Nummer Kinderurologie in een perifeer ziekenhuis 13 Spoedeisende geneeskunde in het Catharina-ziekenhuis

n een i e i g o l o r u r 4 Kinde uis h n e k e i z r e perife de n u k s e e n e g ende s i e d e o p uis S h 3 n 1 e k e i z a n ri in het Catha met n e s n e m r o ur vo 20 Spreeku ndelijke handicap een versta istenten ten, arts-ass isch specialis ed m r de on r 2007 d ng, decembe atis versprei Vijfde jaarga a en wordt gr n. aC ve H n ho va nd e Ei is een uitgav ziekenhuis in HaCaSpect t Catharinaartsen van he is hu e nt re en de adhe

Nummer 14

Onderwijsagenda

Bedside teaching 3e dinsdag, 17.00 - 19.00 uur, Nuenenzaal Catharina-ziekenhuis. 18 december 2007, 15 januari, 19 februari en 18 maart 2008 Het doel van deze nascholing is deskundigheidsbevordering van huisartsen en het verbeteren van de communicatie en afstemming tussen de eerste en tweede lijn. De onderwerpen worden door de huisartsen zelf bepaald. Men probeert hierbij aan te sluiten bij het curriculum van de regionale nascholing, georganiseerd door stichting KOH. Naar gelang het onderwerp worden specialisten uit het ziekenhuis benaderd hier hun bijdrage aan te leveren. De nascholing duurt twee uur en gebeurt aan de hand van casuïstiek, met een kleine onderbreking voor een maaltijd.

Klinisch Pathologische Conferentie (KPC)

deze onderwerpen wordt het programma voorbereid door een specialist en een huisarts, waarbij de huisartsgeneeskundige invalshoek duidelijk op de voorgrond staat.

Refereeravond kinderartsen Derde dinsdag, 19.30 - 22.00 uur 18 december: ‘(On)waarde van diagnostische testen’ Máxima Medisch Centrum Veldhoven

Grand Café HaCa 25 maart: radiologie Tijdens deze bijeenkomst staat de samenwerking tussen huisarts en specialist centraal. Wensen en knelpunten in samenwerking komen aan bod en actuele ontwikkelingen worden besproken. Alle huisartsen worden hiervoor uitgenodigd.

3e donderdag, 12.30 - 13.30 uur, Wintertuin In een KPC staat de multidisciplinaire afgeronde casus van een patiënt centraal. De casus wordt vooraf niet bekend gemaakt, maar is echter zorgvuldig voorbereid door de hoofdbehandelaar en andere betrokken artsen. Elk betrokken specialisme belicht de casus vanuit zijn invalshoek. Ondertussen wordt ook de zaal aan het denken gezet door een moderator. Interactie en discussie komen op gang. Tenslotte komt de hoofdbehandelaar aan het woord met de oplossing en zijn visie op het onderwerp. Elke KPC wordt afgesloten met een samenvatting over het ziektebeeld en een take-home-message.

Voor meer informatie of inschrijven kunt u terecht op de website. www.cze.nl/haca onder het kopje nascholing.

Vaardigheidstraining huisartsen Oogheelkunde in het voorjaar Met de komst van het Skillslab in het Catharinaziekenhuis is de mogelijkheid ontstaan om, in HaCaverband en in samenwerking met Stichting KOH, vaardigheidstrainingen te organiseren. Jaarlijks wordt geïnventariseerd voor welke trainingen de huisartsen belangstelling hebben. Op basis hiervan wordt een programma samengesteld. Voor elk van

2

HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten december 2007

Voorwoord Dit nummer van HaCaSpect, nummer 14, begint met een korte impressie van Michel de Wildt over perifere kinderurologie. Vervolgens is er weer veel nieuws te vermelden in deze HaCaSpect. Met alle ontwikkelingen in de zorg heeft de laatste jaren een aantal nieuwe professionals hun intrede gedaan. De nurse practitioner is niet meer weg te denken uit het ziekenhuis. En ook bij de huisarts heeft de nurse practitioner haar plek gevonden. Vanaf pagina 9 leest u over de bijdrage van deze professional aan de verbetering van de huidige zorgprocessen. Op pagina 13 is een andere nieuwe professional, de SEH-arts, aan het woord over de ontwikkelingen in de Spoedeisende Zorg. En op pagina 20 leest u dat in oktober een nieuwe arts zijn intrede deed in het ziekenhuis; de arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Vernieuwing dus. Dit vond ook plaats in het HaCa bestuur. Harm Rutten en Maarten Klomp hebben, na bijna 10 jaar, het stokje overgedragen. Het valt niet mee waardige opvolgers voor deze heren te vinden. Toch denken wij dat dit gelukt is met Paul Wouda, huisarts en Tom Hendriks, kinderarts, die beiden inmiddels enthousiast zijn gestart met hun bestuurstaken. Ab van Erp verhaalt over zijn belevenissen tijdens de rally Parijs Dakar en over dagelijkse ‘nieuwe’ auto’s op pagina 19. En de column gaat dit keer over vernieuwing in de keuken! Veel leesplezier! Wij spreken u weer in het nieuwe jaar!

Inhoud Pagina 4-5-6 Kinderurologie in een perifeer ziekenhuis Pagina 7-8-9-10 De Nurse Practitioner: Wie is de ‘nieuwe’ professional in de eerste en tweede lijn? Pagina 11-12 Positie kiezen in werk en privé Pagina 13 Spoedeisende geneeskunde in het Catharina-ziekenhuis Pagina 14 Huis en haard Pagina 15 Promotieonderzoek Uroloog Eric Vrijhof Pagina 16-17 Afscheid Maarten Klomp en Harm Rutten “Het is tijd voor een frisse wind” Pagina 18 Column Pagina 19 ‘Le Dakar’, de Rally Pagina 20-21 Speciaal spreekuur voor mensen met een verstandelijke handicap Pagina 22-23 Casuïstiek: Hartfalen Pagina 24 Waarom een opkomst van 20 huisartsen best veel is ...

HaCaSpect is een uitgave van HaCa en wordt gratis verspreid onder huisartsen en specialisten van het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven. HaCaSpect verschijnt drie keer per jaar. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Colofon Redactie Hennie van Bavel, Susan van den Bergh, Evert Koldewijn, Stijn Konings, Martien Kroon, Jolanda Oosterwaal, Joelle Rijkers, Mark Scherders Fotografie Materiaal Catharina-ziekenhuis tenzij anders vermeld, Willem Binnendijk, Guy van Dael, Mike Roelofs Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Eindhoven. Oplage: 610 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

Kinderurologie in een perifeer ziekenhuis Door Michel de Wildt, kinderuroloog

De afgelopen 15 jaar heeft de urologie bij kinderen zich in de meeste academische centra tot een zelfstandig specialisme ontwikkeld. In een aantal grotere perifere opleidingsklinieken is het een belangrijk subspecialisme geworden. Met de toename van de prenatale diagnostiek, is de incidentie van aangeboren urologische afwijkingen toegenomen. Deze afwijkingen worden vaak in een veel vroeger stadium gediagnosticeerd. Na mijn opleiding tot kinderuroloog heb ik me de afgelopen jaren toegelegd op kinderurologische zorg in het Catharina-ziekenhuis. In dit artikel belicht ik een aantal veelvoorkomende zaken uit mijn dagelijkse praktijk. Diagnostiek Een groot deel van de kinderurologie wordt bedreven in de spreekkamer. Hiermee bedoel ik dat chirurgische correcties van urologische afwijkingen niet langer op de voorgrond staan. Een groot aantal afwijkingen wordt nu ook conservatief behandeld. Alleen daar waar de nierfunctie bedreigd wordt, kan tot operatieve correctie worden overgegaan. Een belangrijk punt daarbij is dat minimaal invasieve technieken ook bij de kinderen inmiddels hun intrede hebben gedaan. De kinderuroloog is bij zijn beleidsbepaling sterk aangewezen op de afbeeldende diagnostiek. Zijn belangrijkste tools zijn de echografie, het mictiecystogram en het renogram. Het IVP, een MRI en CT-scan worden slechts op indicatie en weinig frequent verricht. Echografie van de nieren en de blaas speelt een zeer belangrijke rol en is door het niet-invasieve karakter, bij uitstek geschikt voor het vervolgen van kinderen. De mate van eventuele dilatatie van de hogere urinewegen kan nauwkeurig in beeld worden gebracht. Eventuele veranderingen (verslechtering of verbetering) kunnen tijdig worden vastgesteld. Daarnaast kunnen diverse andere afwijkingen van de nier worden vastgelegd, zoals cysteuze afwijkingen, aanwezigheid van een dubbelsysteem, ligging -en vormafwijkingen (bekkennier/hoefijzernier).

