OBJEDNÁVKA SLUŽEB MÍSTO ÚHRADOVÉ VYHLÁŠKY ?
INMED 2015
MUDr. JUDr. PETR HONĚK 14. 10. 2015
SOUČASNÝ STAV – LŮŽKOVÁ PÉČE
Dohodovací řízení o úhradách – většinou nedohoda Úhradová vyhláška - stanovení minimálních pravidel • Úhrada formou případového paušálu s limitem • Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady • Léčiva vázaná Zvláštní smlouvou (centrová péče) Problematika Kpp (koeficientu přechodu pojištěnců) • Jednoznačná relace mezi Kpp a produkcí u pojištěnců VZP
Hledání jiného řešení
2
•
Úhrada formou případového paušálu bez omezení
•
Objednávka služeb
•
Otevřenost => Přesná pravidla => Bezpečné pro obě strany (poskytovatelé; plátci)
HLEDÁNÍ JINÉHO ŘEŠENÍ - OBJEDNÁVKA I. Objednávka plánované péče: Historické zkušenosti TEP, OKA , KV/KS, Stenty II. Neomezená úhrada pro „bezpečné“ baze DRG Jasně definovaný léčebný postup s homogenitou nákladů (porody, novorozenci, jednodenní péče) Minimální riziko unbundlingu, standardní riziko upcodingu III. Sdílení rizika u ostatních bazí Stanovení bezpečných měřitelných podmínek úhrady pro obě strany Predikovatelnost Ošetření nepredikovatelných stavů
3
MOTIVACE K OBJEDNÁVCE I. Poskytovatel:
Finanční motivace Rozvoj (optimalizace struktury nemocnice)
Jistější predikce Lepší plánování zdrojů II. Plátce:
Finanční motivace Stabilita pojistného kmene Jistější predikce Optimalizace sítě nemocnic
Zákonná povinnost zajistit péči
4
NUTNÉ PODMÍNKY OBJEDNÁVKY – PLÁTCE I. Kvalita, věcné a technické podmínky II. Způsob výpočtu relativních vah <=> cena případu
III. Eliminace upcodingu Jasně definovaný léčebný postup - standardizace Definice sdílení rizika (pravidla, matematické funkce) Sankce (finanční, trestní odpovědnost)
Riziko desítek procent IV. Eliminace unbundlingu Jasně definovaná pravidla ( úhrada x rehospitalizace; překlad) Definice sdílení rizika (pravidla, matematické funkce) Sankce/bonifikace (finanční, trestní odpovědnost) Riziko stovek procent
5
PŘÍKLAD I – 47 HOSPITALIZACÍ V ROCE 2014 muž, věk 37 let 47 hospital. případů s délkou 2 až 8 dnů, v období duben až listopad 2014 poskytovatelé - kraje: • ústecký, liberecký, karlovarský, středočeský, plzeňský, jihočeský, pardubický, královehradecký odbornosti: • 5H1, 5F1, 5F3, 5H6, 6H6, 6F6 DRG baze – nejčetnější: 25302 - DIAGNÓZY TÝKAJÍCÍ SE HLAVY, HRUDNÍKU A DOLNÍCH KONČETIN PŘI MNOHOČETNÉM ZÁVAŽNÉM TRAUMATU
01451 - OTŘES MOZKU
08372 - KONZERVATIVNÍ LÉČBA PROBLÉMŮ SE ZÁDY
PŘÍKLAD II – 34 HOSPITALIZACÍ V ROCE 2014 muž, věk 64 let 34 hospital. případů s délkou 3 až 25 dnů, v období leden až listopad 2014 poskytovatelé - kraje: • ústecký, liberecký, středočeský, plzeňský, jihočeský, pardubický, severomoravský, jihomoravský, Vysočina odbornosti: • 1H1, 1I1, 1I7, 1F1, 5H1, 5F1 DRG baze – nejčetnější: 10302 - DIABETES, NUTRIČNÍ A JINÉ METABOLICKÉ PORUCHY 01372 - PORUCHY KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVŮ 06371 - JINÁ GASTROENTERITIDA A BOLEST BŘICHA
