Ochrana práv a sociální začlenění uživatelů ústavních sociálních služeb a jejich překážky Právní analýza zkušeností z projektu Součástí projektu Profesní rozvoj pracovníků ústavů Středočeského kraje bylo vzdělávání vedoucích pracovníků ústavů sociální péče také v oblasti ochrany práv uživatelů, a to již převážně na základě nové právní úpravy stanovené zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (dále jen „zákon o sociálních službách“), který nabyl účinnosti 1.1.2007. S účinností tohoto zákona ovšem zanikl pojem „ústav sociální péče“ a tato zařízení se ze zákona stala poskytovateli služby „domova pro osoby se zdravotním postižením“. Nový název služby odráží požadavky zákona na zásadní změnu charakteru a kvality služby. Teoreticky by měla tato služba splňovat požadavky zákona k 1.1.2007. Takový skok je ovšem v praxi nemožný. Požadované komplexní změny lze realizovat jen postupně. Název i zákonem požadované standardy kvality této služby je tedy potřeba chápat jako jeden z dílčích cílů, k jehož dosažení zákon o sociálních službách teprve připravil cestu. Současné „domovy pro osoby se zdravotním postižením“ jsou tedy ústavní zařízení, která převzala celé dědictví ústavů sociální péče. Z hlediska zákonem daného obecného cíle sociálních služeb – sociální inkluze uživatelů, se jeví tento typ služby jako dočasný, určený k transformaci. Jeho úlohou je připravit cestu k „normalizaci“ života lidí, kteří nyní žijí „ústavním“ způsobem života. Jejich postupné začlenění do přirozeného - běžného života s potřebnou mírou podpory, v jejich skutečných domovech. Po cestě k tomuto cíli budou tedy ústavní zařízení muset hledat také svoji budoucí úlohu a podobu. Mohou se zaměřit na služby spojené s bydlením, i poskytovat různé další ambulantní a terénní služby. Poskytování sociálních služeb podle zákona o sociálních službách je založeno na zásadě zakotvené v § 2 zákona. Pomoc a podpora poskytnutá prostřednictvím sociálních služeb musí podporovat rozvoj samostatnosti osob a motivovat je k činnostem, které nevedou k setrvávání v nepříznivé sociální situaci, ale naopak vedou k sociálnímu začleňování. Zákon předpokládá, že dojde k vytvoření sítě dostupných a adekvátních sociálních služeb, které zajistí každému, kdo se ocitne v nepříznivé sociální situaci, možnost znovu „se plně zapojit do ekonomického, sociálního a kulturního života společnosti a žít způsobem, který je ve společnosti považován za běžný“ (§ 3 písm. e)). Na dostatečnou síť sociálních služeb musí navazovat řada dalších fungujících služeb (služby zaměstnanosti, lékařská péče, poradenství v oblasti činění právních úkonů, soudní ochrana, atd.). V době realizace projektu byly velké rezervy ve všech oblastech, které musí fungovat, aby sociální služby mohly vést k zákonem požadovanému cíli – sociálnímu začlenění uživatelů služby „domova pro osoby se zdravotním postižením“. Tři sféry ovlivňující sociální začlenění uživatele V této analýze jsme se zaměřili na právní aspekty poskytování sociálních služeb v ústavních zařízeních z hlediska postavení uživatele, dodržování a naplňování jeho práv, jeho reálné možnosti začlenění do běžného života společnosti. Postavení uživatele a naplňování cíle sociálních služeb ovlivňuje řada faktorů, které můžeme rozdělit do tří hlavních skupin. Některé z těchto faktorů mají pravidla stanovená zákonem o sociálních službách nebo dalšími právními předpisy. Do první skupiny faktorů patří zajištění celkové kvality poskytované služby odpovídající moderní evropské praxi, jejíž základy jsou zakotvené v zákoně o sociálních službách a standardech kvality. Poskytovatel musí zajistit především důsledné dodržování lidských práv a základních svobod (§ 2 odst. 2), tedy neomezovat svobodu pohybu, respektovat právo na soukromí, osobnostní práva, atd. Musí také vytvořit podmínky, aby uživatel mohl s pomocí služby naplňovat svá další lidská a občanská práva (§ 88 písm. c)), jako jsou právo na soukromí, na rodinný a partnerský život, na vzdělání a pracovní uplatnění, kulturní, náboženská, politická a další práva. Zákon a prováděcí předpis obsahuje řadu pravidel a povinností, které směřují k zajištění vysoké kvality poskytovaných služeb (standardy kvality, podmínky pro registraci, požadavky na odbornou způsobilost personálu, inspekce, sankce). Právní předpisy i stanoviska veřejného ochránce práv kladou na poskytovatele vysoké nároky v oblasti dodržování a naplňování lidských práv uživatelů. Kvalita služby je ovšem dána nejen používanými odbornými
1
postupy, ale také technickým, materiálním a personálním zajištěním služby. Služba „domova pro osoby se zdravotním postižením“ se většinou poskytuje v nevyhovujících objektech ústavního typu a s nedostatečným počtem personálu, takže momentálně nelze naplnit požadavky zákona na dodržování a naplňování lidských práv a sociální začleňování uživatelů. Druhou skupinu představuje konkrétní individuální pomoc poskytovaná uživateli při řešení jeho právních a osobních záležitostí. „Pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí“ (§ 35 odst. 1 písm. j)) je jednou ze základních (povinných) činností při poskytování služby „domova pro osoby se zdravotním postižením“. Aby tato pomoc byla skutečně efektivní, vyžaduje, aby sociální pracovníci měli odborné znalosti řady právních norem (např. v oblasti způsobilosti k právním úkonům, sociálních dávek a služeb, zaměstnanosti, odpovědnosti, trestního a občanského práva, lidských práv) a zkušenosti s jejich aplikací. Třetí oblast tvoří celkové společenské prostředí - veřejné mínění ohledně života a práv lidí se zdravotním, zejm. mentálním, postižením, dostupnost adekvátních sociálních a ostatních služeb, technická přístupnost veřejných míst, atd. Ve všech těchto oblastech musí nebo může pro uživatele sociální služby hrát nezastupitelnou úlohu poskytovatel služby. Úspěch jeho práce ovšem nezávisí pouze na něm. Ve všech třech oblastech jeho práce navazuje na vnější prostředí a podmínky. Při sociální práci se odkrývá plastický obraz celkové úrovně rozvoje naší občanské společnosti ve všech podstatných oblastech – státní a veřejná správa, veřejné finance, veřejné mínění, soudnictví, dodržování lidských práv, vymahatelnost práva a právní jistota, úroveň lékařské (např. psychiatrické) péče, ekonomická i faktická dostupnost veřejných i soukromých služeb, koupěschopnost občanů, atd. Výsledný obraz v mnoha bodech není uspokojivý. V následujícím textu uvádíme zkušenosti z vybraných oblastí, které jsou typické při poskytování sociálních