálá, v trvání i několika dní, často indukována jídlem, zejména tučným); lokalizace bolesti v epigastriu, možnost její propagace směrem do páteře, ale i do obou hypogastrií • bolest spojena s dyspeptickými potížemi, zejména pocity plnosti, nadýmání, říhání, nauzea, pocity tlaku v okolí pupku • možnost průjmů, hubnutí; malabsorbční syndrom • sekundární diabetes v důsledku poškození Langerhansových ostrůvků Vyšetřovací metody u chronické pankreatitidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření krve (amyláz, lipáz, jaterní testy, glykémie, krevní obraz, FW, CRP, kalcémie, cholesterol, lipidy) • vyšetření moči (moč a sediment, amyláza v moči) • ultrasonografie slinivky břišní, případná punkce pod sonografickou kontrolou • CT • ERCP

110


Terapie chronické pankreatitidy

• nefarmakologická léčba – u tohoto onemocnění nutná změna životního stylu: – zákaz užívání alkoholu – dietoterapie – dodržování pankreatické diety, následně diety s omezením tuků • farmakologická léčba – při bolestech spasmoanalgetika (Bucsopan, Algifen) – pankreatické enzymy (Pancreolan forte, Pangrol, Kreon, Panzytrat) • endoskopická léčba – u přetrvávajících bolestivých forem, papilotomie – uvolnění odtoku pankreatické šťávy do duodena, případně zavedení pankreatických stentů • chirurgická léčba – ve výjimečných případech Ošetřovatelský plán u nemocného s chronickou pankreatitidou

Nemocný s chronickou pankreatitidou je hospitalizován na standardním interním oddělení a dále je sledován ambulantně. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Při výskytu bolesti zaujímá nemocný úlevovou polohu. Pohybový režim je většinou bez omezení. b) monitoring nemocného Důležitá je monitorace příznaků onemocnění – bolest, dyspeptické potíže. Součástí monitoringu je sledování účinků léků, dodržování správné životosprávy a léčebného režimu nemocným. Důležitou součástí monitorace nemocného je zhodnocení výsledků všech vyšetření nemocného. c) péče o hygienu nemocného Hygienická péče je zajišťována různým způsobem po zhodnocení soběstačnosti nemocného. Nemocný si většinou zajišťuje hygienu sám, pouze u nemocných starších či nespolupracujících je nutný dohled, event. dopomoc.


111

d) dietní a výživová opatření Výživa nemocného je zajišťována dodržováním pankreatické diety (viz akutní pankreatitida), postupně dieta s omezením tuků. Zákaz příjmu alkoholu, omezení pití černé kávy a silného čaje. Dle stupně soběstačnosti je zajišťována dopomoc nemocnému při stravování. e) péče o vyprazdňování nemocného Důležité je vedení bilance tekutin a sledování množství, frekvenci a příměsí moči, vyprazdňování tlustého střeva, zjm. při výskytu průjmu. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Důležité je zajištění dostatečného odpočinku po fyzické i psychické stránce. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Pacient bývá z důvodů bolestí břicha podrážděný, nekomunikativní. Je třeba pacienta informovat o chorobě a následně o správném životním stylu. Velmi významná je důrazná edukace nemocného ohledně užívání léků dle ordinace lékaře, nutnosti pravidelných kontrol u lékaře, správné životosprávy, diety s omezením tuků a dodržování přísného zákazu užívání alkoholu. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• chronická bolest v důsledku zánětlivého procesu v dutině břišní • dyspeptické potíže v důsledku základního onemocnění • narušení spánkového rytmu v důsledku bolesti a dyspeptických potíží • snížení objemu tělesných tekutin v důsledku průjmu • nedostatek informací o nemoci Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • minimalizovat dyspeptické potíže • opakovaně nemocného informovat o jeho zdravotním stavu a možných komplikacích při nedodržování léčebných opatření • důsledně edukovat nemocného o významu dodržování pankreatické diety a zákazu užívání alkoholu • podat nemocnému dostatek informací

112


Kontrolní otázky:

1. Vyjmenujte příčiny chronické pankreatitidy. 2. Uveďte zásady při dodržování diety s omezením tuků. 3. Vytvořte příklad jídelníčku na dva dny u nemocného s chronickou pankreatitidou. 3.3.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s nádory slinivky břišní Charakteristika onemocnění

Včasné zjištění nádorů v oblasti pankreatu je velmi těžké pro jejich necharakteristické počáteční příznaky a tomu odpovídá i jejich špatná prognóza. Při zjištění diagnózy je skoro 80 % nádorů inoperabilních. Většina nádorů slinivky břišní jsou karcinomy (90 %), 10 % nádorů vychází z Langerhansových ostrůvků a jsou hormonálně aktivní. Dělení nádorů slinivky břišní: • karcinom pankreatu – je většinou lokalizován v hlavě pankreatu, jedná se o adenokarcinom, který velmi rychle roste, je vysoce maligní • gastriom – nádor z delta buněk pankreatu, vede k tvorbě HCl a tím ke vzniku recidivujícího vředu v oblasti žaludku či duodena, rezistentní na léčbu (vřed vyvolaný tímto nádorem je také označován jako Zollingerův – Ellisonův syndrom) • inzulinom – nejčastější hormonálně aktivní nádor zažívacího traktu; vychází z beta buněk pankreatu a produkuje inzulin; zvýšená inzulinová produkce vede k těžké hypoglykémii až k bezvědomí Etiologie nádorů slinivky břišní

Příčina není známa, pouze rizikové faktory, které se mohou podílet na vzniku nádorů. • genetická zátěž v rodině • kouření • strava s vysokým obsahem tuků v potravě • nadměrné užívání alkoholu • opakované pankreatitidy v anamnéze Příznaky nádorů slinivky břišní

• na počátku necharakteristické příznaky – občasné bolesti a dyspeptické potíže • bolest většinou levostranná v epigastriu a mesogastriu, vystřeluje do zad


113

• ikterus – na počátku intermitentní, postupně progreduje, nebolestivé městnání ve žlučníku – tzv. Courvoisierův příznak • silné svědění • nechutenství, meteorismus, průjmy, úbytek na váze • recidivující venózní trombózy – na dolních končetinách • pozdními příznaky jsou esofageální varixy, ascites • u hormonálně aktivních nádorů se vyskytují další příznaky – popsány viz výše Vyšetřovací metody u nádorů slinivky břišní

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření krve (základní biochemické a hematologické vyšetření krve, tumorové markery – CA-19,9, CA-50) • vyšetření moči (moč a sediment, amyláza v moči) • ultrasonografie slinivky břišní • CT • ERCP Terapie nádorů slinivky břišní

Většina nádorů je inoperabilních. • chirurgická léčba – radikální nebo paliativní (resekce pankreatu) • symptomatická léčba – tlumení bolesti Ošetřovatelský plán u nemocného s nádorem slinivky břišní

Péče o nemocné s nádory pankreatu je obdobná jako u pacientů s chronickým zánětem slinivky břišní, současně stejná jako u pacientů s kterýmkoli onkologickým onemocněním. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• bolest v důsledku nádorového procesu v dutině břišní • dyspeptické potíže v důsledku základního onemocnění • narušení spánkového rytmu v důsledku bolesti a dyspeptických potíží • změna barvy kůže jako následek obstrukce odvodu žluče • psychický neklid z důvodu velkých bolestí • porucha soběstačnosti v důsledku rozvoje základního onemocnění Cíle ošetřovatelské péče

• tlumení bolesti • minimalizovat dyspeptické potíže

114


• psychická podpora nemocnému • převzetí ošetřovatelské péče v základních oblastech Kontrolní otázky

1. Jaké je dělení nádorů pankreatu? 2. Vyjmenujte příznaky karcinomu pankreatu. 3. Vytvořte ošetřovatelský plán u pacienta s pokročilým nádorem slinivky břišní.

3.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním jater 3.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s jaterní cirhózou Charakteristika onemocnění

Jaterní cirhóza, nemoc známá jako „tvrdnutí jater“, je difuzní proces se zánětlivými a nekrotickými změnami, následnou fibrózou jaterní tkáně a tvorbou regeneračních uzlů. Nejčastěji vzniká na podkladě chronického abúzu alkoholu nebo chronické hepatitidy. Dochází k přestavbě lalůčkovité struktury jater v uzlovitou. Důsledkem jaterní cirhózy je porucha funkce jater z důvodu zániku hepatocytů a vzniku portální hypertenze. Celý proces probíhá dlouho bez zjevných příznaků. Játra nebolí, pracují méně, ale při běžných denních činnostech není tato lehká nedostatečnost výrazně omezující. Při dlouhodobém poškození jaterních buněk (hepatocytů) postupně dochází k nevratným změnám, které mají za následek zničení systému jaterních lalůčků s jejich cévním a žlučovým řečištěm. Vzniká překážka pro průtok krve játry a dochází ke vzniku portální hypertenze. Pokud je cirhóza včas léčena, můžeme předejít řadě závažným, život ohrožujícím komplikacím. Jedná se o nevyléčitelné onemocnění, lze jej však stabilizovat. Etiologie jaterní cirhózy

Na vzniku jaterní cirhózy se podílí celá řada faktorů, které se mohou vzájemně kombinovat či ovlivňovat. • chronická hepatitida typu C, B, B+D – posthepatická cirhóza • alkoholické poškození jater – při konzumaci množství alkoholu u mužů 60 g za 24 hod, u žen 20 g za 24 hod – alkoholická cirhóza


115

• dlouhodobá obstrukce žlučových cest: – primární cholestáza – autoimunitní onemocnění, které vede k poškození intrahepatálních žlučovodů – sekundární cholestáza – důsledek protrahované obstrukce žlučových cest konkrementem či nádorem • metabolické choroby: – Wilsonova choroba, při které dochází ke kumulaci mědi v játrech – hemochromatóza – kumulace železa v játrech – cystická fibróza – porfyrie – hromadění porfyrinů v játrech • toxické poškození jater – toxická cirhóza, nejčastěji nadměrné dávky paracetamolu (nad 3 g za 24 hod.), vysoké dávky vitamínu A • dlouhotrvající venostáza – kardiální cirhóza, v důsledku onemocnění srdce • ostatní vlivy jako je např. genetická dispozice, stav výživy, sociální vlivy, infekce atd. Příznaky jaterní cirhózy

Klinický obraz jaterní cirhózy je velmi rozmanitý, od úplné absence obtíží, přes nespecifické dyspeptické obtíže až po jaterní selhání. • kompenzovaná jaterní cirhóza – dyspeptické potíže – nauzea, říhání, meteorizmus, průjem, nesnášenlivost některých jídel, pocity plnosti po jídle, bolest v pravém podžebří – ikterus – únava, malátnost – krvácivé projevy – petechie, hematomy, krvácení z nosu – u žen poruchy menstruačního cyklu (hypomenorea) až jeho ztráta (amenorea) – hepatosplenomegalie • dekompenzovaná jaterní cirhóza K výše uvedeným příznakům se přidává: – portální hypertenze – dochází ke zvýšení tlaku ve vena portae, tím se zvyšuje tlak v jaterních sinusoidech, které jsou volně prostupné pro albumin a dochází k úniku tekutiny do jaterního intersticia. Vlivem portální hypertenze dochází k dalším příznakům dekompenzované jaterní cirhózy: a) ascites – zvýšené množství volné tekutiny v dutině břišní následkem portální hypertenze, jedná se o čirou světle žlutou tekutinu; množství nad 200 ml lze detekovat ultrazvukem, fyzikálním vyšetřením se ascites zjistí při množství 1500–3000 ml

116


b) pavoučkové névy c) jícnové varixy d) caput medusae (projevem zhoršené průchodnosti hlubokých žil dutiny břišní jsou viditelně rozšířené žíly v podkoží pupeční oblasti) e) hemeroidy – encefalopatie – projevující se změnami osobnosti, dezorientací, apatií – bolesti kloubů, v kříži – vyhublost – impotence, atrofie varlat – koagulopatie Vyšetřovací metody u jaterní cirhózy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • laboratorní vyšetření krve – hodnoty jaterních testů AST, ALT, bilirubinu v séru, bílkovin, vyšetření srážlivosti a krvácivosti, KO, FW • ultrazvuk jater • CT • biopsie jater (přesná diagnóza) Terapie jaterní cirhózy

Zásadní terapeutickou snahou je odstranění či léčba příčiny onemocnění – zákaz užívání alkoholu, léčba chronických jaterních onemocnění. Dojde-li již k přestavbě jaterního parenchymu a ke vzniku cirhotických změn, nastupuje pouze léčba symptomatická a léčba projevů portální hypertenze. • režimová opatření – zákaz užívání alkoholu, jaterní dieta s vyšším příjmem proteinů, vitamínů • konzervativní léčba – hepatoprotektíva (Flavobion, Lipovitan, Essentiale forte, Lagosa) • transplantace jater • léčba důsledků portální hypertenze: • ascites – omezení soli v potravě, podávání diuretik, punkce ascitu • krvácení z jícnových varixů – projevuje se zvracením krve (hematemesa) a přítomností krve ve stolici (meléna); jedná se většinou o masivní krvácení s mortalitou až 30 %; diagnostika a zároveň zastavení krvácení se provádí při endoskopickém vyšetření


117

Ošetřovatelský plán u nemocného s jaterní cirhózou

Nemocný s jaterní cirhózou je obvykle hospitalizován na standardním interním oddělení, v případě akutního krvácení z jícnových varixů na oddělení chirurgické kliniky. Po zlepšení zdravotního stavu je přeložen na standardní interní oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je nutné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Pohybový režim je většinou bez omezení, nemocný však často pobývá na lůžku z důvodu únavy. b) monitoring nemocného Sledují se fyziologické funkce, laboratorní hodnoty, hmotnost nemocného. Denně se provádí měření obvodu břicha, naměřené hodnoty se zaznamenávají. Důležité je pozorovat změny na kůži (projevy krvácení, petechie, kožní eroze), příznaky jaterního selhávání – viz jaterní selhání. Je nutný monitoring psychických změn vznikajících při jaterní encefalopatii (změny nálad, zmatenost, poruchy spánku, dezorientace, poruchy chování, apod.). c) péče o hygienu nemocného Hygienická péče je zajišťována různým způsobem po zhodnocení soběstačnosti nemocného. Nemocný si většinou zajišťuje hygienu sám, pouze u nemocných starších či nespolupracujících je nutný dohled, event. dopomoc. d) dietní a výživová opatření Dodržování diety je důležitou součástí léčby, dochází k výrazné ztrátě bílkovin (ascites), proto je nutné zvýšit příjem bílkovin v potravě. Nemocný obvykle dodržuje bílkovinnou dietu č. 5 a snižuje se příjem soli v potravě. U ascitu je také snížen příjem tekutin (1 l za 24 hod. – nebezpečí vzniku edému mozku). Platí přísný zákaz užívání alkoholu. Vhodná je spolupráce s nutričním terapeutem, který nemocnému nabídne možnost bílkovinných přídavků. e) péče o vyprazdňování nemocného Je třeba vést bilanci tekutin, sledovat barvu moči (bývá většinou tmavá), vyprazdňování tlustého střeva, odchod plynů a stolice (často světlá, průjmovitá). f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Je důležité zajistit dostatečný odpočinek nemocného jak po fyzické, tak i psychické stránce.

118


Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Je nutné sledovat psychický stav, v důsledku změn psychických funkcí je nutné zajistit bezpečnost nemocného (zvýšený dohled, zábrany na lůžku), předat dostatek informací o chorobě a nutnosti změny životního stylu. Po zklidnění stavu je velice důležitá edukace nemocného ohledně užívání léků, pravidelných kontrol u lékaře, správné životosprávy, dodržování přísného zákazu užívání alkoholu a jaterní diety. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• dyspeptické potíže v důsledku základního onemocnění • únava v důsledku základního onemocnění • narušení spánkového rytmu v důsledku bolesti a dyspeptických potíží • potenciální riziko vzniku komplikací (např. krvácení) Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • zajištění klidu na lůžku, omezení fyzické aktivity • po zklidnění zdravotního stavu důsledně edukovat nemocného o významu dodržování šetřící diety, o zákazu užívání alkoholu a úpravě životního stylu Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příčiny vzniku jaterní cirhózy. 2. Uveďte příznaky kompenzované a dekompenzované jaterní cirhózy. 3. Vyjmenujte, co musí ošetřující personál monitorovat u nemocného s jaterní cirhózou. 4. Definujte podstatu jaterní diety a uveďte příklady potravin, které může nemocný konzumovat. 3.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s jaterním selháním Charakteristika onemocnění

Jedná se o život ohrožující stav, jehož závažnost vyplývá z funkcí, které játra v těle zastávají. Játra neplní svou funkci, jaterní testy jsou zvýšené. Jaterní selhání můžeme dělit např. podle rychlosti nástupu na fulminantní, akutní, subakutní a chronické. Průvodní symptomy se u fulminantní formy jaterního selhání objevují do 7 dnů, u chronické formy se jedná o více než 26 týdnů. K narušení vnitřního prostředí a následnému metabolickému rozvratu dochází při těžkém selhávání jater, stejně tak k poruchám srážlivosti, změnám


119

v jaterní tkáni, portální hypertenzi, ascitu, selhávání ledvin, hromadění toxických metabolitů (např. amoniaku), k poruchám mozku (encefalopatie). Jaterní kóma a smrt jsou nevyhnutelným důsledkem tohoto závažného stavu. Nejčastější příčinou smrti je otok mozku nebo celková sepse organismu. Narušení metabolické funkce jater (metabolismus sacharidů, lipidů, aminokyselin) může dojít ke zvýšení hladiny cukru v krvi (hypoglykémii). Zvyšuje se také hladina cholesterolu, z důvodu zastavení tvorby žluči (cholestáza). Ta je i příčinou potíží s trávením tuků s následným výskytem průjmů a steatoreou (nadměrné množství tuků ve stolici). Hypovitaminóza je způsobena nedostatečným vstřebáváním vitamínů rozpustných v tucích. Porucha funkce ledvin (snížení až zastavení tvorby močoviny) způsobuje nárůst pro tělo toxického amoniaku. Žloutenka je způsobena zvýšeným množstvím bilirubinu v krvi, nárůst estrogenů vede u mužů k zvětšování prsních žláz, atrofii varlat, problémům s potencí. U žen dochází k poruchám menstruačního cyklu. Přítomnost pavoučkových névů je prokázána u obou pohlaví. Etiologie jaterního selhání

• akutní jaterní selhání: – virové hepatitidy – otravy hepatotoxickými látkami (např. houby) – otrava léky (antidepresiva, paracetamol – zvláště toxický v kombinaci s alkoholem), drogy (extáze) – poruchy oběhu – steatóza jater (hromadění lipidů v jaterních buňkách) – hepatokarcinom – Wilsonova choroba – Reyerův syndrom • chronické jaterní selhání: – postupující cirhóza jater z důvodu nadužívání alkoholu nebo chronických virových hepatid – autoimunní hepatitis – biliární obstrukce – léky Příznaky jaterního selhání

Jaterní selhání je nejtěžším stupněm jaterní nedostatečnosti, všechny funkce jater jsou narušeny. Selhání se dělí podle rychlosti nástupu na akutní a chronické. Zánět jater, hepatitida, poruchy krevního oběhu, ztukovatění jater

120


a přítomnost toxických látek v těle jsou typické pro akutní selhávání jater. Nefunkčnost jaterní tkáně u chronického selhávání jater (nejčastější příčinou je cirhóza, tvrdnutí jater) je způsobena úbytkem a zhoršením funkce zbývajících jaterních buněk. Narušeno je i cévní řečiště, zvyšuje se tlak v portální žíle a dochází k vzniku kolaterálního oběhu. Nedostatečně detoxikovaná krev se dostává do krevního oběhu, zvýšený tlak v portální žíle zhoršuje funkci orgánů trávicí soustavy (překrvení stěny střeva, zhoršené vstřebávání živin). Fatálním příznakem jaterního selhání je encefalopatie a kóma. Důvodem je hromadění pro tělo škodlivých metabolitů (aromatické kyselin, amoniak), které způsobují poruchy v přenosu informací v mozku. Jedná se o formu akutní (akutní jaterní selhání) nebo chronickou (kolaterální oběh, nevodná strava, krvácení do GIT), v obou případech přestává mozek plnit svou funkci řídícího orgánu a bez lékařské intervence končí smrtí. Určení formy se řídí dobou (v řádech týdnů), která uplynula mezi objevením se žloutenky a vznikem encefalopatie. U chronické formy se střídají období příznaků jaterní encefalopatie s relativně stabilními obdobími. • slabost, únava, nevolnost • ikterus, zmenšená játra • zvýšení TT, P • nižší TK • otoky, ascites • zadržování sodíku a vody • cukrovka • zvětšení prsou, problémy s potencí, pokles libida • zvýšená krvácivost, anémie, krvácení do zažívacího traktu • pokles krevních bílkovin, ztukovatění jater • snížená produkce žluči, narušený odtok žluči, problematické rozkládání tuků ve střevě • zápach z úst – foetor hepaticus (syrová játra) • výrazná kachexie – velké břicho kontrastuje s vyhublostí končetin • jaterní encefalopatie – zmatenost, halucinace, flapping tremor (třes rukou), poruchy spánkového rytmu, nystagmus, křeče u otoku mozku, nástup jaterního kómatu • komplikace – edém mozku, selhání ledvin, krvácení až rozvoj DIC (diseminovaná intravaskulární koagulace – vznikají sraženiny v cévách, dochází až k ischemii tkání a obtížně zastavitelným krvácením), spontánní peritonitida, hypoglykémie


121

Vyšetřovací metody u jaterního selhání

Jsou velmi podobné jako u diagnostiky jaterní cirhózy, je výraznější laboratorní nález. • anémie, leukocytóza, trombocytopenie • zvýšený amoniak, cholesterol, sodík • snížený albumin • rozvrat vnitřního prostředí – alkalóza, později nastupuje acidóza • ultrazvuk jater • EEG • CT u edému mozku Terapie jaterního selhání

Cílem léčby jaterního selhání je stabilizovat stav nemocného a získat čas pro regeneraci jater nebo transplantaci. Transplantace jater má však svá omezení (kontraindikace): jiná maligní onemocnění, AIDS, pozitivita HIV, aktivní alkoholismus nebo jiné toxikomanie, sepse a jiné závažné infekce, pokročilá mimojaterní onemocnění (kardiovaskulární, plicní, renální), závažné psychosociální poruchy. Transplantace jater je jedinou účinnou léčbou u akutního selhání. Pacienti jsou zpravidla hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Cílem je odstranit veškeré vyvolávající příčiny vedoucí k jaternímu selhání. Úkolem komplexní a individuální terapie zaměřené především na úpravu a posílení zbývající jaterních funkcí je připravit pacienta na možnost transplantace jater. • parenterální výživa – nejčastěji systémem All in one vaků (sacharidy, tukové emulze, aminokyseliny), nezbytná úprava poměru všech potřebných živin a vitamínů (B, C, K) • úprava acidobazické rovnováhy • antibiotika a laktulóza – dezinfekce střeva a tím snížení tvorby amoniaku • deriváty krevní plazmy – úprava krevní srážlivosti a bílkovin • hemodialýza • FPSA – frakcionovaná plazma separační adsorpce – extrakorporální eliminační metoda (šance na přežití při čekání na transplantaci např. při otravě muchomůrkou zelenou) Ošetřovatelský plán u nemocného s jaterním selháním

Nemocný s jaterním selháním je dle závažnosti stavu hospitalizován na interní JIP či metabolické jednotce. U nemocného s rozvinutými příznaky jaterní encefalopatie přebírá veškerou ošetřovatelskou péči sestra/zdravotnický asistent.

122


Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocný je uložen na pokoj jednotky intenzivní péče. U rozvinutých příznaků jaterní encefalopatie je třeba dbát na bezpečnost nemocného i personálu. Je vhodné odpovídajícím způsobem zajistit úpravu lůžka a jeho okolí. b) monitoring nemocného Důležité je sledování fyziologických funkcí a laboratorních hodnot. Je nutný monitoring psychických změn vznikajících při jaterní encefalopatii (změny nálad, zmatenost, poruchy spánku, dezorientace, poruchy chování, apod.). c) péče o hygienu nemocného Péči o hygienu přebírá sestra/zdravotnický asistent, zejména u pacientů s poruchou vědomí (např. jaterní kóma). d) dietní a výživová opatření Nemocný přijímá stravu parenterální cestou, je mu zaveden centrální žilní katétr. e) péče o vyprazdňování nemocného Je nutné sledovat bilanci tekutin, pravidelné vyprazdňování moči a stolice. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležité je intenzivní sledování psychického stavu, v důsledku změn psychických funkcí je nutné zajistit bezpečnost nemocného (zvýšený dohled, zábrany na lůžku). Ošetřovatelské diagnózy a cíle ošetřovatelské péče

Odvíjí se na základě příznaků jaterního selhání. • alterace kognitivních funkcí v souvislosti se sníženou detoxikační schopností jaterních buněk • riziko pádu v souvislosti se sníženou koordinací • riziko infekce v souvislosti s invazivními vstupy • riziko vzniku snížení objemu tělesných tekutin z důvodu krvácení z jícnových varixů Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příčiny jaterního selhání. 2. Uveďte příznaky jaterní encefalopatie.


123

3. Jaké jsou komplikace jaterního selhání? 4. Definujte možnosti léčby jaterního selhání. 5. Jaké jsou hlavní úkoly sestry/zdravotnického asistenta v péči o nemocného s jaterním selháním? 6. Na základě získaných informací vytvořte jiné ošetřovatelské diagnózy u nemocného s rozvinutým jaterním selháním.

