Ošetřovatelská péče u pacientů s tracheostomií

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství

Alena Horáková

Ošetřovatelská péče u pacientů s tracheostomií Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Lenka Mazalová

OLOMOUC 2011

Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a uvedla v ní veškerou pouţitou literaturu i ostatní zdroje.

V Olomouci dne 30. dubna 2011

podpis

…………………………..

Děkuji Mgr. Lence Mazalové, odb. as. za odborné vedení a za poskytování cenných rad, které mi pomohly vypracovat bakalářskou práci. Dále bych chtěla poděkovat staniční sestře ORL kliniky FN Olomouc Bc. Zdeně Kolaříkové za cenné připomínky. Poděkování patří také všem sestrám z vybraných klinik FN Olomouc za ochotu a dobrou spolupráci při vyplňování dotazníků a vrchním i staničním sestrám za pomoc při jejich distribuci.

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE

Název práce: Ošetřovatelská péče u pacientů s tracheostomií Název práce v AJ: Nursing care for a patient with a tracheostomy Datum zadání práce: 2011-01-18 Datum odevzdání práce: 2011-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství Autor práce: Horáková Alena Vedoucí práce: Mgr. Lenka Mazalová, odb.as.

Abstrakt: Bakalářská práce je zaměřena na problematiku ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomií, se kterými se bohuţel v poslední době čím dál tím více setkáváme. Teoretické část práce je shrnutím základních informací ošetřovatelské péči o pacienta před a s tracheostomií. Praktická část je průzkumným šetřením ke zjištění úrovně znalostí a zkušeností sester v oblasti péče o pacienta s tracheostomickou kanylou, které pracují na plicní, neurologické a onkologické klinice FN Olomouc. Dále je zaměřena na zjištění vybavenosti těchto klinik materiálním a technickým vybavením a informovaností sester týkající se problematiky péče o pacienty s tracheostomickou kanylou. Klíčová slova: Tracheostomie, tracheostomická kanyla, péče, pacient, komunikace, sestra, stravování, problém, průzkum, dotazník

Abstrakt v AJ: Bachelor work is aimed at nursing care problems in patients with a tracheostomy with which we unfortunately are coming into contact with more often. The theoretical portion of the work is combined with fundamental knowledge of nursing care for patients before and with tracheostomies. The practical portion investigates the level of knowledge and experience of nurses in the area of patients with tracheostomy tubes, which work in the pulmonary, neurological, and oncological clinics in Olomouc. Further, the practicum is aimed at better understanding the technology and equipment within those clinics and how those nurses are informed about the care of patients with tracheostomy tubes. Klíčová slova v AJ: Tracheostomy, tracheostomy cannula, care, patient, communication, nurse, feeding, problem, inquiry, questionnaire Rozsah: 64 s., 5 příl.

OBSAH

ÚVOD ............................................................................................................................ 8

1

CHARAKTERISTIKY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U PACIENTŮ S TRACHEOSTOMIÍ ...................................................................................... 10

2

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PŘED PROVEDENÍM TRACHEOSTOMIE ........................................................................................ 12

3

POOPERAČNÍ PÉČE U PACIENTA S TRACHEOSTOMIÍ .................... 14 3.1

Následná a dlouhodobá ošetřovatelská péče po tracheostomii ................. 14

3.2

Toaleta dýchacích cest............................................................................... 15 3.2.1 Zvlhčování vdechované směsi ...................................................... 15 3.2.2 Laváţování (zakapávání) .............................................................. 16

3.3

Odsávání z tracheostomie ......................................................................... 16 3.3.1 Provedení a pomůcky k odsávání z tracheostomie ....................... 16

4

3.4

Péče o dutinu ústní .................................................................................... 17

3.5

Péče o kůţi v okolí tracheostomie ............................................................ 18

STRAVOVÁNÍ PACIENTŮ S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU .... 19 4.1

Parenterální výţiva ................................................................................... 19

4.2

Enterální výţiva ........................................................................................ 20 4.2.1 Zavedení a péče o nasogastrickou sondu ...................................... 21 4.2.2 Zavedení a péče o perkutánní endoskopickou gastrostomii .......... 21

5

KOMUNIKACE S PACIENTY S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU 23 5.1

6

Moţnosti hlasové reedukace ..................................................................... 24

PSYCHOLOGICKÉ PROBLÉMY PACIENTŮ S TRACHEOSTOMIÍ ... 25

6

7

NÁCVIK PÉČE O TRACHEOSTOMII ........................................................ 27 7.1

Výměna tracheostomické kanyly .............................................................. 27 7.1.1 Pomůcky a postup při výměně tracheostomické kanyly ............... 27

7.2

Typy tracheostomických kanyl ................................................................. 28 7.2.1 Péče o tracheostomickou kanylu ................................................... 30 7.2.2 Pomůcky pro pacienty s tracheostomickou kanylou ..................... 30

8

NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V PRŮBĚHU OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O TRACHEOSTOMII ..................................................................................... 32

9

REALIZACE PRŮZKUMU ............................................................................ 33

9.1

Dílčí cíle .................................................................................................... 34

10

VÝSLEDKY PRŮZKUMU ............................................................................. 39

11

DISKUZE .......................................................................................................... 53

12

NÁVRHY PRO PRAXI ................................................................................... 55

ZÁVĚR ....................................................................................................................... 56 LITERATURA A PRAMENY ................................................................................. 58 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................... 59 SEZNAM TABULEK ................................................................................................ 61 SEZNAM GRAFŮ ..................................................................................................... 62 SEZNAM PŘÍLOH A OBRÁZKŮ .......................................................................... 63

7

ÚVOD

Téma „Ošetřovatelská péče u pacientů s tracheostomií“ jsem si vybrala proto, ţe se na oddělení, kde pracuji často setkávám s tracheostomovanými pacienty. Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomií není jednoduchá. Pacienti s tracheostomickou kanylou se potýkají s mnohými problémy, které jim znepříjemňují ţivot. Jedná se hlavně o porušenou komunikaci, kdy je pacient odkázán na neverbální projev, nejčastěji písemnou formou. Takto není schopen přesně specifikovat své pocity a můţe se cítit nepochopený, osamělý. Pocit osamělosti můţe být způsoben i změnou tělesného vzhledu, kdy se pacient povaţuje za odpudivého, „znečišťujícího“ své okolí, bohuţel k tomu přispívá i zvýšená tvorba hlenů, které pacient vykašlává přes tracheostomickou kanylu. Dalším problémem v oblasti ošetřovatelské péče je příjem stravy, kdy překáţka v krku způsobuje obtíţné polykání. Většina pacientů si postupně přivykne a začne přijímat normální stravu, bohuţel u pacientů, kterým se to nepodaří musíme hledat vhodné alternativy příjmu potravy. Péče o tracheostomované pacienty musí být péčí komplexní. Pokud některá ze sloţek tohoto celku selţe odrazí se tato chyba na fyzickém i psychickém stavu pacienta. Sestra by proto měla neustále doplňovat své znalosti i zkušenosti v péči o pacienty s tracheostomickou kanylou, aby včas předcházela komplikacím a mohla tak o pacienta pečovat jako o holistickou bytost a saturovat všechny jeho potřeby. Hlavním cílem bakalářské práce bylo zjistit, jaké zkušenosti mají sestry s ošetřováním tracheostomie na vybraných ošetřovacích jednotkách FN Olomouc. V teoretické části práce jsou v první kapitole popsány charakteristiky ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomií. Druhá kapitola je zaměřena na ošetřovatelskou péči u pacienta před provedením tracheostomie, na kterou navazuje třetí kapitola zabývající se pooperační péčí u pacienta s tracheostomií. Čtvrtá kapitola je zaměřena na stravování pacientů s tracheostomickou kanylou. V páté kapitola je rozebrána komunikace s pacienty s tracheostomickou kanylou a šestá kapitola se věnuje psychologickým problémům pacientů s tracheostomií. Sedmá kapitola popisuje nácvik péče o tracheostomii. Osmá kapitola upozorňuje na nejčastější chyby v průběhu ošetřovatelské péče o tracheostomii. Na teoretickou část navazuje část praktická popsána v kapitolách devět aţ dvanáct. Zde našimi cíly bylo zjistit, zda sestry znají 8

postup k ošetřovatelské péči o pacienta s TSK a jaké mají k dispozici technické vybavení s dostatečným mnoţstvím pomůcek k péči o pacienty s TSK. Důleţité bylo pro nás i zjištění jakými způsoby získávají informace týkající se péče o tracheostomované pacienty a zda vyuţijí moţností sluţeb edukační sestry z ORL kliniky. Získané výsledky z průzkumného šetření mohou být pouţity ke zkvalitnění ošetřovatelské péče o pacienty s tracheostomií.

9

CHARAKTERISTIKY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE

1

U PACIENTŮ S TRACHEOSTOMIÍ

Výběrem vhodné techniky provedení tracheostomie, která záleţí na odbornosti a erudovanosti lékaře, se odvíjí charakter následné ošetřovatelské péče. V podstatě existují dvě od sebe odlišné metody provedení tracheostomie a to klasicko-konvenční a punkční dilatační tracheostomie spojená s větší mírou kontraindikací, např. s věkem (Marková, Fendrychová, 2006, s.27).

(viz příloha 1)

Mezi nejčastější indikace k provedení tracheostomie můţeme zařadit obstrukci hrtanu a horní části průdušnice, zajištění dlouhodobé plicní ventilace a nemoţnost u pacientů zajistit vlastní kontrolu a toaletu dýchacích cest (např. riziko aspirace, trvalé bezvědomí, nízká svalová síla aj.) (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.37). Definice tracheostomie: Jedná se o chirurgický výkon, kdy je průdušnice uměle vyvedena na povrch těla pro zajištění průchodnosti dýchacích cest, s cílem umoţnění spontánní nebo přístrojové ventilace. Z praktického hlediska rozlišujeme tracheostomii dočasnou a trvalou (permanentní) např. po totální laryngektomii (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.18). Jako hlavní ošetřovatelské problémy po provedení tracheostomie pacienti i ošetřovatelský personál povaţují: 

Poruchu verbální komunikace, kdy pacient ztrácí schopnost dorozumět se se svým okolím, a proto se u něj můţe rozvinout pocit sociální izolace. Důvodem je ztráta funkce hlasu nebo odstranění hlasivek při operačním výkonu.



Poruchu polykání, způsobenou oslabením polykacího reflexu a změněnými anatomickými poměry v dýchacích cestách. Obtíţné polykání působí změny ve výţivovém stavu, pacienti odmítají potravu, trpí nechutenstvím a zvýšeným rizikem aspirace aj.



Strach, úzkost, nejistota, změna vnímání vlastního těla a následná sociální izolace, se odvíjí od nových stresových situací spojených s operačním zákrokem.



Deficit znalostí a dovedností, popř. nesoběstačnosti týkající se péče o tracheostoma a kanylu (Marková, Fendrychová, 2006, s.34).

Dané ošetřovatelské problémy jsou probrány v níţe uvedených podkapitolách. 10

Hlavním cílem ošetřovatelských intervencí je co nejrychlejší adaptace pacienta na změnu a vytvoření takových opatření, abychom zabránili vzniku komplikací. Jedná se např. o infekci stomatu nebo peristomální kůţe, rozvoji dechových obtíţí, problémy spojené s výţivou a zhoršená komunikace, kdy hrozí, ţe pacient nebude moci v dostatečné míře sdělit okolí své potíţe (Marková, Fendrychová, 2006, s.34).

11

OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA PŘED

2

PROVEDENÍM TRACHEOSTOMIE

Správnou předoperační přípravou bychom měli předejít všem komplikacím, které jsou spojené jak s anestezií, tak i s hlavním operačním výkonem. Předoperační přípravu můţeme rozdělit dle zaměření na: 

obecnou - zahrnuje veškerá laboratorní, zobrazovací, popř. konziliární vyšetření



speciální - je zaměřena na specifické výkony vzhledem k druhu operace



somatickou



psychologickou

dle časového pohledu na: 

dlouhodobou - pacienti s chronickým onemocněním musí být plně kompenzováni



krátkodobou



bezprostřední

Do předoperační přípravy spadají tyto základní postupy: 

Informování nemocného

Chirurg informuje pacienta o nutnosti operačního výkonu. Vysvětlí mu průběh, moţné komplikace a také jaký dopad bude mít výkon na jeho ţivot. O průběhu ošetřovatelské péče, především o narušené komunikaci, pooperačních bolestech, dráţdivém kašli, pacienta informuje sestra a zároveň se snaţí společně s pacientem najít řešení k jeho problémům. Důleţitou součástí předoperační přípravy je zbavit pacienta strachu, obav a navodit u pacienta pocit důvěry k celému ošetřovatelskému týmu. 

Souhlas s operací

Není vyţadován pouze u výkonů ţivot zachraňujících. Mimo tyto případy musí pacient (u nesvéprávných nebo nezletilých jedinců zákonný zástupce) potvrdit souhlas podpisem.

12



Laboratorní vyšetření

Zahrnuje základní laboratorní srceening - krevní obraz, sedimentaci erytrocytů, APTT, Quick, biochemické vyšetření, krevní skupinu a Rh faktor (k objednání rezervy krevní transfúze). 

Zobrazovací vyšetření

Provádí se EKG vyšetření, u některých pacientů se poţaduje RTG srdce a plic, CT popř. MR. 