služeb lidem s mentálním postižením v ústavních zařízeních a mají z hlediska práv těchto lidí zásadní význam. Omezování způsobilosti k právním úkonům V ústavních zařízeních pro lidi s mentálním postižením je obrovské procento (někde téměř 100%) uživatelů omezených nebo zcela zbavených způsobilosti k právním úkonům. Smyslem tohoto právního institutu je zajistit ochranu osobě, která má sníženou schopnost činit rozhodnutí, před důsledky svých špatných rozhodnutí. Omezení způsobilosti k právním úkonům je ovšem značným zásahem do práv člověka. Možnost právně jednat je předpokladem pro výkon mnoha dalších, i základních lidských, práv. Pokud je omezení nadměrné, vede k nepřípustnému omezení práv člověka, k jeho izolaci, nežádoucímu vyčlenění ze společnosti, ke zhoršení kvality jeho života. V některých ústavních zařízeních službách pomáhali sociální pracovníci svým klientům postupně se osamostatnit již před účinností zákona o sociálních. Někteří klienti tak již žijí v samostatnějších domácnostech a pracují mimo zařízení. Jsou schopni obstarat si do značné míry své běžné záležitosti (nakládat v určitém rozsahu se svými prostředky, koupit si jídlo, cestovat veřejnou dopravou, dojíždět do zaměstnání, jít do kina). Přesto jsou zcela zbavení způsobilosti k právním úkonům. Nemožnost přiměřené právní samostatnosti je pro ně silně demotivující a kontraproduktivní. Brání jim v získávání zkušeností a dovedností, v rozvoji soběstačnosti, prohlubuje závislost na okolí. Omezení způsobilosti k právním úkonům uživatelů pobytových služeb je často mnohem větší, než slouží ochraně jejich zájmů. V minulosti byl velký počet klientů ústavů sociální péče zcela zbaven způsobilosti k právním úkonům z různých zástupných nebo nepřiměřených důvodů (např. lepší naděje na přijetí ústavu, nepotřebují způsobilost, když žijí v ústavu, který se o všechno postará, atd.). Ale i dnes často nejsou v soudním řízení adekvátně posouzeny skutečné schopnosti těchto lidí obstarávat si svoje běžné záležitosti, ani dopady rozsudků do jejich praktického života. Tato situace je odrazem přetrvávajícího veřejného mínění, které zastávají často i rodiny lidí s mentálním postižením, soudci nebo pracovníci v sociálních službách, že pro tyto lidi je lepší, když o jejich životě rozhoduje někdo schopnější – rodina, opatrovník, poskytovatel sociální služby, který ví lépe, co člověk s mentálním postižením potřebuje, než on sám. Tento přístup je v příkrém rozporu s etickými normami vyspělé společnosti, i s moderním pojetím sociálních služeb. Zákon o sociálních službách již vychází z těchto moderních trendů postavených na důsledném respektování individuality, autonomie a všech práv člověka s postižením. Sociální služba je založená na smlouvě mezi poskytovatelem a uživatelem, kterou je poskytovatel povinen srozumitelným způsobem předem projednat s každým uživatelem, a to i v případě, že při podpisu smlouvy je uživatel zastoupen opatrovníkem. Obsah služby je dán individuálním plánem, který sociální pracovník vypracuje za aktivní účasti uživatele. Individuální plán vychází z názoru uživatele na řešení své situace, z jeho potřeb a přání. Zákon o sociálních službách tedy počítá s každým uživatelem jako s aktivním a ústředním činitelem, smluvní stranou a zákazníkem, který určuje náplň
2
služby. Sociální služba má uživateli poskytnout pomoc a podporu v oblastech, které uživatel nezvládne, ale nikoli řešit jeho záležitosti místo něj a bez něj. Při poskytování sociální služby tedy musí být uživatel respektován jako rovnocenný partner, i když jsou jeho rozhodovací schopnosti snížené. Poskytovatel sociální služby se bude muset na základě zákona o sociálních službách zabývat otázkou přiměřenosti omezení způsobilosti k právním úkonům svých uživatelů ze dvou hlavních důvodů. Jak již bylo řečeno, jednou ze základních a povinných činností při poskytování pobytových sociálních služeb je pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a obstarávání osobních záležitostí. Přiměřená úprava způsobilosti k právním úkonům uživatele je jedním z jeho klíčových práv a zájmů. Kromě toho je přiměřená způsobilost k právním úkonům uživatele také nezbytným předpokladem pro jeho adekvátní sociální začlenění, které je cílem poskytované sociální služby. Přílišné omezení způsobilosti k právním úkonům je vážnou překážkou dosažení tohoto cíle. Mnohé ústavy sociální péče si tento problém uvědomovaly a situaci se snažily řešit u soudů již před účinností zákona o sociálních službách. Samy navrhovaly vrácení způsobilosti k právním úkonům svým klientům, nebo klientům s podáním návrhu pomáhaly. Bohužel byly tyto snahy málo úspěšné. Často u soudů narazily na zásadní neporozumění potřebám a skutečným zájmům lidí s mentálním postižením, na nedostatečný zájem a formální přístup, i na nedostatečné respektování práv těchto lidí. Vracení způsobilosti k právním úkonům obyvatelům ústavních zařízení v přiměřeném rozsahu bude tedy nutnou a častou součástí služby „domova pro osoby se zdravotním postižením“. Opatrovnictví S omezením způsobilosti neoddělitelně souvisí opatrovnictví. Výkon opatrovnictví má v ČR také řadu nedostatků, se kterými se potýkají i poskytovatelé sociálních služeb v různých ohledech. V situacích, kdy opatrovnictví vykonávají sami, i v případech, kdy jednají v zájmu uživatele s jeho opatrovníkem, kterým je příbuzný nebo obecní úřad. Při výkonu opatrovnictví vzniká řada komplikací a nedorozumění, na které doplácí uživatel. Úlohou soudem ustanoveného opatrovníka je činit za zastoupeného právní úkony, ke kterým zastoupený není podle rozsudku způsobilý. Opatrovníci ale často nejsou soudem dostatečně poučeni. Neznají dobře své kompetence a překračují je, nebo je nevyužívají, nebo zastoupeného zbytečně a neoprávněně omezují z přehnané obavy o jeho bezpečí a svou případnou odpovědnost. Rozhodují za zastoupeného v jeho osobních věcech, které nejsou právními úkony, nerespektují vůli zastoupeného ani tam, kde je to možné. Tyto nedostatky se vyskytují ve všech variantách opatrovnictví - opatrovnictví vykonávaném poskytovatelem sociální služby, příbuznými i orgánem místní správy (dále „veřejný opatrovník“). Soud ustanovuje opatrovníkem především blízké osoby, nejčastěji příbuzné. Blízké osoby však mnohdy nerozumí správně své úloze opatrovníka a poskytovatelům sociálních služeb se s nimi obtížně domlouvá v zájmu uživatele služby. Není ojedinělé, že ze strany příbuzných dochází k nějaké formě manipulace nebo dokonce zneužívání člověka s mentálním postižením. Dospělý