kazuistiky
Objemná retrosternální struma jako příčina perzistujícího dráždivého kašle A giant retrosternal thyroid goiter causing persistent tickly cough ADRIANA ŠROTOVÁ, IRENA KRČMOVÁ
Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice, Hradec Králové
SOUHRN Pacient s perzistujícím dráždivým kašlem a dušností je v ordinaci alergologa běžným případem. Na kazuistice demonstrujeme příběh nemocné s výše uvedenými symptomy, původně léčené pro průduškové astma, u níž se postupným vyšetřovacím algoritmem diagnostikovala retrosternální struma. Po jejím chirurgickém odstranění došlo u nemocné jak ke kompletnímu ústupu několik let trvajícího kašle, tak k vymizení dechových potíží. V našem sdělení poukazujeme na nutnost pomýšlet i na méně obvyklé příčiny kašle a dušnosti, zvláště tam, kde standardní léčba nevede k ústupu symptomů. Klíčová slova: retrosternální struma, expanze horního mediastina, perzistující kašel, bronchomalacie
SUMMARY Patients with symptoms of persistent/long-term irritating cough and dyspnea is a common case in allergist´s office. Let us demontrate a patient story with the same anamnesis who was treated for bronchial asthma in our case, too. Our final diagnosis there was a bulky retrosternal goiter. After total strumectomy patient´s prolonged difficulties completely regressed. The authors´ recommendation is to think about the less common causes particularly where standard treatment does not lead to resolution of symptoms. Key words: retrosternal goiter, upper mediastinal expansions, persistent cough, bronchomalatia
Retrosternální struma Definice retrosternální strumy (RS) není zcela jednotná (7, 10). Jedná se o zvětšenou štítnou žlázu, která alespoň jednou polovinou zasahuje pod spojnici obou sternoklavikulárních kloubů (2, 10). Některé prameny uvádějí jen třetinu objemu celé štítné žlázy (1) nebo i pouhé zasahování její části do mediastina. Některé strumy nejsou trvale retrosternální, objem tkáně uložené v mediastinu se může měnit v závislosti na poloze krku vůči hrudníku (10). Používají se více či méně také jiné názvy této strumy: substernální, mediastinální, nitrohrudní, intratorakální, cervikomediastinální, ve starších pramenech i ponorná (2, 8, 11, 12) . Sekvestrovaná struma je tkáň štítné žlázy v mediastinu, která ztratila své původní spojení s krční částí štítné žlázy (4, 12). Primárně retrosternální struma je tzv. dystopická struma: vzniká z aberantní (akcesorní) tyroidální tkáně v průběhu embryogeneze sestupem základů štítné žlázy spolu se základy srdce distálně, kde také získává své cévní zásobení z nitrohrudních tepen. Vyskytuje se vzácně,
262
asi v 0,02 % případů. Téměř všechny vyžadují přístup torakotomií nebo sternotomií, ve větším procentu způsobují polykací obtíže útlakem jícnu a častěji se v těchto žlázách vyskytuje maligní proces (2). Sekundárně retrosternální struma vzniká šířením štítné žlázy z krku směrem dolů do horní hrudní apertury a do mediastina (předního, méně často zadního). V některých případech může tkáň štítné žlázy vrůstat mezi průdušnici a jícen. Krevní zásobení je převážně z arteria thyroidea inferior a většinu těchto strum (97 %) lze odstranit z krčního přístupu (10, 11, 14). Malý nitrohrudní odpor umožňuje prakticky neomezený růst žlázy v tomto prostoru, šíření napomáhá i negativní tlak v mediastinu při inspiriu a pohyby při polykání. Incidence je z důvodu neujasněné definice uváděna v různých sestavách s variabilní četností od 0,1 do 20 %. Většina RS (a tak tomu bylo i u naší nemocné) je uložena v přední části horního mediastina anterolaterálně od trachey. Jedná se o sekundární strumy vyskytující se u starších věkových skupin, ve větším počtu u žen, jsou převážně benigní a častěji se objevují na pravé straně (2, 5).