3.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním žlučníku a žlučových cest 3.5.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s cholelitiázou Charakteristika onemocnění

Onemocnění žlučníku a žlučových cest patří mezi častá onemocnění v populaci. Mezi nejčastější onemocnění patří přítomnost konkrementů (cholelitiáza) ve žlučníku (cholecystolitiáza) nebo ve žlučových cestách (choledocholitiáza). Cholelitiáza představuje jedno z nejčastějších onemocnění trávicí soustavy, které se vyskytuje celosvětově. Česká republika patří k zemím s vysokým výskytem. S věkem výskyt kamenů prudce stoupá, zejména po 40. roce věku, vyskytuje se však také u dětí. U žen se konkrementy vyskytují až 3x častěji než u mužů. Konkrementy vznikají z důvodů nerovnováhy základních složek žluči – cholesterolu, solí žlučových kyselin a fosfolipidů. Dělení konkrementů: • dle tvaru písek (tzv. žlučové bláto); větší solitární kameny; mnohočetné mnohostěnné kameny s ploškami (fasetami) v místech vzájemného styku (fasetované kameny) • dle chemického složení: – cholesterolové – vznikají při zvýšené koncentraci cholesterolu ve žluči, jsou světle žluté, solitární, kulovité – pigmentové – černé, hnědé, obsahují bilirubin, vyskytují se většinou u hemolytických stavů a infekcí žlučových cest – smíšené – bývají mnohočetné, fasetované, u nás nejčastější Na vzniku žlučových kamenů se podílí celá řada rizikových faktorů.

124


Rizikové faktory: • genetická dispozice • pohlaví (vyšší výskyt u žen) • věk • nesprávná životospráva – vysoký příjem cholesterolu v potravě • obezita × prudké hubnutí • těhotenství • diabetes mellitus • jaterní cirhóza • městnání žluči ve žlučníku Příznaky cholelitiázy

Cholelitiáza bývá často dlouhodobě asymptomatická (bez příznaků). Může se ale projevovat i dyspeptickými obtížemi, zejména po konzumaci tučných jídel. Hovoříme o tzv. biliární dyspepsii, která se projevuje tlakem v pravém podžebří, nauzeou, říháním, nepravidelnou stolicí, plynatostí. Specifickým klinickým projevem tohoto onemocnění je biliární (žlučníková) kolika. Biliární kolika – mechanismem vzniku této bolesti je pohyb a zaklínění kamene v oblasti krčku žlučníku nebo ve žlučovodu s následným spazmem hladké svaloviny žlučníku a žlučových cest. Bolest nastupuje většinou po dietní chybě (tučné jídlo). U většiny nemocných má vlnovitý charakter, který odpovídá stahům hladké svaloviny, během několika minut se stupňuje až k nesnesitelnosti a potom zase pomalu odeznívá. Bolesti vyzařují do pravého epigastria a mesogastria, vystřelovat mohou do zad, pod pravou lopatku, do pravého ramene. Bolest trvá asi 30 minut až 3 hodiny, nemocní nemohou najít úlevovou polohu. Záchvatu často předchází požití tučných, objemných jídel (kachna, řízky, majonézové saláty). Provokujícím momentem může být i fyzická námaha, prochlazení, rozrušení. Frekvence záchvatů je různá. Jsou nemocní s 2–3 záchvaty za 10 let, ale i nemocní s nakumulovanými záchvaty několikrát v průběhu týdne. Nejčastěji mají nemocní 1–3 záchvaty ročně. Ataka je provázena zvracením bez úlevy (nejprve obsah žaludku, později jen hořké šťávy). Může se objevit obstrukční ikterus, který vzniká při zaklínění kamene v choledochu. Pro konkrementy ve žlučových cestách je typický souběh tří (trias) příznaků – bolest, ikterus a horečka doprovázená třesavkou (Charcotova trias). Komplikace cholelitiázy: a) hydrops žlučníku – vzniká při zaklínění kamene v krčku žlučníku. Sliznice žlučníku produkuje tekutinu, ta neodtéká, hromadí se ve žlučníku


125

a žlučník se stává hmatným v pravém podžebří. Dojde-li k infekci obsahu žlučníku střevními bakteriemi, vzniká akutní cholecystitida a empyém (hnis ve žlučníku). Nemocný je ohrožen gangrénou žlučníku, následnou perforací až vznikem peritonitidy. Tyto stavy vyžadují okamžité chirurgické řešení. b) cholangoitida – akutní bakteriální zánět žlučových cest vznikající infekcí stagnujícího obsahu žlučových cest, hrozí nebezpečí sepse Vyšetřovací metody u cholelitiázy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření – pohmat, pozitivní Murphyho příznak (palpační bolestivost v pravém podžebří při hlubokém vdechu) • laboratorní vyšetření krve – bilirubin, leukocyty, CRP, FW • UZV žlučníku, žlučových cest, • RTG břicha • MRCP • ERCP (v případě zjištění dilatace při sonografii; možný terapeutický zákrok) Terapie cholelitiázy

Cílem léčby je odstranění bolesti a odstranění příčiny, která bolest vyvolala. Rozlišujeme léčbu akutně vzniklé biliární koliky a samotné cholelitiázy. Léčba biliární koliky: Režimová opatření – klid na lůžku, v akutní fázi nejíst. • farmakologická léčba: – spasmolytika a analgetika i.m. nebo i.v. (nejčastěji Algifen, No-Spa, Buscopan, Buscolysin); je možné podat také pomalou infuzi 500 ml 0,2 % Procainu, při menších bolestech stačí kapky nebo čípky – při silných bolestech může lékař naordinovat i silná opiátová analgetika (Dolsin, Fentanyl); pokud bolest do 4 hod. neustoupí, je velká pravděpodobnost vzniku komplikací a vhodná další léčba na chirurgickém oddělení Léčba cholelitiázy: Jedinou a účinnou léčbou je cholecystektomie (odstranění žlučníku) laparoskopickou či klasickou cestou. V případě výskytu komplikací, jako je zánět či horečka, se před operačním zákrokem podávají antibiotika. • litolýza – rozpouštění konkrementů, pomocí tablet podaných per os, tato léčba je vhodná pro cholesterolové kameny do velikosti 1 cm, léčba trvá 1 až 2 roky, u poloviny nemocných dochází k recidivě

126


• litotripse – rozbití kamenů ultrazvukovou rázovou vlnou, často na ni navazuje endoskopické odstranění kamene • ERCP – papilotomie (naříznutí Vaterské papily) a následná extrakce konkrementu, další endoskopické techniky (stenty, drenáž atd.) Ošetřovatelský plán u nemocného s cholelitiázou a biliární kolikou

Nemocný s biliární kolikou je obvykle hospitalizován na standardním interním oddělení, v případě komplikací je přijat na chirurgické oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Z důvodu velkých bolestí zaujímá nemocný jemu vyhovující úlevovou polohu. Má-li bolesti spojené se zažívacími obtížemi, zajistíme signalizační zařízení na dosah ruky a dostatek pomůcek (buničitá vata, emitní miska pro případ zvracení). Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj. b) monitoring nemocného Je nutná monitorace příznaků onemocnění (bolest) a tlumení bolesti dle ordinace lékaře. Sledování fyziologických funkcí a laboratorních hodnot. Důležité je zajistit periferní žilní vstup, dle ordinace aplikovat analgetika a spasmolytika a sledovat jejich účinek (hlavní i vedlejší). c) péče o hygienu nemocného V akutní fázi dochází k omezení sebeobsluhy u nemocného, z tohoto důvodu bude nutná dopomoc. Dle stavu a intenzity bolesti ošetřovatelský personál zajišťuje ošetřovatelskou péči o hygienu a vyprazdňování. d) dietní a výživová opatření Do odeznění bolesti nepřijímá nemocný nic per os. Po zlepšení zdravotního stavu se postupně podává nejprve čaj po lžičkách, dietní suchary, později dieta č. 4 s omezením tuků. Dojde-li ke vzniku zánětu či k dalším komplikacím, je nemocný vyživován parenterálně. e) péče o vyprazdňování nemocného Je potřebné sledovat barvu moči a stolice, vyprazdňování močového měchýře a tlustého střeva, při podávání spasmolytik může docházet ke snížené tvorbě moči a zácpě.


127

Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči V akutní fázi je pro nemocného prioritou odstranění bolesti, po zmírnění až úplném vymizení nastává i psychické zklidnění. Po odeznění akutního stavu (koliky) je nemocný obvykle propuštěn do domácího ošetření. V případě průkazu cholelitiázy je objednán k chirurgickému řešení. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest v důsledku spasmu žlučovodů a zánětlivého postižení žlučových cest • dyspeptické potíže v důsledku základního onemocnění • omezení soběstačnosti v základních oblastech v důsledku bolesti a akutního onemocnění • psychický neklid z důvodu velkých bolestí • narušení spánkového rytmu v důsledku velkých bolestí a dyspeptických potíží • horečka s třesavkou z důvodu vzniku zánětu Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • zajištění klidu na lůžku, omezení fyzické aktivity • poučení nemocného o možnosti opakování se obtíží, o nutnosti dodržovat dietu č. 4, vyloučení dráždivých jídel z jídelníčku (smažené pokrmy, majonéza, česnek, káva, tučná jídla, kynuté čerstvé pečivo aj.) • vyvarovat se námahy a činností, při kterých dochází ke stlačování žlučníku Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte rizikové faktory cholelitiázy. 2. Jaké jsou příznaky biliární koliky? 3. Jaké komplikace se mohou vyskytnout u cholelitiázy? 4. Uveďte léčbu biliární koliky. 5. Uveďte příklady potravin, kterých by se nemocný u tohoto onemocnění měl vyvarovat. 3.5.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s karcinomem žlučníku Charakteristika onemocnění

Karcinom žlučníku patří mezi zhoubné nádory, vycházející z buněk stěny žlučníku, postihující ve většině případů ženy.

128


Jedná se o nádor, který velmi rychle prorůstá do jater, žlučových cest a střeva, šíří se také lymfogenní cestou. Prognóza je velmi špatná, protože při zjištění diagnózy je nádor ve většině případů inoperabilní. Etiologie karcinomu žlučníku

• neznámá přesná příčina, známé pouze rizikové faktory (možný podíl na vzniku nádoru) • genetická zátěž v rodině • obezita • dlouhodobě neléčené žlučové kameny a s tím často spojený chronický zánět stěny žlučníku (porcelánový žlučník) • věk nad 65 let • pohlaví – ženy jsou postiženy až 3x častěji Příznaky karcinomu žlučníku

Karcinom žlučníku je nebezpečný svou bezpříznakovostí v časných stádiích. V pokročilém stadium může být přítomna bolest v pravém podžebří, nauzea, nechutenství, úbytek hmotnosti, ikterus. Vyšetřovací metody u karcinomu žlučníku

• celková anamnéza • při palpačním vyšetření břicha zjištěn nebolestivý zvětšený útvar v pravém podžebří • sonografie břicha • CT • ERCP • MRCP Terapie u karcinomu žlučníku

Chirurgická – radikální cholecystektomie může v časném stádiu pacientovi zachránit život. Je nutné odstranit žlučník a někdy i okolní anatomické struktury včetně žlučových cest. Odtok žluči se pak umožní vytvořením spojky mezi ponechanými zbytky žlučových cest a střevem. V pokročilém stádiu se využívá i chemoterapie a vzácně i ozařování. V případě, že nádor již není operabilní, je snahou nemocnému alespoň zlepšit kvalitu zbývajícího života a pomocí ERCP se do žlučových cest zavádí stent. Jde o výkon paliativní. Prognóza přežití u pokročilé rakoviny žlučníku je velmi špatná.


129

Ošetřovatelský plán u nemocného s karcinomem žlučníku

Nemocný je přijímán na interní oddělení k potvrzení či vyloučení diagnózy. Dle stádia, ve kterém je karcinom zachycen, je nemocný přeložen na chirurgické oddělení nebo předán do onkologické péče. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• změna barvy kůže jako následek obstrukce odvodu žluče • psychický neklid z náhlé změny zdravotního stavu • porucha soběstačnosti v důsledku rozvoje základního onemocnění Cíle ošetřovatelské péče

• psychická podpora nemocného • převzetí ošetřovatelské péče v základních oblastech Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte rizikové faktory karcinomu žlučníku. 2. Jaké jsou příznaky karcinomu žlučníku?

3.6 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním tenkého a tlustého střeva K tzv. idiopatickým střevním zánětům se řadí Crohnova choroba a ulcerózní kolitida. Jedná se o chronické záněty trávicího traktu, v mnohém si velice podobné. Setkáme se s nimi nejčastěji na interním oddělení. 3.6.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s ulcerózní kolitidou Charakteristika onemocnění

Ulcerózní kolitida (colitis ulcerosa) je chronický zánět tlustého střeva, které postihuje v různém rozsahu, vždy je však zasažen konečník. Zánět se šíří v povrchových vrstvách stěny tlustého střeva, tedy převážně ve sliznici a podslizniční části. Pouze ve výjimečných případech pronikají zánětlivé změny do hlubších vrstev. Zánětem změněná sliznice je bolestivá, edematózní, s přítomností hlenu, krve a hnisu. Vznikají slizniční defekty (vředy), které se infikují střevními bakteriemi. Probíhá nárazově nebo chronicky s exacerbacemi (zhoršení nebo nové vzplanutí nemoci).

130


Etiologie ulcerózní kolitidy

Etiologie této nemoci není doposud vyjasněna. Existuje několik teorií. Řada autorů považuje ulcerózní kolitidu za autoimunní onemocnění. Genetické vlivy jsou také patrné, nemoc se vyskytuje familiárně, ale nejsou přesně definovány. Příznaky ulcerózní kolitidy

Lokalizace nemoci je spojena s různými klinickými příznaky. • Rozlišujeme čtyři tvary ulcerózní kolitidy: – postižení rekta (proktitida) – rektální tvar, při kterém se objevuje tzv. rektální syndrom, který je provázen nutkavým pocitem defekace s odchodem malého množství kouskovité stolice nebo jen krve, hlenu a hnisu – postižení rekta a různé délky sigmatu (proktosigmoiditida) – postižení od rekta do levé poloviny colon transversum – levostranný tvar, při kterém se vyskytuje tzv. kolitický syndrom, kde je při nutkavých defekacích vždy přítomna stolice, která bývá kašovitá až vodnatá, s příměsí krve a hlenu; u levostranného postižení se objevují hlavně průjmy, tenesmy, bolesti břicha v levé polovině, hubnutí, nechutenství, únava – postižení od anu až po hepatální flexuru – difúzní tvar – při těžkém průběhu může být postiženo celé tlusté střevo i terminální ileum do 10 cm Bauhinské chlopně. Nemocný má vždy větší počet průjmovitých stolic s příměsí hlenu a krve, zároveň se přidávají příznaky celkové – subfebrilie, febrilie, váhový úbytek, anémie a celková alterace stavu. Ulcerózní kolitida může být provázena i mimostřevními příznaky, které jsou známkou aktivity onemocnění – kloubní (artritidy, artralgie), kožní (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), jaterní (hepatopatie, cholangitida), plicní (záněty), oční (iridocyklitida). Komplikace ulcerózní kolitidy: • masivní krvácení • perforace střeva • stenózy • fulminatní průběh – silné bolesti, schvácenost, více jak 10 krvavých průjmů denně, horečka nad 38°C, anémie, tachykardie až vznik toxické megakolon (rozšíření tlustého střeva spojené se zvětšením jeho objemu, hromaděním jeho obsahu a paralýzou při toxickém poškození střevních svalů a nervů) s rizikem maligního zvrhnutí


131

Vyšetřovací metody u ulcerózní kolitidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření břicha • vyšetření krve – sedimentace, CRP, leukocyty, KO, celková bílkovina, albumin, hodnoty minerálů a stopových prvků • UZV břicha (obvykle, jako vstupní vyšetření) • rektoskopie, kolonoskopie s biopsií • RTG kontrastní vyšetření – irigoskopie • CT • MR Terapie ulcerózní kolitidy

Léčba ulcerózní kolitidy je dlouhodobá a komplexní. • režimová opatření: – fyzický a duševní klid, odstranění konfliktních situací a zdrojů vyvolávajících psychické napětí – dostatek spánku – dodržování diety (individuální charakter diety) • konzervativní léčba: – v akutní fázi parenterální výživa, posléze výživa enterální – aminosaliciláty – jsou základem léčby (Salofalk, Pentasa, Asacol) – kortikosteroidy – aplikují se nejprve lokálně ve formě čípků a klyzmat (Entocort), v lékárně připravované klyzma s hydrokortizonem či prednisonem; při trvání obtíží podávat kortikoidy per os v nárazové dávce, která se postupně snižuje na udržovací dávku – imunosupresíva – užívají se většinou v případě rezistence na léčbu kortikoidy (Cyklosporin A, Imuran) – biologická léčba doplňková a podpůrná – vitamíny, minerály • chirurgická léčba: Tato léčba je indikována jako urgentní, v případě vzniku komplikací (toxický megakolon) se provádí ileostomie. Relativně úspěšným řešením ulcerózní kolitidy je vyjmutí celého tlustého střeva. Provádí se proktolektomie a ileo-pouch anální anastomóza. Odstraní se celé tlusté střevo i konečník, operatér ponechá jen řitní kanál, z několika kliček tenkého střeva vytvoří vak (pouch) a našije ho na horní konec řitního kanálu. I tento zákrok však provázejí komplikace (vznik zánětu, inkontinence stolice, krvácení z konečníku atd.).

132


3.6.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s Crohnovou chorobou Crohnova choroba (ileitis terminalis, nově také enteritis regionalis) je chronické zánětlivé postižení trávicí trubice, které postihuje kteroukoli její část. Ohraničený (segmentární) zánět zasahuje celou tloušťku stěny trávicí trubice a způsobuje zde vředy, zúženiny a píštěle. Typický je vřed s bělavým středem a zarudlým lemem. Sliznice je prosáklá, zarudlá, rozdělena hlubokými fisurami, svým vzhledem připomíná vzhled dlažebních kostek. U 90 % nemocných se zcela typicky střídají období vzplanutí zánětu (relaps) s bezpříznakovými obdobími klidu (remise), která nastávají zcela spontánně nebo vlivem léčby. Etiologie Crohnovy choroby

Přesná příčina vzniku Crohnovy choroby není známá, všeobecně se usuzuje, že se jedná o autoimunní onemocnění. Příčinou však mohou být i dědičné vlivy (familiární výskyt), případně nepříznivý vliv okolního prostředí (strava, kouření, hormonální antikoncepce), bakteriální infekce a to zejména anaerobní bakterie a některé kmeny Escherichia coli. Tyto bakterie produkují cytotoxiny, které povedou k poškození střevních buněk. Příznaky Crohnovy choroby

Crohnova choroba může postihnout kteroukoli část trávicí trubice, každá lokalizace má svá specifika. • ileokolická lokalizace – na spojení tenkého a tlustého střeva, nejtypičtější umístění vyskytující se až u 40 % nemocných, projevuje se třemi hlavními příznaky: bolestmi břicha, průjmy a hubnutím. Klinicky napodobuje tento stav akutní či chronickou apendicitidu. Bolesti jsou křečovité, dostavují se po jídle do 30–60 minut, jsou provázeny nadýmáním, meteorismem a říháním. Při delším postižení tenkého střeva se objevují průjmy, hubnutí jako důsledek sníženého příjmu potravy a zánětlivé aktivity choroby. • postižení tlustého střeva – vyskytuje se u 30 % nemocných; projevuje se průjmy, někdy krvavými, křečovitými bolestmi břicha, zvýšenou teplotou a mimostřevními projevy souvisejícími s vysokou zánětlivou aktivitou – záněty kloubů, rohovky, změny na kůži. • postižení tenkého střeva – při postižení tenkého střeva se objevují průjmy, hubnutí jako důsledek sníženého příjmu potravy a zánětlivé aktivity choroby. Mohou se objevit poruchy střevní pasáže, hrozí i neprůchodnost tenkého střeva. • perianální lokalizace – v oblasti konečníku a řitního kanálu, vyskytuje se u 20 % nemocných; manifestuje se hnisavými projevy (abscesy, píštěle u konečníku, vředy v řitním kanále).


133

• lokalizace jícen, žaludek, duodenum – zde je výskyt méně častý a je nutné vředy Crohnovy choroby odlišit od vředové choroby v této lokalizaci. Komplikace Crohnovy choroby: • tvorba píštělí (vnitřní – do vaginy, močového měchýře, perianální, zevní – ústící na kůži) • stenózy – vznikají jako důsledek hnisání, různé délky od několika milimetrů až po několik centimetrů • perforace – v kombinaci s abscesem, např. retroperitoneálním prostoru • osteoporóza, osteomalacie – jako následek postižení tenkého střeva, kdy vzniká deficit vápníku a vitamínu D • riziko maligního zvrhnutí (není tak velké, jako u ulcerózní kolitidy) Vyšetřovací metody u Crohnovy choroby

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření břicha • vyšetření krve • imunoglobuliny (ASCA) • anémie, sedimentace, zvýšené CRP, leukocytóza, celková bílkovina, albumin, hodnoty minerálů a stopových prvků • ultrasonografie – obvykle jako vstupní vyšetření • enteroklýza • kapslová endoskopie • enteroskopie (umožňuje vyšetření celého tenkého střeva s odebráním vzorků tkáně) • rektoskopie, kolonoskopie s biopsií • RTG kontrastní vyšetření – irigoskopie • CT • MR Terapie Crohnovy choroby

Léčba Crohnovy choroby je dlouhodobá a komplexní. • režimová opatření: – fyzický a duševní klid, odstranění konfliktních situací a zdrojů vyvolávajících psychické napětí – dostatek spánku

134


• nutriční opatření: Ve větší míře se zde uplatňuje parenterální výživa, nebo enterální výživa nazogastrickou sondou. Indikací k úplné parenterální výživě je výskyt komplikací typu píštělí, stenóz, kde je nemocný ohrožen poruchami střevní pasáže. Po zvládnutí akutního stavu a v klidovém období je nemocným doporučována dieta č. 5 s omezením zbytků se zvýšeným příjmem bílkovin. • konzervativní léčba: – aminosaliciláty – Pentasa, je lékem volby při lokalizaci na tenkém střevě – kortikosteroidy – per os, i.v. (většinou nárazově) – imunosupresíva – užívají se většinou v případě rezistence na léčbu kortikoidy (Cyklosporin A, Imuran) – biologická léčba – širokospektrální antibiotika – léčba doplňková a podpůrná – vitamíny, minerály (Fe, Ca) • chirurgická léčba: U Crohnovy choroby se provádí pouze při výskytu komplikací, které lékaři nejsou schopni zvládnout jinými prostředky. – ileocékální resekce – při vzniku stenózy tenkého či tlustého střeva – strikturoplastika – při postižení tenkého střeva mnohočetnými krátkými stenózami – píštěle Ošetřovatelský plán u nemocného s ulcerózní kolitidou a Crohnovou chorobou

Nemocný je hospitalizován na interním oddělení ke stanovení odpovídající diagnózy a zahájení vhodné léčby. Po úpravě zdravotního stavu je propuštěn do domácího léčení. Vzhledem k chronicitě obou chorob je nemocný již trvale dispenzarizován a dochází na pravidelné kontroly. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, v případě výskytu průjmů blízko WC. Pohybový režim je obvykle bez omezení. Po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Nemocný zaujímá polohu přirozenou, při bolesti úlevovou.


135

b) monitoring nemocného Důležitá je monitorace příznaků onemocnění – bolest, její lokalizace, intenzita a vyzařování, vyprazdňování (četnost, výskyt a množství krve, hlenu, hnisu). Dále jsou monitorovány laboratorní hodnoty, fyziologické funkce. Rovněž je potřebné sledovat hmotnost pacienta (2× týdně, na JIP denně), účinky léků, psychický stav nemocného, léčebný režim. Sestra zajistí periferní žilní vstup v případě i.v. terapie, na JIP má pacient zajištěn centrální žilní vstup. c) péče o hygienu nemocného Hygienická péče je zajišťována odpovídajícím způsobem po zhodnocení stavu nemocného. Nemocný si většinou zajišťuje hygienu sám, při výskytu komplikací nebo v případě parenterální výživy je nutná dopomoc. Je nutné edukovat nemocného o správné hygieně v okolí konečníku (řádné omytí a promazání). d) dietní a výživová opatření Dieta je součástí komplexní léčby obou onemocnění. V akutní fázi má nemocný obvykle naordinovanou bezezbytkovou dietu, která vede k odlehčení střev. Po odeznění akutního stádia je důležité informovat pacienta o vhodných potravinách, tak aby nedocházelo k nadměrnému zatěžování trávicího traktu (potraviny s omezeným obsahem nerozpustné vlákniny). Mezi nevhodné potraviny patří např. mléčné výrobky, ryby, zelí, alkohol, kofein, čokoláda, kořeněná jídla, smažená jídla, vejce. Je nutné doplňovat chybějící vitamíny a minerály – B-komplex, vitamin C, Ca. Vhodná je návštěva nutričního terapeuta, který vysvětlí zásady stravování, nabídne možnosti vhodných potravin apod. e) péče o vyprazdňování Je důležité sledovat vyprazdňování stolice (nutná kontrola počtu stolic, výskyt krve, hlenu, hnisu ve stolici), provádět pravidelný záznam a informovat lékaře. U snížené soběstačnosti pacienta je třeba zajistit pojízdný klozet či podložní mísu. f ) zajištění odpočinku a spánku nemocného Zajištění dostatečného odpočinku po fyzické i psychické stránce je důležitou součástí celkové léčby těchto onemocnění. Pacient by se měl vyvarovat stresových a konfliktních situací. Důležité je zajištění klidného spánku. V případě nespavosti instruovat o pravidlech spánkové hygieny, případně je

136


možné informovat lékaře, který může naordinovat léky k úpravě spánkového rytmu (sedativa, hypnotika). Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Nutné je sledování psychického stavu. Nemocnému jsou předány informace o chorobě a životním stylu. Po zklidnění stavu je velice důležitá edukace nemocného ohledně pravidelného užívání léků, kontrol, dodržování správné životosprávy diety, vyvarování se dráždivých a kořeněných jídel. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest následkem defektu na sliznici střeva • změna vyprazdňování – průjem z důvodů základního onemocnění • porucha soběstačnosti v základních oblastech v důsledku bolesti a akutního onemocnění • narušení spánkového rytmu v důsledku velkých bolestí a dyspeptických potíží • strach a úzkost z náhlé změny životního stylu • psychická nepohoda z důvodu nedostatku informací o chorobě Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • po zklidnění zdravotního stavu důsledně edukovat nemocného o významu dodržování diety, o zákazu užívání alkoholu, kouření a úpravě životního stylu • v průběhu hospitalizace a před propuštěním do domácího léčení prostřednictvím lékaře a sestry předat pacientovi informace o úpravě režimu, správné životosprávě, nutnosti pravidelných kontrol u lékaře, o možnosti výskytu komplikací a správném užívání léků Kontrolní otázky

1. Charakterizujte ulcerózní kolitidu. 2. Charakterizujte Crohnovu chorobu. 3. Uveďte příznaky ulcerózní kolitidy. 4. Jaké komplikace mohou nastat u Crohnovy choroby? 5. Jaká výživová opatření musí dodržovat nemocný s idiopatickými záněty střev? 6. Jaké jsou hlavní úkoly sestry/zdravotnického asistenta v péči o nemocného s Crohnovou chorobou?