člověk s mentálním postižením je často v rodině uvězněn v pozici „věčného dítěte“. Kromě toho jsou příbuzní se zastoupeným obvykle v potenciální kolizi zájmů, např. ohledně majetku, užívání bytu, budoucího dědictví. Výkon opatrovnictví příbuzným mívá často spíš negativní dopad na přirozené rodinné vztahy. Poskytovatelům sociálních služeb často nezbývá, než vysvětlovat těmto opatrovníkům jejich úlohu. Domluva s opatrovníkem bývá za těchto okolností velmi obtížná. Někdy dokonce stojí poskytovatel před rozhodnutím, jak pomoci uživateli řešit choulostivou záležitost změny opatrovníka z rodiny, pokud je výkon opatrovnictví opakovaně nekvalitní nebo dokonce protiprávní. Pokud soud nenajde pro výkon opatrovnictví jinou vhodnou osobu, pověří opatrovnictvím „orgán místní správy“, tedy tzv. „veřejného opatrovníka“. Dostatečná síť kvalifikovaných a dostupných veřejných opatrovníků však v ČR nikdy nebyla vytvořena. V řadě případů pověřovaní veřejní opatrovníci nemají s opatrovnictvím vůbec žádné zkušenosti. Nerozumí ani problematice opatrovnictví ani specifickým potřebám různých skupin lidí s duševní poruchou (mentální postižení, duševní nemoc, různé typy demencí, senioři, poúrazové stavy, atd.). Výsledkem je, že opatrovnictví buď odmítají, nebo jej vykonávají jen formálně se snahou vyhnout se chybám z neznalosti. Nedostatečné a nekvalitní zastoupení vede k omezování práv zastoupeného. Poskytovatel sociální služby je potom nucen řešit obdobné problémy jako při nekvalitním výkonu opatrovnictví příbuzným uživatele. Pro nedostatek vhodných opatrovníků byli opatrovnictvím často pověřováni právě poskytovatelé sociálních služeb (bývalé ústavy sociální péče, jejich ředitelé nebo zaměstnanci). Poskytovatelé mají výhodu v tom, že disponují odbornými znalostmi problematiky života i práv lidí s duševním postižením a často vykonávali funkci opatrovníka lépe než příbuzní nebo veřejný opatrovník. Výkon opatrovnictví poskytovatelem služby je i v současnosti často jediným možným, nebo nejvíce praktickým řešením. Nicméně tato situace není do budoucna přijatelná, neboť je
3
zde trvalý střet zájmů mezi uživatelem a poskytovatelem služby, který je zároveň opatrovníkem uživatele (vystupuje tedy po celou dobu poskytování služby na obou smluvních stranách). Střet zájmů se projevuje v mnoha každodenních i zásadních situacích. Z praxe jsou známé různé negativní zkušenosti. Např. opatrovníkovi-zaměstnanci skončil pracovní vztah k poskytovateli a opatrovanec-uživatel se stal jeho „rukojmím“ pro vyřizování účtů s bývalým zaměstnavatelem. A co se stane, když uživatel změní poskytovatele? Bude nadále opatrovníkem např. zaměstnanec původního poskytovatele, nebo bude potřeba žádat soud o změnu opatrovníka? Nebo pokud skončí pracovní poměr zaměstnance–opatrovníka, bývalý zaměstnanec pravděpodobně nebude mít zájem být nadále opatrovníkem uživatele nebo dokonce skupiny uživatelů. Bude tudíž opět nutné žádat soud o ustanovení jiného opatrovníka. Pokud je opatrovníkem přímo poskytovatel nebo jeho ředitel, je tato situace od účinnosti zákona o sociálních službách patová, neboť poskytovatel nemůže uzavřít smlouvu o poskytování služby s osobou, kterou sám zastupuje. Uživatel, za kterého uzavírá poskytovatel služby smlouvu sám se sebou, těžko bude napadat plnění smlouvy nebo žádat o změnu nebo ukončení smlouvy, nebo svobodně měnit poskytovatele služby. Z hlediska smyslu institutu opatrovnictví – ochrany zájmů opatrovance je vázání opatrovnictví na pracovní poměr zaměstnanců poskytovatele služby nevhodné a nepřijatelné. Poskytovatelé sociálních služeb jsou si všech aspektů této kolize zájmů vědomi. Již v minulosti podávali návrhy k soudům na ukončení svého opatrovnictví. Pro nedostatek jiných, a to i veřejných, opatrovníků, je však situace těžko řešitelná. Některé soudy navíc tuto kolizi zájmů odmítají vůbec připustit. Z hlediska efektivní ochrany práv a zájmů lidí se sníženou schopností rozhodovat se je podle našeho názoru nezbytné vyřešit systémově stávající situaci zcela nedostatečného zajištění opatrovnictví. Nemohou existovat dohady o tom, zda orgán místní správy může odmítnout výkon opatrovnictví, jestliže soud nemůže ustanovit opatrovníkem jinou osobu, jak se to v řadě případů děje. Ale aby obecní správa mohla výkon opatrovnictví přijmout a vykonávat, musí mít vytvořeny náležité podmínky pro tuto specializovanou činnost. Je potřeba vytvořit síť profesionálních veřejných opatrovníků, dostatečnou co do počtu i odborné připravenosti, metodiku, etický kodex a účinný systém kontroly opatrovnictví vůbec. Veřejný opatrovník musí mít nezbytné odborné znalosti: dobře rozumět právním normám týkajícím se způsobilosti k právním úkonům, opatrovnictví, odpovědnosti, související sociální a zdravotní problematice, etickým požadavkům na výkon opatrovnictví. Takto kvalifikovaný veřejný opatrovník by byl potom připraven jednat v zájmu zastoupeného lépe než kdokoli jiný. Není totiž v kolizi s jeho zájmy ani jako poskytovatel služeb, ani jako rodinný příslušník. Pokud by existovala jasná pravidla a systém kontroly výkonu opatrovnictví, mohly by opatrovnictví vykonávat i specializované organizace, dobrovolníci a samozřejmě i nadále blízké osoby. Měla by existovat možnost odměňování opatrovníků. V rámci veřejného opatrovnictví by mohl být poskytován odborný a metodický servis všem ostatním typům opatrovníků. „Veřejný opatrovník“ by mohl vykonávat dohled nad opatrovnictvím, zpracovávat metodiku opatrovnictví, atd. Tím by mohl převzít a lépe zajistit agendu, kterou jsou v současné době zbytečně zatěžovány soudy. Podporované rozhodování – moderní metoda pomoci lidem se sníženou schopností rozhodovat se Při analýze problematických aspektů omezování způsobilosti a opatrovnictví je potřeba upozornit na širší souvislosti. V ČR se zatím ve velmi široké míře využívá jako hlavní nebo dokonce jediný nástroj ochrany práv lidí s omezenou schopností se rozhodovat tradiční institut omezování způsobilosti k právním úkonům a opatrovnictví. Na mezinárodním poli jsou ovšem již mnoho let diskutovány a přijímány dokumenty a právní normy, které očekávají od účastnických států zakotvení a využívání šetrnějších způsobů pomoci a ochrany zájmů těchto lidí. Zásah do právní způsobilosti se považuje za krajní a do budoucna nežádoucí řešení. V Doporučení č. R(99)4 Výboru ministrů Rady Evropy ohledně Zásad právní ochrany nezpůsobilých dospělých osob, které je aplikováno Evropským soudem pro lidská práva a vztahuje se i na občany ČR, se ČR zavázala zavést