Alergie 4/2014
kazuistiky Symptomy zpravidla souvisejí s velikostí strumy a jejím uložením. Tlakem vyvolává komprese dýchacích cest, a to jak chronické, projevující se dušností a kašlem, sípáním, stridorem, tak i akutní, např. dušení při krvácení do tumoru (5). Komprese jícnu způsobují dysfagické potíže. Někteří pacienti udávají globus. Vzácné předoperační poškození zvratného nervu je většinou jednostranné, může být způsobeno tlakem na nerv nebo jeho ischemickými změnami a projeví se parézou hlasivky a různým stupněm dysfonie. Projevem útlaku jugulárních žil je zarudnutí v obličeji a dilatace krčních žil při vzpažení, tzv. Pembertonovo znamení (12). Někdy způsobí útlak cévních kmenů až syndrom horní duté žíly. Při kompresi sympatického nervového systému může být patrna Hornerova trias (mióza, ptóza víčka, enoftalmus). Pokud má pacient v souvislosti s patologií štítné žlázy některý z následujících znaků: zúžení průdušnice nejméně na 50 % a/nebo polykací obtíže s korelátem na rentgenu (RTG) polykacího aktu a/nebo zvýšenou náplň krčních žil v důsledku komprese cév v horní hrudní apertuře, hovoříme o přítomnosti mechanického syndromu (1). Diagnostika: Prakticky všichni pacienti se známou krční strumou mají dnes provedeno ultrasonografické vyšetření krku (UZ), což ve většině případů kromě posouzení velikosti, morfologie a struktury štítné žlázy může odhalit i její retrosternální propagaci. Pro diagnostiku a zhodnocení rozsahu RS, a zejména odlišení od primárně endotorakální strumy, je nutno doplnit vyšetření některou z moderních zobrazovacích metod. Výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) krku a horního mediastina je považována za metodu volby (7). Při předpokládané přítomnosti RS se nepoužívají jodové kontrastní látky (spirální CT, digitální subtrakční angiografie), neboť podání jodu by znemožnilo při malignitě případnou další terapii radiojodem nejméně na půl roku (6, 10). U většiny pacientů, pokud je to technicky možné, se doplňuje předoperační cytologická verifikace nálezu pomocí biopsie tenkou jehlou (FNAB – fine needle aspiration biopsy) (12). Někteří autoři uvádějí absenci symptomů RS až u poloviny pacientů (11). Struma tak bývá často překvapivým nálezem při rentgenovém vyšetření hrudníku pro jiné onemocnění (RTG hrudníku ale může být i u objemné RS zcela normální). Zvětšená štítná žláza může mít tvar přesýpacích hodin nebo nitrohrudní část může být oddělena vazivovým pruhem, proto může být RS také překvapením při operaci pro krční strumu, kdy nebyla předem běžnými vyšetřovacími metodami zjištěna propagace do mediastina. Přínos předoperačního scintigrafického vyšetření u RS považují někteří autoři jako zanedbatelný a je spíše vyšetřením doplňkovým. Při použití radiačně bezpečného Tc 99m dochází k sumaci aktivity parenchymu štítné žlázy a velkých cév, takže diagnóza RS může být obtížná. Použití J 131 také nevylučuje retrosternální uložení štítné žlázy, neboť struma nemusí radionuklid akumulovat. Nativní rentgenový snímek horní hrudní apertury je pouze orientační a spíše se již neprovádí. V některých případech se doplňuje pasáž jícnu při symptomatických kompresích v této oblasti (7). Indikace k operaci RS tvoří nedostatečný efekt medikamentózní supresní léčby, prokázaný karcinom štítné
Alergie 4/2014
žlázy, riziko malignity při nemožnosti provést FNAB, mechanický syndrom a tyreotoxikóza (2, 9). Včasné odstranění asymptomatické RS může předejít nepředvídatelnému zvětšení žlázy s kompresním syndromem, může být prevencí pozdější nutné sternotomie (3) a je důležité pro nebezpečí vzniku karcinomu v RS, který se prokazuje v 5–20 % (13).