Konziliární vyšetření

Jedná se převáţně o zhodnocení celkového stavu pacienta internistou a anesteziologem ke zváţení operačního výkonu a druhu anestezie. 

Příprava operačního pole

Pacient večer a ráno v den operace provede celkovou koupel. Muţi se oholí od brady aţ po prsní bradavky, dle zvyklosti oddělení i knír. 

Dieta a vyprázdnění

Pacienta necháváme 6 hodin před výkonem lačnit, abychom předešli zvracení z následně moţné aspirace při a po operaci. Vhodné je spontánní vyprázdnění močového měchýře a střev. 

Premedikace

Podávají se sedativa nebo hypnotika večer před spaním a těsně před operací k uklidnění a uvolnění pacienta. Jednu aţ dvě hodiny před odvozem pacienta na operační sál, musí sestra zajistit bandáţ DKK elastickým obinadlem (popř. navlečením stahovacích punčoch) od prstů aţ po tříslo, jako prevenci TEN. Odstranit snímatelnou zubní protézu, sundat veškeré šperky, cennosti a uschovat je. Provést kontrolu kůţe, odlakování nehtů, dlouhé vlasy sepnout dozadu gumičkou. Podat premedikaci a pacienta před odvozem na operační sál nechat vymočit. Na sál předává sestra z oddělení kompletní dokumentaci, doplněnou o záznamy veškerých podaných ordinací a zápisů kontrol fyziologických funkcí (TK, TT, P, aj.) (Marková, Fendrychová, 2006, s.30-32).

13

3

POOPERAČNÍ PÉČE U PACIENTA S TRACHEOSTOMIÍ

Ošetřovatelská péče u pacienta s tracheostomií se v mnohých aspektech liší. Závisí na klinické diagnóze, předchozím operačním zákroku a především na důvodu, pro který se tracheostomie provádí. V péči o pacienta se setkáváme s rozdíly, které se odvíjí od skutečnosti, zda je pacient na umělé plicní ventilaci, nebo se jedná o pacienty spontánně ventilující bez předchozí operace na hrtanu, kteří mají většinou jen dočasnou tracheostomii, anebo o pacienty spontánně ventilující s operací hrtanu s dočasnou, ale mnohem častěji s trvalou tracheostomií (Marková, Fendrychová, 2006, s.32). Pacientům je na operačním sále zaveden periferní ţilní katétr, nasogastrická sonda a v některých případech i permanentní močový katétr s.126).

(Chrobok, Astl, Komínek, 2004,

Během tracheostomie je pacientům zavedena umělohmotná tracheostomická

kanyla s manţetou, do které se instiluje vzduch tak, aby tlak v manţetě nepřevýšil 2 - 2,5 kPa (Marková, Fendrychová, 2006, s.33).

3.1

NÁSLEDNÁ A DLOUHODOBÁ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE PO TRACHEOSTOMII Po operačním výkonu musíme předcházet riziku selhání ţivotních funkcí.

Všímáme si prvních projevů krvácení z tracheostomatu i z operační rány, které můţe nastat při sklouznutí ligatury cév, nebo poruše koagulačních faktorů. Sledujeme moţné poruchy dýchání, ty mohou vzniknout obturací kanyly při jejím ucpání krevními sraţeninami, hlenem. Předcházíme vzniku infekce tracheostomatu a průduškového stromu následkem oslabení samočistící schopnosti dýchacích cest, nebo z důvodu otevřené brány pro infekci. Pečujeme o pokoţku v okolí tracheostomatu, která je vystavena nadměrné zátěţi, např. působením vlhkosti, dezinfekčních prostředků, popř. osídlením choroboplodných zárodků. Zvýšenou péčí o peristomální kůţi předcházíme riziku infekce, iritace či macerace. U pacientů v průběhu radioterapie, či s enterální výţivou, zvýšeně pečujeme o dutinu ústní (DÚ), abychom předešli poruše integrity sliznice v DÚ. Při špatně zvolené velikosti a tvaru tracheostomické kanyly, nebo při přílišném tlaku těsnící manţety dochází k dráţdění i poškození sliznice 14

dýchacích cest. Proto kaţdý den provádíme výměnu kanyly a udrţujeme tlak v těsnící manţetě případným odpouštěním balónku, aby tlak nepřevýšil 2,5 kPa (Marková, Fendrychová, 2006, s.33,35).

3.2

TOALETA DÝCHACÍCH CEST Po provedení tracheostomie dochází k zásadním změnám ve fyziologických

poměrech v dýchacích cestách. Z funkce je vyřazen nasofaryngeální úsek horních cest dýchacích, fyziologická ventilace vedlejších dutin nosních a dochází ke ztrátě čichu. Za normálních podmínek při nádechu v nosohltanu vzniká turbulentní proudění, dochází k zvlhčování vzduchu do relativní vlhkosti 80 %, k jeho filtraci (vychytávání mikročástic) a ohřívání na teplotu 37 °C. Nedostatečné zvlhčení vdechovaného vzduchu má za následek osychání sliznice trachey a bronchů, které vede k poruše mukociliární funkce respiračního epitelu. Tvořící se sekret není dostatečně odstraňován z dýchacích cest, výsledkem je jeho stagnace a zahušťování. Dochází k obturaci dýchacích cest s moţností vzniku atelektázy a hrozí tak riziko zánětlivých komplikací. Dráţdění sliznice trachey kanylou vyřazuje přirozené obranné mechanismy, které způsobí postupnou ztrátu schopnosti vyvolání efektivního kašlacího reflexu (Lukáš, 2005, s.82).

3.2.1

Zvlhčování vdechované směsi Zvlhčováním nahrazujeme u pacientů s tracheostomií vyřazenou zvlhčovací,

ohřívací a filtrovací funkci nosu. Spontánně dýchajícím pacientům umístíme před kanylu navlhčenou zástěrku. Pacienty na UPV napojíme na nebulizaci do ventilačního okruhu. V místnosti zvlhčujeme vzduch pomocí zvlhčovačů nebo přiloţením vlhkých ručníků na topné těleso. Pokud u pacientů dochází vlivem vysychání sliznic ke zvýšeným ztrátám tekutin, nahrazujeme je intravenózně nebo aplikací přes PEG, či NGS (Marková, Fendrychová, 2006, s.46).

15

3.2.2

Laváţování (zakapávání) Laváţování provádíme před nebo během odsávání. Do dýchacích cest podél

stěny kanyly vkapeme malé mnoţství (1 - 5 ml) solného roztoku nebo sekretolytika (Mistabrone), naředěného v určitém poměru s fyziologickým roztokem. Laváţní roztok pouţíváme při zasychání hustého hlenu tvořícího krusty, které ucpávají kanylu a znemoţňují nám odsávání. U pacientů silně zahleněných provedeme nejprve odsátí hlenů a poté zakapání. (Marková, Fendrychová, 2006, s.45-46).

3.3

ODSÁVÁNÍ Z TRACHEOSTOMIE Zvláště v prvních dnech po provedení tracheostomie je u pacientů zvýšená

sekrece hlenů, které se hromadí v dýchacích cestách a ztěţují tak dýchání. Stagnace hlenu je zároveň ţivnou půdou pro vznik infekce. Pacienti většinou nedokáţí nahromaděný hlen sami účinně vykašlat a proto musí být odsáváni. Odsávání je jednoduchý technický výkon, u něhoţ musíme dodrţet určité zásady šetrnosti, správného postupu, délky a frekvence odsávání, abychom předešli moţným komplikacím. Odsávání nejčastěji provádíme pomocí vakuové nebo elektrické odsávačky. Pacienty na umělé plicní ventilaci je moţné napojit na uzavřený odsávací systém a nemusí být odpojeni od ventilátoru. Tvorba hlenové sekrece postupně ustupuje. U dlouhodobých nebo trvalých nosičů kanyl se epitel v dýchacích cestách mění z cylindrického s řasinkami na vrstevnatý dlaţdicový epitel s minimální tvorbou sekretu (Marková, Fendrychová, 2006, s.43-44).

3.3.1

Provedení a pomůcky k odsávání z tracheostomie Odsávání provádíme dle potřeby pacienta, při projevech dušnosti, slyšitelnosti

vedlejších dechových fenoménů nebo poklesu objektivních ukazatelů efektivnosti dýchání, jako je parciální tlak dýchacích plynů v krvi, saturace hemoglobinu kyslíkem (Marková, Fendrychová, 2006, s.44).

16

Pomůcky k odsávání: 

sterilní odsávací cévky s centrálním otvorem o různých velikostech



funkční centrální odsávání nebo odsávací přístroj se spojovací hadicí



sterilní rukavice nebo sterilní pinzeta



ambu-vak napojený na zdroj kyslíku, oxymetr a EKG monitor



sterilní fyziologický roztok



obvazový materiál (nastřiţené longety, buničitá vata, tampóny)



osobní ochranné pomůcky (ústenka, brýle, popř. ochranný štít)

(Marková, Fendrychová, 2006, s.44), (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.135)

Provedení odsávání z tracheostomie Základním principem odsávání z tracheostomie je dodrţení maximální sterility po celou dobu výkonu. Pacienta před odsáváním informujeme o zamýšleném postupu, abychom dosáhli co nejlepší spolupráce. Dopomůţeme mu zaujmout optimální polohu v polosedě (Fowlerova poloha) a vyzveme ho ke kašli, který má za cíl uvolnit sekret z dýchacích cest a tím usnadnit následné odsátí. Před zahájením odsávání provedeme dezinfekci rukou a při manipulaci s odsávací cévkou si nasadíme sterilní rukavice. Cévka se zavádí do maximální vzdálenosti 2 - 3 cm pod úroveň dolního konce kanyly. Odsávání provádíme za pozvolného vytahování cévky z dýchacích cest a to po dobu max. 10 - 15 sekund. Při zavádění cévky nesmíme odsávat, mohli bychom poranit sliznici tracheobronchiálního stromu a způsobit krvácení. Mezi jednotlivými cykly odsávání necháme pacienta odpočinout. V důsledku nadměrné viskozity sputa můţe dojít k nedostatečnému odsátí a proto před odsáváním aplikujeme do dýchacích cest 10 - 15 ml sterilního fyziologického roztoku. Po ukončení odsávání z tracheostomie nezapomeneme odsát hleny z oblasti hltanu a dutiny ústní (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.135-136).

17

3.4

PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ Po operačním výkonu na hrtanu mohou mít pacienti po dobu několika dnů

zavedenou nasogastrickou sondu, z důvodu podávání enterální výţivy. Je tedy nutné zajistit zvýšenou péči o dutinu ústní, která spočívá v kloktání bylinných roztoků, odvarů (heřmánek), vytírání DÚ dezinfekčními roztoky (Chamomilla, borglycerin) i v pravidelném čištění zubů. Soběstačné pacienty upozorníme a poučíme o správném provádění hygieny DÚ, u nesoběstačných pacientů přebírá zodpovědnost za správnou hygienu DÚ sestra. Nejprve vysvětlíme pacientovi předpokládaný postup, uloţíme ho do Fowlerovy polohy a pohledem zkontrolujeme DÚ. Jazyk vytíráme od kořene ke špičce, patro zepředu dozadu namočenou štětičkou nebo tampónem, které dle potřeby měníme. Pokud má pacient pevný chrup, čistíme plošky zubů směrem dopředu od zadních stoliček, přičemţ šetrně vytíráme dásně (Marková, Fendrychová, 2006, s.42).

3.5

PÉČE O KŮŢI V OKOLÍ TRACHEOSTOMIE Kůţe v okolí tracheostomie je vystavena vlhku a působením sekretů z dýchacích

cest, coţ vede k rychlému osídlení bakteriemi a rozvoji infekce. Zvláště u pacientů podstupujících radioterapii je kůţe citlivá. Abychom zabránili komplikacím, především porušení integrity kůţe z důvodu infekce, macerace pokoţky z důvodu vlhkosti nebo vzniku radiodermatitidy, musíme okolí tracheostomie stále udrţovat suché a čisté. Pravidelně provádíme výměnu nastřiţeného sterilního mulového čtverce pod kanylou a na peristomální kůţi aplikujeme ochranné masti nebo pasty (Marková, Fendrychová, 2006, s.39-40).

18

4

STRAVOVÁNÍ PACIENTŮ S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU

U pacientů po tracheostomii dochází ke změně anatomických poměrů a tím k oslabení polykacího reflexu, k dočasnému omezení pruţnosti měkkých tkání dutiny ústní a nosohltanu. Pacienti proto mívají poruchy polykaní, které se mohou projevit změnami ve výţivovém stavu, odmítáním stravy, nechutenstvím, aspirací. Hlavním cílem tedy je, aby se pacient následkem narušeného polykacího aktu nedostal do špatného výţivového stavu aţ malnutrice, coţ by vedlo ke komplikacím léčebného procesu, obzvláště u pacientů s onkologickým onemocněním. Sestra sleduje mnoţství přijaté stravy, hydrataci pacienta, pravidelně ho váţí a přehodnocuje BMI, všímá si stavu pokoţky, sliznic, změn na chrupu a o všem informuje lékaře (Marková, Fendrychová, 2006, s.48-49).

4.1

PARENTERÁLNÍ VÝŢIVA Parenterální výţiva znamená aplikaci výţivných roztoků, tedy glukózy, lipidové

emulze a roztoků aminokyselin, přímo do krevního řečiště za přísného dodrţení sterility. Do kompletní výţivy musíme zahrnout i minerály, stopové prvky a vitamíny. Výţivnou směs lze podávat do periferní nebo centrální ţíly za dodrţení poţadavků na příslušnou osmolalitu

(Grofová, 2007, s.62).