137

4 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S CHOROBAMI LEDVIN A MOČOVÝCH CEST Cíl kapitoly

Po prostudování této kapitoly žák: • rozliší etiologické faktory u onemocnění ledvin a močových cest • popíše klinický obraz vybraných onemocnění ledvin a močových cest • vysvětlí hlavní vyšetřovací metody užívané u nemocných s onemocněním ledvin a močových cest • orientuje se v terapeutických postupech u onemocnění ledvin a močových cest • objasní ošetřovatelskou péči u nemocných s onemocněním ledvin a močových cest • vyjmenuje vybrané ošetřovatelské diagnózy u onemocnění ledvin a močových cest

4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní glomerulonefritidou Charakteristika onemocnění

Glomerulonefritidy jsou zánětlivá onemocnění glomerulů, ale i dalších částí ledvinového parenchymu. Vznikají následkem porušené funkce imunitního systému s tvorbou protilátek imunokomplexů, které poškozují ledviny pod obrazem různých forem zánětu. Glomeruly, které jsou poškozené, mohou postupně sklerotizovat, zanikat. To vede ke snížení renální funkce. Onemocnění postihuje častěji mladší věkové skupiny, nejčastěji děti školního věku. Glomerulonefritidy dělíme dle: • časového průběhu na: – akutní – chronické • rozsahu postižení na: – difuzní – lokální • buněčnosti glomerulů na: – proliferativní – neproliferativní

138


Etiologie akutní glomerulonefritidy

Vzniká 1–6 týdnů po prodělaném infekčním onemocnění vyvolaném viry, bakteriemi, parazity (streptokoková angína, infekce kůže – erysipel). Příčinou glomerulopatií může být také postižení glomerulů při autoimunitních onemocněních (např. Wegenerova granulomatóza = systémové vaskulitidy). Příznaky akutní glomerulonefritidy (nefritidy)

• zadržování tekutin v organismu, rozvoj otoků (často nejprve otok očních víček) • vzestup krevního tlaku (bolesti hlavy, závratě, námahová dušnost, poruchy vidění) • tupá, tlaková bolest v bederní části zad • proteinurie (při úniku bílkovin do moči – nápadná pěna na hladině) • hematurie (mikroskopická nebo makroskopická – obvykle zjištěna při kontrolním vyšetření moči po prodělané infekci) • oligurie až anurie, porucha funkce ledvin • únava, bledost, nechutenství • zvýšené hodnoty ASLO, leukocyty, CRP V době skrytého vývoje onemocnění jsou vytvářeny v organismu imunokomplexy a ukládají se v glomerulech. Způsobí prudký zánět, který se může vyvinout během několika hodin či dnů. Funkce ledvin obvykle prudce klesá. Stává se, že nemocný musí být i hemodialyzován. Pokud je průběh onemocnění mírný, ztráta funkce ledvin je jen částečná, onemocnění může přejít do chronicity. Vyšetřovací metody u akutní glomerulonefritidy

• anamnéza – OA – prodělané infekční streptokokové onemocnění – NO – bolesti v bederní krajině, problémy s močením, zvýšená TT, třesavka, zimnice – RA – výskyt urologických nebo nefrologických onemocnění v rodině – FA – léky, které pacient užívá nebo užíval – SA – vliv zaměstnání na zhoršení zdravotního stavu (expozice neurotoxickými látkami) • fyzikální vyšetření • laboratorní metody – biochemie – moč a sediment (erytrocyturie, proteinurie), kreatinin/S, urea/S, CRP


139

– hematologie – krevní obraz, FW – imunologie – mikrobiologie (moč, výtěr z krku) – sérologie – ASLO – funkční vyšetření ledvin – kreatinová clearence – histologické vyšetření – biopsie ledvin (při diagnostických pochybnostech); je nezbytná při progresivním snižování ledvinové funkce • přístrojové metody – sonografie ledvin Terapie akutní glomerulonefritidy

• symptomatická léčba • klid na lůžku do odeznění příznaků • dietní opatření (omezení bílkovin, při otocích omezení soli, při oligurii omezení tekutin) • diuretika (k podpoře močení) • antihypertenziva (při hypertenzi) • antibiotika (prevence reinfekce) • hemodialýza při selhávání ledvin Ošetřovatelský plán u nemocného s akutní glomerulonefritidou

Nemocný s akutní glomerulonefritidou je hospitalizován na standardním interním oddělení a dále sledován v nefrologické ambulanci. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj, po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Při výskytu bolesti zaujímá nemocný úlevovou polohu. Nemocnému je nutné zdůraznit dodržování klidu na lůžku. b) Monitoring nemocného Monitorujeme příznaky onemocnění (bolest, otoky, dušnost, psychický stav), výskyt hematurie, kontrolujeme krevní tlak (3x denně), tělesnou teplotu, bilanci tekutin. Důležitý je přesný zápis příjmu tekutin (i s podílem vody např. v ovoci – množství a druh) a výdej moči. Součástí monitoringu je sledování účinků léků, dodržování léčebného režimu, správné životosprávy – dietního režimu. Potřebné je rovněž sledování a zhodnocení výsledků všech vyšetření nemocného.

140


c) Péče o hygienu nemocného Po zhodnocení soběstačnosti nemocného je hygienická péče zajišťována odpovídajícím způsobem. Je třeba dbát na prevenci prochlazení, předcházet vzniku opruzenin a dekubitů. d) Dietní a výživová opatření Nemocnému je podávána strava ve formě nízkobílkovinné diety (č. 6). Je důležité respektovat přesné dávkování tekutin dle ordinace lékaře a poučit nemocného o případném omezení příjmu tekutin. Dle stupně soběstačnosti je zajišťována dopomoc nemocnému při stravování. Vedeme bilanci tekutin. e) Péče o vyprazdňování nemocného Sledujeme množství, frekvenci a příměsi v moči. Nemocný je poučen o přesném sběru moči do určené nádoby. Důležité je také sledování vyprazdňování tlustého střeva (zácpa může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, sníženého příjmu tekutin, změny prostředí). f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Je třeba zajistit dostatečný odpočinek jak po fyzické, tak i po psychické stránce. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Je potřebné nemocnému podat informace o dodržování klidového režimu, předcházení prochlazení. Velmi významná je edukace nemocného ohledně užívání léků dle ordinace lékaře, dispenzarizace v nefrologické poradně, nutnosti správné životosprávy, dodržování nízkobílkovinné diety. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest v důsledku zánětlivého procesu • porucha výživy v důsledku nechutenství • narušení spánkového rytmu v důsledku bolesti • dušnost jako následek nahromadění tekutin v těle • nedostatek informací o nemoci Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • opakovaně nemocného informovat o jeho zdravotním stavu a možných komplikacích při nedodržování léčebných opatření • důsledně edukovat nemocného o významu dodržování klidového režimu, nízkobílkovinné diety a prevenci prochlazení


141

Kontrolní otázky

1. Vyjmenujte příznaky akutní glomerulonefritidy. 2. Uveďte zásady při dodržování nízkobílkovinné diety. 3. Jaké jsou hlavní úkoly sestry/zdravotnického asistenta v péči o nemocného s akutní glomerulonefritidou?

4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s akutní pyelonefritidou Charakteristika onemocnění

Akutní pyelonefritida patří do tzv. tubulointersticiálních nefritid. Jsou to nemoci ledvin, u kterých převažují změny tubulointersticia (otok, buněčná infiltrace, tubulární nekróza a atrofie) nad změnami glomerulárními a vaskulárními. Příčiny vzniku akutní tubulointersticiální nefritidy: • infekce (bakterie, viry aj.) • polékové (antibiotika, nesteroidní antiflogistika aj.) • imunologické příčiny (systémová onemocnění) • poruchy močového vývodného traktu (tumory, litiáza, reflux) • nádorové příčiny (lymfom) • nejasné příčiny (idiopatické tubulointersticiální nefritidy) Akutní pyelonefritida je zánět ledvinné pánvičky a kalichů, způsobený patogenními organismy, který se může komplikovat i tvorbou nebezpečných abscesů. Patří mezi nejčastější onemocnění ledvin. Etiologie akutní pyelonefritidy

• jako komplikace urologických onemocnění • při stáze infikované moči • ascendentní šíření infekce • hematogenní přenos, např. při infekčním ložisku v chrupu, tonzilách, děložních adnexech • náhlý začátek onemocnění Příznaky akutní pyelonefritidy

Mohou, ale nemusí předcházet příznaky cystitidy (bolesti v podbřišku, dysurie).

142


• celkové příznaky – vysoké až septické teploty – pyurie, někdy dysurie – třesavka – bolesti v bedrech, bolestivý poklep na krajinu postižené ledviny – tapottement (často bývá onemocnění jednostranné) • leukocyturie • významná bakteriurie • erytrocyturie, nízká proteinurie • vysoká hodnota CRP, leukocytóza, FW • ve 20 % bývají pozitivní hemokultury (znamenající rozvoj urosepse) Vyšetřovací metody u akutní pyelonefritidy

• anamnéza (potíže při močení, proběhlé infekty, anomálie močových cest, užívané léky, pracovní prostředí, vlhko, chlad) • fyzikální vyšetření – pozitivní tapottement • měření fyziologických funkcí – TT (febrilie), TK • laboratorní metody – biochemie – moč a sediment (leukocyturie, proteinurie, erytrocyturie), krev (urea, kreatinin, Na, K, CRP) – hematologie – krevní obraz – imunologie – mikrobiologie – moč, krev (hemokultura) • přístrojové metody – ultrasonografie ledvin – podrobné urologické vyšetření – i.v. urografie – CT (k odhalení anatomických abnormalit) Renální biopsie se provádí jen při diagnostických pochybnostech (edém intersticia). Vždy je nutno vyloučit obstrukci močových cest sonografickým vyšetřením. Terapie akutní pyelonefritidy

• pitný režim (2–3 l tekutin denně) • nedráždivá dieta (nekořeněná jídla, zákaz pití černé kávy, alkoholu) • antibiotika (dle aktuálního bakteriálního nálezu) • antipyretika • invazivní metody k odstranění stáze infikované moči • symptomatologická léčba v případě známek renálního selhávání


143

• dlouhodobá léčba malými dávkami chemoterapeutik při přetrvávající bakteriurii po odeznění akutního stavu, dávkování určeno lékařem s ohledem na renální funkce Ošetřovatelský plán u nemocného s akutní pyelonefrididou

Nemocný s akutní pyelonefritidou je hospitalizován dle svého zdravotního stavu na interním nebo urologickém oddělení. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj v blízkosti WC. Lůžko volíme mimo průvan, vybavíme jej pomůckami zajišťujícími teplo. V případě febrílie je nutný klid na lůžku. Po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Nemocný zaujímá polohu přirozenou, při bolesti úlevovou. b) Monitoring nemocného Monitorujeme příznaky onemocnění (bolest v bederní krajině, bolest břicha, dysurie, psychický stav), dále tělesnou teplotu (při TT nad 38°C – odběr krve na hemokulturu), TK, přesnou bilanci tekutin, výskyt hematurie. Součástí monitoringu je i sledování účinku léků (reakce na ATB, analgetika – úleva, exantém), dodržování léčebného režimu nemocného, častost, pravidelnost a množství moči. Nezbytné je sledovat a zhodnotit výsledky všech vyšetření nemocného. Samozřejmostí je správná technika odběrů biologického materiálu. c) Péče o hygienu nemocného Po zhodnocení soběstačnosti nemocného je hygienická péče zajišťována odpovídajícím způsobem. Při hygienické péči je třeba dbát na prevenci prochlazení. Při nadměrném pocení je nutno zajistit výměnu osobního i ložního prádla dle potřeby. Dále je důležité předcházet vzniku opruzenin a proleženin. Při vzniku urgentní inkontinence je potřeba zajistit dostatečné množství pomůcek pro inkontinentní nemocné (pleny, vložky). Je nutné edukovat nemocného o správné hygieně v oblasti genitálu (prevence vzniku ascendentní infekce). d) Dietní a výživová opatření Nemocnému je podávána nedráždivá strava (dieta č. 2, 6, 10) s vyloučením kořeněných jídel, černé kávy, alkoholu. Je důležité zajistit dostatečné množství

144


tekutin (2–3 litry denně) a pečlivě sledovat dodržování pitného režimu. Dále je třeba poučit nemocného o vhodných nápojích (urologický čaj, voda). Nevhodné jsou sycené nápoje (způsobují nadýmání), ovocné šťávy, citrusy (neužívat při podávání ATB, chemoterapeutik). Dle stupně soběstačnosti je zajišťována dopomoc nemocnému při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Je třeba sledovat množství, frekvenci a příměsi v moči. Vzhledem k dysurickým potížím může nemocný pociťovat strach z močení. Je nutné edukovat nemocného o správné hygieně genitálu (opruzeniny), zaměřit se na prevenci podchlazení (zajištění dostatečného tepla), zácpy (zhoršuje dysurické potíže). f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Ve spolupráci s nemocným je třeba odstranit možné příčiny nespavosti způsobené např. častým nucením na močení, bolestí, vysokou teplotou. Rovněž je důležité zajistit podmínky pro nerušený spánek a odpočinek. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Nemocnému je potřeba dodat informace o zásadách hygieny genitálu, předcházení prochlazení a zácpy. Významná je edukace nemocného o zásadách užívání antibiotik, chemoterapeutik (např. po dobu užívání těchto léků je nevhodný pobyt na slunci), dodržování dietního opatření a dostatečného pitného režimu. Nemocného informujeme o nutnosti kontrol v urologické poradně nebo u praktického lékaře. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest v důsledku zánětlivého procesu • hypertermie zapříčiněná zánětlivým procesem • narušení spánkového rytmu z důvodu bolesti • nedostatek informací o nemoci • poruchy soběstačnosti v důsledku bolesti, hypertermie, celkové slabosti Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • informovat nemocného o nutnosti dodržování léčebného režimu • důsledně edukovat nemocného o významu dodržování výživových opatření, pitném režimu a prevenci prochlazení


145

Kontrolní otázky

1. Uveďte zásady při odběru moči na bakteriologické vyšetření. 2. Jaká je etiologie akutní pyelonefritidy? 3. Jaké jsou hlavní úkoly sestry/zdravotnického asistenta v péči o nemocného s akutní pyelonefritidou v oblasti výživy a vyprazdňování? 4. Co patří do celkových příznaků akutní pyelonefritidy? 5. Doporučte vhodné potraviny a tekutiny pro nemocného s akutní pyelonefritidou.

4.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s cystitidou Charakteristika onemocnění

Cystitida je zánět močového měchýře, uretritida je zánět močové trubice. Řadí se do zánětů dolních cest močových, které se mohou rozšířit na horní vývodné cesty. Jsou méně závažné než záněty horních cest močových. Nebezpečné jsou zejména proto, že infekce může přestoupit vzestupnou (ascendentní) cestou na ledvinovou tkáň. Cystitida může mít formu akutní i chronickou. Uretritida je častější u žen (jejich močová trubice je kratší než u mužů). Etiologie cystitidy

• ascendentní (vzestupná) infekce, např. z důvodu nedostatečné nebo nevhodné hygieny genitálu (intimní blízkost pohlavních orgánů a rekta) • nedodržení aseptických postupů ošetřovatelského personálu při ošetřování a manipulaci se zavedeným permanentním močovým katétrem • plísňová onemocnění pohlavních orgánů, např. u nemocných s diabetem mellitem • dráždění sliznice močového měchýře konkrementem, cizím tělesem, postmikčním reziduem (zbytková moč po vyprázdnění močového měchýře) • nedodržení aseptických postupů při cévkování Nejčastějšími druhy mikrobů způsobujících infekci jsou Escherichia coli, Streptococus faecalis, Klebsiella, Proteus. Příznaky cystitidy

• celkové příznaky většinou chybí (někdy se objeví subfebrilie) • někdy tlak v podbřišku • dysurie

146


• polakisurie (přetrvává i po vymočení) • leukocyturie • erytrocyturie • bakteriurie Vyšetřovací metody u cystitidy

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření • měření fyziologických funkcí – TT (febrilie), TK • laboratorní metody – biochemie – moč a sediment (leukocyturie, erytrocyturie), CRP – hematologie – krevní obraz – mikrobiologie – moč Terapie cystitidy

• klid na lůžku při zvýšené tělesné teplotě do odeznění příznaků • dostatek tekutin (nejméně 2–3 litry denně) • nedráždivá strava (dieta č. 2), vyloučení kořeněných jídel, černé kávy, alkoholu • dle výsledků kultivace moči antibiotika, chemoterapeutika, dále spasmolytika • teplo, prevence prochlazení Ošetřovatelský plán u nemocného s cystitidou

Nemocný s cystitidou je hospitalizován na standardním lůžkovém interním oddělení. Nezávažné formy onemocnění lze léčit i v domácím prostředí. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj v blízkosti WC. Lůžko volíme mimo průvan. Po zhodnocení stupně soběstačnosti je vhodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. Nemocný zaujímá přirozenou polohu. b) Monitoring nemocného Monitorujeme příznaky onemocnění (bolest, dysurické potíže, tělesnou teplotu). Součástí monitoringu je dále sledování účinku léků (reakce na ATB, exantém), dodržování léčebného režimu nemocného, pitného režimu, zásad správné životosprávy. Kontrolujeme také vzhled moči (hematurie, zkalená moč, pyurie). Nezbytná je monitorace a zhodnocení výsledků


147

především laboratorních vyšetření. Samozřejmostí je správná technika odběrů biologického materiálu a dodržování asepse. c) Péče o hygienu nemocného Hygienická péče je zajišťována dle zhodnocení soběstačnosti nemocného. Při hygienické péči je třeba dbát na prevenci prochlazení. Je důležité edukovat pacientku o správném provádění hygieny v oblasti genitálu (od spony stydké ke konečníku) – prevence vzniku ascendentní infekce. Při zvýšeném pocení zajistíme výměnu osobního a ložního prádla. d) Dietní a výživová opatření Výživa nemocného je zajišťována podáváním nedráždivé stravy (dieta č. 2) s vyloučením kořeněných jídel, černé kávy, alkoholu. Je důležité zajistit dostatečné množství vhodných tekutin (minimálně 2–3 litry denně). Dále je potřebné poučit nemocného o vhodných nápojích s ohledem na onemocnění (urologický čaj, voda) a s ohledem na užívané léky (antibiotika, chemoterapeutika). Nevhodné jsou sycené nápoje (způsobují nadýmání), ovocné šťávy, citrusy. Dle stupně soběstačnosti je zajišťována dopomoc při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Je třeba kontrolovat množství, frekvenci a příměsi v moči, zajistit dostatečné množství tepla, dbát na prevenci prochlazení. Nemocného edukujeme o správné hygieně genitálu po vyprázdnění (opruzeniny), prevenci vzniku zácpy (zhoršuje dysurické potíže). f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Ve spolupráci s nemocným odstraníme možné příčiny nespavosti, které mohou být způsobené např. častým a bolestivým močením. Je třeba zajistit podmínky pro nerušený spánek a odpočinek, vhodná je aktivizace nemocného během dne (s ohledem na jeho aktuální zdravotní stav). Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Nemocnému je potřeba podat informace o zásadách hygieny genitálu, předcházení prochlazení (vhodné oblékání). Významná je edukace nemocného o zásadách užívání léků a jejich možných vedlejších účinků (průjem, zácpa, exantém), dodržování dietních opatření a pitného režimu. Je třeba zdůraznit nevhodnost pobytu na slunci při užívání antibiotik, chemoterapeutik a informovat nemocného o kontrole v urologické poradně nebo u praktického lékaře.

148


Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• akutní bolest v důsledku zánětlivého procesu • narušení spánkového rytmu v důsledku bolesti • nedostatek informací o nemoci • poruchy soběstačnosti v důsledku bolesti, celkové slabosti • riziko zvýšení objemu tělesných tekutin v důsledku nadměrného příjmu tekutin Cíle ošetřovatelské péče

• ulevit nemocnému od bolesti • opakovaně nemocného informovat o možných komplikacích při nedodržování léčebných opatření • důsledně edukovat nemocného o významu dodržování dietního a pitného režimu, prevenci prochlazení • dodržování zásad správné hygienické péče o genitál Kontrolní otázky

1. Jaké jsou nejčastější příčiny vzniku cystitidy a uretritidy? 2. Vyjmenujte vhodné a nevhodné nápoje u nemocných s cystitidou. 3. Jaké jsou zásady při podávání antibiotik a chemoterapeutik? 4. Popište terapii cystitidy. 5. Jaké jsou zásady hygienické péče o genitál?

4.4 Ošetřovatelská péče u nemocného se selháním ledvin Charakteristika onemocnění

Nejsou-li ledviny schopny plnit své základní funkce ani za bazálních podmínek (tj. při přívodu biologického minima bílkovin 0,5 g na 1 kg hmotnosti za den, při relativním tělesném klidu a při normální činnosti ostatních orgánů), dochází k jejich selhávání. To lze nejlépe určit podle hladiny dusíkatých látek (urey a kreatininu) v krvi, jejichž koncentrace při selhávání ledvin stoupá. Renální insuficience se projevuje anurií, oligurií. Dělení: • akutní selhání – náhlý vznik u doposud zdravých nebo nepříliš poškozených ledvin; porucha je dočasná, funkce ledvin se ve většině případů vrací do stavu, který byl před onemocněním


149

• chronické selhání – stav, kdy ledviny v důsledku chronického onemocnění již nejsou schopny udržet složení vnitřního prostředí slučitelné se životem ani za bazálních podmínek a při maximální konzervativní léčbě; další přežití nemocného je možné jen prostřednictvím trvalé náhrady ledvinné funkce • uremie – soubor klinických příznaků, kterými se projevuje pokročilé selhání ledvin; jedná se o příznaky z poruchy centrálního nervového systému (spavost, poruchy vědomí, izolované záškuby, apatie až kóma), příznaky gastrointestinální (nauzea, zvracení, nechutenství, průjmy), příznaky z postižení dýchacího systému (dušnost, Kussmaulovo dýchání, uremický zánět pohrudnice); součástí uremického syndromu může být i perikarditida, anémie z nedostatku erytropoetinu, kostní změny (renální osteodystrofie), poruchy vnitřního prostředí 4.4.1 Akutní selhání ledvin Dělí se z patofyziologického hlediska na typ prerenální, renální a postrenální. Etiologie akutního selhání ledvin

• akutní selhání ledvin prerenálního typu – vyvolávající příčiny – snížení efektivního cirkulujícího objemu – hypovolemie ze ztráty vody, krve, plazmy; sepse; nefrotický syndrom; jaterní selhání; vazodilatační látky – snížení srdečního výdeje – srdeční selhání, arytmie, kardiogenní šok, plicní embolie – renovaskulární obstrukce (ateroskleróza, trombóza, vaskulitida, embolie) – poruchy renální hemodynamiky (př. nesteroidní antirevmatika, ACE inhibitory) • akutní selhání ledvin renálního typu – vyvolávající příčiny – glomerulonefritidy – vaskulitidy – maligní hypertenze – nefrotoxická antibiotika, cytostatika, houby, těžké kovy, imunosupresiva • akutní poškození intersticia z příčin: – neinfekčních (léky, radiokontrastní látky, rejekce transplantované ledviny) – infekčních (bakterie, viry) – akutní selhání ledvin postrenálního typu – vyvolávající příčiny

150


– obstrukce odvodných močových cest na úrovni pánvičky, močovodu, močového měchýře nebo uretry, intraluminární (konkrementy, koagula) či zevní (nádory) Příznaky akutního selhání ledvin

• anurie (diuréza menší než 100 ml/24 hodin) nebo oligurie (diuréza menší než 500 ml/24 hodin) • postupné narůstání uremických příznaků • vzestup hladiny dusíkatých látek (urey, kreatininu) a draslíku v krvi • příznaky onemocnění, které selhání ledvin způsobilo Klinický průběh akutního selhání ledvin probíhá ve čtyřech fázích: • fáze počáteční – převažují příznaky vyvolávajících příčin • fáze oligo-anurická – nemocný je ohrožen hyperkalémií (vysoká hladina draslíku), hyperhydratací (převodněním), metabolickou acidózou; je nutná dialyzační léčba • fáze diuretická – začíná časnou diurézou – postupně se zvyšuje objem moči, nemocný je ohrožen hypokalémií a dehydratací; potřeba dialýzy trvá; ve fázi pozdní diurézy je polyurie, spontánně klesají dusíkaté látky, ukončuje se dialyzační léčba • fáze reparace – trvá 3 a více měsíců, renální funkce se vracejí do normálu Vyšetřovací metody u akutního selhání ledvin

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření – pohled, poklep, pohmat • měření fyziologických funkcí – TK, TT • laboratorní metody – biochemie – moč a sediment – mikrobiologie – moč – biochemie – krev – základní biochemické vyšetření (urea, kreatinin, kyselina močová, CRP, iontogram) – ASTRUP – kreatininová clearence • sonografické vyšetření – klíčové pro diagnostiku postrenálního selhání • renální biopsie – indikace pouze v nejasných případech Terapie akutního selhání ledvin

• odstranění vyvolávající příčiny (např. léčba šoku, infekce) • úprava homeostázy


151

• v anurické nebo oligurické fázi nesmí příjem tekutin převýšit množství tekutin, které organismus ztrácí, v polyurické fázi nemocný ztrácí velké množství elektrolytů a vody; není-li ztráta tekutin dostatečně hrazena, je nemocný ohrožen dehydratací • indikací k náhradě funkce ledvin akutní hemodialýzou jsou hyperkalémie nad 6 mmol/l, urea nad 35 mmol/l, hyperkalcemie nad 4 mmol/l, hyperhydratace, klinické známky uremie • farmakoterapie – při selhání ledvin se řada léků vylučuje z organismu velmi pomalu nebo vůbec, podávají se proto redukované dávky léčiv 4.4.2 Chronické selhání ledvin Etiologie chronického selhání ledvin

Příčinou chronického selhání ledvin může být každé onemocnění ledvin, při kterém je glomerulární filtrace snížena na méně než čtvrtinu normálních hodnot. Dochází k zadržování produktů dusíkatého metabolismu, které organismus neumí vyloučit jinak než ledvinami. Vytvářejí se toxické látky, tzv. uremické toxiny. Příznaky chronického selhání ledvin

• chronické selhání ledvin se projevuje jako uremie (apatie, únava, nevýkonnost, námahová dušnost, nechutenství, otoky, hypertenze, slámově žlutá kůže, anémie, hematomy), Kussmaulovo dýchání (při rozvoji acidózy), pruritus, uremický zápach z dechu • anurie • oligurie • vysoké koncentrace dusíkatých látek, tendence k hyperkalemii, hyperfosfatémii, hypokalcémii, k metabolické acidóze Vyšetřovací metody u chronického selhání ledvin

• celková anamnéza • fyzikální vyšetření – pohled, poklep, pohmat • měření fyziologických funkcí • laboratorní metody – kreatininová clearence – základní biochemické vyšetření (urea, kreatinin, kyselina močová, CRP, iontogram) – acidobazická rovnováha (ABR) – ASTRUP – hematologické vyšetření (KO, koagulace)

152


• sonografické vyšetření • CT (pokud je nutné, pak po nezbytné přípravě v rámci prevence rozvoje postkontrastní nefropatie) • renální biopsie – indikace pouze v nejasných případech Terapie chronického selhání ledvin

Při chronickém selhání ledvin je jedinou léčebnou možností trvalá náhrada ledvinné funkce. Ledvinnou funkci lze nahradit níže uvedenými způsoby. Mimotělní očišťování krve – hemodialýza, hemofiltrace nebo hemodiafiltrace Princip je založen na dialýze (prostup látek polopropustnou membránou z jedné tekutiny (krve) do druhé tekutiny (dialyzačního roztoku) po koncentračním spádu (difuze). Současně se konvekcí při tlakovém rozdílu odstraní z těla přebytečná voda, kterou nejsou selhávající ledviny schopny vyloučit (filtrace). Krev se odvádí z těla do dialyzačního přístroje (zde probíhá její očišťování) a zbavená odpadních látek se do těla zase vrací. Podmínkou je vytvoření trvalého cévního přístupu – A-V shuntu (podkožní tepenožilní pištěl) na nedominantní horní končetině. Hemodialýza se provádí 2–3x týdně po dobu 3–5 hodin. Výhody hemodialýzy • vysoká účinnost • použití i u nespolupracujících nemocných • nemá žádnou kontraindikaci Nevýhody hemodialýzy • kolísání složení vnitřního prostředí • krevní ztráty • nutnost systémové antikoagulace • přísná dietní opatření • rychlý zánik zbývající (reziduální) funkce ledvin • trvalá restrikce (omezení) tekutin, příjem draslíku a fosforu • omezení volného (svobodného) pohybu nemocných pro nutnost pobytu v hemodialyzačním středisku Chronická peritoneální dialýza K očištění krve využívá peritoneum (pobřišnici), která je přirozenou polopropustnou membránou.