4

Echografie kan daarenegen niet veel zeggen over de aanwezigheid van vesicoureterale reflux of functie van de nieren. Een mictie-cystogram is noodzakelijk voor het vastleggen van de mate van reflux en/of de aanwezigheid van urethrakleppen, maar wordt vanwege de noodzaak tot urethrale catherisatie met name gebruikt in de primaire diagnostiek. Een mictie-cystgram wordt alleen herhaald als het aantonen van reflux therapeutische consequenties heeft. Het nucleaire renogram (meestal met MAG III als nucleaire marker) is vaak het meest beleidsbepalend omdat hierbij niet alleen een separate functie van beide nieren kan worden vastgelegd, maar ook de afvloed van de nieren als maat voor obstructie van de urinewegen. Als afsluiting van de diagnostiek kan de kinderuroloog met zijn endourologische mogelijkheden aanvullende informatie verschaffen. Essentieel hierbij is dat de kinderuroloog over het juiste materieel beschikt. Het Catharina-ziekenhuis is hier na mijn aanstelling als kinderuroloog erg faciliterend in geweest. Ik heb de beschikking over het nieuwste endourologisch materiaal dat geschikt is om te gebruiken vanaf de zuigelingenleeftijd. Ook het chirurgisch instrumentarium is volledig aangepast aan de kinderurologische ingrepen. Vesico-urethrale reflux Vesico-urethrale reflux is de meest voorkomende afwijking van de hogere urinewegen. De eerste presentatie is veelal een doorgemaakte pyelonefritis of een urosepsis bij een zuigeling. Bij jongens kan dit veroorzaakt worden door een uitgangsobstructie van de urethra (urethrakleppen of meatus stenose). Bij de meeste kinderen is een primaire reflux vanwege een afwijking van de uitmonding van de ureter in de blaas echter de oorzaak. De laatste tien, vijftien jaar staat niet langer een chirurgische correctie middels een reïmplantatie van de ureter op de voorgrond, maar wordt een conservatief en afwachtend beleid gevoerd. Hierbij is het continueren van antibioticaprofylaxe geïndiceerd. Treden er desondanks toch doorbraakinfecties op, heeft het kind flankpijn als gevolg van de reflux of kan de antibiotica niet worden gecontinueerd, dan is een operatieve correctie


Deflux injectie in ureterostium

aangewezen. Sinds het begin van deze eeuw heeft de techniek van bulkinjectie Deflux® (hyaluronzuur) onder het ureterostium bewezen erg effectief te zijn. De reflux kan in 80% van de gevallen succesvol worden behandeld. Ook lange-termijn resultaten laten zien dat tien jaar na dato de behandeling nog effectief is. Deflux® is dan ook de enige FDA goedgekeurde instrumentele behandeling tegen reflux. Deze minimaal invasieve techniek wordt nu al bijna vijf jaar door mij toegepast. Alleen in die gevallen waar Deflux® behandeling heeft gefaald, wordt uiteindelijk overgegaan tot reïmplantatie van de ureteren. Incontinentie Hoewel incontinentieproblematiek niet primair bij de kinderuroloog thuis hoort, wordt toch vaak zijn expertise gevraagd wanneer er sprake is van een hardnekkige en therapieresistente incontinentie. Er kan immers een urologische afwijking aan de incontinentie ten grondslag liggen. Denk hierbij vooral aan urethrakleppen of meatus stenose, maar ook neurogeen blaaslijden dient te worden uitgesloten. Wanneer functionele oorzaken zoals dysfunctional voiding, obstipatieproblemen of recidiverende urineweginfecties bij de incontinentie een rol spelen, kan gedragsmatige beïnvloeding door een mictietraining zeer succesvol zijn. Vanaf 2001 zijn we in het Catharina-ziekenhuis gestart met een mictietraining voor kinderen. Er is een multidisciplinair team opgezet bestaande uit een viertal incontinentieverpleegkundigen,

5

twee kinderartsen en twee urologen. Op protocollaire wijze worden kinderen intensief poliklinisch begeleid. De voortgang van de training wordt in tweewekelijks overleg binnen het team besproken. Op deze wijze bereiken we een succespercentage dat rond de 75% ligt. Maldescensus testis De inzichten in de behandeling van de niet ingedaalde testikel hebben geleid tot een steeds vroeger behandelingstijdstip. De huidige kinderurologische richtlijn adviseert de orchidopexie voor het tweede levensjaar uit te voeren. Dierexperimenteel onderzoek wijst echter uit dat wellicht een nog vroegere correctie, zo rond het eerste levensjaar, aan te bevelen is. Op dit moment is een gecombineerde inguinale met scrotale benadering de gebruikte techniek. Deze ingreep is weinig belastend voor het kind en kent nauwelijks complicaties. Recent is echter ook een volledig scrotale benadering beschreven. Deze techniek dient zich echter wel nog te bewijzen ten opzichte de inguinale route en kent alleen cosmetische voordelen. Phimosis Traditioneel werden klachtengevende vernauwde voorhuidjes chirurgisch verwijderd. Tegenwoordig is een voorhuidsparende benadering echter meer gemeengoed. Het toepassen van corticosteroïdcrème heeft in diverse studies bewezen een effectieve behandeling te zijn. Mijn


persoonlijke ervaring is dat rond 80% van de jongetjes op deze wijze weer een retraheerbaar preputium krijgt. In die gevallen waar behandeling met de zalf niet succesvol is, kan een voorhuidplastiek uitkomst bieden. Totale circumcisies worden nog maar weinig uitgevoerd. Met het verdwijnen van de ziekenfondsvergoeding voor een rituele circumcisie in januari 2006, is het aantal besnijdenissen in de ziekenhuizen gedecimeerd. In Nederland zijn inmiddels diverse besnijdenisklinieken opgericht waar ouders hun kind (meestal echter wel onder lokale anesthesie), voor een bedrag tussen de 250 en 400 euro kunnen laten besnijden. Ook laten steeds meer ouders tijdens een vakantie hun kinderen besnijden in het land van afkomst. Helaas wordt ik nu wel vaker dan voorheen met uiteenlopende complicaties van deze ingrepen geconfronteerd.

aangelegde) urethra is de ernstigste complicatie die soms diverse hercorrecties behoeft. Dit heeft er toe geleid dat in Nederland alleen nog kinderurologen of kinderurologisch getrainde urologen een hypospadiecorrectie verrichten. Op dit moment worden er in het Catharinaziekenhuis tussen de 20 en 30 correcties per jaar door mij uitgevoerd. Ik heb u in een notendop een indruk proberen te geven wat perifere kinderurologie inhoudt. Natuurlijk kent de kinderurologie veel andere aspecten die hier onbesproken zijn gebleven. Ik hoop u in de toekomst nog eens verder mee te kunnen nemen in de kinderurologische keuken.

Hypospadie Bij een op de tweehonderd pasgeboren jongetjes wordt een afwijking aan de plasbuis geconstateerd. Een dergelijke hypospadie kent diverse vormen, waarbij doorgaans de positie van de meatus de ernst van de hypospadie bepaalt. Gelukkig is er bij 70 tot 80% van de jongens sprake van een distale hypospadie die veelal succesvol kan worden gecorrigeerd. In de literatuur zijn tot heden ruim 200 verschillende operatieve technieken beschreven. Dit geeft al aan dat er geen gouden standaard voor operatieve correctie bestaat en veelal peroperatief besloten wordt welke techniek toe te passen. Wel is het zaak dat de kinderuroloog zich bekwaamt in een beperkt aantal technieken, zodat deze routinematig en in voldoende aantallen kunnen worden uitgevoerd. De ingreep wordt meestal rond de leeftijd van een tot twee jaar uitgevoerd. In deze levensfase zijn de kinderen zich nog niet erg bewust van wat er zich in het genitaal gebied afspeelt. Hoewel een ingreep niet altijd medisch noodzakelijk is, besluiten ouders vaak toch tot een correctie omdat een afwijkend extern genitaal een negatieve rol kan spelen in een goede psychologische ontwikkeling van het kind. Een goede functionaliteit van de penis en urethra is het belangrijkste doel van een correctie. Daarentegen zal ook altijd gestreefd worden een zo normaal mogelijk cosmetisch aspect te verkrijgen. Helaas is een hypospadie-correctie een ingreep die zich kenmerkt door een vrij hoog aantal (lange termijn) complicaties. Fistelvorming is de meest voorkomende complicatie; deze is echter wel goed te behandelen. Stenosering of onvoldoende meegroeien van de (nieuw

6


De Nurse Practitioner

Wie is die ‘nieuwe’ professional in de eerste en tweede lijn? Door Angelique Dierick, senior stafmedewerker dienst Onderwijs & Onderzoek, en Emmy Derckx, directeur Stichting KO H