šetrnější právní nástroje k ochraně práv těchto lidí. Je potřeba umožnit lidem, kteří jsou si vědomi, že jejich duševní schopnosti se budou postupně, více či méně rychle, snižovat (Alzheimerova choroba, opakované mrtvice, stařecká demence) aby v době, kdy jsou ještě schopni o sobě plně rozhodovat, mohli závazně upravit svoje poměry podle své vůle do budoucna. Tito lidé i lidé se sníženou schopností se rozhodovat by měli mít možnost využívat k řešení své situace v podstatně větší míře právní nástroje jako je zvláštní plná moc, předem projevená vůle, neplatnost právního úkonu apod. Nejdůležitějším a nejnovějším dokumentem týkajícím se také způsobilosti k právním úkonům je nová Úmluva o právech osob se zdravotním postižením, č. 61/106, přijatá VS OSN v prosinci 2006, kterou ČR podepsala. Tato mezinárodně právní norma zakotvuje, že lidé s postižením mají právní způsobilost ve všech oblastech života na stejném základě jako ostatní a že mají nárok na podporu potřebnou k realizaci své právní způsobilosti. Vychází z
4
přesvědčení, že i člověk se sníženou schopností rozhodovat se má právo na autonomii, právo činit podle svých možností vlastní rozhodnutí a nést přiměřeně jeho důsledky. Musí mít možnost projevit a realizovat v co největší možné míře svoje zájmy, přání, potřeby, svoji osobnost, svůj život. Těmto lidem je poskytována pomoc a podpora v různých oblastech života a stejně tak ji potřebují i v oblasti právních úkonů. Nepřejí si ani v oblasti právních úkonů, aby někdo rozhodoval a žil místo nich. Podpora v mnoha oblastech života je jim poskytována formou sociálních služeb. V oblasti rozhodování a činění právních úkonů musí být také vytvořen vhodný systém pomoci a podpory. Není přijatelné, aby někdo rozhodoval místo těchto lidí, jak je tomu běžně při výkonu opatrovnictví. V zahraničí se odborníci již delší dobu zabývají koncepcí tzv. „podporovaného rozhodování“ („supported decision making“), které vyhovuje požadavkům Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením. Ve světle nové Úmluvy bude potřeba zabývat se i v ČR otázkou, jak právně implementovat její ustanovení týkající se zachování plné právní způsobilosti i lidem se zdravotním postižením. Bude potřeba vytvořit novou právní koncepci této oblasti. V jejím rámci budou hrát větší roli právní nástroje méně omezující než zásah do způsobilosti k právním úkonům. Měla by se zásadně lišit od koncepce, která je zatím obsažena v návrhu novely občanského zákoníku. Ten zatím neodráží mnohaleté mezinárodní dění v této oblasti. V ČR např. Doporučení Výboru ministrů Rady Evropy R (99) 4 ohledně principů ochrany nezpůsobilých občanů nebylo veřejně diskutováno. Bude potřeba vytvořit systém poradců pro podporované rozhodování. Ten by mohl vycházet z transformovaného veřejného opatrovnictví. Mohl by dále zahrnovat síť neformálních poradců jako jsou dosud opatrovníci–blízké osoby a mohl by být zajišťován také specializovanými institucemi. Platily by pro něj stejné požadavky na odbornou úroveň a kontrolu jako pro veřejné opatrovnictví. Hlavní rozdíl by byl v tom, že poradce poskytuje člověku s postižením asistenci, rozhoduje s ním, nikoli místo něj. Případy osob, které o sobě nemohou rozhodovat vůbec, jsou extrémní a menšinové. Jistě je ale nutné a možné i v novém pojetí zabezpečit adekvátně jejich potřeby. Požadavek maximálního respektování vůle člověka s postižením ve všech jeho záležitostech však musí platit už v současném, stejně jako v budoucím systému. Osobní svoboda, svoboda pohybu a problematika odpovědnosti Lidé s tělesným i mentálním postižením mají specifické potřeby, ale stejná práva jako kdokoli jiný. Právě sociální služby mají zajistit potřebnou pomoc a podporu, aby tito lidé mohli v největší možné míře realizovat všechna svá práva a žít běžným způsobem v přirozeném prostředí. Podle zákona o sociálních službách se nesmí stát, aby sociální služba nebyla schopna zajistit adekvátní podporu anebo dokonce ještě zhoršila situaci uživatele. Podmínky v ústavních zařízeních ovšem bohužel tento požadavek neumožňují splnit. Lidé s tělesným i mentálním postižením potřebují k realizaci řady svých základních práv (právo na vzdělání, pracovní uplatnění, rodinný život, život v běžném prostředí, politická, občanská a kulturní práva, atd.), jejichž předpokladem je svobodný pohyb, pomoc poskytovanou prostřednictvím sociální služby. Budovy ústavních zařízení ale často nevyhovují potřebám služeb, a to ani svým umístěním (mimo obce) ani po konstrukční stránce (nejsou bezbariérové). Počet personálu je většinou nedostatečný pro zajištění individuální práce a osobní asistence. Nejsou k dispozici dopravní prostředky v potřebném množství. Podle názoru veřejného ochránce práv tyto skutečnosti nejsou přijatelným důvodem pro omezení práv uživatelů služby. Situaci bude tedy nutné v budoucnosti radikálně změnit. V podmínkách ústavních zařízení nebude řada poskytovatelů schopna naplnit v tomto směru standardy kvality sociálních služeb a dodržet požadavky zákona o sociálních službách. Bude potřeba celková transformace pobytových sociálních služeb. Ústavní budovy bude potřeba nahradit objekty, které umožní poskytovat sociální služby včetně bydlení v náležité kvalitě. V průběhu projektu jsme se setkávali s otázkou, jak postupovat v konkrétních případech, aby nedocházelo k omezování práv uživatele, např. osobní svobody, svobody pohybu a mnoha dalších s nimi související práv, a aby byla zároveň zajištěna přiměřená bezpečnost pro uživatele. Jak může poskytovatel předejít vzniku škody a své odpovědnosti, při respektování všech práv uživatele. vyšlo najevo, že ohledně těchto právních otázek zásadní důležitosti panuje značná nejistota. Podle současného veřejného mínění, často i odborné veřejnosti, se považuje generelní omezování práv těchto lidí v mnoha oblastech života, podobně jako při výkonu opatrovnictví, za legitimní, s odůvodněním, že tak bude jejich život více bezpečný. Tím se ovšem pomíjejí závažné otázky, zda používaná omezení odpovídají skutečným rizikům, zda např. nadměrné omezení rizika není pro člověka stejně destruktivní jako riziko samo, jestli tito lidé sami dávají přednost minimalizaci rizika před svojí svobodou a plnohodnotným prožíváním života, kdo, za jakých okolností a podmínek je oprávněn vůbec nějaká omezení stanovit nebo dohodnout. Je tedy nezbytné systematicky působit na veřejné mínění, počínaje rodinami uživatelů, přes opatrovníky, veřejnou správu, soudy, až k nejširší veřejnosti, aby byla problematika správně pochopena.