Periferní ţilní přístup volíme

nejčastěji na horních končetinách a to tehdy, není-li moţnost katetrizace centrálního ţilního řečiště a za předpokladu, ţe infuzní terapie nebude delší tří dnů. Do periferních ţil aplikujeme tukové emulze, roztoky aminokyselin a glukózu o maximálně 15 % koncentraci. Vyšší koncentrace glukózy se nesmí do periferního řečiště podávat. Zajištění centrálního ţilního vstupu se nejčastěji provádí přes vena subclavia nebo vena jugularis interna, do kterých je moţná aplikace veškerých dostupných roztoků aminokyselin, sacharidů a tukových emulzí (Preisolová, 2004, s.51). Parenterální výţiva se dělí na úplnou (totální) nebo doplňkovou a můţe být krátkodobá nebo dlouhodobá

(Grofová, 2007, s.62).

19

Je určena převáţně nemocným, kteří

nejsou

schopni

přijímat

v

dostatečném

mnoţství

výţivu

enterální

cestou

(Zadák, Sobotka, 2002, s.116).

Výţivné roztoky můţeme podávat systémem MULTI-BOTTLE, kdy roztoky jsou v jednotlivých lahvích, nebo systémem ALL-IN-ONE, kde jsou všechny sloţky smíchány v jednom vaku. Vaky jsou komerčně vyráběné, nebo se centrálně připravují v lékárně. Na výběr máme dvoukomorové vaky, kde v jedné komoře je glukóza a ve druhé roztok aminokyselin. Při stlačení dojde k porušení přepáţky mezi komorami a smíchání obou roztoků. Dále tříkomorové vaky, které obsahují v jedné komoře glukózu, ve druhé aminokyseliny a ve třetí tukovou emulzi. Při stlačení vaku dojde opět ke smíchání všech tří roztoků. Tříkomorové vaky lze doplnit o stopové prvky a vitamíny, podobně jako dvoukomorové, které navíc můţeme doplnit ještě o emulze tukové. Systém ALL-IN-ONE má mnohé výhody. Sníţením počtu manipulací s vakem se sniţuje riziko vstupu infekce. Pro snadnou přípravu je pohodlnější pro personál a je příznivější i pro pacienta. Většinou vak kape po dobu 24 hodin přes infuzní pumpu (Grofová, 2007, s.62-64).

4.2

ENTERÁLNÍ VÝŢIVA Jedná se o fyziologický přísun ţivin přes játra a střevo, nejčastěji pomocí

zavedené nasogastrické, nasoduodenální nebo nasojejunální sondy. V malém objemu tekuté výţivy jsou koncentrovány ţiviny, které odpovídají v mnoţství a poměru potřebám lidského organismu. Při enterální výţivě nedochází k úbytku hmoty střeva, ke změnám v tloušťce střevní sliznice a sekreční i bariérové funkce střeva jsou zachovány (Šamánková, Hušková, Matoušovic, 2002, s.245-246). V otorinolaryngologii se nejčastěji zavádí nasogastrická (nasoesofageální) výţivová (alimentační) cévka, z důvodu zhoršené funkce nebo úplné nefunkčnosti horní části polykacích cest, např. operace hrtanu, operace jazyka, zevní tonzilektomie, tumory jícnu s dysfagií, poranění nebo poleptání jícnu, stavy po uzávěrech tracheoesofageální píštěle a ochrnutí polykacích svalů (Astl, 2002, s.131-132).

20

Zavedení a péče o nasogastrickou sondu

4.2.1

Zavedení alimentační cévky se provádí buď v celkové anestezii během operačního výkonu, kdy se cévka za zrakové kontroly zavádí nosem, nosohltanem aţ do distální části polykacích cest. U pacientů při vědomí se zachovaným polykacím reflexem, lze alimentační cévku zavádět po provedení lokální anestezie sliznice, popř. podání analgosedace. Pacienta uloţíme do polohy v polosedě a při zavádění cévky ho vyzveme k polknutí, abychom předešli zavedení cévky do dýchacích cest. Pokud je pacient v bezvědomí s vyhaslým polykacím reflexem zavádíme cévku při záklonu hlavy. Správnou polohu alimentační cévky vţdy zkontrolujeme insuflací vzduchu do ţaludku Janettovou stříkačkou za současného poslechu fonendoskopem přiloţeného v epigastriu, kde slyšíme v ţaludeční tekutině zvuky bublin. Po ověření správného zavedení alimentační cévky fixujeme prouţky náplasti, kterou cirkulárně obtáčíme a přilepíme na suchou odmaštěnou pokoţku na nose, popř. tváři pacienta (dbáme na estetiku). Alimentační cévku uzavřeme kolíčkem. Při předpokladu neklidného, nespolupracujícího pacienta fixujeme cévku stehem (Astl, 2002, s.131-132). Hlavním kritériem pro podávání výţivy sondou do ţaludku je nízký nebo ţádný odpad ţaludečního obsahu. Při ponechání sondy na spád, kdy odpad klesne na méně neţ 200 ml/24 hodin můţeme zahájit gastrickou výţivu. Nejprve začínáme s aplikací malých dávek čaje po 50 ml po třech hodinách. Pokud nedojde k navýšení odpadu zvyšujeme dávku na 100 ml a dále na 200 ml. K podávání přípravků pro enterální výţivu přistupujeme po 12., popř. 24. hodinách, kdy opět začínáme s niţšími dávkami, které postupně navyšujeme (50 - 100 - 150 ml). Po podání výţivy provedeme proplach sondy nejlépe čajem, převařenou vodou. Nevhodné jsou kyselé šťávy, ovocné čaje a dţusy. Do ţaludku můţeme podávat výţivu bolusově 6 krát denně po 3 hodinách (např. 06 - 09 - 12 - 15 - 18 - 21), nebo kontinuálně přes enterální pumpu či samospádem (Grofová, 2007, s.58-59).

21

4.2.2

Zavedení a péče o perkutánní endoskopickou gastrostomii Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) se provádí u pacientů s nemoţností

přijímat potravu ústy, nebo u pacientů, kde předpokládáme, ţe enterální výţiva bude podávána po dobu delší 6 týdnů. Výhodou PEG je moţnost podávání výţivy v domácím prostředí, coţ zvyšuje kvalitu ţivota pacientů. Před provedením PEG je nutné provést vyšetření koagulačních parametrů (APTT, INR, trombocyty). Večer před výkonem pacientovi oholíme břicho od mečíkovitého výběţku aţ k pupku a poučíme ho o lačnění, to znamená, ţe nebude od půlnoci jíst, pít a kouřit. Pokud má pacient zavedenou nasogastrickou sondu, nepodáváme do ní nic 6 - 8 hodin před výkonem. Sondu je nutné před zavedením PEG vytáhnout. V den výkonu zajistíme periferní ţilní kanylu. 30 - 60 minut před zákrokem zajistíme profylaxi antibiotiky. Nejčastěji se pouţívá amoxicilin v dávce 1,2 g i.v., stejnou dávku aplikujeme za osm hodin po výkonu. Po zavedení PEG je důleţitá pravidelná kontrola gastrostomického setu a místa vpichu. Při nedostatečném přitaţení setu, set netěsní a dochází k úniku ţaludečního obsahu do peritonea, coţ vede k závaţným komplikacím. Naopak k ulceraci aţ nekróze dochází při velkém tahu PEG. Ústí gastrostomického setu se převazuje denně, do doby vytvoření kanálu, poté stačí převazovat jen 2 krát týdně. 10. den po zavedení PEG pootočíme setem kaţdý den o 360 stupňů, aby nedošlo k srůstu se sliznicí. Pokud v průběhu 12 hodin od zavedení PEG nenastaly komplikace, začínáme s podáváním tekutin (čaj, glukóza, fyziologický roztok) v 3 - 4 hodinových intervalech po 10 ml/kg tělesné hmotnosti. Druhý den zahajujeme enterální výţivu malými bolusovými dávkami 50 - 70 ml po 4 hodinách, dávky postupně navyšujeme na 250 - 350 ml, které podáváme 5 - 8 krát denně. Po podání výţivy nebo léků provedeme proplach PEG. Pacient po aplikaci enterální výţivy zůstává minimálně 30 minut v polosedě, abychom sníţili moţnost regurgitace ţaludečního obsahu (Lišková, Kvičalová, 2005, s.38).

22

5

KOMUNIKACE S PACIENTY S TRACHEOSTOMICKOU KANYLOU

Lidský hlas představuje nejdůleţitější signální soustavu člověka, tedy spojení s okolní společností a světem. U člověka se ztrátou hlasu dochází k podstatnému omezení komunikačních schopností a ke zhoršení jeho společenského uplatnění (Slavíček, 2000, s.34).

Pacienti po částečné nebo úplné laryngektomii (jedná se o chirurgický výkon, při kterém dochází k odstranění hrtanu s vytvořením tracheotomie, pro oddělení dýchacích cest od trávicích) ztrácí hlas. Vzniklá situace je pro pacienty velmi traumatizující, a proto k nim přistupujeme s maximálním ohledem a pochopením (Venglářová, Mahrová, 2006, s.132).

Zásady komunikace s pacientem s poruchou řeči: 

pro rozhovor zajistíme soukromí



věnujeme pacientovi maximální pozornost a vysvětlíme mu důvody zhoršené komunikace



udrţujeme zrakový kontakt s pacientem i vhodnou vzdálenost



pacientovi trpělivě nasloucháme a při rozhovoru neverbálně dáváme najevo porozumění a zájem



pacientovi opakujeme co nám řekl, pro ujištění, ţe jsme všemu porozuměli správně



sledujeme veškeré neverbální projevy pacienta (gesta, nechuť, nervozitu, mimiku, aj.)



pacienta do rozhovoru nenutíme, přistupujeme empaticky



pacienta při rozhovoru neopravujeme, nepřebíráme způsoby jeho vyjadřování a nezasahujeme do jeho stylu řeči



vyvarujeme se nevhodným verbálním či neverbálním projevům, které by mohly pacienta poškodit (Venglářová, Mahrová, 2006, s.132), (Čermáková, 2008, s.50).

23

5.1

MOŢNOSTI HLASOVÉ REEDUKACE Existují různé metody rehabilitace hlasu, kdy hlas není vytvářen hlasivkami,

ale jinými způsoby, které shrnujeme pod pojmem „náhradní hlasové mechanismy“. Termín hlasová reedukace či rehabilitace pouţíváme, učíme-li pacienta mluvit. Po totální laryngektomii máme v podstatě tři základní metody hlasové rehabilitace (Slavíček, 2000, s.35).

Jícnový hlas Vzniká napolykáním vzduchu do jícnu, kdy při jeho zpětném vypuzování dochází k rozkmitání sliznice a podslizniční vrstvy v oblasti spodního faryngálního svěrače a jícnového zúţení, při kterém vzniká charakteristický ructus (říhání), tedy vlastní jícnový hlas. Předpokladem úspěšného zvládnutí tvorby jícnového hlasu jsou anatomicko-fyziolgické poměry, kde záleţí na správném odporu jícnového svěrače. Důleţitá je i schopnost pacienta dlouhodobě a intenzivně se věnovat edukaci pro zvládnutí techniky tvorby hlasu. Bohuţel jícnovému hlasu se pro běţnou komunikaci dle odhadu naučí jen asi 20 - 30 % pacientů po totální laryngektomii. Hlasová modulace tracheoezofageální fistulou Spočívá ve vytvoření shuntu a vloţení jednocestného ventilu mezi průdušnici a jícen. Ventil bývá velmi často označován jako „hlasová protéza“, toto označení není zcela správné, protoţe se v něm hlas netvoří. Hlas se tvoří prouděním vzduchu přes ventil z plic do hypofaryngu, při uzávěru tracheostomatu prstem pacienta. Asi z 80 % pacientů se naučí s těmito protézkami plynule mluvit, vzniklý hlas je pak dostatečně silný a kvalitní. Nevýhodou ventilů je nutnost operačního zákroku, jejich omezená trvanlivost (několik měsíců) a nutnost při mluvení uzavírat tracheostoma.