De geneeskundige zorg in Nederland is volop in beweging door een toenemende en veranderende zorgvraag. Dit komt onder andere door de vergrijzing, burgers worden mondiger, de medische kennis en technologie worden steeds verfijnder. Patiënten en zorgverzekeraars verlangen laagdrempelige, betaalbare, persoonlijke en kwalitatief goede zorg. Deze ontwikkelingen hebben tot gevolg dat de zorgsector nu en in de nabije toekomst behoefte heeft aan specifiek toegeruste professionals. Genoemde ontwikkelingen dwingen artsen om na te denken hoe ze hier adequaat op in kunnen spelen. Een mogelijkheid is dat een ander soort professional, de Nurse Practitioner (NP), uitvoering geeft aan specifieke taken bij een specifieke patiëntencategorie in de eerste of in de tweede lijn. De NP is een zelfstandig functionerende professional met een verpleegkundige achtergrond die zich op het raakvlak van de verpleegkunde en de geneeskunde begeeft. De NP neemt bepaalde taken van de (huis)arts over en combineert die met verpleegkundige competenties. Daarnaast heeft de NP taken op het gebied van coördinatie van zorgprocessen, educatie, communicatie en samenwerking, kwaliteitszorg en is de NP in staat praktijkgericht onderzoek te verrichten. Een gediplomeerde NP heeft de opleiding Advanced Nursing Practice, een twee-jarige verpleegkundige vervolgopleiding op masterniveau, met succes afgerond. De Nurse Practitioner in de eerste lijn Tegen deze achtergrond is door de Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg (Stichting KOH), in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) en de zorgverzekeraars VGZ en CZ, in

7

Walter van Litsenburg, Verpleegkundig specialist chronisch zieken De meerwaarde van de NP, de uitstekende opleiding. Het succes in de dagelijkse praktijk staat voor mij niet ter discussie, deze professional heeft zich al lang bewezen als een toegevoegde waarde. Voor mij zijn de twee belangrijkste voorwaarden voor een goed functionerende NP; de persoonskenmerken van de NP en de rol van de leermeester. De leermeester moet bereid zijn te investeren, te exploreren en te experimenteren om tot een juiste en verantwoorde taakverdeling te komen. De NP moet voldoen aan de volgende criteria, ondernemend, ambitieus en taakvolwassen. Het succes van de NP in de praktijk is samen te vatten in de volgende ‘Loesje’ zin: “INITIATIEF ZOEKT NEMER”

Brabant en Limburg het pilotproject ‘NP in de huisartsenpraktijk’ gestart. De centrale vraag van het project is: “Kan een NP een bijdrage leveren aan de continuïteit van huisartsenzorg? Onder welke voorwaarden, met welke kwaliteit en tegen welke kosten?” Het evaluatieonderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de Universiteit Maastricht. Twaalf NP’s zijn vanaf 2004 specifiek opgeleid tot NPHuisartsenzorg en ingezet in twaalf huisartsgroepen voor de diagnose en behandeling van patiënten met vaak voorkomende klachten. Het betreft klachten op het gebied van: KNO en hoesten, bewegingsapparaat (onderste extremiteiten), huidaandoeningen, SOA / anticonceptie / incontinentie / urineweginfecties, en geriatrie.


Doktersassistente

Instroommanagement

Femke Timmermans, NP in huisartsenpraktijk Gestel Midden

Nursepractitioner

Diagnose en behandeling

Ik behandel patiënten met zogenaamde vaak voorkomende klachten. De anamnese en diagnostiek verricht ik zelfstandig, met de huisarts als supervisor.

Huisarts

Praktijkondersteuner

Geprotocolleerde controle beleid

Mijn huidige functie geeft mij ruimte om huisartsgeneeskunde te bedrijven binnen vastgestelde kaders, waarbij mijn verpleegkundige achtergrond mij een breed denkkader geeft. Patiënten en hulpverleners geven aan het prettig te vinden, dat het contact met een NP laagdrempelig is.

Model Positionering NP Huisartsenpraktijk (E. Derckx, T. Toemen)

Patiënten worden naar de NP verwezen na selectie door de doktersassistente. De NP werkt dus naast de huisarts ‘aan de voordeur’. Daarnaast voert de NP ook taken uit op het gebied van praktijkorganisatie en kwaliteitszorg,

zoals aansturing en nascholing van de doktersassistentes, het opzetten van categorale spreekuren en het opzetten en uitvoeren van diverse kwaliteits- projecten, zoals de ouderenzorgmodule.

Tabel: Elf experimentgroepen, die een NP hebben opgeleid.

Huisartsenpraktijk

Plaats

Type praktijk

1

Rosmolenplein, Molenstraat, Hoefstraat

Tilburg

drie solopraktijken

2

Gestel-Midden

Eindhoven

een groepspraktijk

3

Meerhoven

Eindhoven

een gezondheidscentrum

4

J. Smitzlaan, Frankrijkstraat

Eindhoven

twee duo-praktijken

5

De Kleine Dommel

Geldrop

een groepspraktijk

6

De Poort

Deurne

een groepspraktijk

7

Kerkstraat, Nieuwendijk

Someren

een duo- en een solopraktijk

8

Heelhuys

Helmond

een groepspraktijk

9

W. Prinzenstraat

Helmond

een groepspraktijk

10

’t Roosendael

Roermond

een groepspraktijk

11

Ter Winselelen

Kerkrade

een gezondheidscentrum

8


Inmiddels zijn er tussentijdse resultaten van het project bekend. Vanuit een randomised controlled trial (RCT) medio 2006, waarbij ongeveer 1500 patiënten met vergelijkbare klachten gerandomiseerd zijn toegewezen aan de huisarts en de NP, blijkt er geen statistisch significant verschil te zijn in het patiëntenoordeel over diverse onderdelen van de kwaliteit van zorg, geboden door de HA of de NP. Wel bleek de NP iets meer vervolgconsulten af te spreken en duurt het consult van een NP ongeveer 3 minuten langer dan een consult bij de HA (gemiddeld 12 minuten t.o.v. 9 minuten). De NP heeft per dag ongeveer 20 patiëntencontacten, waarvan ze 90% volledig zelfstandig afhandelt. De arbeidstevredenheid van zowel de huisarts als NP is hoog. Wat betreft de subjectieve werklast, geven huisartsen aan dat zij met minder druk en meer plezier hun werk doen. Ook kunnen ze andere patiënten zien in de vrijgekomen tijd. Voor meer informatie kunt u terecht bij de onderzoekers A. Dierick: [email protected] en B. Vrijhoef: [email protected]. De nurse practitioner in het Catharinaziekenhuis Eindhoven In 2000 deden de eerste twee NP’s hun intrede op de mammapoli en de hartfalenpoli. Anno 2007 werken er 18 nurse practitioners. In het Catharina-ziekenhuis ben ik verantwoordelijk voor het reilen en zeilen van de mammapoli. Samen met een multidisciplinair team bestaande uit chirurgoncologen, internistoncologen, radiologen, radiotherapeuten, NP oncologie en mammacare-verpleegkundigen leveren we

Saskia Claassen, NP mammacare Bijna 7 jaar geleden ben ik met veel enthousiasme, als één van de eerste nurse practitioners uit het zuiden van Nederland, gestart met de opleiding. Ik heb aan den lijve ondervonden wat pionieren is. Helaas is in Nederland de positionering van de Nurse Practitioner nog steeds een punt van discussie. Jammer want inmiddels zijn er toch al ongeveer 800 van ons.

9

Maud van Vlerken, NP in een huisartsenpraktijk in Deurne In de laatste drie jaren hebben de werkzaamheden die ik uitvoer zich ontwikkeld en uitgebreid. Allereerst draai ik mijn eigen spreekuur waarin ik patiënten zie met KNO- en hoestklachten, huidproblematiek, urologische- en gynaecologische klachten, klachten aan het bewegingsapparaat en geriatrie. Naast dit spreekuur ben ik bezig met het opzetten en uitvoeren van allerlei projecten. Het gaat vaak om kwaliteitsverbeterende projecten, zowel op kleine als op grote schaal. Kleinere projecten hebben vaak betrekking op praktijkniveau, zoals het opstellen van protocollen of het bijscholen van assistentes. Een groter project heb ik in samenwerking met de huisartsen in Deurne en Liessel opgezet: de ouderenmodule. In dit project zijn structurering van de ouderenzorg in het verzorgingshuis en ervoor zorgen voor dat er 1 vast aanspreekpunt vanuit de huisartsen is, de belangrijkste speerpunten zijn.

een hoge kwaliteit van zorg aan de patiënt met mammaproblematiek in het algemeen, en een mammacarcinoom in het bijzonder. De mammapoli is vooral gericht op snelheid, continuïteit van zorg en meer tijd voor de patiënt. Doordat de nurse practitioner op niveau is opgeleid en uitsluitend werkzaam is op de polikliniek kan dit alles ook daadwerkelijk gerealiseerd worden. Voordat een functiegroep en een maatschap starten met het opleiden van de NP, wordt een taakherschikkingsplan geschreven. Hierin staat beschreven welke taken de NP heeft en welke medische taken gesubstitueerd worden. Ook staat de toetsing erin of de juiste professional wordt ingezet gezien het takenpakket en de wijze waarop de NP in de functiegroep/maatschap wordt ingebed.