153

Základní metody peritoneální dialýzy • CAPD – kontinuální ambulantní peritoneální dialýza • APD – automatická peritoneální dialýza Obě metody vyžadují zavedení permanentního katétru do peritoneální dutiny. CAPD se provádí ručně, bez přístroje. Nemocný si pomocí katétru napouští do peritoneální dutiny sterilní peritoneální roztok a po několika hodinách roztok vypustí a nahradí roztokem novým. Během 24 hodin se výměny provedou celkem čtyři. Délka jedné výměny trvá přibližně 40 minut. Výměny je nutné provádět pravidelně (denně). APD se provádí pomocí přístroje. Výměny probíhají v noci, ve spánku nemocného. Přístroj provede 4–5 výměn peritoneálního roztoku automaticky. Ráno se pacient od přístroje odpojí. I tyto výměny je nutné provádět pravidelně (denně). CAPD i APD je domácí způsob léčení, nemocný si provádí výměny sám za dodržování přísných aseptických podmínek a po důkladné edukaci. Výhody peritoneální dialýzy • větší osobní svoboda nemocného • stálost vnitřního prostředí • oběhová stabilita • dlouho zachována reziduální (zbývající) funkce ledvin • neomezený příjem tekutin • menší dietní opatření Nevýhody peritoneální dialýzy • trvalé zavedení peritoneálního katétru, vysoké riziko peritonitidy Kontraindikací k zavedení peritoneální dialýzy jsou chirurgicky neřešitelné břišní kýly, srůsty v dutině břišní, chronická zánětlivá onemocnění střev. Transplantace ledviny od živého nebo mrtvého dárce Pro nemocného s chronickým selháním ledvin je nejlepší metodou. Podmínkou je nalezení vhodného dárce, následuje nutnost imunosuprese (kortikoidy) a léčba dalšími imunosupresivy po celou dobu funkce štěpu. Kontraindikacemi pro provedení transplantace ledviny jsou např. aktivní maligní a zánětlivá onemocnění, AIDS, HIV pozitivita, toxikomanie, neschopnost spolupráce, věk nad 65 let, malignita v anamnéze, těžká obezita.

154


Ošetřovatelský plán u nemocného se selháním ledvin

U akutního selhání ledvin je nutná hospitalizace na metabolické JIP nebo na ARO. Nemocný s chronickým selháním ledvin je v péči dialyzačního centra, dojde-li k dekompenzaci stavu, je přijímán na interní oddělení nebo metabolickou JIP. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj. Klid na lůžku je indikován jen v případě akutních komplikací. Nemocný zaujímá přirozenou polohu. Doporučuje se lehká pohybová aktivita. Po zhodnocení stupně soběstačnosti je vodné upravit prostředí lůžka a jeho okolí. b) Monitoring nemocného Důležitá je monitorace příznaků onemocnění (rozvoj uremie), fyziologických funkcí (při měření krevního tlaku používat pouze horní končetinu, ve které není zavedena kanyla nebo založen shunt). Součástí monitoringu je sledování přesné bilance tekutin, pečlivý zápis příjmu tekutin a výdeje moči, dále pravidelné sledování hmotnosti nemocného (před i po ukončení dialýzy). Vzhledem k zavedení invazivních vstupů je velmi důležité sledování příznaků počínající infekce, dodržování aseptických postupů. Je nezbytné dodržovat přesné dávkování a rychlost podávání léků, sledovat a zhodnotit výsledky zejména laboratorních vyšetření. Vzhledem k závažnosti onemocnění je nutné monitorovat i psychický stav nemocného, u chronicky nemocných je třeba se zajímat také o jejich sociální situaci. c) Péče o hygienu nemocného Hygienická péče dle potřeby po zhodnocení soběstačnosti nemocného. Při hygienické péči je třeba dbát na prevenci prochlazení. Velkou opatrnost a šetrnost je nutné věnovat invazivním vstupům nemocného, zejména u horní končetiny se zavedeným A-V shuntem (prevence tlaku a poranění) a u nemocných s peritoneálním katétrem. Nemocného edukujeme o správném provádění hygieny v oblasti genitálu (od spony stydké ke konečníku – prevence vzniku ascendentní infekce), rovněž o předcházení vzniku opruzenin a dekubitů. d) Dietní a výživová opatření Dietní a výživová opatření se budou lišit zejména u chronického selhání ledvin a typu léčby. Strava je sestavena na základě ordinace lékaře a po


155

poradě s nutričním terapeutem. Většinou se podává dieta č. 6, nízkobílkovinná (0,5 g bílkovin na 1 kg hmotnosti na den), příjem bílkovin je omezován dle hmotnosti nemocného, nikoli však u pacienta dialyzovaného. Dieta musí obsahovat přiměřené množství tzv. biologicky nepostradatelných aminokyselin, zvyšuje se přísun tuků, cukrů, vitaminů. Sodík (sůl) se omezuje jen tehdy, vyskytují-li se otoky, srdeční selhání nebo hypertenze (dieta č. 10, neslaná šetřící). Nemocný je edukován o nevhodnosti potravin s vysokým obsahem draslíku (čokoláda, ořechy, meruňky, sušené ovoce) a poučen o dodržování přesného množství přijatých tekutin (restrikce). Je nutné vést podrobný záznam. Dle stupně soběstačnosti je nemocnému zajišťována dopomoc při stravování. e) Péče o vyprazdňování nemocného Nemocného edukujeme o nutnosti přesného sběru moči (označená nádoba na sběr moči, toaletní papír vyhazovat mimo sběrnou nádobu). Je třeba zajistit teplo, předcházet prochlazení. Nemocného poučíme o správné hygieně genitálu po vyprázdnění. Vzhledem k tomu, že častým příznakem uremie je průjem, sledujeme častost a charakter stolice nemocného. Dle stupně soběstačnosti nemocného v oblasti vyprazdňování je zajišťována dopomoc. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Ve spolupráci s nemocným je třeba odstranit možné příčiny nespavosti, které jsou způsobené např. spánkovou inverzí, neklidem nemocného. Zajistíme podmínky pro nerušený spánek a odpočinek. Nezbytné je zajištění dostatečného odpočinku přes den, zejména u nemocných s pravidelnou hemodialýzou (hemodialýza může probíhat i v nočních hodinách). Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Nemocnému je potřeba podat informace o chorobě. Nemocný má mnoho subjektivních potíží, psychika nemocného je ovlivněna nejen samotným onemocněním, ale i „závislostí“ na přístroji. U chronického selhání ledvin je nemocný vystaven nadměrnému stresu. Významná je edukace nemocného ohledně dodržování dietního opatření, pitného režimu, zásadách péče o invazivní vstupy (A-V shunt – šetřit končetinu, volný oděv na končetině, bez hodinek, nenosit nic těžkého, na končetině neležet, neodebírat z ní krev, neměřit na ní TK). Do spolupráce je vhodné zapojit rodinu nemocného. Pro zvládnutí psychosociálních problémů je nemocnému možné nabídnout spolupráci s psychologem, sociální pracovnicí a poskytnout nemocnému kontakt na organizovaná sdružení lidí se stejným onemocněním. Důležité je

156


informovat nemocného o prevenci infekčních onemocnění. Zvláštní edukace je potřebná u nemocných závislých na peritoneální dialýze – edukaci provádí lékař a sestra specialistka na peritoneální dialýzu (dodržování aseptického postupu při výměnách, péče o katétr). Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• zvýšení objemu tělesných tekutin v důsledku poruch renálních funkcí • riziko infekce v důsledku oslabení imunity a invazivních vstupů • alterace kognitivních funkcí v důsledku hromadění odpadních látek • únava v důsledku poklesu látkového a energetického metabolismu a anémie • sociální izolace v důsledku vazby na program dialýzy • poruchy sebepojetí v důsledku chronické choroby Cíle ošetřovatelské péče

• opakovaně nemocného edukovat o možných komplikacích při nedodržování léčebného režimu • důsledně informovat o významu dodržování pitného režimu a výživových opatřeních • dodržování zásad správné hygienické péče o genitálie • dodržování zásad péče o invazivní vstupy • podávání dostatku potřebných informací • udržovat nemocného v psychické pohodě Kontrolní otázky

1. Jaké jsou možnosti léčby chronického selhání ledvin? 2. Vyjmenujte vyšetřovací metody u akutního selhání ledvin. 3. Který invazivní vstup je nejvhodnější pro hemodialýzu? Vyjmenujte zásady péče o něj. 4. Které potraviny nejsou vhodné u nemocných s chronickým selháním ledvin? 5. Vysvětlete princip peritoneální dialýzy.


157

5 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S VYBRANÝMI CHOROBAMI ENDOKRINNÍHO SYSTÉMU Cíl kapitoly

Po prostudování této kapitoly žák: • popíše klinický obraz vybraných onemocnění endokrinního systému • vysvětlí hlavní vyšetřovací metody užívané u onemocnění pankreatu, štítné žlázy a příštítných tělísek • orientuje se v terapeutických postupech s vybranými chorobami endokrinního systému • objasní ošetřovatelskou péči u nemocných s vybranými chorobami endokrinního systému • dokáže stanovit ošetřovatelské diagnózy a hlavní cíle ošetřovatelské péče u vybraných onemocnění endokrinního systému • zopakuje si anatomii a fyziologii slinivky břišní (pankreas), štítné žlázy (glandula thyroidea), příštítných tělísek (glandulae parathyreoideae), poruchy jejich funkce, odběry biologického materiálu a jejich vyšetření, druhy inzulinu a zásady aplikace

5.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s diabetem mellitem Charakteristika onemocnění

Úplavicí cukrovou (diabetes mellitus) se označuje trvalé zvýšení hladiny glukózy v krvi. Příčinou této hyperglykémie je buď neúčinnost hormonu inzulinu ve tkáních, kdy tělo inzulin špatně využívá, nebo nedostatečná produkce tohoto hormonu z pankreatu. Jedná se o chronické onemocnění, při kterém dochází k poruše metabolismu cukrů, tuků a bílkovin. V současnosti je řazena do skupiny civilizačních chorob. Etiologie diabetu mellitu

Podle příčin rozlišujeme několik druhů diabetu mellitu. Podle SZO je diabetes mellitus rozdělen do těchto skupin: • Diabetes mellitus I. typu – vzniká častěji v mládí. Při tomto typu cukrovky dochází k rozkladu (destrukci) beta buněk v Langerhansových ostrůvcích a nedochází k vylučování vlastního inzulinu. Ke zničení beta buněk dochází na podkladě buněčného autoimunitního procesu, který probíhá u geneticky predisponovaných osob. Spouštěcím mechanismem je

158


nejčastěji virová infekce. Tento diabetes nazýváme inzulin-dependentní (IDDM). Nemocný je na aplikaci inzulinu závislý. Diabetes mellitus tohoto typu je chronické, progresivně se rozvíjející onemocnění, které se klinicky projeví ve chvíli, kdy je zničeno víc než 80 % buněk produkujících inzulin. Je to stav absolutní inzulinové nedostatečnosti, způsobující ztrátu schopnosti zpracovat glukózu jako základní zdroj energie. Tento typ diabetu má sklon k akutním komplikacím včetně kómatu s ketoacidózou. • Diabetes mellitus II. typu – označujeme non-inzulin-dependentní (NIDDM). Nejčastější příčinou tohoto typu diabetu je obezita, nedostatečný pohyb, nesprávné složení jídelníčku a výskyt cukrovky v rodině. Léčba je pak zaměřena na odstranění těchto příčin snížením nadváhy, zvýšením fyzické aktivity, úpravou dietního režimu, podáváním perorálních antidiabetik (PAD) nebo umělým doplňováním inzulinu. Nemocný není závislý na inzulinu, organismus je rezistentní k inzulinu nebo tvorba inzulinu je nedostatečná. Tento typ diabetu souvisí také s věkem. Dnes se věk prodlužuje, proto je výskyt častější u starších lidí. Je to progresivní, komplexní metabolické onemocnění, které je provázeno poruchami řady orgánů a je charakterizováno hyperglykémiemi, inzulinovou rezistencí, poruchou sekrece inzulinu. K manifestaci diabetu mellitu II. typu je nezbytná současná přítomnost inzulinové rezistence a porušené funkce beta buněk. V průběhu onemocnění dochází k přechodu z fáze inzulinové rezistence do fáze inzulinového deficitu. • Gestační diabetes mellitus (GDM) – těhotenský diabetes – tento diabetes vzniká v těhotenství. Žena před těhotenstvím mohla být zcela bez obtíží, po porodu tyto potíže většinou odezní. Vlivem těhotenských hormonů dochází k výkyvům glykémie. Beta buňky u těhotných žen někdy nestačí pokrýt zvýšené požadavky na inzulin, vzniká hyperglykémie a zvýšená glukóza přestupuje přes placentu do plodu. U plodu dochází ke zvýšenému vyměšování vlastního inzulinu. Zvýšená hladina glukózy a zvýšená produkce inzulinu u fétu může mít za následek nezralost plodu při vyšší porodní hmotnosti nad 4000 g (diabetická fetopatie), hypoglykémii, novorozeneckou žloutenku (zvyšuje se hladina žlučového barviva), vrozené vady. • Porucha glukózové tolerance (PGT) – prediabetes – je to předcukrovkový stav. Prediabetes definujeme jako zvýšení glykémie nad normální rozmezí, které však nedosahuje hodnot charakteristických pro diabetes. Jde o stav, který předchází diabetu a sám zvyšuje riziko jeho rozvoje, stejně jako kardiovaskulárních či onkologických onemocnění.


159

Zahrnuje následující stavy: – hraniční glykémie nalačno (HGL; glykémie v krvi nalačno v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l) – porušená glukózová tolerance (PGT; glykémie v krvi ve 120. minutě o GTT v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l) – kombinované poruchy (HGL a PGT) Glykémie není v normě, hodnoty nalačno jsou zvýšeny nad 5,6 mmol/l, ale ještě se nejedná o diabetes mellitus II. typu. Zvratu v cukrovku se dá předejít dietou, snížením nadváhy a pohybovou aktivitou. Diagnóza se odhalí orálním glukózovým tolerančním testem (organismus se zatíží sacharidy a objeví se hyperglykémie v rozmezí 7,8–11,1 mmol/l). Motivovat nemocného ke změně životního stylu a získat jeho spolupráci není snadné, protože ho nic nebolí a má pocit, že je zdráv (bagatelizace nemoci). Nemocným se doporučuje, aby si prováděli „self monitoring“ (samostatné domácí měření). K tomuto měření nemocným slouží glukometry. • Ostatní specifické typy diabetu mellitu: – genetické poškození beta buněk Langerhansových ostrůvků nebo struktury inzulinu (i přes genetickou dispozici nemusí člověk diabetem onemocnět) – onemocnění pankreatu (chronická pankreatitida, pankreatektomie, karcinom pankreatu) – infekce – užívání některých léků (thiazidová diuretika, steroidy, kortikoidy) – endokrinní onemocnění (akromegalie, Cushingova nemoc) – cévní onemocnění (cévní mozková příhoda, infarkt myokardu) Příznaky diabetu mellitu

• nadměrná žízeň (polydipsie) • nadměrné močení (polyurie) • náhlý úbytek tělesné hmotnosti při normální chuti k jídlu • pocit únavy a slabosti, ztráta energie • snížená imunita • kožní onemocnění • infekce • svědění genitálií • porucha zrakové ostrosti • bolest břicha, nauzea, zvracení • prohloubené Kussmaulovo dýchání • acidotické tváře

160


• aceton v dechu • dehydratace • spavost, koma Vyšetřovací metody u diabetu mellitu

• fyzikální vyšetření – vyšetření BMI, krevního tlaku (pro prevenci a léčbu komplikací), štítné žlázy, srdce, karotid, tepny dolních končetin, vyšetření zraku (oftalmologické), neurologické vyšetření • laboratorní vyšetření: – odběr krve na biochemické vyšetření – glykémie po jídle (postprandiální) – při náhodném vyšetření glykémie je vyšší než 11 mmol/l, při vyšetření nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l; glykovaný hemoglobin, glykovaný protein, lipidový soubor (metabolismus tuků souvisí s metabolismem cukrů) – cholesterol, triglyceridy, kyselina močová, C-peptid (neměřitelné hodnoty – nižší než 0,002 mmol/l): – na lačno a po stimulaci jsou známkou DM 1. typu – normální a vyšší hodnoty C-peptidu svědčí spíše pro DM 2. typu – při hraničních hodnotách glykémie se provádí oGTT – malý a velký glykemický profil – odběr moči na biochemické vyšetření: – pozitivní na glukózu (není rozhodující) – glykosurie – vyšetření ketolátek (acetonu) – ketonurie – vyšetření bílkovin – proteinurie, kvantitativní proteinurie, močový sediment – mikrobiologické vyšetření moče – bakteriurie • EKG Tabulka č. 1. Kritéria hodnocení FPG (lačná glykemie v žilní plasmě) Vyloučení DM Zvýšené riziko DM = HGL (hraniční glukóza nalačno) Diabetes mellitus

< 6,1 mmol/l ≥ 6,1 až < 7,0 mmol/l ≥ 7,0 mmol/l

Diagnózu HGL nebo DM je vždy nutné potvrdit opakovaným druhým vyšetřením (novým odběrem krve) v některém z příštích dnů. Tabulka č. 2: Hodnocení oGTT u dospělých Glykémie 2 hodiny po zátěži < 7,8 mmol/l ≥ 7,8 až < 11,1 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l


Hodnocení DM vyloučen Porušená glukózová tolerance Diabetes mellitus

161

Jestliže je diagnostikována porušená glukózová tolerance, je třeba oGTT opakovat každé dva roky. Terapie diabetu mellitu

• perorální antidiabetika • inzulin s.c., i.v. (inzulin nelze podávat per os, protože jej neutralizují trávicí enzymy) • léčba diabetu mellitu I. typu – dodržuje se dieta a aplikuje se inzulin • léčba diabetu mellitu II. typu – dodržuje se dieta – dodržuje se dieta, podávají se PAD – dodržuje se dieta, podávají se PAD, aplikuje se inzulin • pravidelná pohybová aktivita (snižuje spotřebu inzulinu) • edukace diabetika (snížení hmotnosti, úbytek v pase u mužů do 94 cm a u žen do 80 cm) • lázeňská léčba • dispenzarizace • chirurgická léčba – transplantace pankreatu nebo Langerhansových ostrůvků • Komplikace diabetu mellitu se dělí na: akutní (jedná se o urgentní stav – hypoglykemické a hyperglykemické kóma) a chronické (dlouhodobé), které se dále dělí na specifické a nespecifické: – specifické komplikace dělíme na onemocnění malých a velkých cév: – a) Onemocnění malých cév (mikrovaskulární, mikroangiopatie) – k tomuto postižení dochází jen při diabetu, při trvání glykémie nad 11 mmol/l, rozsah postižení záleží na délce trvání onemocnění. Retinopatie – jde o postižení malých cév na zadní stěně oka (sítnice, očního pozadí). Když se stav neléčí, může dojít ke ztrátě zraku, proto musí diabetici jednou za rok na kontrolu k očnímu lékaři. Provádí se fotokoagulace, které mohou zabránit ztrátě zraku. Neuropatie – jedná se o onemocnění periferních nervů senzitivních (ztráta citlivosti, parestézie, bolest), motorických (obrny), autonomních (ortostatická hypotenze, poruchy vyprazdňování žaludku a močového měchýře). Nefropatie – onemocnění ledvin, kdy dochází k poškození cév ledvin a zhoršuje se jejich funkce, dochází ke glomeruloskleróze. V moči je přítomen albumin, nemocný má hypertenzi. Následkem může být selhání ledvin.