5
Odborníci v sociální oblasti, jak bylo naznačeno, nemají potřebný vhled do této problematiky. Otázka rizik, odpovědnosti a respektování práv uživatelů se přitom prolíná celým procesem poskytování služby, mnoha situacemi každodenního života uživatele. Poskytovatel sociální služby nemá vždy jasný přehled o tom, jaká jsou pravidla a meze pro odpovědnost poskytovatele, uživatele, opatrovníka, jaká jsou práva uživatele a jak mohou být v této souvislosti dotčena, atd. Ze snahy předejít riziku a škodě na straně uživatele a vzniku odpovědnosti na straně poskytovatele tak často dochází k omezování práv uživatele souvisejících se svobodným pohybem. To je potom také zásadní překážka sociálního začleňování uživatele. Proto by si poskytovatelé sociálních služeb a jejich zaměstnanci měli podrobně osvojit problematiku rizika a odpovědnosti v souvislosti s lidskými právy. Její znalost je základním předpokladem pro zajištění kvalitní služby při přísném dodržování práv uživatele. V současné době však není k dispozici dost soudních rozhodnutí ani odborné literatury, které by byly poskytly spolehlivé vodítko. V závěru projektu publikovalo občanské sdružení Portus Praha příručky pro poskytovatele, zaměstnance a uživatele zabývající se otázkami dodržování práv, rizik a odpovědnosti při poskytování sociálních služeb pro lidi s mentálním postižením. Jsou prvním ucelenějším pojednáním o této problematice v návaznosti na zákon o sociálních službách. Mohou být dobrým vodítkem při tvorbě vnitřních předpisů a smluv o poskytování služby podle zákona o sociálních službách. V současné době také probíhá vzdělávání poskytovatelů sociálních služeb a inspektorů kvality. Další podrobnější rozbor těchto témat, zejména za účasti právních odborníků, by byl ovšem každopádně přínosný. Opatření omezující pohyb Zákon o sociálních službách uzákoňuje v § 89 možnost poskytovatele služby použít v krajních případech opatření omezující pohyb osoby. Pravidla a podmínky pro použití opatření, které závažným způsobem omezuje základní práva uživatele, musí zákon stanovit jednoznačně. Jejich používání musí být zcela transparentní a musí být vytvořen systém efektivní kontroly vylučující možné zneužívání. Jasná pravidla ovšem slouží i právní jistotě poskytovatele služby, neboť porušení povinností vyplývajících z § 89 je závažným správním deliktem, za který je možné uložit vysokou pokutu. Z tohoto pohledu má § 89 některé vážné nedostatky. Praxe ukázala, že poskytovatelům není zcela jasná formulace odst. 1, ve kterém se specifikuje situace odůvodňující užití opatření omezujícího pohyb. Stanoví se zde, že opatření omezující pohyb je možné použít v případě přímého ohrožení zdraví nebo života uživatele nebo jiné osoby. Z této formulace poskytovatelům není zřejmé, že se jedná o přechodnou krátkodobou situaci spočívající v náhlé agresi uživatele. Tím vznikly dohady o tom, co všechno je opatřením omezujícím pohyb. Jestli sem patří např. různé pomůcky jako např. postranice u postelí k zamezení pádu z postele, připevnění uživatele k opoře, aby mohl vůbec sedět nebo se pohybovat. Podle smyslu textu zákona lze dovodit, že prostředky používané dlouhodobě k jiným účelům, než je řešení přímého ohrožení zdraví nebo života osob agresivním chováním uživatele, nejsou opatřením omezujícím pohyb ve smyslu § 89. To ovšem neznamená, že jsou všechny přípustné a používají se v souladu s právními předpisy. Je důležité především určit, zda takový prostředek skutečně omezuje pohyb uživatele, nebo jestli naopak např. brání pádu nepohyblivého uživatele. Prostředek, který skutečně uživatele omezuje, není možné používat bez jeho souhlasu a dohody s ním o pravidlech používání, v souladu se zákonem a odbornou praxí. Vždy je třeba hledat co nejméně omezující techniky. Stejně tak jakékoli jiné pomůcky musí být používány se souhlasem, v souladu se zákonem a nejlepší odbornou praxí. Pro úplnost dodáváme k odst. 1, že z hlediska legislativně – technického obsahuje špatnou formulaci. Stanoví se zde, že „opatření omezující pohyb“ je možné použít v případě „přímého ohrožení zdraví a života“ uživatele „nebo zdraví a života jiných fyzických osob“. Tato formulace znamená, že by bylo možné opatření použít pouze v případě, že je ohroženo zároveň „zdraví i život“ osoby. To nedává smysl. Zákonodárce měl zřejmě na mysli „buď zdraví nebo život“, tedy jako důvod postačí cokoli z toho a nemusí jít vždy i o ohrožení přímo života. Závažný problém vzniká na základě znění odst. 3. V něm se stanoví, že „před použitím opatření omezujícího pohyb je zapotřebí souhlasu lékaře, kterého je poskytovatel vždy povinen přivolat...“. Toto ustanovení má chránit uživatele před zneužitím opatření. Nicméně tento postup je zcela nereálný. Je vyloučeno stihnout zavolat lékaře před použitím fyzických úchopů a v podstatě i před umístěním do místnosti zřízené k bezpečnému pobytu. Teoreticky by to bylo možné před aplikací léků. Prakticky ale v řadě míst za takovým účelem psychiatr se záchrannou službou nepřijede, neboť to v mnoha případech není z lékařského pohledu účelné (často nejde o záchrannou lékařskou pomoc, aplikují se léky, které pro tyto situace již uživateli jeho pravidelný lékař předepsal). Hlavním smyslem povinného přivolání lékaře měla zřejmě být přítomnost nezávislého odborníka. Zajistit, že lékař bude ochoten přijet, alespoň když to vůbec stihne, ale není v kompetenci poskytovatele. Za nesplnění této
6
povinnosti však hrozí poskytovateli postih. Nabízí se myšlenka, jestli by ochraně zdraví, života i práv přítomných osob nepomohla lépe asistence policie. Věc spadá do její kompetence, je po všech stránkách vybavena k rychlému zásahu a k ochraně osob, a účel přítomnosti nezávislé kompetentní instituce splní stejně dobře jako lékař. I v tomto případě však platí, že většinou nebude možné policii přivolat před použitím dvou nejmírnějších opatření (fyzických úchopů a místnosti určené k bezpečnému pobytu). Proto by se mohla formulace v zákoně změnit např. ve smyslu „neprodleně“. Je ovšem otázkou, zda přivolání policie nemá být spíš možností než povinností poskytovatele. K ochraně uživatele před zneužitím opatření omezujícího pohyb by měly sloužit do budoucna především jiné mechanismy. Poskytovatel by měl mít povinnost nahlásit každé použití opatření omezujícího pohyb se všemi údaji, které zaznamenává do evidence, vhodnému úřadu. Mohla by to být inspekce sociálních služeb, krajský úřad (pokud není zřizovatelem), apod. Používání těchto opatření by bylo transparentní. Příslušný úřad by měl dobrý přehled a srovnání a mohl by iniciovat nebo provést vhodná opatření. Uvažujeme zde, jak zajistit dodržování práv uživatele při použití tohoto krajního prostředku. Mnohem důležitější ovšem je první věta § 89 odstavce 1: „Při poskytování sociálních služeb nelze používat opatření omezující pohyb osob“, (s výjimkou případů...). A ustanovení odst. 5: „Poskytovatel