Elektrolarynx Jedná se o elektrický generátor zvuku, který po přiloţení na měkké části na krku nebo submandibulární oblast, moduluje mluvidly přenesený zvuk. Nevýhodou elektrolaryngu je jeho vysoká cena, tvorba neosobního elektronického monotónního hlasu, při mluvení blokování jedné ruky a nutnost nosit záloţní akumulátor. Proto od tohoto způsobu hlasové reedukace ustupujeme (Klozar, 2005, s. 108-109). 24

6

PSYCHOLOGICKÉ PROBLÉMY PACIENTŮ S TRACHEOSTOMIÍ

Jedním z hlavních problémů pacientů po tracheostomii je nemoţnost verbálního projevu. I kdyţ se snaţíme pacienty na ztrátu hlasu předem připravit, je tato situace pro ně nová a velice omezující. Pacienti se sice brzy naučí komunikovat psaním, ale projev písemnou formou se většinou jen orientuje na sdělování základních potřeb. Ztrácí tak schopnost sdělovat své emoce, pocity a popisovat je tak, aby nebyly zkreslené či zavádějící. Pacienti tedy přicházejí o určitou moţnost sebevyjádření, coţ můţe vést k dalšímu prohlubování psychických obtíţí a dekompenzace. Za druhý problém můţeme povaţovat ztrátu čichu a následně i chuti, čímţ pacienti přicházejí o důleţité informace z okolí, ve kterém pobývají. Někteří lidé mají tzv. čichovou paměť, to znamená, ţe si dobře pamatují místa, předměty, osoby podle pachů a vůní. Ztrátou čichu a chuti u nich dochází k rychlému narušení kontaktu s realitou vedoucí k nejistotě. Dalším neméně závaţným problémem je změna tělesného vzhledu, která můţe vést aţ k pocitům méněcennosti a vyhýbání se společnosti druhých lidí. Pacienti se po provedení tracheostomie mohou vnímat jako odpudiví, „znečišťující“ a obtěţující své okolí. Závislost na odborné péči při ošetřování tracheostomie nebo zacházení s tracheostomickou kanylou často u pacientů vyvolává pocity bezmocnosti a závislosti na pomoci druhé osoby. Neschopnost samostatnosti vede pacienta k pocitu narušení vlastních hodnot. Všechny tyto faktory mohou vést k pocitům smutku a truchlení. Jedná se o zcela přirozenou reakci na ztrátu, která při dobré spolupráci ošetřujícího personálu, např. s rodinou pacienta, přechází v adaptaci a vyrovnání se pacienta se změněnou ţivotní situace. U některých pacientů, kteří se se změnou nevyrovnají, můţe přejít truchlení do patologické fáze, tedy deprese. V těchto případech se musíme obrátit na specializovanou péči psychologa, popř. psychiatra. Cílem ošetřujícího personálu je u pacienta předejít sociální izolaci, zbavit ho pocitů úzkosti, strachu a co nejrychleji mu pomoci v adaptaci na novou ţivotní situaci. A to tak, ţe budeme pacienta podporovat v soběstačnosti, v péči o tracheostomii. 25

Individuálním nenásilným nácvikem pacienta učíme pečovat o kanylu a budeme ho podporovat ve všech moţnostech komunikace (Spurná, 2007, s.21).

26

7

NÁCVIK PÉČE O TRACHEOSTOMII

S edukací a nácvikem péče o tracheostomii u trvalých nosičů začínáme co nejdříve, abychom dosáhli maximální samostatnosti a soběstačnosti pacienta před jeho propuštěním do domácí péče. Samotný nácvik zavádění tracheostomické kanyly je vhodný provádět kvůli zrakové kontrole před zrcadlem. Předchází poučení pacienta o průběhu průdušnice směrem dolů (nikoliv dozadu), abychom předešli poranění stěny trachey (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.59,109). (viz příloha 2)

7.1

VÝMĚNA TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY Tracheostomickou kanylu zavádíme šetrně za pouţití zavaděče a dodrţení

aseptických a antiseptických podmínek. První výměna kanyly se provádí 5. - 7. den po operaci, kdy je předpoklad jiţ vytvořeného tracheostomického kanálu a tím se sniţuje riziko staţení stomatu. Doporučuje se vyměnit původní kanylu za kanylu o menším průměru a bez těsnící manţety (kovová) (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.109,58). 7.1.1 Pomůcky a postup při výměně tracheostomické kanyly Připravíme si veškeré potřebné pomůcky. Po dezinfekci rukou si nasadíme ochranné pracovní prostředky (rukavice, ústenku, štít). Pacienta seznámíme s průběhem výkonu a poučíme ho, aby si před tracheostoma při kašli přiloţil buničinu. Nejvhodnější poloha pro zavedení kanyly je v sedě s mírným záklonem hlavy. Před výměnou provedeme odsátí z dýchacích cest. Pokud má kanyla těsnící manţetu přestřiţením tkanice vypustíme vzduch a pouţitou kanylu odstraníme. Okolí tracheostomatu očistíme od nečistot, odezinfikujeme, okolí ošetříme hojivou mastí nebo pastou. Novou kanylu i se zavaděčem, potřenou lubrikačním prostředkem (Mesokain gel, aj.), zavádíme při nádechu šroubovitým pohybem. Ihned po zavedení zavaděč odstraníme (hrozí riziko udušení) a vloţíme vnitřní díl. Pokud je součástí kanyly manţeta nafoukneme ji, pod kanylu vloţíme nastřiţený mulový čtverec a upevníme tkanicí (Marková, Fendrychová, 2006, s.37-38) (Lukáš, 2005, s.88). 27

Pomůcky pro výměnu tracheostomické kanyly: 

kompletní sterilní tracheostomická kanyla se zavaděčem



štětičky, tampóny, nastřiţené mulové čtverce, buničitá vata, tkaloun k fixaci kanyly



dezinfekční a ochranný prostředek na ošetření kůţe v okolí tracheostomatu



Killiánovo nosní zrcátko, pinzeta nebo peán, převazové nůţky, injekční stříkačka na nafouknutí těsnící manţety, špachtle k nanášení ochranných prostředků



odsávačka, sterilní odsávací cévka, k proplachu fyziologický roztok



ochranné pracovní pomůcky (rukavice, ústenka, popř. ochranný štít)

(Marková, Fendrychová, 2006, s.37).

Výměna fixační pásky: Tracheostomická kanyla se upevňuje ke krku na dvě smyčky uvázanou bavlněnou tkanicí a nebo molitanovou fixační páskou na suchý zip. Výměna se provádí většinou denně, nebo dlp. při prosaku. Za stálého přidrţování kanyly ve správné pozici přestřihneme znečištěnou tkanici (odlepíme suchý zip fixační pásky) na jedné straně a po protaţení pod krkem i na straně druhé. Provedeme ošetření okolí tracheostomatu. Na vzdálenější stranu kanyly navlečeme čistou tkanici/pásku, provlečeme ji pod krkem a protáhneme okem kanyly na naší straně. Po fixaci kanyly se ujistíme, ţe mezi tkanici/pásku můţeme vsunout prst, coţ je důkazem správně a bezpečně provedené fixace (Marková, Fendrychová, 2006, s.60-61).

7.2

TYPY TRACHEOSTOMICKÝCH KANYL Tracheostomické kanyly slouţí k zachování průchodnosti tracheostomatu.

K dispozici máme kanyly o různých velikostech a tvarech. Podle materiálu je dělíme na umělohmotné a kovové. Součástí kanyl jsou i další příslušenství jako nástavec k nebulizaci, vyměnitelný střed, jednocestný ventil, odkašlávací či mluvící kryt, tracheostomický filtr, aj. (Lukáš, 2005, s.85) (Marková, Fendrychová, 2006, s.69). (viz příloha 3)

28

Tracheostomická kanyla se skládá: 

vnější plášť - zajišťuje stálý rozměr tracheostomatu, můţe být opatřen otvory slouţící k fonaci a je ukončen límcem s otvory, kterými se provléká fixační tkanice pro upevnění kanyly ke krku



vnitřní plášť - není povinnou součástí, ale u kovových kanyl je vţdy, umoţňuje snadné

čištění

kanyly

a

udrţení

průchodnosti

stomatu,

aby nedocházelo k jeho vysunutí, je opatřen zámkem (např. otočný zobáček) 

zavaděč - je vloţen do vnějšího pláště a ukončen zakulacenou olivkou, slouţí pro bezpečné zavedení kanyly bez poranění ostrým okrajem, ihned po zavedení kanyly se musí odstranit (riziko udušení)

(Marková, Fendrychová, 2006, s.73-74).

Umělohmotné kanyly: Jsou vyrobeny např. z PVC, silikonu, teflonu, z tetrametylpentenu (materiál s vysokou viskozitou zabraňující tvorbě povlaků) nebo z termosenzitivních materiálů, které se vlivem tělesné teploty přizpůsobí anatomickým poměrům trachey a sniţují tak riziko

poškození

sliznice

dýchacích

cest.

Plastové

kanyly

rozlišujeme

na tzv. balónkové kanyly s těsnící manţetou nebo kanyly bez manţety (Lukáš, 2005, s. 85) (Marková, Fendrychová, 2006, s.69).

U kanyl s těsnící manţetou se přes ventil napouští vzduch k zabránění stékání sekretu a krve, tedy vzniku aspirace, do dýchacích cest a v prvních pooperačních dnech slouţí jako komprese proti krvácení. Existují také kanyly se dvěma těsnícími manţetami, které se střídavě nafukují a vypouštějí, nebo kanyly, u nichţ je tlak v balónku rozloţen na větší plochu sliznice. U některých kanyl se do balónku přidává pěnová hmota, která způsobí mírnou změnu tvaru balónku při dýchání. Setkáváme se i s kanylami, kde k plášti je připevněna odsávací cévka, přes kterou je moţné provádět odsávání z prostoru nad manţetou a tím předcházet vzniku infekce. Umělohmotné kanyly bez těsnící manţety se pouţívají hlavně u pacientů při aktinoterapii, protoţe nejsou zdrojem sekundárního záření. Jsou šetrnější a lehčí neţ kovové kanyly a je u nich moţnost vyuţít některá příslušenství ke kanylám viz výše. 29

Kovové kanyly: Slouţí k dlouhodobému nošení, obzvláště u pacientů po laryngektomii. Mají poměrně dlouhou ţivotnost, dobře se dezinfikují, snesou vysoké teploty. Jejich nevýhodou je nemoţnost pouţití při radioterapii (sekundární záření), vyšší dráţdivost a sklon k riziku vzniku dekubitů na přední straně trachey. Vyrábí se ze slitiny stříbra (Alpaka)

(Marková, Fendrychová, 2006, s.69-71).

Velikost kanyl se určuje podle mezinárodní

stupnice a u dospělých se nejčastěji pouţívá velikost 8 - 10, tedy průměr kanyly 12 -14 mm a délka 85 - 90 mm (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.113).

7.2.1

Péče o tracheostomickou kanylu Z kanyly nejdříve odstraníme tkanice, čtverce a provedeme dekontaminaci

v dezinfekčním roztoku po dobu 30 minut. Plastové kanyly jsou na jedno pouţití. Výjimku tvoří silikonové kanyly bez těsnící manţety. Po dekontaminaci provedeme mechanické očištění kanyly kulatým kartáčkem pod hladinou vody, poté opláchneme, osušíme a sterilizujeme. U kovových kanyl tmavé skvrny odstraníme abrazivním prostředkem na nádobí. Nejvhodnější je sterilizace horkou parou pod tlakem (a to i pro plastové kanyly) nebo horkým vzduchem. Velký pozor dáváme, aby nedošlo k záměně kanyly, proto obal, ve kterém je kanyla uloţena označíme pacientovým jménem (Marková, Fendrychová, 2006, s.75).

7.2.2

Pomůcky pro pacienty s tracheostomickou kanylou Pacientům s trvalou tracheostomií je nabídnuta řada pomůcek k usnadnění ţivota

a k nahrazení ztracených funkcí horních cest dýchacích. Pacienti mají nárok na plnou úhradu tracheostomického balíčku (obsahuje 5 krát fixační pásek + 5 krát šátek/roláček) jednou za rok a kulatý kartáček k čištění kanyly je plně proplácen co 3 měsíce. K dispozici jsou další pomůcky jako např.: 

tracheostomický filtr (tzv. umělý nos) při výdechu zadrţuje vlhkost a při nádechu vzduch zvlhčuje, filtruje a ohřívá, upevní se nad tracheostomii, odstraňuje se na noc a při kašli



tracheofix - lepící pěnové krytí, které nahrazuje ochranný šátek



zvlhčovače vzduchu 30



inhalátory - parní, kompresové a ultrazvukové, je moţné získat na lékařský předpis



odsávací přístroje - elektrická odsávačka je jednou za 10 let hrazena ze 75 % pojišťovnou



kryt tracheostomatu proti dešti (nebo při sprchování)



zařízení umoţňující terapii ve vodě, atd.

(Smilek, 2007, s.8-9).

(viz příloha 4)

31

8

NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V PRŮBĚHU OŠEŘOVATELSKÉ PÉČE O TRACHEOSTOMII

Chybná nebo nedostatečná ošetřovatelská péče můţe vést k některým komplikacím. 1. Dýchací směs není dostatečně zvlhčována - coţ vede k narušení funkce epitelu v dýchacích cestách, zvyšuje se riziko infekce a dochází ke stagnaci, zasychání sekretu s následkem ucpání tracheostomické kanyly či obstrukce dýchacích cest. 2. Chybně zvolená technika při odsávání sekretu z dýchacích cest - nedodrţení sterility, odsávání při zavádění cévky, nadměrný tlak při odsávání (kolaps alveolů), nešetrné dlouhotrvající odsávání více jak 15 sekund. 3. Nedostačující čištění vloţky u dvouplášťové tracheostomické kanyly. 4. Podcenění rizik při první výměně tracheostomické kanyly. 5. Nesprávné zavedení TSK - vypadnutí kanyly vzniká při kašli, špatné fixaci páskou a projevuje se náhle vzniklou dušností. 6. TSK není dostatečně fixována ke krku - fixační tkanici ukončujeme uzlem, vsunutím jednoho prstu pod tkanici se přesvědčíme o správně provedené fixaci. 7. U kanyly s těsnící manţetou je nevyhovující tlak - při nadměrném tlaku hrozí riziko dekubitů v průdušnici, při nedostačujícím tlaku hrozí riziko aspirace. (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.136-137).