Tabel: NP in het Catharina-ziekenhuis

Afdeling

aantal NPs werkzaam

Type setting

Cardiologie Dialyse 1 in opleiding Kort Verblijf (chirurgie) Cardiothoracale chirurgie Orthopedie Urologie Multidisciplinaire Oncologie (MDO) Inwendige Geneeskunde (multidisciplinaire vaatpoli) Mammapoli IC

1 klinisch en poliklinisch 1 5 en 2 in opleiding 1 1 en 1 in opleiding 1 1

klinisch en poliklinisch klinisch en poliklinisch klinisch en poliklinisch poliklinisch poliklinisch poliklinisch poliklinisch

1 2

poliklinisch klinisch

Uit bovenstaande tabel is af te leiden dat de NP op diverse wijzen wordt ingezet. Op de polikliniek, zoals op Orthopedie, Urologie, MDO en Kort Verblijf, worden (deels) spreekuren van artsen overgenomen, waarbij de NP een geïntegreerde anamnese afneemt en aanvullend diagnostisch onderzoek aanvraagt of uitvoert. Daarnaast heeft de NP een belangrijke taak in het coördineren van het zorgproces. In klinische settings zoals de IC, Kort Verblijf en CTC verzorgen de NP’s, in samenwerking met artsen, de visites. Daarnaast leveren zij een belangrijke bijdrage aan kwaliteitsverbetering. Ze ontwikkelen protocollen en werken mee aan het ontwikkelen en oprichten van nieuwe poliklinieken zoals de mammapoli, de hartfalenpoli en de multi-disciplinaire vaatpoli. Hierbij wordt aandacht besteed aan uniformiteit in behandeling, preventie en voorlichting. Mede door de inzet van NP’s is de effectiviteit en de efficiency van bestaande zorgprocessen sterk verbeterd. Tot slot wordt een onderzoek verricht naar de activiteiten en de effecten van de NP’s in het Catharina-ziekenhuis en wordt case-study op de mammapoli uitgevoerd naar de effecten van de NP op de werkzaamheden van de arts. In 2008 zullen de resultaten daarvan bekend worden gemaakt.

Eva Troe, NP Multidisciplinaire Vasculair geneeskundige Polikliniek (MVP) De MVP is gericht op secundaire preventie bij cardio-vasculaire patiënten. Vanuit Cardiologie, Vaatchirurgie, Inwendige Geneeskunde en Neurologie worden patiënten doorverwezen naar de MVP. Ik maak door middel van een geïntegreerde anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend diagnostisch onderzoek, een totaal overzicht van de patiënt. In overleg met de superviserend specialist en de patiënt, stel ik een behandelplan op om het cardiovasculair risico van de patiënt te verlagen. Hierbij spelen leefstijladvies en begeleiding een belangrijke rol. Ik ervaar mijn functie als een verbreding en verdieping van mijn kennis, waardoor ik de zorg op het gebied van care and cure kan combineren en optimaliseren.

Noot: literatuurreferenties zijn bij de auteurs op te vragen.

10


Gemakkelijk gezegd, maar hoe dan?

Positie kiezen in werk en privé Door Marijke Botden, huisarts in Eindhoven en Va k d o c e n t e s e k s e s p e c i f i e k e g e n e e s k u n d e a a n d e beroepsopleiding voor huisartsen in Nijmegen

Na een druk spreekuur sta je hijgend en met een rood hoofd aan de schoolpoort. Ondertussen bedenk je wanneer je die visite moet doen. Nog snel even voor het eten of nadat de kinderen in bed liggen? Herken je dit? Het gevoel dat je de dingen nooit goed genoeg doet? Dat je nooit 100% aanwezig bent maar continue loopt te ‘schipperen’: werk, huis opruimen, afspreken met vriendinnen, wekelijkse sportavond, nascholing om op de hoogte te blijven, extra Hagro-vergadering in verband met de nieuwbouw. Regie in eigen hand Dit zijn voorbeelden van alledaagse situaties die vrouwen tegenkomen in het combineren van hun rol als huisarts, moeder en partner.

Hoe maak je daar goede keuzes in? Vorig jaar besloot de stichting KOH een cursus aan te bieden voor startende vrouwelijke huisartsen. Het doel van deze cursus is vrouwelijke huisartsen te ondersteunen bij het innemen van positie in werken privé-situaties, om zo het plezier in het huisartsenvak te behouden. De uitnodiging werd vorig jaar aan alle vrouwelijke huisartsen gezonden. 24 Vrouwen schreven zich in en we startten met twee groepen van ieder 12 vrouwen. Inmiddels zijn er per groep zes bijeenkomsten van ieder drie uur geweest, steeds onder mijn begeleiding. Tijdens de cursus kwamen de volgende thema’s aan de orde: eigen keuzes in beroepsperspectief, inzicht krijgen in en leren omgaan met man/vrouw verschillen, zorgen en perfecte zorg, regie voeren op werk en privé, onderhandelen over taakverdeling en omgaan met conflicten. Elke bijeenkomst startten we met een rondje: “Hoe gaat het met je?” We oefenene in het voorzitterschap, het bewaken van tijd, het verhelderen van problemen en het adviseren. De deelneemsters helpen elkaar in het zoeken naar oplossingen voor keuzes die ze moeten maken, en voor lopende conflicten, thuis en op het werk. Ze leren confrontaties aan te gaan, te staan voor hun mening of doen in ieder geval een poging daartoe. Vrouwen verschillen vaak van mannen in het aangaan van conflicten: een vrouw zal meestal proberen de relatie goed te houden en slikt daardoor gemakkelijk haar eigen wensen in. Vrouwen kunnen heel goed zorgen, dat is een gave, en heel prettig voor hun omgeving. Maar daarin kunnen ze ook te ver gaan. Ze vergeten daardoor wat ze zelf nodig hebben. Mannen durven vaak beter te zeggen wat ze willen en gaan sneller het conflict aan. Een vrouw denkt: het ligt aan mij dat het niet gaat zoals ik wil. Een man zoekt de oorzaak eerder buiten zichzelf. Uit onderzoek blijkt dat vrouwelijke huisartsen goede kwaliteit van zorg leveren. Ze geven veel informatie en uitleg aan patiënten en kunnen goed luisteren. Het is belangrijk dat vrouwelijke artsen zich daarvan bewust zijn Zij moeten hun kwaliteiten kennen en deze laten zien aan de buitenwereld. Dat maakt hen sterker, bijvoorbeeld als er onderhandeld moet worden over de werktijden, over de taakverdeling thuis en over carrièremogelijkheden. Positie kiezen Het tweede gedeelte van de avond gaf ik steeds onderwijs over seksespecifieke geneeskunde: hoe communiceren vrouwelijke en mannelijke patiënten in de spreekkamer? Wat zijn de sekseverschillen? En wat maakt het uit of de dokter een man of een vrouw is? Welke valkuilen en talenten heb je als vrouwelijke dokter?

11


Ook stelde ik aan de kaak wat de verschillen zijn tussen mannen en vrouwen als het gaat om gebruik en misbruik van alcohol? Welke consequenties heeft het als een moeder een alcoholprobleem heeft en hoe gaat het in een gezin als de vader teveel drinkt? Hoe maak je bij bijvoorbeeld onbegrepen buikklachten bespreekbaar dat er mogelijk seksueel misbruik in het verleden speelt? Wanneer

denk je aan partnergeweld? En wat is je taakopvatting over begeleiding van patiënten die mishandeld worden? Mijn stelling is dat vrouwen die duidelijker positie kiezen en zich verdiepen in seksespecifieke geneeskunde, met meer plezier hun vak uitoefenen en betere kwaliteit leveren. Voor veel vrouwen in de cursus gold dat ze er beter in slaagden om ook thuis orde op zaken te stellen! Bij voldoende belangstelling ga ik ook een cursus geven voor vrouwelijke artsen in opleiding in het ziekenhuis, en specialisten die recent de opleiding hebben afgerond.

Uitnodiging Catharina avond 2007 Samenwerken in de acute zorg Vrijdag 14 december 2007, vanaf 16.00 uur

Wij nodigen u van harte uit voor de Catharina avond 2007 om op informele wijze nader kennis te maken met uw collegae . Dit kan tijdens een middagprogramma waarin de huidige ontwikkelingen rondom de spoedeisende zorg, zowel landelijk als in onze regio Zuidoost Brabant, centraal staan. Wij zijn verheugd dat wij een aantal enthousiaste sprekers bereid hebben gevonden om met u de discussie aan te gaan rondom het thema ‘Samenwerken in de acute zorg’. Dit doen zij onder leiding van Pieter van Wijk, arts en voormalig directeur Districts Huisartsen Vereniging Zuidoost Brabant. HaCa hoopt hiermee een bijdrage te kunnen leveren aan het overbruggen van de bestaande cultuurverschillen en het verder verbeteren van de samenwerking in de acute zorgketen. Zoals u van ons gewend bent volgt hierna een feestelijk avondprogramma, waarin u zo nu en dan verrast wordt. Maar vooral ook om tijdens een goed gesprek te genieten van de heerlijkheden uit ‘La Cucina Catharina’. Uw partner is ook welkom bij het middagprogramma of kan aansluiten voor het avondprogramma.