Kazuistika V listopadu 2012 byla na naše pracoviště odeslána 59letá žena k alergologickému vyšetření. Doporučena byla praktickou lékařkou pro perzistující dráždivý kašel a progredující námahovou dušnost bez efektu dosavadní léčby. Otec nemocné se v mládí léčil s tuberkulózou plic, jiné chronické plicní onemocnění včetně astmatu u blízkých příbuzných nebylo. Pacientka trpěla v dětství na opakované angíny. Od 19 let věku byla sledována nefrologem pro chronickou glomerulonefritidu. Ve 35 letech prodělala opakovaně (3×) zápal plic s protrahovaným průběhem. V anamnéze byla léčena pro recidivující erysipel pravé dolní končetiny. Pacientka byla sledována pro hypercholesterolemii na dietě. Od roku 2006 byla pod velkým psychickým tlakem, starala se o manžela, kterému byla diagnostikována rakovina plic. Psychický stav se dále zhoršil po smrti manžela v roce 2009 s nutností dispenzární péče psychiatrem a medikace antidepresivy. Dlouhodobě měla aknózní projevy především v obličeji, které zhoršoval psychický stres. Zajímavý je (vzhledem k dalšímu průběhu) i fakt, že v březnu 2012 jí byla ultrazvukově diagnostikována chronická nodózní struma, endokrinologem blíže vyšetřena nebyla, laboratorně byla eufunkční. V době prvního vyšetření u nás užívala pouze dvojkombinaci psychofarmak, bez další medikamentózní léčby celkové či lokální. Nemocná, celoživotní nekuřačka, s negativní alergologickou anamnézou, žila sama (vdova) v rodinném domě bez zvířectva. Jejím povoláním byla výroba porcelánových fotografií na hroby. Na jaře 2009 prodělala protrahovaný respirační infekt a od té doby ji trápil silný dráždivý záchvatovitý kašel bez expektorace. Zároveň od podzimu 2008 udávala postupné zhoršování tolerance námahy pro dechové potíže (1 patro). V květnu 2010 byla vyšetřena v plicní ambulanci v místě bydliště, provedený RTG hrudníku byl v normě, byla přeléčena antibiotiky a následně byla léčena inhalační léčbou (inhalační kortikosteroid: Miflonid 400ug 2× denně a úlevová léčba Ventolinem), kterou si nemocná po necelém roce léčby pro malý efekt sama vysadila. Kašel i námahová dušnost přetrvávaly, ale stav se nezhoršoval, pacientka byla dále v péči praktické lékařky. K další progresi obtíží došlo po opětném respiračním infektu v květnu 2012, kdy pacientka nemohla pro záchvaty silného dráždivého kašle spát. Opět byla přeléčena antibiotiky a pro nedostatečný efekt objednána k vyšetření na naše pracoviště. Ze subjektivních obtíží udávala kromě kašle a námahové dušnosti výraznou limitující únavu a mírnou celoroční vodnatou rýmu bez sezonního zhoršení. Na cílený dotaz přiznala občasné pískání na hrudníku spojené s pocitem dušnosti, které se objevovalo především při respiračním infektu. Neměla polykací ani trávicí potíže, neměla
263
kazuistiky
Obr. 1: Vstupní spirometrické vyšetření a bronchodilatační test