32

9

REALIZACE PRŮZKUMU

V poslední době se v klinické praxi častěji setkáváme s pacienty s tracheostomií, proto je důleţité se touto problematikou zabývat. Důvodů k provedení tracheostomie je hned několik. Většinou jde o neléčené akutní onemocnění hrtanu, stres, rodinné problémy, kouření, alkoholismus. Od pacienta vyţaduje nová ţivotní situace, aby se adaptoval na změnu. Jelikoţ jsou kladeny vysoké nároky na odborné znalosti a dovednosti ošetřování je důleţité, aby byly sestry seznámeny s ošetřovatelskou péčí u pacienta s tracheostomií a tak se předcházelo různým komplikacím. Hlavním cílem průzkumu bylo zjištění zkušeností sester s ošetřováním tracheostomie na vybraných ošetřovacích jednotkách FN Olomouc, kde se sestry podle našich zkušeností z praxe nejčastěji setkávají s těmito pacienty. Našim záměrem bylo zjistit základní znalosti sester o tracheostomii, pouţívaných pomůckách, jejich dovednostech v oblasti odsávání, zvlhčování dýchacích cest. A dále se dozvědět, zda v klinické praxi mají dostatek pomůcek, vypracovaný postup k ošetřování tracheostomie, zajímají se o danou problematiku a vyuţívají sluţby edukační sestry z ORL kliniky. Po vyhodnocení výsledků z dotazníků, byl zjištěn rozsah zkušeností sester s ošetřováním tracheostomie a na základě toho byly vypracovány návrhy pro praxi. Na sběr údajů a dosaţení cílů byla pouţita metoda dotazníku. Dotazník byl anonymní, jeho vyplnění bylo dobrovolné a výběr vzorku respondentů byl skupinový, náhodný. Dotazníky byly určené pro sestry, které pracují na ošetřovacích jednotkách - plicní, neurologie a onkologie. Pro ověření formulace poloţek v dotazníku byla realizována

pilotáţ

na

skupině

10

respondentů.

Dotazník

byl

sestaven

z kategorizačních poloţek a 20 poloţek, které byly formulovány jako polootevřené (7) a uzavřené (13). Výsledky dotazníku byly vyhodnoceny pomocí počítačového programu Microsoft Excel, zpracovány do tabulek, grafů a vyhodnoceny v absolutních číslech a percentilech. (viz příloha 5)

33

9.1 

DÍLČÍ CÍLE zjistit,

zda

sestry

z

vybraných

ošetřovacích

jednotek

znají

postup

k ošetřovatelské péči o pacienta s TSK 

zjistit, zda mají sestry dostatek pomůcek k péči o pacienta s TSK



zjistit, jaké technické vybavení mají sestry k péči o pacienta s TSK



zjistit, zda a jakými způsoby získávají sestry informace týkající se péče o pacienta s TSK



zjistit, zda vyuţívají sluţby edukační sestry z ORL kliniky na jiných klinikách u hospitalizovaného pacienta s tracheostomickou kanylou

Úkoly 

výběr a studium odborné literatury



stanovení problémů, cílů a úkolů k průzkumu



výběr skupiny respondentů



vypracování dotazníku



provedení průzkumu formou dotazníku



administrativa průzkumu



vyhodnocení získaných údajů z průzkumu



interpretace a prezentace výsledků



podle zjištěných výsledků vypracování návrhů pro praxi

Charakteristika skupiny respondentů Skupinu respondentů představovaly sestry, které pracují na plicní, neurologické a onkologické klinice. Skupinu respondentů tvořilo 98 % ţen a 2 % muţů. Tab. 1 pohlaví respondentů Pohlaví respondentů

počet

%

a

ţena

40

98

b

muţ

1

2

41

100

celkem

34

Graf 1 pohlaví respondentů pohlaví respondentů 2%

ţena muţ

98%

V souboru respondentů byly sestry ve věku od 21 a více let. Nejvíce sester bylo ve věku od 41 a více let. Tab. 2 věk respondentů Věk respondentů

počet

%

a

do 20 let

0

0

b

21 - 30 let

16

39

c

31 - 40 let

8

20

d

41 - více let

17

41

41

100

celkem Graf 2 věk respondentů věk respondentů 0% 39%

41%

do 20 let 21 - 30 let

20%

31 - 40 let

Ve sledované skupině respondentů měla největší zastoupení (23) střední zdravotnická škola s maturitou. Hned poté následovalo pomaturitní specializační vzdělání (16). Vysokoškolské vzdělání 1. stupně měl 1 respondent a vysokoškolské vzdělání 2. stupně měl 1 respondent.

35

Tab. 3 vzdělání respondentů Vzdělání respondentů

počet

%

a

střední zdravotnická škola s maturitou

23

57

b

vyšší odborné vzdělání - diplomovaný specialista

0

0

c

pomaturitní specializační vzdělání

16

39

d

vysokoškolské vzdělání s titulem Bc.

1

2

e

vysokoškolské vzdělání s titulem Mgr.

1

2

f

jiné

0

0

41

100

celkem Graf 3 vzdělání respondentů vzdělání respondentů 2%

2%

0%

39% 57%

0%

střední zdravotnická škola s maturitou vyšší odborné vzdělání diplomovaný specialista pomaturitní specializační vzdělání vysokoškolské vzdělání s titulem Bc. vysokoškolské vzdělání s titulem Mgr. jiné

Nejvíce respondentů (16) mělo odpracovaných 21 a více let. 9 respondentů mělo odpracovaných 11 - 20 let. 8 respondentů bylo s délkou praxe 0 - 2 let. 5 respondentů mělo odpracovaných 6 - 10 let a 3 respondenti byli s délkou praxe od 3 - 5 let. Tab. 4 délka praxe respondentů Délka praxe respondentů

počet

%

a

0 - 2 let

8

20

b

3 - 5 let

3

7

c

6 - 10 let

5

12

d

11 - 20 let

9

22

e

21 - více let

16

39

41

100

celkem

36

Graf 4 délka praxe respondentů délka praxe respondentů 0 - 2 let

20%

39%

7%

3 - 5 let 6 - 10 let

22% 12%

11 - 20 let 21 - více let

Z celkového počtu respondentů tvořilo 20 sester z onkologické kliniky, 15 sester z plicní kliniky a 6 sester z neurologické kliniky. Tab. 5 pracoviště respondentů Pracoviště respondentů

počet

%

a

plicní

15

36

b

onkologie

20

49

c

neurologie

6

15

41

100

celkem Graf 5 pracoviště respondentů pracoviště respondentů 15%

36%

plicní onkologie

49%

neurologie

37

Administrativa průzkumu Průzkum byl realizován ve Fakultní nemocnici v Olomouci v období od ledna 2011 do února 2011. Celkem bylo rozdáno 50 dotazníků, z toho 15 dotazníků na plicní kliniku, 15 dotazníků na neurologickou kliniku a 20 dotazníků na onkologickou kliniku. Vrátilo se 41 dotazníků, návratnost byla 82 % - ní. Před samotným průzkumem byla realizována pilotáţ na vybrané skupině 10 respondentů za účelem ověření správné formulace poloţek v dotazníku.

38

10

VÝSLEDKY PRŮZKUMU

Poloţka 1 Tracheostomie je … Z celkového počtu 41 respondentů, odpovědělo správně 90 %, ţe tracheostomie je chirurgické otevření průdušnice na povrch kůţe za účelem zajištění dýchání. Další odpovědi byly povaţovány za nesprávné: 5 % respondentů uvedlo, ţe tracheostomie je protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou a dalších 5 % uvedlo, ţe tracheostomie je zavedení endotracheální rourky do průdušnice s cílem udrţení volných a průchodných dýchacích cest. Tab. 6 definice tracheostomie Tracheostomie je ………… a

37

90

2

5

2

5

41

100

protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou

c

%

chirurgické otevření průdušnice na povrch kůţe za účelem zajištění dýchání

b

počet

zavedení endotracheální rourky do průdušnice s cílem udrţení volných a průchodných dýchacích cest

celkem

Graf 6 definice tracheostomie definice tracheostomie 5%

5%

chirurgické otevření průdušnice na povrch kůţe za účelem zajištění dýchání protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou

90%

zavedení endotracheální rourky do průdušnice s cílem udrţení volných a průchodných dýchacích cest

39

Poloţka 2 Jak často na vašem oddělení ošetřujete pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo, ţe 63 % respondentů o pacienta s tracheostomií pečuje pravidelně, 37 % respondentů uvedlo, ţe o pacienta s tracheostomií pečuje výjimečně. Ţádný z respondentů neuvedl, ţe by o pacienta s tracheostomií ještě nepečoval. Tab. 7 péče o pacienta s TSK Jak často na vašem oddělení ošetřujete pacienta s TSK?

počet

%

a

o pacienta s tracheostomií pečuji pravidelně

26

63

b

o pacienta s tracheostomií pečuji výjimečně

15

37

c

o pacienta s tracheostomií jsem ještě nepečoval/a

0

0

41

100

celkem

Graf 7 péče o pacienta s TSK péče o pacienta s TSK o pacienta s tracheostomií pečuji pravidelně

0% 37%

o pacienta s tracheostomií pečuji výjimečně

63%

o pacienta s tracheostomií jsem ještě nepečoval/a

Poloţka 3 Fixace tracheostomické kanyly …………… Z celkového počtu 41 respondentů zvolilo správnou odpověď, ţe pod fixační pásku, obinadlo lze snadno vsunout jeden prst 98 % respondentů. 2 % respondentů zvolila chybnou odpověď a to, ţe pod fixační pásku, obinadlo nelze vsunout ani jeden prst. Třetí moţnost, také chybnou, ţe pod fixační pásku, obinadlo lze vsunout dva prsty neuvedl ţádný respondent. Tab. 8 fixace tracheostomické kanyly Fixace tracheostomické kanyly ……………

počet

%

a

pod fixační pásku, obinadlo nelze vsunout ani jeden prst

0

0

b

pod fixační pásku, obinadlo lze snadno vsunout jeden prst

40

98

c

pod fixační pásku, obinadlo lze vsunout dva prsty

1

2

41

100

celkem

40

Graf 8 fixace tracheostomické kanyly fixace tracheostomické kanyly 2%

0%

pod fixační pásku, obinadlo nelze vsunout ani jeden prst pod fixační pásku, obinadlo lze snadno vsunout jeden prst

98%

pod fixační pásku, obinadlo lze vsunout dva prsty

Poloţka 4 Jak často se mění materiál na podloţení tracheostomické kanyly? Z celkového počtu 41 respondentů odpovědělo správně 98 % respondentů, tedy ţe podloţení pod tracheostomickou kanylou se mění dle potřeby pacienta. 2 % respondentů odpověděla chybně a to, ţe podloţení pod TSK se mění pouze 1 krát denně. Zbylé, chybné odpovědi - 2 krát denně (ráno a večer společně s hygienou pacienta) a pouze s výměnou tracheostomické kanyly si nezvolil nikdo z respondentů. Tab. 9 výměna podloţení pod TSK Jak často se mění materiál na podloţení tracheostomické počet

%

kanyly? a

1 krát denně

1

2

b

2 krát denně (ráno a večer společně s hygienou pacienta)

0

0

c

podle potřeby pacienta

40

98

d

pouze s výměnou tracheostomické kanyly

0

0

41

100

celkem

Graf 9 výměna podloţení pod TSK výměna podloţení pod TSK 0%

2%

1 krát denně

0%

2 krát denně (ráno a večer společně s hygienou pacienta) podle potřeby pacienta

98%

pouze s výměnou tracheostomické kanyly

41

Poloţka 5 Jaké pomůcky pouţíváte k odsávání bronchiálních sekretů? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 49 % sterilní jednorázovou odsávací cévku, ústenku, nesterilní rukavice, odsávačku. 31 % respondentů uvedlo sterilní jednorázovou odsávací cévku, jednorázovou sterilní pinzetu, ústenku, nesterilní rukavice, odsávačku. 10 % respondentů uvedlo sterilní jednorázovou odsávací cévku, sterilní rukavice, ústenku, odsávačku. 10 % uvedlo sterilní jednorázovou odsávací cévku, sterilní rukavice, nesterilní rukavice, odsávačku. Tab. 10 pomůcky k odsávání Jaké pomůcky pouţíváte k odsávání bronchiálních sekretů? a+e+f+g

počet

%

20

49

13

31

4

10

4

10

41

100

sterilní jednorázová odsávací cévka, ústenka, nesterilní rukavice, odsávačka

a+c+e+f+g sterilní jednorázová odsávací cévka, jednorázová sterilní pinzeta, ústenka, nesterilní rukavice, odsávačku a+b+e+g

sterilní jednorázová odsávací cévka, sterilní rukavice, ústenka, odsávačka

a+b+f+g

sterilní jednorázová odsávací cévka, sterilní rukavice, nesterilní rukavice, odsávačka

celkem Graf 10 pomůcky k odsávání pomůcky k odsávání 10% 10% 49% 31%

sterilní jednorázová odsávací cévka, ústenka, nesterilní rukavice, odsávačka sterilní jednorázová odsávací cévka, jednorázová sterilní pinzeta, ústenka, nesterilní rukavice, odsávačka sterilní jednorázová odsávací cévka, sterilní rukavice, ústenka, odsávačka sterilní jednorázová odsávací cévka, sterilní rukavice, nesterilní rukavice, odsávačka