U kunt zich nog uitsluitend telefonisch op per e-mail opgeven voor 10 december aanstaande bij Susan van den Bergh of Hennie van Bavel, telefoon 040 - 239 84 05. E-mail: [email protected], [email protected]

12


Spoedeisende geneeskunde in het Catharina-ziekenhuis Door Maaike Maas, SEH-arts

Eind jaren negentig zijn in een aantal Nederlandse ziekenhuizen initiatieven ontplooid om artsen op te gaan leiden speciaal voor de spoedeisende geneeskunde. In 2000 besloot ook het Catharinaziekenhuis een dergelijke opleiding te starten. In zeven jaar tijd is dit kleinschalige initiatief uitgegroeid tot een serieuze medische vervolgopleiding die in vele Nederlandse ziekenhuizen wordt gegeven. Het Catharina-ziekenhuis startte de opleiding in navolging van vele andere landen in de wereld, zoals de Verenigde Staten en Australië, waar al 25 jaar artsen werden opgeleid voor deze tak van de geneeskunde. In het prille begin werd er een driejarig curriculum opgesteld, een opleidingscommissie samengesteld en arts-assistenten aangetrokken die de opleiding wilden gaan doen. Inmiddels zijn er ongeveer 40 geregistreerde spoedeisende hulp artsen in Nederland. De stichting Opleiding Spoedeisende Geneeskunde registreert de opleidingen, opleiders en opgeleide artsen. Ook is het curriculum vernieuwd en wordt erkenning voor de opleiding en functie van SEH-arts bij het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) aangevraagd. Niet alleen de opleiding, ook de ontwikkeling van het vakgebied van de spoedeisende geneeskunde heeft de afgelopen jaren een vlucht genomen. Er is een beroepsvereniging opgericht (Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen) en er worden nationale en internationale congressen georganiseerd. Bewaken van kwaliteit In vele ziekenhuizen krijgt de spoedeisende hulp arts een steeds duidelijkere plaats als medisch professional tussen de bestaande specialismen. Zo ook in het Catharinaziekenhuis. Vorig jaar is een vakgroep Spoedeisende geneeskunde opgericht. Deze vakgroep bestaat uit de opleider en plaatsvervangend opleider van de SEH-artsen: Alex van der Veen en Steven Hoorntje, het medisch hoofd van de SEH, orthopedisch chirurg Ab van Erp en twee

13

SEH-artsen Wendy Thijssen en ikzelf, Maaike Maas. De vakgroep heeft als doel het bewaken van de (medisch inhoudelijke) kwaliteit van patiëntenzorg op de spoedeisende hulp. Dit gebeurt door middel van supervisie en onderwijs, protocollering, coördinatie van processen op de afdeling, communicatie en samenwerking met de andere vakgroepen en maatschappen binnen het ziekenhuis en natuurlijk met de huisartsen. Het is nog een beginnende vakgroep. De komende jaren zal deze uit moeten groeien tot een volwaardige vakgroep met tenminste vijf SEH-artsen. Omdat er op dit moment twee SEH-artsen werkzaam zijn, kan er niet 24 uur per dag 7 dagen per week een SEH-arts aanwezig of aanspreekbaar zijn voor de SEH. Er is wel dag en nacht een arts-assistent SEH die samen met de artsen van andere specialismen verantwoordelijk is voor de dagelijkse zorg van de patiënten op de SEH. De arts-assistenten SEH worden voornamelijk ingezet voor de onverwezen en ongedifferentieerde patiënten. Dit kan variëren van een klein wondje of keelpijn tot een collaps of een ernstige sepsis. De kleine (vaak ‘eerste lijns’) problemen kunnen zij zelfstandig afhandelen. Bij de zwaardere categorie patiënten kan de arts-assistent SEH zorgen voor een snelle diagnostiek, en starten van de behandeling in overleg met de betreffende specialist. Dat de huisarts en de SEH-arts voor een gedeelte dezelfde ziektebeelden zien en dus van elkaar kunnen leren, blijkt uit het feit dat niet alleen huisartsen in opleiding stage lopen op de SEH. Ook lopen er SEH-artsen in opleiding stage bij de huisarts. Mogelijk komt er in de toekomst een spoedpost waarbij huisartsen en SEH-artsen intensief gaan samenwerken. De toekomst De spoedeisende geneeskunde ontwikkelt zich op dit moment enorm. Wij hopen dat wij als vakgroep de komende jaren hier een groot aandeel aan kunnen leveren, door middel van het verder uitbreiden van de opleiding en de supervisie en het uitoefenen van wetenschappelijke activiteiten. Dit alles natuurlijk in goede samenspraak met, en door steun van de gevestigde specialismen binnen het ziekenhuis en de huisartsen in de regio.


Vasectomy and vasectomy reversal: development of newly designed non-absorbable polymeric stent for reconstructing the vas deferens

Promotieonderzoek Uroloog Eric Vrijhof dichtschroeien van het abdominale deel van het vas over een lengte van 1 cm.

D o o r E r i c Vr i j h o f , U r o l o o g

Op 2 november 2006 promoveerde uroloog Eric Vrijhof in Leiden. De titel van zijn promotie: ‘Vasectomy and vasectomy reversal: development of newly designed non-absorbable polymeric stent for reconstructing the vas deferens.’ In deze HaCaSpect het onderzoek in een notendop, door Eric Vrijhof zelf. Sinds het begin van mijn opleidingsperiode, medio jaren tachtig, ben ik nauw betrokken geweest bij de behandeling van de mannelijke infertiliteit. Mijn interesse voor de behandeling van mannelijke seksualiteitsproblemen is toen ook gegroeid. Vanaf mijn opleidingstijd doe ik de vasovasostomiën al microscopisch. Deze ingreep is langdurig, en met de vaak secundaire verlittekening van de anastomose, ook technisch moeilijk. Zo ontstond bij mij het idee een verbindingsstuk te ontwikkelen om de zaadleideruiteinden snel te verbinden, en vooral ook open te houden. Nadat ik via de VS enkele prototypes heb laten maken, ben ik in samenwerking met de Universiteit Maastricht tot een definitief ontwerp van deze stent gekomen. In mijn promotieonderzoek belicht ik meer dan alleen het dierexperimenteel onderzoek, om aan te tonen dat de stent functioneert. Ook heb ik de verschillende vasectomietechnieken onder de microscoop gelegd. Voor een optimaal resultaat blijkt dat een omklapprocedure van één uiteinde van de zaadleider of interpositie van weefsel tussen de uiteinden noodzakelijk is. Om een toekomstige reconstructie na vasectomie beter mogelijk te maken zou het openlaten van het testiculaire deel van het vas deferens zinvol zijn. Ter plaatse van het opengelaten uiteinde kan dan een granuloom ontstaan en deze zou als een decompressieklep kunnen functioneren. Hiermee zal de druk op de epididymis kleiner zijn. Hierdoor zou minder stuwing (littekenvorming) en granuloom vorming (lees ook: antisperma antibodies) ontstaan. De meest geschikte techniek lijkt een open-end vasectomie, met

15

Het tweede onderzoek concludeert dat naast azoöspermie ook non-motiele zaadcellen na drie maanden mag worden omschreven als een succesvolle vasectomie. Deze mannen werden voorheen vaak nog een keer gesteriliseerd omdat de ingreep als niet geslaagd werd beschouwd. Inmiddels heeft de Nederlandse Vereniging voor Urologie ook in zijn richtlijn opgenomen dat non-motiele zaadcellen (<100.00/ml) als een succesvolle vasectomie mag worden gezien. De kans op een late zwangerschap bij vasectomie patiënten die initieel azoöspermisch waren, is namelijk vergelijkbaar met die van patiënten die drie maanden na de vasectomie non-motiele zaadcellen hebben. Een groot deel van mijn onderzoek gaat over de ontwikkeling van de stent. In totaal werden 26 konijnen gebruikt voor een vergelijkende studie. De stent is zodanig ontwikkeld dat hij snel geïmplanteerd kan worden in de zaadleideruiteinden. Hij is gemaakt van een polymeer N-vinyl pyrrolidinone, n-butylmethacrylate en triethyleneglycoldimethacrylate. Bij 13 konijnen werd een conventionele microscopische vasovasostomie beiderzijds uitgevoerd met Prolene 8.0 en 13 konijnen kregen beiderzijds een stent. Er werd gekeken naar de spermaconcentraties postoperatief, motiliteitspercentages en het aantal progressieve zaadcellen per /ml (PMSD). Het bleek dat de concentraties op termijn statistisch beter waren in de stentgroep. De motiliteit en PMSD’s waren niet significant verschillend. Tevens heb ik gekeken naar stricturering ter plaatse van de anastomose. Er werd geen stricturering gezien bij de gestente groep. In de microscopische groep zagen we echter in 38% van de anastomoses stricturering optreden. Het lijkt erop dat deze stent veelbelovend is. Hij is snel te plaatsen. Microscopische skills zijn niet nodig en stricturering ter plaatse van de anastomose kwam in onze onderzoekspopulatie niet voor. Hopelijk kunnen we onze studie binnen afzienbare tijd uitbreiden naar de mens.