pyrózu. Nebyla zvýšeně nemocná, netrpěla na teploty, váhu měla dlouhodobě stabilní. Při fyzikálním vyšetření byly patrny rysy neurastenie, byla hmatná diskrétní plochá struma, na pravé dolní končetině byly hyperpigmentace po proběhlém erysipelu, na obličeji a mírně i na pažích byly ojedinělé čerstvé aknózní projevy a drobné jizvy po starších furunklech. Pacientka měla nadváhu a diastolickou hypertenzi (TK 140/95), ostatní fyzikální nález (včetně poslechu plic) byl v mezích normy, klinicky nebyly patrny známky hyper- nebo hypotyreózy. Vstupní spirometrické vyšetření ukázalo lehkou obstrukční ventilační poruchu bez omezení vitální kapacity, tvar křivky průtok-objem nevylučoval centrální (tracheální) obstrukci, bronchodilatační test byl negativní (obr. 1). Prick testy běžných inhalačních alergenů neprokázaly atopický terén, FeNO (fractional exhaled nitric oxide) i RTG hrudníku byly v normě. Při laboratorním vyšetření jsme zjistili latentní hypertyreózu (pokles TSH na 0,18 mU/l, při normální hodnotě fT3 i fT4), v buněčné imunitě lehký pokles relativní hodnoty subpopulace CD8+ T-lymfocytů, mírný pokles IgA (0,35 g/l, ostatní imunoglobuliny vč. podtříd IgG v normě). Byl zjištěn výrazně pozitivní antinukleární faktor (ANF +++), ostatní autoprotilátky (ENA screen, anti-TPO, anti-TG) v normě. Sérologie s průkazem anamnestických protilátek anti-Chlamydia a anti-Mykoplasma pneumoniae. Ostatní laboratorní hodnoty (FW, KO+dif, komplement, celkové a specifické IgE běžných inhalačních alergenů, ECP) byly v mezích normy. Kultivačně z horních dýchacích cest běžná flóra. U nemocné jsme se rozhodli pro terapeutický pokus
264
kombinovanou antiastmatickou léčbou Seretide 250/50 2× denně (fixní kombinace zvolena pro nedostatečný efekt léčby samotným inhalačním kortikosteroidem v minulosti). Dále byla doporučena úlevová léčba Berodualem, proplachy nosu nosní Vincentkou. Pacientka byla řádně edukována v inhalační technice. Byla doporučena ke kontrolnímu endokrinologickému vyšetření (pokles TSH) včetně sonografie (známá struma). Kontrolní vyšetření za 8 týdnů bylo beze změny stavu: inhalační léčba byla prakticky bez efektu na kašel i dušnost, taktéž nález na spirometrii byl stacionární. Pacientka udávala pocit neurčitého tlaku v oblasti jugula, polykání bylo bez obtíží. Endokrinologické vyšetření si pacientka do doby kontroly nestihla zajistit. Vzhledem k nutnosti vyloučení tracheální obstrukce jsme indikovali bronchoskopické vyšetření. To nemocná zpočátku odmítala, následkem nedávno prožitému traumatu s maligní diagnózou u manžela měla značnou kancerofobii. Nakonec se nám podařilo nemocnou přesvědčit a v únoru 2013 jí byla provedena fibrobronchoskopie. Ta odhalila dva spolu nesouvisející patologické nálezy. Jednak byly zjištěny známky dynamické stenotizace na přechodu střední a dolní trachey, kdy s dechem docházelo ke zužování průsvitu trachey v tomto místě na asi polovinu průsvitu při nádechu, trachea byla v tomto místě kapkovitého tvaru a byla patrna i diskrétní pulzace v této lokalitě (obr. 2). Druhým nálezem byla známka významné bronchomalacie pravého hlavního a spojného bronchu, kdy s výdechem docházelo ke zúžení na cca 30 % původního průsvitu při nádechu (obr. 3), ostatní segmenty