Poloţka 6 Jak hluboko se zavádí odsávací cévka do tracheostomické kanyly? Z celkového počtu 41 respondentů zvolilo správnou odpověď 85 %, ţe odsávací cévka se zavádí do vzdálenosti 2 - 3 cm pod úroveň dolního konce TSK. 42

Další odpovědi byly chybné, 10 % respondentů uvedlo, ţe odsávací cévka se zavádí do vzdálenosti 5 - 8 cm pod úroveň dolního konce TSK. 5 % respondentů uvedlo, ţe odsávací cévka se zavádí po konec tracheostomické kanyly a nikdo z respondentů neuvedl odpověď, ţe se odsávací cévka zavádí aţ k místu pevného odporu. Tab. 11 hloubka zavedení odsávací cévky Jak hluboko se zavádí odsávací cévka do tracheostomické počet

%

kanyly? a

po konec tracheostomické kanyly

2

5

b

do vzdálenosti 2 - 3 cm pod úroveň dolního konce TSK

35

85

c

do vzdálenosti 5 - 8 cm pod úroveň dolního konce TSK

4

10

d

k místu pevného odporu

0

0

41

100

celkem Graf 11 hloubka zavedení odsávací cévky hloubka zavedení odsávací cévky 0% 5% 10%

po konec tracheostomické kanyly do vzdálenosti 2-3 cm pod úroveň dolního konce TSK do vzdálenosti 5-8 cm pod úroveň dolního konce TSK

85%

k místu pevného odporu

Poloţka 7 Jak často se odsává pacient s tracheostomickou kanylou? Všech 41 respondentů uvedlo správnou odpověď, ţe pacienta odsáváme dle potřeby. Tab. 12 četnost odsávání Jak často se odsává pacient s tracheostomickou kanylou?

počet

%

a

dle ordinace lékaře

0

0

b

3 krát denně

0

0

c

5 - 10 krát denně

0

0

d

dle potřeby pacienta

41

100

41

100

celkem

43

Graf 12 četnost odsávání četnost odsávání 0% 0%

0%

dle ordinace lékaře 3 krát denně 5-10 krát denně

100%

dle potřeby pacienta

Poloţka 8 Označte správný způsob odsávání. Pacient se odsává: Z celkového počtu 41 respondentů zvolilo správnou odpověď 95 %, ţe při zavádění sterilní odsávací cévky se neodsává, ale při jejím vytahování se přerušovaně odsává. Další odpovědi byly chybné, 5 % respondentů uvedlo, ţe při zavádění sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává, ale při jejím vytahování se neodsává. Ostatní chybné odpovědi neuvedl nikdo. Tab. 13 způsob odsávání Označte správný způsob odsávání. Pacient se odsává:

počet

%

a

krátkodobým nepřerušovaným pod tlakem

0

0

b

při zavádění sterilní odsávací cévky se neodsává, ale při jejím 39

95

2

5

0

0

41

100

vytahování se přerušovaně odsává c

při zavádění sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává, ale při jejím vytahování se neodsává

d

při zavádění a vytahování sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává

celkem Graf 13 způsob odsávání způsob odsávání 2% 0%

krátkodobým nepřerušovaným pod tlakem při zavádění sterilní odsávací cévky se neodsává, ale při jejím vytahování se přerušovaně odsává při zavádění sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává, ale při jejím vytahování se neodsává při zavádění a vytahování sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává

49% 49%

44

Poloţka 9 Máte dostatek pomůcek k ošetřování pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů zvolilo 90 % respondentů moţnost ano. 5 % respondentů uvedlo moţnost ne a 5 % respondentů uvedlo jako jiné - pacient má své pomůcky. Tab. 14 vybavenost pomůckami Máte dostatek pomůcek k ošetřování pacienta s TSK?

počet

%

a

ano

37

90

b

ne

2

5

c

jiné - pacient má své pomůcky

2

5

41

100

celkem Graf 14 vybavenost pomůckami vybavenost pomůckami 5%

5%

ano ne 90%

jiné - pacient má své pomůcky

Poloţka 10 Jakými způsoby provádíte zvlhčování dýchacích cest u pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 93 % respondentů nebulizaci. 7 % respondentů uvedlo laváţování. Jako jiné neuvedl nikdo z respondentů. Tab. 15 způsoby zvlhčování DC Jakými způsoby provádíte zvlhčování dýchacích cest u počet

%

pacienta s TSK? a

nebulizace

38

93

b

laváţování

3

7

c

jiné

0

0

41

100

celkem

45

Graf 15 způsoby zvlhčování DC způsoby zvlhčování DC 7%0%

nebulizace laváţování jiné

93%

Poloţka 11 Co pouţíváte na zvlhčování dýchacích cest u pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 78 % respondentů fyziologický roztok. 12 % respondentů uvedlo aquu. 10 % respondentů uvedlo jako jiné - Mistabrone. Tab. 16 prostředky k zvlhčování DC Co pouţíváte na zvlhčování dýchacích cest u pacienta s TSK?

počet

%

a

fyziologický roztok

32

78

b

aqua

5

12

c

jiné - Mistabrone

4

10

41

100

celkem

Graf 16 prostředky k zvlhčování DC prostředky k zvlhčování DC 10% 12%

fyziologický roztok aqua

78%

jiné - Mistabrone

Poloţka 12 Jak poznáte, kdy pacienta odsát? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 90 % respondentů při pocitu dušnosti a nízké hodnotě saturace hemoglobinu kyslíkem. 5 % respondentů uvedlo při pocitu dušnosti, nízké hodnotě saturace hemoglobinu kyslíkem a při neklidu.

46

5 % respondentů uvedlo při pocitu dušnosti, neklidu a dle poslechu pacienta fonendoskopem. Tab. 17 potřeba nebo čas odsávání Jak poznáte, kdy pacienta odsát?

počet

%

a+b

při pocitu dušnosti, nízká hodnota saturace hemoglobinu kyslíkem

37

90

a+b+e

při pocitu dušnosti, nízká hodnota saturace hemoglobinu kyslíkem, neklid

2

5

při pocitu dušnosti, neklid, dle poslechu pacienta fonendoskopem

2

5

41

100

a+e+f celkem

Graf 17 potřeba nebo čas odsávání potřeba nebo čas odsávání 5%

5%

90%

při pocitu dušnosti, nízká hodnota saturace hemoglobinu kyslíkem při pocitu dušnosti, nízká hodnota saturace hemoglobinu kyslíkem, neklid při pocitu dušnosti, neklid, dle poslechu pacienta fonendoskopem

Poloţka 13 Jaký systém odsávání se pouţívá na vašem oddělení? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 56 % respondentů uzavřený systém odsávání. 34 % respondentů uvedlo otevřený systém odsávání. 10 % respondentů uvedlo oba dva systémy odsávání. Nikdo z respondentů neuvedl moţnost ţádný. Tab. 18 systém odsávání Jaký systém odsávání se pouţívá na vašem oddělení?

počet

%

a

otevřený systém odsávání

14

34

b

uzavřený systém odsávání

23

56

c

oba dva systémy

4

10

d

ţádný

0

0

41

100

celkem

47

Graf 18 systém odsávání systém odsávání 10%

0%

otevřený systém odsávání

34%

uzavřený systém odsávání 56%

oba dva systémy ţádný

Poloţka 14 Jaké kanyly pouţíváte na vašem oddělení? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 80 % respondentů moţnost jednorázové - umělohmotné, kovové. 15 % respondentů uvedlo moţnost jednorázové umělohmotné. 5 % respondentů uvedlo moţnost kovové. Tab. 19 druhy tracheostomických kanyl Jaké kanyly pouţíváte na vašem oddělení?

počet

%

a

jednorázové - umělohmotné

6

15

b

kovové

2

5

a+b

jednorázové - umělohmotné, kovové

33

80

41

100

celkem

Graf 19 druhy tracheostomických kanyl druhy tracheostomických kanyl 15% 5%

jednorázové - umělohmotné kovové

80%

jednorázové umělohmotné, kovové

Poloţka 15 Máte na vašem oddělení vypracovaný postup k ošetřování pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 90 % respondentů moţnost ne. 10 % respondentů moţnost ano. Moţnost nevím neuvedl nikdo z respondentů.

48

Tab. 20 vypracovaný ošetřovatelský postup na oddělení Máte na vašem oddělení vypracovaný postup k ošetřování počet

%

pacienta s TSK? a

ano

4

10

b

ne

37

90

c

nevím

0

0

41

100

celkem Graf 20 vypracovaný ošetřovatelský postup na oddělení vypracovaný ošetřovatelský postup na oddělení 0%

10%

ano ne

90%

nevím

Poloţka 16 Je ve FN Olomouc vypracovaný ošetřovatelský postup k péči o pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 78 % respondentů moţnost ne. 12 % respondentů uvedlo moţnost ano. 10 % respondentů uvedlo moţnost nevím. Tab. 21 vypracovaný ošetřovatelský postup ve FNOL Je ve FN Olomouc vypracovaný ošetřovatelský postup k péči o počet

%

pacienta s TSK? a

ano

5

12

b

ne

32

78

c

nevím

4

10

41

100

celkem

49

Graf 21 vypracovaný ošetřovatelský postup ve FNOL vypracovaný ošetřovatelský postup ve FNOL 10%

12%

ano ne 78%

nevím

Poloţka 17 Kde jste se poprvé dověděli o ošetřovatelské péči o pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 46 % respondentů semináře pořádané vaší klinikou a škola. 22 % respondentů uvedlo konference a semináře pořádané vaší klinikou. 17 % respondentů uvedlo moţnost jiné - edukace tracheostomickou sestrou. 15 % respondentů uvedlo školu. Tab. 22 moţnosti získávání informací Kde jste se poprvé dověděli o ošetřovatelské péči o pacienta s počet

%

TSK? a+b

konference, semináře pořádané vaší klinikou

9

22

b+c

semináře pořádané vaší klinikou, škola

19

46

c

škola

6

15

d

jiné - edukace tracheostomickou sestrou

7

17

41

100

celkem

Graf 22 moţnosti získávání informací moţnosti získávání informací 17%

22%

15%

konference, semináře pořádané Vaší klinikou semináře pořádané Vaší klinikou, škola škola

46%

jiné - edukace tracheostomickou sestrou

50

Poloţka 18 Jakým způsobem získáváte informace ohledně péče o pacienta s TSK? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 41 % respondentů internet a studium odborné literatury. 39 % respondentů uvedlo internet. 20 % respondentů nezískává informace týkající se péče o pacienta s TSK. Tab. 23 formy získávání informací Jakým způsobem získáváte informace ohledně péče o pacienta s počet

%

TSK? a

internet

16

39

a+b

internet, studium odborné literatury

17

41

c

nezískávám informace

8

20

41

100

celkem

Graf 23 formy získávání informací

formy získávání informací 20%

internet 39%

internet, studium odborné literatury

41%

nezískávám informace

Poloţka 19 Víte, ţe ve FN Olomouc existuje moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL kliniky? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 93 % respondentů moţnost ano. 5 % respondentů uvedlo moţnost ne. 2 % respondentů uvedlo moţnost nevím. Tab. 24 moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL Víte, ţe ve FN Olomouc existuje moţnost vyuţití sluţeb počet

%

edukační sestry z ORL kliniky? a

ano

38

93

b

ne

2

5

c

nevím

1

2

41

100

celkem

51

Graf 24 moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL 5% 2%

ano ne

93%

nevím

Poloţka 20 Vyuţíváte moţnost sluţeb edukační sestry z ORL kliniky? Z celkového počtu 41 respondentů uvedlo 88 % respondentů moţnost ano. 12 % respondentů uvedlo moţnost ne. Tab. 25 vyuţívání sluţeb edukační sestry z ORL Vyuţíváte moţnost sluţeb edukační sestry z ORL kliniky?

počet

%

a

ano

36

88

b

ne

5

12

41

100

celkem

Graf 25 vyuţívání sluţeb edukační sestry z ORL vyuţívání sluţeb edukační sestry z ORL 12%

ano 88%

52

ne

11

DISKUZE

Tracheostomie není nemoc, nýbrţ řešení nemoci. Pacientovi zachrání ţivot, ale také mu můţe způsobit psychosociální problémy. Důleţité je, aby sestra k pacientovi přistupovala ohleduplně a připravila pacienta na novou ţivotní dráhu. Na ORL klinice ve FN v Olomouci se provede velké mnoţství tracheostomií. Za rok 2010 se jich na naší klinice provedlo 48 a bohuţel tento počet se kaţdoročně zvyšuje. V poslední době se tracheostomovaným pacientům věnuje velká pozornost. Náš průzkum byl zaměřen na zjištění zkušeností sester s ošetřováním tracheostomie na vybraných ošetřovacích jednotkách ve FN Olomouc. Skupinu respondentů tvořily sestry pracující na plicní, neurologické a onkologické klinice. Tyto kliniky byly vybrané na základě našich zkušeností, kde jsou sestry z ORL kliniky velmi často kontaktované k ošetření takového pacienta, respektive poskytnutí pomůcek k ošetřovatelské péči o TSK. Z průzkumného šetření vyplývá, ţe sestry z vybraných ošetřovatelských jednotek znají postup v péči o pacienta s TSK k čemu nasvědčují výsledky průzkumu. Většina sester pečuje o pacienty s TSK pravidelně a také většina zná význam pojmu tracheostomie. Výsledky dokazují, ţe sestry mají znalosti v péči o tracheostomickou kanylu. Ve sledované skupině respondentů se více neţ polovina počtu vyjádřila, ţe má dostatek pomůcek k ošetřování pacienta s TSK a zná pomůcky potřebné k odsávání. Jedním z cílů bylo zjistit, jaké technické vybavení mají sestry k péči o pacienta s TSK. Z výsledku průzkumu vyplývá, ţe většina sester pouţívá k odsávání bronchiálního sekretu sterilní jednorázové odsávací cévky, ústenku, nesterilní rukavice, odsávačku a zvlhčování dýchacích cest provádí pomocí nebulizace. Na odsávání pouţívají sestry většinou uzavřený systém. Z těchto výsledků usuzujeme, ţe sestry mají dostatečné technické vybavení k péči o pacienta s TSK. Dalším cílem bylo zjištěno, zda a jakými způsoby získávají sestry informace týkající se péče o pacienta s TSK. Z průzkumného šetření vyplynulo, ţe většina sester nemá vypracovaný postup k ošetřování pacienta s TSK a také většina sester uváděla, ţe ve FN Olomouc není vypracovaný ošetřovatelský postup o pacienta s TSK. Sestry se o ošetřovatelské péči o pacienta s TSK poprvé dozvěděly většinou ze seminářů pořádaných jejich klinikou a ve škole. Více neţ polovina respondentů získala 53

informace ohledně péče o pacienta s TSK z internetu a studiem odborné literatury. Z daných výsledků vyplývá, ţe sestry se zajímají o problematiku tracheostomie, ale v praxi nemají vytvořené dostatečné podmínky na její ošetření. Posledním cílem bylo zjistit, zda sestry vyuţívají sluţby edukační sestry z ORL kliniky

na

vybraných

pracovištích

u

hospitalizovaného

pacienta

s

TSK.