sociálních služeb je povinen poskytovat sociální služby tak, aby metody poskytování těchto služeb předcházely situacím, ve kterých je nezbytné použít opatření omezující pohyb. Ze zahraničních i tuzemských zkušeností je zřejmé, že agresivní chování uživatelů se radikálně snižuje, pokud žijí v co nejpřirozenějším prostředí, se zajištěním dostatečného soukromí, individuální práce a vhodné denní náplně. Přes značné úsilí řady poskytovatelů služeb není možné za daných podmínek v ústavních zařízeních zajistit uživatelům prostředí, které odpovídá těmto požadavkům. Změnit radikálně tuto situaci často převyšuje možnosti i kompetence jednotlivých poskytovatelů. I naplnění účelu § 89 může být dosaženo jen uskutečněním celkové transformace ústavních zařízení. Pracovní uplatnění Pracovní uplatnění je základní součástí sociálního začlenění člověka. V ústavních zařízeních žije řada lidí, kteří jsou schopni v nějaké míře pracovat. Poskytovatelé se již snaží uvádět práci vykonávanou uživateli služby do souladu s pracovněprávními předpisy. Někteří uživatelé pracují tedy v pracovněprávním vztahu, na základě pracovní smlouvy nebo dohody podle zákoníku práce. Někteří uživatelé pracují pro poskytovatele služby (v prádelně, v údržbě, úklidové práce), jiní v chráněné dílně, případně i na otevřeném trhu práce. Nějakou práci ovšem vykonává většina uživatelů. Existují nejasnosti o povaze různých typů práce, kterou uživatelé při pobytu v zařízení vykonávají. Je nezbytné, aby se především rozlišovala práce uživatelů, kterou vykonávají pouze pro svou vlastní potřebu (péče o svůj prostor, o své věci, svoji domácnost), nebo jako zájmovou činnost, která samozřejmě není prací ve smyslu zákoníku práce, od výše uvedených prací, na které se vztahují pracovněprávní předpisy a za které náleží mzda. V těchto dvou případech je situace poměrně přehledná. Velká nejistota však panuje ohledně tzv. pracovní terapie. Pod tím se většinou rozumí práce, při které uživatelé teprve získávají pracovní návyky a dovednosti. Jejich práce nedosahuje takové kvality, aby mohla být vykonávána za mzdu. V podstatě odpovídá práci v sociálně terapeutické dílně (§ 67 zákona o sociálních službách). Tento typ práce je zneužitelný a proto by měl mít pravidla stanovená vnitřním předpisem. Musí být zjevné, že je tato činnost koncipována a vykonávána skutečně pro potřeby klienta, v souladu s jeho individuálním plánem, a nikoli spíš pro potřeby poskytovatele. Podle našeho názoru by její součástí měla být i možnost, byť minimálního, odměňování. Člověk s mentálním postižením se učí zejména prostřednictvím praktických zkušeností. Proto by měl mít možnost zjistit, že za práci každému náleží odměna. Vyzkoušet si vztah mezi množstvím a kvalitou práce a odměnou. Zkušenost odměny je pro něj nezbytná součást motivace. Ještě stále je bohužel možné se setkat s praxí, kdy jsou uživatelé na základě rozhodnutí poskytovatele zapojováni do pravidelné každodenní několika hodinové práce pro zařízení nebo do domácí výroby pro externí firmu bez náležité dohody a odměny. V tomto případě se jedná o nucenou práci a dochází k vážnému porušování práv uživatele. Příprava na pracovní uplatnění a poskytnutí pomoci k získání práce je podstatnou součástí služby „domova pro osoby se zdravotním postižením“. Sociální služba by měla zajistit pomoc zejména ve fázi získávání pracovních dovedností a návyků a při kontaktování navazujících služeb zaměstnanosti. Ve smyslu maximálního sociálního začlenění by měli být uživatelé připravováni na pracovní uplatnění pokud možno na otevřeném trhu práce. Chráněné dílny poskytují menší možnost sociálního začlenění. Z tohoto pohledu je výhoda, pokud jsou alespoň situovány mimo zařízení poskytující služby. Nejmenší sociální začlenění je dosaženo, pokud uživatel pracuje pro poskytovatele v místě, kde i bydlí.
7
Na podporu při přípravě k pracovnímu uplatnění poskytovanou v rámci sociální služby by měly navazovat služby zaměstnanosti. Podle zákona o zaměstnanosti mají lidé se zdravotním postižením nárok na všechny služby zaměstnanosti jako ostatní. Navíc má úřad práce povinnost při zprostředkování zaměstnání věnovat zvýšenou péči mj. uchazečům o zaměstnání se zdravotním postižením. Tito lidé mají nárok na pracovní rehabilitaci a na zvýšenou ochranu na trhu práce. Zákon poskytuje různé další možnosti podpory zaměstnávání lidí se zdravotním postižením. V praxi ale nebylo vůbec zvykem, aby lidé žijící v ústavech sociální péče využívali služby úřadů práce. V poslední době se začínají i lidé žijící v ústavních zařízeních s pomocí poskytovatele obracet na úřady práce. Málokdy však zde naleznou ochotu a účinnou pomoc. Velmi často dochází k tomu, že úlohu úřadu práce tedy plní pro své uživatele poskytovatel služby. To poskytovatele nepřiměřeně zatěžuje. Obvykle je to však jediná účinná cesta, jak získat pro uživatele zaměstnání. Tato situace je značně neuspokojivá. Velmi účinnou specializovanou pomoc při hledání zaměstnání poskytují lidem s mentálním postižením agentury podporovaného zaměstnávání. Tyto agentury působí i při některých zařízeních sociálních služeb. Významná část agentur, které zřizují občanská sdružení nebo jiné formy neziskových organizací, se však v současné době potýká s nedostatkem finančních prostředků na svoji činnost. K této situaci přispěly výsledky dotačního řízení pro poskytovatele sociálních služeb pro rok 2007, kdy řada zavedených organizací získala dotaci pod hranicí udržitelnosti pro poskytované služby. V druhém kole dotačního řízení se situace u některých poskytovatelů podporovaného zaměstnávání mírně zlepšila, ale pro několik zavedených agentur zůstává stále nepříznivá. Navzdory výborným výsledkům agentur při získávání zaměstnání pro osoby těžko umístitelné na trhu práce, stojí každoročně poskytovatel pracující touto metodou před otázkou, z čeho bude financovaná. Zásadním problémem je, že podporované zaměstnávání jako metoda není upravena žádnou zákonnou normou. Podporované zaměstnávání nebylo zahrnuto ani do zákona o zaměstnanosti ani do zákona o sociálních službách, přestože plní nezastupitelnou úlohu v obou oblastech. V souvislosti s pracovním uplatněním uživatelů služby „domova pro osoby se zdravotním postižením“ vyvstala v poslední době nová závažná otázka. Stává se, že uživateli nestačí např. jeho plný invalidní důchod na úhradu za ubytování a stravu. Pokud uživatel dosáhl nějaké možnosti pracovního uplatnění, poskytovatel pak požaduje, aby dokryl úhradu z tohoto příjmu. Stane se tak, že uživateli z jeho mzdy nezbude nic. Zůstane mu pouze 15% příjmu jako kapesné, na které by měl nárok i kdyby vůbec nepracoval. Tato praxe je z hlediska sociálního začlenění osob zejména s lehčím zdravotním postižením zcela kontraproduktivní. Nejenže uživatelé ztrácí motivaci k práci, ale ztrácí také možnost využívání běžných zdrojů. Nemají žádné peníze na to, aby zaplatili za kadeřníka, pedikúru, cestovali