162


– b) Onemocnění velkých cév (makrovaskulární, makroangiopatie): kardiovaskulární onemocnění – angina pectoris, infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin; onemocnění mozkových cév – cévní mozková příhoda (CMP); periferní onemocnění cév – bolest při chůzi, zhoršené hojení ran. – c) Diabetická noha (diabetická gangréna) – postižení nohy distálně od kotníku nejčastěji ulceracemi nebo těžkými deformitami. Jde o nekrózu s hnilobnou infekcí. Hlavními patogenetickými faktory vedoucími k rozvoji diabetické nohy jsou diabetická neuropatie, ischemická choroba dolních končetin, zhoršení krevního oběhu, snížená imunita, končí amputací. – nespecifické komplikace – jsou způsobené opakovanými infekcemi, zejména močových cest Ošetřovatelský plán u nemocného s diabetem mellitem

Nemocný zůstává v domácím léčení. V případě komplikací musíme nemocného hospitalizovat a je přijímán dle zdravotního stavu na standardní oddělení nebo oddělení intenzivní péče. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita U nemocného zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Poloha a pohybový režim nevyžadují žádná zvláštní opatření. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme především hladinu glykémie – laboratorním vyšetřením nebo pomocí glukometru. Hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného (čím vyšší je glykémie, tím je větší pravděpodobnost vzniku komplikací), o změnách informujeme lékaře. Monitorujeme účinky léků, důležitou součástí monitorace je měření fyziologických funkcí. Vedeme nemocného ke spolupráci a aktivní účasti na léčbě, zdůrazňujeme důležitost psychické pohody, prevence stresu a produktivního zapojení do života. Monitorujeme sociální stránku nemocného, problémy v zaměstnání, problémy s řízením motorových vozidel, příznaky onemocnění, glykosurii, aceton v moči, dodržování diety, hmotnost nemocného, dodržování pravidel osobní hygieny, změny na kůži, známky hypoglykemického nebo hyperglykemického kómatu. Měření glukózy u diabetika glukometrem Musíme být velmi pečliví, odečítání hladiny glykémie vyžaduje přesnost. Máme různé typy glukometrů. Nezbytnou součástí je testovací proužek. Při


163

použití nové sady testovacích proužků musíme glukometr překalibrovat kalibračním proužkem, který je její součástí. Vždy kontrolujeme funkčnost glukometru. Glukometry používají nemocní s diabetem I. typu i v domácím prostředí. Moderní glukometry mají paměť, lze sledovat glykémie několik týdnů nazpět. c) Péče o hygienu nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži, zaměříme se především na kožní záhyby, genitálie, axily. S tím souvisí i zajištění čistého a suchého osobního i ložního prádla, používáme vhodné přípravky na ošetření kůže. Nepoužíváme zásypy, protože vysušují a mohou způsobit defekty kůže. Defekty na kůži a poranění musíme sterilně ošetřit a informovat lékaře. Důležitá je prevence opruzenin a dekubitů. Nezbytná je pečlivá hygienická péče o nohy: • poučíme nemocného o správném zastřižení nehtů (rovně – prevence zarůstání nehtu) • vyvarujeme se poranění (rány se hůře hojí a snadno se infikují) • kontrolujeme kůži i mezi prsty (nebezpečí plísní) • doporučíme diabetickou obuv – musí být dostatečně široká (místo pro prsty – prevence otlaků, oděrek, puchýřů), pohodlná, nesmí mít pružné a funkční švy v oblasti nártu (prevence tlaku na cévy), zvýšené okraje u otevřené obuvi, antibakteriální stélka (anatomicky tvarovaná a vyměnitelná), nízký podpatek (hrozí překrvování přední části nohy, možnost vzniku gangrény) • doporučíme kontrolovat, zda v obuvi nejsou cizí předměty či jakékoliv poškození obuvi • u prstů, ponožky je třeba měnit i několikrát za den, diabetik nesmí chodit naboso i doma musí nosit ponožky – bavlněné, vlněné, bez gumiček, beze švů ani venku (nebezpečí poranění) d) Dietní a výživová opatření Podle stupně soběstačnosti zajišťujeme nemocnému dopomoc při stravování. Nemocného doporučíme dietologovi nebo nutričnímu terapeutovi, který se specializuje na diabetes mellitus. V nemocničním zařízení je diabetická dieta v dietním systému označována číslem 9, výběr stravy a její technologická úprava splňuje zásady zdravé výživy, může ji jíst celá rodina v rámci prevence civilizačních chorob. Nejčastěji je používána diabetická dieta 200 g sacharidů (7500 KJ) za 24 hodin, strava může obsahovat i více sacharidů – 9/250 g (8 800 KJ), 9/300 g (10 000 KJ), u obézních nemocných je obsah

164


sacharidů naopak snížen 9/150 g (6 300 KJ) – v dietním systému označená č. 8. Dieta by měla uspokojit denní potřebu energie, rozhoduje věk, pohlaví a fyzická aktivita – nepoměr mezi množstvím stravy a pohybem vede ke zvyšování hmotnosti a u diabetiků ke zvyšování glykémie. Strava má mít vyvážené jednotlivé složky – sacharidy 44–60 % celkové energetické potřeby, lipidy 30–35 %, proteiny 10–20 %, vláknina 20g/den 200 KJ celkové denní energetické spotřeby, z toho 50 % rozpustné vlákniny, minerální látky, vitaminy, stopové prvky. Tuky méně než 35 % energetické potřeby, důležité je jejich zastoupení – nasycené mastné kyseliny méně než 7 %, trans nenasycené mastné kyseliny méně než 1 %, polyenové mastné kyseliny méně než 10 %, monoenové mastné kyseliny 10–20 % z celkového energetického příjmu, pokud je dodržena celková spotřeba tuků do 35 %. Doporučené množství n-3 polyenových mastných kyselin pokryje zařazení tučných ryb 2–3×/týden a používání vhodných rostlinných zdrojů. Sacharidy tvoří 44–60 % celkové energetické hodnoty stravy, přednost dáváme potravinám s nízkým glykemickým indexem (celozrnné mlýnské a pekárenské výrobky, luštěniny), obecně se vylučují rychle vstřebatelné cukry (cukr, med) a všechno, co je cukrem a medem slazené. Menší příjem sacharózy, při uspokojivé kompenzaci diabetu, můžeme tolerovat max. do 10 % doporučené celkové energetické hodnoty stravy v rámci dodržení celkové spotřeby sacharidů. Nevhodné při redukční dietě. V diabetické dietě preferujeme zařazení potravin s nízkým glykemickým indexem (GI). Tyto potraviny jsou tráveny pomalu, způsobují postupnější vzestup glykémie, méně zatěžují organismus a mají vyšší sytící efekt. Potraviny s vysokým GI jsou tráveny a vstřebávány rychle, způsobují kolísání glykémie a zároveň zvyšují produkci inzulínu. Hodnotu GI v potravě ovlivňuje množství vlákniny, technologické zpracování potravy, množství tuku v potravině a kombinace živin. Bílkoviny tvoří 10–20 % celkové energetické potřeby, vylučujeme potraviny s vysokým obsahem vázaného tuku (vepřový bok, krkovička, plnotučné mléko a mléčné výrobky s vysokým obsahem tuku, uzeniny, lahůdkářské výrobky). Voda je důležitá pro metabolismus, diabetik by měl vypít aspoň 30 ml/kg/ den, záleží na skladbě jídelníčku. Tekutiny musí být vhodné pro diabetiky (pozor na slazené vody, ovocné šťávy, džusy), u minerálních vod sledujeme obsah sodíku. V dietě zařazujeme méně než 6 g soli/den. Minerální látky a vitamíny je nejvhodnější zajistit výběrem kvalitních surovin a vhodnou technologickou úpravou pokrmů (přednost dáváme syrové zelenině a ovoci). Dieta by měla obsahovat pět porcí ovoce a zeleniny, to je asi 600 g/den v poměru zelenina – ovoce 2:1.


165

Alkohol se doporučuje u žen nepřekročit 10 g/den, u mužů 20 g/den, pozor na riziko hypoglykémií u pacientů léčených vyšší dávkou PAD a inzulinem. Sledujeme množství přijaté stravy (prevence hypoglykémie nebo hyperglykémie) a rozložení stravy během dne, strava se podává 4–6× denně. Rozložení stravy, počet porcí, stejně jako doporučené množství sacharidů, odpovídá léčebnému režimu nastaveného lékařem. e) Péče o vyprazdňování nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Sledujeme vyprazdňování moči a vedeme záznam v dokumentaci nemocného (zajistíme sběr moči, sledujeme ketonurii, glykosurii, specifickou váhu moči). Rovněž sledujeme pravidelné vyprazdňování stolice. Nemocnému umožníme dostatečnou a správnou hygienu genitálií (oplachování, promazání třísel). f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Eliminujeme rušivé faktory hospitalizace, které ovlivňují kvalitu spánku – neupravené lůžko, nevyvětraný pokoj, pracovní ruch na ošetřovací jednotce. g) Rehabilitační program Pro dobrou kompenzaci diabetu je důležitá pravidelná fyzická aktivita, musí být přiměřená zdravotnímu stavu nemocného. Pohybu musíme přizpůsobit množství inzulinu (dochází ke snížení jeho spotřeby) a množství stravy (selfmonitoring). Nemocný může provozovat sport, ale vyloučíme vytrvalostní a namáhavé sporty (např. box, rogalo, automobilové závody, jízda na bobech). Doporučíme plavání (obuv do vody), aquaerobik, turistiku, cvičení na míči, lyžování, jógu, cyklistiku, kalanetiku. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Snažíme se získat nemocného k maximální spolupráci. Zajistíme dostatek soukromí, poskytneme potřebné informace o nemoci, způsobu léčby – může se objevit popření nemoci, protest, ale i úzkost, deprese, nespolupráce, falzifikace naměřených hodnot, v období puberty se můžeme setkat se vzdorem, ztíženým navazováním partnerských vztahů, proto je péče o psychický stav nemocného velice důležitá. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• zvýšené riziko vzniku infekce z důvodu snížené imunity • poruchy adaptace z důvodu změny životního stylu

166


• poruchy výživy z nedostatečného příjmu stravy, která nestačí pokrýt metabolické potřeby organismu • riziko změny koncentrace glukózy v krvi z důvodu nedodržování léčebného režimu při diabetu • snížená spolupráce nemocného z důvodu dlouhodobého léčebného režimu Cíle ošetřovatelské péče

• motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu • vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře, nemocný je dispenzarizován; doporučuje se kontrola u podiatra (lékař, který se specializuje na péči o nohy); jednou za rok vyšetření očního pozadí, neurologické vyšetření a vyšetření ledvin • zvýšit psychickou kondici nemocného • informovat nemocného o významu správné výživy • edukovat nemocného v oblasti zdravého životního stylu, pohybového režimu, hygieny, prevenci poranění, v oblasti aplikace inzulinu (inzulinovou stříkačkou, inzulinovým perem), sledování příznaků nemoci, komplikací diabetu, informujeme o potravinách s nízkým glykemickým indexem • instruovat nemocného o nutnosti nošení průkazu diabetika a kostky cukru Kontrolní otázky

1. Jaké máme druhy inzulinů (rozdělení, nástup a délka účinku, zástupci)? 2. Co jsou to analoga inzulinu? 3. Jaké jsou akutní a chronické komplikace diabetu mellitu? 4. Vysvětlete zásady výživy u diabetika.

5.2 Ošetřovatelská péče u nemocného v hypoglykemickém kómatu Charakteristika onemocnění

Hypoglykémie je stav, kdy glykémie klesne pod 3,3 mmol/l (někdy už i pod 4 mmol/l). Rozvíjí se během krátké doby, u nemocného může dojít k srdeční arytmii, infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, ale i k náhlé smrti. Etiologie hypoglykémie

Hypoglykémie je patologický stav snížené koncentrace glukózy provázený klinickými, hormonálními a dalšími biochemickými projevy. Nízká koncentrace


167

glukózy je zvlášť nebezpečná pro mozkovou tkáň, která není schopna zpracovat volné mastné kyseliny a glukóza je pro ni základním zdrojem energie. Tradičně se jako hranice hypoglykémie udává hodnota 3,3 mmol/l v kapilární plasmě. Důležitou roli zde hraje dlouhodobá kompenzace diabetu (glykemický práh). U chronicky špatně kompenzovaného diabetika se objeví příznaky i při vyšších hodnotách glykémie (nízký glykemický práh). Dobře kompenzovaný diabetik často toleruje i výrazné hodnoty hypoglykémie bez příznaků (vysoký glykemický práh). Hypoglykémie se vyskytuje především u diabetiků I. typu, ale i u diabetiků II. typu léčených PAD a inzulinem (po aplikaci inzulinu se nenají nebo při fyzické zátěži, které nemocný nepřizpůsobil množství inzulinu). U diabetiků II. typu hypoglykémie vznikne při kombinaci diety a perorálních antidiabetik (opoždění jídla, vynechání svačiny). Příčinou může být i náhodná nebo úmyslná aplikace velké dávky inzulinu, perorálních antidiabetik. Příčiny hypoglykémie • léčba inzulinem • léčba deriváty sulfonylurey • konzumace alkoholu • zvýšená fyzická aktivita • onemocnění jater, střev, žaludku • onemocnění ledvin • insuficience hypofýzy • chybná výživa (zvracení, průjem) • pobyt v extrémně teplém prostředí Příznaky hypoglykémie

• pocení • třes • bledost • ospalost, malátnost, neklid, zvyšující se zmatenost (někdy agresivita) • vertigo • „vlčí“ hlad, nauzea, sucho v ústech, křeče • tachypnoe • tachykardie, palpitace • nesouvislá řeč, poruchy koordinace • rozmazané vidění, somnolence až ztráta vědomí

168


• bolest pleurální, rozvoj pleuritidy • bolest kloubů, svalů, hlavy Vyšetřovací metody u hypoglykémie

• vyšetření glykémie v krvi Terapie hypoglykémie

• Mírná hypoglykémie – Příznaky: hlad, únava, slabost, porucha soustředění, bledost – Léčba: podávají se pomalu vstřebatelné sacharidy v hodnotě 10–40 g (20 g sacharidů obsahuje 1 rohlík, 1 krajíc chleba, 1 větší jablko, 1 středně velký banán). Vyskytne-li se mírná hypoglykémie před plánovaným podáním stravy, stačí se běžně najíst. • Střední hypoglykémie – Příznaky: jsou dány sníženou nabídkou cukru mozku a nervům a ovlivněny obrannými mechanismy organismu. Mezi příznaky patří podrážděnost, agresivita, porucha jemné motoriky, zhoršená artikulace, bolest hlavy, neostré vidění, zrychlený puls, bušení srdce. – Léčba: podáme 10–40 g rychle vstřebatelných sacharidů (nejlépe v tekuté formě), tzn. 2–8 kostek cukru, 1–4 polévkové lžíce cukru, medu, sirupu, 1–4 dcl slazeného nápoje, např. coca-cola, džus. Po 10–15 minutách je třeba změřit glykémii. Pokud se hladina krevního cukru nezvedá (přetrvávají příznaky hypoglykémie), je nutné proces znovu opakovat. Pokud se hladina krevního cukru zvedá (příznaky odeznívají), je třeba sníst 10–20 g pomalu vstřebatelných sacharidů (pečivo). Vyskytne-li se střední hypoglykémie před plánovaným jídlem, stačí se po zmírnění příznaků po podání rychle vstřebatelných cukrů běžně najíst. • Těžká hypoglykémie – Příznaky: jsou způsobeny výrazným nedostatkem cukru v nervové tkáni i celém organismu a následnou poruchou jejich funkcí. Tyto příznaky není pacient již schopen sám hodnotit, je nutná pomoc okolí. Mezi příznaky patří spavost, agresivita, nepřiměřené chování – smích, pláč, zmatenost (připomínající opilost), ztráta vědomí, křeče (nutná pomoc druhé osoby). – Léčba: vědomí a schopnosti polykat (pozor na možnost aspirace) podat 30–50 g rychle vstřebatelných sacharidů ve formě roztoků. Pacientovi tekutiny podáváme, nepředpokládáme, že je schopen se sám napít. Při


169

poruše vědomí nikdy nepodáváme nic ústy. Aplikujeme glukagon. Sladké tekutiny je také možno podat lehkým nátěrem slazeného roztoku na sliznice úst, nebo konečníkem. Nenastane-li zlepšení stavu do deseti minut, voláme rychlou záchrannou pomoc. Aplikace glukózy i.v. Ošetřovatelský plán u nemocného s hypoglykémií

Nemocný je hospitalizován na metabolickou JIP nebo na standardní interní jednotku. Rozhoduje stav nemocného. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. V akutním stádiu musí mít nemocný klid na lůžku, zaujímá polohu na zádech. Zaměříme se na prevenci pádu nemocného. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme základní životní funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného, o změnách informujeme lékaře. Sledujeme zejména glykémii v krvi, výsledky laboratorních vyšetření a účinky léků. Monitorujeme příznaky hypoglykémie. Sledujeme psychický stav nemocného – pozornost, reakce nemocného, zmatenost. c) Péče o hygienu nemocného Kritériem soběstačnosti je stupeň hypoglykémie. Při bezvědomí převezme hygienickou péči sestra. Při hygieně dodržujeme stejná pravidla jako u diabetiků. d) Dietní a výživová opatření Zpočátku je výživa parenterální, po stabilizaci podáváme dietu č. 9. e) Péče o vyprazdňování nemocného Zhodnotíme stav nemocného a stupeň soběstačnosti. Zajistíme potřebné hygienické pomůcky, v případě potřeby dopomoc. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Nemocnému zajistíme klid a dostatek odpočinku. g) Rehabilitační program Rehabilitace je zajišťována fyzioterapeutem až po odeznění akutní fáze, je zaměřena na kondiční cvičení.

170


Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného. Zajistíme dostatek soukromí, poskytneme potřebné informace o příčinách a příznacích hypoglykémie, o nutnosti dodržování poměru množství stravy a dávky inzulinu, perorálních antidiabetik a fyzické zátěže. Edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• porucha vědomí z důvodu poklesu glykémie • porucha kognitivních funkcí z nedostatku glukózy • zmatenost z důvodu hypoglykémie • neuspokojivá spolupráce z důvodu nedostatku informací • snížená sebepéče z důvodu zhoršeného zdravotního stavu Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné životosprávy • předcházet hypoglykémii a jejímu rozvoji • poučit okolí o příznacích a léčbě hypoglykémie • naučit rodinu a blízké přátele (spolupracovníky) aplikovat glukagon • zklidnit nemocného • vysvětlit nemocnému nutnost přizpůsobit dávky inzulinu energetických potřebám organismu Kontrolní otázky

1. Které inzuliny můžeme aplikovat intravenózně? 2. Jaké příčiny hypoglykémie znáte? 3. Popište vyšetřovací metody u hypoglykémie.

5.3 Ošetřovatelská péče u nemocného v hyperglykemickém kómatu Charakteristika onemocnění

Tento stav vzniká při nedostatku inzulinu, vyvíjí se pomalu. Glukóza se hromadí v krvi. Organismus získává energii ze zásob tuků. Při odbourávání tuků se tvoří ketony. Proto tomuto stavu říkáme také diabetická ketoacidóza.


171

Akutní metabolická komplikace IDDM (Diabetes mellitus I. typu inzulin-dependentní) je charakterizována metabolickou acidózou při vzestupu hladiny ketolátek s hyperglykémií a deficitem vody a minerálů. • vyvolána nedostatkem inzulinu a zvýšenou produkcí kontraregulačních hormonů Etiologie hyperglykémie

• porušení dietního režimu • zvracení • nesprávná nebo žádná dávka inzulinu, PAD • stres • nedostatek pohybu • některé léky (imunosupresiva) • infekce močových cest, horních dýchacích cest (infekce zvyšuje potřebu inzulinu, ale nemocný vynechal dávku z důvodu nechutenství) • neléčený diabetes mellitus u nemocného, kterému nebyl doposud diagnostikován Příznaky hyperglykémie

• hyperglykémie • ketony v moči (ketonurie), polyurie • polydipsie • suchá červená pokožka • nauzea, emesis (mohou vést k dehydrataci, následně k hypotenzi, pulz je rychlý nitkovitý) • při acidóze bolest břicha, hluboké rychlé dýchání (Kussmaulovo), dech zapáchá po acetonu • slabost, apatie • příznaky se mohou zhoršovat a postupovat až do kómatu Vyšetřovací metody u hyperglykémie

• glykémie • vyšetření krve: – hematologické (sedimentace – FW, krevní obraz – KO) – biochemické (glukóza, urea, elektrolyty, minerály, ketolátky, lipidy) – acidobazická rovnováha (ABR) – ASTRUP – při acidóze odběrem krve z tepny • vyšetření moči (ketolátky, minerály, glukóza)

172


Terapie hyperglykémie

Každých 30 minut hodnotíme stav vědomí, fyziologické funkce (krevní tlak, pulz, dýchání). I.v. terapie – 0,9 % fyziologický roztok k úpravě dehydratace (nemocný může ztratit až 8 litrů tekutin), do infuze se přidává kalium chloratum (nedostatek draslíku způsobuje arytmii). Aplikujeme krátkodobě působící inzulin (dle hodnot glykémie). Při poklesu glykémie na 11 mmol/l se místo fyziologického roztoku podává 5% glukóza. Jiným druhem hyperglykemického kómatu je tzv. hyperosmolární kóma (nedochází ke ketoacidóze). Objevuje se spíše u diabetiků středního a vyššího věku u II. typu. Příčiny: • infekce • cévní mozková příhoda • nedostatečná kompenzace diabetu mellitu Příznaky: • dehydratace • nechutenství • polyurie • polydipsie • hypotenze • tachykardie • snížený kožní turgor • apatie • zmatenost Vyšetřovací metody: • vyšetření krve Léčba: • rehydratace – infuze (fyziologický roztok, 5% glukóza) • léčba inzulinem Ošetřovatelský plán u nemocného s hyperglykémií

Nemocný je hospitalizován na metabolickou JIP, po stabilizaci stavu na standardním interním oddělení.


173

Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Zajistíme Fowlerovu polohu, důvodem je dyspnoe. V akutním stádiu je nezbytný klid na lůžku, nemocného polohujeme. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře (většinou po 30 min.) fyziologické funkce (TK, P, D, stav vědomí). Vše zaznamenáváme do dokumentace nemocného, stejně jako laboratorní hodnoty. Monitorujeme příznaky onemocnění, známky dehydratace, účinek léků, dodržování léčebného režimu, psychický stav nemocného. Pokud má nemocný zaveden CŽK (centrální žilní katétr), provádíme pravidelně převaz (sterilně), kontrolujeme okolí místa vpichu, známky infekce, průchodnost. Je-li nemocný napojen na monitor, sledujeme arytmie (známka nedostatku kalia). Měříme bilanci tekutin. c) Péče o hygienu nemocného V akutním stádiu je hygienická péče zajišťována sestrou a po stabilizaci nemoci rozhoduje stupeň soběstačnosti nemocného. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o dutinu ústní, oči (prokapáváme), uši, genitálie, kůži (promazáváme), provádíme prevenci opruzenin a dekubitů (používáme antidekubitní pomůcky, antidekubitní matraci), zajistíme dostatek čistého suchého osobního a ložního prádla. d) Dietní a výživová opatření Výživa je parenterální. e) Péče o vyprazdňování nemocného V akutním stádiu zajistí péči sestra. Sledujeme bilanci tekutin, je zaveden PMK (permanentní močový katétr). Vše zaznamenáváme do dokumentace. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Zajistíme dostatek odpočinku, co nejvíce omezíme rušení nočního klidu. g) Rehabilitační program Je zajišťován fyzioterapeutem až po odeznění akutní fáze, je zaměřen na kondiční a dechová cvičení.

174


Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je motivace k aktivnímu zapojení se do léčebného režimu. Potřebné jsou projevy empatie, snažíme se co nejvíce nemocného povzbudit. Nemocný musí být dispenzarizován. Zajistíme dostatek soukromí, edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu, správné životosprávy, léčebného režimu a nutnosti pravidelného sledování hodnot glykémie. Upozorníme nemocného na pravidelné kontroly u lékaře-diabetologa a nošení průkazu diabetika. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• porucha vědomí z důvodu hyperglykémie • porucha soběstačnosti z důvodu poruchy vědomí • změny smyslového vnímání z důvodu hyperglykémie • dehydratace z důvodu poruchy bilance tekutin • neznalost pojmu z důvodu nedostatečné informovanosti Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné výživy a nutnosti sledování glykémie • motivovat nemocného k dodržování léčebného režimu • vysvětlit nemocnému nutnost pravidelných kontrol u lékaře, dispenzarizace • zajistit kontakt s rodinou • zvýšit psychickou kondici nemocného Kontrolní otázky

1. V čem spočívá ošetřovatelská péče u nemocného v bezvědomí? 2. Jaké zásady dodržujeme v péči o PMK? 3. Které laboratorní výsledky sledujeme u nemocného s hyperglykémií?


175

5.4 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním štítné žlázy (glandula thyroidea) 5.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypertyreózou (s hyperfunkcí štítné žlázy) Charakteristika onemocnění

Štítná žláza je důležitou endokrinní žlázou. Řídí metabolismus v celém těle. Produkuje hormon tyroxin (T4) a trijodtyronin (T3). Tyto hormony řídí spotřebu kyslíku v buňkách, tvorbu tepla a energie. Nejvíce je vylučován tyroxin. Vylučování těchto hormonů ze štítné žlázy řídí tyreotropní hormon (TSH), který je vylučován z hypofýzy (adenohypofýzy). Zvýšená činnost hormonů štítné žlázy vede k hyperfunkci štítné žlázy – hypertyreóze (tyreotoxikóze). Vystupňování příznaků hypertyreózy vede k tyreotoxické krizi. Při tomto onemocnění je většinou zvětšená štítná žláza – struma. Vznik strumy (vole) má několik příčin: hyperfunkce nebo hypofunkce štítné žlázy, případně nedostatek jódu ve stravě. Struma se může objevit také v dospívání a v těhotenství, ale nedochází k žádné změně ve funkce štítné žlázy a nezpůsobuje žádnou bolest. Jedná se jen o kosmetický defekt. Velké strumy mohou ovšem tlačit na jícen nebo tracheu a vyvolat poruchy polykání (dysfágii) nebo poruchy dýchání. Hyperfunkce štítné žlázy může souviset i s jinou autoimunitní chorobou, jakou je např. diabetes mellitus nebo celiakie. Etiologie hypertyreózy

Hyperfunkce hormonů štítné žlázy vede ke zrychlení metabolismu a nesnášenlivosti tepla. Příčinou nadbytku hormonů štítné žlázy je: • tzv. Basedowova choroba (také Gravesova-Basedowova) – jedná se o autoimunitní onemocnění, kdy imunitní systém organismu začne vytvářet protilátky, které zvyšují činnost štítné žlázy (nutná farmakologická léčba, někdy také chirurgická léčba) • toxická nodózní struma – štítná žláza je zvětšená a jsou v ní uzly (adenomy), které mohou zvýšit její hormonální činnost (např. při viróze, horečkách, při zvýšeném příjmu jódu) • předávkování hormonů štítné žlázy (léková hypertyreóza)

176


• další příčiny: – nádor hypofýzy – některé léky – karcinom štítné žlázy – zvýšená produkce TSH – akutní tyreoiditida Příznaky hypertyreózy

• endokrinní příznaky – mírná struma, zvýšené odbourávání kortizonu, hyperkalcemie, nízká hladina hormonů příštítných tělísek, snížená citlivost na inzulin (zvýšené odbourávání inzulinu) • gastrointestinální (zažívací) příznaky – zvýšená chuť k jídlu s úbytkem na váze, zvýšená peristaltika (průjem), nízká hladina tuků v krvi (porucha vstřebávání tuků – malabsorpce tuků) • kožní příznaky – zarudnutí, kůže je teplá a zpocená, vypadávání vlasů, zhoršená kvalita nehtů (lámou se), zvýšený růst ochlupení, vitiligo (bílé skvrny) – chybí přirozený pigment • kardiovaskulární příznaky – tachykardie (ve spánku), palpitace, síňová fibrilace (hlavně u starších lidí), hypertenze • respirační příznaky – dyspnoe • nervové příznaky (poruchy nervového systému) – hyperaktivita, neklid, poruchy spánku, únava, poruchy pozornosti (nesoustředěnost), zvýšené šlachové reflexy • oči – exoftalmus (vypouklé oči), poruchy sbíhavosti (konvergence), dvojité vidění, někdy světloplachost, edém víček, lesklé oči (snížená frekvence mrkání a slzení) • rychlá překotná řeč • svalová slabost • u žen poruchy menstruačního cyklu Vyšetřovací metody u hypertyreózy

• biochemické vyšetření krve – TSH snížen, T3 a T4 jsou zvýšeny, vyšetření protilátek proti štítné žláze • ultrazvuk (SONO) – je zaměřen na tvar žlázy a tlak na tracheu • RTG štítné žlázy – také vyšetřuje tvar žlázy a tlak na tracheu • scintigrafie štítné žlázy – radionuklidové vyšetření lokalizace, tvaru a velikosti (nepodávat přípravky obsahující jód) • biopsie štítné žlázy • RAŠ (reflex Achillovy šlachy)


177

Terapie hypertyreózy

• tyreostatické léky (Carbimazol, beta-blokátory) • radioaktivní jód – podává se per os ve 100x vyšší dávce než při snímkování, použití u nemocných ve středním a vyšším věku; jednoduchá metoda, ale účinek je pomalý a později se může objevit hypofunkce štítné žlázy; metoda se nesmí použít v těhotenství, protože by mohlo dojít k poškození plodu • chirurgický výkon – subtotální tyreoidektomie nebo částečná tyreoidektomie; okamžité komplikace operace štítné žlázy (nekontrolovatelné krvácení, laryngeální obstrukce – nutné provést tracheostomii; pozdní komplikace operace štítné žlázy (hypoparatyreóza při odstranění příštítných tělísek – projevy: svalové křeče, parestezie, tetanie do 36 hodin po operaci); dlouhodobé komplikace operace štítné žlázy (hypotyreóza – rozvíjí se pomalu – ztráta energie, přírůstek na váze, deprese, nesnášenlivost chladu) • nemocný by se měl vyvarovat zvýšené psychické i fyzické námahy, doporučují se relaxační techniky (klidová terapie) • vyloučení pití alkoholu, černé kávy, konzumace potravin se zvýšeným obsahem jódu, parní lázně a opalování Komplikace hypertyreózy: • osteopatie (způsobená zvýšeným vyplavování kalcia) – osteoporóza • steatóza jater – hromadění tuků (z důvodu poruchy vstřebávání tuků – malabsorpce) • tyreotoxická krize – vzniká buď po operaci štítné žlázy, nebo v důsledku Basedowovy choroby • poškození laryngeálního nervu (paréza nervi laryngei) při operaci štítné žlázy Ošetřovatelský plán u nemocného s hypertyreózou

Nemocný je hospitalizován na standardní interní jednotku. Při tyreotoxické krizi je umístěn na JIP. Rozhoduje stav nemocného. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. Nemocného uložíme na malý a klidný pokoj k oknu, protože nemocný špatně snáší teplo. Na jeden pokoj nesmíme uložit nemocného s hyperfunkcí štítné žlázy (je mu horko) a nemocného s hypofunkcí štítné žlázy (je mu zima). Na polohu nejsou kladeny žádné zvláštní požadavky. Nemocný se nesmí fyzicky přetěžovat.