Alergie 4/2014
kazuistiky
Obr. 2: Bronchoskopie – kapkovitý tvar průdušnice při její stenotizaci retrosternální strumou
Obr. 3: Bronchoskopie – známka bronchomalacie s významným zúžením průsvitu pravého hlavního a spojného bronchu při výdechu
byly volné. Vlevo při dechových manévrech byly jen nevýznamné změny. Nebyla patrna dyskinéza hlasivek, provedené výplachy (kultivace, BK, chlamydiový antigen) včetně histologie z klíšťových excizí sliznic byly negativní. V březnu 2013 bylo doplněno dynamické CT plic (obr. 4), které prokázalo objemný útvar v horním mediastinu (51 × 45 × 70 mm) způsobující deviaci trachey a jícnu doprava. Byla potvrzena bronchomalacie korespondující s nálezem z bronchoskopie. V tuto chvíli, ačkoli suspekce na retrosternální strumu byla vysoká, mohl nález svědčit i pro tymom, lymfom, event. metastázu. Teoreticky připadala v úvahu celá diferenciální diagnostika expanze horního mediastina – kromě již uvedených jde o sarkoidózu a tuberkulózu uzlin, teratom, lymfangiom a jiné mezenchymální nádory, neurogenní tumor, dermoidní nebo jinou cystu mediastina, aneurysma, anomálii trachey, akcesorní plicní lalok a další vzácné diagnózy (3). Pacientka byla referována na meziklinickém semináři (hrudní chirurg, rentgenolog, pneumoftizeolog,
pneumoonkolog) s doporučením provést biopsii z ložiska cestou endoskopické ultrasonografie. Nejprve však byla v dubnu 2013 na žádost endokrinologa doplněna statická scintigrafie štítné žlázy s 99mTc-pertechnátem disodným (obr. 5), která prokázala objemnou fotopenickou expanzi vycházející z dolního pólu pravého a levého laloku štítné žlázy, z velké části uloženou retrosternálně. Endokrinologické vyšetření v květnu 2013 prokazuje nodózní strumu, která zasahuje hluboko retrosternálně a utlačuje průdušnici, její dolní pól není ultrazvukovým vyšetřením dobře patrný. Vzhledem k nálezu studeného uzlu na scintigrafii nelze stav ovlivnit radiojodem a vzhledem k přítomnosti mechanického syndromu je jediným možným řešením chirurgické odstranění štítné žlázy. Operace byla jasně indikována i bez nutnosti předoperačního provedení FNAB. V červnu 2013 byla na Chirurgické klinice FN HK pacientce provedena totální tyreoidektomie s následným časným infektem v ráně a nutností operační revize. Po vypuštění infikovaného
Obr. 4: CT plic – objemná masa v horním mediastinu s deviací průdušnice a jícnu doprava
Obr. 5: Statická scintigrafie štítné žlázy – rozsáhlý studený uzel zasahující retrosternálně
Alergie 4/2014
265
kazuistiky u nás zůstává ve sledování pro laboratorní známky autoimunitní reaktivity a mírný pokles IgA. Dle nedávného kontrolního vyšetření je nadále asymptomatická, bez zvýšené nemocnosti, bez klinických známek autoimunitního onemocnění, v pravidelném sledování endokrinologem. Vzhledem k dlouhodobě psychicky dobrému stavu došlo i k redukci antidepresivní medikace.