na vlastní náklady k lékaři, do města, na návštěvy, na kulturní akce. Pracovní uplatnění uživatelů by logicky mělo směřovat i ke zvyšování jejich soběstačnosti. V této situaci je však zcela vyloučeno, aby si našetřili na případné budoucí samostatnější bydlení, život mimo zařízení, s využitím služeb s menší mírou podpory. Proto se domníváme, že úhrada pobytu a stravy by se měla provádět maximálně z invalidního důchodu (jehož výše by logicky měla stačit k pokrytí životních nákladů) a příspěvku na péči (náklady za skutečně poskytnuté služby). Příjem z pracovní činnosti by měl zůstat uživateli v plné anebo alespoň částečné výši např. 70% mzdy. Po desetiletích praxe v bývalých ústavech sociální péče, kdy se s běžným pracovním uplatněním uživatelů v podstatě nepočítalo a bylo běžné, že uživatelé pracovali v zařízení bez jasných pravidel, dohod, případně náležité odměny, se mnohé podstatně mění. I tak má pracovní uplatnění uživatelů v různých zařízeních ještě různé rezervy z hlediska dodržování jejich práv i naplňování cíle sociální služby – sociálního začlenění. Z výše uvedených zkušeností opět vyplývá, že některé postupy mohou či musí změnit poskytovatelé sami, ale některé věci vyžadují systémovou změnu, organizační či právní, a efektivní fungování navazujících veřejných služeb. Práva v oblasti soukromého života Do této skupiny práv můžeme zahrnout různorodá lidská a občanská práva, kterými každý člověk realizuje a naplňuje svůj život v nejrůznějších oblastech - právo na respektování soukromí, na nedotknutelnost obydlí, na partnerský a rodinný život, náboženská práva, politická práva včetně volebního práva, právo na zdravotní péči, na přístup ke kulturnímu bohatství, atd. Při poskytování sociálních služeb, jak již bylo řečeno v úvodu, nejde jen o to, aby, jako při jakékoli jiné lidské činnosti, nedocházelo k porušování lidských práv nevhodným jednáním (např. zásah do osobní svobody, svobody pohybu, do soukromí, ochrany osobních údajů). Sociální služby mají navíc zásadní úkol pomoci uživatelům realizovat svá lidská práva, která sami bez pomoci jiné osoby nemohou naplnit vůbec nebo jen v omezené míře (právo na vzdělání, na pracovní uplatnění, rodinný život, svobodný pohyb, sociální, kulturní a politická práva, soudní ochrana, atd.). Naplnění zákona o sociálních službách naráží i v oblasti práva na soukromý život na stejné překážky jako v oblasti svobody pohybu. Nedotknutelnost obydlí, soukromí,
8
partnerský život lze v podmínkách ústavních zařízení zajistit jen ve velmi omezené míře. Velké společné objekty obývané velkým množstvím klientů většinou stejného pohlaví, situované mimo běžnou zástavbu na samotu, představují pro realizaci soukromého života uživatelů v podstatě nepřekonatelnou překážku. Stejně tak možnost individuální práce s uživateli je limitovaná nedostatečným množstvím personálu a technickým řešením budov. Personál nemá také mnohdy dostatečné odborné vzdělání a dovednosti. Zaměstnanci jsou často přetíženi po všech stránkách. Je obtížné zajistit individuální dopravu, což je velká překážka realizace práv uživatelů zejména v místech, která jsou obtížně dostupná veřejnou dopravou. Samostatným problémem je zajištění kvalitní lékařské péče a svobodné volby lékaře, zejména na úrovni praktických lékařů a ambulantních specialistů – zejm. psychiatrů. Místní lékaři nemají zájem nebo nejsou schopni pojmout v tak velkém množství (obvykle několik desítek lidí) klientelu z řad lidí s mentálním postižením žijících v ústavních zařízeních. I proto stále existuje praxe, že všichni uživatelé mají jednoho společného lékaře, který dojíždí do zařízení v menších či větších intervalech a ordinuje poněkud paušálně. Poskytovatelé mají obecně velmi malé povědomí o tom, že volební právo mají i lidé s omezenou způsobilostí k právním úkonům, že překážkou volebního práva je pouze zbavení způsobilosti k právním úkonům. Není zvykem, že by uživatelé s omezenou způsobilostí k právním úkonům byli zapsaní na seznamu voličů a nemohou tak své volební právo vykonávat. Není také běžnou praxí přibližovat těmto lidem dění v oblasti politiky nebo otázku náboženství a umožnit jim získat zkušenosti, vytvořit si názor, či morální postoj. Různými aspekty problematiky práva soukromí uživatelů se podrobně zabývá Zpráva veřejného ochránce práv z návštěv zařízení - Ústavů sociální péče pro tělesně postižené dospělé z dubna 2006, která odráží stav přetrvávající v řadě zařízení dodnes. Upozorňuje se zde na velmi významný aspekt lidské svobody a všech ostatních práv – právo uživatele rozhodovat o sobě, volit si průběh dne, průběh svého života. Zpráva je v ČR ojedinělým a důležitým vodítkem pro porozumění šíři a obsahu lidských práv, která mohou být dotčena při poskytování sociálních služeb. Obsahuje rozbor konkrétních negativních nebo rizikových situací a navrhuje opatření k zavedení dobré praxe. Naše zkušenosti se shodují se zjištěními uvedenými ve zprávě. Důležité je, že na základě zákona o sociálních službách se začínají věci měnit i v této oblasti. I zde však platí, že bez zásadních systémových změn přesahujících možnosti jednotlivých poskytovatelů není možné splnit nároky na dodržování lidských práv uživatelů tak, jak vyplývají z našeho právního řádu. Problematika psychiatrického onemocnění a některých dalších diagnóz uživatelů sociálních služeb Z hlediska ochrany práv uživatelů je velmi závažným tématem psychiatrická léčba a medikace. Často se stává, že se používá jako prevence problémového chování vysoká medikace psychofarmaky a jako následné opatření nebo při opakovaném problémovém chování uživatele jeho dočasné umístění do psychiatrické léčebny. Často se pak uživatelé vracejí z léčebny v psychicky velmi špatném stavu. Zákon o sociálních službách nabízí zřejmě k řešení problémového chování zavedení služby „domova se zvláštním režimem“. Snaha o hledání jiného řešení, než je umisťování lidí s problémovým chováním do psychiatrických léčeben, je chvályhodná. Domníváme se ale, že řešení sociální situace těchto lidí by mělo vycházet především z kvalitního posouzení skutečných příčin jejich problémového chování. Pokud je problémové chování způsobeno primárně duševní nemocí, je jistě potřebná také vhodná léčba. V mnoha případech je ovšem příčinná souvislost opačná. Problémové chování nebo dokonce vznik duševní nemoci pramení z dané životní situace. Pro mnoho lidí s mentálním postižením je život ve velkých zařízeních s nedostatkem soukromí, klidu i přiměřených volnočasových aktivit zcela nevyhovující, nepřiměřeně zatěžující psychiku. Uživatelé jsou v těchto zařízeních vystaveni mnoha neovlivnitelným situacím a vjemům a podrobeni do značné míry společnému, neindividualizovanému režimu dne. Tyto vlivy představují velkou zátěž pro psychiku uživatelů a mohou vyvolávat vznik duševních onemocnění. Proto se domníváme, že je potřeba věnovat hlavní pozornost prevenci vzniku problémového chování při poskytování sociálních služeb, spíše než způsobům a pravidlům jeho následného řešení. V současné době může mít alternativa k umísťování do psychiatrických léčeben ve formě specializované služby „domova se zvláštním režimem“ svůj význam. Do budoucna bychom ale doporučovali radikálně přizpůsobit sociální služby skutečným potřebám uživatele. Naplňováním zákona o sociálních službách vytvořit v sociálních službách podmínky pro dodržování a realizaci všech lidských práv uživatelů na úrovni, kterou naznačuje „Zpráva“ veřejného ochránce práv a která zajistí uživatelům nezbytnou psychickou pohodu. Podle zkušeností z jiných evropských států není potřebné ani vhodné separovat lidi s duální diagnózou do speciálních zařízení, která povedou k jejich dalšímu sociálnímu vyčlenění a tedy opačnému efektu, než který má mít sociální služba. Kvalitní běžná sociální služba by měla zajistit vhodnou odbornou pomoc vycházející z individuálních potřeb i uživatelům s duální diagnózou a především předcházet