Z vyhodnocených výsledků je zřejmé, ţe téměř všechny sestry, které se zúčastnily průzkumného šetření znají moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL kliniky a také většina sester její sluţby vyuţívá. Role sester pečující o pacienta s tracheostomií se neustále rozšiřuje. Úkolem sestry je především péče o pacienta s TSK, vzdělávání se a pomoci pacientovi s TSK zařadit se do společnosti. Proto sestra potřebuje mít dostatek vědomostí a zkušeností z této oblasti.

54

12

NÁVRHY PRO PRAXI

Pro zlepšení péče o pacienta s TSK vyplynuly následující návrhy pro praxi: 

Vypracovat ošetřovatelský postup k péči o pacienta s TSK.



Motivovat sestry, aby ve své ošetřovatelské praxi vyuţívaly naplno sluţeb edukační sestry z ORL kliniky.



Organizovat odborné semináře z ORL kliniky, jednou za čtvrt roku pro vybrané ošetřovatelské kliniky ve spolupráci s nadřízenými.



Zaměřit se na zdůraznění výhod a bezpečnosti pouţívání uzavřeného systému odsávání. Je na nás sestrách, jak si získáme důvěru pacienta, aby naše činnosti směřovaly

ke zkvalitnění kaţdodenního ţivota pacienta s TSK.

55

ZÁVĚR Tématem této bakalářské práce byla Ošetřovatelská péče u pacientů s tracheostomií. Hlavním cílem bylo zjistit, jaké mají sestry zkušenosti s ošetřováním tracheostomie na ošetřovacích jednotkách FN Olomouc - onkologie, neurologie a

plicní

klinice.

Kde

se

podle

našich

zkušeností

mohou

sestry

setkat

s tracheostomovanými pacienty nejčastěji. Ošetřovatelská péče o pacienty s tracheostomickou kanylou je náročná a proto je nutné, aby sestra uměla poskytnout pacientovi dostatečnou péči, saturovat jeho potřeby a včas zabránit moţnému rozvoji komplikací. V teoretické části bakalářské práce byly popsány jednotlivé kapitoly týkající se ošetřovatelské péče o pacienta před operací i v pooperačním období. Velkým problémem tracheostomovaného pacienta je stravování, komunikace a s tím spojené psychologické problémy. V poslední kapitole teoretické části byly popsány nejčastější chyby v péči o TSK, jako návod čemu by se sestry v péči o pacienty s TSK měly vyvarovat. V praktické části byly sestrám z vybraných klinik prostřednictvím dotazníku poloţeny otázky se záměrem zjistit, zda znají postup v ošetřovatelské péči o pacienta s TSK. Podle počtu správných odpovědí sestry z vybraných klinik znají a umí pečovat o pacienty s TSK. Druhým i třetím cílem bylo zjistit vybavenost daných klinik pomůckami a technickým vybavením. Sestry uvedly z větší části, ţe vybavenost jejich klinik je dostačující. Z toho usuzujeme, ţe potíţe s péčí z důvodu nedostatku materiálního vybavení by neměl na těchto klinikách nastat. Čtvrtý i pátý cíl slouţil k průzkumu zjištění, jak sestry získávají nové informace ke zkvalitnění péče o tracheostomované pacienty a zda vyuţívají moţnosti vyuţití edukační sestry z naší kliniky. Téměř všechny sestry uvedly, ţe na jejich oddělení i ve FN Olomouc není vypracovaný standart, který by slouţil pro sestry jako pomůcka v ošetřování pacientů s TSK. Také, ale většina sester uvedla, ţe vědí o moţnosti vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL kliniky a jejich sluţeb vyuţívají. Cíle této práce byly splněny. Na všechny stanovené otázky průzkumu byly prostřednictvím předloţeného dotazníku nalezeny odpovědi. Z celého průzkumného šetření vyplývá, ţe sestry z velké části vědí jak pečovat o pacienty s tracheostomií. Získané výsledky průzkumu budou poskytnuty jednotlivým oddělením, které se 56

průzkumu zúčastnily a mohou být pouţity ke zkvalitnění ošetřovatelské péče u pacientů s tracheostomií. Doporučením je vypracovat standart k ošetřovatelské péči o pacienty s tracheostomickou kanylou ve spolupráci s vedením FN Olomouc. Zajistit propagaci, tedy informovat ostatní kliniky o moţnosti vyuţití sluţeb edukační sestry při hospitalizaci pacienta s TSK ve FN Olomouc a spolupracovat s klinikou ORL. Vhodným řešením by byla realizace pravidelných školení pro sestry na téma ošetřování pacientů s TSK, kde by sestry mohly prohlubovat své znalosti v péči o tyto pacienty a tak zkvalitnit ošetřovatelskou péči o ně.

57

LITERATURA A PRAMENY 1. ASTL, J. 2002. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, učební texty pro bakaláře obor ošetřovatelství. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2002. 138 s. ISBN 80-246-0325-X. 2. GROFOVÁ, Z. 2007. Nutriční podpora, praktický rádce pro sestry. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 240+8 s. ISBN 978-80-247-1868-2. 3. CHROBOK, V., ASTL, J., KOMÍNEK, P. a kol. 2004. Tracheostomie a koniotomie. Praha: Maxdorf, 2004. 170 s. ISBN 80-7345-031-3. 4. KLOZAR, J. a kol. 2005. Speciální otorinolaryngologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2005. 224 s. ISBN 80-7262-346-X. 5. LUKÁŠ, J. a kol. 2005. Tracheostomie v intenzivní péči. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 120+8 s. ISBN 80-247-0673-8. 6. MARKOVÁ, M., FENDRYCHOVÁ, J. 2006. Ošetřování pacientů s tracheostomii. 1.vyd. Brno: NCO NZO, 2006. 101 s. ISBN 80-7013-445-3. 7. SLAVÍČEK, A., 2000. Operace hrtanu. 1.vyd. Praha: Triton, 2000. 56 s. ISBN 80-7254130-7. 8. ŠAMÁNKOVÁ, M., HUŠKOVÁ, M., MATOUŠOVIC, K. a kol. 2002. Základy ošetřovatelství pro studující lékařských fakult. 1. a 2.díl. 1.vyd. Praha: Karolinum, 2002. 275 s. ISBN 80-246-0477-9. 9. VENGLÁŘOVÁ, M., MAHROVÁ, G. 2006. Komunikace pro zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. 144 s. ISBN 80-247-1262-8.

ČLÁNKY Z ČASOPISŮ 10. ČERMÁKOVÁ, V., Tracheostomomovaný klient - komunikace. Sestra-Tematický sešit. ISSN 1210-0404. 2/2008, ročník 18. str. 50. 11. LIŠKOVÁ, I., KVIČALOVÁ, J., Perkutánní endoskopická gastrostomie. SestraTematický sešit. ISSN 1210-0404. 3/2005, ročník 15. str. 38. 12. PREISOLOVÁ, G., Parenterální výţiva u krytických nemocných. Sestra-Tematický sešit. ISSN 1210-0404. 11/2004, ročník 14. str.51. 13. SMILEK, P., Péče o nemocné s tracheální kanylou. Onkologická péče. ISSN 1214-5602. 4/2007, ročník 11. str.8-9. 14. SPURNÁ, Z., Psychologické problémy pacienta s tracheostomií. Onkologická péče. ISSN 1214-5602. 4/2007, ročník 11. str. 21. 15. ZADÁK, Z., SOBOTKA, L., Parenterální výţiva, Guidelines efektivní léčebné péče. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. ISSN 1212-6853. 2/2002, ročník 5. str.116.

58

SEZNAM ZKRATEK

Aj.

a jiné

AJ

anglický jazyk

Odb. as.

odborný asistent

APTT

aktivovaný parciální tromboplastinový čas

Atd.

a tak dále

Bc.

bakalář

BMI

Body Mass Index

°C

stupně celsia

Cm

centimetr

CT

počítačová tomografie

DC

dýchací cesty

DKK

dolní končetiny

Dlp.

dle potřeby

DÚ

dutina ústní

EKG

elektrokardiograf

FN

fakultní nemocnice

FN OL

Fakultní nemocnice Olomouc

G

gram

INR

international normalization ratio (slouţí k vyjádření hodnoty Quickova testu)

I.v.

intravenózně

Kg

kilogram

kPa

kilopascal

Max.

maximálně

Mgr.

magistr

Ml.

mililitr

MR

magnetická rezonance

Např.

například

NGS

nasogastrická sonda

ORL

otorinolaryngologie 59

P

pulz

PEG

perkutánní endoskopická gastrostomie

Popř.

popřípadě

Quick

tromboplastinový čas

Rh faktor

Rhesus faktor

RTG

rentgenologické vyšetření (rentgen)

S.

strana

Tab.

tabulka

TEN

trombembolická nemoc

TK

tlak krve

TSK

tracheostomická kanyla

TT

tělesná teplota

Tzv.

tak zvaný

UPV

umělá plicní ventilace

Viz

videre licet „lze vidět“

%

procento

60

SEZNAM TABULEK

Tab. 1

Pohlaví respondentů ............................................................................... 34

Tab. 2

Věk respondentů ..................................................................................... 35

Tab. 3

Vzdělání respondentů ............................................................................. 36

Tab. 4

Délka praxe respondentů ........................................................................ 36

Tab. 5

Pracoviště respondentů ........................................................................... 37

Tab. 6

Definice tracheostomie ........................................................................... 39

Tab. 7

Péče o pacienta s TSK ............................................................................ 40

Tab. 8

Fixace tracheostomické kanyly .............................................................. 40

Tab. 9

Výměna podloţení pod TSK .................................................................. 41

Tab. 10

Pomůcky k odsávání ............................................................................... 42

Tab. 11

Hloubka zavedení odsávací cévky .......................................................... 43

Tab. 12

Četnost odsávání ..................................................................................... 44

Tab. 13

Způsob odsávání ..................................................................................... 44

Tab. 14

Vybavenost pomůckami ......................................................................... 45

Tab. 15

Způsoby zvlhčování DC ......................................................................... 45

Tab. 16

Prostředky k zvlhčování DC ................................................................... 46

Tab. 17

Potřeba nebo čas odsávání ...................................................................... 47

Tab. 18

Systém odsávání ..................................................................................... 47

Tab. 19

Druhy tracheostomických kanyl ............................................................. 48

Tab. 20

Vypracovaný ošetřovatelský postup na oddělení ................................... 49

Tab. 21

Vypracovaný ošetřovatelský postup ve FNOL ....................................... 49

Tab. 22

Moţnosti získávání informací ................................................................ 50

Tab. 23

Formy získávání informací ..................................................................... 51

Tab. 24

Moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL ..................................... 51

Tab. 25

Vyuţívání sluţeb edukační sestry z ORL ............................................... 52

61

SEZNAM GRAFŮ

Graf 1

Pohlaví respondentů ............................................................................... 35

Graf 2

Věk respondentů ..................................................................................... 35

Graf 3

Vzdělání respondentů ............................................................................. 36

Graf 4

Délka praxe respondentů ........................................................................ 37

Graf 5

Pracoviště respondentů ........................................................................... 37

Graf 6

Definice tracheostomie ........................................................................... 39

Graf 7

Péče o pacienta s TSK ............................................................................ 40

Graf 8

Fixace tracheostomické kanyly .............................................................. 41

Graf 9

Výměna podloţení pod TSK .................................................................. 41

Graf 10

Pomůcky k odsávání ............................................................................... 42

Graf 11

Hloubka zavedení odsávací cévky .......................................................... 43

Graf 12

Četnost odsávání ..................................................................................... 43

Graf 13

Způsob odsávání ..................................................................................... 44

Graf 14

Vybavenost pomůckami ......................................................................... 45