178


b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme základní fyziologické funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného, o změnách informujeme lékaře. Monitorujeme tělesnou hmotnost nemocného, vyprazdňování stolice a účinky léků, psychický stav nemocného (může být dezorientován, zmatený, dochází k narušení pozornosti a reakcí nemocného), dehydrataci, změny periferního žilního vstupu. Monitorujeme příznaky tyreotoxické krize (nauzea, zvracení, tachykardie nebo arytmie, náhlé a výrazné rozrušení a zmatenost, hyperpyrexie, výrazné pocení, dezorientace). c) Péče o hygienu nemocného Po zhodnocení stupně soběstačnosti nemocnému poskytneme případnou dopomoc. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži, protože nemocný se výrazně potí (hrozí opruzeniny). S tím souvisí i zajištění dostatku čistého a suchého osobního i ložního prádla. Používáme vhodné přípravky na ošetření kůže, především v kožních záhybech. d) Dietní a výživová opatření Dieta je racionální (č. 3), nebo výživná (č. 11) – bohatá na bílkoviny. Nabízíme dostatek tekutin (hrozí dehydratace). Nemocný by měl omezit nebo vyloučit alkohol, kávu, černý čaj. e) Péče o vyprazdňování nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Sledujeme vyprazdňování moči a stolice. Zapisujeme častost stolic (diarhoe). f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Nemocnému zajistíme klid a dostatek odpočinku (nemocný je hyperaktivní, ale zároveň unavený). Vytvoříme podmínky pro kvalitní spánek. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného. Ošetřovatelský personál musí být trpělivý, ohleduplný (u nemocného se střídají nálady, je citově labilní, úzkostný, hádavý, konfliktní). Na psychické výkyvy taktně upozorníme i spolupacienty. Nemocnému zajistíme dostatek soukromí a poskytneme mu dostatek informací o příčinách a příznacích onemocnění.


179

Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• únava zapříčiněná hyperfunkcí štítné žlázy • úzkost z důvodu nervové lability • porucha výživy způsobená snížením příjmu potravy • neznalost pojmu z důvodu nedostatku informací • průjem díky výrazně zrychlenému metabolismu Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné životosprávy • edukovat nemocného v oblasti zdravého životního stylu (vyvarovat se slunění, nosit sluneční brýle, bavlněné prádlo, používat oční kapky a masti) • uklidnit nemocného Kontrolní otázky

1. Vysvětlete vyšetření RAŠ. 2. Na co je zaměřen monitoring u tyreotyxikózy? 3. Jaké jsou komplikace u hyperfunkce štítné žlázy?

1.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s hypotyreózou (s hypofunkcí štítné žlázy) Charakteristika onemocnění

U hypertyreózy dochází ke změnám ve funkci štítné žlázy, kdy dochází k nedostatečné produkci hormonů. Nazývá se také myxedém, protože je přítomen otok pod kůží. Ve většině případů je ale štítná žláza spíše menší než obvykle. Je to poměrně časté onemocnění, které postihuje převážně ženy. Etiologie hypotyreózy

Hypofunkce hormonů štítné žlázy vede ke zpomalení metabolismu a zimomřivosti organismu. Nemocný je unavený, spavý, celkově zpomalený. Příčinou nedostatku hormonů štítné žlázy je: • tzv. Hashimotova nemoc (autoimunitní onemocnění) – v organismu se vytvářejí protilátky proti štítné žláze, následkem je hyperfunkce TSH (může vzniknout struma – i zvětšená štítná žláza může produkovat málo hormonů, štítná žláza může atrofovat bez vzniku strumy), u nemocných se vyskytuje perniciózní anemie

180


• operace štítné žlázy – částečná tyreoidektomie, strumektomie – ztráta části tkáně • onemocnění hypofýzy – netvoří se dostatek TSH a tím dochází k hypofunkci štítné žlázy, příčinou může být stres nebo nahromadění odpadních látek v organismu • rezistence na tyreoidní hormon • další příčiny: – rizikoví nemocní – onemocnění štítné žlázy v rodině – u nemocných s autoimunitním onemocněním (diabetes mellitus, celiakie, perniciózní anemie) • méně časté příčiny: – některé druhy potravy – jedná se o potraviny, které brání ve využití jódu (nazýváme je strumigeny, jedná se např. kedlubny, ředkvičky, zelí – při smíšené stravě, která obsahuje tyto potraviny, nehrozí riziko; pouze při jednostranné stravě, kde převažují strumigeny, se může projevit hypotyreóza) – nádory štítné žlázy – vrozená hypotyreóza • v minulosti dlouhodobý nedostatek jódu způsoboval u dětí kretenismus Příznaky hypotyreózy

• onemocnění je obvykle diagnostikováno až v rozvinuté formě, protože je zaměňováno s depresí • gastrointestinální (zažívací) příznaky – zvýšení hmotnosti, zpomalená peristaltika (obstipace) • kožní příznaky – suchá (může se olupovat), drsná, chladná, bledá kůže; snížené pocení, otoky končetin a obličeje (myxedém); tuhé prosáknutí kůže; zvětšený jazyk; nesnášenlivost zimy; vlasy jsou suché, křehké, vypadávají (může docházet až alopecii); vlasy a nehty mají zpomalený růst; vypadává obočí • kardiovaskulární příznaky – bradykardie, hypertenze, krátkodobé palpitace • respirační příznaky – pomalé dýchání, hypoventilace (může vést k retenci CO2) • nervové příznaky (poruchy nervového systému) – hypoaktivita, zvýšená spavost, úbytek energie, fyzická únava, pomalé myšlení, zapomnětlivost, snížená schopnost soustředit se, zmatenost, zpomalené reakce, sklon k depresím, snížené RAŠ • oči (otok víček) • zpomalená řeč, hrubý, hlubší hlas, chrapot • bolest kloubů


181

• křeče svalů • u mužů impotence, u žen poruchy menstruačního cyklu (prodloužené intervaly, silnější krvácení, problém s otěhotněním, sklon k potratům) Vyšetřovací metody u hypotyreózy

• vyšetření krve – nízká hladina trijodtyronin (T3) i tyroxinu (T4), vysoká hladina regulačního hormonu TSH, vysoká hladina cholesterolu, zvýšené protilátky proti štítné žláze (při autoimunitních zánětech) • anemie • EKG – bradykardie, nízké T vlny • vyvolání reflexu Achillovy šlachy (vyšetření RAŠ) – poklep nad patami (zkrácený) • ultrasonografie – zobrazí známky chronického zánětu, zmenšení štítné žlázy • scintigrafie • biopsie štítné žlázy Terapie hypotyreózy

• doživotní podávání tyroxinu – pravidelně se sleduje hladina hormonů v krvi, vysoké dávky způsobují osteoporózu, arytmie; nízké dávky způsobují hypertenzi nebo vysokou hladinu cholesterolu v krvi • při zánětu ATB • autoimunitní záněty – kortikoidy • prevence – dostatečný přísun jódu, mořské ryby, potraviny a potravinové doplňky obohacené o jód (sůl, voda, zubní pasty), detoxikace organismu Komplikace: • osteoporóza • hyperlipidemie a ateroskleróza • v důsledku obstipace se mohou objevit i střevní neprůchodnost (ileus) a megacolon (rozšíření střeva) • problémy s početím dítěte Ošetřovatelský plán u nemocného s hypotyreózou

Nemocný je hospitalizován na standardní interní jednotku. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. Nemocného uložíme na malý a klidný pokoj (ne k oknu, je zimomřivý). K poloze nemocného nejsou žádné zvláštní požadavky.

182


b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme základní fyziologické funkce (TK, P, D, TT) a laboratorní hodnoty, hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného, o změnách informujeme lékaře. Monitorujeme tělesnou hmotnost nemocného, vyprazdňování stolice, účinky léků (léky podáváme nalačno, 30 minut před jídlem pro lepší resorpci), psychický stav nemocného (může být dezorientován, zmatený, dochází k narušení pozornosti a reakcí nemocného), dehydrataci, změny periferního žilního vstupu. c) Péče o hygienu nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, v případě potřeby poskytneme dopomoc. Zvýšenou pozornost věnujeme péči o kůži. Používáme vhodné přípravky na ošetření kůže. d) Dietní a výživová opatření Nemocnému se podává dieta s omezením tuků (č. 4). Je vhodné konzumovat dostatek vlákniny, ale je třeba požívat v rozumné míře potraviny obsahující strumigeny (kedlubny, ředkvičky, zelí, kapusta, brokolice, květák). Důležité je udržování tělesné hmotnosti a dodržování zásad správné výživy. e) Péče o vyprazdňování nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Sledujeme vyprazdňování moči a stolice (sledujeme obstipaci). Vše zaznamenáváme do dokumentace. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Nemocnému zajistíme klid a dostatek odpočinku. Vytvoříme podmínky pro kvalitní spánek. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Důležitá je péče o psychický stav nemocného, ošetřovatelský personál musí být trpělivý, ohleduplný. Zajistíme dostatek soukromí nemocnému. Nemocnému poskytneme dostatek informací o příčinách a příznacích onemocnění. Edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• únava z důvodu hypofunkce štítné žlázy • úzkost zapříčiněná nervovou labilitou • porucha výživy díky zvýšenému příjmu potravy


183

• neznalost pojmu z důvodu nedostatku informací • obstipace z důvodu zrychleného metabolismu Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné životosprávy • uklidnit nemocného • zajistit kontakt s rodinou Kontrolní otázky

1. Co je to myxedém? 2. Vyhledejte léky na podporu činnosti štítné žlázy. 3. Jaké jsou komplikace u hypofunkce štítné žlázy?

5.5 Ošetřovatelská péče u pacienta s onemocněním příštítných tělísek (glandulae parathyroideae) Charakteristika onemocnění

Příštítná tělíska jsou uložena za štítnou žlázou. Produkují parathormon. Jedná se o hormon, který ovlivňuje hladinu vápníku a fosforu v krvi: • při nedostatku vápníku v potravě zvýší jeho koncentraci v krvi vyplavováním vápníku z kostí, zvýšením vstřebávání vápníku ze střeva, snížením vylučování ledvinami • zvyšuje tvorbu vitamínu D, který je nutný ke vstřebávání vápníku ze stravy • opačný účinek má kalcitonin (snižuje hladinu vápníku v krvi), který vyměšuje štítná žláza • vápník kromě toho, že cirkuluje v krvi, je uložen v kostech Etiologie onemocnění příštítných tělísek

Příštítná tělíska mohou být nechtěně odstraněna při operaci štítné žlázy. Funkce příštítných tělísek může být také poškozena nádorem, chronickým onemocněním ledvin, hypokalcemií. Příznaky onemocnění příštítných tělísek

Při odstranění příštítných tělísek vznikne nízká hladina vápníku v krvi, která způsobuje arytmii, svalové křeče, nervové záškuby rukou a nohou, poruchy dýchání. Velmi nebezpečná je tetanie hrtanu, u které může dojít až k udušení (může se uzavřít průdušnice) nemocného.

184


Při nádoru a chronickém onemocnění vzniká hyperparatyreóza, která vede k osteoporóze (nadměrně se vyplavuje kalcium z kostí), vyplavený vápník zůstává v krvi – hyperkalcémie, dochází ke vzniku ledvinových kamenů (renální kolika), k poškození ledvinových kanálků (hematurie, polyurie), k synkopám, k svalové únavě, bolesti kostí a zad, poškození plic, žaludku (peptické vředy), pankreatitidě. Hyperkalcémie může vést i k srdečnímu selhání. Hypoparatyreózu může způsobit: • autoimunitní onemocnění • tyreoidektomie • hypokalcémie Vyšetřovací metody u onemocnění příštítných tělísek

• biochemické vyšetření krve – při hyperparatyreóze je vysoká hladina kalcia a nízká hladina fosforu • RTG – demineralizace kostí Terapie onemocnění příštítných tělísek

• při hyperparathyreóze – paratyreoidektomie • při hypoparathyreóze – substituční terapie kalciem a vitaminem D Ošetřovatelský plán u nemocného s onemocněním příštítných tělísek

Nemocný je hospitalizován na standardní interní jednotku. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Zhodnotíme stupeň soběstačnosti, upravíme prostředí lůžka a jeho okolí. K poloze nemocného nejsou žádné zvláštní požadavky. b) Monitoring nemocného U nemocného sledujeme základní fyziologické funkce (TK, P, D, TT), hodnoty zaznamenáváme do dokumentace nemocného, o změnách informujeme lékaře. Sledujeme hodnoty vápníku a fosforu, účinky léků. Monitorujeme psychický stav nemocného. c) Péče o hygienu nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. Není nutná zvláštní péče. d) Dietní a výživová opatření Dieta je racionální (č. 3) nebo výživná (č. 11) – bohatá na vápník.


185

e) Péče o vyprazdňování nemocného Zhodnotíme stupeň soběstačnosti. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Nemocnému zajistíme klid a dostatek odpočinku. Vytvoříme podmínky pro kvalitní spánek. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Zajistíme nemocnému dostatek soukromí a poskytneme mu dostatek informací o příčinách a příznacích onemocnění. Edukujeme nemocného v oblasti zdravého životního stylu. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• únava z důvodu základního onemocnění • dušnost z důvodu svalových křečí • porucha vyprazdňování moči z důvodu hematurie • neznalost pojmu z důvodu nedostatku informací Cíle ošetřovatelské péče

• edukovat nemocného o významu správné životosprávy • uklidnit nemocného Kontrolní otázky

1. Vysvětlete funkci příštítných tělísek. 2. Vyjmenujte potraviny bohaté na vápník. 3. Jaké jsou příčiny onemocnění příštítných tělísek?

186


6 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U NEMOCNÉHO S CHOROBAMI KRVE Cíl kapitoly

Po prostudování kapitoly žák: • vysvětlí vyšetřovací metody používané u klientů s chorobami krve • rozliší etiologické faktory u vybraných chorob krve • popíše klinický obraz u vybraných chorob krve • orientuje se v možných vyšetřovacích možnostech u vybraných chorob krve • orientuje se v potenciálních terapeutických postupech u vybraných chorob krve • objasní ošetřovatelskou péči u vybraných chorob krve • vyjmenuje nejčastější ošetřovatelské diagnózy u vybraných chorob krve Choroby krve můžeme dělit podle projevů nemoci nebo podle druhu postižené složky krve. Jednotlivé komponenty mohou být chorobně změněny ve smyslu zvýšeného nebo sníženého množství, případně změny jejich funkce. Podle úkolu, který v organismu daná část krve zastává, se tyto změny odrazí také v projevech daného onemocnění.

6.1 Poruchy erytrocytové řady Tabulka č. 3 Poruchy erytrocytů Snížené množství erytrocytů Anémie

Poruchy erytrocytů Zvýšené množství erytrocytů Polyglobulie

6.1.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s anémií Charakteristika onemocnění

Anémie neboli chudokrevnost patří mezi nejčastější onemocnění červené krevní řady. Toto onemocnění je charakterizováno sníženým množstvím hemoglobinu pod normu určenou pro dané věkové období a pohlaví. Často bývá spojeno také se snížením hodnot erytrocytů a hematokritu.


187

Etiologie anémie

Příčinou anémie mohou být zvýšené krevní ztráty nebo nedostatečná tvorba erytrocytů. Z tohoto hlediska je možno také toto onemocnění třídit: • podle příčin – ze zvýšené ztráty krve – anémie spojené s náhlým nebo postupným úbytkem krevních elementů v krevním oběhu, tedy krvácením nebo rozpadem erytrocytů – a) posthemorhagická anémie – může nastat v důsledku akutního krvácení, kdy dochází ke sníženému množství krve v krevním oběhu. Při prudkém a náhlém krvácení však více než anémie sama ohrožuje život člověka vznikající hypovolemický šok. Posthemorhagická anémie může vzniknout i v důsledku chronického krvácení, například při vředové chorobě gastroduodena, některých nádorech trávicího traktu nebo hemoroidech. Projev anémie může být v tomto případě první známkou nemoci (či její komplikace), při níž ke krvácení došlo. – b) hemolytická anémie – příčinou hemolytické anémie je patologický rozpad erytrocytů. Samotné příčiny hemolýzy mohou být různé, například při některých infekčních onemocněních, autoimunitních chorobách, při požití některých léků. Součástí projevu tohoto typu anémie bývá splenomegalie. Typickým je i subicterus až icterus, protože je v krvi zvýšená hladina bilirubinu z rozpadlých erytrocytů. – ze snížené tvorby krve – nexem může být nedostatek hormonu erytropoetinu řídícího erytropoézu nebo nedostatek látek nutných k tvorbě erytrocytů (bílkoviny, železo, vitamin B12, kyselina listová), případně porucha – útlum samotné krvetvorné tkáně (kostní dřeně) – » sideropenická anémie – je označení anémie, jejímž podkladem je nedostatek železa pro syntézu erytrocytů. Je to nejčastější typ anémie. Tento nedostatek může být vyvolán chyběním tohoto prvku v přijímané potravě, nedostatečným vstřebáváním střevem, zvýšenou potřebou železa (například v těhotenství) nebo nadměrnou ztrátou v podobě chronického krvácení. – » megaloblastická anémie – vzniká z nedostatku vitaminu B12 a kyseliny listové. Kyselina listová se vyskytuje především v listové zelenině a její nedostatek se začne projevovat po několika týdnech až měsících. Vitamin B12 je obsažen ve více potravinách, především v mase, mléce, vejcích. Jeho nedostatek se projevuje až po letech. Kyselina listová – může chybět z důvodu nedostatečného přísunu potravou nebo nejčastěji po podávání některých léků (cytostatik inhibujících její přeměnu v organismu).

188


Vitamin B12 – příčinou nedostatku může být nedostatečný přísun potravou (například u veganů odmítajících konzumovat výše zmíněné potraviny). Další příčinou je nedostatečná tvorba vnitřního faktoru produkovaného žaludeční sliznicí. Vitamin B12 se v žaludku váže na tento vnitřní faktor, který ho chrání před natrávením. V této vazbě putuje vitamin B12 až do tenkého střeva, kde dochází k jeho vstřebání. Produkce vnitřního faktoru může být zhoršena zánětlivým onemocněním sliznice žaludku (gastritidou), odstraněním žaludku (gastroektomií) nebo tvorbou protilátek proti vnitřnímu faktoru (takovéto formě se říká perniciózní anémie). Další příčinou nedostatku vitaminu B12 může být porucha střevní resorpce (například při zánětech střeva, malabsorbci, po resekci). • podle morfologických znaků – normocytární – erytrocyty odpovídají normálnímu průměru 7–8 μm (např. při krvácení) – mikrocytární – velikost erytrocytů se pohybuje pod normálními průměrnými hodnotami (např. při nedostatku železa) – makrocytární – velikost červených krvinek přesahuje horní hranici průměru (např. při nedostatku vitaminu B12, kyseliny listové) Příznaky anémie

Anémie se projevuje souborem příznaků označovaných jako anemický syndrom. Patří sem: • bledost kůže a sliznic • dušnost při mírné námaze • tachykardie • únava spojená s poklesem výkonnosti • spavost, snížení zájmu až apatie (dle hloubky anémie) • poruchy koncentrace pozornosti Dále se projevuje symptomy spojenými s příčinou vzniku anémie, tj. základního onemocnění (například okultní krvácení, gastrointestinální obtíže, ikterus při hemolýze, splenomegalie, hematomy na kůži). U nemocných s chronickou anémií jsou popisovány i příznaky spojené s kožními defekty či se změnami tvaru nehtů, tzv. lžičkovité nehty. Vyšetřovací metody u anémie

• základem pro stanovení diagnózy se stává podrobná anamnéza zaměřená na příznaky a možné etiologické příčiny


189

• odběry biologického materiálu: – krevní obraz – v krevním obraze se pro potvrzení diagnózy anémie sledují hodnoty hemoglobinu (Hb) a hematokritu (HTK), počet erytrocytů, retikulocytů, střední objem erytrocytů (MCV), střední obsah hemoglobinu v erytrocytu (MCH), střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytech, distribuční šíře erytrocytu (RDW), solubilní transferinové receptory (sTfR), tj. nejspolehlivější markery pro sideropenickou anémii – biochemické vyšetření krve – nejčastěji vyšetřujeme plazmatické (sérové) železo, transferin, ferritin, případně bilirubin – resorpční křivka železa – v současnosti se pro diagnostiku již téměř nevyužívá • vyšetření kostní dřeně – informuje o stavu kostní dřeně a produkci krevních elementů; dle velikosti a stavu erytropoezy je možná diferenciace typu anémie • Schillingův test – sleduje vstřebávání B12, používá se při diagnostice perniciózní anémie • další vyšetření se odvíjí podle etiologické příčiny onemocnění Terapie anémie

Léčba anémie je zaměřena na léčbu příčiny onemocnění. Antianemika (látky podávané na podporu krvetvorby): • preparáty obsahující železo – železo je podáváno zejména u sideropenické anémie. Perorální terapie (Ferronat, Aktiferrin) trvá obvykle 3–6 měsíců. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří zažívací obtíže, zácpa nebo průjem. Je nutné upozornit nemocného na možnou změnu barvy stolice (tmavá až černá, formovaná, nezapáchající). Parenterální aplikace se upřednostňuje u nemocných s poruchou vstřebávání látek z trávicího traktu. Při intramuskulárním podání je třeba lék aplikovat hluboko do svalu. Podávání těchto preparátů může vyvolat projevy alergie, zejména při parenterální aplikaci může dojít až k anafylaktickému šoku (Ferrum lek). • vitamin B12 – je podáván nemocným s megaloblastickou anémií. Při nedostatku vitaminu způsobeném perniciózní anémií je nutná aplikace intramuskulární. Je-li příčina ireverzibilní, substituce vitaminu B12 musí být celoživotní. • kyselina listová – kyselina listová (Acidum folicum) se zařazuje do terapeutického plánu při megaloblastické anémii způsobené nedostatkem této látky. Podává se perorálně. • hematopoetické růstové faktory – jsou látky ovlivňující tvorbu a diferenciaci krevních buněk v kostní dřeni. Podávají se, je-li příčina v nedostatečné produkci těchto hormonů.