Maarten Klomp en Harm Rutten nemen afscheid van HaCa

“Het is tijd voor een frisse wind” Door Joëlle Rijkers, medewerker Communicatie

Scherp op ontwikkelingen in het vakgebied en altijd gedreven om te vernieuwen. Dit kenmerkt chirurg Harm Rutten en huisarts Maarten Klomp. Zij namen in 1998 het initiatief om de samenwerking tussen huisartsen en specialisten te bevorderen. Dit initiatief groeide in tien jaar uit tot een zeer vooruitstrevende stichting waarin uitwisseling van kennis en wederzijds begrip tussen huisartsen en specialisten continu centraal staat. In de tijd vóór de oprichting van stichting HaCa bestond er geen duidelijke gezamenlijke visie op de zorg van de patiënt. Ziekenhuizen stelden zich in die tijd autonoom op ten opzichte van huisartsen. “Er stond letterlijk een muur om de patiënt”, vertelt Harm Rutten. Eén die moeilijk te doorbreken was. Langzamerhand ontstond bij huisartsen en specialisten steeds meer de behoefte om kennis uit te wisselen en zorg af te stemmen. Maarten Klomp, Harm Rutten en Rob Schipper, destijds stafvoorzitter in het CZE, hadden oog voor deze wens en namen met een kleine groep mensen het initiatief. Maarten en Harm opperden gedachten en ideeën, Rob Schipper zorgde ervoor dat in het CZE het contact met de huisartsen belangrijk werd. Een prima combinatie, zo bleek later.

Harm Rutten

16

Start In 2003 loonden de eerste inspanningen: Stichting HaCa werd een feit. Een stichting, opgericht om een cultuuromslag te bewerkstelligen en vanuit een gezamenlijke visie van huisartsen en specialisten de samenwerking bij de zorg rondom patiënt te bevorderen. Om de plannen en ideeën daadwerkelijk uit te voeren werd Susan van den Bergh aangetrokken als coördinator. Susan ging recht op de man af en overtuigde velen van het belang van de samenwerking. “Nu nog prijzen HaCa-ers het persoonlijke contact met haar. Susan heeft HaCa een gezicht gegeven”, vertelt Maarten Klomp vol bewondering. HaCa bestaat nu bijna tien jaar. In de jaren is er heel wat op touw gezet. Een aantal grote projecten kenmerkt de kracht van de stichting. De ‘Petites conferences’ die in het leven werden geroepen ter verbetering van de communicatie. Huisartsen en specialisten gingen bij elkaar op bezoek met als doel elkaar beter te leren kennen. “Juist dat is ook het speerpunt van HaCa”, meent Maarten. “Mensen bij elkaar brengen en komen tot goede persoonlijke verhoudingen, dat is een vruchtbare bodem voor goede samenwerking.” En HaCa ging mee met haar tijd. De petites conferences werden in een nieuw jasje gestoken onder de nieuwe naam ‘Grand Café HaCa’. Tijdens deze ontmoetingen, die plaatsvonden bij de maatschappen in het ziekenhuis, kwam er meer ruimte voor het bespreken van nieuwe ontwikkelingen en het uitwisselen van ervaringen over de dagelijkse gang van zaken. Naast de Grand Cafés HaCa werd ook de Catharina avond georganiseerd, een informele avond met een inhoudelijk programma, een diner en entertainment. Een hoogtepunt is ook de jaarlijks terugkerende ‘Conference Groot Eindhoven’ waarbij het accent ligt op de sociale aspecten van het medische vak. In de eerste jaren van haar bestaan stond HaCa aan de wieg van de adviespoli’s. Binnen de adviespoli kon de huisarts bij patiënten met omschreven klachten snel een advies krijgen van een specialist over de diagnose of de behandeling. De huisarts wist zo per ommegaande hoe hij of zij het vervolgtraject kon invullen.


Maarten Klomp

Specialist en huisarts spraken samen af hoe dit adviestraject er het beste uit kon zien. Voor huisarts en specialist een sterke verbetering en vooral ook voor de patiënt, want deze kon veel sneller geholpen worden. De adviespoli’s werden later ondergebracht in ZorgDomein waarin verwijsmogelijkheden en combinatieafspraken het ‘one-stop-traject’ steeds beter invulden. Dit is nog maar een kleine greep uit de activiteiten van de stichting. Het primaire doel is echter bereikt. “De oprichting van stichting HaCa in 2003 zorgde voor een cultuuromslag”, vertelt Harm Rutten. De autonome cultuur van ziekenhuizen maakte plaats voor samenhang en afstemming, voor kennisuitwisseling en goede persoonlijke verhoudingen tussen huisartsen en specialisten. Hierdoor ontstond er een nieuwe visie op de patiëntenzorg. Door te weten van elkaar wie wat wanneer doet, kon de zorg steeds meer rondom de patiënt georganiseerd worden.

CZE-bestuur uitliep”, vertelt Harm. “De strijd om medewerking te krijgen van het Catharina-ziekenhuis werd hem even te veel”. Echter niet veel later wierp het zijn vruchten af: ook het bestuur van het Catharinaziekenhuis viel voor de sterke argumenten. Nu is de ‘mission completed’ zoals Harm Rutten het sterk uitdrukt. Tijd om los te laten en anderen aan het woord te laten. Nog adviezen voor de opvolgers? “We willen nergens een stempel op drukken, maar ‘tips’ hebben we wel! Zoek nieuwe invalshoeken om verdere samenwerking tot één geheel te maken. Doe dat op de eigen manier, met eigen ideeën. Denk aan die belangrijke ‘frisse kijk’, want daar gaat het om bij HaCa”.

Mission completed Op de vraag of de heren leuke anekdotes hebben uit hun HaCa-periode beginnen ze beiden te lachen. “Ik vergeet nooit meer dat ik Maarten op de gang tegenkwam net op het moment dat hij met rokende oren de kamer van het

17


Column

wild Door Stijn Konings, internist

Dat december de maand van het eten is, is algemeen bekend. Dat je in het Cathrien goed kunt eten inmiddels ook. Geldt dit ook voor patiënten met dieetrestricties? Wij vroegen daarom enige tijd geleden onze chef kok Frans Gerrits om voor onze nierpatiënten vereniging een aangepaste kookworkshop te geven: iedereen aan het werk, het was een groot succes. Het bleek mogelijk om met aangepaste technieken een heerlijke maaltijd te maken binnen dieetrestricties. Tevens heeft Frans beloofd om voor de Kerst een extra cursus te geven, voor een super Kerstdiner, ook voor mensen met een natriumbeperkt dieet. Dat voeding belangrijk is voor het herstel van iedereen die ziek is weet eigenlijk iedereen. Deze wijsheid werd vroeger al door ons moeder in Brabant in de praktijk gebracht: wie niet eten wil wordt niet beter. Interessant is dat het lang duurde voordat deze volkswijsheid zijn intrede deed in het ziekenhuis. Maar ja, iets dergelijks moet in het EBM (evidence based medicine) tijdperk eerst bewezen worden, het liefst natuurlijk prospectief dubbelblind gerandomiseerd in een RCT (randomized controled trial) enz. Je bent wat je eet, dubbelblind of niet. Vandaar dat men nu eindelijk is begonnen met het screenen op ondervoeding bij iedere opname: geringe ondervoeding leidt tot een extra tussentijds aangepaste snack voor iedere patiënt, ernstige ondervoeding genereert automatisch een consult van de diëtiste voor aangepaste bijvoeding. Voeding tijdens een ziekenhuisopname wordt nu zelfs verheven tot een prestatie-indicator.