11371 - JINÉ PORUCHY LEDVIN A MOČOVÝCH CEST 88871 - ROZSÁHLÉ VÝKONY, KTERÉ SE NETÝKAJÍ HLAVNÍ DIAGNÓZY 10022 - KOŽNÍ ŠTĚP A DEBRIDEMENT RÁNY PŘI ENDOKRINNÍCH, NUTRIČNÍCH A METABOLICKÝCH PORUCHÁCH 09321 - FLEGMÓNA
DATOVÉ ZDROJE - UNBUNDLING I. EMU ukazatele: Poměry překladů Poměry Unikátních pojištěnců x počty případů v bazi LOS LOS < 3 II. Transferová Karta (TK) poskytovatele
Poměr Mono případů x případů řetězení Počet překladů IN Počet překladů OUT Počet rehospitalizací IN Počet rehospitalizací OUT
8
PARAMETRY TK Popis metodiky výběru • • • •
pouze akutní lůžková péče data 2014, grouper 010 časové okno pro spojení případů činí 28 dní před sloučením případů byly vyloučeny rehabilitace
Cíl • porovnat konkrétní poskytovatele s globálními ukazateli • stanovit predikci překladů
9
PARAMETRY TK
10
GLOBÁLNÍ BAZE TOP 4 baze s nejvyšší překladovostí
BAZE název 1733 - CHEMOTERAPIE 0533 - AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU 0530 - SRDEČNÍ KATETRIZACE PŘI AKUTNÍM INFARKTU MYOKARDU 1831 - POOPERAČNÍ A POÚRAZOVÉ INFEKCE
PP PP IN PP IN PP IN PP OUT PP OUT PP OUT MONO (ZNOVUPŘIJETI) (TRANSFERY) (ZNOVUPŘIJETI) (TRANSFERY) 10% 19% 30% 31%
75% 40% 48% 63%
70% 4% 2% 50%
5% 36% 47% 13%
72% 51% 42% 20%
68% 5% 5% 13%
3% 45% 37% 8%
TOP 4 baze s nejnižší překladovostí PP PP IN PP IN PP IN PP OUT PP OUT PP OUT MONO (ZNOVUPŘIJETI) (TRANSFERY) (ZNOVUPŘIJETI) (TRANSFERY)
BAZE název 0605 - VÝKONY NA APENDIXU 94% 3% 0608 - LAPAROTOMICKÉ VÝKONY PŘI TŘÍSELNÉ, STEHENNÍ, UMBILIKÁLNÍ NEBO 95% EPIGASTRICKÉ 3% KÝLE 0818 - VELKÉ VÝKONY NA KOLENNÍM KLOUBU 95% 2% 0819 - ARTROSKOPIE 98% 1%
11
2% 2% 1% 1%
1% 1% 1% 0%
4% 3% 3% 1%
3% 2% 2% 1%
1% 1% 1% 0%
PARAMETRY TK
PP MONO
PP IN (ZNOVUPRIJETI)
PP IN PP OUT (TRANSFERY) (ZNOVUPRIJETI)
PP OUT (TRANSFERY)
Skupiny ZZ název Ostatní
77%
8%
6%
8%
6%
Řetěz X
75%
7%
8%
7%
7%
BRNO
71%
12%
7%
12%
6%
Hradec Králové
79%
8%
4%
8%
5%
Jižní Čechy
77%
8%
5%
8%
6%
Jižní Morava
79%
8%
3%
8%
4%
Karlovy Vary
76%
8%
6%
8%
6%
Ústí/Labem
72%
9%
7%
9%
7%
Liberec
78%
7%
6%
7%
5%
Pardubice
78%
7%
5%
7%
6%
Plzeň
80%
6%
4%
6%
6%
Praha
75%
9%
7%
9%
5%
Severní Morava
75%
9%
5%
9%
6%
Střední Čechy
79%
8%
4%
8%
4%
Vysočina
80%
8%
3%
8%
4%
Zlín
79%
9%
4%
9%
4%
12
SMĚR PŘEKLADŮ – 4 KATEGORIÍ ZZ
SMĚR PŘEKLADU PO
SMĚR PŘEKLADU PŘED
11,1%
11,0%
16,5%
16,4%
72,4%
72,6%
dolů
13
nahoru
neutrální
dolů
nahoru
neutrální
PARAMETRY TK
14
Konkrétní poskytovatel - ukázka
MOŽNOSTI ŘEŠENÍ – HLAVNÍ SMĚRY
slučování hospitalizací do jednoho hospitalizačního případu, pokud jde o znovupřijetí do stejného zařízení v období kratším než je 30 dnů od propuštění z hospitalizace redukce RV, pokud byl případ ukončen překladem do jiného zařízení a současně doba pobytu byla nižší než střední délka penalizace za nadstandardní podíl neplánovaných znovupřijetí do 30 dnů od propuštění u vybraných případů (redukce CM)
15
VÝHLED Zaměření se na i překlady v rámci akutní a následné péče příklad
16
V průběhu 14 ti měsíců absolvoval pojištěnec bez přerušení 8 překladů ve 4 ZZ a 6 x byl v též subjektu stejného IČZ
DĚKUJI ZA POZORNOST