190


Transfuzí krve se řeší anémie způsobené ponejvíce akutním krvácením nebo při velmi silné anémii. Do krevního oběhu jsou aplikovány erytrocyty (erytrocytový koncentrát), které jsou schopné se ihned zapojit do funkce. Kortikosteroidy se podávají v případě autoimunitní poruchy projevující se anémií (Prednison, Medrol). Ošetřovatelský plán u nemocného s anémií

Onemocnění je možné léčit ambulantně. V případě vážnějších stavů je nemocný přijímán na standardní jednotku interního oddělení. Určité formy anémií s sebou nesou i nutnost dispenzarizace. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Nemocného je vhodné uložit na klidnější pokoj. Vzhledem k únavě, která je projevem onemocnění. Dle stupně soběstačnosti je nutné upravit prostředí lůžka nemocného, případná blízkost lůžka k WC, umyvadlu. Polohu nemocný zaujímá většinou přirozenou. Je-li přítomna dušnost, doporučuje se mírná Fowlerova poloha. Pohybový režim je volný, bez omezení. b) Monitoring nemocného U nemocného je třeba sledovat zejména základní fyziologické funkce. Dále se zaměřuje na hodnocení projevů onemocnění (únava, dušnost, tachykardie, poruchy vědomí aj.) Kontrolují se výsledky vyšetřovacích metod (závažné nálezy je nezbytné ihned hlásit lékaři). Součástí monitorování je i hodnocení účinnosti terapie (žádoucích i nežádoucích účinků léků, v případě podávání transfuze – potransfuzní reakce). c) Péče o hygienu nemocného Hygienická péče je prováděna dle stupně soběstačnosti a aktuálního stavu nemocného. V případě poklesu soběstačnosti je zajišťována ošetřovatelským týmem tak, aby se u nemocného neprojevovala zatěžující únava. Při anémii je třeba věnovat zvýšenou péči sliznicím a kůži (mohou být přítomny defekty). d) Dietní a výživová opatření Nemocný má většinou ordinovanou dietu č. 3 (racionální). Přesto se ve stravě doporučuje zvýšit příjem potravin obsahujících vitamin C, kyselinu listovou, vitamin B12, měď, železo a ostatní látky nutné ke krvetvorbě. Dle stupně soběstačnosti je nutné zajistit příslušnou dopomoc. Dostatečný příjem tekutin podpoří vyprazdňování stolice, zejména při podávání preparátů železa (zácpa může být


191

jejich nežádoucím účinkem). Při výskytu gastrointestinálních obtíží je nutné informovat lékaře (zhodnotit projev základního onemocnění nebo léčbu železitými preparáty). Jsou-li podávány nemocnému léky obsahující železo, je nutné zajistit jejich příjem během jídla, aby se snížily jejich nežádoucí projevy (trávicí obtíže). e) Péče o vyprazdňování nemocného Stupeň soběstačnosti nemocného ovlivňuje i způsob vyprazdňování nemocného. Způsob dopomoci se bude řídit zejména velikostí únavy. Při léčbě anémie železitými preparáty je častá změna barvy stolice od tmavé až k černé. Na toto je třeba upozornit nemocného. S léčbou železem může souviset i změna konzistence stolice (průjem, zácpa). V případě výskytu těchto obtíží je třeba informovat lékaře. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Klidnější prostředí podporuje odpočinek a spánek nemocného. Únava je v tomto případě doprovodným příznakem onemocnění a bude se vyskytovat i po odpočinku. Čím těžší anémií nemocný trpí, tím hlubší bude projev únavy. Se zahájením léčby by mělo nastávat postupné zlepšování stavu. Při provádění ošetřovatelských činností i uspokojování biopsychosociálních potřeb je nutné únavu nemocného akceptovat a dle aktuálního stavu mu vždy dopomoci, nikdy ho nepřetěžovat a nezlehčovat situaci. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Přirozenou potřebou nemocného je mít dostatek srozumitelných informací o příčině onemocnění, volených vyšetřovacích metodách, léčbě i prognóze. Informovaný nemocný je klidnější, psychicky vyrovnanější a má zájem spolupracovat. Jen velmi málo nemocných si tyto informace nepřeje znát. Je-li při dané formě anémie nutná dispenzarizace, je vhodné nemocnému objasnit její podstatu a důvody. Nemocný si uvědomuje, že úroveň stavu sebepéče je vázána na hloubku anémie. Nesmí se přemáhat, se zavedením terapie se jeho možnosti budou zvyšovat až do normálního stavu. Nemocný si uvědomuje význam výživových opatření (vegetariáni aj.). Pro lepší psychickou pohodu je možné dle stavu nemocného zajistit relaxační či dechová cvičení. Zajištění sociálního kontaktu s rodinou je samozřejmostí. Je ovšem třeba dbát na to, aby tyto návštěvy nemocného nevyčerpávaly. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• poruchy dýchání z důvodu nedostatečné kapacity krve pro přenos kyslíku • porucha soběstačnosti zapříčiněná nedostatkem kyslíku (případně potenciální)

192


• únava z důvodu nedostatečné kapacity erytrocytů pro přenos kyslíku • možné riziko vzniku infekce z důvodu tvorby kožních a slizničních defektů • potenciální vznik poruchy výživy způsobené sníženým příjmu potravy z důvodu nechutenství, defektů v dutině ústní Cíle ošetřovatelské péče

• motivovat nemocného ke spolupráci na ošetřovatelském a terapeutickém plánu • uspokojit biopsychosociální potřeby nemocného dle stavu jeho soběstačnosti • edukovat nemocného v oblasti negativních projevů léčby (např. léčba železitými preparáty) a včasného informování o jejich výskytu • zajistit, aby nemocný nepociťoval dušnost a únavu Kontrolní otázky

1. Charakterizujte onemocnění. 2. Popište anémie vznikající ze zvýšených ztrát krve. 3. Charakterizujte anémie z důvodu snížené tvorby krve. 4. Objasněte pojem anemický syndrom. 5. Jmenujte terapeutické možnosti při anémiích. 6.1.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s polyglobulií Charakteristika onemocnění

Polyglobulie je poměrně řidší onemocnění než anémie. Dochází při ní ke zvýšení počtu erytrocytů. V důsledku této změny dochází ke zvyšování viskozity krve a zpomalení krevního oběhu. Tím se také zhoršují podmínky pro transport kyslíku, přestože je dostatek prostoru pro jeho vazbu. Etiologie polyglobulie

Polyglobulie se může vyskytovat jako absolutní nebo relativní. Absolutní polyglobulie se fyziologicky vyskytuje u novorozenců po porodu. U dospělých se s ní můžeme setkat při hypotyreóze, u Downova syndromu a při některých chronických plicních onemocněních. Samostatně se vyskytuje při autonomním zvýšení hormonu erytropoetinu. Relativní polyglobulie vzniká v důsledku úbytku krevní plazmy v cirkulujícím objemu krve. Příčinu možno hledat u těžkých průjmů, zvracení nebo u popáleninových stavů. Tato forma se terapeuticky poměrně snadno zvládne.


193

Příznaky polyglobulie

Klinické projevy se budou řídit množstvím erytrocytů v krvi. Při nárůstu erytrocytů se projeví cyanóza (důsledek hromadění oxidu uhličitého v tkáních) a zarudnutí v obličeji. Mezi nespecifické symptomy pak patří závrať, bolesti hlavy, únava, dyspnoe. Tvorba trombóz se projevuje při zvýšení hematokritu nad určitou hodnotu. Vyšetřovací metody u polyglobulie

• anamnéza zaměřena na odlišení absolutní polyglobulie od relativní • odběr biologického materiálu: – krevní obraz – pro potvrzení diagnózy se sleduje počet erytrocytů, retikulocytů, střední objem erytrocytů (MCV), střední obsah hemoglobinu v erytrocytu (MCH), hematokrit – hematopoetické růstové faktory – erytropoetin Terapie při polyglobulii

Je zaměřena na léčbu a zvládnutí základní příčiny onemocnění. Venepunkce je výkon, ke kterému se přistupuje, přesáhne-li hodnota hematokritu 70 %. Po tomto výkonu se následně doplňuje do krevního oběhu krevní plazma, aby se upravila hodnota hematokritu. Doporučuje se zvýšit příjem tekutin. Převod krevní plazmy – jedná-li se o relativní formu a doplnění zlepší poměry hematokritu (např. popáleniny). Ošetřovatelský plán u nemocného s polyglobulií

Onemocnění je léčeno ambulantně. V případě zhoršení stavu je nemocný hospitalizován na standardní jednotce interního oddělení. Při některých typech absolutní polyglobulie je vhodná dispenzarizace. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Podle stavu soběstačnosti uložíme nemocného na vhodný pokoj. Může zaujímat přirozenou, v případě dušnosti Fowlerovu polohu. Nemocný má volný pohybový režim, při výskytu dušnosti, únavy nebo příznaků trombózy musí dodržovat klid na lůžku. b) Monitoring nemocného Monitorujeme fyziologické funkce se zaměřením na výskyt dušnosti jako

194


projev zhoršení stavu onemocnění. Nezbytné je sledování projevů onemocnění. Důležité je pátrání po tvorbě trombóz, a to jak periferních (sledování tkáňového prokrvení), tak vnitřních. Kontrolují se výsledky vyšetření, změny hodnot je nutné hlásit lékaři. Nedílnou součástí monitoringu je sledování účinků terapie, terapeutických zásahů (venepunkce) a jejich možných komplikací. c) Péče o hygienu nemocného Hygienická péče se bude odvíjet od stavu nemocného, který nesmí být přetěžován. V případě výskytu trombóz je nutné omezit zátěž nemocného a provádět hygienickou péči za něj (případně s lehkou dopomocí nemocného), protože hrozí riziko embolie. Zvýšenou péči je třeba věnovat akrálním oblastem kůže (promazávání). d) Dietní a výživová opatření Po zhodnocení stavu nemocného bývá většinou ordinována dieta č. 3 (racionální), pokud nejsou žádná jiná dietní omezení. Výrazné zvracení může zhoršit zdravotní stav, je proto nutné hlásit jeho výskyt lékaři. Nemocnému se doporučuje zvýšit příjem tekutin, zejména po venepunkci (podpora tvorby plazmy v krvi). e) Péče o vyprazdňování nemocného U nemocného je třeba sledovat pravidelnost a konzistenci stolice, a to zejména vzhledem k možným komplikacím. Při výskytu zácpy je nemocný ohrožen uvolněním trombu (embolií). Je nutné, aby při vyprazdňování nemusel vyvíjet příliš velký tlak. Průjem je také nežádoucí. Při průjmu z organismu odchází tekutiny, které následně chybí. Dopomoc nemocnému při vyprazdňování se bude odvíjet od jeho stavu a výše zmíněných rizik (trombóza). f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Zhodnocením stavu odpočinku a spánku zjistíme, jaké intervence jsou třeba. Nemocní mohou pociťovat různý stupeň únavy. Klidné prostředí podporuje psychiku nemocného i regeneraci organismu. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Jedná-li se o chronickou formu (absolutní polyglobulie), je třeba objasnit nemocnému i důvody dispenzarizace a případně nutnost opakovaných hospitalizací. U chronických stavů je mnohdy nutné bojovat proti úzkosti


195

a strachu. Je třeba naučit nemocného s chorobou žít a tomu přizpůsobit i životní styl. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• porucha dýchání v důsledku poruchy transportu kyslíku • porucha soběstačnosti z důvodu únavy, dušnosti nebo rizika vzniku komplikací (trombózy – embolie) • únava z důvodu narušení transportu dýchacích plynů Cíle ošetřovatelské péče

• informovat nemocného o důležitosti včasného zachycení vzniklých komplikací (trombóza, embolie) • uspokojit biopsychosociální potřeby nemocného • zajistit, aby nemocný nepociťoval dušnost Kontrolní otázky

1. Definujte rozdíly mezi polyglobulií absolutní a relativní. 2. Objasněte pojem venepunkce. 3. Jmenujte podstatné ošetřovatelské diagnózy při polyglobulii. 4. Objasněte, proč je nutná dispenzarizace nemocných s chronickou formou absolutní polyglobulie. 5. Jmenujte příznaky periferní trombózy.

6.2 Poruchy leukocytové řady U leukocytů nastávají změny ve smyslu sníženého nebo zvýšeného množství elementů. Leukopenie je stav, kdy v organismu klesne hodnota bílých krvinek pod hranici 4×109/l. Opačným stavem je leukocytóza, kdy hodnota bílých krvinek stoupá nad hranici 10×109/l. Tabulka č. 4 Poruchy leukocytů Poruchy leukocytů Snížené množství Leukopenie

196

Zvýšené množství Leukocytóza


6.2.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s leukopenií Charakteristika onemocnění

Jako leukopenie je označován nedostatek bílých krvinek, tedy situace, kdy množství leukocytů klesá pod hranici 4×109/l. Při takovém stavu je člověk ve větší míře náchylný k infekcím. Tento stav se může projevit ve všech řadách leukocytů nebo jen v některé z nich. Etiologie leukopenie

Příčiny leukopenie jsou buď vrozené, nebo získané onemocnění. Nejčastěji je možné zachytit neutropenii. Poinfekční neutropenie je spojená s nákazou některé virové infekce, např. chřipky, RS virů, či exantémového (též virového) onemocnění typu zarděnek, spalniček, planých neštovic. Neutropenie se objevuje krátce po začátku onemocnění, přetrvává několik dní a nevyžaduje žádnou léčbu. Může doprovázet i následující bakteriální onemocnění. Autoimunitní neutropenie se vyskytuje jako doprovodný znak například u onemocnění lupus erytematodes (autoimunitního onemocnění). Poléková neutropenie bývá častá. Příčinou je přímý supresivní účinek na kostní dřeň, případně je vyvolána imunitními mechanismy. Vyskytuje se 7–14 dní po zahájení léčby daným preparátem. Mezi léky, které mohou vyvolat tyto změny, patří např. nesteroidní antirevmatika, antikonvulzivní léky (barbituráty), antibiotika, sulfonamidy, H2 blokátory. Vzhledem k výše uvedenému je patrné, že příznaky, vyšetřovací metody, terapie i ošetřovatelská péče se bude ubírat vždy směrem k vyvolávající příčině leukopenie (neutropenie). 6.2.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s leukocytózou Charakteristika onemocnění

Leukocytóza je definována jako nadbytek bílých krvinek, přesněji jejich zvýšení nad hodnotu 10×109/l. S tímto stavem se můžeme setkat i za fyziologických podmínek. Vyvolává ho například stres, kouření, fyzická námaha. Je pozorovatelný i při těhotenství a v novorozeneckém období. I leukocytóza může být absolutní (tedy postihovat všechny řady bílých krvinek), nebo relativní (pouze některou z nich).


197

Etiologie leukocytózy

S absolutní leukocytózou se setkáváme při virových onemocněních (mononukleóza, pertusis, toxoplasmóza, TBC). Z relativní leukocytózy je nejčastější neutrofilie. Neutrofilie je stav, kdy dochází ke zvýšení počtu neutrofilů v periferní krvi. Příčinou je aktivace zásob neutrofilů, ke které dochází při zánětech, septických stavech, u těžkých úrazů spojených s bezvědomím, vyčerpáním organismu. Může provázet nádorová onemocnění kostní dřeně či otravu těžkými kovy. Eozinofilie je zvýšení počtu eozinofilů v periferní krvi. Setkáváme se s ní u alergických stavů, parazitárních onemocnění, autoimunitních, kožních (psoriáza) nebo hematologických chorob (Hodgkinova choroba). Monocytóza je zvýšené množství monocytů, vyskytuje se při těžkých infekcích, TBC, malárii, ale také po léčbě nádorových onemocnění, při kterých byla poškozena kostní dřeň (po chemoterapii, ozáření). Bazofilie svědčí o hematologickém maligním onemocnění. Fyziologicky se vyskytuje pouze po odstranění sleziny. Vzhledem k výše uvedenému je patrné, že příznaky, vyšetřovací metody, terapie i ošetřovatelská péče se bude ubírat vždy směrem k vyvolávající příčině. Kontrolní otázky

1. Rozlište pojmy leukocytóza a leukopenie. 2. Uveďte nejčastější příčiny neutropenií. 3. Kdy mluvíme o relativní leukocytóze?

6.3 Poruchy trombocytové řady Poruchy trombocytů lze rozdělit do tří skupin. První skupinu tvoří poruchy projevující se sníženým množstvím trombocytů. Toto snížení celkového množství trombocytů je výsledkem buď jejich snížené tvorby, nebo jejich zvýšeným rozpadem. Tato skupina onemocnění se označuje jako trombocytopenie. Druhá skupina poruch má množství trombocytů většinou v normě, porušena je však jejich funkce. Tento typ poruchy se označuje jako trombocytopatie. Třetí skupinu onemocnění tvoří projevy zvýšeného množství trombocytů a označuje se jako trombocytóza.

198


Tabulka č. 5 Poruchy trombocytů Poruchy trombocytů Snížené množství trombocytů (ze snížené tvorby, zvýšeného rozpadu) Trombocytopenie

Porucha funkce trombocytů

Zvýšené množství trombocytů

Trombocytopatie

Trombocytóza

6.3.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytopenií Charakteristika onemocnění

Trombocytopenie je onemocnění charakterizované jako nepoměr mezi tvorbou a zánikem trombocytů. Výsledkem tohoto nepoměru je jejich snížené množství. Příčinou nepoměru může být buď jejich nedostatečná tvorba v kostní dřeni, nebo jejich urychlený zánik. Etiologie trombocytopenie

Trombocytopenie může vzniknout jako primární onemocnění (často jako vrozené), nebo sekundární, které se projeví jako důsledek jiného onemocnění, např. po léčbě zářením, po virové infekci, při těžké anémii. Při tomto onemocnění dochází ke snížené tvorbě trombocytů nebo k jejich zvýšenému odbourávání. Z tohoto pohledu se také třídí: • snížená tvorba – příčinu je nutné hledat v kostní dřeni. Ta může být postižena například nádorovým onemocněním, virovou infekcí, případně jako následek léčby zářením. • zvýšený rozpad – v kostní dřeni se tvoří dostatečné množství trombocytů, avšak dochází k jejich rychlejšímu nebo zvýšenému odbourávání ve slezině, játrech nebo kostní dřeni. Příčinu této reakce je možné hledat v podávání některých léků (jako nežádoucí projev léčby), v autoimunitních procesech, potransfuzních reakcích nebo v krvácivých stavech, např. DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie). Příznaky trombocytopenie

V popředí jsou projevy krvácení, dle cirkulujícího množství trombocytů od nejslabších projevů až po spontánní krvácení, které značí vážný stav. • krvácivé projevy v kůži (petechie, purpura, hematomy) • krvácení ze sliznic (epistaxe), dásní, spojivek, • prodloužená doba krvácení po drobných poraněních, pooperační krvácení • prodloužené menstruační krvácení


199

• krvácení do orgánů gastrointestinálního traktu • krvácení do jiných orgánů (za nejzávažnější stav se považuje krvácení do CNS a sítnice) • spontánní krvácení (naznačuje již kritický stav) Vyšetřovací metody u trombocytopenie

• anamnéza – podstatnou součástí vyšetření je anamnéza. Pomáhá diferencovat příčiny onemocnění, rozlišit primární či sekundární typ onemocnění, volbu následných vyšetřovacích metod a tím zpřesňuje diagnostiku. • odběr biologického materiálu: – krevní obraz – v krevním obraze se při diagnostice trombocytopenie posuzují hodnoty především trombocytů (PLT), střední objem destiček (MPV) a distribuční křivka destiček (PDW). – hemokoagulační vyšetření – je zaměřeno na sledování hodnot krvácivosti, vyšetření hemokoagulačních faktorů – vnitřního aktivačního systému (aPTT) a zevního aktivačního systému (Quick, INR), trombinového času, fibrinogenu, D-dimerů a plazminogenu. Cílem je diferencovat krvácivý stav. – imunologické vyšetření – odběr je zaměřen na hladinu protilátek IgG a IgM, které se mohou vázat na povrch trombocytů. Takto změněné trombocyty jsou potom vychytávány v RES a destruovány. Dále se sleduje množství cirkulujících imunokomplexů. Tyto imunokomplexy mohou poškozovat cévní stěnu, na které se následně vychytávají trombocyty. • vyšetření kostní dřeně – cílem punkce a následného odběru je posoudit stav krvetvorby, diferencovat příčinu krvácivého stavu organismu. Toto vyšetření je nutné provést před zahájením léčby steroidy, jinak by byl výsledek zkreslený. Terapie trombocytopenie

Léčba této skupiny onemocnění se především řídí jeho příčinou a stavem: • prioritní snaha odstranit vyvolávající agens • imunosupresivní léčba, kortikosteroidy (využití u části případů, zejména tam, kde příčinou je porucha v imunitních reakcích (Prednison, Medrol)) • aplikace intravenózních imunoglobulinů (při hlubokém poklesu trombocytů a život ohrožujících stavů) • inhibitory fibrinolýzy (Pamba) • nespecifická hemostyptika (podání v období výraznějších krvácivých stavů) • transfuze trombocytárního koncentrátu (i opakované podání vzhledem k poločasu rozpadu), zejména při velkém poklesu hladiny trombocytů;

200


k zajištění stavu před plánovanou operací a tam, kde není příčinou porucha imunitní reakce; u idiopatických forem podání čerstvé mražené plazmy • splenektomie (doporučována u nemocných se zvýšeným zánikem trombocytů ve slezině, oddálí se tak čas destrukce a relativně se zvýší objem cirkulujících destiček) • transplantace kostní dřeně (navrhována v případě těžkého útlumu kostní dřeně) • lokální opatření (při místních projevech krvácení) Ošetřovatelský plán u nemocného s trombocytopenií

S akutními krvácivými projevy je nemocný hospitalizován na interním oddělení, v případě specializovaných klinik – na hematologickém oddělení. Při život ohrožujících stavech je uložen na JIP nebo ARO. V neakutních obdobích není hospitalizace nutná. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Zhodnocením stavu soběstačnosti se bude řídit i uložení nemocného na lůžko a výběr pokoje (blíže k pracovně sester), pohybový režim. Nejsou-li aktivní ztráty, má nemocný volný pohybový režim. Rozhodně je však nutné, aby se nemocný nevystavoval přílišné námaze, která by mohla vyvolat případné krvácení. Nemocnému je třeba zdůraznit prevenci a rizika i drobných úrazů. Proto podporujeme bezpečné prostředí v okolí lůžka. b) Monitoring nemocného Zaměřuje se na monitorování základních fyziologických funkcí – TK (snížení hodnoty může znamenat krvácení), pulz (zrychlená frekvence může signalizovat krvácení), TT (zvýšená tělesná teplota signalizuje krevní ztráty), dech (ztížené dýchání, dušnost mohou souviset se vznikem aktivních ztrát, zhoršením stavu), moč (makroskopická hematurie), stolice (enteroragie, meléna). Při změnách je nutné informovat lékaře. Důležité je sledovat projevy krvácení (hodnotit jejich rozsah a kvalitu), výsledky vyšetření a odběrů (patologické hodnoty ihned hlásit lékaři), reakce nemocného na podávanou terapii (žádoucí i nežádoucí účinky), rizika infekce u nemocného. c) Péče o hygienu nemocného Hygienická péče se bude odvíjet od aktuálního stavu nemocného a jeho soběstačnosti. Při výskytu hematomů je vhodné na kůži přikládat studené obklady. Kůže je zvláště namáhána různými stupni krvácení, je nutné o ni zvýšeně pečovat, chránit před drobnými úrazy, promazávat ji.


201

Náchylná k poraněním je i sliznice dutiny ústní. Kromě šetrného čištění zubů je vhodné ji ošetřovat i borglycerinem, který ji současně i zvlhčuje. Při vzniku krvácení ze sliznic, dutin, nosu je třeba zajistit dostatečné množství savého materiálu k jeho zástavě (mulové čtverce, buničitou vatu), případně mít v dosahu místní hemostyptika (Gelaspon), následně informovat lékaře. Důležité je zachovat čistotu prostředí. Šetrným přístupem k výkonům (injekcím, odběrům krve) je nutné chránit nemocného před dalším krvácením např. vyhnout se zbytečně opakovaným odběrům krve. d) Dietní a výživová opatření Jestliže nemá nemocný jiné zdravotní důvody, je ordinována dieta č. 3 (racionální). Je důležité upravit stravu tak, aby nedošlo k poranění v dutině ústní. e) Péče o vyprazdňování nemocného Způsob vyprazdňování nemocného bude záviset na jeho stupni soběstačnosti. Nezbytné je zaměřit se na sledování krve ve stolici (enteroragie, meléna) a v moči (makroskopická hematurie), v případě výskytu informovat lékaře. Dalším rizikem zvyšujícím možnost krvácení je zácpa, nezbytná je prevence. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného Z důvodu častého krvácení a s ohledem na množství krevních ztrát se může u nemocného projevit únava různého stupně, proto je zajištění odpočinku během dne významné pro uspokojení potřeb nemocného. Bolest – akutní bolest se může u nemocného vyskytnout v souvislosti s krvácením do kloubů, kůže. Je třeba zvýšenou měrou pečovat o kůži, šetrně ji promazávat, aplikovat ordinované prostředky. Při krvácení do kloubů se doporučuje (po konzultaci s lékařem) vhodné znehybnění postiženého kloubu. Šetrná manipulace s nemocným patří mezi prostředky ulevující od bolesti. Při zhoršení stavu, projevech bolesti je nutná konzultace s lékařem, co se týče vhodných analgetizujících postupů. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Nejvýznamnějším projevem tohoto onemocnění je krvácení, což může nemocného znepokojovat, vyvolávat v něm úzkost, strach, paniku. Nepříjemný diskomfort spojený s projevy onemocnění může časem vyústit i ve změnu povahových vlastností (zvláště u dospělých) a může vést i k sociální izolaci.

202


Nemocný se začne stranit společnosti, nebo může být do izolace tlačen okolím, které se od něj distancuje. V tomto smyslu ji třeba vést psychoterapeutický rozhovor s nemocným. Nejen mu objasnit jeho onemocnění a prognózu, případnou dispenzarizaci, ale pomoci mu najít způsob, jak se s onemocněním vyrovnat. Změna životního stylu je v tomto případě nezbytná a nemocný ji musí akceptovat (vyvarovat se fyzické i psychické námahy). Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• snížený objem tělesných tekutin v důsledku aktivních ztrát a poruch regulačních mechanismů • porucha kožní integrity v důsledku poruchy tkáňového prokrvení (krvácení do kůže různého stupně) • akutní bolest v důsledku krevních výronů • porucha soběstačnosti v důsledku únavy, bolesti, změny zdravotního stavu Cíle ošetřovatelské péče

• zajistit biopsychosociální potřeby • sledovat a eliminovat krvácivé projevy • minimalizovat bolest • předcházet vzniku infekcí Kontrolní otázky

1. Uveďte příčiny trombocytopenie. 2. Vyjmenujte příznaky onemocnění. 3. Objasněte cíle terapie. 4. Navrhněte způsoby uspokojování psychosociálních potřeb nemocného. Zdůrazněte, co je nezbytné sledovat při monitoringu nemocného. 6.3.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytopatií Charakteristika onemocnění

Trombocytopatii můžeme charakterizovat jako onemocnění trombocytové řady, při kterém počet trombocytů dosahuje normálních hodnot, avšak je narušena jejich funkce. Etiologie trombocytopatie

Trombocytopatie vzniká jako vrozené nebo získané onemocnění. Získaná forma se může vyskytnout při onemocnění kostní dřeně, chronickém


203

onemocnění ledvin, onemocnění jater nebo jejich poškození, podáváním vysokých dávek léků (ibuprofen, salicyláty). Příznaky trombocytopatie

Projevy onemocnění se neliší od projevů trombocytopenie. Vyšetřovací metody u trombocytopatie

Jsou totožné s vyšetřovacími metodami u trombocytopenie. Terapie trombocytopatie

• lokální opatření (při akutních projevech krvácení) • transfuze trombocytárního koncentrátu HLA identických dárců (aplikace při větších krevních ztrátách) • transplantace hemopoetických kmenových buněk (doporučuje se jako poslední řešení) Ošetřovatelský plán u nemocného s trombocytopatií

Je identický s návrhem pro nemocné s trombocytopenií. Kontrolní otázky

1. Definujte rozdíl mezi trombocytopatií a trombocytopenií. 2. Vysvětlete, co je cílem vyšetřovacích metod. 3. Popište možnosti léčby. 6.3.3 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombocytózou Charakteristika onemocnění

Trombocytóza je onemocnění, jehož projevem je zvýšený počet krevních destiček nad normální hodnotu a zvýšené množství megakaryocytů v kostní dřeni. U dospělých je hodnota trombocytů rovna nebo vyšší než 450 × 109/l. Etiologie trombocytózy

Podle příčiny můžeme trombocytózu dělit na primární nebo sekundární. Primární (esenciální) trombocytóza je charakterizována jako chronické myeloproliferativní onemocnění hematopoézy, kdy dochází k nekontrolované tvorbě krevních destiček. Etiologie není dosud přesně známá, určitá část se vyskytuje familiárně, případně jako nové mutace se změnami monoklonálními i polyklonálními.