18

Dit omdat gebleken is dat dit leidt tot een kortere opname duur met minder complicaties, en inherent dus een bezuiniging oplevert. Kijk van dat laatste heb ik natuurlijk direct mijn buik vol, en dus ook direct genoeg gegeten voordat het diner is begonnen. Want op een goed initiatief word je natuurlijk liever niet keihard afgerekend, zeker niet als blijkt dat het alleen om geld en ligdagen gaat. Laten we gewoon lekker en goed eten, thuis en in het ziekenhuis, dan is iedereen sneller beter, en ook gelukkiger, hetgeen natuurlijk een goed vooruitzicht is in de komende decembermaand. Door Martien Kroon, huisarts

December is de maand bij uitstek voor het eten van wild. Begint-ie nou weer over eten, zult u vragen. Ja, en weet je waarom? Omdat ik op vakantie in een zonnig buitenland ontspannen in een glossy blader en daar, wat schrik, een artikel aantref over het Catharina-ziekenhuis, over onze eigen Frans Gerrits, uw chefkok, maître van het Cathrien. Dat die samen met nog iemand een kookboekje heeft geschreven: La Cucina Catharina. Waar hou je je mee bezig. Met eten dus. Het blijkt dat de ziekenhuismaaltijden in het Cathrien van hoog niveau zijn, dat men in ons eigen ziekenhuis zijn tijd ver vooruit is in de versbereiding van grote aantallen maaltijden. Er blijkt overigens uit meerdere studies dat in zijn algemeenheid de kwaliteit van het eten wel degelijk van invloed is op het herstel van de patiënt. Hoewel ik me zou kunnen voorstellen dat er patiënten zijn die, als ze iedere dag zo’n voortreffelijke maaltijd voorgeschoteld krijgen, nog graag een dagje opgenomen blijven. Het blijkt dat als alle zorg en aandacht optimaal zijn, de patiënt sneller beter wordt, dat hij eerder naar huis kan, dus minder kost aan opname. En zo zijn we dus van gezellig over eten praten weer gewoon bezig over geld. Want om geld draait het toch alleen maar in de gezondheidszorg. Te wild voor woorden. *Brabants kampioen zult maken is overigens wel Slagerij Schutjes in Son.


“A challenge for those who go. A dream for those who stay behind.” (Thierry Sabine)

‘Le Dakar’, de Rally Door Ab van Erp, orthopedisch chirurg

Tijdens de Rally Abidjan-Nice in 1977 verdwaalt een motorrijder Thierry Sabine in de Libische woestijn. Overrompeld door de grootsheid van de Afrikaanse woestijn, is hij vastbesloten om zoveel mogelijk mensen kennis te laten maken met het uitgestrekte gebied. Hij besluit zelf een Rally op te zetten. Al een jaar later, op 28 december om precies te zijn, starten aan de voet van de Eiffeltoren op Le Place De Trocadero, 170 deelnemers de eerste Rally Parijs-Dakar. Een tocht van 10.000 kilometer, dwars door de Sahara naar het Roze Meer, dat is gelegen bij de hoofdstad van Senegal, Dakar. Op dit moment is de Rally uitgegroeid tot een gigantische onderneming, georganiseerd door de Amaury Sport Organisation. Zij hebben ook de Tour de France onder hun hoede. Afgelopen jaar kwamen 245 motoren, 180 auto’s en 85 trucks aan de start. Gemiddeld haalt slechts 1/3 van de auto’s en motoren de finish en 2/3 van de trucks. In 2002 besloot Jan de Rooy na 13 jaar om opnieuw te gaan rijden in ‘de Dakar’. Dit keer met zijn zoon. Door mijn jarenlange vriendschap met zijn familie, vroegen zij mij om stand-by te zijn voor eventuele medische problemen en ongevallen. En dat deed ik natuurlijk: via de satelliet gaf het thuisfront zo goed mogelijk raad. In 2004 breidde het team dusdanig uit dat ik ben toegevoegd aan het assistentieteam. Dit jaar rijd ik dan ook voor de 5e maal mee. Begon het aanvankelijk als dokter voor het Team de Rooy, nu maakt nagenoeg de complete Nederlandse rallygemeenschap, ruim honderd mensen, gebruik van mijn aanwezigheid. Elke wagen is verplicht uitgerust met een redelijk omvangrijke EHBOkoffer. Ook heb ik twee grote kratten bij me. Eén met medicijnen: van Paracetamol tot opiaten en van antibiotica tot dexamethason en cardiale medicatie. De tweede koffer is uitgerust met verbandmaterialen, tapes, spalkmateriaal, infusen en hechtsets. Van alle

19

leden van de Nederlandse teams is de medische geschiedenis en eventuele medicatie bij mij bekend. Alle gegevens staan opgeslagen in mijn iPAQ zakcomputer. Omdat de meerderheid van de deelnemers al niet zo jong meer is, is dit geen overbodige luxe. In de zakcomputer zitten ook diverse medische programma’s welke ik kan raadplegen als het nodig is. De organisatie zelf beschikt over een mobiel hospitaal met meerdere specialisten. Er is één vliegtuig aanwezig, specifiek voor transport van ernstig zieken of gewonden. Ook zijn er vier medische helikopters. Daar komt bij dat er langs het parcours dagelijks enkele jeeps staan opgesteld, bemand door artsen. Bij een ongeval of calamiteit kan ieder voertuig een noodbaken in werking stellen. Met de helikopters is een snelle medische inzet gewaarborgd. Wat trekt een orthopedisch chirurg om mee te doen aan dit avontuur? Voor mij is het een combinatie van factoren. Tijdens de rally komen al mijn hobby’s ruimschoots aan bod. Ik fotografeer graag, en aan mooie, spectaculaire plaatjes natuurlijk geen gebrek. Ik ben een liefhebber van auto- en motorsport en kan sleutelen aan de wagens. Ook kom ik in contact met veel verschillende, interessante mensen. De bivaks in de avond zijn een fantastische belevenis. Bij de topteams prepareren hightech ingenieurs en monteurs iedere dag een ‘nieuwe auto’. De experts onderwerpen uw volgende auto daar aan extreme duur- en failure tests. Bij de rally is zoveel te zien, je kunt met iedereen praten, iedereen komt naar je toe. In de woestijn ben je van elkaar afhankelijk: als de nood daar is, helpt iedereen elkaar. De eerste week van januari 2008 gaan we weer van start in Lissabon. Ik heb er nu al zin in.


Rekening houden met beperkingen

Speciaal spreekuur voor mensen met een verstandelijke handicap Door Rian Campen

Vanaf 8 oktober kunnen patiënten met een verstandelijke handicap in ons ziekenhuis terecht bij een arts-VG, een Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Daarmee wordt de zorg toegankelijker voor mensen met een verstandelijke handicap, die vaak kampen met meer gezondheidsklachten. Jan Trommelen is al jaren werkzaam als artsVG: “De afgelopen jaren is er behoorlijk wat veranderd op het gebied van de gehandicaptenzorg”, vertelt Jan. “Het beleid van de overheid is er steeds meer op gericht om woon- en zorgvoorzieningen voor mensen met een verstandelijke beperking

midden in de samenleving te plaatsen. Niet meer in afgelegen instellingen, maar in de stad, in de woonwijken.” Om de toegankelijkheid van de arts-VG voor deze groep mensen te vergroten, heeft Jan nu wekelijks een spreekuur op locatie. De ene week op maandagmiddag zit Jan in het Catharina-ziekenhuis. De andere week is hij op woensdagmiddag op Zonhove. “Dit is mogelijk door de samenwerking tussen beide organisaties”, vertelt Jan. Speciale maatregelen Maar de link naar het ziekenhuis reikt verder. Een goede samenwerking tussen de arts-VG en specialisten in het ziekenhuis is belangrijk: “Als één van mijn patiënten naar het ziekenhuis moet, zorg ik voor een goede voorbereiding. Vaak zijn speciale maatregelen nodig. Denk bijvoorbeeld aan extra anesthesie bij een gastroscopie, soms zelfs al voordat de patiënt naar het ziekenhuis komt. Of het feit dat je een autistische patiënt, die behoefte heeft aan structuur, niet een hele poos in een drukke wachtkamer kunt laten zitten.” Met zijn plek in het ziekenhuis worden voor Jan de lijnen een stuk korter: “Nu kan ik gemakkelijk bij een specialist binnenlopen om iets te overleggen.”

Met een spreekuur in ons ziekenhuis wordt de toegang tot een arts-VG voor mensen met een handicap vergroot.

20


klachten vaak anders dan patiënten zonder handicap. Als arts-VG kijk je zowel naar de patiënt zelf als naar de omgeving. Een klacht kan veroorzaakt worden door iets lichamelijks, maar ook door veranderingen in de leefomgeving. Zijn er bijvoorbeeld wisselingen geweest in de groepsleiding? Of is er iets gebeurd in de familie? Hierbij ben je voor een groot deel afhankelijk van informatie van de ouders en verzorgers om het probleem boven tafel te krijgen. Een specialist die een verstandelijk gehandicapte behandelt, kan mij met dit soort vragen raadplegen. Ook met specifieke vragen over medische problematiek die rechtstreeks met de handicap te maken hebben kan hij bij mij terecht.”