Diskuse
Obr. 6: Mikroskopický obraz multinodózní koloidní strumy
hematomu (Staphylococcus aureus) a následné antibiotické léčbě již bez dalších komplikací byla propuštěna do ambulantní péče. Histologické vyšetření resekátu potvrzuje multinodózní koloidní strumu s výraznými regresivními změnami (obr. 6), nebyly přítomny žádné maligní nádorové struktury, celková hmotnost strumy byla 115 gramů (norma u žen 20–30 gramů). Kontrolní endokrinologické vyšetření dva měsíce po operaci neprokázalo reziduum, byla zahájena substituční léčba hormony štítné žlázy, pacientka byla uschopněna. K nám se dostavila ke kontrole po rekonvalescenci v září 2013, kdy udávala pooperačně zásadní změnu stavu s prakticky kompletním ústupem kašle i dušnosti, přetrvávala mírná nelimitující únava s postupně zlepšující se tendencí. Spirometricky došlo k normalizaci ventilačních parametrů i tvaru křivky průtok-objem (obr. 7). Pacientka
Otázkou zůstává vedlejší nález krátkého úseku bronchomalacie pravého hlavního a spojného bronchu a teoretická možnost vztahu bronchomalacie a autoimunitního stavu pacientky. Jsou diskutovány vzácné, někdy i velmi závažné případy destrukce a vazivové přestavby chrupavky trachey a/nebo bronchů autoimunitním zánětem. U nemocné byl však nález bronchomalacie pouze v krátkém úseku a vzhledem k tomu, že po odstranění strumy je pacientka zcela asymptomatická, dá se předpokládat, že se na kašli a dechových potížích tento nález nepodílel nebo byl jeho podíl málo významný. Mohl to být ale predisponující faktor pro protrahované respirační infekty v minulosti, kdy mohlo docházet ke stagnaci hlenu za zúžením (anamnestický údaj o opakovaných pneumoniích již ve 35 letech), a také mít spolupodíl na pískotech a atakách dušnosti uváděných nemocnou právě při infektech dýchacích cest. Čas ukáže, zda-li zůstane nález i nadále asymptomatický. K diskusi je jistě i posloupnost indikace provedených vyšetření. Při vstupním vyšetření nemocné jsme zvažovali provedení bronchokonstričního testu, ale vzhledem ke klinickému stavu pacientky a čekací době na toto vyšetření na našem pracovišti (cca 6 týdnů) jsme se rozhodli předřadit terapeutický pokus kombinovanou antiastmatickou léčbou (IKS + LABA). Chtěli jsme si ověřit skutečnou odpověď nemocné na tuto léčbu. Anamnéza
Obr. 7: Pooperační spirometrické vyšetření
266
Alergie 4/2014
kazuistiky v tomto smyslu nebyla jednoznačná, neměli jsme k dispozici dokumentaci od pneumoložky, která o nemocnou v minulosti pečovala, a navíc, jak se ukázalo při edukaci, pacientka měla zcela špatnou inhalační techniku. Zpětně, se znalostí nálezu tracheomalacie u nemocné, bylo jistě dobře, že jsme provedení metacholinového testu odložili. U pacientů s významnou (tracheo)bronchomalacií je obecně vysoké riziko falešné pozitivity bronchoprovokačních testů a jejich pozitivitu je potřeba interpretovat zvlášť opatrně. I následná indikace fibrobronchoskopie byla předřazena dalším vyšetřovacím metodám (jako například vyloučení extraezofageálního refluxu). Vedl nás k tomu klinický stav pacientky a tvar spirometrické křivky, který byl suspektní z tracheální obstrukce. Nálezy při FBS již poté logicky vedly k dalším vyšetřením, následné diagnóze a kauzální léčbě.
Závěr Dostaví-li se pacient s perzistujícím dráždivým kašlem do ordinace alergologa, naším úkolem bývá především vyloučení nebo potvrzení průduškového astmatu. Úspěšná léčba kašle vyžaduje správnou diferenciální diagnózu, nalezení příčiny kašle a jeho následnou kauzální léčbu. Nezřídka bývá zjištěno i několik příčin kašle současně. Na kazuistice naší pacientky je zřejmé, že diferenciální diagnostika dráždivého kašle nezahrnuje jen různá zánětlivá a nezánětlivá onemocnění plic, onemocnění horních cest dýchacích, komplikace extraezofageálního refluxu, vliv farmak, ale je třeba pomýšlet také na možnost mechanického útlaku zapříčiněného expanzí v mediastinu, kterou může představovat i retrosternální struma. Tuto diagnózu nesmíme opomíjet u pacienta s normálním nálezem na krku, ale ani u nemocného s již známou krční strumou. Běžné endokrinologické vyšetření včetně ultrazvuku totiž nutně nemusí retrosternální propagaci odhalit. Nemělo by docházet k situacím, kdy je pacient dlouhodobě (někdy i řadu let) léčen astma-kontrolující medikací bez výraznějšího efektu na jeho potíže a s indikací bronchoskopického vyšetření, ev. HRCT plic se zbytečně otálí. Na příběhu naší nemocné je vidět, že někdy je ke zjištění správné diagnózy a určení optimálního léčebného postupu zapotřebí mezioborové spolupráce. V tomto konkrétním případě se jednalo o kooperaci mezi alergologem/imunologem, pneumologem, rentgenologem, endokrinologem, specialistou v oboru nukleární medicíny a hrudním chirurgem. Spokojený a uzdravený pacient je nám pak tou největší satisfakcí, a to platí jistě napříč všemi medicínskými obory.