204


Sekundární (reaktivní) trombocytóza je zapříčiněna aktivací megakaryopoézy v důsledku různých hematologických i jiných chorob. Nejčastěji se v předchorobí objevuje bakteriální či virová infekce, chronický zánět, tkáňové poškození nebo nádor. Lze ji zachytit i při anémiích z nedostatku železa, jako autoimunitní proces nebo po podávání léků, např. kortikosteroidů, cyklosporinů. Trombocytózu můžeme také dělit podle množství trombocytů v krevním obrazu na lehkou, mírnou, těžkou a extrémně vysokou. Tomu také bude odpovídat klinický obraz nemocného, tj. tromboembolické nebo krvácivé projevy. Příznaky trombocytózy

Primární trombocytóza může probíhat zcela asymptomaticky, a to téměř u poloviny nemocných. Jejich onemocnění je zjištěno náhodně odběrem krevního obrazu. U druhé poloviny nemocných se setkáváme s trombotickými nebo krvácivými příhodami. U trombotických příznaků se může objevit i uzávěr některé z části periferního řečiště a následná ischemie tohoto úseku. Stav může být doprovázen i parestezií. Krvácivé stavy postihují zejména oblast sliznice trávicího systému a horních cest dýchacích. U třetiny nemocných je přítomna splenomegalie a u 20 % hepatomegalie. Sekundární trombocytóza bude mít v popředí příznaky jiného probíhajícího onemocnění (např. horečka). Významná je diferenciace příčiny onemocnění. Vyšetřovací metody u trombocytózy

• anamnéza – zaměření na vyvolávající příčinu onemocnění, včetně diferenciace primární a sekundární formy • odběry biologického materiálu: – krevní obraz – při potvrzení diagnózy se zde bude vyskytovat zvýšená hodnota trombocytů, normální či lehce zvýšený počet leukocytů – hemokoagulační vyšetření – pro onemocnění bude svědčit prodloužený čas krvácení, zvýšený protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas, (primární forma onemocnění) – cytokininy – zvýšená hladina IL-6 (sekundární forma) – hematopoetické růstové faktory – trombocytární růstový faktor, růstový – faktor-2 pro fibroblasty (primární forma) – serologické vyšetření – CRP (u sekundární zvýšené)


205

– FW – zvýšená hodnota (sekundární forma) – vyšetření stolice na okultní krvácení – genetické vyšetření krve na mutace genů ( JAK2, V617F), defekty jsou přítomny u primární formy • vyšetření kostní dřeně – cílem odběru kostní dřeně je posoudit stav krvetvorby a zhodnotit morfologický stav jednotlivých buněk. Součástí vyšetření v tomto případě je i cytogenetický rozbor proliferace megakaryocytové řady. Zvýšený počet megakaryocytů se vyskytuje při tomto onemocnění u jeho obou forem. Abnormální morfologie je však typická pro primární formu. • sonografické vyšetření (sleziny, jater) – negativní výsledek nevylučuje trombocytózu, zvětšení však podporuje diagnostiku primární formy Terapie trombocytózy

Nejsou-li přítomny trombické a krvácivé projevy, neprobíhá žádná léčba, pouze observace. Anagrelid je lékem pro potlačení tvorby destiček, podává se ústy. Při trombotických stavech je možné zavést podávání nízkodávkované kyseliny acetylsalicilové (Anopyrin). Profylaxi u krvácivých a trombotických stavů je třeba vždy individuálně zvážit vzhledem k věku a stavu příhod. Trombocytoferéza není běžnou součástí léčby. Nabízí se při extrémně vysokých hodnotách trombocytů. Ošetřovatelský plán u nemocného s trombocytózou

S akutními krvácivými nebo trombotickými stavy je nemocný hospitalizován na interním oddělení, v případě specializovaných klinik na hematologickém oddělení. V mnoha případech je nemocný dispenzarizován. Bez akutních projevů onemocnění zůstává v péči praktického lékaře. Uspokojování biologických potřeb v nemocniční péči a) Uložení nemocného a pohybová aktivita Stav uložení nemocného se bude řídit aktuálními projevy onemocnění. Nebude-li mít nemocný akutní projevy krvácení nebo trombózy, má volný pohybový režim. V opačném případě je nutný klidový režim. b) Monitoring nemocného Sledování fyziologických funkcí je nezbytnou součástí monitoringu. Změny v hodnotách TK, P, D mohou svědčit pro skryté krvácení, které může ohrožovat život nemocného. Je žádoucí pátrat po možných projevech krvácení

206


(v moči, stolici, zvratcích, hlenech), ischemie (především končetin). Kontrolují se výsledky vyšetření, odběrů, závažné hodnoty je nutné ihned hlásit lékaři. Pozorujeme reakce nemocného na léčbu (žádoucí i nežádoucí projevy). Pátráme po známkách zánětu, vyvolávajícího agens. c) Péče o hygienu nemocného Hygienická péče se bude řídit aktuálním stavem nemocného. Nemocní s asymptomatickými projevy provádějí hygienu bez dopomoci. Vyskytnou-li se projevy krvácení nebo ischemie, případně diagnostikované trombózy, je péče zajišťována na lůžku. Při krvácivých projevech je třeba zajistit následnou hygienu nemocného a dostatečné množství savého materiálu k jeho ošetření. Zvýšená péče o kůži a sliznice je součástí péče o nemocného s krvácivými projevy. d) Dietní a výživová opatření Nemá-li nemocný jiná zdravotní omezení, bývá ordinována dieta č. 3 (racionální). Pátráme po příznacích dehydratace jako následku náhlého masivnějšího krvácení. Sledujeme krvácivé projevy na sliznici dutiny ústní. Doporučujeme konzistenci stravy, která by případné krvácení nevyvolávala. e) Péče o vyprazdňování nemocného Způsob vyprazdňování se řídí aktuálním stavem nemocného. Nemocní s asymptomatickými projevy vykonávají potřebu na toaletě. V případě krvácivých projevů, ischemie, trombózy se způsob vyprazdňování řídí doporučením lékaře. Sledování pravidelnosti, konzistence stolice, včetně příměsí je součástí péče o vyprazdňování. Je důležité, aby nemocný netrpěl zácpou (riziko embolie). Je třeba sledovat příjem a výdej tekutin při podezření na masivní krvácení. f ) Zajištění odpočinku a spánku nemocného U nemocných se symptomatickými projevy se může časem vyskytnout nespavost spíše jako projev nadměrného odpočinku. Proto je třeba předcházet tomuto projevu vhodným zaměstnáváním nemocného během dne. U nemocných s krvácivými projevy může mít únava různý stupeň. Uspokojování psychosociálních potřeb v nemocniční péči Psychické potřeby nemocného se budou odvíjet jednak podle hloubky projevů a jednak podle příčiny onemocnění. Při asymptomatických projevech nebo s lehčími formami nebude nemocný pravděpodobně potřebovat výraznou pomoc. Namístě bude seznámen s příčinami onemocnění, možnými projevy, komplikacemi, prognózou. Je nutné snížit obavy nemocného objasněním


207

projevů komplikací a postupů, jak reagovat při jejich výskytu. Při primární formě onemocnění, jehož příčina je genová mutace, bývá přijetí onemocnění pro pacienta i rodinu náročnější, zejména v době puberty (volba povolání). Při familiárním výskytu má rodina již zkušenosti s tímto onemocněním, přijetí onemocnění je snazší. Práce s rodinou je důležitá. Psychoterapeutický rozhovor bude třeba směřovat na současné terapeutické možnosti a přijetí dispenzarizace jako nástroje předcházejícího komplikacím. Vybrané ošetřovatelské diagnózy

• riziko poruchy tkáňového prokrvení z důvodu nadměrného množství trombocytů cirkulujících v krevním oběhu (trombózy, embolie, ischemie, krvácení) • riziko snížení objemu tělesných tekutin z aktivních ztrát (krvácivých stavů) • riziko infekce z důvodu krvácivých stavů, léčby, jiného vyvolávajícího agens (při sekundární trombocytóze) Cíle ošetřovatelské péče

• seznámit nemocného s důvody následné dispenzarizace (při primární formě) • zajistit u nemocného biopsychosociální potřeby • minimalizovat projevy komplikací onemocnění • sledovat hodnoty odběrů krve • chránit nemocného před infekcí Kontrolní otázky

1. Rozlište pojmy trombocytopenie, trombocytóza, trombocytopatie. 2. Jmenujte vyšetřovací metody užívané při trombocytóze. 3. Jaké jsou příznaky ischemie dolní končetiny? 4. Definujte, co je třeba sledovat u nemocného s trombocytózou. 5. Objasněte pojem tromboferéza.

6.4 Poruchy hemostázy Poruchy hemostázy vznikají jako důsledek nerovnováhy mezi pro- a protikoagulačními mechanismy. Porucha doprovázená zvýšenou krvácivostí bývá obecně označována jako hemorhagická diatéza. Příčina této krvácivosti může spočívat v poruše funkce cévy (vaskulopatie), poruše funkce trombocytů, případně jejich sníženém množství (trombocytopatie, trombocytopenie) nebo poruše v koagulačním řetězci (koagulopatie).

208


Opačný stav, tedy zvýšená srážlivost, je označován jako trombofilní stav. Ohrožuje organismus tvorbou trombóz a embolií, proto je označován jako trombembolická nemoc. Tabulka č. 6 Poruchy hemostázy

Vaskulopatie

Poruchy hemostázy Zvýšená krvácivost Hemorhagické diatézy Trombocytopatie Koagulopatie Trombocytopenie

Zvýšená srážlivost Trombofilní stavy Trombembolická nemoc

6.4.1 Ošetřovatelská péče u nemocného s koagulopatií Charakteristika onemocnění

Jako koagulopatie jsou označovány choroby, jejichž příčinou je narušení normální funkce hemokoagulačního řetězce. Problém může nastat v souvislosti s chyběním či poruchou funkce některého z hemokoagulačních faktorů, případně nedostatkem látek nutných k jejich tvorbě. Výsledkem je zvýšená krvácivost různého stupně. Etiologie koagulopatie

Příčiny koagulopatií mohou být jak vrozené, tak získané. Z vrozených poruch se nejčastěji setkáváme s hemofiliemi. Hemofilie je ze dvou třetin dědičné onemocnění recesivně vázané na X pohlavní chromozom a z jedné třetiny se jedná o spontánní nově vzniklou mutaci. Projevuje se žádnou nebo nedostatečnou tvorbou hemokoagulačního faktoru VIII, IX nebo XI. Podle toho, o jaký faktor se jedná, rozlišujeme hemofilii A (porucha faktoru VIII – je nejčastější), hemofilii B (porucha faktoru IX) a hemofilii C (porucha faktoru XI). U žen se projevy choroby vyskytují jen vzácně, protože jsou převážně přenašečkami tohoto onemocnění. Funkci porušeného chromozomu supluje druhý přítomný chromozom. Pokud se porucha vyskytne u muže, je postižen krvácivostí různého stupně. Získané koagulopatie vznikají jako následek jiného vlivu nebo onemocnění. Rozeznáváme koagulopatie: • z nedostatku vitaminu K – hemokoagulační faktory se tvoří v játrech a jejich tvorba je závislá na vitaminu K. V případě hypo nebo avitaminózy této


209

látky dochází ke snížení aktivity faktorů. Příčiny nedostatku vitaminu K je možno hledat v alimentárním deficitu či intestinální malabsorbci. • při jaterních onemocněních – vzniká jako následek poruchy syntézy faktorů v játrech v důsledku jaterního onemocnění (např. hepatální cirhóza, hepatitis, obstrukční icterus). • poléková koagulopatie – může nastat jako důsledek dlouhodobého užívání antibiotik, která narušují mikrobiální prostředí tlustého střeva produkujícího vitamin K, nebo při předávkování kumarinovými preparáty (heparinem) používanými jako antikoagulační léčba. • z cirkulujících antikoagulancií – tyto látky se objevují v krvi za patologických okolností a mají antikoagulační účinek. Mohou to být protilátky hemokoagulačních faktorů, patologicky vytvářené látky heparinové povahy aj. Může se jednat o autoimunitní proces, jehož výsledkem je zamezení funkce normálního koagulačního řetězce. • diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIC) – dochází k difuznímu ukládání fibrinu ve vlásečnicích (vznikají drobné trombózy, ischemie), což vede ke spotřebě látek nutných k zástavě krvácení. Tohoto procesu se účastní i trombocyty, takže se začne projevovat jejich nedostatek v krvi, to vytváří klinický obraz trombocytopenie (krvácivého stavu). Je to onemocnění vážně ohrožující život člověka. Etiologie DIC je velmi široká. Zahrnuje těžké infekce, šokové stavy, úrazy, porody, ischemické stavy, intoxikace aj. Příznaky koagulopatie

Nemocný s koagulopatií je ohrožen krvácením, u kterého nelze stanovit a určit jeho rozsah. U hemofilie se projevuje různý stupeň závažnosti. Od lehkého krvácení, vyskytujícího se jen po úrazech, stomatologických zákrocích nebo operacích, přes středně těžký až po těžký stupeň, při kterém dochází ke spontánnímu krvácení do velkých kloubů (hlezenní, loketní, kolenní). Klouby jsou zduřelé, bolestivé, teplé, při opakovaných atacích dochází k jejich deformacím, ankylózám až artropatiím. Může se vyskytnout i krvácení do jiných orgánů, trávicího systému, kůže. Typické je chybění masivního krvácení při malých řezných rankách, odřeninách (zevní aktivační systém není narušen). Pro získané koagulopatie je typické krvácení především do kůže, sliznic, trávicího traktu. Projevy jsou obdobné jako při trombocytopenii. S výjimkou DIC, kde paralelně probíhají projevy krvácení a trombózy tkání. Při tomto stavu se rozvíjí obraz multiorgánového selhávání.

210


Vyšetřovací metody u koagulopatie

• anamnéza – je zaměřena na odhalení příčiny koagulopatie. Pátrá se po krvácivých projevech v rodině a blízkém příbuzenstvu, dědičných dispozicích. Je nutné hodnotit dietetické zvyklosti, stav výživy, případné trávicí obtíže. Neopomenutelná je léková anamnéza a podchycení probíhajícího infekčního nebo jaterního onemocnění. Pátráme po projevech vedoucích k ischemiím. • odběry biologického materiálu: – krevní obraz – hladina trombocytů, případně stav ostatních krevních elementů – hemokoagulační vyšetření – podrobné vyšetření všech složek, včetně přítomnosti patologických antikoagulačních látek – aktivita jednotlivých faktorů – biochemické vyšetření krve – jaterní testy, hladina Ca (vápníku), vitamín K, hladiny léků (mající vliv na koagulaci) – genetické vyšetření – analýza mutací, případná prenatální diagnostika u těhotných žen – imunologické vyšetření – přítomnost protilátek, IgG • dle symptomatologie Terapie koagulopatie

Hemofilie • profylaxe krvácení – vyloučit léky inhibující hemostázu • substituce chybějícího faktoru při akutním krvácení, při přípravě před operací, stomatologickými zákroky Získané koagulopatie • léčba se řídí vyvolávající příčinou • je-li příčinou nedostatek vitaminu K, je namístě jeho substituce (Kanavit) • při jaterních onemocněních – léčba zaměřena na zlepšení jejich funkce, spojení léčby se substitučním podáváním čerstvé zmražené plazmy a koncentrátu protrombinového komplexu • při imunologických procesech – podání imunosupresivních léků, glukokortikoidů, případně se provádí plazmaferéza • při DIC – podávání léků, které ředí krev; případně se dodávají chybějící hemokoagulační faktory, nejčastěji ve formě transfuze mražené krevní plazmy; při kritickém nedostatku krevních destiček podání trombocytů Ošetřovatelská péče u nemocného s koagulopatií

Je identická s ošetřovatelskými postupy péče o nemocné s trombocytopenií.


211

Kontrolní otázky

1. Objasněte příčiny a příznaky hemofilie. 2. Jmenujte příčiny získaných koagulopatií. 3. Vysvětlete cíle léčby koagulopatií. 6.4.2 Ošetřovatelská péče u nemocného s trombofilními stavy (trombembolickou nemocí) Tato část je popsaná v kapitole onemocnění kardiovaskulárního systému.

212


SLOVNÍČEK POJMŮ Abúzus alkoholu Anémie Aterogeneze Autoimunita DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie)

Downův syndrom Epigastrium Eradikace Exantém Expektorancia Familiární výskyt Fotokoagulace Fulminantní Glukagon Hemofilie Hemorrhagické diathézy Hodgkinova nemoc Hyperlipoproteinémie Idiopatický zánět Imunokomplex

Imunosupresiva Kardiostimulace Kardioverze Koarktace aorty Leukocytóza Leukopenie Motilita

nadměrné užívání chudokrevnost vznik aterosklerózy označuje imunitní odpověď organismu na své vlastní složky – autoantigeny onemocnění charakterizované rozsevem drobných trombů ve vlásečnicích, takže v důsledku chybí koagulační faktory, a proto se projeví těžce zvladatelným krvácením vrozená vývojová vada s trizonií 21. chromozomu nadbřišek vymýcení výsev kožních vyrážek léky usnadňující odkašlávání rodinný, vyskytující se v rodině destrukce tkání teplem velmi prudce probíhající hormon tvořený v pankreasu (zvyšuje hladinu glukózy v krvi) vrozené onemocnění spojené s krvácivými stavy krvácivá onemocnění typ nádorového onemocnění lymfatické tkáně zvýšené množství lipoproteinů v krvi bez známé příčiny spojení protilátky imunoglobulinu a antigenu (V některých případech se imunokomplexy ukládají do stěny cév, což vede k jejich poškození a zánětu. V těžkém případě mohou vyvolat anafylaktický šok.) látky potlačující funkci imunitního systému léčebná metoda používaná k léčbě bradyarytmií léčebná metoda užívaná k léčbě srdečních arytmií zúžení aorty zvýšené množství bílých krvinek v krevním obraze snížené množství bílých krvinek v krevním obraze hybnost, pohyblivost


213

Neuropatie Polyglobulie Pruritus Psoriáza Reflex Refluxát Reinfekce Rejekce Renální osteodystrofie Revaskularizace Selfmonitoring Stridor TBC Trombembolická nemoc Trombocytopatie Trombocytopenie Trombocytóza Vaskulitida

Vaskulopatie Wegenerova granulomatóza

214

obecné označení pro nezánětlivé onemocnění ledvin zvýšené množství erytrocytů v krevním obraze svědění lupenka zpětný tok tekutiny tekutina či obsah vracející se refluxem opětná infekce, infekce po zhojení nebo zklidnění předchozí odmítnutí transplantátu organismem onemocnění kostí, které se projevuje při ledvinné nedostatečnosti, selhání i po transplantaci ledviny obnovení cévního zásobení sebepozorování chrčivý zvuk při nádechu tuberkulóza tvorba krevních sraženin v cévním řečišti s rizikem uvolnění její části (embolu) porucha funkce krevních destiček snížené množství krevních destiček v krevním obraze zvýšené množství krevních destiček v krevním obraze zánětlivé onemocnění cév, zejména tepen, nejčastěji v rámci autoimunitního, systémového nebo revmatického onemocnění porucha funkce cévní stěny, při které dochází ke krvácení druh imunokomplexové vaskulitidy (Závažné onemocnění projevující se nekrózou v oblasti horních dýchacích cest, sinusitidou, otitidou, postižením očí. Postupně jsou postiženy i plíce, ledviny.)


OBRAZOVÁ PŘÍLOHA

Kardiostimulátor - pacemaker

Kardiostimulátor - pacemaker, defibrilátor


215

Dvoudutinový kardiostimulátor bez elektrod a s připojenými elektrodami

Videogastroskop

216


Videogastroskop - detail ovládací hlavice a konektoru l


217

Videogastroskop v automatickém dezinfektoru endoskopů

218


Endoskopická věž s videogastroskopem a odsávačkou


219

Hemodialyzační přístroj

220


Hemodialyzační přístroj v provozu


221

SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Kritéria hodnocení FPG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Tabulka č. 2 Hodnocení oGTT u dospělých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Tabulka č. 3 Poruchy erytrocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Tabulka č. 4 Poruchy leukocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Tabulka č. 5 Poruchy trombocytů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Tabulka č. 6 Poruchy hemostázy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

POUŽITÁ LITERATURA 1.

Nejedlá, M. Ošetřovatelství III/1. Informatorium, Praha, 2007, ISBN 978-80-7333-030-9 2. Slezáková, L. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Grada, Praha, 2006, ISBN 978-80-247-1775-3 3. Juřeníková, P., Hůsková, J., Petrová, V. Ošetřovatelství – učební text pro střední zdravotnické školy. 1.část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. SSŠ Uherské Hradiště, 1999 4. Navrátil, L., a kol. Vnitřní lékařství. Grada, Praha, 2008, ISBN 978-80-247-23195. Marečková, J.Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. Grada, Praha, 2006, ISBN 80-247-1399-3 6. Doenges, M., E., Moorhouse M., F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada, Praha, 1996, ISBN 80-7169-294-8 7. Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Grada, Praha, 2006, ISBN 80-247-1777-8 8. Muntau, A.,C. Pediatrie. Grada, Praha, 2009, ISBN 978-80-247-2525-3 9. Kusá, M. OP u klientů krevními chorobami. Dostupné online z URL:. [cit.2011-08-01] 10. Mihál, V., Pospíšilová, D., Novák, Z. Trombocytóza u dětí. Pediatrie pro praxi, 2006, č. 1, s. 35–38 dostupné online z URL:. [cit.2011-10-10]

222


11. Češka, R., et kol. Trombocytémie esenciální. Medicabaze.cz, lékařské repetitorium dostupné online z URL: . [cit.2011-10-10] 12. Juřeníková, P., Hůsková, J., Petrová, V. Ošetřovatelství – učební text pro střední zdravotnické školy. 1.část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. SSŠ Uherské Hradiště, 1999 13. Slezáková, L. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Grada, Praha, 2006, ISBN 978-80-247-1775-3 14. Navrátil, L., a kol. Vnitřní lékařství. Grada, Praha, 2008, ISBN 978-80-247-2319-8 15. Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. Grada, Praha, 2004, ISBN 80-247-0932-5 16. Vávrová, H. Dítě s diabetes mellitus v ambulanci praktického dětského lékaře. GEUM Semily, 2011, ISBN 80-86256-26-X 17. Nanda International Ošetřovatelské diagnózy – definice a klasifikace 2009-2011. Grada, Praha, 2010, ISBN 978-80-247-3423-1 18. Klener, P. Vnitřní lékařství III. Informatorium, Praha, 2002, ISBN 80-86073-98-X 19. Kolektiv autorů. Rukověť základů praktické interny. Masarykova univerzita Brno, 2001 20. Slezáková, L. a kol. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I, Interna. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 196 s. ISBN 978-80-247-1775-3 21. Juřeníková, P., Hůsková, J., Petrová, V., Tománková, D. Ošetřovatelství ve vnitřním lékařství, gynekologii, urologii. Uherské Hradiště, Středisko služeb školám, 1998. 22. Jarmila Kelnarová a kolektiv. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník, 1.díl. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 236 s. ISBN 978-80-247-3105-6 23. Jarmila Kelnarová a kolektiv. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty – 2. ročník, 2. díl. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2009. 173 s. ISBN 978-80-247-3106-3 24. Kolektiv autorů. Výkladový ošetřovatelský slovník. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. 568 s. ISBN 978-80-247-2240-5 25. Vladimír Pacovský. Vnitřní lékařství – učebnice pro střední zdravotnické školy. Vydavatelství Osveta Martin ve spolupráci s nakladatelstvím Avicenum, n.p. Praha. 1993. 316 s. ISBN 80-217-0558-2 26. M. Souček, J. Špinar, P. Svačina a kolektiv. Vnitřní lékařství pro stomatology. 1. vydání. Praha: Grada Publishing a.s., 2005. 380 s. ISBN 80-247-1367-5


223

27. Juřeníková, P., Hůsková, J., Petrová,V. Ošetřovatelství – učební text pro střední zdravotnické školy. 1.část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. SSŠ Uherské Hradiště, 1999. 28. Slezáková, L. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Praha: Grada Publishing 2006, ISBN 978-80-247-1775-3. 29. Navrátil, L., a kol. Vnitřní lékařství. Praha: Grada Publishing 2008, ISBN 978-80-247-2319-8. 30. Souček, M., Špinar, J., Svačina, P. Vnitřní lékařství pro stomatology. Praha: Grada Publishing 2005, ISBN 80-247-1367-5. 31. Dítě, P. et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén, 2007, ISBN 978-80-7262-496-6. 32. Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada Publishing, a.s. 2007, ISBN 978-80-247-1830-9. 33. Juřeníková, P., Hůsková, J., Petrová, V. Ošetřovatelství – učební text pro střední zdravotnické školy. 1.část – vnitřní lékařství, gynekologie, porodnictví, urologie. SSŠ Uherské Hradiště, 1999 34. Slezáková, L. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. Grada, Praha, 2006, ISBN 978-80-247-1775-3 35. Navrátil, L., a kol. Vnitřní lékařství. Grada, Praha, 2008, ISBN 978-80-247-2319-8 36. Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. Grada, Praha, 2004, ISBN 80-247-0932-5 37. Nanda International Ošetřovatelské diagnózy – definice a klasifikace 2009-2011. Grada, Praha, 2010, ISBN 978-80-247-3423-1 38. Navrátil, L., a kol. Vnitřní lékařství. Grada, Praha, 2008, ISBN 978-80-247-2319-8 39. Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství I. Grada, Praha, 2006, ISBN 80-247-1148 40. Souček, M., Špinar, J., Svačina, P. a kol. Vnitřní lékařství pro stomatology, Grada, Praha, 2005, ISBN 80-247-1367-5 41. Červenková, R., Lukáš, M., Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida, Galén, Praha, 2009 42. Richards, A., Edwards, S. Repetitorium pro zdravotní sestry. Grada, Praha, 2004, ISBN 80-247-0932-5 43. Nanda International Ošetřovatelské diagnózy – definice a klasifikace 2009-2011. Grada, Praha, 2010, ISBN 978-80-247-3423-1

224


Ošetřovatelství. pro střední zdravotnické školy

Recommend Documents