Graf 15

Způsoby zvlhčování DC ......................................................................... 46

Graf 16

Prostředky k zvlhčování DC ................................................................... 46

Graf 17

Potřeba nebo čas odsávání ...................................................................... 47

Graf 18

Systém odsávání ..................................................................................... 48

Graf 19

Druhy tracheostomických kanyl ............................................................. 48

Graf 20

Vypracovaný ošetřovatelský postup na oddělení ................................... 49

Graf 21

Vypracovaný ošetřovatelský postup ve FNOL ....................................... 50

Graf 22

Moţnosti získávání informací ................................................................ 50

Graf 23

Formy získávání informací ..................................................................... 51

Graf 24

Moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL ..................................... 52

Graf 25

Vyuţívání sluţeb edukační sestry z ORL ............................................... 52

62

SEZNAM PŘÍLOH A OBRÁZKŮ

SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1

Vymezení pojmů

Příl. 2

Nácvik péče o tracheostomickou kanylu

Příl. 3

Typy tracheostomických kanyl

Příl. 4

Pomůcky k péči o tracheostomickou kanylu

Příl. 5

Dotazník

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obr. 1

Příprava pomůcek

příloha č. 2

Obr. 2

Odstranění čtverečku z pod TSK

příloha č. 2

Obr. 3

Otočení „zobáčku“ TSK

příloha č. 2

Obr. 4

Vyjmutí vnitřního pláště TSK

příloha č. 2

Obr. 5

Čištění vnitřního pláště TSK

příloha č. 2

Obr. 6

Čištění okolí vnitřního pláště TSK

příloha č. 2

Obr. 7

Zasunutí vnitřního pláště TSK

příloha č. 2

Obr. 8

Upevnění vnitřního pláště TSK

příloha č. 2

Obr. 9

Vloţení čtverce pod TSK

příloha č. 2

Obr. 10

Ošetřený pacient

příloha č. 2

Obr. 11

Tracheostomická kanyla plastová s manţetou příloha č. 3

(firma Portex) Obr. 12

Tracheostomická kanyla plastová bez manţety příloha č. 3

(firma Portex) Obr. 13

Tracheostomická kanyla plastová s filtrem příloha č. 3

(firma Shiley) Obr. 14

Obr. 15

Tracheostomická kanyly plastová (firma Shiley)

příloha č. 3

Tracheostomická kanyla kovová

příloha č. 3

63

Obr. 16

Sprchový chránič

příloha č. 4

Obr. 17

Tracheostomický fix

příloha č. 4

Obr. 18

„Roláček“

příloha č. 4

Obr. 19

Páska k fixaci TSK

příloha č. 4

Obr. 20

Dóza s čistícím práškem

příloha č. 4

Obr. 21

Čistící dóza

příloha č. 4

Obr. 22

Čistící kartáček

příloha č. 4

Obr. 23

Vatové tyčinky

příloha č. 4

64

PŘÍLOHA č. 1: VYMEZENÍ POJMŮ

Tracheotomie (tracheotomia) - stav, kdy je chirurgicky vytvořen otvor do trachey. Příponou -tomia se označuje rozříznutí, protětí, proříznutí, rozpolcení nebo otevření orgánu.

Tracheostomie (tracheostomia) - stav, kdy je trachea, jakoukoliv metodou (tracheostomií a/ nebo tracheopunkcí) spojena uměle vytvořeným otvorem s povrchem těla. Příponou -stoma (-stomia) se označuje vyústění, otevření dutého orgánu navenek.

Punkční dilatační tracheostomie (PDT) - výkon, kdy je probodnutím, punkcí (punctio) a následnou dilatací do průdušnice vytvořen otvor.

Translaryngeální tracheostomie (TLT) - jedná se o zvláštní typ PDT, kdy při přímé laryngoskopii je vyvedena punkční jehla a mandren z lumina průdušnice na přední stranu krku. Poté se zavede z vnějšku kanyla do trachey.

Intubace - stav, kdy se do průdušnice zavede tracheální rourka s cílem udrţet volné a průchozí dýchací cesty, k toaletě dýchacích cest a prevenci aspirace. (Chrobok, Astl, Komínek, 2004, s.16-17).

PŘÍLOHA č. 2: NÁCVIK PÉČE O TRACHEOSTOMICKOU KANYLU Kanylu čistěte dle potřeby k zachování její průchodnosti pomůcky k čištění tracheostomické kanyly: - čistící kartáček - buničina - tracheostomické čtverečky Postup čištění: Obr. 1 Příprava pomůcek

postavte se před zrcadlo s pomůcka mi

Obr. 2 Odstranění čtverečku z pod TSK

vytáhněte čtvereček zpod kanyly

Obr.3 Otočení „zobáčku“ TSK

uchopte kanylu za „zobáček“, nachází se u ústí otvoru kanyly a „zobáček“ otočte směrem nahoru, pro uvolnění vnitřního pláště

Obr. 4 Vyjmutí vnitřního pláště TSK

vyjměte vnitřní plášť kanyly

Obr. 5 Čištění vnitřního pláště TSK

pod tekoucí vodou vyčistěte kartáčkem vnitřek pláště

Obr. 6 Čištění okolí vnitřního pláště TSK

očistěte okolí pláště i okolí tracheostomatu (okolí kolem slavíka)

Obr. 7 Zasunutí vnitřního pláště TSK

zasuňte zpět vnitřní plášť

Obr. 8 Upevnění vnitřního pláště TSK

„zobáček“ otočte směrem dolů pro fixaci vnitřního pláště a zkontrolujte jestli je vnitřek pláště zafixován, mírným tahem za plášť, nebo jemným zakašláním Obr. 9 Vloţení čtverce pod TSK

vloţte pod tracheostomickou kanylu čistý nastřiţený čtvereček

Obr. 10 Ošetřený pacient

čtvereček si měňte dle potřeby, nesmí být prosáklý (vkládá se pod kanylu pro zabránění macerace okolí tracheostomatu)

zpracováno pro: FN Olomouc, oddělení ORL didaktický konzultant: PhDr. Danuška Tomanová, CSc. (FZV UP Olomouc) odborný posuzovatel: Bc. Kolaříková Zdena (FN Olomouc, oddělení ORL) autorka textu a fotografií: Horáková Alena

PŘÍLOHA č. 3: TYPY TRACHEOSTOMICKÝCH KANYL Obr. 11 Tracheostomická kanyla plastová s manţetou (firma Portex)

Obr. 12 Tracheostomická kanyla plastová bez manţety (firma Portex)

Obr. 13 Tracheostomická kanyla plastová s filtrem (firma Shiley)

Obr. 14 Tracheostomická kanyly plastová (firma Shiley)

Obr. 15 Tracheostomická kanyla kovová

Autor fotografií: Horáková Alena

PŘÍLOHA č. 4: POMŮCKY K PÉČI O TRACHEOSTOMICKOU KANYLU

SPRCHOVÝ CHRÁNIČ Obr. 16 Sprchový chránič

TRACHEOSTOMICKÝ FIX Obr. 17. Tracheostomický fix

„ROLÁČEK“ Obr. 18 „Roláček“

FIXACE TRACHEOSTOMICKÉ KANYLY Obr. 19 Páska k fixaci TSK

SADA NA ČIŠTĚNÍ KANYL OBSAHUJE: - čistící prášek - čistící dóza - čistící kartáček - čistící vatové tyčinky Obr. 20 Dóza s čistícím práškem

Obr. 21 Čistící dóza

Obr. 22 Čistící kartáček

Obr. 23 Vatové tyčinky

Autorka fotografií: Horáková Alena

PŘÍLOHA č. 5: DOTAZNÍK

DOTAZNÍK Váţená kolegyně, váţený kolego, jmenuji se Alena Horáková, jsem studentka 3. ročníku bakalářského, kombinovaného studia na UP, Fakultě zdravotnických věd v Olomouci. Obracím se na Vás s prosbou o vyplnění tohoto dotazníku, který bude pouţit jako výzkumný materiál k mé bakalářské práci, kterou zpracovávám na téma: „Ošetřovatelská péče u pacientů s tracheostomií.“ Výsledky výzkumu budou pouţity v bakalářské práci. Tento dotazník je anonymní. Pokyny pro vyplnění: Neuvádějte zde své jméno. V dotazníku označte pouze jednu odpověď, pokud nebude uvedeno jinak. Předem děkuji za Váš čas a ochotu pro vyplnění dotazníku. S pozdravem Alena Horáková Vaše pohlaví a) ţena b) muţ 2. Kolik je vám let? a) do 20 let b) 21 - 30 let c) 31 - 40 let d) 41 - více let

3. Jaké je vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? a) střední zdravotnická škola s maturitou b) vyšší odborné vzdělání-diplomovaný specialista c) pomaturitní specializační vzdělání d) vysokoškolské vzdělání s titulem Bc. e) vysokoškolské vzdělání s titulem Mgr. .....f) jiné …….......……………………………………………………………………… 4. Kolik let máte praxi? a) 0 - 2 let b) 3 - 5 let c) 6 - 10 let d) 11 - 20 let e) 21 - více let 5. Na jakém oddělení vykonáváte své povolání? .......……………………………………………………………………………………… 6. Tracheostomie je ……………. a) chirurgické otevření průdušnice na povrch kůţe za účelem zajištění dýchání b) protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou c) zavedení endotracheální rourky do průdušnice s cílem udrţení volných a průchodných dýchacích cest 7. Jak často na vašem oddělení ošetřujete pacienta s TSK? a) o pacienta s tracheostomií pečuji pravidelně b) o pacienta s tracheostomií pečuji výjimečně c) o pacienta s tracheostomií jsem ještě nepečoval/a 8. Fixace tracheostomické kanyly …………. a) pod fixační pásku, obinadlo nelze vsunout ani jeden prst b) pod fixační pásku, obinadlo lze snadno vsunout jeden prst c) pod fixační pásku, obinadlo lze vsunout dva prsty

9. Jak často se mění materiál na podloţení tracheostomické kanyly? a) 1 krát denně b) 2 krát denně (ráno a večer společně s hygienou pacienta) c) podle potřeby pacienta d) pouze s výměnou tracheostomické kanyly 10. Jaké pomůcky pouţíváte k odsávání bronchiálních sekretů? (lze označit více odpovědí) a) sterilní jednorázová odsávací cévka b) sterilní rukavice c) jednorázová sterilní pinzeta d) sterilní pinzeta v toulci e) ústenka f) nesterilní rukavice g) odsávačka h) jiné ……………….......………………………………………………………… 11. Jak hluboko se zavádí odsávací cévka do tracheostomické kanyly? a) po konec tracheostomické kanyly b) do vzdálenosti 2-3 cm pod úroveň dolního konce tracheostomické kanyly c) do vzdálenosti 5-8 cm pod úroveň dolního konce tracheostomické kanyly d) k místu pevného odporu 12. Jak často se odsává pacient s tracheostomickou kanylou? a) dle ordinace lékaře b) 3 krát denně c) 5-10 krát denně d) dle potřeby pacienta

13. Označte správný způsob odsávání. Pacient se odsává: a) krátkodobým nepřerušovaným pod tlakem b) při zavádění sterilní odsávací cévky se neodsává, ale při jejím vytahování se přerušovaně odsává c) při zavádění sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává, ale při jejím vytahování se neodsává d) při zavádění a vytahování sterilní odsávací cévky se přerušovaně odsává 14. Máte dostatek pomůcek k ošetřování pacienta s TSK? a) ano b) ne c) jiné ……………………………………………………………………………… 15. Jakými způsoby provádíte zvlhčování dýchacích cest u pacienta s TSK? a) nebulizace b) laváţování c) jiné ……………………………………………………………………………… 16. Co pouţíváte na zvlhčování dýchacích cest u pacienta s TSK? a) fyziologický roztok b) aqua c) jiné ……………………………………………………………………………… 17. Jak poznáte, kdy pacienta odsát? (lze uvést více možných odpovědí) a) při pocitu dušnosti b) nízká hodnota saturace hemoglobinu kyslíkem c) nízká hladina hemoglobinu v krvi d) pokles erytrocytů e) neklid f) dle poslechu pacienta fonendoskopem g) zvýšení tělesné teploty

18. Jaký systém odsávání se pouţívá na vašem oddělení? a) otevřený systém odsávání b) uzavřený systém odsávání c) oba dva systémy d) ţádný 19. Jaké kanyly pouţíváte na vašem oddělení? a) jednorázové - umělohmotné b) kovové c) jiné ……………………………………………………………………………… 20. Máte na vašem oddělení vypracovaný postup k ošetřování pacienta s TSK? a) ano b) ne c) nevím 21. Je ve FN Olomouc vypracovaný ošetřovatelský postup k péči o pacienta s TSK? a) ano b) ne c) nevím 22. Kde jste se poprvé dozvěděli o ošetřovatelské péči o pacienta s TSK? a) konference b) semináře pořádané Vaší klinikou c) škola d) jiné …………...………………………………………………………………… 23. Jakým způsobem získáváte informace ohledně péče o pacienta s TSK? a) internet b) studium odborné literatury c) nezískávám informace

24. Víte, ţe ve FN Olomouc existuje moţnost vyuţití sluţeb edukační sestry z ORL kliniky? a) ano b) ne c) nevím 25. Vyuţíváte moţnost sluţeb edukační sestry z ORL kliniky ? a) ano b) ne

Děkuji Vám za vyplnění dotazníku a Váš čas