Spreekuur voor verstandelijk gehandicapten -

Afspraak na verwijzing door de huisarts of specialist

-

Catharina-ziekenhuis (maandagmiddag, oneven weken): telefoonnummer 040 - 239 70 71

-

Grote winnaar De samenwerking levert dus zowel de specialist als de arts-VG voordeel op. De grootste winnaar is echter de patiënt. “Die doorloopt een minder lang traject, met minder omwegen en meer aandacht voor zijn handicap”, besluit Jan.

Zonhove (woensdagmiddag, even weken): 0499 - 48 99 50 (of 0499 - 47 12 41)

Omschakelen Jan geeft aan dat het werken met verstandelijk gehandicapten bij veel zorgverleners een omschakeling vergt: “Bij een kind is het heel geaccepteerd dat je speciale maatregelen neemt voor een ziekenhuisbezoek. Als er een volwassen man met hetzelfde verstandelijke vermogen binnenkomt, is de manier van werken daar veel minder op aangepast. Terwijl sommige zaken voor hem net zo eng en onbegrijpelijk zijn als voor een kind. Waar het om gaat is dat we bij de behandeling van verstandelijk gehandicapten rekening houden met hun beperkingen.”

‘Spreekuur op locatie vergroot de toegankelijkheid’ Kijken naar de patiënt én de omgeving Jan geeft aan dat het samenwerkingsverband ook voordeel oplevert voor de specialist: “Bij verstandelijk gehandicapten is het belangrijk zaken in samenhang te bekijken. Deze patiënten uiten lichamelijke en psychische

21

De Stichting HaCa wenst u een gezond en gelukkig 2008 toe!


Casuïstiek

Hartfalen

opgenomen met toegenomen hartfalen door therapieontrouw en mogelijk alcoholmisbruik. Het wordt een lange hospitalisatie met problemen van obstipatie, therapieontrouw met betrekking tot vochtbeperking/ natriumbeperking, inactiviteit, angst/depressie.

D o o r C i n d y Ve r s t a p p e n , N u r s e P r a c t i t i o n e r Cardiologie

Hartfalen vormt binnen de cardiologie een van de meest invaliderende ziektebeelden, met een ingewikkeld behandelpatroon en de noodzaak tot een nauwgezette controle. Zo ook bij dhr. P. Een casuïstiek. Dhr. P.75 jarige man. Weduwnaar, alleenwonend in zijn eigen huis, met als enige vriend zijn hond. Zijn kinderen ziet hij niet veel, want hij is zeker niet één van de gemakkelijkste mensen. Vroeger had hij hypertensie en hypercholesterolemie. Van 1985 tot 2000 heeft hij vier keer een myocardinfarct gehad en ook een aantal keren een aanval van acute links decompensatio cordis op basis van atriumfibrilleren. In maart 2000 ondergaat hij een CABG met 6 omleidingen, waarna het bergafwaarts met hem gaat. In dezelfde maand wordt hij nog 2 keer opgenomen met een decompensatio cordis links en rechts. In gewicht is hij acht kg aangekomen. De linker ventrikel ejectiefractie bedraagt 22%. Bij dhr. P. wordt bloed afgenomen. Hij heeft een anaemia (6.3) en een slechte nierfunctie (ureum 22, creatine 190). Begin april wordt hij verwezen naar de hartfalenpoli. Breekt dan de victorie aan? Nee, nog niet want zes dagen later ligt hij alweer in het ziekenhuis. Na een week mag hij naar huis. De thuiszorg wordt ingeschakeld om zijn medicijngebruik te controleren. Dan volgt een iets rustigere periode van 3 maanden. Hij krijgt op de hartfalenpolikliniek uitleg over zijn ziekte hartfalen, de medicatie, het dieet, de vochtbeperking en hoe met dit alles om te gaan. Het lijkt beter te gaan. In juli moet hij tot ieders teleurstelling echter weer worden

22

Na 10 dagen heeft dhr. P., op voorwaarde dat er goede hulp aanwezig is, de mogelijkheid om naar huis te gaan. Echter gaat in de daarop volgende tijd die (voor)deur voorgoed dicht: zijn zonen verkopen het huis. Tot overmaat van ramp wordt zijn dierbare hond naar het asiel gebracht. Na 2,5 maand in het ziekenhuis wordt er met veel moeite een kamer voor hem gevonden in het verzorgingshuis. Een verpleegkundige van het verzorgingshuis komt trouw mee naar de visites aan de hartfalenpoli. Ook staat zij ons prima te woord bij de telefonische consulten betreffende dhr. P. Ze volgt strak onze adviezen op met betrekking tot dieet en medicatie, ze belt ons wanneer dhr. P. twee kg boven of onder zijn uitgangsgewicht zit. Geleidelijk aan begint de man zich beter te voelen. Hij kan zelfs weer een heel stuk lopen, zonder kortademig te worden. Hij ziet het leven weer van de zonnige kant. Bespreking De hartfalenpoliklinieken hebben in de afgelopen jaren de Nederlandse gezondheidszorg stormenderhand veroverd. Hartfalen vormt binnen de cardiologie één van de meest invaliderende ziektebeelden met een ingewikkeld behandelpatroon en de noodzaak tot een nauwgezette controle. Epidemiologische aspecten van hartfalen zijn de afgelopen jaren uitgebreid beschreven. Grofweg kan worden gesteld dat 1 tot 2% van de westerse bevolking hartfalen heeft. Het aantal nieuwe gevallen bedraagt circa 5 tot 10 per 1000 mensen per jaar. Uit deze gegevens blijkt dat een toenemend aantal patiënten te maken krijgt met hartfalen. Hiermee vragen deze patiënten een steeds groter deel van de gezondheidszorg. Een verdere optimalisatie van inhoud van zorg kan het beroep op specialistische zorg reduceren (reductie heropnames). Ook kan dit leiden tot een toename van kwaliteit van leven van de hartfalenpatiënt.


Er wordt veel verwacht van de zogenaamde hartfalenpoli’s, waarin een verpleegkundige een belangrijke rol speelt. Zij geeft voorlichting, begeleidt, signaleert op tijd achteruitgang en onderneemt daarop adequate actie. De medische wetenschap heeft een doeltreffende meerledige farmacotherapie ontwikkeld om de gewenste gevolgen van de ‘compensatie’ te neutraliseren: diuretica, ACE remmers en ß-blokkers. Maar zelfs de best behandelde hartfalenpatiënt is afhankelijk van de stabiliteit in het evenwicht tussen ‘compensatiemechanismen’ en medicijnen. Het dagelijkse leven stelt dit evenwicht telkens op de proef. Door oorzaken die niet altijd naspeurbaar zijn, kan het evenwicht echter ook ontregeld worden. Deze ontregeling heeft enige tijd nodig om zich te ontwikkelen en is meestal met een eenvoudige en soms tijdelijke aanpassing van de medicatie te corrigeren. Naarmate de verstoring van het evenwicht langer blijft bestaan, neemt de kans op ernstige, vaak acute levensbedreigende klachten, toe. Bijvoorbeeld astma cardiale. Voor een goed behandelresultaat is het daarom noodzakelijk dat de hartfalenpatiënt meedenkt. Een snelle signalering van ontregeling door gewicht, monitoring en zelfmanagement kan opname voorkomen.

23

Optimalisatie van zorg De toename van het aantal hartfalenpatiënten en het belang van een goede monitoring bij deze patiënten, vraagt om een goede afstemming tussen de diverse hulpverleners in de 1e en 2e lijn. Zij moeten afstemmen over diagnostiek, beleid en controles. Momenteel houdt een multidisciplinaire werkgroep zich bezig met het ontwikkelen van een regionale transmurale werkafspraak rondom hartfalen met als doel de kwaliteit van zorg voor deze patiëntengroep te optimaliseren.


Waarom een opkomst van 20 huisartsen best veel is… Zuchtend zit J. te D., huisarts te N., achter zijn stapel post. Een live endoscopie avond in het Catharina-ziekenhuis. Dat is interessant. Maar even opzij leggen, straks inschrijven. Oh, de vaardigheidstraining van de KOH, daar wil ik naartoe. Op welk stapeltje hoort dat ook alweer, oh ja op deze. Op de foto’s ziet u een greep uit het aanbod wat J. t. D. in twee weken tijd op zijn deurmat vond. Bijna allemaal interessant en de moeite waard, maar onmogelijk om allemaal bij te wonen. Huisartsen uit de regio worden overspoeld met diverse uitnodigingen, waardoor het soms lijkt alsof er weinig belangstelling is voor een activiteit. HaCa probeert daarom in en buiten het ziekenhuis zoveel mogelijk af te stemmen, en het aanbod vanuit het ziekenhuis te bundelen.

Nummer Kinderurologie in een perifeer ziekenhuis 13 Spoedeisende geneeskunde in het Catharina-ziekenhuis

Recommend Documents