9
vzniku duševních onemocnění. Problémové chování, používání restriktivních opatření nebo nutnost psychiatrické ústavní léčby uživatelů sociálních služeb jsou pak výjimečné. Není potom ani potřeba věnovat tolik pozornosti vytváření podrobných a dokonalých pravidel restrikcí. Mapováním psychiatrické medikace v ústavních zařízeních v rámci projektu bylo zjištěno, že uživatelům je věnována do značné míry formální péče. Lékaři nepracují týmově se sociálními pracovníky tak, aby mohly být zjištěny příčiny a okolnosti projevů duševní nemoci a stanovena vhodná opatření k ucelenému řešení případu. Většinou pouze předepisují levné léky, jejichž dávky se případně stále zvyšují. Je alarmující, že dlouhodobě předepisované dávky neuroleptik někdy až dvojnásobně přesahují doporučenou terapeutickou dávku, dlouhodobě se užívají útočné dávky, léky se podávají depotně. Zařízení sociálních služeb má v tomto směru potom spíš charakter psychiatrické léčebny. Tato praxe výrazně poškozuje nejen práva a zájmy uživatelů, ale ohrožuje jejich zdraví nebo dokonce život, a je nutné ji změnit. Při hledání přirozeného provázání sociálních služeb a psychiatrické zdravotní péče je nezbytné vyřešit také situaci lidí s duševním onemocněním, kteří dlouhodobě pobývají v psychiatrických léčebnách, přestože jejich stav není akutní. Jediným důvodem pro pobyt v psychiatrické léčebně je, že potřebují pomoc v některé oblasti života a tzv. nemají, kam jít. Tuto pomoc by měly zajistit právě sociální služby. Jedná se většinou o potřebu vhodného bydlení a určité asistence. Pokud lidé s duševním onemocněním žijí doma, jsou často v obdobné situaci. Neobejdou se bez šetrné pomoci ve zmíněných oblastech. Vhodné sociální služby však nejsou dostupné. Sociální pracovníci obecní správy jsou zvyklí zajisti těmto lidem „pomoc“ pouze prostřednictvím omezení či dokonce zbavení způsobilosti k právním úkonům. To je značně nešetrný a velmi málo účinný postup. I pro tyto skupiny osob musí existovat především adekvátní sociální služby. Nebude potom docházet ke zbytečnému a neodůvodnitelnému zatěžování zdravotnictví záležitostmi, které patří do působnosti sociální péče. A nebude docházet k nepřijatelným zásahům do způsobilosti k právním úkonům pouze proto, že neexistuje nabídka pomoci osobám, které ji potřebují, formou adekvátní sociální služby. Nedostatečná síť a škála sociálních služeb Mnozí obyvatelé ústavních zařízení by potřebovali jiný typ služby, s menší podporou a také menšími náklady. Zatím žijí v těchto zařízeních lidé s naprosto různou mírou potřebné podpory. Jsou tu lidé těžce postižení a zcela, celodenně odkázaní na péči jiné osoby a zároveň lidé velmi samostatní. Ze zákona je však každý uživatel povinen hradit služby ve výši celého svého příspěvku na péči a má nárok na všechny základní činnosti, které jsou součástí dané služby. Není možné dohodnout si ve smlouvě jednotlivé činnosti za přiměřenou část příspěvku na péči. Tato právní úprava vylučuje např. možnost, aby uživatel využíval některé specializované služby jiného poskytovatele, jak by odpovídalo tržním prvkům nové právní úpravy. Domníváme se, že není vhodné stanovit zákonem paušální výši úhrady za službu domova pro osoby se zdravotním postižením a pevný obsah služby, neboť to zásadně omezuje smluvní volnost uživatele i poskytovatele. Pokud však neexistuje síť vhodných služeb, uživatelé ústavních zařízení stejně nemají možnost volby. Nemohou si vybrat službu, která by lépe odpovídala míře jejich potřeb a tím okamžitě zlepšila jejich sociální začlenění. V současné době zajišťují ústavní zařízení odborné činnosti pomáhající uživatelům ve všech oblastech života (strava, bydlení, asistence v domácnosti, osobní hygiena, zajištění vzdělávání, pomoc při pracovním uplatnění, různé terapie a rehabilitace zejm. pro osoby s tělesným a kombinovaným postižením, apod.). To je odborně, personálně i ekonomicky nesmírně náročné, zejména pokud se tak široký komplex služeb má poskytovat ve vysoké kvalitě počtu klientů omezenému kapacitou zařízení. Převážná většina odborných činností, které v současné době zajišťují výhradně pro své uživatele, jsou přitom shodné se základními činnostmi dalších sociálních služeb. Jedná se např. o osobní asistenci, pečovatelskou službu, odlehčovací služby, centra denních služeb, denní a týdenní stacionáře, podporu samostatného bydlení, chráněné bydlení. Některá ústavní zařízení si proto chtějí registrovat zvlášť jednotlivé služby, jak je definuje zákon o sociálních službách. Tím by se tyto služby diversifikovaly, specializovaly a otevřely široké veřejnosti v dané lokalitě. To by bylo pro komunitní plánování sociálních služeb po všech stránkách přínosné. Současná ústavní zařízení by se jinak do budoucna mohla také specializovat např. na sociální služby spojené s individuálním bydlením lidí se zdravotním postižením, pomoc v domácnosti a osobní asistenci. Na ně by pak měly navazovat různé další specializované služby pokrývající potřeby člověka během dne – inkluzivní vzdělávání pro děti a mládež, služby v oblasti pracovního uplatnění, rehabilitační a terapeutické služby, apod. Takový systém by jistě lépe zajišťoval skutečné sociální začlenění lidí se zdravotním postižením.
10
Ochrana a naplňování práv uživatelů sociálních služeb má v podmínkách ústavních zařízení stále velké a závažné rezervy. Nedostatky nejsou způsobené zaviněním současných zaměstnanců, ale na současné zaměstnance klade nová právní úprava i nový pohled na práva lidí s mentálním postižením velké nároky. O to větší, že na změny v tomto směru není připravena ani okolní společnost. Mnohé je možné změnit novými odbornými postupy v sociálních službách. Mnohé ovšem, jak již bylo zmíněno v konkrétních případech, vyžaduje systémové změny a fungování navazujících oblastí, což přesahuje možnosti jednotlivých poskytovatelů.
JUDr. Dana Kořínková, červenec 2007
11