Poděkování: Autorky velice děkují následujícím lékařům z Fakultní nemocnice v Hradci Králové za poskytnutí obrazové dokumentace: MUDr. Vladimíru Bartošovi z Plicní kliniky, MUDr. Evě Kočové z Radiologické kliniky, MUDr. Evě Krčálové a MUDr. Ing. Jaroslavu Vižďovi z Oddělení nukleární medicíny a MUDr. Nikolovovi Hadži Dimitarovi, Ph.D., z Fingerlandova ústavu patologie,
Alergie 4/2014
dále Haně Kotlandové z Ústavu klinické alergologie a imunologie za pomoc s obrazovým zpracováním. Poděkování za výbornou spolupráci patří i všem kolegům z FN HK, kteří se podíleli na diagnostice a léčbě nemocné.
LITERATURA 1. Astl J. Chirurgická léčba nemocí štítné žlázy, Maxdorf, Praha 2007;153-154. 2. Dvořák J, Neumann J. Chirurgické řešení velkých, retrosternálně zasahujících strum. Rozhl. chir. 1994;73:123-126. 3. Dvořák J. Chirurgická anatomie a technika operací štítné žlázy. Dům medicíny Praha 1995;154-159. 4. Ladenson PV, Vineyard GL, Pinkus GS, Ridgway EL. Sequestered Substernal Goiter, Arch Intern Med. 1983;143:10151017. 5. Lawson W, Biller HF. Management of Substernal Thyroid Disease. In: Thyroid Disease by S. Falk, Raven Press, New York, 1990. 6. Límanová Z, Němec J, Zamrazil V. Nemoci štítné žlázy, Edice Folia practica, Galén, Praha, 1995;197. 7. Markalous B, Sobota J, Charvát F, Přeučil P. Retrosternální struma – diagnostika a tyroidektomie. Otorinolaryngologie a foniarie. 1997; 46(1):10-18. 8. Maruotti RA, Zannini P, Viani MP et al. Surgical Treatment of Substernal Goiters, Int Surg. 1991;76:12-17. 9. Melliere D, Saada F, Etienne G. Goiter with Severe Respiratory Compromise: Evaluation and Treatment Surgery. 1988;103:367-373. 10. Nahodil V a kol. Chirurgie štítné žlázy. Avicenum, Praha, 1989; 200. 11. Pafko P, Ducháč V. Mediastinální struma. Prakt. lék. 1995; 75:228-229. 12. Randolph GW. Surgery od the thyroid and parathyroid glands, Elsevier Science, Philadelphia, Pensylvania USA. 2003;7078:81. 13. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM et al. Mediastinal Goiters: the Need for an Aggressive Approach. Arch Surg. 2002;127:609. 14. Shaha AR, Alfonso AE, Jaffe BM: Operative treatment of substernal goiters, Head – Neck. 11, 1989;325-332. 15. Vlasák V, Vlach B. Operace štítné žlázy – indikace, technika a výsledky u nejčastěji operovaných benigních tyreopatií, Prakt. lék. 1992;72:419-423.
MUDr. Adriana Šrotová Ústav klinické imunologie a alergologie Fakultní nemocnice, Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail:
[email protected]
267
